Mexikanska sjuksköterskors
erfarenhet av omvårdnad till och av
personer med diabetes mellitus
typ 2
En kvalitativ intervjustudie
Huvudområde: Omvårdnad Författare: Ulrika Krantz Handledare: Maria Henricson Jönköping: Mars 2021
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes mellitus typ 2 är en kronisk sjukdom som kan ge allvarliga
långsiktiga skador. En av hörnstenarna för att hålla kontroll på sjukdomen är personens egenvård. För att personen ska kunna utföra sådan vård måste de få information om sjukdomen, hur de ska genomföra sin egenvård och ha en förståelse för sin sjukdom.
Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva mexikanska sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnad till och av personer med diabetes mellitus typ 2.
Metod: Studien har utförts med en kvalitativ design med semi-strukturerade
intervjuer. Intervjuerna genomfördes individuellt med elva sjuksköterskor. Analysen har genomförts enligt Graneheim och Lundmans beskrivning av kvalitativinnehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenteras under två kategorier och sex underkategorier. Att möta personen som handlar om behovet av information till personer med diabetes
mellitus typ 2 och möjligheten att ge information. Kategorin Faktorer som försvårar
omvårdnaden som handlar om olika orsaker som kan påverka personens mottaglighet
av information om sjukdomen och omvårdnaden.
Slutsats: När personer drabbas av diabetes mellitus typ 2 är det av betydelse för den
fortsatta hälsan att de får information om sjukdomen och omvårdnaden. Sjuksköterskorna i Mexiko förstår att det ingår i deras roll att ge sådan information men att arbetsförhållanden gör att tiden inte alltid tillåter det. Dock påverkar också personens engagemang och stödet från familjen egenvården.
Nyckelord: Diabetes, Egenvård, Kronisk sjukdom, Kvalitativ, Omvårdnad, Personcentrerad omvårdnad.
Title: Mexican nurses' experience of nursing to and for people with
Type 2 Diabetes Mellitus
Summary
Background:Type 2 Diabetes Mellitus is a chronic disease which can causes serious long-term damage. One of the cornerstones for keeping control of the disease is the person's self-care. In order for the person to be able to perform such care, they must be given information about the disease, how to carry out their own care and have an understanding of their illness.
Aim: The aim of this study was to describe Mexican nurses' experience of caring for
and of people with Type 2 Diabetes Mellitus.
Method: The study was conducted with a qualitative design with semi-structured
interviews. The interviews were conducted individually on eleven nurses. The content analysis has been carried out using Graneheim and Lundman's qualitative method. Result: The result is presented in two categories and six subcategories. To meet the
person who is about the need of information to people with Type 2 Diabetes Mellitus
and the ability to provide information. The category Factors that complicate nursing that deals with various causes that can affect the person's receptivity to information about the disease and nursing.
Conclusions: When people suffer from Type 2 Diabetes Mellitus, it is important for continued health that they receive information about the disease and the care. The nurses in Mexico understand that it is part of their role to provide such information, but that working conditions mean that it is not always possible. However, person’s commitment and support from the family also affect self-care.
Keywords: chronic disease, diabetes, nursing, person-centered care,
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Sjukvårdsystemet i Mexiko ... 1
Utbildning till sjuksköterska i Mexiko ... 2
Diabetes Mellitus ... 2
Egenvård och omvårdnad ... 4
Personcentrerad omvårdnad ... 5 Problemformulering ... 7 Syfte ... 8 Metod ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 9 Forskningsetiska övervägande ... 10 Resultat ... 12
Att möta personen ... 12
Personanpassad information ... 12
Hög arbetsbelastning ... 13
Faktorer som försvårar omvårdnaden ... 13
Brist på kunskap och engagemang hos patienten ... 13
Utbildningsnivå och ekonomiska resurser ... 14
Levnadsätt ... 15 Brist på support ... 15 Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17 Personanpassad information ... 18 Hög arbetsbelastning ... 18 Brist på support ... 19 Slutsatser ... 20 Referenser ... 21 Bilaga 1. Informationsbrev Bilaga 2. Intervjufrågor
1
Inledning
Diabetes mellitus typ 2 (DMT2) är en kronisk sjukdom, som påverkar andra organ i kroppen på ett negativt sätt. Personer i Mexiko som drabbats av DMT2 saknar ofta förståelse för vad sjukdomen innebär och har oftast heller inte tillräckliga kunskaper i egenvård. Personer som söker vård hos sjuksköterskan i Mexiko gör det på grund av komplikationer som DMT2 ger (Compeán Ortiz al., 2015). Det är viktigt att personer med DMT2 har kunskap om sjukdomen men också om hur de vårdar sig själva. För att personen ska vara delaktig i sin sjukdom och omvårdnad är det viktigt att sjuksköterskan inkluderar hen till exempel genom att hen tillåts vara med och besluta hur vården ska utföras (Lally & Tullo, 2012; Whittemore et al., 2019).
Bakgrund
Sjukvårdsystemet i Mexiko
Latinamerika består av flera olika länder varav Mexiko är nummer tre i storleks-ordningen. Mexiko är det land som ligger längst norrut och gränsar till USA. Mexiko heter egentligen De Förenta staterna i Mexiko eftersom landet består av 31 olika stater (Meyer et al., 2020). Mexiko har cirka 130 miljoner invånare (The World bank group 2020). Mexiko är ett land med stora skillnader i den sociala statusen, där befolkningen består av både mycket rika och mycket fattiga invånare (Meyer et al., 2020). Sjukvårdsystemet i Mexiko är uppdelat i två områden, privat och offentlig sjukvård. Inom den privata sjukvården finns det kliniker som varierar i storlek beroende på hur många vårdplatser som finns. De små klinikerna kan ha fem platser och de större kan ha upp till 300 platser (Squires & Juárez, 2012).
Den offentliga sjukvården är uppdelad på tre olika typer av kliniker beroende på om individen har en statlig anställning, privat anställning eller saknar anställning (Squires & Juárez, 2012). De olika typerna är
• Kliniken Institute for social security and service for state workers (ISSSTE) för statligt anställda
• Kliniken Mexican institute of social security (IMSS) för privat anställda, och • Kliniken Seguro Popular (SP) för de som saknar anställning och inte har
möjlighet att betala för sin sjukvård (Barquera et al., 2013; Organisation for Economic Co-operation and Development [OECD], 2016; Squires & Juárez, 2012).
Mexikos regering har infört en försäkring för att samtliga invånare ska ha möjlighet att kunna betala för sin sjukhusvård (OECD, 2016). Försäkringarna är utformade som ett paket där innehållet i varje försäkringspaket varierar beroende på vilken anställning personen har. Det är också en skillnad på priset för försäkringen. I de flesta försäkringar ingår all form av akutsjukvård och olycksfall, men det är få försäkringar där ett skydd för långvariga kroniska sjukdomar, som till exempel DMT2, ingår. Saknar personen anställning eller inte har möjlighet att betala för sin sjukvård finns det begränsad möjlighet till specialistvård. En person har heller ingen möjlighet att välja klinik eller försäkring utan är bundna till att följa arbetsgivarens riktlinjer (OECD, 2016). Alla med DMT2 får därmed inte tillgång till den sjukvård och hjälp som de behöver. Den som saknar anställning och möjlighet att betala för sin sjukvård får inte hjälp med behandling av en livslång sjukdom som DMT2. När tillgången till hjälpmedel och omvårdnad blir begränsad på grund av sämre ekonomiska möjligheter
2 leder det till att DMT2 förvärras och risken för komplikationer ökar hos personen medan personer som har bättre ekonomiska förutsättningar också har bättre tillgång till vård (OECD, 2016).
