Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
REN HAND – BARA
IBLAND
En litteraturstudie om hur riktlinjer avseende
handhygien efterföljs bland vårdpersonal i
väst-världen
JOSEF FORS
LINDA LARSSON
REN HAND - BARA
IBLAND
En litteraturstudie om hur riktlinjer avseende
handhygien efterföljs bland vårdpersonal i
väst-världen
Josef Fors
Linda Larsson
Fors, J & Larsson, L. Ren hand – bara ibland. En litteraturstudie om hur riktlinjer avseende handhygien efterföljs bland vårdpersonal i västvärlden. Examensarbete i
omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde
omvårdnad, 2006.
Handhygien är den mest effektiva metoden för att motverka smittspridning och för att förebygga och begränsa förekomsten av vårdrelaterade infektioner. Att ”bara tvätta händerna” är dock inte tillräckligt för att åstadkomma ett adekvat skydd mot smittspridning. Handhygienen skall dessutom genomföras på ett kor-rekt sätt och vid rätt tillfälle i enlighet med föreskrivna riktlinjer. Syftet med den-na litteraturstudie var att studera hur befintliga riktlinjer avseende handhygien i vårdarbete efterföljs av vårdpersonal i västvärlden. Den har huvudsakligen base-rats på tio vetenskapliga artiklar som inbegriper studier, i vilka var och en på sitt sätt och i sitt specifika sammanhang, utvärderat följsamhet av riktlinjer för hand-hygien. Sammanställningen av resultaten visar att den generella följsamheten bland vårdpersonal i västvärlden är låg och sällan överstiger 50 %. Den visar ock-så att följsamheten varierar mellan olika yrkeskategorier, där sjuksköterskor är den av de undersökta yrkesgrupper som överlag konstaterats stå för den högsta följsamheten. Handskanvändning verkar bidra till att vårdpersonal i högre grad tvättar sina händer efter patientkontakt och följsamheten ser generellt sett ut att vara högre efter patientkontakt jämfört med före. Av resultaten framkommer även att följsamheten tenderar att öka då handsprit finns att tillgå jämfört med när den inte finns att tillgå. Att handsprit görs mer lättillgänglig i samband med olika typer av handhygienprogram har också noterats medverka till en förbättrad följsamhet. Författarna till detta arbete vill, till följd av den uppenbara svårigheten med att praktisera en handhygien i enlighet med föreskrivna riktlinjer, vädja till alla vårdarbetare att ta detta problem på allvar och att var och en på sitt sätt och i möj-ligaste mån försöker bidra till en förbättring.
CLEAN HAND – JUST
SOMETIMES
A literature review illustrating how health care
workers adhere to hand hygiene guidelines in the
Western World
Josef Fors
Linda Larsson
Fors, J & Larsson, L. Clean hand – just sometimes. A literature review illustrating how health care workers adhere to hand hygiene guidelines in the Western World.
Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2006.
Hand hygiene is the most effective method to prevent transmission of pathogens and to decrease the prevalence of nosocomial infections. However, “just to wash the hands” is not a sufficient protection against pathogen transmission. In addi-tion, hand hygiene must be carried out in a proper way and when it’s indicated according to published guidelines. The aim of this literature review was to study how health care workers adhere to hand hygiene guidelines in the Western World. Mainly, it’s based on ten scientific articles that comprise studies, in which each in its own way and specific context, having evaluated adherence to hand hygiene guidelines. The result compilation shows that the overall adherence among health care workers in the Western World is low and rarely exceeds 50 %. It also shows that adherence varies between different groups of health care workers, where nurses can be established as the most compliant group. Furthermore, the usage of gloves seems to contribute to a greater adherence to handwashing in situations after patient contact. Also, the general adherence appears to be higher in situations after patient contact compared to situations before patient contact. The results reveal that adherence tends to increase when hand rub solutions are present com-pared to when they not are present. The effort to make hand rub solutions more accessible through the implementation of hand hygiene programmes has also been proven to successfully contribute to better adherence rates. The authors of this work desire to, as a consequence of the obvious difficulty to perform hand hy-giene according to published guidelines, appeal to all health care workers to con-sider this problem seriously and to make their own contributions to an overall improvement.
Keywords: adherence, guidelines, hand hygiene, health care workers, Western
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ...5
BAKGRUND...5
Handhygien och riktlinjer ...5
Vårdrelaterade infektioner ...7 Smitta...7 Historik ...7 SYFTE ...8 METOD ...8 Artikelsökning ...8 Sökteknik i PubMed...9 Artikelgranskning ...10 RESULTAT ...11
Handtvätt, handsprit och handskar...11
Typ av vårdarbetare ...14
Typ av vårdsituation ...15
Typ av vårdavdelning och vårdintensitet...17
DISKUSSION...18 Metoddiskussion ...18 Resultatdiskussion ...19 Design ...20 Yrkeskategori...21 Handspritsanvändning ...22 SLUTSATSER...24 REFERENSER ...26 BILAGA 1. Artikelmatriser...28
BILAGA 2. Riktlinjer för handhygien – Sverige ...47
BILAGA 3. Riktlinjer för handhygien – APIC...49
INLEDNING
Under våra två första år som sjuksköterskestudenter har vi både i den teoretiska undervisningen och inom den kliniska utbildningen fått lära oss att det är viktigt att vårdpersonalen i sitt arbete håller en god handhygien för att förebygga smitt-spridning. Vi har dessutom både i teoretisk och i klinisk utbildning uppmärksam-mat att arbetet med handhygien kräver noggrann eftertanke eftersom det ofta fö-rekommer att föreskrivna riktlinjer på området efterföljs mycket dåligt.
Eftersom vårdpersonalens praktiserande av handhygien i vårdarbete är uppenbart bristfälligt så var detta en stor anledning till att vi bestämde oss för att göra en studie för att undersöka hur befintliga riktlinjer på området efterföljs.
BAKGRUND
Handhygien är den enklaste, minst kostsamma och mest grundläggande metoden för att motverka smittspridning och begränsa förekomsten av vårdrelaterade infek-tioner (se definition nedan). Handhygien är också den mest effektiva förebyggan-de åtgärförebyggan-den i förebyggan-detta avseenförebyggan-de. Men att ”bara tvätta hänförebyggan-derna” är inte tillräckligt för att åstadkomma ett adekvat skydd mot smittspridning. Handhygienen skall
genomföras på ett korrekt sätt och vid rätt tillfälle. (Stordalen, 1999) Bifogat i detta arbete finns de svenska riktlinjerna för handhygien i form av ett utdrag från
Handbok för hälso- och sjukvård samt även riktlinjer för handhygien framtagna
av APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology), vilka i stor utsträckning blivit antagna internationellt. (Se bilaga 2 & 3)
Handhygien och riktlinjer
Att undanröja smuts och reducera den transienta1 floran är det övergripande målet för handhygienen i vårdarbetet (SoS-rapport 1998:12).Överföring av infektiösa mikroorganismer är trots försiktighetsåtgärder omöjlig att förhindra till 100 pro-cent, men genom att uppmärksamma problemet med smittspridning kan en god prevention åstadkommas (Stordalen, 1999).
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskrivs genom rekom-mendationer yrkesgruppens kompetens, yrkeskunnande, erfarenhet och förhåll-ningssätt. Där kan tre punkter urskiljas som har stark anknytning till ämnet hand-hygien. I kompetensbeskrivningen framgår att en legitimerad sjuksköterska skall ha förmåga att bl a arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner, förebygga smit-ta och smittspridning samt även följa befintliga författningar, riktlinjer och rutiner. (Socialstyrelsen, 2005)
Landstingsförbundet och Svenska kommunförbundet gav år 2002 ut Handbok för hälso- och sjukvård. Denna beskriver vetenskapligt beprövade och säkra metoder för vårdarbete inom många olika områden, däribland riktlinjer för att säkerställa en god handhygien. (Ericson & Ericson, 2002) Dessa riktlinjer bör gälla överallt där hälso- och sjukvård bedrivs. Syftet med detta är att förhindra smitta från pati-ent till personal, från personal till patipati-ent och mellan patipati-enter via personalens händer och kläder. (SoS-rapport 1998:12)
Liksom man i Sverige tagit fram nationella riktlinjer för att säkerställa handhygie-nen så har man i många andra länder gjort detsamma. Det finns flera organisatio-ner som arbetat fram riktlinjer avseende handhygien i vårdarbete och många län-der har valt att ansluta sig till dessa. (National Guideline Clearinghouse, (2006-11-09); Centers for Disease Control and Prevention, (2006-11-09))
CDC (Centers for Disease Control and Prevention) publicerade 1975 och 1985 formellt skrivna riktlinjer för hur handhygien skall praktiseras på sjukhus. Dessa riktlinjer rekommenderade handtvätt med vanlig tvål och vatten emellan majorite-ten av patientkontakter samt tvätt med antimikrobiell tvål före och efter invasiva vårdkontakter med infektionskänsliga patienter. Användande av alkoholbaserade lösningar rekommenderades bara under förhållanden då handfat inte fanns till-gängliga. (Centers for Disease Control and Prevention, 2006-11-09)
Åren 1985 och 1995 offentliggjordes riktlinjer för handtvätt och handantiseptik av APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology). Dessa rekommendationer var snarlika med dem som CDC utgivit. Dock inklude-rade riktlinjerna som publiceinklude-rades 1995 en mer detaljerad diskussion avseende alkoholbaserade lösningar och förespråkade dess användande i fler kliniska situa-tioner än vad som tidigare rekommenderats. (a a) (Se bilaga 3)
Trots framfarten i utvecklandet av riktlinjer under de senaste årtiondena och trots att APIC:s riktlinjer avseende handhygien antagits på flertalet sjukhus är följsam-heten bland vårdpersonal runt om i världen fortfarande låg (a a).
