Örebro Universitet Läkarprogrammet Kandidatarbete, 15 HP Januari 2018
Sjukskrivningsprocessen –
en observationsstudie av skärmtid, patientfördelning och
effekten av rehabteam på vårdcentralen
Version 2.0
Författare: Alexander Breivald
Handledare: Lillemor A. Nyberg, MD, PhD, GP Institutionen för medicin, Örebro universitet Närsjukvården västra Region Örebro län, Sverige
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 2
Begreppsdefinition och Förkortningar ... 3
Bakgrund ... 5
Sjukskrivningsprocessen ... 5
Läkarintyget ... 6
Ansvarsfördelning och beslutsunderlag vid sjukskrivning ... 6
Sjukpenningantal ... 7
Utmattningssyndrom ... 7
Rehabkoordinator och rehabteam ... 8
Syfte med studien ... 8
Material och metod ... 9
Patientgrupp ... 9 Metod ... 11 Statistik ... 11 Etik ... 12 Resultat ... 13 Diskussion ... 17 Metodval ... 20 Potentiella felkällor ... 20 Konklusion ... 21
Ett särskilt tack till ... 22
Referenslista ... 23
2
Sammanfattning
BakgrundSjukskrivningar >30 dagar har ökat kraftigt senaste åren. Sjukskrivningsprocessen har behov av förändringar för god och jämlik vård. Rehabkoordinatorer har anställts inom primärvården för samverkan med arbetsgivare, försäkringskassa och arbetsförmedling. På studievårdcentralen genomförs implementering av rehabkoordinator/-teamarbete samtidigt med denna studie.
Syfte
Studera effekten av uppdaterad rehabplan och samordning av rehabkoordinator/-team inför sjukintygsskrivning >30 dagar på antalet minuter läkare lägger på intygsskrivningen vid datorn. Förändring av läkarens skärmtid utan/med rehabkoordinator/-team analyseras. Könsskillnad, huvuddiagnos, sjukpenningantalet observeras. Registrerad skärmtid jämförs med skattad skärmtid hos Försäkringskassan.
Metod
Deskriptiv observationsstudie, tids-/journalstudie, av patienter (n=97) med
sjukskrivningsärenden >30 dagar som skrevs av en erfaren distriktsläkare juni-november 2017 (n=104, 2/3 av totala antalet sådana sjukintyg). Mätning av läkarens skärmtid utan/ med
medverkan av rehabkoordinator/-team gjordes. Förändring från början till slutet av mätperioden av medelvärden för skärm-/rehabskärmtid beskrevs och analyserades med Students t-test. Huvuddiagnos, könsskillnad, sjukpenningantal hämtades från journal.
Resultat
Medelvärdet (minuter) för registrerad skärmtid läkare för 25 sjukintyg var 34±19 i början av studien respektive 18±6 i slutet av studien. Medelvärdet (minuter) för rehabskärmtiden läkare för nio sjukintyg var 39±19 i början respektive 24±6 i slutet av studien. Båda förändringarna var signifikanta (p <0.05). Av sjukskrivningarna hade 53 % pågått >3 år. Vanligaste huvuddiagnosen var utmattningssyndrom. Sjukintyg >30 dagar skrevs i 74 % till kvinnor. Försäkringskassans skattade skärmtid var 15–20 minuter.
Konklusion: Implementering av ny sjukskrivningsprocess på vårdcentral samordnad av
rehabkoordinator/-team, med uppdaterad och journalförd rehabplan inför läkarkontakten, har medfört minskad tidsåtgång för läkare vid sjukintygsskrivning.
3
Begreppsdefinition och Förkortningar
Sjuklön Lön som utbetalas från arbetsgivaren under 2–14 sjukdagen och är 80 % av den ordinarie lönen [1]. Den första sjukdagen är en s.k. ”karensdag” och är inte sjuklönegrundande.
Sjukpenning Den summa pengar som FK kan bevilja vid sjukskrivning >14 dagar. Utgörs normalt av knappt 80 % av den sjukskrivnes ordinarie lön.
Sjukpenningantal Mått på omfattningen av en sjukskrivning mätt i dagar.
Sjuktal Antal sjukdomsfall
Sjukskrivning Frånvaro från arbete/sysselsättning pga. Sjukdom/tillstånd. För den aktuella studien beaktas endast sjukskrivningar med en duration >30 dagar.
Läkarintyg Blankett från läkaren som fastställer orsaken till att en sjukskrivning måste fortgå. Krav för att personen ska få fortsatt sjuklön från 8:e sjukdagen.
Försäkringskassan Försäkringskassan är en statlig institution ansvarig för att hantera samt besluta om utbetalning av försäkringar/kompensation till personer som av någon/några anledningar har behov av stöd för sitt uppehälle.
FK FörsäkringsKassan. VC VårdCentral. RÖL Region Örebro Län
Skärmtid läkare Den tid som läkare spenderat framförd datorn med handläggning av det berörda sjukintygsärendet.
Rehabskärmtid läkare Den tid som läkare spenderat framför datorn med handläggning av fall där rehabteamet varit inblandat.
MMR1 MultiModal Rehabilitering
Rehabteam Patienten träffar på vårdcentralen rehabteamet. Detta består av distriktsläkare samt en eller flera av: rehabkoordinator, kurator, psykolog, sjukgymnast eller patientens utsedda kontaktsjuksköterska.
4
Teamtid Den tid som berörd vårdpersonal behövt för att tillsammans med patienten handlägga sjukskrivningsärendet.
Mäts med ±5 minuters möjlig avvikelse då risk för störning vid teammötet av annat än det som rör sjukintygsprocessen bedöms som stor.
DFA-kedja Diagnos-, Funktionsnedsättning och Aktivitetsbegränsnings-kedja. Namn på
ett analysupplägg Försäkringskassans handläggare använder sig av för att analysera sjukintyget. Kräver att korrekt information finns tydligt beskriven på ett sammanhängande sätt i intyget. Brister i beskrivningen utgör en vanlig anledning till att kompletteringar behöver göras.
