Örebro universitet Hälsoakademin Sjukgymnastik Nivå C
Vårterminen 2009
Uppföljning av Artrosskola för personer med höft- eller knäartros i
primärvården i Örebro län
A follow-up study of patient education for individuals with hip- or knee osteoarthritis
in primary health care, Örebro county, Sweden
Örebro Universitet Hälsoakademin Sjukgymnastik
Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Sjukgymnastik Svensk titel: Uppföljning av Artrosskola för personer med höft- eller knäartros i primärvården i
Örebro län.
Engelsk titel: A follow-up study of patient education for individuals with hip- or knee osteoarthritis in primary health care, Örebro county, Sweden Författare: Madeleine Lennefors
Handledare: Elisabeth Westerdahl Datum: 2009-06-08
Antal ord: 4 901
Sammanfattning: Artros, eller ledsvikt, är världens vanligaste ledsjukdom. Två av de leder som vanligen drabbas är knä och höft. Det finns idag ingen behandling som botar artros, men sjukdomen är påverkbar. Under senare år har nya behandlingsriktlinjer utarbetats. Enligt dessa är grundbehandlingen vid artros information om
sjukdomen, träningsråd och viktkontroll. Primärvården i Örebro län erbjuder sedan ett par år sjukgymnastledd patientutbildning i grupp för personer med kliniska symptom på höft- eller knäartros, kallad Artrosskola. Syftet med studien har varit att göra en utvärdering av denna modell av patientutbildning. 72
personer, 52 stycken med knäartros och 20 stycken med höftartros, har ingått i studien. En jämförelse av enkätsvar före och efter Artrosskolan har gjorts. Deltagarna har fyllt i självskattningsinstrument, Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) eller Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), vid det första undervisningstillfället och två till tre månader efter Artrosskolan. Formulären innehåller frågor om smärta och andra symptom, funktionspåverkan samt livskvalité. Resultatet av studien visade en signifikant minskning av självskattad smärta och symptom samt en signifikant ökning av ADL-funktionen hos deltagarna med knäartros före jämfört med två till tre månader efter Artrosskolan. I höftartrosgruppen sågs däremot ingen signifikant skillnad. Patientundervisning i grupp, i form av Artrosskola, kan vara ett fungerande sätt att ge patienter med knäartros delar av grundbehandlingen,
information om sjukdomen och träningsråd, med positiva effekter på såväl smärta som funktion.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 7
Inledning ... 7
Diagnostik av artros ... 7
Behandling av artros ... 9
Fysisk aktivitet och träning vid artros ... 10
Patientutbildning - Artrosskola ... 11
Artrosskola enligt ”Örebromodellen” ... 11
Problemområde ... 13
Syfte och frågeställningar ... 13
Frågeställningar ... 13
Metod ... 14
Design ... 14
Tillvägagångssätt ... 14
Urval ... 14
Beskrivning av självskattningsinstrumenten KOOS, respektive HOOS ... 15
Statistisk metod ... 16
Etiska överväganden ... 16
Resultat... 17
Deltagare med knäartros ... 17
Skillnad i självskattning enligt KOOS före jämfört med två till tre månader efter Artrosskola enligt Örebromodellen ... 18
Deltagare med höftartros ... 21
Skillnad i självskattning enligt HOOS före jämfört med två till tre månader efter Artrosskola enligt Örebromodellen ... 21
Diskussion ... 25
Slutsats ... 28
Referenslista ... 29
Bilagor
Bilaga 1 Informationsbroschyr om Artrosskolan Bilaga 2 Frågeformuläret KOOS
Bakgrund
Inledning
Artros, eller ledsvikt, är världens vanligaste ledsjukdom. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är artros en av de tio sjukdomar som orsakar den största globala sjukdomsbördan (1). Artros är den vanligaste kroniska sjukdomen hos äldre, vanligare än högt blodtryck, hjärtsjukdom och diabetes (2). Sjukdomen utvecklas ofta under lång tid. Hur snabbt och till vilken grad den enskilde individen drabbas är olika (3). Balansen mellan nedbrytning och nybildning av ledbrosket är förändrat, och så småningom påverkas även ledvätska, ledkapsel, ledband och lednära benvävnad. Följden blir en sviktande ledfunktion, d.v.s. broskets förmåga att uppta och fördela belastningen över leden samt minska friktionen vid rörelse förändras. Orsaken till att detta inträffar är till stor del oklart, men trauma mot leden, felställningar, ogynnsam belastning, ålder, vikt och genetiska faktorer har betydelse för utvecklingen av artros.
Artrosförändringar kan ses i alla synovialleder, men två av de leder som ofta drabbas är knä och höft. I Sverige har 20-30 % av befolkningen mellan 65-74 år röntgenverifierade artrosförändringar i knälederna och motsvarande för höftlederna är 8-10 % (3). Symptom som smärta, stelhet och funktionsnedsättning är vanliga (4, 5). Detta medför, förutom de besvär det förorsakar den enskilde personen, stora kostnader för sjukvården och samhället i övrigt. År 2001 uppgick den totala
kostnaden för artros i Sverige till drygt 12 miljarder kronor, varav 2 miljarder till vård och läkemedel, resterande 10 miljarder till sjukbidrag, förtidspension, produktionsbortfall m.m. (6). Antalet individer som drabbas av artros förväntas öka p.g.a. att andelen äldre och överviktiga i befolkningen ökar, likaså andelen fysiskt inaktiva (7).
Diagnostik av artros
Diagnosen artros ställs med hjälp av anamnes (sjukhistoria), klinisk undersökning och röntgen vilket visas i Tabell 1. Sambandet mellan symptom och graden av röntgenförändringar är svagt vid artros. Andra faktorer som smärta, funktionsinskränkningar och andra sjukdomar är viktigare som underlag för behandlingsbeslut (3, 8).
Tabell 1. Sammanfattning av diagnostik av artros.
Anamnes Klinisk undersökning Röntgen undersökning
Vilka symptom, var och när. Lokalisation, duration, dygnsvariation, i vila, vid belastning. Felställningar, svullnad, rörlighet, instabilitet.
Krepitationer (knastrande ljud), Muskelstatus, funktionella test.
