Examensarbete Malmö högskola
Socionomprogrammet Hälsa och samhälle
Januari 2014 205 06 Malmö
FAKULTETEN FÖR HÄLSA OCH SAMHÄLLE
SVAGA RÖSTER SKA OCKSÅ
HÖRAS
EN STUDIE AV PATIENTER I
UNDERHÅLLSBEHANDLING
MICHELLE BENGTSSON
TIJANA DOSEN
2
SVAGA RÖSTER SKA OCKSÅ
HÖRAS
EN STUDIE AV PATIENTER I
UNDERHÅLLSBEHANDLING
MICHELLE BENGTSSON
TIJANA DOSEN
Bengtsson, M & Dosen, T: Svaga röster ska också höras. En studie av patienter i underhållsbehandling. Examensarbete i socialt arbete, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Hälsa och samhälle, 2014.
Denna studie syftar till att beskriva patienters upplevelse av läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende (LARO), även kallad underhållsbehandling. I studien undersöks hur upplevelsen av LARO är och hur den beskrivs utifrån två olika patientgrupper; de patienter med en mindre välfungerande behandling som dagligen går till mottagningen för att ta medicin övervakat och som lämnar urinprov två gånger i veckan, samt de patienter med en välfungerande behandling som går till mottagningen två gånger i veckan för att lämna urinprov men hämtar medicin på apoteket.
I uppsatsen har sex patienter intervjuats om hur de upplever LARO. Uppsatsens resultat illustrerar bland annat upplevd brist på delaktighet och empowerment i behandlingen samt vikten av en god relation mellan patienter och personal på LARO-mottagningen. Studiens slutsats är att Patient empowerment bör vara grundstenen i all arbete med omvårdnad och behandling.
Nyckelord: attityder, LARO, metadon, missbrukarvård, patient,
3
SMALL VOICES MUST ALSO BE
HEARD
A STUDY OF PATIENTS IN MAINTENANCE
TREATMENT
MICHELLE BENGTSSON
TIJANA DOSEN
Bengtsson, M & Dosen, T. Small voices must also be heard. A study of patients in maintenance treatment. Degree project in social work. 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Health and society, 2014. This study aims to describe patients' experiences of medication-assisted treatment for opioid dependence (LARO), also called maintenance therapy. The study examines how the patients experience LARO is and how the experience is percieved among the two patient groups: those patients with a less well
functioning treatment that daily goes to the clinic to take medication supervised, and submit urine samples twice a week, as well as those patients with a
functioning treatment that goes to the clinic twice a week to provide a urine sample but retrieves medicine from the pharmacy.
In the paper, six patients were interviewed about how they experience LARO. Results of the thesis illustrate, among other things, the experienced lack of participation and empowerment in the treatment and the importance of a good relationship between patients and staff at LARO reception. The study concludes that patient empowerment should be the cornerstone of all the work with care and treatment.
Keywords: attitudes, experiences, maintenance treatment, medication-assisted treatment, methadone, patient, substance abuse.
4
FÖRORD
Vi vill tacka intervjupersonerna för att ha medverkat i vår studie och delat med sig av deras upplevelser.
Vi vill även tacka LARO-mottagningen i Malmö för ett gott samarbete och för att ha öppnat sina dörrar för oss.
Slutligen riktar vi ett stort tack till vår handledare som följt oss under hela studiens gång.
5
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 7
Problemformulering 7
Syfte och frågeställningar 8
Begrepp 9
BAKGRUND 10
Beskrivning av LARO 10
Metadonets historia 10
Kritik mot metadonprogrammet 11
TIDIGARE FORSKNING 12
Litteratursökning 12
Narkotika 12
Bruket av narkotika 13
Metadon vid LARO 13
Subutex 15
Suboxone 16
Patientens delaktighet i vården 16
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT 16
Patientens delaktighet i omvårdnad – ur ett patientperspektiv 16
Patient empowerment 17
METOD 18
Förförståelse 19
Urval och tillvägagångssätt 19
Kvalitativa intervjuer 19
Beskrivning av intervjuer 20
Inspelning och transkribering 20
Analys 21
Validitet och reliabilitet 21
Forskningsetiska principer 22
Författarnas ansvarsområde i uppsatsen 23
RESULTAT 23
Presentation av patientgruppen och deltagare 23
Behandlingsformen 24
Läkemedel 25
Delaktighet 27
Kampen mot det administrativa monstret 28
Regelverket 30
Personalens roll 31
Hur beskrivs LARO av patienterna i de två olika patientgrupperna? 32
SLUTDISKUSSION 34
6
BILAGOR
Bilaga 1 Intervjuguide 40
Bilaga 2 Informationsbrev 41
7
INLEDNING
”[…]Man kan ha idéer men det är ingen som lyssnar på dig. Det bara är så. Så är det att vara missbrukare, och jag säger det inte som ett offer för att det är synd om oss. En missbrukare blir alltid behandlad som skit. Titta var som helst i samhället”.
Följande citat kommer från en av våra informanter i denna studie.
Det belyser tydligt vårt intresseområde – patientperspektivet. Att vi kom att bli intresserade av detta område grundar sig i tidigare arbetserfarenheter med att möta personer med missbruk. Vi har märkt att denna grupp står utanför vårt samhälle och prioriteras sällan av diverse myndigheter. Därför valde vi att studera
behandlingen utifrån ett patientperspektiv istället för ett verksamhetsperspektiv. Denna uppsats illustrerar patienters upplevelse av läkemedelsassisterad
behandling för opiatberoende (LARO), även kallad underhållsbehandling. Uppsatsen är gjord vid LARO mottagningen i Malmö, som är en del av Beroendecentrum vid Skånes universitetssjukhus. Vid LARO-mottagningen i Malmö erbjuds patienter som är beroende av opiater/heroin läkemedelsassisterad behandling med metadon, Subutex eller Suboxone. Målet med LARO är att patienter ska få ett drogfritt liv och förbättrad fysisk och psykisk hälsa.
PROBLEMFORMULERING
Varje patient inom sjukvården behöver ses som en individ och därefter bemötas utifrån patientens individuella behov. Idag hamnar allt fler patienter i ojämna makt- och beroendeställningar vilket leder till stor maktlöshet. För att kunna stärka patienters inflytande och delaktighet i vården krävs kunskap, information, kommunikation och en bra relation mellan patient och vårdgivare (Larsson, 2007). Ett omtalat begrepp som används allt mer nuförtiden är patientdelaktighet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ska patienter vara delaktiga i deras behandling och för att detta ska vara möjligt behöver patienternas sjuksköterskor eller kontaktpersoner arbeta för att främja patientdelaktighet. I alla möten med patienter bör sjukvårdspersonal utgå från ett omvårdnadsperspektiv. Men för att kunna bidra till en bättre omvårdnad krävs det att sjukvårdspersonal motiverar patienter till delaktighet. Vården och behandlingen skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt (HSL 1982:763).
Opiatberoende är ett kroniskt tillstånd och kan kräva en livslång behandling. Socialstyrelsen (2004) tar upp centrala utgångspunkter för att en behandling av opiatberoende ska fungera. Patienterna bör bemötas med respekt och värdighet oberoende av patientens bakgrund. Behandlingen ska utformas efter individens behov och ges av professionell personal.
Enligt Socialstyrelsens (2012) kartläggning av läkemedelsassisterad behandling får cirka 5200 personer LARO vid 114 enheter runt om i Sverige. De flesta
8
enheterna bedrivs i offentlig regi. Enligt områdeschefen på Beroendecentrum har de anställda på LARO-mottagningen i Malmö under de senaste åren bland annat fått höra från patienter att det förekommer långa väntetider in till LARO och att personalen är väldigt strikta när det gäller regelverket kring vården.
Socialstyrelsen (2012) gjorde en kartläggning över dels hur många som står i kö för en bedömning av sitt önskemål att få behandling, dels avvaktar plats efter genomförd bedömning. Resultatet visar att en hög andel av de som står i kö återfinns i Skåne. Vid kartläggningen fanns där 87 personer i Skåne som stod i kö för bedömning och 31 personer som avvaktade plats efter genomförd bedömning. Väntetiderna varierar från ett par veckor upp till 6 månader med ett genomsnitt på 6-8 veckor. Syftet med studien är dock inte att undersöka hur lång väntetiden är in till LARO, men att vänta länge på hjälp kan påverka upplevelsen av behandlingen på sikt.