MPO-team Mottagning för Psykisk Ohälsa; specialteam på studievårdcentralen för
psykisk ohälsa bestående av två rehabkoordinatorer/kuratorer, en psykolog, en sjukgymnast (på 40 %) samt en medicinsk vårdadministratör. En ordinarie distriktsläkare och ST-läkare i allmänmedicin adjungeras till teamet för sina patienter.
AF ArbetsFörmedlingen FK:s
avstämningsintervall
I uppsatsen menas här det datumintervall vid vars slut en ny åtgärd från FK sätts in.
Exempelvis görs en bedömning om den sjukskrivens arbetsförmåga sett till andra yrken på sin arbetsplats vid dag 91 av konsekutiv sjukskrivning, och en bedömning av densamma till hela arbetsmarknaden vid dag 181.
5
Bakgrund
Sjukskrivningsprocessen vid sjukskrivning >30 dagar kan antas kräva mer tid och ökad kunskap hos vårdgivaren, då en längre sjukskrivning kan innebära en mer komplex diagnos samt kräva ett utökat samarbete mellan försäkringskassan, vården och arbetsgivaren. Inflödet av sjukfall till försäkringskassan, och således antalet sjukintyg som skrivs, har ökat i antal de senaste åren [2]. Då både primärvården och försäkringskassan behöver hantera dessa intyg inom nödvändig tidsram ger ett ökat inflöde ökade krav på samarbetet dem emellan. Som ett led i att säkerställa god och jämlik vård samtidigt med en effektiv sjukskrivningsprocess och samordning mellan ovanstående instanser har Rehabkoordinatorer anställts inom primärvården [3].
Sjukskrivningsprocessen
Vid sjukdom av somatisk eller psykiatrisk typ som leder till frånvaro från arbete/sysselsättning görs utbetalning av sjuklön. Vid den 8:e konsekutiva sjukdagen krävs ett läkarintyg för fortsatt utbetalning av sjuklön. Sjuklönen slutar betalas ut vid den 15:e konsekutiva sjukdagen, varvid arbetsgivaren gör en sjukanmälan till Försäkringskassan och den sjuke kan ansöka om
sjukpenning [4].
Därefter fortlöper sjukskrivningen, om beviljad och nödvändig, fram till den 91:a dagen. Här börjar FK göra sin bedömning om/till vilken grad den sjukskrivne kan utför sitt tidigare arbete alternativt andra arbetsuppgifter men på samma arbetsplats. Bedömningen utförs fortlöpande fram till den 180:e sjukdagen. Vid dag 181 görs istället en bedömning om arbetsförmågan sedd till hela arbetsmarknaden, alltså inte bara till det ordinarie arbetet. Om arbetsförmågan bedöms adekvat till något arbete på marknaden förlorar den sjuke sin rätt till
sjukpenning och förväntas ställa sig till arbetsmarknadens förfogande.
Undantag från bedömningen kan göras om fortsatt sjukskrivning är nödvändig eller om den beräknas, utifrån den medicinska bedömningen, vara avslutad innan den 366:e sjukdagen. När sjukskrivningen nått 365 dagar görs ännu en bedömning om arbetsförmågan i relation till hela arbetsmarknaden. Om återgång till arbetet är fortsatt omöjligt övergår vanligen
6
Läkarintyget
Utgörs av ett standardiserat dokument från FK som fylls i av läkare på patients begäran. I enlighet med Socialförsäkringsbalken 27 kap 25 § syftar dokumentet till att ”… styrka nedsättningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom senast från och med den sjunde dagen efter sjukperiodens första dag…”[6]. Styrkandet av detta används senare av FK som underlag vid bedömning av patientens arbetsförmåga och fortsatta berättigande till sjukpenning.
I intyget måste, för att FK ska kunna göra en rättvisande bedömning av intyget, finnas en tydlig så kallad ”DFA-kedja”. DFA-kedjan är en analys av tre specifika fält på
sjukskrivningsblanketten [7]. Dessa är: - Diagnos
- Funktionsnedsättning - Aktivitetsbegränsning
Det är av största vikt att det finns en tydlig ”röd tråd” mellan dessa, alltså att det från läkarens håll korrekt beskrivs hur diagnosen inverkar på funktionsnedsättningen som sedermera ger aktivitetsbegränsningen.
Om DFA-kedjan inte ”håller” är risken överhängande att komplettering kommer behöva begäras. Det viktigaste underlaget för sjukskrivning och fortsättning av densamma är
läkarintyget [8], varför en välfungerande och tydlig kommunikation mellan läkare och FK är förutsättningar för ett välfungerande sjukskrivningssystem.
Som ett led i att underlätta kommunikationen mellan läkare och försäkringskassan har försök med standardiserade mallar för sjukintygen gjorts i t.ex Norrbotten [9].
Ansvarsfördelning och beslutsunderlag vid sjukskrivning
De ingående aktörerna i sjukskrivningsprocessen är, förutom den sjuke själv; Hälso- och sjukvården (via ansvarig läkare) och Försäkringskassan.
Uppgifterna som åläggs Hälso- och sjukvården innefattar ”… att dokumentera diagnos, funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar, uppgivna arbetskrav och bedömd arbetsförmåga i ett medicinskt underlag, bland annat läkarintyg” [10].
För Försäkringskassan är uppgifterna att, utifrån den information som framkommit i läkarintyget samt nationella riktlinjer från socialstyrelsen, fatta beslut om patienten har rätt till
sjukpenning och i så fall hur länge.
7 Mängden sjukpenning avgörs utifrån en sammanvägning mellan läkarens bedömning och
nationella riktlinjer för varje sjukpenningsgrundande diagnos [11]. Om läkarens bedömning om
sjukpenning frångår de rekommenderade görs en bedömning av FK utifrån de angivna
anledningarna till avvikelsen, vilka ska beskrivas i fält 9 på läkarintyget.
Sjukpenningantal
Under ett antal år har sjukpenningantalet ökat sett till både lokala (län och kommunmässigt) och nationella data. Inom Örebro Län har ökat från 7,5 (2011) till ca 12,5 (2016) [12]. För Karlskoga kommun (inom Örebro län) ökade sjukpenningantalet från 8,0 till 14,5 under samma tidsperiod [12]. Enligt statistik från det lokala FK-kontoret uppgick kostnaderna för sjukpenningen till ca 132,8 miljoner kr under 2016 och den totala kostnaden för kommunen har stigit med 13,2 miljoner kr/år de senaste 6 åren (se bilaga 2). Dessa omkostnader avser endast Karlskoga kommun, som omfattar ca 30 000 invånare.
