SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
PATIENTUTBILDNING INOM
EGENVÅRD AV DIABETES
TYP 2
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANSSON EMILIA
NILSSON ANTON
Examensarbete i omvårdnad 61-90 hp Malmö universitet Hälsa och samhälleSJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
PATIENTUTBILDNING INOM
EGENVÅRD AV DIABETES
TYP 2
EN LITTERATURSTUDIE
EMILIA JOHANSSON
ANTON NILSSON
Johansson E & Nilsson A. Sjuksköterskors erfarenheter av
patientutbildning inom egenvård av diabetes typ 2. En litteraturstudie. Examensarbete i Omvårdnad 61-90 högskolepoäng. Malmöuniversitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom som blir allt
vanligare i samhället. Under 2019 uppskattades 463 miljoner vuxna leva med diagnosen och antalet förväntas att stiga. Komplikationer av sjukdomen är många men de allvarligaste är hyperglykemi och kardiovaskulära
förändringar. Vården utgörs till stor del av egenvårdsaktiviteter för att främja fysisk aktivitet, hälsosam vikt och rökstopp. Egenvård innebär ett
partnerskap med sjuksköterskan vilket innebär att patienten själv måste aktivt delta. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa sjuksköterskors erfarenheter patientutbildning inom diabetes typ 2. Metod: Denna studie är en litteraturstudie med kvalitativ design baserad på tolv granskade studier. Studierna analyserades med hjälp av innehållsanalys för att identifiera kategorier och underkategorier som svarade till syftet. Resultat: Analysen resulterade i två huvudkategorier: Sjuksköterskans erfarenheter av barriärer och Sjuksköterskans erfarenheter av patientutbildning, roller och
utmaningar. Detta innebär att det finns olika roller som sjuksköterskan måste tillämpa, vilket kan leda till osäkerhet. Sjuksköterskorna upplevde i vissa sammanhang även en otillräcklighet. Sjuksköterskorna upplevde även att det fanns barriärer av olika slag som hindrade en adekvat patientutbildning
Konklusion: Det fanns en vilja och en insikt bland sjuksköterskorna om att
individanpassning var något av stor vikt i patientutbildningen. Samtidigt uppmärksammades olika hinder strukturellt och personligt för att anpassa sin roll efter dessa principer.
NURSES’ EXPERIENCES OF
PATIENT EDUCATION IN
SELF-CARE OF TYPE 2
DIABETES
A LITERATURE REVIEW
EMILIA JOHANSSON
ANTON NILSSON
Johansson E & Nilsson A. Nurses' experiences of patient education in self-care of type 2 diabetes. A litterature review. Degree project in nursing 61-90 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Diabetes mellitus type 2 is a chronic disease that is becoming more
common in society. In 2019, 463 million adults were estimated to live with the diagnosis and the figure is expected to rise. Complications of the disease are many but the most serious are hyperglycemia and cardiovascular changes. The care consists largely of self-care activities to promote physical activity, healthy weight and smoking cessation. Self-care involves a partnership with the nurse, which means that the patient himself must actively participate. Purpose: The purpose of this literature review study was to illuminate nurses' experiences patient education in type 2 diabetes. Method: This study is a review study with a qualitative design based on twelve studies. The studies were analyzed using content analysis to identify categories and subcategories that corresponded to the purpose.
Results: The analysis resulted in two main categories: Nurse's experiences of
barriers and Nurse's experiences of patient education, different roles and challenges. This means that there are different roles that the nurse must play, which can lead to uncertainty. In some contexts, the nurses also experienced an inadequacy. Conclusion: There was a willingness and insight among the nurses that individualization was something of great importance in patient education. At the, various obstacles were noted structurally and personally to adapt their roles to these principles.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Diabetes 1
Egenvård vid diabetes ett samarbete mellan patient och sjuksköterska 2 Sjuksköterskans roll vid behandling av diabetes mellitus typ 2 3
Teoretisk referensram 4
PROBLEMFORMULERING 5
SYFTE 5
METOD 5
INKULSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER 5
LITTERATURSÖKNING 6
KVALITETSGRANSKNING 7
RELEVANSGRANSKNING 7
ANALYS 8
RESULTAT 9
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV BARRIÄRER INOM
DIABETESVÅRD 10
Sjuksköterskans attityder till patientubildning 10
Utmaningar i patientmötet 11
Sjuksköterskan erfarenheter av patientutbildning, roller och utmaningar 12
Osäkerhet inom den förändrade rollen som patientutbildare 12
Otillräcklighet 13
Ansvar och krav 14
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Metod 14
Inklusions -och exklusionkriterier 15
Kvalitetsgranskning 16
Analys 16
Resultatdiskussion 17
Sjuksköterskor Erfarenheter av barriärer inom diabetesvård 17
Sjuksköterskan erfarenheter av patientutbildning, roller och utmaningar 18
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 20
REFERENSER 21
INLEDNING
Idén till denna litteraturstudie uppstod efter att ha diskuterat sjuksköterskans kärnkompetenser inom omvårdnad, där patientutbildning är ett centralt område inom yrket. Patienter med diabetes typ 2 är en patientgrupp som vi har mött vid flera tillfällen t.ex. under tidigare verksamhetsförlagd utbildning. Enligt
International Diabetes Federation och International Diabetes Federation IDF Atlas (IDF 2019; IDF Atlas 2019) är diabetes typ 2 den är mest förekommande formen av diabetes internationellt. Sjukdomen förväntas att öka i framtiden världen över och befinner sig högt upp på listan för de tio vanligaste
dödsorsakerna. Individer som lever med diabetes typ 2 kan riskera att utveckla flera livshotande och allvarliga komplikationer som bland annat orsakar nedsatt livskvalité, ökat behov av sjukvård och förtida död (IDF 2019; IDF Atlas 2019). Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (Socialstyrelsen 2015; SBU 2009) redogör för att patientutbildning för patienter med diabetes typ 2 är nödvändigt, för att målgruppen ska tillägna sig kunskap och verktyg för att göra goda val i vardagen när det gäller egenvård. Detta kan handla om val för t.ex. motion, kost och läkemedel som är viktigt för att patienter ska få kontroll över sin diabetessjukdom, ha god livskvalité och för att förebygga komplikationer (Socialstyrelsen 2015; SBU 2009). Eftersom det är sjuksköterskans roll att utbilda patienter med typ 2 diabetes om egenvård, väcktes intresse för att studera
sjuksköterskors erfarenheter av detta.
BAKGRUND
I följande avsnitt ges en beskrivning av diabetes olika aspekter som kan relateras till sjuksköterskans erfarenheter. Betydande aspekter är diabetes, sjuksköterskans roll och egenvård.
Diabetes
Enligt IDF (2019) finns det två olika typer av sjukdomen diabetes och dessa utgörs av diabetes typ 1 och 2. Det som skiljer diabetes typ 1 från typ 2 är att diabetes typ 1 främst drabbar barn och är en autoimmunsjukdom. Det innebär att cellerna som producerar insulin attackeras av kroppens immunförsvar och upphör att producera insulin. Individer med diabetes typ 1 är beroende av insulininjektioner och dör om de inte har tillgång till detta (IDF 2019).
Vid diabetes typ 2 utvecklas insulinresistens. Det innebär att kroppens celler får nedsatt förmåga att ta upp hormonet insulin. I första hand leder den nedsatta upptagningsförmågan till att bukspottkörtelns produktion av insulin ökar. Produktionen av insulin minskar sedan när betacellerna i pankreas till slut inte kan producera det insulin som kroppen efterfrågar (IDF Atlas 2019.) När bukspottkörteln inte längre kan producera tillräckligt med insulin drabbas patienten av hyperglykemi (IDF 2006).
Hyperglykemi är ett tillstånd som obehandlat kan leda till ketoacidos vilket är en livshotande komplikation. Typiska symtom vid hyperglykemi är: ökad diures, törst, synrubbning, fatigue och återkommande infektioner (Davies
m.fl. 2018). Diabetes mellitus är även en av de starkaste riskfaktorerna till insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar (IDF 2006). Orsakerna till diabetes typ 2 är inte fastställda, däremot har sjukdomen en stark koppling till ökad ålder, fetma, familjehistoria, etnicitet och övervikt. Även miljö och hereditet kan påverka sjukdomens utveckling (IDF Atlas 2019).
