Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2020
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER ATT MÖTA OCH
VÅRDA KVINNOR SOM BLIR
VÅLDSUTSATTA AV SIN
PARTNER
EN LITTERATURSTUDIE
ELENI GIRMAY ARAYA
SANDRA KARLSSON
1
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER ATT MÖTA OCH
VÅRDA KVINNOR SOM BLIR
VÅLDSUTSATTA AV SIN
PARTNER
EN LITTERATURSTUDIE
ELENI GIRMAY ARAYA
SANDRA KARLSSON
Girmay Araya, E & Karlsson, S. Sjuksköterskors erfarenheter att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner. En litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Våldsutsatthet hos kvinnor är ett stort samhällsproblem och en
tredjedel av världens kvinnor räknas utsättas av våld någon gång i livet. Vanligast är att kvinnorna blir utsatta av våldet av sina partners. Våldsutsattheten ökar risken för negativa hälsokonsekvenser för de som drabbas. Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner. Metoden som användes för att besvara syftet är en litteraturstudie som sammanställt elva kvalitativa vetenskapliga artiklar. Litteraturstudiens
resultat beskrevs under tre olika huvudteman som är kunskap och förståelse,
barriärer samt känslor och strategier. Erfarenheter kring identifiering och
bemötande av våldsutsatta kvinnor belystes likväl som hur viktigt sjuksköterskor ansåg att samarbete och utbildning inom området är. Hinder i arbetet med
våldsutsatta kvinnor erfors som brist i utbildning, organisatoriska faktorer samt även sjuksköterskors egna generaliseringar och fördomar kring våldsutsatta kvinnor. Till sist så visade även resultatet på att sjuksköterskor upplevde olika slags känslor i mötet, vissa av dessa känslor kunde komma i vägen för arbetet med våldsutsatta kvinnor och ledde även till att sjuksköterskor hade erfarenhet av att utveckla copingstrategier för att kunna utföra sitt arbete professionellt.
Konklusion: I vården av våldsutsatta kvinnor är den personcentreradevården av
största vikt och vårdrelationen ska bygga på empati, respekt och tillit. Barriärer såsom okunskap, generalisering, tidsbrist och avsaknad av rutiner gör att personcentreringen blir bristfällig och att en god omvårdnad uteblir.
2
NURSES´ EXPERIENCES IN
MEETING AND CARING FOR
WOMEN WHO ARE VICTIMS OF
VIOLENCE BY THEIR PARTNER
A LITERATURE REVIEW
ELENI GIRMAY ARAYA
SANDRA KARLSSON
Girmay Araya, E & Karlsson, S. Nurses´ experiences in meeting and caring for women who are victims of violence by their partner. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Violence against women is a major social problem worldwide, and one-thirds proportion of women are exposed to violence at some point in their lives. Intimate violence is the most common type, that women are mostly facing. The vulnerability to violence increases the risk of negative health consequences for the victims. This work aimed to highlight nurses' experience meeting and caring for women who are victims of intimate violence. To achieve this study, a literature review that compiled eleven qualitative scientific articles were used. The outcome results from the literature study are presented under three main themes, pointed out as knowledge and understanding, barriers and emotions and
strategies. Nurse's experiences regarding the identification and treatment of
women that are victims of intimate partner abuse are highlighted. Moreover, the results pointed out how is important for nurses to consider cooperation and training in this field. The obstacles facing the treatment process of women suffering from intimate partner violence are presented as a lack of education, organizational factors and, nurses' generalizations such as prejudices about women that suffering intimate partner abuse. Finally, the results exhibited the experience of nurses´ emotions toward meeting the women that are victims of intimate partner abuse. Thus, some of these feelings might lead in the end messing up the hall the treatment process. On the other hand, the results find out that some of the nurses´ emotions can result in developing coping strategies, which will help the nurses achieving their work professionally. The finding of this study
concluded: In the care of women who are victims of violence, person centered
care is of great importance and the care relationship should be based on empathy, respect and trust. Barriers such as ignorance, generalization, lack of time and lack of routines mean that persons centering becomes inadequate and that good nursing is lacking.
Keywords: Experience, Intimate partner violence, Literature study, Nurses,
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Statistik ... 5
Normaliserings- och uppbrottsprocessen ... 5
Konsekvenser för hälsan ... 6
Våldsutsatta kvinnors erfarenheter och önskemål av vården ... 7
Rekommendationer för hälso- och sjukvård ... 7
Sjuksköterskans roll ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 9
SYFTE ... 9
METOD ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Databaser och sökord ... 10
Urvalsprocess ... 11
Kvalitetsgranskning ... 11
Etiska överväganden ... 12
Genomförande av dataanalys ... 12
RESULTAT ... 13
Kunskap och förståelse ... 13
Att upptäcka våldsutsatthet ... 14
Att ha strategier i bemötandet ... 14
Samarbete och ansvar ... 15
Barriärer ... 15
Brist på kunskap och utbildning ... 15
Kvinnans komplexa situation ... 16
Fördomar ... 16
Organisationsrelaterade faktorer ... 16
Känslor och strategier ... 17
Emotionell påverkan ... 17
Strategier för att hantera känslor ... 18
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
Inklusions- och Exklussionskriterier ... 19
Sökord och databaser ... 19
Urvalsprocess ... 20
4
Genomförande av dataanalys ... 21
Resultatdiskussion ... 21
Kunskap och förståelse ... 21
Barriärer ... 23
Känslor och strategier ... 25
KONKLUSION ... 26
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 26
REFERENSER ... 28 BILAGOR ... 32 BILAGA 1:1 ... 33 BILAGA 1:2 ... 34 BILAGA 1:3 ... 35 BILAGA 2 ... 36 BILAGA 3 ... 47 BILAGA 4 ... 48
5
INLEDNING
Denna litteraturstudie undersöker sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sina partners. Intresset för området växte fram då vi under våra verksamhetsförlagda utbildningar uppmärksammat att sjuksköterskor undvek att ta upp frågan om våldsutsatthet till kvinnliga patienter, även när detta skulle ske rutinmässigt. Socialstyrelsen (2020) bedömer att
våldsutsatthet är en stor riskfaktor när det kommer till att drabbas av negativa hälsokonsekvenser såsom fysisk och psykisk ohälsa (a.a.). Sjuksköterskors
huvudansvar är omvårdnad och i detta ingår att främja individens hälsa, förebygga ohälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Till följd av detta anser vi att det är viktigt att uppmärksamma området och hoppas att kunna bidra till reflektion hos likväl sjuksköterskestudenter som färdigutbildade
sjuksköterskor om deras egna attityder och kunskaper inom området.
BAKGRUND
Våld mot kvinnor har blivit ett allvarligt hälsoproblem i hela samhället och kvinnorna som blir utsatta får oftast konsekvenser i form av fysisk och psykisk ohälsa liksom av sociala problem. Kvinnor som utsätts för våld blir oftast utsatta av en manlig partner, våldet kan ses som ett hot mot jämställdheten och mänskliga rättigheter (Socialstyrelsen 2014). Våld i nära relationer kan vara av fysisk,
psykisk, eller sexuell karaktär vilket kan innebära bland annat slag, knuffar, sparkar, hot, förlöjligande och våldtäkt. En annan typ av våld som kan ses är när kvinnor blir satta i en social utsatthet där de till exempel isoleras från vänner och familj samt ekonomiskt våld som kan innebära att männen har makt över
kvinnornas ägodelar (Socialstyrelsen 2020). Kvinnor som är våldsutsatta söker ofta vård flera gånger, detta kan både vara för akuta skador och kroniska symtom. Alla som arbetar inom vården spelar en viktig roll i att fånga upp och upptäcka kvinnor som utsätts för våld (Häggblom & Möller 2007; Nationellt centrum för Kvinnofrid, NCK 2020).
Statistik
Brottsförebyggande rådet, Brå, utförde en nationell kartläggning om våld i nära relationer, denna visade att män och kvinnor i nästan lika stor utsträckning drabbades men skillnader kunde ses på att kvinnor oftare utsattes för grövre våld som ledde till att bland annat sjukvård behövde uppsökas (Brå 2014). Enligt World Health Organisation, WHO, (2018) så utsätts en tredjedel av kvinnorna i världen av våld någon gång i livet och oftast är det deras partner som är
gärningsmannen. I Sverige uppskattade Socialstyrelsen (2020) att ca 75 000 kvinnor utsätts för någon form av våld av sin partner varje år (a.a.). Enligt statistik framtaget av Brå (2020) så beräknades det att av de 16 kvinnor som fallit offer för dödligt våld i Sverige år 2019 var 64% av gärningsmännen en person som
kvinnorna hade eller haft en relation med.
