ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete Examensarbete Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
“Systemet är riggat för att
misslyckas”
-
En kvalitativ studie om socialsekreterares
upplevelser av samverkan kring klienter med
samsjuklighet
Författare: Ida Johansson Linnea Persson Handledare: Jofen Kihlström
“SYSTEMET ÄR RIGGAT FÖR ATT MISSLYCKAS” - EN KVALITATIV STUDIE OM SOCIALSEKRETERARES UPPLEVELSER AV SAMVERKAN KRING KLIENTER MED SAMSJUKLIGHET
Ida Johansson Linnea Persson Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
Sammanfattning
Det är vanligt förekommande att människor med missbruksproblem även har någon form av psykisk problematik. Individer som lider av samsjuklighet har behov av kontakt med flera aktörer för att få hjälp med all sin problematik. Syftet med den här studien är att nå ökad kunskap om socialsekreterares upplevelser av samverkan mellan olika aktörer kring klienter med samsjuklighet, samt de senares möjligheter till insyn och delaktighet i samverkansprocessen. Studien är kvalitativ och semistrukturerade intervjuer har använts för att inhämta information från fem socialsekreterare från en mindre och en större kommun i Sverige som arbetar med samsjukliga klienter. I studiens resultat framkommer det att samtliga socialsekreterare känner ett behov av att förbättra samverkan med andra aktörer. Öppenhet och utbyte av kunskap mellan verksamheter tas upp som möjliggörande faktorer för en god samverkan. Socialsekreterarna upplever att hög arbetsbelastning och oklara ansvarsfördelningar kan vara hindrande faktorer, vilket resulterar i att fokus ofta blir på organisatoriska frågor snarare än på klienten. Otydlighet om organisatoriska frågor kan medföra att klienter upplever att de yrkesverksamma pratar över deras huvuden och att de därför inte blir delaktiga i samverkansprocessen.
Nyckelord: Missbruk, psykisk problematik, samverkan, samsjuklighet
A SYSTEM RIGGED AGAINST THEIR ADVANTAGE - A QUALITATIVE STUDY ON SOCIAL WORKERS’ EXPERIENCE OF CLIENTS WITH DRUG ABUSE AND
PSYCHIATRIC ILLNESS Ida Johansson
Linnea Persson Örebro University,
School of law, psychology and social work, Social Work,
Undergraduate Essay 15 credits Spring 2020.
Abstract
It is common for people with substance abuse to have some sort of mental illness. Individuals suffering from comorbidity need contact with several organizations to get help with all their problems. The aim of this study is to gain a greater understanding of social workers’ experience of collaboration and the opportunity for clients with comorbidity to participate in the process. This study illustrates how organizational prerequisites affect clients’ opportunities to take part in the process of collaboration. The study is qualitative and semi-structured interviews have been used to gather information from five social workers from a smaller and a larger municipality in Sweden, who work with clients suffering from comorbidity. The results of the study show that all social workers feel the need to improve collaboration with other organizations. It raises openness and exchange of knowledge between organizations as enabling factors for a propitious collaboration. The social workers experience huge workload and ambiguous division of responsibility as impeding factors, which can cause focus often being on organizational issues rather than on the client. Lack of clarity in terms of organizational matters can cause social workers talking over their clients’ heads.
Keywords: Substance abuse, mental illness, collaboration, comorbidity,
Innehållsförteckning
1. Inledning och problemformulering ... 6
2. Syfte och frågeställningar ... 7
3. Bakgrund ... 7
3.1 Missbruk ... 8
3.2 Psykisk problematik ... 8
3.3 Samsjuklighet ... 8
3.4 Lagstiftning och riktlinjer ... 8
3.4.1 Case Manegement och Resursgrupp Assertive Community Treatment ... 9
4. Tidigare forskning ... 9
4.1 Samverkan mellan organisationer... 9
4.2 Samverkan kring samsjuklighet ... 10
4.3 Möjliggörande respektive försvårande faktorer i samverkan ... 10
4.4 Klientperspektiv ... 11
5. Teoretiskt ramverk ... 12
5.1 Organisationsteori ... 13
5.2 Samverkan ... 13
5.2.1 Kunskaps- och förklaringsmodeller ... 14
5.2.2 Organisatoriska förhållanden ... 14 5.2.3 Regelverkets betydelse ... 15 6. Metod ... 16 6.1 Litteratursökning ... 16 6.2 Vetenskapsteoretisk grund ... 16 6.3 Urval ... 17 6.4 Analysmetod ... 17 6.5 Studiens tillförlitlighet ... 18 6.6 Etiska överväganden ... 19
7. Resultat och analys ... 20
7.1 Kunskap i yrkesrollen ... 20
7.1.1 Arbetet med samsjuklighet ... 20
7.1.2 Kunskap om lagar, regler och riktlinjer ... 22
7.2 Faktorer som möjliggör respektive hindrar samverkan ... 23
7.2.1 Utbyte av kunskap ... 23
7.2.2 Ansvarsfördelning och samverkan ... 24
7.2.3 Tid ... 26
7.3 Klienters delaktighet ... 27
7.3.2 Språkets makt ... 28 7.3.3 Samtycke ... 29 7.4 Slutsatser ... 30 8. Diskussion ... 31 8.1 Metoddiskussion... 31 8.2 Andras perspektiv ... 32 8.3 Makt ... 32 8.4 Integrerade arbetssätt ... 33 Referenslista ... 34 Lagstiftning... 38
1. Inledning och problemformulering
“Ingen har ansvaret. Att bollas hit och dit och inte få några svar, det är som att simma i sirap.”
År 2018 uppmärksammade Uppdrag granskning och Svt Nyheter Sanne som led av anorexi, ångest och var i ett missbruk. Citatet ovan är ett uttalande från Sannes mamma Eva som inte har kunnat göra annat än att bevittna när hennes dotter skickas runt mellan olika vårdinrättningar. Det resulterade i att Sanne fick psykoser, tog överdoser och försökte ta sitt liv. Johan Franck, chef på beroendeakuten vid Sankt Görans sjukhus i Stockholm som tagit in Sanne flertalet gånger, berättar att de har arbetat utefter lagar och regler. Det är inte psykiatrins ansvar att arbeta med beroendeproblematik och de kan därför skriva ut Sanne. Behandlingshemmen har inte heller kunnat hjälpa Sanne med hennes missbruksproblematik då hennes anorexi och annan psykisk sjukdom varit för allvarliga. “Systemet är riggat för att misslyckas” säger Markus Heilig, expert på beroendesjukdomar. Han säger att en bidragande faktor till att klienter inte får den hjälp som de behöver är det uppdelade ansvaret mellan socialtjänst som ansvarar för beroendevård och sjukvården som ansvarar för den psykiska problematiken (Bankel, 2018).
Det är vanligt förekommande att individer som har missbruksproblem även lider av psykisk problematik och likaså omvänt (Holt & Treloar, 2008). Socialstyrelsen har kartlagt förekomsten av individer som har ett beroende eller missbruk och som även har psykisk problematik. Kartläggningen visar att omkring 30-50% som behandlas för beroende eller missbruk även har någon form av psykisk sjukdom. Om en individ har missbruk och psykisk problematik samtidigt förstärker problemen ofta varandra, vilket kan försvåra behandling. Människor som lider av samsjuklighet har ett stort behov av att komma i kontakt med flera aktörer för att få hjälp med all sin problematik och behandla båda tillstånden samtidigt (Socialstyrelsen, 2019a). Enligt Svante Nyberg, chef för södra Stockholms psykiatri, kan situationer vara komplexa och för att kunna behandla det ena problemet så måste det andra behandlas först, vilket kan resultera i att individer inte får hjälp med något tillstånd, som blev fallet för Sanne (Bankel, 2018).
