Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på självskadebeteende hos högstadieelever? : En kvalitativ studie om bemötande och förståelseutifrån riktlinjer och policys

ÖREBRO UNIVERSITET

Akademin för juridik, psykologi, och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Höstterminen 2009

Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på

självskadebeteende hos högstadieelever?

En kvalitativ studie om bemötande och förståelse

utifrån riktlinjer och policys

Författare: Annika Dellevåg Lindha Dåverud Handledare: Degner Jürgen Ahonen Lia

Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på självskadebeteende hos högstadieelever? Dellevåg Annika & Dåverud Lindha

Örebro universitet

Akademin för juridik, psykologi, och socialt arbete Socionomprogrammet

Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Höstterminen 2009

Hur ser skolkuratorer och skolsköterskor på

självskadebeteende hos högstadieelever?

En kvalitativ studie om bemötande och förståelse

utifrån riktlinjer och policys

Annika Dellevåg & Lindha Dåverud

Sammanfattning

Elever med psykisk ohälsa är ett växande problem i samhället och inom skolan finns det stora möjligheter att förebygga och tidigt upptäcka elever med självskadebeteende. För att kunna erbjuda elever med ett självskadebeteende rätt hjälp, bör personalen veta hur de ska hantera dessa elever på bästa sätt. Med tydliga riktlinjer och med utbildning i ämnet kan skolsköterskor och skolkuratorer på ett bättre sätt bemöta dessa elever. Syftet med föreliggande studie är att undersöka vad det finns för riktlinjer och policydokument som reglerar skolsköterskor och skolkuratorers arbete med självskadande elever. Likaså att se om de riktlinjer och policydokument som finns, efterföljs av personalen. Studien syfte tar också upp vilka arbetsmetoder och rutiner de professionella använder sig av för att bemöta och identifiera elever med självskadebeteende. Slutligen syftar studien till att undersöka vilket samarbete skolpersonalens har samt vilka orsaker skolpersonalen anser kan ligga bakom ungdomars utvecklande av ett självskadebeteende. Syftet besvaras utifrån fem olika frågeställningar som har utgjort basen för intervjuguiden. För att besvara studiens syfte så valdes en kvalitativ metod. Den teoretiska ramen består av systemteori och socialekologiska systemteorin, samt den tidigare forskning som finns inom ämnet. Urvalet som gjordes i föreliggande studie bestod av sex respondenter på tre olika skolor, en skolkurator och en skolsköterska på vardera skola. Sammanfattningsvis visar resultatet att skriftliga riktlinjer och policydokument om hur personalen ska hantera elever med självskadebeteende saknas på de undersökta skolorna. Trots avsaknad av skriftliga riktlinjer så anser de professionella sig veta hur de ska hantera dessa elever, detta genom att ha egna utformade arbetsmetoder och rutiner. Ett samarbete kring en elev med självskadebeteende anses viktigt och det förekommer på alla skolor, dock med viss restriktion av sekretesslagen. Orsakerna som framgick är många men samstämmigt handlar det om psykiskt dåligt mående och ett rop på hjälp från eleven.

How do school counselors and school nurses look at self-injury behaviour in secondary school students?

Dellevåg Annika & Dåverud Lindha Örebro university

Department for Behavioural, Social and Legal Sciences Social worker program Social Work Program

Social Work Social Work Program, 61-90 points C-essay, 15 points

Autumn 2009

How do school counselors and school nurses look at

self-injury behaviour in secondary school students?

A qualitative study on the treatment and understanding

within guidelines and policies

Annika Dellevåg & Lindha Dåverud

Abstract

Students with psychosocial ill- health is a growing problem in society and in school so there-fore the school has great potential for prevention and early detection of students engaging in self-injury behaviours. In order to provide help for students with a behaviour of self- injury, the counsellors and nurses need to know how to deal with these students in the best possible way. With clear guidelines and education in the subject school nurses and counselors can re-spond in a better way to these students. The purpose of this study is to investigate the exis-tence of guidelines and policy concerning how school nurses and school counselors work whit students that self-harm. Also to see if the guidelines and policy documents are followed by the professionals. The study also discusses the methods and practices the professional uses to respond and identify pupils with self injury behaviour. Finally, the study aims to investigate what kind of cooperation the school staff have with each other and what causes they believe may be behind why young people develop a self-injury behaviour. The purpose of this study is answered by five different issues that have formed the base of the interview guide. To an-swer the study’s purpose the authors choose a qualitative method. The theoretical framework consists of systems theory and social ecological systems theory and the previous research found within the subject. The selection made in the present study consisted of six respondents in three different schools, a school counseler and a school nurse at each school. In summary, the results of written guidelines and policy on how staff should deal with students with self-injury behaviour are lacking in schools. Despite the absence of written guidelines the profes-sional feels that they know how to deal with these students, this by having their own working methods and procedures. Collaboration with a student with self-injury behaviour is considered important and exists in all schools, however, with some restriction of Secrecy. The reasons that emerged are many but the consensus is about the psychosocial ill- health and a cry for help by the student.

Förord

Till att börja med vill författarna tacka respondenterna som ställt upp och gett oss möjligheten att genomföra denna studie.

Vidare vill vi tacka våra handledare, Jürgen Degner och Lia Ahonen för värdefulla synpunkter och feedback under vår arbetsprocess.

Vi vill också tacka våra nära och kära som har hjälpt oss igenom uppsatsskrivandet på olika sätt.

Innehållsförteckning

Inledning

Problembeskrivning...11

Syfte...12

Frågeställningar...12

Definition av begreppet självskadebeteende...12

Metod

Val av metod...12

Urval...13

Bortfall...13

Konstruktion av intervjuguide och pilotintervju...13

Databearbetning och analysförfarande...14

Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet...14

Etiska reflektioner...15

Metodologiska reflektioner...16

Teori och tidigare forskning

Systemteori och den socialekologiska systemteorin...17

Allmänt om självskadebeteende...18

Lagar, riktlinjer och policys...19

Arbetsmetoder och program för bemötandet av självskadebeteende

Riskfaktorer och bakomliggande orsaker...22

Resultat och analys

Riktlinjer, policys, arbetsmetoder och rutiner...25

Kuratorer...25 Skolsköterskor...26 Bemötande...27 Kuratorer...27 Skolsköterskor...29 Samarbete...30 Kuratorer...30 Skolsköterskor...31 Orsaker...31 Kuratorer...31 Skolsköterskor...33

Diskussion

Förslag på vidare forskning...36

Inledning

Skolverksamheten har en varaktig och lång kontakt med barn och unga, på det sättet kan skolans arbete ha stor betydelse för elevernas personliga utveckling och även påverkar deras psykiska hälsa (Nationellt centrum för främjande av god hälsa hos barn och ungdom 2009). Skolan är därför en miljö där stora möjligheter finns att tidigt upptäcka och ge rätt stöd till unga med psykisk ohälsa. I början av år 2008 genomfördes, av utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa,en enkätundersökning bland grund- och gymnasieskolor, för att som en del av ett större uppdrag av regeringen, kontrollera vilka arbetssätt som används i skolan för att förebygga psykisk ohälsa hos elever (Socialstyrelsen, 2009). En stor majoritet av skolorna menade att de har handlingsplaner angående personalens tillvägagångssätt vid tidig upptäckt av tecken på psykisk ohälsa hos elever. Det visade sig också att skolorna uttrycker ett behov av allmänna råd och rekommendationer för att välja lämpliga arbetssätt när det gäller att förebygga psykisk ohälsa, framför allt inom områdena depressioner, mobbning, föräldrastöd och föräldrasamverkan, samt självskadebeteende (Socialstyrelsen, 2009).

