Så förhindras spridning av resistenta bakterier

66

VETENSKAP & KLINIK

tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012 TEMA: PATIENTER MED NEDSATT HÄLSA

Så förhindras spridning av

resistenta bakterier

MD, PhD, DDS, forskare och konsult i klinisk mikrobiologi, Haartman-institutet, avd för viro-logi, Helsingfors Univer-sitet; Kliniken för mun- och käksjukdomar och Huslab, Helsingfors Universitets Centralsjuk-hus, Finland E-post: hannamari. valimaa@helsinki.fi Mari Kanerva MD, PhD, adjunkt, avd för infektionssjukdomar, Helsingfors Universitets Centralsjukhus, Finland

SAMMANFATTAT

Tandläkarpraktiker

kan utgöra en risk för spridning av

resistenta bakterier. Att noggrant följa

hygien rutiner är avgörande för att för­

hindra sådan spridning.

Reviderad version accepterad för publicering 2 december 2011

S

löper en ökad risk att bli koloniserade med resistenta mikroorganismer. Kolo­ nisation innebär att man utan symtom bär på en viss bakterie på slemhinnan eller huden och ska skiljas från nosokomial in­ fektion, vilken definieras som att ha en vårdrela­ terad infektion.

Risken för kolonisation eller infektion av multire sistenta bakterier är kopplad till an­ vändningen av antibiotika, hög ålder, långva rig sjukhusvistelse, exponering för invasiv medi­ cinsk apparatur, kirurgisk behandling, patient­ förflyttning, dåligt medicinskt allmäntillstånd och immunsuppression [1]. Förutom på sjukhus kan resistenta bakterier utgöra ett problem på vårdhem. Transmission kan dock ske även utan­ för sjukhus genom kontakt mellan personer eller via kontaminerade ytor eller matprodukter.

effekten av antibiotikabehandling på normal bakterieflora

Antibiotika stör den normala mikrofloran och be­ fintliga resistenta bakterier i patientens egen bak­ terieflora blir mer dominerande. Under se lektivt tryck utvecklar bakterier också meka nismer för att tolerera antibiotika, det vill säga resistens.

Resistenta arter kan spridas i kolonier och om motståndskraften kodas in av mobila resistenta gener i extrakromosomalt genetiskt material, plasmider, eller i transposoner, kan resistensen överföras mellan bakterier, även från en art till en annan.

Användning av antibiotika minskar kolonisa­ tionsresistensen mot exogena mikroorganismer, som normalt utövas av den vanliga mikrofloran. Den koloniserande bakteriefloran hos en sjuk­ huspatient förändras redan inom 24–48 timmar under det selektiva antimikrobiella trycket [2].

Både hud­ och slemhinneytor, inklusive mun­ hålan, kan koloniseras med resistenta mikroor­

ganismer. Munhålan blir högst sannolikt koloni­ serad med resistenta arter av de bakteriesorter som ofta kan isoleras från munhålan, till exem­ pel olika arter av stafylokocker. Medpatienter på sjukhus eller vårdhem, personal eller omgivning kan koloniseras av resistenta bakterier och ut­ göra kolonisationskällan.

Förutom problem med resistens kan störning av normal mikroflora resultera i smittsam kolit framkallad av antibiotikabehandling, oftast orsa­ kad av Clostridium difficile (C. difficile). Den har blivit en allt vanligare sjukhusförvärvad bakte­ rie och har nyligen fått stor uppmärksamhet på grund av sjukhusepidemier med de hyperviru­ lenta formerna, speciellt ribotyp 027 [3].

multiresistenta bakterier

Karaktäristiskt för alla multiresistenta bakterier är att deras antibiotikakänsliga former är typis­ ka för normal mikroflora på antingen slemhin­ norna eller huden. De infektioner som orsakas av resistenta bakterier liknar dem som orsakas av en sensitiv form av samma bakterie art, men antibiotikabehandling av dessa infektioner är svårare och patienterna kan drabbas av allvarliga komplikationer.