Utbildning till sjuksköterska i Mexiko
I Mexiko består sjuksköterskeprogrammet av två program, den tekniska inriktningen som har studietid på tre år, samt kandidatexamen som innebär en studietid på fem år. För att bli behörig att söka utbildningen oberoende av studietid måste de ha betyg från gymnasieutbildning. Det finns även krav på ett psykometriskt test samt en allmän kunskapsöversikt. Det finns en del skillnader i läroplanen för dessa två program. Den största skillnaden är bredden på utbildningarna. I det tekniska programmet finns kurser som omfattar omvårdnad av äldre, hälsofrämjande omvårdnad, kvinnohälsovård samt etik (National Autonomous University of Mexico, 2020). Programmet som leder till en kandidatexamen är mer ingående och djupare utbildning. Studenterna stöds av gedigna, målinriktade engagerade lärare med mål att stimulera studenternas utveckling inom omvårdnad. Undervisningen består av olika strategier för att följa studentens utveckling till sjuksköterska med disciplin samt vetenskaplig och humanistisk kunskap. Målet med den färdigutbildade sjuksköterskan är att hen ska vara professionell med ett gott bemötande och förhållningssätt samt en respektfull inställning till sitt yrke för att kunna hantera de behov och krav som ställs (National Autonomous University of Mexico, 2020). I kandidatutbildningen får studenten utbildning i akutsjukvård, intensivvård, förlossningsvård men det ingår även kunskap i forskning, palliativvård, psykiatri m.m. I varje kurs ingår praktik där studenten får omsätta den teoretiska kunskapen till praktisk kunskap. Detta leder till att studenten får bättre förståelse och djupare kunskap i sitt blivande yrke (National Autonomous University of Mexico, 2020). Trots skillnaden i utbildningen så är det ingen skillnad på arbetsuppgifter i den kliniska verksamheten utan skillnaden är lönen. Oberoende av vilket programsjuksköterskorna genomgått kallas de registrerade sjuksköterskor (National Autonomous University of Mexico, 2020).
Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) kan förklaras som en autoimmun, genetisk och metabolisk störning där det gemensamma kännetecknet är onormalt förhöjd blodsockernivå. DM är inte en sjukdom utan beskrivs som flera sjukdomar i en (Egan & Dinneen, 2014). DM delas in i
• Diabetes Mellitus typ 1 (DMT1) och • Diabetes Mellitus typ 2 (DMT2).
Symtomen för dessa två liknar varandra genom en kraftig trötthetskänsla, ökat vätskebehov, högt blodsocker, ökade urinmängder samt viktminskning (Svenska diabetesförbundet, 2017). En fortsatt förhöjd sockerhalt i blodet leder till komplikationer både på micro- och makronivå såsom påverkan på blodkärl, njurarna, nerver som kan leda till nedsatt syn men också i längden sämre blodtillförsel i nedre extremiteter (Anandakumar & Viswanathan, 2016; Dehghan, 2016; Gordon, 2019). I Sverige har ca 500 000 personer diabetes men denna uppgift är osäker enligt Svenska diabetesförbundet (2017). Anledningen till det är att personer som har DMT2 inte alltid vet om det. Av alla personer som har diabetes i Sverige är det 85-90 % som har DMT2. Det innebär att det är den vanligaste typen av diabetes i Sverige. Risken att drabbas av DMT2 ökar i takt med att åldern stiger. Av 50 000 personer med DMT1 i
3 Sverige är det 7 000 som är barn. (Svenska diabetesförbundet, 2017). I världen är diabetes den vanligaste sjukdomen. Ökningen är så snabb att den beskrivs likna en epidemi. Även i världen utgör de som har DMT2 den största gruppen, men en ökning av personer med DMT1 har också börjat bli synlig (Svenska diabetesförbundet, 2017; Bloomgarden & Ning, 2016). År 2019 var det 463 miljoner personer mellan 20-79 år som hade DMT1 och DMT2 i världen. Den ekonomiska utvecklingen i många länder som kulturella och sociala förändringar, omläggning av kosten, ändrade levnadsvanor och minskad fysisk aktivitet påverkar att diabetessjukdomarna ökar i världen (Svenska diabetesförbundet, 2017). Många människor flyttar från landsbygden till storstäderna och skaffar sig nya vanor och rutiner. Tillgången till livsmedel med högt kaloriinnehåll och korta avstånd vilket medför minska fysisk aktivitet är bidragande orsaker till att DMT1 och DMT2 har ökat och förväntas öka (Internationella Diabetes Federationen [IDF], 2019). IDF räknar med en ökning av vuxna med diabetes på 122 miljoner på 15 år (2030–2045). Eftersom diabetes är omfattande i världen blir det höga kostnader för sjukvården världen över. Sjukvårdskostnader år 2019 som var orsakade av diabetes mellitus var 760 biljoner dollar (IDF, 2019). DMT1har länge varit vanligaste typen av diabetes hos barn och ungdomar men har under det senaste årtionden ändrats. Denna ändring beror på den ökade fetman hos barn och ungdomar som följd av ett mer stillasittande liv. Det finns även en ökad risk om föräldrarna har DMT2 eller har anlag för DMT2. Detta får till följd att micro- och makrovaskulära sjukdomar kryper längre ner i åldrarna vilket kan leda till att barn och ungdomar till föräldrar med anlag för typ 2, inte kommer att uppnå hög ålder (Anandakumar & Viswanathan, 2016). Vid DMT1 är det troligt att sjukdomen ärvs från föräldrar till barn men detta är inte helt vetenskapligt bekräftat då inget konkret samband går att finna. Vid DMT2 är däremot ärftligheten större. Undersökning visar bland tvillingar att om den ena tvillingen drabbas av DMT2 löper den andra tvillingen 90 % risk att också drabbas (Prasad & Groop, 2015; Svenska diabetesförbundet, 2017).
Skälen till att drabbas av DMT2 är inte bara arv utan också livsstilsfaktorer såsom fetma, övervikt, undermålig motion, mindre lämpliga matvanor (Gordon, 2019). Eftersom DMT2 orsakas av negativa levnadsvanor används ofta åtgärder som ändringar i livsstilen till exempel ökad fysisk aktivitet som leder till viktminskning, bättre matvanor men även noggrann och daglig övervakning av blodsockrets värde. Skulle detta inte vara tillräckligt kan även läkemedel användas (Kolb & Martin, 2017; Sigal et al., 2006). Till skillnad från DMT1 där behandlingen är insulininjektioner kan DMT2 genom enbart förändring av kost, viktminskning och motion hållas i ett stabilt läge under lång tid men i vissa fall kan medicinering peroralt bli nödvändig (Svenska diabetesförbundet, 2017). Trots att behandlingen är olika för DMT1 och DMT2 blir följderna av sjukdomarna desamma. Kardiovaskulära/makrovaskulära skador är vanligt förekommande och är också den vanligaste dödsorsaken bland vuxna men påverkan i de stora blodkärlen börjar redan hos unga diabetiker (Fox et al., 2015). I en studie av Hu et al., (2013) beskrivs att personer med diabetes upplever omvårdnaden från sjuksköterskor som bristfällig. De upplever att den support de önskar inte existerar, när de ber om hjälp finns ingen som bryr sig och det leder till att de känner sig hjälplösa och osynliga. De känner sig utelämnande med en känsla av att de får klara sig själva. De blir inte bemötta på ett respektfullt sätt, de upplever ett ovänligt och ett oförskämt bemötande. På grund av detta avstår patienterna från att ställa sina frågor om sjukdomen, mediciner och hur de ska sköta sin egenvård. Andra patienter är mycket nöjda med omvårdnaden, de anser att sjuksköterskan är professionell och kunnig, har förmågan att undervisa om diabetes som sjukdom men även i egenvård (Amirehsani et al., 2017; Hu et al., 2013; Raballo et., al 2012).
