Sjuksköterskans kompetens och dess påverkan på patientsäkerheten vid försämring av patientens tillstånd: En litteraturstudie

Kandidatuppsats

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Sjuksköterskans kompetens och dess

påverkan på patientsäkerheten vid

försämring av patientens tillstånd

En litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad 15 hp

Sjuksköterskans kompetens och dess

påverkan på patientsäkerheten vid

försämring av patientens tillstånd

En litteraturstudie

Författare:

Sandra Andersson

Sofia Johansson

Ämne Omvårdnad

Högskolepoäng _15hp

Titel _{Sjuksköterskans kompetens och dess påverkan på}

patientsäkerheten vid försämring av patientens tillstånd: En litteraturstudie

Författare Sandra Andersson och Sofia Johansson

Akademi _{Akademin för hälsa och välfärd}

Handledare _{Hibaq Yussuf, Universitetsadjunkt i omvårdnad, Fil. mag.} Examinator _{Stefanie Obermüller, Universitetslektor i omvårdnad, Med. dr}

Tid _{Vårterminen 2021}

Sidantal 21

Nyckelord _{Försämring, kompetens, omvårdnad, patientsäkerhet,}

sjuksköterskans roll

Sammanfattning

Bakgrund: Patienter riskerar att försämras i sitt tillstånd på grund av olika faktorer. Sjuksköterskan har en viktig roll i att upptäcka, bedöma och initiera åtgärder för en patient som försämras i sitt tillstånd. Sjuksköterskans kompetens består av kunskap, färdigheter och erfarenheter. Sjuksköterskan ska arbeta för att säkerställa

patientsäkerheten inom vården. Syfte: Syftet var att belysa hur sjuksköterskans kompetens kan påverka patientsäkerheten vid försämring av patientens tillstånd. Metod: En litteraturstudie genomfördes genom att söka i relevanta databaser. Elva artiklar valdes ut och bearbetades med inspiration från innehållsanalys. Resultat: Fyra kategorier med tillhörande underkategorier framkom. Huvudkategorierna var: Från sjuksköterskestudent till nyutbildad sjuksköterska, Den yrkeskompetenta sjuksköterskan, Samverkan i vårdteam och Arbetsmiljöns betydelse. Nyutbildade sjuksköterskor upplevde att de hade brist på erfarenhet i att hantera patienter som försämras i sitt tillstånd. Erfarenhet och kontinuitet framkom som betydande för att upptäcka och hantera försämring i patientens tillstånd. Samarbete ökade

patientsäkerheten men det förekom brister i kommunikationen mellan läkare och sjuksköterska. Slutsats: Litteraturstudien påvisade att sjuksköterskans kompetens påverkar patientsäkerheten vid försämring av patientens tillstånd. Mer forskning behövs för att undersöka hur detta kan tillämpas inom vården.

Title _{Nursing competence and its impact on patient safety when a}

patient condition deteriorates: A literature study

Author _{Sandra Andersson and Sofia Johansson}

School _{School of Health and Welfare}

Supervisor _{Hibaq Yussuf, Lecture in nursing, MNSc}

Examiner _{Stefanie Obermüller, Senior Lecturer in nursing, PhD}

Period _{Spring 2021}

Pages ₂₁

Keywords _{Competence, deterioration, nurse’s role, nursing, patient}

safety

Abstract

Background: Nurses have an important role in recognizing and responding to patient deterioration. Nursing competence includes knowledge, skills and experience. The nurse must work to ensure patient safety in healthcare. Aim: The aim of this study was to illustrate how nursing competence affects patient safety during patient deterioration. Method: A literature study was undertaken by searching relevant databases. Eleven articles were selected and analyzed with inspiration from content analysis. Results: Four main categories with associated subcategories emerged. The main categories were From nursing student to newly graduated nurse, The

professional and competent nurse, Teamwork and The importance of the working environment. Newly graduated nurses felt they lacked experience when dealing with patient deterioration. Experience and continuity played an important role for nurses when dealing with deterioration. Team collaboration increased patient safety, but there were shortcomings in communication between nurses and doctors.

Conclusion: The literary study showed that nursing competence affects patient safety when a patient deteriorates. Further research is needed to establish how this information can be applied in healthcare.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 2

Försämring av patientens allmäntillstånd ... 4

Sjuksköterskans roll vid försämring ... 4

Bedömningsmetoder ... 5 Patientsäkerhet ... 5 Teoretisk referensram ... 6

Problemformulering ... 7

Syfte ... 7

Metod ... 7

Inklusions- och exklusionskriterier ... 8

Artikelsökning i CINAHL ... 8

Artikelsökning i PubMed ... 9

Databearbetning ... 10

Forskningsetiska överväganden ... 10

Resultat ... 11

Från sjuksköterskestudent till nyutbildad sjuksköterska ... 11

Brist på tillit i sin kompetens... 11

Behov av stöd och bekräftelse ... 12

Utvecklingen av klinisk kompetens ... 12

Den yrkeskompetenta sjuksköterskan ... 12

Erfarenhet främjar upptäckt av försämring ... 12

Kontinuitet främjar upptäckt av försämring ... 13

Självsäker i sin kompetens ... 13

Samverkan i vårdteam ... 14

Betydelsen av god kommunikation mellan sjuksköterska och läkare ... 14

Arbetsmiljöns betydelse ... 15

Diskussion ... 15

Metoddiskussion ... 15

Resultatdiskussion ... 17

Referenser Bilagor

Bilaga A: Sökordsöversikt Bilaga B: Sökhistorik Bilaga C: Artikelöversikt

Inledning

Sjuksköterskor utgör idag den största yrkesgruppen inom hälsosektorn, trots detta är bristen på sjuksköterskor och dess kompetens ett omfattande problem och ett direkt hot mot patientsäkerheten (World Health Organization, 2020). Patienter med olika sjukdomstillstånd riskerar att försämras i sitt tillstånd på grund av olika faktorer. När en patient hastigt försämras i sitt allmäntillstånd kan det leda till allvarliga

konsekvenser så som multiorgansvikt och ökad dödlighet. Patienter som försämras i sitt allmäntillstånd är ett omfattande problem på sjukhus och sjuksköterskan besitter en viktig roll för att upptäcka och hantera försämring i patientens tillstånd (Padilla & Mayo, 2018). Sjuksköterskan ska även påbörja adekvata åtgärder som främjar stabilisering av patientens tillstånd (Padilla & Mayo, 2018). Studier visar att

otillräcklig bemanning är en av flera faktorer som hindrar sjuksköterskan att övervaka patientens tillstånd, vilket innebär att sjuksköterskan inte hinner upptäcka tecken på försämring i tid (Aiken et al., 2014; Ball et al., 2016).

Patientsäkerhetsarbetet har inte alltid varit en prioritet inom hälso- och sjukvården i Sverige utan detta påbörjades i början av 2000-talet. I linje med det påbörjade patientsäkerhetsarbetet utvecklades även en lagstiftning inom området och år 2011 infördes Patientsäkerhetslagen (Socialstyrelsen, 2020b). Kunskapen om

patientsäkerhet är idag omfattande men trots detta är det fortfarande många som råkar ut för skador inom vården som kunnat undvikas (Socialstyrelsen, 2020a). Brist på kompetens anses vara en bidragande orsak till att patienten drabbas eller riskerar att drabbas av en skada i samband med vården (Socialstyrelsen, 2020a). Detta bekräftas även i ett flertal studier som påvisar att en högre kompetens och utbildningsnivå hos sjuksköterskan resulterar i färre dödsfall (Aiken et al., 2003; Aiken et al., 2014; Haegdorens et al., 2019). Kunskapen om patientsäkerhet är idag omfattande men trots detta är det fortfarande många som råkar ut för skador inom vården som kunnat undvikas (Socialstyrelsen, 2020a). Sveriges kommuner och regioner (2020) redogör i sin rapport att det huvudsakliga målet för patientsäkerhetsarbetet är att minska antalet vårdskador. Under år 2018 beräknades det att vårdskador kostade samhället cirka 8 miljarder kronor. Under en femårsperiod mellan 2013-2018 granskades cirka 90 000 journaler inom sjukhusvården för att ta reda på hur många som drabbades av en vårdskada. Genom denna granskning avslöjades det att cirka 100 000 patienter årligen drabbas av en vårdskada varav uppskattningsvis 1 200 avled (Sveriges kommuner och regioner, 2020). Enligt Socialstyrelsen (2019) består 16 % av de allvarligaste vårdskador på sjukhus som bidragit till dödsfall för svikt i vitala funktioner. Viktiga åtgärder för att förhindra detta är att säkerställa

att personal innehar rätt kompetens (Socialstyrelsen, 2019). Kontinuerlig utbildning för sjukvårdspersonal är av betydelse för att säkerställa att personal innehar den kompetens som krävs och därmed öka patientsäkerheten (World Health Organization, 2020).

