Finns det en framtid för kemiska preventivmedel för män?

Finns det en framtid för kemiska preventivmedel för män?

Susanne Johansson

Farmaci 180 högskolepoäng

Högskolan i Kalmar, Naturvetenskapliga institutionen Examensarbete 15 högskolepoäng

Handledare:

Sven Tågerud, Naturvetenskapliga institutionen

Professor Högskolan i Kalmar

391 82 KALMAR

Examinator:

Dick Delbro, Naturvetenskapliga institutionen

Leg. läk., doc. Högskolan i Kalmar

391 82 KALMAR

Abstract

I Sverige finns det goda förutsättningar vad gäller att skydda sig mot graviditet. Landstinget subventionerar p-piller till unga kvinnor, information ges i skolor, akut p-piller är receptfritt m.m. Trots detta har det totala antalet aborter i Sverige ökat med 16,3 % från år 2000 till 2006. De preventivmedel män har att välja på idag är naturlig familjeplanering, kondom eller sterilisering. Ingen av dessa metoder kan svara för hög säkerhet, god acceptans, ett bra pris samt möjligheten att ångra sig (gäller sterilisering). Jag tycker att männen borde ha fler och bättre valmöjligheter vad gäller preventivmedel. Därför ville jag ta reda på manliga kemiska preventivmedels effekter och ifall det finns en acceptans i samhället för sådana preparat. I arbetet användes totalt fyra vetenskapliga artiklar inom

området. Det gjordes även en enkätundersökning om förtroende för manliga preventivmedel som besvarades av kvinnor och män i Kalmar. Artiklarna visar att kemiska preventivmedel för män håller på att utvecklas, men ytterligare undersökningar krävs för att hitta en optimal formulering och ett acceptabelt administreringssätt. Preparatet måste även vara reversibelt. Enkätundersökningen visade att 86 % av kvinnorna och 82 % av männen tror att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män.

SUMMARY

In Sweden there are good possibilities to prevent pregnancies. The oral contraceptive pill is subsidized by the county council for young women, information about

pregnancy prevention is given in schools, the emergency pill is available without prescription etc. Despite this the number of abortions increased by 16,3 % for all ages in Sweden between the years 2000 and 2006.

Women have the possibility to choose between several different chemical ways to prevent pregnancies; the combined pill, the mini pill, contraceptive injections, implants, intrauterine devices (IUD) = copper coil, intrauterine system (IUS) = hormone coil etc. Probably more than 200 million women worldwide have used the combined pill since the 1960:s. The combined pill contains hormones that prevent ovulation. The most common side-effects are nausea, tender breasts, increased appetite, weight gain, oedema, depression, reduced libido and increased risk of thrombosis. Male contraceptive methods available today are natural family planning, condom and sterilization. None of these methods shows high safety and good

acceptance as well as a good price and the possibility to change your mind (sterilization).

A chemical male contraceptive inhibits spermatogenesis. The production of sperms is controlled by the hypothalamus and the pituitary gland. These centres secrete hormones that influence the testicles to spermatogenesis. In one of the articles included in this study, all treated men achieved a total suppression of

spermatogenesis.

I suggest that men should have more and better possibilities for contraception, and therefore I investigated the effects of a male contraceptive and the acceptance among men and women for such a preparation. In this study four scientific

investigations were used. A questionnaire, answered by men and women in Kalmar, Sweden, was also used to investigate the attitudes towards male contraceptives. The articles describe several options that could be used by men, but further investigations are required to find an optimal and totally accepted preparation and method of administration. The questionnaire was answered by 78 % of the women and by 37 % of the men. In total 86 % of the women and 82 % of the men thought that there is a future for chemical male contraceptives.

FÖRORD

Detta arbete har pågått i 10 veckors tid och motsvarar 15 högskolepoäng. Arbetet är gjort inom ämnet farmaci och ingår som en del av utbildningen i

Farmaceutprogrammet vid Högskolan i Kalmar.

Jag vill tacka min handledare Sven Tågerud som har ställt upp och hjälpt mig med mitt arbete. Jag vill även tacka Helena Meldré som hjälpt till med mina enkäter via tips och idéer, Kristian Aranäs från Apoteket AB som bidrog med statistik om försäljning av preventivmedel. Även de som fyllt i min enkät ska ha ett stort tack, likaså Apoteket Sundet, Urologmottagningen, Mödravårdscentralen,

Ungdomsmottagningen och Schelins mottagning där jag fick ha mina enkäter.

Kalmar, 2008-05-21 Susanne Johansson

INNEHÅLL

ORDLISTA/FÖRKLARINGAR ... 6

INTRODUKTION ... 8

Reglering av mannens fertilitet ... 9

Preventivmedel för män ... 10

Reglering av kvinnans fertilitet ... 11

Preventivmedel för kvinnor ... 12 Kombinerade p-piller ... 12 Gestagener ... 14 P-plåster ... 14 P-ring ... 15 P-spruta ... 15 Implantat ... 15

Preventivmedels säkerhet och användning ... 16

SYFTE ... 17

MATERIAL OCH METODER ... 18

Artiklar ... 18 Enkätundersökningen ... 19 Försökspersoner ... 19 Val av plats ... 19 Utformning av enkät ... 19 Egna förväntningar ... 19 RESULTAT ... 20 Sammanställning av artiklar ... 20 Kinniburgh et al ... 21 Syfte ... 21 Metod ... 21 Resultat ... 22 Brady et al ... 24 Syfte ... 24 Metod ... 24 Resultat ... 26 Merriggiola et al ... 28

Syfte ... 28 Metod ... 28 Resultat ... 29 Tash et al ... 30 Syfte ... 30 Metod ... 31 Resultat ... 31 Sammanställning av enkätundersökningen ... 33 Svar från kvinnor... 33 Svar från män ... 36 DISKUSSION ... 41 Artiklarna ... 41 Enkätundersökningen ... 43 REFERENSER ... 46

BILAGA 1 – ENKÄT TILL MÄN ... 49

BILAGA 2 – ENKÄT TILL KVINNOR... 50

BILAGA 3 – KVINNORS KOMMENTARER ... 51

ORDLISTA/FÖRKLARINGAR

Azoospermi = Spermieantalet i sädesvätskan är så litet att det inte går att mäta [1].

Amenorré = Frånvaro av menstruation.

Compliance = Följsamhet med läkarens ordinationer [2].

DDD (Definierade Dygnsdoser) = Den mängd aktiv substans som en vuxen person tar av ett läkemedel per dygn. Detta gäller då användningen avser medlets huvudindikation. DDD är ett bra mått som visar den medicinska och terapeutiska läkemedelsanvändningen. ”(OBS: Teknisk måttenhet och inte en rekommenderad dygnsdos.)” [3].

Desogestrel = Ett på kemisk väg framställt hormon som har samma hämmande effekt på ägglossning som det kvinnliga könshormonet gestagen

(gulkroppshormon) [4].

FSH = Glykoprotein, Follikelstimulerande hormon [5].

GnRH = Dekapeptid, Gonadotropin-frisättande hormon

[5].

LH = Glykoprotein, Luteiniserande hormon [5].

Mutagenicitet = Benägenhet till förändring av arvsanlag.

PMS = Premenstruellt Syndrom.

p.o = Per oral (via munnen) administrering.

s.c = Sub cutan (under huden) administrering.

STD = Sexuellt överförbar sjukdom.

VTE = Venös Tromboembolisk sjukdom = djup

ventrombos, lungemboli och cerebral trombos [3].

INTRODUKTION

I Sverige finns det goda förutsättningar vad gäller antikonception för ungdomar. Information ges i skolor, p-piller är subventionerade av Landstinget för unga flickor, akut p-piller finns receptfritt m.m. Tack vare detta har Sverige få tonårsgraviditeter och tonårsaborter, men ändå flest bland de nordiska länderna [6].

Det genomförs ca 30 000 - 35 000 aborter/år i Sverige, vilket motsvarar mellan 82 och 96 aborter per dag [7]. Statistik från Socialstyrelsen visar att antalet

genomförda aborter har ökat sedan år 2000. Totalt har aborterna ökat med 16,3 % mellan år 2000 och 2006 (från 30 978 st till 36 025 st). År 2000 var totala antalet genomförda aborter/1000 kvinnoår = 18,5 st och år 2006 var samma siffra 21,1 st [8]. Detta är höga siffror, i synnerhet då de jämförs med Danmarks siffror från 2005; 12,2 aborter/1000 kvinnoår [9]. Det som också är anmärkningsvärt är att år 2006 skedde 45 % av hela Sveriges aborter i åldrarna <19 till 24 år (16 170 st), se figur 1 [8].

Figur 1. Antal genomförda aborter per 1000 kvinnoår i olika åldersgrupper i Sverige år 2000-2006. Totalt antal aborter per 1000 kvinnoår har ökat från 18,5 st år 2000 till 21,1 st år 2006. Mellan samma år har antalet genomförda aborter ökat med 16,3 % (från 30 978 st till 36 025 st). Det som också är anmärkningsvärt är att år 2006 skedde 45 % av hela Sveriges aborter i åldrarna >19 till 24 år (16 170 st). Diagrammet är gjort utifrån siffror från [8].

