• No results found

Tillgängligheten i Region Skåne - En processutvärdering av tillgänglighetsarbetets organisatoriskt påverkande faktorer

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Tillgängligheten i Region Skåne - En processutvärdering av tillgänglighetsarbetets organisatoriskt påverkande faktorer"

Copied!
66
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Magisteruppsats Malmö högskola

Hälsa och samhälle Socionomprogrammet, VU

205 06 Malmö Januari 2009-01-16

E-post: info@hs.mah.se

Hälsa och samhälle

Socionomprogrammet; Verksamhetsutveckling Joel Björnklev och Carl-Axel Renmarker

Handledare: Tom Nilsson Examinator: Finnur Magnússon Ht januari, 2009

TILLGÄNGLIGHETEN I

REGION SKÅNE

EN PROCESSUTVÄRDERING AV

TILLGÄNGLIGHETSARBETETS

ORGANISATORISKT PÅVERKANDE

FAKTORER

JOEL BJÖRNKLEV

CARL-AXEL RENMARKER

(2)

2

THE AVAILABILITY IN

REGION SKÅNE

A PROCESS EVALUATION OF

ORGANIZATIONAL EFFECTS ON THE

AVAILABILITY WORK

JOEL BJÖRNKLEV

CARL-AXEL RENMARKER

Björnklev, Joel, Renmarker, Carl-Axel. Tillgängligheten i Region Skåne. En

processutvärdering av tillgänglighetsarbetets organisatoriskt påverkande faktorer. C-D-uppsats i socialt arbete och verksamhetsutveckling. Malmö

högskola: Hälsa och samhälle, enheten för socialt arbete, 2009.

I denna processutvärdering är syftet att granska, kartlägga och förklara det resultat Region Skåne idag påvisar genom vårdgarantiarbetet inom specialistvården. Våra frågeställningar fokuserar på verksamhetslogik, översättning/ implementering av denna verksamhetslogik till faktiska arbetsmetoder, matchning av

verksamhetslogik samt faktiska arbetsmetoder gentemot det definierade problemet. Vår preciserade frågeställning tar upp om det finns organisatoriska faktorer som kan vara avgörande för hur implementeringsprocessen kan se ut. Denna utvärdering har en nyinstitutionell utgångspunkt inom vilken empirin analyseras. Våra slutsatser handlar i mångt och mycket om att

tillgänglighetsarbetets organisation och implementering påverkas av

organisatoriska faktorer såsom den organisatoriska ledningsstrukturen, attityder samt hur prioriterat tillgänglighetsarbetet är.

Nyckelord: frikoppling, implementeringsprocess, matchning, nyinstitutionalism, organisatorisk faktor, tillgänglighet, utvärdering, verksamhetslogik, vårdgaranti, översättning.

(3)

3

FÖRORD

Vi ämnar i denna utvärdering granska, kartlägga samt förklara det resultat man idag inom Region Skåne påvisar i tillgänglighetsarbetet. Tillgänglighetsarbetet och vårdgarantin är en del av dagens pågående debatt och vi anser att dessa frågor ytterligare bör beaktas. Med denna utvärdering hoppas vi kunna belysa frågan ytterligare och peka på faktorer som i framtiden ska underlätta arbetet.

Vi vill rikta ett stort och varmt tack till Region Skåne, Malmö högskola och de personer som har varit delaktiga i vårt arbete, utan dessa hade denna utvärdering inte varit möjlig. Vi vill också innerligen rikta vår tacksamhet till vår handledare Tom Nilsson som varit ett stöd under hela processen.

Joel Björnklev & Carl-Axel Renmarker

(4)

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1 INLEDNING ... 5

1.1 Bakgrund ... 5

1.2 Tillgänglighetsarbetet och vårdgarantin inom Region Skåne ... 8

1.3 Tillgänglighetsarbetet idag ... 9

1.4 Tillgänglighetsarbetets olika aktörer och dess organisering ... 10

2 PRESENTATION AV UTVÄRDERINGEN ... 12

2.1 Syfte och frågeställningar ... 12

2.2 Begränsningar med utvärderingen ... 15

2.3 Disposition ... 15

3 METOD ... 15

3.1 Utvärderingsmodell ... 16

3.1.1 Processutvärdering ... 16

3.2 Forskningsintresse och ansats ... 17

3.3 Undersökningsavgränsning och urvalsprinciper ... 18

3.4 Val av datainsamlingsmetod ... 19

3.4.1 Intervjuer ... 19

3.5 Datainsamling ... 21

3.5.1 Förberedelser ... 22

3.5.2 Under intervjun ... 23

3.5.3 Intervju och processutvärdering ... 24

3.6 Dataanalysmetod ... 25

3.7 Generaliserbarhet ... 26

3.7.1 Validitet och reliabilitet ... 26

3.8 Etiska reflektioner ... 28

3.8.1 Vetenskapsrådets fyra huvudkrav ... 28

4 TEORI ... 29

4.1 Nyinstitutionell teori ... 30

4.2 Policyspridning och implementeringsprocesser ... 31

4.3 Verksamhetslogik och programteori ... 34

4.4 Perspektiv på förändring ... 34

5 RESULTAT OCH ANALYS ... 36

5.1 Verksamhetslogiken för tillgänglighetsarbetet ... 36

5.1.1 Aktörernas olika roller ... 37

5.1.2 Verksamhetslogik ... 37

5.1.3 Arbetets organisering och målorientering ... 39

5.2 Översättningen av tillgänglighetsarbetet till faktiska arbetsmetoder ... 40

5.2.1 Förstå, kunna, vilja ... 40

5.2.2 En fråga om attityd ... 42

5.3 Matchningen av verksamhetslogiken gentemot vårdgarantin och vårdköproblematiken ... 45

5.3.1 Vårdgarantins problematik och problemformulering ... 45

5.3.2 Vårdgarantin som vettigt verktyg? ... 46

5.4 Organisatoriska faktorer vilka påverkar implementering och effektivt tillgänglighetsarbete ... 48

5.4.1 Organisatoriska faktorer ... 49

5.4.2 En verklig förändring? ... 52

6 DISKUSSION OCH SLUTSATSER ... 54

6.1 Slutsatser ... 56

REFERENSER ... 58

Litteratur ... 58

Lagar och propositioner/Svensk författningssamling ... 59

Offentliga dokument ... 59 Digitala källor ... 60 BILAGOR ... 61 Bilaga 1 - Intervjuguide ... 62 Bilaga 2 - Informationsbilaga ... 63 Bilaga 3 - Tillståndsbilaga ... 65 Bilaga 4 - Samtyckesbilaga ... 66

(5)

5

1 INLEDNING

1.1 Bakgrund

Vårdköer och väntetider inom vården är välkända fenomen som har varit en aktuell del i samhällsdebatten under en stor del av 1990-talet och 2000-talet. Ur lagtexten går att utläsa följande: ”Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.” Vidare säger lagen att vård skall erbjudas ”inom rimlig tid” (2 a §, 3 § HSL, 3 § TL). Detta presenterar i mångt och mycket den offentliga sjukvårdens tillgänglighetsansvar gentemot medborgarna.

1997 fattas beslut om att inrätta en nationell besöksgaranti. Denna besöksgaranti ska tillförsäkra vårdmottagarnas behandling och mottagning inom vården i landstingen. Besöksgarantin innefattar en försäkran om att medborgarna i

landstingen skall få hjälp antingen via telefon eller via besök inom primärvården samma dag. Om det anses som nödvändigt med läkarbesök skall patienten få vänta högst 7 dagar på detta besök. Skulle vidare undersökning och besök hos specialiserad vård vara nödvändig skall denna kunna erbjudas inom 90 dagar från läkarbesöket (Sveriges Kommuner och Landsting 2008-11-18).

Under 2001 presenterar regeringen i sin budget en fortsatt satsning på vårdköproblemet i Sverige. Genom en satsning på totalt 3,6 miljarder kronor under 2002-2004 skall man öka fokus på att förbättra tillgänglighetsarbetet inom landstingen.

Den 2 maj 2005 enas Staten och Landstingsförbundet om att utöka den befintliga besöksgarantin till att omfatta även väntetid för åtgärd i form av behandling eller operation. Den utökade besöksgarantin utvecklas därmed till en nationell

vårdgaranti. Denna utveckling mot en nationell vårdgaranti handlar om att utöka satsningen på tillgänglighetsarbetet inom vården och manar dessutom på en utvecklad fokusering på att korta ner vårdköerna i Sverige.