Normaliserings- och uppbrottsprocessen
Våldets normaliseringsprocess är komplex och innebär att det blir svårt för kvinnan att se gränsen vad som är våld och vad som är kärlek i sin relation, detta skapar en förvirring i både tankar och känslor hos kvinnorna som utsätts. Oftast startar normaliseringsprocessen genom att mannen avgränsar kvinnan från
6
exempelvis hennes familj, vänner och intressen, detta gör att kvinnan blir bunden till mannen. Oftast ber mannen om förlåtelse efter en våldshandling mot kvinnan, men manipulerar henne även till att tro att våldet beror på henne, till slut kommer kvinnan att själv börja tro att våldet är hennes fel vilket leder till att även hon försvarar våldet. Kvinnan försöker oftast ändra sig själv för att undvika våldet, men dessa strategier går till sist över till ett försök att överleva sin relation med mannen (Riksföreningen - Stoppa Mäns Våld mot Kvinnor, RSK & Scheffer Lindgren 2013).
I en studie av Scheffer Lindgren och Renck (2009) så beskrevs tre faser som kvinnor går igenom när de väl försökte bryta upp och lämna sina våldsamma partners. Första fasen beskrev hur det fanns flera faktorer som hindrade kvinnorna från att bryta upp från mannen såsom kärlek, svängningarna mellan våld och ömhet och känslor av skam och skuld samt hopp om förändring. I den andra fasen trappades våldet upp och kvinnorna försökte lämna sin relation men männen vägrade att släppa taget, detta väckte blandade känslor hos kvinnorna som gjorde att de pendlade mellan att vilja lämna och vilja stanna i relationen. I den sista fasen nådde kvinnorna insikt om situationen och våldet hade då oftast eskalerat till den punkt där kvinnorna inte kände något annat val än att lämna relationen, i denna fas var stöd från utomstående av extrem vikt (a.a.).
Det fanns olika orsaker som gjorde att kvinnor stannade i våldsamma relationer eller återvände till dessa. Det kunde dels bero på rädsla och att kvinnorna själva, eller deras barn och familj utsattes för hot av mannen men orsaken kunde även vara av ekonomisk karaktär (Bell 2003). Studien talade även för att våld oftast ökade när kvinnorna lämnade sina våldsamma partners (a.a.). Statistik av Brå (2020) visar på att kvinnor löper en större risk att utsättas för dödligt våld av sin partner vid svartsjuka och separation.
Konsekvenser för hälsan
Forskning har visat att våldsutsatthet kan resultera i en rad olika negativa hälsokonsekvenser både i den fysiska och psykiska hälsan (Abdus m.fl. 2005; Natour m.fl. 2016) om inte sjuksköterskor eller annan vårdpersonal lyckas fånga upp dessa kvinnor tidigt. Våldsutsattheten kunde ofta leda till negativa effekter på kvinnans självkänsla och personliga värde vilket gick ut över det sociala livet och dessutom hade kvinnorna som blev våldsutsatta högre risk att begå självmord (Natour m.fl. 2016). Detta stöds även i en studie gjord av Bosch m.fl. (2017) som kom fram till att det fanns signifikanta skillnader i både fysisk och psykisk ohälsa mellan kvinnor som blivit utsatta av våld i nära relationer och kvinnor som inte blivit det. Bland annat visade resultatet på att kvinnor som utsattes av våld av sin partner eller upplevt våld i en nära relation till större andel var överviktiga, rökare, mer sannolikt drack alkohol för att uppnå berusning och även att dessa kvinnor i större utsträckning rapporterade om psykisk ohälsa, än kvinnor som inte utsatts för våld (a.a.).
En befolkningsundersökning i Sverige som gjordes av NCK (2014) pekade också på en tydlig koppling mellan våldsutsatthet och psykisk och fysisk ohälsa. Den visade bland annat att riskerna för att drabbas av depression och riskbruk av alkohol senare i livet var betydligt högre för gruppen av personer som blivit utsatta för våld, även fysiska symtom som huvudvärk, smärtor och återkommande tarmbesvär var vanligare bland dessa personer. Dessutom var det flera gånger
7
vanligare att våldsutsatta hade självskadebeteende eller uppvisade symtom på posttraumatiskt stressyndrom (a.a.).
Våldsutsatta kvinnors erfarenheter och önskemål av vården
I en studie av Örmon m.fl. (2013) beskrev kvinnor som uppsökt vård hur de blivit förminskade av vårdpersonal vilket lett till känslor av skuld och skam och känslan av att bli misstrodda och ifrågasatta när de berättade om våldet de utsattes för och detta ledde till ett lidande. Kvinnorna i studien menade på att det är viktigt att bli sedda och att bli lyssnade på. Vårdpersonal som misslyckas med att uppvisa sitt stöd och fråga om våldet på ett empatiskt och respektfullt sätt fick kvinnorna att känna sig övergivna och ensamma i sin utsatthet (a.a.).
Kvinnor som blivit utsatta av våld förväntade sig ofta att sjuksköterskor skulle fråga dem om våldet (Häggblom & Möller 2007) och avslöjandet kom oftast först när de blivit tillfrågade (Hayden m.fl. 1997). Kvinnorna såg frågorna som en möjlighet till att få information och stöd, snarare än som en metod som
vårdpersonal använde för att identifiera partnervåld. Kvinnorna betonade vikten av att vårdpersonalen förklarade varför dessa frågor ställdes samt vilken hjälp som kunde erbjudas om de avslöjade sin våldsutsatthet (Chang m.fl. 2004). Flertalet kvinnor kommer inte avslöja sin situation om de inte vet varför frågan ställs med rädsla att det kommer att rapporteras vidare (Hayden m.fl. 1997). Kvinnorna i en studie av Örmon m.fl. (2013) uttryckte det också som positivt när vårdpersonal bekräftade våldsutsattheten genom att prata och ställa frågor om våldet (a.a.). Kvinnorna rekommenderade även att frågor om våld skulle ställas till alla som en del av rutinen i en hälsokontroll, detta för att inte enskilda personer skulle känna sig utpekade och dömda av vårdpersonalen (Chang m.fl. 2004). När frågor om våld ställdes påpekade kvinnorna även att det var viktigt att detta skedde i enrum i en trygg miljö (Chang m.fl. 2004; Hayden m.fl. 1997) samt att vårdpersonalen såg till att kvinnorna inte var i sällskap med sina män eller använde männen som tolkar. Vårdpersonalen skulle även undvika att fråga om våld i en situation eller på det sättet som kunde förstärka kvinnornas sårbarhet (Chang m.fl. 2004). Kvinnornas förväntningar av vårdpersonalen var bland annat att bli bemötta med respekt och förståelse, dock förväntade de sig inte att få en definitiv lösning av problemet (Häggblom & Möller 2007). Det var även viktigt att sjuksköterskorna aktivt lyssnade och inte drog egna slutsatser kring kvinnornas problematik (Örmon m.fl. 2013). Kvinnorna ansåg att det var viktigt att vårdpersonal skapade en personlig anknytning till dem och att de även under samtalen höll ögonkontakt och var lugna, då detta förmedla trygghet. Det var även viktigt att vårdpersonal inte försökte pressa fram ett avslöjande från en kvinna som inte var redo att erkänna utan istället visade tålamod och gav fortsatt stöd och medkänsla trots att de hade stark misstanke om våld. Slutligen var det många kvinnor som hade önskemål om tillgänglighet i form av broschyrer eller affischer med
telefonnummer som berättade var de kunde vända sig för att få hjälp. Detta för att informationen skulle vara tillgänglig för alla så att till exempel kvinnor som inte vågat avslöja sin situation under ett läkarbesök fortfarande kunde ta senare kontakt när hon kände sig redo (Chang m.fl. 2004).
Rekommendationer för hälso- och sjukvård
På världsnivå anser WHO (2018) att all hälso- och sjukvårdspersonal ska tillgodoses en lämplig utbildning för att kunna erbjuda effektivt och empatiskt
8
stöd samt för att hälso- och sjukvårdsinrättningar ska kunna tillhandahålla en säker och konfidentiell vård av kvinnor som blir våldsutsatta. I Sverige har Socialstyrelsen (2014) gått ut med att frågor om våld ska ställas till kvinnor som uppsöker vård inom mödravården och psykiatrin. Vidare rekommendationer är att vårdpersonal får utbildning via verksamheten på hur identifikation kan ske samt även hur våld påverkar hälsan (a.a.). I Socialstyrelsens författningssamling om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) kan man läsa i 8 kap 1 § att ”varje vårdgivare ska fastställa de rutiner som behövs för att utveckla och säkra kvaliteten i arbetet med våldsutsatta och barn som bevittnat våld”
(Socialstyrelsens författningssamling 2014, sid. 10) samt 8 kap 9 § att ” om en vuxen visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att hon eller han har utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen frågar den vuxne i enrum om orsaken till
symtomen eller tecknen” (Socialstyrelsens författningssamling 2014, sid. 12).
