Intensiv behandling för två förskolebarn med fonologiska svårigheter

Linköpings universitet │Instutitionen för klinisk och experimentell medicin Examensarbete, 30 hp │Logopedi Vårterminen 2018

Intensiv behandling för två förskolebarn med

fonologiska svårigheter

Johanna Grudeborn

Hanna Rigvald

Handledare: Inger Lundeborg Hammarström

Intensive Treatment for Two Preschool Children with Phonological Disorder

Abstract

Children with phonological disorder are at risk of developing reading and writing impairments. Phonological difficulties may alsoinfluence a child’s social interaction and it is for this reason that effective treatment of phonological disorder is important. One factor that may influence treatment efficacy, is treatment intensity.There has been little research done in Sweden, on the effects of intensity of phonological intervention. Further research into phonological intervention is therefore needed to determine which treatment intensity is the most effective.

The aim of this study is to evaluate the possible effects of intensive treatment of two preschool children with phonological disorder. The research questions focus on the nature of the possible effects of phonological treatment and if they lead to generalization, and whether caregivers notice any changes in their children’s speech.

A single-subject design was used with three baseline measurements, followed by treatment and two follow up measurements. The treatment was given three times a week over the course of three weeks, and every treatment session lasted for approximately 40 minutes. The results of the baseline and follow ups were calculated with Percentage Consonants Correct (PCC), Percentage Words Correct (PWC), and the percentage of manner of articulation correct.

Both participants displayed improvements between the baseline and the second follow up, in all the measurements. Changes could be seen in the target phonemes both in new positions and in new words, but also in untrained phonemes. The caregivers of both participants experienced an improvement in their children's speech. How the estimated intensity affected the results is unclear. However, the results indicated that intensive treatment led to generalization and that it showed effect. Thus, the results of the present study could have clinical relevance.

Key words: phonological disorder, phonological treatment, treatment intensity, generalization, PCC, PWC

Sammanfattning

Förskolebarn med fonologiska svårigheter riskerar att få läs- och skrivsvårigheter i skolåldern och påverkan på det sociala samspelet. Det är därför viktigt med effektiv fonologisk intervention, som kan påverkas av intensiteten. Det finns sparsamt med svenska studier om intensitetens påverkan vid fonologisk intervention.

Föreliggande studie syftar till att utvärdera eventuell effekt av intensiv behandling hos två förskolebarn med fonologiska svårigheter. Frågeställningarna innefattar hur den eventuella effekten av fonologisk behandling ser ut, om den leder till generalisering, samt om vårdnadshavarna upplever någon förändring.

Studien hade en single-subject design med tre baslinjemätningar och två uppföljande mätningar. Fonemtestet LINköpingsUnderSökningen (LINUS) användes vid samtliga mätningar. Behandlingen genomfördes vid nio tillfällen, tre gånger i veckan i tre veckor. Varje behandlingstillfälle var cirka 40 minuter långt. Resultatet av LINUS-testningen beräknades med Percentage Consonants Correct (PCC), Percentage Words Correct (PWC) och andel korrekt artikulationssätt och analyserades även kvalitativt. Resultaten jämfördes mellan de olika mätningarna.

Båda deltagarna uppvisade förbättringar för samtliga mått mellan baslinjemätningarna och den sista uppföljande mätningen. Förändringar kunde ses av tränade ljud till nya ord och positioner samt av ljud som inte tränades i behandling. Vårdnadshavarna till de deltagande barnen upplevde att deras barns tal hade förbättrats efter behandlingen. Det är svårt att uttala sig om vilken inverkan den uppskattade intensiteten hade på behandlingsutgången. Resultatet indikerar dock att intensiv behandling hade effekt och att den ledde till generalisering, och skulle således kunna vara till nytta i klinisk verksamhet.

Nyckelord: fonologisk språkstörning, fonologisk behandling, behandlingsintensitet, generalisering, PCC, PWC

Upphovsrätt

Detta dokument hålls tillgängligt på Internet – eller dess framtida ersättare – under 25 år från publiceringsdatum under förutsättning att inga extraordinära omständigheter uppstår.

Tillgång till dokumentet innebär tillstånd för var och en att läsa, ladda ner, skriva ut enstaka kopior för enskilt bruk och att använda det oförändrat för ickekommersiell forskning och för undervisning. Överföring av upphovsrätten vid en senare tidpunkt kan inte upphäva detta tillstånd. All annan användning av dokumentet kräver upphovsmannens medgivande. För att garantera äktheten, säkerheten och tillgängligheten finns lösningar av teknisk och administrativ art. Upphovsmannens ideella rätt innefattar rätt att bli nämnd som upphovsman i den omfattning som god sed kräver vid användning av dokumentet på ovan beskrivna sätt samt skydd mot att dokumentet ändras eller presenteras i sådan form eller i sådant sammanhang som är kränkande för upphovsmannens litterära eller konstnärliga anseende eller egenart.

För ytterligare information om Linköping University Electronic Press se förlagets hemsida

http://www.ep.liu.se/.

Copyright

The publishers will keep this document online on the Internet – or its possible replacement – for a period of 25 years starting from the date of publication barring exceptional circumstances. The online availability of the document implies permanent permission for anyone to read, to download, or to print out single copies for his/hers own use and to use it unchanged for non-commercial research and educational purpose. Subsequent transfers of copyright cannot revoke this permission. All other uses of the document are conditional upon the consent of the copyright owner. The publisher has taken technical and administrative measures to assure authenticity, security and accessibility. According to intellectual property law the author has the right to be mentioned when his/her work is accessed as described above and to be protected against infringement. For additional information about the Linköping University Electronic Press and its procedures for publication and for assurance of document integrity, please refer to its www home page: http://www.ep.liu.se/.

© Johanna Grudeborn & Hanna Rigvald

Förord

Vi vill först och främst rikta ett stort tack till barnen, deras familjer och förskolepersonalen som gjorde denna studie möjlig. Ett varmt tack till Inger Lundeborg Hammarström för givande handledning. Vi vill även tacka Christina Samuelsson för handledning under slutet av uppsatsskrivandet. Avslutningsvis vill vi tacka varandra för ett mycket gott samarbete och roliga timmar tillsammans.

Linköping, maj 2018

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

2. Bakgrund ... 1

2.1. Fonologisk utveckling ... 1

2.1.1. Typisk fonologisk språkutveckling ... 1

2.1.2. Fonologisk språkstörning ... 2

2.2. Fonologisk bedömning och analys ... 3

2.2.1. LINköpingsUnderSökningen (LINUS) ... 4

2.2.2. Fonologiska mått ... 4

2.3. Fonologisk behandling ... 5

2.3.1. Generalisering ... 6

2.3.2. Involvering av vårdnadshavare i behandling ... 6

2.4. Behandlingsintensitet ... 7

3. Syfte och frågeställningar ... 8

4. Metod... 8 4.1. Urval ... 8 4.2. Deltagare ... 9 4.3 Procedur ... 9 4.3.1. Baslinjemätningar ... 9 4.3.2. Behandling ... 10 4.3.3. Uppföljning ... 10 4.4. Analys av data ... 11 4.4.1. LINUS ... 11 4.4.2. Generalisering ... 12 4.4.3. Intensitet ... 12 4.5. Reliabilitet ... 12 4.6. Etiska överväganden ... 13 5. Resultat ... 13 5.1 Resultat för Viggo ... 13 5.1.1. Före behandling ... 13 5.1.2. Efter behandling ... 14 5.1.3. Fonologiska mått ... 14

5.1.4. Segmentet i fokus för behandling ... 15

5.1.5. Intensitet ... 16 5.1.6. Vårdnadshavarnas utvärdering ... 16 5.2. Resultat för Nora ... 16 5.2.1. Före behandling ... 16 5.2.2. Efter behandling ... 16 5.2.3. Fonologiska mått ... 17

5.2.4. Användning av ett nytt artikulationssätt ... 18

5.2.5. Segmentet i fokus för behandling ... 18

5.2.6. Intensitet ... 19 5.2.7. Vårdnadshavarnas utvärdering ... 19 6. Diskussion ... 19 6.1. Fonologiska mått ... 20 6.2. Generalisering ... 21 6.3. Intensitet ... 23

6.4. Vårdnadshavarnas utvärdering och påverkan ... 24 6.5. Behandlingsupplägg ... 25 6.6. Framtida studier ... 26 7. Slutsats... 26 8. Referenser ... 27 9. Bilagor ... 34

1. Inledning

Fonologiska svårigheter förekommer hos de flesta barn med språkstörning (Bishop, 2014, s. 81) och många har tillräckligt stora svårigheter för att intervention ska behövas (Flahive & Hodson, 2014, s. 186). De språkliga svårigheterna kan påverka det sociala samspelet (St Clair, Pickles, Durkin, Conti-Ramsden, 2011; Leonard, 2014, s. 28) och leda till fortsatta språkliga svårigheter, samt läs- och skrivsvårigheter (Rescorla, 2005). Barnen riskerar också framtida akademiska och psykosociala svårigheter till följd av sin språkstörning (Clegg, Hollis, Mawhood & Rutter, 2005; Conti-Ramsden, Durkin, Toseeb, Botting & Pickles, 2018). Effektiva insatser i tidig ålder ökar möjligheten för barnen att nå sin fulla potential (Beitchman et al., 2001; Conti-Ramsden et al., 2018), varför det är viktigt med tidig intervention som kan ges på ett effektivt sätt. Vilken intensitet som är lämplig för att behandlingen ska ses som effektiv är ännu inte fastställd (Kaipa & Peterson, 2016).