När det gäller utvärderingar av insatser för att förebygga självskadebeteende hos ungdomar finns det få studier och de studier som finns har ofta brister och ger ingen säker kunskap om vad som är effektivt. Detta visas i exempelvis UPP-centrums (Utvecklingscentrum för barns psykiska hälsa) undersökning på uppdrag från regeringen (Socialstyrelsen, 2009). Resultat som utvärderingarna har visat är att majoriteten av skolorna använder sig av till exempel nerskrivna rutiner för hur personalen ska gå till väga för att hjälpa elever med självskadebeteende. Det förekommer även samarbete med andra instanser utanför skolorna för att hantera problemen. Svarsfrekvensen totalt på dessa utvärderingar uppgick endast till 58 % vilket innebär att svaren måste tolkas med försiktighet (Socialstyrelsen, 2009). De flesta studier som har gjorts är internationellt producerade vilket skapar svårigheter att avgöra om resultaten är relevanta för svenska förhållanden (Edvardsson, 2003). Däremot innehåller dessa studier vissa metoder som skolpersonalen kan använda sig av och som verkar lovande till exempel att ge ungdomar strategier för problemlösning samt att göra ungdomarna medvetna om hur de tänker om sig själva och hur de hanterar olika svårigheter (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Inom skolan förekommer det program där personalen strävar efter att öka ungas medvetenhet om självskadebeteende, så att kamraterna till självskadande ungdomar lättare ska kunna känna igen signaler hos ungdomarna och stötta dem att söka hjälp (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Därför är det viktigt att skolkuratorer och skolsköterskor använder sig av beprövade arbetsmetoder när de hanterar elever med självskadebeteende i skolan, och med hjälp av dessa metoder försöka nå ut till eleverna och erbjuda den hjälp de behöver och oftast söker.

Majoriteten av ungdomarna i Sverige är nöjda med sin skola och känner sig trygga i sin skolsituation, det visar en studie som kan betecknas som representativ för Sverige. Studien som genomfördes 2006 bland elever i årskurs 7, 9 och årskurs 2 på gymnasiet (Marklund, 2006, ref. i Stiftelsen allmänna barnhuset, 2008) visar dock att många ungdomar upplever problem under sin skoltid. Exempel på dessa problem kan vara stress, att krav ställs på dem som leder till negativa känslor, hög ljudnivå och dåliga relationer till skolkamrater och lärare (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). BRIS (Barnens rätt i samhället) har gjort en kartläggning om unga med självskadebeteende som ringer eller skriver till BRIS angående elevvården i skolan (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2008). BRIS (2007) menar att eleverna ofta beskriver att de får bra stöd och att de för det mesta har haft en längre kontakt med sin kurator. Men det finns också unga som beskriver hur de har hänvisats runt bland olika professionella och inte fått möjlighet att etablera en stadig kontakt någonstans. Andra uttrycker besvikelse över det bemötandet och känner en fortsatt oro över att bli oprofessionellt bemötta. Särskilt rör det sig om kuratorer som de unga anförtrott sig till, som sedan ringt till

elevens föräldrar utan att samråda med eleven först. Vanligt är också att eleven får höra saker de anförtrott till kuratorn hos skolsköterskan eller läraren. Detta leder till att de unga känner sig svikna (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Under maj 2002 genomfördes en enkätundersökning som syftade till att bland annat samla kunskap om skolsköterskors, skolpsykologers och skolkuratorers arbetsförhållanden och deras uppfattning om barns och ungdomars situation gällande olika hälsoaspekter (Elevhälsa, 2004). De som arbetar med elevhälsa har ett påtagligt ensamarbete och många önskar arbeta mer i team med olika yrkesgrupper inom skolan. De som arbetar i team trivdes mer med arbetet än de som arbetade ensamma. Man kan dra slutsatsen att ett samarbete gynnar det pedagogiska arbetet. Skolsköterskor, skolpsykologer och skolkuratorer ger en samstämmig bild om att den psykiska ohälsan bland flickor och pojkar dramatiskt har ökat. När barns problem förändras och förvärras måste även insatserna förändras för att kunna ge stöd och hjälp. Som det ser ut idag har de professionella inte ändrat insatserna för att möta problemen som finns bland eleverna (Barnombudsmannen, 2006b). Tydligt är att skolkuratorer och skolsköterskor vill samarbeta med varandra och att ett samarbete är gynnsamt. Däremot verkar det saknas tydliga rutiner för hur detta ska gå till (Elevhälsa, 2004), vilket i vissa fall kan få som konsekvens att eleverna känner sig svikna och mår dåligt. Summan av deras tidigare dåliga mående och känslan av att bli sviken av en professionell skulle, i ett längre perspektiv, kunna orsaka att eleverna får ett sämre mående vilket skulle kunna leda till ett fortsatt självskadebeteende. Det finns enligt forskning många olika orsaker till varför ett självskadebeteende uppstår bland ungdomar (se tex Gratz, 2003 för en översikt samt Wallroth & Åkerlund, 2002). Oftast är beteendet en reaktion på psykosocial ohälsa som till exempel kan handla om att ungdomen har blivit utsatt för övergrepp, både fysiska och sexuella (Zetterqvist, 2008). Dåliga hemförhållanden med bland annat bråk i familjen kan vara en orsak liksom skolproblem, att vara mobbad, att de unga har blivit svikna av vuxna samt att de blivit psykiskt försummade eller misshandlade. En orsak till att ungdomarna hanterar dessa svårigheter med att skada sig själva är för att de anser att ångestkänslorna försvinner i samband med handlingen, men att de efter ett tag kommer tillbaka och ångesten blir då större (Straarup Sondergaard, 2008). Många människor ställer sig frågan varför dessa ungdomar väljer att orsaka sig mer smärta (Rubeak ref. i Straarup Sondergaard, 2008). Det handlar om att ungdomarna har svårt att hantera känslor av alla dess slag och att de saknar sätt att beskriva, uttrycka och reglera dessa känslor. Att skada sig själva är alltså ett sätt för dessa ungdomar att ge utlopp för de känslor som de känner och för stunden må bättre (Rubeak ref. i Straarup Sondergaard, 2008). Följden för personer med ett långvarigt självskadebeteende blir att de oftast får sociala problem, en känsla av hopplöshet och att de känner en ständig ångest (Self harm and eating disorders organization 2009).

Problembeskrivning

Fenomenet självskadebeteende har förekommit sedan länge. Självskadebeteendet kan ha sin grund både i det sociala, det biologiska, det psykologiska eller i en kombination av dessa. Eftersom självskadebeteende är ett tabubelagt ämne innebär det i realiteten att ingen vet exakt hur vanligt förekommande denna problematik är. Forskning visar dock på en ökning av psykisk ohälsa på senare år bland ungdomar (Elevhälsa, 2004). Det har även visat sig att både internationell och nationell forskning om orsaker, förekomst och behandling av självskadebeteende saknar säker kunskap och få relevanta studier finns i ämnet (Allmänna barnhuset, 2004). Då självskadebeteende oftast börjar i ungdomen framstår det som mycket problematiskt att det inte finns tillämpliga tillvägagångssätt att möta dessa unga på. Därför är det av yttersta vikt att ny forskning utförs på området för att de som kommer i kontakt med dessa unga, till exempel de professionella i skolan, på ett mer säkert sätt kan upptäcka, bemöta och hjälpa unga med självskadebeteende. Föreliggande studie undersöker därför vad skolkuratorer och skolsköterskor har för riktlinjer och dokument som reglerar deras arbete när de möter elever med självskadebeteende. Studien undersöker även hur dessa riktlinjer

efterföljs, och granskar skolkuratorer och skolsköterskors bemötande av, och kunskaper om, självskadebeteende.

Syfte

Syftet med föreliggande studie är att undersöka skolsköterskors och skolkuratorers

bemötande, förståelse och hanterande av självskadande högstadieelever utifrån eventuella befintliga riktlinjer och policydokument?

Frågeställningar

- Vilka befintliga riktlinjer och policys finns inom de olika skolorna och hur efterföljs dessa?

- Vilka arbetsmetoder och rutiner använder kuratorerna och skolsköterskorna sig av för att identifiera och bemöta självskadebeteende hos elever?

- Skiljer sig dessa metoder och rutiner mellan yrkesgrupperna, dvs. har skolkuratorer och skolsköterskor olika sätt att bemöta elever med självskadebeteenden?

- Finns det ett samarbete mellan kuratorer och skolsköterskor vid upptäckt av självskadeproblematik och i så fall hur ser samarbetet ut?