Meticillinresistenta Staphylococcus aureus (mrsa) är de mest fruktade av de sjukvårdsrela­ terade antibiotikaresistenta bakterierna. Stafy­ lokocker är typiska för huden och isoleras också ofta i orala prover [4]. Omkring 20–30 procent av den friska delen av befolkningen bär på meticil­ linkänsliga S. aureus utan symtom. Typisk lokali­ sation är främre näsöppningarna och nasofarynx. Andra vanliga multiresistenta bakterier är van­ komycinresistenta entero kocker (vre) och vissa resistenta gramnegativa stavar, till exempel arter i familjen Enterobac teriaceae som producerar extended­spektrum be talactamase (esbl). Kar­ bapenemokänsliga gramnegativa stavar utgör ett nytt hot som särskilt förekommer vid internatio­ nella sjukhustransporter från epi demidrabbade områden. Sverige, Norge och Finland (person­ lig kommunikation, Dr Juha Kirveskari) har haft enstaka sjukhusutbrott av dessa bakterier, medan Danmark endast har haft sporadiska fall och Island hittills har förskonats helt [5]. Entero­ kocker och aeroba gramnegativa stavar utgör en del av den normala mikroflo ran i tarmarna, men koloniserar typiskt också sår på huden.

67 Välimaa & Kanerva:Så förhindras spridning av resistenta bakterier

tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012 överföring och kolonisation

Att förhindra korskontaminering av multiresi­ stenta bakterier är en förutsättning för att före­ bygga infektioner från dessa mikroorganismer. Sjuk hus och vårdinrättningar är gynnsamma miljöer för spridningen av bakterier.

Mikroorganismer överförs huvudsakligen från patient till patient via sjukvårdspersonalens händer och ibland ge nom luftburna smådroppar och vätskedimma indirekt från en kontamine­ rad omgivning. God handhygien, som omfattar desinficering av händerna med alkohol före och efter varje patientkontakt, är en avgörande fak­ tor när det gäller att förhin dra spridning. Man ska alltid desinficera händerna innan man tar på handskar och också sedan man tagit av handskar och skyddskläder eftersom oförsiktigt avta gande av skyddskläder kan kontaminera händer och an­ sikte på användaren. God handvård är viktigt ef­ tersom sprickor i huden och konstgjorda naglar utgör riskfaktorer för perma nent kolonisation.

Om händer na är synligt kontaminerade ska de först tvättas med tvål och vatten för att desinfice­ ringen av hän derna ska få maximal effekt. Hand­ tvätt är också indikerad om man vet att patienten bär på toxisk C. difficile eller om man arbetar på en institution med C. difficile eller norovirusepi­ demi, eftersom enbart handsprit är ineffektivt för handdesin fektion av dessa mikroorganismer. Personer som man vet eller misstänker vara ko­ loniserade med resistenta mikroorganismer pla­ ceras i egna rum eller i grupper och där särskilda åtgärder vidtagits med kontaktisolering. Aktiv screening av kontakter och försiktig an vändning av antibiotika på vårdavdelningen är viktiga de­ lar i kontrollen av multiresistenta bakterier.

Den generella kolonisationslängden för vissa bakterier är variabel och kan vara allt från veckor till år. Detta påverkas av värdens status och ex­ terna faktorer som antibiotikabehandling, vilken kan förlänga tiden på grund av störningar i den normala mikrofloran. Kolonisationen kan också vara temporärt dold och återuppstå, till exem pel i samband med antibiotikabehandling.

munhålan och multiresistenta bakterier

Kolonisationslängden av resistenta bakterier varierar individuellt. Stafylokocker frekvent ko­ loniserar munhålan och har förmåga att fästa på främmande material. Oral mrsa­kolonisation har rapporterats även i frånvaro av nasal ko­ lonisation [6]. mrsa har diagnostiserats i orala prover, inklusive pro ver från munvinkelraga­ der, protesstomatit, im plantatinfektioner, den­ tala abscesser, akut paro tit och mukosit [4, 7, 8]. Dess utom har två fall av dentala abscesser med mrsa rapporterats, som ett resultat av korsinfek­ tion från en tandläkare till en patient [8]. Också proteser kan vara koloniserade med mrsa. Där­ för ska man också värmesterilisera och dagligen desinficera tandproteser för att undvika pro­

tesburen rekolonisation av slemhinnorna om man vill försöka åstadkomma en mrsa­dekolo­ nisationsbehandling av nasofarynxbärare.