Bakgrund

Sjuksköterskans yrkesroll

Sjuksköterskans yrkesroll och status har förändrats mycket genom tiderna. Förr i tiden ansågs sjuksköterskeyrket som ett kall vilket hade en kristen innebörd. Som sjuksköterska utfördes arbetsuppgifterna på uppdrag av Gud och deras plikt var att viga sina liv åt att hjälpa andra. Yrket krävde ingen legitimation utan detta infördes först år 1958 (Götlind, 2010). Idag tillhör sjuksköterskeyrket en yrkesgrupp som tillhör en egen profession varav treårs högskoleutbildning krävs för att erhålla en kandidatexamen och akademisk yrkesexamen (Götlind, 2010). Efter avslutad utbildning utför Socialstyrelsen en bedömning om lämplighet att arbeta som sjuksköterska och om så är fallet utfärdas en yrkeslegitimation. Sjuksköterskans legitimation är ett bevis på att sjuksköterskan innehar den kompetens som krävs för att utöva yrket och vid allvarliga brister kan legitimationen återkallas.

Sjuksköterskans ansvar och yrkesroll styrs av de lagar, riktlinjer och föreskrifter som finns inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2020). Sjuksköterskans yrkestitel är skyddad vilket betyder att endast den som innehar legitimation får benämna sig själv som sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2021). Sjuksköterskans yrkesroll innebär en självständig yrkesfunktion som involverar komplexa arbetsuppgifter och innebär ett särskilt ansvar för patientsäkerheten (Socialstyrelsen, 2021; World Health

Organization, 2020). Sjuksköterskans yrkesroll, titel och utbildningsnivå varierar däremot mellan olika länder (World Health Organization, 2020).

International Council of Nurses (2012) har tagit fram etiska koder utformade för sjuksköterskeyrket som en vägledning för vilka centrala värden yrket ska utgå från. Sjuksköterskans fyra grundläggande områden innefattar att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidandet. Vidare ska omvårdnaden ges med respekt för mänskliga rättigheter, människans tro och med respekt för patientens självbestämmande (International Council of Nurses, 2012). För att kunna bedriva en god och säker vård har det tagits fram sex kärnkompetenser som sjuksköterskan bör arbeta efter och som ligger till grund för professionen. Kärnkompetenserna innefattar personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, säker vård,

information, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling. För att vården ska vara personcentrerad ska omvårdnaden utgå från och planeras tillsammans med patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Detta kan ske i samverkan med andra

vårdprofessioner för att skapa en god och säker hälso- och sjukvård. Genom riskanalyser och förekomsten av avvikande händelser ökar kunskapen inom de områden som behöver förbättras för att leva upp till en god och säker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a).

Sjuksköterskans kompetens

Enligt World Health Organization (2020) ska sjuksköterskeutbildningen innefatta tillräckligt med klinisk erfarenhet så att den nybildade sjuksköterskan besitter de kompetenskrav som motsvarar dagens och morgondagens hälso- och sjukvård. Vidare ska sjuksköterskan kunna tillämpa ett kliniskt resonemang och utföra kliniska

bedömningar (World Health Organization, 2020). För att påbörja yrket som

sjuksköterska behöver sjuksköterskan inneha klinisk kompetens som erhålls genom klinisk verksamhet under sjuksköterskeutbildningen (Hickey, 2010). Kompetens inom klinisk verksamhet kan förklaras som en sammansättning av kunskap, färdigheter och attityder inom det praktiska arbetet (Nabizadeh-Gharghozar et al., 2020). Blomberg et al. (2014) belyser att stress under den kliniska verksamhetsförlagda utbildningen kan medföra ett hinder för den nyutbildade sjuksköterskans kompetensutveckling.

Södersvedt et al. (2020) menar att nyutbildade sjuksköterskor inte utvecklat den kliniska kompetens som motsvarar arbetsplatsens förväntningar och att utbildningen inte överensstämmer med verkligheten. Sjuksköterskans kompetensutveckling

beskrivs som en ständig process som påverkas av sjuksköterskans erfarenhet, kritiska tänkande och det praktiska yrkesarbetet (Nabizadeh-Gharghozar et al., 2020;

Wihlborg et al., 2017).

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska en legitimerad sjuksköterska besitta kompetens inom flera olika kunskapsområden, men det primära ansvarsområdet är omvårdnad. Sjuksköterskans kompetensområden innefattar kunskap om människan ur ett humanistiskt synsätt men sjuksköterskan ska även besitta medicinsk kunskap. Vidare ska sjuksköterskan besitta kompetens för att fatta kliniska beslut så att patienten uppnår ett tillfredställande välbefinnande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Detta innebär att sjuksköterskan behöver ha den kunskap som krävs för att bedöma olika aspekter av patientens hälsotillstånd genom subjektiva upplevelser och objektiv data. Sjuksköterskan ska även ge patienten vård utifrån bästa tillgängliga evidens och sjuksköterskan har ett självständigt ansvar att hålla sig uppdaterad med aktuell kunskap inom sin yrkesroll. Verksamhetschefen ska säkerställa att rätt kompetens finns för att tillgodose verksamhetens behov (Svensk

sjuksköterskeförening, 2017). Omvårdnadsprocessen

Sjuksköterskan ansvarar och leder omvårdnadsprocessen med fokus på patientens behov. Sjuksköterskan ska kunna planera och genomföra åtgärder som är anpassade efter patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Omvårdnadsprocessen är en problemlösningsmodell som utgår från fem olika aspekter och används för att strukturera och planera omvårdnaden för patienten. Syftet med modellen är att uppmärksamma patientens hälsotillstånd och bedöma lämpliga åtgärder för att patienten ska uppnå ett bättre hälsotillstånd (Florin, 2014).

Varje dag tar sjuksköterskan viktiga beslut som kan vara avgörande för patientens hälsa och överlevnad. Sjuksköterskan behöver därför använda sig av ett kritiskt tänkande under omvårdnadsprocessens alla steg för att omvårdnaden ska bli patientsäker (Klang & Thorell-Ekstrand, 2014). I den första fasen samlar

sjuksköterskan in väsentlig information om patientens hälsotillstånd i samråd med patienten (Florin, 2014). Patienten har enligt Patientlagen (2008:355) rätt att vara delaktig i sin egen vård och sjuksköterskan har ett ansvar att inkludera patienten i beslutstaganden (SFS 2008:355). Patientens delaktighet bidrar även till att

säkerhetsrisker förebyggs (Socialstyrelsen, 2015). Studier visar att patientens delaktighet i vården och i beslutsprocessen bidrar till en ökad trygghet hos patienten (Ringdal et al., 2017). Den andra fasen i omvårdnadsprocessen innebär att

sjuksköterskan använder sig av insamlad data om patientens hälsotillstånd för att ställa en omvårdnadsdiagnos (Florin, 2014). Den tredje och fjärde fasen innebär att det upprättas en omvårdnadsplan innehållande omvårdnadsmål och åtgärder anpassade efter patienten. Slutligen utförs en utvärdering för att se om målen blivit uppfyllda eller om omvårdnadsproblemet fortfarande kvarstår (Forsberg, 2016). Försämring av patientens allmäntillstånd

Padilla och Mayo (2018) skriver att klinisk försämring är ett komplext tillstånd eftersom det inte finns någon gemensam definition eller beskrivning om vad det innebär. Klinisk försämring kan definieras som en pågående process av

hemodynamisk instabilitet och försämring av organfunktioner som följs av andra objektiva och subjektiva fynd i patientens tillstånd. Ett försämrat allmäntillstånd kan resultera i att patienten behöver mer avancerad vård vilket i sin tur innebär en förlängd sjukhusvistelse (Padilla & Mayo, 2018). Försämring kan även innefatta instabila fysiologiska parametrar och kliniska händelser så som post-operativa komplikationer. Patienten kan även drabbas av en klinisk försämring orsakad av sjukvården som inte hade något att göra med patientens underliggande

sjukdomstillstånd (Lavoie et al., 2016). Klinisk försämring hos patienten ökar risken för multiorgansvikt och dödsfall (Jones et al., 2013).

Sjuksköterskans roll vid försämring

Patientsäkerheten främjas av att sjuksköterskan kan upptäcka och hantera patienter som försämras i sitt tillstånd (Jacobson et al., 2010). Sjuksköterskan är ofta först på plats när en patient försämras i sitt tillstånd och har en central roll i att identifiera tidiga tecken som indikerar på försämring (Liaw et al., 2011; Padilla & Mayo, 2018). Tidiga tecken som indikerar på försämring är avvikelse i patientens blodtryck, puls och andningsfrekvens (Lavoie et al., 2014). Sjuksköterskan måste besitta kompetens i att hantera försämrade patienter och därmed stabilisera situationen tills läkaren är på plats (Rooke, 2011). Sjuksköterskan har därför en viktig roll när det gäller att initiera adekvata åtgärder för att förhindra att patienten blir mer instabil i sitt tillstånd (Liaw et al., 2011; Padilla & Mayo, 2018).