Enligt Socialtjänstlagen (2001:453) [SoL] 1 kap. 1 § ska socialtjänsten arbeta för att främja individers deltagande i samhället och ansvara för att utveckla och frigöra enskilda och gruppers egna resurser i samhället. Socialtjänstens arbete ska bygga på respekt för människans självbestämmanderätt och integritet. Enligt SoL ansvarar socialtjänsten för att tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och stöd vid
missbruk och beroende står det att kommuner och regioner, socialtjänst och hälso- sjukvård har
ett gemensamt ansvar för att ge stöd och behandling till personer med missbruk eller beroende och ta hänsyn till varje persons särskilda situation. Socialarbetare har en viktig roll att stötta de särskilt utsatta individer, inkluderat de som lider av samsjuklighet. Socialstyrelsen skriver att samverkan är betydelsefullt för att kunna tillförsäkra samsjukliga individer det stöd som de har behov av. Lagar och riktlinjer förespråkar samverkan för att klienter inte ska “falla mellan stolarna”, men trots detta kan samverkan brista i praktiken (Socialstyrelsen, 2019a). Enligt Socialstyrelsen och tidigare forskning finns det mycket som talar för att en god samverkan är
en förutsättning för att kunna möta klienter med samsjuklighet och tillgodose deras behov. Det finns däremot olika faktorer som försvårar samverkan och som kan resultera i att klienter blir lidande.
Enligt studier behöver förutsättningarna för en fungerande samverkan i många fall bli bättre för yrkesutövarna. Samverkanspartners kan i vissa fall hänvisa till varandra som “vi och dem” och därför skylla bristande samverkan på varandra, vilket kan göra det problematiskt att arbeta mot samma mål (Magnusson & Lützen, 2009). Yrkesverksamma kan enligt en annan studie uppleva att strukturella skillnader inom organisationer och oklara ansvarsfördelningar kan leda till att klienter blir lidande (Magnusson, Holth, Mosdal, & Felizia, 2013). För klienter är det viktigt att få vara delaktiga i samverkansprocessen och få sin röst hörd, vilket de inte alltid upplever att de får. Bristande delaktighet för klienter kan resultera i lägre motivation (Lee, Crowther, Keating, & Kulkarni, 2013). Det finns lagrum och riktlinjer som styr utformningen av samverkan för att klienter med samsjuklighet ska få tillräckligt med hjälp, men hur ser det då ut i praktiken? Det har i tidigare forskning identifierats att hinder för en fungerande samverkan kan grunda sig i strukturella och kulturella företeelser (Axelsson & Bihari Axelsson, 2013). Det är svårt att hitta tidigare forskning om hur en fungerande samverkan ser ut och hur lagrum samt riktlinjer ger socialsekreterare förutsättningar att göra klienter delaktiga i samverkansprocessen, utan att de får en känsla av att “bollas runt”. Enligt socialstyrelsen finns det ett stort behov av vägledning i arbetet gällande samsjuklighet då det vetenskapliga underlaget på området är begränsat (Socialstyrelsen, 2019a). Den här studien strävar efter att få fördjupad kunskap om samverkan där klienter över 18 år står i fokus. Det görs genom att se till socialsekreterares upplevelser av kunskap i yrkesrollen, organisatoriska förutsättningar samt hur dessa möjliggör en fungerande samverkan där även klienterna är delaktiga.
2. Syfte och frågeställningar
Syftet med den här studien är att nå ökad kunskap om socialsekreterares upplevelser av samverkan mellan olika aktörer kring klienter med samsjuklighet, samt de senares möjligheter till insyn och delaktighet i samverkansprocessen. Syftet bryts ned i följande frågeställningar:
● Hur upplever socialsekreterare sin kunskap om samverkan i arbetet med
samsjukliga klienter?
● Vilka faktorer upplever socialsekreterarna möjliggör respektive hindrar en god
samverkan med andra aktörer?
● Hur upplever socialsekreterare att organisationen skapar förutsättningar för
samverkan där även klienter med samsjuklighet känner delaktighet?
3. Bakgrund
I bakgrunden kommer centrala begrepp som genomgående förekommer i studien att tydliggöras och definieras utifrån några generella beskrivningar. I avsnittet kommer även lagstiftning om samverkan samt nationella riktlinjer från socialstyrelsen att presenteras.
3.1 Missbruk
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) menar att ett beroende är när alkohol eller narkotika betyder mer än det tidigare gjort för en individ, och att detta har resulterat i funktionsnedsättning eller någon form av lidande. SBU:s definitionen har fastställts genom att se till kriterier förknippat med Diagnostical and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (SBU 2001:12-13). Enligt dessa kriterier definieras missbruk som upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till problem i individens liv och som kan innefatta användning i riskfyllda situationer. Beroende är ofta ett uttryck som är förknippat med medicinskt eller kemiskt tillstånd och missbruk förknippas ofta med ett socialt tillstånd. Beroende används därför ofta inom hälso- och sjukvården och missbruk används inom socialtjänsten (Matscheck & Fleetwood, 2013). SBUs definition av beroende och missbruk kommer att användas i den här studien och benämns i stor utsträckning som missbruk.
3.2 Psykisk problematik
Psykisk problematik kommer att användas som benämning i uppsatsen och kan vara psykisk sjukdom, psykisk ohälsa och även neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Med psykisk problematik avses i den här studien oro och nedstämdhet, men även psykiska- och neuropsykiatriska diagnoser (Socialstyrelsen, 2019b). Det kan innebära exempelvis oro, ångest, depression, posttraumatisk stressyndrom (PTSD), Autism, Borderline och Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD).
3.3 Samsjuklighet
Samsjuklighet är när en person uppnår kriterier för fler än en diagnos (Socialstyrelsen, 2019b). Samsjuklighet i den här studien syftar till de personer som enligt tidigare nämnda definitioner har ett missbruk kombinerat med någon form av psykisk problematik och behöver hjälp med dessa tillstånd.
3.4 Lagstiftning och riktlinjer
Kommuner och regioner har enligt förvaltningslagen (FL), SOL och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skyldighet att samverka i vissa frågor när det gäller individer som har ett missbruk och psykisk problematik. Det står inte på detaljnivå i lagstiftningen hur ansvaret ska fördelas mellan aktörer, vilket enligt förarbetena gör att det är av stor vikt att kommun och region själva samordnar insatser och samverkar när det kommer till dessa klienter (Socialstyrelsen, 2019b). Socialtjänst och psykiatri organiserar sina verksamheter på olika sätt beroende på kommun/region och samverkan sker utifrån olika lokala förutsättningar. Styrkor och svagheter kan därför variera beroende på förutsättningarna i en viss kommun (Wirbing & Borg, 2011).
Bestämmelser om samordnad individuell plan (SIP) infördes 2010 i 2 kap. 7 § SoL och i 16 kap. 4 § HSL för att kunna tillgodose den enskildes behov av stödinsatser (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2018). När en klient behöver insatser från både socialtjänst samt hälso- sjukvård ska en SIP upprättas om den enskilde samtycker till detta för att tydliggöra vem som ska göra vad. Syftet med den individuella planen är att säkerställa samverkan mellan olika aktörer och att klienten får vara delaktig i sin planering (Socialstyrelsen, 2019b). SIP ska göra
arbetet mer individanpassat och bidra till att klienter känner ett större deltagande (Vold Hansen, 2007). Klienter ska få förutsättningar att vara delaktiga i hela processen från planering och genomförande till uppföljning (Esbjörnson & Hagqvist, 2013). Även aktörer som exempelvis Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen kan behöva vara delaktiga i planen för att tillgodose klienters behov. Det råder sekretess vid utlämnande av uppgifter, vilket gör att det krävs samtycke från klienten för att olika aktörer ska få utbyta information med varandra (Socialstyrelsen, 2019a). Enligt 10 kap. 1 § Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) ska sekretess till skydd för en enskild inte hindra att en uppgift lämnas till en enskild eller myndighet om den enskilde samtycker till det.
