Effekter av manuell terapi på cervikogen huvudvärk

(1)

Effekter av manuell terapi på cervikogen

huvudvärk

Fredrik Widerstrand

Fysioterapi, magister 2017

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

(2)

1 Fredrik Widerstrand

Leg. Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering

Effekter av manuell terapi på cervikogen huvudvärk

The effects of manual therapy on cervicogenic headache

Författare: Fredrik Widerstrand

Handledare: Lars Nyberg, professor

(3)

Leg. Sjukgymnast

Sammanfattning

Bakgrund: Huvudvärk är väldigt vanligt och har en komplex problematik. Över 90% av alla

kvinnor och 75% av alla män mellan 20-30 år drabbas då och då av huvudvärk. Huvudvärk kan bero på flera olika orsaker/diagnoser som alla behöver behandlas olika. Huvudvärk av spänningstyp, migrän och cervikogen huvudvärk är associerade med en hög känsla av lidande och en hög socioekonomisk kostnad. Metod: Det här är en litteratursammanställning som sammanställer evidensen av manuell terapi för patienter med cervikogen huvudvärk. Totalt tolv studier ansågs vara relevanta för studien och granskades efter PEDro-skalan och GRADE. Sju studier undersökte effekter av manipulation, tre effekter av mobilisering, två effekter av käkledsbehandling, en effekter av triggerpunktsbehandling, en effekter av

stabilitetsträning med biofeedback och två undersökte effekter av kombinationsbehandlingar.

Resultat: De randomiserade och kontrollerade studierna ger medelhöga till hög evidensnivå

för att manuell terapi och då framför allt manipulation, mobilisering och nackstabiliserande träning med biofeedback, har smärtlindrande effekt på cervikogen huvudvärk. Resultaten är dock svåra att sammanställa, eftersom behandlingsmetoderna kontrolleras mot varierande interventioner. En studie använde en ren kontrollgrupp, två jämförde med placebo och övriga studier jämförde mot annan intervention. Konklusion: Resultaten pekar mot att mobilisering och manipulation har måttligt stark evidens på smärtintensitet, frekvens och duration på patienter med cervikogen huvudvärk, men att evidensen på funktionsnivå i dagens läge kan ses som mer begränsade eller otillräckliga. För att få bättre evidens och mer jämförbara studier bör interventionerna och effektmåtten standardiseras. För att kunna ge denna patientgrupp optimal behandling behövs mer forskning på noggrannare diagnostisering och behandling.

(4)

Leg. Sjukgymnast

Abstract

Background: Headache is very common and has a complex problem. Over 90% of all women and 75% of all men between 20-30 years suffers from headaches. Headache may due to several different causes/diagnoses that all need to be treated differently. Tension type headache, migraine and cervical headache is associated with a high sense of suffering and a high socio-economic cost. Method: This is a review article compiling the evidence of manual therapy for patients with cervical headache. A total of twelve studies were considered

relevant for the review. Seven studies investigated effects of manipulation, three effects of mobilization, two effects of jaw treatment, one effects of trigger point treatment, one effects of stability training with biofeedback and two investigated the effects of combined

treatments. Results: The randomized and controlled studies provide moderate to high evidence that manual therapy and above all manipulation, mobilization and neck stabilizing exercise with biofeedback have pain relieving effects on cervical headache. However, the results are difficult to compile because treatment methods are controlled against varying interventions. One study used a clean control group, two compared to placebo and other studies compared to other interventions. Conclusion: The results suggests that mobilization and manipulation have moderately strong evidence of pain intensity, frequency and duration in patients with cervicogenic headache, but in today's mode, the evidence on functional levels can be seen as more limited or inadequate. In order to obtain better evidence and more

comparable studies, interventions and efficacy measures should be standardized. In order to provide optimal treatment for this patient group, more research is required on more thorough diagnosis and treatment.

Keywords: Cervicogenic headache, manual therapy, manipulation, mobilization, pain

(5)

4 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast

Innehållsförteckning

Sida

Försättsblad 1 Sammanfattning 2 Abstract 3 Innehållsförteckning 4 Bakgrund 5 Syfte 7 Frågeställningar 7 Metod 8 Datainsamling 8 Dataanalys 9 Etiska överväganden 9 Resultat 9

Mobilisering vid cervikogen huvudvärk 10

Manipulation vid cervikogen huvudvärk 11

Diskussion 14

Konklusion 17

Implikation 18

Referenser 19

Bilaga 1: PEDro evidensgraderingsskala Bilaga 2: Poänggradering enligt PEDro

(6)

Leg. Sjukgymnast

Bilaga 3: Appendix (DIKE samt effektmått och Pedro gradering)

Bakgrund

Huvudvärk är väldigt vanligt och har en komplex problematik. Över 90% av alla kvinnor och 75% av alla män mellan 20-30 år drabbas då och då av huvudvärk (1). Med ökad ålder avtar förekomsten av huvudvärk och efter 70 års ålder rapporterar endast 50% av kvinnorna och 25% av männen huvudvärk (1). Huvudvärk kan bero på flera olika orsaker/diagnoser som alla behöver behandlas olika. De mest vanliga orsakerna till huvudvärk är spänningshuvudvärk och migrän. Det finns dock andra orsaker som t.ex. Hortons huvudvärk, huvudvärk sekundär till trauma, sekundär till kraniella eller cervikalt vaskulära sjukdomar, temporalisartrit, pga. överanvändning av läkemedel eller överansträngning (2). Den allra vanligaste typen av huvudvärk är spänningshuvudvärk, som på senare år fått namnet huvudvärk av spänningstyp. Över två miljoner svenskar får huvudvärk av spänningstyp varje vecka och så många som halva befolkningen någon gång i månaden (3). Huvudvärk av spänningstyp, migrän och cervikogen huvudvärk är associerade med en hög känsla av lidande och en hög

socioekonomisk kostnad (4). Vårdguiden rekommenderar patienter med svåra besvär av huvudvärk att vända sig till fysioterapeut för hjälp till självhjälp eller behandling (5). År 1988 klassificerade International Headache Society (IHS) cervikogen huvudvärk som en huvudvärksdiagnos (6). Denna typ av huvudvärk har symtom jämförbara med huvudvärk av spänningstyp och migrän med aura (7). Cervikogen huvudvärk nämns väldigt sällan i den svenska diagnostiken, utan verkar innefattas i diagnosen huvudvärk av spänningstyp. Cervikogen huvudvärk är en vanlig form av huvudvärk som drabbar 2-5% av jordens

