Akademin för hälsa, vård och välfärd
A
TT VÅRDA PATIENTER MED SMÄRTA INOM
PALLIATIV VÅRD
- En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter
KAJSA JOHANSSON
JOHANNA TUVESSON
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning mot omvårdnad
Kurskod:VAE209
Handledare: Karin Jonasson Jenny Olofsson Examinator: Jessica Höglander Seminariedatum: 2021-01-14 Betygsdatum: 2021-01-14
SAMMANFATTNING
Bakgrund Smärta är ett vanligt symtom hos patienter inom palliativ vård. Det är ofta
sjuksköterskor som bedömer och behandlar patienters smärta, och personcentrerad palliativ vård innebär att omvårdnaden bör utgå från en helhetsbild av patienters behov. Tidigare forskning visar att närstående till patienter som vårdas palliativt har erfarenhet av att omvårdnaden vid smärta ej är tillfredsställande.
Syfte Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta
inom palliativ vård
Metod Litteraturstudie med beskrivande syntes
Resultat Sjuksköterskor hade erfarenheter av att vård av patienter med smärta inom
palliativ vård handlade om mellanmänsklig interaktion och organisationens förutsättningar och ramar. Relationer och sjuksköterskors närvaro möjliggjorde lindring av smärta.
Motstridande perspektiv och brist på resurser hindrade bedömning och behandling av patienters smärta. Samverkan i vårdteam bidrog med möjligheter och hinder.
Slutsats Palliativ vård bör utgå från helhetsbild av patienters vårdbehov. Närvaro,
relationer och ömsesidig samverkan i vårdteam främjar en personcentrerad palliativ vård där patienters vårdbehov och smärta får stå i fokus. Avsaknad av samverkan i vårdteam, brist på resurser och motstridande perspektiv kan däremot utgöra ett hinder i omvårdnaden av smärta hos patienter inom palliativ vård.
ABSTRACT
Background Pain is a common symptom in patients in palliative care. Nurses often assess
and treat patients’ pain, and person centered palliative care means care should be based on an overall picture of patients’ needs. Previous research shows that relatives of patients who are cared for in palliative care have experienced that pain management is not satisfactory.
Aim The aim was to describe nurses’ experiences of caring for patients with pain in palliative
care
Method Literature study with descriptive synthesis
Result The nurses’ experiences were that care for patients with pain in palliative care was
about interpersonal interaction and the organization’s conditions and framework.
Relationships and the nurses’ presence enabled pain relief. Conflicting perspectives and lack of resources hindered the assessment and treatment of patients’ pain. Collaboration in care teams contributed with opportunities as well as obstacles.
Conclusion Palliative care should be based on an overall picture of patients’ needs.
Presence, relationships and mutual collaboration in care teams promote a person centered palliative care where patients’ needs and pain are in focus. Lack of collaboration in care teams, lack of resources and conflicting perspectives can, however, constitute an obstacle in care of patients with pain in palliative care.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Palliativ vård ... 1
2.2 Smärta hos patienter i palliativ vård ... 3
2.3 Att identifiera och bedöma smärta ... 3
2.4 Omvårdnadsåtgärder vid smärta ... 4
2.5 Sjuksköterskors ansvar vid omvårdnad ... 6
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7
2.6.1 ’De 6 S:n’ ... 7
2.7 Problemformulering ... 8
3 SYFTE ...8
4 METOD ...9
4.1 Datainsamling och urval ... 9
4.2 Analys ...11
4.3 Etiska överväganden ...12
5 RESULTAT ... 13
5.1 Mellanmänsklig interaktion ...13
5.1.1 Att vara närvarande ...13
5.1.2 Att skapa och främja relationer ...14
5.1.3 Att hindras av motstridande perspektiv ...15
5.2 Organisatoriska förutsättningar och ramar ...15
5.2.1 Att samverka i vårdteam ...16
5.2.2 Att sakna resurser ...16
6 DISKUSSION... 17
6.1 Resultatdiskussion ...17
6.3 Etikdiskussion ...23
7 SLUTSATS ... 24
8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 24
REFERENSLISTA ... 25
BILAGA A. SÖKMATRIS
BILAGA B. KVALITETSGRANSKNING BILAGA C. ARTIKELMATRIS
1
1
INLEDNING
Erfarenheter från sjuksköterskeutbildningens verksamhetsförlagda utbildning är att patienter inom palliativ vård uttrycker upplevelser av smärta, samt att smärtlindringen emellanåt inte förefaller adekvat i syfte att lindra patienters lidande. Detta symboliserar en brist i den omvårdnad som patienter är berättigade till i egenskap av att vara just patienter - och människor. Vårdvetenskapen uttrycker att sjuksköterskor har en central roll i
omvårdnadsprocessen, där det i vårdandet ingår att lindra patienters lidande. I mötet mellan erfarenhet och teoretisk kunskap väcktes ett intresse för frågan om omvårdnad vid smärta inom palliativ vård. En grundtanke i palliativ omvårdnad är att patienter ska vara smärtfria, och att det är viktigt att som sjuksköterska kunna hantera patienters smärta på lämpligt vis. Sjuksköterskors erfarenhet av arbetet att hantera smärta hos palliativa patienter är en viktig beståndsdel för att förstå yrkesutövningen och de moment som ingår i professionens ansvar. Det valda ämnesområdet är sjuksköterskors ansvar i palliativ vård, och är taget från den ämneslista för examensarbeten som lämnats in till akademin för Hälsa, vård och välfärd vid Mälardalens högskola från verksamheten SSIH (specialiserad sjukvård i hemmet) vid Kullbergska sjukhuset.
2
BAKGRUND
Nedan beskrivs palliativ vård, smärta hos patienter inom palliativ vård, att identifiera och behandla smärta, samt behandling vid smärta. Därtill presenteras den valda
vårdvetenskapliga teoriförankringen och styrdokument som definierar sjuksköterskors omvårdnadsansvar. Bakgrunden mynnar i problemformuleringen.
2.1 Palliativ vård
Begreppet palliativ vård kan sägas inbegripa flera perspektiv: förhållningssätt, process och kompetensområde (Socialstyrelsen, 2013; Socialstyrelsen, 2016; World Health Organization [WHO], 2002). Dessa beskrivs nedan.
Den palliativa vården innebär ett förhållningssätt där vårdaren innehar en helhetssyn på människan, och målet är att se patienter som unika individer vars lidande ska förebyggas och lindras. Patienters värdighet och välbefinnande är parametrar som ska bevaras och stödjas oavsett ålder och diagnos. Hälso- och sjukvårdens syfte inom palliativ vård är att vårda patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada, genom att med god vård lindra
2
patienters lidande och främja deras livskvalité (Socialstyrelsen, 2013).
Världshälsoorganisationen WHO (WHO, 2002) antog 2002 en officiell definition av palliativ vård. Organisationen framhåller att palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska psykosociala och existentiella problem (WHO, 2002).
Förutom att vara ett förhållningssätt beskriver Socialstyrelsen (2013) den palliativa vården ur ett processperspektiv med en tidsdimension. Processperspektivet ska underlätta planering, ansvarstagande och samverkan mellan de aktörer som ingår i vården. Hälso- och sjukvården, såväl som socialtjänsten, bör ha en gemensam bild av processen för att vården ska kunna samordnas utifrån patienters bästa. Att se processen kännetecknas av att palliativ vård kan delas in i en tidig fas och en sen fas. Den tidiga fasen innebär att patienter konstateras ha en obotlig och fortskridande sjukdom. Behandling, såsom symtomlindring, kan vara nödvändig redan vid sjukdomsdebut. Den sena fasen innebär att döden är oundviklig inom en
överblickbar framtid. Vikten av kommunikation gällande exempelvis behandling, bör löpa som en röd tråd genom samtliga faser, mellan såväl vårdprofessioner i teamarbetet, som mellan vårdpersonal och patienter (Socialstyrelsen, 2013).
Det avslutande perspektivet kompetensområde rör kunskap gällande utförande av palliativ vård. Den palliativa vården är en grundläggande vårdkompetens som ska finnas inom alla verksamheter vars uppdrag är att möta patienter med palliativ sjukdom eller som befinner sig i livets slutskede. Det innebär att det ska finnas kunskap för palliativ vård på sjukhus, inom kommunala vård- och omsorgsboenden samt i primärvården. Det innebär vidare att vårdpersonal har kunskap om sjukdomars förlopp, kunskap att se enskilda patienters
prognos och individuella behov under förloppet, kunskap om symtomlindring samt kunskap om hur samverkan ska ske kring patienter inom palliativ vård. Denna samlade kompetens kan sammantaget medföra förmåga hos vårdpersonal att förebygga och lindra lidande i enlighet med den palliativa vårdfilosofin som uttrycks i de fyra hörnstenarna
(Socialstyrelsen, 2016). De fyra hörnstenarna har formulerats för att utgöra fundament för den palliativa vårdfilosofin. Den första hörnstenen är symtomlindring, och syftar till att den palliativa vården ska sträva efter symtomkontroll gällande fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga behov. Smärta och andra svåra symtom bör lindras samtidigt som personalen ska beakta att patienters autonomi och integritet bevaras. Nästa hörnsten poängterar samarbete i ett mångprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och övriga adekvata professioner. Den tredje hörnstenen rör
kommunikation och relation, där dessa parametrar bör vara goda såväl mellan patienter och vårdpersonal, som inom och mellan arbetslag. Sista hörnstenen angår stöd till närstående, där de närstående ska ha möjlighet att deltaga i vården, men också få stöd under och efter sjukdomstiden (Statens offentliga utredningar [SOU], 2001).