3.4.1 Case Manegement och Resursgrupp Assertive Community Treatment
Case management (CM) rekommenderas i Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk
och beroende för att få integrerade eller samverkande team runt omkring individer som har
missbruk eller beroende och psykisk sjukdom (Socialstyrelsen, 2019a). En Case manager (CM:are) kopplas in i klientärenden med syfte att ge rätt stöd och vård samt ha en positiv inverkan på klienters delaktighet. Ofta arbetar och förhåller sig en CM:are till arbetssättet Resursgrupp Assertive Community Treatment (RACT). I RACT är helhetsperspektivet en viktig aspekt då det arbetas med olika områden parallellt i förhoppning att klientens livssituation ska få en positiv utveckling (Region Gävleborg, 2018). Socialstyrelsen skriver att helhetssyn är något som bör prägla verksamheten istället för ett symtomtänk. Det innebär att se till den enskildes hela situation och inte endast till den diagnos eller de symtom som individen söker för (Socialstyrelsen, 2015). CM har ett vetenskapligt stöd och är en stark rekommendation i de nationella riktlinjerna. Trots detta används inte metoden i stor utsträckning (Socialstyrelsen, 2019b). Socialstyrelsen skriver att det krävs ett väl fungerande samarbete mellan socialtjänstens missbruks- och beroendevård och hälso- och sjukvårdens psykiatri för att kunna införa riktlinjer i verksamheterna och följa rekommendationerna (Socialstyrelsen, 2019b).
4. Tidigare forskning
I följande avsnitt kommer tidigare forskning att presenteras för att ge en bild av kunskapsläget. Den tidigare forskningens första del belyser samverkan mellan organisationer i stort. Därefter presenteras forskning om samverkan kring individer som har missbruksproblem och någon form av psykisk problematik, faktorer som möjliggör respektive hindrar samverkan samt klienters upplevelser av yrkesverksammas bemötande.
4.1 Samverkan mellan organisationer
Utformning av samverkan varierar och likaså motiven till att utföra ett integrerat arbete. Förändringar i den svenska välfärdsstaten ställer ständigt nya krav på organisationer. Allt fler organisationer behöver samverka för att de ska klara av att utföra sina uppdrag. Samverkansstudier har gjorts där olika yrkesgrupper har förts samman för att utföra ett integrerat arbete och hinder har då påvisats. Anledningen till dessa hinder är att det krävs en
gemensam syn på problematiken och hur åtgärder ska sättas in, vilket kan bli problematiskt för skilda yrkesgrupper. Omfattande förändringar i en välfärdsstat försvårar arbetet för organisationer då utformning av samverkan kan vara oklar och det skapar därför nya krav på planering och ledning (Danemark & Kullberg, 1999). När samverkan är aktuellt bör mångfaldiga perspektiv ses som en tillgång, snarare än något negativt (Lindblad- Gidlund, 2009). En effektiv samverkan kräver att yrkesgrupper har tydliga gemensamma mål, alla är tillmötesgående, använder en öppen kommunikation samt har ömsesidig respekt (Reeves, Lewin, Espin, Zwarenstein, 2010).
4.2 Samverkan kring samsjuklighet
Enligt Socialstyrelsens kartläggning har omkring 30-50% av de individer som behandlas för missbruk eller beroende även någon form av psykisk sjukdom (Socialstyrelsen, 2019a). Människor som lider av samsjuklighet har behov av att komma i kontakt med flera aktörer under samma period för att få hjälp med sin problematik, vilket kräver samordnade insatser. Det krävs att aktörerna kompletterar varandra och bidrar med sin expertis och kompetens för att kunna ge rätt stöd. Det kan variera hur väl verksamheterna är integrerade och om det finns så kallade organisatoriska mellanrum som kan resultera i att klienter “faller mellan stolarna” (Socialstyrelsen, 2019b). Individer med samsjuklighet är utsatta i samhällsstrukturen och ju mer utsatta de är, desto viktigare är det att se helheten i hjälpinsatserna. Ett hinder för att klienter med samsjuklighet ska få effektiv hjälp och uppnå goda resultat är därför bristande samverkan mellan instanser (Magnusson et al., 2013). Individer som exempelvis har diagnosen ADHD har enligt tidigare forskning svårare att ta emot hjälp och genomföra en behandling för sin beroendeproblematik, än de som endast har en form av problematik. Dessa individer har dessutom större tendens att återfalla i missbruk efter behandling, vilket gör att det krävs en väl fungerande samverkan för att de ska bli motiverade att vara nyktra och drogfria samt bibehålla detta över tid (Ohlmeier, Goseberg, Roy, Dillo, Kordon & Prox-Vagedes, 2011). Samverkan ska kunna bidra till ökad effektivitet och målet är att förbättra livssituationen för klienter. En grundläggande förutsättning är att samverkan ska ske på ett sätt som gör att fokus ligger på klienten snarare än på administrativa uppgifter. Det kan vara problematiskt att få till en fungerande samverkan där klienter känner sig delaktiga, då samverkansprocesser kan vara tids- och energikrävande (Danemark & Germundsson, 2013).
4.3 Möjliggörande respektive försvårande faktorer i samverkan
Enligt de nationella riktlinjerna rekommenderas arbetsmetoden CM i arbetet med samsjukliga klienter, där en CM:are kopplas in i klientärenden. En CM:are förhåller sig ofta till arbetssättet RACT för att arbeta utifrån en helhetssyn (Region Gävleborg, 2018; Socialstyrelsen, 2019a). En metaanalys har gjorts för att undersöka RACTs effektivitet i behandling av klienter som har någon form av psykiatrisk diagnos. Resultatet av metaanalysen visar att RACT har positiva effekter på klienter med psykoser och att metoden även kan vara användbar vid annan psykisk problematik. Arbetssättet stärker klientens tro på sig själv och möjliggör ökad delaktighet. Dessutom visar sig självständighet och egenmakt vara de mest drivande faktorerna för motivation i behandling (Nordén, Malm & Norlander, 2012).
I Magnusson & Lützéns (2009) studie undersöks faktorer som påverkar samverkan mellan psykiatri och socialtjänst. Intervjudeltagarna som medverkar i studien arbetar inom de två verksamheterna och hänvisar till varandra som “vi och dem” och skyller bristande samverkan på varandra. Det var endast en deltagare i studien som uttryckte att aktörerna är samverkanspartners som måste arbeta mot samma mål. Deltagare från socialtjänst och psykiatri upplever i studien att de har olika fokus i arbetet med klienter och använder olika termer, vilket försvårar samverkan. Olika tillvägagångssätt och olika kunskap kan enligt de yrkesverksamma skapa kommunikationsproblem. Studien visar även att brist på tid resulterar i begränsad kontakt och att det geografiska avståndet mellan aktörerna dessutom kan försvåra arbetet.
I andra studier skrivs det om socialarbetares perspektiv och att de upplever att hinder för en fungerande samverkan kan vara oklara arbetsfördelningar och att organisationers struktur skiljer sig åt, vilket kan resultera i att klienter blir lidande. Det kan saknas insikt i andra aktörers uppdrag och resurser. Yrkesverksamma inom socialt arbete är ofta medvetna om betydelsen av en fungerande samverkan, men det finns trots detta inte alltid rätt förutsättningar att fånga upp varje enskild individ (Magnusson et al., 2013). Hur väl samverkan fungerar mellan aktörer kan kopplas till de yrkesverksammas individuella beteende och även hur organisationen tar hänsyn till nationella- samt kommunala riktlinjer för samverkan. En del yrkesverksamma kan påverkas mer av organisationens riktlinjer och interaktionen med kollegor, medan andra påverkas mindre av det kollektiva och arbetar mer utefter egna bedömningar av en god samverkan (Smith & Mogro-Wilson, 2008).
Socialstyrelsen beskriver att faktorer som kan försvåra och påverka samverkan med samsjukliga klienter kan belysas inom områdena organisation, kultur, ekonomi, regelverk och styrning. Brist på samsyn om vårdbehovet, administrativa hinder och ekonomiskt ansvar är några exempel på försvårande faktorer (Socialstyrelsen 2019b). I tidigare forskning har det identifierats att hinder för en fungerande samverkan grundar sig i strukturella förhållanden och kulturella företeelser. De yrkesverksamma arbetar utifrån olika regler som utgår ifrån lagar och förordningar och dessa styr till stor del utformningen av samverkan. Samverkan kan också påverkas av skillnader i professionella och organisatoriska kulturer som delvis hänger samman med strukturella hinder. Skillnader i regelverk kan skapa olika sätt att se på gemensamma klienter som även förstärks av exempelvis utbildningsbakgrund, olika språkbruk samt olika värderingar, och kan därmed försvåra kommunikationen mellan aktörer (Axelsson & Bihari Axelsson, 2013).