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskor måste vara medvetna om allvaret som våld mot kvinnor innebär, speciellt då de sitter i en position där de har möjligheter att påverka och förändra dessa kvinnors situation (NCK 2020; Sampselle 1991). Stödjande vård som gavs tidigt till våldsutsatta kvinnor har visat sig bidra till att förebygga återfall av våld och minskade även risken för senare hälsokonsekvenser (García-Moreno m.fl. 2014). För att kunna hjälpa och stödja kvinnor som blivit våldsutsatta måste sjuksköterskor ha förmågan att se tecken på våldsutsatthet. Det är dessutom ytterst viktigt att sjuksköterskor känner empati samt vågar prata med kvinnor som blivit utsatta och har ett respektfullt bemötande (Socialstyrelsen 2014).
Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning (2017) säger att omvårdnaden baseras på en humanistisk människosyn men även att sjuksköterskan måste ha kompetens i det vetenskapliga området samt
beteendevetenskap för att kunna ge den bästa omvårdnaden till varje enskild patient. Kärnkompetenserna den legitimerade sjuksköterskan måste behärska är bland annat personcentrerad vård, samverkan i team och evidensbaserad vård (a.a.).
Den personcentrerade omvårdnaden innebär att varje patient behandlas som en unik person, där bland annat sjuksköterskan måste kunna se till de individuella behoven patienten har. I den personcentrerade omvårdnaden ska sjuksköterskan även värna om patientens rättigheter. Med samverkan i team menas utifrån
patienten att sjuksköterskan ska kommunicera på ett respektfullt sätt och visa både lyhördhet samt empati inför patientens behov. Samverkan i team betyder också att sjuksköterskan ska samverka i och mellan de olika professionerna för att kunna skapa en kontinuitet i vårdkedjan. Slutligen med den evidensbaserade
omvårdnaden menas att sjuksköterskan ansvarar för sin egen kunskapsutveckling inom omvårdnadsområdet och att sjuksköterskan håller sig ajour med vad
vetenskapen säger (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Utöver detta finns det en värdegrund som sjuksköterskan ska stå på som bland annat säger att sjuksköterskor ska ha ett respektfullt bemötande i vården,
respektera patientens rätt att själv bestämma över sitt eget liv samt bygga upp en tillitsfull relation med patienten (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
9
PROBLEMFORMULERING
Våld i nära relationer är ett stort samhällsproblem som innebär att de kvinnor som är offer för våldet i större utsträckning drabbas av konsekvenser i form av bland annat fysisk och psykisk ohälsa (Socialstyrelsen 2014). Det är viktigt att
vårdpersonal fångar upp dessa kvinnor i ett så tidigt skede som möjligt för att kunna arbeta preventivt och motverka negativa hälsokonsekvenser (Natour m.fl. 2016). Sjuksköterskan kan genom en personcentrerad vård där individens alla behov uppmärksammas skapa en vårdrelation som bygger på empati, tillit och respekt. Om kvinnan känner sig förstådd, trygg och sedd kan det i sin tur leda till att den våldsutsatta kvinnan lättare vågar öppna upp sig om sin utsatthet och därmed kan börja få det stöd och hjälp som hon behöver. Detta är ett komplext område som kräver rätt kompetenser där sjuksköterskan ska kunna visa empati och förståelse samt även respektera kvinnans självbestämmande rätt och dessutom kunna samverka med andra enheter för att möjliggöra att rätt insatser och stöd ges till kvinnan som blir våldsutsatt. Genom att utföra en litteraturstudie som
sammanställer sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner hoppas vi på att kunna bidra till att både
sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter reflekterar kring egna attityder och kunskaper inom området samt även öka medvetenheten om vikten att våga fråga om våldsutsatthet och stödja kvinnorna i deras situationer.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner.
METOD
För att besvara syftet som var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner gjordes en litteraturstudie med kvalitativ ansats enligt Polit och Beck (2014). En litteraturstudie kunde ge en samlad bild över hur långt forskningen kommit inom det valda området och samtidigt ge en grund för nya studier. Den kvalitativa ansatsen valdes eftersom den var bäst lämpad när det kom till att studera levda erfarenheter av ett fenomen (Polit & Beck 2014).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna som användes för denna litteraturstudie var att de vetenskapliga artiklarna hade en kvalitativ ansats som sin metod och att de undersökte sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner. Ytterligare kriterier för att studien skulle inkluderas var att mötet mellan sjuksköterskor och våldsutsatta kvinnor utspelade sig i en sjukvårdskontext. Slutligen inkluderades endast vetenskapliga artiklar som bedömts till medelhög till hög kvalitet i kvalitetsgranskningen, hade ett etiskt godkännande, var skrivna på engelska eller svenska, fanns tillgängliga i fulltext och inte behövde beställas samt att artiklarna genomgått en peer review.
10
Exklusionkriterier som användes var att vetenskapliga artiklar som hade en kvantitativ ansats samt artiklar som presenterade andra yrkesgrupper än sjuksköterskan och våld som inte var kopplad till partnervåld exkluderades. Artiklar som var på andra språk än engelska och svenska samt inte fanns tillgängliga i full text valdes också att exkluderades ur litteraturstudien.
Databaser och sökord
Sökningarna efter kvalitativa empiriska studier gjordes i tre olika databaser. CINAHL användes då det är en viktig databas för sjuksköterskor och presenterar en mängd artiklar med fokus på omvårdnad, Psycinfo innehåller forskning med inriktning mot psykologi och psykiatri och Pubmed är en stor internationell medicinsk databas som bland annat presenterar forskning inom omvårdnad. För att strukturera upp litteraturstudiens syfte i olika sökblock, som sedan kunde användas i de utvalda databaserna, användes POR-modellen av Willman m.fl. (2016) (tabell 1).
Tabell 1. POR-modell/struktur enligt Willman m.fl. (2016).
Population Område/fenomen Resultat Sjuksköterskor Kvinnor som blir våldsutsatta av sin
partner
Erfarenheter
Sökblock 1 som representerade populationen samt sökblock 3 som visade resultatet för litteraturstudien modifierades efter att pilotsökningar hade
genomförts, detta gjordes eftersom sökresultatet som framkom var irrelevant för litteraturstudiens syfte. Efter modifieringen av de olika sökblocken gjordes den finala sökningen som innehöll i sökblock 1 studiens population vilket var sjuksköterskor samt fritext och fraser som bland annat var ”nurs* experience*” och ”nurs* feeling*”. Sökblock 2 som presenterade studiens fenomen vilket var kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner innehöll olika synonymer för
partnervåld såsom ”intimate partner violence”, ”domestic violence” och ”partner abuse” och även sökord som ”battered women” föll inom ramen för detta
sökblock. Sökblock 3 som skulle visa resultatet av de olika erfarenheter
sjuksköterskor hade byttes ut till att istället fånga upp studier med kvalitativ ansats som undersöker denna typ av fenomen, sökorden i detta sökblock var bland annat ”qualitative studies” och ”qualitative research”.
I enlighet med Polit och Beck (2014) användes de booleska termerna ”OR” och ”AND” i sökningarna för att expandera de olika sökblocken men samtidigt specificera resultatet till relevanta vetenskapliga artiklar som besvarade litteraturstudiens syfte. Mellan olika synonymer till de specifika sökblocket användes ”OR” vilket betydde att artiklar som innehöll ett eller flera av de olika synonymerna kunde hittas och mellan sökblocken användes den booleska termen ”AND” som gjorde att de vetenskapliga artiklarna innehöll ord från vardera sökblock. Även trunkeringar ”*” användes efter vissa av sökorden för att fånga upp olika ändelser på de nyckelord som valdes att tas med (a.a.). Ämnesord identifierades och söktes både i fritext och som ämnesord i CINAHL headings, MeSH-termer och thesaurus. Begränsningar som gjordes i de olika databaserna var att lägga till att artiklarna skulle vara skrivna på engelska samt peer reviewed. Det slutliga sökresultatet gav 365 träffar på CINAHL, 213 träffar på Psycinfo och
11
124 träffar på Pubmed, totalt blev det 702 träffar. Samtliga finala sökningar i de olika databaserna presenterades som bilagor 1:1, 1:2 och 1:3.