- Vad har skolkuratorerna och skolsköterskorna för syn på vad de bakomliggande orsakerna till ett självskadebeteende hos eleverna kan vara?

Definition av begreppet självskadebeteende

Självskadebeteende förklaras som ett komplext beteende där människor förändrar eller skadar sin kropp på ett medvetet sätt (Straarup Sondergaard, 2008). Beteendet är ett socialt oaccepterat beteende som kan förekomma i enstaka eller som flertal händelser. Följden av ett självskadebeteende kan vara exempelvis vävnadsskador och sjukdomar av varierade grader och som i vissa fall kan leda till döden även om intentionen inte varit att ta sitt liv. Personen som utför ett självskadande beteende befinner sig i ett tillstånd där han eller hon ska med hjälp av beteendet uppnå en förändring för att må bättre, medvetet eller omedvetet (Rubeak ref. i Straarup Sondergaard, 2008). I föreliggande studie definieras självskadebeteende som, enligt Favazza (1996), att bland annat skära, rispa eller bränna sig i huden och att öppna redan befintliga sår. En avsiktlig, upprepad yttre skada av den egna kroppen, utan avsikt att ta sitt liv (a.a). I studien utelämnas självskadebeteenden som att bryta ben i kroppen, penetrera föremål i kroppsöppningar, överdoser av kemiska substanser och förgiftning, prostitution, missbruk av alkohol och/eller andra droger.

Självmord är en flykt bort från livet, medan självskadande beteende är en överlevnadsstrategi (Straarup Sondergaard, 2008 s. 28).

Metod

Val av metod

För att i möjligaste mån besvara studiens syfte och frågeställningar valdes att göra kvalitativa intervjuer vilket är ett samspel mellan människor med syfte att kunna utveckla kunskap genom dialog (Kvale, 2007). Syfte med den kvalitativa forskningsintervjun är vidare att få tillgång till olika nyanserade beskrivningar av den som blir intervjuad (Kvale, 2007). Mer specifikt valdes en semistrukturerad intervju som innefattar olika förslag och teman till relevanta frågor. Samt att den också ger möjlighet till att kunna förändra frågornas form och ordningsföljd för att kunna få möjlighet till att följa upp de svar som ges av den person som

blir intervjuad. Samspelet mellan parterna sker utifrån ett tema av ömsesidigt intresse (Kvale, 2007).

Urval

Studien omfattar sex intervjuer med tre kuratorer och tre skolsköterskor på tre skolor i två kommuner som tillhör olika län. Valet av respondenter har gjorts utifrån tillgänglighetsprincipen (Marlow, 2000). Detta innebär att författarna väljer respondenter utifrån tillgängligheten och resultatet kan inte generaliseras till andra i befolkningen (Marlow, 2000). Respondenterna valdes utifrån en önskan att se om riktlinjer och policydokument skiljer sig mellan olika skolor, men även för att se om riktlinjerna följs av de professionella när det gäller ett bemötande av elever med ett självskadande beteende. Önskan var att intervjua tre kuratorer respektive tre skolsköterskor då antalet verkade rimligt för att ha möjlighet att skapa en uppfattning av självskadebeteendets problematik och hur bemötandet och förståelsen av denna kan se ut i de olika skolorna. Kvale (1997) skriver att i kvalitativa undersökningar är det viktigt att forskarna inte intervjuar för många eller för få respondenter. Med för få respondenter är det omöjligt att göra statistiska generaliseringar eller att testa hypoteser i form av jämförelser mellan olika grupper. Om antalet respondenter istället är för många går det inte att göra mer ingående tolkningar av intervjuresultatet (a.a.). I föreliggande studie var inte syftet att resultatet skulle kunna generaliseras till andra skolor och professioner men att göra en jämförelse mellan professionerna var en del av syftet.

Bortfall

Det ursprungliga syftet med föreliggande studie var att undersöka skillnaden av bemötandet av självskadande beteende mellan tre kommuner av olika storlekar. På grund av den rådande H1N1 influensan i skrivande stund var en skolsköterska tvungen att tacka nej till en intervju, vilket innebar att ingen intervju kunde genomföras på den skolan. Eftersom studiens syfte innebär en jämförelse mellan kuratorn och skolsköterskan på skolan innebar detta att författarna var tvungna att finna två nya respondenter som skulle kunna ställa upp att bli intervjuade med kort varsel.

Konstruktion av intervjuguide och pilotintervju

Vid planeringen av konstruktionen av intervjuguiden tog författarna hänsyn till nyckelfrågorna vad, hur och varför. Frågan vad handlar om att skaffa sig förkunskap innan intervjun sker om det ämne som ska undersökas. Det är viktigt att med hjälp av frågan varför klargöra syftet med intervjun och med hjälp av frågan hur avgöra vilken intervju – och eller analysteknik som är lämpligast i föreliggande sammanhang (Kvale, 1997). En stor del av intervjuprojektet ska, enligt Kvale, ha ägt rum innan de första intervjuerna startar. Detta innebär att en viss förförståelse och kunskap om ämnet ska inhämtas innan intervjuerna startar (Kvale, 1997). Författarna inhämtade information och kunskap om självskadebeteende främst från olika undersökningar som gjorts tidigare (exempelvis: Klonsky, 2006; Klonsky & Muehlenkamp, 2007, Jennifer, 2007, Gratz, 2003), samt även böcker relevanta för ämnet (Favazza, 1996, Straarup Sondergaard, 2008). När genomgången av det material som inhämtats var klart påbörjades utformningen av intervjuguiden. Intervjuguiden delades in i olika teman för att säkerställa att intervjun ger svar på syftet och frågeställningarna samt för att underlätta för författarna inför bearbetningen av resultatet. Dessa teman var följande: allmänna frågor, riktlinjer, policy, arbetsmetoder och rutiner, bemötanden, samarbete samt orsaker. Under varje tema fanns mer övergripande frågor samt mer specifika frågor utformade för att kunna besvara föreliggande studies syfte. Under de flesta frågorna fanns även följdfrågor som kompletterade frågorna för att få mer utförliga och preciserade svar. Som redan nämnts tidigare valdes en semistrukturerad intervju vilket innebar att författarna hade möjlighet att ändra ordningsföljd på frågorna samt att förändra frågorna till viss del för att den som intervjuade kunde anpassa frågeformuläret utifrån respondentens svar (Kvale, 2007).

Innan intervjutillfällena utfördes en pilotintervju för att öka förmågan att på ett så bra sätt som möjligt utföra en intervju och för att skapa ett stimulerande och tryggt samspel med respondenterna (Kvale, 2007). Pilotintervjun genomfördes även för att ge författarna en möjlighet att testa intervjuguiden för att se om det skulle behövas göra några ändringar inför kommande intervjuer. Vissa ändringar gjordes i intervjuguiden för att få den så övergripande och förstålig som möjligt utifrån vad som framgick från pilotintervjun. Pilotintervjun testades på en socionomexaminerad man som arbetar på ett behandlingshem för kvinnor med missbruksproblem. Självskadebeteende är ett förekommande fenomen bland de intagna på hans arbetsplats, men intervjuresultatet är således inte relevant för denna studie då studiens syfte handlar om skolkuratorers och skolsköterskors bemötande av elever med självskadebeteende på högstadiet.

Intervjuerna som genomfördes för studiens syfte genomfördes på tre olika skolor i två kommuner som tillhör olika län. Under alla intervjuer fördes anteckningar, och intervjuerna spelades in med hjälp av en diktafon för att säkerställa att all data fanns tillgänglig inför analysen. Samtliga intervjuer varade cirka en timme. Vid alla intervjutillfällena eftersträvas öppenhet och ett försök att lägga författarnas förförståelse åt sidan. För att undvika egna tolkningar och föratt få respondenten att utveckla sina svar och förklara närmare. Målet var att få fram ett material som speglar respondentens erfarenheter så mycket som möjligt.