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 -19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-39 år 40- år Ålder 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Aborter per 1000 kvinnoår

Trots goda förutsättningar vad gäller antikonception i Sverige genomförs således ett stort och ökande antal aborter varje år. Kanske antyder detta att det finns ett fortsatt behov att utveckla nya typer av preventivmedel.

Reglering av mannens fertilitet

Regleringen av spermieproduktionen sker via hormonell signalering, se figur 2. I hypotalamus frisätts GnRH (gonadotropin-frisättande hormon). Hos en vuxen och normal man sker denna frisättning ca var 90:e minut. GnRH går via blodet till hypofysen där frisättningen av gonadotropinerna FSH (follikelstimulerande hormon) och LH (luteiniserande hormon) regleras. FSH och LH stimulerar sedan testiklarna på varsitt sätt. LH stimulerar Leydigceller att frisätta testosteron. Testosteron verkar i Sertolicellerna och gör spermatogenesen (bildningen av spermier) möjlig. FSH stimulerar Sertoliceller som inducerar spermatogenes samt bildning av ett hormon som kallas Inhibin. Inhibin ger negativ feedback på processen genom att hämma hypofysens sekretion av FSH. Testosteron verkar hämmande på hypofysens LH-sekretion samt hypotalamus LH-sekretion av GnRH [10].

Hypofysens framlob

Utsöndrar FSH och LH

Hypotalamus Utsöndrar GnRH

GnRH

(via hypotalamus-hypofysens blodbana)

FSH LH Testiklar Sertoli celler Leydig celler Testosteron Testosteron (Endast LH)

Figur 2. Hormonell kontroll av spermieproduktionen. Hypotalamus utsöndrar GnRH som via blodet transporteras till hypofysens framlob. GnRH stimulerar hypofysen till frisättning av FSH och LH. LH stimulerar testiklarnas

Leydigceller att frisätta testosteron som tillsammans med FSH signalerar till Sertoliceller att stimulera spermatogenesen. Denna process regleras av negativ feedback. Bilden är modifierad från [10].

Preventivmedel för män

De preventivmedel männen har att välja på idag är naturlig familjeplanering, kondom eller sterilisering. Det forskas mycket för att få fram ett kemiskt preventivmedel för män. Ett sådant preventivmedel skulle kunna fungera genom att hämma hypofysens frisättning av FSH och LH och därmed ge en hämning av spermatogenesen. Detta kan ske via tillförsel av testosteron eller en testosteronanalog. För att få en bra effekt ges dessa preparat i kombination med progesteron eller en GnRH antagonist.

Progesteron verkar genom att förstärka testosteronets hämmande effekt på gonadotropinfrisättningen samt bidrar till att denna hämning bibehålles under en

längre tid. Tack vare dessa effekter kan testosteron ges i lägre dos och därmed förhindras uppkomst av biverkningar [11].

Reglering av kvinnans fertilitet

Den hormonella regleringen av kvinnans fertilitet är mycket lik mannens reglering. Systemet är på samma sätt uppbyggt av GnRH, FSH och LH samt könshormonerna östrogen och progesteron. Till skillnad från männens dagliga produktion av spermier, sker hos kvinnan produktion av endast ett moget ägg en gång i månaden.

Kvinnans fertilitetscykel och menstruationscykel består av två faser; follikelfasen och lutealfasen. Det som separerar de två faserna är ägglossningen.

Cykeln börjar med follikelfasen under vilken (liksom hos mannen) hypotalamus frisätter GnRH. GnRH stimulerar sedan hypofysen att utsöndra FSH och LH. FSH och LH transporteras till äggstockarna och där stimulerar LH specifikt äggstockarnas thecaceller. Under stimulering av LH producerar thecacellerna androgent hormon. Androgenet transporteras inom äggstockarna till granulosaceller som omvandlar androgen till östrogen. Under påverkan av FSH stimulerar granulosacellerna ett flertal folliklar (äggceller) inuti äggstockarna till utveckling.

I mitten av follikelfasen blir en follikel dominant och mognar. I follikelfasens senare del ökar östrogenkoncentrationen till en topp (på grund av kraftig utsöndring från den dominanta follikeln) och ger positiv feedback genom att öka hypofysens känslighet för påverkan av GnRH och frisättning av LH. Effekten av detta blir en kraftigt ökad frisättning av LH och därmed ägglossning (ca 14 dagar in i cykeln) samt utveckling av corpus luteum (gulkropp).

Nu har lutealfasen börjat och gulkroppen utsöndrar höga koncentrationer av progesteron och östrogen. Detta leder till negativ feedback på hypotalamus och hypofysens sekretion av GnRH respektive FSH och LH. Även inhibin som frisätts från Granulosacellerna ger negativ feedback på hypofysens sekretion av FSH. Blir inte ägget befruktat stöts det bort och kvinnan får en blödning och cykeln börjar

Preventivmedel för kvinnor

Kvinnan har mycket större valmöjlighet vad gäller preventivmedel jämfört med mannen. Det är också fler kvinnor än män i alla åldersgrupper som med hjälp av preventivmedel tar ansvar för att skydda sig mot graviditet [7]. De medel som finns speciellt för kvinnor (som ej fungerar som en barriär) är kombinerade p-piller, minipiller, p-spruta, p-plåster, p-ring, hormonspiral, kopparspiral och hormonstavar [12].

Kombinerade p-piller

Kombinerade p-piller innehåller varianter av de båda kvinnliga

könshormongrupperna östrogen och gestagen (progesteron) [3]. Det finns både monofasiska p-piller och sekvenspreparat. De monofasiska innehåller samma mängd östrogenkomponent och gestagen under hela menstruationscykeln, medan

sekvenspreparaten innehåller varierad mängd östrogenkomponent och gestagen [13]. Kombinerade p-piller ska tas varje dag i 21 dagar, därefter följer ett uppehåll på 7 dagar då en blödning uppkommer. Har man lätt för att glömma vilken dag man ska börja med hormonpillren igen efter uppehållet finns det kartor med 7 sockerpiller som ska tas under uppehållet [5]. Om pillren tas på rätt sätt hämmar de ägglossning till nästintill 100 % [3]. Detta sker genom en negativ feedback av

östrogenkomponenten på hypofysen vilket hämmar frisättning av FSH. Då FSH inte frisätts, sker ingen utveckling av äggcell. Gestagenet påverkar frisättningen av LH, och utan en hög koncentration LH i follikelfasen sker ingen ägglossning. Gestagenet gör även att sekretet från livmoderhalsen tjocknar och gör det därmed svårt för spermier att ta sig in i livmodern och befrukta ett ägg. Även slemhinnan i livmodern förändras så att ett eventuellt befruktat ägg inte ska kunna fästa i

livmoderslemhinnan och detta sker under påverkan av både östrogen och gestagen [5].

Efter utsättande återkommer normal menstruation och fertilitet för de flesta kvinnor inom 1-2 månader. Det kan dock dröja upp till 6 månader innan

menstruationen återgår till det normala (detta förekommer hos ca 1 % av användarna).

Det finns både positiva och negativa effekter med kombinerade p-piller. De effekter som är positiva är att risken för cancer i livmoderslemhinnan och

äggstockarna minskar med ca 50 %. PMS (Premenstruellt Syndrom)-besvär såsom värk och spänning minskar. Risken för äggledarinflammation och förekomst av cystor på äggstockarna minskar också. Även blödningsmängden vid menstruationer minskar vilket leder till minskad förekomst av järnbristanemi. Nackdelarna är de biverkningar som förekommer. De vanligt förekommande biverkningarna är

illamående, spända bröst, ödem (östrogenorsakade), ökad aptit, viktökning, trötthet, nedstämdhet, humörpåverkan, minskat libido, fett hår, benkramper

(gestagenorsakade).

Det är svårt att avgöra hur stor risken att drabbas av bröstcancer i samband med p-pilleranvändning är. Studier som finns inom området visar olika resultat; vissa visar att det finns en risk efter 8-12 års användning, andra kan inte visa att det finns en ökad risk [3]. En studie har visat att antalet kvinnor i åldrarna 16-19 år som drabbats av bröstcancer i samband med p-pilleranvändning är 0,5 per 10 000 kvinnor. Vid åldern 25-29 år är samma siffra 4,7 st [5].

En allvarlig biverkning som kombinerade p-piller för med sig p.g.a. östrogen-innehållet är VTE (Venös Tromboembolisk sjukdom = djup ventrombos, lungemboli och cerebral trombos) [3]. Risken att drabbas hör ihop med mängden

östrogenkomponent i p-pillren [3] och på 1970-talet användes ”första generationens p-piller”, vilka innehöll höga doser östrogenkomponent (motsvarande mer än 50 µg östrogen). Dessa gav en hög risk för VTE [5]. Numera har p-piller lägre dos

östrogenkomponent och risken att drabbas av VTE har minskat, dock finns det fortfarande en liten risk; 2-4/10 000 kvinnor drabbas.

