Brister i akuta konventionella
röntgenremisser i norra Sverige
en enkätstudie
Jonatan Karlsson
Nathalie Mårtensson
Röntgensjuksköterska 2021
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
“Communication works
for those who work at it.”
ABSTRAKT
Introduktion Röntgenremissen ligger till grund för röntgensjuksköterskan och radiologens planering och utförande av undersökning. Det är av stor vikt att remitterande läkare skriver en informativ och relevant remiss för att röntgensjuksköterskor ska ha möjlighet att utföra ett patient- och personalsäkert arbete som samtidigt är effektivt. Tidigare forskning visar att bristfälliga remisser förekommer runt om i världen. Syfte Att undersöka och sammanställa röntgensjuksköterskans upplevda brister i akuta konventionella röntgenremisser. Metod Kvantitativ enkätstudie med fem deltagande röntgensjuksköterskor från ett sjukhus i norra Sverige. Kartläggning av vilka brister som kan finnas i röntgenremissen utan någon djupare statistisk analys. Resultat Av de besvarade 71 remisserna, 33 från hälsocentral och 38 från annan remittent upplevdes 32 remisser tillfredsställande. Brister förekom i 39 remisser varav 17 remisser från hälsocentral och 22 remisser från annan remittent. Vissa remisser ansågs tillfredsställande trots brister. Slutsats Studien visar att allvarliga brister i remisser till akut konventionell röntgen förekommer i olika utsträckning. Brister i remisser leder till mer arbete för röntgensjuksköterskan när möjligheterna att planera och prioritera försämras.
ABSTRACT
Introduction The x-ray referral is the basis for the radiographer and radiologist’s planning and execution of a radiographic study. It is of critical importance that the referring physician writes an informative and thorough referral for the radiographer to conduct at safe and efficient study from a staff and patient perspective. The literature on the subject shows that suboptimal referrals occur throughout the world. Purpose To study and compile the radiographers experienced deficiencies of acute conventional x-ray referrals. Method A quantitative survey study with 5 participating radiographers at a hospital located in the north of Sweden. Results Among the 71 referrals included in the study, 33 from primary care and 38 from a different referring medical professional 32 were noted as satisfactory. Deficiencies occurred in 39 referrals, 17 from primary care physicians and 22 from other medical professionals. Some referrals were considered satisfactory even though they contained some deficiency. Conclusion The study shows that severe errors are occurring in a significant number of referrals to the emergency conventional x-ray unit. Deficiencies in referrals leads to more work for the radiographer when the opportunities to plan and prioritize deteriorate.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 4 SYFTE 7 METOD 7 Urval 7 Pilotstudie 7
Datainsamling och genomförande 8
Analysmetod 9
Etiska överväganden 9
RESULTAT 9
Svarsfördelning i enkäterna. 9
Andel bristfälliga remisser. 10
Enstaka brister och fritextsvar. 12
DISKUSSION 14 Metoddiskussion 14 Resultatdiskussion 17 KLINISKA IMPLIKATIONER 20 SLUTSATS 20 REFERENSLISTA 22 BILAGOR 27
INTRODUKTION
En röntgenremiss är ofta den enda kommunikation som röntgensjuksköterskan och radiologen har med remittenten i samband med en röntgenundersökning. Röntgensjuksköterskor upplever idag en stor press i sam band med att mängden undersökningar ökar samtidigt som det finns en brist på röntgensjuksköterskor (Andersson, Lundgren & Lundén, 2017). Heijne & Wirell (2012) beskriver hur viktigt det är att remitterande läkare skriver en informativ och relevant remiss för att personal på bild och funktion ska kunna prioritera och omhänderta patienten på ett patientsäkert sätt, berättiga undersökningar samt välja rätt modalitet och metod. Författarna beskriver remissen likt en kort dialog mellan professioner där kunskap och information förädlas, ofta med en fråga och ett svar.
Röntgensjuksköterskans centrala kunskap inom radiografi är planering, genomförande och utvärdering av undersökningar. Röntgensjuksköterskan ska självständigt ha förmåga att tillämpa den “peri-radiografiska” processen; observation, bedömning, planering, genomförande och utvärdering (Örnberg & Andersson 2012). Vetenskapliga rådet för Svensk Förening för
Röntgensjuksköterskor (2017) beskriver dessutom den rådande bristen på radiologer som lett till att röntgensjuksköterskan fått ta över ansvarsområden som tidigare varit radiologens. Dessa ökande ansvarsområden är bland annat prioritering av inkommande remisser samt
berättigandebedömning av röntgenremisser. Detta framförs också av Niemi & Paasivaara (2007) som beskriver detta ökade ansvar och den snabba utvecklingen som en utmaning vilket kräver att röntgensjuksköterskor ska kunna behärska alltmer specificerade uppgifter.
I en svensk studie av Lundvall, Abrandt Dahlgren & Wirell (2014) utforskar författarna röntgensjuksköterskans perspektiv rörande de allmänna uppgifterna och ansvarsområdena i arbetet. Författarna beskriver röntgensjuksköterskans arbete och ansvar beträffande
bildproduktion som en kedja av bedömningar för att uppnå ett resultat där bilder kan användas för ställningstagande till diagnos. Lundvall et al. (2014) redogör för fyra faser där den första fasen innefattar röntgensjuksköterskans bedömning av remissen för att avgöra vilka bilder som ska tas för att kunna besvara remittentens frågeställning. Fas två innefattar observation och samtal med patient för att samla in information som inte nämns i remiss. Fas tre innefattar
bedömning av patientens kommunikationkapacitet. Fas fyra rör säkerhetsaspekter. Den remitterande läkarens kliniska bedömning av patienten är därför en viktig del av remissen, då den påverkar hur vi som röntgensjuksköterskor ska genomföra undersökningen. Remitterande läkare kan på så sätt inför akuta undersökningar ge röntgensjuksköterskan ett bra underlag som möjliggör ett mer tidseffektivt och patientsäkert arbete.