Liaw et al. (2011) menar att sjuksköterskans kommunikationsförmåga vid försämring kan vara avgörande för hur snabbt läkaren väljer att agera i situationen.

Sjuksköterskan bör därför sakligt och tydligt kunna redogöra för förändringar i patientens tillstånd, vilket leder till snabbare omhändertagande av patienten (Liaw et al., 2011). Sjuksköterskan kan identifiera förändringar i patientens tillstånd genom att initiera en övervakningsprocess. Övervakning är en pågående process där avsikt är att upptäcka och åtgärda avvikelser som uppstår i patientens tillstånd (DeVita et al., 2010).

Bedömningsmetoder

Track and trigger system används för att identifiera patienter som är i risk att försämras i sitt tillstånd och innefattar mätning av viktiga kroppsfunktioner genom mätning av vitalaparametrar (Lavoie et al., 2016). Early Warning Score är en version av Track and trigger systems som används för att observera patientens vitala

parametrar (Donohue & Endacott, 2010). National Early Warning Score (NEWS) utvecklades av Royal College of Physicians (2012) i London och är en modifierad version av Early Warning Scores som började användas i England i slutet av 1990-talet. Bedömningsinstrument används för att snabbt upptäcka och svara på

förändringar i patientens tillstånd. Vitala parametrar innefattar observation av patientens andningsfrekvens, blodtryck, hjärtfrekvens och kroppstemperatur (Royal College of Physicians, 2012). DeVita et al. (2010) menar att avvikande

vitalaparametrar kan identifieras timmar innan patientens tillstånd utvecklas till ett mer kritiskt tillstånd (DeVita et al., 2010). Sjuksköterskor använder sig av metoden för att besluta om vilka åtgärder patienten bör erhålla eller ifall läkarkontakt ska initieras. Early Warning Scores har visat sig vara en av de bättre metoderna i syfte att upptäcka och bedöma patientens tillstånd (Rattray et al., 2011).

Patientsäkerhet

Patientsäkerheten är ett omfattande problem globalt och sjuksköterskan har en väsentlig roll i att bidra till en säker vård (World Health Organization, 2020). Patientsäkerhet kan förklaras som strategier som implementeras av hälso- och sjukvården för att förhindra att patienter drabbas av vårdskador. Strategier som tillämpas kan vara att uppmärksamma situationer som hotar patientsäkerheten och sträva mot att förhindra dem (Kim et al., 2015). Enligt Patientsäkerhetslagen

(2010:659) ska personal inom hälso- och sjukvården bidra till en hög patientsäkerhet genom att skydda patienten från att skadas i samband med vården. Vårdskada

definieras i lagen som “lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS 2010:659). I Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) beskrivs det att vården ska utföras på ett säkert sätt för att tillgodose kravet på en god vård. Hälso- och sjukvården ska även säkerställa att det finns tillräckligt med personal och att kvaliteten i verksamheten kontinuerligt utvecklas (SFS 2017:30).

Vidare skriver Svensk sjuksköterskeförening (2016a) att god yrkeskunskap,

samarbete och respekt för andra professioners kompetens bidrar till minskad risk för vårdskador (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). Sjuksköterskan ska inneha tekniska och icke-tekniska färdigheter samt förståelse för vad som kan främja en säker vård. I de tekniska färdigheterna ingår sjuksköterskans kompetens som ständigt bör utvecklas i takt med vården. De icke-tekniska färdigheterna innefattar

kommunikation, beslutsfattande, stresshantering och problemlösning (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). God kommunikation mellan vårdpersonal är

betydande för hälso- och sjukvården och resulterar i en säker vård (Burgener, 2017; Ridelberg et al., 2014; Socialstyrelsen, 2020). Många yrkesprofessioner är ofta involverade i patientens vård vilket kan resultera i att viktig information om patienten går förlorad eller misstolkas. Kommunikationsmodeller kan användas för att

förebygga att viktig information om patienten missas (Socialstyrelsen, 2020). En effektiv kommunikationsmodell inom hälso- och sjukvården är SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Modellen hjälper till att skapa struktur vid överrapportering av en patient (Burgener, 2017). SBAR modellen främjar kommunikation mellan vårdpersonal och har visats sig vara effektiv för att öka

patientsäkerheten (McGrath et al., 2020; Müller et al., 2018). Teoretisk referensram

Patricia Benners (1982) teori ”Från novis till expert” kommer användas som teoretisk referensram i litteraturstudien. Benners teori grundar sig i att sjuksköterskan utvecklar kompetens inom sitt yrke genom klinisk erfarenhet och kunskap. Teorin är inspirerad av Dreyfusmodellen (1980) som beskriver hur elever erhåller kunskap och färdigheter genom övning och utbildning (Dreyfus & Dreyfus, 1980). Teorin är vidareutvecklad av Benner för att anpassas till sjuksköterskans utveckling inom omvårdnad och beskriver sjuksköterskans kompetensutveckling i fem olika steg. Stegen representerar fem olika nivåer av kompetensstadier som sjuksköterskan går igenom för att utveckla färdigheter inom yrket. Sjuksköterskan börjar med att vara ”novis” vilket innebär att sjuksköterskan har svårighet att hantera nya situationer eftersom erfarenhet saknas. Novisen kräver tydliga riktlinjer och regler för att agera. Andra nivån, ”avancerad nybörjare”, uppnås när sjuksköterskan varit med om tillräckligt många situationer och skapat sig erfarenhet om hur en situation kan hanteras. Sjuksköterskan har fortfarande svårt att se en helhet och behöver hjälp och stöd i kliniska situationer. När

sjuksköterskan varit yrkesverksam i två till tre år har kunskapen ökat och förmågan att hantera komplexa situationer. I denna fas anses sjuksköterskan som ”kompetent”. Den fjärde nivån, ”skicklig”, uppnås när sjuksköterskan utvecklat förmågan att se hela patienten och kan ta beslut som grundas på erfarenhet. Vid onormala tillstånd kan sjuksköterskan dra egna slutsatser och planera arbetet med långsiktiga mål.

Sjuksköterskan har bättre förståelse för en patient utifrån ett helhetsperspektiv och ser bortom vad ögat visar. Den slutgiltiga nivån, ”expert”, uppnår sjuksköterskan efter många års yrkeserfarenhet. Färdigheter har utvecklats som bidrar till att se lösningar på problem och planera för adekvata omvårdnadsåtgärder (Benner, 1982).

Problemformulering

Sjuksköterskan kan under sin arbetsdag påträffa patienter som försämras i sitt allmäntillstånd. Eftersom sjuksköterskan ofta är först på plats är det viktigt att hon kan upptäcka, bedöma och initiera adekvata åtgärder. Om sjuksköterskan brister i sin kompetens kan det medföra negativa konsekvenser för patienten och därmed hota patientsäkerheten. Det är därför viktigt att belysa hur sjuksköterskans kompetens kan påverka patientsäkerheten när en patient försämras i sitt tillstånd.

Syfte

Syftet var att belysa hur sjuksköterskans kompetens kan påverka patientsäkerheten när patientens tillstånd försämras.

Metod

Design

Studien som genomfördes var en allmän litteraturstudie med induktiv ansats då Forsberg och Wengström (2016) menar att en induktiv ansats är passande för att kartlägga kunskap inom ett område. Litteraturstudien innefattar både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar.

Datainsamling

En inledande sökning genomfördes i Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA) för att säkerställa att det valda ämnet inte skrivits om de senaste fem åren på Högskolan i Halmstad. Sökord som användes i DiVA var försämring, försämring av patient, sjuksköterskans kompetens och patientsäkerhet. En inledande informationssökning påbörjades i databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) och Public Medline Central (PubMed) för att erhålla en översikt av tidigare forskning inom området (Östlund, 2017). Enligt Wallgren och Henricsson (2012) gynnar en inledande informationssökning valet av sökord som därefter ska användas för att svara mot studiens syfte. De sökord som används i studien ska vara representativa och lämpliga (Wallengren & Henricson, 2012). Sökord som ansågs relevanta mot syftet identifierades och översattes till engelska, sökordsöversikt presenteras i bilaga A. Sökningar för att erhålla resultatartiklar utfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Enligt Forsberg och Wengström (2016) är databaserna

relevanta eftersom de fokuserar på omvårdnadsforskning. Ämnesord användes i en av sökningarna medan fritextsökningar tillämpades i resterande sökningar. Ämnesord existerar i alla akademiska databaser och är förutbestämda ord som beskriver artikelns innehåll (Östlundh, 2017). Ämnesord i CINAHL heter Subject Headings (MH) och i PubMed används Medical Subject Headings (MeSH). Eftersom ämnesord i