Databearbetning och analysförfarande

Författarna i föreliggande studie har valt att transkribera hälften av intervjuerna var. Detta trots vetskapen om att minst två personer bör skriva ut varje intervju för att sedan jämföra med varandra eftersom detta ökar reliabiliteten i utskriften (Kvale, 1997). Material som ansågs orelevant för studien sorterades bort av författarna under pågående transkribering samt att även avvikelser och upprepningar togs bort (Kvale, 1997). Redan vid transkriberingen har intervjupersonerna avidentifierats (Kvale, 1997). Det utskrivna materialet från intervjuerna har följt samma ordningsfölj och teman som intevjuguiden för att underlätta för författarna inför analysen. I föreliggande studie har författarna använt sig av meningskoncentrering som innebär att det respondenterna uttrycker formuleras mer koncist av författarna. Det som anses väsentligast ur resultatet tas ut och bildar kortare meningar, för att större intervjutexter blir kortare och mer koncisare formuleringarna (Kvale, 1997). Efter det att en meningskoncentrering skett så jämfördes respondenternas svar med föreliggande studies teoriavsnitt och tidigare forskning rörande teman som: riktlinjer, policy, arbetsmetoder och rutiner, bemötande, samarbete samt orsaker. Författarna delade in resultatet från intervjuerna i dessa olika teman som varit genomgripande i hela studien för att så övergripligt som möjligt kunna tydliggöra och koppla resultatet till tidigare forskning för en analys. Författarna utgick från dessa teman i analysförfarandet för att sedan i diskussionen ha med egna tolkningar och funderingar som dykt upp under arbetets gång.

Validitet, reliabilitet och generaliserbarhet

Validiteten i en forskningsstudie förutsätter att de uppgifter och den analys som finns är tillförlitliga och att arbetet har relevans för vad saken gäller (Edvardsson, 2003). Validitet innebär i vilken grad forskaren granskar det fenomen som det var avsett att granska och om detta görs med en metod som avser syftet med undersökningen (Marlow, 2000). Finns det inte tillförlitlighet finns det ingen validitet i arbetet (Edvardsson, 2003). Ett exempel är att i en kvalitativ intervju kan validiteten hotas om intervjuaren ställer ledande frågor, det innebär att resultatet av forskningen inte blir tillförlitlig (Kvale, 2007). För att få en hög validitet i ett arbete som möjligt kan författarna använda sig av en så kallad triangulering. Detta innebär att författarna använder sig av flera datainsamligsmetoder för att se om alla metoder ger samma resultat, vilket tyder på en hög validitet (Marlow, 2000). I föreliggande studie har detta inte gjorts utan författarna ansåg att syftet och frågeställningarna kunde besvaras utifrån ett flertal kvalitativa intervjuer med respondenterna.

Reliabiliteten beskriver i vilken grad resultaten från en mätmetod påverkas av tillfälligheter, eller hur exakt vi mäter det vi mäter, oberoende av vad det är vi mäter. Det är alltså viktigt att så långt som det är möjligt, se till att mätningarna inte innehåller otillförlitliga förhållanden, som exempelvis att data har registrerats på ett felaktigt sätt (Andersen, 1998). Det är viktigt att vara uppmärksam på mätinstrumentets pålitlighet, som i detta var kvalitativa intervjuer, genom att uppmärksamma om det finns fel och i så fall minimera dessa (Marlow, 2000). I föreliggande studie har detta gjorts genom att utföra en pilotintervju. Ändringar gjordes i intervjuguiden för att säkra att respondenternas svar skulle ge den information som behövdes för att uppfylla studiens syfte, vilket i sin tur höjer föreliggande studies reliabilitet. Vid transkribering av intervjusvaren är det bra om två personer skriver ut samma avsnitt av den bandade intervjun för att sedan gå igenom texten för att upptäcka skillnader, eftersom det gör att reliabiliteten ökar. Det görs eftersom det alltid sker en tolkning av den som skriver ut intervjun och att det finns en risk för att vissa delar utelämnas (Kvale, 1997). I brist på tid genomfördes inte detta i denna studie, vilket innebär att reliabiliteten i viss mån blir lägre. Om resultatet kan generaliseras till andra personer och grupper säger man att resultatet är generaliserbart (Kvale, 2007). I en kvalitativ intervju bör man göra en noggrann övervägning om resultatet från studien går att generalisera till andra situationer, vilket kallas för en analytisk generalisering (Kvale, 2007). I föreliggande studie är generaliserbarheten väldigt knapp på grund av ett för litet antal respondenter, samt att kvalitativa intervjuer gör det svårare att kunna generalisera resultatet. Det är även svårt att generalisera resultatet från studien eftersom en del av studiens syfte är att undersöka respondenternas egen uppfattning om bland annat orsaker. Eftersom respondenterna inte valts ut slumpartat utan är valda utifrån vissa kriterier, kan resultatet inte heller generaliseras i statistisk mening (Marlow, 2000). Detta var inte heller avsikten i föreliggande studie, då syftet var att jämföra respondenternas svar med varandra. I den moderna forskningen är inte målet längre att finna en allmängiltig generaliserbarhet, utan att tyngden istället läggs på kunskapens sammanhang och heterogenitet (Kvale, 1997).

Etiska reflektioner

För att både individen och samhället ska utvecklas behövs forskning. Men något som är väldigt viktigt att ta hänsyn till när forskning bedrivs är de etiska aspekterna. Forskningen ska hålla hög kvalitet och inriktas på väsentliga frågor (Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet, 1990). Information som framgår av forskning som kan skada enskilda individer, familjer eller grupper på något sätt ska hanteras väldigt noggrant. Negativa uppgifter och en negativ människosyn ska undvikas och förkastas (Edvardsson, 2003). I början av en undersökning är det viktigt att överväga vissa etiska frågor såsom vilka fördelar som finns i samband med undersökningen samt vilka konsekvenser forskningsresultatet kan få för dem som deltar i den. Forskaren ställer sig frågorna hur undersökningen kan bidra till att förbättra människans situation, om den är till fördel för den som blir intervjuad och om den kommer att bidra till en allmän kunskap om människans situation (Kvale, 2007). En annan viktig fråga att tänka på innan undersökningen börjar är att man erhåller informerat samtycke från respondenterna. Det är också viktigt hur man erhåller detta samtycke, till exempel om det ska bekräftas muntligt eller skriftligt och ska det ske från respondenterna eller från deras överordnare? En annan etisk aspekt att ta hänsyn till är hur forskaren kan skydda de intervjuades konfidentialitet. Beroende på vem det är som tar del av forskningsresultatet är det viktigt att respondenterna förblir anonyma (Kvale, 2007). Det finns fyra olika huvudkrav på forskning när det gäller det grundläggande individskyddet. Dessa krav är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. I informationskravet är det viktigt att forskarna informerar de som medverkar vilket syfte forskningen har samt vilka villkor som gäller för deras medverkan. Forskaren ska tydliggöra att medverkan är frivillig och att de när som helst kan avbryta sin medverkan (Humanistisk-samhällsvetenskapliga

forskningsrådet, 1990). Samtyckeskravet handlar om att respondenterna ska ge sitt samtycke till undersökningen samt att det är upp till respondenterna att bestämma om och hur länge de vill medverka i undersökningen samt på vilka villkor de ska delta. Om de vill avbryta sin medverkan ska de kunna göra detta utan att det medför negativa konsekvenser för dem. Därför är det viktigt att inte forskaren är beroende av respondenten och att denne utsätts för påverkan eller otillbehörlig påtryckning (Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet, 1990). Konfidentialitetskravet handlar om att alla uppgifter om de medverkande, så som till exempel personuppgifter, ska förvaras för att inte utomstående kan ta del av dessa. Detta krav har ett nära samband till både sekretess och frågan om offentlighet. Därför borde en förbindelse upprättas angående tystnadsplikt av känslig information mellan de involverade i undersökningen. Alla uppgifter som framkommer i undersökningen som kan identifiera människor ska antecknas, lagras samt avrapporteras för att det ska bli omöjligt för utomstående att kunna komma åt de uppgifter som framkommer i forskningsresultatet (Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet, 1990). Nyttjandekravet innebär att informationen som framkommit i undersökningen om enskilda människor endast får användas för forskningsändamål. Det innebär också att denna information inte får lämnas ut eller användas i kommersiellt bruk eller andra syften som inte är vetenskapliga (Humanistisk-samhällsvetenskapliga forskningsrådet, 1990).

