Akademin för hälsa, vård och välfärd
PERIOPERATIV VÅRD AV PATIENTER
MED OBESITAS
- En litteraturstudie ur anestesisjuksköterskans perspektiv.
SOFIA HÅLLMARKER OCH SANDRA ÅHL
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot anestesisjukvård
Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap med inriktning mot anestesiologisk vård eller intensivvård
Kurskod: VAE225
Handledare: Lena Marmstål Hammar Examinator: Annica Lövenmark Seminariedatum: 20-04-29 Betygsdatum: 20-06-10
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I dagens samhälle ökar antalet personer med obesitas och därmed ses även en
ökning inom anestesiologisk vård. Obesitas innebär en rad risker och anestesisjuksköterskan har ett ansvar att ge individuellt anpassad vård till patienter där specifika kunskaper och erfarenheter är viktigt för vårdens kvalitet och utveckling. Syfte: Syftet var att beskriva specialistsjuksköterskans omhändertagande av patienter med obesitas i samband med perioperativ vård. Metod: Studien genomfördes som en litteraturöversikt med totalt 15 artiklar. Resultat: Resultatet visar att specialistsjuksköterskan har krävande utmaningar kopplat till patienter med obesitas. Erfarenheter visar att det krävs mer personal, mer tid och specifik utrustning för att upprätthålla en god och säker vård. Negativa attityder och
erfarenheter är vanligt förekommande bland specialistsjuksköterskorna men det finns en önskan om att skapa en distans från personliga åsikter genom vidare kunskap kring
komplexiteten hos patienter med obesitas. Slutsats: Det finns krävande utmaningar när det kommer till omhändertagandet av patienter med obesitas. Det finns en okunskap bland specialistsjuksköterskor som måste förändras för att hjälpa denna patientkategori och därmed kunna minska risker och uppnå en jämlik vård.
Nyckelord: Anestesisjuksköterska, omhändertagande, personcentrerad, säkerhet, vård
ABSTRACT
Background: In today's society, the number of people with obesitas is increasing and thus
an increase in anesthesiological care is also seen. Obesitas carries a number of risks and the anaesthesia nurse has a responsibility to provide individually tailored care to patients where specific knowledge and experiences are important for the quality and development of care.
Purpose: The purpose was to describe the specialist nurse's care of patients with obesitas in
connection with perioperative care. Method: The study was conducted as a literature review with a total of 15 articles. Results: The results show that the specialist nurse has demanding challenges linked to patients with obesitas. Experiences shows that more staff, more time and specific equipment are needed to maintain good and safe care. Negative attitudes and
experiences are common among specialist nurses but there is a desire to create a distance from personal opinions through further knowledge of the complexity of patients with
obesitas. Conclusion: There are demanding challenges when it comes to the care of patients with obesitas. There is ignorance among specialist nurses that needs to change in order to help this category of patients and thus be able to reduce risks and achieve equal care.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Definitioner av centrala begrepp ...1
2.2 Sjukdomen obesitas och BMI ...2
2.3 Perioperativ vård ...3
2.3.1 Specialistsjuksköterska inom perioperativ vård ...3
2.3.2 Anestesisjuksköterskans kompetensområde ...3
2.4 Säker vård ...4
2.5 Vårdvetenskaplig forskning ...5
2.5.1 Obesa patienters upplevelse av stigmatisering ...5
2.5.2 Upplevelse av perioperativ vård ...6
2.5.3 Upplevelse av intensivvård...7
2.5.4 Allmänsjuksköterskans upplevelse att vårda patienter med obesitas ...7
2.6 Anestesi och obesitas ...7
2.7 Teoretiskt perspektiv - personcentrerad vård ...9
3 PROBLEMFORMULERING ...9
4 SYFTE ...10
5 METOD ...10
5.1 Urval och datainsamling ...10
5.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier ...10
5.1.2 Sökord ...11 5.1.3 Databassökning ...11 5.1.4 Urval ...11 5.1.5 Sökmatris ...11 5.1.6 Manuell sökning ...12 5.1.7 Kvalitetsgranskning ...12 5.2 Analys ...13
6 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ...13
7 RESULTAT ...14
7.1 Likheter och skillnader i syfte ...14
7.2 Likheter och skillnader i metod ...15
7.3 Likheter och skillnader i resultat ...16
7.3.1 Utmaningar i omhändertagandet ...16
7.3.2 Optimeringar i omhändertagandet ...18
8 DISKUSSION...20
8.1 Resultatdiskussion ...20
8.1.1 Diskussion av likheter och skillnader i syfte och metod ...20
8.1.2 Diskussion av resultatet ...21 8.2 Metoddiskussion ...25 8.2.1 Sökstrategi ...25 8.2.2 Urvalsprocess ...25 8.2.3 Kvalitetsgranskning ...26 8.2.4 Analys ...26 8.3 Etikdiskussion ...27 9 SLUTSATS ...27
10 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ...28
REFERENSLISTA ...29
BILAGA A ARTIKELMATRIS
BILAGA B GRANSKNINGSMALL KVALITATIV STUDIE
1
1
INLEDNING
Enligt kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom anestesiologisk sjukvård ingår att ge patienten individuell och säker vård samt arbeta preventivt och planera för patientens postoperativa vård och återhämtning (Riksföreningen för anestesi och
intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Antalet personer med obesitas ökar och därmed även kraven på anestesisjuksköterskan då de ska utföra en säker anestesiologisk vård (Aune, 2013). Vi har erfarenhet att arbeta med patienter med obesitas dels genom arbete på Bariatrisk mottagning samt inom kirurgisk slutenvård. På Bariatrisk mottagning behandlas patienter med obesitas där de flesta genomgår kirurgisk behandling. Det utförs även
utredningar kring sömnapné för att optimera patienter inför operation. Inom slutenvården på kirurgisk avdelning vårdas bland annat patienter med obesitas som ska genomgå
obesitaskirurgi. Där utförs pre- och postoperativ omvårdnad. Ett intresse kring vårdandet av dessa patienter har växt fram under den verksamhetsförlagda utbildningen inom anestesi på centraloperation. Det är en utsatt patientgrupp och det finns många risker att ta hänsyn till, dessutom saknas standardiserade rutiner kring hur den perioperativa omvårdnaden ska bedrivas. Viktigt är att ha en god evidensbaserad kunskap för att dessa patienter ska gå igenom den perioperativa vården med ett gott resultat. Vi vill i den kommande
litteraturstudien identifiera hur vi i vår kommande yrkesroll som anestesisjuksköterskor genom evidensbaserad vård kan förbättra omhändertagandet av patienter med obesitas.
2
BAKGRUND
Här följer definitioner av centrala begrepp, sjukdomen obesitas och BMI, perioperativ vård, säker vård, vårdvetenskaplig forskning, anestesi och obesitas, samt teoretiskt perspektiv - personcentrerad vård.
2.1 Definitioner av centrala begrepp
Obesitas/fetma: En person med BMI över 30 (WHO, 2019). I denna uppsats kommer framgent begreppet obesitas att användas.
BMI: Body mass index, ett mått för att bedöma övervikt och obesitas. BMI räknas ut enligt formeln; BMI=kg/m² (WHO, 2019).
2
Stigma: Termen stigma beskrivs av Forsberg (2008) med en innebörd att en person ser sig själv som underlägsen och inte som en hel person.
Perioperativ vård innebär enligt Lindwall och von Post (2008) den tid som anestesi- och operationssjuksköterskor ger patienten i den pre-, intra- och postoperativa vården.