Blodtrycket får hos ett fåtal användare en liten ökning. Trycket återgår i de flesta fall till det normala när kvinnan slutat att använda kombinerade p-piller. Blodtrycket är inget stort problem hos dem som använder de nya lågdospillren.

Beroende på vilken typ av gestagen p-pillren innehåller kallas de för andra eller tredje generationens p-piller. De gestagener som tillhör tredje generationens

levonogestrel, noretisteron och lynestrenol. Beroende på vilken gestagentyp ett p-piller innehåller varierar risken för VTE. P-p-piller med gestagener tillhörande tredje generationen kan ge en något ökad risk för VTE jämfört med de p-piller som

innehåller andra generationens gestagener. Till kvinnor där risken är stor att utveckla VTE rekommenderas inte kombinerade p-piller. Den ökade risken finns speciellt hos kvinnor som tidigare haft blodpropp eller har arvsanlag för uppkomst av blodpropp, [3] röker och är äldre [5].

Men om kvinnan är äldre och inte röker samt är allmänt frisk, finns ingen anledning att inte använda kombinerade p-piller [3].

Gestagener

Gestagener innehåller endast gestagent hormon och tillverkades för att undvika de risker som finns i samband med östrogen [3]. De finns som ett alternativ till de kvinnor där p-piller innehållande östrogenkomponent inte är lämpliga. Dessa piller tas varje dag utan uppehåll [5].

Det finns två typer; lågdos (minipiller) och högdos. Minipiller skiljer sig från kombinerade p-piller på det sättet att ägglossning inte alltid hämmas, medan högdos-gestagener hämmar ägglossning helt. Gemensamt för alla tre preparat; kombinerade p-piller, minipiller och högdos är att de påverkar slemhinnan i livmodern och sekretet i livmoderhalsen (se ovan).

Effekten av en bestämd dos gestagen påverkas av kvinnans vikt. En kvinna med hög vikt löper större risk att bli gravid jämfört med en kvinna med låg vikt.

Gestagener har en mycket liten påverkan på blodtrycket. Typiska biverkningar från gestagener är bröstspänning, oregelbundna blödningar och amenorré (frånvaro av menstruation) [3].

P-plåster

P-plåstret verkar på samma sätt som de kombinerade p-pillren; det innehåller både östrogenkomponent och gestagen. Skillnaden är att ämnena tillförs via huden. Biverkningar som kan uppkomma är samma som för kombinerade p-piller och den antikonceptionella effekten har visats vara något sämre hos överviktiga kvinnor.

Plåstret byts varje vecka i 3 veckor och den 4:e veckan är plåsterfri. Tack vare att tillförseln sker m.h.a. ett plåster kan dosen hållas låg, eftersom innehållsämnena undviker nedbrytning i levern via första passage metabolism [3].

P-ring

P-ringen verkar också på samma sätt som kombinerade p-piller och innehåller både östrogenkomponent och gestagen. Ringen, som är liten och böjbar, förs in i vagina där innehållsämnena absorberas via vaginalslemhinnan.

En ring används i tre veckor (den tas aldrig ut under den tiden) och den 4:e veckan är ringfri. Liksom hos plåstret undviks första passage metabolism och biverkningsprofilen är likadan som för kombinerade p-piller [3].

P-spruta

Användning av p-sprutan (Depo-Provera) innebär intramuskulär injektion av gestagen var 3:e månad. Denna metod hämmar ägglossning helt. Efter ca ett års användning uteblir menstruationen fullständigt p.g.a. att livmoderslemhinnan tunnas ut och minskar i storlek.

Vanliga biverkningar är viktökning p.g.a. ökad aptit, sänkt sinnesstämning samt sänkt libido. Det vanligaste är att fertiliteten återkommer ca 6 månader efter den sista sprutan [3].

Implantat

Implantat innehåller gestagen och sätts in under huden på överarmen. Implantatet hämmar graviditet genom att påverka sekretet från livmoderhalsen,

livmoderslemhinnan samt ägglossningen. Effekten är beroende av kvinnans vikt (precis som för orala gestagener). Vanliga biverkningar är blödningsrubbningar och förvärrad akne [3]. Implantaten är långverkande och är ett bra alternativ för kvinnor som inte kan uppnå den compliance som krävs för ett oralt medel [14].

Preventivmedels säkerhet och användning

Säkerheten hos ett preventivmedel mäts med hjälp av Pearl Index. Det anger hur många graviditeter som inträffar/100 kvinnoår under första årets användning. Pearl Index inkluderar även eventuell felanvändning. I tabell I visas olika preventivmedels Pearl Index [3].

Männens preventivmedel har alla sina brister. Naturlig familjeplanering har sämst säkerhet (Pearl Index = 2-30), kondomen (Pearl Index = 2,0-13,0) är inte alltid accepterad men positivt är att den skyddar mot STD (Sexually Transmitted

Diseases). Sterilisering (Pearl Index = 0,2-0,5) kan i vissa fall återställas, men är för det mesta irreversibel. Ingen av dessa metoder männen har att välja på idag kan svara för hög säkerhet, god acceptans, ett bra pris samt möjligheten att ångra sig (gäller sterilisering) [11].

Den mest effektiva metoden för kvinnor när det gäller antikonception är Depo-Provera (p-spruta) som har ett Pearl Index på 0,1-0,5 [3].

Tabell I. Pearl Index är ett mått på preventivmedels säkerhet och visar antalet inträffade graviditeter/100 kvinnoår [3].

Metod Graviditeter (%)

Kombinerade p-piller 0,5-8

P-plåster 0,7-1,2

P-ring 0,7-1,2

Minipiller 1,0-10,0

Peroralt gestagen i högre dos 0,5-1,0

Depo-Provera (P-spruta) 0,1-0,5 Implantatmetoder 0,1-2,0 Mirena 0,2-0,6 Kopparspiral 0,7-5 Kondom 2,0-13,0 Sterilisering (män-kvinnor) 0,2-0,5 Naturlig familjeplanering 2-30 Ingen metod 70-90

Den metod som många kvinnor använder sig av är kombinerade p-piller [15]. Sedan 1960-talet har troligtvis mer än 200 miljoner kvinnor över hela världen använt sig av dessa [5]. De senaste åren har användandet av gestagener ökat i Sverige och år 2007 var antalet Definierade Dygnsdoser (DDD) = 79,5miljoner för gestagener och för

kombinerade p-piller var motsvarande siffra 78,8 miljoner. DDD för sekvenspreparat

har sjunkit kontinuerligt sedan 2000, se figur 3 [15].

Figur 3. Användningen av gestagener och östrogener (G03AA), sekvenspreparat (G03AB) samt gestagener (G03AC) uttryckt i DDD (Definierade Dygnsdoser) i Sverige år 2000-2007. Användning av sekvenspreparaten har minskat, medan gestagenerna har ökat [15].

SYFTE

Jag tycker att det skulle vara bra med fler valmöjligheter för män vad gäller

preventivmedel. Därför ville jag ta reda på hur ett manligt, kemiskt preventivmedel kan fungera samt ifall det finns en acceptans i samhället för ett sådant preparat. Mitt syfte med detta arbete blir därmed dubbelt och består av en fysiologisk del och en sociologisk del. 0 10 000 000 20 000 000 30 000 000 40 000 000 50 000 000 60 000 000 70 000 000 80 000 000 90 000 000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 År G03AA G03AB G03AC DDD

MATERIAL OCH METODER

Artiklar

Artiklar som använts hittades i databasen PubMed. Sökorden som använts var ”Male contraceptives”. Med följande limits; publicerad inom de 3 senaste åren, människor, manligt kön och länk till gratis fulltext erhölls 35 träffar och av dessa valdes

artiklarna: ”A multicentre study investigating subcutaneous etonogestrel implants with injectable testosterone decanoate as a potential long-acting male contraceptive” [16] och ”Acceptability of an injectable male contraceptive regimen of

norethisterone enanthate and testosterone undecanoate for men” [17].

Multicenterstudien valdes eftersom sådana studier ofta har hög trovärdighet. Studien som undersökte acceptans var intressant då den kan jämföras med resultat från den enkätundersökning som gjordes i detta arbete.

Med samma sökord, men med publicering inom de 3 senaste åren samt länk till gratis fulltext som limits erhölls 164 träffar och artikeln ” A Novel Potent Indazole Carboxylic Acid Derivative Blocks Spermatogenesis and Is Contraceptive in Rats after a Single Oral Dose” [18] valdes. Just denna studie valdes eftersom den var ny (publicerad 2008) och för att det som testas är ett icke-hormonellt preparat, vilket är intressant.