Sökningar med ämnesord resulterade i ett sparsamt resultat och därför utfördes sökningar i stället genom att kombinera sökorden i fritextsökningar. En mer specifik sökning erhölls genom att använda booleska operatorer. Booleska operatorer ”AND” och ”OR” användes då Karlsson (2017) och Östlundh (2017) menar att detta

begränsar respektive utökar sökningarna. Artiklar som ansågs relevanta mot syftet granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall för att erhålla vilken vetenskaplig kvalitet de hade. Artiklarna granskades utifrån olika aspekter vilket resulterade i en poängsättning som därefter omvandlades till en procentgrad. Procentgraden användes sedan för att bedöma vilken vetenskaplig kvalitet artikeln motsvarar. Det finns totalt tre grader där grad I motsvarar 80%, grad II 70% och grad III 60% (Carlsson & Eiman, 2003). Artiklar som erhöll grad III exkluderades i studien. Samtliga kvalitativa artiklar granskades även muntligt utifrån de fyra kvalitetsindikatorer för kvalitativ forskning: pålitlighet, trovärdighet,

bekräftelsebarhet och överförbarhet. Kvantitativa artiklar granskades muntligt och diskuterades utifrån begreppen reliabilitet och validitet (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusions- och exklusionskriterier används för att få fram artiklar med högre relevans som svarar mot studiens syfte (Forsberg & Wengström, 2016). Inklusionskriterier som tillämpades i sökningarna var kritiskt granskade artiklar (peer-reviewed), artiklar publicerade mellan 2011-2021 och Abstract Available. Exklusionskriterier som användes var reviewartiklar, pilotstudier och artiklar som inte svarade mot syftet. För att artiklarna skulle inkluderas i litteraturstudien skulle de även uppnå minst grad II i vetenskapligkvalitet enligt Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall.

Artikelsökning i CINAHL

Den första sökningen i CINAHL utfördes med hjälp av bibliotekarie för att få en specifik sökning utifrån syftet. Sökord som användes var nursing knowledge (MH) OR nursing skills (MH) AND deterioration OR deteriorating patient AND patient safety. Sökningen genererade i totalt 146 träffar där samtliga titlar läste igenom. Artiklar innehållande abstrakt som relaterade till syftet var 68 stycken där samtliga artiklar lästes igenom. Åtta stycken artiklar valdes ut och granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Efter granskning exkluderades 3 artiklar

eftersom de inte ansågs svara mot syftet. Totalt resulterade den första sökningen i 5 artiklar. Ytterligare en sökning genomfördes i CINAHL med sökorden clinical competence AND deterioration OR deteriorating patient AND patient safety. Sökningen genererade i totalt 157 träffar där samtliga titlar lästes igenom. Abstrakt som relaterade till syftet var 26 stycken där samtliga artiklar lästes igenom. Tre

artiklar valdes ut och granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall och samtliga 3 artiklar valdes ut till resultatartiklar.

Artikelsökning i PubMed

Den första sökningen i PubMed gjordes med sökorden nursing skills OR nursing knowledge AND deterioration AND patient safety. Sökningen genererade i 88 träffar där samtliga titlar lästes igenom. Artiklar innehållande abstrakt som relaterade till syftet var 32 stycken där samtliga artiklar lästes igenom. Fyra artiklar valdes ut och granskades utifrån Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Två artiklar exkluderades 2 artiklar på grund av låg kvalitet. Totalt resulterade sökningen i 2 artiklar. Ytterligare en sökning genomfördes i PubMed med sökorden clinical competence AND clinical deterioration AND patient safety. Sökningen genererade i 44 träffar där samtliga titlar lästes igenom. Artiklar innehållande abstrakt som relaterade till syftet var 13 stycken där samtliga artiklar lästes igenom. Två av artiklarna valdes ut och granskades enligt Carlsson och Eimans (2003)

bedömningsmall. Efter granskning exkluderades 1 artikel som inte ansågs svara mot syftet. Totalt resulterade sökningen i 1 artikel. Urvalsprocessen redovisas med ett flödesschema (Figur 1).

Figur 1. Flödesschema urvalsprocessen CINAHL

Sökning 1 - 146 träffar - 68 abstrakt lästes - 8 artiklar granskades - Totalt 5 artiklar inkluderades

Sökning 2 - 157 träffar - 26 abstrakt lästes - 3 artiklar granskades - Totalt 3 artiklar inkluderades

PubMed

Sökning 1 - 88 träffar - 32 abstrakt lästes - 4 artiklar granskades - Totalt 2 artiklar inkluderades

Sökning 2 - 44 träffar - 13 abstrakt lästes - 2 artiklar granskades - Totalt 1 artikel inkluderades

Totalt inkluderade artiklar: 8 stycken

Totalt inkluderade artiklar: 3 stycken

Databearbetning

Totalt 11 resultatartiklar bearbetades med inspiration av Forsberg och Wengströms (2016) innehållsanalys som utgörs av fem olika steg. Det första som utfördes var att samtliga artiklar lästes igenom flera gånger individuellt för att erhålla en djupare förståelse av innehållet. Innehållet i artiklarna diskuterades gemensamt och därefter utfördes en artikelöversikt över varje enskild resultatartikel (tabell 3, bilaga C). Artiklarna bearbetades gemensamt upprepade gånger för att finna meningsbärande enheter som svarade mot litteraturstudiens syfte. Artiklarnas resultat färgkodades för att framhäva likheter och olikheter. För att tydliggöra innehållet av meningsenheterna ytterligare så sorterades enheter för hand i olika högar. Detta bidrog till en bättre överblick över vad enheterna hade gemensamt och därmed framkom fyra

huvudkategorier: Från sjuksköterskestudent till nyutbildad sjuksköterska, Den

yrkeskompetenta sjuksköterskan, Samverkan i vårdteam och Arbetsmiljöns betydelse.

Forskningsetiska överväganden

Enligt Kjellström (2017) handlar forskning om att generera ny kunskap som kan nyttjas till den allmänna befolkningen och samhället och för att frambringa ny forskning är det ofta människor som får medverka i olika studier. Forskningsetiken finns till för att skydda de personer som är med och medverkar i studier genom att förhindra att människor utnyttjas eller skadas. Lagar, riktlinjer och konventioner hjälper till att skydda både forskare och deltagare. Etiska principer och förordningar behövs för att skydda människor som deltar i olika forskningsstudier (Kjellström, 2017). Samtliga resultatartiklar som använts i denna litteraturstudie har följt etiska principer i sina forskningsstudier. Det framkom i tio av elva artiklar att studierna godkänts av en etisk kommitté för forskning som involverar människor. I en av artiklarna framkom inte om etiska principer hade efterföljts. För att säkerställa att artikeln var godkänd enligt etiska principer utfördes en sökning på tidskriftens

hemsida. Det framfördes tydligt att artiklar som publicerades i tidskriften värnade om människors rättigheter, erhöll informerat samtyckte från deltagarna samt respekterade deltagarnas anonymitet. Det beskrevs även att all forskning med människor bör ske i enlighet med de etiska koder som publicerats i Helsingforsdeklarationen (2013) vars principer betonar informerat samtycke och respekt för människan vid forskning. I sex av resultatartiklarna betonades deltagarnas anonymitet och i tre av artiklarna beskrevs det tydligt att studien som genomfördes var frivillig. Informerat samtycke

framställdes i nio av artiklarna. Enligt Kjellström (2017) bör det göras en analys av risk och nyttan med studien (Kjellström, 2017). Studien som har genomförts är en litteraturstudie där all insamling av data har skett via databaser därmed bedömdes risken att skada människor som väldigt liten. Ett flertal etiska principer och lagar har följts i de artiklar som inkluderats och bedöms därmed inte har medfört någon

skada för deltagare som medverkat. Därmed bedöms det som att denna litteraturstudie har tillfört mer nytta än risk.

Resultat

Totalt 11 artiklar som motsvarade litteraturstudiens syfte valdes ut. Bearbetningen resulterade i fyra huvudkategorier med tillhörande underkategorier.

Från sjuksköterskestudent till nyutbildad sjuksköterska

Det framkom att sjuksköterskeutbildningen inte bidrog med tillfällen för studenter att hantera patienter som försämrades i sitt tillstånd. Under utbildningen fick

sjuksköterskestudenter inte uppleva eller lära sig hantera akuta situationer, därmed kände de sig dåligt förberedda för att hantera situationer där patientens tillstånd försämrades (Herron, 2018). Sjuksköterskestudenter kände att det var ont om tid vid övning av praktiska moment i skolan och att övningsgrupperna var för stora. Detta bidrog till att studenterna inte hade tid över för reflektion efter de praktiska

övningsmomenten. Sjuksköterskestudenterna menade att den kliniska

inlärningsmiljön inte främjade deras förmåga att utveckla ett kliniskt resonemang eftersom de blev tillsagda hur de skulle agera i en situation. De fick inte möjlighet att på egen hand tänka ut hur en situation kunde hanteras (Herron, 2018).