2.2 Sjukdomen obesitas och BMI
Enligt världshälsoorganisationen (WHO) står världen inför en global obesitasepidemi. Både i västvärlden och i utvecklingsländerna ökar andelen med obesa personer (Swinburn et al., 2004). Obesitas klassas av WHO som en "non-communicable disease" vilket innebär en icke-smittsam men samhällsförvärvad sjukdom som till stor del hänger samman med samhällets struktur (WHO, 2014). Sedan år 1975 har obesitas i världen nästan tredubblats och de flesta av världens befolkning bor i länder där övervikt och obesitas orsakar fler dödsfall än
undervikt. Obesitas definieras som onormal eller överdriven ansamling av fett i kroppen som leder till hälsorisker.Den grundläggande orsaken till obesitas är en obalans mellan intag av kalorier och förbrukning av kalorier. Ett ökat intag av energitäta livsmedel som innehåller mycket fett samt en ökning av fysisk inaktivitet på grund av en alltmer stillasittande livsstil (WHO, 2018). Det finns enligt Brownell (2010) flera andra faktorer som kan bidra till obesitas som exempelvis stress, sömnbrist, vissa läkemedel och även ärftliga faktorer. I dagens samhälle förekommer negativa budskap kring obesitas som bidrar till starka ”anti-fettattityder”. Dessa genomsyrar såväl media som skolväsende samt vardagssamtal kring hälsa (Schwartz & Brownell, 2004). Obesitas är en sjukdom i dagsläget som inte går att bota. De flesta människor kan gå ner i vikt med hjälp av olika behandlingar eller dieter men att bibehålla vikten innebär stora svårigheter. Kroppen beter sig som att om den vore i svält med ihållande sänkt metabolism samt ökade hungersignaler. Den hjälp som finns idag för
personer med obesitas är ett fåtal dyra läkemedel eller bariatrisk kirurgi som enligt SOS-studien visat hållbar viktnedgång på lång sikt. Forskning visar att det gäller att bekämpa obesitas med prevention med bland annat ökad fysisk aktivitet genom hela livet och att undvika energität kost (Brownell, 2010).
WHO använder termen BMI som mått för att bedöma obesitas. BMI räknas ut genom att kroppsvikten (kg) delas med längden (meter) i kvadrat enligt formeln; BMI=kg/m², där ett BMI på 25–30 räknas som övervikt och BMI över 30 räknas som obes (WHO, 2019). BMI-måttet har dock en del brister, gränsvärdena är endast för vuxna och kan inte användas till barn. Det tar inte heller hänsyn till hur fettet är fördelat i kroppen, och hur stor del av
kroppsmassan som är muskler och hur stor del som är fett (Vårdguiden 1177, 2018). Att mäta midjeomfång är en annan metod som också används för att bedöma obesitas och det finns flera studier som föreslagit att det är en bättre indikator för dödlighet och sjuklighet än BMI. Fördelarna med BMI är dock att det är enkelt att använda och det är fortfarande det mest använda måttet i populationsbaserade studier (Kinlen, Cody & O’Shea, 2017).
3
2.3 Perioperativ vård
Här följer en beskrivning av specialistsjuksköterskans arbete inom perioperativ vård samt anestesisjuksköterskans kompetensområde.
2.3.1 Specialistsjuksköterska inom perioperativ vård
Perioperativ vård innebär enligt Lindwall och von Post (2008) den tid som anestesi- och operationssjuksköterskor ger patienten i den pre-, intra- och postoperativa vården. I intensivvårdssjuksköterskan uppgifter ingår att arbeta preventivt för god postoperativ
återhämtning (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Ett perioperativt arbetssätt skapar en kontinuitet i vårdandet för patienter som ska genomgå en kirurgisk behandling. Genom den perioperativa dialogen får
specialistsjuksköterskan möjlighet att skapa en gemensam värld mellan patienten och sig. Dokumentationen utgår från patientens berättelse och kontinuitet skapas i den perioperativa vårdprocessen (Lindwall & von Post, 2008). Riksföreningen för anestesi- och intensivvård (Rf AnIva) har utarbetat ett nationellt dokument som beskriver specialistsjuksköterskans unika kompetens samt kunskapsområde inom den perioperativa vården. Det innefattar bland annat att vården ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet och bygga på patientens självbestämmande (Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Specialistsjuksköterskan ansvarar för att vårda patienten i enlighet med
patientsäkerhetslagen: ”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska dessutom bidra till en hög patientsäkerhet”
(Patientsäkerhetslagen 2010:659).
2.3.2 Anestesisjuksköterskans kompetensområde
Anestesiologisk vård är enligt Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening (2012) ett område som är i ständig utveckling med syfte att förbättra mötet med patienten samt att ge patienten individuell och säker vård. Patienter har idag ett mer komplext vårdbehov och det ställer högre krav på anestesisjuksköterskan där
fortlöpande utbildning, kompetensutveckling och att arbeta evidensbaserat är en förutsättning.
Gran Bruun (2013) beskriver att anestesisjuksköterskan ska sträva efter att planera vården ihop med patienten samt att vara närvarande för patienten. Detta ställer krav på bemötande och individanpassad omvårdnad. Anestesisjuksköterskan har ett eget yrkesansvar och är personligt ansvarig för de vårdhandlingar som utförs. Det krävs att anestesisjuksköterskor fungerar i ett lagarbete, där samarbete mellan flera yrkeskategorier som
4
intensivvårdssjuksköterskor, operationssjuksköterskor, läkare och undersköterskor är ett måste och där de olika professionerna är beroende av varandra.
Med grund från Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska har Riksföreningen för anestesi och intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening utarbetat en kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskan. Syftet med kompetensbeskrivningen för en specialistsjuksköterska inom anestesisjukvård är att beskriva anestesisjuksköterskans yrkesroll och professionella kompetens i det perioperativa omvårdnadsarbetet. I enlighet med kompetensbeskrivningen skall anestesisjuksköterskan kunna planera och självständigt genomföra generell anestesi av ASA I-II-patienter vid planerade ingrepp, efter ordination av anestesiolog. Hen ska planera och tillsammans med anestesiolog genomföra generell anestesi av ASA III-V-patienter vid planerade ingrepp samt vid akuta ingrepp. Anestesisjuksköterskan ska enligt dokumentet genomföra anestesi utifrån patientens och behandlingens eller
undersökningens specifika förutsättningar. Hen ska bedöma, etablera och upprätthålla en fri luftväg samt övervaka, assistera eller ventilera patienten. Vidare ska anestesisjuksköterskan hantera, prioritera och ta snabba beslut vid akuta tillstånd. Förebygga komplikationer, identifiera och bedöma avvikelser från normala perioperativa förlopp. Att arbeta preventivt och planera för patientens postoperativa vård och återhämtning.
2.4 Säker vård
Säker vård är en av de sex kärnkompetenser som Svensk sjuksköterskeförening har lyft fram för att implementera i såväl undervisning som i verksamhet. Kärnkompetenserna har sitt ursprung från USA, Quality and Safety Education for Nurses. Målet är att sjuksköterskor ska ha bättre förutsättningar att öka vårdens kvalitet och säkerhet. Enligt Leksell & Lepp (2013) ställer verksamheten inom hälso- och sjukvården höga krav på kompetens och erfarenhet hos personalen. Det finns ofta många föreskrifter och instruktioner att förhålla sig till men det kan vara omöjligt att ”tänka på allt”. Personalens arbete handlar ofta om att hitta en
kompromiss mellan effektivitet och noggrannhet. Ibland görs medvetna avsteg från en rutin på grund av tidsbrist eller att uppgiften görs på ett annat sätt som också brukar fungera bra. Det gör att personalen kan begå felhandlingar eller låta bli att handla på ett sätt som i efterhand kan verka svårt att förstå.
Det krävs ett större fokus på att försöka förutse vad som skulle kunna hända vid det dagliga arbetet med patienter inom hälso- och sjukvården. För de team som arbetar kring en patient är grunden för säkerhet i vårdens vardag, både i rutinsituationer och akuta situationer, att man tillsammans över professioner skapar fungerande arbetssätt. Dessa arbetssätt behöver bygga på erfarenheter av vad som är god vård i allmänhet men även hur vården kan ges just i det aktuella sammanhanget. Ett lyckat säkerhetsarbete kräver resurser, långsiktighet,
attitydförändring, kunskap och bättre förståelse för hur arbetet faktiskt utförs just där riskerna uppstår (Bergqvist Månsson, 2016; Leksell & Lepp, 2013).
5
2.5 Vårdvetenskaplig forskning
Nedan följer vårdvetenskaplig forskning om obesa patienters upplevelse av stigmatisering och patienters upplevelse av perioperativ vård och intensivvård samt allmänsjuksköterskans upplevelse att vårda patienter med obesitas.