Att få LARO kan vara en avgörande faktor för att kunna överleva. Socialstyrelsen (2012) visar att antalet personer med LARO i Sverige som avled i opiatrelaterade orsaker år 2011 var totalt 99 personer medan antalet av de som avlider av
opiatrelaterade orsaker utan LARO var samma år 180 personer.
Socialstyrelsen (2004) menar att patienter bör bemötas med respekt och värdighet. Det finns lite fakta kring hur patienter bemöts i praktiken. LARO existerar för att människor med opiatberoende ska kunna leva ett normalt liv utan missbruk, därför kan det tyckas att LARO bör vara utformad efter målgruppens behov.
Socialstyrelsen (2004) menar att LARO ska utformas efter individens behov, men vad är då målgruppens behov? Hur upplevs den nuvarande LARO?
Områdeschefen på LARO mottagningen i Malmö har identifierat två huvudgrupper av patienter beroende på hur länge patienterna haft
underhållsbehandling och om den varit fungerade eller om det funnits upprepade återfall till droger.
Genom att studera dessa två patientgrupper vill vi undersöka hur LARO beskrivs beroende på vilken grupp patienten tillhör. De två huvudgrupperna är;
Patienter med en mindre välfungerande behandling som dagligen går till mottagningen för att ta medicin övervakat och som lämnar urinprov två gånger i veckan samt;
Patienter med en välfungerande behandling som går till mottagningen två gånger i veckan för att lämna urinprov men hämtar medicin på apoteket.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att undersöka hur LARO upplevs från ett patientperspektiv. Vi vill även undersöka hur upplevelsen av LARO beskrivs bland två olika
patientgrupper, genom följande två frågeställningar:
Hur upplever patienterna LARO?
9
BEGREPP
Innan vi går vidare i texten är det viktigt att förklara vissa centrala begrepp eller förkortningar.
LARO: Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende, även kallad
underhållsbehandling. Denna beteckning kommer användas hädanefter i uppsatsen. LARO är en behandling med metadon eller andra läkemedel och erbjuds till personer med ett långvarigt dokumenterat opiatberoende.
Opiatberoende: beroende som framkallas av heroin, opium eller morfin. Läkemedel: definieras av läkemedelslagen som varor med syfte "att förebygga,
påvisa, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdom eller att användas i likartat syfte" (SFS 1992:859).
Narkotika: Läkemedel och hälsofarliga varor med beroendeframkallande
egenskaper eller euforiserande effekter.
Missbruk: Definition enligt DSM IV. Om minst ett av följande kriterier uppfylls
under en och samma tolvmånadersperiod:
1. Upprepat bruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet.
2. Upprepat bruk i situationer som medför betydande risk för fysisk skada. 3. Upprepade problem med rättvisan då personen varit påverkad.
4. Fortsatt bruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av berusning.
Beroende: Definition enligt DSM IV. Om minst tre av följande kriterier uppfylls
under en och samma tolvmånadersperiod:
1. Ökad tolerans – behov av påtagligt ökad mängd på grund av påtagligt minskad effekt.
2. Abstinens – karakteristiska abstinenssymptom eller återställare.
3. Använder t ex alkohol i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera bruket. 5. Mycket tid ägnas åt att få tag på t ex alkohol, använda alkohol eller hämta sig från effekten.
6. Viktiga aktiviteter – på jobbet och fritiden, sociala aktiviteter etcetera överges eller minskas på grund av bruket.
7. Bruket av ex alkohol fortsätter trots att man vet att fysiska eller psykiska besvär förvärras.
10
BAKGRUND
Följande kapitel börjar med en beskrivning av LARO-mottagningen i Malmö, vem som kan få LARO samt en beskrivning hur LARO går till. Kapitlet innehåller även en beskrivning av metadonets historia och kritik som riktats mot
metadonprogrammet.
Beskrivning av LARO
Vid LARO-mottagningen i Malmö erbjuds patienter som är beroende av opiater läkemedelsassisterad behandling med metadon eller andra läkemedel.
LARO-mottagningen i Malmö är en del av Beroendecentrum där specialistläkare, sjuksköterskor, kuratorer, psykologer, skötare och sekreterare arbetar. Totalt arbetar det 10 sjuksköterskor. LARO-mottagningen har 300 platser och varje sjuksköterska har hand om cirka 30 patienter (Region Skåne). I november år 2013 fanns det, enligt personalen på LARO mottagningen, 262 inskrivna patienter. Personer som är beroende av heroin eller andra opiater behandlas ofta genom underhållsbehandling med metadon, Subutex eller Subuxone. Denna behandling kallas idag för LARO (Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende). Behandlingen ordineras till en patient av ansvarig läkare efter en undersökning och en helhetsbedömning av patientens beroende, hälsotillstånd och sociala situation. Behandling vid opiatberoende får ges till patienter som fyllt 20 år och som har ett dokumenterat opiatberoende sedan minst 1 år tillbaka. Även patienter under 20 år kan ges behandling vid synnerliga skäl, om t ex patienten har fått andra behandlingsinsatser som misslyckats. Behandlingen får inte ges till en person som; är beroende av alkohol eller andra narkotiska preparat förutom opiater, blivit utskriven från behandlingen de senaste tre månaderna, eller vårdas enligt LVM (SFS 1988:870) (Socialstyrelsen, 2013).
Läkemedelsassisterad behandling med metadon eller andra läkemedel bygger på frivillighet. Patienten tar kontakt med mottagningen för ett bedömningssamtal som sedan kan leda till en utredning om patienten uppfyller kriterierna. Efter en avgiftning får patienten metadon eller andra läkemedel enligt ett
upptrappningsschema. Patienten kommer till en början dagligen till mottagningen och tar sin medicin under övervakning. Patienten och en kontaktperson på
mottagningen gör tillsammans med socialtjänsten upp en vårdplan som revideras en gång per år och följer patienten genom hela behandlingen. Vid behov finns möjlighet att tala med psykolog eller kurator. Målet är att patienten med stöd av den medicinska behandlingen, mottagningspersonalens kompetens och samarbetet med socialtjänsten, ska få ett drogfritt liv, sysselsättning och höjd livskvalitet. Förhoppningen är att den medicinska behandlingen så småningom ska kunna avslutas (Region Skåne, 2012).
Metadonets historia
Metadon användes från början som smärtlindring vid andra världskriget men kom senare under 1950-talet att användas vid avgiftningen av opiatmissbrukare. Under 1960-talet upptäckte en amerikansk läkare vid namn Vincent Dole att metadon även kunde användas vid långtidsbehandling av ett opiatberoende genom att se hur morfin och metadon bryts ned i människokroppen. Doles studieobjekt som var heroinister fick fri tillgång till morfin och Dole märkte att de snabbt ökade sina doser och fick en ökad passivitet. När studien om morfinet var klar blev
11
studieobjekten inställda på en hög och långvarig dos av metadon. Studieobjektens passivitet förändrades snabbt till en mer aktiv livsstil. Narkotikabegäret försvann, men även om studieobjekten intog heroin förekom ingen ruseffekt. Att använda metadon vid långtidsbehandling av opiatberoende visade sig vara lyckat och metadonbehandlingar på kliniker började uppstå i USA (Johnson, 2005).
I Sverige var opiatmissbruket inte lika utbrett ännu, men blev ändå ett av de första länderna, förutom USA, att starta en metadonbehandling för opiatmissbrukare (Svensson, 2005). Den första patienten skrevs in vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala i november 1966 (Johnson, 2005).
Johnson (2011) skriver i sin rapport Utvärdering av samverkan kring
läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende i Jönköping att
underhållsbehandling var en ganska kontroversiell behandlingsmetod, främst under 70- och 80-talet, och att Socialtjänsten var en av de främsta motståndarna. Det framfördes bland annat argument att underhållsbehandling var en riskabel och samhällsfarlig metod som kunde leda till att missbruket ökade. Detta berodde på att metadon sågs som narkotika och att man var rädd för att det skulle ske en medikalisering av missbruksproblemen.
När professor Lars Gunne inledde metadonbehandlingen vid Ulleråkers sjukhus i Uppsala visade det sig, efter en granskning av Socialstyrelsen år 1987, att
vårdbehovet hade ökat (Socialstyrelsen, 2001). Genom att ge tillstånd till att inleda behandlingen i öppenvård kunde köerna in till behandling minska. En ny öppenvårdsmottagning startade i Stockholms läns landsting i samarbete med Uppsalaprogrammet år 1985. Drygt tre år senare skedde en omformning till ett eget metadonprogram (Socialstyrelsen, 2001).