I föreliggande studie har de etiska aspekterna varit centrala i mötet med respondenterna. Det har tydligt framkommit att informationen som kommit fram i intervjuerna inte ska kunna härledas tillbaka till respondenterna och att de förblir anonyma. För att säkerställa detta har respondenterna kallats för A, B och C. Allt som framkommit har avidentifierats genom att författarna valt bort delar av resultatet som skulle kunna leda läsaren till en specifik respondent och skola. Vilka tre skolor som respondenterna arbetar på är även det avidentifierat eftersom det skulle vara möjligt för läsaren att koppla vissa svar till en specifik respondent. Inget av det som framkommer i resultatet ska således kunna kopplas till de elever som berörs av informationen, samt att inget av det som kan vara känslig information får användas i analysmaterialet. I föreliggande studie har känslig information framkommit efter intervjun med en respondent. Detta lämpade sig inte att vara med i studien då detta utmärkande fall skulle kunna kopplas till den specifika eleven. Ett samtycke till att författarna skulle få spela in intervjuerna på diktafon erhölls alltid. Intervjuguiden var utformad så att intervjun inleddes med allmänna frågor men eftersom författarna ansåg att vissa frågor skulle kunna härledas tillbaka till specifika personer valdes dessa svar bort i resultatet.

Metodologiska reflektioner

I föreliggande studie fanns det inte möjlighet att uppnå studiens syfte och frågeställningar på annat sätt än att göra kvalitativa intervjuer. Eftersom respondenterna valdes ut med hjälp av tillgänglighetsprincipen är respondenterna inte representativa för de övriga professionella inom vårt forskningsområde. För att göra resultatet mer generaliserbart skulle studien syfte och frågeställningar behöva ändras till mer generella frågor och inte utgå från personliga erfarenheter eller värderingar, vilket innebär att författarna skulle behöva utföra en kvantitativ studie istället. Eftersom detta inte var syftet valde författarna att bortse från att studien inte kommer att kunna generaliseras till andra professioner, och författarna valde att formulera studiens syfte efter vad som ansågs relevant att undersöka.

I fråga om reliabilitet, tillförlitligheten i data, kan den med tvekan betraktas som god. Det insamlade materialet som används i studien härstammar i huvudsak från tillförlitliga källor. När det gäller det empiriskt insamlade materialet kan även detta betraktas som tillförlitligt. Dock upplevde somliga av respondenterna sig inte ha en tillräcklig kunskap i ämnet för att intervjuas. På grund av detta frågar sig författarna om denna studie är tillräckligt konsekvent i sitt utförande för att den ska kunna upprepas vid ett senare tillfälle och fortfarande generera samma resultat. Både ljudupptagning på diktafon och stödanteckningar gjordes under samtliga

intervjuer. Dessutom var båda författarna närvarande vid alla intervjutillfällen. Transkriberingen av intervjumaterialet genomfördes med aktsamhet. Något som skulle kunna ha påverkat tillförlitligheten, förutom att författarna valde att transkribera hälften av intervjuerna var, kan vara att insamlandet av informationen i ämnet kan ha färgats av författarnas personliga uppfattningar, som förutfattade meningar i ämnet eller författarnas behandlande av respondenterna vid intervjuerna. Det är angeläget att komma nära respondentens ”sanna berättelse” utan att försöka påverka genom instämmande nickningar som exempel.

Validiteten har säkerställts genom att frågorna som ställts under intervjuerna har utgått från studiens syfte och frågeställningar vilket har gjort att det varit relevanta frågor som präglat intervjuerna. Avsikten var att undersöka riktlinjer och dokument som reglerar skolsköterskor och kuratorers arbete med självskadande elever och hur dessa följs. Dessutom ämnades undersöka skolpersonalens inställning till självskadebeteende och vilka faktorer skolsköterskorna och kuratorerna anser kan bidra till att ungdomar utvecklar detta beteende. För att skapa ett hållbart intervjumaterial genomfördes en pilotintervju som fungerade som ett stöd för att analysera vilka frågor som gav relevanta svar och vilka som kunde utvecklas, vilket författarna är ense om att detta har stärkt föreliggande studies validitet. För att ytterligare grunda för god validitet i arbetet skulle författarna kunnat ha utformat intervjufrågorna efter tidigare forskning, detta är dock inte gjort vilket minskar validiteten i arbetet.

Teori och tidigare forskning

Systemteori och den socialekologiska systemteorin

Utifrån ett systemteoretiskt perspektiv påverkar olika delar ömsesidigt varandra. Det finns en hierarkisk struktur i systemteorin som kan skildras som ett oändligt antal kinesiska askar (Lundsbye, 2007). Eller som att en skolelev står i jämviktsförhållande till andra elever på skolan, och på så sätt bildar ett system. Lärare på skolan bildar ett system. Eleverna tillsammans med lärarna och övrig personal utgör tillsammans ett system, vilken utgör en skola och så vidare. Högre system påverkar de lägre systemen mer än vad de lägre påverkar de högre (Lundsbye, 2007). Som exempel påverkar skolan sina elever mer än vad en elev påverkar sin skola. Systemteorin handlar om att förstå hur människor beter sig utifrån deras hela sociala sammanhang (Öquist, 1992). Systemteorin lägger fokus på att arbeta med andra nivåer än bara den individuella nivån. Systemteorin rör helheter istället för att endast fokusera på delar eller detaljer av individuellt eller socialt beteende som är vanligt bland andra teorier (Payne, 2004). Det handlar om att alla delar av ett system påverkas av en förändring i ett av systemen (Forsberg & Wallmark, 2008). Urie Bronfenbrenner (1979) har utvecklat den socialekologiska systemteorin för att beskriva hur de sociala nätverken samspelar med varandra. Han menar att människan interagerar med sin omgivning och att den miljö som en individ lever i påverkar hur han eller hon agerar och på vilket sätt omgivningen ser på individen (a.a.). Bronfenbrenners definition av den socialekologiska systemteorin lyder:

The ecology of human development involves the scientific study of the progressive, mutual accommodation be-tween an active, growing human being and the changing properties of the immediate settings in which the devel-oping person lives, as this process is affected by relations between these settings, and by the larger contexts in which the settings are embedded (Bronfenbrenner, 1979).

Han har utvecklat en modell av den ekologiska strukturen i miljön som är indelad i fyra olika system som ryms inuti den andra. Dessa fyra system är mikro-, mezzo-, exo- och makrosystem (Bronfenbrenner, 1979). Mikrosystemet är individens närmiljö och handlar om de system som individen själv ingår i som till exempel familjen, kamratgruppen och skolan (Bronfenbrenner, 1979). Han gör följande definition av mikrosystemet: A microsystem is a pattern of activities, roles, and interpersonal relations experienced by the developing person

in a given setting with particular physical and material characteristics (Bronfenbrenner, 1979). Mesosystemet är en kontaktväg mellan individens olika mikrosystem som exempelvis samtal mellan ett barns föräldrar och skolan. Det handlar om en interaktion mellan två eller fler personer där den egna personen är en aktiv deltagare (Bronfenbrenner, 1979). Definitionen av mesosystemet lyder:

A mesosystem comprises the interrelations among two or more settings in which the developing person actively participates (such as, for a child, the relations among home, school, and neighborhood peer group; for an adult, among family, work and social life) (Bronfenbrenner, 1979).