2.5.1 Obesa patienters upplevelse av stigmatisering
Omvårdnadsforskning visar att i frågan om bemötande och attityder kan personer med obesitas uppleva ett negativt förhållningssätt hos andra, inte minst hos hälso- och sjukvårdspersonal (Merrill & Grassl, 2008; Mold & Forbes (2013); Thomas, Hyde, Karunaratne, Herbert & Komesaroff, 2008). En studie (Thomas et al., 2008) visar att
personer med obesitas många gånger upplever sig som stigmatiserade och diskriminerade på grund av sin vikt. Vidare upplever de sig som en börda för hälso- och sjukvården, på grund av att exempelvis medicinska experter eller beslutsfattare pratar i media om den börda som överviktiga människor utgör för sjukvårdssystem och på samhället i stort. Hälften av deltagarna i studien uppgav att de någon gång mottagit förödmjukande och nedlåtande kommentarer från personal inom hälso- och sjukvården, varav hälften av kommentarerna rörde kontakter med sjuksköterskor. I en studie (Forsberg, Engström, & Söderberg, 2014) vars syfte var att beskriva människors upplevelser av att genomgå gastric bypass-operation framkom att känslor av skam och underlägsenhet hos patienterna var vanligt. De beskrev även att de i tidigare kontakter med vården upplevt negativa attityder från vårdpersonal och att medicinsk utrustning inte passat. Patienterna beskrev att de skämdes men låtsades vara vid gott mod och skämtade om sin övervikt, men att de led i det tysta och till och med grät på nätterna. I en studie av Merrill & Grassley (2008) framfördes problematiken som kan uppstå med missanpassad medicinsk utrustning, där patienter beskrev att blodtrycksmätaren var för liten. Merrill & Grassley (2008) beskriver vidare i studien om obesa kvinnors erfarenheter av vård att de förutom oanpassad utrustning även kände sig begränsade att passa i ett fysiskt utrymme, att det var begränsat med tid och stöd från vårdgivare. De beskrev även vikten av att vägra ge upp att söka professionell sjukvård trots tidigare negativa erfarenheter. En studie av Dutton, Tan, Perri, Stine, Dancer-Brown, Goble, Van Vessem (2010) behandlade vilka termer patienten önskade att vårdpersonal använde när det handlade om att prata om patientens kropp. Ordet fet och obes var de värsta orden enligt patienterna då de hade en negativ association kopplat till dem. Ordet vikt var det mest användbara ordet enligt patienterna.
Tidigare forskning beskriver att personer med obesitas kan uppleva en rädsla att människor i deras omgivning skulle tycka att de var lata och hade dålig karaktär på grund av deras
övervikt. De värsta upplevelserna handlade om avsiktliga negativa kommentarer,
förolämpningar, nedsättande namn och förlöjligade på grund av sin vikt (Forsberg et al., 2014; Puhl, Moss-Racusin, Schwartz & Brownell, 2008). Det har framkommit att negativa och dömande kommentarer inte bara kommer från utomstående personer utan även från familjen. Deltagarna i en engelsk studie beskrev hur familjemedlemmar verkade dömande genom att anse att de fick skylla sig själva för sin övervikt, och att de inte förstod deras viktkamp. Denna brist på förståelse från de närmaste innebar att deltagarna kände sig
6
alltmer avskärmade från det nätverk som de egentligen betraktade som deras stöd (Homer, Tod, Thompson, Allmark, & Goyder, 2015). Social isolering har beskrivits till följd av negativ kroppsbild och rädsla för omgivningens reaktioner. Att inte träffa vänner och stanna hemma så mycket som möjligt för att inte utsätta sig själv för eventuella negativa upplevelser (Taze, Gumuskaya & Taşkın, 2018).
2.5.2 Upplevelse av perioperativ vård
Tidigare forskning (Forsberg, Vikman, Wälivaara & Engström, 2015) har visat att patienter önskar god information inför operation och anestesi, även vad som kommer att ske i operationssalen samt vad som förväntas postoperativt. I samma studie framkom dock även att för mycket och för detaljerad information kan få motsatt effekt och skapa mer oro hos patienterna. Kontroll i olika former var ett återkommande begrepp i tidigare forskning (Susleck et al., 2007) där patienter intervjuats om sina upplevelser av att genomgå anestesi. Upplevelsen av att tappa kontrollen tog sig uttryck i att känna sig hjälplös, att inte kunna fatta egna beslut och tappa kontrollen över sin fysiska kropp. I studien av Forsberg et al. (2014) önskade patienterna att få en förklaring av övervakningen under och efter operation och att anestesipersonalen beskrev vad de gjorde ingav en känsla av trygghet då patienterna upplevde miljön som okänd och märklig. Anestesiinduktionen har beskrivits som ett
orosmoment hos patienter där patienter inte vetat hur de kommer att reagera och hur lång tid det kommer att ta att somna (King, Bartley, Johanson & Broadbent, 2019). Tankar om att inte vakna upp efter anestesin, det vill säga inte överleva operationen har också beskrivits av patienter (King et al., 2019; Susleck et al., 2007). Det har även framkommit att när personal är osäkra eller stressade blir även patienterna stressade och osäkra. Lugn personal som kunde ge adekvat och balanserad information ingav lugn hos patienterna (Wåhlin, Ek & Idvall, 2006).
En stor del av patienterna i Forsberg et al. (2015) studie bedömde det viktigt att ha goda möjligheter att delta själv i beslut om vården att till exempel styra över sin position under operationen. Det framkom även uttryck om att patienterna ville överlämna sig själva, att de var i goda händer och önskade att någon annan bestämde. Patienterna underströk att effekterna av anestesi och kirurgi bidrog till deras oförmåga att delta i beslut. Många
patienter ansåg att personalen hade större insikt i arbetet och att de inte kunde delta i beslut på grund av kunskapsbrist.
Postoperativt önskade patienterna i studien av Forsberg et al. (2015) att personalen stannade nära patientens säng när de vaknade och att personalen var tillgänglig. Tillgängligheten visade på engagerad personal som gav patienten en känsla av att vara sedd, samma känsla uttrycktes också när personalen presenterade sig med namn och leenden vid första
kontakten. Patienterna önskade att få bästa möjliga information om övervakning och mediciner samt resultat av operationen vilket beskrevs som lugnande, patienterna uppskattade att informationen upprepades.
7 2.5.3 Upplevelse av intensivvård
Patienter som vårdas på intensivvårdsavdelning upplever ofta brist på kontroll och känslor av ett inre kaos, och upplevelser från denna tid kan fortsätta påverka patienter under lång tid (Wåhlin et al., 2006). I Wåhlin et al. (2006) studie intervjuades patienter på
intensivvårdsavdelning där de beskrev att överlämna medicinska beslut och
behandlingsstrategier till personalen kändes naturligt men vardagliga saker som mobilisering och hygien var värdefullt för patienterna att känna sig mer delaktiga i. Patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning ombads berätta om sina erfarenheter, tankar och känslor från den perioden. Det framkom att det var viktigt för patienterna att få bekräftelse på att hen var viktig som individ och hade ett värde, och inte reducerades till att bara vara patient. Att ha en människa, närstående eller personal, i närheten fick patienten att känna sig trygg. Någon som kunde känna vad patienten behövde just i det ögonblicket, vare sig det handlade om att hålla hand, någon att prata med eller någon annan form av hjälp. Positiv stämning och när människor visade humor uppskattades och ingav en känsla hos patienterna att vara en del i teamet. I en annan studie uppgav patienterna att de känt sig ensamma och osynliga i relation till all teknik som finns på intensivvårdsavdelningen, det kunde uppleva att vården kändes opersonlig och att personalen var mer intresserad av vad som stod på de olika monitorerna än av patienten själv (Stayt, Seers & Tutton, 2015).
2.5.4 Allmänsjuksköterskans upplevelse att vårda patienter med obesitas
Sjuksköterskor har i flera studier beskrivit hur det är att vårda patienter med obesitas. I en studie av Brown (2006) framkom att sjuksköterskan kände oro men även empati att vilja arbeta med patienter med obesitas. Resultatet visade blandade attityder kring att vårda patienter med obesitas. Det visade på en ambivalent inställning snarare än ett enkel negativt förhållande till patienter med obesitas. Tannenberger & Ciupitu-Plath (2018) beskrev
sjuksköterskor som dagligen arbetade med patienter med obesitas och deras upplevelser. I en öppen fråga om de upplevt diskriminerande vård till patienter med obesitas svarade över hälften att de hade personliga fysiska begränsningar, otillräcklig tillgång till externa resurser som tekniska hjälpmedel, otillräckligt med sjuksköterskor samt negativa stereotypa
associationer mot dessa patienter. Många deltagare ansåg dock att de inte upplevt
diskriminerande vård då de åberopade jämlikvård till alla patienter. En studie av Phelan, Burgess, Yeazel, Hellerstedt, Griffin, van Ryn (2015) visade att sjukvårdspersonal genom negativa värderingar kring vikt kan påverka kvaliteten på kommunikation, resultatet av vården och hur patienten upplever vården.