2. Bakgrund

Språk är ett komplext system bestående av symboler och regler som används för kommunikation och tanke (Singleton, 2014, s. 2). Språket består av olika domäner, varav fonologi är en (Singleton, 2014, s. 2). Fonologi innebär läran om ett språks ljudsystem, vilka ljud som finns, ljudens struktur och hur de kan kombineras med varandra (Cohn, 2001, s. 181). De ljud som förekommer i ett språk kallas för fonem, och är de minsta betydelseskiljande enheterna (Flahive & Hodson, 2014, s. 186.). De olika språkliga domänerna påverkar varandra (Bishop, 2014, s. 289), och den fonologiska utvecklingen har till exempel en nära koppling med ordinlärning och utveckling av grammatiska regler (Vihman, 2004, s. 92). Kunskap om milstolpar i den typiska språkliga utvecklingen är viktig för logopeden för att kunna göra en adekvat bedömning och intervention för barn som har språkliga svårigheter (Singleton, 2014, s. 1–2).

2.1. Fonologisk utveckling

2.1.1. Typisk fonologisk språkutveckling

För att använda talat språk behöver barn utveckla en förmåga att dela upp yttranden i mindre enheter, vilket innebär att skapa en förståelse för språkets fonologiska uppbyggnad (Stoel-Gammon & Sosa, 2009, s. 238). Den fonologiska förmågan utvecklas stegvis och tar lång tid att etablera. Grunden för utvecklingen läggs under det förspråkliga stadiet när barn lär sig uppfatta olika språkljud och när de går igenom de olika jollerstadierna (Flahive & Hodson,

2014, s. 189–190). Från 1;6 till 4 års ålder blir barnets fonologiska system mer komplext med etablering av nya ord, stavelsestrukturer och fonem. Språkljud delas in i grupper efter hur och var de produceras i munnen, så kallade artikulationssätt och artikulationsställen (Riad, 2013), där tillägnandet av artikulationssätt föregår artikulationsställe. De språkljud som barn först tillägnar sig är de som är perceptuellt framträdande (Karlsson, 2006, s. 17–19), vilket också innebär att de är universella språkljud (Vihman, 2014, s. 108). I normeringen för SVenskt Artikulations- och NasalitetsTEst (SVANTE) kunde det ses att de segment och ordmönster som är lätta att uppfatta och lätta att producera utvecklas först, det framkom också att tillägnandet av artikulationsställe vanligtvis sker framifrån och bakåt (Lohmander, Borell, Henningsson, Havstam, Lundeborg & Persson, 2015, s. 77). Hos svenska barn har det setts att klusilt artikulationssätt etableras tidigt, både i positioner där det ska vara och som substitut för andra ljud, framför allt frikativor (Karlsson, 2006, s. 111). Både segment, stavelsestrukturer och ordmönster påverkas av de förenklingar barn gör i sin talproduktion. Vid 4 års ålder förekommer förenklingar mer sällan (Flahive & Hodson, 2014, s. 190) och talet bör vara 100% förståeligt för utomstående, även om det inte är helt vuxenlikt (Stoel-Gammon & Sosa, 2009, s. 242). Mellan 5 och 6 års ålder stabiliseras det fonologiska systemet och olika språkljud blir mer konsekventa (Flahive & Hodson, 2014, s. 190). Vid normering av testmaterialet LINköpingsUnderSökningen (LINUS) togs data fram för konsonantetablering för svenska barn med typisk fonologisk utveckling i olika åldrar (Blumenthal & Lundeborg Hammarström, 2014). Barn vid 4 års ålder hade etablerat samtliga konsonantfonem utom /ɡ/, /ŋ/, /ʈ/, /ɖ/, /s/, /ɕ/, /ɧ/, /r/. De barn som var 5 år hade etablerat alla konsonantfonem utom /s/ och /r/.

2.1.2. Fonologisk språkstörning

De flesta barn behärskar vid 4 års ålder både fonologin och språket i stort (Bishop, 2014, s. 26). Barn som har märkbara svårigheter med tal och språk, men en typisk utveckling i andra avseenden, kan diagnostiseras med en språkstörning (Bishop, 2014, s. 26; Leonard 2014, s. 34). En språkstörning kan innebära svårigheter inom olika språkliga domäner (Seiger-Gardner, 2014, s. 257). De flesta barn i förskoleåldern som har en språkstörningsdiagnos har fonologiska svårigheter (Bishop, 2014, s. 81), som kan innebära både svårigheter att diskriminera mellan olika språkljud och att producera språkljud korrekt (Bishop, 2014, s. 78). En språkstörning kan leda till både direkta och långsiktiga konsekvenser (Conti-Ramsden et al., 2018). Fonologiska svårigheter kan leda till svårigheter att göra sig förstådd, vilket i sin tur kan påverka det sociala samspelet. Barn i åldrarna 7 till 9 år, med konstaterade kommunikationssvårigheter vid 4 till 5 års ålder, har visat sig prestera sämre i skolan och vara mer utsatta för utanförskap i skolan än

barn i samma ålder utan kommunikationssvårigheter (McCormack, Harrison, McLeod & McAllister, 2011). För unga vuxna med historia av språkstörning har den visats påverka lingvistiska och icke-lingvistiska förmågor, utbildningsgrad och anställningsform (Clegg et al., 2005; Conti-Ramsden et al., 2018).

2.2. Fonologisk bedömning och analys

En språklig bedömning genomförs för att ge en bild av hur språket avviker och för att ge vidare vägledning för planering av intervention (Blumenthal & Lundeborg Hammarström, 2014). Bedömningen ger olika beskrivningar av barns fonologiska system beroende på vilken teori som tillämpas (Ball, Rutter & Müller, 2010 s. 3). Två teoretiska synsätt är naturlig fonologi och icke-linjär fonologi. Naturlig fonologi är ett synsätt som utvecklades av David Stampe 1969 (Donegan & Stampe, 2009) och är vanligt förekommande inom logopedisk verksamhet (Ball et al., 2010, s. 125; Nettelbladt, 2007, s. 85). Inom naturlig fonologi anses barn göra systematiska förenklingsprocesser, vilka analyseras i jämförelse med den vuxna målformen (Donegan & Stampe, 2009) med en så kallad processanalys.

Det icke-linjära synsättet tar hänsyn till hela det fonologiska systemet (Bernhardt, Bopp, Daudlin, Edwards & Wastie, 2010, s. 315) och anser att språket är uppbyggt enligt ett hierarkiskt system där ord består av sammansatta delar i olika språkliga nivåer (Shoaf, Iyer & Bothe, 2009), särdrag, segment, stavelse och ord (Bernhardt & Stemberger, 2000, s. 17). Kopplingar kan finnas mellan olika underliggande representationsnivåer, vilket leder till att fonologisk information kan spridas mellan olika element (Bernhardt & Stoel-Gammon, 1994). Bernhardt och Stemberger (2000, s. 51–52) föreslår att i intervention antingen etablera nya element i redan befintliga strukturer eller att använda fonem och stavelsestrukturer som barnen redan har, för att etablera nya positioner eller kombinationer.

Inom icke-linjär fonologi tas ingen hänsyn till den vuxna målformen, vilket möjliggör analys av oförståeliga yttranden (Nettelbladt, 1983, s. 53). Analysen fokuserar på barns förmåga, vad i det fonologiska systemet de har etablerat och vad de använder (Bernhardt & Stemberger, 2000, s. xi), vilket kan ge en antydan om möjliga mål med behandling (Nettelbladt, 1983, s. 168– 169).

2.2.1. LINköpingsUnderSökningen (LINUS)

LINUS är ett fonologiskt testmaterial som finns i både en fullständig och en kort version. Den fullständiga versionen används vid noggrannare kartläggning och innehåller 107 målord illustrerade med fotografiska bilder. Samtliga av svenskans vokaler och konsonanter finns representerade (Blumenthal & Lundeborg Hammarström, 2014). Testet möjliggör analys på flera fonologiska nivåer, och kan analyseras icke-linjärt eller med processanalys. Referensdata för den fullständiga versionen samlades in för 264 barn under våren 2014 (Berglund & Hasselqvist, 2014; Ajanovic & Korjenic, 2014).