population och 17-18% av de som frekvent drabbas av huvudvärk. Den är mest vanlig bland medelålders kvinnor (8). Prevalensen av cervikogen huvudvärk har hos WAD (whiplash assossiated disorder) patienter med huvudvärk har rapporterats så högt som 53% (9). The International Classification of Headache Disorders definierar cervikogen huvudvärk som en huvudvärk orsakad av en dysfunktion i halsryggraden och dess komponenter kotor, diskar och/eller dess mjukdelar, oftast med men inte nödvändigtvis kombinerad med nacksmärta (10). Biondi definierar cervikogen huvudvärk som huvudvärk pga. refererad smärta från halsryggen (11). Dominanta kännetecken på cervikogen huvudvärk inkluderar oftast:

unilateral huvudvärk som kan men inte behöver byta sida, ökad värk vid pressur på ipsilateral sida i övre delen av nacken, nedsatt cervikal rörlighet och att obekväma och kvarhållna

(7)

Leg. Sjukgymnast

nackrörelser är triggande av huvudvärksattacker (9,12). Den beskrivs även som en ensidig, kronisk huvudvärk i samband med en muskeloskeletal dysfunktion i nacken (13). Värken startar i nacken eller suboccipitalt och kan sedan sprida sig till andra delar av huvudet (14). Typiskt för denna typ av huvudvärk är också symtom som smärta och nedsatt rörlighet i nacken samt palpationssmärta i paraspinal vävnad (15).

Cervikogen huvudvärk diagnostiseras vanligtvis med manuella metoder eller

interventionsdiagnostik (9). Vid interventionsdiagnostik använder de sig av läkemedel t.ex. via nervblockader för att bestämma en struktur i nacken som provocerar smärta. Total

smärtlindring efter en nervblockad stärker diagnostiken av cervikogen orsak (9). För manuell diagnostik av cervikogen huvudvärk används kriterier satta av IHS. Jull med medarbetare har studerat ett kluster av manuella undersökningsmetoder med väldigt god evidens för att diagnostisera cervikogen huvudvärk. Vid kombinerade tester av smärtande leddysfunktion mellan C0-C4, nedsatt aktiv nackextension, nedsatt muskelstyrka i nacken och ett positivt svar vid ett Cervikokranialt flexionstest har det 100% sensitivitet och 94% specificitet för cervikogen huvudvärk jämfört med huvudvärk av spänningstyp, migrän och kontroll (16), vilket senare har bekräftats av Amiri med medarbetare (17). En annan vanlig manuell metod för att diagnostisera cervikogen huvudvärk är ett cervikalt flexionsrotationstest som enl. Hall och medarbetare har en sensitivitet på 89 % och specificitet på 88 % för cervikogen

huvudvärk refererad från dysfunktion på C1-C2 nivå (18,19).

Ett problem med att cervikogen huvudvärk och huvudvärk av spänningstyp ofta verkar blandas ihop är att symtomen är olika och de bör behandlas olika (2,15,20,21,22,23). Flera olika manuella behandlingsmetoder föreslås som behandlingsalternativ för huvudvärk av spänningstyp och cervikogen huvudvärk: spinal manipulation, massage, stretching, myofaciell injektion, dry needling, spinal mobilisering eller neuromuskulära tekniker (24).

Rekommenderad behandling av huvudvärk av spänningstyp är avslappningsövningar, anti-stressträning, ergonomiska instruktioner, kroppskännedoms övningar, fysisk träning, TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering), akupunktur, massage, värme/ kylbehandling eller kognitiv beteende terapi (2,15). Rekommenderad behandling för cervikogen huvudvärk är NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) preparat, injektioner, nackövningar, spinal manipulation, spinal mobilisering, massage och multimediala behandlingsmetoder

(20,21,22,23). I en Australiensisk undersökning rapporterades att spinal mobilisering och eller manipulation troligtvis är de manuella terapier som används mest av fysioterapeuter (25).

(8)

Leg. Sjukgymnast

Resultaten av manipulation i en litteraturstudie angående huvudvärk av spänningstyp är inkonsekventa för spinal manipulation (26). Nuvarande evidens stöder inte användandet av spinal manipulation för migränpatienter (27). Men vid cervikogen huvudvärk har vissa positiva resultat för spinal manipulation kunnat bevisas (28).

I fysioterapiprocessen försöker en fysioterapeut att genom anamnestagning, aktiva och

passiva rörelser samt mer specifika tester om möjligt ställa en diagnos och om inte annat hitta en funktionsdiagnos för att sedan behandla besvären och utvärdera behandling (29). Jag upplever att många patienter som kommer till mig i min kliniska verksamhet söker hjälp för att de har spänningshuvudvärk eller migrän, men besvären kan ofta reproduceras från övre nackleder och/eller från triggerpunkter i nackmusklerna. Jag tycker att det är viktigt att subgruppera vissa diagnoser däribland huvudvärks diagnoser för att kunna ge adekvat behandling och snabbare kunna minska patienternas lidande. I denna process tror jag att fysioterapeuter har en viktig roll.

Cervikogen huvudvärk behandlas både farmakologiskt och konservativt. Dessa konservativa behandlingsmetoder medför liten risk för skada, trots att cervikal manipulation varit

omdiskuterad som riskfaktor för stroke, vilket egentligen motbevisats redan 2008 av Cassidy med medarbetare (30). Om de konservativa behandlingsmetoderna har god bevisad effekt på cervikogen huvudvärk så bör den behandlingsformen utföras initialt för att minska risk för eventuella biverkningar av läkemedel. Uppkomsten till cervikogen huvudvärk kan bero på flera orsaker/strukturer (10). För att kunna behandla på strukturell nivå, bör undersökning ske på strukturell nivå. Fysioterapeuten har goda kunskaper för att kunna diagnostisera (16,17) och behandla denna typ av huvudvärk (26).

Syfte

Att undersöka vilket vetenskapligt stöd det finns för manuell behandling på cervikogen huvudvärk hos vuxna personer.

Frågeställningar

(9)

Leg. Sjukgymnast

Vilken typ av manuell behandling har bäst effekt på cervikogen huvudvärk?