Sjuksköterskestudenter fick under den kliniska verksamhetsförlagda utbildningen inte hantera de allra sjukaste patienterna, utan blev ofta tilldelade stabila patienter. Det framkom även att sjuksköterskestudenter sällan fick möjlighet att fatta självständiga kliniska beslut gällande patienten, vilket resulterade i att de hindrades från att

utveckla ett kliniskt resonemang och förmågan att se patienten ur ett helhetsperspektiv (Herron, 2018). Den nyutbildade sjuksköterskan beskrev det som en mycket

främmande och ovan situation att hantera patienter i realiteten eftersom det involverade riktiga patienter i verkliga situationer (Della Ratta, 2016). Brist på tillit i sin kompetens

Nyutbildade sjuksköterskor upplevde att de hade en god teoretisk bas som de erhållit från sin utbildning men uttryckte svårigheter i att omvandla sina kunskaper i det praktiska yrkesutövandet (Herron, 2018). Nyutbildade sjuksköterskor kände att de hade bristande kompetens i att hantera patienter som försämrades i sitt tillstånd. Detta grundade sig i bristande erfarenhet och en rädsla över att inte kunna hantera

situationen. Vid situationer där patientens tillstånd försämrades kunde den

nyutbildade sjuksköterskan uppleva ångest och panik eftersom de inte visste hur de skulle agera (Della Ratta, 2016; Herron, 2018). Samtidigt ville den nyutbildade sjuksköterskan inte tillkalla hjälp för tidigt eftersom de fanns en rädsla för att framstå som svag och inkompetent (Della Ratta, 2016). Vid tillfällen där de upplevde att de kunde agerat annorlunda såg de sig själva som misslyckade sjuksköterskor och ifrågasatte deras prestanda och kompetens. Den nyutbildade sjuksköterskan reflekterade ofta över akuta situationer där patientens tillstånd försämrades med ångest (Della Ratta, 2016). Vidare förklarade de nyutbildade sjuksköterskorna att de intuitivt kände när något var fel i patientens tillstånd men att de saknade erfarenhet för att stödja deras misstanke (Herron, 2018).

Behov av stöd och bekräftelse

Nyutbildade sjuksköterskor kände att det var viktigt att få stöd och råd från andra sjuksköterskekollegor vid hantering av patienter som försämrades i sitt tillstånd (Della Ratta, 2016; Herron, 2018). Nyutbildade sjuksköterskor kände att deras

självförtroende ökade med hjälp av en stöttande handledare. Nyutbildade

sjuksköterskor beskrev det som en trygghet att få hjälp av en handledare som hade mer erfarenhet i att hantera situationer där patientens tillstånd försämrades (Della Ratta, 2016). För att främja den nyutbildade sjuksköterskans kunskap i att hantera försämrade patienter stod handledaren bredvid som ett stöd. Däremot kunde den nyutbildade sjuksköterskan känna sig övergiven i situationer där handledaren inte hade möjlighet att finnas till hands och stötta sjuksköterskan (Della Ratta, 2016). Utvecklingen av klinisk kompetens

De nyutbildade sjuksköterskorna menade att det kliniska resonemanget började utvecklas först när de fick tänka och agera självständigt i situationer (Della Ratta, 2016; Herron, 2018). Sjuksköterskor beskrev att det kliniska resonemanget var en av de viktigaste egenskaperna att besitta för att upptäcka försämring i patientens tillstånd (Herron, 2018). De nyutbildade sjuksköterskorna upplevde en ökad förståelse när de insåg deras egen kapacitet att hantera försämring och därmed började reflektera över sin egen problemlösande förmåga på ett annat sätt (Della Ratta, 2016). När den nyutbildade sjuksköterskan fått erfara upprepade situationer där patientens tillstånd försämrades började de själva uppfatta vilka tecken i patientens tillstånd som kunde indikera på försämring och på egen hand hantera situationen (Della Ratta, 2016). Genom utbildning, klinisk erfarenhet och reflektion utvecklade sjuksköterskor klinisk kompetens och expertis inom sitt område (Peet et al., 2019). Det framkom att både nyutbildade sjuksköterskor (Herron, 2018) och sjuksköterskor med mer erfarenhet erhöll ökad kompetens i att upptäcka och hantera försämring i patientens tillstånd (Butler, 2018; Crowe et al., 2018). De nyutbildade sjuksköterskorna upplevde att deras förmåga att tänka självständigt och resonera kliniskt ökade med hjälp av utbildningsprogram som kunde erbjudas efter avslutad sjuksköterskeutbildning. Utbildningsprogrammet bidrog med lärandetillfällen och simuleringsövningar, vilket ökade deras kunskap i att upptäcka och hantera försämring i patientens tillstånd (Herron, 2018). Sjuksköterskor menade att utbildningsprogram bidrog till att de tidigare kunde upptäcka tecken på försämring och självständigt påbörja insatser för att stabilisera patientens tillstånd (Butler, 2018).

Den yrkeskompetenta sjuksköterskan Erfarenhet främjar upptäckt av försämring

Erfarenhet bidrog till att sjuksköterskan tidigare kunde identifiera tecken på försämring i patientens tillstånd. Detta grundade sig i att sjuksköterskan hade erfarenhet av liknande situationer (Bingham, 2020; Chua et al., 2019; Della Ratta, 2016) eller att de tidigare vårdat patienter med liknande symtom (Chua et al., 2019).

För att upptäcka försämring i patientens tillstånd använde sig sjuksköterskan av sin kliniska kompetens men även av observationer och objektiva mätningar (Leonard-Roberts et al., 2020). Däremot upplevde sjuksköterskan att det förlitades för mycket på objektiva mätningar vid bedömning istället för att bedöma varje patient individuellt utifrån olika aspekter. Sjuksköterskan kände en oro över att objektiva mätningar så som NEWS övertog den kliniska bedömningen och menade att fokus istället bör vara att erhålla en helhetsbild av situationen (Jensen et al., 2019). Färdigheter som

sjuksköterskan använde sig av var förmågan att prioritera vård genom att använda sig av ABCDE modellen vid bedömning av patientens tillstånd (Leonard Roberts et al., 2020). Sjuksköterskan använde sig även av den kliniska blicken vid bedömning av patientens tillstånd (Bingham, 2020). Bingham (2020) menade att den kliniska

blicken var en förmåga som innebar att sjuksköterskan kunde förutspå hur en situation kommer att utspela sig och som utvecklas genom erfarenhet. Jensen et al. (2019) beskrev hur intuition och erfarenhet samspelade för att skapa en medvetenhet hos sjuksköterskan om förändringar i patientens tillstånd. Vidare beskrev Jensen et al. (2019) hur sjuksköterskan använde sig av detta för att göra en klinisk bedömning (Jensen et al., 2019). Sjuksköterskor förklarade också hur deras intuition varit en bidragande faktor till upptäckt av försämring i patientens tillstånd innan fysiska tecken börjat visa sig (Bingham, 2020; Butler, 2018; Chua et al., 2019).

Sjuksköterskan beskrev intuition som en “magkänsla” som utvecklades genom erfarenhet av patientvård (Herron, 2018).

Kontinuitet främjar upptäckt av försämring

Förmågan att upptäcka försämring innan fysiska tecken uppkom främjades av sjuksköterskans samspel med patienten och en medvetenhet om deras normala kliniska tillstånd (Bingham 2020; Chua et al., 2019; Peet et al., 2019). Kontinuitet i vården där sjuksköterskan ansvarade för samma patient under flera arbetstillfällen bidrog till tidigare upptäckt av förändringar som kunde indikera på försämring i patientens tillstånd (Bingham, 2020; Chua et al., 2019). Det var vanligt

förekommande att sjuksköterskor inte fick vårda samma patienter som de gjort tidigare vilket påverkade kontinuiteten i patientens vård negativt (Chua et al., 2019). Det framkom även att administrativa uppgifter (Chua et al., 2019; Peet et al., 2019) och brist på personal utgjorde ett hinder för kontinuiteten vilket bidrog till att sjuksköterskan inte kunde upptäcka om en patient försämrades (Chua et al., 2019; Herron, 2018; Leonard-Roberts et al., 2020).

Självsäker i sin kompetens

Kliniska färdigheter och kunskap bidrog till att sjuksköterskor kände sig självsäkra i sin yrkesroll och kompetens. De visste att de hade adekvat kunskap för att upptäcka och hantera patienter som försämrades i sitt tillstånd (Butler, 2018; Hart et al., 2014). Självförtroendet grundades i att sjuksköterskor hade erfarenhet och kompetens som bidrog till att de kände sig självsäkra i att hantera kritiskt sjuka patienter (Butler;

Sjuksköterskor beskrev det som att de visste att de hade rätt i akuta situationer och att de hade kunskap som förklarade deras handlingar (Butler, 2018).