2.2.2. Fonologiska mått

För att mäta fonologisk förmåga finns det ett flertal mått som beaktar olika fonologiska aspekter. Percentage Consonants Correct (PCC) är ett fonologiskt mått som togs fram av Shriberg och Kwiatkowski (1982) och har senare kompletterats för att bli mer noggrant (Shriberg, Kwiatkowski, Best, Hengst & Terselic-Weber, 1986). Måttet mäter korrekt och inkorrekt konsonantproduktion med utgångspunkt från den vuxna målproduktionen, och används för att mäta förståelighet och grad av avvikelse (Shriberg et al., 1986). Ett konsonantfonem bedöms som inkorrekt vid strykning, utbyte, förvrängning eller tillägg av språkljud (Shriberg & Kwiatkowski, 1982). Percentage Words Correct (PWC) mäter andel korrekt producerade ord, där ett ord bedöms som korrekt när både vokaler och konsonanter produceras på rätt sätt och på rätt plats. Utöver att göra en kvantitativ analys är det också viktigt att analysera måtten kvalitativt för att få en heltäckande bild av barnets språkliga system (Bankson & Bernthal, 2004, s. 280). I ett examensarbete av Ajanovic och Korjenic (2014) togs PCC-medelvärden och PWC-medelvärden fram för barn med typisk fonologisk utveckling i åldrarna 3;0-4;11, se tabell 1. Testet som användes för att få fram värdena var LINUS.

Tabell 1. PCC-medelvärde, PWC-medelvärde och standardavvikelser för barn med typisk utveckling i åldrarna 3;6–4;11 ur Ajanovic och Korjenic (2014), n=antal barn.

Åldersgrupp/antal barn PCC % (SD) PWC % (SD) 3;0–3;5 n=25 80,1 (±11,1) 49,4 (±24,6) 3;6–3;11 n=39 88,1 (±10,9) 67,1 (±23,4) 4;0–4;5 n=34 91,4 (±9,1) 75 (±22,9) 4;6–4;11 n=42 93,9 (±6,4) 82,5 (±16,9)

2.3. Fonologisk behandling

Forskning tyder på att logopedisk intervention för barn med fonologiska svårigheter är effektiv (Law et al., 2003; O’Hare & Bremner, 2016). Interventionen är viktig för att förbättra förståeligheten (Bernhardt & Stemberger, 2000, s. 53), förebygga eventuella läs- och skrivsvårigheter (Dodd & Gillon, 2001) och förhindra utanförskap (McCormack et al., 2011). Trots att barn kan ha liknande fonologiska svårigheter, kan det krävas olika många behandlingstillfällen och strategier för att nå resultat (Palle, Berntsson, Miniscalco & Persson, 2014). Det är även möjligt att motivation och fokus hos ett barn kan påverka behandlingsutgången (Baker & McLeod, 2004). Det är nödvändigt att anpassa behandlingen individuellt för varje barn, både innan och under behandling av fonologiska svårigheter (Baker & McLeod, 2004). Fokus med behandling bör vara på vad som är inom räckhåll och lättast för patienten att producera (Bankson & Bernthal, 2004, s. 277, 285), i likhet med Lev Vygotskijs teori om proximal utvecklingszon (Vygotskij, 1986, s. 187–88). Om logopeden kan skapa en trygg behandlingssituation ökar chanserna till bättre motivation, deltagande och uppmärksamhet från barnet (Warren, Fey & Yoder, 2007). Det finns många olika metoder för att behandla språkliga svårigheter (Leonard, 2014, s. 353), exempelvis har behandling med minimala par visats vara effektiv för förskolebarn med fonologiska svårigheter (Dodd & Bradford, 2000; Crosbie, Holm & Dodd, 2005; Dodd et al., 2008).

Vid intervention med minimala par används parvisa uppsättningar av ord, där det enda som skiljer orden i paren åt är ett fonem (Barlow & Gierut, 2002), till exempel /bil/ och /pil/. Kontrasten kan antingen vara en skillnad avseende artikulationsställe, artikulationssätt eller ton. Oftast består de minimala par som används i intervention av ord innehållande målljudet och det ljud som barnet använder som substitut för målljudet (Dodd et al., 2008). Vid intervention med minimala par är det möjligt att förvänta sig en generalisering till liknande kontraster som inte har behandlats (Crosbie et al., 2005). En behandlingsinriktning som är sprungen ur behandling med minimala par är Metafonmetoden (Barlow & Gierut, 2002).

Metafonmetoden är en behandlingsmetod med fokus på att öka den metafonologiska förmågan genom att göra aktiviteter som uppmärksammar barnet på språket och dess natur samt göra barnet uppmärksam på likheter och kontraster, till exempel genom minimala par (Howell & Dean, 1994, s. 59–60). En god metafonologisk förmåga skulle kunna innebära snabbare framsteg vid fonologisk intervention (Palle et al., 2014). Metoden blev introducerad i Sverige i början på 90-talet (Nettelbladt, 1995). Metafonologisk behandling har visats kunna vara

effektiv för barn med fonologiska svårigheter (Adams, Nightingale, Hesketh & Hall, 2000; Hesketh, Adams & Nightingale, 2000). En metafonologisk inriktning passar dock inte alla barn och det saknas forskning om vilka faktorer det kan bero på (Adams et al., 2000).

2.3.1. Generalisering

Det huvudsakliga målet med behandling är att patienten ska kunna applicera det som tränats i interventionen på vardaglig kommunikation, så kallad generalisering (Paul, 2007, s. 92). Tidigare studier har visat att fonologisk behandling kan leda till flera olika typer av generalisering, som kan påverka både tränade och otränade språkljud (Gierut, 1998). Förändring av tränade ljud kan generaliseras till andra ord, fonetiska kontexter och olika miljöer (Gierut, 1998; Bankson & Bernthal, 2004, s. 275). Generalisering som leder till förändringar i hela ljudsystemet och därmed förbättrar förståeligheten, tyder på en effektiv behandling (Gierut, 1998). En typ av förändring av ljud som inte varit i fokus under interventionen är generalisering inom samma klass. Inomklassgeneralisering innebär att förändringar sprids till ljud som delar egenskaper med de tränade ljuden, exempelvis artikulationsställe eller artikulationssätt (Gierut, 1998; Bankson & Bernthal, 2004, s. 276).

Generalisering sker inte automatiskt, utan bör medvetet vävas in i behandlingen för att öka chansen att det uppstår (Bankson & Bernthal, 2004, s. 276; Paul, 2007, s. 92–93). Genom att lära barnet att uppmärksamma sin prestation och rätta sig själv när det uppstår missförstånd ökar chansen till generalisering (Paul, 2007, s. 92–93).

2.3.2. Involvering av vårdnadshavare i behandling

Ett sätt att öka chansen för generalisering till olika kontexter är att involvera vårdnadshavare som kan få till vardaglig träning i en naturlig miljö (Boyle & McCartney, 2017, s. 455; Schooling, Venediktov, Leech, 2010). Involvering av vårdnadshavare skulle även kunna underlätta de resursmässiga utmaningarna som finns med att ge en evidensbaserad behandlingsintensitet (Lawler, Garrett & Nye 2013; Joffe & Pring, 2008). Det finns forskning som visar att involvering av vårdnadshavare, under handledning av logoped, kan vara lika effektiv som träning med logoped, i behandling för barn med språkliga svårigheter (Law et al., 2003; Schooling et al., 2010). Det finns dock inte tillräckligt med evidens för hur vårdnadshavare bäst kan involveras i behandling för fonologiska svårigheter (Sugden, Baker, Munro & Williams, 2016).

2.4. Behandlingsintensitet

Det finns omfattande forskning om olika behandlingsmetoder för förbättrad kommunikation, men den optimala behandlingsintensiteten debatteras fortfarande (Kaipa & Peterson, 2016). Med hänsyn till grad och typ av nedsättning samt individuella skillnader är det svårt att ange en optimal intensitet som gäller för alla (Kaipa & Peterson, 2016). För att ta fram en optimal intensitet rekommenderar Warren et al. (2007) att hänsyn bör tas till fem variabler: dose, dose form, dose frequency, total intervention duration och cumulative intervention intensity. Dose refererar till mängden lärtillfällen under ett behandlingstillfälle, medan dose form refererar till aktiviteten där den aktiva träningen sker. Med dose frequency menas hur ofta och hur länge varje behandlingstillfälle ges, till exempel 60 minuter en gång per vecka. Total intervention duration innefattar den sammanlagda behandlingsperioden, exempelvis åtta veckor. Produkten av dose x dose frequency x total intervention duration är cumulative intervention intensity, som ger en indikation av det totala antalet lärtillfällen under en behandlingsperiod (Warren et al., 2007). Brist på kontroll av dessa variabler kan vara en anledning till att tidigare studier som fokuserat på intensitet har visat varierande resultat (Allen, 2013). Warren et al. (2007) ger exempel på två olika typer av intensitet för att skilja mellan låg- och högintensiv behandling. Exempel på lågintensiv behandling är 60 lärtillfällen per behandlingstillfälle en gång i veckan i 40 veckor, och högintensiv behandling föreslås vara 60 lärtillfällen per behandlingstillfälle fyra gånger i veckan i 40 veckor.