Också sällan förekommande tillfälliga kolo­ nisatörer kan ge upphov till orala infektioner. Enterokocker är vanliga fynd i endodontiska infektioner med återfall [9] och gramnegativa stavar (bland annat familjen Enterobacteriaceae,

Acinetobacter och Pseudomonas spp) återfinns

ibland i munhålan, till exempel i prover från pe­ riimplantit [10]. Det ska också på pekas att något som koloniserar huden eller sår i ansiktet ound­ vikligen kommer in i tandvårds personalens ar­ betsområde och utgör risk för yt terligare sprid­ ning genom kontakt.

Om multiresistenta bakterier diagnos tiseras i orala prov, ska detta anmälas till hygien­ avdelningen på det lokala sjukhuset. I allmänhet finns det inget behov att behandla asymtoma­ tiska bärare med antibiotika. Dekoloniserande behandling av oro­ eller nasofarynx och huden kan behövas i vissa situationer, som till exempel inför stora operationer (bland annat ledopera­ tioner eller vaskulära prostetiska operationer). Vi rekommenderar konsultation med infektions­

»…

desin-ficering av

händerna

med alkohol

före och efter

varje

patient-kontakt, är

en avgörande

faktor …«

68 tandläkartidningen årg 104 nr 1 2012

VETENSKAP & KLINIK

Artikeln är översatt från engelska av Nordisk Oversætter-gruppe, Köpenhamn. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läkare för riskanalys av patienter som är asymto­ matiska bärare och för beslut om medicinering för dekolonisering, profylax och infektioner.

rutiner för infektionskontroll

Efter sjukhusvård, eller när patienter behandlas på sjukhus eller vårdinrättningar, kommer tand­ vårdspersonal i kontakt med patienter som är po­ tentiellt koloniserade med multiresistenta mik­ roorganismer. Tyvärr är det inte alltid känt om patien ten är koloniserad. Därför ska rutinerna för de regelbundna infektionskontrollerna vara sådana att spridningen av dessa mikroorganis­ mer för hindras.

Personligt smittskydd ska alltid omfatta mask, handskar, stora skyddsglasögon och kort ärmad klädsel för att möjliggöra desinfektion av under­ armens hud, vilken är kraftigt exponerad för den vätskedimma som bildas i tandläkar praktiker. Skyddsglasögon, inklusive patientens skydds­ glasögon, ska desinficeras eller bytas ut mellan varje patient. Om patienten har variga sår i ar­ betsområdet ska dessa täckas med ett ogenom­ trängligt skydd. Rekommendationerna varierar mellan olika länder och olika vårdgivare (sjuk­ hus kontra öppenvård) i fråga om användning av extra skyddsutrustning, exempelvis engångs­ skyddsrock och huvudbonad, vid tandvård om patienten är bärare av multiresistenta bakterier. Den viktigaste metoden för att hindra direkt person­till­person­transmission av mikrober vid tandläkarpraktik är att följa standardrutiner för personligt barriärskydd och noggrann handhy­ gien.

Vätskedimma är en signifikant källa till luftbu­

ren kontaminering i tandläkarpraktiker. Dimma genereras vid användning av ultraljudsscaler, roterande eller slipande high­speedinstrument eller en luft­vattenspruta [11]. Dimma innehåller material från arbetsområdet, till exempel saliv, blod och vatten från vattenförsörjningen i uni­ ten. Dimma som frigörs från operationsområdet kan reduceras genom effektiv användning av högvolymsugar. Munsköljning med klorhexidin före behandlingen och användning av kofferdam minskar den mikrobiella kontamineringen från dimman. Från operationsområdet sprids dimma centrifugalt och kontaminerar en normalstor operationssal fullständigt [12]. För att undvika korskontaminering ska mindre apparater på bordsytor reduceras till ett minimum och in­ strumentlådor alltid vara stängda under patient­ behandlingen. All utrustning, instrument och handskar ska förvaras skyddade från stänk och dimma. Desinfektionen av ytor ska vara effektiv för att korskontaminering via indirekt kontakt genom kontaminerade ytor ska undvikas. Om bordsytor är täckta med apparatur och annan materiel är det omöjligt att desinficera på ett adekvat sätt. För ytdesinfektion av vissa elektro­ niska apparater är det praktiskt att använda des­ infektionsmedel i sprejform. mrsa, till exempel, kan överleva livskraftigt på torra ytor i veckor och ytorna på dentala unitar har visat sig tjäna som ett tillhåll för mrsa [13].