4 Sjuksköterskorna beskriver att de saknar utbildning eller träningsprogram som skulle kunna förse dem med kunskap om att ge personer med diabetes en bättre omvårdnad. Sjuksköterskorna uppger att det finns svårigheter med att utföra omvårdnad på grund av att diabetespatienterna har olika utgångsläge, en del har accepterat sin sjukdom medan andra inte har gjort det och många lider av emotionell stress och depression. Detta innebär att sjuksköterskan måste kunna hantera patienternas acceptans till sjukdomen i första hand och sedan deras emotionella stress och depression vilket sjuksköterskorna menar att de inte har resurser till (Holt et al., 2013). Personer med DMT2 beskriver att de i mötet med sjuksköterskor som inte arbetar utifrån personcentrerad omvårdnad, känner sig undervärderade och att de inte blir bemötta som personer utan som en sjukdom. Sjuksköterskorna fokuserar mer på provsvar och medicinering än på att lyssna på patienten med DMT2. Istället för att lyssna på frågor om sjukdomen arbetar sjuksköterskorna utifrån en färdig manual och visar inget intresse för att lyssna till vad personen med DMT2 har att berätta om hur det är att leva med DMT2 (Lindh & Blomqvist, 2017). Personcentrerad omvårdnad har identifierats som ett tillvägagångssätt för att förbättra hälsa och motverka ohälsa vid kronisk sjukdom såsom DMT2. Att använda personcentrerad omvårdnad är viktigt vid kommunikation mellan patient och sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Egenvård och omvårdnad
Egenvård innebär åtgärder som personen själv kan använda sig av vid sjukdom (Nationalencyklopedin, 2020). Omvårdnad definieras som att vårda någon kroppsligt och under längre tid (Nationalencyklopedin, 2021). Egenvård och omvårdnad är begrepp som utformats utifrån omvårdnadsteorier. De har utvecklats av ett antal olika sjuksköterskor under årens lopp, bland annat av omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem. Syftet med hennes teori är att förklara omvårdnaden om patienter, deras hälsa och lidande men också för att förstå omvårdnadens komplexitet. Enligt Orem är egenvårdens mål att den så länge som möjligt ska hjälpa patienten till självständighet i sin egen omvårdnad (Kirkevold, 1998/2000; Orem, 2001). Orems teorier handlar om att omvårdnad från omvårdnadspersonal utförs när patienten inte själv kan utföra sin egenvård på egen hand. Vidare utvecklade Orem vilka aktiviteter eller egenvårdskrav som är väsentliga för att bidra till hälsa men också problem som skapas vid bevarandet av dessa aktiviteter d.v.s. egenvårdsbrist. Omvårdnadsåtgärder beskriver Orem som ett omvårdnadssystem som hon anser är väsentligt vid egenvårdsbrist. (Kirkevold, 1998/2000; Orem, 2001).
Egenvård anses som speciellt viktig för personer med DMT2 för att det kan minska risken för eller fördröja komplikationer. Definitionen av egenvård är att medvetet och avsiktligt ta hand om sin fysiska, psykiska och mentala hälsa. Diabetespatientens beslut och beteende angående sjukdomen påverkar välbefinnandet. Egenvård för en person med diabetes betyder att varje dag ta olika beslut utifrån kost, motion och medicin (Jafrin et al., 2018). Målet blir att genom dessa handlingar kan personen självständigt bevara sin hälsa och uppnå ett välbefinnande samt livskvalitet. I Mexiko utför oftast inte personer med DMT2 egenvård. Det beror på att vuxna med DMT2 inte har kunskap och förståelse för sjukdomen. Dessa personer förknippar inte sjukdomen med brist på fysisk aktivitet och ohälsosam kost utan de tror att de har fått sjukdomen för att de blivit skrämda för något och att sjukdomen debuterat på grund av detta. Det finns också andra faktorer som depression och begränsad kommunikation mellan patient och omvårdnadspersonal som kan göra att egenvården brister eller uteblir
5 (Whittemore et al., 2019). En viktig del i egenvård är kontroll av blodsockernivån i blodet och medicinering. Personer i Mexiko med DMT2 har i de flesta fall dålig kontroll på blodsockret, men är skickliga på att sköta medicineringen. Anledningen till att kunskapen om den egna blodsockernivån ofta saknas är att mexikaner med DMT2 inte har ekonomiska möjligheter att införskaffa utrustning för att själva kontrollera blodsockret. Orsaken till att den goda följsamheten för medicinering är att de tror att medicin är det enda som behövs för att kontrollera DMT2 (Compeán Ortiz et al., 2016). Eftersom kunskapen om egenvård saknas kommer inte komplikationerna av DMT2 att minska (Steinsbekk et al., 2012). Behovet av ökad kunskap om egenvård hos diabetespatienter i Mexiko är stort för att kunna förhindra att de drabbas av livshotande komplikationer (Whittemore et al,. 2019).
Omvårdnad innefattar de åtgärder som finns inom vård och omsorg för att tillsammans med en person, frisk eller med sjukdom, med målet att bevara hälsan och livskvaliteten eller att ge stöd i livets slutskede. Omvårdnaden präglas av en helhetssyn på människan. Omvårdnad ingår i sjuksköterskans profession och innebär ett vetenskapligt kunnande om människan ur ett humanistiskt perspektiv. Detta innebär kunskap om människans utveckling, hälsa, välbefinnande under livets gång. En sjuksköterska har fyra ansvarsområden som är grundläggande förebygga ohälsa, främja hälsa, lindra ett lidande och återställa hälsa. Människan ska mötas som skapande och aktiv i ett sammanhang och ses som en fri individ med kapacitet att ta ansvar och göra val. Målet för omvårdnad är att främja hälsa, förebygga ohälsa, skapa välbefinnande och lindra lidande men också att få ett fridfullt och värdigt och avslut. En central del i omvårdnad är hälsa som kan ses ur olika perspektiv. Det ena innebär hälsa som en motsats till sjukdom med syfte att linda, bota och återställa hälsa. Det andra är att se hälsa trots sjukdom och att varje individ har förmågan och möjlighet att avgöra vad som är hälsa. Detta synsätt ses som holistiskt perspektiv. I omvårdnaden ingår även att bygga en relation mellan sjuksköterskan och patient och dennes närstående med syfte att uppnå trygghet och respekt. I mötet mellan patient och sjuksköterska skapas ett tillfälle för partnerskap. Sjuksköterskan får möjlighet till att förstå patientens situation och verkligheten som hen lever i. Detta är en förutsättning för att en god vårdplanering ska kunna genomföras tillsammans med patienten och närstående. Syftet med omvårdnaden är att personen som behöver vård ska behandlas självständigt och oberoende. Vid en omvårdnadsrelation är det viktigt att balansera maktförhållandet mellan sjuksköterskan, patient och närstående. Det är viktigt att patienten upplever delaktighet, trygghet och respekt av sjuksköterskan för att känna sig medansvarig i sin omvårdnad (Swenurse, 2016).
Personcentrerad omvårdnad
För att garantera att sjuksköterskorna arbetar utifrån kvalitet och patientsäkerhet har sex grundläggande kärnkompetenser utformats. Utbildning om dessa grundläggande kompetenser är något som ingår i utbildningen till sjuksköterska för att förbereda blivande sjuksköterskor med färdighet, kunskap och attityder för att garantera kvaliteten och säkerheten inom vården. Att arbeta utifrån de sex grundläggande kärnkompetenser betyder säker vård, personcentrerad vård, evidensbaserad vård, teamsamverkan, informatik och förbättringskunskap och kvalitetsutveckling. Dessa kompetenser gör det möjligt för sjuksköterskor att öka kvaliteten på vården men även att öka säkerheten för patienterna. Alla dessa kompetenser är viktiga och betydelsefulla var för sig men tillsammans blir de viktiga komponenter och en stor tillgång för sjuksköterskan för att kunna utföra ett professionellt arbete. Arbetet blir
6 säkrare och tryggare både för patient, närstående och sjuksköterska (Sherwood & Barnsteiner, 2013).
Säker vård innebär att inte orsaka patienten skador eller lidande genom misstag eller olyckshändelser i vården. I säker vård ingår även att förhindra skador hos omvårdnadspersonal. För sjuksköterskorna är det viktigt att de har tid och möjlighet att ge patienterna en tillräcklig och begriplig information om DMT2 och den omvårdnad som krävs, för att undvika att patienten får skador relaterat till misstag på grund av utebliven eller bristfällig information (Barnsteiner, 2013). Personcentrerad vård kan beskrivas som att sjuksköterskan lyssnar, visar intresse och respekterar både patienten men även dess närstående, att ta tillvara på patientens egna resurser och värderingar. Sjuksköterskan ska ha kännedom om patientens livshistoria och individuella upplevelse av sjukdom. Förhållandet mellan patient, närstående och sjuksköterska ska vara sådant att sjuksköterskan konstant ska hålla patienten och närstående i fokus. Inom omvårdnaden av DMT2 är det viktigt att sjuksköterskorna har en bra kontakt med patienten som bygger på förtroende, att de är lyhörda för patientens möjligheter och behov. Sjuksköterskorna behöver också ha förståelse för patientens förmåga att ta till sig information, då det är individuellt från person till person (Walton, 2013). Evidensbaserade vård innebär den vård som baseras på den bästa befintliga evidensen, beprövad erfarenhet samt är vetenskapligt bevisad vilket tillika omfattar patienternas önskemål och värderingar men även expertkunskap för maximal vård. Den omvårdnad och information som sjuksköterskorna ger till patienter med DMT2 ska vara vetenskaplig och beprövad. För att de ska kunna ge det behöver sjuksköterskorna ha fått tillräcklig utbildning om sjukdomen och den omvårdnad som krävs för att kunna förmedla kunskapen till patienterna (Tracy & Barnsteiner, 2013).