Den mest förekommande gruppen som drabbas av diabetes typ 2 är vuxna. Samtidigt bidrar ökandet av olämplig kost, brist på motion och övervikt till att även yngre vuxna och barn insjuknar (IDF 2019). Prevalensen av diabetes typ 2 stiger och är hög globalt. Andelen vuxna mellan 20–79 år som lever med diabetes typ 2 uppskattades år 2019 vara ca 463 miljoner. Den siffran förväntas öka till 700 miljoner år 2045 (IDF 2019). Grunden i behandling av typ 2 diabetes är att främja livsstilsvanor som rökstopp, att behålla en hälsosam vikt långsiktigt och motion. Om detta inte är tillräckligt för att hålla blodglukosnivåer under kontroll är alternativet i första hand att behandla sjukdomen med oral medicinering metformin. Injektioner med insulin kan bli nödvändiga om oral medicinering inte kan hålla
hyperglykemin under kontrollerade nivåer (IDF Atlas 2019).
Det är även viktigt att patienter med diabetes typ 2 kontrollerar
blodfettsnivåer och blodtryck regelbundet. Detta är viktigt för att kunna upptäcka utveckling av retinopati, perifer arteriell sjukdom, sår på fötter och komplikationer med njurar. Med effektiv skötsel av livsstil,
medicinering vid behov och regelbundna kontroller kan patienter med diabetes typ 2 leva hälsosamma och långa liv (IDF Atlas 2019).
Egenvård vid diabetes ett samarbete mellan patient och sjuksköterska Egenvård definieras som en sjukvårds- och hälsoåtgärd som behörig hälso-och sjukvårdspersonal bedömt att en patient kan genomföra självständigt (Socialstyrelsen 2009). Egenvård innebär att en patient kan genomföra sjukvårds- och hälsoåtgärder i hemmet, med hjälp av exempelvis en personlig assistent, en närstående eller på egen hand. Det kan t.ex. handla om att lägga om ett sår eller om medicinering. Egenvård ger individen en möjlighet till att leva utan ofta förekommande besök hos hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2019).
Enligt Stiffler m.fl. (2014) studie uppmärksammas att egenvård är en komplex process som kräver kommunikationsfärdigheter hos
sjuksköterskan, för att inte överväldiga patienter. Studien visade att patienter var mindre benägna att delta i sin egenvård om de gavs för mycket
information (Stiffler m.fl. 2014). Studien identifierade även att patienter med erhållen diagnos av diabetes typ 2 hade svårt att hantera sin behandling då den uppfattades som komplicerad. Typiska problem var att hålla
motivationen uppe för att genomföra sin egenvård. Många patienter upplevde att sjukdomen påverkade deras vardag och deras möjligheter till att utföra vissa aktiviteter och arbeten (Stiffler m.fl. 2014).
Psykisk stress och rädsla var andra faktorer som kunde identifieras som orsaker till bristande deltagande i patientutbildningen och egenvården (Stiffler m. fl. 2014). Deltagare påpekade att det fanns situationer då
sjuksköterskan kunde uppfattas som fördomsfull (a.a.). En dansk studie av Laursen m.fl. (2017) redogjorde det för patienter med diabetes typ 2 erfarenheter av patientutbildning. En del upplevde motion och diet som fördelaktiga delar av utbildningen. Några av patienterna tog till sig
patientutbildningen gällande egenvård, eftersom de uppfattade det som lätt att förstå och genomförde då en livsstilsförändring. En del deltagare redogjorde för upplevelser av bristande motivation för livsstilsförändring. De upplevde att utbildningsprogrammet var svårt att förstå. Trötthet efter arbete nämndes som en orsak för detta (Laursen m.fl. 2017).
I studien genomförd av Nagelkerk m.fl. (2006) dokumenteras barriärer inom omvårdnaden av patienter med diabetes typ 2. Vårdgivare uppfattades som bristfälliga i sin förståelse av patienten. Planering och utbildning för
egenvård upplevdes som generell och inte individanpassad (Nagelkerk m.fl. 2006). Deltagarna upplevde att utbildningen därför inte gav något av
personlig vikt kunskapsmässigt (Nagelkerk m.fl. 2006).
Sjuksköterskans roll vid behandling av diabetes mellitus typ 2
I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening 2017), beskrivs sjuksköterskans ansvar som att förbättra, bibehålla eller återfå patientens hälsa, samt att hjälpa patienten med eventuella tillstånd som kretsar kring detta. Vidare beskrivs
sjuksköterskan som ansvarig för att bedöma, planera, genomföra och utvärdera omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Omvårdnaden genomförs i partnerskap med patienten och i vissa fall även närstående när patienten önskar detta. Vården enligt den givna kontexten beskrivs som individanpassad, vilket innebär att patient och närstående betraktas som unika individer med unika behov (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
I Patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) 6 kap presenteras skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Det framgår av 1 § hälso- och
sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt (PSL 2010:659).
Enligt ADA (2011) beskrivs sjuksköterskans ansvarsområde inom diabetesvård utifrån att diabetes är ett kroniskt tillstånd som kräver
kontinuerlig medicinsk vård. Sjukdomen kräver även en ständig pågående egenvårdsutbildning och stöd för att förebygga akuta- och minska risken för långsiktiga komplikationer. Diabetes är ett komplext område som kräver att många problemområden adresseras förutom kontroll av blodsocker (a.a). Vidare beskriver ADA (2011) att målet med behandling av diabetes typ 2 är att förebygga och fördröja eventuella komplikationer och därmed bibehålla livskvalitet. Framförallt är det nödvändigt att stärka patientens motivation till egenvårds aktiviteter genom ett individanpassat förhållningssätt. Det är viktigt att utgå från patientens resurser och kapacitet för att på så sätt kunna individualisera vården, målen och handlingsplanen (ADA 2011).
Surucu m.fl. (2017) beskrev i sin studie att i jämförelse med patienter som nekade deltagande i patientutbildning, var benägenhet till förändring av beteende mindre än hos patienter som valde att delta (Surucu m.fl. 2017). En annan del i behandlingen var att utbilda patienten om sin sjukdom och dess behandling. Davies m.fl. (2017) beskriver att utbildningsprogram är en intervention som hjälper patienten att ta välgrundade beslut och ansvar för sin behandling. Utbildningen sker generellt i grupp eller individuellt
tillsammans med en legitimerad sjuksköterska (Davies m.fl. 2018). I studien av Moghadam m.fl. (2017) undersöktes effekten av egenvårdsutbildning hos patienter med diabetes typ 2 gällande kontroll av blodsocker. Patienternas värden visade en signifikant förbättring i kontroll och hantering efter utbildning (Moghadam m.fl. 2017).
Enligt American Diabetes Association (ADA 2011) ska individer med diabetes erhålla medicinsk vård från ett multiprofessionellt samarbete. Samarbetet innefattar inte bara läkare utan även sjuksköterskor,
lärarassistenter, dietister, farmaceuter och specialister inom mental hälsa (ADA 2011). Vidare beskriver ADA att i samarbetet inom det
multiprofessionella teamet är viktigt att patienter diabetes är delaktiga i sin vård (ADA 2011).
Teoretisk referensram
Dorothea Orem m.fl. (2003) egenvård som åtgärder som individer initierar för att bibehålla hälsa och välmående. Egenvårdsteorin inkluderar tre begrepp: egenvård, egenvårdsbehov och egenvårdskrav. För att tillmötesgå egenvårdskraven har egenvården en ordningsföljd för hur egenvården ska ske. Egenvårdsbehov är relaterat till hälsoproblem som påverkar individens förmågor. Egenvårdskraven definieras som att individen rannsakar sig själv om egenvårdsbehov föreligger, vilket kan härledas till förlorade förmågor och ohälsa. Essentiella delar av teorin innefattar människans inre kapacitet och egenvårdskrav som löper parallellt med personen livssituation och kan därför ändras ändras under livets gång (Orem m.fl. 2003). Det finns
situationer då det uppstår obalans mellan kapaciteter och krav vilket resulterar i egenvårdsbrister.