Hur ett barn uppträder och vad barnet presterar i skolan handlar inte bara om vad som sker i skolan utan andra faktorer spelar in som till exempel vad som sker i hemmet i form av uppmuntran och stöd eller också en avsaknad av detta. Något annat som också spelar roll är i vilken utsträckning skolan och hemmet har kontakt med varandra (Andersson, 1986). Mesosystemets utvecklande potential förhöjs när det finns förbindelser mellan de olika närmiljöerna som bidrar till att utveckla individens personliga intresse genom bland annat att ömsesidigt förtroende och en positiv inställning (Andersson, 1986). Bronfenbrenner skriver om vikten av att ha fungerande kontakter mellan ett barns olika närmiljöer. Han har sett genom egna erfarenheter, både från forskning och kliniskt arbetet, att barn och ungdomar som mår psykiskt dåligt har fler avbrutna eller konfliktladdade kontaktlänkar mellan viktiga vuxna personer i dens liv i sina mesosystem, jämfört med andra barn (Bronfenbrenner ref. i Svedhem, 1991; Klefbeck & Ogden, 1996 ref. i Forsberg & Wallmark, 2008). Exosystemet handlar om de system som individen kan påverkas av men ändå inte medverkar i som aktiv deltagare, som till exempel föräldrarnas arbeten (Bronfenbrenner, 1979). Eller kommunernas utbud av familjestöd som riktar sig mer till föräldrar men ger konsekvenser för barnet (Andersson, 1986).

An exosystem refers to one or more settings that do not involve the developing person as an active participant, but in which event occur that effect, or are affected by, what happens in the setting containing the developing person (Bronfenbrenner, 1979).

Makrosystemet är den övergripande nivån som handlar om det omgivande samhället kring individen. Detta system innefattar våra kulturella betingade värderingar som vi uttrycker ibland annat religion (Forsberg & Wallmark, 2008) men också alla de politiska beslut som tagits som lett fram till utformningen av exempelvis skolan. Detta system verkar mer på underliggande system och får indirekta eller direkta konsekvenser för individen i sina närmiljöer (Andersson, 1986).

The macrosystem refers to consistencies, in the form and content of lower-order systems (micro-, meso-, and exo-) that exist, or could exist, at the level of the subculture or the culture as a whole, along with any belief sys-tems or ideology underlying such consistencies (Bronfenbrenner, 1979).

Allmänt om självskadebeteende

I en internationell undersökning ville forskare undersöka bland annat vilka som uttrycker ett självskadebeteende i form av ålder, kön, vilka former av självskadebeteende som finns, hur vanligt förekommande det är samt olika psykologiska aspekter (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Tidigare forskning visar att det är vanligast att flickor mellan 13-14 år använder sig av ett självskadebeteende (Klonsky & Muehlenkamp, 2007) men aktuella studier visar att det idag är ungefär lika vanligt mellan könen, men att det finns en skillnad i hur dessa skadar sig själva (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Tjejer använder sig mestadels av att skära sig själv medan killarna bränner eller slå sig själva. Den allra vanligaste formen av självskadebeteende är att skära sig själv, vilket 70% av dem som har ett självskadebeteende använder sig av. Andra vanligt förekommande sätt är att riva sig, slå sig, dunka kroppen i väggen och bränna sig. I den internationella undersökningen framkom det att det är vanligast att de som använder sig av ett självskadebete skadar sig i armen, det näst

vanligast är handen sen följer vristen och magen, men det är oftast så att de som skadar sig själva använder sig av ett flertal metoder (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). De flesta av dem som skadar sig själva gör detta endast ett fåtal gånger och det är endast en minoritet som har ett kroniskt självskadebeteende. I USA och Kanada har högre siffror framkommit i undersökningar när det gäller ungdomsåren och tidiga vuxen åldern. Ungefär 14-15 % av ungdomarna har åtminstone en gång under sin uppväxt använt sig utav ett självskadebeteende. I en undersökning bland årskurs nio och tio hade 46 % av eleverna någon gång under det senaste året skadat sig själva och 14 % av dessa hade skurit sig i huden och 12 % hade bränt sig (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Bland college studenter framkom en liknande siffra, vilket tydligt visar att ungdomarna eller de unga vuxna är de som löper störst risk för att utveckla ett självskadebeteende (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Självskadebeteende är vanligt i samband med en psykiatrisk diagnos, där ca 20 % av de psykiatriska patienterna använder sig av ett självskadebeteende och 40-80 % av de patienterna befinner sig i tonåren (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt).

Något som anses vara alarmerande är att beteendet skulle kunna vara smittsamt i ungdomsgrupperna på skolan, vilket kan leda till att det blir svårt att hitta lösningar på problemet. Rektorn på skolan kan tillge elever möjlighet till psykisk och fysisk hälsa genom att skapa insikt i beteendet och upptäckta signalerna hos eleverna och utifrån det bemöta eleverna med ett självskadebeteende på bästa sätt. Men trots detta är det viktigt att inse att skolan inte är en speciellt bra plats att behandla en elev med ett självskadebeteende utan det bästa man kan göra är att hänvisa eleverna vidare till en instans som är mer utformad för att hantera dessa problem. Detta gör att skolan har ett ansvar att hänvisa eleven till rätt ställe där det finns professionella som är utbildade i att arbeta med personer med ett självskadebeteende (Lieberman, 2004).

För elever med ett självskadebeteende är det viktigt att de kan gå till exempelvis kuratorn eftersom det kan vara en säker plats när eleven har svårt att hantera känslor som dyker upp. Det är då viktigt för eleverna att de har någon att prata med, som bryr sig om dem och förstår dem utan att kritisera dem. Då får kuratorn hjälpa eleven att hitta andra lösningar på beteendet och det finns vissa rekommendationer som skolan följer för att göra det. Exempel på det kan vara; att ha ett kristeam som agerar på en gång när ett sådant beteende dyker upp. Kristeamet har som uppgift att tillhandhålla medicinsk hjälp, göra en suicid bedömning, bedöma om eleven har några i sin närhet som skulle kunna fungera som ett stöd, kontakta föräldrar samt eventuellt ta en kontakt med samhälleliga instanser. En annan rekommendation är att alla vuxna, både professionella och föräldrar, ska få information om hur man upptäcker signalerna om att eleven använder sig av ett självskadebeteende. Det kan handla om att en elev använder långa ärmar trots att det är väldigt varm ute och så vidare (Lieberman, 2004).

Lagar, riktlinjer och policys

I Sverige trivs majoriteten av alla elever i skolan men samtidigt har den psykiska ohälsan ökat under en längre tidsperiod (Skolverket, 2009a). För att ha möjlighet till att förebygga den psykiska ohälsan och att motverka den på ett tidigare stadium krävs det att resurser från samhället måste öka till skolan, socialtjänst och primärvård (Barnombudsmannen, 2005). Eftersom skolan är en viktig aktör för att kunna förebygga och minska psykisk ohälsa ska skolan vara en plats som främjar barns utveckling. Det är därför viktigt att skolan tar ett större samlat ansvar för detta än vad som sker i dag (Barnombudsmannen, 2005). Enligt artikel 24 i FN:s konvention om barnets rättigheter har alla barn och unga rätt till bästa möjliga hälsa och den innefattar även att alla barn har rätt till relevant sjukvård och rehabilitering (Unicef, 2009). Mellan 10-15 % av alla barn söker någon gång under sin uppväxt till barnpsykiatrin för konsultation. Bland 15 åriga tjejer ses också en ökning i deras dåliga mående och att dessa

tjejer någon gång i veckan känner sig nere, försäljningen av antidepressiva medel har även ökat (Barnombudsmannen, 2005).

I Sverige styrs skolorna av olika lagar och riktlinjer för att bidra till en god utveckling hos eleverna. Skollagen är övergripande och innefattas av alla de svenska skolorna och anger bland annat övergripande riktlinjer för hur skolans verksamhet skall utformas (Sveriges lagar, 1985:1100). Det finns även utformade riktlinjer som de professionella ska använda sig av i sitt arbete med elever, det kan handla om en arbetsplan som är anpassad för varje specifik skola och innefattar kursplanernas, läroplanens och skolplanens innehåll till skolans arbetssätt, organisation och lokala förhållanden (Skolverket, 2008). Ytterligare en lag som följs bland de professionella i svenska skolor är sekretesslagen som är en lag som förekommer inom alla skolor i Sverige, denna lag handlar om att skydda elever mot att integritetskänsliga uppgifter lämnas ut till allmänheten (Skolverket, 2009b). Till skillnad från svenska skolor där det inte finns utformade skriftliga policy dokument för hur man bemöter en elev med ett självskadebeteende så finns det skolor i bland annat Irland som har utformade skriftliga policy dokument. Ett exempel på en skola är Newpark Conprehensive School (bilaga [2]) där det finns utarbetade policy dokument för hur man ska gå till väga med en elev med ett självskadebeteende. Policydokumentet är utformat på ett tydligt sätt och beskriver hur de professionella på skolan ska hantera beteendet på bästa sätt, bland annat genom att informera föräldrarna och att hitta lösningar på problemet tillsammans med eleven genom att vara lyhörd och inte dömande (Newpark Comprehensive School, 2009).