4.4 Klientperspektiv
En studie har gjorts i Australien med deltagare över 18 år som har erfarenhet av att genomgå missbruksbehandling och även behandling för någon form av psykisk problematik som exempelvis ångest eller depression. Deltagarna beskriver hur betydelsefullt det är med relationerna till de professionella och hur deras arbete har en stor inverkan på motivationen att genomgå en behandling (Holt & Treloar, 2008). Även Ness, Kvello, Borg, Semb och Davidson (2017) har gjort en studie om professionella som arbetar med klienter som har
missbruksproblematik och hur viktigt det är med ett klientfokus för att få till en fungerande behandling. Det framkommer i studien att klienterna värdesätter känslan av att bli hörda och att de professionella inte pratar över deras huvuden för att de ska ”fixa sina klienter”. Kvinnor mellan 18-25 år som har substansmissbruk och även psykisk problematik berättar i en svensk studie om sina upplevelser. De beskriver att de kände sig ambivalenta att ta emot hjälp och att det var av stor vikt att de professionella runt omkring kunde bemöta detta på ett bra sätt. Några klienter upplever att de blev avvisade av de professionella och att sättet som de blev bemötta på påverkade deras motivation till behandling. Kvinnorna med samsjuklighet önskade att de i större utsträckning kunde bli bemötta utifrån en helhetssyn för att få rätt hjälp för sin problematik (Olausson, 2008).
En viktig del av samverkan utifrån klientperspektiv är att få vara delaktig i samverkansprocessen och få sin röst hörd. Klienter kan uppleva bristande delaktighet och att de professionella inte tar hänsyn till deras perspektiv (Lee, Crowther, Keating, & Kulkarni, 2013). Det finns en risk att det i samverkansprocesser blir fokus på kontakten mellan organisationerna och att fokus tas ifrån klienten. En god relation till de professionella som ser klienten med ett helhetsperspektiv kan resultera i ett förtroende som skapar engagemang från samtliga inblandade parter (King, 2011). En SIP ska ha klienten i fokus, men trots detta kan de yrkesverksamma ibland “köra över” klienter som gör att de inte är fullt medvetna om vad som händer på möten eller i samverkansprocessen. Klienters delaktighet kan begränsas av exempelvis maktmissbruk, att klienten känner att hen måste uttrycka sig på ett sätt som de professionella förväntar sig eller på grund av bristande resurser (Esbjörnson & Hagqvist, 2013; Vold Hansen, 2007). Delaktigheten i SIP kan dessutom begränsas av formella regler som är knutna till lagar. Trots att klienter ska få förutsättningar att vara delaktiga och påverka sin situation kan de uppleva att de professionella till största del styr den individuella planens innehåll (Esbjörnson & Hagqvist, 2013).
5. Teoretiskt ramverk
I detta kapitel redovisas det teoretiska ramverket som tillsammans med empirin kommer att utgöra studiens utgångspunkt i analysen. Den teoretiska ramen utgår ifrån organisationsteori som ramar in teori om samverkan. Det teoretiska ramverket kommer endast till viss del behandla inslag av organisationsteori då studien inte har sitt huvudfokus på att förstå strukturer inom organisationer, men kan ses som en viktig del för att skapa förståelse för socialsekreterares upplevelser av samverkan. Danemarks teori om samverkan skapar en förståelse för hur tre grundläggande faktorer har en påverkan på samverkan inom människobehandlande organisationer. De tre grundläggande faktorerna är kunskaps- och förklaringsmodeller, organisatoriska förhållanden samt regelverkets betydelse. Samverkan har utifrån dessa tre grundläggande faktorer tillsammans med organisationsteorins viktiga inslag i teori om offentliga organisationer, använts som verktyg för att få ökad kunskap om socialsekreterares upplevelser av samverkan.
5.1 Organisationsteori
Organisationerkan förklaras som instrument inriktade mot att uppnå mål som kan anses viktiga i samhället, som i detta fall att socialtjänsten som offentlig organisation ska hjälpa utsatta individer. Formella offentliga organisationer skiljer sig från privata organisationer då offentliga intressen skiljer sig från privata intressen. Hänsyn behöver därför tas till en bredare uppsättning av mål. Offentliga organisationer skiljer sig även från varandra, men har gemensamt att tillvarata speciella intressen och uppgifter samt har ofta stabila beteendemönster där resurser är knutna till deras uppdrag. Organisationsstrukturen inom organisationer är den struktur som utgörs av positioner och regler för vad som ska göras och av vem samt hur uppgifter ska utföras. Denna struktur har stor betydelse för vad de yrkesverksamma får göra och inte göra i sitt arbete. Organisationer tar sin utgångspunkt i att kartlägga mål, vilka handlingsval som görs och huruvida handlingars resultat blir i enlighet med det som önskas. Strukturer i organisationer kan påverka hur de yrkesverksamma tänker och handlar (Christensen, Laegreid, Roness & Rovik, 2005).
Organisationer som exempelvis socialtjänst och landsting beskrivs och förstås som “förvaltningar” och inom dessa finns formella roller, positioner och funktioner för att kunna uppnå förvaltningens mål. Socialt arbete är politiskt styrt och organisering av arbetet i offentlig sektor på lokal nivå utgörs av tre domäner som alla har olika uppgifter, men som är sammanbundna till varandra. Domänerna är politikens domän, förvaltningens domän och professionens domän och dessa är viktiga inslag i teori om offentliga organisationer. Politiken svarar för en övergripande styrning av verksamheten. De mål, direktiv och regler som finns i varje enskild organisation är politiskt bestämt och styr de yrkesverksammas klientarbete. Förvaltningen ska upprätthålla en administrativ struktur och styrning för att säkerställa en effektiv tillämpning av politiska beslut. Det är professionernas uppgift att genomföra insatser i praktiken för att förbättra människors livssituationer med utgångspunkt i vetenskap och beprövad kunskap (Blom & Morén, 2015). Samverkan sker mellan organisationer och de tre domänerna som socialt arbete konstitueras av kan kopplas till Danemarks (2005) tre grundläggande faktorer som påverkar samverkan. Politikens domän kan kopplas till regelverkens betydelse, förvaltningens domän kan kopplas till organisatoriska förhållanden och slutligen professionens domän till kunskaps- och förklaringsmodeller.
5.2 Samverkan
Inom socialt arbete och socialtjänsten har socialsekreteraren i sin roll en funktion och ett ansvar att samverka med andra aktörer och myndigheter både för klientärenden, men också för organisationsfrågor. Samverkan ses ofta som något positivt som skapar en helhetsbild
av klientgruppens behov (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Danemark (2005) beskriver samverkan som “...Medvetna målinriktade handlingar som utförs tillsammans med andra i en klart avgränsad grupp avseende ett definierat problem och syfte” (s.15). Samverkan är viktigt för att kunna tillgodose klienters behov, men det finns däremot sällan modeller för hur samverkan ska bedrivas eller vilka roller som olika aktörer ska inta (Lindberg & Wikström, 2013). För att få en fungerande samverkan som gynnar klienten krävs det struktur, tid, mötesplatser och samsyn (SKL, 2002). Det bör finnas en enighet bland de samverkande
aktörerna om vilka uppgifter de olika verksamheterna ska utföra, vilka metoder som ska användas samt vilken målgrupp som de ska vända sig till. Det bör dessutom finnas en enhetlig syn på vad en given uppgift består av samt vilka åtgärder som är bäst lämpade att använda för den aktuella situationen (Seemann, 2007). Danemark (2005) berör tre grundläggande faktorer som har en påverkan på samverkan inom människobehandlande organisationer och det är kunskaps- och förklaringsmodeller, organisatoriska förhållanden samt regelverk som styr verksamheter. Den här studien syftar till samverkan om människor, vilket gör att objektet som samverkan kretsar omkring i detta fall är ett subjekt som har en aktiv roll i samverkan, till skillnad från samverkan om exempelvis en byggnad. Den aktiva rollen i samverkan har en betydelse för samverkansprocessen och hur den utvecklas samt är utformad.