Teamsamverkan innebär samarbete mellan flera personer där alla bidrar med erfarenheter och kunskap för att uppnå gemensamma mål inom omvårdnaden. Att samverka i team innebär att samarbeta över professionsgränserna. Förutsättningar för ett gott samarbete är ett respektfullt och öppet förhållningssätt, rak och tydlig kommunikation och öppenhet samt respekt för övriga professioners åsikt. Det innebär att sjuksköterskorna behöver samarbeta och vara uppdaterade om de senaste riktlinjerna om DMT2 och hur sjukdomen ska behandlas, för att kunna ge patienter med DMT2 korrekt information och en god omvårdnad (Disch, 2013). Informatik innebär att kunna ta del av information föra den vidare till andra såväl till kollegor som till patienter. Informatik kan vara i muntlig form men även skriftligt som exempelvis vid överförande av information genom dokumentation till andra vårdgivare. För att kunna ge patienter med DMT2 information och kunskap om sjukdomen och omvårdnaden behöver sjuksköterskorna ha fått utbildning och även ha en förmåga att informera om sjukdomen och den omvårdnad som patienten behöver på ett sätt som patienten förstår (Warren, 2013). Kvalitetsförbättring innebär att ha förmågan att tänka framåt, se möjligheterna till förbättringar inom vården. Sjuksköterskor ska utifrån mätningar kunna identifiera problem inom omvårdnaden för att analysera orsaker till problemen som ska resultera i en kvalitetsförbättring inom vården. Inom omvårdnaden av personer med DMT2 är det viktigt att följa med i utvecklingen, att sjuksköterskorna tar till sig eventuellt nya behandlingsformer, förändrar sina rutiner och information om DMT2 till patienterna (Johnson, 2013).
I denna studie används personcentrerad omvårdnad som teoretisk ram. Personcentrerad omvårdnad är en av de sex kärnkompetenserna som sjuksköterskor följer i sin kontakt med patienter. Personcentrerad omvårdnad bidrar till att bygga
7 relationer mellan patient, dess närstående och andra professioner som är delaktiga i patientens vård och behandling (Cronenwett et al., 2007; Sherwood & Barnsteiner, 2013). Avsikten är att prioritera personer med DMT2 och deras individuella behov och då inte endast medicinska och psykiska behov utan även emotionella, spirituella och sociala behov för att se helheten hos personen, närstående och omgivningen som personen lever i. Vid omvårdnad utifrån personcentrerad omvårdnad ska hänsyn tas till personens egna behov, mål och önskemål kring vården. Att beakta även de närstående, att lyssna på deras tankar och behov. Att involvera personen med DMT2 och anhöriga i omvårdnadsplanen genom god kommunikation och därmed kan sjuksköterskan också bli informerad om eventuella rädslor och tankar. Genom att lyssna, visa intressen och visa förståelse byggs ett förtroende upp mellan patient, närstående och sjuksköterska. Personcentrerad omvårdnad kan ses som ett givande och tagande. Om sjuksköterskan visar intresse och förståelse för patienten byggs en förtroenderelation med patienten och närstående vilken underlättar omvårdnaden, det uppstår compliance (Cronenwett et al., 2007).
För sjuksköterskorna både i Mexiko och övriga världen är det viktigt att ägna tid till att låta patienterna och närstående få delge sina upplevelser samt delge vilka resurser och förväntningar de har. För att uppnå personcentrerad omvårdnad vid DMT2 ska sjuksköterskan vara aktiv i mötet genom att lyssna men även respektera den oro och osäkerhet som DMT2 kan medföra hos personen. Att förstå den kultur som en person med DMT2 tillhör, eller tillhöra samma kultur, underlättar arbetet och är en viktig del i att vårda personcentrerat (Holt et al., 2013). Sjuksköterskor bygger och bevarar professionella relationer med patienterna på olika sätt. Vissa sjuksköterskor har ett personcentrerat förhållningsätt med respekt och intresse för patienternas mående. Andra sjuksköterskor visar dessvärre dåligt intresse för patienten. De är mer inriktade på att utföra och avsluta en uppgift än att skapa kontakt och kommunicera med patienterna de möter i sitt dagliga arbete (Belle et al., 2019).
Problemformulering
I Mexiko har inte alla med DMT2 samma tillgång till sjukvård. Det är skillnad i vård för den som är rik och den som är fattig vilket påverkar omvårdnaden. I Mexiko har personer med DMT2 ofta dålig kontroll på sina blodsockernivåer. Debuten för DMT2 sker ofta i mycket låg ålder följaktligen kommer komplikationerna även tidigt vilket leder till att möjligheten till fortsatt arbete kraftigt minskar. Personer med DMT2 utför inte egenvård eftersom kunskap om vad DMT2 och egenvård innebär ofta saknas helt. De förknippar inte sjukdomen med brist på fysisk aktivitet och ohälsosam kost. De behöver stöd från familjemedlemmar, kollegor och vänner för att kunna hantera sin egenvård men framförallt behövs sjuksköterskans information och stöd. Målet med personcentrerad vård är att försöka förstå personens livsvärld, tillvarata personens resurser och tillgodose behov. För att kunna stödja sjuksköterskor i ett land som Mexiko i deras strävan att ge en god personcentrerad vård till personer med DMT2 är det viktigt att få kunskap om deras erfarenheter av omvårdnaden av personer med DMT2.
8
Syfte
Syftet var att beskriva mexikanska sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnad till och av personer med DMT2.
Metod
Arbetet var inledningsvis ett initiativ och samarbete. Planeringen av studien, urvalet och datainsamlingen skedde under detta samarbete. Därefter har en omarbetning gjorts av syftet med studien men också analys, resultat och diskussion har omarbetats av en student enskilt.
Design
För att beskriva studiens syfte har kvalitativ design med intervjuer med semistrukturerade frågor och induktivt förhållningssätt använts. I kvalitativ design används intervjuer för att ge djupare förståelse av en händelse. Induktivt förhållningssätt innebär att generella slutsatser kan formuleras utifrån personers erfarenhet av något, ett fenomen (Henricson & Billhult, 2017; Kristensson, 2014). I denna studie mexikanska sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnad för personer med DMT2.
Urval
Studien utfördes i Mexiko. Att Mexiko valdes berodde på att en av studiens initiativtagare är född och uppväxt i landet men även att DMT2 är ett stort problem i Mexiko. Valet av statligt sjukhus gjordes mot bakgrund av att en anhörig till en av studiens initiativtagare var patient och vårdades på det sjukhuset. En sjuksköterska på sjukhuset som vårdade den anhörige tillfrågades om det fanns ett intresse av att två studenter från Sverige (tillika studiens författare) kom på besök för att genomföra en studie. Sjuksköterskan blev sedan studiens kontaktperson. Valet av sjukhus och deltagare för intervju kan ses som ett bekvämlighetsurval eftersom frågan ställdes direkt till sjuksköterskan vid mötet (Kristensson, 2014).
Valet av registrerade sjuksköterskor gjordes av kontaktpersonen utifrån följande inklusionskriterier: Sjuksköterskorna hade arbetat med personer med diabetes mellitus på olika mottagningar som ögonmottagning, njur- och dialysmottagning, sårmottagning, infektionsmottagning och mottagning för endokrinologi på sjukhuset. Sjuksköterskan hade arbetat minst fem år på det utvalda sjukhuset, hade tre-årig teknisk utbildning eller fem-årig kandidatexamen. Sjuksköterskor som var under utbildning exkluderades. I studien deltog elva sjuksköterskor, en man och resterande kvinnor. Hur många som tillfrågades att delta och om någon tackade nej, är okänt. Samtliga som deltog var utbildade och registrerade sjuksköterskor som arbetade inom ovannämnda mottagningar. Tre av sjuksköterskorna hade tre års teknisk utbildning och resterande hade fem års kandidatutbildning. Tillsammans hade de ett genomsnitt på 14 års yrkeserfarenhet, (7–27 år). Sjuksköterskor med olika erfarenheter kan ge en fylligare skildring av fenomenet (Henricson & Billhult, 2017).