Metod

Datainsamling

En systematisk litteratursökning utfördes 2017-02-05 i databaserna PubMed, PEDro och Cochraine med syfte att kritiskt granska effekterna av manuell terapi på personer med cervikogen huvudvärk. Följande MESH-termer användes: cervicogenic headache AND manual therapy AND pain. Sökningen filtrerades till de studier som var randomiserade och kontrollerade vilket resulterade i 20 träffar (se tabell 1). Alla undersökta artiklar hittades i PubMed, övriga databaser bidrog endast med dubbletter.

Tabell 1: Artikelsökning PubMed

Databas Sökord Begränsningar Antal

träffar Relevanta artiklar PubMed 20170205 Cervicogenic headache 1122 And manual therapy 109 And pain 85 RCT 20 12

RCT= randomiserad kontrollerad studie

Som modell för avgränsning av problemet och strukturering av frågeställningar används DIKE-modellen (se tabell 2). DIKE står för diagnos, intervention, kontroll och effektmått (31).

Tabell 2: DIKE

Diagnos Intervention Kontroll Effektmått

Cervikogen huvudvärk, ålder 18- 64 år.

Manuell terapi Annan behandling, kontroll och

placebo

Smärta

Åtta artiklar exkluderades, fyra för att inte fanns att tillgå i full text, två för att de var skrivna på kinesiska, en för att den undersökte patienters förväntan på behandling och en för att den fokuserade på nack- och skuldersmärta. Vilket gjorde att tolv relevanta artiklar inkluderas i studien (Se tabell 1).

(10)

Leg. Sjukgymnast

Alla studier undersökte effekter av olika manuella behandlingsmetoder som mobilisering, manipulation, triggerpunktsbehandling, massage, guidad nackstabilitetsträning. Som kontroll användes en annan manuell behandlingsmetod, placebo (sham) eller kontrollgrupp (som inte fick behandling). Alla studier undersökte någon form av effekt på smärta eller funktion. Försökspersonerna i de tolv studerade artiklarna var av blandat kön, både män och kvinnor mellan 18-65 år. Intensiteten och durationen av interventionerna varierade stort mellan studierna, från tre gånger under en vecka till en gång om dagen i ett år.

Dataanalys

Som kvalitetsgranskning av varje enskild artikel användes Pedro-skalan (32). Skalan innehåller elva olika kriterier och kan ge högst elva poäng, ju högre poäng desto bättre kvalitet (se bilaga). Frågorna är konstruerade så att det önskvärda svaret på respektive fråga är” ja”. Varje punkt i skalan finns beskriven i text där det väl beskrivet står vad som behövs för att uppfylla kriteriet. Kvalitetsgranskning av artiklar är en förutsättning för att ta reda på studiernas tillförlitlighet (32).

För att slutligen sammanföra evidensbilden i de sorterade behandlings- och kontrollgrupperna användes GRADE (31). GRADE:s evidensgradering bygger på en fyrgradig skala från stark, måttlig och lågt, till mycket lågt underlag. Ett starkt vetenskapligt underlag är så stabilt att det är liten risk för att ny forskning kommer att komma fram till nya slutsatser (31).

Etiska överväganden

Då detta är en empirisk studie behövs ingen etisk ansökan, men studien visar hänsyn till originalförfattare och all fakta refereras korrekt och plagiat förekommer inte. Alla artiklar är noggrant utvalda för att ge ett så rättvist resultat som möjligt. Alla studerade artiklar är godkända av etisk kommitté.

Resultat

Alla tolv studerade artiklar (33,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44) undersökte effekten av manuell terapi på patienter med diagnosen cervikogen huvudvärk och jämförde effekterna

(11)

Leg. Sjukgymnast

med alternativ intervention, placebo eller kontroll. De utvärderade behandlingsmetoderna är manipulation, mobilisering, nackstabilitetsträning med biofeedback, käkledsbehandling och triggerpunktsbehandling,

Fem artiklar blev bedömda med högt bevisvärde och sju artiklar bedömdes att ha medelhögt bevisvärde enligt PEDro-skalan (se bilaga 2).

Mobilisering vid cervikogen huvudvärk

Tre artiklar har studerat smärt- och funktionseffekter av cervikal mobilisering på patienter med cervikogen huvudvärk (37,40,41). Två studier kontrollerade mobiliseringseffekter mot placebo (40,41) och en mot annan intervention (37). Se tabell 3.

Tabell 3: Mobiliseringseffekter

Mobilisering Smärteffekt Funktionseffekt

Vs kontroll/placebo Reid (40) Reid (40) Hall (41) Vs annan intervention

Massage Youssef (37) Youssef (37)

Två artiklar studerade smärteffekter. I artikeln gjord av Reid med medarbetare (40) beskriver de att mobilisering med fyra till sex behandlingar, SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide) C1-2 ger bättre smärtlindring (p<0,001) vid sex veckors uppföljning jämfört med placebolaser. Vid 3 månaders uppföljning var det ingen skillnad mellan grupperna gällande smärtintensitet. I den andra artikeln undersökte Youssef med medarbetare (37) effekten av mobilisering på smärta jämfört med massage. De såg i den studien att mobilisering av övre nackleder hade signifikant bättre effekt på smärtintensitet, duration samt frekvens av cervikogen huvudvärk p<0,05.

Tre artiklar studerade mobilisering på funktionsnivå. Hall med medarbetare (41) undersökte funktionseffekter på patienter som själv mobiliserat en gång om dagen under ett år med SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide) av C1-C2 jämfört med sham. Mobilisering ger signifikant bättre rörelseökning vid ett flexionsrotationstest (p<0,001) och en större

förbättring på headache severity index än placebo både vid 4 v och 12 mån uppföljning (p<0,001) (41) (se tabell 5). Youssef med medarbetare (37) såg inga skillnader mellan mobilisering och massage på NDI (neck disability index) och Reid (40) kunde inte se några effekter på aktiv nackrörlighet mellan mobilisering och placebo laser.

(12)

Leg. Sjukgymnast

Tillsammans visar de här tre studierna att mobilisering verkar ha en stark smärtlindrande effekt på cervikogen huvudvärk jämfört med placebo och mot massage i alla fall på kort sikt (37,40), se tabell 4. Reid (40) och Youssef (37) med medarbetare kunde se en signifikant smärtlindring vid sex veckors uppföljning. Bara Reids (40) artikel gjorde uppföljning efter tre månader och då fanns det inga skillnader mellan de studerade grupperna.