I enlighet med Strålsäkerhetsmyndigheten föreskrifter om medicinska exponeringar (SSMFS 2018:5) ska nyttan överväga risken vid undersökningar där joniserande strålning används. En remiss ska vara vara av sådan kvalitet att radiologen kan göra en berättigandebedömning vid varje undersökning med joniserande strålning.. Enligt Heijne & Wirell (2012) ska remissen räcka för att radiolog eller röntgensjuksköterska ska kunna fatta beslutet om en undersökning är
berättigad utan att behöva använda andra delar av journalsystemet. Strålsäkerhetsmyndigheten kräver också i föreskrifterna att stråldosen till patient ska hållas så låg som rimligen är möjligt utan riskera försämrad diagnostik. Exponering av joniserande strålning kan medföra hälsorisker som sena eller akuta strålskador eftersom strålning kan slå ut kroppens celler. Sannolikheten för strålskador ökar med stråldosen. En artikel av Valentin (2007) belyser de två principerna
berättigande och optimering inom radiografi.
I en studie av Fahmi Uri (2012) visades att en stor andel av läkare underskattar den joniserande strålningens cancerframkallande förmåga. Som exempel trodde 11 % av läkarna att
röntgenundersökning med radionuklider ej innefattade någon strålning.
Strålsäkerhetsmyndigheten rapporterade 2017 att många röntgenundersökningar utförs felaktigt och i onödan på grund av att läkare av olika skäl tagit fel patient. I många fall har det upptäckts innan patienten genomgått undersökningen men ändå blev många patienter bestrålade i onödan. Berörda institutioner i den aktuella studien har vidtagit åtgärder för att förhindra
sammanblandningen av patienterna (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017).
Enligt Heijne & Wirell (2012) ska en röntgenremiss innehålla: önskad undersökning,
frågeställning, anamnes och status, tidigare undersökningar samt kontrollfakta som exempelvis längd och vikt. De skriver att ett av de vanligaste felen inom vården är förväxlingar av patient och sida, det vill säga lateralitet. Trots att det runt om i världen finns riktlinjer för hur
röntgenremissen ska utformas, så är det få som använder dessa. Författarna beskriver att det är vanligt att läkare inte känner till riktlinjerna eller helt enkelt väljer att göra som de själva vill när de författar remissen. Det finns två olika dokument som beskriver remisskraven till bild- och funktionsmedicin i region Norrbotten. Dessa består av ett övergripande dokument som reglerar hur alla remisser ska vara utformade och en del i röntgenhandboken som ska vara ett stöd för remittenten. Det allmänna och grundläggande regeldokumentet nedan som omfattar alla remisser är i linje med vad Heijne & Wirell (2012) beskriver. Följande citat är den del i region norrbottens styrande regeldokument för remísser som beskriver hur en remiss ska utformas:
En remiss ska innehålla uppgifter om medicinsk frågeställning och eventuella åtgärder som redan vidtagits. Innehållet i en remiss ska vara av sådan kvalitet att en säker bedömning och prioritering kan göras hos mottagande enhet. Remissinnehåll: - Aktuella uppgifter om patient, avsändare och mottagare. - Tydlig frågeställning. - syftet med remissen. - Önskad åtgärd. - Kortfattad information som är relevant för mottagaren. - Undvik förkortningar då dessa kan missförstås. (Region Norrbotten, 2018, s. 3)
I röntgenhandboken (Bergqvist & Olovsson, 2019) som är region Norrbottens egna stöd för remittenter till röntgenavdelningen står det att obligatorisk remissinformation är: Anamnes och status.
Studier visar att bristfälliga remisser förekommer runt om i världen. Forskning inom området är trots detta begränsad. I en brittisk studie av Grieve, Plumb & Khan (2010) beskrivs vikten av tydlig kommunikationen mellan radiolog och remitterande läkare för en patientsäker vård. I en finsk studie (Kekki, 1987) kommer de fram till att det finns brister i kommunikationen mellan specialiteter. Detta kan försvåra, och fördröja vårdpersonalens arbete. Vidare forskning skulle kunna öka förståelsen och på sikt leda till en bättre arbetssituation för röntgensjuksköterskor och en högre patientsäkerhet. Granskade studier tar ofta upp brister i remisser utifrån radiologens perspektiv och hur det påverkar diagnostiken men visar sällan förhållandena ur
röntgensjuksköterskans perspektiv. Examensarbetets utgångspunkt var därför att undersöka i vilken utsträckning röntgensjuksköterskor på ett medelstort sjukhus i norra Sverige upplever att brister i remisstexten förekommer. Samtidigt undersöks om det finns skillnader i remisser från hälsocentraler jämfört med övriga remittenter, gällande andelen av remisserna som upplevs som bristfälliga.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka och sammanställa röntgensjuksköterskans upplevda brister i akuta konventionella röntgenremisser.
METOD
För examensarbetet valdes kvantitativ metod där empiriska fakta samlades in med hjälp av fysiska enkätformulär i verksamheten (Priebe & Landström, 2017 s. 30). Designen lämpar sig väl när stor mängd data ska samlas in på relativt kort tid (Trost, 2012). Enligt Billhult (2017 s. 100) finns olika utgångspunkter för studier. Utgångspunkten för detta examensarbete var att samla in upplevelser från röntgensjuksköterskor och kartlägga vilka brister som kan finnas i
röntgenremissen utan någon djupare statistisk analys. Fem röntgensjuksköterskor valde att delta i studien. Totalt inkluderades 71 remisser, 33 från hälsocentral och 38 från annan remittent. En enkät exkluderades ur studien då den var felaktigt ifylld.
Urval
I studien användes ett bekvämlighetsurval, tillhörande kategorin icke-slumpmässigt urval som enligt Trost (2012) innebär att frivilliga deltagare används till en studie. Deltagarna rekryterades via en röntgenavdelning vid ett sjukhus i norra Sverige. Inklusionskriterier var att deltagarna skulle vara legitimerade röntgensjuksköterskor och verksamma på ett konventionellt röntgenlab där akuta undersökningar utförs.