Under den andra delen av 1980-talet genomförde Zimakoff et al (1993) en studie på två universitetssjukhus i Danmark och på två i Norge. Denna avsåg att bedöma hur väl riktlinjerna avseende handhygien efterföljs genom att se på frekvensen av handtvätt och handdesinfektion efter utförande av procedurer både med och utan handskanvändning. Man ville också utvärdera om handskanvändning kan ha en positiv eller negativ inverkan på frekvensen av handtvätt.
Zimakoff et al (1993) presenterade i sina resultat att i genomsnitt 40 % av vård-procedurerna efterföljdes av handtvätt i de två länderna. Handskar användes i all-mänhet i 17 % av de observerade vårdsituationerna och handtvätt förekom i 53 % av tillfällena då handskar använts. Detta kan jämföras med de situationer då handskar inte användes, där efterföljande handtvätt endast förekom i 39 % av fal-len. Studien kunde alltså påvisa en positiv relation mellan handskanvändning och handtvätt. Resultaten visade emellertid att följsamheten av handhygien var långt under önskvärda nivåer.
Vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner definierar Socialstyrelsen som ”varje infektionstill-stånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården” (SoS-rapport 1998:12, s 15). Vidare beskriver SoS-rapporten att vårdrelaterade infektioner även innebär infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet. Vårdrelaterade infektioner bidrar avsevärt till ökat lidande för patienten, förlängda vårdtider och ökade sjukvårdskostnader (Raboud et al, 2004).
Problemet med vårdrelaterade infektioner uppmärksammas till och med i dags-pressen. Tidningen Metro presenterade nyligen, enligt beräkningar från Socialsty-relsen, att den dåliga hygienen kostar samhället ca 3,7 miljarder varje år. Siffrorna är grundade på de extra dygn som patienterna tvingas vara kvar på sjukhuset efter att ha drabbats av en vårdrelaterad infektion. Vidare beskrivs att man idag förvän-tar sig att ungefär var tionde patient ådrar sig en infektion som är relaterad till vården. (Metro, 2006-09-12)
Smitta
Med smittsamma sjukdomar avses alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. Detta återges i Smittskyddslagen (SFS 2004:168). Vidare säger lagen att smitt-skyddsåtgärder skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Åtgärderna skall vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet. Läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal skall samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar. (SFS 2004:168) För att en infektionssjukdom skall kunna uppstå krävs fyra faktorer. Det måste finnas ett smittämne, en smittkälla, en smittväg och en mottaglig individ. De smittkällor som är de mest dominerande på sjukhus är personal och patienter och den smitta som sker via kontakt med människor eller föremål kallas kontaktsmitta. Sådan smitta kan ske direkt och indirekt. Direkt kontaktsmitta innebär att mikro-organismer överförs via direktkontakt mellan smittkälla och mottaglig individ, t ex vid patientomvårdnad. (Stordalen, 1999) När mikroorganismer istället överförs via ett mellanled från smittkällan till den mottagliga individen talar man om indi-rekt kontaktsmitta. Sådan smitta kan ske exempelvis via kläder, instrument eller dörrhandtag och utgör den smittväg som orsakar flest vårdrelaterade infektioner. (Ericson & Ericson, 2002)
Historik
Problemet med infektioner som förvärvas på vårdinrättningar har varit betydande ända sedan 1800-talet (Andreassen m fl, 2001). Under Krimkriget (1854-56) fick sjuksköterskan Florence Nightingale tillfälle att praktisera sitt intresse för hygien och implementerade i sitt arbete på militärsjukhuset stränga hygienföreskrifter. Hon förde statistik över de avlidnas sjukdomar och infektioner och kunde på så sätt påvisa avtagande dödssiffror efter att de hygieniska riktlinjerna tillämpats. (Forsund, 1998) Antalet döda soldater minskade på bara en månad från 42 % till 2 % (Ericson & Ericson, 2002).
Förlossningsläkaren Ignaz Semmelweis arbetade under 1800-talet på en förloss-ningsklinik i Wien, där dödligheten i s k barnsängsfeber bland födande kvinnor var hög. Med förhoppning om att minska dödsfrekvensen införde Semmelweis hygienföreskrifter som innebar obligatorisk handdesinfektion med klorvatten. (Andreassen m fl, 2001) Mortaliteten sjönk omedelbart från 10 % till 1 % (Eric-son & Eric(Eric-son, 2002).
De insatser som Nightingale bidrog med genom sitt intresse för hygien och ren-lighet inom sjukvården var revolutionerande och anses än idag vara av stor bety-delse för hur man ser på smittförebyggande arbete. Dock kvarstår problemet med vårdrelaterade infektioner och den största orsaken anses vara bristande noggrann-het när det gäller handhygien bland sjukvårdspersonal. (Andreassen m fl, 2001)
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att studera hur befintliga riktlinjer avseende handhygien i vårdarbete efterföljs av vårdpersonal i västvärlden.
METOD
Strukturen och uppläggningen av den metod som använts i detta arbete har vi valt att presentera under tre separata rubriker nedan, artikelsökning, sökteknik i
Pub-Med och artikelgranskning. Här har vi haft intentionen att ingående beskriva
samtliga steg i processen mot det urval av artiklar som kunde besvara vårt studie-syfte.
Artikelsökning
Sökandet efter vetenskapliga artiklar som kunde besvara vårt studiesyfte inleddes i databasen PubMed. Efter att sökningen slutförts i PubMed genomfördes även liknande sökningar i databaserna Cinahl och Medline med avsikt att komplettera de artiklar som påträffats i PubMed. Då abstracts lästs för de artiklar som hittades i Cinahl och Medline, vars titlar tycktes beröra vår frågeställning, kunde åtskilliga sållas bort p g a att de antingen indikerade om felaktigt studiefokus (det fokusera-des inte specifikt på följsamhet av handhygien bland vårdpersonal), att studierna gjorts utanför västvärlden eller att de inte fanns tillgängliga i fulltext. Samtliga artiklar från Cinahl och Medline som i sin helhet ansågs relevanta i förhållande till vårt studiesyfte fanns redan att tillgå i den grundläggande sökningen i PubMed. Med anledning av att dessa kompletterande sökningar inte visade sig tillföra fler för vårt arbete relevanta artiklar har vi valt att inte presentera sökresultatet från dessa två databaser i detta arbete.
Sökteknik i PubMed
För att på ett lämpligt sätt ringa in vårt sökområde till att omfatta artiklar som kunde besvara vårt uppställda syfte användes en sökteknik där relevanta sökord (MeSH-termer samt fria sökord med eller utan trunkering) kombinerades med varandra med hjälp av booleska sökoperatorer. Olika kombinationer av relevanta sökord prövades innan vi slutligen bestämde oss för att använda den kombination som resulterade i ett lämpligt antal och ett passande urval av artiklar. Denna sökn-ing bestod av sökordkombinationen "Guideline Adherence"[MeSH] AND ("Hy-giene"[MeSH] OR "Handwashing"[MeSH] OR "Gloves, Protective"[MeSH]) AND nurs*.
Sökningen begränsades till att endast omfatta artiklar som publicerats under de tio senaste åren, d v s inom tidsintervallet 1997-2006. Förutom detta begränsades sökresultatet till att endast omfatta studier på människor. Övriga avgränsningar som gjordes var (som också nämnts ovan) att studierna skulle ha genomförts i västvärlden samt att de skulle fokusera på följsamhet av handhygien bland vård-personal.
En överskådlig presentation av använd sökteknik och resultatet av sökningarna i PubMed kan studeras i tabell 1 nedan.
Tabell 1. Redovisning av databassökning.