Tabell 4: GRADE gradering av mobiliseringseffekter på smärta

S tudi e r P a tie nt e r D e s ign S tudi e k v a lit e t Öv e re ns - S täm m e ls e Öv e r-förbar het Opre c is dat a P ub lik a tio ns bi a s E ff e k ts torl e k D os -re s pons Förvä x lings fa k tore r 2 (37,40) N=70 RCT -1* 0 0 0 0 0 0 0

N= antal försökspersoner, *en studie saknade blindning (37)

Effekten av mobilisering på funktionsnivå är begränsad till otillräcklig (se tabell 6). Daglig självmobilisering verkar kunna bibehålla effekt på nackrörligheten i upp till tolv månader (41). Medan en kortare intervention med mobilisering på fyra till sex veckor inte verkar ha någon bättre effekt på NDI jämfört med placebo laser (40) eller på aktiv nackrörlighet jämfört med massage (37). Se tabell 5.

Tabell 5: GRADE gradering av mobiliserings effekter på funktion

S tudi e r P a tie nt e r D e s ign S tudi e k v a lit e t Öv e re ns - S tä m m e ls e Öv e r-förbar het Opre c is dat a P ub lik a tio ns bi a s E ff e k ts torl e k D os -re s pons Förvä x lings fa k tore r 3 (37,40,41) N=102 RCT -2* -1** 0 0 0 0 0 0

N= antal försökspersoner,*en studie saknade blindning (37), stort bortfall i kontrollgrupp (41), **resultaten pekar i olika riktningar

Manipulation vid cervikogen huvudvärk

Fem artiklar studerade effekter på smärta och funktion av manipulation (33,39,42,43,44). Två artiklar jämförde manipulation mot kontroll och/eller placebo (43,44). Tre artiklar jämför

(13)

Leg. Sjukgymnast

manipulation mot annan intervention (33,39,43). En artikel kontrollerade effekter på dosering av manipulation på smärta (42). Se tabell 6.

Tabell 6: Manipulationseffekter

Manipulation Smärteffekt Funktionseffekt

Vs. Kontroll/placebo Jull (43) Whittingham (44) Jull (43)

Vs. Annat

Massage Haas (39)

Nackstabilitetsträning Jull (43) Jull (43) Mobilisering + nackstabilitetsträning Dunning (33) Dunning (33) Manipulation + nackstabilitetsträning Jull (43) Jull (43) Dosering av manipulation Haas (42) Haas (42)

Tre artiklar studerade smärteffekter. Jull med medarbetare (43) visar i sin studie att manipulation har smärtlindrande effekt p<0,001 och en minskad frekvens av huvudvärk P<0,01 jämfört med kontroll. När de jämför manipulation med nackstabilitetsträning med biofeedback eller med en kombinationsbehandling av manipulation och nackstabilitetsträning med biofeedback är effekterna de samma (43). Haas är med medarbetare (39) bevisar i sin studie att nackmanipulation har bättre effekt än lätt massage på smärta P<0,05. Dunning med medarbetare (33) beskriver att nack- och bröstryggsmanipulation har bättre effekt på

smärtintensitet samt på frekvens och duration av cervikogen huvudvärk jämfört med mobilisering i kombination med nackstabilitetsträning p<0,001.

Tre artiklar studerade manipulation på funktionsnivå. Whittingham med medarbetare (44) visar i sin studie att manipulation ger bättre aktiv nackrörlighet jämfört med kontroll. Jull med medarbetare (43) visar i sin studie att nackstabilitetsträning med biofeedback har bättre effekt på CCF test (cervikokranialt flexion test) jämfört med manipulation och de visar även att manipulation inte har mer effekt på CCF test än kontroll. Samma studie (4) jämför även kombinationen manipulation och nackstabilitetsträning med biofeedback mot enbart

nackstabilitetsträning med biofeedback och det ger ingen signifikant skillnad vid ett CCF test. Dunning med medarbetare (33) ser i sin studie att nack- och bröstryggsmanipulationer

signifikant förbättrar NDI hos patienter med cervikogen huvudvärk jämfört med kombinationsbehandling av mobilisering och nackstabilitetsträning.

(14)

Leg. Sjukgymnast

En artikel har studerat dosförhållande av manipulation (42). Haas och hans medarbetare ser att 3-4 manipulations behandlingar i veckan under tre veckor ger större smärtlindring och en förbättring på MVK (Modifierad von Korff) disability scale headache jämfört med en manipulationsbehandling i veckan under 3 veckor.

Tillsammans visar de här studierna att manipulation verkar ha en stark smärtlindrande effekt på smärtintensitet samt frekvens och duration av cervikogen huvudvärk jämför med kontroll, massage och kombinationsbehandling av mobilisering och nackstabilitetsträning (33,39,43) se tabell 7. I jämförelse med nackstabilitetsträning med biofeedback är effekterna på smärtnivå desamma (43).

Tabell 7: GRADE gradering av manipulationseffekter på smärta

S tudi e r P a tie nt e r D e s ign S tudi e k v a lit e t Öv e re ns - S täm m e ls e Öv e r-förbar het Opre c is dat a P ub lik a tio ns bi a s E ff e k ts torl e k D os -re s pons Förvä x lings fa k tore r 3 (33,39,43) N=237 RCT -1* 0 0 0 0 0 0 0

N= antal försökspersoner, *ingen av studierna har blindade försökspersoner eller terapeuter

Effekten av manipulation på funktionsnivå är begränsade (se tabell 8). Manipulation har bättre effekt på den aktiva nackrörligheten jämfört med kontroll (44) och manipulation har bättre effekt på NDI jämfört med en kombinationsbehandling av mobilisering och

nackstabilitetsträning (33). Men manipulation är inte bättre än stabilitetsträning av nacken med biofeedback eller kontrollgrupp vid utvärdering med CCF test (43). Effekterna på ett CCF test blir inte bättre för att manipulation utförs som en tilläggsbehandling till

(15)

Leg. Sjukgymnast

Tabell 8: GRADE gradering av manipulationseffekter på funktion.