Pilotstudie
När enkätens utformning och innehåll var klart genomfördes en pilotundersökning med hjälp av fyra röntgensjuksköterskor verksamma på sjukhuset där studien kom att genomföras. Dessa röntgensjuksköterskor fick läsa igenom och ge feedback på formuläret som tillsammans
diskuterades i grupp med en av författarna till examensarbetet. Pilotundersökningen utfördes för att hitta eventuella felformuleringar eller missförstånd i enkäten. Även enhetschefen fick ta del av den slutgiltiga enkäten för att ge synpunkter. Eliasson, (2018) menar att validitet och
begriplighet testas med en pilotstudie. Röntgensjuksköterskor som granskade enkäten ansåg att brist-alternativen var bra samt att inga av dessa behövde tas bort eller läggas till men däremot justeras en aning för att undvika missförstånd. Förtydliganden gjordes och färger introducerades för att göra saker så tydliga som möjligt. Grönt lades till på alternativet “tillfredsställande remiss” för att göra det tydligare och lättare att särskilja. Rubriken och valet av typ av remittent färgsattes i gult för att förtydliga det första steget för deltagaren. Instruktion om att
studiedeltagare ska lämna ifyllda formulär till enhetschefen vars namn är struket i bilaga B lades till i slutet av enkäten.
Datainsamling och genomförande
I samråd oss författare emellan konstruerades ett eget kryssformulär för att kunna besvara studiens syfte på bästa sätt (Billhult, 2017). Enkäten (Bilaga B) utformades i Google Docs “Kalkylark” och utvecklades till 17 kryssalternativ där röntgensjuksköterskor fyllde i om någon brist identifierats i remissen. Enkäten inleddes med ett fält där remitterande enhet ringades in, HC för hälsocentral respektive EJ HC om remissen kommer från annan remittent. Detta gjordes för att sammanställa varifrån remisserna kom. Även alternativet “tillfredsställande remiss” fanns med som alternativ om remissen inte innehöll några brister. En ruta i slutet av enkäten lämnades för övrigt bristalternativ där personalen fick möjlighet att själv skriva ner brister som inte fanns med bland alternativen. Kryssalternativen utgick från de brister studiens författare själva upplevt under de verksamhetsförlagda utbildningarna och som vikarier på röntgenavdelningar. De 17 bristalternativen som valdes ut lades i en ordning där författarna utifrån egna erfarenheter bedömde att de högre upp var mer förekommande och de längre ner mindre förekommande.
Enkätundersökningen utfördes på undersökningsrum för akuta konventionella
röntgenundersökningar där endast akuta remisser kommer in. Bokade undersökningar exkluderades i undersökningen. Detta för att undvika att remisser kan ha blivit gallrade av radiologer och tidsbokare. Enkätundersökningen till denna studie utfördes från och med den 15 september 2020 tom 5 oktober 2020. Målet var att samla in data från mellan 50-100 genomförda undersökningar totalt för att kunna dra enkla slutsatser, och samtidigt stärka studiens reliabilitet (Billhult, 2017).
Analysmetod
Vid sammanställning av den kvantitativa data som samlades in användes text, tabell och diagram för att på ett tydligt sätt presentera svarsfördelningen från enkäterna. Microsoft Office
programmen Excel och Word användes för att både sammanställa och redovisa resultaten på ett sätt som är anpassat för de tilltänkta läsarna (Trost & Hultåker, 2016, s.160). Data presenteras i första hand som frekvens istället för i procent då antalet granskade remisser understiger 100 och mängden nominalvariabler i studien gör det lämpligt med stapeldiagram (Eliasson, 2018).
Etiska överväganden
Enligt riktlinjer för examensarbete vid högskola genomgick arbetet ingen etikprövning
(Kjellström, 2017, s. 61). Hänsyn togs ändå till de fyra etiska krav och principer i den aktuella undersökningen enligt individskyddskravet (Vetenskapsrådet, 2002; Helsingforsdeklarationen 2013). Information- och samtyckesblankett (Bilaga A) utformades enligt lagen om etikprövnings riktlinjer (SFS 2003:460; Kjellström, 2017, s. 60). Blanketterna skickades vidare till
enhetschefen och delades ut till deltagande innan start. Samtyckeskravet tillämpades i och med att deltagandet var frivilligt och samtyckesblanketten som deltagarna tog emot och signerade. Konfidentialitet- och nyttjandekravet tillämpades genom att deltagarna endast var kända av oss studenter och enhetschefen samt att allt insamlat material endast användes i utbildningssyfte och förverkades efter analys.
RESULTAT
Det kvantitativa resultatet har sammanställts och presenteras med ett överskådligt stapeldiagram och en tabell. Två tårtdiagram användes för presentation av andelen bristfälliga remisser från respektive enhet.
Svarsfördelning i enkäterna.
I stapeldiagrammet nedan visas svarsfördelningen av enkäterna. Av de besvarade 71 remisser ansågs 42 remisser vara tillfredsställande. I fyra remisser hade remitterande läkare ej informerat om att patienten inte var adekvat. I fem remisser var patienten smärtpåverkad under
undersökningen utan att det hade framgått av remissen. Nedsatt hörsel informerades inte om i remissen i tre av fallen. Relevant tidigare sjukdom/patologi saknades i fyra remisser. Läkaren hade tagit fel på höger och vänster i tre remisser. Kontaktinformation till remitterande läkare saknades i 17 remisser. Ovanliga förkortningar användes i fem remisser. Tre undersökningar ansågs ej vara akuta undersökningar (artros/artrit-frågeställningar). Frågeställning saknades i fyra remisser och information om patienten saknades i två remisser.
Diagram 1. Svarsfördelning i enkäterna.
Andel bristfälliga remisser.
I det två diagrammen nedan visas andelen bristfälliga remisser från respektive remittent. Som framgår av diagram 2 fanns brister i 17 av 33 remisser från remitterande läkare på hälsocentral
vilket resulterar i sammanlagt 51 % bristfälliga. I diagram 3 fanns brister i 22 av 38 remisser från annan remittent vilket resulterade i sammanlagt 58 % bristfälliga remisser. Jämförelsevis är skillnader i upplevda brister generellt inte så stor mellan de två grupperna remittenter.
Diagram 2. Andelen bristfälliga remisser från remitterande läkare på hälsocentral.
Enstaka brister och fritextsvar.