Vissa gramnegativa stavar, till exempel

Pseu-domonas aeruginosa, trivs på fuktiga ytor. Vat­

tenledningar i dentalunitar kan koloniseras med bakterier och de dominanta arterna som isolerats är gramne gativa stavar [14]. Bakterier i vattenled­ ningar hamnar i operationsområdet och vidare till dim man. Rinnande vatten genom ledningar är inte tillräckligt för att ta bort bakteriella biofil­ mer på vattenledningarnas innervägg. Att hämma bild ning av biofilm kräver regelbunden använd­ ning av desinfektionsmedel. Gramnegativa stavar har också isolerats från tvål, hängare för hand­ desinfektionsmedel och duschhandtag, vilket be­ tonar vikten av generell ordentlig ytdesinfek tion.

english summarY

Dental practice and a patient colonized with multiresistant bacteria

Hannamari Välimaa, Mari Kanerva Tandläkartidningen 2012; 104 (1): 66–8

It is impossible to definitely know which pa­ tients are colonized with resistant bacteria, but the risk is known to be associated with certain factors. Following strictly the recommended uni­ versal infection control practices for instrument and dental unit hygiene, surface decontamina­ tion as well as working hygiene including use of adequate personal barrier protection and adhe­ rence to meticulous hand hygiene is the guide­ line in preventing the spread of resis tant bacteria in dental practice.

»Personligt

smittskydd

ska alltid

om-fatta mask,

handskar,

stora

skydds-glasögon och

kort ärmad

klädsel …«

1. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infec-tion with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, Enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile and Candida. Ann Intern Med 2002; 136: 834–44. 2. Tacconelli E.

Antimicro-bial use: risk driver of multidrug resistant microorganisms in healthcare setting. Curr Opin Infect Dis 2009; 22: 352–8.

3. Kelly CP, LaMont JT. Clostridium difficile – More difficult than ever. N Engl J Med 2008; 359: 1932–40.

4. Smith AJ, Jackson MS, Bagg J. The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med Microbiol 2001; 50: 940–6. 5. Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, Canton R, Rossolini GM, Campos J, et al. Carbapenem-non-susceptible Enterobacte-riaceae in Europe: con-clusions from a meeting of national experts. Euro Surveill 2010; 15. 6. Owen MK. Prevalence of oral meticillin-resistant Staphylococcus aureus in an institutionalized veterans population. Spec Care Dentist 1994; 14: 75–9.

7. Rousseau P. Acute sup-purative parotitis. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 897–8.

8. Martin MV, Hardy P. Two cases of oral infection by meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Br Dent J 1991; 170: 63–4.

9. Siqueira JF, Rôças IN. Diversity of endodontic microbiota revisited. J Dent Res 2009; 88: 969–81. 10. Leonhardt Å, Renvert S, Dahlén G. Microbial findings at failing im-plants. Clin Oral Implants Res 1999; 10: 339–45. 11. Harrel SK, Molinari J. Aerosols and splatter in dentistry. JADA 2004; 135: 429–37.

12. Rautemaa R, Nordberg A, Wuolijoki-Saaristo K, Meurman JH. Bacterial aerosols in dental prac-tise – a potential hospital infection problem? J Hosp Infect 2006; 64: 76–81. 13. Kurita H, Kurashina K, Honda T. Nosocomial transmission of meticil-lin-resistant Staphylo-coccus aureus via the surfaces of the dental operatory. Br Dent J 2006; 201: 297–300. 14. Pankhurst CL, Coulter

WA. Do contaminated dental unit waterlines pose a risk of infection? J Dent 2007; 35: 712–20.