Sökord Antal träffar
”Guideline adherence” [MeSH] 7597
”Hygiene” [MeSH] 18702
”Handwashing” [MeSH] 2421
”Gloves, Protective” [MeSH] 3214
“nurs*” 462694
”Hygiene” [MeSH] OR ”Handwashing” [MeSH] OR ”Gloves, Protective” [MeSH]
23757
”Guideline adherence” [MeSH] AND (”Hygiene” [MeSH] OR ”Handwashing” [MeSH] OR ”Gloves, Protective” [MeSH])
221
“Guideline adherence” [MeSH] AND (”Hygiene” [MeSH] OR ”Handwashing” [MeSH] OR ”Gloves, Protective” [MeSH]) AND “nurs*”
91
Utifrån resultatet av det sista söksteget i tabellen ovan sållades ytterligare i urvalet av artiklar genom gallring enligt nedanstående tabell.
Tabell 2. Redovisning av gallring. Tabellen skapad av författarna.
Antal artiklar före
varje steg av gallring Återstod av artiklar efter varje steg av gallring
91 14 (77 artiklar sållades bort p g a titlar som indikerade om felaktigt studiefokus)
14 10 (4 artiklar sållades bort p g a abstracts som antingen indi-kerade om felaktigt studiefokus, att studierna hade gjorts utan-för västvärlden eller att de inte fanns tillgängliga i fulltext)
10 6 (4 artiklar sållades bort efter fulltextläsning p g a bristande studiekvalitet eller felaktigt studiefokus)
De sex återstående artiklarna efter gallringen kom sedan att användas i den efter-följande resultatanalysen.
Förutom att ha studerat artiklar från resultatet av den grundläggande sökningen i PubMed har även funktionen för ”related articles” i databasen använts. ”Related articles” studerades för de 14 artiklar från den grundläggande sökningen som tycktes anknyta till vårt uppställda syfte. Totalt fem ”related articles” valdes ut efter att deras abstracts synats och samtliga av dessa lästes i fulltext. Därefter sål-lades tre av dessa bort p g a bristfällig studiekvalitet eller felaktigt studiefokus. De återstående två kom att användas i resultatanalysen.
Som ett alternativ till ovanstående två sökvägar användes dessutom en manuell sökning i referenslistor till de artiklar som ditintills valts ut för resultatanalys. Ge-nom denna sökväg påträffades ytterligare tre artiklar som lästes i fulltext, varav två kom att användas i den kommande resultatanalysen.
Totalt lästes således 18 vetenskapliga artiklar i fulltext, varav tio kvalitetsgrans-kades och användes i resultatanalysen. Förutom att de tio utvalda artiklarna be-dömdes vara lämpliga för att besvara vårt uppställda studiesyfte så ansågs de på ett kompletterande och tillfredsställande sätt belysa flera olika aspekter kring följ-samhet av handhygien.
Artikelgranskning
Till att börja med genomfördes en grundläggande granskning av de tio utvalda artiklarnas innehåll där var och en lästes i sin helhet. Textmaterialet bearbetades grundligt och det som ansågs vara väsentligt och relevant i relation till vårt studie-syfte översattes till svenska. Detta för att få en lättöverskådlig blick över innehåll och uppkomna fynd samt för att bekräfta för oss själva att metodiken var grepp-bar.
Nästkommande steg var att utföra kvalitetsgranskning av de utvalda artiklarna. Denna granskning genomfördes av författarna gemensamt och grundades på de kriterier för kvalitetsgranskning av vetenskapliga artiklar som finns uppställda i Polit et al (2001). Kvalitetsgraden varierade men bedömdes överlag vara god.
Sammanfattande matriser av artiklarna presenteras i bilaga 1. Som sista punkt i varje sammanfattande matris återges resultatet av den kritiska granskningen.
RESULTAT
Under bearbetning och analys av de tio vetenskapliga artiklarna har materialets innehåll brutits ner och syntetiserats i fyra olika ämneskategorier. Indelningen i dessa kategorier har skett med anledning av att olika gemensamma drag relaterat till följsamhet av handhygien kunnat urskiljas från artiklarna. Ämneskategorierna belyser i sin tur olika faktorer som ser ut att kunna utöva effekt på följsamheten. De fyra identifierade ämneskategorierna är:
• Handtvätt, handsprit och handskar • Typ av vårdarbetare
• Typ av vårdsituation
• Typ av vårdavdelning och vårdintensitet
Nedan följer en sammanställning av resultaten gällande följsamhet av riktlinjer för handhygien från de vetenskapliga artiklarna, indelat i ovan nämnda och identifie-rade ämneskategorier.
Handtvätt, handsprit och handskar
Maury et al (2000) undersökte i en studie från Frankrike om tillgängligheten och användandet av handsprit ökade följsamheten av handhygien på en medicinsk intensivvårdsavdelning. Under studiens första observationsperiod, då endast van-lig handtvätt var möjvan-lig att utföra, uppmättes en allmän följsamhet på 42,4 % (av 621 indikationer). När handsprit under den andra observationsperioden gjordes tillgänglig vid sidan av vanlig handtvätt registrerades en följsamhet på 60,9 % (av 905 indikationer). Ökningen i följsamhet till följd av införandet av handsprit be-kräftades som signifikant (p<0.001) och den kunde dessutom ses inom alla under-sökta yrkeskategorier.
I studien av Maury et al (2000) undersöktes dessutom vårdpersonalens syn på användande av handsprit. Svaren från 48 inlämnade (av totalt 53 utdelade) fråge-formulär indikerade att samtliga tyckte handsprit var enkel att använda och att ingen upplevde att han/hon var tvungen att avstå från användningen p g a negativ hudpåverkan. Klåda rapporterades emellertid hos 4 %, lätt hudskada hos 10 % och torr hud hos 4 % av respondenterna. Ett behov av att utföra vanlig handtvätt till följd av tre eller fyra användanden av handsprit, med anledning av att en känsla av avlagring på händerna infunnit sig, redovisades av samtliga respondenter. Den traditionella handtvätten med tvål gav milda hudskador (klåda/torr hud) hos 10 % av respondenterna men däremot visade resultatet att inga som svarade på fråge-formuläret var tvungna att avstå från användandet av handtvål p g a detta. I studi-en registrerades ävstudi-en tidsåtgångstudi-en för handspritsprocedurstudi-en och resultatet visade att den var i genomsnitt 25 sekunder. Tidsåtgången för vanlig handtvätt var i ge-nomsnitt 35 sekunder.
Maury et al (2000) kontrollerade även om införandet av handsprit gav en varaktig effekt på följsamheten. Detta gjordes genom en uppföljande studie fyra månader efter att den första avslutats. Följsamheten visade sig då vara signifikant högre än under den första observationsperioden (51,3 % vs 42,4 %, p=0.007) samtidigt som den var signifikant lägre än under den andra perioden (51,3 % vs 60,9 %,
p=0.002).
I en annan följsamhetsstudie från Tyskland av Wendt et al (2004) undersöktes hur ofta vårdarbetare desinficerade sina händer med handsprit efter var och en av de 15 i förhand definierade vårdsituationerna i Fulkerson-skalan (se bilaga 4). I stu-dien refererade man till de tyska riktlinjerna där endast handsprit är en accepterad metod för utförande av handhygien. Observatörerna registrerade att handsprit an-vändes i 1115 av totalt 2138 vårdsituationer (52,2 %). Om handhygien skulle utfö-ras helt korrekt enligt de tyska riktlinjerna så skulle handsprit användas i samtliga aktiviteter som är rankade högre än fyra på Fulkerson-skalan. För dessa vårdsitua-tioner rapporterades en följsamhet av riktlinjerna på i genomsnitt 64,6 % för samt-liga vårdarbetare. De vårdaktiviteter på Fulkerson-skalan som tidigare undersökts mest frekvent (nr 8 och nr 10) visade här en relativt hög följsamhet på 56 % re-spektive 90 %.
Arenas et al (2005) genomförde en studie på en hemodialysavdelning i Spanien, där syftet bl a var att bedöma följsamheten av de riktlinjer som finns uppställda gällande handhygien och handskanvändande. Av totalt 977 indikationer där handskanvändning och efterföljande handtvätt var befogad registrerades att handskar användes i 92,9 % och att händerna tvättades i 35,6 % av fallen. Antalet indikationer för att tvätta händerna före patientkontakt var 1902 och följsamheten var i dessa fall 13,8 %.
I en studie genomförd i Schweiz av Pittet et al (2004) hade man bl a för avsikt att undersöka läkares praktiserande av handhygien. Antalet indikationer för handtvätt uppgick där till 887 och den övergripande följsamheten beräknades till 57 %. Stu-dien visade även att lättillgänglighet av handsprit medförde en signifikant högre följsamhet.
O’Boyle et al (2001) undersökte i en studie från USA bl a följsamheten av hand-tvättsrekommendationer bland sjuksköterskor som var anställda på medicins-ka/kirurgiska intensivvårds- och postintensivvårdsavdelningar. I denna studie uppmättes en följsamhet på i genomsnitt 70 %, med en variation mellan 61-74 %, för totalt 1246 handhygienindikationer.