Nedan listas brister och kommentarer från enkäten som endast förekommit en gång i enkäten. En remiss ansågs innehålla överflödig information om patienten. En remiss hade ingen information om att patienten var kraftigt överviktig. En remiss från hälsocentral hade angivit fel kroppsdel i remissen. Remitterande från hälsocentral hade önskat ett större område än nödvändigt och detta ansågs ej strålhygieniskt av röntgensjuksköterska. Under rådande covid-19 pandemi hade
remittent som inte var från hälsocentral inte informerat om att misstanke om coronasmitta fanns. Patientinformation saknades i två remisser från annan remittent än hälsocentral,
undersökningarna var gällande CVK-kontroller. Kommentar skrevs ned i enkäten att
röntgenkontrollerna av en central venkateter för det mesta innehåller ytters lite information om patienten men att det oftast går bra att utföra undersökningen trots detta. Remitterande läkare från hälsocentral nämnde inte i en remiss vilket område som skulle undersökas. En akut undersökning önskades från annan remittent än hälsocentral och uppmanade
röntgensjuksköterska att kontakta patienten trots avsaknad av telefonnummer att nå patienten på. Kommentaren “ovanligt bra remiss” ansågs komma från remitterande läkare på hälsocentral.
Hälsocentral Ej Hälsocentral
Överflödig information 1
Obesitas/kraftig övervikt 1
Fel kroppsdel 1
Större område än nödvändigt (ej strålhygieniskt)
1
Smitta (Covid-19 misstanke) 1
Kontaktinformation till patient saknas
1
CVK 1
Står ej vilket område som ska röntgas
1
Akutremiss ”patienten kallas via telefon”
Kontaktinformation till patient saknas
1
DISKUSSION
Metoddiskussion
Valet av kvantitativ metod har lämpat sig väl då studien tydligt kan visa vilka delar i remissen som oftare brister och svaren har kunnat sammanställas till överskådliga diagram och tabell. Studien har kunnat utföras med låga kostnader och lite tid har krävts för insamling av data. Kvantitativ metod har medfört att undersökningen har kunnat genomföras med få studiedeltagare och kan samtidigt enligt Eliasson (2018, s 29) säga något om gruppen som stort.
Att brister förekommer i 39 av 71 remisser stödjer författarnas antaganden att brister i röntgenremisser förekommer i hög utsträckning. Resultatets mindre vanliga brister är en indikation på att de förekommer men inga slutsatser kan dras om den egentliga frekvensen. En egenkonstruerad enkät användes för att lättare kunna besvara syftet och mätaparametrar som identifierats för mätning och analys, det vill säga vilka upplevda brister som förekommer, vilket också stärker validiteten i examensarbetet. En nackdelen med egenkonstruerad enkät är att frågorna kan vara svåra att formulera och lätt kan missförstås. För att undvika missförstånd och stärka validiteten gjordes en pilotstudie för att utforska om enkäten gick att besvara på ett rimligt sätt. (Billhult, 2017, s.123). Fördelen med skriftliga enkäter är enkelheten i att få in så mycket material som möjligt på kort tid. Deltagarna gavs möjlighet att själv avgöra om tid fanns att fylla i enkäten och det fordrades relativt lite tid för deltagaren (Eliasson, 2018, s. 29; Billhult, 2017, s. 121). Hänsyn togs också till den redan tekniska miljön som röntgensjuksköterskan arbetar i, med flera datorer i bruk samtidigt som ibland delas mellan flera röntgensjuksköterskor med olika pågående aktiviteter. Därför valdes pappersenkät för att deltagarna smidigt kunde fylla i enkäten för hand direkt efter avslutad undersökning.
Enkäten innehåller en avslutande öppen fråga som Trost (2012. s 74) rekommenderar, eftersom denna kategori av fråga kan bidra till idéer att analysera och tolka. Den öppna frågan har varit av intresse eftersom endast en del av alla brister som kan finnas i en remiss skrivits i den
egenkonstruerade enkäten. Den öppna frågan har bidragit till att fler brister upptäckts och därför breddat resultatet ytterligare. Trost (2012 s. 72) framhåller dock att dessa öppna frågor kan vara svåra att analysera. Egna erfarenheter av detta är att öppna frågor med kommentarer kan
uppfattas som missvisande. En besvarad remissundersökning innehöll kommentaren “Ovanligt bra remiss” medan samma remiss uppgavs sakna kontaktinformation till remitterande läkare. Osäkerhet gällande resultatet uppstår när alternativet “tillfredsställande remiss” var ikryssat trots att remissen innehöll brister. Billhult (2017, s. 135) belyser orsaker till dålig reliabilitet och i detta fall kan mätas när deltagarna läser av remissen olika och skapar slumpmässiga fel i enkätsvaren som är en orsak till minskad reliabilitet i arbetet och grumlar mätningarna. Åtgärd för att höja reliabiliteten beträffande ifyllandet av enkäten, kunde varit att författarna till studien funnits tillgängliga på plats för att klargöra frågor från deltagarna. Vid ökad tillgänglighet hade även osäkerheten om frågorna uppfattats korrekt kunnat reduceras och höjt reliabiliteten i arbetet.
Ett visst bortfall förväntades då enkätstudier enligt Trost (2012, s 147) ofta har en svarsfrekvens på 50-75%. Arbetsplatsens natur i denna studie och det höga patientflödet gjorde det inte heller möjligt för deltagarna, att hinna fylla i formuläret efter varje undersökning om flödet av patienter periodvis var högt. Anledningar till varför det har tagit mer tid än förväntat har varit att vissa röntgensjuksköterskor inte har velat delta samt att enhetschefen varit borta under delar av undersökningsperioden och inte haft möjlighet att delge personalen information om studien. Ett kryssformulär bortföll för att det hade fyllts i felaktigt. Billhult (2017 s. 126-128) menar att utdelningen av enkäten spelar en avgörande faktor för hur stor svarsfrekvensen blir och ju högre svarsfrekvensen är, desto mer tillförlitligt blir resultatet. Ett alternativ hade varit att bredda enkätundersökningen till fler sjukhus i Norrland för att stärka generaliserbarheten i studien ytterligare. Däremot klassas sjukhuset där studien utfördes på, som ett medelstort sjukhus med patienter från stora delar av Norrland. Sjukhusets akuta konventionella
röntgenundersökningsrum tar emot ungefär 20-30 antal patienter i snitt på dagtid mellan klockan 07.00 till 16.00. Sammanlagt samlades 71 remisser in och blev bedömda under vår
undersökningsperiod (14 dagar).