Fortfarande med samma sökord, men med människor, manligt kön och länk till gratis fulltext som limits, erhölls 211 träffar och artikeln ” Oral desogestrel with testosterone pellets induces consistent suppression of spermatogenesis to

azoospermia in both Caucasian and Chinese men” [19] valdes. Denna studie valdes då den har en annan inriktning än de andra studierna. Här undersöks effekten av preventivmedlet hos två olika folkslag och tillförsel sker via ett annat

Enkätundersökningen

En enkätundersökning genomfördes för att ta reda på ifall det finns ett förtroende för ett manligt preventivmedel hos kvinnor och män. I enkätundersökningen

efterfrågades också huruvida det finns/har funnits en användning av kvinnliga preventivmedel samt ifall dessa har fungerat enligt förväntningarna.

Försökspersoner

I enkätundersökningen eftersträvades svar från både kvinnor och män i åldrarna 15-50+. Anledningen till att 15 år valdes som den lägsta åldern är att jag anser att ungdomar under 15 ej är så insatta i preventivmedelsfrågor.

Val av plats

För att få svar från både kvinnor och män i olika åldrar placerades enkäter på följande ställen i Kalmar: Ungdomsmottagningen, Mödravårdscentralen, Urologmottagningen, Schelins privata mottagning och Apoteket Sundet.

Utformning av enkät

Enkäten utformades med hjälp av litteratur [20] och Helena Meldré

universitetsadjunkt vid institutionen för Medie- och kommunikationsvetenskap, Högskolan i Kalmar. En enkät utformades för kvinnor och en för män.

Egna förväntningar

Det vore intressant att se ifall kvinnor med lågt förtroende för sina egna

preventivmedel är mer positiva till ett manligt preventivmedel, än de kvinnor som är nöjda med sina preventivmedel.

RESULTAT

Sammanställning av artiklar

En kort sammanfattning av artiklarnas innehåll visas i tabell II, följt av en mer detaljerad presentation.

Tabell II. Sammanfattning av innehållet (typ av studie, syfte, testat preparat, försökspersoner, studielängd, resultat) i de fyra olika artiklarna.

Artikel 1* Artikel 2** Artikel 3*** Artikel 4****

Typ av studie Kohort Multicenter Kvalitativ

undersökning i samband med kohort. Djurstudie Syfte Undersöka eventuella skillnader i förekomst av azoospermi hos kaukasier och kineser. Analysera farmakokinetik samt förekomst av azoospermi med en långverkande formulering av manligt preventivmedel. Undersöka attityder och acceptans till dagens preventivmedel och preventivmedel för män. Hitta analog av LND (Lonidamin) med få biverkningar och effektiv hämning av spermatogenesen. Preparat som testas Två olika doser oralt desogestrel i kombination med testosteron-implantat. Etonogestrel-implantat kombinerat med testosteron dekanoat som injicerades vid olika tidpunkter. Injektioner av progestin och testosteron. I huvudsak gamendazol testades. Men även två andra analoger jämfördes med ursprunget; LND.

Antal

försökspersoner 66 st 130 st 90 st Varierade

Studiens längd 24 eller 48

veckor 48 veckor 72 veckor Varierade

Resultat Alla försökspersoner som blev behandlade med 300µg desogestrel uppnådde azoospermi.

Vid vecka 48 hade 78-85 % av försökspersonerna uppnått azoospermi. 66 % av de som ingick i behandlingsgruppen kunde i slutet av studien tänka sig att använda metoden. En analog, gamendazol, visade en hämning av spermatogenesen hos 100 % av råttorna vid dosen 25 mg/kg. * Oral desogestrel with testosterone pellets induces consistent suppression of spermatogenesis to

azoospermia in both Caucasian and Chinese men, Kinniburgh et al., 2002 [19].

** A multicentre study investigating subcutaneous etonogestrel implants with injectable testosterone

decanoate as a potential long-acting male contraceptive, Brady et al., 2006 [16].

*** Acceptability of an injectable male contraceptive regimen of norethisterone enanthate and

testosterone undecanoate for men, Merriggiola et al., 2006 [17].

**** A Novel Potent Indazole Carboxylic Acid Derivative Blocks Spermatogenesis and Is

Oral desogestrel with testosterone pellets induces consistent suppression of spermatogenesis to azoospermia in both Caucasian and Chinese men.

Kinniburgh et al., 2002 [19].

Syfte

I denna studie jämfördes två olika doser av oralt administrerat desogestrel (progesteron-analog) i kombination med testosteronimplantat. Anledning till

kombinationen med en gestagen-analog är att få fram ett idealt preparat som minskar risken för testosteronbiverkningar. Syftet är också att ta reda på ifall

spermatogenesen hämmas lika starkt hos kaukasier som hos kineser.

Metod

I studien ingick totalt 66 försökspersoner. Dessa kom från två center, där det ena centret (center 1) innehöll 30 st kaukasier som rekryterats i Edinburgh, Skottland, och det andra centret (center 2) bestod av 36 st kineser som rekryterats i Shanghai, Kina.

I varje center randomiserades försökspersonerna till två olika

behandlingsgrupper. Den ena gruppen fick 150µg desogestrel p.o. och den andra gruppen fick 300 µg desogestrel p.o. dagligen i totalt 24 veckor. Alla män fick under behandlingstiden 2 st testosteronimplantat á 200 mg. Dessa sattes in subcutant i den främre bukväggen under lokalbedövning samma dag (och sedan efter 12 veckor) som behandlingen med desogestrel började.

Innan studien började kontrollerades försökspersonernas spermiekoncentration. De fick lämna in 2 st sädesprover med minst 2 veckors mellanrum. Alla hade en spermiekoncentration på >20×106/ml, vilket är normalt enligt WHO (World Health Organization).

Den första kontrollundersökningen skedde efter de två första

behandlingsveckorna. Undersökningen bestod av en vanlig undersökning, undersökning av uppkomna biverkningar samt undersökning av andra eventuella hälsoproblem. Även sädesprov och blodprov kontrollerades. Samma kontroller

gjordes sedan var fjärde vecka under den 24 veckor långa behandlingsfasen, samt under den 16 veckor långa återhämtningsfasen.

Då 24 veckor hade gått, undersöktes männen för uppkomst av azoospermi. De försökspersoner som uppnått detta fick välja mellan att antingen avsluta

behandlingen eller fortsätta 24 veckor till. Syftet med detta var att testa ifall det gick att bibehålla azoospermi under en längre tid. De som fortsatte behandlingen fick även fortsätta med den dos desogestrel som de haft tidigare och nya testosteronimplantat sattes in vecka 24 och 36. Kontrollundersökningar fortsatte med samma mönster som tidigare.

De som ej uppnått azoospermi vid 24 veckor gick in i den 16 veckor långa återhämtningsfasen. Då de som gick vidare blivit behandlade i totalt 48 veckor gick de in i återhämtningsfasen på 16 veckor.

Bedömning av sexuellt intresse och aktivitet undersöktes innan behandlingens början, och därefter med 12 veckors intervall (dels under behandlingsfasen och dels under återhämtningsfasen). För att mäta upphetsning och sexuell motivation

användes speciella skalor, Frenken Sexual Experience Scales (SES) 2 och 3. Dock användes inte dessa i Shanghai, då de inte fanns översatta. Det gjordes också en strukturerad intervju för att undersöka sexuell aktivitet. Försökspersonernas partners fick också göra en bedömning och besvara ett frågeformulär.

Resultat

Innan studiens 24:e vecka avbröt 8 män studien, se sammanfattning i tabell III. I center 1 (Edinburgh) avbröt 2 män i den grupp som fick 150 µg desogestrel och 1 man i den grupp som fick 300 µg desogestrel. Den ena mannen i 150 µg-gruppen avbröt efter 6 veckor p.g.a. instabilt humör, och den andra avbröt efter 12 veckor p.g.a. förvärrad akne. Mannen i 300 µg-gruppen avbröt redan första veckan p.g.a att han skulle resa bort med kort varsel.

I center 2 (Shanghai) avbröt 5 män och alla tillhörde 300 µg-gruppen. En man fick avbryta efter 12 veckor p.g.a. utvecklad hypertoni, en man avbröt vid samma tid p.g.a. att det kändes obekvämt med testosteronimplantatet. Ännu en man vid samma

tid (12 veckor) avbröt p.g.a viktuppgång på 5 kg. Vid vecka 4 och 8 avbröt två män p.g.a problem med testosteronimplantatet.

Totalt 15 män gick vidare in i förlängningsfasen, se tabell III. Under

förlängningens 24 veckor avbröt 2 män efter en total behandlingstid på 36 veckor. Båda tillhörde Edinburghs 150 µg-grupp och avbröt p.g.a. personliga orsaker. De resterande 13 personerna fullföljde totalt 48 veckors behandling.

Tabell III. Antal försökspersoner som fullföljde hela studien samt gick in i förlängningsfasen. Styrka desogestrel och antal försökspersoner Personer kvar efter avslut Personer in i förlängningsfas Edinburgh 150µg (n = 15) 13 4 300µg (n = 15) 14 4 Shanghai 150µg (n = 18) 18 6 300µg (n = 18) 13 1

Någon gång inom 16 veckors behandling uppnådde alla män (både kaukasier och kineser) som blev behandlade med 300 µg desogestrel azoospermi (n = 28, 95 % konfidensintervall (86,3-100,0 %)). Uppkomsten av azoospermi bland dem som behandlades med 150 µg desogestrel var totalt 71 % (22/31).