”Brister” enligt Orem m.fl. (2003) beskriver relationen mellan kapacitet och krav. Orem identifierar tre typer av brister eller begränsningar: begränsad kunskap, begränsad bedömningsförmåga och begränsad förmåga att genomföra. Omvårdnadskapacitet utgörs av de kunskaper, mentaliteter och egenskaper som krävs för att utföra egenvård. Omvårdnadsbehovet blir tydligt först då omvårdnadskapaciteten inte kan tillgodose egenvårdskraven. Det är därför sjuksköterskans ansvar att bistå patienten med stöd inom egenvårdsarbetet. Andra viktiga faktorer för sjuksköterskan är att bedöma patientens egenvårdskapacitet i relation till hens behov. Omvårdnaden enligt Orem m.fl. (2003) utgörs därför av förstärkande av kapaciteter för att uppnå patientens omvårdnadskrav och därmed bibehålla hälsa och välmående. Omvårdnadssystem bildas när sjuksköterskan samverkar med patienterna för att uppmärksamma egenvårdsbrister. När egenvårdsbrister lyfts
resulterar det i att en omvårdnad väljs med tillhörande åtgärder (Orem m.fl. 2003)
PROBLEMFORMULERING
Patienter som erhåller diagnosen diabetes typ 2 måste lära sig att leva med sitt sjukdomstillstånd, anpassa sin vardag och vara mottagliga för
information och utbildning i självmedicinering och egenkontroller av blodsocker. Det ställer stora krav på sjuksköterskan och patienten måste själv aktivt delta i sin vård. Sjuksköterskans roll är enligt
kompetensbeskrivningen att förebygga sjukdom och att främja hälsa. Det innebär att sjuksköterskans utbildning och samarbete med patienten är betydelsefullt. Livsstilsförändringar och riskprevention är därför en väsentlig del av behandlingen. Patienten behöver erhålla en adekvat och evidensbaserad kunskap kring olika faktorer som påverkar
sjukdomstillståndet. Det är även viktigt för att hen aktivt ska kunna göra ställningstaganden kring sin sjukdom. En majoritet av forskningen som bedrivs kring diabetesbehandling, egenvård och omvårdnad utgår från patientens perspektiv. Däremot är forskningen gällande sjuksköterskors erfarenheter av patientutbildning begränsad och det finns således ett behov av att sammanställa befintlig forskning inom området för att belysa vilken
kunskap som finns och var kunskapsluckor finns. Sjuksköterskor är ofta är
de som ansvarar för att genomföra patientutbildning om egenvård för patienter med diabetes typ 2 och därför är erfarenheter viktiga att belysa.
SYFTE
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av patientutbildning inom egenvård vid diabetes typ 2.
METOD
För att på bästa sätt besvara syftet genomfördes en litteraturstudie med en kvalitativ ansats. Forsberg och Wengström (2015) beskriver att en
litteraturstudie kan genomföras med avsikten att få en överblick av forskning inom ett område. Vidare redogörs det att litteraturstudier även kan utföras för att uppmärksamma områden som det finns lite forskning om eller ingen alls. Omfånget av forskningen inom ett område kan undersökas utan att resultaten beskrivs i detalj. Enligt Forsberg och Wengström (2015) lägger kvalitativ forskning tonvikt på förståelse av hur människan erfar en företeelse i sin kontext. En kvalitativ ansats med fokus på att skapa mening, förståelse och att tolka människans personliga upplevelse av sin omgivning (Forsberg & Wengström 2015). En kvalitativ ansats valdes till
litteraturstudien på grund av att syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av patientutbildning inom egenvård vid diabetes typ 2.
INKULSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER
För att få tillgång till adekvata artiklar som svarade till studiens syfte så formulerades en rad kriterier. Inklusions- och exklusionskriterierna var villkor för hur artiklarna valdes ut. Det beskrivs även att när det gäller exklusions- och inklusionskriterier så tas beslut om dessa under arbetets gång (Forsberg & Wengström 2015). Följande exklusion och
Inklusionskriterier:
-Artiklar tillgängliga i fulltext via databaserna: Cinahl, Pubmed, PsychInfo -Artiklar skrivna på engelska
-Artiklar som är Peer reviewed -Studier med kvalitativ ansats
Exklusionskriterier:
-Studier som inkluderar barn
-Studier som specifikt handlar om diabetes mellitus typ 1 -Studier som kräver betalning
LITTERATURSÖKNING
För datainsamlingen till litteraturstudien har databaserna Medline/Pubmed, Cinahl och PsychINFO valts ut. Enligt Willman m.fl (2016) har databasen Medline/Pubmed ett innehåll av hänvisningar till tidskrifter inom hälso- och sjukvårdsadministration, medicin, omvårdnad, veterinärmedicin och
odontologi. Litteraturen i databasen Cinahl består i första hand av vetenskapliga artiklar inom omvårdnad, sjukgymnastik, tandvård och nutrition. Vidare redogörs det att PsychInfo är en databas med fokus på psykologi (Willman m.fl. 2016; Forsberg & Wengström 2015). Dessa databaser valdes ut till datainsamlingen för att samtliga hade ett fokus på litteratur inom omvårdnad. Sökningarna strukturerades enligt modellen. Enligt Bettany Saltykov och McSherry (2016) beskrivs POR-modellen för att ställa tydliga frågor inom kvalitativ forskning (Bettany Saltykov & McSherry 2016). POR-modellen delas upp i bokstäver där P står för populationen som ska ingå och dess problem, E står för
området/fenomenet och O står för Resultatet (a.a.) Följande tabell illustrerar hur POR-modellen konstruerades.
Tabell 1. POR-modell enligt (Bettany Saltykov & McSherry 2016). Population Område/fenomen Resultat
Sjuksköterskor Patientutbildning (diabetes mellitus, typ 2) Erfarenheter
För att det ska gå att hitta anvisningarna i databasen tilldelas varje studie en uppsättning ämnesord (Willman m.fl. 2016). Detta för att det lättare ska gå att hitta det som eftersöks utan att få med hänvisningar till studier som inte är intressanta (a.a.). Svensk Mesh är en organisation som tillhör Karolinska Institutet och har i uppgift att översätta svensk terminologi till engelsk Mesh. Eftersom termen “erfarenheter” inte har en adekvat Mesh-term valdes den översättning som SvenskMesh rekommenderade, d v s “Life change events”. Nya studier har inte alltid hunnit bli kategoriserade och indexerade enligt Mesh och då gjordes valet att även inkludera fritextord kombinerade med klammer (““).
Sökningar i fritext handlar om att databasen räknar in alla hänvisningar som finns någonstans i texten och som har ett innehåll av det ord som eftersöks. Ämnesord är ett verktyg som tillåter sökningen att identifiera studier som innehåller specifika områden. För varje databas så finns det tesarus, vilket
är ett ämnesordsträd som innehåller hierarkier med över- och underkategorier. “MeSh” och “Cinahl headings” är exempel på
uppslagsverk över ämnesord för databasen Pubmed respektive Cinahl (a.a.). Utifrån detta resonemang valdes en uppsättning fritextord (synonymer) som sedan kombinerades med ämnesord i sökblock. Sökblock för varje område enligt POR-modellen kombinerades för att specificera innehållet i
sökningen. Vid sökningarna användes de booleska sökoperatorerna OR och AND (Willman m. fl. 2016). Sökoperatorn “OR” användes för att
kombinera olika söktermer och ämnesord inom ett sökblock. Sökoperatorn “AND” användes för att kombinera olika sökblock (a.a.). Inför sökningarna konstruerades en POR-modell där ämnesorden identifierades. Ordet
“erfarenheter” har inget specifikt ämnesord i samtliga databaser vilket gjorde att POR-strukturen såg annorlunda ut i olika databaser. I samband med sökningarna skapades en sökmatris för att kunna följa antalet träffar och kombination av sökblock. Litteratursökningens resultat illustreras nedan i tabell 2.
RELEVANSGRANSKNING
Sökningarna i 105 träffar i PubMed, i 10 träffar i PsycInfo och i 155 träffar i Cinahl. Författarna läste igenom samtliga titlar och därefter lästes abstract till de studier vars titlar verkade vara av relevans för studiens syfte. Därefter lästes 20 artiklar från PubMed, 10 från PsycInfo och 8 från Cinahl i fulltext. Därefter kvalitetsgranskades de 13 artiklar som bäst svarade mot studiens syfte, se Tabell 2.
Tabell 2. Urvalsprocessen
Databas, Antal träffar/ lästa Lästa Lästa i Gransk ade med Inkluderade
datum titlar Abstract fulltext protokoll studier
Pubmed, 105 80 20 6 6 13/11 PsycInfo, 10 10 10 2 1 30/10 Cinahl, 155 77 8 5 5 13/11 KVALITETSGRANSKNING
Granskningen av de 13 artiklarna genomfördes med den mall som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2014) har utarbetat för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ inriktning. Mallen
sammanfattar de kriterier som Forsberg och Wengström (2015) beskriver ska användas för att kritiskt granska kvalitativ forskning med. Dessa kriterier innefattar: helhetsbeskrivning, resultaten och rimlighetskriterier (Forsberg & Wengström 2015). SBU:s mall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier inkluderade inte några tydliga kriterier som bedömningsunderlag. Valet gjordes därför att formulera egna kriterier för vilka punkter som skulle uppfyllas för att en studie skulle kunna bedömas som högkvalitativ,
medelhög- och lågkvalitativ. Kriterier som ansågs vara viktiga för att uppnå hög kvalitet var följande enligt SBU:s mall:
-Att forskarna redogjort sin förkunskap -Att det fanns relevanta etiska resonemang
Att forskarna uppnådde konsensus och analysmättnad -Att forskaren redogjorde för studiens överförbarhet
Kvalitetsgranskningen genomfördes individuellt med hjälp av kriterierna. Efter genomförd individuell granskning jämfördes resultaten. Det
diskuterades om det fanns skillnader i bedömningarna och varför
bedömningarna såg annorlunda ut. Efter diskussion och uppnådd konsensus var det tre artiklar som bedömdes uppfylla kriterierna för hög kvalitet, nio artiklar som medelhög kvalitet och en artikel exkluderades då den bedömdes ha låg kvalitet. Således valde författarna att inkludera 12 artiklar i studien.