Creedon (2005) utförde en studie på Irland där syftet delvis var att i samband med ett handhygienprogram undersöka följsamheten av riktlinjer avseende handhygien på en intensivvårdsavdelning. Den övergripande följsamheten innan programmets införande var 51 % och 83 % efteråt. Denna ökning bekräftades vara statistiskt signifikant (p<0.001). Handhygienprogrammet, vilket bl a innebar att handsprit gjordes mer lättillgänglig för vårdarbetarna, medförde att dessa upplevde en signi-fikant förbättring (p<0.001) vad gäller hudtillståndet på händerna under studiepe-rioden.
Whitby och McLaws (2004) genomförde i samband med ombyggnaden av ett sjukhus i Australien en studie för att undersöka om följsamheten av handtvättsre-kommendationer förändrades genom att handfat blev mer lättillgängliga. En
må-nad efter ombyggmå-naden sågs en signifikant ökning av handtvättsfrekvensen efter patientorienterade situationer från 27,4 % till 51,8 % på internmedicinavdelningen (p<0.001), från 49,3 % till 65,2 % på intensivvårdsavdelningen (p<0.001) och från 69,9 % till 78,8 % på infektionsavdelningen (p=0.003). Den efterföljande under-sökningen nio månader senare visade däremot att dessa signifikanta förbättringar inte var ihållande.
När det gäller följsamheten av handtvätt före patientorienterade situationer visade Whitby och McLaws (2004) studie siffror som var överlag lägre för samtliga av-delningar jämfört med efter patientorienterade situationer. Inga varaktiga signifi-kanta förbättringar vad gäller följsamhet av handtvätt före patientkontakt sågs under studiens gång, bortsett från en tillfällig signifikant förbättring på internme-dicinavdelningen (11 %, p<0.001) och på intensivvårdsavdelningen (9 %, p=0.012). Istället noterades en drastisk, signifikant försämring av följsamheten i dessa situationer på infektionsavdelningen mellan den första och den andra obser-vationsperioden, då den sjönk från 67,2 % till 21,3 % (p<0.001). Till den tredje och sista observationsperioden hade dock denna siffra återhämtat sig och uppgick då till 46,1 %. Under den sista observationsperioden registrerades även icke-följsamhet av handtvätt efter användande av handskar på samtliga deltagande av-delningar och denna visade siffror på alltifrån 8,4 % på internmedicinavdelningen till 23,4 % på intensivvårdsavdelningen.
I en studie från Schweiz av Pittet et al (1999) observerades 1043 vårdarbetare för följsamhet av handhygien på 48 olika avdelningar. Av totalt 2834 tillfällen där handhygien var befogad noterades en följsamhet på i genomsnitt 48 %. Av obser-vationerna framkom att handtvätt utfördes i 34 % och att handsprit användes i 14 % av tillfällena.
Kim et al (2003) utvärderade i en studie vårdpersonalens följsamhet av handdesin-fektion och användande av handskar på en medicinsk och en kirurgisk intensiv-vårdsavdelning i USA. Av totalt 589 indikationer för handdesinfektion beräknades den övergripande följsamheten till 22,1 %. På den medicinska delningen var följsamheten 21,5 %, medan den på den kirurgiska intensivvårdsav-delningen var 22,7 %,. Skillnaden avdelningarna emellan var inte signifikant (p=0.72).
Ovan nämnda studie visade också att av de 287 tillfällen då handskar användes så tvättade 38 % av vårdarbetarna sina händer efteråt. I kontrast till detta så tvättade endast 9,8 % av vårdarbetarna som inte använde handskar under patientaktiviteten sina händer. Detta positiva samband mellan handskanvändning och efterföljande handtvätt bekräftades som statistiskt signifikant ([R.R] 3.9 [95 % CI, 2.5–6.0], p<0.001).
Pittet et al (2000) genomförde en studie i Schweiz mellan 1994 och 1997 där man ville utvärdera effekten på följsamheten av ett program, vars syfte var att främja handhygien och användandet av handsprit. Det var totalt 20082 tillfällen för handhygien. Under studieperioden i sin helhet ökade följsamheten signifikant från 47,6 % till 66,2 % (p<0.001). Följsamheten för sedvanlig handtvätt var beständig mellan den första och den sista undersökningen och visade siffror på omkring 30 %, medan följsamheten för handdesinfektion ökade markant från 13,6 % till 37,0 % (p<0.001). I enlighet med detta faktum registrerades även en signifikant ökning av volymen använd handsprit under studieåren 1994-1997, då den ökade från 4,1
liter till 10,9 liter per 1000 patientdagar. Jämfört med den första observationsperi-oden ökade odds ratios för följsamhet gradvis under studiens gång.
Typ av vårdarbetare
I en studie gjord av Creedon (2005) var huvudsyftet att observera vårdarbetares följsamhet av föreskrivna riktlinjer för handhygien på en intensivvårdsavdelning på Irland före och efter införandet av ett sex veckor långt handhygienprogram. Studien visade att den övergripande följsamheten på avdelningen var 51 % före programmets införande och att den ökade signifikant till 83 % efter programmet. Man kunde även påvisa skillnader i följsamheten mellan olika yrkeskategorier. Det framkom att sjuksköterskor hade en betydligt bättre följsamhet än läkare både före (56 % vs 31 %) och efter programmets genomförande (89 % vs 55 %). Sjuk-sköterskorna var den enda yrkeskategori som gav ett signifikant utslag vad gäller förbättrad följsamhet. För denna kategori ökade följsamheten mellan för- och ef-tertestet från 56 % till 89 % (p<0.001).
Att följsamheten kan variera beroende av yrkeskategori påvisas även i en observa-tionsstudie gjord i Schweiz av Pittet et al (1999). Även i denna studie stod sjuk-sköterskorna för de högsta följsamhetssiffrorna på 52 %, jämfört med läkarna på 30 %.
I samband med införandet av ett program för att främja handhygien och använ-dande av handsprit på samma sjukhus som i föregående presenterade studie utför-de Pittet et al (2000) en ny studie för att utvärutför-dera utför-detta programs effektivitet. Re-sultaten visade att följsamheten ökade signifikant bland sjuksköterskor och under-sköterskor (p<0.001 för båda). I kontrast till dessa yrkesgrupper förblev följsam-heten låg bland läkare (31,1 %) och övrig vårdpersonal (39,5 %) och inga signifi-kanta trender över tid kunde identifieras. Trots att läkarna inte uppvisade bättre följsamhet under studieperioden så gick de igenom ett signifikant skifte från att utföra sedvanlig handtvätt till att utföra handdesinfektion. I genomsnitt, från en undersökning till nästa, var odds ratio för handdesinfektion (i motsats till hand-tvätt) 1.12 ([95 % CI, 1.02-1.24], p=0.023).
Den uteblivna förbättringen av följsamheten av handhygien bland läkare i ovan presenterade studie ledde till att Pittet et al (2004) genomförde en tvärsnittsstudie för att studera enbart denna yrkeskategoris praktiserande av handhygien samt dess övertygelser och attityder gentemot denna. Resultatet visade att den övergripande följsamheten bland läkare på det studerade sjukhuset var 57 %. Det framkom ock-så att följsamheten skiljde sig markant beroende av medicinsk specialitet och pro-fessionell status. De som uppvisade högst följsamhet var läkare specialiserade inom vuxenmedicin (87,3 %), pediatrik (82,6 %) och geriatrik (71,2 %), medan de som uppvisade lägst följsamhet var anestesiologer (23,3 %) och kirurger (36,4 %). Vad gäller professionell status så visade framtagna siffror att läkarstudenter stod för en högre följsamhet jämfört med utexaminerade läkare.
Studien av Pittet et al (2004) visade också att läkarna var mer följsamma med rikt-linjerna när de visste att de var observerade jämfört med när de inte visste detta (61 %; n = 117 vs 44 %; n = 46) (odds ratio för följsamhet, 2.24 [95 % CI, 1.35-3.74]). En signifikant högre följsamhet registrerades också då handsprit var mer lättillgänglig.
Huruvida användande av handsprit kan förbättra följsamheten av föreskrivna rikt-linjer studerades på en medicinsk intensivvårdsavdelning i Frankrike av Maury et al (2000). Undersökningen skedde i form av två observationsperioder, där det under den första perioden endast var möjligt att utföra traditionell handtvätt, me-dan det under den andra perioden även fanns handsprit tillgänglig. Den generella följsamheten ökade från 42,4 % till 60,9 % mellan de två observationsperioderna. Maury et al (2000) redovisade fortsättningsvis att en signifikant ökning av följ-samheten kunde ses bland sjuksköterskor/undersköterskor från 45,3 % till 66,9 % (p<0.001) mellan de två observationsperioderna. Även senior läkare uppvisade en signifikant ökning från 37,2 % till 55,5 % (p<0.001) liksom residents som åstad-kom en signifikant förbättring från 46,9 % till 59,1 % (p=0.03). Studien visade även att senior läkare/residents fördrog att använda handsprit framför traditionell handtvätt medan sjuksköterskor/undersköterskor använde de två metoderna nästan lika ofta. Skillnaden mellan dessa två grupper i användandet av de två metoderna var signifikant (p<0.001).