Det är utmanade att ta fram en optimal intensitet för behandling med tanke på skilda diagnosgrupper, men det krävs för att bidra till evidensbaserad praktik (Kaipa & Peterson, 2016). Individuella faktorer hos en patient, logopedens kunskap och faktorer som styrs av resursfördelning, kan innebära att en viss intensitet inte är möjlig (Baker, 2012). Av de fem intensitetsvariablerna som togs fram av Warren et al. (2007) är det främst dose frequency och total intervention duration som rapporterats i tidigare studier (Baker & McLeod, 2011). Många studier saknar information om dose och därmed cumulative intervention intensity, vilket leder till att metoden inte är tillräckligt kontrollerad för att kunna ge riktlinjer för en optimal intensitet (Schooling et al., 2010; McLeod, 2011).

Tidigare studier som har jämfört olika intensitet vid fonologisk behandling för förskolebarn tyder på att mer intensiv behandling ger större effekt (Allen, 2013; Schooling et al., 2010). I Schooling et al. (2010) framkom att behandling med högre dose frequency har visats ge bättre

resultat än behandling som ges mer sällan. I en sammanfattning av tre olika intensitetsstudier har det föreslagits att en cumulative intervention intensity på minst 1500 lärtillfällen under en behandlingsperiod behövs för att behandlingen ska vara effektiv (Williams, 2012).

Det finns sparsamt med svenska studier som har undersökt effekten av en viss intensitet av fonologisk intervention, vilket motiverar föreliggande studie.

3. Syfte och frågeställningar

Studien syftar till att utvärdera eventuell effekt av intensiv behandling hos två förskolebarn med fonologiska svårigheter.

• Har intensiv fonologisk behandling någon effekt för de deltagande barnen, och i så fall vilken?

• Leder intensiv fonologisk behandling för de deltagande barnen till generalisering, och hur ser den i så fall ut?

• Upplever vårdnadshavarna till de deltagande barnen någon förändring i barnens tal, och i så fall vilken?

4. Metod

För att få delta i studien skulle deltagarna vara mellan 3;6 och 5;0 år gamla och ha fått en språkstörningsdiagnos innefattande fonologiska svårigheter. Exklusionskriterier var hörselnedsättning, annan problematik som kunde antas påverka språkutvecklingen eller pågående språklig behandling. Enhetschefen för en logopedmottagning i Östergötland kontaktades med en förfrågan om att höra av sig till mottagningens logopeder. Ett informationsbrev till logopeder, se bilaga 1, skickades ut, med en förfrågan om de hade deltagare som stämde in på inklusionskriterierna till föreliggande studie. Logopeder som träffade barn som var lämpliga för studien delade ut informationsbrev till vårdnadshavare, se bilaga 2, som fick godkänna att de lämnade ut kontaktuppgifter till författarna för föreliggande studie.

4.2. Deltagare

I studien deltog två barn som tilldelades fiktiva namn, Nora 3;9 år och Viggo 4;7 år, och som hade blivit utredda av logoped och fått en språkstörningsdiagnos innefattande fonologiska svårigheter. Till en början deltog ett tredje barn, men behandling skedde endast med två barn då det tredje barnets deltagande avbröts efter andra baslinjemätningen på grund av logistiska skäl.

4.3 Procedur

Föreliggande studie hade en single-subject design innefattande baslinjemätningar, behandling

och uppföljande mätningar. Tre baslinjemätningar genomfördes följt av nio

behandlingstillfällen och två uppföljande mätningar, se tabell 2. Under samtliga mätningar användes den fullständiga versionen av LINUS (Blumenthal & Lundeborg Hammarström, 2014). Ljudupptagning gjordes med Digital Voice Tracer LFH 660 och mobiltelefoner.

Tabell 2. Översikt av datainsamling för de båda deltagarna, BM=baslinjemätning, B=behandling, UM=uppföljande mätning

4.3.1. Baslinjemätningar

Före behandlingsstart genomfördes tre baslinjemätningar inom en sjuveckorsperiod. Under det första tillfället fyllde den närvarande vårdnadshavaren i en samtyckesblankett, se bilaga 3. Deltagaren fick vid varje baslinjemätning titta på och benämna bilder ur LINUS på en datorskärm. Ett tillfälle tog mellan 20 och 45 minuter. Två av baslinjemätningstillfällena genomfördes på ett av barnens förskola och resterande tillfällen genomfördes i Linköpings universitets lokaler. I rummet befann sig författarna till föreliggande studie, deltagaren och en vårdnadshavare. Vid varje tillfälle togs ljudupptagning upp för att ha som underlag för

Vecka 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Viggo BM1 BM2 BM3 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 UM1 UM2 Nora BM1 BM2 BM3 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 UM1 UM2

transkribering. Behandlingen anpassades sedan utifrån den fonologiska profil som framkom av baslinjemätningarna.

4.3.2. Behandling

Veckan efter att sista baslinjemätningen hade genomförts påbörjades behandling. Behandlingen gavs vid nio tillfällen, 40 minuter per tillfälle, tre gånger i veckan i tre veckor. Behandlingsperioden sträckte sig över fyra veckor, med uppehåll en vecka för sportlov. Fokus för behandlingen anpassades individuellt utifrån det som gjorde barnen mest svårförståeliga och det som låg inom den proximala utvecklingszonen. Behandlingen för Nora ägde rum på förskolan och för Viggo ägde den rum i hemmet. Båda författarna till föreliggande studie var med vid samtliga behandlingstillfällen, men turades om att leda behandlingen med deltagarna. För båda deltagarna användes redan etablerade strukturer för att träna nya segment. Behandlingstillfällena genomfördes med inspiration av metafonmetoden och minimala par. Fem minimala par, tio bilder, togs fram baserat på deltagarnas svårigheter och användes för att träna de kontraster deltagarna hade svårt med. Paren bestod av ord som började på fonemen i fokus för behandling och de fonem som användes som ersättning. Till en början presenterades de fem minimala paren så att deltagarna kunde bekanta sig med bilderna och perceptuellt särskilja dem. När deltagarna perceptuellt kunde uppfatta skillnaden övergick träningen till produktion av de minimala paren. Spel och aktiviteter såsom memory, fiskespel, pussel och tärningsspel användes för träning av de minimala paren. Behandlingsmaterial skapades individuellt för varje deltagare med hjälp av bildstod.se. Egentillverkade spel och material gjordes av författarna till föreliggande studie.

Varje vecka fick de deltagande barnen med sig en läxa hem i form av fem ord som vårdnadshavarna blev instruerade att repetera med barnen minst tre gånger om dagen. De första två veckorna bestod läxan av ord med träningsfonemet i initial position. Sista veckan tillkom även ord med det substituerande fonemet, för att uppmärksamma barnet på kontrasterna. De ord barnen fick i läxa användes inte i behandlingen och fanns inte med i LINUS.

4.3.3. Uppföljning

Uppföljande mätningar skedde vid två tillfällen för de båda deltagarna. LINUS användes vid de båda uppföljande mätningarna. Vid det andra tillfället fick deltagarna också benämna 24 bilder föreställande ord med behandlingsfonemen i initial position. Orden som testades förekom

varken under behandling eller i LINUS, för att kunna se om en generalisering hade skett till ord som inte hade tränats. Under den sista mätningen fick vårdnadshavarna fylla i en utvärdering, se bilaga 4, om hur de upplevde insatserna och om de hade upplevt någon skillnad i sitt barns tal.