5.2.1 Kunskaps- och förklaringsmodeller
Danemarks (2005) första grundläggande faktor som påverkar samverkan är kunskaps- och förklaringsmodeller som syftar till att en individ är en helhet och att det kräver samverkan om klienter där olika synsätt möts. Olika synsätt behöver diskuteras för att kunna få kunskap från andra håll och olika synsätt behöver därför respekteras. Aktörers olika synsätt behöver inte vara något negativ då olika perspektiv kan skapa en möjlighet att utbyta kunskap och lära sig av varandra samt vara utvecklande. Det kräver att det finns positiva ömsesidiga värderingar som kan resultera i att de olika aktörerna har användning av varandras kompetens och att de därför blir användbara samarbetspartners (Seemann, 2007). Aktörer som är involverade i samverkan behöver känna förtroende för varandra och de olika synsätten för att få till ett fungerande samarbete. Förtroende kan leda till att aktörerna drar nytta av varandras olikheter och på så sätt utveckla en gemensam kompetens (Axelsson & Bihari Axelsson, 2013). De mest lyckade formerna av samverkan tycks vara när en grupp av samverkansaktörer har etablerats över tid och samverkat under en längre period. Då har aktörerna lärt känna varandra, skapat en tillit, arbetat nära varandra och utvecklat gemensamma värderingar och mål. Besluten som fattats har då varit kollegiala som arbetats fram gemensamt med lika synsätt (Vangen & Huxham, 2003; van Raak et al, 1999). Språket har även en betydande roll när olika perspektiv möts, då yrkesverksamma inom olika organisationer som samverkar ofta talar med olika termer och använder olika språk som skapar maktstrukturer. Språket kan användas på ett sätt som skapar ett maktutövande i de situationer där den andre inte förstår innebörden, vilket kan göra någon aktör underlägsen och skapa en känsla av exkludering (Danemark, 2005).
5.2.2 Organisatoriska förhållanden
Den andra faktorn som Danemark tar upp som en påverkan på samverkan är de organisatoriska förhållandena. Dessa förhållanden syftar till att de yrkesverksamma som ska samverka är en del av en organisatorisk struktur, vilket påverkar handlingsutrymmet. Det är viktigt att klargöra organisatoriska strukturer för samtliga inblandade i samverkan för att reda ut vilka beslut som får fattas av vem samt se till den politiska styrningen. Ju mindre politisk styrning en organisation har, desto större blir handlingsutrymmet för de yrkesverksamma, vilket kan skapa bättre förutsättningar för samverkan. Detta gör att graden av politisk styrning påverkar samverkan mellan verksamheter. Det är viktigt att ledningen möjliggör och säkerställer att de yrkesverksamma har de resurser och den kunskap som krävs för att verkställa de beslut som
ingår i yrkesrollen (Danemark, 2005). Det kan handla om ekonomiska resurser, men en betydelsefull resurs är även professionens kompetens och kunskap (Lindholm, 2013). Det är dessutom viktigt att de yrkesverksamma informerar ledningen om de upplever en brist av resurser. För att etablera och vidmakthålla en samverkan krävs det stora investeringar i både tid och resurser. I vissa fall behövs det satsas mycket på samverkan innan det lönar sig (Leutz, 1999).
När samverkan sker gränsöverskridande mellan olika organisationer kan det uppstå hinder. Organisationer har olika intentioner, strukturer och skilda teoretiska föreställningar, vilket kan påverka samverkansförhållandena till det negativa och försvåra samverkan (Danemark, 2005). Komplexiteten ökar då verksamheterna är olika politiskt styrda och har olika uppgifter samt olika ansvarsområden (Lindholm, 2013). Organisationer som samverkar om klienter med sammansatta behov behöver ha en annan utgångspunkt i arbetet än vad som behövs när klienter endast har en problematik eftersom det kräver att organisationer förhåller sig till olika regelverk och principer. Klienter kan “falla mellan stolarna” om det inte finns några systematiska organisatoriska arrangemang ordnade för samverkan. En organisation är inte anpassad för att samverka, vilket gör att de yrkesverksamma utifrån sitt handlingsutrymme har möjlighet att mer eller mindre anpassa organisationens insatser utefter klientens sammansatta behov. Ett problem som då kan uppstå är att de anpassade insatserna kan ha en negativ påverkan på den enskilda organisationens ekonomi och målstyrning i offentlig förvaltning. Detta kan bero på att politiken fokuserar på den enskilda organisationen och inte på samhällets sammansatta behov i stort (Hjern, 2007).
5.2.3 Regelverkets betydelse
Den sista grundläggande faktorn som Danemark (2005) lyfter fram är regelverkets betydelse för samverkan. Organisationer styrs av regelverk i form av lagar och förordningar som ska ange var en verksamhets ansvar ska ligga. Det krävs att regelverket är tydligt och att det finns en tydlig skillnad mellan formella och informella regelverk. Regelverk kan dessutom ge vissa parter i samverkan större makt över besluten som tas, vilket medför en ojämlikhet mellan aktörer och makten kan komma att användas på fel sätt. Danemark skriver att förutsättningar för en fungerande samverkan måste skapas och det är ledningens ansvar att göra detta, vilket kräver insikt i samverkansprocesser. Danemark skriver även att det kan vara en fördel att ha kännedom om andra aktörers regelverk. Aktörer kan hänvisa till att det är lagen som hindrar verksamheten från att agera på ett visst sätt, men att det egentligen kan vara aktörens ovilja att förändra rutinerna och arbetssättet. Det kan också bero på att aktören har en okunskap om hur regelverket egentligen fungerar, och då kan det behöva uppmärksammas och tydliggöras vad regelverket tillåter och möjliggör aktörer emellan. Det kan vara viktigt att se till aktörers skillnader inom både de formella och de informella regelverken i ett tidigt stadie i samverkansprocessen. De formella regelverken kan vara lagar, förordningar och anvisningar och de informella regelverken kan vara interna bestämmelser eller yrkesetiska koder (Danemark, 2005).
6. Metod
6.1 Litteratursökning
För att få fram tidigare forskning om problemområdet söktes artiklar i Örebro universitets databaser. Databaserna som använts är Swepub, Social Services Abstracts och PsycINFO. Sökord som använts i dessa databaser är “comorbidity”, “addiction”, “collaboration”, “social services”, “mental health”, “missbruk”, “psykisk ohälsa” och “samverkan”. Samtliga sökningar har varit granskade genom “peer-reviewed” för att få fram artiklar av vetenskaplig karaktär. Vi valde bort exkluderingskriterier för tiden då studier har genomförts och publicerats då egen bedömning gjordes av huruvida artiklar är av relevans för vår studie. Ett antal studier som kan ses som äldre har inkluderats då dessa bedöms vara av relevans, trots att stora förändringar har skett i samhället. Samverkan har utvecklats, men en del faktorer som försvårar respektive möjliggör samverkan kan tänkas kvarstå än idag. Artiklar med olika perspektiv har inkluderats för att få en övergripande bild över forskningsfältet från både samverkansaktörers och klienters perspektiv. Utöver tidigare forskning har relevant litteratur inom problemområdet funnits via Örebros universitetsbibliotek samt kurslitteratur från tidigare terminer på socionomprogrammet.
6.2 Vetenskapsteoretisk grund
Studien vilar på en hermeneutisk grund då syftet är att få ökad förståelse för socialsekreterares upplevelser. Inom hermeneutiken nås kunskap om verkligheten genom tolkning och förståelse. Ansatsen är lämpad att använda för att få fram människors upplevelser om fenomen och utifrån detta skapa en tolkning av det som studeras. Inom hermeneutiken är forskarens tolkning en stor del av genomförandet och resultatet av studier. Det blir därför viktigt med en medvetenhet om hur forskarens egna förutfattade meningar och förförståelse speglar sig i analys av empiri. Denna ansats kommer inte kunna ge någon mätbar data som går att kvantifiera (Westlund, 2015). Syftet med den här studien är däremot att få djupgående information om helheter och olika delaspekter av upplevelser kring samverkan som kan förekomma bland socialsekreterare.