ANALYS
De 12 utvalda artiklarna bearbetades med en kvalitativ innehållsanalys enligt Granheim och Lundmans (2004) modell. Innehållsanalysen gjordes i flera steg. (1) Det första steget innebar att varje studie bröts ned till
meningsenheter som svarade mot syftet. (2) Därefter kondenserades (sammanfattades) varje meningsenhet och tilldelades koder för att författarna lättare skulle kunna hantera datamaterialet. Identifieringen av meningsenheter och koder skedde individuellt. (3) De kondenserade meningsenheterna och koderna granskades i flera repetitioner för att garantera konsensus och för att så småningom formulera kategorier. Koder är enligt Granheim och Lundman (2004) en kort beskrivning av
meningsenheternas innehåll. (4) Därefter formulerades underkategorier vilket är den process som innebär en sortering av koder (a.a.).
Formuleringen av underkategorier skedde individuellt för att sedan diskuteras tills dess att konsensus uppnåddes. (5) Samband och tolkning innebär att genom bearbetning av underkategorierna formulera
huvudkategorier som ska sammanfatta informationen från samtliga underkategorier (a.a.). Innehållsanalys betyder således att utgå från ett deskriptivt manifest material och röra sig mot det latenta och abstrakta innehållet enligt modellen nedan. Det manifesta innehållet det som kan utläsas från texten, medan det latenta innehållet innebär tolkning av textens gömda budskap (a.a.). Analysen resulterade i två huvudkategorier och sju underkategorier.
Modell 1. Innehållsanalys abstraktionsnivåer (Johansson & Nilsson 2019)
RESULTAT
Denna kandidatuppsats omfattade 12 vetenskapliga studier av kvalitativ ansats. Samtliga studier använde en disposition med syftet att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av patientutbildning inom egenvård. Urvalet för dessa studier bestod av totalt 127 deltagare varav majoriteten var kvinnor. Sju av studierna hade sitt ursprung från Sverige och resterande studier från Holland, Brasilien, Saudiarabien, Sydafrika och Storbritannien. Analysen gav två huvudkategorier, Sjuksköterskors erfarenheter av barriärer inom diabetesvård och Sjuksköterskors erfarenheter av förändringar inom diabetes med tillhörande sju underkategorier som presenteras i tabell 3.
Tabell 3. Fördelning av huvudkategorier och underkategorier enligt innehållsanalysen
Sjuksköterskors erfarenheter Sjuksköterskans erfarenheter
Huvudkategorier av patientutbildning, roller av barriärer inom
och utmaningar diabetesvård
Författare, årtal, land, kvalitet
U n d e r k a te g o r i er O sä k e r h e t in o m ro ll en O ti ll r ä c k li g h et A n sv a r o c h k r a v S ju k sk ö te rs k o rs a tt it y d er U tm a n in g a r i p a ti e n tm ö te t O r g a n is a to r is ka b r is te r Alotaibi m.fl. 2018, Saudiarabien x x x x x Boström m.fl. 2012, Sverige x x x x x Boström m.fl. 2013, Sverige x x
Boström m.fl. 2014, Sverige x x x Coelho m.fl. 2017, Brasilien x x x x x Graves m.fl. 2016, Storbritannien x x x x Hörnsten m.fl. 208, Sverige x x x Jansink m.fl. 2010, Holland x x x x x Johansson m.fl. 2018, Sverige x x x O’Brien m.fl. 2006, Sydafrika x x x x x Teston m.fl. 2018, Brasilien x x x x Adolfsson m.fl. 2003, Sverige x x x
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV BARRIÄRER INOM DIABETESVÅRD
Denna resultatdel redogör för vad sjuksköterskor upplevde som barriärer i patientutbildning för patienter med diabetes typ 2. Exempel på barriärer är individuella barriärer på individnivå för sjuksköterskor, strukturell nivå på arbetsplatsen och barriärer för patienten.
Sjuksköterskans attityder till patientubildning
Enligt Jansink m.fl. (2014) framkom det att sjuksköterskor upplevde att de inte var motiverade att utföra patientutbildning i de fall när de var tvungna att upprepa samma information vid flera tillfällen. Därför hade de låga förväntningar på att patienten skulle ändra sitt beteende. En annan attityd som nämndes av
sjuksköterskor var brist på empati. Exempel på detta var att sjuksköterskorna inte kunde relatera till patienternas svårigheter att ändra livsstil, om de själv upplevde att det inte skulle vara ett problem (Jansink m.fl. 2010). Sjuksköterskorna
beskrev att när de var för påstridiga och hade för höga förväntningar på sina patienters resultat så skapades det snarare motstånd till förändring.
Sjuksköterskorna föreslog kompetensutveckling som en möjlighet till att förändra sitt förhållningssätt och rådgivning (Jansink m.fl. 2010; Graves m.fl. 2016). I studien av Graves m.fl. (2016) framkom att det även fanns inslag av fördomar bland sjuksköterskorna. De menade även att det fanns en misstänksamhet mot patienter som de kände inte skulle följa upp sin behandling (Graves m.fl 2006; Boström m.fl 2012).
av kompetensutveckling (Alotaibi m.fl. 2018). Sjuksköterskornas erfarenheter av utbildning var att den ofta planerades utanför arbetstid vilket bidrog till en brist på engagemang för att delta. Sjuksköterskor som flyttat från andra länder för att jobba upplevde att hemlängtan och stress påverkade deras förmåga att tillgodose sig ny kunskap. Och sjuksköterskor som snart skulle gå i pension upplevde att det inte var lönt att uppdatera sina kunskaper (Alotaibi m.fl. 2018). Det framkom även i en studie från Sydafrika att sjuksköterskor upplevde att de inte hade behov av kompetensutveckling (O’Brien m.fl. 2006).
Utmaningar i patientmötet
När det gäller utmaningar i patientmötet beskrev flera sjuksköterskor att stress var en utmaning för att kunna ta sig tid och lyssna på patienten ordentligt. De beskrev även att det inte fanns tillräckligt med tid avsatt för egen kompetensutveckling.
Det fanns inte heller tid till genomförande av adekvat patientutbildning (Jansink m.fl. 2010; Graves m.fl. 2016; Teston m.fl. 2018; Boström 2012; Boström m.fl. 2014; Adolfsson m.fl 2003). Coelho m.fl. (2017) menade att sjuksköterskorna upplevde en brist på tid för uppföljning av patienter. Därför blev de tvungna att förse patienterna med generella riktlinjer istället för att fokusera på den
individuella vården (Coelho m.fl. 2017).
Sjuksköterskorna redogjorde för utmaningar som påverkade möjligheterna att hjälpa patienterna med livsstilsförändringar. Det kunde exempelvis handla om att patienter saknade disciplin, kände sig stressade eller rädda (Johansson m.fl. 2018; Jansink m.fl. 2010).
En annan utmaning som uppmärksammades var att symtomfria patienter visade mindre benägenhet att lyssna och delta. Sjuksköterskorna menade att det även fanns patienter som värderade sin livskvalitet framför livslängd (Hörnsten m.fl. 2008; Teston m.fl. 2018). Och därför inte ansåg egenvård vara av betydelse. Sjuksköterskorna erfor även att patienterna drabbades av återfall i osunda vanor på grund av olika lockelser, grupptryck samt en brist på omedelbara resultat. Det uppmärksammades även att kulturella aspekter, språkförbristningar och
analfabetism var utmaningar vid utbildningstillfällena (Jansink m.fl. 2010; Teston m.fl. 2018; O’Brien m.fl. 2006). Sjuksköterskor menade att anhöriga i de fall språkförbristningar förekom gav felaktig information till patienterna vilket påverkade deras inställning till rådgivningen negativt (Jansink m.fl. 2010). Hörnsten m.fl. (2008) och Boström m.fl. (2012) identifierade situationer då patienten låg före sjuksköterskan kunskapsmässigt (Hörnsten m.fl. 2008; Boström m.fl 2012). Patienterna kunde då börja ifrågasätta sjuksköterskans rådgivning och auktoritet (Hörnsten m.fl. 2008).