Användande av handsprit stod även i fokus i en studie gjord i Tyskland av Wendt et al (2004). Här framkom att sjuksköterskor efter kontakt med material som säl-lan kom i kontakt med patienter (p=0.001), material som ofta kom i kontakt med patienter (p=0.045) och material som haft kontakt med infekterade delar av pati-enter (p=0.01) använde handsprit signifikant oftare än läkare. Studien visade ock-så, i kontrast till det som just nämnts, att läkare använde handsprit signifikant mer frekvent efter kontakt med kroppssekretioner (p=0.035). Den generella följsamhe-ten av riktlinjerna visade sig vara högre bland sjuksköterskor än bland läkare (67,9 % vs 57,5 %).
Kim et al (2003) genomförde i USA en studie för att utvärdera följsamheten av riktlinjer för handhygien. Resultaten visade att den genomsnittliga följsamheten på de studerade avdelningarna var 22,1 %. Skillnader kunde också urskiljas mel-lan olika yrkeskategorier, där sjuksköterskor uppvisade den högsta följsamheten på 26,2 %, följda av läkare på 21,2 %. Dock var skillnaden mellan sjuksköters-kornas och läkarnas följsamhet inte signifikant. Resultatet visade även att läkar-studerande stod för en följsamhet på 83,3 % medan undersköterskor var följsam-ma i endast 13,6 % av indikationerna. En signifikant skillnad i följsamhet identifi-erades mellan sjuksköterskor och undersköterskor, där de förstnämnda desinfice-rade sina händer mer frekvent än de sistnämnda (p=0.04).
Typ av vårdsituation
Hur riktlinjer avseende handhygien efterföljs kan variera beroende av vilken typ av vårdsituation det handlar om. Som en del i studien av Pittet et al (2000) under-söktes följsamheten just i samband med olika vårdsituationer. De delades där in i tre kategorier efter risknivå för smittspridning. Kategorierna benämndes låg,
me-delhög och hög risk. Vid vårdsituationer förknippade med en hög risk för
smitt-spridning kunde en lägre följsamhet av riktlinjerna observeras jämfört med situa-tioner då risken var låg eller medelhög. Den övergripande följsamheten ökade dock signifikant i alla tre riskkategorierna i samband med det i studien genomför-da hygienprogrammet (p<0.001).
Maury et al (2000) utvärderade i en studie följsamheten av riktlinjerna för hand-hygien både innan och efter införandet av handsprit på en medicinsk
intensiv-vårdsavdelning i Frankrike. I denna studie delades vårdsituationer in i kategorier-na personliga handrörelsemönster, patientkontakt utan exponering mot
kropps-vätskor samt patientkontakt med exponering mot kroppsvätskor. Resultatet visade
att följsamheten ökade signifikant för vårdsituationer både med (p=0.03) och utan (p<0.001) exponering mot kroppsvätskor mellan de två observationsperioderna, medan följsamheten för personliga handrörelser minskade. Denna minskning var dock inte signifikant (p=0.4).
Maury et al (2000) redovisade också i sin studie att de två tillgängliga metoderna för handhygien under den andra observationsperioden (traditionell handtvätt och handsprit) användes i olika utsträckning i de olika vårdsituationerna. Handsprit användes signifikant oftare vid personliga handrörelsemönster och patientkontak-ter utan exponering mot kroppsvätskor jämfört med patientkontakpatientkontak-ter med expone-ring mot kroppsvätskor (p<0.001).
Flera faktorer som inverkade på följsamheten av handhygien bland läkare på ett sjukhus i Schweiz identifierades i studien av Pittet et al (2004). Olika vårdsitua-tioner kategoriserades efter hög, medelstor eller låg risk för smittöverföring. Re-sultatet visade att vårdsituationer associerade med en hög risk för smittspridning var oberoende förenade med icke-följsamhet.
Frekvensen av handspritsanvändande relaterat till olika vårdsituationer observera-des i en studie av Wendt et al (2004). Vårdsituationerna rankaobservera-des från rena till smutsiga i 15 kategorier som hämtats ur Fulkerson-skalan (se bilaga 4). De situa-tioner då handsprit användes med lägst frekvens (12,4 %) var efter kontakt med
material som inte haft någon patientkontakt (rank 3). Vid situationer då händerna
varit i kontakt med faeces (rank 12) användes handsprit i 97,3 % av de observera-de tillfällena. Efter direkt eller indirekt kontakt med infektiöst material (rank 13 till 15) varierade användandet av handsprit mellan 78,6 % och 85,1 %.
Wendt et al (2004) visade även att följsamheten vid vårdsituationer rankade högre än fyra på Fulkerson-skalan var i genomsnitt 64,6 % för samtliga observerade yrkeskategorier. Resultatet från studien betonade att frekvensen av handspritsan-vändande efter kontakt med sterila material var 39,6 %.
Creedon (2005) utvärderade i en studie från Irland följsamheten av riktlinjer för handhygien i samband med införandet av ett handhygienprogram. Följsamheten studerades bl a i relation till olika vårdsituationer. Dessa benämndes
påbörjan-de/återupptagande av vård, mellan kontakt med patienter, före invasiva procedu-rer, efter vidrörande av material som är troliga att vara kontaminerade följt av en patientvårdsaktivitet, före och efter vidrörande av sår, efter direkt kontakt med kroppssubstanser samt efter omhändertagande av en infekterad patient eller nå-gon som är trolig att vara koloniserad.
Resultatet av Creedons (2005) studie visade att följsamheten ökade efter handhy-gienprogrammets genomförande i samband med samtliga undersökta vårdsitua-tioner med undantag för påbörjande/återupptagande av vård. En signifikant ök-ning av följsamheten kunde dock endast noteras för vårdsituationer då personalen rör sig mellan olika patienter (p<0.001) samt vid situationer då personalen innan patientkontakt varit i kontakt med material som är troligt att vara kontaminerat (p<0.001).
De vårdsituationer som genererade flest antal indikationer (78 %) för handtvätt i studien av Pittet et al (1999) visade en följsamhet av riktlinjerna som varierade mellan 48 % och 52 %. Dessa situationer var efter patientomvårdnad, under
lä-kemedelshantering, under hushållsarbete samt efter hantering av intravenösa material. Det framkom också att följsamheten var lägre vid vårdsituationer som
var förenade med en hög risk för smittspridning (38 %) jämfört med vårdsituatio-ner som var förknippade med en låg risk för smittspridning (52 %).
I studien gjord av Kim et al (2003) observerades bl a hur riktlinjerna för handhy-gien efterföljdes vid vård av isolerade patienter jämfört med vid vård av icke-isolerade patienter. Det framkom att 27,6 % av deltagarna tvättade händerna efter att ha utfört vård på isolerade patienter medan 23,2 % tvättade händerna efter att ha haft kontakt med patienter som inte var isolerade. Denna skillnad var inte sig-nifikant. Studien granskade också följsamheten av handhygien vid vårdarbete med olika kroppsdelar på samma patient. Resultatet visade att 7,9 % av deltagarna byt-te handskar åtminstone en gång då vårdsituationen innebar kontakt med olika kroppsdelar på samma patient. Endast 4,8 % av deltagarna var 100 % följsamma med riktlinjerna i situationer där deras händer varit i kontakt med olika kroppsde-lar/kroppssekretioner på samma patient.
Typ av vårdavdelning och vårdintensitet
Att följsamheten av riktlinjer för handhygien kan variera mellan olika typer av vårdavdelningar går att utläsa i studien av Whitby och McLaws (2004), där följ-samheten utvärderades vid ett tillfälle före samt vid två tillfällen (en respektive nio månader) efter ombyggnaden av ett sjukhus i Australien. Ombyggnaden inne-bar en ökad tillgänglighet av handfat. Studien visade att följsamheten av handhy-gien efter patientkontakt vid det första observationstillfället varierade mellan de olika avdelningarna. Den högsta följsamheten kunde ses på de avdelningar där patienternas tillstånd var mer akut (69 % på infektionsavdelningen och 49 % på intensivvårdsavdelningen). Motsvarande siffra för internmedicinavdelningen var lägre (27 %). Samtliga observerade avdelningar uppvisade en genomgående lägre följsamhet av handhygien före jämfört med efter patientkontakt. Den beräknades till 67 % på infektionsavdelningen, 44 % på intensivvårdsavdelningen och 25 % på internmedicinavdelningen.