Med start i november 2005 börjar den nya vårdgarantin att gälla i Sverige. Vårdgarantin innefattar ett bredare löfte än vad besöksgarantin föreskriver. Förutom en garanti om specialistvård inom 90 dagar från läkarbesök skall även ytterligare behandling i form av operation eller annan åtgärd planeras in senast 90 dagar från besök i specialistvården. Totalt ska en patient inom vården idag således kunna tvingas vänta högst 187 dagar från att den första kontakten är tagen, detta förutsatt att vårdgarantin tas i anspråk och åberopas av vårdmottagaren.1

1

Det är i dagsläget enligt Dagens Medicin i regeringen tillsatt en utredning som skall utröna en eventuell ny formulering av vårdgarantin som innebär att en patient maximalt ska behöva vänta i 127 dagar (0-7-30-90 alternativt 0-7-120) (Helte 2008).

(6)

6 Den utvecklade vårdgarantin kan förenklas genom följande modell:

0

dagar får fortlöpa innan kontakt med vårdgivare erhålls – kontakt skall etableras samma dag

7

dagar från det att kontakt är tagen skall patienten komma på läkarbesök

90

dagar efter att det första läkarbesöket är genomfört skall remiss och besök hos den specialiserade vården bli aktuellt

90

dagar efter besök hos specialistsjukvård skall operation/behandling eller annan åtgärd genomföras

Vårdgarantin är i fokus i denna utvärdering2 samt det resultat man idag kan påvisa inom Region Skåne på de två 90-90-gränserna. Varför ser det aktuella resultatet ut som det gör? Vi ämnar med denna processutvärdering3 att på en generell nivå granska och förklara detta resultat4 med fokus på hur formulerade strategier översätts i faktiska arbetsmetoder samt hur väl dessa matchar5 det definierade problemet i form av vårdköer och låg grad av tillgänglighet. Det finns i och med våra frågeställningar6 två fokus eller nyanser; den ena av dem kallar vi för programfokus och innefattar våra delfrågeställningar. Programfokuset inkluderar hur det är tänkt att arbetet med tillgänglighet ska se ut (en verksamhetslogik7). Ett praktikfokus blir det i och med huvudfrågeställningen som är grundad mer i empiri, där vi tittar på organisatoriska faktorer8

2

Noggrann efterhandbedömning av exempelvis utfall eller slutprestationer.

3

Utvärdering av en process, i vårt fall processen mot det resultat man idag påvisar inom Region Skåne med tillgänglighetsarbetet.

4

För att se de aktuella väntetiderna i Sverige respektive inom Region Skåne, se nedan.

5

Matchningen som avses här är matchning mellan ”problem” kontra ”lösning” av detta problem. Ett formulerat eller definierat problem kräver sin lösning, det finns dock ofta många lösningar och frågan är hur väl denna matchning är formulerad.

6

För syfte och frågeställningar läs vidare under kapitel 2.1 Syfte och frågeställningar.

7

Verksamhetslogiken är i denna uppsats att betrakta som tänkt händelseförlopp samt övergripande ”plan” för tillgänglighetsarbetet i Region Skåne.

8

En organisatorisk faktor kan vara hur många led det är ner till första linjens chefer,

arbetsbeskrivningar, struktur eller arbetsroller. Motsatsen till denna faktor som finns ”utanför” organisationen eller verksamheten skulle man kunna benämna kontextuell. Det kan exempelvis vara flöde av patienter, hög-/lågkonjunktur eller geografisk belägenhet.

som kan påverka

tillgänglighetsarbetet. Vi väljer dock att även se våra två fokus som nyanser då även delfrågeställningarna är empiriskt grundade.

Väntetiderna inom vården följs upp kontinuerligt och sammanställs på Sveriges Kommuner och Landstings webbdatabas www.vantetider.se. Varje

verksamhetsområde statistikförs i form av hur många patienter som omfattas av vårdgarantins krav eller ej. Denna information finns tillgänglig för allmänheten via landstingens respektive hemsidor, dock skiljer omfattningen i rapporteringen till denna databas mellan de olika landstingen sig åt. Idag är det få landsting som uppfyller den nationella vårdgarantin. 34 % av antalet väntande patienter i Sverige fick i juni månad 2008 vänta längre än 90 dagar på åtgärd (behandling eller

(7)

7 Region Skåne hade som enskilt landsting i juni månad en andel väntande patienter (över 90 dagar) som låg på 40 % av det totala antalet väntande patienter.9 Samma siffra i september månad var 45 %, att jämföra med riksgenomsnittet, som låg på 38 %.10 Nedan följer en kort statusrapport över landstingens väntetider i

september 2008 för operation eller behandling, värt att notera är att endast landsting med en svarsfrekvens över 90 % presenteras. Dock visas även riksgenomsnittet, där svarsfrekvensen ligger under 90 %.

Andel patienter som får vänta längre än 90 dagar på åtgärd i september 2008.

Aktuellt på senare tid är att det har utarbetats en ny åtgärd från statligt håll som ska öka fokus på tillgänglighetsarbetet inom de olika landstingen i Sverige. Socialminister Göran Hägglund har nyligen presenterat en miljardsatsning, vilken går ut på att korta ned vårdköerna i de olika landstingen. Detta tillskott skall vara tänkt att vara prestationsbaserat på så sätt att de landsting som lyckats bäst inom tillgänglighetsarbetet skall få del av satsningen.11

9

Svarsfrekvensen är i många fall låg. I Region Skåne för juni månad låg svarsfrekvensen på över 90 %, att jämföra med svarsfrekvensen för hela riket i juni, som låg på endast 73 %. I

sammanhanget skall också omnämnas den omfattande vårdstrejken under 2008, vilken haft effekt på antalet väntande patienter.

10

Svarsfrekvensen i Region Skåne var i september månad över 90 %, i riket totalt var svarsfrekvensen samma månad 85 %.

11

Hur denna miljardsatsning kommer att utformas och i vilken grad den faktiskt kommer vara prestationsbaserad eller ej är ännu ej klargjort och kommer inte i någon större utsträckning tas upp i denna utvärdering.

På detta sätt ska de landsting som ligger sämre till ”inspireras” till att nå bättre resultat och jämföra sig med andra, mer lyckade landsting. I vilken utsträckning detta påverkar Region Skåne och deras tillgänglighetsarbete är i dagsläget oklart.

(8)

8

1.2 Tillgänglighetsarbetet och vårdgarantin inom Region Skåne

I samband med tillgänglighetsarbetet i Region Skåne finns ständigt framarbetade handlingsplaner. Inför 2008 skrivs en handlingsplan vilken syftar till att fungera som vägledning för arbetet med tillgänglighet i regionen. Det finns framförallt fyra kännetecknande fokuspunkter: helhetssyn, samverkan, attitydförändringar och förändrat arbetssätt (Handlingsplan för tillgänglighetsarbetet i Region Skåne 2008). En annan viktig faktor för det aktiva tillgänglighetsarbetet som

koncernstaben12

12

Mer om organisationens struktur i kapitel 1.4 Tillgänglighetsarbetets olika aktörer och dess organisering.

påpekar som viktigt är att den ledande organisationen skall ha kunskap om exempelvis behov av resurser.

För att få ökad samordning och samverkan samt effektivt resursutnyttjande krävs stöd från förvaltnings- och verksamhetsledningar. Ledningen måste därför ha kunskap om och använda sig av information från viktiga variabler, såsom t ex behov och resurser, för att aktivt delta i de aktiviteter som

kännetecknar god produktionsplanering (a.a.).

Den presenterade handlingsplanen innefattar förslag på aktiviteter inom Region Skåne i syfte att öka tillgängligheten. Aktiviteterna som föreslås är varierande i sin precisa karaktär och det handlar i mångt och mycket om att sprida

tillgänglighetsarbetet via ökad kommunikation i organisationen samt genom att öka graden av information kopplat till exempelvis vårdgarantin.

Exempel på ställningstaganden och problemställningar ur Handlingsplan för

tillgänglighetsarbetet i Region Skåne 2008:

I den kommunikationsstrategi som togs när arbetet startade för tre år sedan lades fast att kommunikationen var riktad mot personalen som i sin tur informerar patienten. Vidare fastslogs att vi skulle vara öppna med de problem som fanns och samtidigt presentera vilka aktiviteter som skulle lösa problemen och redovisa resultatet av åtgärderna. Denna strategi gäller även framöver.

En av de mest kritiska och kanske svåraste framgångsfaktorerna som tidigt identifierades i tillgänglighetsarbetet var hur väl vi lyckades informera om vårdgarantin och kommunicera vårdgarantiarbetet.

Trots att mycket av arbetet inom de olika delområdena ofta handlat om tydlighet vid kommunicerandet av dessa har det samtidigt varit svårt att följa upp och utvärdera om dessa insatser varit tillräckliga, och vad som i så fall varit otillräckligt.