4.4. Analys av data 4.4.1. LINUS

En fonetisk transkribering av LINUS genomfördes efter samtliga baslinjemätningar och uppföljande mätningar. Inspelningarna fördes in i Wavesurfer 1.8.8p4 eller Praat 6.0.36 och transkriberades fonetiskt enligt International Phonetic Association (IPA) (2015). Transkriptionerna analyserades enligt icke-linjär teori och fungerade som underlag för behandlingsplanering för respektive deltagare. För att kunna mäta förändringar som hade skett mellan de olika tillfällena beräknades medelvärde för PWC, PCC och andel korrekt artikulationssätt, för samtliga LINUS-transkriptioner. PCC-medelvärdet räknades ut genom formeln i figur 1. Utifrån de riktlinjer som finns beskrivna i Shriberg och Kwiatkowski (1982) gjordes en tolkning för poängsättning av PCC gällande epenteser och konsonantkluster. Om ett konsonantkluster producerades med en epentes fick barnet poäng för alla de konsonanter som producerades korrekt och på rätt plats. Exempelvis gavs det 4 av 4 poäng för PCC men 0 poäng för PWC för [gɛræːvɛr] där målordet var /gräver/. Tilläggsljud bedömdes som inkorrekt, däremot fick barnen poäng för de intilliggande konsonanter som var korrekt producerade om de hade rätt position. Om barnet exempelvis sa [grist] där målordet var /gris/, fick det 3 av 3 poäng för PCC, men 0 poäng för PWC. Även del av konsonantkluster gav poäng, det gavs till exempel 2 av 3 poäng för [bʊma] där målordet var /blomma/. En sammanställning över barnets andel korrekta ord utgjordes av PWC. För att räkna ut PWC användes formeln som angetts i figur 2. Poäng för andel korrekt artikulationssätt gavs för de konsonanter som, trots att de var inkorrekta, hade rätt artikulationssätt. Om barnet exempelvis sa [dafɛr] för målordet /gaffel/, gavs poäng för /d/ som, liksom målkonsonanten /g/, är en klusil. Uträkning av andel korrekt artikulationssätt skedde med samma principer som PCC och PWC. Medelvärden för samtliga mått jämfördes mellan baslinjemätningarna och de uppföljande mätningarna.

𝑃𝐶𝐶 = (𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑜𝑟𝑟𝑒𝑘𝑡 𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑒𝑟𝑎𝑑𝑒 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑜𝑛𝑎𝑛𝑡𝑓𝑜𝑛𝑒𝑚

𝑚å𝑙𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙𝑒𝑡 𝑘𝑜𝑛𝑠𝑜𝑛𝑎𝑛𝑡𝑓𝑜𝑛𝑒𝑚 ) 𝑥 100

𝑃𝑊𝐶 = (𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙 𝑘𝑜𝑟𝑟𝑒𝑘𝑡 𝑝𝑟𝑜𝑑𝑢𝑐𝑒𝑟𝑎𝑑𝑒 𝑜𝑟𝑑

𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙𝑎 𝑚å𝑙𝑎𝑛𝑡𝑎𝑙𝑒𝑡 𝑜𝑟𝑑 ) 𝑥 100

Figur 2. Formel för uträkning av det totala PWC-värdet för orden i LINUS.

Analys gjordes även av hur många gånger barnen yttrade de segment som var i fokus för behandlingen under baslinje- och uppföljningsmätningarna. Antalet gånger barnen yttrade segmenten dividerades med det totala antalet gånger segmenten förekom som singelkonsonant i olika positioner i LINUS.

4.4.2. Generalisering

Bilderna med ord som inte tränades under behandlingen, som testades under UM2, analyserades genom att räkna barnets korrekt producerade målfonem i initial position, dividerat med det totala antalet producerade ord.

4.4.3. Intensitet

Cumulative intervention intensity räknades ut för att få en samlad intensitet för de båda deltagarna med formeln dose x dose frequency x total intervention duration. Variablerna dose frequency och total intervention duration var bestämda före behandlingsstart, se rubrik 4.3.2. För att räkna ut dose uppskattades antal lärtillfällen i genomsnitt per behandlingstillfälle. En likvärdig mängd dose eftersträvades för de båda deltagarna. I och med att behandlingsmetoden byggde på metafonmetoden som betonar metafonologisk förmåga, har ett lärtillfälle räknats som samtal om fonologiska kontraster, produktion av ett målord och perceptuell diskrimination mellan minimala par. Träningen som vårdnadshavarna utförde hemma räknades inte med i uppskattningen av dose.

4.5. Reliabilitet

En konsensusbedömning av transkriptionerna utfördes för att säkra reliabiliteten och öka effektiviteten. En av vardera barns inspelning transkriberades enskilt av de båda författarna till föreliggande studie, en diskussion fördes sedan om diverse olikheter som uppkom för att författarna skulle bli eniga om hur resterande inspelningar skulle transkriberas. Intrabedömarreliabilitet mättes genom att båda författarna transkriberade varsin inspelning vid

två olika tillfällen, med tre månaders mellanrum. Ett värde togs fram genom att jämföra antal ord som transkriberades lika vid de olika tillfällena. Intrabedömarreliabiliteten var 0.90 för de båda författarna, vilket motsvarar god reliabilitet (Mildner, 2013).

4.6. Etiska överväganden

Vårdnadshavarna tog del av information om samtycke och att personuppgifter skulle registreras, samt att all data skulle sparas i fem år och eventuellt användas i framtida forskning. Barnen och vårdnadshavarna hade rätt att när som helst utan anledning avbryta testsituationen eller deltagandet i studien. För att få kontakt med familjer som kunde tänka sig ställa upp i studien hjälpte en logopedmottagning till. Med tanke på studiens upplägg och antalet deltagare presenteras data på individnivå, vilket medför en större risk att barnens vårdnadshavare och logoped kan identifiera barnets resultat. Endast ljudupptagning skedde. Inspelad data tilldelades ett kodnamn och förvarades separerat och avidentifierat på lösenordsskyddad dator. För att undvika att barnen skulle känna någon form av obehag inför test- och behandlingssituationerna eftersträvades det att skapa en så lekfull och trivsam situation som möjligt.

5. Resultat

Resultaten av behandlingen visade skillnader för båda deltagarna, med störst skillnad mellan baslinjemätningarna och UM2. Det sågs för båda deltagarna en ökad användning av de fonem som var i fokus för behandling och för segment som inte tränades i behandling. Nedan följer en mer ingående presentation av respektive deltagares resultat.

5.1 Resultat för Viggo 5.1.1. Före behandling

Viggo uppvisade under baslinjemätningarna framför allt svårigheter på segmentnivå. Frikativorna /s/, /ɕ/, /ʃ/ och /ɧ/ substituerades med /h/ i initial position och /t/ i medial och final position. Det fanns tendens till främre frikativor vid produktion av ord med /s/ i initial position. Likvidan /l/ substituerades vid flertalet gånger med /j/ och /r/, men fanns i initial och medial position. Vokalutbyten av korta, rundade, främre vokaler förekom. På stavelsenivå sågs konsonantkluster främst i final position, men även i initial position. Inga större svårigheter med antal stavelser och betoningsmönster fanns. Epenteser och enstaka assimilationer förekom.

5.1.2. Efter behandling

Fokus för Viggos behandling var etablering av segmentet /s/ i initial position. Efter avslutad behandling uppvisade han exempel på användning av samtliga frikativor. Vid UM1 och UM2 fanns fonemet /s/ ordinitialt, medialt samt finalt, men i större utsträckning vid UM2. I final position förekom /s/ tillsammans med hans tidigare substitut /t/. Exempelvis blev /bebis/, som innan behandling realiserades som [bæːbɪt], istället [bæːbɪst]. Frikativorna /ɕ/ och /ɧ/ som tidigare substituerades med /h/ i initial position, byttes i större utsträckning ut till frikativan /s/, exempelvis producerades /sked/ som [seːɡ] och /ɕʉːv/ som [sʉːv]. Efter behandling uppvisades exempel på korrekt produktion av / ʃ/ och /ɧ/ i medial position. Under UM1 ökade antalet epenteser jämfört med baslinjemätningarna, vokalutbyten och assimilationer förekom vid enstaka tillfällen. Vid UM2 förekom vokalutbyten, epentester och assimilationer mer sällan än tidigare. Ingen större förändring sågs i användning av konsonantkluster i jämförelse med baslinjemätningarna.

5.1.3. Fonologiska mått

Medelvärden räknades ut för PWC, PCC och andel korrekt artikulationssätt, se tabell 3, och jämfördes mellan baslinjemätningarna och de uppföljande mätningarna. I figur 3 till 5 visas grafer för samtliga medelvärden och spridning angivet som standardavvikelser (SD). För samtliga mått sågs en ökning i medelvärdena mellan baslinjemätningarna och UM2. Ingen större skillnad kunde ses mellan baslinjemätningarna och UM1 för de olika måtten. Medelvärdet för PWC visade störst ökning.

PWC % PCC % Andel korrekt artikulationssätt BM1 17,7 65,7 76,3 BM2 20,8 67,1 75,4 BM3 20,6 68,1 79,7 UM1 17,3 70,3 78,9 UM2 37,9 77,5 84,2

Tabell 3. Översikt av förändring av medelvärden för PWC, PCC och andel korrekt artikulationssätt från Viggos fonemstatus under samtliga mätningar.

5.1.4. Segmentet i fokus för behandling

Mätningarna av det tränade segmentet visade en spridning av tränade ljud både till nya positioner och till nya ord. Segmentet /s/ förekommer 9 gånger som singelkonsonant, i olika positioner, i LINUS. Viggo producerade /s/ 0 av 9 möjliga gånger under BM1 och BM2 och 1 av 9 gånger under BM3. Vid UM1 producerade Viggo /s/ i 3 av 9 ord och vid UM2 i 6 av 9 ord, se figur 6. Av de 24 ord med /s/ i initial position som testades vid UM2 för att se om /s/ användes i nya ord, benämnde Viggo 17 av dem, varav 9 korrekt (53%).