I studien av Pittet et al (2000), där den övergripande följsamheten ökade från 47,6 % till 66,2 % i samband med genomförandet av ett handhygienprogram, kan det utläsas att den genomsnittliga följsamheten varierade mellan avdelningarna och att intensivvårdsavdelningar stod för den klart lägsta följsamheten. Genom studi-ens gång kunde en signifikant ökning av följsamheten ses på medicin-, kirurgi- och intensivvårdsavdelningar (alla p<0.001). Gynekologi- och pediatrikavdel-ningar stod för en liknande trend men där var ökningen dock inte signifikant. Att följsamheten kan variera mellan olika typer av avdelningar ses även i studien av Wendt et al (2004). Här framkom att handsprit tenderade att användas mer fre-kvent av vårdpersonal på allmänna avdelningar jämfört med personal på intensiv-vårdsavdelningar (72,4 % vs 51,8 %). Skillnaderna mellan de olika avdelningarna identifierade Wendt et al (2004) som signifikanta i situationer som innebar kon-takt med rena material (p<0.001), material som inte haft patientkonkon-takt (p=0.008), material som hade haft frekvent patientkontakt (p<0.001), material som hade haft kontakt med patienters kroppssekretioner (p<0.001), material som hade haft
kon-takt med kroppssekretioner (p<0.001), material som kontaminerats med urin (p<0.001) och material som haft kontakt med sekretioner från infekterade ställen på kroppen (p=0.001).
Pittet et al (1999) bekräftade i sin studie att lägre följsamhet av riktliner för hand-hygien kan stå i relation till intensiteten på vårdavdelningarna. Här presenterades att intensivvården, där vårdintensiteten också var relativt hög med ett aktivitetsin-dex på 43,3 indikationer för handtvätt per timme, stod för den lägsta följsamheten på 36 %. I kontrast till detta stod pediatriken som med en betydligt lägre vårdin-tensitet på 24,4 indikationer för handtvätt per timme representerade den högsta följsamheten på 59 %. Resultaten visade också skillnader i följsamhet i relation till tid på dygnet och i en jämförelse mellan vardagar och helgdagar. Vårdarbete på natten var förenat med högre följsamhet jämfört med vårdarbete på morgonen (55 % vs 48 %) liksom det var högre följsamhet på helger än på vardagar (59 % vs 46 %).
I en studie av nio hemodialysavdelningar i Spanien, där observationer utfördes för varje steg av hemodialysprocessen (anslutning, dialys och frånkoppling), visade Arenas et al (2005) att följsamheten av handtvätt varierade med antalet dialys-moment per avdelning per dag. Vårdarbetare på avdelningar som hade tre schema-lagda dialysmoment per dag kunde ses vara sämre på att utföra handtvätt jämfört med dem som arbetade på avdelningar som utförde ett eller två dialysmoment per dag. Ett större antal dialysmoment per dag medförde inte bara en lägre handtvätts-frekvens utan också en lägre grad av handskanvändning och färre handskbyten mellan patienter som skulle frånkopplas.
Arenas et al (2005) visade även att ett högre patient-sjuksköterska-ratio var asso-cierat med lägre följsamhet (p<0.001). De akuta hemodialysavdelningarna uppvi-sade en högre följsamhet av handtvätt efter, men inte före någon av vårdaktivite-terna, jämfört med de kroniska avdelningarna (p<0.001). Resultatet visade också att vårdandet av patienter på icke-isolerade avdelningar var mindre troligt att vara associerat med handtvätt efter någon aktivitet.
DISKUSSION
I denna del av arbetet kommer vi inledningsvis under rubrik metoddiskussion re-flektera över den metod som använts och de huvudsakliga styrkor respektive svagheter vi anser att den inbegriper. Här har vi även försökt förklara och argu-mentera för de avgränsningar som gjorts i studien. Därefter kommer vi att under rubrik resultatdiskussion fördjupa våra tankar och resonera kring de resultat från studierna som vi bedömt vara extra intressanta.
Metoddiskussion
Detta arbete har gjorts i form av en litteraturstudie eftersom vi ansåg att det var den mest lämpliga metoden för att på ett övergripande sätt ge en så rättvisande bild som möjligt av hur riktlinjer avseende handhygien efterföljs av vårdpersonal i västvärlden. I och med att vårt arbete genomförts i form av en litteraturstudie så
innebär detta samtidigt att en tolkning gjorts av tidigare studieresultat, som i sig redan är tolkade i sin ursprungsform. Detta kan följaktligen ses som en begräns-ning i vår studie. Något vi anser skulle kunna innebära en svaghet i vår studie och som kan ha inverkat på resultatet är att den erfarenhet och kunskap vi besitter när det gäller metodik och kritisk granskning av vetenskapliga artiklar är begränsad. Det är viktigt att den sökteknik som används i en litteraturstudie är noga genom-tänkt och strukturerad. I detta ingår att identifiera de mest lämpliga sökorden och kombinera dem rätt samt att utföra väl anpassade avgränsningar. När det gäller detta förbehåller vi oss för att använd sökmetodik kan vara bristfällig och att in-tressant litteratur kan ha förbigåtts utan vår kännedom. Som en åtgärd för att vali-dera vår sökning har vi använt oss av MeSH-termer.
I denna litteraturstudie gjordes en tidsavgränsning genom att sökresultatet endast skulle innefatta vetenskapliga artiklar som publicerats under de senaste tio åren. Detta eftersom vi ansåg det vara relevant att basera vår litteraturstudie på nyare rön och forskning och för att undvika förlegad kunskap på området.
Ursprungstanken med detta arbete var att studera hur riktlinjer avseende handhy-gien efterföljs av sjuksköterskor i Sverige. Då studier genomförda i Sverige på detta område visade sig vara svårfunna, liksom studier som enbart inriktade sig på att studera sjuksköterskor, bestämde vi oss för att utvidga vårt perspektiv till att istället studera följsamheten av riktlinjer för handhygien bland vårdpersonal i västvärlden. Eftersom sjukvård i dessa länder bedrivs tämligen likartat och att riktlinjerna på området länderna emellan till stor del liknar varandra så ansåg vi att detta var möjligt. Anledningen till att sökordet nurs* ingick i sökningen var att vi ville försäkra oss om att varje studie på något sätt relaterade till yrkesgruppen sjuksköterskor.
Samtliga studier som behandlats i detta arbete har i någon grad använt sig av ob-servationer för att utvärdera följsamheten av handhygien. Detta har vi under arbe-tets gång kunnat konstatera innebära en styrka i vår studie eftersom vi av bearbe-tat material på området kunnat se att denna metod är att föredra, framför självrap-porter, då avsikten är att uppnå ett rättvisande mått på graden av följsamhet av handhygien. Då detta arbete grundats på observationsstudier som haft kvantitativa ansatser har vårt uppställda forskningssyfte av denna naturliga anledning till stor del besvarats i form av siffror och procenttal.
Resultatdiskussion
Efter att ha bearbetat och sammanställt resultatet av de tio vetenskapliga artiklarna har vi kunnat urskilja två aspekter kring följsamheten av handhygien som väckt större eftertanke och intresse jämfört med de övriga. Av den anledningen var det naturligt för oss att diskutera dessa aspekter, yrkeskategori och
handspritsanvänd-ning, lite närmare. Något vi också valt att diskutera mer ingående är studiernas design, eftersom denna är av betydelse för trovärdigheten och kan påverka
resulta-ten. I samband med våra tankar kring design har vi dessutom fört ett resonemang runt studiernas etiska perspektiv. Diskussionen kring de tre aspekterna, design, yrkeskategori och handspritsanvändning presenteras nedan under rubriker med samma namn.
Design
Flera metoder med intentionen att antingen bara utvärdera eller att samtidigt både utvärdera och öka följsamheten av riktlinjerna för handhygien har kunnat identifi-eras i de studerade artiklarna.
För att jämföra tre metoder i studier där insatser med intentionen att öka följsam-heten av handhygien gjorts, har vi noterat att Pittet et al (2000) utförde observa-tioner av följsamheten under flera år parallellt med ett handhygienprogram och att Whitby och McLaws (2004) genomförde en uppföljande observation efter att handfat gjorts mer lättillgängliga på avdelningarna som studerades. Den uppföl-jande observationen genomfördes för att utvärdera den av resultatet framkomna förbättrade följsamhetens stabilitet över tid. Dessa två tillvägagångssätt anser vi höja studiernas validitet och i dessa avseenden skiljer de sig från studien av Cree-don et al (2005) som varken pågick under en längre period eller genomförde nå-gon uppföljande observation efter genomgånget handhygienprogram.
Något vi tror att de flesta människor kan relatera till är att det är lätt att fastna i ett inlärt beteendemönster och att det inte är gjort i en handvändning att förändra det-ta när man väl ställs inför den utmaningen. Vi tror således att det med tiden är lätt att falla tillbaka i gamla beteendemönster när det gäller praktiserandet av handhy-gien om insatserna för att förbättra detta inte är återkommande och om de inte är utformade på ett sätt som ger individen tillräckligt med tid till eftertanke, möjlig-het att utveckla sin kunskap eller motivation till att åstadkomma en förändring. Till viss del anser vi också att ett bristfälligt beteende kan avhjälpas med så enkla medel som att individen uppmärksammas och medvetandegörs om att det just är bristfälligt.