2.6 Anestesi och obesitas
Enligt Hodgeson (2016) innebär obesitas en ökad risk för följdsjukdomar som kan påverka anestesin, och det är viktigt för sjukvårdspersonal att vara medveten om patientens
hälsostatus för att kunna vara förbered inför svårigheter som kan uppkomma under anestesin. Det finns flera olika anestesimetoder och de som används idag är lokalanestesi, centrala blockader, sedering samt generell anestesi. Anestesimetoderna kan användas var för
8
sig eller kombineras på olika sätt. Lokalanestesi kan ges i olika former som exempelvis bedövningsgel. Centrala blockader ges i form av spinal- eller epiduralanestesi, vilket kan användas vid exempelvis kejsarsnitt. Sedering kan användas som komplement till central- och lokalanestesi. Generell anestesi innebär att patienten försätts i ett tillstånd av
medvetslöshet med hjälp av läkemedel. Medvetslöshet och analgesi (upphävd
smärtförnimmelse) framkallas genom påverkan av centrala nervsystemet. Olika former av generell anestesi är inhalationsanestesi där inhalationsanestetika används, balanserad anestesi innebär en kombination av inhalationsanestetika och intravenösa läkemedel (Næss & Strand, 2013). TIVA (totalintravenös anestesi) betyder induktion och underhåll av generell anestesi med endast intravenösa läkemedel (McGrenaghan & Wilson, 2019).
Sövning av patienter med obesitas kan vara utmanande. Obesitas fördröjer återhämtningen från generell anestesi, påverkar lungfunktioner negativt och ökar risken för komplikationer efter operation (Moustafa & Abdelazim, 2015). Det kan till exempel vara orsak till att det är svårt att intubera, och det finns en ökad risk för respirationsstörningar (Noble, 2008). Hodgeson (2016) beskriver att ett BMI över 40 ger en 13 procentig ökad risk för svår
intubation. Förhållandena kan försvåras ytterligare om patienten även har en kort nacke, stor tunga, högt stående larynx, dålig förmåga att gapa samt rörelsebegränsningar (Adams & Murphy, 2000).
Obesitas medför lägre total lungkapacitet och mindre tidalvolymer. Redan i stående ställning ses minskad lungvolym hos överviktiga på grund av minskad compliance (eftergivlighet) jämfört med normalviktiga. Detta beror på ökat mekaniskt tryck från fettansamlingar i organ i buk och brösthåla. Det leder till att ventilationen sker med snabbare frekvens och lägre tidalvolym för att kunna upprätthålla en normal halt av koldioxid i blodet (Aune, 2013). Personer med obesitas har också generellt sett en lägre funktionell residualkapacitet (FRC) vilket ökar risken för uppkomst av atelektaser som följd av att alveoler kollaberar (Dargin & Medzon, 2010). Atelektaser kan utvecklas omedelbart efter anestesiinduktion hos alla patienter dock kan risken för atelektasutveckling fortsätta i upp till 48 timmar efter extubation hos patienter med obesitas jämfört med normalviktiga patienter (Serin et al., 2019). Låg FRC innebär också lägre nivåer av lagrat syre vilket ökar benägenheten för utveckling av desaturation (Dargin & Medzon, 2010).
Transporten från operationssalen till uppvakningsavdelningen är en högriskperiod när det kommer till att patienter desaturerar och en av riskfaktorerna för detta är obesitas (Labaste et al., 2016). Oavsett extra syrgastillförsel postoperativt så tenderar patienter med obesitas att desaturera ofta under det första postoperativa dygnet (Ahmad et al., 2008). I en svensk studie från 2017 undersöktes hur patienter med obesitas som genomgått bariatrisk kirurgi andades under den första postoperativa natten genom att övervaka respirationen med olika mätningar (saturationsmätning med mera). Patienter med kända respirationsstörningar var exkluderade från studien. Resultatet visade att låg genomsnittlig saturation samt episoder av desaturation inte var ovanligt postoperativt (Wickerts, Forsberg, Bouvier & Jakobsson, 2017).
9
2.7 Teoretiskt perspektiv - personcentrerad vård
Att arbeta efter personcentrerad vård innebär enligt McCormack (2003) ett arbetssätt där fokus ligger på att patienten som person bidrar till att hur och vad patienten upplever och värdesätter i sitt liv. Personcentrerad vård bygger enligt Ekman (2011) på tre nyckelbegrepp: partnerskap, patientberättelse samt dokumentation. Relationen mellan den vårdsökande personen och vården bygger på ett ömsesidigt partnerskap och en respekt för varandras kunskap. Sjuksköterskan kommer i partnerskap med patienten att prioritera och tillsammans formulera en hälsoplan, ett delat beslutsfattande där patientens har kunskap och åsikter ligger till grund (Ekman et al. 2011). För att kunna göra detta måste sjuksköterskan ha en professionell kompetens att kunna klargöra personens åsikter och värderingar och hantera dessa i förhållande till sina egna professionella kunskaper. Detta förutsätter ett engagemang hos sjuksköterskan och ett sympatiskt förhållningssätt (McCormack & McCance, 2006). För att kunna skapa partnerskap krävs att vårdaren känner till den vårdsökandes berättelse (Ekman et al. 2011). Patientberättelsen är en personlig redogörelse för personens sjukdom och symtom och hur dessa påverkar personens liv. Patientberättelsen skiljer sig från den medicinska berättelsen där diagnos och behandling av sjukdom är centralt, så fokuseras här på personens lidande i vardagliga sammanhang. Berättelsen måste bygga på ömsesidigt förtroende och förståelse där kunskaper delas mellan parterna. Enligt Ekman (2011) utgör patientberättelsen utgångspunkten för personcentrerad vård och lägger grunden för ett partnerskap i vård. Santamäki Fischer (2013) beskriver att när en person berättar om sig själv finns det förutsättningar att bli bekräftad och sedd av den andra parten som lyssnar. Personen väljer själv vilka berättelser hen vill delge. Tankar och händelser som personen upplevt, men även tankar om vad som kan komma att hända kan ingå i berättelsen. Det är en helande process att få dela sin berättelse med andra. Personens bild av sig själv och sitt liv kan ge en starkare självkänsla. Sista steget inom personcentrerad vård är enligt Ekman (2011) att dokumentera patientens preferenser, värderingar och behov av omvårdnad. I dokumentationen bör även patientens delaktighet i beslut gällande vård och behandling framgå. Dokumentationen leder till kontinuitet i vården och är lika viktigt att journalföra som kliniska fynd.
Personcentrerad vård kräver specifika kunskaper, färdigheter och arbetssätt. Utmaningen för anestesisjuksköterskan inkluderar förmågan att efter ett mycket kort preoperativt möte inge förtroende och få fram den information från patienten som krävs för att utforma vården med respekt för personen som helhet (Manley, Hills & Marriot, 2011).
3
PROBLEMFORMULERING
I dagens samhälle ökar antalet personer med obesitas och därmed ses även en ökning inom den perioperativa miljön. Tidigare forskning visar att många patienter upplever sig vara stigmatiserade och diskriminerade. De har en känsla av att vara en börda för hälso- och sjukvården och en stor del patienter har fått ta emot förödmjukande och nedlåtande
10
kommentarer. Forskning visar att sjuksköterskor kan ha ett negativt förhållningssätt i mötet med dessa patienter och vissa upplever att diskriminerade vård förekommer. Förutom att patienter med obesitas har ett sämre utgångläge i vården genom diskriminering är de även svårare att hantera inom den perioperativa vården. Risken för komplikationer och svår luftväg ökar med ett ökat BMI. Tanken med denna litteraturstudie är att med hjälp av evidensbaserad kunskap förbättra det perioperativa omhändertagandet hos patienter med obesitas.
4
SYFTE
Syftet var att beskriva specialistsjuksköterskans omhändertagande av patienter med obesitas i samband med perioperativ vård.
5
METOD
Metoden för detta arbete är en litteraturöversikt enligt Fribergs (2017) beskrivning, vilket innebär ett strukturerat arbetssätt för att skapa en beskrivande översikt över befintlig forskning inom ett utvalt område.
5.1 Urval och datainsamling
Här följer beskrivning av inklusion- och exklusionskriterier, sökord, databassökning, urval, sökmatris, manuell sökning samt kvalitetsgranskning.