S tudi e r P a tie nt e r D e s ign S tudi e k v a lit e t Öv e re ns - S täm m e ls e Öv e r-förbar het Opre c is dat a P ub lik a tio ns bi a s E ff e k ts torl e k D os -re s pons Förvä x lings fa k tore r 3 (33,43,44) N=318 RCT -1* -2** 0 0 0 0 0 0

N= antal försökspersoner, *ingen av studierna har blindade försökspersoner eller terapeuter, **resultaten pekar i olika riktningar och utvärderingar samstämmer ej.

Endast en studie har tittat på effekter på cervikogen huvudvärk av triggerpunktsbehandling (35). Bodes-Pardo med medarbetare har i sin studie visat att om huvudvärken var refererad från m. Sternocleidomastoideus ger triggerpunktsbehandling tre gånger under en vecka en signifikant sänkning av huvudvärkens smärtintensitet p<0,001 jämfört med lätt massage som inte ger någon effekt (35).

I två studier Von Piekartz med medarbetare (36,38) har effekter av individuell manuell terapi har jämförts med käkledsbehandling på patienter med cervikogen huvudvärk. Individuell manuell terapi har varierat beroende på patienternas behov av behandling, det kan ha varit spinal manipulation eller mobilisering alt muskelbehandling. På smärtnivå såg von Piekartz med medarbetare att vid tecken på käkledsdysfunktion i samband med cervikogen huvudvärk har en kombinationsbehandling av käke och nacke med manuell terapi vid sex tillfällen bättre effekt på intensiteten av huvudvärken än enbart nackbehandling. Enbart manuell terapi av nacken verkar i denna studie inte ha någon effekt alls på huvudvärkens intensitet (36). På funktionsnivå ser von Piekartz med medarbetare att käkledsbehandling sex gånger under 3-6 veckor har bättre effekt på aktiv nackrörlighet än individuell nackbehandling p<0,05 (38), samt att en kombinationsbehandling av nacke och käkled vid sex tillfällen har bättre effekt på NDI än enbart nackbehandling vid en tre månaders uppföljning P>0,001, ingen kvarstående skillnad kunde ses vid sex mån uppföljning (36).

Diskussion

Det verkar som att manuell terapi har effekter på cervikogen huvudvärk med ett högt till medelhögt bevisvärde enligt PEDro-skalan. Mobilisering och manipulation är de mest

(16)

Leg. Sjukgymnast

studerade behandlingsformerna (33, 34, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 44). Nackmanipulation och mobilisering har en starkt smärtlindrande evidens enligt GRADE (se tabell 6 och 8). Effekter av manipulation och mobilisering på funktionsnivå har en begränsad till otillräcklig evidens enligt GRADE (se tabell 7 och 9). Det finns tendenser som visar på att

triggerpunktsbehandling har bättre effekt på smärtintensitet och aktiv nackrörlighet jämfört med massage (35).

Denna studie har kunnat se positiva effekter på smärta av manuell behandling och då framför allt på nackmanipulationer och mobilisering. Detta bekräftas i en litteratursammanställning från 2011 där Posadzki och Ernst har kunnat bevisa vissa positiva resultat för spinal

manipulation vid cervikogen huvudvärk (29).

Två av studierna har ett avvikande resultat (36, 38). I de studierna har individuell manuell terapi (där manipulation, mobilisering och triggerpunktsbehandling har ingått) använts och inte haft någon effekt på aktiv nackrörlighet, men interventionsgruppen som enbart fått käkledsbehandling haft god effekt på rörligheten (38). Den studien skiljer sig lite från de andra, eftersom käkledsbesvär var ett inklussionskriterie i kombination med cervikogen huvudvärk. I en annan studie av samma författare har de sett att kombinerad käkleds- och nackbehandling gett bättre effekt på smärtintensitet och NDI jämfört med enbart

nackbehandling (36). Von Piekatrz med medarbetare beskriver att 44 % av patienterna med cervikogen huvudvärk hade käkledsbesvär och effekten av spinal manipulation och

mobilisering på huvudvärkssmärta verkar vara sämre på patienter med kombinerad huvudvärk och käkledsbesvär. De rekommenderar därför att käkleden bör undersökas noggrant på alla patienter med cervikogen huvudvärk framför allt på dem som inte haft effekt av ”vanlig” manuell terapi (38).

En studie undersöker effekter av nackstabilitetsträning med biofeedback, som i den artikeln har lika bra effekt på smärtnivå och bättre effekt på funktion på patienter med cervikogen huvudvärk som manipulation (43). En fråga är dock om stabilitetsträning med biofeedback kan räknas som manuell terapi? Men med tanke på den närvaro och guidning som behövs av behandlande terapeut beslutades att behandlingsformen skulle tas med i denna artikel. Då olika typer av huvudvärk ger olika symtom och behandlingarna är olika så borde

diagnostisering av problemet vara i fokus. Eftersom behandling med nackmanipulationer på migränpatienter inte har något stöd i forskningen (28) och bevisen för manipulation vid

(17)

Leg. Sjukgymnast

huvudvärk av spänningstyp är inkonsekventa (27) bör man som behandlare vara noggrann med att jag faktiskt behandlar ”rätt” diagnos. Om 44% av populationen med cervikogen huvudvärk har en käkledsdysfunktion (38) bör undersökning av käkleden alltid ingå vid en undersökning av patienter som diagnostiserats med cervikogen huvudvärk.

Vi måste bli bättre på att subgruppera omfattande diagnoser och i fallet med cervikogen huvudvärk även diagnostisera mekanismen bakom huvudvärken. En manuell undersökning av fysioterapeut ger goda förutsättningar för att upptäcka dysfunktioner spinalt och muskulärt hos patienter med cervikogen huvudvärk (16,17) så att behandling kan inriktas på rätt anatomisk struktur. Vid undersökning av en patient med cervikogen huvudvärk bör aktiv nackextension, segmentell rörlighetstest C0-C4, nackmuskelstyrka, cervikokranialt

flexionstest (16,17), flexionsrotationstest (18,19) samt en undersökning av käkleden (36,38) utföras och behandling bör riktas mot symptomgivande anatomiska struktur.

För att få en större samstämmighet i resultaten så borde interventionerna standardiseras i utförande, frekvens och duration. Även utvärderingsinstrumenten borde standardiseras så att det blir lättare att jämföra effekter mellan olika studier. Så trots att effekterna av manuell terapi på patienter med cervikogen huvudvärk har hög till medelhög bevisningsgrad på PEDro skalan och mobilisering och manipulation efter GRADE-granskning en stark evidens för effekt på smärta så är behovet av mer forskning i området stort.

