Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet 15 hp vid Specialistsjuksköterskeprogrammet Hälsa och samhälle med inriktning mot hälso- och sjukvård 205 06 Malmö
ATTITYDER TILL AMNING
BLAND SJUKVÅRDSPERSONAL
INOM BARNSJUKVÅRDEN
EN KVANTITATIV ENKÄTSTUDIE
CHARLOTTE STAVEBRING
SANDRA WELIN
ATTITYDER TILL AMNING
BLAND SJUKVÅRDSPERSONAL
INOM BARNSJUKVÅRDEN
EN KVALITATIV ENKÄTSTUDIE
CHARLOTTE STAVEBRING
SANDRA WELIN
Stavebring, C. & Welin, S. Attityder till amning bland sjukvårdspersonal inom barnsjukvården. En kvantitativ enkätstudie. Examensarbete i omvårdnad, 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle,
institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Barn under två år utgör en stor patientgrupp inom barnsjukvården. När ett barn blir sjukt och behöver ligga på sjukhus kan det påverka etablering och fortsatt amning. Sjukvårdspersonal som arbetar med små barn bör ha en positiv attityd till amning och kunskaper i amning för att kunna stötta och främja den samt bedriva en familjefokuserad omvårdnad. Forskning har visat att det föreligger positiva attityder till amning bland sjukvårdspersonal men att det råder brist på
amningsutbildning och amningskunskaper. Syftet med denna studie var att undersöka vad sjukvårdspersonal inom barnsjukvården hade för attityder till amning. Arbetet utfördes som en tvärsnittsstudie med en beskrivande kvantitativ design. En webbenkät skickades ut till 628 barnsjuksköterskor, sjuksköterskor, undersköterskor och barnsköterskor inom barnsjukvården i södra Sverige. Det var 116 respondenter som besvarade webbenkäten. Resultatet indikerar att det
föreligger en positiv attityd till amning bland respondenterna. Det framkom även att det är få som har utbildning i amning och att majoriteten önskar erhålla utbildning i amning. Således behövs amningsutbildning för att sjukvårdspersonal ska ge amningsråd som är evidensbaserade. Ytterligare forskning, med större undersökningsgrupper, behövs för att få djupare inblick i sjukvårdspersonals attityder till och kunskaper om amning inom barnsjukvården.
Nyckelord: amning, attityd, barnsjukvården, familjefokuserad omvårdnad,
ATTITUDES TOWARDS
BREASTFEEDING AMONG
HEALTH CARE PROFESSIONALS
IN PAEDIATRIC HOSPITAL
SETTINGS
A QUANTITATIVE SURVEY
CHARLOTTE STAVEBRING
SANDRA WELIN
Stavebring, C. & Welin, S. Attitudes towards breastfeeding among health care professionals in paediatric hospital settings. A quantitative survey. Degree
project in pediatric nursing, 15 credits, advanced nursing. Malmö University:
Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
When a child becomes ill and in need of hospital care it could affect the initiation and continuation of breastfeeding. Health care professionals who work with young children should have a positive attitude towards and knowledge about breastfeeding in order to be able to support and promote it and practice family-centred care. Previous studies have shown that health care professionals have positive attitudes towards breastfeeding but there is a lack of knowledge and education regarding breastfeeding. The purpose of this study was to examine health care professional’s attitudes towards breastfeeding. The study was conducted as a cross-sectional study with a descriptive quantitative design. A web-based survey was sent out to 628 health care professionals working in paediatric units in southern Sweden. The web-based survey was answered by 116 respondents. The result indicates that there are positive attitudes towards
breastfeeding among the respondents. It also emerged that few respondents had breastfeeding education and that the majority wished to receive breastfeeding education. More education in breastfeeding is needed so that health care
professionals can give evidence based breastfeeding advice. Further studies, with more participants, are needed on this subject to achieve a deeper understanding about health care professionals´ attitudes and knowledge about breastfeeding in paediatric hospital settings.
Keywords: attitudes, breastfeeding, family-centred care, health care professionals,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION 4
BAKGRUND 4
Amningens fördelar 4
Svårigheter med amning 6
Amningsvänliga sjukhus 6
Familjefokuserad omvårdnad 6
Amning i samband med sjukhusvistelse 7
Attityder och kunskap bland sjukvårdspersonal 8
Problemformulering 9
SYFTE 9
METOD 10
Kontext och urval 10
Inklusionskriterier 10 Exklusionskriterier 10 Mätinstrument 10 Datainsamling 12 Analys 12 Etiska ställningstaganden 14 RESULTAT 15
Svarsfrekvens och bortfall 15
Demografi 15
Attityder till amning 16
Utbildning 16 Amningsintresse 17 Uppdatering 17 Övriga påståenden 18 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 22 KONKLUSION 26 INDIVIDUELLA INSATSER 26 REFERENSER 27 Bilaga 1 34 Bilaga 2 41
INTRODUKTION
All sjukvårdspersonal som kommer i kontakt med ammande mödrar och små barn bör ha kunskap och utbildning i amning (Department of health, 2004; Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2014; Riordan, 2005; Svensson & Nordgren, 2002; WHO, 2003). När ett barn blir sjukt och behöver sjukhusvård orsakar det ofta stress och oro hos modern och barnet vilket i sin tur kan göra att amningen störs (Riordan, 2005). Detta ställer höga krav på att sjukvårdspersonalen kan ge familjer stöd och råd i amningsfrågor. Samtidigt tyder forskning på att sjukvårdspersonal har otillräckliga kunskaper om amning (McLaughlin, Fraser, Young & Keogh, 2011). Enligt författarnas kännedom har tidigare forskning på ämnet amning och
sjukvårdspersonal främst studerat neonatal-, BB- och barnhälsovården snarare än övriga barnsjukvården. Som blivande specialistsjuksköterskor inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar anser författarna att det är viktigt att inom barnsjukvården undersöka sjukvårdspersonalens attityder till amning.
BAKGRUND
Helamning rekommenderas barnets först sex levnadsmånader (World Health Organization [WHO] 2018). Helamning innebär att barnet endast får
modersmjölk, D-vitaminer och eventuella läkemedel (Socialstyrelsen, 2014). När barnet blivit sex månader rekommenderas introduktion av mat, med amning som komplement, tills barnet är två år eller äldre (WHO, 2018).
Amningens fördelar
Amning har i studier visat sig ha många fördelar för barnet (Alm, Wennergren, Möllborg & Lagercrantz, 2015; Brahm & Valdés, 2017; Lamberti m.fl., 2013; Naficy m.fl., 1999; Papenburg m.fl., 2012; Sullivan m.fl., 2010; UNICEF, 2013). Amning är mer än bara mat, den ger också tröst och närhet samt kan bidra till att skapa anknytning mellan moder och barn (Riordan, 2005). Barn i både
utvecklingsländer och industriländer skyddas mot gastroenterit om de ammas, till exempel löper ammade barn 30 % lägre risk för att drabbas av rotavirus (Naficy m.fl., 1999). Helamning ger bättre skydd mot gastroenterit än delamning, men all amning ger skydd och amning i kombination med modersmjölksersättning anses ge bättre skydd än ingen amning alls (a.a.). Ett dos-respons-samband, vilket innebär att ju mer barnet ammas desto bättre skydd ger amningen, finns mellan gastroenteritsjukdomar, luftvägsinfektioner och akuta febertillstånd hos barn upp till två år (Brahm & Valdés, 2017). Helamning i fyra månader har påvisats kunna minska risken för inläggning på sjukhus på grund av nedre luftvägsinfektion med 72 % (Lamberti m.fl., 2013). I viss mån kan amning skydda barn mot
respiratoriskt syncytialvirus, RSV (Papenburg m.fl., 2012). Risken för otit sjunker i korrelation med amning, vilket innebär att ju mer barnet ammas ju mer skydd mot otit erhåller barnet (Brahm & Valdés, 2017). Helamning i tre månader har på populationsnivå visats medföra 50 % mindre risk för otit och helamning i sex månader 65 % mindre risk, jämfört med barn som inte ammas (a.a.). Barn som
föds prematurt kan löpa mindre risk att drabbas av nekrotiserande enterokolit,
NEC, om de erhåller enbart modersmjölk (Sullivan m.fl., 2010). Det finns även ett
samband mellan amning och minskad risk för plötslig spädbarnsdöd (Alm m.fl., 2015).
Risken för att utveckla fetma i vuxen ålder har påvisats vara reducerad hos människor som ammats som barn (Brahm & Valdés, 2017). För varje månad som ett barn ammas kan risken för fetma i vuxen ålder minskas med upp till 4 % (a.a.). Om barnet erhåller modersmjölk eller modersmjölksersättning under de fyra första levnadsmånaderna har dock inte visat sig påverka Body Mass Index, BMI, vid 12 respektive 18 månaders ålder (Almqvist- Tangen, Dahlgren, Roswell, Bergman & Alm, 2013). Vidare har blodtryck och kolesterolvärde i vuxen ålder visats vara lägre hos de som ammats som barn (Brahm & Valdés, 2017). Även förekomsten av diabetes mellitus typ 1 och 2 är 30 % respektive 40 % lägre hos vuxna som helammades vid tre månaders ålder (a.a.).