Minskad ledspringa p.g.a. sänkt broskhöjd, osteofyter och cystor i lednära ben.
Enligt American College of Rheumatology (9) är de kliniska kriterierna på höftartros. Höftsmärta och inåtrotation i höftleden < 15° och höftflexionen ≤ 115°
Höftsmärta och inåtrotation i höftleden ≥15° men inåtrotationen är smärtsam
eller
Höftsmärta och inåtrotation i höftleden ≥15° och morgonstelhet mindre än 60 minuter Höftsmärta och inåtrotation i höftleden ≥15° Ålder över 50 år
De första kliniska tecknen på höftartros är ofta stelhet efter stillasittande, svårighet att komma ur bilen eller smärta vid belastning. Smärtan vid höftartros kan sitta på höftens utsida, i ljumsken, i skinkan eller neråt låret. Ibland gör det inte ont runt höften utan smärtan är lokaliserad till insidan av knäet.
Motsvarande kliniska kriterier för knäartros är (10). Knäsmärta och ålder över 40 år
Knäsmärta och morgonstelhet mindre än 30 minuter Knäsmärta och krepitationer vid aktiv ledrörelse Knäsmärta utan palpabel värmeökning i knäleden
De första tecknen på knäartros är vanligen belastningssmärta, t.ex. vid gång nedför trappor. Smärtan kan lokaliseras till knäets insida, utsida eller ibland nedåt smalbenet. Det förekommer också en viss instabilitet eller osäkerhet vid belastning och det kan kännas som knäet vill vika sig. I senare skeden ses ofta felställningar i knäleden. Stelhet och rörelseinskränkning är vanligt, framförallt när det gäller att sträcka knäet fullt eller böja maximalt, t.ex. som vid huksittande. Ibland hörs knäppande eller knastrande ljud från knäet, som kan vara förknippat med smärta.
Behandling av artros
Det finns idag ingen kausal (botande) behandling av artros. Trots att artros är en kronisk sjukdom är den påverkbar. Tidigare artrosbehandling bestod till stor del av medicinsk smärtlindring i ett första initialt skede, därefter följde eventuellt protesoperation. Under senare år har moderna nationella och internationella behandlingsriktlinjer utarbetats (11, 12, 13).
Figur 1 ”Behandlingspyramiden” Behandlingsriktlinjer vid artros. Modifierad från
läkemedelsverket.se av C Thorstensson-Fysioterapi nr 9/2006 (14).
Enligt dessa behandlingsriktlinjer, är grundbehandlingen vid artros information om sjukdomen, träningsråd och anpassade träningsprogram samt viktkontroll. Detta är första steget i
”Behandlingspyramiden” (Figur 1). Alla personer som söker vård med kliniska symptom på artros ska erbjudas detta, för att få ökad kunskap om sin sjukdom och information om vad de själva kan göra för att förbättra och underlätta sin tillvaro.
Om inte dessa åtgärder räcker, är andra steget i ”Behandlingspyramiden” (Figur 1)
sjukgymnastledd träning/behandling kompletterat med läkemedel t.ex. smärtlindrande och antiinflammatoriska preparat, och tekniska hjälpmedel som gång- och ADL-hjälpmedel. Icke farmakologiska metoder som används för smärtlindring är t.ex. värme, kyla, TENS= transcutan elektrisk nervstimulering och akupunktur. Arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk behandling ges i form av konditionsträning, träning av muskelstyrka, muskulär uthållighet, balans, koordination och funktionell träning av dagliga aktiviteter. Syftet är att minska smärtan och stelheten och att
bibehålla muskler och annan vävnad runt den/de drabbade lederna i så gott skick som möjligt (8, 15, 16, 17).
Tredje och sista steget i ”Behandlingspyramiden” (Figur 1) är operation, t.ex. artroplastik, då hela eller delar av leden, byts ut mot en protes. Osteotomier, d.v.s. att korrigera en felställning av leden kirurgiskt, utförs ibland. Indikationer för operation är svår smärta/värk, störd nattsömn, snabbt progredierande leddestruktion, allvarlig funktionsnedsättning och röntgenförändringar (11) . I Sverige görs årligen ca 8 000 knä- och 12 000 höftartroplastiker på indikationen artros (3). I Örebro läns landsting utfördes år 2001, 346 stycken höftplastikoperationer och 227 stycken
knäplastikoperationer (2)
Fysisk aktivitet och träning vid artros
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), ger i rapporterna ”Metoder för att främja fysisk aktivitet” nr 181 (18), och ”Metoder för behandling av långvarig smärta” nr 177 (19), stöd för att
fysisk aktivitet och träning har god effekt på framför allt lätta till måttliga artrosbesvär. Studier har visat att för bästa effekt ska träningen påbörjas i tidigt skede och vara anpassad efter individens behov. Den fungerar då både som smärtlindring och förbättrar funktionsförmågan. Rutiner och struktur bidrar också till en bättre träningseffekt (15, 16, 20, 21). I ”FYSS 2008”
(Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) ges exempel på lämpliga träningsformer t.ex. gång, stavgång, löpning, simning/vattengymnastik, dans och cykling, och doseringen av dessa aktiviteter (22).
I en systematisk litteraturöversikt från 2003 visas att träning på land minskar smärtan och förbättrar funktionen hos personer med knäartros. Ledarledd gruppträning var lika effektiv som individuell behandling (23). En studie publicerad 2008 visar att träning på land minskar smärtan och ökar muskelstyrkan hos knäartrospatienter. Samma effekt uppnåddes inte vid träning i bassäng, men vattenträningen upplevdes som en behagligare träningsform (24). I en annan systematisk
litteraturöversikt påvisas att styrketräning minskar smärtan och förbättrar funktionen hos patienter med knäartros (25).
En vanlig missuppfattning bland personer med artros är att leden är utsliten och slits ytterliggare av belastning/träning. Smärtupplevelsen är subjektiv och om träning medför ökad smärta kan detta tolkas som att träningen kanske är skadlig. Initialt upplever många artrospatienter detta. En för personen acceptabel smärta som inte överstiger 5 på Visuell Analog Skala (VAS), och som klingar av inom 24 timmar, i samband med träning anses vara riskfri (16, 26).