Samverkan i vårdteam

Sjuksköterskor upplevde att teamwork var viktigt för att kunna bibehålla en säker vård i situationer där patientens tillstånd försämrades (Herron, 2018; Jones &

Johnstone, 2019). För nyutbildade sjuksköterskor var det en trygghet att arbeta i team och att de kunde få hjälp i situationer som var bortom deras kompetens. Detta visade sig även ha en positiv effekt för sjuksköterskans självförtroende (Herron, 2018). Teamwork beskrevs som grunden till en god och säker vård genom tillämpning av samarbete, respekt, god rapportering och tillit mellan alla professioner på avdelningen (Jones & Johnstone, 2019). Det visade sig vara vanligt förekommande att

sjuksköterskor konsulterade med sina sjuksköterskekollegor för att få rådgivning vid bedömning (Bingham, 2020; Chua et al., 2019; Herron, 2018; Jensen et al., 2019) eller för att få bekräftelse på om en bedömning var korrekt (Chua et al., 2019). Samarbetet främjades av en gemensam respekt för varandra vilket underlättade arbetet (Jensen et al., 2019).

Betydelsen av god kommunikation mellan sjuksköterska och läkare Välfungerande och tydlig kommunikation visade sig vara av stor betydelse för patientsäkerheten när patienten försämrades i sitt tillstånd (Crowe et al., 2018; Jones & Johnstone, 2019; Leonard-Roberts et al., 2020). Sjuksköterskan menade att det var viktigt att besitta kompetens i kommunikation och adekvata

kommunikationsförmågor ökade chansen för att läkaren skulle komma och undersöka patienten. Självsäkerhet vid kommunikation med läkaren bidrog till att läkaren

lyssnade på sjuksköterskans bedömning (Leonard-Roberts et al.,

2020). Sjuksköterskan menade även att det var viktigt att våga ifrågasätta läkarens ordination om de tvivlade på att det var rätt eftersom det kunde påverka

patientsäkerheten (Jones & Johnstone, 2019). Sjuksköterskan ansåg att det var viktigt att kunna använda sig av korrekt terminologi för att få läkaren att lyssna på

dem (Jensen et al., 2019). Brister i kommunikationen mellan läkare och sjuksköterska kunde medföra att patienten inte fick en tydlig behandlingsplan för att förbättra patientens försämrade tillstånd (Leonard-Roberts et al., 2020). Det framkom att sjuksköterskor upplevde att läkare inte litade på deras omdöme (Herron, 2018). Läkare kunde träffa patienten och ordinera prover eller läkemedel utan att informera sjuksköterskan (Bingham et al., 2020). Sjuksköterskan kunde medvetet undanhålla information om patientens tillstånd för att straffa läkare som hade taskig attityd (Jones & Johnstone, 2019). Sjuksköterskans holistiska bedömning vid försämring blev många gånger åsidosatt på grund av läkarens biomedicinska bedömning vilket bidrog till att sjuksköterskan exkluderades från kliniska beslut om patienten. Sjuksköterskan kände stor frustration och avmakt i sin yrkesroll och i situationer där de hade olika åsikter om patientens tillstånd vilket resulterade i att sjuksköterskan tog ett steg tillbaka (Peet et al., 2019).

Arbetsmiljöns betydelse

Brister i verksamheten bidrog till att patientsäkerheten blev påverkad på olika sätt. Sjuksköterskor som hade längre yrkeserfarenhet och mer kompetens hade lättare att identifiera och förutse brister i olika situationer. Brister som uppstod i patientvården var en oförmåga att upptäcka och hantera försämring på ett adekvat sätt (Jones & Johnstone, 2019). Brister i resurser och sjukvårdsplatser skapade en oro över patientsäkerheten hos sjuksköterskan. Trots att sjuksköterskan litade på sin egen kliniska kompetens påverkades patientvården negativt av resursbrister, vilket resulterade i en misstro för verksamheten (Leonard-Roberts et al., 2020). Tidsbrist bidrog till att sjuksköterskan var tvungen att prioritera bort patienter som var stabila i sitt tillstånd (Jensen et al., 2019). Det förekom även en avdelningskultur med

hierarkiska skillnader i yrkesrollerna vilket medförde att sjuksköterskan exkluderades i beslutsfattande. Sjuksköterskans bedömning blev åsidosatt på grund av

verksamhetens behov och patienter kunde skrivas ut på grund av personalbrist trots att sjuksköterskan påtalat att patientens tillstånd var instabilt (Peet et al., 2019).

Diskussion

Metoddiskussion

Studien genomfördes som en allmän litteraturstudie vilket enligt Forsberg och Wengström (2016) används för att få en ökad kunskap över valt forskningsområde. En induktiv ansats valdes eftersom fenomenet som studerades skulle undersökas utan förutsättning (Forsberg & Wengström, 2016). Priebe och Landström (2017) menar att den induktiva ansatsen medför att nya slutsatser erhålls utefter fenomenet som

studerats. Sökord valdes ut som ansågs relevanta mot syftet och översattes till engelska. Sökningar med liknande sökord gjordes i CINAHL och PubMed.

Sökningen inleddes med identiska sökord men eftersom ämnesord och sökord skiljer sig i databaserna fick sökorden ändras. Karlsson (2017) hänvisar att CINAHL och PubMed har olika ämnesord vilket medför svårighet att utföra systematiska sökningar med exakt samma ämnesord. Första sökningen som utfördes guidades med hjälp av en bibliotekarie som var mer insatt i litteratursökning och ämnesord som användes i CINAHL. Bibliotekarien hjälpte till att hitta ämnesord som kunde passa utifrån syftet och rekommenderade sökorden nursing skills och nursing knowledge som synonym för sökordet competence. Databaserna CINAHL och PubMed ansågs mest relevanta för litteratursökning i relation till syftet då de innehåller artiklar inriktade mot omvårdnad och vårdvetenskap (Karlsson, 2017). Henricson (2017) menar att ett val av databaser som fokuserar på det utvalda ämnet stärker trovärdigheten då relevanta artiklar är lättare att hitta i databaser som avser det utvalda ämnet. Sökningar i CINAHL och PubMed resulterade i ett flertal dubbletter och många artiklar var återkommande i flera sökningar. Detta visar att sökorden som användes var relevanta för studiens syfte och enligt Henricson (2017) ökar detta sensitiviteten i sökningarna. Sökord som anses relevanta till syftet stärker också pålitligheten i student (Henricson, 2017).

Vid första artikelsökningen i PubMed användes andra booleska termer än tidigare sökningar i CINAHL eftersom den booleska termen “OR” gav ett resultat på över 1800 artiklar i PubMed sökningen. Karlsson (2017) menar att PubMed är en större databas än CINAHL och det kan vara en anledning till att sökningen blev för bred. Vid sökningar i databaser rekommenderades olika ämnesord utifrån sökorden som användes. Därför gjordes en del sökningar i kombination med olika ämnesord och olika fritext vilket enligt Henricson (2017) öka specificiteten i sökningen. Karlsson (2017) menar dock att en nackdel med ämnesord är att det tar tid innan ett ämne är tillräckligt forskat på för att få bli ett eget ämnesord i en databas. Det kan leda till att sökningar med ämnesord kan exkludera artiklar som inte har det valda ämnesordet men som ändå handlar om det utvalda ämnet. Majoriteten av sökningarna i denna studie gjordes med hjälp av fritextsökning. Fritextsökning innebär att sökningen som görs söker igenom all information som finns i titel, sammanfattning och nyckelord (Karlsson, 2017). Enligt Wengström och Forsberg (2016) kan fritextsökning medföra att sökningarna blir mindre specifika utifrån syftet. Fritextsökningar kan också orsaka en för bred sökning eller att studier missas på grund av fel benämningar eller stavfel i sökningar (Wengström & Forsberg, 2016). Fritextsökningar kan däremot användas till fördel om vissa begrepp saknas som ämnesord i databasen och ger därmed en större frihet i att överföra sökord mellan databaser (Karlsson, 2017).