Amning har även många fördelar för den ammande modern (Berglund, 2015; Gunderson m.fl., 2018; Nguyen, Jin & Ding, 2017; WHO, 2018). Oxytocin gör att modersmjölken drivs ut och påverkar moderns känsla av välbehag, vilket kan främja anknytningen mellan moder och barn (Berglund, 2015). Stress och oro bör undvikas då det har hämmande effekt på oxytocinutsöndringen, vilket verkar negativt på amning och anknytning (a.a.). På längre sikt har studier visat att amning skyddar kvinnor mot bröst- och äggstockscancer (WHO, 2018). Risken för att drabbas av diabetes typ 2 kan minskas av att amma (Gunderson m.fl., 2018). Amning i sex månader kan minska risken för att drabbas av diabetes typ 2 med 47 % (a.a.). Vidare kan amning också ha viss skyddande effekt mot att utveckla hjärt- och kärlsjukdomar både under fertil ålder samt efter menopaus (Nguyen m.fl., 2017).
På samhällsnivå visar forskning att amning kan innebära stora vinster för länders ekonomi och miljö (Bartick & Reinhold, 2010; Bartick m.fl., 2013; Pokhrel m.fl., 2014; Linnecar, Gupta, Dadhich & Bidla, 2014; Rollins m.fl., 2016). Eftersom amning på samhällsnivå reducerar sjukdomsprevalens har forskare beräknat vilka ekonomiska besparingar amning skulle kunna bidra med. Räknat på medicinska kostnader för barnsjukdomar skulle USA årligen spara 13 miljarder dollar om 90 % av barnen ammades i sex månader (Bartick & Reinhold, 2010). Det beräknas att England skulle kunna spara 11 miljoner pund årligen på sjukvårdskostnader om merparten av de mödrar som helammar sitt barn vid en veckas ålder fortsätter helamma tills barnet blir fyra månader (Pokhrel m.fl., 2014). Beräkningar gjorda i England har även kommit fram till att landet skulle kunna spara 31 miljoner pund per år på medicinska kostnader för bröstcancer om mödrar under sin livstid ammade 7–18 månader (a.a.).
Amning är dessutom miljövänligt (Linnecar m.fl., 2014). Modersmjölk är en naturresurs som inte fordrar några andra av jordens otillräckliga naturresurser eller råmaterial för att tillverkas. Amning bidrar inte till något avfall eftersom det inte kräver någon plast, papper eller aluminium till förpackningar. Modersmjölken är närproducerad och kräver inga transporter. Inget går heller till spillo eller behöver slängas eftersom modersmjölksproduktionen ställer in sig efter barnets behov. Amning fördröjer även, i många fall, kvinnans menstruation vilket är positivt ur miljösynpunkt då menstruationsskydd inte behövs (a.a.).
Svårigheter med amning
Amning porträtteras ofta som det ideala för barnet och mödrar kan därför känna att moderskap och moderlig hängivenhet är synonymt med amning (Schilling Larsen, Hall & Aagaard, 2008; Rollins m.fl., 2016). Modern har ofta
förväntningar kring amningen och vid problem kan det hända att dessa inte överensstämmer med verkligheten, vilket kan göra att modern känner skuld och misslyckande som kan påverka hennes självförtroende (Schilling Larsen m.fl., 2008). För vissa mödrar kan det vara en lättnad att avsluta amningen och istället ge barnet modersmjölksersättning då deras ångest lättar när det är möjligt att tillgodose barnets basala behov (Lakshman, Ogilive & Ong, 2009). Många kvinnor känner att de är välinformerade om alla fördelar med modersmjölk men anser pressen att amma orimlig. De finner även att sjukvården ger bristande information om modersmjölksersättning, vilket kan leda till att denna tillreds på ett sätt som inte är hygieniskt eller säkert för barnet (a.a.). Resultatet från en dansk litteraturstudie visade att mödrar uppskattade hjälp från sjukvården med att
avsluta amning och att de var i stort behov av det, men i liten utsträckning fick det stödet (Schilling Larsen & Kronborg, 2012).
Etablering av amning är för många kvinnor en smärtsam och tidsmässigt utdragen process (Socialstyrelsen, 2014). Problem med amningen är inte sällan anledningen till varför kvinnan väljer att avsluta amningen (Almqvist- Tangen m.fl., 2011). Exempel på amningsproblem är såriga bröstvårtor, ineffektiv sugteknik, upplevelse av att inte ha tillräckligt med modersmjölk, spända bröst och svårigheter att etablera amningen (a.a.). Sjukdom och sjukhusvistelse kan i sig vara en orsak till att amning avslutas (Heilbronner m.fl., 2017). Professionellt stöd, amningsrådgivning och att stärka kvinnans självförtroende kan då vara av stor vikt för att kvinnan ska fortsätt amma (Sheehan, Schmeid & Barclay, 2009). Problem med amningen kan resultera i att barnet får modersmjölksersättning som tillägg och en tidig introduktion av modersmjölksersättning kan innebära en ökad risk för kvinnan i ett tidigt skede avslutar amningen (Howel & Ball, 2013).
Amningsvänliga sjukhus
WHO och Förenta nationernas barnfond, United Nations Children's fund,
UNICEF, tog 1991 initiativet till Baby Friendly Hospitals Initiative, BFHI,
amningsvänliga sjukhus på svenska (Kylberg m.fl., 2014). I Sverige tog initiativet fart år 1992 då en nationell amningskommitté sattes samman (UNICEF, u.å.). Amningskommittén, där bland annat Socialstyrelsen, Folkhälsoinstitutet,
Amningshjälpen och Riksföreningen för barnsjuksköterskor finns representerade, arbetar för att stödja, främja och skydda amning (Livsmedelsverket, 2017). Socialstyrelsen har översatt WHO:s rekommendationer till svenska förhållanden i informationsbladet Tio steg som främjar amning (Socialstyrelsen, 2017a). I dessa steg står det bland annat att verksamheter som arbetar med barn bör ha en
amningsstrategi som regelbundet delges all personal och att personalen bör ges sådana amningskunskaper att de kan upprätthålla amningsstrategin. Med detta innebär bland annat att sjukvårdpersonal inte ska ge motsägelsefulla råd eller råd som baseras på egna erfarenheter utan baseras på aktuell vetenskaplig kunskap (a.a.). Sjukvårdpersonal ska kunna svara på frågor och veta bakgrunden till de råd de ger och kunna föreslå olika lösningar anpassade efter unika situationer
(Svensson & Nordgren, 2002). De tio stegen ska följas av verksamheter som arbetar med vård av nyfödda och/ eller ammade barn (Kylberg m.fl., 2014; Riordan, 2005; Svensson & Nordgren, 2002).
Familjefokuserad omvårdnad
Svensk barnsjukvård förlitar sig i dagens samhälle till stor del på att barnets föräldrar och familj fungerar som en vårdgivarresurs och är delaktiga i barnets vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). När ett barn blir sjukt och behöver sjukhusvård påverkar det även dess föräldrar i form av oro och stress (Enskär & Edwinson Månsson, 2008). Föräldrarna kan behöva stöd från sjukvårdspersonalen för att själva må bra och klara av att ta hand om sitt barn (a.a.). Familjefokuserad omvårdnad har vuxit fram i takt med ökad kunskap om att hela familjens mående spelar roll för det sjuka barnets välbefinnande (Hallström, 2015). När
familjefokuserad omvårdnad praktiseras ligger fokus inte enbart på barnet utan även på fler familjemedlemmar, till exempel modern, och familjen ses som en enhet där medlemmarna påverkar varandra (a.a.). Om vårdens fokus endast läggs på barnet och inget på anhöriga hamnar de och deras behov i skymundan (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Målet med familjefokuserad omvårdnad är att övriga familjemedlemmar ska bjudas in och uppmuntras till att vara delaktiga i vården och på så sätt ta tillvara på familjens unika resurser. Familjen kan vara delaktig i såväl problemformulering, problemlösning och beslut som påverkar deras livssituation och hälsa. Både familjens och sjukvårdspersonalens
kompetenser ska kommuniceras och utnyttjas och samspelet ska vara jämbördigt utan någon hierarki (a.a.). Svensk barnsjukvård arbetar även utifrån Nordiskt nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård, NOBAB, vars riktlinjer är utarbetade i enlighet med FNs barnkonvention (NOBAB, 2018). Det kan anses råda en samstämmighet mellan NOBAB och familjefokuserad
omvårdnad då de båda betonar att föräldrarna ska erhålla grundlig information för att de ska kunna vara delaktiga i beslut rörande barnets vård. NOBAB
understryker även att barnet och dess familj har rätt till kvalificerad personal med adekvat utbildning och kompetens för att bemöta deras behov (a.a.).
Familjefokuserad omvårdnad blir särskilt aktuell när barnet är så pass litet att det inte själv kan uttrycka sig och ha åsikter om sin vård, eftersom det då är dess föräldrar som har ansvar för att ta beslut rörande barnet (Enskär & Edwinson Månsson, 2008).