5.1.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier används för att finna relevanta artiklar från sökningen i databaserna (Östlundh, 2017). Inklusionskriterier för studierna var att de skulle handla om
specialistsjuksköterskans omhändertagande av patienter med obesitas i samband med perioperativ vård. Ytterliggare inklusionskriterier var patienter över 18 år. Studierna ska ha haft ett etiskt godkännande och publicerats i vetenskapliga tidskrifter, <femton år i
11 5.1.2 Sökord
Sökorden som användes för att hitta relevanta artiklar var: obese, overweight, bariatric, anesthesia, anaesthesia, intensive care, intensive care nurse, experiences, perceptions,
attitudes, views och feelings. Sökorden användes både i fritext och som ämnesord (MeSH och Headings) vilka kombinerades i olika sökblock. De booleska sökoperatörerna AND och OR användes vid kombination av sökord för att få en bredare sökning. Trunkering användes för att utöka antal artiklar inom önskat område. Termen anesthesia användes med trunkering istället för att använda anesthetic nurse vilket gav fler träffar. Sökorden valdes ut för att de bäst representerar det ämne som arbetet avser (Östlundh, 2017). Se sökmatris under rubrik 5.1.5.
5.1.3 Databassökning
Sökningen efter artiklar utfördes i två olika vetenskapliga databaser, CINAHL och PubMed, som valdes ut genom att kunna finna artiklar relaterade till vårdvetenskap. Sökmatris presenteras under rubrik 5.1.5. En databas är en samling dokument som sorterats och grupperats för att underlätta att göra sökningar och urval. CINAHL innehåller
omvårdnadsvetenskaplig information, PubMed innehåller främst medicin men även omvårdnadsrelaterade artiklar (Östlundh, 2017). Databassökning är ett moment som bibliotekarier är utbildade i att hjälpa till med (Friberg, 2017), hjälp med sökning av bibliotekarie från Falu lasaretts sjukhusbibliotek samt Mälardalens högskolebibliotek har använts vid flera tillfällen för att säkerställa att sökningarna utförts korrekt.
5.1.4 Urval
Resultatet av antal artiklar från CINAHL var 261 stycken och från Pubmed 227 stycken. Av dessa lästes 15 respektive 30 abstract av de artiklar som svarade mot uppsatsens syfte. Resultatet från databassökningen samt manuell sökning landade i 7 stycken kvantitativa och 8 stycken kvalitativa artiklar.
5.1.5 Sökmatris
Tabell 1: Sökmatris
Databas Sökord Antal
träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar
CINAHL anesthe* OR anaesthe* OR intensive care OR intensive care nurs*
515 317
CINAHL experiences or perceptions or attitudes or views or feelings
12 CINAHL obes* OR overweight OR fat
OR bariatri*
504 670
CINAHL (anesthe* OR anaesthe* OR intensive care OR intensive care nurs*) AND (experiences or perceptions or attitudes or views or feelings) AND (obes* OR overweight OR fat OR bariatri*)
261 15 10 6
Pubmed Anesthe* OR anaesthe* OR intensive care OR intensive care nursing
704 756
Pubmed experiences OR perceptions 552 567 Pubmed obes* OR overweight OR fat
OR bariatri*
457 972
Pubmed (Anesthe* OR anaesthe* OR intensive care OR intensive care nursing) AND
(experiences OR perceptions) AND (obes* OR overweight OR fat OR bariatri*)
227 30 12 5
5.1.6 Manuell sökning
Sekundärsökningar är nödvändiga att göra för att kunna få fram ett bra slutresultat och görs det inte riskeras att gå miste om relevant litteratur. Manuella sökningar innebär att på egen hand leta igenom tidskriftsartiklar eller annat material för att hitta relevant information (Östlundh, 2017). Fyra artiklar som ingår i resultatet hittades med hjälp av manuell sökning, vilket innebar att de kom upp som relaterade artiklar vid sökning i databaser samt sökande i referenslistor från andra artiklar som ingår i resultatet. När en artikels valdes ut för vidare läsning i en databassökning gav databasen förslag till relaterade artiklar, det vill säga artiklar som har likheter med den artikel som valdes. Ett annat sätt som användes för att finna artiklar som svarar mot studiens syfte var att författarna gick igenom en vald resultatartikels referenslista för att även där finna liknande studier som kunde ingå i resultatet.
5.1.7 Kvalitetsgranskning
Friberg (2017) beskriver att kvalitetskrav ska ställas på de texter som väljs ut för analys. Med hjälp av noggrann granskning ges information om viktiga aspekter som exempelvis artikelns resultat men också hur det resultatet kommit till med mera. Efter genomförd granskning tas ställning till om artikeln passar syftet och om kvaliteten är tillräckligt bra för att inkludera studien i arbetet (Friberg, 2017). Artiklarna som ingår i resultatet granskades utifrån
13
granskningsmallar framtagna av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Granskningsmallarna är olika utformade för kvalitativa och kvantitativa studier vilka presenteras i bilaga B och C. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2019) beskriver att kvalitetsgranskningen syftar till att bedöma i vilken utsträckning resultatet för en enskild studie beror av systematiska fel (bias) och att granskningsmallarna används som stöd i bedömningen. Vad gäller mallarna för kvantitativa studier beskrivs att syftet med mallarna är att skapa ett systematiskt och transparent underlag för att diskutera hur stor risken är att skattade utfall i en enskild studie är systematiskt snedvridna vilket innebär att det inte finns någon algoritm för att räkna samman kvalitetspoäng. Mallarna består av ett antal frågor med olika svarsalternativ. Utifrån svaren kan kvaliteten sedan diskuteras och bedömas som låg, medelhög eller hög. Samtliga artiklar som ingår i resultatet bedömdes ha medel eller hög kvalitet vilket presenteras i bilaga A.
5.2 Analys
Analys av artiklarna skedde utifrån Fribergs (2017) beskrivning av att göra en
litteraturöversikt. Friberg (2017) beskriver att för att få ett samlat grepp på det valda området anläggs ett helikopterperspektiv genom att läsa sammanfattningarna av de studier som framkom i litteratursökningen. Helikopterperspektivet gör det möjligt att få en överblicksbild och se karaktären på studierna, exempelvis om området innefattar mest kvalitativa eller kvantitativa studier. Därefter fortsätter avgränsningen till de studier som sedan kommer att ingå i analysen. Steg ett i analysen var att de valda artiklarna lästes igenom av båda
författarna flera gånger för att förstå innehåll och sammanhang. Därefter diskuterade författarna eventuella oklarheter för att säkerställa att artiklarnas innehåll uppfattats riktigt. Artiklarna skrevs ut i pappersform. Relevanta delar av texten markerades med
överstrykningspenna för att underlätta att komma tillbaka till dessa delar och läsa igen. I steg två dokumenterades artiklarna i en artikelmatris, se bilaga A, utifrån syfte, metod, resultat och kvalitet för att få en bra överblick, även denna skrevs ut i pappersform. I steg tre identifierades likheter och skillnader i studiernas syfte, metod och resultat. En
sammanställning av studiernas likheter och skillnader i syfte, metod och resultat författades och presenterades under rubrik 7. Likheter och skillnader i artiklarnas resultat resulterade i två kategorier. Kategorierna som framkom var utmaningar i omhändertagandet och optimera omhändertagandet.
6
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Den mest inflytelserika av alla forskningsetiska riktlinjer är Helsingforsdeklarationen som fokuserar på medicinsk klinisk forskning (Kjellström, 2017). Deklarationen innehåller etiska riktlinjer som syftar till att skydda patienters hälsa och rättigheter genom att värna rätten till självbestämmande, information, integritet och konfidentialitet (Helsingforsdeklarationen,
14
2013). Dataskyddsförordningen (GDPR) är också viktig att förhålla sig till, vars syfte bland annat är att skydda enskildas personuppgifter (Datainspektionen, 2019). Endast artiklar med etiskt godkännande inkluderades i litteraturstudien för att säkerställa att deltagarna i
studierna behandlats korrekt enligt etiska riktlinjer. Författarna har under hela arbetets gång förhållit sig till CODEX (2019) riktlinjer och därmed arbetat objektivt och inte förfalskat eller plagierat vetenskapliga data.
7
RESULTAT
Resultatet är baserat på 15 vetenskapliga studier, 8 kvalitativa och 7 kvantitativa. Studierna är författade i olika länder. Resultatartiklarna presenteras utifrån likheter och skillnader i syfte, metod och resultat. Indelningen av resultatets underrubriker är baserade på två kategorier som framkom under analysen. Resultatet är skrivet i löpande text samt citat på artikelns ursprungsspråk.