Idag har en nedåtgående trend uppmätts vad gäller sjukpenningantalet, och det görs insatser för att sänka sjukpenningantalet än mer [12]. Det finns även en pågående diskussion inom läkarkåren rörande sjukskrivningar och processen kring dem [13–18].
Utmattningssyndrom
Sjukskrivning för anpassningsstörning och reaktion på svår stress, vari utmattningssyndrom ingår, utgör större delen av de senaste årens ny sjukskrivningsfall [19].
Utmattningssyndrom är ett tillstånd av ihållande trötthet och utmattning, orsakat av kronisk (> 6 mån) stressexponering med inadekvat återhämtning [20–22].
Syndromet kan delas in i tre på varandra följande stadier:
- Prodromalfasen: ”Uppbyggnadsfas” som kan pågå under åratal med omväxlande
försämringar/förbättringar av symtombilden.
- Akutfasen: En påtaglig och ofta plötslig försämring av symtomen med mycket tydlig fysisk och
psykisk utmattning som inte avhjälps av sömn. Psykiska och kognitiva symtom (ökad irritabilitet, minnesstörningar, tillfällig afasi och dylikt) tillstöter, men är oftast episodiska.
- Återhämtningsfasen: Består av en successiv symtomåtergång. Dock kvarstår i normalfallet en
8
Rehabkoordinator och rehabteam
På vårdcentralen där studien genomförs har anställd kurator 2016 fått uppdraget att arbeta som rehabkoordinator för att samordna och effektivisera arbetet kring sjukfall som involverar multipla professioner.
Under 2017 arbetade ytterligare en person med rehabkoordinering på halvtid, en beteendevetare första halvåret som sedan ersattes av ytterligare en kurator som anställts under andra halvåret. Fortsatt uppbyggnad av Mottagning psykisk ohälsa (MPO) på vårdcentralen skedde under 2017 för att möta det ökade behovet i samband med ökad förekomst av sjukskrivningar med psykiatrisk huvuddiagnos. I teamet ingick även legitimerad psykolog.
Teamet för Multimodal rehabilitering på primärvårdsnivå (MMR1) består av kurator och sjukgymnast. Inriktningen för rehabteamet i MMR1 är såväl kronisk värk som psykisk ohälsa som medför längre sjukskrivning. Från andra halvåret 2017 ingår i MPO även en sjukgymnast på 40 % med inriktning psykisk ohälsa. Stöd till rehabkoordinator och till läkare av medicinsk vårdadministratör vid upprättandet av rehabplan respektive vid sjukintygsskrivning för att effektivisera skrivningen av sjukintyget har prövats och blivit en permanent insats under hösten 2017.
Kontaktsjuksköterska utses till enstaka patienter med behov av täta medicinska kontakter under längre tid för att koordinera besök och information till berörda vårdgivare.
Tidigare studier har påvisat att rehabkoordinatorer både har kunnat minska den tid som läggs på sjukskrivningar samt minska det av läkarna upplevda ”arbetsmiljöproblem” sjukskrivningarna upplevts som [23].
Syfte med studien
Att studera effekten av hur en uppdaterad rehabplan och förbättrad samordning av
rehabkoordinator/-team kring sjukintygsskrivning för sjukfall >30 dagar kan påverka hur många minuter som går åt för läkaren att skriva själva sjukintyget. De eventuella förändringarna av läkarens skärmtid utan respektive tillsammans med rehabkoordinator/-team kommer att analyseras.
Vidare avser studien att registrera journaldata om huvuddiagnos (för sjukskrivningen) och sjukpenningantal för i studien ingående patienter. Med bakgrund av dessa journaldata är avsikten att se om det finns en könsmässig skillnad mellan diagnostyp och/eller sjukpenningantal.
9
Material och metod
Patientgrupp
För den här studien inkluderades majoriteten patienter som sjukskrivits >30 dagar av
distriktsläkare på Karolina VC, Region Örebro län i Karlskoga under perioden juni-november 2017. På vårdcentralen finns 11,000 listade patienter. Totalt kvalificerade sig 97 sjukskrivna patienter för studien. Dessa avidentifierades och försågs med ett löpnummer.
Som framgår av Figur 1 samt tabell 1 och 2 nedan finns en övervikt av antalet kvinnor i studien. Övervikten verkar dock vara konstant över studien och verkar vara normalfördelad.
Figur 1: Översikt av antalet intygsskrivningar och den könsmässiga fördelningen av dem per månad.
I tabell 1 ses den antalsmässiga och procentuella fördelningen av de fall som hade en psykiatrisk huvuddiagnos, vilket är av intresse då, i tabell 2, det framgår att antalet psykiatriska fall vida överstiger antalet somatiska.
10
Tabell 1: Fördelning av specifik psykiatrisk (F00-F99) diagnos med avseende på kön.
Man eller kvinna
Kvinna Man Total
Antal Antal Antal Totalt
Vilken specifik psykiatrisk diagnos rör det sig om?
Utmattningssyndrom (F43.8A) 26 4 31 47,7% Recidiverande depression (F33-) 9 3 12 18,5% Depressiv episod (F32.-) 9 3 12 18,5% Posttraumatisk stressreaktion (F43.1) 2 0 2 3,1% Generaliserat ångesttillstånd, GAD (F41.1) 0 1 1 1,5% Stressreaktion (F43.9) 1 2 3 4,6% Anorexia (F50) 0 1 1 1,5% Paniksyndrom (F42) 2 0 2 3,1% Ångesttillstånd (F41.9) 1 0 1 1,5%
Nedan ses den totala fördelningen av huvuddiagnoserna för samtliga i studien ingående patienter.
Tabell 2: Fördelning av kön per diagnos "Psykiatrisk diagnos" avser här alla diagnoser som återfinns under F00-F99 och "Somatisk" resterande diagnoskoder (A00-Z99) i ICD-10.