Handlingsplanen för tillgänglighetsarbetet är tänkt att vara vägledande för hela arbetet inom Region Skåne. En del av denna handlingsplan är arbetet utifrån den så kallade ”god-vård” plattformen. Denna plattform är menad att vara

övergripande och tänkt att genomsyra hela organisationen. Grundtanken handlar om sju stycken värdeskapande faktorer, vilka går ut på att ”god vård” är:

patientfokuserad, effektiv, säker, jämlik, kunskapsbaserad, hälsoinriktad samt i rimlig tid (Region Skånes hemsida för vårdgarantin/vård inom rimlig tid

(9)

9

1.3 Tillgänglighetsarbetet idag

I en revisionsrapport från 2007, genomförd av Region Skåne Revisorer,

aktualiseras tillgänglighetsarbetets framgång i Region Skåne sedan vårdgarantins införande 2005. Denna rapport påvisar effekterna av det hittills genomförda tillgänglighetsarbetet. Ett stort fokus är organiseringen kring tillgänglighetsarbetet i och med vårdgarantins införande och utformandet av tillgänglighetsarbetet 2004 till 2007. Bland annat uppmärksammade Region Skånes Revisorer att:

Det är angeläget att uppmärksamma problematiken med onödiga ledtider mellan vårdnivåer i det fortsatta arbetet.

En annan viktig del som förs fram handlar om kartläggningen och identifieringen av väntetiderna och tillgängligheten runt om i Region Skånes olika förvaltningar. Man betonar att det är viktigt att inför framtiden identifiera och kartlägga

väntetiderna samt vårdköfenomenets omfattning på de olika förvaltningarna.

Administrationen av väntande bedöms ha förbättrats men ännu saknas samlade riktlinjer att använda i hela Skåne. Denna del har försenats eftersom inriktning ändrat karaktär mot en strävan att i större utsträckning direktboka patienter istället för att sätta på väntelista. Vi bedömer att arbetet runt väntande är angeläget för att bland annat säkra uppgifter om antal väntande och väntetider. Dess uppgifter bedöms få betydelse för eventuella framtida överväganden om resursfördelning inom Regionen.

Vården skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet.

Kunskapsbaserad

Vårdskador förhindras genom aktivt förebyggande arbete.

Säker vård

Vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov

Patientfokuserad

Vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor.

Jämlik

Tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt

Effektiv

Ingen patient skall behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser han eller hon har behov av.

I rimlig tid

Det vårdande och behandlande synsättet inom vården integreras med det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande synsättet.

(10)

10 Vidare har det på varje förvaltning ålagts att utse vårdgarantiansvarig och

tillgänglighetskoordinator.

Under 2005 har en regional projektgrupp inom hälso- och

sjukvårdsledningen formerats. I projektgruppen ingår projektledare, medicinsk rådgivare, delprojektledare för remisshantering samt rutiner för väntande och uppföljning av väntetider, samordnare för

tillgänglighetskoordinatorerna, två personer som leder utvecklingsarbetet för Vårdlotsfunktionen samt informatör. Under samma år utsåg respektive förvaltning en vårdgarantiansvarig. Hälso- och sjukvårdsdirektören beslutade under hösten 2006 att ge förvaltningarna ett fortsatt och förtydligat uppdrag för funktionen vårdgarantiansvarig. Syftet med uppdraget är att tydliggöra den vårdgarantiansvariges roll i

tillgänglighetsarbetet för att de ska ha samma förutsättningar att aktivt arbeta med tillgänglighetsfrågor såväl inom den egna förvaltningen som regionalt.

1.4 Tillgänglighetsarbetets olika aktörer och dess organisering

Arbetet med tillgänglighet i Region Skåne omfattar en mängd olika aktörer på olika nivåer i organisationen. Tillgänglighetsarbetet är ett område vilket innefattar en stor del av Region Skånes olika verksamheter; från hälso- och

sjukvårdsnämnden och hälso- och sjukvårdsdirektören ned till varje avdelningschef. Hierarkiskt finns en tydlig ”linje” i vilken beslut går och implementeras. Inom koncernstab och koncernledning arbetar 4 personer med tillgänglighet direkt, därutöver finns medicinska rådgivare samt övrig personal knutna. Dessa personer arbetar på ett samordnande centralt vis vilket har

verkningar i arbetet längre ned i organisationen. På denna nivå befinner sig två av våra respondenter till våra intervjuer, dels personen som ansvarar för vård inom rimlig tid dels personen som är samordnare för tillgänglighetskoordinatorerna. Vidare finns det till tillgänglighetsarbetet knutet tillgänglighetskoordinatorer (TK) samt vårdgarantiansvariga (VGA) som ingår i respektive nätverk. Nätverket för tillgänglighetskoordinatorer syftar till att ”optimera Region Skånes

gemensamma resurser för besök och behandling i syfte att verka för att Skånes patienter får vård inom den offentligt finansierade vården i Region Skåne inom gränsen för vårdgarantin” (a.a.). De vårdgarantiansvariga sammanfaller i många fall med tillgänglighetskoordinatorerna, det är med andra ord ofta samma personer som uppbär båda uppdragen. De vårdgarantiansvarigas uppdrag handlar om att ytterst ansvara för vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet på förvaltningarna och har därmed en mer strategisk inriktning i sitt arbete. Uppdragen som TK och VGA har kommer direkt från hälso- och sjukvårdsdirektören i Region Skåne. Här återfinns det mesta av den empiri vi samlar in, sju intervjuer har genomförts med personer som antingen är tillgänglighetskoordinator, vårdgarantiansvarig eller både och.

Tillgänglighetsarbetet är kopplat till olika verksamheter inom Region Skåne, utan att dessa verksamheter är direkt knutna till varken hälso- och sjukvården eller tillgänglighetsarbetet. Ett exempel på detta är Utvecklingscentrum vilka verkar för en effektivisering av Region Skånes och skånska kommuners verksamhet.

Grunden för Utvecklingscentrums arbete ligger i de visioner och värderingar som ryms i det som omnämns som ”Skånsk Livskraft” (Utvecklingscentrum

(11)

2008-10-11 20). Inom denna verksamhet har det genomförts två intervjuer kopplat direkt till tillgänglighetsarbetet.

Formella aktörer knutna till tillgänglighetsarbetet och dess organisation inom Region Skåne följer i mångt och mycket nedanstående schema:

KONCERNLEDNING OCH KONCERNSTAB

FÖRVALTNING

En divisionschef finns på vissa förvaltningar i linjen. Vidare finns specifika ”vårdutvecklare” och liknande befattningar kopplat till hälso- och sjukvårdens organisation som i viss mån kopplas till ”tillgänglighetsarbetets organisation”.

Regiondirektören är ansvarig för UMAS och UsiL, sedan finns en produktionsdirektör tillsatt för de resterande sjukhusen. Hälso- och

sjukvårdsdirektörens roll övergår till beställarfunktion. Ansvarig ’vård inom rimlig tid’ arbetar inom koncernstaben på Centrum för verksamhetsplanering.

Denna har som huvuduppdrag att jobba med att lägga upp regionövergripande strategier, aktiviteter samt att följa upp och presentera tillgänglighetsarbetet.

Samordnaren för tillgänglighetskoordinatorerna samordnar

tillgänglighetskoordinatorerna i regionen. Ansvarig – vårdlots – arbetar i regionkontoret som avdelningschef för Administration Vest13

13

En servicefunktion inom Region Skåne.

och har 30 % av sin tjänst förlagd i tillgänglighetsarbetet som vårdlots på uppdrag av

Hälso- och sjukvårdsdirektör Produktions- direktör Ansvarig -’vård inom rimlig tid’ Samordnare tillgänglighets- koordinatorer Tillgänglighets- koordinator Förvaltningschef Vårdgaranti- ansvarig Verksamhetschef Avdelningschef Ansvarig -uppföljning Ansvarig - vårdlots Nätverk Nätverk Regiondirektör Utvecklings- centrum

(12)

12 produktionsdirektören. Denna arbetar med att lotsa patienter in och ut ur Region Skåne då regionen eller annat landsting ej kan tillgodose patienternas rätt enligt vårdgarantin. Tillgänglighetskoordinatorerna är ett stöd till verksamheterna vid respektive förvaltning och arbetar på direkt uppdrag av produktionsdirektören.14

2 PRESENTATION AV UTVÄRDERINGEN

TK har generellt sett inte patientkontakt utan detta sköts via verksamheterna, däremot förser TK verksamheterna med information om vilken tillgänglig vård som kan tillgodoses. Vårdgarantiansvariga arbetar på respektive förvaltning med att ytterst ansvara för vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet vid förvaltningen och arbetar på uppdrag från respektive förvaltningschef.