Amning i samband med sjukhusvistelse
Ett sjukt barn i behov av inläggning på sjukhus är associerat med en betydande stress (McLaughlin m.fl., 2011). Stress och oro hos en ammande modern kan störa den naturliga hormonfrisättningen och därmed störa amningen (a.a.). Enligt Socialstyrelsen (2017b) ammas 74 % av barnen i Sverige vid fyra månaders ålder samt 63 % vid sex månaders ålder, således är det sannolikt att sjukvårdspersonal som arbetar inom barnsjukvården vårdar barn som ammas. En del ammade barn blir inlagda på sjukhus på grund av otillräcklig viktuppgång och då är det ytterst värdefullt att vårdpersonalen inom barnsjukvården har kunskap om hur de kan hjälpa modern att få amningen att fungera (Narramore, u.å.; Mylod, 2015). Risken är annars att den enda lösningen som erbjuds är att ge barnet
modersmjölksersättning på flaska (Riordan, 2005).
Trots att det finns framarbetade riktlinjer samt mycket kunskap kring amning och amningsrådgivning tycker amerikanska familjer att det råder brist på amningsstöd i många vårdsammanhang (Mylod, 2015). Sjukvårdpersonal i Europa lever inte heller upp till mödrars förväntningar när det gäller att ge stöd och aktuell
information kring amning (Heilbronner m.fl., 2017; Schilling Larsen m.fl., 2008). Siffror visar att antalet barn som ammas sjunker drastiskt från de första dagarna efter födseln fram till åtta veckors ålder (Socialstyrelsen, 2017c). Svårigheterna är
dessutom ännu större för familjer med ett barn som föds sjukt eller blir sjukt (Mylod, 2015; Riordan, 2005). Paradoxalt nog är det de sjuka barnen som kan ha extra mycket att vinna på att få ammas eller erhålla modersmjölk (Mylod, 2015). Modersmjölk kan till exempel ses som en skyddsfaktor för barn som föds med operationskrävande hjärtfel eller andra allvarliga sjukdomar då den skyddar mot infektioner och främjar en god tillväxt. Hjärtsjuka barn går upp i vikt snabbare, syresätter sig bättre och har kortare sjukhusvistelse om de ammas än om de får modersmjölksersättning (a.a.). Spädbarn som drabbats av RSV har setts ha viss fördel utav modersmjölk, då de spädbarn som helammades hade ett lindrigare förlopp, var mindre syrgaskrävande och krävde kortare sjukhusvistelse (Nishimura, Suzue & Kaji, 2009).
I de fall där amningen är etablerad och barnet hamnar på sjukhus kan amningen i sig fungera som tröst, trygghet och hjälp till att normalisera en annars ovanlig situation samt miljö som hospitaliseringen och sjukdomen kan innebära (Riordan, 2005). Sjukhusvistelse och brist på stöd från sjukvårdspersonalen ökar risken för att amningen ska avslutas i förtid (Heilbronner m.fl., 2017). De internationella riktlinjer som finns för att främja amning riktar sig först och främst till friska fullgångna barn, därför behövs det inom barnsjukvården utvecklas kunskap och riktlinjer för att främja amningen bland barn med speciella behov (Spatz, 2005).
Attityder och kunskap bland sjukvårdpersonal
Flertalet studier visar att sjukvårdpersonal över lag har en positiv attityd till amning (Ekström, Widström & Nissen, 2005; Hellings & Howe, 2004; Marks & O´Connor, 2015). Attityder är känslobaserade och utvecklas under livet av erfarenheter och personen själv kan vara omedveten om sina egna attityder och var ifrån de kommer (Ekström, Matthiesen, Widström & Nissen, 2005). Vad sjukvårdspersonal har för attityder till amning påverkar hur de ger
amningsrådgivning och arbetar amningsfrämjande. Personal som har en positiv attityd till amning är mer benägna att främja amning. Personal med en mer negativ attityd till amning ger i högre grad felaktiga och motsägelsefulla råd vilket kan resultera i kortare amningslängd (a.a.). Attityder påverkas, förutom av privata erfarenheter, även av utbildning och reflektion (Ekström & Thorstensson, 2015). Mer utbildning och kunskap i amning resulterar i en mer positiv attityd till amning. Positiva attityder till amning bland sjukvårdpersonal förbättrar
vårdkvalitén och ger sjukvårdspersonalen ökade möjligheter att ge professionellt individanpassat stöd (a.a.). Både positiv attityd till amning och adekvata
amningskunskaper i kombination behövs för att kunna ge professionellt amningsstöd (Marks & O´Connor, 2015).
En studie gällande amningskunskaper hos sjuksköterskor inom barnsjukvården visade på flertalet kunskapsluckor bland annat gällande laktation och hur olika hormoner påverkar denna (McLaughlin m.fl., 2011). Det framkom också att merparten av sjuksköterskorna var av tron att modersmjölksersättning var likvärdig modersmjölk. De var inte heller medvetna om att introduktion av modersmjölksersättning på flaska kunde störa amningen. Sjuksköterskorna var osäkra på vilka amningsråd de skulle ge den ammande modern till ett sjukt barn och hade bristande kunskaper om vanliga amningsproblem. De sjuksköterskor som arbetade eller hade arbetat på neonatalavdelning hade mer kunskap om amning och amningsrådgivning än de som arbetade inom andra områden inom barnsjukvården (a.a.). Det finns risk att sjukvårdspersonal inom övriga
grund av att den i första hand riktar sig till barnmorskor och personal inom neonatalvården (Narramore, u.å.; Royal College of Nursing, 2015).
Förutom kunskaper om rent praktiska amningsråd bör sjukvårdspersonal även ha en förmåga att möta mödrars eventuella skuldkänslor som kan uppstå när de inte kan amma sitt barn (Narramore, u.å.). Vårdpersonalen inom barnsjukvården ska kunna känna sig trygga i att ge råd kring amning. För att bli det behöver de praktisk, formell och uppdaterad utbildning i amningsrådgivning och i hur amningshjälpmedel fungerar (a.a.). Studier visar att pediatriker, barnmorskor, obstetriker och barnsjuksköterskor ger felaktiga, motsägelsefulla och anekdotiska amningsråd, ofta baserade på privata erfarenheter och i brist på formell kunskap (Helling & Howe, 2004; Mylod, 2015). Amningsfrekvensen kan öka markant om sjuksköterskor får utbildning i amning och sjukhuset upprättar en amningspolicy (Siddell, Marinelli, Froman & Burke, 2003). Alla pediatriska avdelningar bör ha en policy att följa kring amning (Kylberg m.fl., 2014; Royal College of Nursing, 2015; WHO, 2003; Williams, Young, Kearney & Keogh, 2013). Policyn bör vara utarbetad tillsammans med andra verksamheter som neonatalvård och BB-vård för att säkerställa kontinuitet i rådgivning och rutiner kring amning. Förvirring och osäkerhet kan undvikas om olika vårdavdelningar ger samma råd (Royal College of Nursing, 2015). Ett bra samarbete mellan olika yrkeskategorier, såsom
barnmorskor och barnsjuksköterskor, ger bättre förutsättningar för en fungerande amning (Mylod, 2015). Det blir tydligt att en bättre överlappning mellan
förlossningsvård och barnsjukvård behövs då studier visar att mödrar drar sig för att fråga barnsjuksköterskor om amningsråd av rädsla för att det ska dra fokus från vården av barnet (a.a.). Ytterligare ett hinder att överkomma inom barnsjukvården är den ofta amningsovänliga miljön (Narramore, u.å.). Blinkande lampor, pipande apparater, obekväma möbler och brist på integritet är svårigheter som
sjukvårdspersonalen behöver vara medveten om för att kunna förbättra förutsättningarna för amning (a.a.).
Problemformulering
Snar utskrivning efter förlossning medför att amningen inte hinner etableras innan hemgång (Socialstyrelsen, 2017d). Perioden det tar för etablering av amning är för många nyblivna mödrar en känslig tid då stöd och rådgivning behövs och är önskvärt. Fungerar inte amningen optimalt innebär det risk för inläggning på sjukhus på grund av otillräcklig viktuppgång eller dehydrering (Tyler & Hellings, 2003). Vidare kan sjukdom och sjukhusvistelse i sig orsaka att redan etablerad amning helt eller delvis avslutas till följd av bristfällig stöttning och rådgivning från sjukvårdspersonalen (Heilbronner m.fl., 2017). Barn mellan 0- 4 år utgör den största gruppen inom sluten barnsjukvård (Socialstyrelsen, 2017d). Detta
sammantaget ställer krav på att sjukvårdspersonal inom barnsjukvården har kunskaper om amning för att kunna stötta, skydda och främja den (Brewer, 2012). Trots detta visar studier att det råder en brist på kunskap om amning och
amningsstöd bland sjukvårdspersonal (Spatz, 2005; Ogburn, Espey, Leeman & Alvarez, 2005; Dodgson, Bloomfield & Choi, 2013; Rollins, m.fl., 2016).
Utbildning och kunskap i amning kan göra att sjukvårdspersonal utvecklar en mer positiv amningsattityd, vilket i sin tur kan leda till att mödrar blir mer nöjda med sjukvårdspersonalens amningsrådgivning och amningsstöd (Ekström &
Thorstensson, 2015). Med detta som bakgrund anses det intressant att undersöka amningsattityder bland personal inom barnsjukvården.
SYFTE
Syftet med denna studie var att undersöka attityder till amning bland sjukvårdspersonal inom barnsjukvården.
METOD
För detta examensarbete valdes en tvärsnittsstudie med en beskrivande kvantitativ design.