Man eller kvinna
Kvinna Man Total %
Count Count Count
Huvuddiagnoskoden enl. ICD-10
Somatisk diagnos 21 11 32 32
Psykiatrisk diagnos 51 14 65 65
11
Metod
För deskriptiv presentation av studiepopulationen delades patienterna utifrån kön (kvinna/man), den huvudsakliga diagnostypen (psykiatrisk/somatisk) om det förelåg samtida
psykiatrisk/somatisk diagnos och sjukpenningantalet (se appendix bilaga 5) som också delades upp i FK:s fyra avstämningsintervall (I: >30 ≤ 90 dagars sjukskrivning, II: >90 ≤ 180 dagar, III: >180 ≤ 365 dagar, IV: >365 dagar. Se appendix bilaga 6).
Läkarens skärmtid vid sjukintygsskrivandet för varje patient registrerades av läkaren i 5-minutersintervaller med en felmarginal på +/- 5 minuter.
Dessutom inhämtades skattad skärmtid för handläggning av sjukintyg >30 dagar utförd av erfaren handläggare på FK som jämförelse till läkarens registrerade skärmtid.
Som grund för statistisk analys valdes samtliga patientfall där relevant data hade registrerats. Dessa sorterades i kronologisk ordning från juni-november och efter kön. Skattad tidsåtgång för skärmtid läkare och rehabskärmtid registrerades i statistikprogrammet SPSS.
För analysen av skärmtid läkare (skärmtid för de intyg där bara läkaren träffade patienten) delades intygen först upp i kvartiler (25 % av fallen = en kvartil). Därefter analyserades
medelvärdet för den första och fjärde kvartilen, och den genomsnittliga skärmtiden för respektive kvartil jämfördes med Students T-test.
Analysen av rehabteamets skärmtid läkare (skärmtid för de intyg där läkaren tillsammans med rehabkoordinator/-team träffade patienten) delades först upp i kvartiler efter kronologisk ordning. Därefter gjordes samma analyser som med skärmtid läkare enligt ovan.
Statistik
Datan infogades i SPSS och analyserades enligt följande:
Frekvensanalys:
- Patientfördelningen kvinnor/män.
- Kvinnor/män i vardera sjukskrivningsgrupper. - Typ av huvuddiagnos (psykiatrisk/somatisk). - Typ av psykiatrisk huvuddiagnos (fördelat på kön). - Sjukpenningantalet.
12
Differensanalys:
- Förändring skärmtid läkare mellan första och fjärde kvartilen. - Förändring rehabskärmtid läkare mellan första och fjärde kvartilen.
Students T-test:
- Signifikansprövning för förändring av skärmtid läkare mellan första och fjärde kvartilen. - Signifikansprövning för förändring av rehabskärmtid läkare mellan första och fjärde kvartilen. Etik
Under arbetets gång kommer en granskning av journalhandlingar (kopior av patientens sjukintyg) göras, vilket är information som faller under data- och sekretesslagen, och
granskningen innebär således ett etiskt problem. Denna studie utförs dock som ett studentprojekt under handledning och faller således inte under lagen om etisk prövning, journalhandlingarna kommer dessutom att avidentifieras, varvid det etiska problem det innebär får anses löst.
13
Resultat
I figur 1 och 2 ses skärmtider för alla patienter (n=97) som ingick i studien. Notera att det bland de första kvinnorna (patientfall nr. 16 i figur 1) återfinns ett fall med en skärmtid på 140 minuter. Denna patient är, då det värdet är mer än dubbelt så stort som för nästkommande skärmtid för en kvinna, att betrakta som en outlier. Det behövdes granskning av omfattande journaltext och även på andra vårdenheter för uppdatering av behandlings- och rehabiliteringsplan och att svara på frågor från Försäkringskassans handläggare.
Figur 2: Graf över individuella skärmtider för kvinnliga patienter i kronologisk ordning. Anm. Patientfall nr. 16 outlier, värde 140 minuter. Observera att vissa patienter har multipla intyg.
Figur 3: Graf över individuella skärmtider för manliga patienter i kronologisk ordning. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 M inut er
Skärmtid för individuella intyg, kvinnor
0 10 20 30 40 50 60 70 80 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 M inut er
14 Medelvärde av registrerad skärmtid läkare för 25 sjukintyg var 34±19 i början av studien
respektive 18±6 minuter i slutet av studien. Medelvärde av rehabskärmtid för nio sjukintyg var 39±19 respektive 24±6 minuter. Båda förändringarna var signifikanta (p <0.05, se tabell 3 och 4).
Tabell 3: Total och genomsnittlig tid för de kronologiskt sett första 25 % och de sista 25 % för de sjukskrivningar där läkaren jobbat självständigt (avrundat till närmaste hel minut)
* = p <0,05.
Med ”skärmtid läkare” avses här det skattade antal minuter som läkare har lagt på att skriva intyget enskilt. ”Kvartil” avser här 25 % av fallen. För exakt fördelning av fallen, se bilaga 3.
Tabell 4: Total och genomsnittlig skärmtid för de kronologiskt sett första 25 % och de sista 25 % för de sjukskrivningar där läkaren ingått som del i rehabteamet.
* = p <0,05
Första kvartilen (n=9) Sista kvartilen (n=9)
Rehabskärmtid läkare totalt (min) 315 190
Genomsnittlig rehabskärmtid läkare
± standardavvikelsen (min) 39* +/- 19 24* +/- 6
Med ”rehabskärmtid läkare” avses här det skattade antal minuter som läkaren har lagt på att skriva intyget tillsammans med rehabteamet (avrundat till närmaste hel minut). ”Kvartil” avser här 25% av fallen som behandlats av rehabteamet. För exakt fördelning av fallen, se bilaga 3. Ur FK:s databas framkom information om det totala sjukpenningantalet för 79 av de i studien ingående patienterna, dessa presenteras under bilaga 5 i Appendix. Av dessa hade 53 % pågått >3 år.
Den registrerade rehabskärmtiden för läkaren vid berörda patientfall (n=35) finns presenterad i figur 3. Här ses en initial hög ”topp” (ökning av tidsåtgång) följt av en ”dal” (minskad
tidsåtgång) och avslutas med en mindre ”topp”. Samlat ses en trend av nedåtgående tidsåtgång.