De som arbetar inom skolan måste använda sig av lagar och etiska riktlinjer för att de ska kunna avgöra när tystnadsplikten gäller fullt ut och också när de ska kunna använda sig av olika strategier för att kunna hjälpa självskadande elever (Froesschle & Moyer, 2004). De professionella har en laglig och etisk skyldighet att insamla kunskap om självskadebeteende och implicera denna kunskap på hur ett positivt bemötande ska uppnås. När det gäller att klargöra för eleven om tystnadsplikten bör kuratorer ta ansvar för det på första träffen med eleven, att klargöra för eleven att det finns undantag. Detta eftersom det kan framkomma något som gör att kuratorn anser att eleven kan komma till skada och behöver annan hjälp (Froesschle & Moyer, 2004).

I bland annat Örebro kommun styrs barn- ochelevhälsan av olika riktlinjer som framhåller att en viktig uppgift som skolan har är att ge goda förutsättningar att nå en god fysisk och psykisk hälsa, genom att barnen och eleverna bli mötta, sedda och bekräftade. När perspektiv som jämställdhets-, lärande-, värdegrunds- ochhälsofrågor möts, istället för att förmedlas var för sig, utvecklas intressant och viktig kunskap som stödjer en hälsofrämjande skolutveckling (Barn & utbildning Örebro, 2004). Det ansvar och den styrning som finns i verksamheten på skolan angående barn- och elevhälsan på internationell nivå är dels FN:s barnkonvention men även Salamancadeklarationen. Den sista nämnda har inte riktigt samma status som barnkonventionen men menar att skolorna ska ge plats för alla barn oavsett deras språkliga, intellektuella, fysiska, sociala, emotionella förmåga, eller vilka andra förutsättningar barnet kan ha. På nationell nivå styrs verksamheten i skolan av skollagen, läroplaner, sekretesslagen och förordningar (Barn & utbildning Örebro, 2004). På kommunal nivå styrs den av Örebro kommuns skolplan ”Livslångt lärande”. Även av Folkhälsoprogrammet med särskilt fokus på barn och ungdomar (Barn & utbildning Örebro, 2004) som handlar om EU:s insatser inom folkhälsoområdet som riktar in sig på att förbättra folkhälsan, förebygga ohälsa och undanröja faror för människors hälsa (Regeringskansliet, 2008). Andra riktlinjer och program som styr skolorna i Örebro kommun är ett ”Drogpolitiskt handlingsprogram för Örebro kommun” (Stadskansliet Örebro 2005) samt den av kommunfullmäktige antagna ”Visionen för barn i Örebro ”och ”Trygghetsvisionen” (Barn & utbildning Örebro, 2004). Skolhälsovården styrs också av olika riktlinjer och program och på nationell nivå handlar detta om Skollagen och Hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Skolhälsovården tar även hänsyn till socialstyrelsens

allmänna råd och föreskrifter som anses relevanta för skolhälsovården. På kommunal nivå styrs skolhälsovården av ”Målbeskrivning och kravspecifikation för skolhälsans arbete i Örebro” samt även av en metod bok (Barn & utbildning Örebro, 2004) som är avsedd för personal inom skolhälsovården i Örebro län (Örebro läns landsting, 2009). Samt även av en verksamhetsplan för skolhälsovården i Örebro” (Barn & utbildning Örebro, 2004). I Örebro kommun skiljer sig socionomernas och skolhälsovårdens uppdrag i skolan åt. Socionomernas uppdrag handlar om ett främjande och ett förebyggande perspektiv som ska genomsyra deras arbete med både elever, föräldrar och personal. De ska även ingå i barn och elevhälsan med psykosocialkompetens (Barn & utbildning Örebro, 2004).Deras arbete innefattar bland annat att arbeta kompetenshöjande med personalen i verksamheterna, detta genom fortbildning, handledning och konsultation i de frågor som kommer upp. Socionomerna ska vara rådgivande och professionell samtalspartner när det gäller psykosociala frågor för elever, föräldrar, personal och skolledning och de ska även göra bedömningar samt att arbeta med motivation och remittera till andra huvudmän (Barn & utbildning Örebro, 2004). Skolsköterskans uppdrag i skolan är istället att ingå i barn och elevhälsan med omvårdnads-och medicinsk kompetens. Skolsköterskan har som målsättning att främja elevernas hälsa omvårdnads-och utveckling. Detta gör de genom att erbjuda hälsoundersökningar, vaccinera eleverna och ha en öppen mottagning. Skolsköterskan ska genom hälsosamtal stärka elevernas självkänsla samt att stimulera dem till att göra egna medvetna val. Via denna hälsoundervisning ökas elevernas kunskap och medvetenhet om de riskfaktorer och friskfaktorer som finns samt hur dessa påverkar hälsan. Skolsköterskan ska tillsammans med skolans övriga personal arbeta för en god fysisk och psykosocial arbetsmiljö för eleverna detta genom att ge särskilt stöd till, och göra bedömningar och utredningar av elever med olika typer av skolrelaterade hälsoproblem (Barn & utbildning Örebro, 2004).

Arbetsmetoder och program för bemötandet av självskadebeteende

Viss forskning har utförts i Sverige för att ta reda på vad det finns för strukturerade arbetsmetoder och program i de svenska skolorna för att upptäcka och åtgärda tidig psykisk ohälsa, och det mest förekommande arbetssätt som skolorna använder sig av var egna utarbetade metoder (Socialstyrelsen, 2009). Fler rapporter på senare år har kommit in om att allt fler barn och ungdomar mår psykisk dåligt. Professionella som arbetar med dessa ungdomar är därför i ett behov av kunskapsstöd och metoder för insatser mot psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2009). Ett sätt för skolan att upptäcka elever med ett självskadebeteende eller upptäcka de som befinner sig i en riskzon för att utveckla beteendet kan vara genom att de professionella gör en bedömning av eleven med att hjälpa av en checklista och bedömningsskalor. Men även genom intervjuer med eleverna och genom att göra direkta observationer (Adams, Gail, Waas, March, Smith & Cecil, 1994).

Skolans professionella är de som först kommer i kontakt med elever med ett självskadebeteende. Olika arbetsmetoder för att kunna hjälpa dessa elever kan ha långvariga positiva eller negativa effekter beroende på hur eleverna reagerar på den hjälp de blir erbjudna (Froesschle & Moyer, 2004). Skolor i Sverige har sedan länge tillbaka arbetat med olika program och strukturerade arbetssätt för att motverka bland annat normbrytande beteende och de flesta verksamma inom skolan anser att det fanns någon form av kunskapsbehov av dels vilka metoder som ska användas och även generella kunskaper om barns psykiska hälsa (Socialstyrelsen, 2009a). För de professionella inom skolan blir det en utmaning när de kommer i kontakt med elever som använder sig av ett självskadebeteende. Detta är för att självskadebeteende är ett beteende bland ungdomar som är väldigt svårt att förstå och är ett ökande beteende bland ungdomar (Lieberman, 2004). Eftersom självskadebeteende anses ha vara outforskat fram tills nu så har beteendet nästan bara varit känt av experter, vilket har gjort att personen som utfört ett självskadebeteende har haft möjlighet att dölja detta för omgivningen (Austin & Kortum, 2004). Att kunna dölja skadan av beteendet är ofta väldigt viktigt för personen. Att som ungdom kunna dölja ett självskadebeteende för dem som finns

runt omkring elev innebära att beteendet ökar eftersom de kan utföra skadan på sig själva oftare och utan att någon stör dem (Austin & Kortum, 2004). Beteendet förekommer i skolan i hemlighet och utförs oftast av eleverna på skolans toaletter och i tomma rum som går att låsa. Det kan också vara på det viset att eleverna kommer till skolan med sår eller skador och när dessa sår upptäcks blir eleven hänvisad till skolsköterskan eller annan professionell. Eleven löper stor risk för att fortsätta använda sig av ett självskadebeteende men anses inte vara i risk för att begå självmord. För de professionella som möter eleven kan okunskapen skapa ett dilemma när de försöker bemöta eleven på bästa sätt och göra ett ingripande (Lieberman, 2004).