Vi har uppmärksammat att liknande resonemang även förs i riktlinjerna som fram-tagits av APIC, vilka rekommenderar att insatser för att förbättra handhygienen bör vara mångsidiga och att återkoppling till personalen samt fortlöpande utbild-ning bör inbegripas (National Guideline Clearinghouse, 2006-11-06).
I enlighet med ovan nämnda konstateranden så tror vi fortsättningsvis att det, för att öka chanserna för att följsamheten i högre grad skall bli bestående, är viktigt att insatserna pågår under en längre tid, precis som fallet var i studien av Pittet et al (2000). För att dessutom erhålla så tillförlitliga följsamhetsresultat som möjligt anser vi att det är av stor betydelse att dessa följs upp vid ett senare tillfälle, likt vad som gjordes i studien av Whitby och McLaws (2004).
En svaghet vi kunnat notera i studierna är det bristfälliga etiska resonemanget. I flera fall har vi uppmärksammat att det underligt nog saknas helt och hållet (Pittet et al, 1999; Kim et al, 2003; Maury et al, 2000; Wendt et al, 2004; Arenas et al, 2005; Pittet et al, 2004; O’Boyle et al, 2001). Eftersom alla studier vi presenterat i vårt resultat använt sig helt eller delvis av observationer som datainsamlingsmetod och många gånger dolda sådana tycker vi att det hade varit ytterst lämpligt och relevant att föra en etisk diskussion kring detta.
Något vi också anser vara väsentligt att nämna om de datainsamlingsmetoder som använts i studierna är att observationerna i flera fall kan ha gett ett missvisande resultat till följd av den s k Hawthorne-effekten, vilket innebär att deltagarna i detta sammanhang skulle uppvisa en förbättrad handhygien med anledning av medvetenheten om att vara observerad. Resonemanget kring vilken effekt detta
fenomen kan ha utövat på resultatet är något som behandlats i olika utsträckning av artikelförfattarna. Att ta hänsyn till detta och i möjligaste mån vidta åtgärder för att kringgå problemet med Hawthorne-effekt anser vi vara väsentligt i sam-band med genomförandet av studier där observationerna inte är dolda. Ett exem-pel på åtgärd för att försöka dämpa effekten av detta fenomen tydliggörs i studien av Creedon (2005), där observatören vistades på den avdelning som skulle obser-veras under en tid innan studien började. Detta med avsikten att vårdarbetarna skulle bli familjära med observatören och att de inte skulle reflektera nämnvärt över hans/hennes närvaro eller känna pressen att prestera något utanför sitt norma-la beteende.
Yrkeskategori
Resultatet från flera av våra studier visar att graden av följsamhet kan variera mel-lan olika yrkeskategorier. Detta visar Kim et al (2003) i sina resultat där skillnader i följsamhet mellan sjuksköterskor och läkare kunde påvisas. Sjuksköterskornas följsamhet visade sig vara högre än läkarnas. Även Creedon et al (2005) redovisa-de liknanredovisa-de skillnaredovisa-der redovisa-dessa yrkesgrupper emellan. I redovisa-denna studie sågs sjukskö-terskor stå för en betydligt bättre följsamhet jämfört med läkare. Skillnaderna kvarstod även efter genomförandet av ett handhygienprogram, vilket resulterade i att följsamheten ökade inom båda yrkesgrupperna.
Liknande skillnader mellan yrkeskategorier kunde Pittet et al (1999) påvisa och även här hade sjuksköterskor en betydligt högre följsamhet jämfört med läkare. För att synliggöra ytterligare likartade skillnader mellan dessa yrkeskategorier så medförde det genomförda hygienprogrammet i studien av Pittet et al (2000) en signifikant ökning av följsamheten bland sjuksköterskor och undersköterskor, men märkligt nog inte bland läkare och övrig vårdpersonal där följsamheten för-blev låg.
I en annan studie av Pittet et al (2004) kunde även skillnader inom läkarkåren av-seende följsamhet av handhygien identifieras och dessa sågs stå i relation till me-dicinsk specialitet och professionell status. Resultatet visade att läkare med speci-alistutbildning inom vuxenmedicin hade en följsamhet som var mer än 60 % hög-re jämfört med anestesiologer och att läkarstuderande uppvisade en bätthög-re följ-samhet jämfört med utexaminerade läkare.
I likhet med resultaten från de studier som studerats i detta arbete avseende olika yrkeskategoriers relation till följsamhet av riktlinjer för handhygien bekräftar Lip-sett och Swoboda (2001) att de skillnader vi presenterat ovan inte ser ut att vara en slump. I denna studie var avsikten bl a att försöka avgöra huruvida vårdarbeta-res handtvättsmönster är en direkt följd av deras yrkestillhörighet. Förutom att det konstaterades att den generella handtvättsfrekvensen var låg då handtvätt var indi-cerat (44 %) identifierades även signifikanta skillnader i handtvättsmönster mellan olika yrkeskategorier. Resultatet visade att läkare var den yrkesgrupp som var minst trolig att tvätta händerna (15 %) medan sjuksköterskorna i samma studie tvättade händerna i 50 % av tillfällena då det var indicerat.
Dessa iakttagelser konfirmeras även i en studie gjord på Filippinerna av Rumbaua et al (2001), där följsamheten av handtvätt bland vårdpersonal utvärderades i form av en observationsstudie. Den genomsnittliga följsamheten visade sig vara 31 % och den var högre bland sjuksköterskor (43 %) jämfört med läkare (19 %) och
övrig vårdpersonal (28 %). Att skillnader mellan olika yrkeskategorier dessutom kunde påvisas i en studie gjord utanför västvärlden bekräftar våra misstankar om att detta ser ut att kunna vara ett världsomspännande problem.
Mot bakgrund av det faktum att sjuksköterskor, jämfört med läkare, generellt sett verkar vara mer följsamma med riktlinjerna avseende handhygien resonerar vi om detta möjligen skulle kunna ha att göra med denna yrkesgrupps mer patientnära arbetsroll. Vi tror fortsättningsvis att sjuksköterskor, mer än läkare, betraktar handhygienen som en naturligt ingående del i sina arbetsuppgifter och att de följ-aktligen reflekterar mer kring hur den praktiseras.
Värt att notera är att man i studien av Kim et al (2003) observerade en följsamhet bland läkarstuderande som sträckte sig ända upp till 83,3 %, medan undersköters-kor endast uppvisade en följsamhet på 13,6 %. Dessa studieresultat väcker tankar om att följsamheten av riktlinjer eventuellt skulle kunna ses stå i relation till ut-bildningsnivå. Vad som dock talar emot detta är de redan nämnda studierna som presenterar resultat där sjuksköterskor uppvisar en bättre följsamhet än läkare (Creedon, 2005; Kim et al, 2003; Pittet et al, 1999; Pittet et al, 2000). Något vi istället tror skulle kunna förklara läkarstudenternas exceptionellt höga följsamhet är att deras kunskaper är färska och att det därför är logiskt att tänka att de skulle ägna utförandet av handhygien extra eftertanke p g a detta.
Då vi enligt ovan uppmärksammat att vårdarbetare som fortfarande är under ut-bildning verkar vara mer följsamma med riktlinjerna resonerar vi vidare i den riktning vi redan tidigare tagit, att underhållandet av kunskaper kan vara av stor betydelse för att uppnå och upprätthålla en god handhygien. Två av de granskade studierna har som tidigare nämnts undersökt effekten på följsamheten av handhy-gien genom olika handhyhandhy-gienprogram. I studien av Creedon (2005) konstaterades att följsamheten förbättrades i samband med programmet både bland sjuksköters-kor och bland läkare, medan följsamheten i samband med programmet i studien av Pittet et al (2000) ökade bland sjuksköterskor men inte bland läkare. Att med jämna mellanrum genomföra hygienkampanjer och därigenom lyfta fram och uppdatera gamla kunskaper samt öka medvetenheten kring hur handhygienen praktiseras tror vi, trots misslyckandet hos läkarna i den sistnämna studien, skulle kunna medföra positiva effekter på följsamheten av handhygien inom samtliga yrkesgrupper. Vi föreslår vidare att intensiva och frekventa insatser bör iscensät-tas för att läkare skall integreras och involveras mer i arbetet med handhygien. Detta tror vi kan ske mest effektivt genom kontinuerlig utbildning och uppfölj-ning.
Handspritsanvändning
Att följsamhet av handhygien kan förbättras genom att låta handsprit vara till-gänglig i vårdarbetet visade Maury et al (2000) i sin studie, där den allmänna följ-samheten ökade med nästan 20 % i samband med att handsprit infördes som ett alternativ till sedvanlig handtvätt.