Första kvartilen (n=25) Sista kvartilen (n=25)
Skärmtid läkare totalt (min) 860 440
Genomsnittlig skärmtid ±
15 Nedåtgången i grafen samvarierar med den tid som registrerats för rehabteamets träffar och visar således på samma nedgång som ses i tabell 2.
Jämn könsfördelning per månad sågs under studiens gång men, på grund av det låga antalet män i studien kunde ingen analys med avseende på korrelation mellan könsfördelningen för diagnos och sjukpenningantal göras som hade planerats.
Figur 4: Graf över rehabskärmtidens längd per individuellt fall i kronologisk ordning. Rehabskärmtiden avser antalet minuter som läkaren i rehabteamet ägnat åt att skriva intyget tillsammans med rehabteamet.
I diskussionsdelen refereras till två ”toppar” och en ”dal”. Dessa definieras enligt följande: Första toppen: Patientnummer. 2–5
Dalen: 10–23
Andra toppen: 24 och 27–30.
Den vanligaste huvuddiagnosen var utmattningssyndromet, som ses i tabell 1. Den utgjorde anledningen till nästan 50% av samtliga sjukskrivningar med psykiatrisk bakgrund.
Näst vanligaste diagnoserna var ”recidiverande depression” och ”depressiv episod” som vardera utgjorde anledningen till ca 19 % av samtliga psykiatriska sjukskrivningar.
16 Sjukintyg för sjukskrivningar >30 dagar skrevs i 74 % till kvinnor, vilket kan utläsas ur antalet ingående patienter i tabell 2.
Slutligen framkom att FK:s skattade skärmtid för intygsskrivning av en erfaren handläggare var 15–20 minuter. Detta genom samtal med sagda erfarna handläggare.
17
Diskussion
Som framgår av tabell 3 och 4 samt figur 2–4 ses en trend av snabbare intygsskrivande både för läkaren enskilt och i de specifika fall där hela rehabteamet varit närvarande.
En möjlig anledning till den utvecklingen skulle kunna vara det nya arbetssätt som läkaren utvecklat i samråd med MPO. Det nya arbetssättet bygger på ett mer formaliserat och tydligare samarbete mellan professionerna. Berörda professioner är, förutom läkaren, rehabkoordinator, kurator, psykolog, medicinsk administratör och utsedd kontaktsjuksköterska i enstaka fall. Dessa samlas på speciellt avsatt tid efter patientmötet för att internt diskutera
sjukskrivningsfallet (om >30 dagar) och de eventuella önskemål om komplettering som FK kan ha begärt för det aktuella fallet.
Rehabkoordinatorn finns närvarande vid handläggande läkares interna möten för att
kontinuerligt kunna uppdatera rehabplanen och säkerställa att beslutsstödet återfinns i planen. De ansvarar vidare för en tidig kontakt med den berörda arbetsgivaren för den sjukskrivne. Målet med detta är en bättre och effektivare vård för patienten (genom att patienten hamnar i rätt ”fack” redan från början) och en minskad arbetsbörda för läkarna. Kuratorerna (två stycken för det aktuella rehabteamet) har, förutom sin ordinarie yrkesutövning, fått tjänstgöra 50 % som rehabkoordinatorer.
Det är oklart hur eller om detta inverkat på resultatet, men det är möjligt att effektiviteten kunde ha ökats ytterligare om ordinarie kurator (på heltid) funnits på plats under hela studietiden och fyllt behovet, istället för att som nu ha två stycken på 50 %.
Den medicinska administratören har fungerat som ett stöd för att säkerställa att rätt information skrivs in i rätt fält på intyget och dessutom som ett rent dikteringsmässigt stöd till läkaren och således minska ner på skärmtiden.
Sammanfattningsvis har MPO under studietiden fått större erfarenhet vad gäller att snabbt sammanställa en rehabplan där relevant information finns på rätt plats i intyget, vilket är viktigt för undvikandet av kompletteringsbehov och på så sätt har de kunnat effektivisera
18 Rehabskärmtiden förändras mycket precis i början av studien, se figur 4. Detta kan förklaras genom följande bakgrundsfakta:
- I början av 2017 fanns ett stort antal patienter som för läkaren var okända, då de tagits över från en kollega, vilket skulle kunna vara anledningen till den första ”toppen”.
- ”Dalen” i figur 1 är den för oss mer intressanta då den sammanfaller med att införandet av nya rutiner på VC rörande sjukskrivningsprocessen blivit väl implementerade. Dessa arbetsrutiner innefattar också användandet av beslutsstödet för sjukintygsskrivning framtaget av FK som stöd till läkare.
- Den sena ”toppen” i figur 1 har ingen säker förklaring, men en möjlig anledning är att det är ”svårare fall”, men att toppen inte blir lika hög som i början kan, i sin tur, förklaras av att dessa svårare fall hanteras snabbare pga. den nu upparbetade teamstrukturen och nya arbetssättet. En annan möjlig förklaring kan vara att det, efter sommaren, sker en återgång till ett mer aktivt arbete med sjukskrivningarna med förändringar i rehabplaner, varvid tidsåtgången ökar. Denna effektivisering av sjukskrivningsprocessen ger att tid frigörs till de sjukskrivningar som måste få ta längre tid att medicinskt bedöma och skriva, vilket ger att de blir utförda i rätt tid. Rehabteamets förberedelser för uppdatering av rehabplan och hjälp med kontakter med arbetsgivare, försäkringskassa och arbetsförmedling, bedöms ha spelat en stor roll för den kliniskt mycket betydelsefulla och signifikanta minskningen av skärmtiden för läkare. Vidare studier kommer att behövas, men det här ger en förhoppning om att rehabkoordinatorers insatser och ett mer utpräglat teamarbete kring sjukskrivningsärenden kan innebära en uppsnabbad och enklare sjukskrivningsprocess.
Vi ser även att, utifrån den begränsade grupp av patienter som studien berör är det ca dubbelt så vanligt att sjukskrivas för en psykiatrisk diagnos, snarare än en somatisk. Den observationen stöds av tidigare rapporter om att den psykiatriska sjukskrivningen ökar samtidigt som den somatiska minskar [24].