Figur 3. Medelvärden och SD för PWC för samtliga mätningar för Viggo.

Figur 4. Medelvärden och SD för PCC för samtliga mätningar för Viggo.

Figur 5. Medelvärden och SD för andel korrekt artikulationssätt för samtliga mätningar för Viggo.

Figur 6. Utveckling av Viggos användning av fonemet /s/ för samtliga mätningar mätt för de bilder som har /s/ i enskild position i testmaterialet LINUS.

5.1.5. Intensitet

Viggo hade 60 uppskattade lärtillfällen under ett behandlingstillfälle, tre gånger i veckan, i tre veckor (60x3x3), vilket motsvarar en cumulative intervention intensity på 540 lärtillfällen.

5.1.6. Vårdnadshavarnas utvärdering

Enligt utvärderingen upplevde Viggos vårdnadshavare en stor skillnad i Viggos tal efter behandlingen. Hemma hade de märkt skillnad både i träning med hemläxan, i Viggos spontantal, och att han använde fler ljud som han inte hade använt innan behandlingen. Vårdnadshavarna upplevde insatserna som mycket värdefulla och uppgav att Viggo tyckte att behandlingen had varit jätterolig och att han hade längtat till nästa tillfälle.

5.2. Resultat för Nora 5.2.1. Före behandling

Under baslinjemätningarna uppvisade Nora svårigheter framför allt med segment och stavelsestruktur. Samtliga velarer realiserades med dorsalt artikulationsställe, exempelvis med /t/ eller /d/, frikativor producerades med klusilt artikulationssätt nästan genomgående och likvidorna /l/ och /r/ substituerades nästan genomgående till /j/. Nora använde ett fåtal konsonantkluster, enbart i final position och använde övervägande stavelsestrukturerna CV och VC. Inga större svårigheter med antal stavelser och betoningsmönster förekom. Rikligt med assimilationer förekom.

5.2.2. Efter behandling

Noras behandling fokuserades på etablering av segmenten /k/ och /g/. Initialt fokus var på ord med segmenten i final position, men under andra veckan övergick träningen till initial position. Efter avslutad behandling använde hon sig av velarer i främst initial position, men även finalt i enstaka ord. Under UM1 förekom /g/ i enstaka ord initialt, och /k/ förekom en gång i final position. I likhet med resultaten före behandling realiserades samtliga frikativor med klusilt artikulationssätt. Under UM2, sex veckor efter UM1 förekom velarerna /k/ och /g/ i initial position, men inte i medial och final position. Velaren /ŋ/ producerades korrekt cirka hälften av gångerna. Tonlösa frikativor producerades, till skillnad från de övriga mätningarna, i många fall som /θ/, både initialt och i enstaka fall medialt, exempelvis realiserades /stjärna/ som [θæːɳa]. Frikativorna /f/ och /s/ sågs enstaka gånger i initial position. Den tonande frikativan /v/ fanns i final position men realiserades som /j/ i initial position. Under både UM1 och UM2

substituerades /l/ och /r/ nästan genomgående till /j/. Konsonantkluster användes vid ett tillfälle initialt under UM2, i övrigt endast i final position, i likhet med baslinjemätningarna. Assimilationer förekom mer sällan under UM1 än vid baslinjemätningarna och hade minskat ytterligare till UM2.

5.2.3. Fonologiska mått

Medelvärden räknades ut för PWC, PCC och andel korrekt artikulationssätt, se tabell 4, och jämfördes mellan samtliga mätningar. I figur 7 till 9 visas grafer för samtliga medelvärden och spridningen angett i standardavvikelser. Medelvärdena för samtliga mått visade på störst skillnader mellan baslinjemätningarna och UM2. Inga större skillnader kunde ses mellan baslinjemätningarna och UM1.

PWC % PCC % Andel korrekt artikulationssätt BM1 5,1 35,3 54,1 BM2 5,7 33,9 53,0 BM3 4,8 34,2 52,5 UM1 6,6 34,9 52,3 UM2 8,6 42,7 58,3

Figur 7. Medelvärden och SD för PWC för samtliga mätningar för Nora.

Figur 8. Medelvärden och SD för PWC för samtliga mätningar för Nora.

Tabell 4. Översikt av förändring av medelvärden för PWC, PCC och andel korrekt artikulationssätt från Noras fonemstatus under samtliga mätningar.

5.2.4. Användning av ett nytt artikulationssätt

En användning av tonlöst frikativt artikulationssätt kunde ses under UM2, som inte observerades vid tidigare mätningar. I LINUS förekommer tonlöst frikativt artikulationsätt 28 gånger initialt, räknat i både enskild position och i konsonantkombinationer. Nora använde sig av tonlöst frikativt artikulationssätt vid 1 av 23 tillfällen under BM1. Vid BM2, BM3 och UM1 0 av 26 gånger. Vid UM2 använde sig Nora av frikativt artikulationssätt i initial position vid 15 av 26 tillfällen, se figur 10.

5.2.5. Segmentet i fokus för behandling

Segmenten /k/ och /g/ förekommer 8 gånger initialt i enskild position i LINUS. Nora sa /k/ och /g/ 0 av 8 möjliga gånger vid samtliga baslinjemätningar. Under UM1 producerade Nora segmenten /k/ och /g/ vid 1 av 8 möjliga tillfällen. Vid UM2 yttrade Nora /k/ och /g/ 5 av 8

Figur 10. Utveckling av Noras användning av tonlöst frikativt artikulationssätt under mätningarna, mätt för de ord som har tonlöst frikativt artikulationssätt initialt i enskild position och i konsonantkombinationer, i testmaterialet LINUS.

Figur 9. Medelvärden och SD för andel korrekt artikulationsställe för samtliga mätningar för Nora.

tillfällen, se figur 11. En användning av de tränade ljuden kunde ses bland de 24 ord innehållande /k/ och /g/ initialt, som testades vid UM2. Nora benämnde 17 av de 24 orden, varav 14 korrekt (82,4%).

5.2.6. Intensitet

Nora hade 20 uppskattade lärtillfällen under ett behandlingstillfälle, tre gånger i veckan, i tre veckor (20x3x3), vilket motsvarar en cumulative intervention intensity på 180 lärtillfällen.

5.2.7. Vårdnadshavarnas utvärdering

Utvärderingen som gjordes av vårdnadshavarna angående behandlingen visade att de upplevde en positiv skillnad i Noras tal efter behandlingen, men att hon skulle behöva mer träning med logoped. Vårdnadshavarna uppgav att hon testade fler ljud än tidigare och att insatserna hade varit värdefulla. Angående deras uppfattning om vad Nora tyckte om behandlingen upplevde de att hon till en början tyckte att behandlingen var tråkig, men att det blev bättre efter några tillfällen.

6. Diskussion

Resultatet av behandlingen visade märkbara förändringar av både språkljud och positioner som tränades och som inte tränades i behandling. Baslinjemätningarna visade en relativt jämn linje, vilket tyder på att deltagarna inte var i någon spontan utvecklingsfas. Däremot går det inte att

Figur 11. Utveckling av Noras användning av fonemen /k/ och /g/ under samtliga mätningar, mätt för de bilder som har /k/ och /g/ initialt i enskild position i testmaterialet LINUS.

utesluta att en del av förändringarna som hade skett kan bero på att deltagarna var i en naturlig utvecklingsfas.

6.1. Fonologiska mått

För att få en mer heltäckande bild av de förändringar som hade skett, gjordes både kvantitativa och kvalitativa analyser, för att uppmärksamma förändringar som inte gick att mäta kvantitativt (Bankson & Bernthal, 2004, s. 280). Måtten som användes möjliggjorde analys på flera fonologiska nivåer. De kompletterade varandra och analysen hade inte blivit lika heltäckande om ett av måtten inte hade använts. Fokus med PWC var på helheten i orden, medan PCC möjliggjorde analys på en mer segmentell nivå. Andel korrekt artikulationssätt togs fram för att deltagarna efter behandling började använda fler fonem som hade korrekt artikulationssätt. Trots att en del fonem inte producerades korrekt efter behandlingen, närmade sig produktionen målfonemet, vilket inte framkom genom de andra måtten. Exempelvis använde Nora i större utsträckning ett frikativt artikulationssätt där det skulle vara frikativa. Ordet /svamp/ som innan UM2 sades som [pamp] realiserades istället som [famp]. Viggo realiserade exempelvis /duschar/ som [dɵtar] före behandling, men som [dɵʃtar] vid UM2. Inget av föregående exempel hade gett poäng i PCC men visade på en skillnad i beräkning av andel korrekt artikulationssätt. Förändringen kan tyda på en ökad språklig förståelse (Bankson & Bernthal, 2004, s. 280) och en möjlig effekt av behandlingen. Anledningen till varför artikulationssätt analyserades, men inte artikulationsställe var för att det inte sågs några förändringar i artikulationsställe som inte täcktes upp av PCC. Om hänsyn inte hade tagits till alla de mått som användes för analys hade förändringar som skedde på en annan fonologisk nivå lätt missats. Om andel korrekt artikulationssätt inte hade använts hade förändringen av nya artikulationssätt inte uppmärksammats i lika stor utsträckning, då PCC endast ger poäng för korrekt producerad målkonsonant. Förändringar kan således ske utan att det visas i PCC-poängen.