Inom 12 veckor hade 82,1 % (23/28) som behandlades med 300 µg uppnått azoospermi. Bland dem som behandlades med 150 µg hade 53,1 % (17/32) uppnått azoospermi inom samma tid. Det fanns en statistiskt signifikant skillnad mellan de olika behandlingarna. I Edinburgh fanns det en viss antydan till att hämningen av spermatogenesen var snabbare i den grupp som behandlades med 300 µg desogestrel än den som behandlades med 150 µg. Detta syntes dock inte i Shanghai.

De 15 män som gick in i förlängningsfasen hade uppnått azoospermi vid 24 veckors behandling. Fram tills behandlingens slut vecka 48 bibehöll männen

ökade spermiekoncentrationen igen och efter 16 veckor hade alla fått tillbaka normal koncentration.

Testosteronkoncentrationer låg inom fysiologiska nivåer i alla grupper, efter att ha legat väldigt lågt inledningsvis. LH och FSH hämmades märkbart under

behandlingen med desogestrel.

Biverkningar som rapporterades var följande: Humörförändringar (9 st),

viktuppgång och ökad aptit (5 st), akne (4 st), minskat libido (4 st), ökat libido (3 st), implantatrelaterade problem (8 st).

Totalt returnerade 18 partners deras frågeformulär vid 24 veckors behandling. 6 partners hade märkt av ökad irritation och 4 partners lade märke till ökad spänning hos mannen. 2 partner hade upplevt minskning av de faktorerna. Av de totalt 18 var 15 st (83 %) glada över användandet av ett manligt preventivmedel.

A multicentre study investigating subcutaneous etonogestrel implants with injectable testosterone decanoate as a potential long-acting male contraceptive.

Brady et al., 2006 [16].

Syfte

I denna multicenterstudie testades effekten av subcutant administrerat etonogestrel och injektioner av testosteron dekanoat. Detta tros kunna fungera som ett

långverkande medel, vilket minskar antalet injektioner.

Det som främst mättes var uppkomsten av azoospermi, i andra hand undersöktes hämningen av gonadotropiner och farmakokinetiska egenskaper hos testosteron dekanoat.

Metod

Studiens försökspersoner bestod av 130 män som rekryterades från 6 center i Europa och USA.

För att få delta i studien var försökspersonerna tvungna att uppfylla följande krav: Ålder ≥18 och ≤45 år, mentalt och fysiskt frisk, BMI ≥18 och ≤32 kg/m2,

normal sädesvätska vid 2 tillfällen (enligt WHO´s kriterier eller lokala referenser), normala nivåer FSH, LH och testosteron. Män i förhållanden var tvungna att använda ett pålitligt preventivmedel under studietiden.

De totalt 130 försökspersonerna randomiserades till tre olika behandlingsgrupper och behandlades med olika mängd och injektionsintervall av testosteron dekanoat, se tabell IV. Det injicerade testosteronets koncentration var 200 mg/ml och

administrerades intramuskulärt. Alla män, oavsett vilken grupp de tillhörde fick två implantat à 102 mg etonogestrel. Implantaten sattes in i överarmen under

lokalbedövning.

Tabell IV. Försökspersonerna blev randomiserade till tre olika behandlingsgrupper och fick olika behandling av testosteron dekanoat.

Grupp 1 Grupp 2 Grupp 3

Antal personer 42 51 37

Behandling 400 mg testosteron dekanoat var 4:e vecka

400 mg testosteron dekanoat var 6:e vecka

600 mg testosteron dekanoat var 6:e vecka

De första 24 veckorna och under återhämtningsfasen undersöktes alla

försökspersonerna var 4:e vecka, därefter följde besöken i den ordning som de fick nya injektioner.

Vid kontrollerna lämnades sädesprov, förekomst av prostataspecifikt antigen undersöktes samt information om biverkningar samlades in. Var 12:e vecka gjordes även fysiska undersökningar av testiklar och prostata. Under återhämtningsfasen, som varade i 16 veckor, gjordes kontroller av sädesprover var 4:e vecka. De som hade återfått en normal spermiekoncentration (>20 × 106/ml) fick avsluta studien, de andra fick fortsätta 8 veckor till. De som fortfarande inte fått tillbaka normal

Sexuell aktivitet och personernas humör undersöktes både innan studien, vid ett flertal tillfällen under studien samt under återhämtningsfasen och slutligen vid den sista bedömningen.

Resultat

Personerna som deltog randomiserades till 3 olika grupper, se tabell IV. Totalt var det 119 personer som fullföljde studien i 24 veckor, och 110 st fullföljde hela studien, se tabell V.

Tabell V. Antal försökspersoner i de olika grupperna vid studiens början respektive slut.

Antal personer vid studiens början

Antal personer vid studiens slut

Grupp 1 42 33 (78,6 %)

Grupp 2 51 43 (84,3 %)

Grupp 3 37 34 (91,9 %)

Totalt 20 personer avbröt studien; 9 st i grupp 1, 8 st i grupp 2 och 3 st i grupp 3. Biverkning var den främsta orsaken till att personerna valde att avbryta

behandlingen. 2 personer (en från grupp 3 och en från grupp 2) avbröt p.g.a.

impotens. Andra biverkningsorsaker till avslut var följande; aggressiva reaktioner (3 st), implantat-komplikationer (2 st), depression (2 st), emotionell instabilitet (2 st), ledvärk (1 st), inflammation i struphuvudet (1 st), inflammation i hjärtmuskeln (1 st). De resterande 6 personerna avbröt p.g.a. compliance eller flytt. Andra biverkningar som rapporterades var följande: akne, ökad svettning, humörförändringar,

viktökning, implantat-problem som lett till smärta, klåda, svullnad eller överproduktion av ärrvävnad.

Spermatogenesen hämmades i alla grupperna. I tabell VI visas en

andel personer som återhämtade sig inom 24 veckor. Det var totalt 12 st

försökspersoner som fortfarande hade en spermiekoncentration >3 × 106_{/ml i vecka}

24. Av dessa 12 närmade sig 8 st azoospermi vid vecka 48. Av de som uppnått azoospermi kvarstod denna vid återbesök hos 56 % i grupp 1, 72 % i grupp 2 och 80 % i grupp 3.

Totalt återhämtade sig 102 personer (81 %) inom 24 veckor efter avslutad behandling. De resterande personerna återhämtade sig inom 52 veckor, förutom 3 personer. Två av dem återhämtade sig inom 69 veckor och 1 person avbröt återhämtningsfasen p.g.a. att hans partner var gravid. Återhämtningen skedde snabbare i grupp 2 (400 mg var 6:e vecka). Medelvärdet för återhämtning i alla grupper var ca 130 dagar.

Tabell VI. Sammanställning av förekomst av azoospermi i de olika behandlingsgrupperna, antal dagar innan azoospermi och andel personer som fått tillbaka normal koncentration

spermier inom 24 veckor.

De fysiska undersökningarna visade att testiklarna minskade i storlek med ca 25 % i alla grupper under behandlingstiden, normal storlek återkom efter avslutad

behandling. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna vad gällde prostatavolym, prostataspecifikt antigen eller blodtryck under behandlingen. Det kunde heller inte visas någon statistisk signifikans angående humör eller sexuell aktivitet.

I alla grupper minskade FSH och LH-koncentrationerna. Återhämtningen till normala nivåer skedde snabbare i grupp 2. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna vid slutet av återhämtningsfasen.

Antal

individer/grupp (tot = 119st)

Azoospermi

vid vecka 24 Azoospermi vid slutet av behandlingen Medelvärde på antal dagar innan azoospermi Återhämtning inom 24 veckor Grupp 1 n = 39 72 % 81 % 114 77 % Grupp 2 n = 45 56 % 78 % 118 82 % Grupp 3 n = 35 69 % 85 % 113 83 %

Testosteronkoncentrationerna höll sig inom fysiologisk nivå (9,85 – 35,57 nmol/l) i alla grupperna under behandlingstiden efter att ha legat på en

subfysiologisk nivå i början av behandlingen. Det tog något längre tid för personerna i grupp 2 att komma upp i normal testosteronkoncentration under behandlingen.

Acceptability of an injectable male contraceptive regimen of norethisterone enanthate and testosterone undecanoate for men.

Merriggiola et al., 2006 [17].

Syfte

Studiens syfte var att under en klinisk prövning intervjua män som blev behandlade med preventivmedel och män som inte blev behandlade. I prövningen fick

försökspersonerna injektioner av progestin och testosteron.

Det som studien främst riktade sig mot var att ta reda på attityder till

preventivmedel, motivation att delta i kliniska prövningar, reaktioner på behandling, bedömning av metoden som användes och rapportering av fysisk status, humör, sexuell aktivitet och beteende. Försökspersonernas bakgrundsfakta,

preventivmedelshistoria samt reaktioner från eventuella partners studerades också.