Kontext och urval
Undersökningen gjordes bland sjukvårdspersonal på åtta barnavdelningar och fyra barnakutmottagningar vid fyra sjukhus i södra Sverige där sjuka barn mellan 0-18 år vårdas.
Inklusionskriterier
Populationen som undersökts i studien är allmänsjuksköterskor,
barnsjuksköterskor, undersköterskor och barnsköterskor som arbetar inom barnsjukvården. Samtliga inkluderades oavsett hur länge de arbetat inom barnsjukvården. Urvalet utgörs av anställda på ovan nämnda arbetsplatser.
Exklusionskriterier
Neonatalavdelningar och BB-avdelningar exkluderas på grund av att det, enligt författarnas kännedom, i högre grad redan finns forskning från dessa
verksamheter kring denna frågeställning. Läkare exkluderades på grund av att denna yrkeskategori inte ansågs vara närvarande i det praktiska
omvårdnadsarbetet. Barnintensivavdelningar exkluderas på grund av att barnen på dessa enheter eventuellt är för sjuka för att amning ska vara aktuellt.
Mätinstrument
Data samlades in via en webbenkät. Ett attitydformulär utformat vid Skövde Högskola (Ekström & Matthiesen m.fl., 2005) var utgångspunkt vid utformning av enkäten (bilaga 1). Godkännande att använda och modifiera attitydformuläret erhölls av upphovskvinnan. Författarna fick även godkännande att, utöver den tänkta analysmetoden, deskriptivt analysera enskilda påståenden som var av intresse. Attitydformuläret modifierades för att passa in i den valda kontexten. Befattningarna barnmorska, distriktsköterska och annan utbildning ersattes med undersköterska och barnsköterska. Befattningarna sjuksköterska och
barnsjuksköterska kvarstod. BB- vård och förlossningsavdelning byttes ut mot barnsjukvården. Tre frågor rörande amningsrådgivning under graviditet togs bort från den ursprungliga enkäten då de inte ansågs svara till studiens syfte. Enkäten bestod av 16 bakgrundsfrågor, varav nio demografiska frågor, såsom ålder, befattning, i vilken stad respondenterna arbetade i och hur länge de arbetat inom barnsjukvården. På tre frågor kunde respondenterna skatta sina åsikter på en 100-gradig skala, från mycket dåligt/ inget intresse till mycket bra/ stort intresse. Det fanns även fyra frågor där respondenterna kunde svara i fritext.
Bakgrundsfrågorna följdes av 44 påståenden kring amning, där respondenterna kunde välja på fyra svarsalternativ; stämmer inte alls, stämmer inte särskilt bra,
stämmer ganska bra och stämmer precis. Av dessa påståenden bildar 29 av dem
breastfeeding antipathy (Ekström & Matthiesen m.fl., 2005). Dessa faktorer
översattes till svenska; reglerande, främjande, berövande och amningsantipati
(tabell 1). De fyra faktorerna representerar olika attityder till amning (Ekström &
Matthiesen m.fl., 2005). Den reglerande faktorn handlar om att reglera och schemalägga amningen. Den främjande faktorn belyser benägenheten att möjliggöra för mödrar att själva bemästra sin amning. Faktorn som kallas
berövande handlar om att ge råd som inte är individanpassade till den berörda
modern och den unika situationen. Sista faktorn, som benämns amningsantipati, berör bristande basala amningskunskaper och amningsantipatiska reaktioner. Svarsalternativen erhöll vid analys siffervärden, 1-4, där ett högre medelvärde ska peka på en starkare attityd (a.a.).
Tabell 1. De fyra faktorerna i attitydformuläret med tillhörande påståenden.
Påstående nummer
Faktor 1: Reglerande 3 Barnet som ej vill suga kan lämnas ifred första dygnet 9 Nattamning är tröttande för mammorna
10 Det är inte bra om barnet börjar att använda bröstet som napp 22 Jag kan det jag behöver veta om amning
27 Det är lämpligt att introducera smakportioner då barnet är fyra månader 33 Barn som ammas länge brukar inte ta annan mat
35 Vi på avdelningen ger mammorna de råd de behöver
37 Jag tycker att man bör rekommendera mammorna att sträva efter ett längre amningsuppehåll under natten
42 Det är lämpligt att introducera smakportioner då barnet är sex månader Påstående
nummer
Faktor 2: Främjande
4 Det är viktigt att mor och barn får vara tillsammans dygnet runt 8 Jag lär alla mammor att det är mycket bra om de kan handmjölka 17 Amning skyddar barnet från sjukdomar
19 Det är för mycket prat om amning
20 Jag talar inte så mycket om amning eftersom de mammor som inte ammat kan få dåligt samvete till följd av det
21 En ammande mamma, som behöver ge barnet extra- mat rekommenderas ge det med kopp eller sked
24 Avdelningar bör ha övernattningsmöjlighet för partnern
34 Jag anser att man bör uppmana mamman att sluta amma när barnet är 1 år 38 Jag är förbehållslöst positiv till fri amning, oberoende av klockan
Påstående nummer
Faktor 3: Berövande
2 De flesta barn behöver hjälp av personalen att ta bröstet första gången
5 Det är tröttsamt för mammorna att ha barnen hos sig på nätterna på avdelningen 39 På avdelningen är det störande för mammor och barn när någon av
rumskamraternas barn skriker
40 Då mamman börjat ersätta bröstmjölk mot mat/ välling slutar hon snart att amma Påstående
nummer
Faktor 4: Amningsantipati
1 Det är viktigt att barnet suger på bröstet under sina första levnadstimmar 7 Barnets position vid bröstet har inget att göra med såriga bröstvårtor 11 Efter förlossningen blir de flesta mammor pigga först när de slutat att amma 18 Kontakten mellan mor och barn befrämjas genom amning
19 Det är för mycket prat om amning
20 Jag talar inte så mycket om amning eftersom de mammor som inte ammat kan få dåligt samvete till följd av det
28 Mammor som är otrygga behöver extra stöd igenom hela vårdkedjan 30 Mjölkstockning orsakas ofta av felaktig sugteknik
De 15 påståenden som inte ingår i en faktor presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Påståenden som inte ingår i de fyra faktorerna.
Datainsamling
Innan enkäterna skickades till sjukvårdspersonalen erhölls godkännande om att utföra undersökningen från verksamhetschefer för samtliga tänkta avdelningar. Informationsbrev och tillståndsblankett för underskrift skickades med post till verksamhetscheferna, tillsammans med ett frankerat returkuvert för
tillståndsblanketterna. Alla tillfrågade verksamhetschefer gav samtycke till genomförande av arbetet.
Internetsidan Survey Monkey användes för att göra enkäten till en webbenkät. Mejlet med informationsbrev (bilaga 2) och länk till webbenkäten skickades ut via arbetsgivarens kontaktkatalog över anställda. Ett påminnelsemejl skickades ut tre veckor efter första utskicket, till samtliga i urvalet.
Analys
Materialet analyserades med hjälp av statistikprogrammet IBM SPSS Statistics for Windows, Version 24.0 (Armonk, NY: IBM Corp). Demografisk data som ålder och längd på arbetserfarenhet matades in som siffervärden. Både de nominala och ordinala variablerna kodades till siffror och matades in i programmet. Till
exempel stämmer inte alls = 1, stämmer inte särskilt bra = 2, stämmer ganska bra = 3 och stämmer precis = 4. De tre bakgrundsfrågor där respondenterna svarade på en 100-gradig skala kodades vid inmatning i SPSS om till fyra värden där 1-25 = 1 (inget intresse/ mycket dåligt), 26-50 = 2 (litet intresse/ dåligt), 51-75= 3 (intresse/ bra) och 76-100= 4 (stort intresse/ mycket bra). Studien av Ekström och Matthiesen m.fl. (2005), då de olika attitydsmätande faktorerna togs fram,
beskriver att de vid analys fick tio påstående som laddade negativt mot den faktor de tillhörde. Detta betydde att påståendets innebörd blev omvänt (a.a.).
Således har, vid analys i detta examensarbete, svarsskalan på dessa påståenden kodats om till; stämmer precis= 1, stämmer ganska bra= 2, stämmer inte särskilt
bra= 3 och stämmer inte alls= 4. De påståenden där svarsskalan har ändrats är; 1,
Påstående nummer
Övriga
6 En viktig orsak till att barnet ej går upp i vikt är att det ammas för sällan 12 Mammor som har problem med amningen vet vart de ska vända sig 13 Barnet är duktigt på att kompensera för utebliven tidig kontakt och amning 14 De flesta mammor som har problem med amningen får många olika råd,
beroende på vilka de frågar
15 Mammor bör ej uppmuntras att fortsätta amma om barnet är mellan 6-8 månader 16 Smakportioner av mat bör introduceras under fortsatt amning
23 Jag tror att föräldrarna kan klara av att få olika råd i vårdkedjan
25 Om barnet inte följer viktkurvan, är det bra att fråga en av föräldrarna vad han/ hon tror att det beror på
26 Mammor med amningsproblem upplever att de inte får tillräckligt med hjälp 29 Jag förstår mammor som tycker att det är slaskigt att amma
31 Jag tycker om att rådgöra med en kollega 32 Ibland kan barnet komma mamman för nära
36 Jag frågar alltid vad mammorna fått för råd tidigare innan jag ger några 41 Även om föräldrarna är experter på sitt barn, måste de förstå att jag är expert på
amning och barnets uppfödning 44 Barnen mår lika bra med ersättning
3, 18, 19, 20, 28, 30, 34, 42 och 43. Påstående 19 och 20 förekommer både i faktor 2 och faktor 4, men har i enlighet med Ekström och Matthiesen m.fl. (2005) har de endast kodats om i faktor 2.