Samtliga artiklar som valdes ut till litteraturstudien var peer-reviewed, vilket innebär att artiklarna tidigare granskats av oberoende forskare för att säkerställa vetenskaplig kvalitet. Peer-review granskning av oberoende forskare stärker trovärdigheten i litteraturstudiens resultat (Henricson, 2017). Inklusionskriterier i CINAHL sökningen var att artiklar skulle vara reviewed för att exkludera artiklar som inte var peer-reviewed. PubMed har ingen funktion för att inkludera peer-reviewed artiklar men de resultatartiklar som valdes från PubMed granskades istället manuellt för att ta reda på att artiklarna var reviewed. Granskning för att se om artiklarna var

peer-reviewed gjordes genom att gå in och söka på tidskrifternas hemsidor där det beskrevs tydligt att artiklar måste vara peer-reviewed för att få publiceras. Ett annat krav vid sökning av resultatartiklar var att ingen forskning skulle vara äldre än tio år. De flesta av resultatartiklarna var skrivna de senaste fyra åren vilket kan ses som en styrka då det är relativt ny forskning som tillämpats i denna litteraturstudie. Resultatartiklarna granskades gemensamt enligt Carlsson och Eimans (2003) bedömningsmall. Kraven var att artiklarna skulle ha en kvalitetsgrad på I eller II för att inkluderas i

litteraturstudien. En svaghet i granskningsprocessen var att författarna hade bristfällig erfarenhet i att granska artiklar vilket kan ha påverkat tillförlitligheten. Kritiska vänner och handledare har bidragit med råd under hela skrivarprocessen vilket stärker trovärdigheten enligt Henricson (2017). Resultatartiklarna var skrivna på engelska vilket kan ha gjort att vissa ord kan ha feltolkats. Detta kan därmed ses som en svaghet i studien enligt Henricson (2017).

Engelska ord som varit svåra att förstå har översatts till svenska för att inte missförstå textens innebörd. Studier som gjorts i resultat artiklar har genomförts i en variation av länder som Australien, England, USA, Norge, och Singapore. Överförbarheten av resultatet kan öka om man använt sig av artiklar från olika länder enligt Friberg (2017). Ingen svensk resultatartikel kunde hittas trots sökning i SweMed, två av resultatartiklarna var europeiska och därmed mer överförbara till den svenska sjukvården än resterande artiklar. Nio av resultatartiklarna var av kvalitativ design. Kvalitativ design använder sig inte av slumpmässigt urval vilket minskar

överförbarheten (Henricson & Billhult, 2017). Eftersom denna litteraturstudie utgick från en kvalitativ ansats så anses det som en styrka att många av resultatartiklarna var av kvalitativ design enligt Friberg (2017). En av resultatartiklarna med kvantitativ ansats använde sig av ett bekvämlighetsurval. Det anses mindre bra då urvalsmetoden inte är lika representativ som andra kvantitativa urvalsmetoder (Forsberg &

Wengström, 2016). Samma artikel hade även ett bortfall vid uppföljningstillfället tre månader efter studien genomfördes. Studien som genomfördes i artikeln använde sig av enkäter för datasamling, bortfall vid enkätundersökningar är vanligt

förekommande enligt Forsberg och Wengström (2016). Resultatdiskussion

Syftet med litteraturstudien var att belysa hur sjuksköterskans kompetens kan påverka patientsäkerheten vid försämring i patientens tillstånd. Ett viktigt fynd i

litteraturstudiens resultat var att nyutbildade sjuksköterskor saknade erfarenhet för att hantera patienter som försämrades i sitt tillstånd (Della Ratta, 2016; Herron, 2018). Detta grundade sig i brist på praktisk erfarenhet under utbildningen (Herron, 2018). Det framgick att nyutbildade sjuksköterskor kände sig osäkra i den nya yrkesrollen och att en stöttande handledare var betydelsefullt. Handledaren främjade den nyutbildade sjuksköterskans självförtroende och bidrog till ökad trygghet i övergångsprocessen (Della Ratta, 2016). Tidigare nämndes det att nyutbildade sjuksköterskor inte utvecklat den kliniska kompetens som motsvarade

förväntningarna och att utbildningen inte överensstämde med verkligheten

(Söderstedt et al., 2020). Detta bekräftar även Gallerstedt et al. (2019) och Pennbrant et al. (2013) som menar att nyutbildade sjuksköterskor upplever att utbildningen inte är tillräckligt förberedande för vad som förväntas i yrkesrollen. Sjuksköterskor kände att de saknade den kompetens som krävs för att utföra arbetet på ett patientsäkert sätt (Pennbrant et al., 2013). Enligt Benners teori har den nya sjuksköterskan svårt att hantera nya situationer eftersom erfarenhet saknas och stöd av en handledare är av stor betydelse i kliniska situationer (Benner, 1982). Ovanstående punkter

överensstämmer med nya studier som bekräftar att nyutbildade sjuksköterskors bristande erfarenhet utgör ett hinder för att upptäcka försämring i patientens tillstånd (Jarvelainen et al., 2018; Murray et al., 2019). En mentor med liknande ansvar inom yrket har påvisats som positivt för nyutbildade sjuksköterskors kompetens och självförtroende (Innes & Calleja, 2018).

En reflektion kring detta är att nyutbildade sjuksköterskor upplever ett glapp mellan utbildningen och yrkesrollen som färdig sjuksköterska. Sjuksköterskeutbildningen bidrar med en teoretisk grund att stå på men mer praktisk erfarenhet behövs för att känna trygghet i sin yrkesroll. Nyutbildade sjuksköterskor saknar inte kunskap eller kompetens, utan de saknar praktisk erfarenhet att tillämpa de färdigheter de lärt sig i utbildningen. För en nyutbildad sjuksköterska blir det en chock att komma ut i situationer som de inte upplevt tidigare vilket resulterar i att de ifrågasätter sin egen förmåga och har ett bristande självförtroende. Nya studier visar att övergångsprogram för nyutbildade sjuksköterskor ökar självförtroendet och främjar det kliniska

resonemanget (Hussein et al., 2017; Murray et al., 2019; Rush et al., 2019) vilket ökar den kliniska kompetensen (Hussein et al., 2017). Nya sjuksköterskor upplevde även att ett övergångsprogram erbjöd en stödjande miljö för att utvecklas i sin nya roll som sjuksköterska (Gallerstedt et al., 2019; Hussein et al., 2017; Murray et al., 2019). En slutsats kring detta är att kliniska övergångsprogram med handledare kan ge en positiv effekt för nyutbildade sjuksköterskor. Övergångsprogram kan bidra till en trygghet och skapar förutsättningar för den nyutbildade sjuksköterskan att förbättra sin kompetens och utvecklas till en självsäker sjuksköterska vilket ökar

patientsäkerheten.

I litteraturstudiens resultat framgick en tydlig bild av hur sjuksköterskans erfarenhet (Bingham, 2020; Chua et al., 2019; Della Ratta, 2016; Jones & Johnstone, 2019) och samspel med patienten (Bingham 2020; Chua et al., 2019; Peet et al., 2019) bidrog till att de tidigare kunde identifiera tecken på försämring i patientens tillstånd (Bingham, 2020; Chua et al., 2019; Della Ratta, 2016; Jones & Johnstone, 2019). Brist på kontinuitet och brist på personal utgjorde ett hinder för sjuksköterskan att uppmärksamma om en patient försämrades (Bingham, 2020; Chua et al., 2019; Leonard-Roberts et al., 2020). Detta överensstämmer med nya studier som menar att sjuksköterskans erfarenhet och insikt om patientens normala tillstånd bidrog till att de uppmärksammade förändringar i patientens tillstånd (Foley & Dowling, 2019). Vikten av erfarenhet styrks även i en nyligt utkommen studie som beskriver att

sjuksköterskans erfarenhet av liknande situationer och att har betydelse för att upptäcka försämring i patientens tillstånd (Brier et al., 2015). Tidigare nämndes erfarenhet som betydande för sjuksköterskans kompetensutveckling (Benner, 1982; Nabizadeh-Gharghozar et al., 2020; Wihlborg et al., 2017). Tidigare nämndes även kompetensbrist som en bidragande orsak till att patienten drabbas av en vårdskada (Socialstyrelsen, 2020) och att sjuksköterskor med högre kompetens och

utbildningsnivå resulterade i färre dödsfall (Aiken et al., 2014). Otillräcklig bemanning utgör ett hinder då sjuksköterskan inte hinner uppmärksamma om en patient försämras i sitt tillstånd (Aiken et al., 2014; Ball et al., 2016).

I en ny studie visar Jangland et al. (2017) att sjuksköterskans kompetensnivå och tillräckligt med personal är avgörande för kritiskt sjuka patienter och för

patientsäkerheten. En reflektion kring detta är att arbetsgivaren ska skapa förutsättningar för kompetensutveckling hos personalen men även att det finns tillräckligt med bemanning. För att utvecklas i sin yrkesroll krävs det att

verksamheten stöttar till sjuksköterskornas kompetensutveckling för att förhindra bristfällig patientvård som kan resultera i fara för patienten. Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) vidta åtgärder för att förebygga att patienten

drabbas eller riskerar att drabbas av en vårdskada (SFS 2010:659). Studier påvisar att utbildningsprogram och simuleringsövningar kan öka sjuksköterskors kompetens och självförtroende och därmed deras förmåga att upptäcka försämring i patientens tillstånd (Jacobsen et al., 2010; Peebles et al., 2020). Däremot menar Donohue och Endacott (2010) att utbildningar som syftar till att ge mer erfarenhet i att identifiera och hantera försämring måste även bidra till att sjuksköterskan får tillämpa kunskapen i klinisk verksamhet. Sjuksköterskor menade att fortutbildning ökade deras kunskap men att denna kunskap avtar om dem inte utsätts för liknande situationer i

verkligheten (Donohue & Endacott, 2010). En reflektion kring detta är hur otroligt viktigt det är att sjuksköterskor har den kompetens som krävs för att upptäcka, bedöma och initiera åtgärder för en patient som försämras i sitt tillstånd. En

kombination av kunskap, färdigheter och erfarenhet samspelar för att säkerställa att vården blir säker för patienten. En vidare reflektion är att fortbildning i verksamheten är något som både nyutbildade sjuksköterskor och sjuksköterskor med längre

erfarenhet kan ha nytta och utvecklas av. För att sjuksköterskan ska utveckla det kliniska resonemanget krävs det erfarenhet och en förmåga att reflektera över sina handlingar. För sjuksköterskor som inte besitter tillräckligt med kompetens i att hantera patienter som försämras, kan simulerade scenarier ge förutsättningar för att utmana sina förmågor i en trygg miljö utan att riskera patientsäkerheten.