Eftersom alla röntgensjuksköterskor har olika lång erfarenhet och förståelse för det medicinska språket i remisserna och förkortningar inom vården så kan varje remiss uppfattas olika beroende på vem som läser den. Personalen på sjukhuset där studien genomfördes roterar på de olika bildgivande modaliteterna. Detta medfört att deltagare med 1-20+ års yrkeserfarenhet kunnat
delta, vilket stärker överförbarheten (Billhult, 2017). Resultatet kan ha påverkats av hur röntgensjuksköterskornas olika uppfattningar om varje svarsalternativ varierat. Vissa frågor är subjektiva medan andra är objektiva. Därför var det viktigt med flera deltagande
röntgensjuksköterskor för att kunna dra några slutsatser.
En viss risk finns för att deltagare kan ha hoppat över att fylla enkäten när remisser varit bra och bara fyllt enkäten vid tydliga brister i remissen. Resultatet av detta skulle höja andelen bristande remisser som visas i resultatet. Det finns å andra sidan en risk för att enstaka remisser med uppenbara brister justerats av radiologer eller andra sköterskor och därför inte är med i resultatet vilket skulle minska andelen brister.
Hade alternativa brister som kommenterades i övrigt tagits med bland de förifyllda alternativen hade kanske frekvensen av brister varit högre; detta eftersom dessa brister kanske inte noterades av deltagarna när de inte fanns förifyllda. Om kryssalternativen som inte användes exkluderats från enkäten hade denna sannolikt varit mer lättöverskådlig och därmed hade deltagarna noterat kryssalternativ för förekommande remissbrister lättare.
Examensarbetet utfördes under en begränsad tidsperiod och tidsbristen har sannolikt påverkat resultatet på flera plan. Bland annat hade en fördjupad pilotstudie kunnat göras om mer tid funnits. Det hade bland annat kunnat leda till bättre formuleringar i enkäten såsom formuleringen “kryssa i vad som saknades”. En tydligare formulering hade möjligen varit “kryssa i eventuella brister i remisserna”. “undersökningen ej akut”, “patienten har svårt att mobilisera sig”, “otydligt vilket område som ska röntgas” och “otydlig frågeställning” tyckte deltagarna skulle funnits med bland alternativen. En reflektion framfördes också om att tydliggöra om remissen var skriven av en färdigutbildad specialist eller exempelvis en AT/ST- läkare under utbildning. Detta för att se om det fanns skillnader i remissutförande mellan de två kategorierna.
Om studiedesignen hade varit en kvalitativ intervjustudie hade det aktuella examensarbetet kunnat ge en djupare förståelse för deltagarnas upplevelse av brister i remisser (Danielson, 2017 s. 144). En intervjustudie hade kunnat resultera i ett beskrivande resultat om hur remissbrister påverkar röntgensjuksköterskans arbete och röntgenundersökningen. Däremot upplevde
författarna att en kvalitativ intervjustudie kunde bli mer tidskrävande vilket även beskrivs av Danielsson (2017 s. 148). Det kunde ha resulterat i mer kvalitativa resultat än konkreta siffror, men det var inte målet med den aktuella studien. På grund av den begränsade tiden för
examensarbetet valdes därför en kvantitativ studie. Att använda sig av en mixad metod hade av samma anledning sannolikt blivit för komplicerat och tidskrävande.
Båda författarnas förförståelse och erfarenheter har byggts på under tiden som
röntgensjuksköterskestudenter och anställda på röntgenavdelningar. Förförståelsen har under studiens gång hållits medveten och dessutom har lärare, röntgensjuksköterskestudenter och handledande lärare tagit del av arbetet under hela processen vilket därigenom höjer trovärdighet och pålitlighet i examensarbetet (Mårtensson & Fridlund, 2017 s. 432).
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att undersöka och sammanställa röntgensjuksköterskans upplevda brister i akuta konventionella röntgenremisser. Huvudfynden i studien är att brister förekommer i vad vi anser vara stor utsträckning. Remissbrister som att önska undersökning på fel kroppsdel, lateralitet eller inte informera om smitta är allvarliga och kan leda till stora konsekvenser för patienter, personal och ökade kostnaderna för samhället.
Resultatet i studien ger en fingervisning om vilka brister som är mest frekventa i röntgenremisser från de två remissinstanser som valts att studera; det vill säga hälsocentraler och andra
remittenter. Resultatet är i linje med våra förväntningar samt tidigare forskning. Kruse, Lehto, Riklund & Tegner (2016) finner i sin studie hur läkarstudenter känner en ängslan inför att skriva remisser och hur deras teoretiska kunskaper brister, vilket kan vara en bidragande orsak till den varierande kvaliteten på remisserna, samt diskuterar att en obligatorisk placering på röntgen hade kunnat vara ett sätt att förbättra situationen. En del av de identifierade bristerna i remisserna i den aktuella studien kan härröra från samma kunskapsbrist. En studie av Filippo et al., (2011) har likt den aktuella studien jämfört remitterande läkare på sjukhuset och remitterande läkare utanför sjukhuset. Jämförelsevis var specialister på sjukhuset i den studien bättre på att skriva remisser
än allmänläkare utanför sjukhuset. I det aktuella examensarbetet visades inga tydliga skillnader i upplevda brister i remisser mellan remittenterna.
Lee, Yang & Sug (2015) beskriver att det är ett välkänt och allvarligt problem när läkare tar fel på höger och vänster i remisser. Det kan leda till ökad morbiditet och dödlighet. I
examensarbetets resultat framkom att i tre remisser från annan remittent än hälsocentral har remittenten angivit fel lateralitet. Detta är 4,1% av de granskade remisserna vilket utgjorde 7,9% av remisserna från annan remittent än hälsocentral. Om inte röntgensjuksköterskan eller
radiologen upptäcker felen kan detta leda till patientskador genom onödig strålning eller förlängd tid till diagnos.