Materialet har beskrivits med deskriptiv och analytisk statistik. För varje faktor utformades nollhypoteser (H0) om att det inte fanns någon skillnad i attityd till
amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor (tabell 3).
Nollhypoteserna testades mot mothypoteser (H1) vilka sa att det fanns en skillnad
mellan grupperna (Djurfeldt, Larsson & Stjärnhagen, 2003). Hypotesprövning utfördes med, det icke parametriska testet, Mann- Whitney U- test.
Hypotesprövningarna genererade p- värden. Ett p-värde på <0,05 valdes för att avgöra statistisk signifikans och avgjorde således om H0 kunde förkastas.
Tabell 3. Formulerade nollhypoteser (H0) och mothypoteser (H1) för varje faktor.
Både medelvärde och median har använts som centralmått. Till medelvärde har standarddeviation (SD) använts som spridningsmått. För att beskriva spridningen till medianen har nedre och övre kvartiler (q1 och q3) använts. Vid användning av
kvartiler är 25 % av det observerade eller inhämtade materialet mindre än den nedre kvartilen, q1, och 75 % är mindre än den övre kvartilen, q3 (Nyquist, 2017).
På frågorna sex och åtta i enkäten; Om Ja, ange utbildningens omfattning, antal
timmar/ veckor, samt utbildningens benämning och år och Hur uppdaterar du din amningskunskap? svarade respondenterna i fritext. För att analysera detta material
utfördes en manuell textanalys, inspirerad av Burnard, Gill, Stewart, Treasure & Chadwicks (2008) innehållsanalys. Alla svar skrevs ut på papper och lästes igenom, varefter meningsbärande enheter markerades med färgade pennor, av båda författarna. Gemensamt bearbetades materialet och de meningsbärande begreppen gavs koder som sattes samman till kategorier. När textanalysen var färdig gjordes en statistisk analys genom att, i procent, beräkna hur stora de olika kategorierna var (tabell 4).
Faktor 1. Reglerande
H0: Det finns ingen skillnad i reglerande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor
H1: Det finns skillnad i reglerande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor Faktor 2. Främjande
H0: Det finns ingen skillnad i främjande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor
H1: Det finns skillnad i främjande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor Faktor 3. Berövande
H0: Det finns ingen skillnad i berövande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor
H1: Det finns skillnad i berövande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor Faktor 4. Amningsantipati
H0: Det finns ingen skillnad i amningsantipati mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor H1: Det finns skillnad i amningsantipati mellan allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor
Tabell 4. Exempel på textanalys av respondenternas svar på hur de uppdaterar sina amningskunskaper (n=103). Mening Meningsbärande begrepp Kod Kategori n (%) Genom kollegor Främst kollegor Av medarbetare på jobbet Genom att fråga
amningsansvariga på avdelningen Kollegor Kollegor Medarbetare Amningsansvariga på avd. Kollegor Kollegor 28 (27) n= antal. Etiska ställningstaganden
Inför utförande av examensarbetet har etiska aspekter beaktats i enlighet med vedertagna forskningsetiska riktlinjer (Vetenskapsrådet, 2002). Inför
vetenskapliga forskningsarbeten skall alltid en avvägning göras avseende möjliga risker och negativa konsekvenser för berörda informanter mot fördelarna med förväntade positiva resultat. Samtidigt som individer har rätt att skyddas mot oetisk forskning genom individskyddskravet, har samhället och dess individer rätt till att forskning, som kan utveckla och förbättra samhället, bedrivs genom
forskningskravet. Det kan anses oetiskt att inte bedriva forskning som kan förbättra människors hälsa och förbättra deras möjligheter att utnyttja sina egna förmågor. För att säkerställa individskyddskravet och att forskning bedrivs på etiskt korrekt vis har fyra allmänna huvudkrav utvecklats. Dessa kallas
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (a.a.).
Detta examensarbete har beaktat informationskravet genom att de tillfrågade deltagarna, via mejl, fick ett informationsbrev (bilaga 2). I informationsbrevet framgick syftet med examensarbetet samt att ett eventuellt deltagande var frivilligt. Författarnas namn, institutionsanknytning samt kontaktuppgifter fanns inkluderade i informationsbrevet. Den tillfrågade informerades även om att uppgifterna endast skulle komma att användas i förestående examensarbete. Samtyckeskravet har beaktats genom att de tillfrågade deltagarna informerades om att de genom att besvara enkäten gav sitt samtycke att medverka. I enlighet med Vetenskapsrådet (2002) kan, förutsatt att informationskravet är uppfyllt, samtyckeskravet uppfyllas när en besvarad enkät skickas in.
Examensarbetet har tagit hänsyn till konfidentialitetskravet genom att endast författarna och handledare har haft tillgång till det insamlade materialet. I så lång utsträckning som möjligt har deltagarnas identiteter behandlats konfidentiellt. På enkäthemsidan Survey Monkey valdes att besvarade enkäter inkom så att de inte kunde kopplas ihop med vilken mejladress de kom ifrån. Resultatet har
presenterats så att enskilda individer inte ska kunna identifieras.
Nyttjandekravet har beaktats genom att alla insamlade uppgifter endast kommer att användas i förestående examensarbete samt att den tillfrågade kan ta del av slutgiltigt examensarbete om så önskas.
Examensarbetet omfattas inte av Lag om etikprövning av forskning som avser
människor (SFS 2003:460) då arbetet utfördes inom ramen för
universitetsutbildning på avancerad nivå. Inte heller var känsliga personuppgifter, biologiskt material eller fysiska ingrepp aktuella.
RESULTAT
Nedan presenteras resultatet, beskrivet med hjälp av deskriptiv och analytisk statistik.
Svarsfrekvens och bortfall
Enkäten besvarades av totalt 116 respondenter, vilket innebär en svarsfrekvens på 18 %. Av dessa var 42 allmänsjuksköterskor (36,2 %), 41 barnsjuksköterskor (35,3 %), 22 undersköterskor (19 %) och 11 barnsköterskor (9,5 %). Det var stora skillnader i svarsfrekvensen i de olika yrkesgrupperna (tabell 5). Det var
procentuellt flest barnsjuksköterskor som besvarade enkäten.
Tabell 5. Antal utskickade enkäter och svarsfrekvens inom respektive befattning.
Befattning Skickat till
n Besvarade enkäter (svarsfrekvens) n (%) Allmänsjuksköterska 273 42 (15) Barnsjuksköterska 76 41 (54) Undersköterska 221 22 (10) Barnsköterska 58 11 (19) Totalt 628 116 (18) n= antal.
Det externa bortfallet var 82 % (n= 512). Det interna bortfallet var ringa. Endast tre respondenter avstod från att svara på flertalet frågor, dessa har ett internt bortfall mellan 37,4 % - 75 %. I övrigt är det endast enstaka frågor som inte har besvarats av åtta respondenter.
Demografi
Respondenternas ålder varierade mellan 21 och 65 år med ett medelvärde på 38,03 år (tabell 6). I genomsnitt var allmänsjuksköterskorna yngst med medelålder på 32,43 år (SD 9,25). Barnsjuksköterskor var i genomsnitt äldst, medelvärde 42,51 år (SD 10,63). Medelålder för undersköterskor var 39,45 (SD 12,32) och
barnsköterskor var i genomsnitt 39,91 år (SD 10,44).
Tabell 6. Ålder, yrkeserfarenhet inom barnsjukvård och fördelning av respektive befattning
Antal respondenter N= 116
Ålder, medelvärde och SD 38 ± 11,2
Erfarenhet inom barnsjukvård, median (q1 och q3)a 4 (1,5 och 13)
Allmänsjuksköterska, n (%) 42 (36,2)
Barnsjuksköterska, n (%) 41 (35,3)
Undersköterska, n (%) 22 (19)
Barnsköterska, n (%) 11 (9,5)
N= totalt antal; SD= standarddeviation; a q1 = nedre kvartilen och q3= övre kvartilen; n= antal. Majoriteten av respondenterna uppgav att de hade arbetat inom barnsjukvården 0-5 år. Kortast tid inom barnsjukvården var 0 år och längst var 40 år. Längst
erfarenhet hade de med barnsköterskeutbildning, med en median på 15 år (q1= 8, q3= 25). Därefter kom barnsjuksköterskor med 9,5 års erfarenhet
(q1= 4, q3= 19,5) följt av undersköterskorna med en median på 2 år (q1= 1, q3=
19,5). Allmänsjuksköterskor var den yrkesgrupp som hade kortast erfarenhet med en median på 1,5 år (q1= 1, q3= 4).
Av respondenterna (N=116) hade 62,9 % själva ammat medan 37,1 % uppgav att de antingen inte hade ammat eller inte hade några barn (tabell 7).
Tabell 7. Hur respondenterna (N= 116) uppgav om de själva ammat eller inte.
n= antal.