För båda deltagarna var PCC-värdena högre än PWC-värdena, vilket kan bero på att PWC är ett känsligare mått och att det krävs mer av deltagaren för att det ska ge poäng. Gällande vilket mått som hade förändrats mest vid UM2, i förhållande till baslinjemätningarna för de olika deltagarna, sågs störst förändring av PWC för Viggo, medan PCC hade förändrats mest för Nora. Förändringarna kan ha berott på att de hade olika svårigheter på de olika nivåerna. En möjlig förklaring till att Viggo hade ett lågt PWC före behandlingen kan vara att epenteserna påverkade ordstrukturen i ord som för övrigt var helt korrekta, exempelvis realiserades /gräver/ som [gɛrævɛr]. Vid UM1 minskade PWC-värdet ytterligare, vilket skulle kunna förklaras av en

ökad användning epenteser jämfört med baslinjemätningarna. Utifrån det mönster som kunde ses vid analysen av Viggos LINUS-resultat kan en anledning ha varit att epenteserna blev ett underlättande steg på vägen till en korrekt struktur. Han hade vid UM2 en minskad mängd epenteser och assimilationer, vilket kan vara en tänkbar förklaring till att PWC-värdet ökade. PCC-värdet påverkades inte av epenteser i och med att poäng gavs för de korrekta omkringliggande fonemen, medan PWC-poäng endast gavs om hela ordet var korrekt. Nora hade stora svårigheter både på segmentnivå och med ordstruktur före behandling. I och med att träningen endast skedde på segmentnivå är det inte rimligt att förvänta sig några större förändringar på andra nivåer (Bernhardt & Stoel-Gammon, 1994). Med tanke på att hon hade en stavelsestruktur som inte var tillräcklig för att ge PWC-poäng före behandling, är det rimligt att poängen inte förändrades så mycket i och med att behandlingen inte fokuserades på stavelsestruktur. Noras ökade PCC-värde kan förklaras av att hon etablerade ett nytt artikulationssätt och började använda segmenten i fokus för behandling i större utsträckning. I jämförelse med jämnåriga barn med typisk utveckling (Ajanovic & Korjenic, 2014), se tabell 1, hade båda deltagarna fortfarande lägre PWC och PCC efter behandlingen. Stora delar av de svårigheter som kvarstod efter behandlingen var sådant som inte hade tränats. De lägre medelvärdena skulle kunna indikera att barnen, trots förbättringen som kunde ses, behövde mer logopedisk behandling för att komma ikapp jämnåriga.

Resultaten som framkom efter UM2 visade att både Noras och Viggos fonologiska system hade utvecklats i jämförelse med baslinjemätningarna och UM1. Vid UM1 gavs en antydan till att något höll på att hända i deltagarnas fonologiska system, den största förändringen skedde dock efter det att behandlingen avslutats. Det skulle kunna innebära att en omorganisering hade påbörjats under behandlingen men att den inte föll på plats förrän de tre respektive sex veckorna mellan UM1 och UM2. Att den största förändringen inte skedde förrän efter avslutad behandling kan innebära att det är för tidigt att utvärdera i direkt anslutning till interventionen. Vårdnadshavare kan ha bidragit till förbättringen som sågs till UM2 hos de båda deltagarna. Instruktioner gavs om att inte träna de närmsta veckorna efter sista behandlingstillfället, det är dock en faktor som inte gick att kontrollera helt och därför möjligtvis kan ha påverkat resultatet.

6.2. Generalisering

För båda deltagarna resulterade behandlingen i förändringar av både tränade och otränade ljud, något som tyder på generalisering. Vid UM2 använde sig Viggo av frikativor, som inte hade tränats i behandling, i större utsträckning än före behandling och vid UM1. Nora använde sig

av fonemet /ŋ/ vid UM2 i större utsträckning än tidigare. Båda exemplen tyder på att en inomklassgeneralisering har skett (Gierut, 1998; Bankson & Bernthal, 2004, s. 276). Det för Viggo tränade fonemet /s/ uppvisades vid UM2 och delvis vid UM1, i samtliga positioner trots att det endast tränades i initial position. I en studie av Olswang och Bain (1985) undersöktes generaliseringeffekten av /s/ till otränade positioner, och de kom fram till att den minimala allofoniska variationen mellan /s/ i olika positioner borde underlätta generalisering till otränade positioner. En anledning till att generalisering inte spred sig till otränade positioner för Nora kan vara att fonemen /k/ och /g/ har en viss allofonisk variation (Riad, 2014, s. 46) och att hon därför möjligtvis hade behövt mer träning i olika positioner för att generaliseras (Olswang & Bain, 1985; Bankson & Bernthal, 2004, s. 277). Under UM2 hade Nora etablerat ett frikativt artikulationssätt i initial position, som inte fanns tidigare. En spridning från ett klusilt till ett frikativt artikulationssätt är ett exempel på att mellanklassgeneralisering skedde (Gierut, 1998), något som kan tyda på en början till omorganisering av hennes ljudsystem. Viggo hade ingen spridning mellan klasser, vilket kan bero på att han hade ett relativt utvecklat fonologiskt system redan innan behandlingen. Däremot sågs en större användning av korrekt fonem överlag vid UM2. En spridning av de tränade ljuden kunde ses i ord som inte använts i behandling hos båda deltagarna, Nora producerade orden korrekt i 84% av fallen och Viggo i 53% av fallen. Korrekt benämning av mer än 50% otränade ord kan ses som generalisering (Palle et al., 2014). Det hade även varit intressant att utvärdera utifall de tränade ljuden generaliserats till spontantal, där deltagarna inte hade varit lika styrda av en förväntad respons.

Efter avslutad behandling upplevdes båda deltagarnas tal som mer förståeligt, både av författarna till föreliggande studie och av omgivningen. Upplevelserna tyder på att en generalisering skedde till spontantal, dock gjordes ingen analys av detta. Det hade varit intressant att analysera barnens användning av olika fonem i spontantal, före och efter behandling. Den ökade användningen av korrekt artikulationssätt kan ha bidragit till att talet blev mer lättförståeligt då ljudutbytena kunde uppfattas som mer logiska. För Viggo realiserades exempelvis /tjuv/ före behandlingen som [hʉːv] och efter behandlingen som [sʉːv]. Även om både /h/ och /s/ är frikativor, blev orden innehållande /s/, /ɕ/ och /ɧ/ mer förståeliga till följd av att /s/ började användas i större utsträckning. Viggo uppvisade en god metafonologisk förmåga, vilket kan vara en förklaring till att han började korrigera sig själv (Palle et al., 2014), och det i sin tur kan ha bidragit till att han lättare kunde göra sig förstådd i samtal. Nora började använda fler språkljud som inte användes före behandlingen, vilket underlättade förståeligheten.

De båda deltagarnas generaliseringsmönster och den tänkbara omorganiseringen av det fonologiska systemet som lett till en upplevd ökad förståelighet, tyder på en effektiv behandling (Gierut, 1998).

6.3. Intensitet

Tidigare studier har kommit fram till att det är svårt att ange en allmän mängd behandling som krävs för att uppnå generalisering, med tanke på hur heterogen gruppen med barn med fonologisk språkstörning är (Baker, 2012; Palle et al., 2014). I en studie av Palle et al. (2014) framkom att mängden behandlingstillfällen som krävdes för att uppnå en bestämd grad av generalisering varierade mellan 6 och 18 tillfällen. Antalet behandlingstillfällen i föreliggande studie var 9, och båda deltagarna uppvisade exempel på generalisering, men i olika grad och i olika sammanhang. Detta skulle kunna förklaras av skillnader i metafonologisk förmåga, eller att behandlingsupplägget eller intensiteten passade mer eller mindre bra.