Behandlingsprogrammet fick hård kritik redan några år senare. Programmet ifrågasattes av personal som var verksamma inom narkomanvården, vilket ledde till ett intagningsstopp mellan 1979 och 1984. Detta intagningsstopp fick stora konsekvenser. Av alla narkotikamissbrukare som under dessa år satt sig på
väntelistan dog hälften av dem. Dörrarna in till metadonbehandling öppnades först i samband med oron för HIV-spridningen. Från starten av metadonbehandlingen till och med året 1993 gjordes det en utvärdering av programmet där man kom fram till att kriminalitet, sjukhusvård och dödlighet hade minskat samt att många patienter hade fått en förbättrad livssituation (Goldberg, 2005).
Kritik mot metadonprogrammet
Metadon har alltid varit ett kontroversiellt ämne. Kritik som riktades innehöll en blandning av medicinska, vårdideologiska och narkotikapolitiska argument. Några av dessa menade att utdelningen av metadon till heroinister var en ersättning av narkotikamissbruk eftersom metadon också är ett opiatpreparat. Det ansågs även att risken var stor att missbrukarna skulle sälja sitt metadon för att kunna köpa heroin, vilket skulle bidra till narkotikaspridning samt att metadonet gör patienterna känslomässigt avtrubbade och inte ges möjlighet att bearbeta sina känslor. Själva programmet ansågs inte heller ge patienterna en möjlighet till fullständig drogfrihet (Svensson, 2005).
Fortfarande finns det stor kritik riktad mot underhållsbehandling. Framför allt nämner Svensson (2005) att heroinmissbrukare självklart väljer Subutex framför tolvstegsbehandling, vilket resulterar i att efterfrågan på en drogfri behandling
12 minskar.
År 2009 publicerades Socialstyrelsens riktlinjer ”Föreskrifter och allmänna råd
om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende”, där det bland
annat klargjordes att endast läkare inom den specialiserade beroendevården får skriva ut metadon eller Subutex och att insatsen skall ske i samråd med
kommunens socialtjänst (Socialstyrelsen, 2009).
TIDIGARE FORSKNING
Detta kapitel inleds med en beskrivning av vår litteratursökning för att sedan övergå till en beskrivning av forskning kring narkotika och hur bruket av narkotika ser ut i samhället. Detta för att kunna skapa en bild av den valda
målgruppens problematik. Kapitlet beskriver vidare forskning kring metadon och dess användning vid LARO runt om i Sverige. Vidare redovisas forskning kring två läkemedel vid namn Subutex och Subuxone som på senare tid har används vid LARO. Kapitlet avslutas med tidigare forskning kring patientens delaktighet i vården för att övergå till vår teoretiska utgångspunkt; Patient Empowerment.
Litteratursökning
I samband med litteratursökningen användes oftast databaser som Summon, Libris och sökmotorn Google på Internet. Det fanns svårigheter med att hitta relevant material för avsnittet tidigare forskning. De nyckelord som söktes var:
metadon/methadone, underhållsbehandling, heroin, opiatmissbruk, beroende, patientperspektiv, narkotika. Ett antal böcker som ansågs vara relevanta för avsnittet tidigare forskning var: Svensson (2005), Johnson (2005), Johnson (2011), CAN-rapport (2008).
Nästa steg i studien var att besöka en sökverkstad på Malmö högskola. Detta då det inte funnits relevant tidigare forskning om patientupplevelser av LARO. I samband med besöket söktes artiklar och böcker om patienters upplevelser som kunde vara till nytta men inget nytt material hittades. De nyckelord som söktes på var bland annat: experience, attitudes, patient, missbrukarvård, Subutex,
metadon/methadone, upplevelser och underhållsbehandling. I samband med sökningen hittades en artikel om patientens delaktighet i vården vilket ansågs relevant för studien. Databasen Summon användes för att finna studiens teori ”Patient empowerment” där bland annat Insulander & Björvell (2008) funnits.
Utifrån den litteratur som funnits relevant strukturerades detta avsnitt upp i följande delar; narkotika, bruket av narkotika, metadon vid LARO, Subutex, Subuxone och patientens delaktighet i vården.
Narkotika
Med narkotika avses i Sverige de preparat som finns upptagna i Läkemedelsverkets föreskrifter om förteckningar över narkotika
(Läkemedelsverket, 2013). Narkotikaklassade preparat brukar delas in olika grupper: opiater, centralstimulantia, hallucinogener och sömngivande och lugnande preparat (Johnson, 2005). För att kunna förstå underhållsbehandlingen behövs grundläggande kunskap om opiaternas farmakologiska egenskaper.
13
Opiatpreparaten leder vid fortlöpande tillförsel till en tillvänjning (tolerans) som gör att effekten av drogen minskar eller upphör, vilket gör att brukaren konstant måste öka dosen för att kunna nå den önskade effekten. Har brukaren en väl utvecklad opiattolerans så innebär detta att personen är kraftigt beroende av sin drog, vilket leder till svåra abstinensbesvär vid avvänjning (Johnson, 2005). Heroin anses vara det dominerande missbrukspreparatet och det kan användas på tre sätt, genom injicering, inhalering eller sniffning. Heroin tas snabbt upp i hjärnan vilket leder till en stark drogeufori och hög missbrukspotential
(Socialstyrelsen, 2004). Heroinmissbruket uppfattades under åren 1970-1980 som ett växande problem i Sverige och bidrog därför till narkomanvårdens ökade insatser och resurser. Anledningen till fortsatt heroinmissbruk sägs vara på grund av outhärdliga abstinensbesvär (Socialstyrelsen, 2001).
Bruket av narkotika
I Sverige är det olagligt att som privatperson inneha, bruka eller sälja narkotika, vilket gör det svårt att få fram information om narkotikaanvändningen i vårt samhälle. Enligt Socialstyrelsens hälsorapportfrån år 2009 uppstod en bredare användning av narkotika i Sverige runt 60-talet och sedan dess har allt icke-medicinskt bruk av narkotika betraktas som missbruk (Johnson, 2005). Mellan 1994 och 2003 gjordes en studie om ungdomars (16-24 år)
narkotikaanvändning. Resultatet var att andelen som prövat narkotika hade stigit från 4 till 17 procent och att debutåldern vanligast är 17,5 år. Det var få som debuterade efter 21 år fyllda. Normalt utgörs narkotikaanvändningen främst av cannabis (CAN, 2008)
En befolkningsenkät av Statens folkhälsoinstitut 2008 genomfördes bland 15-64 åringar för att se vilka samband som fanns med narkotikaanvändning. Det framkom att narkotikaanvändning var vanligare bland arbetslösa personer, bostadslösa, de med svaga sociala nätverk och med psykisk ohälsa. De som hade använt cannabis regelbundet under de senaste 12 månaderna hade kortare
utbildning, yrkesarbetade mindre och hade lägre inkomster (CAN, 2008). Enligt forskning är dödligheten högre bland missbrukare än resten av befolkningen, vilket till en viss del kan hjälpa oss förstå omfattningen av narkotikaproblemet. Orsakerna är flera, men kan indelas i tre grupper: de narkotiska preparaten i sig, hur narkotikan intas, samt allmänna
levnadsförhållanden vid missbruk. Drogen som står för flest antal dödsfall är heroin (Socialstyrelsen, 2009). Enligt statens folkhälsoinstitut har antalet dödsfall där man vid rättmedicinska undersökningar funnit spår av heroin sjunkit mellan 2001 och 2010. En förklaring till detta kan vara den utökade tillgången till underhållsbehandling (CAN, 2008).
Metadon vid LARO
Enligt Socialstyrelsen (2009) ska LARO resultera i att patienten upphör med sitt opiatmissbruk och får en förbättrad hälsa och en god social situation. Fokus ligger på rehabilitering och att så många som möjligt ska kunna återgå till samhället. Målet med LARO är att patienter ska överleva, att missbruket upphör, att de kan återgå till vardagliga sysselsättningar, att sjukligheten minskar och att patienterna får en maximal social funktion och inte återfaller i missbruk (Uppsala universitet, 2006).
14
Det finns flera läkemedel som har en dokumenterad effektivitet på
långtidsbehandling av opiatberoende. Subutex och Subuxone är två läkemedel som används vid LARO men metadon är det läkemedel där störst evidens existerar (Socialstyrelsen 2004).