3
2.2 Smärta hos patienter i palliativ vård
Smärta är det vanligaste förekommande symtomet hos patienter inom palliativ vård oavsett sjukdom (Socialstyrelsen, 2013). Smärta är en komplex sinneskänsla vars centrala definition är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada (The International Association for the Study of Pain [IASP], 2017). Total pain (total smärta) är ett begrepp inom palliativ vård som beskriver smärtan hos patienter som en helhet bestående av flera delar. Smärtan hos patienter inom palliativ vård kan vara fysisk, psykisk, social och existentiell. Smärtan ska alltid behandlas som en helhet, men för att förstå helheten måste vårdaren kunna urskilja delarna. Denna syn på smärta undviker att begränsa smärtan till den fysiska smärtupplevelsen. Samtidigt synliggörs att den fysiska smärtan påverkar och påverkas av de övriga delarna (Clark, 1999). Fysisk smärta beskriv i sin enkelhet som den smärta som uppkommer på grund av patienters sjukdom och behandling (Clark, 1999; Strang, 2012). Fysisk smärta inom palliativ vård är ofta nociceptiv smärta eller neuropatisk smärta. Nociceptiv smärta uppkommer på grund av mekaniska, kemiska eller termiska stimuli, och innebär att patienter har ett friskt nervsystem som uppfattar smärta på grund av pågående vävnadsskada. Neuropatisk smärta innebär istället skada i det centrala nervsystemet, så att patienter upplever störningar i känseln och ibland strålande smärta i armar eller ben (Strang, 2012). Psykisk smärta har sin grund i rädsla för lidande, ångest och tidigare erfarenhet av sjukdom och smärta (Clark, 1999). Sambandet mellan psykisk och fysisk smärta är starkt i palliativ vård i och med att den fysiska smärtan påminner patienter om sitt framåtskridande sjukdomstillstånd. En tilltagande fysisk smärta riskerar därmed att utlösa psykisk smärta i form av dödsångest. Ju mer ångest patienter får, ju mer känner de efter, och desto mer ont upplever de sig ha (Strang, 2012). Social smärta rör förlust av självbilden och relationer, oro för närståendes framtid och har koppling till den fysiska smärtan. Existentiell smärta rör smärta relaterat till rädsla för det okända,
övergivenhet, och förlorat hopp och dödsångest. Denna typ av smärta förstärker såväl som utlöser den fysiska smärtan (Clark, 1999).
Kopplingen mellan patienters smärta och lidande är betydelsefull. Sjuksköterskor möter lidande i sitt arbete och sjukdomslidandet tar sig vanligtvis uttryck i form av fysisk smärta. Patienter upplever sjukdomslidande på grund av karaktären av sin sjukdom eller behandling. Ett fysiskt lidande, såsom smärta, kan komma att påverka människans hela existens och orsaka livslidande (Eriksson, 2015).
2.3 Att identifiera och bedöma smärta
Det är ofta sjuksköterskors uppgift att bedöma patienters smärttillstånd, vilket inkluderar att genom smärtanalys skaffa sig kännedom om patienters symtom på smärta. Det handlar också om att sjuksköterskor bör skapa sig en helhetsbild av patienters totala situation. Genom att uppmärksamma, identifiera, värdera och dokumentera patienters smärta, kan sjuksköterskor vidta lämpliga behandlingsåtgärder för att lindra lidande (Dodd m.fl., 2001; Socialstyrelsen, 2013). Vårdpersonal bör vidare dela information inom arbetslaget gällande patienters smärta i syfte att forma en bild av patienters totala vårdbehov (Socialstyrelsen, 2013).
4
Smärtanalysen bör ske på ett metodiskt och systematiskt sätt med hjälp av graderade bedömningsinstrument, smärtskalor och omvårdnadsmodeller. Smärtanalysen innebär att sjuksköterskor med stöd av sin kliniska blick identifierar och bedömer smärta, men även att sjuksköterskor inhämtar såväl patienters som närståendes bedömning (Dodd m.fl., 2001; Socialstyrelsen, 2013). Exempel på tillämpbara bedömningsinstrument vid smärtanalys är Analog visuell skala (VAS) och Numerisk skala (NRS). Vid tillämpning av VAS och NRS beskriver patienter sin smärta genom att ange denna på en numerisk skala (Socialstyrelsen, 2013). Abbey Pain Scale (APS) är ett verktyg för smärtskattning som är lämpligt att använda när patienter inte själva kan deltaga aktivt i smärtskattningen, till exempel vid nedsatt medvetande eller kognitiv svikt (Abbey m.fl., 2004). Sjuksköterskor kan även få kännedom om patienters tillstånd genom den vårdande kommunikationen (Fredriksson, 2012). Den vårdande kommunikationen handlar om att sjuksköterskor och patienter utbyter information med varandra, och på så vis kan patienter förmedla sitt lidande till sjuksköterskor. Även kommunikation med närstående är av betydelse. Kommunikationen är det som tillåter vårdare att förstå patienters och de närståendes upplevelse av hälsa och lidande
(Fredriksson, 2012). Patienter inom palliativ vård som upplever smärta uttrycker att de behöver en öppen och ärlig dialog angående allt som rör deras smärta för att de ska uppleva att omvårdnaden vid smärta i vården är tillfredsställande (Boström m.fl., 2004). När
patienter inte har förmåga att verbalt uttrycka sina behov behöver sjuksköterskor vara öppna för och känna igen de signaler som patienter förmedlar i form av gester, mimik,
ansiktsuttryck och sinnesstämning, så kallad tyst kommunikation (Ekeberg & Dahlberg, 2015). Närstående som vårdar en anhörig beskriver erfarenheter av att det är svårt att
fastställa om och hur anhöriga upplever smärta om anhörige har en kognitiv nedsättning som försvårar dennes verbala uttryck och kommunikation (Baillie m.fl., 2018). Närstående som vårdar sina anhöriga palliativt har erfarenheter av att de behöver vara närvarande hos sin anhörige för att kunna identifiera smärta, och därmed förstå vilken smärtlindringsmetod som ska användas (McPherson m.fl., 2013).
2.4 Omvårdnadsåtgärder vid smärta
Omvårdnad och behandlingsåtgärder vid smärta inom palliativ vård syftar till att ha såväl lindrande som förebyggande effekt (Socialstyrelsen, 2013). När sjuksköterskor utför vårdhandlingar som reducerar patienters upplevda smärta kan det lidande som beror på smärta lindras (Eriksson, 2015). Smärta är ett av de symtom hos patienter inom palliativ vård som anses “mest möjligt” att behandla (Yang m.fl., 2012). Även om inte patienter kan bli helt smärtfria är målet med smärtbehandlingen att patienter ska uppleva en fungerade och värdig tillvaro (Socialstyrelsen, 2013). Felaktig eller utebliven omvårdnad riskerar orsaka patienter vårdlidande (Eriksson, 2015).
Sjuksköterskors omvårdnadsåtgärder går övergripande att kategorisera som beroende och oberoende, och handlar om vilken profession som är ansvarig för ordination av åtgärden. Beroende åtgärder utför sjuksköterskor enligt ordination från annan yrkesgrupp med specifik kompetens. Farmakologisk behandling enligt läkarordination är ett exempel på en beroende medicinsk åtgärd som läkaren ansvarar för i sin roll som medicinskt ansvarig i vårdteamet
5
(Irvine m.fl., 1998). Farmakologisk smärtbehandling i palliativ vård utgår från perifert verkande smärtlindring, exempelvis paracetamol eller icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Vid tilltagande smärta förstärks behandlingen ofta av centralt verkande analgetika, exempelvis med en opioid som morfin (Strang, 2012). Patienter som vårdas palliativt beskriver att de har erfarenheter av bristfällig omvårdnad vid smärta i form av otillräckliga doser för att lindra smärtan (Pathmawathi m.fl., 2015). Även närstående till patienter inom palliativ vård har erfarenheter av att vårdpersonal är restriktiva gällande administration av smärtstillande läkemedel till patienter (Baillie m.fl., 2018).