Metod

Från början var det 122 frivilliga män som var intresserade av att delta. Efter att det gjorts ett urval m.h.a. bakgrundsfrågor vid baseline exkluderades 32 personer. Totalt ingick 90 italienska män i studien. 50 st randomiserades till behandling med

injektioner av progesteron och testosteron eller placebo och fick samtidigt svara på frågor om attityder och acceptans av preventivmedel idag och preventivmedel för män. De resterande 40 hamnade i en icke-behandlad grupp och fick endast svara på frågorna vid olika tillfällen. Dessa blev alltså aldrig behandlade med injektioner, utan svarade endast på frågor.

Den person som ställde frågorna till försökspersonerna hade blivit instruerad av en forskare. Personen visste inte vilken grupp försökspersonen tillhörde.

Alla män fick frågor både veckovis och månadsvis. 84 män var med till studiens slut, totalt 72 veckor (inklusive baseline, behandlingsperiod och återhämtningsfas).

Männen betalades i slutet av studien 1500 € som kompensation för resor till och från studiecentret.

Männen fick svara på frågor både vid baseline, under studiens gång, vid varje besök och vid återhämtningsfasen. Frågorna var speciellt utformade för denna studie och frågorna var tagna från frågeformulär som använts i andra studier.

Resultat

Vid baseline fick de totalt 122 männen svara på bakgrundsfrågor. Svaren visade att de flesta var i ett stabilt förhållande (gift eller fast partner). Majoriteten av dem hade inga barn. De män som hade barn var äldre, och chansen var större att de hade en fast partner. De som ansåg sig själva som religiösa var flest i den gruppen som inte fick någon behandling. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i dessa sociala förhållanden.

Vid baseline undersöktes alla intresserade mäns (n = 122) nuvarande

preventivmedelanvändning. Den mest använda metoden var kondom som följdes av avbrutet samlag och kvinnors orala preventivmedel. 62 % tyckte att kondom är ett otillfredsställande medel och 57 % tyckte att det kvinnliga orala preventivmedlet är det bästa. 112 män av de 122 (92 %) ansåg att kvinnor och män ska dela ansvaret för preventivmedelanvändning, men endast 38 % (46/122) kunde tänka sig att ta eget fullt ansvar. Det var många som skulle kunna tänka sig att prova ett nytt manligt preventivmedel ifall det fanns (75 %) och 74 % trodde att deras partner skulle uppskatta ett manligt preventivmedel.

Av de 50 män som ingick i behandlingsgruppen var det 44 st som fullföljde behandlingsfasen. Dessa män fick svara på frågor om acceptans i början och i slutet av studien. 2 st hoppade av direkt p.g.a. att de inte gillade injektioner (de blev alltså aldrig behandlade). Totalt kunde 75 % (36/48) tänka sig att använda studiens metod (injicera hormoner) ifall det fanns tillgängligt. Efter avslutad behandling kunde 66 %

(31/47) (47 anges i studien trots att det angivits att endast 44 fullföljde behandlingen) tänka sig att använda metoden. Bland de som inte kunde tänka sig att använda

metoden var injektioner den största anledningen.

De totalt 44 personerna som fullföljde ett års användning av metoden fick svara på frågor om fördelar och nackdelar kring metoden. 32 % (14/44) tyckte att den största nackdelen var injektionerna, 25 % (11/44) tyckte att den största nackdelen var att metoden saknar skydd mot STD. 30 % (13/44) tyckte att den största fördelen var att metoden var ett alternativ till kondom och 27 % (12/44) tyckte att det var en fördel att få kontroll över antikonception. 39 % (17/44) tyckte att det var

oacceptabelt att det dröjer 12 veckor innan full effekt. 64 % (28/44) tyckte att det var acceptabelt att det tar 18 veckor för att återgå till normal fertilitet efter avslutad behandling.

Priset för ett manligt preventivmedel fick enligt 62 % (31/50) ligga på mellan 10 och 20 euro/månad. 32 % (16/50) kunde tänka sig att betala 10 euro, vilket är priset för de kvinnliga preventivmedlen i Italien. Resterande 6 % (3/50) kunde tänka sig att betala under 10 euro. Ingen var villig att betala mer än 20 euro/månad.

Under studiens gång var följande faktorer oförändrade: Sexlust, aptit,

sömnlöshet, ilska, antal samlag, avslappning, spänning, energi, irritation, svettningar, snarkningar, slöhet, onani, sexuella krav, fantasier, upphetsning och spontana

erektioner. Frågor kring detta ställdes till alla försökspersoner (n = 90).

A Novel Potent Indazole Carboxylic Acid Derivative Blocks Spermatogenesis and Is Contraceptive in Rats after a Single Oral Dose.

Tash et al., 2008 [18].

Syfte

Syftet med denna djurstudie var att testa ett icke-hormonellt preparats effekt på hämningen av spermatogenesen i råttor. Preparat som testades är analoger av Lonidamin (LND) som för närvarande används som behandling mot olika typer av cancer hos människor.

Metod

150 nya analoger av LND fanns framtagna inför studien. Innan de testades på råttor gjordes tester på mutagenicitet. De analoger som visade tecken på mutagenicitet användes inte i studien.

Råttorna som användes i studien var Long-Evans hanråttor som var 65-70 dagar gamla och vägde 250-274g.

Ett första test gjordes för att titta på hämningen av spermatogenesen. Råttorna blev indelade i tre grupper med 5 råttor i varje. En grupp fick en intraperitoneal-injektion (via bukhinnan) på 25 mg/kg och den andra gruppen fick en intraperitoneal-injektion på 200 mg/kg. Den sista gruppen var kontrollgrupp som fick placebo (2,5 ml/kg).

Preparat som var mer potenta än LND vid 25 mg/kg testades oralt och i fertilitetstest. Ett sådant preparat, gamendazol blandades med 10 %-ig

etanol/sesamolja för att råttorna skulle kunna få medlet oralt. För fertilitetstesterna fick olika grupper med 7 råttor i varje grupp olika koncentrationer gamendazol. Antingen fick de en engångsdos på 0,75; 1,5; 3,0 eller 6,0 mg/kg eller 6,0 mg/kg/dag i en vecka.

Efter avlivning analyserades inre organ, hjärna (endast 2 slumpvis valda

råttor/grupp) och testiklar med avseende på toxicitet. I testiklarna tittade man även på hur långt gången spermiemognaden var.

Resultat

Av de totalt 150 nya analogerna var 17 mutagena och togs därför bort ur studien. I det första testet som gjordes visade 15 analoger effekt på hämning av

spermatogenesen. De analoger studien valt att titta närmare på och jämföra med LND var gamendazol, AF2785 och AF2364. Eftersom gamendazol var den mest

intressanta analogen har jag valt att endast ta upp resultat från den.

Vid dosen 25 mg/kg kunde ingen dödlighet påvisas, gamendazol var den enda analogen som vid denna dos hade en effekt (hämning av spermatogenesen) på 100 %. Gamendazol hämmade även spermatogenesen då det gavs oralt. Undersökningar av testiklarna visade att gamendazol hämmar spermiemognaden mer effektivt än LND.

Vid dosen 6,0 mg/kg gav gamedazol 100 % infertilitet hos 7/7 råttor. Denna dos var den lägsta testade som gav infertilitet hos alla råttor. Total infertilitet varade i två veckor och 4/7 (57 %) råttor fick tillbaka normal fertilitet inom 6 veckor. De 3 resterande råttorna förblev infertila.

Vid dosen 3 mg/kg sågs infertilitet hos 67 % (4/6) och alla fick tillbaka normal fertilitet, se tabell VII.

Tabell VII. Förekomst av infertilitet samt återhämtning hos hanråttor med olika behandlingar gamendazol.

Behandlingsgrupp Antal hanråttor som

blev infertila/ antal behandlade

Antal hanråttor som återfick fertilitet/ antal behandlade Kontrollgrupp 0/6 (0 %) - Gamendazol 0,75 mg/kg p.o. 0/6 (0 %) - Gamendazol 1,5 mg/kg p.o. 2/6 (33 %) 2/2 (100 %) Gamendazol 3,0 mg/kg p.o. 4/6 (67 %) 4/4 (100 %) Gamendazol 6 mg/kg p.o. 7/7 (100 %) 4/7 (57 %)

Gamendazol 6mg/kg/dag i 7 dagar p.o. 7/7 (100 %) 2/7 (29 %)

Vid dosen 25 mg/kg gamendazol var alla organ oskadda. Det fanns inga tecken på inflammation, nekros, blödning eller tumör. Vid den högre dosen av gamendazol, 200 mg/kg dog 3/5 råttor. Bland de som överlevde fanns dock inga skador på inre organ. Den dos som gav 100 % infertilitet (6,0 mg/kg oralt) gav inga skador på inre organ.

Genom att mäta koncentrationen inhibin hos råttorna efter olika doser gamendazol kunde det konstateras att gamendazol verkar hämmande på spermatogenesen via inverkan på sertolicellerna.