Kvalitativ metod användes för att besvara studiens syfte och frågeställningar. I en kvalitativ studie läggs vikt på respondenternas upplevelser och perspektiv. Genom att använda sig av en kvalitativ metod i form av intervjuer, ligger fokus på att inhämta beskrivningar om forskningsdeltagarnas upplevelser för att därefter kunna tolka innebörden och besvara studiens syfte. För att inhämta djupgående information om socialsekreterares upplevelser av samverkan ansågs semistrukturerade intervjuer vara den bäst lämpade datainsamlingsmetoden. Semistrukturerade intervjuer innebär att det inför intervjuerna skapas huvudfrågor, men att forskaren har möjlighet att anpassa och lägga till frågor utefter respondenternas svar (Kvale & Brinkmann, 2009). Det gör att det finns en tydlig struktur under intervjuerna, men att samtalen trots detta kan bli fria för intervjupersonerna, då forskaren anpassar sig utefter respondenternas yttranden. Under intervjuer är det önskvärt att som forskare låta intervjupersonerna röra sig i olika riktningar utan allt för stora begränsningar då detta kan ge betydelsefull och relevant kunskap om upplevelser av fenomenet som studeras (Bryman, 2011). Frågorna i intervjuguiden (se bilaga 1) utformades på ett sätt som skulle göra det möjligt att kunna besvara studiens syfte
och frågeställningar genom att få information om hur socialsekreterarna upplever samverkan. Pilotintervjuer kan utföras innan datainsamlingen startar och genomförs på individer som inte ingår i studiens urval (Bryman, 2011). Två pilotintervjuer genomfördes och frågor i intervjuguiden justerades därefter för att ge dem en mer öppen karaktär och inte leda intervjupersonerna i någon riktning. Pilotintervjuerna genomfördes för att öka tillförlitligheten och för att säkerställa att frågorna i intervjuguiden var tydligt formulerade med en röd tråd. Intervjuguiden strukturerades utefter teman: riktlinjer för samverkan, klientgruppen samt
samverkan med andra aktörer. Dessa teman skapade en ordning i intervjuguiden, samtidigt
som strukturen kunde ändras under intervjuerna. De teman som var med i intervjuguiden valdes efter läsning av tidigare forskning inom området samverkan, men även utefter egna uppfattningar om vad som kunde anses vara viktiga aspekter för att få svar på studiens syfte. 6.3 Urval
Samtliga intervjuer i studien har genomförts med socialsekreterare inom socialtjänsten som arbetar på utredningsenheter för vuxna där klienter är 18 år och äldre. Verksamheterna ansågs som relevanta för studien då socialtjänsten utreder klienter som lider av samsjuklighet. Deltagarna valdes ut då socialtjänstens arbete kräver samverkan med flera olika verksamheter och de besitter därför erfarenhet av det som ska studeras. Det gjordes en bedömning att forskningsdeltagarna kunde bidra med relevant information till studien och ett målstyrt urval gjordes därför (Bryman, 2011). Kontakt togs med socionomer som arbetar med missbruk och/eller psykiska funktionsnedsättningar inom socialtjänsten. Genom att ta kontakt med en yrkesverksam på vardera socialtjänst i den mindre och den större kommunen via mail, kunde dessa personer i sin tur hjälpa till att få fram fler forskningsdeltagare som är kunniga inom ämnet. Det blev därefter självselektion då socialsekreterare som arbetar med antingen missbruk och/eller psykiska funktionsnedsättningar på eget initiativ fick kontakta oss för att medverka i studien. Det hölls totalt fem intervjuer med socialsekreterare från två olika kommuner i Sverige som vi tidigare har träffat under verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Socialtjänsten inom de två kommunerna är organiserat på olika sätt och tre intervjudeltagare arbetar främst med missbruksärenden och två främst med psykiska funktionsnedsättningar. I en av kommunerna ingår arbetet med psykiska funktionsnedsättningar inom socialtjänsten och i den andra är detta inte socialtjänstens ansvar.
6.4 Analysmetod
Hermeneutiska cirkeln kan ses som en konsekvens av hermeneutikens utvidgade förståelse för fenomen. Cirkeln är genomgående hela analysen och innebär att det ständigt sker en rörelse mellan att skapa en förståelse av de enskilda delarna och en förståelse av helheten. Genom att växla mellan förförståelsen och nya erfarenheter i olika cirkel- eller spiralformade rörelser, växer ny tolkning fram och skapar en ny helhetsförståelse (Andersson, 2014). Intervjuerna med socialsekreterarna spelades in och transkriberades därefter för att göra intervjumaterialet till analysbar text. Transkribering i den här studien innebar att intervjuerna skrevs ut för att därefter kunna ta ut det viktigaste som ett första steg i analysen. Analysmetod som användes i studien var tematisering. Att analysera genom tematisering innebär att forskaren efter transkriberingen läser igenom datamaterialet ett flertal gånger för att därefter göra intervjumaterialet mer
hanterbart genom att hitta mönster. Kodning av materialet genomförs för att skapa en ordning och kunna identifiera det mest centrala som framkommit av intervjuerna. Genom kodning reduceras materialet till en uppsättning kategorier som sedan ordnas i relation till varandra. Tematisering sker därefter genom att hitta mönster och kopplingar mellan koder och kategorier som anses vara de mest betydelsefulla i relation till studiens frågeställningar och teoretiska utgångspunkter (Lindgren, 2014). Slutsatser drogs när vi som forskare gjorde bedömning att inga nya aspekter i materialet kunde kodas. Teman som var återkommande i intervjuerna och som ansågs vara det mest centrala för att besvara syfte och frågeställningar var samsjuklighet,
lagar, regler och riktlinjer, kunskap, ansvarsfördelning, tid, SIP, språkets makt och samtycke.
6.5 Studiens tillförlitlighet
Det ställs krav i all forskning att studier ska genomföras med god kompetens och hög kvalitet och detta ska alltid kunna granskas efteråt (Thornberg & Fejes, 2015). Då vår uppsats står på en kvalitativ grund kommer det att refereras till tillförlitlighet för att avgöra studiens kvalitet. Tillförlitlighet delas in i fyra delar: trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och möjligheten att styrka och konfirmera. Trovärdighet står för huruvida utomstående tror och accepterar forskarens studie. Forskningsdeltagarna ska få möjlighet att bekräfta studiens resultat och analys för att avgöra om forskarna har uppfattat det som studerats på ett korrekt sätt (Bryman, 2011). Det har inte funnits möjlighet att skicka studiens resultat till intervjudeltagare innan färdigställande på grund av tidsbrist. Vi som forskare försökte däremot delvis att få socialsekreterarnas bekräftelse under intervjuerna om att vi tolkar det som sägs på ett korrekt sätt.
Överförbarhet står för huruvida studiens teori och empiri går att överföra till annan kontext, situation eller till en kontext vid en senare tidpunkt. Studien baseras på endast fem socialsekreterares upplevelser, vilket innebär att resultatet inte kommer kunna generaliseras och överförbarheten är begränsad. Data som samlats in är värderingar och åsikter som är skapade i den kontext där undersökningen genomförts. Intervjupersonerna har inte heller valts ut slumpmässigt och är därför inte representativa (Bryman, 2011). Aktuell studie kan däremot vara till hjälp i andra kontexter där det behövs andra ingångar för att skapa en fördjupad kunskap om problematiken kring samverkan.
För att bedöma pålitligheten i en studie granskar utomstående läsare forskarens tillvägagångssätt. Det behöver säkerställas att en fullständig redogörelse av forskningsprocessens alla faser har gjorts. I studien görs en fullständig redogörelse av bland annat problemformuleringen, val av undersökningspersoner och analys. Det sista delkriteriet för tillförlitlighet är möjligheten att styrka och konfirmera, vilket innebär att forskaren måste vara medveten om att det inte går att vara fullständigt objektiv i forskning. Forskaren ska inte medvetet låta sina egna värderingar och förförståelse påverka utförandet eller slutsatsen av studien (Bryman, 2011). Vi som forskare har kodat materialet i studien självständigt, men har därefter hittat teman och analyserat materialet tillsammans då strävan har varit att få en gemensam tolkning av resultatet. Det har skapat en möjlighet att vara kritiska mot varandra och vår förståelse för materialet.