En annan typ av omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor kan tillämpa i omvårdnaden är oberoende omvårdnadsåtgärder. Detta är åtgärder som sjuksköterskor själva ansvarar för och kan utföra utan ordination från annan yrkesgrupp (Irvine m.fl., 1998). Sjuksköterskor kan i mötet med patienter aktivt visa empati, människokärlek, öppenhet, medlidande och respekt för att mötet ska utvecklas till en vårdande relation. Sjuksköterskor kan då få möjlighet att höra den lidande människan berättelse, och därigenom finna åtgärder för att lindra lidandet (Arman, 2015). Den vårdande relationen inrymmer patienters känsla av att vårdaren är engagerad, villig att hjälpa och har en lust att vårda (Kasén, 2017). En
vårdrelation, den relation som finns mellan patienter och sjuksköterskor, skapar förutsättning för att patienter med smärta inom palliativ vård att vilja att deltaga i behandlingen av sin smärta (Boström m.fl., 2004). Vidare är det vårdande samtalet ett verktyg som sjuksköterskor kan använda för att lindra patienters lidande, och samtalet kan initieras av sjuksköterskor själva. I det vårdande samtalet bjuder sjuksköterskor in patienter till samtal, där sjuksköterskor med sin professionskunskap och erfarenhet följsamt och lyhört leder samtalet i syfte att stödja patienters hälsoprocesser. Samtalet kan ses som
sjuksköterskors verktyg för att möta patienters livsvärld, vilket är den berättelse som vidare ska ge sjuksköterskor medel att lindra lidande och skapa välbefinnande och meningsfullhet på ett personcentrerat sätt (Ekeberg & Dahlberg, 2015). Även omvårdnadsåtgärder som massage, beröring, musik, distraktion, applicering av värme och kyla, och TENS (transkutan elektrisk nervstimulering) är metoder som tillämpas av sjuksköterskor i syfte att lindra patienters smärta (Moreland Lewis m.fl., 2018). Övrig icke farmakologisk smärtbehandling som har lindrande effekt för patienter inom palliativ vård är främst musik och massage, men även terapeutisk beröring, såväl fysisk som mental (Coelho m.fl., 2017). Sjuksköterskor använder ofta icke farmakologiska smärtbehandlingsmetoder i kombination med ordinerade smärtlindrande läkemedel i syfte att behandla patienters smärta (Peng m.fl., 2013).
Närstående till patienter inom palliativ vård har erfarenheter av att smärtbehandling försenats eller uteblivit, och att sjuksköterskor som inte är specialister inom palliativ vård inte erbjuder fullgod smärtbehandling (Baillie m.fl., 2018). Närstående till patienter med palliativ vård i hemmet skildrar en vård där anhöriga får vänta länge på smärtlindrande behandling varvid omvårdnaden vid smärta ej anses vara tillfredsställande för patienter (Lees m.fl., 2014). Närståendes erfarenheter är vidare att sjuksköterskor hänvisar sina uteblivna och fördröjda smärtlindringsåtgärder till verksamhetens rutiner och arbetssätt. Närstående anser att detta arbetssätt skapar lidande hos patienter inom palliativ vård (Gonella m.fl., 2019). Vidare uttrycker närstående erfarenheter kring att de egna åsikterna och frågorna försummas vid begäran om symtomkontroll gällande patienters smärta. Enligt närstående agerar inte vårdpersonalen tillräckligt snabbt för att lindra patienters smärta.
6
Förutom att den närstående upplever att anhöriga får lida av smärta längre än nödvändigt, uttrycker närstående att sjuksköterskor och läkare i och med detta utsätter patienter för ett trauma (McEvoy m.fl., 2018).
2.5 Sjuksköterskors ansvar vid omvårdnad
Legitimerade sjuksköterskor har författningsenliga skyldigheter gentemot patienter enligt Patientsäkerhetslagen (PSL, SFS 2010:659), som i 6 kap. 1§ betonar att sjuksköterskor i sin yrkesroll ska visa patienter omtanke och respekt. Vården ska inrymma såväl sakkunnighet som omsorg, och normen ska vara att arbetet baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Vården ska dessutom utformas och genomföras i samråd med patienter, i den mån det är möjligt (PSL, SFS 2010:659).
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017) konkretiseras de legitimerade sjuksköterskors specifika kompetensområde omvårdnad. I kompetensbeskrivningen framgår det att en legitimerade sjuksköterskor i
omvårdnadsprocessen ska kunna bedöma patienters hälsotillstånd med stöd av dels patienters subjektiva upplevelser dels objektiva data. Kunskap om problem såsom smärta kan innebära behov av kompletterande kompetens, varvid sjuksköterskor har ansvar att konsultera relevant medarbetare i arbetslaget. Omvårdnadsprocessen ska baseras på ett personcentrerat arbetssätt, vilket innebär att vårdmötet bör utgå från patientberättelsen. Betoningen ligger i att vården bedrivs i partnerskap med patienter och anhöriga. Behov, resurser, värderingar och förväntningar hos parterna uppmärksammas och ger
förutsättningar för att främja hälsa, samt bevara värdighet och integritet. Sjuksköterskor ska dessutom ha kompetens att samarbeta i team, vilket innebär att sjuksköterskor ska
komplettera arbetslagets kunskap med omvårdnadskompetens. Utifrån patienters behov och resurser ska sjuksköterskor initiera dialog och samverkan inom arbetslaget. Sjuksköterskors ledarskap handlar i stora drag om att ha kompetens att leda och organisera
omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor ska ha pedagogisk kompetens att möta patienter och närstående utifrån deras unika kunskaper och behov. Därutöver ska sjuksköterskor arbeta evidensbaserat genom att använda de metoder som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet gör störst nytta för patienter. Häri ligger även ansvar på sjuksköterskor att hålla sig
uppdaterade i enlighet med kunskapsläget inom sitt yrkesområde. Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling innebär att sjuksköterskor ska ha kompetens att kritiskt reflektera över organisationen och dess system i stort, men även kritiskt begrunda befintliga metoder och rutiner för att sammantaget bidra till en säker vårdmiljö. En säker vård i den konkreta meningen att vårdskador förebyggs och läkemedel hanteras korrekt, är en ytterligare kompetens som sjuksköterskor ska inneha (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I sin profession bör sjuksköterskor vidare arbeta aktivt för att upprätthålla den etiska
värdegrund som omvårdnaden förfogar över. International Council of Nursings etiska kod för sjuksköterskor (International Council of Nursing [ICN], 2012) är ett dokument för att samla sjuksköterskor världen över till ett gemensamt förhållningssätt. Genom dokumentet ska den etiska medvetenheten stimuleras och uppmuntra till handling därefter. Generellt bör
7
sjuksköterskor vara medveten om att omvårdnadshandlingar, bedömningar och beslut har en etisk dimension. Omvårdnadsprocessen ska i sin helhet genomsyras av att vård sker på individnivå utifrån patienters individuella behov, och maktförhållanden ska balanseras (ICN, 2012).
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv
Det teoretiska perspektivet i detta examensarbete i vårdvetenskap är Ternestedt m.fl.s (2017) teoretiska modell ‘de 6 S:n’. De 6 S:n ansågs utgöra ett lämpligt perspektiv för
examensarbetet eftersom det är en såväl teoretisk som praktisk modell för personcentrerad palliativ vård och en modell som vårdaren bör förhålla sig till för att stärka patienters ställning, självständighet och delaktighet i vården. Modellen framhåller att patienter bör vårdas utifrån en helhetsbild av sina psykiska, sociala, fysiska och existentiella behov (Ternestedt m.fl., 2017). Eftersom Clark (1999) beskriver att patienter inom palliativ vård upplever smärta som en helhetsbild av dimensionerna fysisk, psykisk, social och existentiell smärta, anses ‘de 6 S:n’ som teoretisk modell koppla mot omvårdnad av smärta hos patienter inom palliativ vård.
2.6.1 ’De 6 S:n’
Modellen är grundläggande för planering och genomförande av personcentrerad palliativ omvårdnad där patienters behov och livsberättelse står i fokus. Vårdaren ska med hjälp av professionsegna kunskaper och patienters behov och önskemål stödja patienter att få en bra sista tid i livet. De 6 S:n återspeglar behov hos patienten som sammantaget skapar en helhetsbild av patienter och betonar deeras psykiska, sociala, fysiska och andliga eller existentiella behov. Helhetsperspektivet är en spegling av den totala personen och dennes behov av vård, utgör de respektive delarna olika dimensioner av helheten. Vårdaren behöver förstå vilken dimension som är viktig för enskilda patienter, för att främja den sammanlagda vården och välbefinnandet hos patienter. De 6 s:n består av Självbilden, Självbestämmande,
Sociala relationer, Symtomlindring, Sammanhang och Strategier i mötet med döden
(Ternestedt m.fl., 2017).