Sammanställning av enkätundersökningen

Svar från kvinnor

Av de totalt 150 kvinnliga enkäter som var utlagda i Kalmar blev 118 st inlämnade, vilket motsvarar 78 %. Kvinnor i åldern 20-29 år lämnade flest svar (34 %), se figur 4.

Figur 4: Andelen inlämnade enkäter från kvinnor sorterade efter åldersgrupp. Totalt 118 enkäter blev inlämnade, vilket motsvarar 78 % av de 150 st utlagda.

Av de totalt 118 kvinnorna var det 89 % (105 st) som använder eller har använt kemiska preventivmedel för kvinnor. Av de 105 st sa 94,3 % att de har kunnat/kan lita på sitt preventivmedel.

På frågan ifall kvinnorna skulle ha ett förtroende för ett manligt preventivmedel samt användningen av dessa var de flesta positiva. 81,4 % (96/118) svarade ja, 14,4 % (17/118) svarade nej och 4,2 % (5/118) hade svarat med att ange en egen åsikt, se figur 5. n = 118 15-19; 14 % 40-49; 14 % 50+ ; 15 % 20-29; 34 % 30-39; 23 % 15-19 20-29 30-39 40-49 50+

Fig 5. 81,4 % (96/118) av kvinnorna skulle lita på ett manligt preventivmedel och användningen. 14,4 % (17/118) skulle inte lita på preventivmedlet eller användningen och 4,2 % (5/118) angav en annan åsikt.

Bland dem som svarade ja, var 37,5 % (36/96) väldigt positiva och svarade ”ja, absolut”, resterande 62,5 % (60/96) svarade ”ja, troligtvis”.

Bland dem som svarade nej, trodde 76,5 % (13/17) inte att män skulle klara av att använda ett manligt preventivmedel på rätt sätt, medan 23,5 % (4/17) inte litade på säkerheten hos ett manligt preventivmedel, se figur 6.

Ja; 81,4 % Annan åsikt; 4,2 %

Nej; 14,4 %

Skulle Du ha förtroende för preventivmedel för män (i form av t.ex. tabletter) och användningen av dessa?n = 118

Figur 6. Bland de 81,4 % (n = 96) som svarade ”ja” på frågan om de skulle lita på ett manligt preventivmedel och användningen av dem så var 62,5 % (60/96) lite tveksamma och svarade ”ja, troligtvis”. 37,5 % (36/96) var så säkra att de svarade ”ja, absolut”. Bland de 14,4 % (17/96) som svarade nej på samma fråga trodde 76,5 % (13/17) att männen inte skulle klara av att använda dem på rätt sätt och 23,5 % (4/17) tvivlar på säkerheten hos ett manligt preventivmedel.

Av de totalt 118 kvinnorna var 102 st (86,4 %) positiva till preventivmedel för män och 13 st (11,0 %) var negativa. De resterande 3 st (2,5 %) har svarat ”vet ej” på denna fråga. Det som resultatet visar är också att åldern inte är en faktor som påverkar inställningen, de flesta är positiva till preventivmedel för män. Bland kvinnorna i åldrarna 15-19 är det störst andel som tror på manliga preventivmedel, se figur 7.

n = 17

Nej, män skulle inte klara av att använda dem på rätt sätt; 76,5 %

Nej, tror inte att manliga preventivmedel är säkra; 23,5 %

n = 96

Figur 7. De flesta kvinnor är positiva till kemiska preventivmedel för män. De kvinnor som är i åldern 40-49 år är de som är mest negativa och de kvinnor som är i åldern 15-19 år är de som är mest positiva. Totalt tror 86,4 % (102 st) att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män och 11 % (13 st) tror inte att det finns en framtid. Totalt 2,5 % (3 st) har svarat ”vet ej” vilket medför att totalt antal som svarat på denna fråga är 115 st.

Bland de som har lämnat kommentarer på enkäten är biverkningar anledningen till att de är negativa till preventivmedel. Kvinnor har haft egna erfarenheter av preventivmedel och upplevt biverkningar och drar slutsatsen att män kommer att drabbas av liknande biverkningar. Samtidigt finns det även de kvinnor som drabbats av biverkningar/graviditet som välkomnar ett manligt preventivmedel.

Svar från män

Av de totalt 150 manliga enkäter som var utlagde i Kalmar kom 56 st tillbaka, vilket motsvarar 37,3 %. Flest svar erhölls från män i åldrarna 30-39 år som utgjorde 30,9 %, se figur 8.

Tror Du att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män? n = 115

93,8 83,3 10,3 20,0 80,0 89,7 92,6 6,3 7,4 16,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 15-19 20-29 30-39 40-49 50+ Ålder Ja Nej Procent

Figur 8. Andelen inlämnade enkäter från män sorterade på åldersgrupp. Totalt 56 enkäter blev inlämnade av de 150 utlagda, vilket motsvarar 37,3 %.

På frågan ifall männen har förtroende för kvinnors preventivmedel är de flesta positiva. Totalt svarade 89 % (49/55) att de hade förtroende för kvinnors

preventivmedel, medan 11 % (6/55) har svarat att de inte har det. En man svarade ”vet ej” och är inte medräknad i resultatet, totalt antal personer på denna fråga är alltså 55 st. Tittar man på hur männen har svarat med avseende på ålder är

ungdomarna mest positiva. Förtroendet ser ut att sjunka med stigande ålder, se figur 9. n = 56 50+; 23,6 % 40-49; 12,7 % 30-39; 30,9 % 20-29; 18,2 % 15-19; 14,5 % 15-19 20-29 30-39 40-49 50+

Figur 9. Andelen män som har förtroende för kvinnors preventivmedel sorterat på åldersgrupp. Totalt hade 89 % svarat att de har förtroende för kvinnors preventivmedel. 11 % svarade att de inte har förtroende för kvinnors preventivmedel. En man var osäker och svarade ”vet ej” och har därför inte räknats med i resultatet. Antal personer är alltså 55.

Nästa fråga handlade om ifall männen skulle kunna tänka sig att använda ett manligt preventivmedel ifall det fanns i form av t.ex. en tablett. Totalt svarade 81,5 %

(44/54) att de skulle kunna tänka sig att använda ett manligt preventivmedel och 18,5 % (10/54) sa att de inte kunde tänka sig det. Två män i åldersgruppen 15-19 hade inte svarat på denna fråga och har därför inte räknats med i denna fråga. Totalt antal personer är alltså 54. I de olika åldersgrupperna fanns en majoritet som var positiv, se figur 10. 100,0, 90,0 _88,2 84,6 0,0 10,0 11,8 14,3 15,4 85,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 15-19 20-29 30-39 40-49 50+ Ålder Ja Nej Procent

Har Du förtroende för kvinnors preventivmedel? (kombinerade p-piller, minipiller, hormonstav, hormonspiral, kopparspiral, p-plåster, p-ring, p-spruta eller akut-p-piller) n = 55

Figur 10. Andelen män som kan tänka sig respektive inte kan tänka sig att använda ett manligt preventivmedel i form av t.ex. en tablett. Totalt svarade 81,5 % att de skulle kunna tänka sig att använda ett manligt preventivmedel i tablettform. 18,5 % skulle inte kunna tänka sig det. Observera att antal personer är 54 st p.g.a att två personer i åldersgruppen 15-19 inte svarade på denna fråga.

I enkätens sista fråga fick männen svara på ifall de tror att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män. På denna fråga svarade 55 st, en man i åldern 15-19 hade inte svarat. Av de total 55 st som svarade på frågan tror 81,8 % (45/55) att det finns en framtid för manliga preventivmedel. 18,2 % (10/55) svarade nej på den frågan. De som var mest positiva till denna fråga var männen i åldern 50+, där alla har svarat ja. I de resterande åldersgrupperna är majoriteten av männen också positiva, se figur 11. 83,3 90,0 82,4 85,7 10,0 42,9 14,3 57,1 17,6 16,7 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 15-19 20-29 30-39 40-49 50+ Ålder Ja Nej

Om ett manligt kemiskt preventivmedel fanns (i form av t.ex. tablett) skulle Du då kunna tänka dig att använda det? n = 54

Figur 11. Andelen män som tror respektive inte tror att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män. Av de total 55 st som svarade på frågan tror 81,8 % att det finns en framtid för manliga preventivmedel. 18,2 % svarade nej på den frågan. De som var mest positiva till denna fråga var männen i åldern 50+, där alla har svarat ja.

80,0 100,0 20,0 23,5 14,3 0,0 57,1 76,5 85,7 42,9 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 15-19 20-29 30-39 40-49 50+ Ålder Ja Nej

Tror Du att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män? n = 55

DISKUSSION

Statistiken vad gäller preventivmedelanvändning och aborter tyder på att det finns brister i dagens system. Det finns relativt många sätt att skydda sig mot graviditet, trots detta genomförs många aborter i Sverige. Genom att ge männen bättre

valmöjligheter vad gäller preventivmedel kanske antalet aborter skulle minska. Ett manligt preventivmedel skulle kanske inte vara aktuellt i de yngre åldrarna, utan i fasta förhållanden där kvinnors preventivmedel inte fungerar eller ifall kvinnan inte mår bra av eller inte vill ta preventivmedel.