Attityder till amning
Medelvärde för de fyra attitydsmätande faktorerna presenteras i tabell 8.
Tabell 8. Medelvärde på de fyra attitydsmätande faktorerna.
n= antal; SD= standarddeviation.
Hypotesprövningar utfördes, av formulerade H0 och H1, för att undersöka om det i
de olika faktorerna fanns någon signifikant skillnad mellan allmänsjuksköterskors och barnsjuksköterskors attityder till amning. Hypotesprövningar utfördes på samtliga fyra faktorer mellan de två befattningarna. Resultaten visar att det rådde en signifikant skillnad i faktor 1, reglerande (p= 0,008), men inte i de övriga tre (tabell 9).
Tabell 9. Skillnader i attityder till amning mellan allmän- och barnsjuksköterskor1. Allmänsjuksköterska Barnsjuksköterska
Faktor n Medelvärde SD n Medelvärde SD p- värde* 1. Reglerande 42 2,26 0,32 41 2,48 0,37 0,008 2. Främjande 42 2,99 0,42 41 3,07 0,38 0,376 3. Berövande 42 2,43 0,54 40 2,34 0,37 0,308 4. Amningsantipati 42 1,85 0,32 41 1,75 0,27 0,098
n= antal; SD= standarddeviation; P- värde < 0,05 anses statistiskt signifikant.
1 Mann- Whitney U- test användes för jämförelse mellan grupper.
Utbildning
Av respondenterna uppgav 88,8 % (n= 103) att de inte har genomgått någon specifik amningsutbildning. Totalt ansåg 62,1 % (n= 72) att de var i behov av amningsutbildning medan 37,9 % (n= 44) ansåg att de inte var det (tabell 10). De 13 respondenter som svarat att de genomgått amningsutbildning hade möjlighet att beskriva utbildningens omfattning och längd i fritext. Kategorierna Tidigare
arbetsplats, i annan utbildning och specifik amningsutbildning uppenbarades. En
tredjedel av dessa hade fått utbildning i amning via sin gamla arbetsplats. En tredjedel hade fått amningsutbildning integrerad i annan utbildning, till exempel
Har du själv ammat? n (%)
Ja 73 (62,9)
Nej 11 (9,5)
Har inga barn 32 (27,6)
Totalt 116 (100) Faktor n Medelvärde SD 1. Reglerande 116 2,42 0,35 2. Främjande 116 2,96 0,41 3. Berövande 114 2,43 0,47 4. Amningsantipati 116 1,87 0,35
barnsjuksköterskeutbildning, och en tredjedel beskrev att de gått någon form av specifik amningsutbildning, t.ex. via Amningshjälpen.
Tabell 10. Om de olika befattningarna har amningsutbildning och behovet av amningsutbildning.
SSK= allmänsjuksköterska; BSSK= barnsjuksköterska; USK= undersköterska; BSK= barnsköterska; n= antal.
Amningsintresse
Intresse eller stort intresse för amning uppgav sig 76,5 % (n=88) av respondenterna (n=115) ha. Ett större amningsintresse skattades bland
barnsjuksköterskor och barnsköterskor, där 84,6 % (n= 34) respektive 81,8 % (n= 9) uppgav sig ha intresse eller stort intresse av amning. Bland
allmänsjuksköterskor och undersköterskor var dessa siffror 69,8 % (n= 29) respektive 72,8 % (n= 16) (tabell 11).
Tabell 11. Hur de olika befattningarna skattar sitt amningsintresse.
Inget intresse n (%) Litet intresse n (%) Intresse n (%) Stort intresse n (%) Totalt n (%) Allmänsjuksköterska 1 (2,4) 12 (28,6) 10 (23,8) 19 (45,2) 42 (100) Barnsjuksköterska 0 (0) 6 (15) 14 (34,1) 20 (48,8) 40 (97,6) Undersköterska 2 (9,1) 4 (18,2) 6 (27,3) 10 (45,5) 22 (100) Barnsköterska 1 (9,1) 1 (9,1) 2 (18,2) 7 (63,6) 11 (100) Totalt 4 (3,5) 23 (20) 32 (27,8) 56 (48,7) 115 (100) n= antal. Uppdatering
Bland bakgrundsfrågorna fick respondenterna även besvara hur de uppdaterade sina amningskunskaper. Kategorierna som framkom var följande: kollegor,
forskning/ facklitteratur, internet, erfarenhet, inget och utbildning (tabell 12).
Denna fråga hade en svarsfrekvens på 89 % (n=103). Det mest förekommande svaret (28 %) var att respondenterna uppdaterade sina kunskaper via sina kollegor. Det framgår bara av ett fåtal svar att dessa kollegor har specifik amningskunskap. Vissa uppgav att de kontaktade kvinnokliniken, amningsmottagning eller BB- avdelning för att rådfråga. Totalt var det 44 % (n=46) som uppgav att de aktivt söker information kring amning. Informationssökning via internet uppgav 19 % (n=20), där Rikshandboken och Amningshjälpen var internetsidor som nämndes upprepade gånger. En fjärdedel (n= 26) skrev att de söker efter information kring amning i forskning och facklitteratur. Av barnsjuksköterskorna var det 51 % (n=21) som uppgav att de själva söker egen information kring amning, bland sjuksköterskorna var siffran 50 % (n=21). I gruppen barnsköterskor skrev 27 % (n=3) att de söker kunskap och bland undersköterskorna endast 5 % (n=1). Av respondenterna skrev 16 % (n=16) att deras amningskunskaper uppdaterades
Befattning SSK n (%) BSSK n (%) USK n (%) BSK n (%) Total n (%) Har du någon specifik
amningsutbildning Ja Nej 2 (4,8) 40 (95,2) 7 (17,1) 34 (82,9) 1 (4,5) 21 (95,5) 3 (27,3) 8 (72,2) 13 (11,2) 103 (88,8) Total, n (%) 42 (100) 41 (100) 22 (100) 11 (100) 116 (100) Tycker du att du är i behov av ytterligare amningsutbildning? Ja Nej 29 (69) 13 (31) 24 (58,5) 17 (41,5) 12 (54,4) 10 (45,5) 7 (63,6) 4 (37,9) 72 (62,1) 44 (37,9) Total, n (%) 42 (100) 41 (100) 22 (100) 11 (100) 116 (100)
genom privata såväl som arbetsrelaterade erfarenheter. Antingen genom att de har själva ammat eller att de vårdar ammade barn i arbetet.
Tabell 12. Hur respondenterna (n= 103) uppdaterar sina amningskunskaper.
n= antal.
Övriga påståenden
Svarsfrekvensen fördelat på de fyra svarsalternativen för de övriga 15 påståenden som inte ingår i någon av de fyra attitydsmätande faktorerna presenteras i tabell 13.
Tabell 13. Svarsfrekvens på de 15 påståenden som inte ingår i faktorerna.
n= antal.
DISKUSSION
Nedan följer metoddiskussion där styrkor och svagheter med den valda metoden lyfts fram och diskuteras samt hur resultatet kan ha påverkats. Därefter diskuteras studiens resultat kopplat till relevant litteratur.
Metoddiskussion
Som tidigare nämnts valdes kvantitativ metod för att nå ut till många verksamma inom det valda området.
Initialt diskuterades att endast inkludera allmänsjuksköterskor och
barnsjuksköterskor. Vid övervägande inkluderas även undersköterskor och
barnsköterskor. Inkludering av dessa yrkeskategorier anses vara en styrka då även
Kategori n (%) Kollegor 28 (27) Forskning/ facklitteratur 26 (25) Internet 20 (19) Inget 17 (17) Erfarenhet 16 (16) Utbildning 3 (3) Påstående nummer Stämmer inte alls n (%) Stämmer inte särskilt bra n (%) Stämmer ganska bra n (%) Stämmer precis n (%) Totalt n (%) 6. 18 (15,9) 57 (50,4) 32 (28,3) 6 (5,3) 113 (100) 12. 15 (13,0) 55 (47,8) 42 (36,5) 3 (2,6) 115 (100) 13. 22 (19,3) 52 (45,6) 34 (29,8) 6 (5,3) 114 (100) 14. 1 (0,9) 5 (4,3) 63 (54,8) 46 (40,0) 115 (100) 15. 69 (60,5) 33 (28,9) 10 (8,8) 2 (1,8) 114 (100) 16. 3 (2,6) 4 (3,5) 46 (40,0) 62 (53,9) 115 (100) 23. 13 (11,3) 72 (62,6) 26 (22,6) 4 (3,5) 115 (100) 25. 1 (0,9) 11 (9,6) 62 (54,4) 40 (35,1) 114 (100) 26. 1 (0,9) 18 (15,8) 75 (65,8) 20 (17,5) 114 (100) 29. 54 (47,8) 40 (35,4) 16 (14,2) 3 (2,7) 113 (100) 31. 0 (0,0) 9 (7,8) 38 (33,0) 68 (59,2) 115 (100) 32. 87 (76,3) 21 (18,4) 4 (3,5) 2 (1,8) 114 (100) 36. 6 (5,2) 26 (22,6) 64 (55,7) 19 (16,5) 115 (100) 41. 38 (33,9) 49 (43,8) 22 (19,6) 3 (2,7) 112 (100) 44. 2 (1,8) 14 (12,3) 65 (57,0) 33 (28,9) 114 (100)
dessa i hög grad är involverade i omvårdnaden kring det ammade barnet och kan få frågor rörande amning. Valet att kontexten inte enbart skulle bestå av
barnsjukvårdsavdelningar utan också barnakutmottagningar anses även det vara en styrka, då det kan förekomma att kvinnor som har problem med amningen vänder sig till barnakutmottagningen för att få hjälp (Almqvist-Tangen m.fl., 2011). Ytterligare anledning till att inkludera barnakutmottagningar var att de ofta har ett nära samarbete med barnavdelningar. Det finns, enligt författarnas
kännedom, dessutom begränsat med forskning kring attityder till amning både bland personal på barnakutmottagningar och barnavdelningar.