Ett tydligt resultat som visas i diagram 1 är att remittenter inte skriver ner sina kontaktuppgifter när de önskar en undersökning. Av 33 remisser från avdelning saknades 10 stycken med
kontaktinformation till remitterande läkare (26,3%). Läkare på hälsocentraler var något bättre på att föra in detta men resultatet var ändå bristfälligt då 7 av 38 remisser inte innehöll
kontaktinformation till läkare (21,2%). I en studie i södra Sverige (Fatahi, Krupic & Hellström, 2015) beskrivs svårigheter i kommunikationen när läkare inte skriver ner kontaktuppgifter. Detta försvårar radiologens och röntgensjuksköterskans möjlighet att kunna få kompletterande
information från remittenten angående patienten. Detta framställs som särskilt problematiskt om den remitterande läkaren jobbade utanför sjukhuset. Fatahi et al., (2015) kommer fram till att radiologer ofta begär kompletteringar av radiologiska remisser innehållande otillräcklig
patienthistoria samt felaktigt begärda undersökningar. I en artikel från Australien (Pitman, 2017) framförs fyra krav på klinisk information som bör finnas med i en remiss. Ett av dessa krav är kontaktinformation, för att röntgenpersonalen enkelt ska kunna kontakta remittenten om en nödsituation skulle uppstå, när förtydligande av detaljer behövs eller då korrigering av fel krävs.
I examensarbetets resultat framkom det att tre remisser helt saknade frågeställning. Detta skrevs i den öppna rutan där personalen själva kunde anteckna brister som ej fanns med bland de
specificerade alternativen. Denna brist har framkommit i tidigare forskning av Filippo et al., (2011) som i en studie belyser vikten av lämplighet och relevans i den kliniska frågeställningen. Resultat i den studien visar att 22% av undersökningarna saknade frågeställning i remissen.
Dessutom framkom att 12% av de begärda undersökningarna innehöll “annat” som frågeställning. Filippo et al., (2011) visar också i linje med examensarbetets resultat, att
förkortningar ofta används av remitterande läkare. Det är viktigt att notera att förkortningar kan ha flera betydelser och därför finns risken att de missuppfattas.
Triantopoulou (2005) visar att 14 fall av de granskade remisserna innehöll ej kliniskt relevant information som inte heller överensstämde med den önskade undersökningen från remittenten. Författaren nämner även att endast 63,4 % av de akut begärda undersökningar ansågs vara akuta. I examensarbetet förekom två remisser från “övrig kommentar” rutan som ej ansågs vara akuta undersökningar. Hade detta funnits med bland de färdiga alternativen i enkäten kanske den hade uppmärksammats och röntgensjuksköterskan hade börjat fundera på om undersökning verkligen var akut. Problemet som kan uppstå när icke akuta undersökningar akutmärks är att mer akuta undersökningar får vänta längre än nödvändigt.
Borgen, Standen & Espeland, (2010) framhåller läkarnas okunskap gällande strålning och dess cancerframkallande förmåga. Den norska studien visar att 80% av läkarna inte använder sig av remisskriterier när en remiss till röntgenavdelning ska skrivas. “Om läkarna får en större kunskap inom strålning kanske en mer noggrann klinisk undersökning samt remissregistrering utförs”, menar Borgen et al., (2010). Gowel et al., (2002) testade läkares kunskap kring strålning. Resultatet visade att endast 2 % av läkarna klarade deras test där 50% rätta svar ansågs vara godkänt resultat. Bland annat trodde många av läkarna att ultraljud innefattade joniserande strålning vilket tydligt visar på en okunskap inom radiologi. Det här kan tyda på att läkare som saknar kunskap kan ha en benägenhet att beställa röntgenundersökningar som egentligen inte behövs, eller gör mer skada än nytta. Detta går emot de grundprinciper som finns enligt Strålsäkerhetsmyndigheten föreskrifter om medicinska exponeringar (SSMFS 2018:5).
I röntgensjuksköterskans arbete ingår att tillsammans med radiolog kunna avgöra om en
undersökning är berättigad utifrån remissen. Tveksamma remisser kan ta upp viktig tid och skapa onödiga dilemman när flödet av akuta patienter behöver fungera. I en hårt pressad miljö där risknivån är hög är det viktigt att försöka minimerar riskerna för att skapa en säker vård (Örnberg & Andersson 2012).
I examensarbetet uppmärksammades en remiss där remitterande läkare önskat större område än nödvändigt. Detta innebär en onödig stråldos till patienten av områden som inte bidrar med diagnostiskt värde. En amerikansk retrospektiv studie av traumapatienter undersökta med CT utförd av Hadley, Agola & Wong (2006) kommer fram till att den genomsnittliga dosen strålning hade kunnat reduceras med 44% och kostnaderna med 39% om remitterande läkare hade följt de radiologiska riktlinjerna som utfärdats av American College of Radiology. En undersökning som innefattar fler och större områden än nödvändigt bidrar även till ett mindre tidseffektivt arbete för röntgensjuksköterskan eftersom undersökningar med bland annat smärtpåverkade patienter kan innebära många svårigheter och leda till längre undersökningstid.
Det största bidraget i examensarbetet ligger i att utgöra en grund för diskussion om orsakerna till att 60 brister har identifierats i 71 remisser. Fynden ger även möjligheter att fokusera på
förbättringsarbeten gällande de delar som brister och de brister som är av mer allvarlig natur.
KLINISKA IMPLIKATIONER
För att förbättra situationen med bristfälliga remisser föreslås att möjligheterna till kommunicera angående tveksamheter i remisser från remitterande läkare ses över. Ett utökat och integrerat remisstöd skulle ge möjlighet att höja kvaliteten på remisserna. Tvingande fält vid ifyllandet av en remiss hade kunnat bidra till en mer noggrann remisshantering. Utökad strålningsutbildning för läkare som vill remittera patienter till bild och funktionsmedicin, för att öka förståelsen för röntgenundersökningar med tillhörande risker.