Urvalsprocess
En urvalsprocess av de vetenskapliga artiklar som kommit med i resultatet av sökningarna gjordes i enlighet med Statens beredning för medicinsk och social utvärderings, SBU, handbok (2017). Först så lästes alla vetenskapliga artiklars titlar som fanns med i sökresultatet, titlar som var uppenbart irrelevanta för litteraturstudien sållades bort direkt. Därefter lästes kvarstående vetenskapliga artiklars abstrakt och även här skedde en bortsållning av studier som inte ansågs kunna besvara litteraturstudiens syfte, vid osäkerhet gick artikeln vidare till att granskas i helhet. Bedömningarna som gjordes angående de vetenskapliga artiklarnas relevans gjordes med hjälp av de förbestämda inklusion- och exklusionskriterierna. De artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna gick därefter vidare till kvalitetsgranskningen. I tabell 2 presenteras urvalet från de olika databaserna. Tabell 2. Urvalsprocess. Databas Datum Sökblock Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal gran-skade artiklar Antal utvalda artiklar Cinahl 200324 Nurse AND Intimate Partner Violence AND Qualitative studies 365 365 365 12 6 artiklar samma som psycinfo 7 5 artiklar samma som på psycinfo Psycinfo 200323 Nurse AND Intimate Partner Violence AND Qualitative studies 213 213 54 11 6 artiklar samma som CINAHL 7 5 artiklar är samma som CINAHL Pubmed 200329 Nurse AND Intimate Partner Violence AND Qualitative studies 124 124 27 8 2
Totalt 11 artiklar som användes i arbetet.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen skedde med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik-patientupplevelser (2014).
Granskningen av kvaliteten i de vetenskapliga artiklarna bedömdes först
individuellt och oberoende av varandra, resultatet av bedömningarna som gjorts diskuterades sedan tillsammans och där oenigheter uppstått kontrollerades studierna en andra gång för att rätt kvalitet skulle kunna tilldelas.
Innan själva granskningen påbörjades togs beslut om aspekter som ansågs vara viktiga för studiernas kvalitet för den kommande litteraturstudien. I enlighet med SBU (2017) så sågs kvalitetgranskningsmallen enbart som ett stöd för
12
hade. Kvaliteten utgick inte från hur många ”ja” som kryssades i mallen utan istället ansågs det viktigare att vissa av mallens kriterier blev uppfyllda (a.a.). För att en studie skulle bli bedömd till hög kvalitet så skulle den innehålla ett tydligt syfte som var relevant för kommande litteraturstudie. Urvals förförandet skulle vara tydligt beskrivet och vara relevant samt att antalet deltagare presenterades och beskrevs. Datainsamlingen skulle påvisa en mättnad och vara tydligt
beskriven liksom analysen. Resultatet skulle kunna återkopplas till artikelns syfte samt även vara logiskt och tydligt beskrivet. Om något i dessa bitar inte beskrevs på ett tydligt sätt så ansågs artikeln vara av medelhög kvalitet, saknades stora delar av dessa bitar så bedömdes kvaliteten på artikeln som låg.
Kvalitetsgranskningen resulterade i att elva vetenskapliga artiklar inkluderades för litteraturstudien, åtta av de vetenskapliga artiklarna tilldelades hög kvalitet och tre erhöll medelhög kvalitet.
Etiska överväganden
Polit och Beck (2014) rekommenderade att etiska aspekter visades hänsyn till när vetenskapliga artiklar granskades. Denna litteraturstudie valde enbart att inkludera artiklar som hade fått etiskt godkännande av en etisk kommitté eller likvärdig organisation. Andra etiska överväganden såsom informationskravet,
samtyckeskravet, konfidetialitetskravet och nyttjandekravet granskades och övervägdes vid urval av artiklar till denna litteraturstudie. Etiska överväganden som gjordes presenterades i bilaga 3.
Genomförande av dataanalys
Dataanalysen utfördes i enlighet med Polit och Beck (2014) där de vetenskapliga artiklarnas resultatdel lästes flertalet gånger för att uppnå en förståelse över vad materialet handlade om. Regelbundna mönster identifierades och även
motsägelser samt olikheter registrerades. De vetenskapliga artiklarna kodades därefter och resultatet konverterades därmed till mindre och mer hanterbara enheter. Detta gjordes med hjälp av färgkodning där olika delar i resultatet fick olika färger beroende på hur de tolkades. Koderna ledde till att olika kategorier identifierades och efter att dessa jämförts med varandra uppkom en förståelse över hur de hängde ihop och bildade på så sätt sedan olika teman vilka var Kunskap
och förståelse, Barriärer och Känslor och strategier (a.a.). Exempel på hur olika
delar av resultatet tolkades i dataanalysen presenteras i tabell 3.
Tabell 3. Exempel på dataanalys och tolkning.
Mening från artikel Kod Kategori Tema
“ Certainly the technical side is very important, but if you are not able to connect with her in an empathetic way, the women will not be open to our care” (Visentin m.fl. 2015, sid 559). Bemötandet av den våldsutsatta kvinnan. Att ha strategier i bemötandet. Kunskap och förståelse.
” There are 14 patients under my charge, there´s never time to sit and talk to patients to gain their trust” (Goldblatt 2009, sid 1649).
Tidsbrist. Organisatoriska faktorer.
Barriärer.
“They feared that through listening, they could come to deeply involved and become too emotional and anxious themselves” (Sundborg m.fl. 2015, sid 2258). Känslorna tar över. Emotionell påverkan Känslor och strategier
13
För att väva in de olika vetenskapliga artiklarna tillsammans för att uppnå en sammanhängande helhet så identifierades likheter och olikheter mellan artiklarna. De likheter som fanns i kategorierna tolkades tillsammans för att kunna skriva ut helheten av de fynd som hittats och olika referenser slogs ihop. Vissa detaljer som var motsägelsefulla eller olikt från de större fynden i en kategori sammanfattades för sig själv med en egen referens i den kategorin detta för att litteraturstudien skulle bli objektiv och även kunna peka ut viktiga skillnader (Polit & Beck 2014). All information som togs ut ur de vetenskapliga artiklarna markerades direkt för att undvika få med upprepningar av materialet och även för att kunna gå tillbaka till artiklarna efter det att resultatet var färdigskrivet och kontrollera att inget viktigt missats.
RESULTAT
Denna litteraturstudie syftade på att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner. Elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats användes för att sammanställa resultatet.
Studiedesign som användes i de olika vetenskapliga artiklarna som presenterades i resultatet var kvalitativ studie, grundad teori, fenomenologi och beskrivande kvalitativ. Totalt för alla artiklar var det 217 sjuksköterskor som deltog i intervjuer eller fokusgrupper varav 16 av dessa var män. De länder studierna utförts i var Australien, Brasilien, Canada, England, Finland, Israel, Japan, Sverige, Sydafrika samt USA. Åtta artiklar hade hög kvalitet och tre artiklar tilldelades medelhög kvalitet. Analysen av artiklarna syntetiserade resultatet till nio kategorier som sedan mynnade ut i tre teman, tabell 4, som speglade sjuksköterskors erfarenheter. Vilka artiklar som ingår under vilka kategorier presenterades i bilaga 4.
Tabell 4: Teman och kategorier
Tema Kategori
Kunskap och förståelse
Att upptäcka våldsutsatthet Att ha strategier i bemötandet Samarbete och ansvar Barriärer
Brist på kunskap och utbildning Kvinnans komplexa situation Fördomar
Organisationsrelaterade faktorer Känslor och strategier
Emotionell påverkan
Strategier för att hantera känslor
Kunskap och förståelse
Under detta tema beskrevs sjuksköterskors kunskaper och erfarenheter av
identifiering och bemötande av våldsutsatta kvinnor men lyfte även fram vikten av utbildning och samarbete. Detta tema innehåller tre kategorier som är att upptäcka
14
Att upptäcka våldsutsatthet
En del studier pekade på att sjuksköterskorna ansåg sig spela en viktig roll i att upptäcka våldsutsatthet (Häggblom & Möller 2006; Inoue & Armitage 2006). Sjuksköterskor uttryckte detta genom att hänvisa till hur de oftast var de första personerna som träffade de våldsutsatta kvinnorna och även de sista när kvinnorna väl lämnade avdelningen. Sjuksköterskorna ansåg sig själva vara experter när det kom till prevention av våld samt även i hur bemötandet av de våldsutsatta
kvinnorna skulle vara, därmed ansåg de att de hade en viktig funktion i kampen mot våldet (Häggblom & Möller 2006).
Sjuksköterskor i studier beskrev magkänsla och intuition som en källa till att misstänka och identifiera våldsutsatthet (Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015; Visentin m.fl. 2015). Skador som inte stämde överens med kvinnans berättelse (Häggblom & Möller 2006) och kvinnans kroppsspråk samt sätt att uttrycka sig på kunde tala för att något var fel (Sundborg m.fl. 2015; Visentin m.fl. 2015). Sjuksköterskor lade även vikt vid fysiska och psykiska tecken (Sundborg m.fl. 2015) och uppmärksammade kvinnor som ofta sökte vård för olika ohälsotillstånd som kunde relatera till misshandel (Häggblom och Möller 2006).