7.1 Likheter och skillnader i syfte
Alla 15 studier hade ett tydligt syfte formulerat. Av de åtta kvalitativa artiklarna (Dabija, Fedog, Engström & Gustafsson, 2018; Drake, Dutton, Engelke, McAuliffe & Rose, 2005; Hales, Maureen, & Vries, 2018; Hales, Vries & Coombs, 2016; Larson, Nyström, Gustafsson & Engström, 2019; Robstad, Söderhamn, & Fegran, 2018; Shea & Gagnon, 2015; Whitfield & Grassley, 2008) fanns likheter i tre av artiklarnas syfte gällande intensivvårdssjuksköterskors upplevelser att vårda patienter med obesitas på intensivvårdsavdelning (Hales et al., 2016; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). En studie hade att liknande syfte då den syftade till att undersöka omvårdnadsåtgärder och attityder vid intensivvård av patienter med obesitas (Hales et al., 2018). I två av artiklarna fanns likheter i syftet vad gäller att beskriva anestesisjuksköterskors erfarenheter av luftvägshantering (Larson et al., 2019; Dabija et al., 2018). Skillnaden var att Larson et al. (2019) syftade på luftvägshantering av obesa patienter specifikt, mendan Dabija et al. (2018) syfte var hantering av svåra luftvägar, däribland patienter med obesitas. En studie syftade till att beskriva sjuksköterskors uppfattning om de utmaningar som de ställs inför i vårdandet av patienter med obesitas (Drake et al., 2005). En studie hade som syfte att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av postoperativ vård av patienter med obesitas (Whitfield & Grassley, 2008).
Av de sju kvantitativa artiklarna (Lindauer, Steurer, Müller & Dullenkopf, 2014; Pfeiffer et al., 2012; Robstad, Westergren, Siebler, Söderhamn & Fegran, 2019; Sanford, Kadry, Brodsky & Macario, 2015; Steyer, Oliveira, Gouvêa, Echer & Lucena, 2012; Tanaka & Peniche, 2009; Winkelman & Maloney, 2005) var det två studier som syftade till att undersöka tidsaspekter av olika slag (Pfeiffer et al., 2012; Sanford et al., 2015). Där slutar likheterna då Pfeiffer et al. (2012) studie syftade till att undersöka tidsåtgången för olika metoder för verifikation av
15
endotrakeal intubation hos patienter med obesitas, medan Sanford et al. (2015) studie syftade till att undersöka förhållandet mellan BMI och total tid i operationsrummet. Tanaka & Peniche (2009) studie syftade till att identifiera svårigheter för sjuksköterskor
perioperativt för patienter som genomgår bariatrisk kirurgi, till skillnad från Winkelman & Maloney (2005) vars studie hade som syfte att beskriva vilka resurser
intensivvårdssjuksköterskor använde i vården av patienter med obesitas. Lindauer et al. (2014) syfte var att utvärdera den perioerativa vården efter införandet av ett program för bariatrisk kirurgi. En studie syftade till att analysera postoperativa omvårdnadsdiagnoser ställda för patienter som genomgått bariatrisk kirurgi samt även vidtagna
omvårdnadsåtgärder. Robstad et al. (2019) hade som syfte att undersöka
intensivvårdssjuksköterskors attityder mot patienter med obesitas och om dessa är förknippade med deras beteendemässiga avsikter gentemot dessa patienter.
7.2 Likheter och skillnader i metod
Samtliga kvalitativa studier har använt sig av intervjuer som datainsamlingsmetod (Dabija et al., 2018; Drake et al., 2005; Hales et al.,2018; Hales et al., 2016; Larson et al., 2019; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015; Whitfield & Grassley, 2008). Två studier använde sig av en kombination av observationer och intervjuer (Hales et al.,2018; Hales et al., 2016). Semistrukturerade intervjuer dominerade, medan en studie använde sig av
fokusgruppsintervjuer (Drake et al. 2005). Samtliga studier har använt tematisk analys (Dabija et al., 2018; Drake et al., 2005; Hales et al.,2018; Hales et al., 2016; Larson et al., 2019; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015; Whitfield & Grassley, 2008). Dabija et al. (2018) och Larson et al. (2019) använde sig av en induktiv metod kallad critical incedent technique (CIT) enligt Flanagan vilket innebär att det inte är antalet intervjuer som avgör när insamlat material är tillräckligt utan antalet ”kritiska incidenter” som framkommit, där ett antal mellan 50–100 anses vara tillräckligt för att få ett trovärdigt resultat. I Larson et al. (2019) framkom 97 kritiska incidenter och i Dabaija et al. (2018) framkom 109 kritiska incidenter. Studierna av Hales et al. (2018) och Hales et al. (2016) använde samma
analysgång genom tre olika steg, dekonstruktion där data systematiskt bröts ner till koncept, konstruktion där koncepten sammanfördes till en ny ordning och slutligen konstruerades koncepten till en beskrivande berättelse utifrån två teman.
Av de sju kvantitativa artiklarna (Lindauer, Steurer, Müller & Dullenkopf, 2014; Pfeiffer et al., 2012; Robstad, Westergren, Siebler, Söderhamn & Fegran, 2019; Sanford, Kadry, Brodsky & Macario, 2015; Steyer, Oliveira, Gouvêa, Echer & Lucena, 2012; Tanaka & Peniche, 2009; Winkelman & Maloney, 2005) var det två studier som använde enkäter som
datainsamlingsmetod (Robstad et al., 2019; Tanaka & Peniche, 2009). De använde deskriptiv design och analyserades med jämförande statistik genom chi-2 test, även Welch´s t-test och ANOVA användes. Tre av studierna var retrospektiva (Lindauer et al., 2014; Sanford et al., 2015; Steyer et al., 2016) där journalgranskning användes som datainsamlingsmetod. T-test och Mann Whitney användes för kontinuerliga variabler. För kategoriska variabler användes chi2-test. Två studier var prospektiva (Pfeiffer et al., 2012; Winkelman & Maloney, 2005). I studien av Pfeiffer (2012) skedde datainsamling genom videoinspelning och tidsmätning av
16
intubation. För jämförelser användes t-test. Winkelman & Maloney (2005) använde
observationer för datainsamling. Samband togs fram med Perarson´s korrelationskoefficient.
7.3 Likheter och skillnader i resultat
Nedan presenteras resultatet i två framkomna kategorier: utmaningar i omhändertagandet samt optimeringar i omhändertagandet.
7.3.1 Utmaningar i omhändertagandet
Flera studier (Drake et al., 2005; Hales et al., 2016; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015) visade att specialistsjuksköterskan uppfattande att patienter med obesitas erhöll sämre vård än normalviktiga patienter. Studier visde (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015) att patienter med obesitas var svårare att mobilisera och inte blev vända lika ofta som normalviktiga patienter. En studie (Shea & Gagnon, 2015) visade att personalen var oförmögen att utföra korrekt hjärt- och lungräddning. Personalen beskrev att på grund av patientens storlek var det svårt att få till bra hjärtkompressioner.
Många specialistsjuksköterskor uppfattade att det krävdes extra personal vid vårdandet av patienter med obesitas (Drake et al., 2005; Hales et al., 2016; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015; Winkelman & Maloney, 2005). Studier (Drake et al., 2005; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015) visade att mer personal krävdes vid bland annat mobilisering, vändningar, transport samt förändring av position i sängen. Att lyfta ben och ta på
stödstrumpor kunde kräva upp till tre personal (Shea & Gagnon, 2015).
Specialistsjuksköterskorna beskrev vidare att det krävdes mer tid för att vårda patienter med obesitas (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). Sanford et al. (2015) utvärderade korrelationen mellan BMI och total tid på operationssal där komponenter som
anestesipersonalens förberedelser och anestesiinduktion ingick. Resultatet visade statistisk signifikans vad gäller sambandet mellan ökat BMI och ökad tid på operationssal,
huvudsakligen på grund av ökad operationstid men även anestesipersonalens förberedelser och anestesiinduktion och väckning tog längre tid hos patienter med högre BMI. Enligt Drake et al. (2005) och Shea & Gagnon (2015) behövdes extra tid på grund av en mer komplex vårdsituation där exempel som medicinering, auskultation av hjärta och lungor och såromläggning presenterades.
Studier (Robstad et al., 2018; Tanaka & Peniche, 2009; Winkelman & Maloney, 2005) visade att det fanns en brist på material och utrustning för patienter med obesitas. En studie av Shea & Gagnon (2015) där erfarenheter av specialistsjuksköterskan undersökts visade att sängarna var för smala, blodtrycksmanschetter inte passade och kläder som var för små. Utrustningen var anpassad efter icke-obesa patienter. Sjuksköterskorna kände frustration över att inte kunna ge den vård och använda den utrustning som krävdes.