Metadon är det vanligaste preparatet vid LARO som verkar smärtlindrande, ångestdämpande och rogivande (Johnson, 2005). Metadonbehandling har visats öka kvarstannandet i en behandling, minska missbruk, förbättra social funktion och reducera den höga dödligheten som finns i ett opiatmissbruk (Svensson, 2005). Metadon är framställt syntetiskt och har liknande egenskaper med andra opiumpreparat som till exempel heroin och morfin (Johnson, 2005). Metadon ges oftast till patienter med en längre tids missbruk, även om Subutex kan föredras som ett förstaval då det anses vara ett mildare preparat (Goldberg, 2005). Själva behandlingen med metadon sker på det sätt att patienter får en individuell
anpassad daglig dos av metadon som dricks utspädd i till exempel saft. Metadonet gör att patientens sug efter opiater minskar och effekten av eventuellt intag av opiater försvagas. Får patienterna en lagom hög dos så upplever de inte ruseffekter eller abstinens under förutsättning att de inte använder andra droger parallellt, något som med andra ord kallas för sidomissbruk (Johnson, 2011).
Från början togs metadonet fram som ett starkt smärtstillande läkemedel för att lindra smärta. Syftet med metadonet var att det skulle användas i stället för morfin. När metadonbehandlingen först infördes i Sverige resulterade den i en reducerad dödlighet bland heroinisterna i Sverige. Det visade sig även att de flesta patienter som gått behandlingen kunde återgå till vardagliga aktiviteter som till exempel arbete. Syftet med metadonbehandlingen var att normalisera hjärnans endorfinsystem genom metadon eller Subutex för minst 24 timmar åt gången. Resultaten blev att patienter upplevde att de inte hade tänkt, drömt eller pratat om heroin efter en viss tid (Johnson, 2011).
Enligt Uppsala universitets rapport (2006) hade mindre än två procent av patienterna kunnat arbeta med något regelbundet under året före behandlingens insättande. Efter ett års metadonbehandling på Ulleråkers sjukhus visade det sig att nästan 80 procent av patienterna kunde återgå till bland annat arbete. Dessa resultat väckte ett stort intresse och behandlingen började studeras av experter runt om i världen. Något som dock hade negativa konsekvenser för patienterna under den tiden var den frivilliga utskrivningen. En minoritet av patienterna tog snabbt återfall vilket påverkade både deras hälsa, sociala situation och ekonomi. Det visade sig även att de flesta patienter som skrevs ur behandlingen mot deras vilja fick samma dödlighet som de personer som aldrig fått behandling. Många av patienterna visade sig även vara HIV-positiva när de återvände till behandlingen. Därför beslutades det att frivilligt avbrott endast skulle ske på patienternas initiativ.
Runt 1990-talet kom Socialstyrelsen med nya regler om bland annat längden på metadonbehandlingen, men då det inte fanns några direkta anvisningar så anpassades detta olika på olika mottagningar runt om i landet. Stor kontroll över patienterna infördes och beroende på vilken mottagning man behandlades på så såg det även olika ut med doseringen av metadonet. Vissa mottagningar införde regeln att patienter som kom till mottagningen fram till klockan elva skulle få full metadondos, medan de som mellan elva och tolv skulle få en halv dos. De
15
protester. Patienterna anförde bland annat att de hade jobb och att de inte kunde hämta sin metadondos förrän vid lunch. Protesterna gav dock ingenting till patienterna (Uppsala universitet, 2006).
Idag ser rutinerna på LARO ut som följande; till en början kommer patienterna till LARO varje dag, men visar det sig att de klarar av att hålla tider och inte har ett sidomissbruk så kan de ta med sig doser hem, till exempel över helgen eller för flera dagar i samband med resor. Patienterna kontrolleras regelbundet genom urinprov för att försäkra sig att de tar metadonet och inte sidomissbrukar
(Svensson, 2005). Urinanalyser görs i de flesta länder. En av dessa är Kanada, där urinanalys har varit en traditionell del av underhållsbehandling. Resultaten av urinanalys har använts främst för utvärdering och forskning. Dock påpekas det att urinanalys egentligen bara kollar efter droganvändning och att det i stället finns andra faktorer man borde lägga fokus på, så som förbättrad hälsa, social och psykologisk funktion och minskad brottslig inblandning. I Health of Canadas rapport om metadonbehandling redovisas för- och nackdelar med att använda urinanalys i underhållsbehandling. Fördelarna anses vara; objektiv mätning av droganvändning som underlag för kliniska beslut, övervakning av illegala droger för programutvärdering, minskning av olagliga droger; medan några av
nackdelarna är: misstro och förnedring av patienter och själva kostnaden (Health Canada, 2002).
De biverkningar som kan förekomma vid användning av metadon kan vara viktökning, dåsighet, impotens, svettningar och förstoppning. Biverkningarna blir dock bättre efter en tid då patienten vänjer sig vid preparatet. Subutex har
liknande biverkningar men de flesta patienter som varit i kontakt med både metadon och Subutex, anser att Subutex är ett mildare preparat. Här förekommer biverkningar så som förstoppning, huvudvärk, sömnlöshet, trötthet, dåsighet, illamående, svaghet, yrsel, svettning och lågt blodtryck. Överdosering är mindre troligt och ovanligt med Subutex, jämfört med metadon (Svensson, 2005).
Subutex
Även om metadonet har visat sig vara effektivt i underhållsbehandling så anses det inte vara det perfekta läkemedlet. Som tidigare nämnts får vissa patienter biverkningar av metadonet och det finns en ökad risk för överdosering. På grund av detta gjordes det fortsatta sökningar efter en effektivare substans. Enligt Johnson (2005) startades det under slutet av 1980-talet ett försöktprojekt med det buprenorfinbaserade läkemedlet Subutex. Jämfört med metadon så har
buprenorfin en lägre beroendepotential och på grund av egenskaperna är det näst intill omöjligt att det överdoseras. En av nackdelarna med Subutex är att
blockeringen av drogsuget kan vara lite svagare jämfört med metadon. Sverige godkände Subutex som läkemedel år 1999. Subutex skall helst användas vid mindre långvarigt heroinmissbruk, då metadon är mer effektivt ju längre missbruket har pågått (Johnson, 2005).
Enligt Johnson (2009) visade en studie som gjorts i Sverige att Subutex utgör ett större problem i läckage och illegalt bruk bland heroinmissbrukare. Det visade sig att heroinmissbrukarna hade använt Subutextabletter i självmedicinerande syfte, för att avgifta sig eller behandla abstinenssymptom. Läckage av Subutex var störst under åren 2002-2004 eftersom vilken läkare som helst kunde skriva ut
läkemedlet. Idag är buprenorfin under samma regelverk som metadonbehandling, vilket antagligen har minskat läckaget betydande (Johnsson, et al 2009).
16
Suboxone
Ett annat alternativt läkemedel till metadon och Subutex är Suboxone. Detta buprenorfinsbaserade läkemedel används sedan några år tillbaka, bland annat i Sverige och USA. Enligt en amerikansk studie har Suboxone visat sig vara lika effektiv som Subutex vid heroinberoende. Förutom buprenorfin så innehåller Suboxone även ett ämne vid namnet Naloxon. Detta preparat brukar användas för att stävja opiatöverdoser. Suboxone tas i tablettform och verkar på samma sätt som Subutex. Skulle Suboxone däremot krossas och injiceras kommer naloxonet ut i blodet och hjärnan vilket gör att effekten av buprenorfinet upphävs (Johnson, 2005). Suboxone har i USA resulterat i att all utsmuggling av buprenorfin från beroendemottagningarna är avslutad (Uppsala universitet, 2006).
Patientens delaktighet i vården
Trots att patienter har rättighet att medverka i beslut om deras vård är patientdelaktighet fortfarande ett stort problem runt om i världen. Enligt två studier om patientdelaktighet i vård som är gjorda i Sverige visar det sig att patienter i stället är mer och mer besvikna över att inte få vara delaktiga i beslut om deras behandling (Larsson, 2007). Studierna visar att några av anledningarna till att patienter inte vill medverka i beslut om deras behandling är att de känner att de inte förstår språket och de medicinska termerna, att de har svårt att formulera frågor till personalen och att de känner brist på uppmuntran i
delaktighet. Att inte ha stöd från personalens sida och inte bli lyssnad på gör att patienter inte litar på sin kontaktperson och inte orkar vara delaktiga i deras behandling. Patienter måste bli uppmuntrade till delaktighet och de måste få känna att de får känslomässig respons av personalen (Larsson, 2011).