En fysisk aktiv livsstil, med krav jämförbara med dem som ställs för en god generell hälsa, d.v.s. någon form av fysisk aktivitet 30 minuter per dag, de flesta av veckans dagar, har visat sig inte bara minska smärta och öka funktionen hos personer med artros, utan också ge ökat allmänt
välbefinnande (16, 22). Då artros är en kronisk sjukdom krävs livslång behandling för att
upprätthålla den positiva effekten på smärta och funktion som träning ger vid höft- och knäartros. Däremot kan val av träningsform och intensitet varieras (27). Fysisk aktivitet och träning har också en betydande roll när det gäller viktkontroll (7, 28), den tredje grundstenen i behandlingspyramiden (Figur 1).
Patientutbildning - Artrosskola
Vid ett flertal kroniska sjukdomar t.ex. astma, KOL och diabetes, får patienterna information om sin sjukdom i form av undervisning i grupp. I linje med den rekommenderade grundbehandlingen av artros, d.v.s. information, träning och viktkontroll (Figur 1), finns även patientutbildningar för artrospatienter på många håll i landet (29, 30, 31, 32, 33). Målet är att deltagarna ska få ökad kunskap om artros och betydelsen av fysisk aktivitet och träning samt lära sig hitta strategier för att uppnå optimal ledfunktion. I Värmlands- och Sörmlands län landsting ställer ortopedklinikerna som krav att patienterna med kliniska tecken på artros i höft- eller knäled ska ha genomgått
patientutbildning innan de kommer för ortopedbedömning.
Artrosskola enligt ”Örebromodellen”
I Örebro läns landsting gjorde Hälsokansliet på uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden ett medicinskt programarbete ”Artros i stora leder” utgivet 2002. Där framkom att ”… den
konservativa behandlingen av artros i höft- eller knäled i Örebro län till stor del utgick från den enskilde individens intresse och kunskap. Däremot saknades en strukturerad behandlingsplan för dessa diagnoser…” (2). Sedan ett par år tillbaka erbjuder även primärvården i Örebro län personer med kliniska symtom på höft- eller knärartros sjukgymnastledd patientutbildning, Artrosskola. Några intresserade distriktssjukgymnaster bildade 2004 en grupp för att diskutera och planera innehåll och upplägg av patientutbildningen. År 2005 hade 8 vårdcentraler startat, år 2006 12 stycken, och nu år 2009 har 25 av länets 29 vårdcentraler plus en privat enhet
(Örebro Rehabcentrum) Artrosskola. År 2008 hölls 50 stycken Artrosskolor med uppskattningsvis 315 deltagare i Örebro län.
Förebilderna för upplägget av artrosskolan har varit Maria Klässbos ”Höftskola” (29, 30) och den artrosskola som bedrivs på reumatikersjukhuset i Spenshult (31). Artrosskolan leds av legitimerad sjukgymnast och målgruppen är personer med höft- och/eller knäartros (Bilaga 1). Relativa kontraindikationer för deltagande i utbildningen är demens, malignitet eller annan ledsjukdom. Lämpligt antal deltagare är sex till åtta personer per grupp. Information om att Artrosskolan finns ges av läkare, sjuksköterska eller sjukgymnast i samband med att patienterna besöker vårdcentralen med kliniska tecken på artros i höft- eller knäled. Deltagandet är frivilligt. Personerna måste kunna tillgodogöra sig undervisningen på svenska. Artrosskolans syfte är att ge deltagarna svar på frågor om artros och ge råd om lämplig fysisk aktivitet och egenvård för att förebygga funktionshinder. Dessutom ges information om olika behandlingsalternativ som sjukvården kan erbjuda och i vilka situationer dessa kan vara lämpliga.
Vid ett individuellt besök hos sjukgymnast görs en klinisk undersökning och patienten informeras vidare om Artrosskolan. Om intresse finns erbjuds han/hon att delta i utbildningen. Sedan följer två till tre undervisningstillfällen i grupp. Vid dessa tillfällen ges deltagarna en allmän information om artrossjukdomen, träningsråd och behandlingsstrategier. Frågor kring smärta, rörelserädsla,
läkemedel och hjälpmedel diskuteras. Teori varvas med praktiska övningar. Deltagarna får med sig ett hemträningsprogram, allmänt anpassat för knä- eller höftbesvär. Ett ”lagombeteende” d.v.s. vikten av balans mellan aktivitet och vila, och vad detta innebär diskuteras också. De personer som väljer att inte gå Artrosskola, får naturligtvis motsvarande information och träningsråd individuellt.
De sjukgymnaster som ansvarar för Artrosskolorna har regelbundna nätverksträffar en eller två gånger per år för kunskapsutbyte och kvalitetssäkring. För att kunna följa upp verksamheten har sjukgymnastgruppen enats om att använda självskattningsinstrumenten Knee injury and
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS, Bilaga 2) eller Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS, Bilaga 3). Dessa är strukturerade frågeformulär som innehåller frågor om symptom från aktuell led som stelhet, smärta, funktionspåverkan och svårigheter i vardagen samt livskvalité (34). Självskattningsinstrumenten nämns i läkemedelsverkets behandlingsriktlinjer som lämpliga för att utvärdera artrosbehandling (11).
Problemområde
Artros i höft- och knäled är vanligt och antalet individer som drabbas förväntas öka. För att kunna möta denna växande patientgrupps behov måste sjukvårdens resurser tas till vara och utnyttjas på bästa sätt. Det är viktigt att rätt behandling ges på adekvat nivå. Personer med lätt till måttlig artros bör i första hand tas omhand i primärvården. Sjukgymnasterna finns som yrkesgrupp med som en viktig del i samtliga steg i behandlingspyramiden (Figur 1). I sjukgymnastprofessionen ingår bland annat att leda patientundervisning och anpassa fysisk aktivitet och träning för varje patient. Enligt rekommendationerna om grundbehandling av artros startade primärvården i Örebro län år 2004, en sjukgymnastledd patientundervisning, kallad Artrosskola. Ingen vetenskaplig undersökning av effekterna av Artosskolan enligt Örebromodellen har gjorts. Utvärdering av nya
behandlingsmetoder är av yttersta vikt för att en evidensbaserad behandling ska kunna erbjudas våra patienter.