Litteraturstudiens resultat visade en tydlig bild av betydelsen av god kommunikation för att öka patientsäkerheten (Crowe et al., 2018; Jones & Johnstone, 2019; Leonard-Roberts et al., 2020). Samarbete framhävdes också som en betydande faktor (Herron, 2018; Jones & Johnstone, 2019). Däremot påverkades samarbetet mellan

sjuksköterska och läkare av hierarkiska skillnader inom yrkesrollerna (Peet et al., 2019). Tidigare i bakgrunden nämndes det att ett bra samarbete mellan professioner minskar risken för att potentiella fel uppstår och att planering av patienters vård ska ske i samverkan i team för att skapa en god och säker hälso- och sjukvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a). Litteraturstudiens resultat överensstämmer med tidigare forskning som framhäver att kommunikation är en stark faktor till ett välfungerande samarbete och leder till öppenhet i teamet vid problem (Clark & Springer, 2012). Nya studier bekräftar även att hierarkiska skillnader mellan

yrkesrollerna påverkar samarbetet negativt vilket kan resultera i att patientsäkerheten hotas (Chua et al., 2020; Jangland et al., 2017).

En reflektions kring detta är att kommunikationsförmågan mellan sjuksköterska och läkare har en betydande påverkan på patientsäkerheten. Sjuksköterskan och läkaren bidrar med olika perspektiv och bådas kompetenser är nödvändiga för att patienten ska erhålla en säker vård. Det måste därför finnas en ömsesidig respekt och förståelse för varandras professioner och förståelse för hur varje teammedlem fokuserar på en specifik del av patientvården. Detta bidrar i sin tur till en fungerande helhet. Enligt Donohue och Endacott (2010) kan bristfällig förståelse för olika professioners roller i ett team påverka patientvården negativt. En vidare reflektion är att patientsäkerheten påverkas av att varje profession ser deras egen bedömning och perspektiv som mer betydande än andra professioners. Bristande samarbete mellan läkare och

sjuksköterskor grundar sig i att läkare inte inser komplexiteten i sjuksköterskans arbete. Brier et al. (2015) konstaterar i en ny studie att läkare inte ser tecken på försämring lika allvarligt som en sjuksköterska. Detta kan tänkas bero på att sjuksköterskor inte alltid kommunicerar tydligt när en situation anses som

brådskande. Fokus, som tidigare nämnt, bör ligga på att utbilda sjuksköterskor till att bli säkra i sin kunskap så att de vågar framhäva sin kompetens i samarbete och kommunikation med läkare och andra professioner. En tydlig kommunikation mellan professioner och en ömsesidig respekt för varandras kompetenser bidrar då till en mer säker vård för patienten.

Konklusion och implikation

Litteraturstudien visade att sjuksköterskans kompetens har en väsentlig påverkan på patientsäkerheten vid upptäckt och hantering av försämring i patientens tillstånd. Nyutbildade sjuksköterskors brist på erfarenhet och avsaknad av självförtroende bidrar till att de behöver extra stöd och handledning för att utvecklas och bli trygga i sin yrkesroll och kompetens. Bristande erfarenhet hos nyutbildade sjuksköterskor påverkar även deras förmåga att upptäcka och hantera patienter som försämras i sitt tillstånd. Det framkom att sjuksköterskor med mer erfarenhet och ett samspel med patienten bidrog till tidigare upptäckt av försämring i patientens tillstånd. God kommunikation och samarbete med andra yrkesprofessioner var betydande för att främja patientsäkerheten och bristande samarbete kunde leda till negativa

konsekvenser för patienten. Hög arbetsbelastning och otillräcklig bemanning

påverkade sjuksköterskans kontakt med patienten. Detta bidrar till att sjuksköterskan hindras från att upptäcka om patientens tillstånd försämras och utgör ett hot mot patientsäkerheten. Brist på kompetens i kombination med otillräcklig bemanning kan orsaka allvarliga konsekvenser för patienten.

Förhoppningen är att litteraturstudiens resultat kan leda till en ökad medvetenhet kring hur viktigt det är att sjuksköterskan har den omvårdnadskompetens som krävs för att hantera patienter som försämras i sitt tillstånd och därmed öka

patientsäkerheten. En annan förhoppning är att medvetenheten kring övergången från sjuksköterskestudent till nyutbildad sjuksköterska uppmärksammas. För att kunna ge patienter en god och säker vård är det av betydelse att sjuksköterskan är trygg i sin yrkesroll och i sin kompetens. Simuleringsövningar kan vara en bra metod för att erhålla erfarenhet och öva upp de kunskaper som behövs. Simuleringsövningar bör inkluderas i större omfattning under sjuksköterskeutbildningen och i klinisk

verksamhet för att säkerställa kompetensen och för att öka patientsäkerheten. Mer forskning behövs för att utvärdera effekten av simuleringsövningar och hur detta kan tillämpas i större omfattning inom sjuksköterskeutbildningen och i hälso- och

sjukvården. Arbetsgivare borde satsa på en bättre övergång för nyutbildade sjuksköterskor genom individuella introduktionsprogram anpassade efter den

nyutbildade sjuksköterskans behov och kompetensnivå. Nyutbildade sjuksköterskor är i behov av en handledare som kan förmedla kliniska kunskaper i svåra situationer. Fortsatt forskning behövs för att utvärdera handledarens roll och vilka positiva effekter handledaren bidrar med för att stärka den nyutbildade sjuksköterskan i sin övergång.

Referenser

Resultatartiklarna markeras med asterisk (*)

Aiken, L. H., Clarke, S. P., Cheung, R. B., Sloane, D. M., & Silber, J. H. (2003). Educational levels of hospital nurses and surgical patient

mortality. JAMA, 290(12), 1617–1623. https://doi.org/10.1001/jama.290.12.1617

Aiken, L., Sloane, D., Bruyneel, L., Van den Heede, K., Griffiths, P., Busse, R., Diomidous, M., Kinnunen, J., Kózka, M., Lesaffre, E., McHugh, M., Moreno-Casbas, M., Rafferty, A., Schwendimann, R., Scott, P., Tishelman, C., van Achterberg, T., & Sermeus, W. (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet (British Edition), 383(9931), 1824–1830.

https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62631-8

Ball, J., Griffiths, P., Rafferty, A., Lindqvist, R., Murrells, T., & Tishelman, C. (2016). A cross‐sectional study of “care left undone” on nursing shifts in hospitals. Journal of Advanced Nursing, 72(9), 2086–2097.

https://doi.org/10.1111/jan.12976

Benner, P. (1982). From novice to expert. The American Journal of Nursing, 82(3), 402-407. http://www.jstor.org/stable/3462928 .

*Bingham, G., Fossum, M., Hughes, L., Digby, R., & Bucknall, T. (2020). The pre-Medical Emergency Team response: Nurses' decision-making escalating

deterioration to treating teams using urgent review criteria. Journal of advanced nursing, 10.1111/jan.14433. Advance online publication.

https://doi.org/10.1111/jan.14433

Blomberg, K., Bisholt, B., Kullén Engström, A., Ohlsson, U., Sundler Johansson, A., & Gustafsson, M. (2014). Swedish nursing students’ experience of stress during clinical practice in relation to clinical setting characteristics and the organisation of the clinical education. Journal of Clinical Nursing, 23(15-16), 2264–2271. https://doi.org/10.1111/jocn.12506

Brier, J., Carolyn, M., Haverly, M., Januario, M. E., Padula, C., Tal, A., & Triosh, H. (2015). Knowing 'something is not right' is beyond intuition: development of a clinical algorithm to enhance surveillance and assist nurses to organise and communicate clinical findings. Journal of clinical nursing, 24(5-6), 832–843. Burgener A. M. (2017). Enhancing communication to improve patient safety and to

increase patient satisfaction. The health care manager, 36(3), 238–243. https://doi.org/10.1097/HCM.0000000000000165