I Socialstyrelsens handbok för vårdgivare, chefer och personal (Socialstyrelsen, 2012) står det att en delaktig patient har en positiv påverkan på behandlingens resultat. Patienterna är experter på sin kropp och även sin upplevelse av ohälsa, men då de inte har en professionell kunskap är det mycket viktigt att de får information för att kunna medverka i behandlingen.
TEORETISK UTGÅNGSPUNKT
Uppsatsens syfte är att undersöka hur underhållsbehandling upplevs från ett patientperspektiv. I detta avsnitt beskrivs den teoretiska utgångspunkt som valts för att analysera uppsatsens resultat; patient empowerment.
Patientens delaktighet i omvårdnad- ur ett patientperspektiv
I all vård och behandling krävs det delaktighet från både personal och patienter. Vikten av att förena personals och patienters olika perspektiv betonas även i HSL (1982:763) där det står skrivet att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.
Att patienter medverkar i beslut som handlar om deras hälsa och behandling anses vara en självklarhet, men hur ser denna relation mellan patient-personal
egentligen ut? Har patienter makt och inflytande över deras behandling eller fattar personalen beslut över huvudet på patienterna? Varför ska patienter ges makt och
17 hur mycket makt handlar det egentligen om?
Patient empowerment
Begreppet ”patient empowerment” är viktigt i hälso- och sjukvården. Patient empowerment handlar om patienters förmåga att kunna bestämma och kontrollera sin vård före, under och efter behandling inom de gränser som satts av samhället (Björvell, 1999). Några synonymer som förtydligar begreppet patient
empowerment är bemyndigande, egenmakt, bekräftelse och delaktighet. Det har getts förslag att egenmakt ska vara den svenska översättningen av empowerment, men förslaget har fortfarande inte fått någon större genomslagskraft (Björvell & Insulander, 2008).
Patient empowerment används allt mer i praxis, framför allt i Storbritannien där begreppet är en viktig del i deras sjukvårdspolicy. Begreppet patient
empowerment ses nuförtiden som ett viktigt och önskvärt förhållningssätt i omvårdnad med patienter. Empowerment ses som en strävan efter ökad
jämställdhet och en minskning av distansen mellan patient-personal. Traditionellt sett i relationen mellan patient och personal, har personalen ett maktövertag över patienten. Empowerment syftar till en mer jämställd vårdrelation (Björvell, 1999). Syftet med patient empowerment är att öka patienters delaktighet inom hälso- och sjukvården, att överföra maktövertaget från personal till patienter och motivera patienter att ta ansvar för deras hälsa. Christensen & Hewitt-Taylor (2006) menar att om patienter ges en möjlighet till att vara med i beslut som rör deras hälsa och om de ges en möjlighet till att också ta ansvar över sin hälsa så kan detta bidra till att patienternas självständighet och självförtroende ökar. Dock finns det patienter som väljer att inte vara delaktiga i deras behandling. Christensen & Hewitt-Taylor (2006) beskriver detta som att vissa patienter väljer att tro på personalen då de anser att de är ”experterna” och de professionella i behandlingen, medan vissa är omotiverade till delaktighet. Därför är det viktigt att redan från början försöka få patienternas intresse till delaktighet då detta eventuellt kan bidra till en bättre behandling än om patienter är passiva. Några andra faktorer som kan påverka valet av att vilja medverka i sin egen behandling kan vara: känslomässig respons (att patienter blir sedda och att sjuksköterskor lyssnar och ger feedback), omtanke, tillit och stöd.
För att kunna ha en bra relation med sin kontaktperson är det mycket viktigt att det mellan patient och kontaktperson finns ett förtroende och att båda parter jobbar mot ömsesidig information. Det krävs ett ömsesidigt förtroende och kunskapsbyte mellan patient och personal/kontaktperson Patienter måste våga fråga och tycka till och inte ha en ständig rädsla att bli överkörda och straffade (Larsson et al, 2007).
Att patienter medverkar och aktivt deltar i sin egen behandling kan innebära att patienter får en ökad motivation, bättre behandlingsresultat och större
tillfredsställelse med själva vården som de får, men det hjälper även personalen att möta patienter i deras väg mot en lyckad behandling. För att patienter ska kunna hantera sin situation och delta i sin egen behandling krävs det att de skaffar sig tillräckligt med kunskap om omvårdnaden, regelverket och den medicinska behandlingen, vilket kan ske genom att sjuksköterskan ökar patientens förståelse av hans eller hennes tillstånd och informerar patienten kring reglerna i
behandlingen. På det sätt får patienterna en insyn i behandlingen vilket hjälper dem att komma vidare i sin behandling. Kunskapen som patienter har om sin hälsa
18
och om behandlingsalternativen som finns påverkar patienternas behandling. Med andra ord går det att säga att kunskap är ett verktyg för att kunna ha makt. Därför är det viktigt att patienter ges information så att de kan fatta välgrundade beslut i de alternativ som ges för behandlingen. Dock handlar det inte bara om att
personalen ska informera patienterna, utan även att informationen ges på ett korrekt sätt. Att inte endast använda fraser och medicinska termer är av vikt då personalen även bör använda begrepp som patienten förstår (Christensen & Hewitt-Taylor, 2006).
Patient empowerment borde vara en naturlig väg och en grund i allt arbete med omvårdnad. Att låta patienter vara delaktiga i beslut är viktigt då detta skapar större engagemang och mer inflytande från patienters sida. Patientperspektivet är med andra ord ett centralt begrepp inom patient empowerment där fokus läggs på hälsa i stället för på endast sjukdom. För att patienters behandling ska vara lyckad och för att försäkra sig att de uppnår bästa möjliga hälsa och livskvalitet krävs det att patienter är delaktiga i sin vård och inte att de blir överkörda genom att beslut fattas ”över huvudet” på dem. Att ge patienter förmåga, kraft och makt att vara med och besluta om deras vård är viktigt för att utesluta patienters osäkerhet och stress. Oftast sätts patienter i en främmande och beroende situation när de omhändertas av sjukvården vilket resulterar i att de blir maktlösa och utanför. Därför är det viktigt att patienter ges möjlighet till medbestämmande inom behandlingsbeslut. Både personal och patienter skall ses som experter i
behandlingen, patienten på sitt liv och på att leva med sitt tillstånd, och personal ur ett medicinskt men framför allt ett omvårdnadsperspektiv. Att skapa en trygg och avslappnad miljö där patienter känner delaktighet och engagemang ger en ökad chans till ändrad livssituation, vilket är mycket viktigt för att patienter ska kunna komma vidare i sin behandling. Patienter behöver bli bekräftade i sitt tänkande och som personer men även ha möjlighet att reflektera över behandlingseffekter (Björvell & Insulander, 2008).
Varje behandling kräver ett samarbete eller teamwork mellan patient och personal för ett bra resultat. Genom samarbete med patienter stärks känslan av respekt, tillit och empati och ger patienter en möjlighet att kunna vara med och besluta om sin behandling. Att låta patienter ge förslag på hur behandlingen kan utformas och hur miljön kan se ut i verksamheten kan vara ett sätt att låta patienter vara delaktiga. Att känna förtroende, bli bekräftad och lyssnad på är något varje individ är värd, oavsett bakgrund och problematik (Christensen & Hewitt-Taylor, 2006). Att ständigt behöva tänka ”vi och dem” och låta saker gå dess väg bara för att man inte orkar göra motstånd längre är något som ingen individ ska behöva känna.