Alla artiklar som granskats i denna litteraturstudie hittades i sökmotorn PubMed. En sökning med samma sökord gjordes även i PEDro och Cochraine, men inga flera studier kunde

inkluderas. Trots att sökningen var noggrann, kan vi inte vara helt säkra på att all information har inhämtats då urvalet blev begränsat till artiklar som var skrivna på engelska (två artiklar exkluderades på grund av att de var skrivna på kinesiska). En sökning i fler databaser kan eventuellt ha tillfört fler relevanta artiklar och på grund av detta kan vi inte vara säkra på att alla relevanta artiklar blev identifierade. Inga sökord på funktionseffekter användes, men då nästan samtliga studier även studerat effekter på funktionsnivå beslöts att även dessa effekter skulle ingå i denna litteratursammanställning. Effekterna på funktionsnivå skulle eventuellt kunna se annorlunda ut om sökorden inkluderat funktionseffekter eller enbart fokuserat sig på detta. Om sökningen skulle göras om idag, skulle sökord som Active cervical range of motion och NDI lagts till. Något som ger stöd för evidensen i denna litteratur-sammanställning är att en etablerad metod för evidensgradering används. Artiklarna är sorterade enligt DIKE och

(18)

Leg. Sjukgymnast

granskade enligt PEDro och GRADE. Alla de undersökta artiklarna har dessutom en medelhög till högt till högt bevisvärde enligt PEDro-skalan.

Det verkar som att manuell behandling och framför allt mobilisering och manipulation av nacklederna har smärtlindrande effekt på patienter med cervikogen huvudvärk då flera studier pekar åt samma håll. Artiklarna har medelhögt till högt bevisvärde på PEDro-skalan, men ett genomgående problem med artiklarna är att de inte har blindat försökspersoner och terapeuter. För att få ut ännu mer evidens kring temat kommer det vara en utmaning för forskarna att utveckla bättre metoder för blindningen av behandling. Interventionerna varierade också både i frekvens och duration och kontrollgrupperna varierade mellan annan intervention, placebo och ren kontroll samt att effektmåtten utvärderades med olika utvärderingsinstrument i de olika studierna: VAS, NPRS och MVK pain scale. Detta försvårar arbetet med att få en samlad bild av behandlings effekterna. För att i framtiden få bättre evidens och mer jämförbara studier bör interventionerna och effektmåtten standardiseras. För att kunna ge denna patientgrupp optimal behandling behövs mer forskning på en mer noggrann

diagnostisering och behandling.

Konklusion

Cervikal mobilisering och manipulation, käkledsbehandling, massage, stabilitetsträning med biofeedback och triggerpunktsbehandling är utvärderade manuella behandlingsmetoder för cervikogen huvudvärk. Cervikal manipulation är mest studerad och verkar tillsammans med mobilisering ha bäst effekt av de manuella terapierna under förutsättning att inga

käkledsdysfunktioner förekommer i problematiken. Manuell terapi och då framför allt manipulation och mobilisering har stark evidens på smärtintensitet, frekvens och duration på patienter med cervikogen huvudvärk, men på funktionsnivå är evidensen begränsad till otillräcklig.

(19)

Leg. Sjukgymnast

Implikation

Förhoppningsvis kan denna litteratursammanställning bidra med att fortsatt forskning i ämnet blir mer inriktad på att subgruppera försökspersonerna och ta ner interventionerna på

stukturnivå. Det vore också intressant att se resultat på studier som inriktar interventionen mot patientens symptomgivande struktur, istället för att utvärdera en behandlingsmetod.

De manuella undersökningsmetoderna för att utreda cervikogen huvudvärk har stark evidens och därför bör en fysioterapeut med adekvat kompetens vara ett första handsval vid utredning av denna diagnos och med dagens evidens bör manipulation, mobilisering och eventuellt nackstabiliserande träning vara förstahandsval som smärtlindring vid cervikogen huvudvärk.

(20)

Leg. Sjukgymnast

Referenser:

1. Huvudvärk, Läkemedelsverket, senast uppdaterad 2015;

https://lakemedelsboken.se/kapitel/neurologi /huvuvdvark.html, hämtad 20170221. 2. Huvudvärk handläggning i primärvården, Landstinget i Uppsala län, reviderad 2012;

www.lul.se/global/extranät/vårdgivare/vårdprogram/vårdprogram%20Huvudvärk.p df, hämtad 20170102.

3. Huvudvärk, 1177 Vårdguiden Västragötalandsregionen, senast uppdaterad 2015; www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-och-rad/sjukdomar/huvudvark/, hämtad 20170202

4. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia. 2007;27:193–210.

5. 1177, spänningshuvudvärk, senast uppdaterad 2015-09-14;

https://www.1177.se//skane/Fakta-och-rad/Sjukdomar/spanningshuvudvark1/. Hämtad 20170520.

6. Headache Classification Committee of the International Headache Society.

Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias, and Facial Pain. Cephalagia 1988;8(Suppl 7):1-96.

7. Van Suijlekom HA, Lame I, Stomp-van den Berg SG, Kessels AG, Weber WE. Quality of life of patients with cervicogenic headache: a comparison with control subjects and patients with migraine or tension-type headache. Headache

2003;43(10):1034-41.

8. Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache i a random population sample of 20-59years olds. Spine (Phia Ph 1976). 1995;20:1884-8

9. Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol. 2009;8(10):959–68. doi: 10.1016/S1474-4422(09)70209-1.

10. The International Classifcation of Headache Disorders: 3rd Edition. Cephalalgia. 2013;33(9):629-808).

11. Biondi DM.Cervicogenic headache: a review of diagnostic and treatment strategies. J Am Osteopath Assoc. 2005;105:S16-22

(21)

Leg. Sjukgymnast

12. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache. 1998;38(6):442–5. doi: 10.1046/j.1526-4610.1998.3806442.

13. Rana MV. Managing and treating headache of cervicogenic origin. Med Clin North Am. 2013;97:267-80

14. Bogduk N. The anatomical basis for cervicogenic headache. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 1992;15:67-9.

15. Sjaastad O, Fredriksson TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998;38:442-5.

16. Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: subjects with single headaches. Cephalalgia. 2007;27:793–802.