Skolans uppdrag och roll behöver förtydligas när det gäller att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2009). Det har framkommit att det finns ett flertal olika problemområden med elevvården i Sverige i ett flertal olika kommuner saknas det tydliga och generella riktlinjer i elevvården och resurserna varieras från kommun till kommun (Elevhälsa, 2004). Det behövs fler studier av de program och strukturerade arbetssätt som skolan använder sig av. Inflytandet över elevhälsan och tillgång till professionellt nätverk anses vara tämligen viktigt för alla, såväl stöd från närmaste chef och samarbete med andra professioner inom skolan (Elevhälsa, 2004).

När det gäller utbildning för de professionella i skolorna har knappt hälften av de professionella under det senaste året blivit erbjudna fortbildning i yrket. Forskning visar att de som blivit erbjudna fortbildning i högre utsträckning är mer nöjda än de som inte erbjudits fortbildning (Elevhälsa, 2004). Ett samarbete med andra professionella i form av till exempel utbildning av övrig personal och föräldrar och handledning kan vara till hjälp när det gäller att erbjuda elever med ett självskadebeteende hjälp (Froesschle & Moyer, 2004).

Omkring 90 % av de professionella inom skolan anser att det psykiska hälsotillståndet både för flickor och pojkar har försämrats jämfört med för tio år sedan och något mindre än hälften uppfattar det som att även den fysiska hälsan har försämrats (Elevhälsa, 2004). En stor majoritet anser att andelen elever med påtaglig stress, koncentrationsproblematik, problematiska familjesituationer och psykisk ohälsa i familjen har ökat. Många menar också att även andelen elever med värk, aggressivitet, trötthet, problem med vuxenrelationer och dålig självkänsla har ökat. Många anser även att andelen elever med problematiska kamratrelationer blivit större (Elevhälsa, 2004).

Riskfaktorer och bakomliggande orsaker

Den första undersökningen som behandlade självskadebeteende var en fallstudie som publicerades 1913 av psykoanalytikern L.E. Emerson (ref. i Wallroth & Åkerlund, 2002). Hans undersökning gällde en kvinna som skar sig och han kunde urskilja fem viktiga orsaker till kvinnans självskadande beteende. En av orsakerna var att hon i barndomen hade blivit sexuellt utnyttjad. Skärandet fungerade som ett symboliskt substitut för onani, då hon förknippade sexuell upphetsning med smärtan hon kände efter övergreppen. Vidare innehöll det en aggressivitet med både masochistiska och sadistiska inslag. Kvinnans skärande fick också sekundära vinster i form av omplåstring och omhändertagande och till sist visade Emersons studie också att skärandet var kopplat till menstruationen då hon ville sätta igång sina blödningar (ref. i Wallroth & Åkerlund, 2002). Det finns även andra forskare som menar att skärandet är ett sätt att bearbeta omedvetna konflikter kring könsorgan och menstruation eftersom blödningen som skärandet orsakar inte kommer från könsorganet utan blödandet kan kontrolleras av skäraren själv (Wallroth & Åkerlund, 2002). Rosenthal och medarbetare har publicerade en studie där man fann ett tydligt samband mellan menstruationsperioder och perioder med ökad skärning. Av skärningsepisoderna ägde majoriteten rum under menstruationen (ref. i Socialstyrelsen, 2004).

Forskare och kliniker försöker på olika sätt klargöra orsakerna till varför människor utvecklar ett självskadebeteende. De använder sig av teorier om psykologiska, biologiska och sociala faktorer och även en kombination av dessa (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Empiriska och teoretiska material har även tagits fram för att undersöka potentiella riskfaktorer för att utveckla ett självskadebeteende. Exempel på riskfaktorer som har framkommit genom forskning är följande: att ha blivit utsatt för sexuella och fysiska övergrepp som barn, försummelse samt separationer och förluster av vårdnadshavare som barn (se t.ex. Gratz, 2003 för en översikt). Upprepade trauman som krisupplevelser eller att ha bevittnat våld i familjen, kränkningar och försummelse i unga år kan vara orsaker till att den unge senare börjar skada sig själv. Vilken omsorg och uppskattning barnet får under sin uppväxt kan vara av betydelse. En annan hypotes är den unges oförmåga och omognad när det gäller att sätt ord på eller hantera känslor på ett bra sätt. Speciellt viktigt är detta i stressfyllda situationer då det annars finns risk för att den unge helt överväldigas av känslorna (Stiftelsen allmänna barnhuset, 2004). Enligt bland annat Favazza (1988) och Conterio (1989) är de personer som är i risk för att utveckla ett självskadebeteende personer som känner en kronisk känsla av tomhet, utanförskap och de känner sig isolerade i en kombination av överväldigande intensiva negativa känslor (a.a. ref. i Gratz, 2003). Det har tidigare saknats forskning på vad som kan ligga bakom ett självskadebeteende men på senare tid har intresset ökat och viss forskning har utförts och publicerats. Den vanligaste orsaken som framkommit är att det är ett sätt att hantera överväldigande känslor generellt. Känslor som ångest, ilska och frustration är de känslor som är vanligast innan ett självskadebeteende utförs och efter utförandet så är följden oftast en känsla av lugn. Det är vanligt att de som skadar sig själva oftast känner att de gör detta för att släppa ut känslor som byggs upp inom individen, eller för att få stopp på de negativa känslorna eller för att kunna hantera stress (Klonsky & Muehlenkamp, 2007). Psykologen Scott Lines förklarar hur personen beskriver känslorna som dyker upp:

"The skin becomes a battlefield as a demonstration of internal chaos. The place where the self meets the world is a canvas or tabula rosa on which is displayed exactly how bad one feels inside” (ref. i Austin & Kortum, 2004).

Linehan (1993 ref. i Klonsky, 2006) menar att om personen har en problematisk omgivning tidigt i livet kan detta medföra ineffektiva strategier för att individen sen ska klara emotionella svårigheter på ett bra sätt. Personer som har haft en problematisk omgivning eller som har en biologisk emotionell instabilitet är mindre kunnig att klara av påverkan av andra och är därför mer benägen att använda sig av ett självskadande beteende som en strategi (a.a.). Ett självskadebeteende är väldigt vanligt bland människor som har en depression, känner ångest, de som har svårt att hantera känslor och bland dem som har ett negativt temperament (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Dessa personer har också svårt för att hantera de känslor som uppkommer på ett bra sätt. De har svårt att identifiera och förstå känslor samt att de har svårt att ge yttryck för dessa känslor. Det är också vanligt att dessa personer är väldigt självkritiska och känner en riktad ilska eller missnöje mot sig själv samt att de även har en låg självkänsla. Att straffa sig själv eller rikta ilskan mot sig själv är allvarligt och ofta handlar det om att personen som utför handlingen har en låg självkänsla. (se t.ex. Klonsky & Muehlenkamp, 2007, för en översikt). Personer med ett självskadebeteende ger uttryck för ilska och använder skadandet som ett sätt för att förnedra sig själva. Linehan (1993 ref. i Klonsky, 2006) anser att beteende är inlärt utifrån de levnadsförhållanden personen haft och utförs för att straffa sig själv (a.a.). Ett flertal forskare hävdar att ett självskadebeteende handlar om självriktad ilska och att detta är ett framträdande karaktärsdrag hos dem som skadar sig själva. Det innebär att självskadandet kan kännas som lindrande när dessa personer ställs inför emotionella svårigheter eftersom beteendet då upplevs som bekant (se t.ex. Klonsky, 2006 för en översikt).

Självskadebeteende kan få negativa konsekvenser för utövaren eftersom det skapar negativa känslor hos utomstående vilket innebär att personen som har skadat sig själv oftast isolerar sig