9
Datainsamling
En tid efter det första mötet som den spansktalande initiativtagaren hade med sjukhuset skickades ett e-mail till kontaktpersonen om den planerade studien för att få ett godkännande för att göra ett besök på sjukhuset. Kontaktpersonen bekräftade i ett e-mail att besöket var välkommet samt att sjuksköterskor hade valts ut till studien. Ett e-mail som var skrivit på spanska om beräknad start för intervjuerna och information om studiens syfte, etiska principer och upplägg skickades några månader innan ankomst till kontaktpersonen. Datainsamlingen utfördes genom intervjuer med sjuksköterskor mellan den 20:e och 29:e januari. Vid första besöket på sjukhuset presenterades studiens initiativtagare för sjuksköterskorna som arbetade den dagen. Kontaktpersonen hade informerat sjuksköterskorna i förväg om studien och besöket De som deltog hade blivit tillfrågade om att delta vid en intervju. De fick också en skriftlig information om studien (Bilaga 1). En lokal för intervjuerna valdes ut. Den låg avskilt från övriga utrymmen på sjukhuset för att minimera risken för störande moment (Kristensson, 2014). En kort presentation av studien och att intervjun skulle spelas in gjordes före intervjun. Innan en intervju bör intervjupersonen informeras om syftet med studien och en genomgång av vad ett samtycke innebär bör också göras (Danielson, 2017). I samband med intervjutillfället undertecknades samtycke till att delta i intervjun. En pilotintervju genomfördes vilket rekommenderas för att upptäcka eventuella tekniska problem men även för att fastställa hur lång tid en intervju tar (Kristensson, 2014). Pilotintervjun är ingår inte i studiens resultat. Före intervjun tillfrågades deltagaren om det fanns några frågor eller tveksamheter. Varje dag genomfördes två intervjuer och tidsåtgången för intervjuerna varierade mellan 20 och 35 minuter. Båda initiativtagarna till studien var närvarade vid intervjuerna som genomfördes under sjuksköterskornas arbetstid. Intervjuerna genomfördes utifrån en semistrukturerad intervjuguide (Bilaga 2) för att låta deltagarna berätta fritt. Samtliga deltagare fick samma frågor men beroende på svaret kunde ett svar följas av en ny fråga såsom – Kan du utveckla vad du menar? Detta är ett tillvägagångssätt för att låta deltagaren djupare utveckla en åsikt som uttryckts (Danielson, 2017; Kristensson 2014). Frågor om sjuksköterskornas ålder, antal års arbetserfarenhet och längd på utbildningen ställdes samtidigt i inledningen av intervjun. Intervjuerna spelades in med hjälp av ett digitalt röstprogram i en Mac Book för att utgöra ett underlag för analys. Intervjuerna skedde på spanska eftersom det är sjuksköterskornas modersmål och det officiella språket i landet (Squires, 2009). Eftersom den ena initiativtagare till studien hade spanska som modersmål men inte den andra översatte den spansktalande initiativtagaren varje intervju muntligen till svenska för den icke spansktalande direkt efter varje intervju.
Samtliga inspelningar av intervjuer skickades för utskrift och översättning, från spanska till engelska, till en professionell översättare med mexikanskt ursprung, vilket säkerställde att översättaren förstod hur språket används och kulturen hos deltagarna (Squires, 2009). Skratt, tystnad och andra ljud i inspelningarna har inte tagits med vid översättningen.
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) användes som metod vid analysen. Översättningen av intervjuerna skrevs ut i pappersformat och lästes upprepade gånger, för att reflektera över innehållet och lära känna materialet. Materialet genomsöktes för att hitta meningsbärande enheter som var ord och stycken som svarade mot syftet med studien. De meningsbärande enheterna skrevs sedan in i
10 en tabell för att underlätta den fortsatta analysen. Från enheterna gjordes en kondensering, det vill säga att texten förkortades för att bli mer lätthanterlig men att det väsentliga fortfarande behölls. I nästa steg abstraherades texten vilket innebär att bryta ner texten djupare och hitta en logik för att skapa koder. De skapades utifrån kondenserade meningsenheterna. Koden blir en etikett som förklarar skillnader och likheter i innehållet (Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Utifrån koderna i tabellen påbörjades sökandet efter kategorier och underkategorier som motsvarade syftet med studien. För att förenkla sökandet färgkodades rader med meningsbärande enhet, kondenserande meningsenhet och kod i tabellen som innehöll lika eller jämförbara meningsbärande enheterna. Tabellen delades upp och varje rad med samma färgkod sorterades i olika högar. Sorteringen resulterade i två kategorier och sex underkategorier som motsvarande syftet. Kategorierna skrevs sedan in i tabellen (tabell 1).
Tabell 1: Analys exempel Meningsenhet Kondenserad meningsenhet Kod Underkateg ori Kategori ”Informerar vi sjuksköterskor patienten om diabetes så blir patienten medveten om sin sjukdom, men utan information så tar inte patienten hand om sig”. Med information från sjuksköterskan blir patienten medveten, men utan information tar patienten inte hand om sig Information påverkar patienten Personsanpass
ad information Att möta personen
”Sjuksköterskan möter patienter som inte har ekonomiska möjligheter att köpa blodsockermäta re och tillbehör”. Sjuksköterskan möter patienter utan ekonomiska resurser att köpa blodsockermätar e och tillbehör Patienterna har låginkomst Ekonomiska resurser Faktorer som försvårar omvårdnaden Forskningsetiska övervägande
Forskning ska följa de grundläggande etiska principerna; autonomi-, göra-gott-, icke skada- och rättviseprincipen (Kjellström, 2017; Kristensson, 2014). World Medical Association (WMA) har tagit fram en riktlinje - Helsingforsdeklarationen - som är en etisk riktlinje som används inom medicinsk forskning. Studien följde dessa principer och riktlinjer. Intervjuerna i studien var konfidentiella och ljudupptagningarna raderades efter att de översattes till text. Att använda sig av en tolk hade gjort det svårt
11 att garantera konfidentialitet för deltagarna, därför togs beslutet att använda en översättare. Materialet namngavs inte vid överföringen till översättaren och ingen information förekom om deltagarna varken deras namn, arbetsplats eller i vilken stad som studien hade genomförts. Deltagarna undertecknade ett samtycke (Bilaga 2). Samtidigt gavs information om att deltagandet i studien var helt frivilligt och att deltagarna närsomhelst kunde avbryta utan anledning och förklaring (autonomiprincipen). Deltagarna går inte att identifiera eftersom studien redovisas i grupp och inte individuellt (Helsingforsdeklarationen 2018; Kristensson, 2014). Eftersom intervjuerna spelades in och vid utskriften överfördes till text minimerades risken för att utomstående skulle få tillgång till materialet. Alla deltagare behandlades på samma sätt och medverkan skedde på lika villkor. Genom det uppfylldes rättviseprincipen. En etisk egengranskning har enligt Hälsohögskolans anvisningar genomförts i enlighet med göra-gott-principen och icke-skada principen (Bilaga 3).
12
Resultat
Resultatet presenteras i två kategorier och sex underkategorier som illustreras i tabell 2. Dessa kategorier och underkategorier svarar på syftet att beskriva de mexikanska sjuksköterskornas erfarenhet av omvårdnad till och av personer med DMT2. För att göra en beskrivande och trovärdig skildring av resultatet används citat från intervjuerna.
Tabell 2:
Kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier
Att möta personen • Personanpassad information
• Hög arbetsbelastning
Faktorer som försvårar
omvårdnaden • Utbildningsnivå och ekonomiska resurser • Brist på kunskap och
engagemang • Levnadssätt • Brist på support
Att möta personen
Personanpassad information
Det framkom att sjuksköterskorna förstod att information till patienterna är en grundläggande del i omvårdnaden. Sjuksköterskorna menade att det ligger i deras roll att informera om sjukdomen, vikten av egenvård och omvårdnaden. Information om omvårdnad och egenvården är något som används och ges för att patienten ska kunna ta hand om sig själv och sin sjukdom. Genom att informera sker en medvetenhet hos patienten om sjukdomen och det ökar kunskapen hos patienten om hur hen ska ta hand om sig själv. I och med att information ges till patienten har sjuksköterskorna fått ett förtroende hos patienterna och kan därför påverka patienterna att förstå betydelsen av att ta hand om sig. Att informera är en viktig uppgift och en stor del av sjuksköterskornas arbete. Uteblir informationen ökar riskerna för komplikationer hos patienterna och patienten vet inte hur hen ska hantera sin sjukdom. Det finns brister i informationen till patienterna och ofta lämnar de besöket hos sjuksköterskan utan att ha fått tillräckligt med information om sin sjukdom.