Brister inom organisationen
Sjuksköterskorna tydliggjorde resursbrister som t.ex. underbemanning i
förhållande till en hög arbetsbelastning. Andra brister som identifierades var brist på medicinsk utrustning som testremsor, nålar och glukosmätare, brist på
utbildning och utbildningsmaterial (Jansink m.fl. 2010; Alotaibi m.fl. 2018; Coelho m.fl. 2017; Graves m.fl. 2016; O’Brien m.fl. 2006). Sjuksköterskorna upplevde även att det erbjöds ett begränsat antal tillfällen för vidareutbildning inom diabetesvård. Det framkom att det fanns ett stort intresse, men att det i slutänden aldrig organiserades några utbildningstillfällen. Vidare framkom att
planerade utbildningstillfällen och uppdaterade riktlinjer inte var tillgängliga för samtliga sjuksköterskor (O’Brien m.fl. 2006; Alotaibi m.fl. 2018).
En annan aspekt som lyftes fram var att informationsflödet inom organisationerna var bristfälliga (Alotaibi m.fl. 2018; O’Brien m.fl. 2006). Ledningen visade inget större engagemang i att förmedla tidpunkter och datum för planerade
utbildningstillfällen därför var sjuksköterskorna ofta tvungna att leta upp informationen på egen hand (Alotaibi m.fl. 2018; O’Brien m.fl. 2006). Det uppmärksammades även att tillfällen för återkoppling, feedback och stöd var näst intill obefintligt efter erhållen utbildning. Detta uppfattades problematiskt
eftersom sjuksköterskorna upplevde att förbättringsarbetet underminerades (O’Brien m.fl. 2006; Alotaibi m.fl. 2018; Graves m.fl. 2017). I studien av Jansink m.fl. (2010) beskrev sjuksköterskorna att de upplevde att det var för dyrt för ledningen att förse dem sjuksköterskorna med mer tid och utbildningsmaterial (Jansink m.fl. 2010).
Sjuksköterskan erfarenheter av patientutbildning, roller och utmaningar
Denna huvudkategori visar på olika aspekter av hur sjuksköterskorna uppfattade patientutbildning och vilka utmaningar det kunde innebära.
Osäkerhet inom den förändrade rollen som patientutbildare
Studier gjorda av Boström m.fl. (2014) och Alotaibi m.fl. (2018) visade att sjuksköterskor var medvetna om vad deras roll som patientutbildare inom egenvård innebar i praktiken men att den i praxis kunde utgöras av andra arbetsuppgifter som uppföljning och monitorering (a.a.). Många
sjuksköterskor värderade kunskap som makt inom patientutbildningen (Boström m.fl. 2014; Hörnsten m.fl. 2008; Alotaibi m.fl. 2018; Boström m.fl. 2012). Sjuksköterskans traditionella roll enligt det biomedicinska paradigmet utgick från kunskap om sjukdomen och dess patofysiologi (Boström m.fl. 2013; Boström m.fl. 2012; Adolfsson m fl. 2003).
Sjuksköterskor upplevde att de hade en tendens till att distansera sig från patienterna och sätta dem i ett underläge, d vs någon som undergivet skulle lyssna på dem (Boström m.fl. 2013; Adolfsson m.fl. 2003; Hörnsten m.fl. 2008). Det framkom även att sjuksköterskor delade uppfattningen om att adekvat information var en källa till motivation hos patienterna vilket skapade en trygghet inom rollen som patientutbildare (Coelho m.fl. 2018; Johansson m.fl. 2018).
Förändringar mot ett mer individanpassat förhållningssätt var något som skapade en oro och osäkerhet inom rollen som patientutbildare. I studier genomförd av Boström m.fl. (2012 och Boström m.fl. (2014) visade resultatet att sjuksköterskorna insåg fördelarna med individanpassad vård för att kunna tillgodose patienter med en adekvat utbildning.
Sjuksköterskorna menade att det var viktigt att förstå individen bakom sjukdomen för att kunna diskutera och reflektera kring mer allvarliga
aspekter av sjukdomen (Boström m.fl. 2014; Boström m.fl. 2012; Johansson m.fl. 2018).
Dock innebar förändringarna att sjuksköterskorna blev tvungna att flytta maktbalansen från sig själv mot patienten som individ (a.a.). En studie av Adolfsson m.fl. (2003) om empowerment vid patientrådgivning tydliggjorde denna rollkonflikt mellan sjuksköterska och patient. Studien visade att sjuksköterskorna upplevde svårigheter att anpassa sin roll efter ett mer
individanpassat förhållningssätt. Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att avgöra när det var lämpligt att vara experten som gav råd eller när det var mer lämpligt att släppa fram patienten till tals (Adolfsson m.fl. 2003).
Dock visade studien av Boström m.fl. (2013) som också behandlade
empowerment, på positiva aspekter gällande ett individanpassat förhållningssätt. När patienter själv aktivt tog plats i patientutbildningen fanns det en känsla av tillfredsställelse hos sjuksköterskorna. Samma känslor väcktes när det uppnåddes konsensus mellan dem och patienterna kring omvårdnadsmål och insikt om sjukdomsbilden (Boström m.fl. 2013; Johansson m.fl. 2018).
Känslan av osäkerhet blev som mest påtaglig när sjuksköterskorna uttryckte hur ett individanpassat förhållningssätt till patientutbildning påverkade deras roll som patientrådgivare. Denna osäkerhet baserades på att samarbetet med patienten som jämlike mer eller mindre utplånade sjuksköterskans tidigare uppfattade värde av rollen som expert (Boström m.fl. 2014). Graves m.fl. (2016) visade att
individanpassad vård var något som enligt sjuksköterskorna tangerade
kompetenser för andra professioner. Diskussioner kring det känslomässiga och patientens subjektiva problem skapade en osäkerhet hos sjuksköterskorna eftersom det betraktades vara utanför deras kompetensområde. Sjuksköterskor upplevde diskussionerna som rollöverskridande och att detta snarare var ett område för psykologer eller kuratorer. Detta skapade en rädsla för att göra fel gentemot professionen eller patienten (Graves m.fl. 2016).
Otillräcklighet
Studier visade att sjuksköterskor upplevde sin kunskap som undermålig gällande patientutbildning och rådgivning inom diabetes typ 2 (Jansink m.fl. 2010; Coelho m.fl. 2018; Alotaibi m.fl. 2018). Detta påverkade deras förmåga att tillgodose patienter med en adekvat patientutbildning. Jansink m.fl. (2010) visade att otillräckliga kunskaper inom till exempelvis kostrådgivning innebar att
sjuksköterskor många gånger blev tvungna att använda sig av broschyrer som inte täckte behovet. Detta gjorde att de upplevde sig repetitiva i rådgivningen. Känslan av att vara repetitiv i kombination med dåliga omvårdnadsresultat gällande
egenvårds aktiviteter och kosthållning fick sjuksköterskorna att känna sig otillräckliga (Jansink m.fl. 2010).
De kände sig även otillräckliga då de kände att det fanns en mentalitet hos patienterna som gjorde det svårt att få dem att delta i sin egenvård.
Sjukdomstillståndet uppfattades även i vissa fall som hopplöst av
sjuksköterskorna på grund av dess kroniska karaktär. Sjuksköterskorna menade att det inte kändes lönt att lägga ner något större engagemang då sjukdomen enbart kunde förebyggas i bästa fall men att patienten ändå skulle dö i förtid (O’Brien m.fl. 2006; Hörnsten m.fl. 2008). Hörnsten m.fl. (2008) uppmärksammade även att sjuksköterskorna ofta upplevde svåra val som kom att påverka deras samvete,
vilka handlade om att värdera patientens livskvalitet eller att följa riktlinjerna (Hörnsten m.fl. 2008).
I studien av Alotaibi m.fl. (2018) framkom att sjuksköterskorna upplevde ett utanförskap gentemot andra professioner och att deras roll inte hade något större värde gällande rådgivning och utbildning. Sjuksköterskorna i studien kände att deras profession inte utgjorde någon viktig del i patientutbildningen i förhållande till dietister och diabetesrådgivare. Sjuksköterskornas gemensamma uppfattning var att andra professioner bar det huvudsakliga ansvaret för holistiska delar av vården av patienter med diabetes typ 2 och kände därför ett utanförskap (Alotaibi m.fl. 2018; Jansink m.fl. 2010).