Vår utvärdering har två fokus; ett programfokus och ett praktikfokus, dessa fokus bör dock ses som nyanser i både vår preciserade frågeställning och i

delfrågeställningarna. Programfokuset inkluderar främst delfrågeställningarna – här finns dock även empiriska inslag – som handlar om det tänkta

händelseförloppet medan praktikfokuset handlar om hur det faktiskt är. Båda fokus förekommer i samtliga frågeställningar, men i olika grad. Innehållet i respektive fokus samt när dessa fokus ställs mot varandra kommer att ligga till grund när vi förklarar det resultat Region Skåne idag påvisar för

tillgänglighetsarbetet. Ett grundläggande intresse är: ”blev verkligheten så som vi såg den i teorin”?

2.1 Syfte och frågeställningar

Varför ser resultatet av vårdgarantin inom Region Skåne ut som det gör? Vi ämnar genom denna processutvärdering granska, kartlägga och förklara

tillgänglighetsarbetets resultat i Region Skåne. Genom att kartlägga organisationens verksamhetslogik i tillgänglighetsfrågor vill vi se hur implementeringsprocesser15

14

Uppdragen som är formulerade gentemot TK och VGA är under förändring i och med att dessa tidigare stått under hälso- och sjukvårdsdirektören. Detta arbete håller dock på att förändras till att stå under produktionsdirektören.

15

Implementeringsprocess är den process som föreligger vid implementering, d.v.s. att förankra exempelvis en strategi eller arbetssätt i en verksamhet. Vi väljer att definiera implementering på en generell nivå genom att låta det omfatta det övergripande pågående arbetet med tillgänglighet inom Region Skåne. Därmed blir implementering i denna utvärdering inte endast kopplad till det resultat vi avser att förklara, utan det omfattar även det pågående förbättringsarbetet kopplat till tillgänglighet.

är tänkta att se ut, från en central nivå, ner till verksamhetsnivå. Denna verksamhetslogik är att betrakta som en generell ordalydelse vilken hänvisar till Region Skånes formulerade och övergripande ”plan” för tillgänglighetsarbetet. Genom denna teoretiska och formella utgångspunkt vill vi gå vidare för att se hur den faktiska

implementeringsprocessen ser ut. Vi väljer att lägga oss på två nivåer, dels centralt dels på en mer verksamhetsnära nivå i form av de två nätverk av vårdgarantiansvariga och tillgänglighetskoordinatorer. Viktigt att granska i

(13)

13 implementeringsprocessen är översättningen16 från central till verksamhetsnivå och om där eventuellt finns någon frikoppling eller löskoppling17 – samt om det kan finnas organisatoriska faktorer vilka spelar roll i denna process. Vi vill vidare även titta på matchningen mellan vårdgarantins problemformulering18 och den formulerade verksamhetslogiken samt det övergripande arbetssättet19

16

Direktiv eller liknande tolkas automatiskt av den person som faktiskt ska arbeta med dem. Det sker en översättning till ett faktiskt arbete.

17

Frikoppling och löskoppling har, förenklat, att göra med att olika delar i en verksamhet ej hänger samman.

18

Låg grad av tillgänglighet.

19

Det faktiska arbetssättet är resultatet av den översättning som skett av en strategi eller ett direktiv, d.v.s. hur man faktiskt arbetar.

. I och med att vi väljer att göra en processutvärdering av tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne och söka svar på varför resultatet ser ut som det gör blir vårt syfte följande: Granska, kartlägga och förklara tillgänglighetsarbetet och dess resultat.

Ovanstående syfte preciseras ytterligare i fyra frågeställningar.

Pr eciser ad fr ågeställning: Finns det organisatoriska faktorer som avgör hur implementering av tillgänglighetsarbetet ser ut?

Med denna frågeställning når vi ett svar på vad det kan finnas för organisatoriska faktorer som påverkar implementeringen och introduceringen av nya arbetssätt kopplat till tillgänglighetsarbetet. I förlängningen handlar detta om huruvida organisatoriska faktorer kan kopplas till arbetsprocessen, d.v.s. att översättningen av det ”centrala paketet” påverkar de resultat man får, eller, om det finns

kontextuella faktorer som påverkar sättet man arbetar på. Vi avser med denna frågeställning få svar på frågor om implementering kopplat till likhet/olikhet i miljö och inriktning.

Delfr ågeställning 1: Hur ser verksamhetslogiken för tillgänglighetsarbetet ut? Vi väljer denna frågeställning för att kartlägga hur den på förhand formulerade modellen eller den tänkta processen med tillgänglighetsarbetet ser ut. Genom denna kartläggning undersöker vi hur logisk kedjan är ur en teoretisk vinkling. Denna kartläggning fungerar även som verktyg för att analysera en matchning med det definierade problemet. En konkret faktor vi här frågar efter är hur en centralt formulerad strategi resulterar i ett faktiskt arbetssätt; delegationsordning. Vi frågar också hur den intervjuades arbetsroll förhåller sig till

tillgänglighetsarbetet samt vilken roll de införda nätverken av tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga spelar.

Delfr ågeställning 2: Hur ser översättningen av tillgänglighetsarbetet till faktiska arbetsmetoder ut?

Den andra delfrågeställningen hanterar frågan om hur vägen till faktiska

arbetsmetoder (implementeringen/översättningen) ser ut. Detta bedöms gentemot den teoretiska utgångspunkten – verksamhetslogiken. Här efterfrågas i vilken utsträckning saker och ting går ”i linje” samt hur väl modellen för implementering stämmer överens med verkligheten.

(14)

14 Delfr ågeställning 3: Hur väl matchar verksamhetslogiken samt faktiska

arbetsmetoder det definierade problemet?

Denna frågeställning berör sambanden i verksamhetslogiken och i förlängningen den faktiska arbetsmetoden; finns det en tydlig koppling till det identifierade problemet? Det definierade problemet är att vårdgarantin inte uppfylls, d.v.s. det förekommer vårdköer. Är verksamhetslogiken en vettig strategi och

implementeringsmodell för att hantera problemet med tillgänglighet? Genom att kartlägga Region Skånes verksamhetslogik kan vi bedöma hur väl matchningen av denna kontra definierat problem ser ut. Det blir alltså en matchningsbedömning mellan verksamhetslogik kontra definierat problem. Vi vill även sätta faktiska arbetsmetoder gentemot det definierade problemet och på så vis kartlägga hur väl matchningen är utifrån detta. Kortfattat handlar detta om att undersöka matchning kontra definierat problem dels på en teoretisk nivå, dels en faktisk.

Bilden avser att förklara våra frågeställningar och sambandet dem emellan.

Vi har, i och med detta, två fokus i vår utvärdering utifrån ovanstående frågeställningar; ett programfokus i och med delfrågeställningarna och ett praktikfokus i och med vår preciserade frågeställning. Delfrågeställningarna behandlar främst tänkta och formulerade strategier i Region Skånes

tillgänglighetsarbete20

20

I vår analys kommer dock en empirisk koppling att förekomma på en generell nivå, då i avseende gentemot vår preciserade frågeställning.

, vår preciserade frågeställning är den empiriskt mest

omfattande frågeställningen där delfrågeställningarna utgör grunden. Med hjälp av delfrågeställningarna knyter vi ihop vår preciserade frågeställning och söker svar på varför det resultat man inom Region Skåne idag påvisar ser ut som det gör.

Faktisk arbetsmetod Verksamhetslogik Definierat problem ”Matchning” ”Matchning” Delfrågeställning 1 Preciserad frågeställning Organisatorisk faktor Kontextuell faktor Preciserad frågeställning Översättning/implementering Delfrågeställning 2 Delfrågeställning 3 Delfrågeställning 3

(15)

15

2.2 Begränsningar med utvärderingen

Region Skåne arbetar aktivt för att uppnå målet om vårdgaranti, detta sker genom en organisatorisk sammanslutning av ”tillgänglighetsarbetare”21

2.3 Disposition

vilka befinner sig på Regionens olika sjukhus och förvaltningar. Att genom vår utvärdering dra generella slutsatser gällande för hela Region Skåne innehåller komplikationer. Region Skåne består av en mängd olika verksamheter och sjukhus, vilka är präglade av unika och skiftande traditioner och därtill kopplade arbetsmetoder. En stor del av tillgänglighetsarbetet ligger på central verksamhetsnivå och en stor del av ansvaret ligger på respektive verksamhetschef.

En andra del som till viss del begränsar vår utvärdering handlar om vårdgarantins tämligen nyformulerade mål. Trots att vårdgarantin endast är att betrakta som en utökning av besöksgarantin är formuleringen av en garanti relativt ny, betraktat som fenomen, och landstingen runt om i Sverige har att förhålla sig till en ny arbetsmetod. Däremot är fenomenet ”vårdkö” ett i Sverige väletablerat uttryck och fenomen och något som landstingen i Sverige haft att förhålla sig till och arbeta med under en längre tid.