Vi sjuksköterskor har en viktig roll i att informera patienterna om sin egen vård, gör vi inte det så går de härifrån utan information. (6)
Vidare påpekade sjuksköterskorna att den information om omvårdnad och egenvård som ska ges till patienterna inte kan vara densamma till samtliga patienter med DMT2.
13 Sjuksköterskorna uppgav att informationen måste anpassas till vilken patient som hen behandlar. Hänsyn måste tas utifrån patientens ålder, kön och sociala status.
Vi sjuksköterskorna försöker förklara på patienternas nivå, få dem att förstå på ett visst sätt. (7)
Informationen ska kunna förklaras på ett enkelt och begripligt sätt. Informationen som ges behöver vara på patientens nivå för att patienten ska förstå hur hen tar hand om sig och sin sjukdom för att komplikationer inte ska uppstå och sjukdomen förvärras.
Hög arbetsbelastning
Sjuksköterskorna uppgav att trots deras vilja att informera patienterna finns det andra orsaker till att patienterna blir försummande. Utifrån sjuksköterskornas erfarenhet förmådde de inte att upplysa alla patienter på grund av en alltför hög arbetsbelastning. Varje dag stöter de på olika omständigheter som gör att de hindras från att ge patienterna information eller undervisning. De menade att antalet patienter är oproportionerlig till antalet anställda sjuksköterskor på sjukhuset. Utöver det uppgav de att den tid som de har att vårda och informera varje patient är kort. Till följd av dessa faktorer uppgav sjuksköterskorna att informationen till patienterna ibland missas.
Vi sjuksköterskor har inte tid att informera dem eftersom vi är för få och har för många patienter. Vi glömmer bort att ge all
information de behöver för att förhindra komplikationer. (10)
Sjuksköterskorna uppgav också att vid de tillfällen när de har haft möjlighet att informera och utbilda patienterna om DMT2 var erfarenheten att patienterna fick en bättre förståelse och kunskap om diabetessjukdomen både vad gäller symtom och omvårdnad om sig själva.
Faktorer som försvårar omvårdnaden
Brist på kunskap och engagemang hos patienten
Sjuksköterskorna redogjorde utifrån sina egna erfarenheter för att flera av deras patienter saknade kunskap om DMT2 och sitt sjukdomstillstånd. Patienterna brister i förmågan att sköta den omvårdnad som krävs vid DMT2. Eftersom de inte förstår vad sjukdomen innebär och kan göra med deras hälsa, samt vilka komplikationer som kan uppstå, medför det att deras egenvård uteblir. Sjuksköterskorna beskrev att bristen på förståelse hos patienter med DMT2 också kan bero på bristfällig information, uppföljning och utbildning.
Patienterna har inte kunskapen, förstår inte vilka konsekvenserna kan bli. Patienterna förstår inte sjukdomen, ignorerar rekommen- dationerna om hälsosam diet och motion. (1)
Kunskapsbristen får konsekvenser för patienterna. Sjuksköterskorna menade att även om de förklarade grundligt vad egenvård innebär var erfarenheten att patienterna ignorerar informationen som erbjuds. Patienterna får diagnosen av läkaren och instruktioner om läkemedel, administration och doser, men sjuksköterskorna berättade att när patienterna kommer på återbesök upptäcker de att patienterna inte
14 har följt läkarens rekommendationer som läkaren gett med syfte att förhindra att komplikationer ska uppstå och sjukdomen förvärras.
Är patienten intresserad av sin hälsa och omvårdnad lyssnar de, men många bryr sig inte och tror att det är något tillfälligt och inte kommer att skada dem. (2)
Sjuksköterskorna förstod hur viktigt det är att patienterna engagerar sig i sin sjukdom. De såg ett samband mellan patientens engagemang och om de accepterat sin sjukdom eller inte. Sjuksköterskorna var medvetna om att informationen till patienter om DMT2 och komplikationer är viktig, men menade att det är vanligt att patienten inte tar informationen på allvar. De upplevde att vissa patienter saknar intresse och engagemang för sjukdomen. Det finns patienter som ”sticker huvudet i sanden” genom att inte sköta sin egenvård de tror inte att sjukdomen existerar. Ett viktigt steg för att kunna förhindra att sjukdomen förvärras är att patienten är intresserad av sin sjukdom, det egna patientansvaret. Patienterna borde ha ett eget ansvar att söka information om sjukdomen och hur man tar hand om sig själv. Det finns dock patienter som är engagerade, anammar informationen, är intresserade att lära sig att ta hand om sin DMT2. Dessa följer sjuksköterskans rekommendationer och kommer på avtalade besök hos dietisten och hos sjuksköterskan.
Sjuksköterskorna uppgav också att engagemanget för DMT2 har med inställningen till sjukdomen att göra. Somliga patienter tror att sjukdomen kommer gå över av sig själv, andra menar att – ”jag ska ändå dö av någonting”. Sjuksköterskornas erfarenhet var att oftast finns det ett ointresse i början av sjukdomen men då komplikationerna uppstår kan detta ändra sig och patienten blir mer intresserad och engagerad i sin sjukdomssituation.
Utbildningsnivå och ekonomiska resurser
Sjuksköterskorna beskrev hur skillnader i utbildning och ålder hos patienterna med DMT2 påverkar informationen. Äldre patienter anammar informationen om egenvård bättre än yngre patienter. Det fanns dock en oenighet hos sjuksköterskorna i uppfattningen om hur skillnader i ålder påverkar hur patienter tar emot och följer information om sjukdomen. Sjuksköterskorna ansåg att patienter med låg utbildning bättre följer informationen än patienter med hög utbildning. Andra sjuksköterskor menade däremot att lågutbildade patienter förstår mindre av det som förklaras, men det kan bero på att kulturen gör att patienterna inte vill förstå hur de ska ta hand om sig.
Jag som sjuksköterska anser att patienterna med låg utbildning förstår och lyder rekommendationerna bättre än de med högre utbildning. (4)
Sjuksköterskorna beskrev också att ekonomiska förutsättningar påverkar patienternas möjligheter att sköta sin egenvård. Många av patienterna kommer från fattiga områden med ingen eller låg inkomst. Flera patienter har inte tillräckligt med pengar att köpa den utrustning såsom nålar, teststickor och glukosmätare som behövs för att hantera sjukdomen i hemmet. Den dåliga ekonomin påverkar även kosten hos patienterna. Har sjukdomen fortskridit med allvarliga komplikationer betyder det att familjeförsörjningen endast sköts av en familjemedlem. Det blir en anledning till att
15 patienterna prioriterar bort inköp av utrustning men även den kost som sjuksköterskorna rekommenderar.
Vi sjuksköterskor möter patienter som inte har ekonomiska möjlig- heter att köpa blodsockermätare och tillbehör. (5)
Föreställningen att en hälsosam kost skulle vara dyrare att köpa än den vanliga beskrev sjuksköterskorna också som vanligt förekommande.
Levnadsätt
Uppfattningen är att det finns en svårighet att nå fram med information om hur patienterna ska leva. Det bygger på att det inte är naturligt hos den mexikanska befolkningen att vårda och engagera sig i sin hälsa eller ta notis om vad de blir tillsagda att göra för sitt eget välbefinnande.
Sjuksköterskorna beskrev också patienternas rädsla för sjukdomens påverkan, hur deras livsstil skulle vändas upp och ner genom livsstilsförändringar.
Majoriteten av patienterna accepterar inte sjukdomen därför att den påverkar deras livsstil. (2)
Kosten är en viktig komponent i Mexikos kultur och mexikaners levnadssätt. Det finns en tradition i mexikaners kostvanor. Det här gör sammantaget det svårt för sjuksköterskorna att motivera och påverka patienterna till ändringar i kosten, äta och ta läkemedel på bestämda tider. Förmågan till ändringar i livsstilen finns hos patienterna, men sjuksköterskorna ansåg att patienterna inte har eller inser behovet.
Brist på support
Sjuksköterskorna förklarade hur viktigt stödet från familjen och närstående är för personer med DMT2. Det är vanligt att närstående inte förstår sjukdomen, hur den påverkar både fysiskt och mentalt. Patienter som saknar stöd från sin familj får en försämrad hälsa och risken för allvarliga komplikationer ökar. Det är inte helt ovanligt att en person med DMT2 känner sig övergiven av sin familj.