Ansvar och krav
Sjuksköterskorna hade erfarenheter av att det fanns en uppsättning krav på dem. Dessa krav innebar bland annat att hålla sin kunskap uppdaterad för att kunna tillgodose patienter adekvat rådgivning. Ett annat krav var tillgänglighet och de skulle kunna anpassa sin roll efter nya rön och förhållningssätt (Jansink m.fl. 2010; Adolfsson m.fl. 2003; Graves m.fl. 2016; Boström m.fl. 2012; Johansson m.fl 2018). Dessa krav skapade en känsla av ansvar som var betydande, något som kom att påverka deras roll patientutbildare negativt. I studien genomförd av Jansink m.fl. (2010) framkom att det fanns situationer då patienter upplevde konflikter och hade dåliga erfarenheter av dietister. Detta skapade en situation där sjuksköterskorna kände sig skyldiga att patienterna råd om kost på en avancerad nivå som stod utanför deras kompetens (Jansink m.fl. 2010).
Andra ansvarsområden av stor emfas var sjuksköterskornas vilja att utbilda och informera patienter om deras tillstånd samt att vara tillgängliga för att delta i patientens beslutstagande (Teston m.fl. 2018; Boström m.fl. 2012; Boström m.fl. 2014; Jansink m.fl. 2010; Hörnsten m.fl. 2008; Coelho m.fl. 2018). Graves m.fl. (2016) uppmärksammade att sjuksköterskorna kände en inre press och ansvar efter utbildning inom samtalsteknik (Graves m.fl. 2016). Utbildning och förnyande av kunskap innebar att det fanns en press och en känsla av ansvar att använda nya kompetenser i sitt yrkesutövande. Nya kompetenser innebar i många fall att sjuksköterskan flyttade fokus från patientutbildningen mot hur det
påverkade deras yrkesutövande (Graves m.fl. 2016; Coelho m.fl. 2018). Alotaibi m.fl. (2018) visade dock att sjuksköterskor många gånger upplevde att deras ansvar var att följa etablerade riktlinjer och att följa ordinationer från andra mer specialiserade professioner (Alotaibi m.fl. 2018).
DISKUSSION
Nedan diskuteras metod och resultat
Metoddiskussion
Under denna rubrik reflekteras det kring alla de i metoden som användes, dess styrkor och svagheter.
Metod
Valet av litteraturstudie som metod motiverades utifrån att den är lämplig för att utforska områden som det inte har forskats om i större utsträckning (Forsberg &
Wengström 2015). Detta kan kopplas till att det fanns ett begränsat antal studier som kunde relateras till syftet för föreliggande litteraturstudie. Forsberg och Wengström (2015) beskriver att för studentarbeten som inkluderar få studier så är metoden adekvat. Metoden ansågs lämplig eftersom tidsramen för att genomföra
examensarbetet var begränsad. En svaghet med litteraturstudier är att någon annan redan tolkat insamlade data och därför finns en marginal för feltolkning. Detta kan vara av nackdel för pålitligheten i examensarbetet (Forsberg & Wengström 2015). Avsaknaden av en systematisk ansats och tillförlitlighet är också faktorer som skall betraktas som svagheter med litteraturstudier.
Inklusions -och exklusionkriterier
Inklusions-och exklusionskriterier utformades efterhand att arbetet tog form enligt Forsberg och Wengström (2014). Då diabetes är ett mycket komplext område gjordes valet att exkludera studier som inkluderade barn och diabetes mellitus typ 1. Detta var ett motiverat val eftersom studier som inkluderar barn hör till
specialistsjuksköterskans kompetens. Författarna valde att inkludera två studier med en population som utgjordes av både sjuksköterskor och läkare. Detta för att minska risken att hamna i en situation där artiklar av låg kvalitet hade blivit aktuella att inkludera. Valet att exkludera artiklar som krävde betalning kan betraktas som en svaghet då författarna inte kan garantera att alla relevanta artiklar inom området inkluderades i uppsatsen. Resultatet för studien visade att artiklarna i hög grad redovisade liknande upplevelser vilket skulle kunna tyda på en eventuell datamättnad, vilket höjer studiens trovärdighet (Polit & Beck 2014)
Litteratursökning
Valet av tre databaser kan betraktas som en styrka eftersom respektive databas fokuserar på studier av olika karaktär med vård som gemensamt område (Willman m.fl. 2016; Forsberg & Wengström 2015). En svaghet för samtliga databaser var att det fanns studier som krävde betalning eller saknade tillgång till fjärrlån. Detta innebar att det fanns ett tiotal artiklar som inte kunde
granskas.Willman m.fl. (2016) rekommenderar att det först genomförs en
pilotsökning. Fördelen med denna sorts sökning är att det ger en bra överblick om det finns ett tillräckligt stort datamaterial för att genomföra studien (Willman m.fl. 2016). En annan fördel är möjligheten att gå in på studiernas beskrivningar för att se vilka ämnesord som studierna kategoriserats under för att därmed underlätta kommande databassökningar. Svagheter med ämnesord är att
indexeringen av nyligen publicerade studier inte sker omedelbart (Willman m.fl. 2016). Det betyder att sökningar baserade på endast ämnesord potentiellt skulle kunna exkludera relevanta studier som ännu inte tilldelats ämnesord. Därför är det en styrka för litteraturstudien att både kombinera fritextord och ämnesord har använts i sökblock.
Ett annat problemområde är att databaserna inte använder en gemensam tesaurus för hur ämnesord formuleras eller söks. Det betyder att finns en risk för att studier uteblir om det inte genomförts en noggrann sökning efter motsvarande ämnesord i respektive databas. Författarna använde en flexibel disposition och det provades ett stort antal fritextord för att försöka täcka så mycket data som möjligt.
Sökningarna dokumenterades noga i sökmatriser för att stärka möjligheten för att upprepa studien. Något som uppmärksammades var att det trots välformulerade sökningar fanns ett stort brus med data som inte svarade till syftet (Willman m.fl.
2016). Ett exempel på brusets omfattning var sökningen i Cinahl där 28 studier bedömdes motsvara syftet och lästes i fulltext av 155 sökträffar. Brus i sökningen skulle kunna vara ett resultat av kombinationen av fritextord och ämnesord.
Kvalitetsgranskning
I det första steget av kvalitetsgranskningen kan författarnas brist på erfarenhet inom området betraktas som en svaghet för trovärdigheten i granskningen. Författarnas formulering av egna kriterier kan även vara en aspekt som kan ha påverkat utfallet av granskningen. De formulerade kriterierna bestämdes enligt Forsbergs och Wengströms (2015) kriterier för kvalitativ forskning. Först granskades studierna enskilt och därefter diskuterades bedömningarna
gemensamt mellan författarna. Granskningen ska vara objektiv för att möjligaste mån säkerställa resultatets tillförlitlighet. Detta tillvägagångssätt valdes för att begränsa risken för felvärdering och påverkan av varandras individuella tolkning av studierna (Willman m.fl. 2016). Efter genomförd individuell granskning jämfördes resultatet av granskningarna. Författarna var överens när det gällde 10 av 12 studier, resterande 2 granskades gemensamt kring de punkter där
bedömningen skilde sig.
Analys
Analysförfarandet som beskrivet av Granheim och Lundman (2004) hade redan under projektplaneringen tilldelats gott om utrymme i tidsplanen vilket var till stor fördel för arbetets fortskridande. En begränsning inom metoden var att beskrivningen av hur kategorier formuleras uppfattades som väldigt abstrakt. Detta kan betraktas som en svaghet, d v s författarnas brist på erfarenhet att genomföra en innehållsanalys. Bearbetningen av texterna påbörjades redan under kvalitetsgranskningen. Detta gav författarna tidigt en fördjupad kunskap och en heltäckande bild av studierna och sparade tid i analysen. Den kontinuerliga bearbetningen var även ett sätt att minska risken för misstolkning och att gemensamma nämnare kunde upptäckas tidigt. En annan viktig faktor som kan påverka analysen är att studiens resultat är baserat på redan befintlig forskning. Enligt Willman m.fl. (2016) är förförståelse något som förekommer hos alla individer, en egenskap som kan ha både positiv respektive negativ inverkan vid genomförandet av kvalitativa studier (Willman m.fl. 2016). Det måste poängteras att förförståelse och misstolkning på grund av till exempel språkförbistringar kan ha påverkat analysen och därmed resultatet. Författarna har sedan tidigare
erfarenheter av vård och en grundläggande utbildning om diabetes och den ena författaren har utökad kunskap inom området. Detta betyder att respektive författares förkunskap potentiellt skulle kunna påverka och färga hur resultatet formulerats. Bias som ett resultat av förförståelse skulle kunna påverka
evidensstyrkan för arbetet, och utfallet av analysen. Detta betyder även att forskarna från de inkluderade studierna har tolkat sitt eget resultat och att det därför kan ha förekommit liknande brister. Enligt Willman m.fl. (2016) beror evidensstyrkan i en studie på forskarnas analys av det vetenskapliga underlaget. Olika styrkor av underlaget är beroende av dess samstämmighet, överförbarhet, risk för bias eller annat (Willman m.fl. 2016).