Självbilden utgör första s:et och är även navet i modellen då övriga S är relaterade till
självbilden. Självbilden utgör patientens uppfattning om sin situation, sin sjukdom och prognos. Målet är att främja personens självbild så personen får en tillfredsställande tillvaro utifrån sina behov genom att känna till vad som är viktigt för personen för att uppleva delaktighet och meningsfullhet i sin vardag. Självbestämmande handlar om patienters psykologiska behov och önskemål, och rör vidare patienters delaktighet i utformandet av den palliativa vården utifrån som är viktig för personen i sin vardag, samt hur denna vill att beslut ska tas. Delaktighet bör främjas, men vården bör också inrymma personcentrerat stöd när patienter själva inte orkar eller kan ta beslut. Sociala relationer syftar till patienters sociala behov. I vården innebär det att utifrån patienters önskemål bevara sociala relationer, samt dennas samhörighet med andra. De sociala relationerna bidrar till uppfattning av självbilden genom patienters möjlighet att spegla sig själv i de relationer och kontakter som
8
patienter ges möjlighet att bevara och skapa. Symtomlindring syftar till patienters fysiska behov, och tydliggör patienters fysiska lidande och behov av kroppslig omvårdnad.
Symtomlindring och omvårdnad utformas utifrån patienters vilja, önskemål och egna
strategier. Sammanhang och strategier i mötet med döden illustrerar patienters andliga och existentiella behov. Genom att patienter får stöd i att reflektera över sitt levda liv och den annalkande döden skapas ett sammanhang vari återkopplingen till självbilden kan ske. När vårdaren på ett personcentrerat sätt beaktar patienters självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, sammanhang, samt av strategier i mötet med döden kan patienters självbild bli så positiv som möjligt (Ternestedt m.fl., 2017).
2.7 Problemformulering
Smärta är ett vanligt symtom hos patienter inom palliativ vård, och kan beskrivas som en helhet bestående av fysisk, psykisk, social och existentiell smärta. Tidigare forskning visar att närstående till patienter som vårdas palliativt har erfarenheter av att omvårdnaden vid smärta ej är tillfredsställande. Det är ofta sjuksköterskor som bedömer patienters symtom på smärta, samt behandlar smärta med såväl beroende som oberoende omvårdnadsåtgärder. Smärta orsakar lidande och att sjuksköterskor ska lindra patienters lidande är en av huvudtankarna i omvårdnad generellt, och en hörnsten i palliativ vård specifikt. Personcentrerad palliativ vård enligt ‘de 6 S:n’ kan bidra till en tillfredsställande och meningsfull tillvaro för patienter genom att uppmärksamma den helhetsbild av patienters behov som bidrar till att patienter kan bibehålla sin självbild. Otillräcklig vård vid smärta hos patienter riskerar att påverka patienters självbild och existens, och kan vara ett tecken på att det finns hinder i arbetet att hantera smärta inom den palliativa vården. Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård kan bidra till att förstå sjuksköterskors möjligheter att på ett personcentrerat sätt lindra och förebygga lidande orsakat av smärta. Genom att synliggöra sjuksköterskors perspektiv i den palliativa vården framgår det om det finns anledning att se över rådande arbetssätt och rutiner. Detta för att patienter i slutändan ska få adekvat vård och lindrat lidande.
3
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård
9
4
METOD
Den valda ansatsen för detta examensarbete är kvalitativ. Kvalitativ ansats är användbar vid undersökning av subjektiva mänskliga fenomen likt erfarenheter (Segesten, 2017).
Metodologin för examensarbetet är en litteraturstudie enligt Evans (2002), vilket innebär att forskaren söker, identifierar, analyserar och summerar tillgänglig kvalitativ litteratur inom ett givet område (Evans, 2002; Polit & Beck, 2016). Evans (2002) litteraturstudie genomförs i fyra steg. Först genomförs datainsamling och urval för att identifiera litteratur av relevans för forskningsfrågan, så kallade analysenheter. Sedan läses analysenheterna för att i texterna identifiera nyckelfynd, vilket är de meningar i analysenheterna som svarar mot studiens valda syfte. Därefter sammanställs nyckelfynden i generella teman, vilka dessutom innefattar flera subteman som på en mer detaljerad nivå beskriver vad nyckelfynden står för. Sista steget är att skapa en sammanfattande beskrivning av de undersökta fenomenen baserat på framtagna teman och subteman. En litteraturstudie kan genomföras med hjälp av den beskrivande syntesen, vilket innebär en sammanfattning av befintlig litteratur med minsta möjliga omtolkning (Evans, 2002). Det är på detta sätt som examensarbetet genomförts.
4.1 Datainsamling och urval
En litteraturstudie enligt Evans (2002) struktur tar avstamp i den systematiskt utformade datainsamlingen, vilket utgör det första av fyra steg i metoden. Utifrån litteraturstudiens syfte fastställs inklusionskriterier för att avgöra vilken typ av artiklar som ska samlas in. Därefter sker databassökningar för att finna relevanta artiklar utifrån studiens syfte. Urval av artiklar i sökningarna sker genom tillämpning av fastställda inklusionskriterier. Denna process ska säkra att urvalet av artiklar är likartade i sin karaktär samt att artiklarna svarar mot litteraturstudiens syfte (Evans, 2002).
Inklusionskriterier är de kriterier som artiklarna i datainsamlingen ska uppfylla för att kunna användas för att svara på studiens syfte (Friberg, 2017). De inklusionskriterier som valdes för examensarbetet var att ansatsen för artiklarna skulle vara kvalitativ, samt att artiklarna rörde sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Därtill inkluderades artiklar där det övergripande temat var vård av patienter inom palliativ vård, och där sjuksköterskors erfarenheter gällande vård av patienter med smärta kunde urskiljas i artiklarnas resultatdel. Vidare kan exklusionskriterier fastställas för att exkludera artiklar som ej är av relevans för att svara på studiens syfte (Friberg, 2017). Exklusionskriterier för examensarbetet var om artiklarna utgjordes av litteraturstudier, handlade uteslutande om specialistsjuksköterskor eller övrig vårdpersonal, samt om det ej gick att urskilja
sjuksköterskors perspektiv i artiklar som behandlade flera professionsperspektiv. Den databas som används för att finna analysenheter för litteraturstudier bör vara
ämnesmässigt relevant, och Cinahl Plus och PubMed är lämpliga databaser för sökning efter vårdvetenskapliga artiklar (Östlundh, 2017). Genom fördjupning i ämnesområdet och flertalet initiala sökningar i Cinahl Plus och PubMed identifierades de sökord, MeSH-termer och ämnesrubriker (Subject Headings “MH”) som ansågs lämpliga för att finna artiklar som
10
svarade mot examensarbetets syfte. Sökningar i Cinahl Plus genomfördes med hjälp av de ämnesrubriker som databasen erbjöd (Cinahl Subject Headings). De sökord och fraser som användes var (MH "Palliative Care"), (MH "Hospice and Palliative Nursing"), (“nurse experiences OR nurse perceptions OR nurse perspective”), (“pain*”). Den sökning som genomfördes i PubMed bestod av kombinationen (palliative care[MeSH Terms]) AND (("nurses experiences" OR "Nurses perceptions" OR "nurses perspectives"). För sökningen i PubMed användes ““ kring söktermerna för att indikera att sökningen gällande de specifika nyckelorden. Att hitta rätt MeSH-termer (i PubMed) eller Cinahl Subject Headings (i Cinahl Plus) handlar om att identifiera de sökord som författaren indexerat artikeln med, och motsvarar ett ord som valts ut i syfte att beskriva en tolkning av artikeln (Karlsson, 2017). Sammantaget var söklogiken boolesk, där booleska operatörer användes som
rekommenderat av Polit och Beck (2016), i syfte att såväl utöka sökningen inom temat (operatorn OR) som att avgränsa sökningen gällande valda teman (AND).
Äldre vetenskapliga artiklar riskerar att vara utdaterade (Östlundh, 2017), varvid
sökningarna avgränsades till artiklar som var publicerade under åren 2010–2020. Övriga avgränsningar vid databassökningarna var att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, samt att artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext. Trunkering (*) kan användas för ett sökord för att få med samtliga böjningar och former av ordet (Friberg, 2017), vilket nyttjades i sökning med ordet (“pain*) för att inkludera olika aspekter av begreppet smärta så som “pain assessment“, “pain management” och “pain relief”. Ytterligare en avgränsning gällande sökningarna i Cinahl Plus var att artiklarna skulle uppfylla kriteriet “peer review”, vilket säkerställer att artiklarna är granskade av oberoende forskare och publicerade i en
vetenskaplig tidskrift (Friberg, 2017). I databasen PubMed går det ej att ange “peer review” som sökkriterium. Därför gjordes manuella sökningar i databasen Ulrichsweb, med kriteriet “peer review”, för de artiklar av intresse som påträffats via databasen PubMed. Sökningarna i Ulrichweb visade att artiklar insamlade via PubMed uppfyllde kriteriet ‘peer review’. Antalet träffar i databaserna, enligt ovan beskrivna sökningar, varierade mellan 5–67 stycken. Samtliga artikelrubriker i de respektive sökningarna lästes. Om rubrikerna på artiklarna indikerade att innehållet kunde vara relevant för att svara på examensarbetets syfte lästes artiklarnas sammanfattningar (abstract). Vid fortsatt giltighet relativt syftet lästes artiklarna i sin helhet. Sammanfattningsvis lästes 183 rubriker, 60 sammanfattningar och 34 hela artiklar. Tio artiklar valdes ut som relevanta för att svara på examensarbetets syfte. Samtliga sökningar och dess urval presenteras i Bilaga A, Sökmatris.