Få familjemedlemmar förstår den anhörigas sjukdom och därför uteblir stödet från anhöriga och det skadar eftersom patienten inte får någon hjälp i sin sjukdom. (11)
Ska en patient ha möjlighet att hantera sin sjukdom och undvika komplikationer genom att äta rätt, träna och medicinera måste familjen vara involverade menade sjuksköterskorna.
Med stöd från familjen kan en patient med diabetes klara sig från komplikationer i många år. (5)
Familjen har en stor inverkan, men är familjen ointresserade av DMT2 drabbar det patienten. De tappar intresset och struntar i att ta hand om sig själva. I vissa familjer är närstående inte involverade i egenvården, vilket leder till att patienterna har dålig kontroll på sjukdomen. Det finns ett bristande engagemang från familjen. Attityder mot DMT2 i familjen eller omgivningen påverkar också patienten. Familjens stöd och
16 support gynnar patienten till ett gott liv för att lyckas att sköta omvårdnaden utan komplikationer.
Diskussion
Metoddiskussion
Denna studie är en kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor grundad på induktivt förhållningssätt. Valet av induktivt förhållningssätt gjordes för att få en öppnare analys. Semistrukturerade intervjuer ansågs som lämpligast för att svara på syftet och för att samtidigt behålla en struktur på frågorna. Sjuksköterskorna fick fritt berätta utifrån sina erfarenheter och en möjlighet att vidareutveckla svaren, vilket gav en större mängd intervjumaterial. Att ostrukturerade intervjuer inte valdes berodde på att materialet skulle kunna bli för omfattande och svårt att analysera (Danielson, 2017; Kristensson, 2014).
För att avgöra kvalitén på en studie med kvalitativ design bör utgångsläget vara trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Trovärdighet i en studie innebär att resultatet är rimligt och giltigt samt att forskaren är bekant med forskningsmiljön (Mårtensson & Fridlund, 2017). Trovärdigheten i urvalet påverkas om det finns variation i ålder, kön och tid i yrket. Hur de som deltar i en studie tillfrågas och av vem samt på vilket sätt datainsamlingen gjordes inverkar också på trovärdigheten (Henricson, 2017). Trovärdigheten finns i studiens resultat då det är hämtat från sjuksköterskornas egna berättelser. En av studiens initiativtagare kommer från Mexiko och trovärdighet uppnås då miljön kring forskningsområdet är bekant menar Mårtensson & Fridlund (2017).
Urvalet av de sjuksköterskor som intervjuades gjordes av kontaktpersonen. Bekvämlighetsurvalet kan ha påverkat studiens trovärdighet då sjuksköterskorna inte valts ut slumpmässigt utan utifrån kontaktpersonens kännedom om sjuksköterskorna. Tillvägagångssättet kan ha påverkat resultatet. Trovärdigheten kan också blivit påverkad då endast sjuksköterskor på ett sjukhus intervjuades och endast sjuksköterskorna på det utvalda sjukhuset erfarenheter finns i resultatet. Det kan ses som en svaghet då resultatet kan bli smalt och med sämre variation (Kristensson, 2014). För att stärka trovärdigheten i resultatet är ett stort och brett material betydelsefullt (Kristensson, 2014). Endast elva intervjuer kan också ses som en svaghet. Eftersom sjuksköterskorna hade olika ålder och olika lång arbetslivserfarenhet av omvårdnad till personer med DMT2 finns det ändå en variation i resultatet. Trovärdigheten bedöms därför vara uppnådd i urvalet (Henricson, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017).
I datainsamlingen användes personliga intervjuer. Att använda litteraturstudie hade troligen inte varit möjligt eftersom det saknas tillräckligt med material som kunde svara på syftet. Intervjuerna genomfördes gemensamt av studiens initiativtagare. Att den ena initiativtagaren (tillika studiens författare) inte behärskade spanska kan ses som en svaghet i datainsamlingen. Intervjuerna översattes dock till engelska och analysen har gjorts utifrån det översatta materialet. Trovärdigheten får därför anses uppnådd i datainsamlingen. Studiens initiativtagare hade ingen tidigare erfarenhet av att genomföra intervjuer, vilket också kan ses som en svaghet. En pilotintervju genomfördes före första intervjun, dels för att säkerställa den tekniska utrustningen,
17 tidsramen och även förbereda initiativtagarna i rollen som intervjuare. Några skillnader i kvalitet på den första och den sista intervjun har dock inte visats i analysen av datainsamlingen (Henricson, 2017; Kristensson, 2014; Mårtensson & Fridlund, 2017).
Genom att undersökarna i en studie beskriver sin förförståelse och belyser hur tidigare erfarenhet kan ha påverkat resultatet kan pålitlighet påvisas enligt Mårtensson & Fridlund (2017). En förförståelse fanns hos en av studiens initiativtagare genom mångårig erfarenhet av arbete inom äldreomsorgen i Sverige. Där behandling av vårdtagare med DMT2 är vanligt förekommande. Förförståelsen ses som en styrka i studien eftersom förståelse fanns för behovet av vård vid DMT2 och komplexiteten i sjukdomen. Eftersom studien gjordes i ett land där kulturen och levnadsättet är ett annat än i hemlandet är det inte troligt att förförståelsen har påverkat resultatet. En studies pålitlighet påverkas av hur intervjuer har transkriberats enligt Mårtensson & Fridlund (2017). Insamlad data ska hanteras konfidentiellt, deltagare ska informeras på ett språk som de förstår samt att deltagandet ska vara frivilligt (Codex, 2019). Studien har följt dessa riktlinjer. Efter att det inspelade materialet överförts till översättare raderades det. Materialet avidentifierades vid utskriften och de intervjuade sjuksköterskorna benämndes med siffror 1–11 för att garantera anonymiteten i studien och resultatet. Pålitlighet får därför anses uppnådd i studien.
För att uppfylla trovärdigheten och pålitligheten diskuterades och granskades analysen samt resultatet med studiens handledare under arbetets gång. Citat från sjuksköterskorna och en analystabell har inkluderats i resultatet för att stärka tillförlitligheten. Bekräftelsebarheten i resultatet ökar om analysprocessen är tydligt beskriven (Mårtensson & Fridlund, 2017). I arbetet med studiens resultat har noggrannhet iakttagits vid behandling av materialet som samlats in. Både vad gäller arbetet med kondensering av meningsbärande enheter, koder, kategorier och underkategorier, att de överensstämmer med materialet som samlats in, för att säkerställa bekräftelsebarheten.
Överförbarhet handlar om i vilken omfattning resultatet kan anses gälla för andra situationer eller grupper. För att lättare avgöra överförbarheten är en grundlig skildring av deltagare, datainsamling och analys betydelsefull (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012; Mårtensson & Fridlund, 2017). Att endast elva sjuksköterskor användes i intervjuerna kan påverka överförbarheten eftersom Mexiko är ett land med flera miljoner invånare. Elva intervjuer kan då ge ett snävt perspektiv. Om urvalet av sjuksköterskor som intervjuades varit större skulle dock materialet bli så omfattande att det skulle uppstå svårigheter att analysera och få fram ett resultat. Studien genomfördes dessutom bara på ett av många sjukhus i landet. Överförbarheten kan därför vara begränsad.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva mexikanska sjuksköterskors erfarenhet av omvårdnad till och av personer med DM2. I resultatet har två kategorier med tillsammans sex underkategorier presenterats. Underkategorierna Personanpassad
information, hög arbetsbelastning, brist på kunskap och engagemang samt brist på stöd anses vara studiens huvudfynd.
18
Personanpassad information
Sjuksköterskorna var medvetna om hur viktigt det är att patienter använder egenvård och vilka rekommendationer samt undervisning som ska ges till patienterna. De har dock svårt att förstå allvaret med sjukdomen och tar inte till sig informationen. Samma resultat har framkommit i en tidigare studie av Rodriquez (2013). Där diskuteras olika inre och yttre faktorer som förklarar varför patienter med DMT2 saknar förmågan eller motivationen att ta emot information eller att utföra egenvård. Samtidigt beskriver de avsaknad av medel att utbilda patienterna på sådant sätt att de förstår vad som kan hända och vilka konsekvenserna kan bli.