Att ha strategier i bemötandet
Studier visade att strategier som sjuksköterskorna använde för att fånga upp våldsutsatta kvinnor på var att ställa frågor (Dawson m.fl. 2019; Häggblom & Möller 2006; Visentin m.fl. 2015) och även att ge tid för kvinnorna att uppnå ett förtroende för sjuksköterskan för att faktiskt våga öppna upp sig om sin situation (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015; Visentin m.fl. 2015). Studierna pekade även på att det var av stor vikt att skapa ett emotionellt band mellan sjuksköterskan och kvinnan (Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008; Woodtli 2001). Bandet gjorde det lättare att ge både information och emotionellt stöd (Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008).
Sjuksköterskor påpekade att det var viktigt att visa omsorg och respekt i mötet med de våldsutsatta kvinnorna och att vårda personcentrerat och holistiskt (Inoue & Armitage 2006; Watt m.fl. 2008; Woodtli 2001), även i de fallen där kvinnorna inte var redo att öppna upp sig om sina upplevelser (Watt m.fl. 2008; Woodtli 2001). Sjuksköterskor betonade även vikten av att samtalen om våld skedde i en trygg miljö samt att sjuksköterskorna förklarade varför frågorna ställdes
(Häggblom & Möller 2006). Sjuksköterskors uppfattningar i allmänhet var att inte pressa kvinnor till ett avslöjande om situationen utan enbart upprepa erbjudandet om hjälp (Häggblom & Möller 2006; Watt m.fl. 2008) samt att försöka öka kvinnornas självförtroende och medvetenhet om konsekvenserna att stanna kvar i relationerna (Häggblom & Möller 2006). Vissa sjuksköterskor ansåg det dock ibland vara nödvändigt att använda sin auktoritet för att få kvinnan att tala och inse sin situation (Häggblom & Möller 2006; Watt m.fl. 2008). Sjuksköterskor hoppades att deras interaktioner med kvinnorna till slut skulle leda till att de vågade lämna sina våldsamma partners (Häggblom & Möller 2006; Woodtli 2001).
Information var det första som gavs till kvinnorna efter att situationen avslöjats (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008; Woodtli 2001), bland annat om vilka stöd som kvinnorna kunde få utefter egna önskemål (Henderson 2001; Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008).
15
Sjuksköterskor frågade även kvinnorna om deras egna skyddsnät (Watt m.fl. 2008) och rådde kvinnorna att berätta till familj och vänner (Häggblom & Möller 2006). Sjuksköterskorna ansåg att det även var viktigt att fortsätta ge emotionellt stöd och finnas där för kvinnorna efter att situationen avslöjats (Watt m.fl. 2008). Sjuksköterskor tog ofta kontakt med socialarbetare som kunde fortsätta hjälpa kvinnorna efter avslöjandet (Dawson m.fl. 2019; Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Inoue och Armitage 2006; Watt m.fl. 2008), även polis eller andra vårdenheter kontaktades om det var något kvinnorna själv ville (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Visentin m.fl. 2015; Watt m.fl. 2008). I en studie gjord av Dawson m.fl. (2019) ansåg sjuksköterskorna att socialarbetare skulle
involveras oavsett om kvinnorna ville det eller inte (a.a.). En del sjuksköterskor tyckte att deras arbete var färdigt när de väl identifierat våldsutsattheten, gett nödvändig medicinsk behandling och socialarbetare blivit kontaktade (Dawson m.fl. 2019; Inoue & Armitage 2006), medan andra även gjorde uppföljningar efter det att socialarbetare blivit inkopplade (Häggblom & Möller 2006).
Samarbete och ansvar
Studiernas resultat visade att sjuksköterskor ansåg att utbildning och träning i bemötandet av våldsutsatta kvinnor kunde ge mer kunskap i vilka resurser som kunde erbjudas och göra det möjligt att hjälpa fler kvinnor tidigare (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Visentin 2015; Woodtli 2001). Detta gjorde att en del sjuksköterskor tog egna initiativ i att utbilda sig inom ämnet om de ansåg att de saknade kunskap inom området (Häggblom & Möller 2006; Inoue & Armitage 2006), eller vände sig till mer erfarna kollegor för hjälp (Henderson 2001).
Det var även viktigt att det fanns tydliga riktlinjer och protokoll på arbetsplatsen om hur våldsutsatthet skulle bemötas då det gjorde att sjuksköterskorna blev mer självsäkra i sitt arbete då de visste vad som förväntades av dem (Inoue &
Armitage 2006; Sundborg m.fl. 2015). Även handledning på arbetsplatsen ledde till minskad tveksamhet i mötet med de våldsutsatta kvinnorna och uppskattades av sjuksköterskorna (Sundborg m.fl. 2015) och likaså när samarbetet och
kommunikationen mellan olika yrkesgrupper var välfungerande (Dawson m.fl. 2019; Sundborg m.fl. 2015).
Barriärer
Under detta tema presenterades sjuksköterskors erfarenheter av barriärer som kan uppstå i mötet med våldsutsatta kvinnor. Detta tema innehåller fyra kategorier som är brist på kunskap och utbildning, kvinnans komplexa situation, fördomar och organisatorsrelaterade faktorer.
Brist på kunskap och utbildning
Sjuksköterskor ansåg att den utbildning de fått inom ämnet inte var tillräcklig för att hantera den komplexa situation som våldsutsatthet innebär (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Visentin m.fl. 2015). Många studier pekade på att sjuksköterskor inte kände sig kvalificerade att ställa frågor om våld (Dawson m.fl. 2019; Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015, Visentin m.fl. 2015) och uppgav även att de inte kände till tecken och symtom som talade för våldsutsatthet (Dawson m.fl. 2019). Detta ledde till osäkerhet i mötet med våldsutsatta kvinnor (Dawson m.fl. 2019; Sundborg m.fl. 2015). Sjuksköterskor
16
som saknade erfarenhet av att vårda kvinnor som blivit våldsutsatta visste inte hur de skulle agera i mötet (Häggblom & Möller 2006; Inoue & Armitage 2006).
Kvinnans komplexa situation
Orsakerna till att kvinnor stannade i ett våldsamt förhållande eller inte avslöjade sin situation för sjuksköterskor kunde bland annat vara att kvinnorna hade barn med mannen eller var ekonomiskt beroende av honom (Goldblatt 2009; van der Wath m.fl. 2016; Watt m.fl. 2008; Woodtli 2001). Det kunde också bero på olika känslor kvinnorna hade för mannen, känslorna kunde bestå av både kärlek och rädsla (Van der Wath m.fl. 2016; Watt m.fl. 2008). Sjuksköterskor förklarade att kvinnor som blev våldsutsatta ofta hade problem med självförtroendet och var väldigt isolerade från både vänner och familj (Häggblom & Möller 2006; Woodtli 2001) men även att kvinnorna kunde sakna insikt i att hon utsätts för våld
(Goldblatt 2009; Watt m.fl. 2008; Woodtli 2001). Kvinnor som sökte vård för våldsutsatthet kunde även ha känslor av skam, tycka att det var deras fel att de satt i den situationen de gjorde och var rädda för att bli dömda av vårdpersonalen (Häggblom & Möller 2006; Goldblatt 2009; Van der Wath 2016; Watt m.fl. 2008).
Fördomar
Resultatet visade på att fördomar kunde förekomma hos sjuksköterskor. Dessa handlade om att kvinnor som blev våldsutsatta tillhörde en lägre samhällsklass, kom från kulturer där det ansågs normalt samt att det fanns en problematik med missbruk bland kvinnorna (Henderson 2001; Inoue & Armitage 2006; Sundborg m.fl. 2015). Fördomarna kunde leda till att sjuksköterskor inte ville fråga om våldsutsatthet (Henderson 2001; Sundborg m.fl. 2015). Sjuksköterskor med denna bild av de våldsutsatta kvinnorna missade även att fråga kvinnor från högre samhällsklasser om våld (Henderson 2001). Andra fördomar kring våldsutsatthet speglade sig i en oförståelse av våldsprocessen (Goldblatt 2009; Henderson 2001; Inoue & Armitage 2006; Woodtli 2001). Fördomarna kunde slutligen även vara kopplat till sjuksköterskors egna kulturer där våld i hemmet ansågs som något skamfullt som ej skulle talas öppet om. I den kulturella aspekten fanns också en tro att kvinnorna själva var ansvarig till att våldet skett och därmed bär skulden (Inoue & Armitage 2006).