Som ett sista led i dataurvalet kvalitetsgranskades de tio utvalda artiklarna med inspiration av hur Friberg (2017) beskriver kvalitetsgranskning av kvalitativa studier.
Kvalitetsgranskningen innehöll 14 frågor och för varje jakande svar erhöll den granskade artikel 1 poäng. En studie med totalt 0–4 poäng bedömdes ha låg kvalité, 5–9 poäng innebar medelhög kvalité och 10–14 poäng innebar att studien uppnådde poäng för hög kvalité. Kvalitetsgranskningen avgjorde sålunda om studien var lämplig som analysenhet i
examensarbetet. De tio valda artiklarna uppfyllde 10–14 kvalitetspoäng, vilket klassificerade artiklarna som analysenheter av hög kvalité. Kvalitetsgranskningen finns i sin helhet i bilaga B, Kvalitetsgranskning. Samtliga analysenheter finns sammanfattade i Bilaga C,
11
4.2 Analys
Andra steget i en litteraturstudie enligt Evans (2002) innebär att identifiera nyckelfynd som svarar mot studien valda problemområde och syfte. Detta sker genom att analysenheterna läses igenom upprepade gånger i syfte att förstå det insamlade materialet som helhet, samt att se detaljer i respektive artikel. Identifierade nyckelfynd sammanställs sedan på ett överblickbart vis (Evans, 2002). Det insamlade materialet lästes flertalet gånger och nyckelfynd som svarade mot examensarbetets syfte markerades i de respektive artiklarna. Innan de initialt identifierade nyckelfynden slutligen godkändes som nyckelfynd för fortsatt analys, diskuterades de i relation till examensarbetets syfte. Totalt identifierades 132
nyckelfynd som lämpliga för fortsatt bearbetning. Dessa nyckelfynd sammanställdes i en elektronisk tabell, där nyckelfynden gick att koppla ihop med sina ursprungsartiklar. Enligt Evans (2002) struktur för litteraturstudie är nästa steg i analysen att nyckelfynden sammanställs och grupperas utifrån sin karaktär till övergripande teman. Subteman formuleras sedan inom respektive tema för att förfina förståelsen av det undersökta fenomenet. Konkreta fynd ur de ursprungliga artiklarna kan presenteras för att ge läsaren förståelse för valda teman och subteman (Evans, 2002). I detta steg i analysen granskades och jämfördes nyckelfynden i den elektroniska tabellen för att urskilja tematiska likheter och skillnader sinsemellan. Utifrån denna jämförelse grupperades de 132 nyckelfynden i två teman; Mellanmänsklig interaktion och Organisatoriska förutsättningar och ramar, med tillhörande subteman. I Tabell 1 finns exempel från dataanalysen. I det avslutande steget i analysen skapades i enlighet med Evans (2002), en sammanfattande beskrivning av det undersökta fenomenet erfarenheter, vilket mynnade i examensarbetets resultat baserat på nyckelfynd, subteman och teman.
Tabell 1. Exempel från dataanalysen.
Nyckefynd Subteman Tema
”Participants highlighted the importance of early identification of symptoms (...) which according to nurses, should be carried out in a prompt (...)
manner in order to maintain patients’ (...) dignity”, (Griggs, 2010, s. 141). “The nurses emphasized the importance of observing how the patients’ behavior changed over time, because changes in behavior can be a signal of pain”, (Brorson m.fl., 2014, s.318–319)
Att vara närvarande
Mellanmänsklig interaktion
12 “The nurses described the basis of good palliative care as knowing the patient as a
person”, (Pennbrant m.fl., 2020, s. 3841) “The nurses described how (…) a relationship
between the nurse and patient (...) improved their understanding of the patient, which was
beneficial in pain management”, (Munkombwe m.fl., 2020, s. 1647)
“In some cases, patients’ inability to understand the purpose of pain relief provided, combined
with the pain they were experiencing, culminated in aggressive resistance to treatment”, (De witt m.fl., 2017., s. 1238)
“Nurses often found that family’s goals regarding symptom management (…) were not
in line with their nursing practice”, (Howes, 2015., s.510)
Att skapa och främja relationer
Att hindras av motstridande
perspektiv
4.3 Etiska överväganden
Etik är ett grundvärde i all vetenskaplig forskning, och forskaren bör redovisa sitt resultat på ett lämpligt sätt och vara omsorgsfull i sina slutsatser (Forsberg & Wengström, 2016). Plagiat och forskningsfusk är faktorer som kan reducera den ärlighet som forskningsetiken vilar på. Det är viktigt att systematiskt och tydligt ange den källa som texten baseras på, samt vem som är upphovsperson till eventuella citat. Att inte markera källan tydligt räknas som plagiat, detsamma gäller när text eller citat används utan att upphovspersonen lämnat godkännande (Kjellström, 2017). Referensmetoden i detta examensarbete är strukturerad enligt APA (The American Psychological Association [APA], 2020[2020]). Codex (2020) inrymmer riktlinjer för hur forskaren bör förhålla sig till etiska frågor i forskningsprocessen. Forskaren bör sträva efter god etisk kvalité i forskningsprocessens samtliga delar genom så att den information och data som ingår i studien är av god kvalité och behandlas utan att förvränga dess innebörd (Codex, 2020).
13
5
RESULTAT
I detta avsnitt redovisas det resultat som beskriver sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Resultatet består av de två teman och fem
subteman som identifierades under analysen. En sammanfattning av teman och subteman syns i Tabell 2.
Tabell 2. Teman och subteman.
Teman Subteman
Mellanmänsklig interaktion
Att vara närvarande Att skapa och främja relationer Att hindras av motstridande perspektiv
Organisatoriska förutsättningar och ramar Att samverka i vårdteam Att sakna resurser
5.1 Mellanmänsklig interaktion
Mellanmänsklig interaktion var en betydelsefull del i sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Sjuksköterskors erfarenheter var att mellanmänsklig interaktion både kunde gynna och försvåra möjligheterna att identifiera, bedöma och behandla patienters lidande relaterat till smärta. Att vara närvarande, att skapa och främja relationer samt att hindras av motstridande perspektiv, är de subteman som framkom. Sjuksköterskor hade erfarenheter av att dessa delar påverkade möjligheten att lindra smärta hos patienter inom palliativ vård.
5.1.1 Att vara närvarande
Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård handlade om att vara närvarande hos patienter för att förstå patienters behov såväl i stunden som över tid. Att vara närvarande och observera patienter över tid gav möjlighet att känna igen
patienters individuella symtom på smärta oavsett hur dessa patienter kommunicerade sin smärta med sjuksköterskor (Brorson m.fl., 2014; Griggs, 2010; Munkombwe m.fl., 2020).
14
“They [the patient] might express their pain through restlessness, screaming, aggressive behavior and changes in facial expressions” (Brorson m.fl., 2014., s 318). Tidig kartläggning av patienters symtom på smärta, samt noggrann uppföljning av given behandling resulterade i en vård där patienter behöll sin värdighet som människa. Genom detta aktiva
förhållningssätt kunde patienters individuella behov identifieras och sjuksköterskor kunde erbjuda bästa möjliga behandling (Brorson m.fl., 2014; Griggs, 2010; Munkombwe m.fl., 2020). I de fall som närstående skötte patienters smärtbehandling i hemmet hade
sjuksköterskor erfarenheter av att inte vara närvarande hos patienter i lika stor utsträckning. Den uteblivna patientkontakten ledde till att sjuksköterskor fick mindre förståelse för den smärta och lidande patienter upplevde (Mojapelo m.fl., 2016). Vidare beskrev sjuksköterskor att det emellanåt var nödvändigt att vara närvarande för att aktivt kunna tillämpa en
kombination av olika behandlingsstrategier för att uppnå en så tillfredsställande smärtlindring som möjligt hos enskilda patienter. Sjuksköterskor framhöll att
farmakologiska och icke-farmakologiska metoder kunde kombineras för att lindra smärta. Sjuksköterskor hade även erfarenheter av att fullgod smärtlindring endast kunde uppnås om icke-farmakologisk behandling kombinerades med farmakologisk behandling. (Brorson m.fl., 2014; Munkombwe m.fl., 2020).