Syfte och frågeställningar
Syftet med studien var att göra en utvärdering av den modell av patientutbildning för personer med höft- eller knäartros, Artrosskola, som bedrivs av sjukgymnasterna i primärvården i Örebro län.
Frågeställningar
Var det någon skillnad hur deltagarna skattade smärta och andra symptom, funktionspåverkan gällande aktiviteter i dagliga livet (ADL) och på fritiden samt livskvalité, mätt med
självskattningsinstrumenten KOOS eller HOOS, före jämfört med två till tre månader efter Artrosskolan?
Metod
Design
Denna studie har haft en kvantitativ ansats. Som ett första led i en kvalitetsuppföljning av
Artrosskola enligt Örebromodellen, har en jämförelse och analys av enkätsvar använts som metod. Deltagarna har fyllt i samma självskattningsinstrument vid två tillfällen, före och två till tre
månader efter Artrosskola enligt Örebromodellen. Svaren vid första och andra tillfället har sedan jämförts och analyserats. Då studien saknade kontrollgrupp har varje patient varit sin egen kontroll.
Tillvägagångssätt
Vid det första Artrosskoletillfället delades självskattningsinstrumenten KOOS (Bilaga 2) eller HOOS (Bilaga 3) ut. KOOS formuläret gavs till personerna med knäartros och HOOS formuläret gavs till personerna med höftartros. Deltagarna informerades om hur frågeformulären skulle fyllas i och vad de skulle användas till. Två till tre månader efter utbildningen gjordes en uppföljning. Detta skedde vid besök individuellt eller i grupp, alternativt per post. Vid uppföljningen delades KOOS eller HOOS ut till deltagarna för andra gången. Deltagarlistor och resultaten av frågeformulären vid de första grupptillfällena och de vid uppföljningarna efter två till tre månader samlades sedan centralt hos Allmänmedicinskt Forskningscentrum (AFC) för att Artrosskoleverksamheten skulle kunna följas upp på ett strukturerat sätt.
Urval
Vuxna personer som sökt vård för kliniska symptom på artros i höft- eller knäled och som deltagit i Artrosskola på någon av vårdcentralerna i Örebro län, samt dessutom fyllt i KOOS eller HOOS före och två till tre månader efter Artrosskolan har inkluderats i studien. Studien bygger på data insamlat under perioden oktober 2007 till och med mars 2009.
Beskrivning av självskattningsinstrumenten KOOS, respektive HOOS
Instrumenten är strukturerade frågeformulär på svenska, validerade för knä- respektive höftartros vad gäller innehåll och begrepp, och har god test-retest reliabilitet (34, 36, 37, 38).KOOS-formuläret innehåller 42 frågor (Bilaga 2) och HOOS-formuläret 40 frågor (Bilaga 3) och tar 10-15 minuter att fylla i. Frågorna handlar om symptom från aktuell led, funktionspåverkan och svårigheter i vardagen samt livskvalité. Formulären är uppdelade i fem områden, instrumentens så kallade delskalor. Delskalorna har följande rubriker:
Smärta, t.ex. ”Graden av smärta vid trappgång den senaste veckan?”
Symptom, t.ex. ”Har du känt att det maler i höft/knä eller hör du klickande eller andra ljud från leden den senaste veckan?”
ADL, t.ex. ”Ange graden av svårighet du upplevt den senaste veckan stiger i/ur en bil?” Sport och fritid, t.ex. ”Ange graden av svårighet du har upplevt den senaste veckan när du snurrat/vridit på belastat ben?”
Livskvalité, t.ex. ”Har du förändrat ditt sätt att leva för att undvika att påfresta höften/knäleden?”
Antalet frågor varierar mellan fyra och 17 stycken för de olika delskalorna. Svarsalternativen är standardiserade och består av en femgradig Likertskala (39), som är graderad från 0 till 4. 0 poäng betyder inga besvär och 4 poäng betyder uttalade besvär. Personerna som besvarar formulären uppmanas att kryssa för det svarsalternativ som stämmer bäst (ett svarsalternativ för varje fråga). Anvisningar om hur obesvarade frågor och oklara svarsalternativ ska behandlas finns beskrivet i användarmanualen (34).
När svaren är insamlade, transformeras de gamla poängen till nya poäng med en skalindelning från 0-100 poäng. Varje patient får då nya poäng per delskala. Den nya skalan är nu upp- och nedvänd jämfört med förra skalan d.v.s. 0 poäng betyder uttalade besvär och 100 poäng betyder inga besvär. Detta enligt den tradition som råder inom ortopedin. Nya poängen för varje delskala beräknas enligt nedanstående formel (34). Denna kan sedan användas för statistikframställning t.ex. för att
utvärdera en behandling eller följa symptom och funktion hos artrospatienter över tid.
poängen
Gamla
Statistisk metod
Summorna från frågeformulären har sammanställts och kodats i Excel och därefter bearbetats och analyserats i SPSS version 15.0. Självskattningsinstrumentens fem delskalor ”Smärta”, ”Symptom”, ”ADL”, ”Sport och fritid” och ”Livskvalité” har behandlats var för sig för både KOOS och HOOS.
Först har individernas egenskaper beskrivits i diagram (figur 2 och 5) fördelat med antal personer per kön och åldersgrupp.
Deskriptiv statistik för de ingående mätinstrumenten presenteras sedan i tabeller (tabell 2 och 3) och diagram (figur 3 och 6) beskrivet med antal, median, variationsvidd och p-värde. Observera att medelvärde och standardavikelse inte är lämpliga mått i denna undersökning (39), eftersom
mätvärdena ingår i en ordinalskala (35). För utvärdering av förändringar när det gäller självskattning av smärta, andra symtom, ADL, sport och fritid samt livskvalité före och efter Artrosskolan har Wilcoxons teckenrangtest använts (39). Det är ett icke-parametriskt test för att jämföra data på ordinalskalenivå och mäta förändring vid två mättillfällen på samma grupp. En signifikansnivå på p< 0,05 valdes.