Kapitel 1 Bakgrund om tillgänglighetsarbetet samt dess organisering och resultat.

Kapitel 2 Presentation av utvärderingen utifrån vårt syfte och våra frågeställningar.

Kapitel 3 Metodologiska aspekter samt en diskussion av etiska avväganden.

Kapitel 4 Teoretiska utgångspunkter.

Kapitel 5 Resultat och analys strukturerat efter våra frågeställningar.

Kapitel 6 Slutdiskussion samt våra slutsatser.

3 METOD

I denna utvärdering finns ett kvalitativt fokus på det material som samlas in. Elva semistrukturerade intervjuer genomförs med en intervjuguide som stöd. Dessa intervjuer transkriberas och bearbetas genom meningskoncentrering och meningskategorisering.22

21

Med ”tillgänglighetsarbetare” avser vi de tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga på respektive förvaltning.

22

Meningskoncentrering innebär att intervjumaterialet reduceras och uttrycks mer koncist, meningskategorisering innebär att intervjumaterialet kodas i kategorier.

Empirin kommer i huvudsak ifrån de nätverken av tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga, resterande befinner sig centralt på Region Skåne. För att kunna förstå och sätta sig in i

tillgänglighetsarbetets komplexitet anser vi att intervjuer lämpar sig bäst då vi vill kartlägga dessa personers upplevelser. Denna kvalitativa metod ligger också väl i linje med vårt förklarande intresse, d.v.s. varför resultatet för Region Skånes tillgänglighetsarbete ser ut som det gör.

(16)

16

3.1 Utvärderingsmodell

Vi avser att göra en processutvärdering som syftar till att förklara det resultat som det redogörs för i bakgrunden. Utvärdering är ett mångfacetterat begrepp och definieras enligt Vedung (1998 s. 20) som ”en noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer”. Viktigt att beakta är att en utvärdering innefattar en värdering. Viktigt är också att det handlar om en

efterhandsbedömning och inte en förhandsbedömning, funktionen hos en

utvärdering är alltså att man genom att bedöma det som varit, få vägledningar för framtiden, vilket Vedung (a.a.) också poängterar. Vägledningar inför framtiden är precis det vi vill uppnå. Genom denna utvärdering presenteras vår bild utifrån den metod vi använder oss av och de teoretiska referensramar som ligger till grund för analys och diskussion och på så sätt ge vägledning för vidare arbete. Lindgren (2006 s. 9-11) använder utvärderingsbegreppet som ett paraplybegrepp för

aktiviteter som kritiskt granskar en företeelse genom att samla information om den på ett systematiskt sätt och sedan göra någon form av jämförelse eller bedömning. Vedungs definition med vissa modifikationer används i denna utvärdering. Att det i en noggrann efterhandsbedömning med stor sannolikhet ligger inbakat ett

kritiskt och systematiskt förhållningssätt framgår inte riktigt i Vedungs definition, därför väljer vi att lyfta upp även dessa delar.

3.1.1 Processutvärdering

I en processutvärdering ligger fokus på frågan varför, i vårt fall varför

tillgänglighetsarbete inom Region Skåne påvisar det resultat som finns. Vedung (1998 s. 166-192) framhäver att en processutvärdering idealt sett spårar alla sorters konsekvenser av insatser, syftet blir att klarlägga hela mönster av kausala beroenden. Grundfrågan i en processutvärdering kan bl.a. formuleras som: ”hur kommer det sig att de faktiska resultaten av offentliga insatser kan skilja sig från deras officiella mål?” (Vedung 1998 s. 167). Det finns en rad faktorer som Vedung (1998 s. 166-192) beaktar kopplat till en processutvärdering; allt från insatsens historiska bakgrund till vilken roll övrig omgivning (exempelvis massmedia) kan spela. Vi fokuserar här på de delar som berör hur insatsen (vårdgarantin) är formulerad och hur implementeringen ser ut. Vad gäller insatsens utformning är tydligheten och verksamhetslogikens23

23

Vedung (1998 s. 166-192) diskuterar programteori snarare än verksamhetslogik. Vi anser att de beskriver samma fenomen, mer om detta i kapitel 4.2 Verksamhetslogik och programteori.

giltighet i fokus. Vi har inte ett direkt fokus på den politiska sidan av vårdgarantin men den är svår att undvika. Frågor gällande vårdgarantin som en vettig strategi ligger i linje med hur tydligt uppdraget är formulerat rent politiskt. Även tydligheten längre ner i kedjan – d.v.s. centralt på Region Skåne – kommer att beaktas; hur tydligt är egentligen uppdragen formulerade? Detta knyter an till den matchning som undersöks. Tydlighet räcker dock inte, för är denna gedigen och

verksamhetslogiken inte giltig på så vis att den inte är genomtänkt och välformulerad går arbetet mot ett gott resultat ändock förlorad. Även

verksamhetslogiken kopplas till den matchning vi vill undersöka; råder en bra tydlighet och en giltig verksamhetslogik kan man tänka sig att matchningen gentemot det definierade problemet också är av positiv art.

(17)

17 Vad gäller implementeringsdelen väljer vi att till viss del fokusera på Region Skånes och förvaltningarnas förståelse av insatsen; om det finns exempelvis bristfällig kunskap om insatsens innebörd eller ”fel” inställning (Vedung 1998 s. 166-192). Även förmågan och viljan spelar här en stor roll för hur

implementeringen fortgår. Förmåga innebär i det här fallet resurser (a.a.), är insatsen en prioriterad fråga så resurser finns tillgängliga eller ej? Här blir viljan också central och styr i stor utsträckning förmågan, vill man inte leder detta till en icke prioriterad fråga vilket i sin tur leder till en dålig förmåga. Hur de här tre hänger ihop kan te sig i hög grad komplext, i slutändan kan det handla om att det inte förekommer en förståelse, och detta resulterar i att de andra två faktorerna också blir lidande. Lundquist (1987) för ett resonemang kring tre värdefulla faktorer hos tillämparna vid implementeringen av ett beslut eller en idé som ligger i linje med nyss förda resonemang; kan tillämparen genomföra beslutet? Förstår tillämparen vad som ska genomföras? Vill tillämparen genomföra beslutet? Jämfört med Vedung är Lundquists begrepp förståelse och vilja sammanfallande samtidigt som Lundquists begrepp ”kan” får en bredare definition än Vedungs begrepp ”förmåga” vilket han kopplar till resurser. De organisatoriska faktorerna är en del vi själva väljer att fokusera på, men ligger ändå i linje med

verksamhetslogik och implementering då de organisatoriska faktorerna kan tänkas inverka på hur dessa ser ut.

Ovanstående komponenter i vår processutvärdering anser vi gemensamt presenterar en bra metod för att besvara vårt syfte. Idealet är att titta på hela kedjan, vilket Vedung förespråkar – men i en utvärdering av denna storlek är detta för omfattande.

3.2 Forskningsintresse och ansats

Enligt Rosengren & Arvidson (2002 s. 25-27) kan forskningsprocessen

karaktäriseras av antingen ett utforskande, ett beskrivande eller ett förklarande intresse, dels beroende på vilken kunskap man har i det initiala stadiet, dels beroende på vilken kunskap man söker. De tre intressena kan ses som på varandra följande processer beroende på kunskapen. Det utforskande intresset nyttjas när kunskapen om ett fenomen är knapp och näst intill icke existerande (a.a.). Centrala begrepp blir i detta sammanhang en strävan efter det utforskande, det upptäckande och förståelse kopplat till ett visst fenomen, en bild av fenomenets väsen och hur fenomenet upplevs (a.a.). I det beskrivande intresset har vi kunskap om fenomenet men vill efterforska dess omfattning eller utbreddhet. Det

förklarande och avslutande intresset avser att svara på frågor som rör ”varför” kopplat till utforskat fenomen, d.v.s. en orsaksförklaring (a.a.).

Forskningsintressena kan i teorin uppfattas som i hög grad specifika, men i praktiken går de i mångt och mycket in i varandra och en klar gränsdragning är svår att urskilja. I denna utvärderingens fall kan det påvisas att samtliga intressen mer eller mindre spelar en roll. Samtliga frågeställningar är av en utforskande art då fokus i stor utsträckning ligger på för oss okända fenomen. Den roll

verksamhetslogiken, implementeringsprocessen, matchningen och organisatoriska faktorer spelar är för oss okända och hamnar därmed under det utforskande intresset. Det blir individers upplevelser av de processer i våra frågeställningar som ligger till grund för resultatet och vidare analys. Sedermera kan man se de resultat som framkommer av frågeställningarna, främst genom vår preciserade, som någon form av orsaksförklaring – ett förklarande intresse.