Många kvinnor använder preventivmedel idag, ändå sker mellan 30 000 och 35 000 aborter i Sverige per år. Med ännu ett preventivmedel på marknaden (som också riktar sig mot män istället) kanske aborttalet går att förändra. Det blir också mycket lättare att vara två som tar ansvar om även männen får bättre förutsättningar.

Artiklarna

Den artikel som jämförde effekten hos kineser och kaukasier [19] undersökte männens humör och beteende genom att låta deras partner fylla i ett frågeformulär. Det var en bra idé att låta männens partners ge svar på männens beteende i samband med behandlingen, för vem märker skillnaden bättre? Ibland är det svårt att bedöma hur man själv beter sig, man tror lätt att allt är som vanligt.

Denna studies behandling (testosteronimplantat i kombination med oralt

desogestrel) gav en effektiv hämning av spermatogenesen. Efter 12 veckor hade 82,1 % (23/28) som behandlades med 300 µg uppnått azoospermi. Den artikel där männen istället blev behandlade med testosteron via injektioner kombinerat med

gestagenimplantat [16] uppnådde 56 – 72 % azoospermi efter 24 veckor. Antagligen var det mer effektivt att ge oralt desogestrel i kombination med testosteronimplantat jämfört med gestagenimplantat (etonogestrel) kombinerat med injektioner av

testosteron. Ännu ett positivt resultat från studien som jämförde effekten hos kineser och kaukasier [19] var att azoospermi bibehölls hos alla män som gick in i

förlängningsfasen. Alla försökspersoner fick tillbaka normal spermiekoncentration inom 16 veckor vilket är bra.

En brist i artikeln som jämför kineser och kaukasier [19] är att författarna måste ha räknat fel på ett ställe. De har räknat med att 23 av 28 personer som behandlats med 300 µg desogestrel uppnått azoospermi vid vecka 12, men enligt artikeln var det bara totalt 27 som behandlades.

I nästa artikel [16], som var en multicenterstudie, testades injektioner av

testosteron och implantat av etonogestrel. Dosen var nog inte den optimala, då endast mellan 56 och 72 % uppnått azoospermi efter 24 veckor. Injektionsintervallen

påverkade troligtvis också resultatet. Det hade förmodligen krävts mer frekventa injektioner för att få en effektiv hämning av spermatogenesen. I studien ville författarna dock testa ett långverkande preparat, men injektionerna var relativt frekventa (var 4:e eller var 6:e vecka). Det vore nog bättre med injektioner var 3:e månad, liknande kvinnors p-spruta.

Vid slutet av behandlingen hade de flesta uppnått azoospermi, dock hade inte alla återhämtat sig inom 24 veckor. Denna studie hade därmed ett jämförelsevis dåligt resultat vad gäller antal dagar innan uppkomst av azoospermi, samt antal dagar tills fertiliteten återgått till den normala. En besvärande biverkning, impotens, var orsaken till avslut för 2 personer. Även i denna artikel är författarna lite otydliga. De anger att 102 personer (81 %) återhämtar sig till normal spermiekoncentration inom 24

veckor. Totalt antal bör alltså vara 126 personer, författarna har dock aldrig skrivit att 126 personer gått in i återhämtningsfasen.

Den tredje artikeln [17] som tar upp attityder kring preventivmedel var intressant. Det var bra att man intervjuade män som ingick i en klinisk prövning så att deras åsikter kommer fram. Det var imponerande att 66 % kunde tänka sig att använda den metod som de hade i prövningen efter avslutad behandling. Dessa män var frivilligt med i studien, vilket gör att de kanske är mer positiva till metoden. Resultatet visade dock att många män ansåg att injektionerna var det största problemet, det är nästan ett oacceptabelt administreringssätt. Det framkom dock inte ur studien hur frekventa injektionerna var. Sannolikt är färre injektioner mer acceptabelt. Injektioner är också ett administreringssätt som borde resultera i bra följsamheten jämfört med att t.ex. ta en tablett dagligen. Studien med testosteronimplantat kombinerat med oralt

administrerat gestagen [19] förefaller ha det mest fördelaktiga administreringssättet – om man bortser från compliance. Det hade varit intressant att se hur attityderna hos

försökspersonerna var kring denna metod som saknar injektioner. Om männen som deltog i enkätundersökningen hade fått svara på ifall de kunde tänka sig att ta ett preventivmedel i form av injektion, hade nog utfallet blivit annorlunda. Det är trots allt smidigare att ta en tablett jämfört med injektion. Det positiva med injektioner vid bestämda intervall är att compliance nog skulle vara bättre jämfört med en tablett som tas varje dag.

Männens åsikter i studien om attityder [17] visar också att det måste komma ett medel som har snabbare effekt, det är inte acceptabelt att det tar 12 veckor innan full effekt uppnås, tyckte 39 %. Även i denna artikel har författarna varit otydliga. Efter avslutad behandling har de frågat 47 män ifall de kan tänka sig att använda metoden som ett preventivmedel, men enligt artikeln var det endast 44 män som fullföljde behandlingen fullt ut.

Djurstudien [18], där ett icke-hormonellt medel testades var intressant. Det var positivt att gamendazol gav 100 % infertilitet vid låga doser och oral administrering. Nackdelen var att en del råttor inte fick tillbaka normal fertilitet och att det vid högre doser fanns en viss dödlighet.

LND används för behandling av cancer och är ett cellgift. Ett cellgift som skydd mot graviditet kan nog kännas obekvämt för många. Som författarna nämner i sin diskussion måste denna förening testas ordentligt. Det måste vara säkert och tryggt att använda ett preventivmedel.

En annan sak som var positivt med studien var att effekten var snabb och likaså återhämtningen om man jämför med studierna på hormonella preparat. Ännu en positiv sak är att man hittade en formulering som fungerade vid oral administrering.

Enkätundersökningen

När det gäller enkätundersökningen var kvinnornas deltagande högt – hela 78 % av enkäterna kom tillbaka. Resultatet blev enligt förväntningarna, de flesta är positiva till preventivmedel för män. Andelen inlämnade enkäter från män var endast 37 %, vilket är ett oacceptabelt resultat enligt den litteratur jag använt [20]. Dock fanns det inte tid att låta enkäterna ligga ute under längre tid. Två möjliga orsaker till det dåliga utfallet från män var att Ungdomsmottagningen endast har mottagning för

torsdagar. De flesta svar på enkäterna från män förväntades komma in från apoteket och Urologmottagningen. På apoteket rör det sig mycket människor (där erhölls flest svar från kvinnor) och till urologmottagningen kommer mycket män. En personlig slutsats är att kvinnor engagerar sig mer, de är också mer insatta i detta ämne vilket gör det lättare för dem att ha åsikter om det.

En förväntning på enkätundersökningens resultat var att kvinnor som inte var nöjda med sina preventivmedel skulle vara mer positiva till manliga preventivmedel. Det var svårt att se detta klart och tydligt i resultatet. Många kvinnor är nöjda med sitt preventivmedel (94,3 %), men en del drabbas av biverkningar och/eller blir gravida. Från kvinnors kommentarer framkommer att många kvinnor som lider av biverkningar (och även graviditet) antingen är rädda för att männen ska få liknande problem i form av biverkningar och är därför negativa till manliga preventivmedel eller så ser de ett manligt preventivmedel som en möjlighet till ett bättre

graviditetsskydd. Det finns också kvinnor som inte vill ta hormoner och dessa är oftast även negativa till manliga preventivmedel.

Männens svar visar att i åldrarna 15-19 hade 100 % av personerna förtroende för kvinnors preventivmedel. Min tolkning är att de har 100 % förtroende då de troligtvis inte är lika insatta i kvinnors biverkningar på samma sätt som de äldre männen är.

Männen i övriga ålderskategorier har också ett högt förtroende för kvinnliga preventivmedel. Vad gäller förtroende för manliga preventivmedel är männen i de olika åldrarna lite splittrade. Män i åldern 50+ är mest positiva och 100 % av dem tror att det finns en framtid för kemiska preventivmedel för män. De är i och med detta mer positiva till ett manligt preventivmedel än till dagens kvinnliga

preventivmedel. Det som är intressant bland männen i åldrarna 40-49 år är att endast 57,1 % kan tänka sig att ta ett manligt preventivmedel, medan 85,7 % tror att det finns en framtid för preventivmedel för män. En annan sak som är intressant är att männen inte gärna vill kasta sig in i något, de är enligt kommentarerna

eftertänksamma och vill gärna vänta till ett preventivmedel är ordentligt testat innan de kan tänka sig att använda ett sådant.

I Sverige år 2006 genomfördes 45 % av det totala antalet aborter i åldrarna <19-24 år. Det som är intressant från enkätundersökningens resultat är att 90 % av