5.1.2 Att skapa och främja relationer
Sjuksköterskor hade erfarenheter av att relationen med patienter inom palliativ vård både gynnade och möjliggjorde individuellt anpassad vårda gällande smärta. Sjuksköterskor illustrerade relationen med patienter som den miljö vari sjuksköterskor kunde fördjupa sig i hur de på bästa sätt kunde förstå och lindra patienters smärta. När sjuksköterskor öppnade upp för en relation med patienter kunde patienter dela med sig av sina bekymmer, tankar, funderingar och sin oro gällande smärta till sjuksköterskor. Sjuksköterskor hade erfarenhet av att denna typ av kommunikation och samtal emellanåt lindrade patienters smärta (Brorson m.fl., 2014; Munkombwe m.fl., 2020; Seyedfatemi m.fl., 2020). Samtal gav också gav kännedom om patienters livsberättelse. Detta underlättade arbetet i att förstå patienter som unika individer, och därmed förstå patienters smärta, samt önskemål och behov gällande smärtbehandling. (Brorson m.fl., 2014; Munkombwe m.fl., 2020; Pennbrant m.fl. 2020; Seyedfatemi m.fl., 2020).
Sjuksköterskor hade inte bara erfarenheter av att de egna relationerna med patienter kunde bidra positivt i vården, utan även sjuksköterskors relationer med närstående. Sjuksköterskor hade erfarenheter av att goda relationer med närstående var en resurs när det gällde att genom närstående samla information om patienters livsberättelse, och därigenom förstå patienters smärta och behov av lindring (Brorson m.fl., 2014; Howes, 2015). “Nurses acknowledged (…) family (...) as members of the care team” (Howes, 2015, s.510). Sjuksköterskor beskrev att de hade erfaranhet av att närstående kunde tolka patienters smärtsignaler på ett mer exakt sätt i och med att de närstående ibland hade mer kännedom om patienters individuella signaler. Detta gällde särskilt de patienter som sjuksköterskor själva hade svårt att kommunicera med på grund av att patienter som ej kunde uttrycka sin smärta verbalt (Brorson m.fl., 2014; Howes, 2015).
15
Slutligen hade sjuksköterskor erfarenheter av att patienters privata relationer gav positiv effekt i den smärtlindrande vården. Patienter med kontakt med kyrkan, eller som hade kontakt med, eller besök av, familj och vänner uppvisade bättre effekt av given
smärtbehandling än patienter utan sådana kontakter. Sjuksköterskors erfarenheter var att patienters relationer gav ett socialt sammanhang trots sin sjukdom, där besök och sociala kontakter stärkte patienter och gav dem hopp (Munkombwe m.fl., 2020).
5.1.3 Att hindras av motstridande perspektiv
Sjuksköterskor hade erfarenheter av att hindras i vården när patienters eller närståendes perspektiv motstred den smärtbehandling som sjuksköterskor identifierat som nödvändig för att lindra patienters smärta. De motstridande perspektiven innebar att patienter motsatte sig att ta emot smärtlindrande behandling trots att sjuksköterskor hade identifierat smärta hos patienter. Sjuksköterskor hade erfarenheter av att patienters aktuella situation, personliga egenskaper och förståelse för smärtbehandling påverkade dennes attityd gällande
smärtlindring. Patienters och sjuksköterskors motstridande perspektiv bidrog till att samarbete och följsamhet i vård och behandling uteblev (De Witt Jansen m.fl., 2017; Munkombwe m.fl., 2020 & Howes, 2015). Erfarenheterna rörde även att patienter kunde uppvisa både negativ attityd och aggressivt motstånd gentemot erbjudna smärtlindrande läkemedel, och att detta påverkades av att patienters kognitiva förmågor hindrade dem att känna igen och förstå fördelar med de läkemedel som skulle administreras (De Witt Jansen m.fl., 2017; Munkombwe m.fl., 2020).
Sjuksköterskors erfarenheter var även att motstridande perspektiv hos närstående kunde hindra sjuksköterskor från att vårda patienter med smärta i palliativ vård. Hinder för
sjuksköterskor att lindra patienters smärta uppstod när patienters närstående hade en annan syn på patienters smärta och smärtbehandling än vad sjuksköterskor hade. Sjuksköterskors erfarenheter var att närståendes hade åsikter om såväl patienters upplevda smärta, som att patienter ej skulle få smärtbehandling trots att sjuksköterskor hade identifierat smärta hos patienter och föreslagit behandling. (Howes, 2015; Munkombwe m.fl., 2020). “However, the nurses also described how families sometimes advocated for unconventional pain
management therapies that conflicted with those provided by the nurse” (Munkombwe m.fl., 2020, s. 1648). Etiska dilemman uppstod då hos sjuksköterskor i och med att de hindrades från att ge smärtlindring på grund av närståendes närvaro. Sjuksköterskors erfarenheter inrymde att de kände sig osäkra på hur de skulle lösa denna brist på samstämmighet kring patienters omvårdnad (Howes, 2015; Munkombwe m.fl., 2020).
5.2 Organisatoriska förutsättningar och ramar
Sjuksköterskors erfarenheter var att organisatoriska förutsättningar och ramar kunde hindra möjligheten att hantera patienters upplevda smärta, men även att organisationen som sådan gav förutsättningar att vårda patienter utifrån ett helhetsperspektiv och därigenom lindra dennes smärta. Att samverka inom vårdteamet och att ha brist på resurser var komponenter
16
som hade inverkan på sjuksköterskors möjlighet att vårda patienter med smärta inom palliativa vård.
5.2.1 Att samverka i vårdteam
Sjuksköterskor hade erfarenheter av att samverkan i vårdteam ibland hindrade dem från att ge adekvat vård till patienter med smärta inom palliativ vård. Sjuksköterskors erfarenheter var att det smärtlindrande arbetet hindrades av att läkare ej medicinskt prioriterade
behandling av smärta. Sjuksköterskor erfor att läkares förhållningssätt till omvårdnad vid smärta ledde till att patienter fick uthärda smärta längre än nödvändigt (Brorson m.fl., 2014; De Witt Jansen m.fl., 2017; Griggs, 2010). Därutöver rörde sjuksköterskors erfarenheter av samverkan i vårdteam det faktum att läkare ej var lyhörda till sjuksköterskors försök att företräda patienters behov gällande lämplig smärtbehandling (Brorson m.fl., 2014; De Witt Jansen m.fl., 2017; Griggs, 2010; Karlsson m.fl., 2012; Mojapelo, 2020). När sjuksköterskor kontaktade läkare för att erhålla den smärtlindring som patienter uttryckts sig behöva, och som läkare hade i ansvar att ordinera, erfor sjuksköterskor att läkares beslut gällande förskrivning av smärtlindrande läkemedel trots detta ej var grundad i patienters faktiska behov (Brorson m.fl., 2014; De Witt Jansen m.fl., 2017; Griggs, 2010; Karlsson m.fl., 2012; Mojapelo, 2016). “The nurses felt uncomfortable when they did not receive support from the physician ....at the patient’s hospital department when the patient needed more pain relief” (Karlsson m.fl., 2012, s. 834). Sjuksköterskors erfarenheter var att läkemedelsförskrivningar uteblev (De Witt Jansen m.fl., 2017; De Witt Jansen m.fl., 2018; Griggs, 2010; Karlsson m.fl., 2012), försenades (Brorson m.fl., 2014; Howes, 2015) eller var inadekvata relativt patienters faktiska behov (Brorson m.fl., 2014; Mojapelo m.fl., 2016). Sjuksköterskor hade även
erfarenheter av att omvårdnaden vid smärta hindrades av att kollegor i vårdteamet saknade kunskap kring smärtbehandling i palliativ vård (Karlsson m.fl., 2012; Munkombwe m.fl., 2020).
Emellertid hade sjuksköterskor även erfarenheter av att samverkan i vårdteam bidrog till möjlighet att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Sjuksköterskor beskrev gott samarbete i omvårdnaden med hänsyn till att läkare visade förtroende och respekt gentemot sjuksköterskors kompetens när det gällde den gemensamma vården av patienter.
Sjuksköterskors erfarenheter var att öppen och tydlig kommunikation mellan
sjuksköterskors och läkare som skapade ett partnerskap mellan professionerna. I detta partnerskap kunde professionsspecifik kunskap gällande patienters omvårdnadsbehov kring smärta delas mellan läkare och sjuksköterskor. Samverkan möjliggjorde därmed en vård utifrån patienters samlade behov (Brorson m.fl., 2014; De Witt Jansen m.fl., 2017; De Witt Jansen m.fl., 2018).
5.2.2 Att sakna resurser
Sjuksköterskor hade erfarenheter av att sakna resurser, så som kunskap, tid och hjälpmedel i relation till den vård som sjuksköterskor skulle ge till patienter med smärta inom palliativ vård. Sjuksköterskor hade erfarenheter av att sakna adekvat kunskap för bedöma och lindra patienters smärta. Kunskapsbristen gällande tolkning av symtom på smärta hos enskilda
17
patienter hindrade sjuksköterskor från att identifiera och bedöma patienters smärta på ett personcentrerat sätt utifrån patienters grundsjukdom och aktuella tillstånd. Detta
begränsade sjuksköterskors möjlighet att förmedla patienters behov till vårdteamet (De Witt Jansen m.fl., 2018; Howes, 2015; Karlsson m.fl., 2012; Mojapelo m.fl., 2016; Pennbrant m.fl., 2020).