(18)

18 Det beskrivande intresset är inte lika klart uttalat men förekommer till viss del i analysen av empirin då vi använder oss av en hybrid av så kallad

meningskoncentrering och meningskategorisering, där vi bl.a. till viss del kartlägger vissa åsikter eller fenomen rent kvantitativt, dvs. hur ofta de påtalas. Samtliga forskningsintressen innefattas därmed av denna utvärdering, det blir dock det utforskande och förklarande intresset som hamnar i huvudfokus då det är en processutvärdering. I och med vår stora fokus på det utforskande och

förklarande intresset är det av största vikt, rent metodologiskt, att få direktkontakt med den personal som arbetar med tillgänglighet för att kunna kartlägga hur de upplever tillgänglighetsarbetet. Det är dessa personer och ingen annan som kan förklara hur de upplever situationen (Rosengren & Arvidson 2002 s. 25-27). Utvärderingen blir en induktiv undersökning som utgår ifrån empiriskt material. Den induktiva ansatsen skiljer sig ifrån den deduktiva på så vis att den söker överensstämmelser i data istället för att pröva uppställda hypoteser härledda från teori (Sohlberg 2006 s. 93-96). Den teoriram som används ska alltså inte ses som en grund till en deduktiv ansats i den meningen att det sker en prövning huruvida teorin stämmer eller inte, utan snarare som ett verktyg vid tolkning av den insamlade empirin. Däremot hjälper vår teoriram oss att samla in vår empiri, det kan således sägas finnas ett deduktivt inslag, trots ovanstående.

3.3 Undersökningsavgränsning och urvalsprinciper

Den verksamhetslogik och kartläggning av det faktiska arbetet samt den

bakgrundsinformationen med avseende på vårdgarantins resultat blir vägledande för det fortsatta arbetet. Verksamhetslogiken visar hur den tänkta arbetsgången ser ut och på så sätt vilka personer som är tänkta att vara inblandade i arbetet med tillgänglighet. Efterhand som verksamhetslogiken och den faktiska arbetsmetoden kartläggs innebär detta i förlängningen dessutom en kartläggning av vilka

personer som kan tänkas vara intressanta att intervjua. Den

resultatsammanställning vi presenterar i inledningen påvisar hur långt man kommit i arbetet med att uppfylla vårdgarantin på Region Skånes olika sjukhus. De förvaltningar som har ett ”bra” respektive ”mindre bra” resultat blir

intressanta. Det görs här ett urval av ”mer” eller ”mindre” intressanta sjukhus och förvaltningar i avseende på att frågeställningarna i högsta möjliga mån ska kunna besvaras. Kort uttryckt låter vi empirin i mångt och mycket styra avgränsningen och urvalet. Förstakontakten med Utvecklingscentrum innebär dock att ett mer eller mindre medvetet val görs av respondenter på central nivå, som skulle kunna omnämnas som nyckelinformanter. Detta p.g.a. att kontakten med nätverken har knutits via dessa nyckelinformanter. I samråd med nyckelinformanterna diskuteras urvalet och kontakt tas via dem. Att vi utgår ifrån en central bild har att göra med att dessa personer har en bra överblick av tillgänglighetsarbetet.

En central fråga i detta sammanhang är att man ställer sig frågan om de valda informanterna faktiskt kan antas uttala sig om ämnet på ett auktoritativt sätt så att materialet kommer så nära verkligheten som möjligt. Så anser vi att fallet är. Är vi då styrda i vårt urval? Till viss del kan den frågan besvaras jakande, men eftersom det finns en angelägenhet att titta på ”bra” respektive ”mindre bra” resultat även hos nyckelinformanterna anses urvalet vara fullt tillfredsställande. Som

Denscombe (2000 s. 141-143) beskriver har de människor som ingår i urvalet av intervjupersoner en tendens att medvetet väljas på grund av deras unika inblick i det undersökta ämnet. Respondenterna befinner sig alltså dels centralt på Region

(19)

19 Skåne dels ute på fem av Skånes sjukhus, i de flesta fall i rollen av antingen

tillgänglighetskoordinator eller vårdgarantiansvarig.24

3.4 Val av datainsamlingsmetod

Anledningen till att dessa respondenter väljs är att de alla har en tydlig arbetsroll kopplat till vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet i Region Skåne. Fokus ligger på sjukhusen i och med att där finns s.k. tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga knutna till tillgänglighetsarbetet. I empirin framkommer att mycket av arbetet ska gå ”i linjen”, därför blir linjen med sjukhuschef, verksamhetschef och avdelningschef intressanta.

Tanken var från början att förutom att genomföra intervjuer med personer i de nätverk av tillgänglighetskoordinatorer och vårdgarantiansvariga skulle ha en kontakt med denna ”linje” på några av sjukhusen. Nu blev det inte så, mycket p.g.a. att dessa personer är svåra att få tag på. Detta påtalas även centralt inom Region Skåne; att sjukhusförvaltningarna är i hög grad självgående och man centralt sett har väldigt lite kontakt med ”linjen” på respektive förvaltning. Det är alltså inte bara i denna utvärdering som det finns svårigheter med att få tag på linjen utan även hos våra nyckelinformanter. Linjen påtalas mycket empirin och är definitivt intressant, vilket diskuteras längre fram. Därmed behandlas

tillgänglighetsarbetet inom den specialiserade vården - på sjukhusen - (90-90) och inte primärvården. Inte för att den skulle vara mer viktig eller ha större betydelse för att uppnå vårdgarantin utan för att där finns väldigt tydliga roller kopplade till tillgänglighetsarbetet i form av exempelvis nätverken.

Enligt Rosengren & Arvidson (2002 s. 54-59) lämpar sig undersökningsformerna olika väl beroende på forskningsintresset. I det utforskande intresset är det främst ett kvalitativt fokus med kvantitativa inslag (a.a.). Det som eftersöks här är hur de intervjuade upplever verksamhetslogiken, implementeringsprocessen,

matchningen och organisatoriska faktorer, detta motiverar en kvalitativ metod. Frågeställningarna besvaras med andra ord genom intervjuer, som sedan transkriberas och analyseras. Till en början kan intervjun uppfattas som en ”enkel” metod då den grundar sig på ett samtal individer emellan (Denscombe 2000 s. 130). Nedan följer en diskussion om intervju som metod och varför den lämpar sig bäst i denna utvärdering.

3.4.1 Intervjuer

Vi väljer att göra en kvalitativ undersökning i form av intervjuer för att definiera de mjuka värdena som ska spegla reflektioner kring arbetet med vårdgarantin och tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne. Frågeställningarna besvaras genom att intervjua de som har direktkontakt med arbetet. Att intervjua skapar en dynamik där följdfrågor och ytterligare kartläggning av respondentens upplevelse av arbetet görs möjlig. Detta är något man riskerar gå miste om vid exempelvis en

enkätundersökning. Visserligen kan man ställa frågor som ”i vilken grad man arbetat si eller så”, men att kartlägga varför kan genom denna metod starkt begränsas i och med avsaknaden av mänsklig interaktion.

24

För mer information om de olika arbetsrollerna inom tillgänglighetsarbetet se kapitel 1.4 Tillgänglighetsarbetets olika aktörer och dess organisering.

(20)

20 Denscombe (2000 s. 130-132) beaktar tre förutsättningar som per automatik blir rådande då ett samtycke till intervju skett. Dessa ligger till viss del i linje med Vetenskapsrådets etiska principer, vilket behandlas längre ned. För det första finns det ett medgivande att respondenten deltar i undersökningen, något som är centralt ur en etisk synvinkel. I vårt fall är samtycket ett informerat samtycke på så vis att vi innan intervjutillfället ger tillhanda en informationsbilaga om utvärderingens ändamål som respondenten har möjlighet att ställa frågor kring innan intervjun äger rum. Det handlar således om ett oförbehållsamt samtal som syftar till att samla empiri för ett visst ändamål, något som – i detta fall – alla tre parter vid intervjutillfället är väl medvetna om. För det andra kan den

intervjuades ord betraktas som dokumenterade. Detta innebär att vi som

utvärderare förbehåller oss rätten att använda det sagda i utvärderingen. Dessutom anses det generellt vara överenskommet att det sagda uppfattas som ett ”autentiskt uttryck för personens tankar och synpunkter och inte som ett skämt eller påhitt” (Denscombe 2000 s. 130). Att det sagda betraktas som protokollfört föreligger så länge den intervjuade inte önskar motsatsen. För det tredje bestämmer vi som utvärderare ”dagordningen” för samtalet, det är inte en ”normal” konversation utan den är att betrakta som arrangerad. Det ligger en underförstådd

överenskommelse att den som intervjuar har rätt att kontrollera proceduren och styra åt vilken riktning den ska leda emot.