17. Amiri M, Jull G, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. part 2: Subjects with concurrent headache types. Cephalalgia. 2007;27:891–8.

18. Hall T, Briffa K, Hopper D. The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion-rotation test. J Man Manip Ther.

2010;18:126–31.

19. Hall TM, Robinson KW, Fujinawa O, Akasaka K, Pyne EA. Intertester reliability and diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J Manipulative Physiol Ther. 2008;31:293–300

20. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy2010;18:3. 21. Gallagher RM. Cervicogenic headache. Expert Review of Neurotherapeutics

2007;7(10):1279-83.

22. Haldeman S, Dagenais S. Cervicogenic headaches: a critical review. Spine Journal 2001, (1):31-46

23. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Conservative physical therapy management for the treatment of cervicogenic headache: a systematic review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2013;21(2):113-24.

24. Fernández-de-las-Peñas C, Arendt-Nielsen L, Gerwin R D, editors. , ed, editors. Tension type and cervicogenic headache: pathophysiology, diagnosis and treatment Boston, MA: Jones & Bartlett Publishers; 2009.

(22)

Leg. Sjukgymnast

25. Jull G. Use of high and low velocity cervical manipulative therapy procedures by Australian manipulative physiotherapists. Austr J Physiother. 2002;48:189–93. 26. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for tension-type headaches: a systematic

review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2012;20:232–9. 27. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for the treatment of migraine: a systematic

review of randomized clinical trials. Cephalalgia. 2011;31:964–70.

28. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for cervicogenic headaches: a systematic review of randomized clinical trials. Headache. 2011;51:1132–9.

29. Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, senast uppdaterad: april 2010;

http://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om- professionen/broschyrer-allmanheten/definition-av-sjukgymnastik-som-vetenskap-och-profession.pdf, hämtad 20170630.

30. Cassidy JD, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine 2008;33:S176-S83.

31. SBU- StatensBeredning för Medicinsk Utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso och sjukvården. En handbok. 2013.

32. Maher CG, Sherrington c, Herbert RD, Moseley Am, Elkins M.Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther

2003Aug;83(8):713-721.

33. Dunning JR, Butts R, Mourad F, Young I, Fernandez-de-Las Peñas C, Hagins M, Stanislawski T, Donley J, Buck D, Hooks TR, Cleland JA. Upper cervical and upper thoracic manipulation versus mobilization and exercise in patients with cervicogenic headache: a multi-center randomized clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016 Feb 6;17:64. doi: 10.1186/s12891-016-0912-3.

34. Vernon H, Borody C, Harris G, Muir B, Goldin J, Dinulos M. A Randomized

Pragmatic Clinical Trial of Chiropractic Care for Headaches With and Without a Self-Acupressure Pillow. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Nov-Dec;38(9):637-43. doi: 10.1016/j.jmpt.2015.10.002. Epub 2015 Nov 6.

(23)

Leg. Sjukgymnast

35. Bodes-Pardo G, Pecos-Martín D, Gallego-Izquierdo T, Salom-Moreno J, Fernández-de-Las-Peñas C, Ortega-Santiago R. Manual treatment for cervicogenic headache and active trigger point in the sternocleidomastoid muscle: a pilot randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013 Sep;36(7):403-11. doi:

10.1016/j.jmpt.2013.05.022. Epub 2013 Jul 8.

36. von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study. Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56.

37. Youssef EF, Shanb AS. Mobilization versus massage therapy in the treatment of cervicogenic headache: a clinical study. J Back Musculoskelet Rehabil.

2013;26(1):17-24. doi: 10.3233/BMR-2012-0344.

38. von Piekartz H, Hall T. Orofacial manual therapy improves cervical movement

impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction: a randomized controlled trial. Man Ther. 2013 Aug;18(4):345-50. doi:

10.1016/j.math.2012.12.005. Epub 2013 Feb 14.

39. Haas M, Spegman A, Peterson D, Aickin M, Vavrek D. Dose response and efficacy of spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled trial. Spine J. 2010 Feb;10(2):117-28. doi: 10.1016/j.spinee.2009.09.002.

40. Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, Callister R. Sustained natural apophyseal glides (SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Man Ther. 2008 Aug;13(4):357-66. Epub 2007 Oct 22.

41. Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of

cervicogenic headache. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Mar;37(3):100-7.

42. Haas M, Groupp E, Aickin M, Fairweather A, Ganger B, Attwood M, Cummins C, Baffes L. Dose response for chiropractic care of chronic cervicogenic headache and associated neck pain: a randomized pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2004 Nov-Dec;27(9):547-53.

43. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I, Richardson C. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Sep 1;27(17):1835-43; discussion 1843.

(24)

Leg. Sjukgymnast

44. Whittingham W, Nilsson N. Active range of motion in the cervical spine increases after spinal manipulation (toggle recoil). J Manipulative Physiol Ther. 2001 Nov-Dec;24(9):552-5.

(25)

Leg. Sjukgymnast

Bilaga 1

PEDro evidensgraderingsskala

PEDro skalan Bevisvärde enl SBU

8-11 Högt bevisvärde. Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT)när det gäller utvärdering av en

behandling.

4-7 Medelhögt bevisvärde. Behandlingseffekter:

Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden, matchade grupper eller liknade. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda kriterier.

0-3 Lågt bevisvärde. Skall ej ligga som enda grund

för slutsatser, tex studier med selekterade kontroller (retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått en viss behandling), stora bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: uppfyller dåligt på förhand uppställda kriterier.