Fördelar med att göra en enkätundersökning är att det är mindre tidskrävande än till exempel intervjuer och de är tämligen enkla att bearbeta (Byström & Byström, 2011). En nackdel med en enkätundersökning är risken för ett stort bortfall, vilket det blev i denna studie. Ytterligare en nackdel med enkätsvar är att om de är anonyma kan de inte kompletteras med uppföljnings- eller fördjupningsfrågor (a.a.). I detta fall ansågs det viktigare att eftersträva konfidentialitet än att i efterhand kunna ställa uppföljande frågor. Vissa av påståendena i enkäten berör kunskap och om respondenten inte var känd antogs en högre svarsfrekvens kunna uppnås. Vidare lämnar enkätfrågor inget utrymme för personlig anpassning och ingen förståelse för hur frågorna uppfattas av de svarande (Byström & Byström, 2011). Å andra sidan genomför alla respondenter enkäten på lika villkor och som vid till exempel intervjuer kan inte situationen påverka svaren och skapa felkällor.
En bidragande orsak till att svarsfrekvensen blev så låg kan bland annat vara att det i efterhand uppdagades att kontaktkatalogen, vilken via mejlen skickades ut, inte var uppdaterad och många tidigare anställda fanns kvar i listorna fast att de inte längre arbetade på avdelningarna. På grund av detta mejlades
avdelningscheferna på samtliga avdelningar och tillfrågades om korrekt antal anställda inom respektive yrkeskategori. Åtta av elva avdelningschefer lämnade svar angående hur många anställda avdelningen hade inom respektive befattning och då kunde siffran på faktiskt anställda ändras från 628 till 490, vilket
resulterade i att svarsfrekvensen kan anses vara 24 % istället för 18 %. Dock kan det inte garanteras att de som stod med i kontaktkatalogen men inte längre arbetar på avdelningarna inte har besvarat enkäten. Det anses inte särskilt troligt att någon av dessa har besvarat enkäten, men om så är fallet har de ändå varit verksamma inom barnsjukvården samt har erfarenhet av amningssituationer och troligen ett intresse för ämnet.
Tre veckor efter första utskicket, då antalet besvarade enkäter var 34, hörde tillfrågade respondenter av sig och meddelade att de inte kunde besvara enkäten. När de klickade på länken stod det att de redan besvarat den, trots att de inte gjort det. Enkäthemsidan Survey Monkeys kundservice kontaktades. Det framkom att en inställning i webbenkäten orsakade att flera personer inte kunde besvara enkäten från samma dator. Eftersom respondenterna fick mejlet till sin arbetsmejl och personalen delar datorer, ändrades denna inställning. Efter denna åtgärd inkom cirka 60 besvarade enkäter på en dag. Om denna inställning varit avaktiverad från början hade svarsfrekvensen troligen blivit högre vid första utskicket. Dock medförde avaktivering av denna funktion att en och samma respondent skulle kunnat besvara enkäten flera gånger. Det anses osannolikt att detta har hänt, men att möjligheten fanns bör tas i beaktan.
Enkäten som har använts är ett validerat instrument som är utvecklat (Ekström & Matthiesen m.fl., 2005) samt använd i tidigare studie (Ekström m.fl., 2005).
Enkäten är utvecklad för och tidigare använd på barnmorskor samt sjuksköterskor verksamma inom mödrahälsovård, förlossningsvård och BB- vård. Ändring till att enkäten istället användes på sjuksköterskor, barnsjuksköterskor, undersköterskor och barnsköterskor inom barnsjukvården kan ha påverkat dess validitet och reliabilitet negativt. Hög validitet och reliabilitet hos ett mätinstrument är av vikt då det säkrar att instrumentet mäter det som avses att mätas och att mätningen är mer eller mindre upprepbar (Nyquist, 2017). Vid modifiering av enkäten togs tre påstående bort då de handlade om amningsinformation under graviditet och därför ansågs de inte relevanta för barnsjukvården. Dessa tre påståenden tillhörde faktor 3, berövande, vilken därmed bestod av färre frågor än den ursprungliga faktorn. Ett av påståendena förekom även i faktor 1, reglerande. Validiteten i dessa två faktorer, framförallt i faktor 3, är störd vilket medför en osäkerhet huruvida de faktiskt mäter reglerande samt berövande attityder till amning. I faktor 2,
främjande, och faktor 4, amningsantipati, har inga ändringar gjorts och validiteten
kan därför anses högre i dessa än i de andra två faktorerna. Dock har troligen, som nämnts ovan, validiteten och reliabiliteten i varierad grad påverkats negativt i samtliga faktorer då mätinstrumentet använts i en annan kontext och på ett annat urval än den ursprungligen utvecklades för.
Resonemang med personer insatta i ämnet är ett sätt att tillhandahålla
innehållsvaliditet. Genom att en sakkunnig person granskar och resonerar kring mätinstrumentet är syftet att bilda en uppfattning om det är rimligt att instrumentet kan mäta det som avses att mätas (Gunnarsson & Billhult, 2012). Således borde enkäten, innan den mejlades ut, granskats av och diskuterats med personer insatta i amning för att säkerställa innehållsvalideten även mot det aktuella urvalet och dess kontext. Författarna hade för avsikt att enkäten skulle granskas av en professor i folkhälsovetenskap som leder kurser inom amning på högskolenivå samt publicerat böcker och artiklar om amning, som tillfrågats, men på grund av tidspress att mejla ut enkäten genomfördes tyvärr inte detta.
Bland bakgrundsfrågorna i enkäten besvarade respondenterna vilken stad de arbetade i. Syftet med att denna fråga var med i enkäten var att kunna göra jämförelser mellan de olika städerna. På grund av den låga svarsfrekvensen
presenteras dock inte denna information i arbetet. Risken för att enskilda individer då skulle gå att identifieras ansågs bli för hög, vilket hade äventyrat
konfidentialitetskravet.
Hur en enkät är utformad kan ha påverkan på resultatet (Byström & Byström, 2011). Vid för många frågor i följd som besvaras med en graderad skala finns risk att respondenten tröttnar och därmed svarar slentrianmässigt och ogenomtänkt (a.a.). Det kan därför vara en nackdel att enkäten består av 44 påstående i följd där respondenten på varje påstående hade samma fyra svarsalternativ att välja på. Med detta i åtanke har alla respondenters svar setts över och till synes har ingen systematiskt valt samma svarsalternativ genom hela enkäten. Således tros inte enkätens utformning ha påverkat resultatet negativt. Beräkning innan enkäten skickade ut var att den skulle ta 10- 15 minuter att besvara. I genomsnitt har respondenterna lagt ner 14 minuter på att genomföra enkäten, vilket kan tolkas som att svaren är väl genomtänkta.
Det inhämtade materialet har, som tidigare nämnts, analyserats utifrån de fyra faktorer som via faktoranalys framkom i studien av Ekström och Matthiesen m.fl. (2005). I enlighet med studien av Ekström m.fl. (2005), då mätinstrumentet
användes för att mäta attityder utifrån de fyra faktorerna, har medelvärde och SD räknats ut för att få ett mått på hur stark attityden är till den analyserade faktorn. Vidare utfördes hypotesprövningar om det fanns någon skillnad i attityd till amning utifrån de fyra faktorerna mellan allmänsjuksköterskor och
barnsjuksköterskor. Valet att endast utföra hypotesprövning på dessa två grupper berodde på att de var ungefär lika stora, allmänsjuksköterskor n=42 och
barnsjuksköterskor n= 41. Mann- Whitney U- test användes vid hypotesprövning för att undersöka om det fanns signifikanta skillnader. Icke- parametriska tester är lämpliga att använda vid nominal- och ordinaldata samt då urvalet är litet
(Aronsson, 1999; Olsson & Sörensen, 2011). Mann- Whitney U-test valdes även på grund av att det är ett av de test som Ekström m.fl. (2005) använder i sin studie för att testa skillnader mellan grupper.
Resultatet av hypotesprövning om att det inte rådde några skillnader i attityd till amning mellan allmänsjuksköterska och barnsjuksköterska genererade i faktor 1,
reglerande, ett p- värde på 0,008. Detta betyder att det kan finnas en skillnad i
reglerande attityd till amning mellan allmänsjuksköterskor och
barnsjuksköterskor. Dock väljer författarna att inte förkasta nollhypotesen baserat på detta p- värde. Grupperna som jämfördes var relativt små,
allmänsjuksköterskor n= 42 och barnsjuksköterskor n= 41 och skillnad kan bero på slumpmässig variation av dessa respondenter. Skillnad orsakad av
slumpmässiga variationer av individer inkluderade i ett stickprov kan förekomma utan att skillnad för den delen existerar i populationen (Djurfeldt m.fl., 2003). Ett sätt att minska risken för att fel ska inträffa vid hypotesprövning kan var att öka urvalsstorleken (Nyquist, 2017). Således hade möjligen nollhypotesen kunnat förkastas om allmänsjuksköterskor och barnsjuksköterskor hade varit fler till antalet. Dock kvarstår det faktum att validiteten i faktor 1 med stor sannolikhet är skadad, på grund av att ett påstående tagits bort, och det är således inte säkert att det är reglerande attityd till amning som den mäter.