6.6 Etiska överväganden
Vid kvalitativa forskningsstudier bör det reflekteras över eventuella etiska problem och frågeställningar som kan komma att aktualiseras under studiens gång, precis som vid alla typer av forskningsstudier. I kvalitativ forskning där data insamlats genom intervjuer, är det viktigt att vara etisk mot forskningsdeltagarna som i detta fall är socialsekreterarna. En bedömning måste göras av studiens konsekvenser genom att se till hur deltagarna och gruppen de representerar eventuellt skulle kunna bli lidande, samt huruvida potentiella fördelar med undersökningen överväger riskerna (Kvale & Brinkmann, 2009). En forskare måste vara medveten om sin roll i genomförandet av studien, då denna roll är avgörande för den vetenskapliga kunskapens kvalitet och även för de etiska beslut som tas. Forskaren bör inte leda deltagarna åt en riktning då de ska kunna ge uttryck för sina egna upplevelser och perspektiv. Det skapas en maktrelation mellan forskare och deltagare som bör göras så liten som möjligt genom att skapa bekvämlighet för deltagarna under samtalen. Det är även viktigt att hålla en personlig distans som forskare och inte skapa en personlig vänskap till intervjudeltagarna, då det kan forma studien på ett icke önskvärt sätt. En intervjustudie innebär ett nära samspel mellan forskare och forskningsdeltagare. Det kan göra att forskaren identifierar sig med sina deltagare, vilket kan försvåra att hålla en professionell distans (a.a). Intervjupersonerna har hittats genom kontakter från VFU och det är särskilt viktigt att tänka på det professionella förhållandet till intervjudeltagarna i den aktuella studien, då vi som forskare tidigare har träffat dessa i andra sammanhang.
I studien har hänsyn tagits till vetenskapsrådets etiska principer: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Dessa fyra principer är riktlinjer för etikkommittéernas granskning för att skydda forskningsdeltagare av forskningsprojekt inom samhällsvetenskap och humaniora (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet innebär att forskningsdeltagare ska få information om studiens syfte och vilka moment som ingår samt att deltagandet är frivilligt. Forskningsdeltagarna i den aktuella studien har fått information om studien via mail och även att deras deltagande är frivilligt samt kan avbrytas (se bilaga 2). Samtyckeskravet innebär att forskningsdeltagarna själva har rätt att bestämma över sin medverkan i studien och denna information har tydliggjorts genom en samtyckesblankett som mailats ut till intervjudeltagarna innan intervjun i samband med information om studien. Deltagarna ombads att skriva under samtyckesblanketten för att bekräfta att de läst informationen och för att på så vis ge sitt samtycke till medverkan i studien. Studiens syfte har delvis justerats efter att intervjudeltagarna har samtyckt till medverkan och efter att intervjuerna genomförts, för att bättre passa in med innehållet i studien.
Enligt den tredje etiska principen, konfidentialitetskravet, ska uppgifter om forskningsdeltagarna bevaras med största konfidentialitet. Det innebär att data som kan identifiera deltagarna i studien inte kommer att avslöjas (Kvale & Brinkmann, 2009). Intervjupersonerna ska i största möjliga utsträckning avidentifieras och deras personuppgifter ska förvaras på ett säkert sätt för att obehöriga inte ska kunna ta del av det. Konfidentialitetskravet har beaktats då personuppgifter i studien kommer att behandlas i
enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). GDPR används för att skydda intervjudeltagarnas grundläggande rättigheter, särskilt rättigheterna gällande skydd för personuppgifter (Datainspektionen, u.å.). Nyttjandekravet kommer även att beaktas då samtlig information som framkommit under intervjuerna endast kommer att användas till forskningsändamålet (Bryman, 2011). De inspelade intervjuerna kommer när studien är färdigställd att raderas då de har tjänat sitt syfte. Socialsekreterares upplevelser har presenterats genom citat på vissa ställen i resultat- och analysavsnittet. Under analysens gång har några ord som är felsägningar i citaten ändrats eller tagits bort för att göra texten mer läsbar.
7. Resultat och analys
I detta avsnitt presenteras resultatet från fem intervjuer med socialsekreterare inom socialtjänsten, från en mindre och en större kommun i Sverige. Några av socialsekreterarna arbetar främst med klienter som har ett missbruk och övriga främst med psykiska funktionsnedsättningar. Samtliga arbetar med samsjukliga klienter. Resultatet presenteras integrerat med analysen utifrån de teman som framkommit av tematiseringen. Dessa teman är
samsjuklighet, lagar, regler och riktlinjer, kunskap, ansvarsfördelning, tid, SIP, språkets makt
och samtycke, vilket presenteras utefter underrubriker. De sju underrubrikerna är strukturerade utefter tre mer övergripande rubriker som anknyter till studiens tre frågeställningar. Dessa tre rubriker är kunskap i yrkesrollen, faktorer som möjliggör respektive hindrar samverkan samt
klienters delaktighet. Resultatet kommer att analyseras utifrån det teoretiska ramverket som
utgår ifrån organisationsteori och Danemarks grundläggande faktorer och hur dessa påverkar samverkan inom människobehandlande organisationer samt tidigare forskning.
7.1 Kunskap i yrkesrollen 7.1.1 Arbetet med samsjuklighet
Samtliga socialsekreterare uppger i intervjuerna att samsjuklighet hos klienter är vanligt förekommande i arbetet, men att allvarlighetsgraden varierar kraftigt beroende på klient. Vissa socialsekreterare upplever att arbetet med samsjukliga klienter är mer komplext eftersom det då krävs samverkan med flera aktörer. Ju större problematik en klient har, desto mer komplext upplevs ett ärende eftersom fler kontakter med andra aktörer behöver tas. En socialsekreterare berättar ”...Ju fler personer som är runtomkring, desto större utmaning tänker jag. För det är så många som ska samverka och komma överens och vi ska jobba åt samma håll”. En annan av socialsekreterarna uppger att klienter med samsjuklighet är mer sårbara, då de har flera olika problem som de behöver hjälp med och därför ofta hamnar hos socialtjänsten. Samma socialsekreterare berättar att klienter med samsjuklighet kan upplevas vara mindre motiverade till att ta emot den hjälp som erbjuds, vilket gör att det krävs kunskap om att arbeta med dessa individer på ett motiverande sätt.
...Ofta får man lite enklare ärenden i början så man får mjukstarta lite och sen lossnar allt eftersom….Ju fler ärenden och komplicerade ärenden man får så blir det mer och mer förståelse och kunskap och lite kring det här med samverkan med, att man
samverkar med flera olika myndigheter och instanser som gör att man får mer förståelse.
Några socialsekreterare berättar att de upplever sig ha kunskap om att arbeta med samsjukliga klienter, men att kunskapen alltid går att vidareutveckla då samsjuklighet är något som ökar och något som det bör fokuseras mer på. Andra berättar att de inte upplever sin kunskap i dagsläget som tillräcklig i arbetet med samsjukliga klienter. Det framkommer i intervjuerna att vissa av socialsekreterarna inte upplever att de fått tillräckligt med kunskap om samsjuklighet från socionomutbildningen. Kunskapen som de besitter har istället byggts utifrån erfarenheter från arbetslivet. De tycker att socionomutbildningen är generell och en socialsekreterare belyser särskilt att utbildningen inte fokuserar tillräckligt på psykisk ohälsa, självdestruktivitet eller neuropsykiatriska diagnoser. I intervjuerna berättar även några socialsekreterare att de som nya på arbetsplatsen inte fick tydliga direktiv av arbetsgivaren om vilka personer inom andra verksamheter som kan behöva kontaktas i klientärenden med samsjuklighet. De upplever därför att det till en början var svårt att samverka med andra aktörer, men att de med tiden fått lära sig vilka kontakter som ska tas. “Det fanns inga tydliga direktiv om vilka kontaktpersoner man ska vända sig till inom olika verksamheter. Det fanns inga direkt strukturerade samverkansforum”. Socialsekreterarna berättar att listan över samverkanspartners är lång, men att de främst samverkar med hälso- och sjukvården, där psykiatriska verksamheter är centrala delar, samt verksamheter inom kommunen som exempelvis socialpsykiatrin och LSS. De samverkar även med bland annat Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polismyndigheten. Samverkanskontakten sker ofta via mail och via telefon och kontakt tas när ärenden kräver detta.