METOD
Detta kapitel inleds med författarnas förförståelse av området som valt att studeras. Vidare beskrivs uppsatsens tillvägagångssätt och hur urvalet av
informanter sett ut. Hur en kvalitativ intervju ser ut beskrivs sedan, följt av vilka verktyg som valts för intervjuerna. Vidare förs diskussioner kring reliabilitet, validitet och forskningsetiska principer. Kapitlet avslutas med vilka
19 Förförståelse
Den kunskap som författarna besitter anses vara en tillgång för att kunna tolka och förstå informanterna (Patel & Davidson, 2003). Då en av författarna har kommit i kontakt med patienter i underhållsbehandling genom praktik och arbete finns en viss förförståelse inom området. Erfarenheten inom området har skapats genom att arbeta på Socialtjänsten inom missbruk och hemlöshetsfrågor. Genom detta har den ena i gruppen haft flertal av klienter med missbruksproblematik och med pågående underhållsbehandling. Det finns både positiva och negativa sidor med att ha en förförståelse inom detta område. Det positiva kan vara att förförståelsen kan hjälpa i kontakten med studiens deltagare. Detta då det finns en viss förståelse för deltagarnas situation och en vana i att möta människor som är påverkade av droger. Det finns även en risk att inte se individerna i sig och istället dra alla över en gräns. Att bara en gruppmedlem har tidigare erfarenhet i området ses som positivt. Den gruppmedlem som inte har tidigare erfarenhet i det valda området har under studiens tid ifrågasatt och kritiserat den andres förförståelse. Det har ständigt reflekterats kring fördomar och förståelser. Diskussioner har förts och resulterat i att ha blivit mer medvetna om hur deltagarna möts och hur deras svar tolkas.
Urval & tillvägagångssätt
För att kunna besvara studiens frågeställningar valdes från början att intervjua åtta patienter på LARO mottagningen i Malmö. Vid möte med områdeschefen
identifierades två huvudgrupper bland patienterna, de patienter med välfungerande behandling och de patienter med en mindre välfungerande behandling. Därför bedömdes det att åtta patienter, fyra från varje grupp,
behövdes för att ge en bild bland LARO patienterna. Ytterliggare patienter hade dock önskats kunna intervjuas, men en begränsning fick göras inom tidsramen för studien.
Urvalet skedde genom att presentera studien för personal vid ett personalmöte på LARO-mottagningen. Personalen, som är sjuksköterskor, är kontaktpersoner till patienterna och hade en bra bild av vilka patienter som skulle kunna vara
intresserade av att medverka i studien. Informationsbrev delades ut till personal i syfte att de skulle vidarebefordras till intresserade patienter. Detta
tillvägagångssätt kunde ställa till etiska dilemma när personal tillfrågade patienter. Genom att dela ut informationsbrev där det klargjordes att medverkandet var frivilligt och att möjlighet till att avbryta vid önskan fanns förhindrades detta dilemma. De patienter som var intresserade av att medverka studien kunde efter att ha läst informationsbrevet kontakta oss per telefon.
Sex patienter intervjuades sammanlagt eftersom två patienter fick förhinder. Ingen möjlighet fanns till att kontakta fler patienter på grund av tidsbrist. Det fanns även stora svårigheter i att komma kontakt med den patientgrupp som hade en mindre fungerande behandling. Fördelningen mellan patientgrupperna blev därför fyra patienter med en fungerande behandling och två patienter med en mindre fungerande behandling. Medvetenhet finns om att detta är en ojämn fördelning och att det kanske inte ger en enhetlig bild av LARO-mottagningen, men det finns ändå en stor vikt av att belysa gruppernas upplevelse.
Kvalitativa intervjuer
Då studiens syfte är att belysa upplevelsen av underhållsbehandling bland två patientgrupper på LARO mottagningen besvaras våra frågeställningar bäst med
20
mer ingående och detaljerande svar från patienterna. För att kunna förstå och sedan beskriva deras upplevelse valdes att använda en kvalitativ ansats. Det finns tre olika typer av forskningsintervjuer: Strukturerade-, semistrukturerade- och ostrukturerade intervjuer. Semistrukturerade intervjuer valdes att utföras med en intervjuguide som utformats på förhand. Bryman (2008) skriver att
intervjupersonen har en stor frihet att utforma svaren på eget sätt i en
semistrukturerad intervju. Frågorna behöver inte ställas i exakt ordning och det går även att ställa följdfrågor som inte står skrivna i intervjuguiden (Bryman, 2008). I en kvalitativ intervju är det önskvärt att inte ha full kontroll över intervjun och ge större utrymme till vad intervjupersonen upplever vara viktigt och relevant. Det är även önskvärt att få så fylliga och detaljerande svar som möjligt. Hade en kvantitativ undersökning gjorts skulle intresset mer vara inriktat mot forskarens ståndpunkter istället för intervjupersonen. En strukturerad
intervjuguide hade då varit aktuell samt en önskan att inneha svar som snabbt kan kodas och bearbetas (Bryman, 2008).
När en intervjuguide utformas till en semistrukturerad intervju är det avgörande att frågorna ska innehålla flexibilitet. Bryman (2008) nämner en teknik till utformningen av frågorna där frågorna ska kunna tillämpas på studiens
frågeställningar. När intervjuguiden utformades fanns studiens frågeställningar ständigt i baktanke. Olika teman bland frågorna skapades, som till exempel och ”behandlingsformen”, ”läkemedel” och ”delaktighet”.
Vid intervjutillfällena har Kvales (Bryman, 2008) lista med krav/kriterier för en framgångsrik intervjuare följts, där bland annat dessa kriterier nämns; insatt, strukturerad, tydlig och sensitiv. Bryman nämner även att det är viktigt med en etisk medvetenhet. Detta har funnits i åtanke under hela studiens förlopp då vi varit tydliga med våra intervjupersoner att deras svar behandlas konfidentiellt (Bryman, 2008).
Beskrivning av intervjuer
Intervjuerna varade i cirka en timme och deltagarna fick välja var de ville att intervjun skulle äga rum. Alla informanter valde att intervjuas på LARO-mottagningen.
Öppna frågor valdes att användas för att sedan genom sonderingsfrågor och uppföljningsfrågor försöka förstå informantens svar så bra som möjligt. Detta har gjort att misstolkningar har kunnat förhindras. Intervjuerna spelades in med en diktafon och transkriberades sedan.
Inspelning och transkribering
Intervjuerna spelades in med hjälp av en diktafon då det ansågs att detta tog bort distraktionen av att föra utförande anteckningar. Då vi båda var med vid alla intervjutillfällen valdes det att dela upp arbetet jämnt. Den ena ställde frågor medan den andra antecknade hur deltagarna besvarade frågorna. Detta sätt valdes då det är viktigt att ha med en fullständig redogörelse i analysen (Bryman, 2008). Medvetenhet fanns om att en användning av diktafon kunde få deltagarna att känna sig självmedvetna eller oroliga. Deltagarna informerades om att de själva bestämde om de ville bli inspelade och att materialet skulle förstöras efter att studien var klar om de valde att bli inspelade.
21
skriftlig form. Bryman (2008) skriver att fördelen med transkribering är att deltagarnas formuleringar och uttryckssätt bibehålls.
Analys
Efter att ha transkriberat intervjuerna har materialet analyserats genom att använda en kvalitativ innehållsanalys. Bryman (2008) nämner att kodning är oftast startpunkten för analysen. Det valdes att först läsa igenom utskrifterna ett flertal gånger utan att försöka göra tolkningar. Detta går dock att vara kritisk mot eftersom människan alltid har värderingar och omedvetna tolkningar. Materialet lästes sedan om igen för att kunna skriva ner kommentarer och nyckelord. Detta för att kunna utläsa vilka teman som genomsyrade materialet. Bryman (2008) kallar detta för kodning. Efter att ha hittat nyckelord försöktes sedan kopplingar till våra teorier och litteratur att finnas. Samband eller olikheter mellan de olika intervjuerna försöktes finnas, främst inom de två patientgrupperna som
identifierats.
Validitet och reliabilitet
Validitet och reliabilitet är två av de tre viktigaste kriterierna för bedömning av samhällsvetenskapliga undersökningar. Då begreppen står i ett förhållande till varandra så kan man inte utesluta det ena från det andra begreppet (Patel & Davidson, 2003).
Reliabilitet eller tillförlitlighet rör frågan om resultaten från en undersökning blir
samma om undersökningen görs på nytt eller om resultatet påverkas av slumpmässiga betingelser (Bryman, 2008). När en kvalitativ studie om upplevelser utförs är det i stort sett omöjligt att få samma resultat vid andra undersökningar om inte samma intervjupersoner används, då svaren skiftar från person till person. Detta gäller även vår studie.
Att veta vad som undersöks och att undersöka det sagts ska undersökas kallas för
validitet (Thurén, 2007). Studiens syfte och frågeställningar har ständigt hafts i
baktanke under arbetets gång. Att skaffa underlag för att göra en trovärdig tolkning av deltagarnas berättelser och tolka och förstå innebörden av deras upplevelse genomsyrar en god validitet (Patel & Davidson, 2003). Syftet med studien är att få ett patientperspektiv på LARO. För att uppnå studiens syfte utformades två frågeställningar som är; 1. Hur upplever patienter behandlingen
på LARO och 2. Hur beskrivs LARO av patienterna i de två olika
patientgrupperna? Intervjuguiden (se bilaga 1) utformades med syfte att resultatet
skulle kunna ge en bild av informantens upplevelse.