Resultatet har till största del presenterats med medelvärde som centralmått och SD som spridningsmått. Det är endast respondenternas erfarenhetslängd som
presenteras med median samt nedre och övre kvartiler. Denna bakgrundsfråga genererade många extremvärden och vid visuell granskning av histogram kunde det ses en snedfördelning. Är det inhämtade materialet snedfördelat påverkas medelvärdet mer av extremvärden än medianen och därför kan dessa skilja sig kraftigt (Nyquist, 2017). Medianvärdet är således ett mer säkert centralmått, än medelvärde, när materialet är snedfördelat med extremvärden (a.a.).
Valet att analysera fritext-svaren genom en textanalys inspirerad av
innehållsanalys enligt Burnard m.fl. (2008) gjordes för att det ansågs vara en lämplig metod för att göra materialet överskådligt. Trots att textmaterialet, i jämförelse med till exempel material inhämtat via kvalitativa intervjuer, är ytligt och inte så uttömmande fanns ändå en önskan att strukturera upp det genom att bilda kategorier. Målet med att bilda kategorier var att kunna utskilja mönster som vidare skulle kunna diskuteras. Analysenheter som kan analyseras med
innehållsanalys kan bland annat vara text från frågeformulär (Danielson, 2017). Burnard m.fl. (2008) diskuterar användandet av dataprogram som bearbetar kvalitativt textmaterial genom att sortera och organisera fraser och ord samt även kan forma diagram av resultatet. Dock är användning av sådana dataprogram ingen metod som analyserar själva resultatet, vilket fortfarande är forskarens uppgift, utan strukturerar endast upp materialet. I detta arbete var materialet så
pass litet att det ansågs mer tidseffektivt att göra en manuell textanalys och själva göra de statistiska beräkningarna.
Svarsfrekvensen i denna studie blev endast 18 % vilket ses som lågt då en svarsfrekvens över 70 % brukar anses acceptabel vid kvantitativa enkätstudier (Billhult & Gunnarsson, 2012). På grund av begränsad tidsram skickades endast en påminnelse ut till respondenterna. Om två påminnelser hade skickats, vilket är vanligt förekommande vid enkätundersökningar, hade svarsfrekvensen troligen blivit något högre. En möjlig orsak till den låga svarsfrekvensen kan vara att respondenterna hade för mycket att göra under sina arbetspass och därför inte prioriterade att besvara enkäten.
Anledningen till att svarsfrekvensen var så pass mycket högre bland
barnsjuksköterskorna kan vara att de har den längsta akademiska utbildningen. Respondenterna med denna utbildning har själva genomfört motsvarande examensarbete och har till följd av det eventuellt en större förståelse för
betydelsen av deltagande. I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar framgår att det i deras arbete ingår att medverka i
forskningsprojekt och bidra till att utveckla professionen (Riksföreningen för barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Barnsköterskorna hade näst högst svarsfrekvens (19 %). Orsaken till att dessa två befattningar har besvarat enkäten i högre utsträckning än undersköterskor och sjuksköterskor kan potentiellt förklaras av att dessa personer har ett större intresse för barn, och därmed möjligen också amning, eftersom de valt att läsa en mer nischad utbildning.
En styrka till detta arbete hade varit att en powerberäkning samt bortfallsanalys hade genomförts (Olsson & Sörensen, 2011). En powerberäkning görs för att beräkna hur stort urvalet i en studie bör vara för att det ska gå att dra några
slutsatser från resultatet. Efter insamlande av data har gjorts kan en bortfallsanalys utföras för att undersöka hur det externa bortfallet kan ha påverkat resultatet. En typ av bortfallsanalys som hade kunnat vara aktuell för detta arbete är successiv uppföljning. Det innebär att svaren från respondenter vid första utskicket jämförts med svaren vid andra utskicket. På det sättet hade det kunnat gå att göra
antaganden om hur attityder till amning hade sett ut bland respondenterna i det slutgiltiga bortfallet. Om dessutom en tredje påminnelse hade skickats hade det gett ännu mer underlag för en successiv uppföljningsanalys (a.a.).
Resultatdiskussion
Resultatet från det presenterade examensarbetet visar att respondenterna hade högst medelvärde, det vill säga starkast attityd, i faktor 2 vilken talar för en främjande attityd till amning. Denna främjande attityd kan ses förenlig med en positiv attityd till amning. Detta då personal med en positiv attityd till amning ofta också är mer benägna att främja amningen (Ekström & Thorstensson, 2015). Resultatet är även i linje med flertalet andra studier som visar att
sjukvårdspersonal över lag har en positiv attityd till amningen (Ekström,
Widström & Nissen, 2005; Hellings & Howe, 2004; Marks & O´Connor, 2015).
Amningsantipati, faktor 4, var den attitydsmätande faktor som fick lägst
medelvärde vilket därmed tyder på svagare attityd. Detta resultat är önskvärt då en stark amningsantipatisk attityd bland annat skulle innebära att
& Matthiesen m.fl., 2005). Således kan även detta resultat indikera att det råder positiv attityd till amning. Faktor 2 och faktor 4 har sannolikt en högre validitet då inga ändringar gjorts i dessa, men ändring av kontext och urval kan ha påverkat mätinstruments validitet samt reliabilitet. Dock visar resultatet i
interventionsstudien av Ekström m.fl. (2005), där samma mätinstrument användes, på liknande siffror i dessa två attitydsmätande faktorer framförallt i mätning före interventionen. Vilket kan tala för validiteten och reliabiliteten inte har påverkats nämnvärt i dessa faktorer.
Resultatet visar även att viss berövande attityd, faktor 3, till amning föreligger. Berövande attityd till amning handlar om att ge amningsråd som inte är
individanpassade till den berörda modern och den unika situationen. Resultatet i detta examensarbete kan tyda på att de råd som respondenterna ger inte är individ- och/ eller situationsanpassade. Mödrar kan uppleva att amningsråd inte är
applicerbara om de endast utgår från litteratur utan att ta hänsyn till hur
verkligenheten ser ut (Schilling-Larsen m.fl, 2008). Berövande och reglerande attityd till amning är nära länkade till varandra enligt Ekström och Matthiesen m.fl. (2005). Möjligen kan det förklara varför medelvärdena av dessa blev i princip det samma. Precis som berövande attityd till amning kan reglerande, faktor 1, tolkas som negativ attityd. Ledande eller reglerande amningsrådgivning från sjukvårdspersonal kan upplevas negativt av modern och resultera i att hon tappar självförtroendet till sin förmåga att amma (Sheehan, Schmeid & Barclay, 2009). Resultatets tillförlitlighet i dessa två attitydmätande faktorer kan
ifrågasättas då deras validitet troligtvis påverkats negativt då enkäten
modifierades för att användas i detta arbete. Dock visar resultatet även här på liknande värden som de som uppmättes före intervention i studien av Ekström m.fl. (2005). Resultatet i den berövande attityden till amning är tillika detsamma i detta examensarbete som i studien av Ekström m.fl. (2005). Eftersom dessa attitydsmätande faktorer har störts av både ändring i kontext, urval samt borttagande av påståenden, kan det antas att de liknande resultaten med större sannolikhet beror på slumpen här än i faktor 2 och 4.
Hypotesprövning visade signifikant skillnad på sjuksköterskor och
barnsjuksköterskor på den reglerande faktorn, där barnsjuksköterskorna hade en mer reglerande attityd till amning. Trots att detta valdes att inte förkasta någon av nollhypoteserna, då validiteten i resultatet inte ansågs kunna garanteras. Baserat på tidigare forskning skulle det vara mer rimligt att sjuksköterskor, med en kortare utbildning och troligen mindre amningsutbildning än barnsjuksköterskor, skulle ha en starkare attityd på den reglerande faktorn (Dodgson m.fl., 2013; Ekström, 2005; Ekström & Thorstenson, 2015). Resultatet i detta arbete är motsägelsefullt mot dessa tidigare forskningsresultat.
Mätinstrumentet som använts i detta arbete har tidigare använts för att undersöka om amningsutbildning förbättrar attityderna till amning bland sjuksköterskor och barnmorskor, genom att jämföra en interventionsgrupp med en kontrollgrupp (Ekström m.fl., 2005). Resultatet visade att studiedeltagarna i
interventionsgruppen utvecklat mer positiva attityder till amning efter
interventionen. Sjukvårdspersonal inom barnsjukvården kan komma, i likhet med sjuksköterskorna på BB-avdelningarna i Ekströms m.fl. (2005) studie, i kontakt med små barn som ammas samt mödrar med amningsproblem. Därför skulle eventuellt även sjukvårdspersonal inom barnsjukvården kunna utveckla