Det faktum att det ligger en ytlig likhet mellan intervju och en vanlig konversation kan invagga intervjuaren i en falsk säkerhet om att metoden är enkel och

okomplicerad (Denscombe s. 130-131). Som konsekvens kan detta innebära att planering, förberedelser och genomförande präglas av en avslappnad inställning där fokus på vad som faktiskt undersöks inte föreligger (a.a.). Denna problematik beaktas och medvetenhet föreligger och tas med i planeringen av intervjuerna. Det är nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att en samtalsintervju som metod är komplicerad, samtidigt måste det även grundligt beaktas vad det är som kartläggs. Vi avser att göra en processutvärdering där ett visst djup måste föreligga för att förståelse ska uppnås. Detta djup medför att intervju enligt oss är den bäst lämpade metoden. Samtidigt är vi väl medvetna om dess komplexitet.

Enligt Denscombe (2000 s. 132-134) ska man innan man bestämmer sig för att tillämpa intervju som metod ställa sig två frågor;

– Behöver undersökningen verkligen den typ av detaljerad information som intervjuer ger?

– Är det förnuftigt att förlita sig på information som samlas in från ett litet antal informanter?

På båda dessa frågor anser vi oss kunna svara jakande. För att kunna svara på frågeställningarna krävs en kartläggning av erfarenheter och känslor hos de personer som jobbar på de olika nivåerna, något som en annan jämförbar metod inte kan hantera fullt ut.

Denscombe (2000 s. 161-163) omnämner en del för- respektive nackdelar med intervjuer. Fördelarna anser han vara informationens djup, värdefulla insikter, enkel utrustning, prioriteringar i informanternas svar som identifierar vad de faktiskt tycker, flexibilitet, validitet, hög svarsfrekvens och att metoden är terapeutisk. Nackdelarna är främst att intervjuer är tidskrävande, har icke-standardiserade svar, får svårt att uppnå objektivitet, kan präglas av en

(21)

21 intervjuareffekt, innefattar hämningar, kan innebära en kränkning av privatliv25 samt kan leda till en hög kostnad.26 Vad gäller informationens djup och de insikter samt tankar som kartläggs vid intervjutillfället faller i linje med vårt

forskningsintresse där fokus främst hamnar på det utforskande. Flexibiliteten i intervjuer är å ena sidan positiv då man har en möjlighet att komma med

följdfrågor som exempelvis i enkäter hade varit omöjligt. Denna flexibilitet kan å andra sidan också vara en nackdel då den leder till ostandardiserade svar som kan bli svåra att bearbeta vid dataanalys. Att forskaren i sig påverkar de svar man får i samtalet kopplas givetvis till hur tillförlitlig datan egentligen blir. Hur

kontextbunden är datan? Påverkar den tillförlitligheten till den grad att en objektiv analys blir omöjlig? En kontextuell faktor som kan hämma samtalet är det faktum att man spelar in. Att det är accepterat för respondenten att man spelar in innebär just att det endast är ”okej”, hur respondentens svar sedan påverkas blir en annan fråga. Vid våra intervjutillfällen fungerar det dock utan några problem och respondenterna visar sig inte påtagligt obekväma i inspelningssituationen. Samtidigt är ett samtal terapeutiskt i och med det mänskliga samspelet27

3.5 Datainsamling

vilket kan kompensera det nyss nämnda. På det stora hela anser vi dock att för den tidsram som gäller och vad som ämnas utvärderas är intervju en väl fungerande metod, något det också argumenteras för. Insikt om problematik och komplexitet om intervju som metod tror vi kan vända många av nackdelarna till vår fördel.

I utvärderingen eftersöks i första hand svar på frågeställningarna, det eftersöks dock även en hög grad av öppenhet i informationsinsamlingen vilket uppnås genom valet av att göra semistrukturerade intervjuer. Utvärderingen ämnar kartlägga en process, en process som på intet sätt är avslutad. Därför görs ett medvetet val av att vara öppna för innehållet i denna process, något som valet av den vägledande verksamhetslogiken visar. Skulle denna öppenhet innebära att man går ”utöver” frågeställningarna är det också en del av den process vi vill kartlägga och bör således även beaktas. Frågeställningarna är som behandlas ovan främst utforskande och förklarande. Med detta följer ett ”ramverk”28

25

Inget vi behöver beakta då vi är ute på en verksamhet och inte är involverade i någons privatliv.

26

Denna utvärdering är en magisteruppsats och vi får ingen ersättning.

27

Mer om intervjusamtalet i kapitel 3.6 Datainsamling.

28

Syfte och frågeställningar sätter denna ram.

som efterföljs, men i och med det utforskande och förklarande intressena låter vi inte detta faktum begränsa oss för att vara öppna för faktorer i processen som hamnar utanför detta ramverk; vi påvisar öppenhet. Öppenheten innebär dock inte att det inte finns några förkunskaper om ämnet i fråga utan snarare att dessa parentessätts vid intervjutillfället. Det blir dock en balansgång här då mycket av den

information som inhämtas på förhand också kan vara till stor hjälp vid intervjutillfället. Att exempelvis ha verksamhetslogiken i bakhuvudet vid

intervjutillfället kan vara positivt, kunskapen ska dock användas försiktigt så man inte manipulerar svaren eller har förutbestämda uppfattningar om vad som komma skall.

(22)

22

3.5.1 Förberedelser

Utvärderingen grundar sig på 11 personliga semistrukturerade samtalsintervjuer med nyckelpersoner i tillgänglighetsarbetet inom Region Skåne. Detta sker på fem av förvaltningarna. Att utgå från ett på förhand strikt konstruerat schema avseende teman kan få som konsekvens att samtalet blir alltför styrt och i förlängningen påverkar detta de svaren. Risken är att den eftersträvade öppenheten går förlorad. Å andra sidan skulle en helt ostrukturerad intervju fylla en tämligen liten funktion då fokus på utvärderingens formulerade syfte kan gå förlorad. En kompromiss mellan standardiserad å ena sidan och ostandardiserad å andra sidan (=

semistrukturerad) blir därmed vårt val. Intervjuguiden med frågor och teman skall till viss del styra intervjun. Samtidigt eftersträvas öppna svar som låter den

intervjuade utveckla sina synpunkter. Intervjuerna är standardiserade på så sätt att anteckningar kan göras kategoriskt på ett strukturerat vis utefter frågorna för att sedan kunna möjliggöra en jämförelse. Å andra sidan är intervjuerna

ostandardiserade till den grad att de kvalitativa värdena som eftersöks i form av upplevelser, till en viss del styrande samtalet. De på förhand valda teman kan beroende på samtalets gång antingen fördjupas eller helt bytas ut. I Starrin & Rencks (1996 s. 53-56) termer hade det blivit att samtalet är ostandardiserat (kvalitativ) för att kunna kartlägga ännu icke kända eller otillfredsställande kända företeelser, egenskaper eller innebörder och standardiserad (kvantitativ) för att kunna undersöka fördelning och samband. Denna balansgång mellan å ena sidan standardiserad och å andra sidan ostandardiserad blir svår, men det är en metod som när den fungerar väl, kan besvara frågeställningarna.

Intervjuguiden29

Intervjuguiden är aldrig synlig för respondenten och den har inte skickats ut i förväg tillsammans med informationsbilagan. Detta för att en spontanitet och öppenhet eftersöks i svaren som går förlorad om man som respondent har möjlighet att förbereda sina svar. Kontakt med respondenterna tas i god tid via telefon, e-mail eller informellt möte där samtyckesbilaga samt informationsbilaga

är tematiserad utifrån frågeställningarna med formulerade frågor under varje tema. Enligt Kvale (1997 s. 121-123) karaktäriseras en bra

intervjufråga av att den dels tillför något rent kunskapsmässigt, men även av ett bra samspel mellan intervjuare och intervjuperson. Beroende på hur strukturerad intervjuguiden är, påverkas respondentens svar. Vi beaktar alltså den öppenhet som omnämns ovan vid utformningen av intervjuguiden. Vad som karaktäriserar en bra intervjufråga enligt Kvale (a.a.) är en balansgång mellan att å ena sidan beakta frågans tematiska art och å andra sidan den dynamiska. Balansgången dessa faktorer sinsemellan beaktas på så vis att frågorna inledningsvis är av en mer generell art som ska få respondenten säker i sin roll i och med att det är mindre problematiskt att besvara frågan. Efterhand som intervjun fortlöper blir frågorna djupare och präglas mer och mer tematiskt. Det generella och breda får alltså i vår metod symbolisera någon form av dynamisk bas så till vida att man inledningsvis i större utsträckning beaktar förhållandet mellan intervjuare och intervjuperson än det som rent tematiskt eftersöks. Detta är vid intervjuerna i hög grad påtagligt och vi anser oss lyckas väl på denna punkt. Vid ett samtal känner man av hur ”bekväm” motparten är i intervjusituationen. De gånger det är lite ”stelt” inledningsvis fyller de allmänna frågorna en funktion och den intervjuade är mot slutet på ett märkbart sätt mer bekväm i sin roll.