Avslutningsvis sammanfattas resultaten i diagram (figur 4 och 7) som skillnad i självskattning före och efter artrosskolan. Här kan man utläsa hur många personer som upplevt förbättring eller försämring per delskala samt hur många som inte upplevt någon förbättring alls.
Etiska överväganden
Studien är en del av en planerad kvalitetsuppföljning av ny klinisk verksamhet. Patienterna har informerats om att formulären kommer att användas till detta. Det har varit frivilligt att fylla i formulären. All data har behandlats med sekretess enligt gällande regler (40). Vårdgivare är skyldiga att göra kvalitetsuppföljningar av sin kliniska verksamhet.
Resultat
Totalt uppfyllde 72 personer urvalskriterierna i studien och enkätsvaren fanns tillgängliga på Allmänmedicinskt forskningscentrum (AFC). Av dessa hade 52 personer knäartros och 20 personer höftartros. Deltagarna kom från fem olika vårdenheter, tre i Örebro stad, en i västra länsdelen och en i södra länsdelen.
Deltagare med knäartros
Av de 52 deltagarna med knäartros var 38 kvinnor (73 %) och 14 män (27 %). Medelåldern i gruppen var 63 år, med en variationsvidd mellan 44 år och 79 år.
1 9 6 19 5 9 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Kvinnor Män 70-79 år 60-69 år 50-59 år 40-49 år
Antal personer med knäartros
Skillnad i självskattning enligt KOOS före jämfört med två till tre
månader efter Artrosskola enligt Örebromodellen
Totalt 31 deltagare (60 %) av 52 stycken skattade minskad smärta och 15 deltagare (29 %) ökad smärta efter Artrosskolan. Sex deltagare (12 %) upplevde ingen skillnad gällande skattad smärta. Smärtan var signifikant minskad efter Artrosskolan jämfört med före (p= 0,036).
Gällande andra symptom visar resultatet att de hade minskat signifikant efter Artrosskolan (p= 0,007). Det var 29 deltagare (56 %) som skattade minskade symptom och 15 deltagare (29 %) som skattade ökade symptom efter Artrosskolan. Åtta deltagare (15 %) upplevde ingen skillnad gällande skattade symptom (p= 0,007).
En signifikant skillnad visades även när det gäller förmågan till dagliga livets aktiviteter (ADL) (p= 0,035). En ökad ADL förmåga angavs av 29 deltagare (56 %) och en minskad ADL förmåga av18 deltagare (35 %) efter Artosskolan. Fem deltagare (10 %) upplevde ingen skillnad gällande sin ADL förmåga.
20 deltagare (38 %) skattade en ökad förmåga att utföra idrotts- och fritidsaktiviteter, 15 deltagare (29 %) en minskad sådan förmåga efter Artrosskolan. 17 deltagare (33 %) upplevde ingen skillnad gällande sin förmåga att utföra idrotts- och fritidsaktiviteter . Ingen signifikant skillnad kunde ses efter Artrosskolan (p=0,160).
Inte heller livskvalitén påverkades signifikant av deltagandet i Artrosskolan. 20 deltagare (38 %) skattade en ökad livskvalité (Quol), och 23 deltagare (44 %) en minskad livskvalité efter
Artrosskolan. Nio deltagare skattade sin livskvalité som oförändrad (p= 0,956).
Tabell 2. Deskriptiv statistik för KOOS, före och 2-3 månader efter artrosskola, samt signifikans för förändring
Mätinstrument Före artrosskola Efter artrosskola - delskala Antal Median Variationsvidd Antal Median Variationsvidd p-värde
KOOS - Smärta 52 49 (8-100) 52 56 (6-100) 0,036 - Symptom 52 54 (14-100) 52 63 (21-100) 0,007 - ADL 52 54 (13-100) 52 63 (16-100) 0,035 - Sport / Fritid 52 20 (0-100) 52 25 (0-100) 0,160 - Knärelaterad livskvalité 52 38 (0-94) 52 38 (0-100) 0,956
Medianvärden för KOOS delskalor
0 20 40 60 80 100
Smärta Symptom ADL Sport/Fritid Livskvalité
Före Efter
Figur 3. Medianvärde för skattning av respektive delskala i KOOS, före respektive två till tre månader efter Artrosskolan. Lågt värde representerar svårare besvär och högt värde mindre besvär.
Skillnad i självskattning enligt KOOS 15 15 18 15 23 6 8 5 17 9 31 29 29 20 20 0 5 10 15 20 25 30 35
Smärta Symptom ADL Idrott Quol
A n ta l p e rs o n e r Försämring Oförändrat Förbättring
Figur 4. Skillnad i självskattning enligt KOOS före jämfört med två till tre månader efter
Deltagare med höftartros
Av de 20 deltagarna med höftartros var 14 kvinnor (70 %) och sex män (30 %). Medelåldern i gruppen var 63 år med en variationsvidd mellan 45 år och 79 år.
3 1 2 3 4 1 5 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Kvinnor Män 70-79 år 60-69 år 50-59 år 40-49 år
Antal personer med höftartros
Figur 5. Ålders och könsfördelning av studiedeltagarna med höftartros (n=20)
Skillnad i självskattning enligt HOOS före jämfört med två till tre
månader efter Artrosskola enligt Örebromodellen
Ingen signifikant skillnad kunde visas i de uppmätta variablerna före jämfört med efter deltagande i Artrosskolan för höftartrosgruppen.
Resultatet visar att nio deltagare (45 %) skattade minskad smärta och 10 deltagare (50 %) ökad smärta efter Artrosskolan. En deltagare (5 %) upplevde ingen skillnad gällande skattad smärta.
Gällande övriga symptom visar resultatet att 10 deltagare (50 %) skattade minskade symptom och nio deltagare (45 %) ökade symptom efter Artrosskolan. En deltagare (5 %) upplevde ingen skillnad
När det gäller dagliga livets aktiviteter (ADL) skattade sju deltagare ( 35 %) en ökad ADL förmåga medan 13 deltagare (65 %) skattade en minskad ADL förmåga efter Artosskolan.