SLUTSATS
Examensarbetets resultat visar att remisser med identifierade brister förekommer från både hälsocentraler och andra remittenter. Vissa av bristerna i remisserna är allvarliga och kan leda till ökad tidsåtgång, ökat patientlidande och ökade kostnader för vården. Trots att tydliga riktlinjer finns tillgängliga indikerar resultatet och studier att få läkare använder riktlinjer. Studier har visat på okunskap hos läkare inom strålning och kan vara en bidragande roll till den bristfälliga
remisskvaliteten. Situationen för röntgensjuksköterskan är i dagsläget ogynnsam då bristfälliga remisser leder till extra arbete när möjligheterna att planera och prioritera försämras. Det bildas ett sämre patientflöde och längre väntetider som kan förlänga tiden till diagnos. Även
stråldosoptimering som är en central del i röntgensjuksköterskans profession blir svår att efterfölja. Det finns anledning att djupare studera röntgenremisser och hitta lösningar på problemet för att kunna säkerställa en patientsäker vård.
REFERENSLISTA
Andersson, B.T., Lundgren, S.M., & Lundén, M. (2017) Trends that have influenced the swedish radiography profession over the last four decades. Radiography 23, 292-297.
https://doi.org/10.1016/j.radi.2017.07.012
Bergkvist, M., & Olovsson, H. (2019) Röntgenhandboken. Region Norrbotten. Hämtad 13 oktober, 2020, från https://vis.nll.se/sites/rontgenhandboken/Sidor/konventionellrontgen.aspx?k=
Billhult, A. (2017) Enkäter. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till
examination inom omvårdnad (s. 121-132). Lund: Studentlitteratur.
Billhult, A. (2017) Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 100-121) Lund: Studentlitteratur.
Borgen, L., Standen, E., & Espeland, A. (2010) Clinicians’ justification of imaging: do radiation issues play a role? Insights Imaging (2010) 1:193–200 DOI 10.1007/s13244-010-0029-4
Danielsson, E. (2017) Kvalitativ forskningsintervju. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s.144-154) Lund: Studentlitteratur.
Eliasson, A. (2018). Kvantitativ metod från början. (Fjärde upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Fahmi Uri, I. (2012) Lack of radiation awareness among referrers: implications and possible solutions. The international journal of clinical practice (2012) 66:6, 574–581
Fatahi, N., Krupic, F,. & Hellström, M. (2015). Quality of radiologist “communication with other clinicians - As experienced by radiologists. Patient Education and Counseling 98 (2015) 722–
Filippo, De. M., Corsi, A., Evaristi, L., Bertoldi, C., Sverzellati, N., Averna, R., Crotti, P., Bini, G., Tamburrini, O., Zompatori, M., & Rossi, C. (2011). Critical issues in radiology requests and reports. Radiol med (2011) 116:152–162 DOI 10.1007/s11547-010-0587-z
Gowel-Thomas, K., Lewis M-H., Shiralkar, S., Snow, M., Galland M-B., & Rennie, A. (2002) Doctors´ knowledge of radiation exposures is deficient. BMJ 2002; 324 doi:
https://doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1136/bmj.324.7342.919/a
Granberg, A. (2018). Remisshantering inom Region Norrbotten. Hämtad 13 oktober 2020 från
https://vis.nll.se/process/administrativ/Dokument/halsoinformatik/Styrande/Regeldokument/Rem isshantering%20inom%20Region%20Norrbotten.pdf
Grieve, F M., Plumb, A A., & Khan, S H. (2010) Radiology reporting: a general practitioner's perspective. The British Journal of Radiology, 83 (2010), 17–22. doi: 10.1259/bjr/16360063
Helsingforsdeklarationen. (2013). World medical association declaration of Helsinki: Ethical
principles for medical research involving human subjects. Hämtad 25 september, 2020 från
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Hadley, J. L., Agola, J. & Wong, P. (2006). Potential Impact of the American College of Radiology Appropriateness Criteria on CT for Trauma. American Journal Roentgenology. doi: 10.2214/AJR.05.0041. PMID: 16554560.
Heijne, A.V. & Wirell, S. (2012). Röntgenremissen: dialog i flera dimensioner. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Kekki, P. (1987) Quality of care in general practice. Scandinavian journal of primary health
care, 5(4) 195-200 DOI: 10.3109/02813438709018094
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
Kruse, J., Lehto, N., Riklund, K., Tegner, Y (2016). Scrutinized with inadequate control and support Interns' experiences communicating with and writing referrals to hospital radiology departments: a qualitative study Radiography, ISSN 1078-8174, E-ISSN 1532-2831, Vol. 22, nr 4, s. 313-318. 10.1016/j.radi.2016.04.004
Lee, Y.H., Yang, J. & Suh, J. (2015) Detection and Correction of Laterality Errors in Radiology Reports. Journal of Digital Imaging 28, 412–416. https://doi.org/10.1007/s10278-015-9772-x
Lundvall, L., Abrandt Dahlgren, M., & Wirell, S. (2014) Professionals´ experiences of imaging in the radiography process - A phenomenological approach. Radiography 20 (2014) 48-52
http://dx.doi.org/10.1016/j.radi.2013.10.002
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 421-438). Lund: Studentlitteratur.
Niemi, A., & Paasivaara, L. (2007) Meaning contents of radiographers´ professional identity as illustrated in a professional journal - A discourse analytical approach. Radiography (2007) 13,
258-264https://doi.org/10.1016/j.radi.2006.03.009
Pitman, A. (2017). Quality of referral: What information should be included in a request for diagnostic imaging when a patient is referred to a clinical radiologist? Journal of medical
imaging and Radiation Oncology 61 229-303 DOI: 10.1111/1754-9485.12577
Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och
begränsningar-grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricson (red.), Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 25-41). Lund: Studentlitteratur.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 20 oktober, 2020 från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Strålsäkerhetsmyndigheten. (2017). Berättigande och optimering. Hämtad 16 september, 2020 från: https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-i-varden/berattigande-och-optimering/
Strålsäkerhetsmyndigheten. (2017). Felaktiga remisser orsakar onödiga röntgenundersökningar. Hämtad 16 september, 2020 från: https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-
i-varden/rapportera-oplanerad-handelse/aterkoppling-av-oplanerade-handelser/felaktiga-remisser-orsakar-onodiga-rontgenundersokningar/
Strålsäkerhetsmyndigheten. (2018). Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter om medicinska
exponeringar. Hämtad 29 oktober, 2020 från:
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/publikationer/foreskrifter/ssmfs-2018/ssmfs-20185/
Triantopoulou, Ch., Tsalafoutas, I., Maniatis, P., Papavdid, D., Raios, G., Sisfas, I., Velonakis, S., Koulentianos, E. (2005). Analysis of radiological examination request forms in conjunction with justification of X-ray exposures. European Journal of Radiology 53 (2005) 306–311 doi:10.1016/j.ejrad.2004.02.012
Trost, J. (2012). Enkätboken. Lund: Studentlitteratur.