Sjuksköterskorna uppgav att informationen måste anpassas efter patientens egna förutsättningar. Det stärks i tidigare forskning. Eftersom patienterna har dålig kunskap om sin sjukdom, omvårdnaden och hur de borde ta hand om sig blir personcentrerad omvårdnad extra viktigt (Whittemore et al., 2019). Detta medför att sjuksköterskorna måste ta vara på patienternas egna resurser omsorgsfullt och använda det för att skapa en relation med patienten. Genom att skapa en relation hjälper det patienten att få en tilltro till sjuksköterskan och det leder till att patienten blir mer mottaglig och medgörlig (Ekman et al., 2012; Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I Uhrenfeldt et al., (2018) diskuteras betydelsen av relationen men om mötet blir kort skapas ingen sådan förbindelse mellan sjuksköterskan och patienten och tilliten uteblir. Detta leder till att patienten fortfarande inte har någon kunskap om sin sjukdom eller hur hen ska ta hand om sig själv (Uhrenfeldt et al., 2018). Horell et al., (2017) beskriver hur viktigt det är att informera patienter med kroniska sjukdomar såsom DMT2. De beskriver vidare att medelålders patienter med kronisk sjukdom i låg-inkomst länder är villiga att fullfölja en utbildning. Men samtidigt framgår det av denna studie att det finns svårigheter att nå patienter som lever i de fattigaste områdena (Horell et al., 2017).
Hög arbetsbelastning
Sjuksköterskorna förklarade att information till patienter är en utmaning eftersom det är ett stort antal patienter som besöker sjukhuset och det finns begränsat med resurser. Det är sjuksköterskornas ansvar att informera patienterna på ett korrekt sätt om sjukdomen men på grund av hög arbetsbelastning är det inte alltid lätt att få tid till detta. Det är många patienter som lämnar sjukhuset utan tillräckligt med information och resultatet blir att sjukdomen förvärras. Penarrieta-De Córdova et al., (2014) beskriver samma situation som sjuksköterskorna i denna studie, att arbetsbelastningen är så hög relaterat till antalet sjuksköterskor att patienterna inte får en tillfredställande nivå av vård. Chravala et al., (2016) rapporterar att information till patienter är mycket viktig eftersom det gör att de blir medvetna om sin sjukdom. Om patienten får information kan de hindra sjukdomen från att bli värre. Faktum är att om sjuksköterskorna inte har tid med att ge information eller att svara på patienternas frågor gör det att de känner sig otillfredsställda med vården (Norouzinia et al., 2015). En god och fungerande kommunikation mellan sjuksköterska och patient är därför en nyckelfaktor att ha i åtanke när det kommer till att försäkra sig om att patienten känner sig tillfredsställd i mötet med sjuksköterskan. Om patienten inte upplever sig hörd finns det en risk att de känner sig ignorerad och det gör det svårt för denne att lita på sjuksköterskan nästa gång de träffas. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) innebär personcentrerad omvårdnad att sjuksköterskan ska visa patienten respekt, visa upp för patienten att sjuksköterskan bryr sig om och lyssnar. Det är därför viktigt att arbeta personcentrerat för att förhindra att patienten
19 känner sig osynlig. För att förhindra detta måste antalet sjuksköterskor ökas så att arbetsbelastningen kan minskas vilket gör att de får mer tid med patienterna.
Brist på kunskap och engagemang
Sjuksköterskorna berättade att patienternas kunskap, intresse och engagemang för sjukdomen varierar. En del ignorerar sjuksköterskornas rekommendationer om hälsosam diet och motion. Det är först när komplikationer uppstår som dessa patienter förstår allvaret med sjukdomen och då ökar engagemanget för egenvård. Enligt Whittemore et al., (2019) kan anledningen till patienternas ointresse för egenvård bero på kulturen i Mexiko, mental hälsa eller brist på personliga resurser. Det bekräftas i resultatet av den här studien.
I denna studie förklarade sjuksköterskorna att patienterna inte engagerar sig i sin omvårdnad och egenvård. Enligt vad Rodriquez (2013) har skrivit kan detta bero på patienternas attityd och hur de ser på sin egen hälsa likaväl som dålig förståelse för DMT2. Med andra ord stämmer det som framkommit i intervjuerna med sjuksköterskorna överens med Rodriquez (2013) forskning. Det kan vara en utmaning för sjuksköterskorna att arbeta personcentrerat vid mötet med patienter som inte är intresserade av att ta hand om sig själva eller sin sjukdom. Det viktigt att försöka, eftersom det ligger i sjuksköterskans ansvar att visa och förklara för patienten även om det måste ske flera gånger. Det handlar om att hjälpa patienten förstå att det är för deras eget bästa (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Sjuksköterskorna beskrev patienternas engagemang för sjukdomen som lågt. Ett tillvägagångsätt för att öka patientens engagemang skulle vara att involvera flera olika team, multidisciplinära team. Ett team med olika professioner för att förklara vad DMT2 är, vad som händer med kroppen och vilka komplikationer som kan uppstå om sjukdomen inte blir hanterad. I Musuuza et al., (2018) beskrivs att multidisciplinära team kan förhindra många komplikationer genom ett samarbete mellan professionerna.
Brist på support
Studien visade att familjen och närståendes stöd är viktigt för patienter med DMT2. Utan stöd får patienten svårare att hantera sjukdomen. Om familjen involveras ökar chansen att patienten kan leva ett hälsosamt liv och ha god kvalitet i livet. De flesta patienter får inte den support från familjen de behöver, med hälsosam kost. Då upplever patienten att familjen inte förstår hen. Avalos - Garcia et al., (2016) beskriver samma situation, som sjuksköterskorna i denna studie har observerat, att familjen inte ger support i någon högre grad till patienter med DMT2 och att intresset för att ge omvårdnad till patienten från familjen är litet.
Personcentrerad omvårdnad handlar bland annat om att involvera familjen i vården av sin anhörig. För sjuksköterskorna i denna studie var det viktigt att patienten ska ha goda förutsättningar att leva ett gott och hälsosamt liv och att familjen i större utsträckning bör bli delaktig. Basu et al., (2014) poängterar hur viktig familjen är och att använda dem som patientens beskyddare. Genom att gör familjemedlemmar delaktiga blir det lättare att förstå helheten mellan patienten och familjen, det blir betydelsefullt att lyssna för att förstå vad som är viktigt för dem som familj (Basu et al., 2014).
20
Slutsatser
Syftet med studien var att beskriva mexikanska sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad till och av personer med DMT2. De mexikanska sjuksköterskorna förstod vikten av att personer med DMT2 får den information om egenvård som de behöver för att kunna ta hand om sjukdomen och sig själva. Sjuksköterskorna var också medvetna om att det är deras roll att ge den information om egenvård som behövs till patienten. Sjuksköterskorna har dock svårt att nå fram med information. Arbetsförhållanden gör att sjuksköterskorna inte alltid hinner att ge patienterna den information som de behöver för en god omvårdnad om sjukdomen. Även om patienterna får information om egenvård vid diabetes, så påverkar också patientens engagemang och vilja till att ta till sig kunskap om egenvården. En bidragande orsak till det bristande engagemanget är också att det saknas intresse för sjukdomen från familjen och anhöriga till patienten. Sammantaget kan dessa faktorer leda till att komplikationer på grund av sjukdomen inte kan förhindras. Intresset för sjukdomen uppstår ofta först då komplikationerna redan har uppstått.
Kliniska implikationer
Studiens bidrag är en ökad kunskap om vilka faktorer som påverkar omvårdnad till och av personer med DMT2 i Mexiko. I resultatet framkommer att även om sjuksköterskorna ger information om omvårdnaden till patienterna finns det andra faktorer som påverkar att komplikationer på grund av sjukdomen uppstår. Resultatet av studien skulle kunna användas som förbättringsarbete på sjukhuset i Mexiko för att förändra befintliga rutiner och arbetssätt när det gäller att ge information till personer med DMT2. Studiens resultat skulle kunna bidra till att belysa att sjuksköterskorna behöver mer resurser då det gäller tid för att ge information till personer med DMT2 och deras närstående. Även bidra till att belysa vikten av att sjuksköterskorna arbetar gemensamt i större utsträckning för att stärka varandra i omvårdnaden av patienterna. En fortsatt forskning där en jämförelse görs av erfarenheter hos sjuksköterskor av omvårdnad till och av personer med DMT2 i Mexiko med andra länder skulle vara av intresse. Studiens resultat kan också användas för att utbyta erfarenheter mellan olika sjukhus i Mexiko eller med sjuksköterskor i andra länder.