Sju deltagare (35 %) skattade en ökad förmåga att utföra idrotts- och fritidsaktiviteter och 12 deltagare (60 %) en minskad sådan förmåga efter Artrosskolan. En deltagare (5 %) upplevde ingen skillnad gällande sin förmåga att utföra idrotts- och fritidsaktiviteter.
Nio deltagare (45 %) skattade en ökad livskvalité (Quol) och åtta deltagare (40 %) en minskad livskvalité efter Artrosskolan. Tre deltagare (15 %) skattade sin livskvalité som oförändrad.
Tabell 3. Deskriptiv statistik för HOOS, före och 2-3 månader efter artrosskola, samt signifikans för förändring
Mätinstrument Före artrosskola Efter artrosskola - delskala Antal Median Variationsvidd Antal Median Variationsvidd p-värde
HOOS - Smärta 20 44 (22,5-92,5) 20 48 (17,5-92,5) 0,856 - Symptom 20 40 (15-80) 20 45 (20-80) 0,839 - ADL 20 52 (26-97) 20 48 (9-97) 0,125 - Sport / Fritid 20 31 (6,25-87,5) 20 28 (0-87,5) 0,685 - Höftrelaterad livskvalité 20 35 (13-69) 20 41 (0-81) 0,943
Medianvärden för HOOS delskalor
0 20 40 60 80 100
Smärta Symptom ADL Sport/Fritid Livskvalité
Före Efter
Figur 6. Medianvärde för skattning av respektive delskala i HOOS, före respektive två till tre månader efter Artrosskolan. Lågt värde representerar svårare besvär och högt värde mindre besvär.
Skillnad i självskattning enligt HOOS 10 9 13 12 8 1 1 0 1 3 9 10 7 7 9 0 5 10 15
Smärta Symptom ADL Idrott Quol
An tal per son er Försämring Oförändrat Förbättring
Figur 7. Skillnad i självskattning enligt HOOS före jämfört med två till tre månader efter
Diskussion
I studien har en jämförelse och analys av enkätsvar använts som metod. Deltagare som fyllt i samma självskattningsinstrument vid två tillfällen, före och två till tre månader efter Artrosskola enligt Örebromodellen inkluderades. Metoden bedömdes som lämplig med tanke på studiens syfte och frågeställningar. Redan insamlade data har utnyttjats i enighet med planerad
kvalitetsuppföljning. Författaren har när det gäller studiens omfattning och antalet deltagare varit beroende av data inrapporterat till Allmänmedicinskt forskningscentrum (AFC).
De självskattningsinstrument som använts, KOOS och HOOS, är anpassade och validerade för de aktuella patientgrupperna, personer med knä- och höftartros (35, 36, 37, 38). Tiden det tar att fylla i formulären är endast 10-15 minuter. Det är enkelt, praktiskt och genomförbart både i en
gruppsituation och vid individuella besök. Självskattningsinstrumenten kan också användas både inom öppen- och slutenvården. Nackdelen med instrumenten kan vara att frågorna uppfattas olika beroende på ”dagsform” eller andra yttre faktorer. Att frågorna är kända om de upprepas ofta kan också ha betydelse, personerna blir ”testvana”, d.v.s de kommer ihåg hur de svarat tidigare och känner till vad som förväntas av dem. Detta ökar risken för bias (39). Ett annat
självskattningsinstrument, framtaget för personer med artros, är Arthritis Self-efficacy Scale= ASES-S (41), kunde ha använts istället för, eller tillsammans med KOOS och HOOS. ASES-S går ut på att patienterna får skatta tilltron till sin egen förmåga att hantera smärta, symptom och funktionspåverkan orsakade av artrosförändringar. Vid artrosskolan i Spenshult (31) används ASES-S tillsammans med KOOS och HOOS.
Andra relevanta test för artrospatienter inom primärvården är sex minuters gångtest (42) , ”chair stand test” (43) d.v.s. uppresning från stol (tidsåtgång för fem uppresningar) och
enbenslängdhopp (44) (det längsta av tre hopp noteras). Dessa kan användas som komplement till ovan nämnda självskattningsinstrument för att få mer objektiva mått på funktion t.ex. gångsträcka (sex minutersgångtest) och uppresningsfunktion (chair-stand test). Detta var av praktiska
omständigheter inte möjligt att utvärdera i den här studien, men testen används i Maria Klässbos ”Höftskola” (29) och även vid artrosskolan i Spenshult (31).
Ett bekvämlighetsurval, d.v.s en icke-slumpmässig urvalsmetod, har tillämpats (39). Enkäter som lämnats in till Allmänmedicinskt forskningscentrum (AFC) användes. Då studien är en jämförelse
72 stycken, bedöms urvalsförfarandet vara rimligt. Andelen enkätsvar är lågt, framför allt i höftartrosgruppen, och det är möjligt att en högre svarsfrekvens hade gett ett mer säkert resultat. KOOS- och HOOS-formulären har behandlats separat. Detta på grund av att de inte är identiska. Genom att bearbeta resultaten var för sig, gavs också en möjlighet att se om grupperna skiljde sig åt.
Självskattningsinstrumentens fem delskalor ”Smärta”, ”Symptom”, ”ADL”, ”Sport och fritid” och ”Livskvalité” har behandlats var för sig, vilket är brukligt för KOOS och HOOS (34). Det gjorde det även lättare att besvara studiens frågeställningar. Det har större klinisk betydelse att hålla isär områdena, t.ex. kan den skattade smärtan relateras till det dagliga livets funktion och graden av andra symptom. Frågeformulärens resultat kan vara till hjälp för att välja lämpliga
behandlingsalternativ för den enskilde patienten, men också för att tydligare se vilken/vilka områdesgrupper som kan påverkas med en viss åtgärd, t.ex. patientutbildning, effekten av läkemedelsbehandling eller protesoperation.