Sjuksköterskor hade erfarenheter av att resursen ‘tid’ påverkade arbetet kring patienters smärta, i och med att tidsbrist under arbetspasset ledde bristfälliga eller bortprioriterade smärtanalyser. Sjuksköterskors erfarenheter var att arbetsbelastningen gjorde det svårt att hinna vara rättmätiga förespråkare för patienter och deras smärta (Mojapelo m.fl., 2016). Sjuksköterskor hade även erfarenheter av att sakna hjälpmedel som var viktiga vid vård av smärta. Patienters tilldelade vårdmiljö påverkade tillgång till de hjälpmedel som
sjuksköterskor behövde för att bedöma eller lindra det lidande som orsakats av patienters av smärta. Oavsett om patienter vårdades palliativt i hemmet eller på sjukhus fanns
erfarenheter av att dessa resurser saknades (De Witt Jansen m.fl., 2018; Munkombwe m.fl., 2020; Seyedfatemi m.fl., 2014;). “The nurses considered that nonpharmacological pain management was also limited by a lack of equipment such as televisions and radios,
especially when there was a need for diversion therapy” (Munkombwe m.fl., 2020, s.1649).
6
DISKUSSION
I detta avsnitt följer diskussioner rörande examensarbetets resultat, metod och etiska aspekter. I resultatdiskussionen kopplas resultatet av analysen ihop med det
vårdvetenskapliga perspektivet och tidigare forskning. I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter gällande den valda metoden. Slutligen presenteras en etikdiskussion där de etiska ställningstaganden som gjorts diskuteras.
6.1 Resultatdiskussion
Syftet i detta examensarbete var att genom en litteraturstudie beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Nedan diskuteras resultatet relativt den teoretiska utgångspunkten ‘de 6 S: n. Resultatet diskuteras även i förhållande till den palliativa vårdens olika perspektiv, tidigare forskning gällande smärta i palliativ vård, att identifiera och bedöma smärta, behandling vid smärta, samt
sjuksköterskors ansvar i omvårdnaden.
Resultatet visade att sjuksköterskors erfarenheter av att vara närvarande bidrog till möjligheten att lindra smärta hos patienter inom palliativ vård. Att vara närvarande
handlade om att vara på plats hos patienter för att känna igen patienters individuella uttryck för smärta. Sjuksköterskors närvaro utmärkte sig genom att sjuksköterskor praktiserade en
18
kombination av olika kommunikationsvägar, smärtanalysmetoder och behandlingsstrategier för att uppnå en skräddarsydd smärtlindring för enskilda patienter. I resultatet syns att sjuksköterskors erfarenheter överensstämmer med närståendevårdares erfarenheter, då dessa beskriver att de behöver vara närvarande hos patienter större delen av dygnet för att kunna identifiera smärta, och därmed förstå vilken smärtlindringsmetod som ska användas (McPherson m.fl., 2013). I resultatet beskriver sjuksköterskor en närvaro i vården av
patienter med smärta som verkar stämma överens med hur den ‘totala smärtan’, enligt Clark (1999), ska ses och bemötas utifrån sina dimensioner fysisk, psykisk, social och existentiell smärta. Sjuksköterskors närvaro kan också kopplas vårdmodellen ‘De 6 S:n’, där Ternestedt m.fl. (2017) beskriver att vårdaren på ett personcentrerat sätt ska se till patienters totala vårdbehov utifrån olika delar (självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, sammanhang och strategier i mötet med döden), för att sammantaget stärka patienters självbild och möjlighet till en värdefull tillvaro (Ternestedt m.fl., 2017). Även om kopplingen inte är helt tydlig i någon av de enskilda delarna specifikt, så kan ändå sjuksköterskors
närvaro, likt beskrivet i resultatet, tolkas som att på ett personcentrerat sätt gynna den helhet av självbilden som delarna utgör.
Resultatet visade att sjuksköterskor hade erfarenheter av att smärta i den palliativa vården kunde hanteras genom att bygga och främja relationer. Relationen mellan sjuksköterskor och patienter bidrog till att sjuksköterskor genom kommunikation och samtal fick tillgång till patienters livsberättelse. Därmed kunde sjuksköterskor förstå patienters behov och erbjuda en mer individuellt anpassad smärtbehandling. Sjuksköterskor hade också erfarenheter av att relationerna och samtalen var smärtlindrande i sig. Resultatet överensstämmer med hur Kasén (2012) och Arman (2015) beskriver fördelen med den vårdande relationen. Resultatet har även koppling till att sjuksköterskor kan tillämpa vårdande kommunikation och
vårdande samtal för att kunna förstå och lindra patienters lidande, likt Ekeberg 0ch Dahlberg (2015) och Fredriksson (2012) menar. Att patienter får uttrycka sig om sin omvårdnad är något som styrks av den teoretiska och praktiska modellen “De 6 S:en”, likt Ternestedt m.fl. (2017) beskriver. Därtill betonar Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) att sjuksköterskor bör låta patientberättelsen styra omvårdnaden. Därtill visade resultatet att det fanns erfarenheter av att sjuksköterskors relation med de närstående fungerade som en resurs när sjuksköterskor behövde få information om patienters livsberättelse och behov. Detta var särskilt uttalat av sjuksköterskor när patienters verbala förmåga var nedsatt. Resultatet visar således vikten av att inkludera närstående i vården, likt den palliativa vårdfilosofins fyra hörnstenarna påtalar (SOU, 2001). Resultatet visade dessutom att sjuksköterskor hade erfarenheter av att patienters relationer kunde ha effekt på
smärtbehandlingen då patienter som hade kontakt med vänner, familj eller andra sociala nätverk visade sig ha bättre effekt på given smärtbehandling. Resultatet speglar således att de olika dimensionerna av smärta i palliativ vård beror av och påverkar varandra, likt Clark (1999) beskriver. Den sociala smärtan består i förlust av relationer, och påverkar upplevelsen av den fysiska smärtan. Den sociala smärtan påverkar också självbilden (Clark, 1999). Detta kan vidare kan kopplas till vårdmodellen ‘de 6 S:n” som enligt Ternestedt m.fl. (2017) ska bidra till personcentrerad palliativ vård utifrån bland annat patienters sociala behov. Modellen beskriver att de sociala relationerna ger patienter möjlighet att spegla, och därigenom behålla, sina självbilder (Ternestedt m.fl., 2017). Resultatet visade även att
19
sjuksköterskor hade erfarenheter av att patienter får sina andliga och existentiella behov tillfredsställda genom att i sina relationen få stöd i att reflektera över sitt levda liv och den annalkande döden, likt Ternestedt m.fl. (2017) beskriver. Genom att reducera den andliga och existentiella smärtan kan den totala smärtan reduceras (Clark, 1999).
Resultatet visade att sjuksköterskor hade erfarenheter av att hindras i vården av patienter med smärta när patienter och närstående visade sig ha motstridande perspektiv gällande smärtlindring. Sjuksköterskor hade erfarenheter av att patienters attityd och perspektiv grundade sig i patientens situation, förståelse för behandlingen samt personliga egenskaper, och att detta påverkade samarbetet och följsamheten av behandlingen. Likaså visade
resultatet att sjuksköterskor hade erfarenheter av att närstående uttryckte åsikter om
patienters omvårdnad vid smärta som ej låg i linje med sjuksköterskors ståndpunkter. Skilda perspektiv på omvårdnad vid smärta bekräftas av tidigare forskning, där närstående
uttrycker erfarenheter av att sjuksköterskor inte är lyhörda när närstående uttrycker sina åsikter kring smärta och behandling inom palliativ vård (McEvoy m.fl., 2018). Enligt den personcentrerade vårdmodellen ‘de 6 S:n’ ska vårdaren stärka patienters självständighet och delaktighet i vården i syfte att bevara dennes självbild. Självbilden rör patienters uppfattning om sin situation, sjukdom och prognos (Ternestedt m.fl., 2017). Sjuksköterskor bör värna om patienters rätt till delaktighet i utformandet av vården genom att involvera patienter och närstående (ICN, 2012). Dock är målet att de omvårdnadsåtgärder som utförs baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet (PSL, SFS 2010:659). Resultatet visade att sjuksköterskor som hindrades av motstridande perspektiv upplevde etiska utmaningar i beslut och
genomförande av vården när de behövde balansera olika parters delaktighet och makt i vården, likt den etiska värdegrunden för omvårdnad framhåller (ICN, 2012).
Resultatet visade att sjuksköterskors erfarenheter var att samverkan i vårdteam såväl hindrade som möjliggjorde att vårda patienter med smärta inom palliativ vård.