Frågeställning 1: Hur upplever patienter behandlingen på LARO mättes genom fråga 1-15 på intervjuguiden. För att mäta frågeställning 2: Hur beskrivs LARO av
patienterna i de två olika patientgrupperna? undersöktes och jämfördes svaren
från de två patientgrupper. Fråga 12: Vilka faktorer har varit viktigast för att du
lyckats hålla dig drogfri? / Vilka faktorer har gjort att du inte hållit dig drogfri? är
den enda fråga som ställdes olika beroende på vilken grupp patienten tillhörde. Detta då frågan var viktig att ha med för att kunna se om dessa faktorer påverkar upplevelsen av behandlingen. Då informanterna från patientgrupp 2 tagit
drogåterfall senast två veckor före intervjutillfället ansågs det av vikt att ändra fråga 12 beroende på vilken grupp patienten tillhörde.
22
Forskningsetiska principer
Som forskare är vi ansvariga för att informanten förstår vad vår studie och frågeställningar går ut på och betyder genom att språket anpassas i informationen så att det är begripligt för deltagarna. I detta avsnitt redogörs de fyra huvudkraven i forskningsetiska principer.
Vetenskapsrådets forskningsetiska principer har valts att utgå ifrån.
Forskningsetiska principer sammanställs i fyra huvudkrav: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
Informationskravet innebär att intervjupersonen skall blir informerad om
uppgiftens syfte. Forskaren skall informera deltagaren om deras roll i arbetet och vilka villkor som gäller. Forskaren får inte på något sätt vilseleda deltagarna utan måste tydligt förklara hur det gås tillväga och det ska tydligt framgå att
deltagandet är frivilligt och att information som inhämtas inte kommer att användas för annat syfte än forskning. Om deltagarna väljer att lämna studien så måste forskaren acceptera detta. I samband med ett besök på LARO-mottagningen delades informationsbrev ut till personalen för att de sedan skulle kunna tillfråga patienter om de vill medverka i studien. Patienterna fick själva ta ställning till om de ville kontakta oss eller bli kontaktade för att medverka i studien. Under
studiens gång har det funnits en god förståelse och det har gått att kommunicera på ett bra sätt med deltagarna så att de kunnat känna sig trygga med att medverka i studien.
Samtyckeskravet innebär att forskaren ska inhämta deltagarens samtycke.
Deltagarna har rätt att själv välja om, hur länge och på vilka villkor de ska delta och de har även rätt till att avbryta medverkan utan negativ påföljd. Forskaren får inte på något sätt påtrycka deltagarna ifall de väljer att avbryta sin medverkan. I samband med att informationsbrev delades ut gavs deltagarna möjligheten att själva avgöra om de ville medverka i studien eller inte. Under intervjutillfällena upplystes deltagarna åter om att det är frivilligt att delta och att de har rätt att avbryta sitt medverkande när som helst. Deltagarna fick även underteckna en samtyckesblankett.
Konfidentialitetskravet innebär att det vid etiskt känsliga uppgifter om enskilda,
identifierbara personer undertecknas förbindelse om tystnadsplikt gällande sådana uppgifter. Alla uppgifter om identifierbara personer ska antecknas, lagras och avrapporteras så att enskilda människor inte kan identifieras. Diktafon har använts vid intervjutillfällena och materialet har förvarats på ett tryggt sätt under hela arbetets gång. Deltagarna har avidentifierats genom att ändra information om deras ålder och genom påhittade namn. Efter transkribering, kodning och tematisering har materialet förstörts.
Det sista, nyttjandekravet, innebär att uppgifter som är insamlade för
forskningsändamål inte får användas eller utlånas för kommersiellt bruk och andra icke-vetenskapliga syften. Det insamlade materialet har inte använts för annat än studien och det har säkerställts att materialet förstörts innan återlämning av diktafon (Vetenskapsrådet, 2002).
När intervjuguiden först utformades fanns från början följande fråga med under nummer 13: Kan du se några likheter mellan dig och andra som har en
fungerande/icke fungerande behandling? I samband med den första intervjun
23
samband med den andra intervjun, då den andra av oss intervjuade, ställdes fråga nummer 13. Efter intervjun fanns uppfattningen att denna fråga kunde uppfattas som oetisk. Det beslutades sedan om att omformulera fråga nummer 13 till: Tror
du det är samma för andra? (OBS, fråga nummer 12 lyder: Vilka faktorer har varit viktigast för att du lyckats hålla dig drogfri? / Vilka faktorer har gjort att du inte hållit dig drogfri?) Efter att ha formulerat om frågan kände vi oss mer
bekväma med att ställa frågan till deltagarna, men frågan ansågs fortfarande vara känslig på det sätt att deltagarna kunde uppfatta det som att de kategoriserades med resten av missbruksgruppen och att det blev en ”vi och dem” fråga.
Verksamhetschefen på LARO tillfrågades om studien fick nämna att den är gjord på LARO-mottagningen i Malmö och detta gick bra. Undersökningen är även godkänd av Etikrådet vid Fakulteten för hälsa och samhälle, Malmö (se bilaga 3).
Författarnas ansvarsområde i uppsatsen
Vi valde att skriva denna uppsats tillsammans. Vid alla intervjutillfällen har båda två varit närvarande. Vi har turats om att intervjua och även delat upp
transkribering av det insamlade materialet. Tillsammans har vi skrivit inledning, problemformulering, syfte och frågeställning, begrepp. Bakgrunden delades upp då Michelle tog beskrivningen av LARO och Tijana tog metadonets historia och
kritik mot metadonprogrammet. Tidigare forskning har båda två medverkat i;
Michelle har varit ansvarig för narkotika och bruket av narkotika. Tijana har varit ansvarig för Subutex, Suboxone och patientens delaktighet i vården. Metadon vid
LARO och litteratursökning har skrivits tillsammans. Tijana har haft
huvudansvaret för den teoretiska utgångspunkten men avsnittet har redigerats tillsammans med Michelle. I metodavsnittet har Michelle haft ansvar för förförståelse, urval och tillvägagångssätt, kvalitativa intervjuer, inspelning och transkribering och analys. Tijana har haft ansvar för validitet och reliabilitet och forskningsetiska principer. Resultat och slutdiskussion har skrivits tillsammans.
RESULTAT OCH ANALYS
I detta kapitel behandlas uppsatsens två frågeställningar. Kapitlet börjar med en kort introduktion till de två patientgrupper som valts att undersökas och övergår sedan till redovisning av frågeställning 1: Hur upplever patienterna LARO? Detta presenteras under tre teman: behandlingsformen, läkemedel och delaktighet. Temat delaktighet presenteras i tre underrubriker: kampen mot det administrativa monstret, regelverket och personalens roll. Kapitlet avslutas med studiens andra frågeställning: Hur beskrivs LARO av patienterna i de två olika
patientgrupperna?
Presentation av patientgrupper och deltagare
På LARO-mottagningen i Malmö har två huvudgrupper bland patienter
identifierats. Den första gruppen är de med en långvarig fungerande behandling. För att en behandling ska räknas som fungerande beskriver områdeschefen för Beroendecentrum att patienten visar negativa urinprov under en period där inget sidomissbruk förekommer. I vår studie har fyra patienter ur den långvariga fungerande gruppen medverkat. Dessa är:
Nils, 55 år, som haft underhållsbehandling i cirka 5 år. Nils lämnar urinprov två
24
Erik, 35 år, som haft underhållsbehandling i två omgångar, 2 år respektive 3
månader. Skrevs tidigare ut ur behandlingen på grund av sidomissbruk men är nu välfungerande i behandlingen. Erik går till mottagningen och tar sin medicin på vardagar och får hem medicin på helgerna.
David, 40 år, har varit inskriven på LARO i cirka 5 år. Han hämtar medicin på
apotek och lämnar urinprov två gånger i veckan.
Björn, 25år, har haft underhållsbehandling i 8 månader. Kommer till LARO två
dagar i veckan och lämnar urinprov.