För deltagarna med knäartros visade resultatet av studien en signifikant minskning av självskattad smärta och andra symptom samt ökad ADL-funktion före jämfört med två till tre månader efter Artrosskola. Ingen signifikant skillnad sågs när det gällde självskattad förmåga att utföra sport och fritidsaktiviteter eller självskattad livskvalité. Hos deltagarna med höftartros kunde däremot inte någon signifikant skillnad gällande självskattad smärta, symptom, ADL-funktion, förmåga att utföra sport och fritidsaktivitet eller självskattad livskvalité visas. Detta kan bero på för få deltagare, att underlaget är för litet för att en signifikant skillnad på gruppnivå ska märkas. Höftartrosdeltagarna i den aktuella undersökningen kan också ha haft mer uttalade besvär än de med knäartros före
Artrosskolan, utan att de använda mätinstumenten kunnat fånga detta. I tidigare studier har däremot visats att även höftartropatienter kan få positiva effekter på smärta och funktion efter
patientutbildning (30, 33).
Reliabiliteten i studien är svårbedömd. Kontrollgrupp saknas och flera olika sjukgymnaster har varit ansvariga för den åtgärd, Artrosskola, som studiedeltagarna fått del av. Om studiedeltagarna under perioden mellan Artrosskola och uppföljningen fått sjukgymnastisk behandling individuellt eller i grupp, träning eller annan typ av behandling framgår inte. Detta kan ha påverkat deltagarnas funktionsstatus och hur de skattat smärta och andra symptom, grad av funktionspåverkan och livskvalité vid uppföljningstillfället. Det går inte att säga vilken effekt som kan tillskrivas
månader eller ett år, vilket förekommer i andra studier, skulle kunna ge ett annat utfall än den i studien. (30, 33).
Studien har få deltagare, 52 personer med knäartros och endast 20 personer med höftartros. Det är anmärkningsvärt med tanke på att diagnoserna knä- och höftartros är så vanligt förekommande (3) och att uppskattningsvis 315 personer deltog i Artrosskola i Örebro län under år 2008.
Artrosskolorna är bara en del av den totala sjukgymnastverksamheten. Initialt går det åt relativt mycket tid vid införande av nya behandlingsformer och rutiner för uppföljning av dessa . Förhållandevis hög personalomsättning inom sjukgymnastkåren bidrar också. Det kan vara en anledning till det ”tunna” underlaget för studien. Några generella slutsatser är svåra att dra utifrån studiens resultat.
Studiens fördelning av deltagare med knä- respektive höftartros, 72 % med knäbesvär och 28 % med höftbesvär, stämmer relativt väl med verkligheten. I Sverige har 20-30 % av befolkningen mellan 65-74 år röntgenverifierade artrosförändringar i knälederna och motsvarande för höftlederna är 8-10 % (3). Fler kvinnor än män ingick i studien, av totalt 72 deltagare var 72 % kvinnor. Över 65 år är knäartros dubbelt så vanligt bland kvinnor som män, men någon sådan könsskillnad ses inte hos personer med höftartros (2). Det kan vara så att utbildning i grupp är en behandlingsform som passar kvinnor bättre än män.
Studien ska ses som ett första steg i en kvalitetsuppföljning av den modell av patientundervisning för personer med höft- eller knäartros som sjukgymnasterna i primärvården i Örebro län erbjuder. Uppföljningsrutinerna bör minst utökas med frågor om deltagarna har erhållit någon form av behandling utöver Artrosskolan. Ytterligare en uppföljning, ett år efter Artrosskolan, med samma självskattningsinstrument, ligger med i visionen för det framtida kvalitetsarbetet. ”Örebromodellen” av Artrosskola skulle kunna utvecklas på så sätt, att deltagarna efter patientutbildningen erbjuds en träningsperiod på sex veckor (31, 21). Vidare skulle fler yrkeskategorier än sjukgymnaster, kunna vara involverade. Dessutom skulle det vara önskvärt med informationsträffar för anhöriga till personer med höft- eller knäartros.
Slutsats
Resultatet i studien visar en signifikant minskning av självskattad smärta och övriga symptom samt förbättring av ADL-funktionen hos deltagarna med knäartros före jämfört med två till tre månader efter Artrosskolan. Däremot kunde inga skillnader visas för gruppen med höftartros. Eftersom den aktuella studien inte hade någon kontrollgrupp är det svårt att dra generella slutsatser utifrån dess resultat. Under senare år har moderna nationella och internationella behandlingsriktlinjer för
behandling av artros utarbetats. Enligt dessa är grundbehandlingen, som alla patienter som söker för kliniska tecken på artros ska få del av, information om sjukdomen, träningsråd och anpassade träningsprogram samt viktkontroll. Patientundervisning i grupp, i form av Artrosskola, kan vara ett fungerande sätt att ge patienter med knäartros delar av denna grundbehandling på, med positiva effekter på såväl smärta som funktion. Nyttan av denna behandlingsform bör studeras ytterligare i större, kontrollerade studier.
Referenslista
1. Symmons D, Mathers C, Pfleger B. Global burden of osteoarthritis in year 2000. World Health Organisation [pdf-fil]. http://www.who.int/entity/healthinfo/statistics/bod_osteoarthritis.pdf [Tillgänglig 2009-05-12]
2. Örebro Läns Landsting. Medicinskt programarbete: Artros i stora leder, 2002 [pdf-fil] http://www.orebroll.se/upload/OLL/Halsokansliet/Dokument/programarbete/artroser.pdf [Tillgänglig 2009-05-12]
3. Petersson I, Roos E. Artros. In: Klareskog L, Saxne T, Enman Y, redaktörer. Reumatologi. Lund: Studentlitteratur; 2005. p. 117-128.
4. van Dijk GM, Dekker J, Veenhof C, van den Ende CH. Course of functional status and pain in osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of the literature. Arthritis Rheum. 2006; 55(5):779-85.
5. Peat G, Croft P, Hay E. Clinical assessment of the osteoarthritispatient. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2001;15(4):527-44.
6. Schmidt A, Husberg M, Bernfort L. Samhällsekonomiska kostnader för reumatiska sjukdomar. CMT rapport 2003:5. [pdf-fil] http://www.ep.liu.se/ea/cmt/2003/005/cmt03005.pdf
[Tillgänglig 2009-05-12]
7. Bliddal H, Christensen R. The management of osteoarthritis in the obese patient:practical considerations and guidelines for therapy. Obesity reviews 2006;7: 323-31.