Erfarenheterna var att läkare i vårdteamet försummade sjuksköterskors försök att vara företrädare för patienters behov i vården. Detta fick som effekt att läkares förskrivning av läkemedel ej stämde överens med vad sjuksköterskor ansåg att patienter behövde. I motsats fanns även erfarenheter av respektfull samverkan med kollegor i vårdteamet. Vid god samverkan var patienters smärtbehandling utformad på ett personcentrerat sätt och
baserades på lyhört partnerskap mellan professioner inom vårdteamet. I resultatet beskriver således sjuksköterskors hinder i samverkan. Detta trots att samverkan är en fundamental beståndsdel inom den palliativa vårdfilosofin, som syftar till att samarbete i ett
mångprofessionellt team, samt kommunikation och relation mellan vårdpersonal ska bidra till att lindra patienters lidande (SOU, 2001). Därtill visade sjuksköterskors erfarenheter svårigheter i samverkan vid vård av patienter som hade behov av att erhålla smärtlindrande läkemedel, vilket Irvine m.fl. (1998) beskriver som en för sjuksköterskors beroende
vårdåtgärd som läkaren i vårdteamet råder över. Erfarenheter hos sjuksköterskor bekräftar de erfarenheter som närstående inom palliativ vård beskriver, det vill säga att patienter får vänta länge på smärtlindrande läkemedel, samt att given behandling inte alltid är adekvat (Baillie m.fl., 2018; Lees m.fl., 2014). I resultatet finns således komponenter av felaktig eller utebliven vård, vilket enligt Eriksson (2015) riskerar orsaka patienter vårdlidande. Vidare visade resultatet att sjuksköterskor hade såväl positiva som negativa erfarenheter av att ta ansvar för att företräda patienters behov, initiera dialog och samverkan inom arbetslaget
20
gällande dessa behov, samt komplettera vårdteamet med omvårdnadskompetens. Detta är uppgifter som sjuksköterskor bör ha kompetens om, och möjlighet att utföra, enligt
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Emellertid talar resultatet för att samverkan i det mångprofessionella teamet
möjliggjorde smärtlindring, och att yrkesgrupperna i teamet kompletterade varandra så att patienter fick individuellt anpassad vård utifrån ett helhetsperspektiv. Helhetsperspektivet är ett fundamentalt förhållningssätt i palliativ vård, enligt hur Ternestedt m.fl. (2017) beskriver vårdmodellen ‘de 6 S:n’. Den palliativa vården ska planeras och genomföras utifrån ett helhetsperspektiv där olika professioners kunskap, tillsammans med patienters behov och önskemål, formar den vård som främjar välbefinnande hos patienter (Ternestedt m.fl., 2017). Sjuksköterskors erfarenheter kring att samverka i vårdteam åskådliggör såväl brister som följsamhet relativt denna modell. Detta kan förväntas ge skilda effekter på patienters möjlighet att åtnjuta personcentrerad smärtlindring inom den palliativa vården.
Resultatet visade att sjuksköterskor hade erfarenheter av att sakna resurser för att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Brist på resurser så som kunskap, tid och hjälpmedel hindrade sjuksköterskors möjligheter att identifiera och behandla patienters smärta utifrån patienters egna behov och önskemål. Resultatet visade att sjuksköterskors brist på kunskap var en faktor som hindrade lämplig bedömning och behandling vid smärta. Brist på kunskap hindrade sjuksköterskor att förmedla patienters behov till vårdteamet även om sjuksköterskor misstänkte att patienterna led av smärta. I resultatet kring att sakna resurser syntes därmed en brist i det palliativa kompetensområdet som Socialstyrelsen (2016) beskriver som ett elementärt kompetensområde inom alla verksamheter där patienter med palliativ vård kan förekomma. Personal ska ha kunskap om sjukdomars förlopp,
enskilda patienters prognos och symtom, samt lämplig symtomlindring (Socialstyrelsen, 2016). Dock talar erfarenheterna hos sjuksköterskor för att denna kunskap är en bristvara. Enligt resultatet förelåg även kunskapsbrist hos sjuksköterskor gällande smärtlindring, trots att smärta är det vanligast förekommande symtomet hos patienter inom palliativ vård (Socialstyrelsen, 2013), och det ofta är sjuksköterskors uppgift att genomföra smärtanalys i syfte att lindra smärta (Dodd m.fl., 2001; Socialstyrelsen 2013). Sjuksköterskors brist på kunskap verkar även ha koppling till svårigheter att identifiera smärtdimensionerna (fysisk, psykisk, social och existentiell smärta), som enligt Clark (1999) utgör den ‘totala smärtan’ hos patienter. Enligt Ternestedts m.fl. (2017) beskrivning av vårdmodellen ‘de 6 S:n’ ska
patienters behov av vård ses ur ett helhetsperspektiv, men fokus kan ligga på de enskilda delarna för att sammantaget gynna helheten. Delarna ska således bidra till den helhet som gör att patienter kan bibehålla sin självbild och uppleva en meningsfull vardag (Ternestedt m.fl., 2017). Sjuksköterskors erfarenheter var att resursbrist påverkade möjligheten att hantera smärta. Detta kan på ett övergripande sätt kopplas till ‘de 6 S:n’, i och med att
smärta, oavsett dess dimension, genererar ett vårdbehov utifrån fysiska, psykiska, sociala och andliga/existentiella behov, som vårdaren bör se utifrån ett helhetsperspektiv.
Sammanfattningsvis kan sjuksköterskors erfarenheter av att sakna resurser i omvårdnad vid smärta i palliativ vård beskrivas som ett hinder för att kunna erbjuda personcentrerad palliativ vård i syfte att lindra patienters smärta.
21
6.2 Metoddiskussion
Detta examensarbete rörande sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård genomfördes som en litteraturstudie. En metoddiskussion presenteras nedan, då det är lämpligt att ett examensarbete belyser styrkor och svagheter relativt metodval, datainsamling, urval av analysenheter samt genomförande av dataanalys (Wallengren & Henricson, 2012). Trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och
överförbarhet är indikatorer för tillförlitlighet och vetenskaplig kvalitet i kvalitativ ansats (Wallengren & Henricson, 2012). Dessa begrepp kommer nedan diskuteras i relation till examensarbetets metodval och genomförande.
Syftet för examensarbetet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. Detta skedde med stöd av en kvalitativ ansats. Målet med kvalitativa studier är att skapa en kontextbunden förståelse för mänskliga erfarenheter genom intensiv undersökning av ett fåtal fall. Detta förväntas ge möjlighet till förståelse av ett fenomen även för personer utanför det direkta sjukvårdsarbetet (Polit & Beck, 2016). Vidare genomfördes examensarbetet i form av en litteraturstudie enligt Evans (2002). Den mest fördelaktiga metoden för att på djupet undersöka och förstå ett mänskligt fenomen är dock att genomföra intervjustudier med ett lämpligt urval ur den specifika
undersökningspopulationen. Men, en intervjustudie är tidsmässigt kostsam (Polit & Beck, 2016), och examensarbetet hade en tydligt specificerad tidsram. Även om examensarbetets metodval främst begränsades av given tidsram, kan valet av litteraturstudie ytterligare motiveras av att en litteraturstudie är lämplig som metod när examensarbete ska avläggas inom hälso- och sjukvårdsrelaterade utbildningar, eftersom det minskar risken att störa hälso- och sjukvårdens verksamhet (Olsson & Sörensen, 2011). Därtill är en litteraturstudie värdefull då den genererar en summering av den forskning som redan finns inom ett givet ämnesområde (Evans, 2002). Ett alternativ till litteraturbaserad metod hade varit att genomföra en litteraturöversikt enligt Friberg (2017). Fribergs (2017) litteraturöversikt kan anses bredda förståelsen av ett fenomen genom att inkludera även kvantitativa data i analysen, vilket också kan stärka objektiviteten. Dock erbjuder den deskriptiva syntesen för litteraturstudier enligt Evans (2002) möjlighet för forskaren att sammanställa publicerade kvalitativa data med minsta möjliga omtolkning. Det sker genom att metoden kombinerar fynd från analysenheterna med att presentera deskriptiva data gällande de specifika analysenheterna så läsaren kan få en bild av dessa. Därigenom kan läsaren forma en egen bild av de analysenheter som ligger till grund för resultatet i studien (Evans, 2002).
Subjektivitet kan inte helt avlägsnas i en litteraturstudie, men den systematiska och tydliga metoden ska gynna resultatets och slutsatsernas giltighet och trovärdighet (Evans, 2002; Polit & Beck, 2016). Mot den samlade bakgrunden ansågs litteraturstudie enligt Evans (2002) som en användbar och lämplig metod för att på ett tillförlitligt sätt kunna beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med smärta inom palliativ vård. När metoden för examensarbetet väl valts ut följde första steget i litteraturstudien enligt Evans (2002): datainsamlingen. Genom att tydligt specificera valda datainsamlingsmetoder skapar forskaren transparens så läsaren kan följa och bedöma tillvägagångssättet relativt resultat och slutsatser. Tydligt fastställda inklusions- och exklusionskriterier tillämpas i datasökningen skapas möjlighet för läsaren att avgöra resultatets bekräftelsebarhet och