Den här trenden behöver undersökas i vidare studier för att bekräftas ytterligare, men skulle kunna ses som fortsättningen på en trend som uppmärksammats mer och mer de senaste åren med en ökande psykisk ohälsa och utbrändhet (som dock inte ska blandas ihop med
19 Vi ser även att utmattningssyndrom utgör ca hälften av diagnoserna, vilket gör den till den i särklass största gruppen, med recidiverande depression som näst största gruppen på en knapp femtedel. Att en enskild diagnos är så överrepresenterad är givetvis uppseendeväckande och en anledning till fortsatta studier i ämnet.
En fråga som väcks är om sjukskrivning av dessa, och då särskilt utmattningspatienter, verkligen är rätt väg att gå. Det synes som om det enbart åtgärdar det akuta problemet, utan att göra något åt själva källan till utmattningen. Detta då flertalet patienter även efter
sjukskrivningen inte återgick till att arbeta fulltid samt hade kvar en minskad stresstolerans [20]. Även tidigare studier har belyst svårigheten med att effektivt behandla utmattningssyndrom [25]. Exakt vad källan är och hur den bäst kan åtgärdas är, kan antas, primärt ett samhällsmässigt problem. Detta då grundorsaken till utmattningssyndrom hittills anses”… beror ofta på en kombination av stressfaktorer både privat och på arbetsplatsen under en längre tid.”[21] samt att kopplingen mellan arbetsrelaterad stress och fysisk/psykisk ohälsa är väl vederlagd [26], vilket pekar på att källan ligger utanför den medicinska sfären.
Som ett led i att möta det ökade vårdbehovet har VC fått anställa en sjukgymnast med särskild kompetens för MPO. Vidare bedöms det vara av vikt för en framgångsrik vård att ha ett välfungerande samarbete mellan de tillgängliga insatserna, exempelvis anpassad basal
kroppskännedom eller livsstilsmottagningen, en nystartad mottagning för patienter med särskilda behov av specialteam av MMR1 eller MPO-typ.
Målsättningen att kunna undersöka om könsmässiga skillnader förelåg med avseende på diagnos, skärmtid eller sjukpenningantal gick inte att uppnå då patientunderlaget innehöll för få män samt att studiedesignen visade sig vara olämplig för liknande slutsatser. Som kan ses i figur 1 är dock könsskillnaden i patientunderlaget tämligen konsekvent och normalfördelad sett över hela studien. Detta ger en misstanke om att den här könsskillnaden kanske inte enbart beror på en slump. Tidigare studier har observerat att andelen kvinnor som blir sjukskrivna är högre än antalet män [27,28] samt att andelen kvinnor med psykiatrisk anledning till sin sjukskrivning även den är högre än för män [29].
Förhoppningen är dock att kommande studier kan undersöka om det finns könsskillnader i sjukskrivningsprocessen avseende skärmtid och annat omhändertagande t ex erbjudna
rehabinsatser. Lika sjukpenningantal och likvärdiga grupper avseende diagnosmönster behöver då finnas.
20
Metodval
Valet att dela upp skärmtiderna i kvartiler inför analys gjordes för att få ett tydligare före- och efterperspektiv vad gäller införandet av de nya rutinerna kring sjukskrivningar och för att ge dessa rutiner en chans att bli väl inarbetade av teamet.
Potentiella felkällor
Viktigt att ta i beaktande vid värdering av resultaten är att samtliga patientdata i den här studien utgår från en och samma läkare och VC.
Bidragandet till detta var att distriktsläkaren under den aktuella tidsperioden var den enda ordinarie distriktsläkaren som fanns tillgänglig på VC.
Detta efter att en tidigare manlig kollega sedan många år pensionerats årsskiftet före studien. Beslut togs av ledningen på VC att långtidssjukskrivningar skulle prioriteras och således överflyttades en stor del av kollegans långtidssjukskrivna patienter till denna enda kvarvarande distriktsläkaren med mångårig erfarenhet. Ett stöd i detta arbete blev teamarbetet mellan läkaren och den då nystartade Mottagningen för psykisk ohälsa som bestod av ett team av
rehabkoordinator/kurator (två personer), psykolog, sjukgymnast (40 %) och medicinsk administratör.
Det är vidare viktigt att notera att just den här läkaren, av övriga kollegor och handläggande sjuksköterskor, kan ha bedömts som extra lämplig att handlägga sjukskrivningar med en
förmodad psykiatrisk natur, vilket i sin tur skulle kunna ge den extrema övervikt av psykiska diagnoser som berörts ovan. Det kan även vara så att läkaren har fått flertalet av de ”svårare” psykiska diagnoserna då vederbörande haft mer tid avsatt för samverkan med rehabteamet jämfört med andra läkare på VC.
Det faktum att läkaren i fråga är kvinna kan, i sig, ha spelat en avgörande roll för den stora
antalsskillnaden mellan könen. Då förutsatt att det finns en potentiell undermedveten bias om att kvinnliga läkare antas vara mer lämpliga att handlägga kvinnliga patienter och vice versa för män. Vidare kan skillnaden bero på att den vårdcentral varifrån studiedata kommer i sig har en generellt högre andel sjukskrivningspatienter med en psykiatrisk huvuddiagnos [30]. Vilket skulle kunna vara en konsekvens av VC:s arbete med Mottagning för psykisk ohälsa som omnämndes tidigare.
21 Det har i tidigare studier nämnts att ökningen av psykiatriska sjukskrivningar kan vara ett resultat av en trend där läkare är mer benägna att välja en psykiatrisk framför en somatisk diagnos vid sjukskrivning om de båda finns närvarande samtidigt [31].
Det hade varit önskvärt att kunna samla in data från fler än en vårdcentral, då gärna från städer i olika delar av landet och i olika stora städer, för att på så sätt se om stadens storlek i sig eller liknande faktorer kan inverka på resultatet.
Avslutningsvis är det faktum att den skattade skärmtiden för FK:s handläggare enbart grundar sig på anekdotiska data från en enda handläggare anledningen till att ingen jämförelse mellan läkares och handläggares skärmtider kan göras.
Det ger dock en fingervisning om att tidsåtgången för de båda professionerna inte skiljer sig lika mycket åt som skulle kunna vara fallet.