(26)

Leg. Sjukgymnast

Bilaga 2

Poänggradering enligt PEDro

Kriterier Du n n ing (3 3 ) V e rn o n ( 3 4 ) B o d e s -P a rd o (3 5 ) V o n P iek a rtz (3 6 ) Y o u s e ff (3 7 ) V o n P iek a rtz (3 8 ) H a a s ( 39 ) R ied ( 4 0 ) H a ll (4 1 ) H a a s ( 4 2 ) J u ll (4 3 ) W h it ting h a m (4 4 ) Eligibility criteria + + + + + + + + + + + + Random allocation + + + + + + + + + + + + Concealed allocation + + - - + - + + + + + - Baseline comparability + - + + + + + + + - + + Blind subjects - - + - - - + - - - Blind therapists - - - + - - - - Blind assessors + + + + - + - + + - - + Adequate follow-up + + - + + + + + + + + + Intention-to-treat analysis + + - - - - + + - + + - Between-group comparisons + + + + + + + + + + + + Point estimates and variability + - + + + + + + + + + + Score 9/11 7/11 7/11 7/11 7/11 7/11 8/11 10/11 9/11 7/11 8/11 7/11

(27)

Leg. Sjukgymnast

Bilaga 3

Appendix:

Referens Diagnos Intervention Kontrontroll Effektmått Pedro

Skattning Hall (41) Cervikogen huvudvärk Mobilisering (SNAG C1-C2) Placebo (Sham mobilisering, utan aktiv nackrotaton)) Funktion (HSI, FRT): Headache severity index: Mobiliseringsgruppen hade god effekt på headache severity index och nackrörlighet

(Flexionsrotationstest) vid 12 mån uppföljning, placebo ingen effekt. Mobiliseringsgruppen hade signifikant bättre compliance jämfört med placebo 9/11 Reid (40) Cervikogen huvudvärk och Yrsel Mobilisering (SNAG) C1-C2

Placebo laser Smärta (VAS):

Mobiliseringsgruppen hade god effekt på smärta redan vid 6 v uppföljning men vid 3 mån var effekterna lika bra mellan grupperna.

Funktion (ACROM): Mobiliseringsgruppen hade signifikant ökad nackrörlighet vid 3 mån uppföljning, placebo ns 10/11 Dunning (33) Cervikogen huvudvärk Manipulation (SMT) av nacke och bröstrygg Mobilisering samt CCF med biofeedback Smärta (NPRS):

Manipulationsgruppen hade positiv effekt på smärtintensitet (NPRS), minskad frekvens och duration av huvudvärk jämfört med

Mobilisering och stabilitetsträning Funktion (NDI):

Manipulationsgruppen hade positiv effekt på NDI i jämfört med mobilisering och stabilitetsträning

9/11 von Piekartz (36) Cervikogen huvudvärk Manuell terapi (individuell behandling efter behov tex. manipulation, mobilisering samt muskelbehandling av nacken) Manuell terapi i kombination med behandling för käkledsbesvär Smärta (VAS):

Gruppen med kombinerad manuell terapi samt käkledsbehandling hade positiv effekt jämfört med gruppen som enbart fick individuell nackbehandling.

Funktion (NDI):

Gruppen med kombinerad manuell terapi samt käkledsbehandling hade positiv effekt jämfört med gruppen som enbart fick individuell nackbehandling. 7/11 Piekartz (38) Cervikogen huvudvärk Individuell käkleds behandling Individuell manuell terapi av nacken Funktion (ACROM):

Gruppen med kombinerad manuell terapi samt käkledsbehandling hade positiv effekt på nackrörligheten jämfört med gruppen som enbart fick individuell nackbehandling. . 7/11 Haas (39) Cervikogen huvudvärk Spinal manipulation 1-2 ggr/v under 8 v Lätt massage 1-2 ggr/v under 8 v Smärta (MVK smärtskala): Manipulationsgruppen hade positiv effekt på smärtintensitet jämfört med lätt massage

(28)

Leg. Sjukgymnast

Funktion (MVK disability scale headache):

Manipulationsgruppen hade positiv effekt på funktion jämfört med lätt massage Youssef (37) Cervikogen huvudvärk mobilisering av övre nackleder

Nackmassage Smärta (VAS):

Manipulations gruppen hade positiv effekt på smärtintensitet, frekvens och duration av huvudvärk jämfört med nackmassage

Funktion (NDI, ACROM): Båda grupperna hade positiv effekt på NDI, ingen skillnad mellan grupperna. Manipulation hade positiv effekt på aktiv nackrörlighet jämfört med nackmassage. 7/11 Haas (42) Cervikogen huvudvärk SMT 1 (Spinal manipulation 1 gång i 3 v) Spinal manipulation 3 ggr/v i 3 v Spinal manipulation 4 ggr/v Smärta (MVK smärtskala): 3-4 manipulationsbehandlingar/v gav bättre effekt på smärta än 1 gång/v, ingen skillnad mellan 3 eller 4 behandlingar/v Funktion (MVK Disability scale headache):

3-4 manipulationsbehandlingar/v gav bättre effekt än 1

behandling/v, Ingen skillnad mellan 3 och 4 behandlingar/v

7/11 Jull (43) Cervikogen huvudvärk Manipulations terapi (SMT) CCF träning med biofeedback Manipulations Terapi samt CCF med biofeedback Kontroll Smärta (VAS): Manipulation, CCF samt Kombinerad CCF med

manipulation hade samma positiva effekt på smärta och frekvens av huvudvärk, ingen skillnad mellan grupperna. Alla grupperna hade bättre effekt än kontrollgrupp

8/11 Vernon (34) Cervikogen huvudvärk samt huvudvärk av spänningstyp Individuell behandling efter behov av kiropraktor Individuell behandling efter behov av kiropraktor samt användande av akupunktur kudde Smärta (frekvens):

Ingen ökad effekt på frekvens av huvudvärk med manipulation i kombination med

akupunkturkudde jämfört med manipulation

Funktion (NDI): Ingen bättre effekt på NDI med manipulation i kombination med akupunkturkudde jämfört med manipulation 7/11 Whittingha m (44) Cervikogen huvudvärk Spinal manipulation (SMT) Placebo (Sham manipulation) Ingen behandling Funktion (ACROM):

Manipulation ger positiv effekt på nackrörlighet jämfört med placebo och kontroll 7/11 Bodes-Pardo (35) Cervikogen huvudvärk samt aktiva triggerpunkter i m sternocleidomastoideus Triggerpunkts behandling samt stretching av m sternocleidomastoideus Lätt massage och strykningar över m sternocleidomastoideus Smärta (VAS): Triggerpunktsbehandling har positiv effekt på smärtintensitet jämfört med massage Funktion (ACROM): Triggerpunktsbehandling har positiv effekt på aktiv nackrörlighet jämfört med massage

7/11

MVK= Modifierad von Korff, Ns= non specific, ACROM= Aktiv nackrörlighet, CCF= Cervikokranial flexion, VAS= Visuell analog skala, NDI= Neck disability index, NPRS= numerisk smärtskattningsskala, DHI= Dizziness handicap Inventory, HSI= Headache severity index, FRT= Flexion Rotation Test

(29)