Lindholm (2013) skriver att en betydelsefull resurs är professionens kompetens och kunskap. Det är enligt Danemark (2005) viktigt att organisationen möjliggör och säkerställer att de yrkesverksamma har de resurser och den kunskap som krävs för att utföra sina arbetsuppgifter. I intervjuerna framkommer det att vissa socialsekreterare upplever att deras resurser i form av kunskap om samsjuklighet behöver förbättras. Många av socialsekreterarna upplevde dessutom en stor okunskap om samverkan när de var nya i sin yrkesroll. Förvaltningen måste säkerställa att struktur och styrning kan upprätthållas av de yrkesverksamma för att effektivt kunna tillämpa politiska beslut (Blom & Morén, 2015). Utifrån intervjuerna och det teoretiska ramverket kan tolkning göras att kunskap inte fullt har tillgodosetts i den nya yrkesrollen för samtliga intervjuade socialsekreterare. Verksamheten behöver säkerställa att nyanställda får den introduktion som krävs för att kunna ta rätt samverkanskontakter.
Enligt tidigare forskning kan individer som har missbruk kombinerat med annan problematik ha svårare att genomföra en behandling för sin missbruksproblematik än individer med endast en problematik. Individer med dubbel problematik har även många gånger större tendens att återfalla i missbruk efter behandling, vilket kräver en väl fungerande samverkan för att klienten ska vara motiverad (Ohlmeier et al., 2011). Ytterligare kunskap om samsjuklighet kan skapa större möjligheter att arbeta på ett motiverande sätt och hjälpa klienter med deras problematik. En socialsekreterare nämner att samsjuklighet ökar och att kunskapen därför kan behöva vidareutvecklas. Det kan tänkas att samsjuklighet måste belysas ytterligare inom verksamheter,
och även i samhället i stort, för att individer som lider av detta ska få rätt förutsättningar för hjälp. En ökad förståelse för komplexiteten av samsjuklighet kan göra samverkansprocessen effektivare och innebära att klienter får rätt hjälp i ett tidigare stadium än vad många får i dagsläget. Det kan däremot tänkas att socialsekreterarna inte behöver fördjupa sin egen kunskap om samsjuklighet i lika stor utsträckning om det finns en fungerande samverkan där aktörers olika kompetenser skapar ett integrerat arbetssätt.
7.1.2 Kunskap om lagar, regler och riktlinjer
Det framkommer i intervjuerna att vissa socialsekreterare inte samverkar utifrån några specifika riktlinjer i arbetet med samsjukliga klienter. De berättar att de har lärt sig av erfarenhet och interna diskussioner på arbetsplatsen hur samverkan ska vara utformad lokalt snarare än att följa riktlinjer.
...I vår verksamhet så är det inte uttalat att vi egentligen har några särskilda riktlinjer och det finns inga riktlinjer som vi alla tagit del av och känner till, men det finns säkert sådana… Men det finns inga riktlinjer jag på rak arm kan beskriva.
En annan socialsekreterare berättar att lagarna delvis styr samverkan då klienters samtycke krävs för att kunna utbyta information andra aktörer. Några av socialsekreterarna känner väl till riktlinjerna som Socialstyrelsen har på nationell nivå och uppger att det på regional och kommunal nivå finns direktiv som är mer detaljerade. De kommunala riktlinjerna beskriver ansvarsfördelningen på ett tydligare sätt, vilket underlättar samverkansprocessen.
...Inom socialtjänsten så följer vi ju nationella riktlinjer som finns. Det finns ju riktlinjer kring det mesta tänker jag, men det som kanske är mer gällande oss är riktlinjerna i vård och stöd vid missbruk där det är uppdelat lite, var ansvaret ligger och vem som gör vad. En socialsekreterare som har god kännedom om riktlinjerna berättar att det kan uppstå oklarheter mellan aktörer i vissa ärenden trots en tydlig ansvarsfördelning. En annan socialsekreterare uppger att riktlinjerna är tydligt skrivna, men att alla inte är uppmärksamma på att de finns. Danemark (2005) skriver om hur olika aktörer kan ha okunskap om hur regelverket egentligen fungerar och att det kan behöva tydliggöras vad regler tillåter och möjliggör aktörer emellan. Det kan vara både de formella och informella regelverken och därför handla om lagar, men även exempelvis interna bestämmelser. Tidigare forskning visar att samverkan, och hur väl den fungerar, kan kopplas till yrkesverksammas individuella beteenden och att vissa påverkas mer av organisationens riktlinjer än andra. En del yrkesverksamma påverkas mindre av det kollektiva och utgår mer ifrån egna bedömningar av en god samverkan än nationella och kommunala riktlinjer (Smith & Mogro-Wilson, 2008). Alla intervjuade socialsekreterare utgår inte ifrån några specifika riktlinjer, vilket kan tänkas innebära att arbetets utformning utgår mer ifrån egna bedömningar eller utifrån något som är uttalat på arbetsplatsen. Konsekvenser av att alla inte har samma kännedom om riktlinjer kan tänkas medföra en sämre struktur och kunskap om exempelvis vilken aktör som ska göra vad. Oklarheter gällande riktlinjer kan tänkas göra samverkan mer komplex än vad den behöver
vara, och att dessa riktlinjer inte bidrar med tillräcklig vägledning för att möjliggöra en god samverkansprocess. Detta kan även tänkas påverka kvaliteten i handläggning av ärendet.
7.2 Faktorer som möjliggör respektive hindrar samverkan 7.2.1 Utbyte av kunskap
För att få en fungerande samverkan tycker en socialsekreterare att kontakten mellan aktörer bör präglas av ödmjukhet och öppenhet. En annan socialsekreterare berättar att det är viktigt att professionella inom en verksamhet är tydliga med att de inte alltid besitter kunskap om hur andra verksamheter arbetar och det bör finnas en öppenhet om detta för att möjliggöra en god samverkan. En socialsekreterare uppger:
...Vi har lätt att säga vad vi tycker att sjukvården ska göra och sjukvården har lätt för att säga vad dom tycker att kommunen ska göra…. Man är ju mer expert på sitt eget område så det är ju aldrig fel att byta kunskap med varandra och vara tydlig med att man inte vet. Det kommer man ju längre på.
Några socialsekreterare upplever att ansvaret för klientärenden kan hamna på socialtjänsten även när det inte finns tillräcklig kompetens om problematiken. Det kan finnas många förutfattade meningar om vad andra verksamheter kan göra, och andra aktörer har inte alltid kunskap om socialtjänstens arbete. Oklarheter kan därigenom uppstå på grund av bristande kunskap om andra verksamheter och vilken kompetens de yrkesverksamma besitter. En socialsekreterare beskriver särskilt att okunskap kan resultera i en bristande samsyn om fortsatt planering. Denna okunskap blir tydlig när verksamheterna är oense om klientens problematik och vilken aktör som till en början bör ha störst ansvar att tillgodose klientens behov. En socialsekreterare berättar i intervjun:
...Det kan ju hända att en klient bollas emellan eller att det inte är riktigt någon som tar tag i klientens situation och ansvar och det är det jag tänker att klienten kan uppleva, att den faller mellan, att ingen hjälper den.
Verksamheters olika arbetssätt och kompetens kan enligt en studie skapa kommunikationsproblem mellan aktörer och försvåra samverkan. Samma studie menar att hinder för en fungerande samverkan kan vara oklara arbetsfördelningar och att organisationers struktur skiljer sig åt. Det kan saknas insikt i andra aktörers uppdrag och resurser (Magnusson et al., 2013). Enligt Danemark (2005) är det viktigt att diskutera olika synsätt där kunskap från olika håll respekteras för att kunna skapa en helhetsbild. De yrkesverksamma ska i sin profession kunna genomföra insatser där människors livssituation förbättras med utgångspunkt i beprövad kunskap (Blom & Morén, 2005). En studie som gjorts med samsjukliga kvinnor visar att de önskar bli bemötta utifrån ett större helhetsperspektiv för att få rätt hjälp med sin problematik (Olausson, 2008). Olika synsätt kan ses som positivt och skapa möjligheter att utbyta kunskap med andra aktörer, vilket kan vara utvecklande. Olika perspektiv behöver diskuteras för att kunna få kunskap från andra och få en fördjupad kompetens när det kommer