Konklusion
Implementering av ny sjukskrivningsprocess på vårdcentral samordnad av rehabkoordinator/-team, med uppdaterad och journalförd rehabplan inför läkarkontakten, har tillsammans medfört signifikant minskad tidsåtgång vid datorn för läkare vid sjukintygsskrivning. När
rehabkoordinator/-team även medverkat vid patientbesöket kortades läkarens skärmtid ytterligare.
22
Ett särskilt tack till
Jag vill rikta ett särskilt stort tack till följande personer:
Lillemor, för att ha varit ett ovärderligt stöd under processen och som offrat ohemult mycket av sin fritid för att det här projektet skulle gå i hamn.
Personalen på Karolina VC, som alltid tog emot med glada tillrop och såg till att stuva in mig någonstans där jag kunde få jobba ostört trots deras redan pressade platsförhållanden.
Sanne Springe Carlberg (leg sjuksköterska), som sådde fröet till den här uppsatsen en gång på världen och som stöttat mig mycket, särskilt genom de sista kritiska dagarna innan deadline. Min sambo, familj och vänner, som stått ut med en smått neurotisk version av mig själv de senaste månaderna, jag kan inte vara er nog tacksam.
23
Referenslista
1. Försäkringskassan. Sjukpenning och Sjuklön [Internet]. [citerad 12 maj 2017]. Tillgänglig vid:
https://www.forsakringskassan.se/!ut/p/z0/dcoxDsIwDEDRszB4jhEbW4W4ACxVl8iFUEy CYzluuD5IiJHx6f8whTFMQp0Xcq5C5ePxdXnulfwO290AeKjiSfx8jKfUtErjngDVuJNrsg bYHmsGJGlOpVy_1iTCssRbtfgrBGjrbJzj3yNoHjZvi3o8WQ!!/
2. Försäkringskassan. Sjukfrånvarons utveckling 2016. Vänligen se ”Inflöde av sjukfall” för relevant information. [Internet]. Försäkringskassan Analys och Prognos; 2016 [citerad 01 januari 2018].
Tillgänglig vid: https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/a2001891-5c47-4b8a-b47b-64dfbbd48555/socialforsakringsrapport_2016_07.pdf?MOD=AJPERES
3. Region Jönköpings län. Uppdragsbeskrivning rehabkoordinator på vårdcentral/klinik [Internet]. [citerad 01 januari 2018].
Tillgänglig vid:
http://plus.rjl.se/info_files/infosida37670/2017_uppdragsbeskrivning_rehabkoordinator_un derskriven.pdf
4. Försäkringskassan. Sjukskrivning dag 1–90 [Internet]. [citerad 16 november 2017]. Tillgänglig vid: https://www.forsakringskassan.se/arbetsgivare/sjukdom-och-skada/sjuk-medarbetare-dag-1-90
5. Försäkringskassan. Sjukskrivning dag 91–366 [Internet]. [citerad 16 november 2017]. Tillgänglig vid: https://www.forsakringskassan.se/arbetsgivare/sjukdom-och-skada/sjuk-medarbetare-fran-dag-91
6. Regeringskansliet. Socialförsäkringsbalken [Internet]. [citerad 16 november 2017]. Tillgänglig vid: http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20100110.htm
7. DFA-kedjan [Internet]. Försäkringskassan; [citerad 12 maj 2017].
Tillgänglig vid: https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/512938d6-4f7a-4bd2-
83f5-76772113f11b/40349_information_om_lakarintyg_A_2012_08_20.pdf?MOD=AJPERES 8. Läkarintyg [Internet]. Inspektionen för socialförsäkringen (ISF); 2014 [citerad 14 november
2017].
Tillgänglig vid: http://62.13.72.13/fb/ISF/ISF%202014-5/HTM/files/assets/basic-html/index.html#1
9. Andersson J. Färre avslag med tydliga mallar. Läkartidningen 2017114EMZW [Internet]. [citerad 14 november 2017];
Tillgänglig vid: http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/05/Farre-avslag-med-tydliga-mallar/
24 10. Socialstyrelsen. Övergripande principer för sjukskrivning [Internet]. [citerad 16 november
2017].
Tillgänglig vid:
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/overgripandeprinc iperforsjukskrivning
11. Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd [Internet]. [citerad 16 november 2017]. Tillgänglig vid: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod 12. Försäkringskassan. Information till Vårdcentraler, powerpointpresentation. Se bilaga 1.
Försäkringskassan;
13. Brattlund L-Å. Ett komplett läkarintyg är viktigt inte minst för den enskilde. Läkartidningen 2017;114:ETL7 [Internet]. [citerad 16 november 2017];
Tillgänglig vid: http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/09/Ett-komplett-lakarintyg-ar-viktigt-inte-minst-for-den-enskilde/
14. Andersson O. Högre krav på läkarintyg hjälper inte patienten. Läkartidningen 2017;114:ESR9 [Internet].
Tillgänglig vid: http://lakartidningen.se/Opinion/Signerat/2017/08/Hogre-krav-pa-lakarintyg-hjalper-inte-patienten/
15. Forsell D, Landemalm L, Åsten J. Läkarintyg vid sjukskrivningar: Dubbelt så många avslag på två år. Läkartidningen 2017;114:EMYL [Internet]. [citerad 16 november 2017];
Tillgänglig vid: http://www.lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2017/05/Dubbelt-sa-manga-avslag-pa-tva-ar/
16. Koivisto M-L. Män får längre sjukskrivningar än kvinnor för liknande åkommor. Läkartidningen 2016;113:ECW6 [Internet]. [citerad 16 november 2017];
Tillgänglig vid: http://lakartidningen.se/Aktuellt/Nyheter/2016/10/Man-far-langre-sjukskrivning-an-kvinnor-for-likartade-akommor/
17. Starzmann K. Sjukskrivningsprocessen saknar ledarskap. Läkartidningen 2017;114:EMW4 [Internet]. [citerad 16 november 2017];
Tillgänglig vid:
http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/05/Sjukskrivningsprocessen-saknar-ledarskap/
18. Wahlberg T. Så ifrågasätter Försäkringskassan sjukintygen vid utmattningssyndrom. Läkartidningen 2017;114:ERYS [Internet]. [citerad 16 november 201e.Kr.];
Tillgänglig vid: http://lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2017/07/Sa-ifragasatter-Forsakringskassan-sjukintyg-vid-utmattningssyndrom/
19. korta_analyser_2016_2.pdf [Internet]. [citerad 01 januari 2018].