Organisationsrelaterade faktorer
Tidsbrist ansågs vara en huvudsaklig orsak till att sjuksköterskor inte kände att de kunde ge fullt stöd till våldsutsatta kvinnor (Dawson m.fl. 2019; Goldblatt 2009; Sundborg m.fl. 2015; Visentin m.fl. 2015). Sjuksköterskor menade att de redan hade för mycket ansvar och därmed fanns det inte tid till frågor om våld
(Sundborg m.fl. 2015), tidsbristen gjorde även att det inte fanns möjligheter till att bygga upp ett förtroende mellan kvinnan och sjuksköterskan (Goldblatt 2009) och ledde också till att sjuksköterskor låtsades att inte se de egentliga problemen bakom kvinnors skador och att våldet blev satt åt sidan (Visentin m.fl. 2015). En annan organisatoriskbarriär som kom fram var avsaknad av trygg och enskild miljö där kvinnorna kunde frågas om våldsutsatthet. Detta ledde till ett
säkerhetsproblem, speciellt när den misstänkte mannen följde med kvinnan till sjukhuset (Dawson m.fl. 2019; Henderson 2001) och sjuksköterskor oroade sig inte bara för kvinnornas säkerhet utan även sin egen då dessa män ibland kunde vara verbalt och fysiskt hotfulla (Henderson 2001).
17
Studier pekade också på att sjuksköterskor ansåg att det fanns en avsaknad av rutiner och riktlinjer i mötet med våldsutsatta kvinnor (Dawson m.fl. 2019; Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015) vilket bland annat ledde till osäkerhet om det ens ingick i sjuksköterskans arbetsuppgifter att fråga om våld (Sundborg m.fl. 2015). Avsaknaden av instruktioner ledde till att sjuksköterskor upplevde känslan av förlorad kontroll och trygghet i situationen vilket framkallade stress (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006).
En sista barriär som togs upp i studierna var samhällets brist på att kunna bistå kvinnorna med den hjälp de behövde. Detta på grund av begränsade resurser, relaterat till överbelastningar och att tjänsterna inte var öppna dygnet runt (Dawson m.fl. 2019; Häggblom & Möller 2006) men även att samhället ibland verkade sakna insikt över hur allvarligt problemet var. Detta kunde bekymra många sjuksköterskor och ledde även till oro över den våldsutsatta kvinnans situation (Häggblom & Möller 2006).
Känslor och strategier
Under detta tema så beskrevs sjuksköterskors erfarenheter av den emotionella påverkan som kunde uppkomma i mötet med våldsutsatta kvinnor men även strategier för att kunna hantera känslorna. Detta tema innehåller två kategorier som är emotionell påverkan och strategier för att hantera känslor.
Emotionell påverkan
Studier visade att sjuksköterskor påverkades emotionellt i mötet och vårdandet av våldsutsatta kvinnor (Dawson m.fl. 2019; Goldblatt 2009; Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Van der Wath m.fl. 2016; Van der Wath m.fl. 2013). Känslorna som uppkom under mötet kunde leda till svårigheter att distansera sig från de våldsutsatta kvinnornas upplevelser och därmed sudda ut de professionella gränserna (Goldblatt 2009). Sjuksköterskor beskrev känslor av både sympati för kvinnorna (Inoue & Armitage 2006; Van der Wath m.fl. 2013), vrede mot männen (Dawson m.fl. 2019; Häggblom & Möller 2006; Van der Wath m.fl. 2013), rädsla att själv drabbas (Goldblatt 2009) samt känslor av hopplöshet och maktlöshet som kunde uppkomma när våldsutsatta kvinnor gick tillbaka till sina män (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Inoue & Armitage 2006). En del saker som sjuksköterskor blev vittnen till lämnade dem med otäcka minnesbilder som var svåra att släppa som även kunde påverka sjuksköterskornas privatliv (Goldblatt 2009; Van der Wath m.fl. 2013).
Känslorna som väcktes i mötet kunde ibland utgöra hinder för att hjälpa
våldsutsatta kvinnor (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Goldblatt 2009; Inoue & Armitage 2006; Sundborg m.fl. 2015) dels genom att frågor om våld inte ställdes då sjuksköterskor försökte undvika obehag som kunde medfölja en
identifiering (Henderson 2001; Inoue & Armitage 2006; Sundborg m.fl. 2015) och dels att sjuksköterskor enbart höll sig till den fysiska medicinska vården och undvek att engagera sig emotionellt (Goldblatt 2009; Inoue & Armitage 2006). Detta kunde vara omedvetna strategier för att undvika utbrändhet samt att skydda sig själv känslomässigt (Inoue & Armitage 2006). Dock visade en studie på att sjuksköterskor även kände extrem meningsfullhet att stödja misshandlade kvinnor (Häggblom & Möller 2006). Glädje uppstod när kvinnor de vårdat lämnade sina våldsamma förhållanden (Henderson 2001) och när kvinnorna de vårdat
18
Strategier för att hantera känslor
Studier pekade på att strategier för att hantera överväldigande känslor var viktiga för att sjuksköterskor skulle kunna agera professionellt (Goldblatt 2009; Van der Wath m.fl. 2016). Dessa strategier kunde bestå i att försöka koppla bort känslorna under arbetet (Goldblatt 2009; Van der Wath m.fl. 2016; Van der Wath m.fl. 2013) och ofta vände sig sjuksköterskorna till kollegor för att kunna få stöd att hantera möten med våldsutsatta kvinnor (Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015; Van der Wath m.fl. 2016). Om stöd inte fanns att hämta från
kollegorna vände sig sjuksköterskor till sina familjer (Goldblatt 2009; Sundborg m.fl. 2015), familjen kunde erbjuda distraktion och hindra sjuksköterskor från att tänka på det de bevittnat på arbetsplatsen (Goldblatt 2009; Van der Wath m.fl. 2016).
Andra strategier som framkom var att söka stöd och prata med sjukhuspräster, ta många små pauser under arbetets gång för att finna lugn och försöka hitta en mening om varför våldet existerade samt även komma till acceptans med det som skett (Van der Wath m.fl. 2016).
DISKUSSION
Under denna rubrik diskuterades både vald metod för litteraturstudien och resultatet av studien. I metoddiskussionen skedde diskussionen utifrån den valda metoden med hjälp av annan metodlitteratur och även vad som skulle kunna gjorts annorlunda om studien utfördes en gång till. Under resultatdiskussionen lyftes de mest intressanta delarna av resultatet fram och diskuteras med hjälp av andra vetenskapliga artiklar och egna reflektioner.
Metoddiskussion
För att genomföra litteraturstudien användes metodboken från Polit och Beck (2014) eftersom den vänder sig till sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter och förklarade på ett systematiskt sätt hur bland annat en litteraturstudie skulle
skrivas. Nackdelen med vald metodlitteratur var att den var skriven på engelska vilket inte är modersmål för författarna och det tog ibland lång tid att översätta vissa delar av boken till svenska. Hade litteraturstudien gjorts en gång till hade det funnits en fördel med att välja en metodbok som var skriven på svenska.
En litteraturstudie valdes för att summera dagens kunskapsläge inom området, vilket var den primära orsaken till att en litteraturstudie skrivs enligt Polit och Beck (2014). Denna design passade bra för valt syfte då kunskapsluckan som fanns inom området från början överbyggdes, detta gjorde även att en grund skapades som senare skulle kunna resultera i en studie av empirisk karaktär. Empiriska studier från början valdes bort eftersom det ansågs allt för
tidskrävande. Efter det att resultatet blev färdigställt i denna litteraturstudie skulle dock en empirisk studie inom området varit intressant. En svaghet för
litteraturstudier kan enligt Willman m.fl. (2016) vara att trots att frågeställningar och kriterier för studiers inkludering presenteras kvarstår oftast subjektivitet i urvalsförförandet och granskningen och det kommer alltid finnas en viss
partiskhet och risk för snedvridet resultat (a.a.). Vidare skrev SBU (2017) att en ordentligt genomförd systematisk litteraturöversikt kan vara till hjälp då det publiceras en stor mängd vetenskapliga artiklar varje år och att det blir svårt att
19
hålla sig uppdaterad och hinna läsa allt inom sitt område och då kan en litteraturöversikt ge en samlad bild över den kunskap som finns (a.a.).
Denna litteraturstudie inkluderar enbart artiklar med kvalitativ ansats då studiens syfte var att undersöka upplevelser och erfarenheter som sjuksköterskor hade när det kom till att möta och vårda kvinnor som blev våldsutsatta av sin partner. Enligt Polit och Beck (2014) var kvalitativ ansats att föredra när denna typ av fenomen undersöks, därav valdes kvantitativa studier bort (a.a.). Nackdelarna med den kvalitativa ansatsen kan bland annat vara att forskaren och övriga deltagares uppfattningar av ett fenomen kan påverka resultatet (Forsberg & Wengström 2013). Enligt Henricson & Billhult (2017) kan dock den kvalitativa ansatsen fånga upp personers levda erfarenheter av ett fenomen och data som samlas in kan ge läsaren en djupare förståelse hur fenomenet upplevs.