Intensitet är komplext och de olika intensitetsvariablerna behövs för att kunna dra slutsatser om intensitet (Allen, 2013; Kaipa & Pettersson, 2016). Det är därför viktigt att ange dose för att kunna uttala sig om en optimal behandlingsintensitet (Schooling et al., 2010), att inte ange antalet lärtillfällen kan bli missvisande. Den uppskattade mängden lärtillfällen i föreliggande studie påverkades av barnens förmåga att medverka. Hade inte dose beräknats skulle det se ut som att Nora och Viggo hade fått samma intensitet, i och med att övriga intensitetsvariabler var lika, när Viggo egentligen hade fått fler lärtillfällen och därmed större möjlighet att ta åt sig av behandlingen. Det intressanta är dock att både Nora och Viggo uppvisade märkbara förändringar i sitt tal efter behandlingen, trots en skillnad i uppskattad intensitet. Anledningen till att antal lärtillfällen blev olika för de båda kan ha berott på att en större del av Noras behandlingstillfällen utgjordes av sådant som inte beräknades som lärtillfällen, i jämförelse med Viggo. Nora behövde exempelvis fler rörelsepauser och motiverande inslag. Uppskattningen av dose var svår att göra och det kan hända att uppskattningen blev felaktig eller att definitionen av vad som var ett lärtillfälle behövde justeras. Ett lärtillfälle kanske var ett lärtillfälle för ett barn men inte för det andra, det var till exempel svårt att uppfatta om barnen tog åt sig av de inslag i behandlingen som inte innefattade produktion. Den beräknade cumulative intervention intensity för deltagarna i föreliggande studie var 180 respektive 540, vilket indikerar att generalisering kan ske med en lägre cumulative intervention intensity än vad som föreslagits av

Williams (2012). Studien av Williams (2012) är dock inte direkt jämförbar med föreliggande studie och definitionen av vad ett lärtillfälle var framkom inte.

Det är svårt att säga vad den uppskattade intensiteten i föreliggande studie hade för inverkan på resultatet, även andra faktorer såsom behandlingsmetod, behandlingsupplägg och hemmaträning kan ha bidragit till den förbättrade fonologiska förmåga som kunde ses efter behandlingen. För att bättre kunna uttala sig om intensitetens påverkan hade det varit eftersträvansvärt att ge olika deltagare olika form av intensitet.

6.4. Vårdnadshavarnas utvärdering och påverkan

Vårdnadshavarna till de båda deltagarna upplevde att deras barns tal hade förbättrats efter behandlingen, vilket tyder på att en generalisering har skett till spontantal och till andra miljöer. Deras upplevelser kan dock ha påverkats av en vilja att förbättring skulle ske efter behandling och att vårdnadshavarna blev mer uppmärksamma på talet och därmed uppfattade det på ett annat sätt. Svaren som vårdnadshavarna angav kan ha påverkats av att utvärderingen inte var anonym.

Under behandlingsperioden uppvisade båda deltagarna en medvetenhet kring sina svårigheter,

som författarna till föreliggande studie ibland upplevde som utmanande i

behandlingssituationerna. Vårdnadshavarna till Viggo angav att han tyckte att behandlingen var mycket rolig. Hos Viggo kunde en god metafonologisk förmåga ses tidigt i behandlingen, det kan ha bidragit till att han, trots sin medvetenhet om sina svårigheter upplevde behandlingen som rolig, eftersom att han då lättare kunde ta åt sig av behandlingen. Noras vårdnadshavare beskrev att hon till en början inte tyckte att behandlingen var rolig, eftersom hon var medveten om sina svårigheter. Det kan också bero på svårigheter med att tillägna sig en metafonologisk förmåga, vilket i sin tur kan ha påverkat hennes motivation i behandlingssituationerna.

Vårdnadshavarna fick varje vecka ett antal bilder med ord att träna på hemma. Tanken med hemläxan var att möjligheterna till generalisering skulle öka (Boyle & McCartney, 2017, s. 455; Schooling et al., 2010). Eftersom det inte finns tillräckligt med evidens för hur involvering av vårdnadshavare bäst kan göras för barn med fonologiska svårigheter (Sugden et al., 2016), valdes i föreliggande studie att låta vårdnadshavarna repetera bilderna med barnen några gånger varje dag, för att på ett konkret och enkelt sätt få dem att genomföra träningen hemma. I föreliggande studie kontrollerades inte hemmaträningen, vilket hade varit önskvärt för att kunna

uttala sig om vårdnadshavarnas träning kunde ha påverkat resultatet. Ett sätt att göra hemmaträningen mer konkret och lättare att kontrollera, skulle kunna vara att skicka med ett schema vårdnadshavarna får fylla i varje gång de övar. Uppskattningen av dose kunde till exempel ha sett annorlunda ut beroende på hur många lärtillfällen vårdnadshavarna fick till. Involvering av vårdnadshavare skulle därför rimligtvis kunna vara en god hjälp för att kunna uppnå en högre intensitet i behandlingen, vilket även har föreslagits av Lawler et al. (2013) och Joffe & Pring (2008). Träning av vårdnadshavarna i en mer naturlig miljö kan också ha bidragit till generaliseringen som setts hos de båda deltagarna (Schooling et al., 2010).

6.5. Behandlingsupplägg

Behandlingen som gavs till de olika deltagarna hade liknande upplägg med grund i Metafonmetoden och minimala par, med inslag av motiverande aktiviteter, även om träningsinnehållet anpassades individuellt. Båda deltagarna hade fonologiska svårigheter, men det innebär inte att behandlingen nödvändigtvis borde ha skett på samma sätt (Palle et al., 2014). För en del barn krävs det mer naturliga situationer där det finns en högre motivation till kommunikation för att träningen ska fungera (Warren et al., 2007). För Nora blev träningen mer effektiv när träningsaktiviteterna gjordes mer aktiva och i naturliga leksituationer, vilket kan ha inneburit att medvetenheten kring träningen och vad som var svårt möjligtvis inte blev lika stor. Behandlingen ägde rum på förskolan och i hemmet, vilket möjliggjorde att träningen skedde i miljöer som var naturliga och som möjligtvis gjorde att deltagarna kände sig mer bekväma. Att träningen skedde i naturliga miljöer kan även ha gynnat generalisering (Boyle & McCartney, 2017, s. 455; Schooling et al., 2010). För Nora fokuserades behandlingen till en början på final position, men fokus byttes sedan till initial position då det visade sig svårt att få Nora att producera ljuden i final position. Byte av position motiverades av att initial position visade sig vara mer inom räckhåll och lättare för Nora att producera (Bankson & Bernthal, 2004; Vygotskij, 1986). Författarna till föreliggande studie var de som genomförde behandlingen, och resultatet kan ha påverkats av författarnas interaktion med, och förmåga att skapa lärtillfällen och motiverande aktiviteter för barnen. Behandlingsupplägget påverkades av att deltagarna hade lov under den planerade behandlingsperioden. Uppehållet i behandlingen kan möjligtvis ha påverkat resultatet. Det är möjligt att vårdnadshavarna tränade med barnen under lovveckan, vilket innebär att barnen kan ha fått mer behandling än planerat.

6.6. Framtida studier

Med tanke på bristen av svenska studier som undersökt intensitet i fonologisk behandling behövs det flera liknande studier i framtiden. För att få ett mer underbyggt resultat bör studierna omfatta fler deltagare än i föreliggande studie. Det hade även varit intressant att jämföra olika intensitet i samma studie, för att kunna säga något om intensitetens inverkan på behandling. Ett mer systematiskt sätt att bedöma dose hade varit välbehövligt för att ge en mer noggrann och heltäckande beskrivning av intensiteten. En allmän definition av dose skulle exempelvis göra det möjligt att jämföra intensitet med andra studier. Det krävs mer kunskap om intensitet i behandling för att ha en referens att utgå ifrån. Om det fanns en cumulative intervention intensity att sträva efter skulle behandlare ha något att förhålla sig till och det vore lättare att lägga upp en passande intensitet.

I framtida studier vore det också önskvärt att utvärdera generalisering kontinuerligt under behandlingen, dels för att veta när fokus i behandling bör bytas (Palle et al., 2014), dels för att få en bild av när generalisering förväntas ske automatiskt och när det behövs direkt träning (Olswang & Bain, 1985). Ett övergripande mål med behandling är att en skillnad kan ses i vardagligt tal (Paul, 2007, s. 92). Det hade därför varit intressant att analysera om generalisering spridits till spontantal, exempelvis genom att göra en inspelning av spontantal före och efter behandling.

7. Slutsats

Hos båda deltagarna visade beräkning av samtliga mått en förbättring efter behandlingen. Resultatet visade även en spridning som tyder på generalisering av tränade ljud till nya ord och positioner, till otränade ljud och till nya artikulationssätt. Vårdnadshavarna till de båda deltagarna upplevde behandlingen som värdefull och att deras barns tal hade förbättrats samt att de började använda fler ljud än vad de hade gjort tidigare. Det är svårt att uttala sig om vilken inverkan den uppskattade intensiteten hade på behandlingsutgången. Resultatet indikerar dock att behandlingen hade effekt och att den ledde till generalisering, och skulle således kunna vara till nytta i klinisk verksamhet.