Specialistsjuksköterskans erfarenheter visade (Drake et al., 2005; Hales et al., 2018; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015) att det fanns en ökad oro för skador och personlig
17
säkerhet hos personalen vid vårdandet av patienter med obesitas. Enligt Shea & Gagnon (2015) beskrev specialistsjuksköterskor vården som extra fysisk krävande och därmed ett hårdare arbete för personalen. Ord som fysisk belastning, svårigheter och förseningar var återkommande under intervjuerna. Det fysiskt krävande arbetet medförde i vissa fall ovillighet att vårda patienter med obesitas (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). Intervjuerna visade att det inte var ovanligt att specialistsjuksköterskor önskade byta patient, särskilt om de arbetat flera dagar med tyngre patienter.
I två studier av Hales et al. (2016, 2018) beskrev specialistsjuksköterskan att de upplevde svårigheter kring språket och vilka ord de skulle använda i dialog med patienten. De upplevde att de saknade en överenskommelse och ett accepterat språk för att beskriva patienter med obesitas. Det fanns enligt personalen negativa sociala associationer till orden fet och obes och dessa ord definierade inte de svårigheter som framkom vid vårdandet. Dessutom beskrevs en medvetenhet dels från patientens dels från personalens sida att patienten var obes, men kommunikation om obesitas undveks. ”No one wants to talk about the elephant in the room. There´s something huge happening but no one wants to talk about it” (Hales ert al., 2016, s 86). De använde olika ord beroende på om patienten var vaken eller inte samt om de talade till patienten eller till personalen. För att undvika att såra patienten användes kommunikation genom blickar, viskningar eller genom att peka mellan personalen. Vid bedside rapporter diskuterades medvetet inte obesitas för att inte skämma ut patienten (Hales et al., 2016). ”I don´t want them to think that I´ve got some prejudice against them that´s going to influence my care” (s.85).
I studier av Hales et al. (2018) och Robstad et al. (2018 & 2019) framkom att kollegor ofta drog nedlåtande kommentarer och skämtade om patienter med obesitas. Vidare hade en del av specialistsjuksköterskorna en negativ attityd och beteende kring ovan nämnda patienter. Det framkom (Shea & Gagnon, 2015) att personal som tidigare vårdat patienter med obesitas och hade negativa erfarenheter tog med sig dem i vårdandet av andra patienter med obesitas. Det gällde även om personal fått höra negativa erfarenheter från annan personal och inte upplevt det själv.
Specialistsjuksköterskor beskrev i studier (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015) att de kände frustration över att patienter med obesitas kunde vara inaktiva när det gällde att ta en roll i sin sjukvård, att de saknade motivation att bidra till sin egen vård under
intensivvårdsperioden. Patienterna kunde beskrivas som krävande och var ovilliga att samarbeta. Vissa sjuksköterskor var av den åsikten att patienten själv var ansvarig för sin kroppsvikt. Sjuksköterskorna uttryckte att det är skillnad att vårda patienter som själva vållat sin sjukdom jämfört med patienter som inte kan hjälpa att de blivit sjuka. Postoperativ mobilisering ordinerades till alla patienter efter bariatrisk kirurgi och det upplevdes som en svårighet att genomföra för sjuksköterskor i Whitfield & Grassley (2008) studie. De upplevde svårigheter att motivera patienterna att röra på sig för att patienterna var rädda att det skulle göra ont, att de skulle ramla eller att förband eller stygn skulle lossna. Att få patienterna att komma upp ur sängen för första gången efter operationen beskrevs som ” a difficult
challange… they [patients] don´t want to pop a stitch, tear the bandaids off, hurt themselves” (s. 293). Sjuksköterskorna upplevde även att patienter försökte undvika mobilisering trots att
18
sjuksköterskorna skulle gå bredvid dem. Resultatet visade också hur sjuksköterskorna försökte motivera patienterna genom att försäkra dem om att första gången är det största hindret men att smärtan kommer att minska för varje gång samt att påminna patienterna om att ta emot smärtstillande medicin inför mobilisering.
Det framkom även i resultatet i studien av Steyer, Oliveira, Gouvêa, Echer & Lucena (2012) att smärta var vanligt förekommande i samband med mobilisering och att det var viktigt att se till att patienterna fick tillräckligt med smärtstillande medicin innan. I studien
undersöktes den postoperativa vården av patienter som genomgått bariatrisk kirurgi där analyserades vilka omvårdnadsdiagnoser som ställts och vilka omvårdnadsåtgärder som vidtogs. Förutom smärta, som sågs i 99 % av fallen framkom svårighet till mobilisering i 58 % av fallen, omvårdnadsdiagnoser relaterat till hudkostymen framkom i 93 % av fallen. I 20 % av fallen noterades att patienterna behövde hjälp med hygien (Steyer, Oliveira, Gouvêa, Echer & Lucena, 2012). I Lindauer et al. (2014) studie utvärderades den perioperativa vården för 147 patienter som genomgått gastric bypass-kirurgi. Resultatet visade att majoriteten av patienterna (78 %) kunde vårdas på uppvakningsavdelningen postoperativt medan 32 patienter (drygt 21 %) behövde vårdas på intensivvårdsavdelningen på grund av instabil cirkulation och nedsatt syresättning.
7.3.2 Optimeringar i omhändertagandet
Studier (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015) visade att det var viktigt för specialistsjuksköterskan att bygga upp en relation med patienten. Det beskrevs att
vårdrelationen mellan specialistsjuksköterskan och den obesa patienten var viktig. Obesitas är till skillnad från många andra sjukdomar synlig och svår att dölja. Att se personen bakom sjukdomen var viktigt för att se bortom den fysiska kroppen, sina egna fördomar och att möta patienten på en mänsklig nivå. ”When you get to know the patient, you don´t reflect that much on that they are big. You focus mostly on the person laying there… who is very ill.” (Robstad et al., 2018, s.390). På en intensivvårdsavdelning framkom hur viktig
kommunikationen var. Att kunna lära känna patienten och kommunicera då patienten var intuberad. Skriftlig kommunikation eller att använda sig av patientens familj användes för att förstå patienten. Att fokusera på personen istället för sjukdomen kunde hjälpa personalen att förstå patientens berättelse och därmed lättare kunna relatera till och sätta sig in i patientens situation (Shea & Gagnon, 2015).
Sammastudie av Shea & Gagnon (2015) visade att sjuksköterskor önskade att ta distans från personliga åsikter och samhällets stigmatisering kring patienter med obesitas. Att inte föra negativa tankar och attityder vidare i personalgruppen vid rapporteringar och då negativa kommentarer förekom skulle dessa negligeras och istället rikta in sig på fakta. Ett par studier (Robstad et al., 2018; Steyer et al., 2012) visade att specialistsjuksköterskan hade en önskan om att kunna förändra sina attityder och åsikter kring patienter med obesitas. En förändring som enligt specialistsjuksköterskorna kräver mer kunskap kring komplexiteten hos dessa patienter.
19
Två studier involverade förberedelser och planering för anestesi av patienter med obesitas (Larson, Nyström, Gustafson & Engström, 2019; Sanford, Kadry, Brodsky & Macario, 2015). I Larson et al. (2019) kvalitativa studie visade resultatet att förberedelser och noggrann
planering av anestesin var viktigt för anestesisjuksköterskor vid sövning av patienter med obesitas. I resultatet framkom vikten av att läsa på om patienten i tidigare journaler för att kunna förbereda sig bättre. Andra förberedelser som kom fram i resultatet var att kontrollera gapförmåga, Mallampati klassifikation och rörlighet av nacken hos patienterna. Dabija, Fedog, Engström & Gustafsson (2018) kom i sin studie fram till liknande resultat där
anestesisjuksköterskor betonade vikten av en noggrann preoperativ bedömning av eventuellt svår luftväg och beskrev att de aktivt letade efter fysiska tecken som indikerar svår luftväg som obesitas och kort nacke.
You do have some readiness, I mean, you see the patient at an early stage and expect… you have the head sitting pretty short, you have obesity, you have no neck, you see some signs that brings previous events to mind. So you start thinking that … hmm, here we really need to think twice. (Dabija et al., 2018, s.156).