Inklusions- och Exklussionskriterier
Enligt Polit och Beck (2014) måste beslut om begränsningar göras innan en sökning kan påbörjas (a.a.). Begränsningarna utgjordes av ett antal inklusion- och exklusionskriterier. Även Rosén (2017) och SBU (2017) rekommenderade att tydliga inklusionskriterier fastställs innan sökningarna i databasen börjar (a.a.). Alla vetenskapliga artiklar som var med i litteraturstudien hade blivit peer reviewed vilket enligt Polit och Beck (2014) innebär att andra forskare granskat och bedömt artiklarnas kvalitet. Även om det inte alltid betyder att kvaliteten är hög så är sannolikheten för detta högre då artiklarna godkänts av andra forskare, och därmed kan detta ses som en styrka i denna litteraturstudie (a.a.).
Det gjordes inga geografiska begränsningar vilket resulterade i att artiklar från hela världen valdes ut vilket kan ha påverkat resultatets överförbarhet till svensk sjukvårdskontext då sjuksköterskor kan ha olika roller i sjukvården beroende på var i världen dessa arbetar och utbildar sig (Polit & Beck 2014). Dock var styrkan att artiklarna speglade sjuksköterskornas erfarenheter utifrån olika synvinklar och hur det såg ut i olika kulturer när det kommer till synen på våldsutsatta kvinnor vilket är en kunskap som är viktig att ha med sig.
En svaghet med kriterierna var att det inte valdes att göra några begränsningar när det kom till tidsram för när de vetenskapliga artiklarna var skrivna, detta då det hade resulterat i att träffarna i de olika databaserna hade blivit allt för få. Detta kan enligt Polit och Beck (2014) resulterat i att litteraturstudien inte är helt aktuell för tiden (a.a.). En annan svaghet var att när begränsningar gjordes till det
engelska språket samt att artiklar skulle finnas tillgängliga i fulltext, missas studier som kunde varit relevanta som var skrivna på andra språk eller behövdes beställas. Det ansågs dock att om andra språk än engelska och svenska valts hade tolkningarna av artiklarna kunnat bli felaktiga.
Sökord och databaser
Sökningarna efter relevanta artiklar som skulle besvara studiens syfte utgjordes i tre databaser. Enligt SBU (2017) och Willman m.fl. (2016) så räcker det inte med att utföra sökningarna i endast en databas om resultatet ska bli trovärdigt (a.a.). Då kan detta ses som en styrka för litteraturstudien att flertalet databaser använts. Orsaken till att CINAHL, Psycinfo och Pubmed blev utvalda var dels för att deras innehåll är relevant för litteraturstudiens syfte dels för att dessa databaser använts förr. Enligt Polit och Beck (2014) var det viktigt att bli familjär med de
20
databaserna som användes (a.a.). Andra databaser som skulle kunnat vara
intressanta för denna litteraturstudie var Cochrane libary, Swemed och Swemed+ (Forsberg & Wengström, 2013).
POR-modellen som strukturerade upp syftet av Willman m.fl. (2016)
modifierades i den finala sökningen, detta är en styrka eftersom innehållet i den finala sökningen blev mer relevant för att besvara studiens syfte.
Sökord som hade identifierats gav ett godtagbart resultat i antalet träffar. En styrka var att många olika synonymer och även böjelser användes på de olika sökorden vilket resulterade i att sökningen blivit bredare. Svagheten med
sökningen kan dock vara att vissa synonymer missades, sökord som identifierats och uppmärksammats i efterhand och inte var med i sökningen är ”abused
women” och ”violence against women”. Detta kan ha resulterat i att artiklar som
skulle kunnat passa litteraturstudiens syfte har missats. Sökord såsom ”battered women” och ”domestic violence” användes i de olika databaserna, svagheten med detta är att de inte var specifika för det fenomen som undersöktes vilket var kvinnor som blir våldsutsatta av sin partner, dock var styrkan att det breddat sökningen och gav en större sannolikhet att fler relevanta artiklar skulle kunna hittas i den finala sökningen som gjordes.
Urvalsprocess
En styrka med urvalsprocessen som gjordes var att vetenskapliga artiklar vars abstrakt var oklara om de passade syftet gick vidare i processen och blev läst i helhet innan det bestämdes om de skulle uteslutas. Enligt både SBU (2017) och Rosén (2017) är det bättre att kontrollera artiklarna i helhet om det rådde osäkerhet kring relevansen (a.a.). Träffarna i de olika databaserna delades upp individuellt. Var och en valde ut artiklar med abstrakt av intresse från de i förhand tilldelade databaserna och dessa lästes sedan av bägge författarna, därifrån
diskuterades vilka artiklar som var värda att läsa i helhet. Detta kan ses som en svaghet då hela urvalsprocess enligt SBU (2017) borde skett av två oberoende granskare (a.a.). Diskussioner fördes sedan vilka artiklar som ansågs passa studien och gemensamma val av relevanta artiklar togs med, artiklar där det rådde
oenigheter granskades ytterligare en gång och diskussion genomfördes till dess att enighet uppnåtts. Trots bra samstämmighet går det inte med säkerhet att säga att inte fler studier valts ut om var och en läst alla abstrakt och titlar för sig själv från början och att det kan ha resulterat i att artiklar som kunde ha varit av intresse missades.
Kvalitetsgranskning
För kvalitetsgranskningen användes SBU:s kvalitetsgranskningsmall för
kvalitativa studier (2014). Styrkan med mallen som använts var att den vänder sig mot just kvalitativa studier. Andra metoder som kunde ha valts vid
kvalitetsgranskningen var alternativa frågor som Polit och Beck (2014) eller Willman m.fl. (2016) presenterat i sina metodlitteraturer.
Bedömning av kvaliteten gjordes individuellt och diskuterades sedan gemensamt för att konsensus över kvalitet skulle uppnås. Det var en styrka att materialet granskades på varsitt håll då det ökar reliabiliteten i bedömningen och minskade risk för bias. Kvaliteten på de vetenskapliga artiklarna bedömdes inte på hur många ja som blivit i kryssade i granskningen, istället hade det förbestämts vilka kriterier som var viktiga att de var uppfyllda och dessa bestämde sedan vilken
21
kvalitet de vetenskapliga artiklarna fick (SBU 2017). Annan metod som kunde ha valts var att gradera studiens kvalitet utifrån hur många procent av mallens frågor som besvarats ja.
Då SBU:s kvalitets granskningsmall (2014) inte använts tidigare fanns det en möjlighet att missförstånd och misstolkning av vissa frågor kunde ha förekommit. De frågor som ej förståtts helt har blivit satta som oklara med vare sig ja eller nej huruvida kravet uppfyllts. Detta kan leda till att vissa artiklar fått en lägre kvalitet tilldelat än vad de kanske hade. Detta var en svaghet då artiklar som blivit
bortsållade till följd av låg kvalitet kanske skulle uppfyllt kraven. Dock hade ingen studie kunnat få högre kvalitet på grund av missförstånd. Efter
kvalitetsgranskningen med SBU:s mall så tilldelades åtta artiklar hög kvalitet och tre artiklar medelhög kvalitet. Enligt Willman m.fl. (2016) kan trovärdigheten av resultatet i litteraturstudien ifrågasättas till viss del då vissa av studierna enbart erhållit medelhög kvalitet.
Etiska överväganden
Varje vetenskaplig artikels etiska resonemang granskades ingående om studien var av relevans för litteraturstudiens syfte. Artiklar som inkluderades behövde minst ha ett etiskt godkännande, men även andra etiska överväganden lästes igenom. Detta kan ses som en styrka då god etik enligt Forsberg och Wengström (2013) var att forskarna övervägt behovet av ny kunskap och vägt det mot kravet att skydda deltagarna i studien och att etiska överväganden är ett krav på alla vetenskapliga studier (a.a.). En svaghet var att inte alla artiklar som inkluderats i litteraturstudien diskuterat sin etik ingående när det kommer till de fyra
forskningsetiska kraven.
Genomförande av dataanalys
Dataanalysen genomfördes i enlighet med Polit och Beck (2014). Styrkan med den valda dataanalysen var att den utfördes i flera steg och de vetenskapliga artiklarna granskades och lästes flertalet gånger. En ytterligare styrka var att tolkningarna av artiklarnas innehåll presenterades i en tabell så att läsaren av denna litteraturstudie kan följa processen och ökar då även reproducerbarheten (Willman & Stoltz 2017). En svaghet med analysen kan dock vara att när engelska översatts till svenska kan en del begrepp förlorat sin ursprungs innebörd och därmed fått en annan mening på svenska (Van Nes m.fl. 2010). En annan metod som skulle kunnat användas till analysen var Forsberg och Wengströms (2013) innehållsanalys som utförs i fem steg och liknar den processen som Polit och Beck (2014) beskrivit. Ett annat alternativ hade även kunnat vara att utföra en
metaanalys och göra minneskartor av bärande begrepp i de olika artiklarna som sedan hade kunnat jämföras mot varandra och bildat teman (Willman & Stoltz 2017).