Tillgänglig vid: https://www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/41903408-e87d-4e5e-8f7f-90275dafe6ad/korta_analyser_2016_2.pdf?MOD=AJPERES
25 20. Stress som orsak till psykisk ohälsa [Internet]. [citerad 01 december 2017].
Tillgänglig vid:
http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/14349/lkt1019s1307_1310.pdf 21. Socialstyrelsen. Utmattningssyndrom [Internet]. [citerad 12 maj 2017].
Tillgänglig vid:
http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsktbeslutsstod/utmattningssyndro m-f438
22. Medibas. Utmattningssyndrom, medicinskt perspektiv [Internet]. Medibas; 2017. Tillgänglig vid: https://medibas.se/handboken/kliniska-kapitel/psykiatri/tillstand-och-sjukdomar/olika-tillstand/utmattningssyndrom/
23. Utvärdering av ett ettårigt projekt (2014–2015) med rehabkoordinatorer vid
Verksamhetsområdet Ortopedi, Södersjukhuset i Stockholm [Internet]. [citerad 17 januari 2018].
Tillgänglig vid: https://www.trissormland.se/globalassets/dokument/rapporter- rehabkoordinatorsfunktionen/rehabkoordinator-ortopeden-sodersjukhuset/rapport-utvardering-rehabkoordinatorer-sos-2015.-ki.pdf
24. Aronsson G, Lundberg U. Rehabilitering och samordning: Slutrapport: Utvärdering av Rehsams forskningsprogram 2009–2011 [Internet]. Forte, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd; [citerad 12 augusti 2017].
Tillgänglig vid:
https://alfresco.vgregion.se/alfresco/service/vgr/storage/node/content/workspace/SpacesStor
e/55009640-063c-4f76-9f8f- 43c88b4da263/Aronsson%202017%2c%20Rehabilitering%20och%20samordning%20-%20slutrapport.pdf?a=false&guest=true
25. Behandling vid utmattningssyndrom [Internet]. [citerad 16 januari 2018].
Tillgänglig vid: http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:605775/FULLTEXT01.pdf 26. Att skilja mellan depression och utmattningssyndrom [Internet]. [citerad 05 december
2017].
Tillgänglig vid:
http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/19319/LKT1309s484_486.pdf
27. Huvudrapport: Studier om kvinnors och mäns sjukfrånvaro [Internet]. [citerad 14 januari 2018].
Tillgänglig vid: http://ki.se/sites/default/files/hela_huvudrapport_rev_maj_1.pdf
28. Den höga sjukfrånvaron - Sanning och konsekvens [Internet]. [citerad 14 januari 2018]. Tillgänglig vid:
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/f91aeb1812f64e1da19b14125bf7f72d/ hoga-sjukfranvaron-sanning-konsekvens.pdf
26 29. Mittendorfer-Rutz E, Kjeldgård L, Wikman A, Alexanderson K. Sjukskrivning i psykiska
diagnoser och risk för att få sjuk-eller aktivitetsersättning eller för förtida död [Internet]. 2018. Tillgänglig vid: https://www.researchgate.net/profile/Kristina_Alexanderson/publication/267548061_Sjuks krivning_i_psykiska_diagnoser_och_risk_for_att_fa_sjuk-eller_aktivitetsersattning_eller_for_fortida_dod/links/553d3bcb0cf245bdd76ab7ee/Sjukskri vning-i-psykiska-diagnoser-och-risk-foer-att-fa-sjuk-eller-aktivitetsersaettning-eller-foer-foertida-doed.pdf?origin=publication_list
30. Örebro län R. Utdrag från presentation hållen för läkare och ledning inom primärvården nov-17 innehållande data över patientfördelning. Se bilaga 4 för aktuell graf.
31. Vingård EE al. Psykisk ohälsa, arbetsliv och sjukfrånvaro [Internet]. Forte, Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd; [citerad 12 augusti 2017].
27
Appendix
Bilaga 1: Powerpointpresentation från Försäkringskassan, "Information till vårdcentraler", innehållande data från Försäkringskassan angående sjukpenningantal från 2011–2017.
Bilaga 2: Förteckning över omkostnaderna för sjukpenning, rehabiliteringspeng samt arbets-/yrkesskadeersättning för Karlskoga kommun 2010–2017.
28 Skillnad i ”sjukpenning” mellan de ingående åren:
2010–2011: + 6 801 946 kr. 2013–2014: + 18 282 743 kr. 2011–2012: + 16 719 109 kr. 2014–2015: + 21 961 369 kr. 2012–2013: + 8 976 316 kr. 2015–2016: + 6 656 258 kr. Skärmtid läkare intyg början: 15 kvinnor 10 män
Skärmtid läkare intyg slutet: 17 kvinnor 8 män Antal patienter rehabskärmtid läkare början: 5 kvinnor 4 män
Antal patienter rehabskärmtid läkare slutet:
8 kvinnor 1 man
Bilaga 3: Den exakta köns- och antalsmässiga fördelningen som ligger bakom tabell 1.
Bilaga 4: Diagram över antal sjukfall fördelat på diagnosgrupp för Karolina VC mellan juni 2016 - nov 2017. Notera storleken på det mörkblåa fältet (andra fältet uppifrån) som anger andelen patienter med psykiatrisk diagnos.
29
Bilaga 5: Fördelning av totalt sjukpenningantal för ett antal (n=79) av de patienter som ingår i studien, det vill säga ett antal av de pågående sjukskrivningsperioder som läkaren har att ta ställning till vid förlängning av sjukskrivningen.
Notera att 53 % (n=42) har varit sjukskrivna >3 år och då ingått i olika aktivitets/arbetsmarknadsprogram (exempelvis Fas-3).
Bilaga 6: Fördelning av patientfall per FK:s avstämningsintervall I-IV. Notera att ingen patient kvalificerade sig för kategori IV under studien. (sjukskrivningskategori).
0 2 4 6 8 10 12 14