Anestesisjuksköterskor ansåg också att det ingår i förberedelserna att planera och vara förberedd på att behöva byta anestesimetod om nödvändigt (Larson et al. 2019). I Dabija et al. (2018) visade resultatet att det var viktigt att alltid ha en reservplan om den första
strategin vad gäller hantering av luftvägen inte skulle fungera. Vid svår intubation kunde till exempel larynxmask behöva användas för att snabbt säkra en fri luftväg. Resultatet i både Larson et al. (2019) och Dabija et al. (2018) visade på vikten av att ha adekvat utrustning tillgänglig vid sövning av patienter med obesitas, som exempelvis ledare och specifik utrustning för svår luftväg.
I studien av Larson et al. (2019) framkom olika faktorer för lyckad luftvägshantering hos patienter med obesitas. Flera nyckelfaktorer identifierades som exempelvis att optimera patientens position inför anestesiinduktionen vilket kunde innebära att tippa
operationsbordet så huvudet hamnar något högre än fötterna, ”tilting enough to reduce pressure on the chest for the sake of the airway. Make sure to optimize the patient’s position even before induction so that they are well on the operating table” (s. 960). I Dabija et al. (2018) studie beskrevs också vikten av att optimera den obesa patientens position inför intubation. En triangulär kudde placerad under patientens axlar förbättrade patientens position och gav bättre insikt under intubationen. I Larson et al. (2019) studie framkom också att det var viktigt att optimera patienter med obesitas ventilationen genom väl utförd preoxygenering, användning av PEEP (positive end-expiratory pressure, ökat motstånd i utandningen) och eventuell lungrekrytering om det var svårt att bibehålla adekvat saturation. Av resultatet framkom också att säkra luftvägen snabbt genom intubation, hellre än
larynxmask, var av stor vikt för anestesisjuksköterskorna. En kvantitativ studie jämförde tidsåtgången mellan ultraljudsundersökning och auskultation/kapnografi (lyssna på
lungorna och mätning av koldioxid i utandningsluften) för att verifiera att tuben satt på rätt plats i luftvägen hos patienter med obesitas. Detta för att så fort som möjligt veta att tuben sitter i luftvägen och inte i matstrupen och därmed ha en säkrad luftväg. Resultatet visade inga signifikanta skillnader mellan att använda ultraljud jämfört med enbart auskultation. Mediantid för verifikation med ultraljud var kortare än för verifikation med auskultation och
20
kapnografi (Pfeiffer, Bache, Isbye, Rudolph, Rovsing & Borglum, 2012). Andra aspekter som framkom var vikten av att arbeta som ett team kring obesa patienter med en potentiellt svår luftväg. Att vara åtminstone två anestesisjuksköterskor vid induktionen för att samarbeta och hantera svåra situationer som kan uppkomma. Att vid misstanke om svår luftväg låta den mest erfarna i teamet utföra intubationen (Dabija et al., 2018; Larson et al., 2019).
8
DISKUSSION
Denna studie hade som syfte att beskriva specialistsjuksköterskans omhändertagande av patienter med obesitas i samband med den perioperativa vården. Analysen resulterade i två kategorier; hinder och utmaningar i omhändertagandet samt optimeringar i
omhändertagandet. Här följer resultatdiskussion, metoddiskussion samt etikdiskussion.
8.1 Resultatdiskussion
Nedan följer diskussion av studiernas likheter och skillnader i syfte, metod samt diskussion av resultatet.
8.1.1 Diskussion av likheter och skillnader i syfte och metod
Studierna som ingick i resultatet hade varierande syften. Några studier hade liknande syften vad gäller upplevelser att vårda patienter med obesitas på intensivvårdsavdelning. Andra studier syftade till att undersöka faktorer för lyckad luftvägshantering. Det gav en variation och bredd i examensarbetet och täckte in flera områden i specialistsjuksköterskans
omhändertagande av patienter med obesitas. Det kunde även generera svårigheter att studierna varierade så i sina syften, det gjorde det svårare att hitta exakta likheter mellan studierna och kunna dra slutsatser. Drygt hälften av studierna använde kvalitativ metod, åtta till antalet, medan sju av studierna var av kvantitativa. Att studierna använde olika design innebar att det var svårt att göra exakta jämförelser mellan alla studier då de kvantitativa fokuserar mer på siffror och de kvalitativa fokuserar mer på ord, men enligt metodlitteratur (Friberg, 2017) kan både kvalitativa och kvantitativa artiklar ingå i en litteraturstudie. Dock kan inte analysen bli lika ingående som vid en så kallad systematisk litteraturstudie eftersom en aspekt att ta hänsyn till är just att kvalitativa respektive kvantitativa studier skiljer sig åt genom att fokus är på ord respektive siffror och att resultatet från studierna inte går att jämföra exakt (Friberg, 2017). Av de kvalitativa studierna hade alla använt intervjuer som datainsamlingsmetod och kommit fram till olika teman i sina analyser, vilket gjorde det enklare att göra jämförelser och se vilka studier som hade ett liknande innehåll i resultatet. Olika analysmetoder användes för att komma fram till teman, några studier använde
dataprogram för analysen. Andra bearbetade materialet manuellt genom att bryta ner texten i mindre enheter för att sedan sammansätta de enheter som hade liknande innebörd under
21
lämpliga teman. Att använda teman leder till att en djupare tolkning av materialet kan utföras (Danielson, 2017). Två studier hade använt samma analysmetod i form av kritisk incidentanalys (CIT) vilket innebär ett förutsättningslöst letande i text eller observationer efter fenomen utan att på förhand ha antagit att vissa förhållanden föreligger. Genom att använda CIT kan sällsynta och ovanliga fenomen identifieras eftersom metoden utgår från deltagarnas perspektiv och inte använder en förhandsgiven ram förutom att hålla sig inom studiens syfte (Fridlund & Mårtensson, 2017). Det som skiljde de kvalitativa studierna åt var att intervjuerna genomförts på olika sätt, de flesta hade dock använt semistrukturerade individuella intervjuer medan en studie använde fokusgruppsintervjuer. Styrkan med att använda intervjuer är att det är en lämplig metod för att förstå fenomen, erfarenheter, situationer och händelser (Danielson, 2017). Styrkan i just semistrukturerade intervjuer är öppna frågor i en viss struktur men som inte behöver tas upp i samma ordning utan
intervjuaren kan anpassa sig till vad som kommer upp i intervjun, en för detaljerad struktur skulle kunna förstöra interaktionen i intervjusituationen genom att intervjuaren blir för styrd av sin intervjuguide (Danielson, 2017). Fokusgrupper är en alltmer populär metod som innebär att samla grupper av informanter (till skillnad från semistrukturerad intervju som är individuell) där informanterna får diskutera relativt fritt ett givet ämne under ledning av en moderator. Fördelar med fokusgrupper är att det kan underlätta diskussion kring känsliga ämnen där deltagarna själva ställer frågor och uppmuntrar varandra att berätta. (Wibeck, 2017).
Styrkan med att använda kvantitativ design är att det kan användas om syftet är att beskriva eller kartlägga något utan en djupare analys, eller för att undersöka samband mellan olika saker. Det används också med fördel om syftet är att jämföra olika saker, till exempel olika behandlingar (Billhult, 2017). Av de kvantitativa studierna var tre studier retrospektiva medan två studier var prospektiva tvärsnittstudier. Retrospektiv studie utförs med
datamaterial som redan är insamlat, exempelvis journaler, vilket är fördelaktigt för att det är relativt enkelt, billigt och snabbt. I en prospektiv studie sker datainsamlingen framåt i tiden vilket ger fördelar i form av att en faktabank byggs upp som kan användas igen för nya frågeställningar, vid prospektiva tvärsnittstudier studeras hur en grupp ser ut vid ett speciellt nedslag i tiden (Billhult, 2017). Kvantitativa studier innehåller beskrivande statistik som sammanfattar det stora materialet. För att sedan kunna dra slutsatser om likheter och skillnader används analytisk statistik. Det finns dataprogram som underlättar analysarbetet (Billhult, 2017). Av de kvantitativa studierna användes till största del statistikprogrammet SPSS för analysen. SPSS kan användas för att exempelvis ta fram underlag för tabeller (Billhult, 2017).
8.1.2 Diskussion av resultatet
Huvudfynden från resultatet visar att specialistsjuksköterskan har krävande utmaningar kopplat till patienter med obesitas. Det finns erfarenheter som visar att det krävs mer personal, mer tid och specifik utrustning för att upprätthålla en god och säker vård. En ökad oro för skador på grund av fysiskt krävande arbete finns hos personalen och det finns en ovilja att vårda denna patientgrupp. Patienter med obesitas beskrivs som en krävande patientgrupp och negativa attityder och erfarenheter är vanligt förekommande bland