Resultatdiskussion
Denna studie syftade till att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta och vårda våldsutsatta kvinnor. Under denna rubrik kommer de mest intressanta delarna i resultatet att diskuteras och reflekteras.
Kunskap och förståelse
Litteraturstudiens resultat visade att det fanns olika sätt som gör att sjuksköterskor kan identifiera våldsutsatthet. Några av studierna nämnde att sjuksköterskor kunde
22
få en magkänsla att något inte stämde i kvinnornas berättelser (Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015; Visentin m.fl. 2015). En slutsats av detta skulle kunna vara att det är bra att sjuksköterskor litar på sin magkänsla och inte enbart går på kvinnornas berättelser. Detta styrker även en studie av Brykczynski m.fl. (2009) där sjuksköterskor menade på att erfarenheter inom området lett till att de kunde få en känsla att något var fel även om kvinnorna förnekade det och att denna typ av erfarenhet och känsla är något som är viktigt i arbetet med identifieringen (a.a.). Dock så kan detta bli problematiskt om rutinmässiga frågor om våld till kvinnor enbart ställdes vid misstanke eller känsla av att de blir våldsutsatta vilket kom fram att sjuksköterskor gjorde i en studie av Wyatt m.fl. (2019). En rekommendation från Region Skåne (2020) är att ställa frågor om våld till alla kvinnor då frågor som enbart ställs på grund av indikationer riskerar att leda till att personer som blir våldsutsatta missas att identifieras (a.a.). I en annan studie av Örmon m.fl. (2013) framkom det också hur viktigt det var att
vårdpersonalen ställde frågor på ett empatiskt och respektfullt sätt (a.a.). Utifrån detta kan det verka rimligt att sjuksköterskor har rutiner att fråga alla patienter om våldsutsatthet och inte bara vid tecken, symtom och magkänsla men att också lita på sin intuition om något känns fel. Det är även viktigt för omvårdnaden att tänka på hur frågorna om våld ställs för att kvinnorna ska känna sig trygga och
omhändertagna och även utifrån den personcentrerade omvårdnaden skapa tillit och lyssna på kvinnornas berättelser.
En intressant del i resultatet var att det verkade som det råder oenigheter kring huruvida sjuksköterskor ska pressa fram ett erkännande från kvinnor eller inte. Litteraturstudiens resultat visade på att vissa sjuksköterskor ansåg att de var tvungna att pressa kvinnor till att prata för att på så sätt rädda dem ur situationen (Häggblom & Möller 2006; Watt m.fl. 2008). Vårt resultat kan jämföras med en studie gjord av Chang m.fl. (2005) där kvinnorna själva ansåg att det aldrig var okej att pressa dem till ett erkännande (a.a.). En rimlig slutsats för detta skulle kunna vara att alltid respektera kvinnors egna önskemål om vad de vill och inte vill berätta. Att inte pressa kvinnor till erkännande är något som går ihop med Svensk sjuksköterskeförenings (2016) värdegrund som säger att vårdpersonal ska visa respekt för självbestämmande och acceptera patientens rätt att fatta beslut över sin egen livssituation (a.a.). I en annan studie gjord av Örmon m.fl. (2013) kom det fram att kvinnor som pressades till att avslöja kände sig mer ångestfyllda och ängsligare än de gjorde innan besöket (a.a.). Det ter sig som rimligt att alltid respektera individens rätt att bestämma över sitt eget liv och värna om patientens rättigheter och integritet i omvårdnaden. Det behövs tydliga riktlinjer på
arbetsplatserna angående hur bemötandet av våldsutsatta kvinnor ska se ut och vilka åtgärder som är lämpliga att ta om kvinnorna själv inte avslöjar sin situation trots misstanke från personal.
Det verkade finnas fördelar med att sjuksköterskor skapade emotionella band och tillitsfulla relationer med kvinnorna de mötte. Resultatet i denna litteraturstudie visade på att sjuksköterskor hade en förståelse över vikten av detta för att kvinnorna som blir våldsutsatta ska våga berätta om sin situation (Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Sundborg m.fl. 2015; Visentin m.fl. 2015). Detta stärks även i en studie av Chang m.fl. (2005) där de våldsutsatta kvinnorna berättade att tryggheten i att anförtro sig om sin situation bland annat hade sin grund i sjuksköterskans kompetens att kunna skapa en personlig anknytning till dem (a.a.). I en annan studie av Örmon m.fl. (2013) beskrev kvinnorna en känsla av att känna sig värdiga när vårdpersonal tog sig tid att aktivt lyssna på deras
23
berättelser (a.a.). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) så ska
sjuksköterskor ha ett respektfullt bemötande och visa både lyhördhet och empati inför patienters behov. Vidare så säger Svensk sjuksköterskeförening (2016) att tilliten är en viktig aspekt för att patienten ska våga berätta om sin situation (a.a.). En slutsats av detta är att den personcentrerade omvårdnaden som bygger på att patienten är i fokus kan leda till att skapa ett band med den våldsutsatta kvinnan och göra att hon vågar anförtro sig om sin situation. Det räcker alltså inte att enbart ställa frågor om våld utan det krävs av sjuksköterskor att de har en empatisk förmåga.
Resultatet visade på oenigheter över hur långt sjuksköterskors ansvar sträcker sig när det kommer till identifiering och uppföljning av våldsutsatthet. Oftast var det socialarbetare som kontaktades och tog över ansvaret för fortsatt utredning kring våldet efter att ett avslöjande om situationen kommit fram (Dawson m.fl. 2019; Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006; Inoue och Armitage 2006; Watt m.fl. 2008) dock så visade det sig i studien av Häggblom och Möller (2006) att vissa sjuksköterskor fortsatte kontakten med kvinnorna även efter att socialarbetare blivit inkopplade (a.a.). En slutsats av detta skulle kunna vara att olika
verksamheter har olika förutsättningar för att kunna följa upp dessa kvinnor. Enligt rekommendationer från Region Skåne (2020) så bör våldsutsatta kvinnor erbjudas ett återbesök hos sjuksköterskan eller om detta inte är möjligt att det anordnas uppföljande samtal inom den egna verksamheten eller annan lämplig enhet (a.a.). Ett rimligt antagande skulle kunna vara att om möjligheterna inom den egna verksamheten finns så ska uppföljning ske på plats kring utvecklingen i kvinnans situation och hälsobild, om inte möjligheterna finns för detta så är det viktigt med samverkan där sjuksköterskor ser till att patienten får kontakt med andra lämpliga enheter och därmed anordnar en kontinuitet i vårdkedjan.
Barriärer
Litteraturstudiens resultat visade att det fanns ett behov för mer utbildning i hur sjuksköterskor identifierar, bemöter och ställer frågor till våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskor upplevde sig inte kvalificerade då området är komplext och det ansågs att mer utbildning hade behövts för att kunna bemöta problematiken på ett bra sätt (Dawson m.fl. 2019; Henderson 2001; Häggblom & Möller 2006;
Sundborg m.fl. 2015, Visentin m.fl. 2015). En slutsats av detta skulle kunna vara att en betydande andel sjuksköterskor idag saknar den kunskapen som är
nödvändig för att kunna hjälpa och bistå kvinnor som blir våldsutsatta på ett optimalt sätt. Att det finns luckor i utbildningen kring hur utredning av partnervåld ska utföras stärks även i studien gjord av Wyatt m.fl. (2019) där sjuksköterskor menade på att ämnet inte tagits upp nog mycket under deras sjuksköterskeutbildning och att det inte är något de blivit utbildade i på
arbetsplatsen. För att kunna ge adekvat omvårdnad till våldsutsatta kvinnor verkar det rimligt att det bör finnas en mer djupgående utbildning inom ämnet på
sjuksköterskeprogrammet samt att arbetsplatser där utredning av våld ingår i rutinerna erbjuder handledning och kurser till nyanställda och slutligen att sjuksköterskor håller sig uppdaterade inom viktiga områden i arbetet och söker evidens för den omvårdnad som ges.
Enligt resultatet ter det sig även som att det råder en okunskap kring vilka kvinnorna är som drabbades av partnervåld som visade sig form av
generaliseringar och fördomar. Resultatet visade på att detta inte är ovanligt och att det fanns förutfattade meningar om fenomenet bland sjuksköterskor.