Pittet et al (2000) bekräftade att en god tillgänglighet av handsprit kan stå i nära relation till ökad följsamhet av riktlinjerna för handhygien. I denna studie konsta-terades att frekvensen av handdesinfektion genom införandet av ett handhygien-program, vilket bl a förespråkade användandet av handsprit och innebar en ökad
tillgänglighet av densamma, steg och att följsamheten till följd av detta förbättra-des under studiens gång.
I enlighet med konstaterandena ovan så visade även en studie från Schweiz av Hugonnet et al (2002), där man i likhet med studien av Pittet et al (2000) genom en kampanj hade för avsikt att främja handhygien bl a genom att förse vårdperso-nalen med individuella handspritsflaskor, att den ökade tillgängligheten av hand-sprit förbättrade följsamheten av handhygien. I denna studie ökade den över-gripande följsamheten från 38,4 % till 54,5 % (p<0.001) i samband med den genomförda hygienkampanjen.
I studien av Maury et al (2000) bekräftades att handsprit bara genom att överhu-vudtaget vara tillgänglig vid sidan av sedvanlig handtvätt ökade följsamheten av handhygien medan Pittet et al (2000) och Hugonnet et al (2002) i sin tur konstate-rade att en ökad tillgänglighet av handsprit i kombination med andra främjande insatser medförde en liknande förbättring. I vilken utsträckning de övriga insat-serna i hygienkampanjerna inverkade på resultaten är för oss omöjligt att avgöra, men att den lättillgängliga handspriten medverkade till förbättringen anser vi vara fullt tänkbart. Av detta drar vi slutsatsen att följsamheten av handhygien på vård-avdelningar kan förbättras genom att handsprit finns som ett alternativ till hand-tvål och att den dessutom görs så lättillgänglig som möjligt för vårdarbetarna. Av ovan presenterade resultat verifieras att användandet av handsprit ser ut att vara en kraftfull åtgärd för att öka följsamheten av handhygien. Något som ytter-ligare styrker och rättfärdigar ett ökat användande av handsprit är att samtliga av respondenterna till frågeformuläret i studien av Maury et al (2000) ansåg att denna metod för handhygien är enkel att utföra och att inga behövde avstå från använ-dandet p g a negativ hudpåverkan. Dessutom visade studien att använanvän-dandet av handsprit är tidseffektivt, vilket bekräftades genom att proceduren uppmättes ta i genomsnitt tio sekunder kortare tid jämfört med att utföra vanlig handtvätt.
Intressant är också att det i studien av Pittet et al (2000), i samband med det ökade användandet av handprit, framkom att förekomsten av vårdrelaterade infektioner avtog under de tre åren som studien pågick. För att återanknyta till bakgrunden i vårt arbete vill vi än en gång understryka att den smittväg som förorsakar flest vårdrelaterade infektioner är indirekt kontaktsmitta bl a via vårdpersonalens hän-der och Semmelweis kunde redan unhän-der 1800-talet visa på vikten av handdesin-fektion för att minska frekvensen av dessa inhanddesin-fektioner (Ericson & Ericson, 2002). Resultaten från studien av Pittet et al (2000) anser vi bekräfta Semmelweis teori om handdesinfektionens effekt på vårdrelaterade infektioner.
Användande av handsprit för att förbättra följsamheten av riktlinjerna för handhy-gien förespråkas även i en studie gjord i Norge av Tvedt och Bukholm (2004). Här diskuteras bl a handspritsanvändningens fördelar, såsom dess antimikrobiella effekt och dess tidseffektivitet i förhållande till traditionell handtvätt. Studiens resultat visade att handdesinfektion, adekvat utförd enligt riktlinjerna, reducerade mängden bakterier med 79 % jämfört med 60 % vid korrekt utförd traditionell handtvätt. Även resultaten från denna studie styrker således Semmelweis hygien-föreskrifter från 1800-talet.
Ett överraskande resultat som framkom i studien av Wendt et al (2004) var den förvånansvärt höga frekvensen av handspritsanvändande efter kontakt med sterila
eller rena material. I studiens diskussion utesluts att detta skulle kunna förklaras med att någon potentiell risk föreligger i hanterandet av sådana material eller av brister i vårdarbetarnas utbildning. En möjlig orsak till detta omotiverade förfa-rande skulle kunna vara att vårdarbetarnas kunskaper om befintliga riktlinjer, och i vilka situationer användning av handsprit är befogad, är bristfälliga. Ytterligare ett steg vidare i denna tankegång är att ifrågasätta huruvida befintliga riktlinjer är tillräckligt utförliga och tydliga. Då denna studie är baserad på tyska riktlinjer för handhygien och dessa inte studerats i detta arbete är det omöjligt för oss att avgöra graden av utförlighet och tydlighet som de inbegriper. Att utformningen av riktlin-jer i hög grad kan variera har vi dock kunnat konstatera i vårt arbete, där både de svenska riktlinjerna och de som framtagits av APIC studerats. Skillnader vi kun-nat identifiera dessa riktlinjer emellan styrker våra tankar om att de tyska riktlin-jerna eventuellt skulle kunna brista i tydlighet och/eller utförlighet.
De riktlinjer för handhygien som finns uppställda i Sverige förefaller för oss vara kort och koncist beskrivna och svåra att missuppfatta. I jämförelse med de svens-ka riktlinjerna anser vi att APIC presenterar sina riktlinjer mer utförligt och detal-jerat men att detta samtidigt sker på bekostnad av att de kan upplevas överflödiga och röriga. Vi har kunnat urskilja att vissa punkter i APIC:s riktlinjer inte har di-rekt anknytning till hur en god handhygien bör praktiseras (t ex hur handvårds-produkter skall förvaras) och att de därför kan uppfattas vara onödigt utförliga och svåra att applicera i det renodlade vårdarbetet. I likhet med de svenska riktlinjerna rekommenderar APIC att tvål och vatten skall användas när händerna är synligt smutsiga. En skillnad vi noterat är att APIC ger en valmöjlighet mellan att använ-da tvål och vatten eller handsprit när händerna inte är synligt smutsiga, meanvän-dan de svenska riktlinjerna endast rekommenderar handsprit i dessa situationer. En annan skillnad är att APIC inte nämner någonting om användandet av smycken, klockor, lösnaglar eller nagellack i vårdarbete. Då det är ett välkänt faktum, bekräftat bl a av Stordalen (1999), att exempelvis användandet av ringar i omvårdnadsarbete förhindrar en god handhygien till följd av ansamlandet av mikroorganismer kan vi se ett visst behov av att APIC omarbetar sina riktlinjer och tar hänsyn till dessa aspekter.
SLUTSATSER
Efter att ha genomfört denna litteraturstudie, i vilken följsamheten av riktlinjer för handhygien i västvärlden studerats, kan vi konstatera att den sällan överstiger 50 %. Utifrån detta faktum kan vi därmed dra slutsatsen att riktlinjerna efterföljs mycket otillfredsställande och att denna nivå av följsamhet är oacceptabelt låg. Något vi fortsättningsvis fått bekräftat är att de studier där följsamheten utvärde-rats i relation till olika yrkeskategorier genomgående påvisat skillnader i följsam-het dessa emellan. De yrkesgrupper som undersökts mest frekvent i studierna är sjuksköterskor och läkare, där den förstnämnda gruppen uteslutande stått för den högsta följsamheten. I avseende att förbättra följsamheten har vi kunnat slå fast att hygienprogram, där det fokuseras på att öka kunskapen och medvetenheten kring utförandet av handhygien, kan vara av stor betydelse. I sådana program bör även återkoppling av det faktiska beteendet ingå för att öka möjligheterna till att för-ändra detta i en positiv riktning.
Ytterligare en slutsats vi kan dra är att användandet av handsprit, p g a dess enkel-het och tidseffektivitet, i hög grad ser ut att medverka till förbättrad följsamenkel-het. Om handspriten dessutom görs mer lättillgänglig i vårdarbetet så har även detta visat sig medverka till ökad följsamhet.
En annan viktig notering är att följsamheten generellt sett är högre efter patient-kontakt jämfört med före samt att handskanvändning medverkar till att vårdarbe-tare ofvårdarbe-tare tvättar sina händer efter att ha varit i kontakt med patienter.
Slutligen vill vi som författare till detta arbete, till följd av den uppenbara svårig-heten med att praktisera handhygien i enlighet med föreskrivna riktlinjer, vädja till alla vårdarbetare att ta detta problem på allvar och att var och en på sitt sätt och i möjligaste mån försöker bidra till en förbättring. En sådan tror vi kan åstadkom-mas mest effektivt i form av gemensamma insatser där var och en drar sitt strå till stacken. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvård bär vi på ett ansvar för att skydda både oss själva och våra patienter. Ingen människa skall behöva drabbas av onödigt lidande p g a att någon visat oaktsamhet eller bristande hänsyn. Därför anser vi att det är av största vikt att vi stöttar och uppmärksammar varandra när ett bristfälligt beteende i samband med praktiserandet av handhygien uppdagas.