Trost, J., & Hultåker, O. (2016). Enkätboken. (5., [moderniserade och rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Valentin, J. (2007). Annals of the ICRP. The 2007 Recommendation of the International
Commission on Radiological Protection. ICRP publication 103. Volume 37 Nos. 2-4 ISSN 0146-6453. Elsevier
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistiskt-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 2 september, 2020 från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Vetenskapliga rådet, Svensk Förening för Röntgensjuksköterskor. (2017). Legitimerade
röntgensjuksköterskor: väljer och formar sin framtid. Hämtad 16 september, 2020 från:
http://www.swedrad.se/vr_dokument/
Örnberg, G., & Andersson, B. (2012) Kompetensbeskrivning för legitimerad
röntgensjuksköterska. [Broschyr]. Umeå: Svensk förening för röntgensjuksköterskor. Hämtad 19
BILAGOR
BILAGA A; Information- och samtyckesblankett till verksamhetschef och röntgensjuksköterskor
INFORMATIONSBREV OCH SAMTYCKESBLANKETT TILL
VERKSAMHETSCHEF
Institutionen för hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Datum 20-09-02
Till verksamhetschef…
Förfrågan om tillåtelse att genomföra enkätundersökning
Vi heter Jonatan Karlsson och Nathalie Mårtensson och studerar till Röntgensjuksköterskor på Luleå tekniska universitet. I utbildningen ingår ett självständigt examensarbete inom radiografi. Syftet med vår studie är “Att undersöka remissbrister i akuta konventionella
röntgenundersökningar”.
Vi ber därför om tillåtelse att genomföra denna enkätundersökning vid er enhet. Rent konkret skulle det innebära att verksam röntgensjuksköterska eftervarje undersökning de genomfört granskar remissen och sedan sammanställer i vårt kryssformulär om det var en fullständig tydlig remiss eller om remissen innehöll brister.
Eventuell risk/nytta
Nackdel kan kopplas till att detta kryssformulär tar av verksamhetens tid. Fördelen hoppas vi kunna se i vår studies resultat och på så vis kunna sammanställa de eventuella brister till att öka intresse till förbättringar och eventuella riktlinjer vid remisshantering.
Hantering av sekretess och data
Samtliga insamlade enkäter/data kommer att behandlas enligt forskningsetiska krav. Material kommer att avidentifieras med hänsyn för konfidentialitet enligt Personuppgiftslagen
Deltagandet är frivilligt och deltagaren kan välja att dra sig ur när som helst.
För ytterligare information kontakta: Jonatan Karlsson jonkad-7@student.ltu.se Nathalie Mårtensson natmrt-7@student.ltu.se
Handledare: Johan Kruse johan.kruse@ltu.se, radiolog röntgensjuksköterskeprogrammet Luleå Tekniska Universitet
Samtycke till genomförande av undersökning. “Att undersöka remissbrister i akuta konventionella röntgenundersökningar”.
Jag har skriftligt och muntligt tagit del av den aktuella undersökningen och hur den kommer att genomföras. Jag har fått god tid till att gå igenom informationen samt haft möjlighet att ställa frågor.
Jag ger tillåtelse att enkätundersökning får utföras på min enhet.
________________________________ Ort och datum
________________________________ Namnförtydligande ________________________________ Underskrift
INFORMATIONSBREV OCH SAMTYCKESBLANKETT TILL
RÖNTGENSJUKSKÖTERSKA
Institutionen för hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Datum 20-09-02
Till dig som arbetar som röntgensjuksköterska
Vi heter Jonatan Karlsson och Nathalie Mårtensson och studerar till Röntgensjuksköterskor på Luleå tekniska universitet. I utbildningen ingår ett självständigt examensarbete inom radiografi. Syftet med vår studie är “Att undersöka remissbrister i akuta konventionella
röntgenundersökningar”.
Vi undrar om ni skulle vara intresserad av att bidra till vår studie. Rent konkret skulle det innebära att ni som verksam röntgensjuksköterska efter varje undersökning som faller inom ramen för studien granskar remissen och sedan sammanställer i vårt kryssformulär om det var en fullständig tydlig remiss eller om remissen innehöll brister.
Eventuell nackdel kan kopplas till att detta kryssformulär tar av verksamhetens tid. Fördelen hoppas vi kunna se i vår studies resultat och på så vis kunna sammanställa de eventuella brister till att öka intresse till förbättringar och eventuella riktlinjer vid remisshantering.
Samtliga insamlade enkäter/data kommer att behandlas enligt forskningsetiska krav. Material kommer att avidentifieras med hänsyn för konfidentialitet enligt Personuppgiftslagen
(PUL.1998:204).
Deltagandet är frivilligt och deltagaren kan välja att dra sig ur när som helst.
För ytterligare information kontakta: Jonatan Karlsson jonkad-7@student.ltu.se
Nathalie Mårtensson natmrt-7@student.ltu.se
Handledare: Johan Kruse johan.kruse@ltu.se, radiolog röntgensjuksköterskeprogrammet Luleå tekniska Universitet
Samtycke till genomförande av undersökning. “Att undersöka remissbrister i akuta konventionella röntgenundersökningar”.
Jag har skriftligt och muntligt tagit del av den aktuella undersökningen och hur den kommer att genomföras. Jag har fått god tid till att gå igenom informationen samt haft möjlighet att ställa frågor.
Jag godkänner deltagandet i studien.
______________________________ Ort och datum
___________________________________________________________________________ Namnförtydligande Underskrift