Resultatet i denna studie inkluderar artiklar som är genomförda i flera olika länder, exempelvis Sydafrika, Saudiarabien, Sverige, Storbritannien,
annat inom primärvården, sjukhusmiljö, deltagarnas ålder samt
arbetslivserfarenhet varierade. Kontexten kan betraktas som både en styrka och en svaghet gällande hur väl den representerar populationen. De inkluderade studierna genomfördes inom primärvård, hemsjukvård och sjukhusmiljö men visade många gånger samma resultat. Sju av artiklarna var från Sverige vilket skulle kunna ses som en svaghet för studien i den mån att det finns en överrepresentation som skulle kunna ge ett snedrivet resultat. Trots artiklarnas stora spridning geografiskt och kontextuellt kunde resultatet visa en potentiell överförbarhet (Polit & Beck 2014). Vilket styrker att erfarenheter är oberoende av kultur, etnicitet och kontext. Populationen som studerades var sjuksköterskor vilket innebär att resultatet skulle kunna variera beroende på vilken population eller profession inom sjukvården det är som undersöks.
Resultatdiskussion
Under denna rubrik diskuteras de mest intressanta fynd som framkom i resultatet.
Sjuksköterskor Erfarenheter av barriärer inom diabetesvård Resultatet visade sjuksköterskors erfarenheter av organisatoriskt motståndför
patientutbildning. Ett tydligt exempel var att kompetensutveckling av sjuksköterskor upplevdes som ett icke-prioriterat område (O’Brien m.fl. 2006; Alotaibi m.fl. 2018; Graves m.fl. 2017). Sjuksköterskorna beskrev även att det var för dyrt för ledningen att förse dem med mer tid för vidareutbildning och utbildningsmaterial (Jansink m.fl. 2010). Patientutbildning handlar om preventivt arbete som generar resultat i framtiden. Begränsade resurser för budget och belastning av akuta
omvårdnadsbehov inom hälso-och sjukvården, skulle därför kunna vara en anledning till att området inte prioriteras. En tanke är att ledningen stöd och prioritering av patientutbildning för diabetes typ 2 är en förutsättning för att sjuksköterskor ska kunna genomföra patientutbildning med god kvalitet.
Sjuksköterskorna uttryckte att de hade egna fördomar om patienters benägenhet till att vara aktiva i patientutbildningen för egenvård. Erfarenheter av brist på empati för patienter vid utbildningstillfällen, handlade om att sjuksköterskorna inte kunde relatera till patienternas svårigheter att genomföra en livsstilsförändring (Jansink m.fl 2014, Graves m.fl 2006; Boström m.fl 2012). I resultatet framgick det att sjuksköterskor hade brist på tid för att genomföra patientutbildning (Alotaibi m.fl. 2018, Boström m.fl. 2014, Coelho m.fl. 2017, Jansink m.fl. 2010; Graves m.fl. 2016; O’Brien m.fl. 2006; Teston m.fl. 2018). Det är möjligt att tidsbrist för patientutbildning bidrar till frustration hos sjuksköterskorna. En känsla av brist på tid skulle kunna påverka att fördomar och brist på empati manifesteras i mötet med patienter. Eftersom brist på tid skulle kunna leda till stress hos sjuksköterskorna som möjligtvis gör att de uttrycker dessa egenskaper. Sjuksköterskors erfarenheter av patienters brist på motivation uttrycktes vara en utmaning i patientutbildningen (Jansink m.fl. 2010, O’Brien m.fl. 2006, Teston m.fl. 2018). Sjuksköterskorna beskrev även upplevelser av att när de var för påstridiga i kommunikationen och hade höga förväntningar på resultat i utbildningen, skapade det motstånd till förändring av livsstil hos patienterna (Jansink m.fl. 2014). Det framgick även att patienter själv upplevde problem med motivation för livsstilsförändring. För mycket information från sjuksköterskorna var en orsak till detta (Stiffler m.fl. 2014).
patienter med annat modersmål och kulturell bakgrund än vad sjuksköterskorna själv hade, beskrevs som utmaningar för att nå fram till patienter vid
utbildningstillfällen (Jansink m.fl. 2010, O’Brien m.fl. 2006, Teston m.fl. 2018.)
Enligt Orem m.fl. (2003) utgår egenvårdsteori från att det är sjuksköterskans ansvar att stötta, bedöma patientens behov och stärka hens förmåga till egenvård (a.a). En reflektion kring dessa ansvarsområden i förhållande till fynden är att sjuksköterskor skulle behöva kunskap inom fler omvårdnadsområden för att kunna tillämpa dem i patientutbildning. Exempelvis skulle det kunna vara utbildning i kommunikation, beteendeförändring och kulturell kompetens. En annan tanke kring sjuksköterskornas fördomar och brist på empati för patienter, skulle kunna kopplas till det svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att sjuksköterskan ska medverka till en etisk organisationskultur (a.a.). Det kravet förutsätter att patienter blir bemötta med respekt och empati i patientutbildningen. Sjuksköterskor är individer med olika livserfarenheter och kunskap. Därför är det kanske inte möjligt att sjuksköterskor ska vara helt fria från fördomar i utbildning av patienter med diabetes typ 2. Möjligtvis skulle omvårdnadshandledning kunna vara ett forum för sjuksköterskor att lyfta egna fördomar och erfarenheter för att förbättra det etiska förhållningssättet vid patientubildning.
Sjuksköterskan erfarenheter av patientutbildning, roller och utmaningar Utifrån resultatet framkom att sjuksköterskor många gånger upplevde att det fanns olika roller såsom att vara expert eller jämlike som kom att påverka utfallet av patientutbildningen. Det var något som sjuksköterskan många gånger upplevde som problematiskt och det skapade en inre osäkerhet om vilken roll som skulle tillämpas när men också vad deras roll innebar för patientutbildningen. Studiens resultat visade att den traditionella rollen som expert enligt det biomedicinska paradigmet fortfarande föredrogs och värderades högt (Boström m.fl. 2014; Hörnsten m.fl. 2008; Alotaibi m.fl. 2018; Boström m.fl. 2012). Sjukvårdens förändring mot ett mer individanpassat förhållningssätt innebar att sjuksköterskan placerades i en position mellan krav och ansvar gentemot den nya rollen (Jansink m.fl. 2010; Adolfsson m.fl. 2003; Graves m.fl. 2016; Boström m.fl. 2012;
Johansson m.fl 2018)..
Den nya rollen innebar bland annat att patienten skulle betraktas som jämlike, något som många gånger upplevdes som problematiskt. Studiens resultat visade dock att sjuksköterskor som tog sig an det nya förhållningssättet ofta kunde se fördelarna och en känsla av tillfredställdhet (Adolfsson m.fl. 2003; Boström m.fl. 2014). Resultatet visade även situationer då sjuksköterskor inte klarade att tillgodose kraven och ansvaren som rollen innebar och då skapades en känsla av otillräcklighet och i vissa fall hjälplöshet (O’Brien m.fl. 2006; Hörnsten m.fl. 2008; Jansink m.fl. 2010).
En rimlig slutsats enligt författarna blir således att sjuksköterskan måste frångå den traditionella rollen som expert för att kunna arbeta med patientutbildningen på ett flexibelt sätt. En flexibilitet kan ta sig uttryck i att sjuksköterskan kan växla mellan rollen som expert och rollen som jämlike beroende på patientens behov. Flexibilitet skulle på så sätt kunna minska kraven på sjuksköterskan samt få positiva utfall för patientutbildningen och patientmötet. Författarna reflekterar även att flexibilitet är något som uppfyller Svensk sjuksköterskeförenings
kompetensbeskrivning. Där sköterskans skall utgå från patienten men samtidigt bistå hen med evidensbaserad kunskap (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Författarna menar att resultatet av föreliggande litteraturstudie stöds av resultatet i studien av Nagelkerk m.fl. (2006). Studien beskriver hur patienter uppfattade sjuksköterskor som bristfälliga i sin förståelse av dem. Patienterna uttryckte också att patientutbildningarna inte gav något och att individanpassad rådgivning saknades. Stiffler m.fl. (2014) identifierade att patienter ofta kände en psykisk stress och rädsla som påverkade deras deltagande och motivation till att
genomföra livsstilsförändringar. Studien av Sitffler m.fl. (2014) menade även att egenvård är en process som kräver kommunikationsfärdigheter, för att anpassa mängden information till varje patient.
Sucuru m.fl. (2017) och Moghadam m.fl. (2017) menar dock att sjuksköterskans roll som expert vid patientutbildning var något som visade tydliga resultat. Båda studierna visade att patienter som erhöll patientutbildning i grupp var mer benägna att genomföra livsstilsförändringar och att deras blodsockervärden visade en signifikant förbättring (a.a.).