8. Roos E. Kliniska kriterier bästa stöd för diagnosen lätt till måttlig artros. Läkartidningen. 2002;99(44):4362-4.
9. Altman R, Alarcon G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991;34(5):505-14.
10. Altman R, Asch E, Blosch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of Osteoarthritis of the Knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis Rheum.1986;29(8):1039-49.
11. Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer för artros. Information från Läkemedelsverket. 2004;3:19-25 [pdf-fil]
http://www.lakemedelsverket.se/upload/H%c3%a4lso-%20och%20sjukv%c3%a5rd/behandling srek/RekArtros.pdf [tillgänglig 2009-05-12]
12. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. Osteoarthritis Research Society International-OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage. 2007;15(9):981-1000.
13. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. Osteoarthritis Research Society International-OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16(2):137-162.
14. Thorstenson C. Tidig insatt träning minskar konsekvenserna av artros. Fysioterapi 2006;9:38-42 15. Roos E, Dahlberg L. Motion som artrosmedicin: träning påverkar brosk positivt.
Läkartidningen. 2004;101(25)2178-81.
16. Roos E. Fysisk aktivitet kan påverka tidig artros. Både styrke- och konditionsträning ger smärtlindring och bättre funktion. Läkartidningen. 2002;99(45)4484-9.
17. Jamtvedt G, Thuve Dahm K, Flottorp S. Measuring physiotherapy performance in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective study. BMC Health serv res. 2008;8:145 [pdf-fil] http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=2475531&blobtype=pdf
[tillgänglig 2009-05-11]
18. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för att främja fysisk aktivitet: en systematisk litteraturöversikt.SBU-rapport 181.2006.
19. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för behandling av långvarig smärta: en systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 177.2006. [pdf-fil]
http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/smarta_fulltext.pdf [Tillgänglig 2009-05-12]
20. Thorstensson CA, Roos EM, Petersson IF, Arvidsson B. How do middle-aged patients conceive exercise as a form of treatment for knee osteoarthritis? Disabil Rehabil. 2006;28(1):51-9. 21. Thorstensson CA. Roos EM, Petersson IF, Ekdahl C. Six-week high-intensity exercise program
for middle-aged patients with knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. BMC Muskuloskelet Disord 2005;6:27. [pdf-fil]
http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1187893&blobtype=pdf [tillgänglig 2009-05-11]
22. Roos E. Artros. In: FYSS 2008: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; p.214-225.
24. Lund H, Weile U, Christensen R, Rostock B, Downey A, Bartels EM, et al. A randomized controlled trial of aquatic and land-based exercises in patients with knee osteoarthritis. J Rehabil Med. 2008; 40(2):137-44.
25. Lange AK, Vanwanseele B , Fiatarone Singh MA. Strength training for treatment of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum. 2008; 59(10):1488-94.
26. Thomeé R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in young women. Phys Ther.1997;77(12):1690-1703.
27. Pisters MF, Veenhof C, van Meeteren NL, Ostelo RW, de Bakker DH, Schellis FG, et al. Long-term effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review. Arthritis Rheum. 2007;57(7):1245-53.
28. Christensen R, Bartels E, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis.
2007;66:433-39.
29. Landstinget i Värmland och Carema Närvård. Höftskola för personer med höftbesvär (höftartros) bosatta i Värmland. [hemsida på Internet]
http://www.liv.se/Halsa-och-vard/Verksamheter-HoV/Hoftskola/ [Tillgänglig 2009-05-06] 30. Klässbo M, Larsson G, Harms-Ringdahl K. Promising Outcome of a Hip School for Patients
With Hip Dysfunction. Arthritis Rheum. 2003; 49(3):321-7. 31. Spenshults sjukhus. Artrosskolan Spenshult. [hemsida på Internet]
www.artrosskolanspenshult.se [Tillgänglig 2009-05-12]
32. Landstingen i Västra Götalands Regionen, Region Skåne, Värmlands landsting och
Västerbotten. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros (BOA). [hemsida på Internet] http://www.boaregistret.se/Default.aspx [Tillgänglig 2009-05-12]
33. Hansson EE, Sörensson E, Ronnheden AM, Lundgren M, Bjärnung Å, Dahlberg L E. Artrosskola i primärvården. Pilotstudie av 14 års erfarenheter i Malmö. Läkartidningen. 2008;105(32-33):2175-77.
34. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score. [hemsida på Internet] http://www.koos.nu/index.html [Tillgänglig 2009-05-12]
35. Roos E, Roos H, Lohmander S, Ekdahl C, Beynnon B. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): development of a self-administrated outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther. 1998 Aug; 28(2):88-96.
36. Roos E, Lohmander S. The Knee injury and Ostesteoarthritis Outcome Score(KOOS): from joint injury to ostheoarthritis. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:64
37. Klässbo M, Larsson E, Mannevik E. Hip disability and osteoarthritis outcome score. An extension of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index. Scand J Rheumatol. 2003;32(1):46-51.
38. Nilsdotter A, Lohmander S, Klässbo M, Roos E. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)- validity and responsiveness in total hip replacement. BMC Musculoskelet Disord. 2003;4:10. http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=161815&blobtype=pdf [Tillgänglig 2009-05-12]
39. Polit D, Beck C. Nursing research, Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice 8th Edition. Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
40. Sekeretesslagen 1980:100 http://www.sos.se/fulltext/114/2002-114-6/2002-114-6.htm [Tillgänglig 2009-06-05]
41. Lomi C. Evaluation of a Swedish version of the Arthritis Self-efficasy Scale. Scand J Caring Sci 1992;6:131-8.
42. Cole B, Finch E, Gowland C, Mayo N. Physical rehabilitation outcome mesures. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
43. Lin YC, Davey RC, Cochrane T. Tests for physical function of the elderly with knee and hip osteoarthritis. Scand J Med Sci Sports 2001;11(5):280-6.
44. Bremander A, Dahl L, Roos E. Validity and reliability of functional performance test in meniscectomized patients with or without knee osteoarthritis. Scand J Med Sci Sports 2007; 17(2):120-7