Den andra identifierade huvudgruppen är de patienter med upprepande drogåterfall som lämnar positiva urinprov. Konsekvensen av detta är att patienterna går till LARO mottagningen varje dag och tar medicin under övervakning. I studien har två patienter från denna grupp medverkat:
Filip, 35 år, som har haft underhållsbehandling i cirka 5 månader och går till
mottagningen varje dag för att ta sin medicin. Filip tog ett återfall två veckor före intervjutillfället.
Andreas, 40 år, som har haft underhållsbehandling i 3 år i tre omgångar. Andreas
kommer till mottagningen dagligen. Andreas tog ett återfall en vecka före intervjutillfället.
Behandlingsformen
Detta avsnitt belyser vad alla deltagare upplever som positivt med LARO. Det ges även en tydligare beskrivning av deltagarnas upplevelser av medicinen de går på. Bland alla deltagarna fanns det utan tvekan en positiv inställning till LARO. Samtliga deltagare uttryckte att de var nöjda med att det fanns en möjlighet för dem att försöka bli av med deras missbruk. Att det fanns en plats där de kunde få hjälp med att gå ur deras missbruk och försöka hamna på den rätta vägen.
Deltagarna menade att LARO hade räddat deras liv och gjort att de inte använt heroin på flera år.
Erik: När man är där ute i missbruk så är det himla skönt att kunna komma in här och få medicin och slippa jaga massa droger. Och att slippa hela den livsstilen. Så det var väldigt skönt, man kunde slappna av. Slippa bli sjuk och allt kriminellt skit. Bara att lägga åt sidan. Och fokusera på mig själv.
Andreas: Det som är bra är jag inte tagit heroin på 4 år. Jag har missbrukat i över 20 år... så att det är en himla bra sak faktiskt.
David: Jag är ju nöjd med att det finns ett alternativ i samhället där det ändå ges att jag slipper tänka på att hur fan ska jag få ihop pengar, jag slipper vara den här parasiten.
Samtliga deltagare berättade under intervjuerna att de hade gått på många olika behandlingar för sitt missbruk men att det oftast resulterade i att de tog återfall. Deltagarna menade att själva behandlingarna inte gav dem tillräckligt och att suget efter heroin alltid fanns där. Efter att ha börjat med underhållsbehandling
25
kände samtliga deltagare att suget efter heroin hade minskat och att de äntligen hade hamnat inom rätt behandlingsform för dem.
Andreas: Jag har gjort jätte många behandlingar, det här är tredje gången jag har underhållsbehandling. Så jag var ganska medveten om vad det var jag kunde förvänta mig. Det jag ville, det var att jag skulle få bort mitt sug från heroin. För mina återfall kom så snabbt efter jag kom ut från olika institutioner, vare sig det var fängelse eller behandling. Så dröjde det inte länge förens jag tog det här återfallet. Mitt missbruk har sett ut så att när jag tar en gång, så har inte jag kontroll längre utan då slutar de i fängelse eller häkte eller behandling i bästa fall.
Björn: Alltså du får inget sug alltså, du tänker ju inte på heroinet på det sättet… så nej, det är liksom det det handlar om. Den liksom hjälper en mellan vägen, den medicinen.
Underhållsbehandling ska enligt Socialstyrelsen (2004) resultera i att patienten upphör med sitt opiatmissbruk och får en förbättrad hälsa och en god social situation. Av deltagarnas berättelser går det att utläsa att behandlingen resulterat i att deltagarna upphört med sitt opiatmissbruk med hjälp av LARO. Samtliga deltagare är tacksamma över att behandlingsformen existerar då de inte lyckats upphöra med sitt missbruk på annat sätt. Dock finns det fortfarande enligt Svensson (2005) stor kritik mot underhållsbehandling. Anledningen till detta menar författaren är att heroinmissbrukare oftast väljer läkemedel framför tolvstegsbehandling, vilket resulterar i att efterfrågan på en drogfri behandling minskar. Ur deltagarnas berättelser går det att dra en slutsats om att Svenssons (2005) kritik överensstämmer med patienternas situation och val. Samtliga deltagare har tidigare försökt med andra behandlingsformer än LARO utan framgång.
Läkemedel
Detta avsnitt redovisar deltagarnas upplevelser av läkemedel som används vid LARO; metadon, Subutex och Suboxone.
Av alla deltagarna så gick fyra deltagare på metadon, en på Subutex och en på Suboxone. De flesta deltagarna hade försökt med alla tre sorter men på grund av olika upplevelser fick dem byta sig fram till den mest effektiva. Upplevelserna och effekterna av läkemedlen är olika och individuella. Vissa av deltagarna ansåg att metadonet fungerade bättre, medan vissa ansåg att Subutex eller Suboxone var bättre. I samråd med sjuksköterskorna på LARO mottagningen har alla deltagare kunnat hitta den medicin som passar dem bäst.
Filip, som går på metadon, förklarar hans upplevelse av metadonet:
Nu använder jag metadon och jag tycker att metadon det fungerar bättre. Alltså det täcker mer behovet, det här som sker i hjärnan, att jag vill ta droger eller, det här suget som man får tillbaks, att få den där känslan som jag får när jag tar droger. Den ersätter alltså drogen kan man säga på något sätt. Så att, suget försvinner ju, det är så pass starkt metadonet och det är så pass bra så att suger försvinner. Nu till exempel, nu känner jag inte alls att jag vill ta någonting liksom, nu tycker jag det funkar bra. Men Subutex gjorde inte det.
26
Nils berättar sin upplevelse av metadon och Subutex:
Det tog lång tid innan jag slutade med heroin, för att jag fick först Subutex. Det hade jag i ett antal år med ett dåligt resultat. Jag tog mycket återfall, var tredje månad tog jag återfall. Och jag märkte inte det själv det här mönstret. Men jag såg det sen själv. Och det gick inte bra. Jag hade misslyckats fyra gånger med Subutex. Det varade inte. Jag ville men det varade inte. Effekten tog slut. Den tanken som är starkare än alla tankar för missbrukare, den kom fram genom... jag får ju tankar om droger fortfarande men metadonet gör så pass mycket för mig i mitt liv så att jag, det är inte lönt att förstöra det, för jag vill inte knarka.
Jag fick metadon och det har räddat mitt liv verkligen. Jag har haft en del återfall på dessa 6 år och jag ligger väl på kanske 5-6 återfall på de åren. Och det är väldigt bra. Alltså om man tittar på hur det har gått för mig förr och hur det ser ut nu. När jag fick metadon så var jag övertygad, jag visste att mitt liv skulle räddas. Så jag satsade ju till 1000 procent. Inga återfall, kämpade verkligen.
Nils berättar hur viktig roll metadonet har haft i hans liv då han tidigare tog ständiga återfall när han hade Subutex. Subutexet lindrade inte hans sug efter heroin och gjorde att han ständigt misslyckades, vilket inte han ville.
Erik har tidigare gått på metadon och Suboxone men tyckte inte att det var något för honom:
Jag har Subutex. Det funkar jätte bra för mig. Man vinner mycket på att ta Subutex.
Andreas, som var den enda deltagaren som gick på Suboxone, förklarade effekten av hans medicin på följande sätt:
Jag tycker det är helt fantastiskt med Suboxone att de har en inbyggd antagonist att du inte kan överdosera, att du inte kan bli mer kickad ju mer du tar. Du blir frisk. I början kände jag sug men nu känner jag inget sug efter heroin. Med tiden har jag lyckats acceptera att Suboxone bara gör mig nollställd, inget välbehag. Allt är upp till mig om jag vill skapa mig ett liv men jag kommer inte få den här antidepressiva effekten, att man blir lite gladare.
En av de andra deltagarna, David, som går på metadon men som velat ändra till Subutex berättade att han hade pratat med personalen och att sjuksköterskorna hade förklarat att Subutex inte ger en känsla av att gå runt avskärmad och som i en bubbla, som metadonet annars kan ge, men att suget till andra droger blir större vid användning av Subutex.
Johnson (2011) menar att metadonet gör att patientens sug efter opiater minskar och att patienterna inte upplever ruseffekter eller abstinens vid lagom hög dos, dock under förutsättning att de inte tar andra droger, det vill säga sidomissbrukar. Johnson (2005) och Svensson (2005) nämner även att Subutex har en lägre beroendepotential och att den på grund av egenskaperna är nästan omöjlig att överdosera.
Av Nils berättelse kan man konstatera att det överensstämmer med Johnsons (2011) beskrivning att metadonet har en starkare effekt som gör att suget efter