Egenvårdsteori enligt Orem m.fl. (2003) styrker slutsatsen att sjuksköterskan använder olika roller för att tillgodose patientens behov. Sjuksköterskans kunskap inom egenvårdsteori är ett verktyg för att skapa insikt, och att initiera patienter i egenvård för att kunna uppfylla sina egenvårdsbehov (Orem m.fl. 2003). Författarnas reflektion är att detta kan liknas vid rollen som expert, att genom kunskap ge patienten motivation och insikt. Teorin styrker även slutsatsen i den mån att det är sjuksköterskans ansvar att bedöma patientens
egenvårdskapacitet i relation till egenvårdsbehov. Det är även sjuksköterskans uppgift att identifiera brister, bistå patienten stöd i egenvårdsarbetet samt förstärka patientens kapaciteter för att uppnå hälsa (Orem m.fl. 2003). Enligt författarna skulle teorin föreslå att sjuksköterskan måste vara jämlike för att kunna identifiera egenvårdsbehov.
KONKLUSION
I resultatet redovisades sjuksköterskors erfarenheter av patientutbildning. Det som framkommit i denna litteraturstudie är att patientutbildning är ett område som ställer stora krav på sjuksköterskan. Dessa krav i förhållande till hinder organisatoriskt och resursmässigt innebär att sjuksköterskans trygghet och roll påverkades. Resultatet visade att sjuksköterskorna insåg fördelarna med ett individanpassat förhållningssätt. Vården enligt denna princip innebar en flexibel förhållning mellan olika roller, ansvar och krav. Sjuksköterskan upplevde dock situationer där fördomar brist empati kunde påverka patientrelationen och utfallet för patientutbildningen. Det framkom även att sjuksköterskan hade erfarenheter av olika barriärer. Tid och resurser var återkommande ämnen som betraktades som en stor utmaning för att kunna tillgodose patienten med adekvat utbildning. Viljan till utveckling finns, men samtidigt så finns det många som kan påverka utfallet. Resultatet visade att det i vissa fall kunde röra sig om att organisationen motarbetade kompetensutvecklingen för sjuksköterskorna. Författarna föreslår därför att
det behövs mer forskning och arbete inom området för att motverka dessa negativa effekter av roller och barriärer för att kunna ytterligare främja en individanpassad patientutbildning inom diabetes typ 2.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE
OCH KVALITETSUTVECKLING
Genom att belysa sjuksköterskors erfarenheter av patientutbildning av patienter med diabetes typ 2 skulle denna litteraturstudie kunna leda till en större förståelse. Denna förståelse kan förhoppningsvis leda till ytterligare förbättringsarbete inom de olika områdena som
sjuksköterskan hade erfarenhet av. En annan strävan är att studien ska ligga till grund för att ännu mer forskning ska bedrivas inom ämnet. Detta för att resultatet och diskussionen visade att barriärer är en betydande faktor för att sjuksköterskorna ska kunna arbeta under goda förhållanden. Den fördjupade kunskapen är betydlig för framtida sjuksköterskor, i den mån att roller har en stor betydelse för patienters följsamhet. Det är viktigt att känna in sin patient när det är lämpligt att vara expert och när patienten ska vara jämlike.
I genomförandet av litteraturstudien har vi fått insikt och förståelse för samordnad vård och dess utmaningar kring diabetes typ 2. Egna tankar är att sjuksköterskestudenter inte erhåller någon träning inom
patientutbildning. Patientutbildning innebär inte bara tillämpning av teori, utan även kunskap om att varje patients behov är unika. Under arbetets gång så har mycket reflektion och diskussion förts kring varje del av arbetet. Färdigheter inom kommunikation och kulturell kompetens
upplevs som ett område som kräver förbättringsarbete. Det är även viktigt att belysa att sjuksköterskan upplevde många situationer där hen stod själv utan stöd från ledning. Kvalitetsutveckling förutsätter att samtliga
professioner är inblandade och visar sitt stöd för varandra, detta för att stärka den egna professionen och samordningen. Resultatet av
litteraturstudien föreslår att mer forskning krävs inom området för att få en mer nyanserad förståelse av patientutbildning. Ett annat perspektiv som hade varit av intresse skulle vara sjuksköterskors upplevelser av
REFERENSER
Adolfsson E, Smide B, Gregeby, Fernström L, Wikblad K, (2004) Implementing empowerment group education in diabetes. Patient education and counseling, 53, 319-324.
Alotaibi A, Gholizadeh L, Hussein Alek Al-Ganmi A, Perry L, (2018) Factors influencing nurses’knowledge acquistion of diabetes care and its management. Journal of Clinical Nursing, 2, 4340-4352.
American Diabetes Association ADA, (2016) Standards of medical care in diabetes 2016. The journal of clinical and applied research and education, 39, 1-112.
American Diabetes Association ADA, (2011) Standards of medical care in diabetes 2011. The journal of clinical and applied research and education, 34, 1-102.
Bettany Saltikov J, Mcsherry R, (2016) How to do a systematic literature review in nursing. Milton Keynes, United Kingdom, Open university Press.
Boström E, Isaksson U, Lundman B, Sjölander EA, Hörnsten Å, (2012) Diabetes specialist nurses´perception of their multifaceted role. European Diabetes
Nursing, 9, 10-1002
Boström E, Isaksson U, Lundman B, Graneheim U, Hörnsten Å,
(2013) Interaction between diabetes specialist nurses and patients during group sessions about self-management in type 2 diabetes. Patient education and counseling, 94, 187-192.
Boström E, Isaksson U, Lundman B, Lehuluante A, Hörnsten Å, (2014) Patient‐ centred care in type 2 diabetes – an altered professional role for diabetes specialist nurses. Scandinavian journal of caring sciences, 28, 675-682.
Coêlho M, Almeida C, Silva A, Moura L, Feitosa L, Nunes L, (2018) Training in diabetes education: meanings attributed by primary care nurses. Revista Brasileira de Enfermagem, 71, 1611-1618.
Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G, Rossing P, Tsapas A, Wexler DJ, Buse JB, (2018) Management of
Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. Diabetes Care, 41, 2669–2701.
Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier: värdering analys och present. Natur Kultur Akademisk, 2015.
Graneheim UH, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.
Graves H, Garrett C, Amiel S, Ismail K, Winkley K, (2016) Psychological skills training to support diabetes self-management: Qualitative assessment of nurses’ experiences. Primary Care Diabetes, 10, 376-382.
Hörnsten Å, Lundman B, Almberg A, Sandström H, (2008) Nurses' experiences of conflicting encounters in diabetes care. European Diabetes Nursing, 5, 64 - 69.
IDF International Diabetes Federation, (2019) About diabetes.
>https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html< (2019-12-07)
IDF International Diabetes Federation, (2019) IDF Atlas.
>https://diabetesatlas.org/upload/resources/2019/IDF_Atlas_9th_Edition_2019.pd f#page=16&zoom=auto< (2019-12-07)
IDF International Diabetes Federation, (2006) The IDF consensus worldwide definition of the Metabolic Syndrome. >https://www.idf.org/e-library/consensus-
statements/60-idfconsensus-worldwide-definitionof-the-metabolic-syndrome.html< PDF (2019-10-29)
Jansink R, Braspenning J, van der Weijden Trudy, Elwyn Glyn, Grol R, (2010) Primary care nurses struggle with lifestyle counseling in diabetes care: A qualitative analysis. BMC family practice, 11, 2-7.
Johansson K, Östberg AS, Leksell J, Berglund M (2018), Supporting patients learning to live with diabetes: a phenomenological study. British Journal of Nursing, 27, 10-12968
Laursen DH, Frølich A, Christensen U, (2017) Patients’ perception of disease and experience with type 2 diabetes patient education in Denmark. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 31, 1039–1047.
Mertig R G, (2012) Nurse’s Guide to Teaching Diabetes Self-Management. New York, Springer Publishing Company.
Moghadam Tavakol S, Najaf Saeed S, Yektatalab S, (2017) The Effect of Self-Care Education on Emotional Intelligence and HbA1c level in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Clinical Trial. International Journal of Community Based Nursing & Midwifery, 6, 39-46.
Nagelkerk J, Reick K, Meengs L, (2006) Perceived barriers effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced Nursing, 54, 151-158.
NDR nationella diabetesregistret, (2018) Årsrapport 2018. >https://www.ndr.nu/#/arsrapport< PDF (2019-11-05)
O'Brien C, van Rooyen D, Carlson S, (2006) National guidelines for the
management of diabetes mellitus: a nursing perspective. Health SA Gesondheid, 11, 32–34.