29

(23)

23 ges respondenten tillhanda så att denna ges en möjlighet att förstå vad

utvärderingen handlar om. Efterfrågan om lov om att få spela in samtalet samt delge uppskattad intervjutid görs också i detta tidiga skede.

3.5.2 Under intervjun

Första frågans betydelse spelar som berörs ovan i anslutning till intervjuguidens utformning stor roll för hur intervjun fortgår. Allmänna breda frågor som

informanten med lätthet kan besvara så att en säkerhet byggs upp är en god start. Inledningsvis klargörs - efter att ha presenterat oss själva kort - att informanternas upplevelser eftersöks och att inget klassificeras som rätt eller fel, samt ber ännu en gång om tillåtelse om att få spela in samtalet.30 Inledningsvis omnämns också samtalets uppskattade längd31

Det bör råda en balans mellan å ena sidan distans som kan symbolisera att man ska ha ett objektivt och kritiskt förhållningssätt och å andra sidan närhet så att respondenten känner sig trygg i att bli intervjuad och tillkännager information i så hög grad som möjligt. Denna diskussion förs genomgående av Pål Repstad (2007) i Närhet och Distans – Kvalitativa metoder i samhällsvetenskap.

samt att samtalet efteråt kommer att transkriberas och sammanfattas, ett material som respondenten efteråt får ta del av så att eventuella missförstånd kan redas ut. Vidare ges ytterligare en möjlighet för respondenten att beakta informationsbilagan och ställa eventuella frågor innan samtyckesbilagan blir påskriven. Vi upprepar vad som gäller för utvärderingen, att de kan avbryta sitt deltagande när de helst önskar samt hur de kan kontakta oss.

32

Att ställa en fråga är enkelt, men att ställa rätt fråga är desto svårare. Det är inte endast ord som ska uppfattas utan även rytm, tonläge, betoningar, pauseringar, snabbare och långsammare tal, hörbara inandningar, harklingar och hostningar (Starrin & Renck 1996 s. 66-68). Intervjuguiden innehåller en del information direkt kopplat till frågeställningarna där vissa ord och begrepp kan uppfattas som för komplicerade. Därför väljer vi att vid intervjutillfället ställa enkla konkreta frågor som är lätta att förstå. Det gäller också att särskilja frågorna - undvika frågor med dubbel betydelse - så mycket som möjligt så att respondenten inte blir förvirrad och inte svarar på det som eftersöks. Ledande frågor bör också undvikas. Denscombes (2000 s. 148-150) avsnitt om intervjuskicklighet faller i linje med det som berörs ovan. Han understryker även att man måste vara lyhörd för

respondentens känslor, att faktiskt stå ut med tystnad om det uppkommer samt att man måste vara bra på att sufflera och finna en balans i detta utan att driva

respondenten för mycket. Att följa upp fortlöpande är också viktigt så att ytterligare fördjupning eller reda ut frågetecken avklaras efterhand (a.a.). Idealt

Det eftersträvas som påtalas ovan ett öppet klimat, centralt är också att vi som intervjuar är

avslappnade och osjälviska så att respondenten känner sig lugn. Det måste hela tiden råda balans mellan följsamhet å ena sidan och koncentration på ämnet å andra, följsamhet som står och faller på hur väl man lyssnar och bekräftar det som respondenten har att förmedla - man måste visa intresse. Samtidigt ska helst inte öppenheten gå för långt så att man hamnar utanför ämnet. Att lyssna beskriver exempelvis Starrin & Renck (1996 s. 66-68) som en konst.

30

Viktigt är att kontrollera inspelningsapparaten innan så att detta inte stör samtalet, vilket vi också gör. Extra batterier tas även med vid varje intervju ifall ett batteribyte blir nödvändigt.

31

25-30 minuter.

32

(24)

24 sätt tolkas det som sägs under intervjun i hög utsträckning vid själva

intervjutillfället (Kvale 1997 s. 134). Detta ligger i linje med den öppenhet vi eftersträvar; vår direkta tolkning av respondentens svar utmynnar i följdfrågor. Det kan alltså även innebära att man frågar om förtydliganden och huruvida man förstått saker och ting korrekt. I och med att en intervju är ett styrt samtal blir det en mängd faktorer att beakta så att bästa möjliga resultat blir möjligt. Vi avser inte att kontinuerligt tänka på ovanstående komplexitet under intervjun då det

antagligen stör samtalet. Att ha vetskap om komplexiteten anser vi dock vara viktigt så att ovanstående ligger i bakhuvudet som en verktygslåda under samtalets gång.

Vid intervjutillfällena är en huvudintervjuare och den andra har uppgiften att observera och reflektera samt komma med följdfrågor som uppkommer under intervjun. Detta upplägg väljs för att inte ”splittra” samtalet så att respondenten ifråga tappar fokus och kan påverka den öppenhet som eftersträvas. Samtalet spelas in och kompletteras fortlöpande med anteckningar under intervjutillfället. Vi förlitar oss dock främst på inspelningen så att dynamiken i samtalet inte rubbas. Via det inspelade materialet registreras orden som sägs, men framförallt tonfallet och pauserna. Det är främst till dessa faktorer anteckningar görs. Tonfallet kan uppfattas på ett visst sätt om det isoleras ifrån kroppsspråket och därmed få en annan innebörd gentemot den helhet som infinner sig vid samtalet. Uppkommer någon form av ambivalens mellan exempelvis tonfall och

kroppsspråk blir detta en faktor som antecknas vilket kompletterar inspelningen. Att ha tillgång till samtalet och återuppleva det vid analystillfället gör att man lär känna materialet väl, det ger även en chans att lyssna till samtalet man varit delaktig i ytterligare en gång utan att faktiskt vara där.

Denscombe (2000 s. 138-140) omnämner den så kallade intervjuareffekten, som innebär att respondenten kan tänkas svara olika beroende på hur den uppfattar den person som ställer frågorna. Faktorer han pekar på är åldersskillnad, kön, etnisk bakgrund och social status. Det faktum att vi är relativt unga och är studenter, kan med andra ord påverka svaren. Oavsett vilka faktorer som faktiskt påverkar respondenten är det interaktion mellan roller å ena sidan och människor å andra. Därmed blir det oundvikligt att man som intervjuperson i egenskap av människa inte påverkar respondenten till någon grad. Oavsett blir intervjuaren på ett eller annat vis en medskapare av de resultat som intervjun alstrar. I vilken utsträckning detta faktiskt sker i vår utvärdering är svårt att avgöra men genom att bl.a. låta respondenten ta del av den sammanställda intervjun efteråt anser vi detta vara en faktor som påverkar validitet och reliabilitet positivt.

3.5.3 Intervju och processutvärdering

Valet av intervju som metod i utvärderingen ligger i linje med hur Vedung (1998. s. 166) på bästa vis anser sig samla in empiri till en processutvärdering. Han anser att processanalys bör genomföras i nära samspel med uppdragsgivare och

eventuella användare. Metoden bör vara av kvalitativ art såsom exempelvis djupintervjuer och textanalys, men även mer kvantitativa metoder såsom statistik kan tillämpas. Ovanstående redogörelse för metoden ligger alltså i linje med vad som anses vara gångbart vid en processutvärdering. I vårt fall är inte Region Skåne direkta uppdragsgivare i den bemärkelsen att de har beställt utvärderingen, utan initiativet till att genomföra utvärderingen är ett samspel mellan inblandade studenter, ”Enheten för kompetensutveckling och utvärdering” på Malmö

(25)

25 högskola samt givetvis Region Skåne. I det praktiska arbetet tillskrivs dock

Region Skåne någon form av ”uppdragsgivarroll” då det ligger i deras intresse att utvärderingen och dess resultat ska kunna få en faktisk användning. Därmed arbetar vi enligt Vedungs modell även om Region Skåne formellt sett inte är direkt uppdragsgivare.

3.6 Dataanalysmetod

Efter intervjuerna sammanställs det inspelade materialet för vidare analys genom transkribering. Detta görs så snabbt efter intervjun som möjligt då samtalet fortfarande är färskt i minnet. Transkribering görs dels för att få ett mer

lättöverskådligt informationsunderlag, dels för att ännu en gång uppleva samtalet och på så vis komma närmre empirin. Eventuella kommentarer som förtydligar det sagda görs fortlöpande. Utifrån underlaget görs ett urval av relevant

information som används i resultatet och som ligger till grund för analys och diskussion. Precis som Kvale (1997 s. 149) omnämner ska inte intervjun i

textform betraktas som den grundläggande empirin utan som en konstruktion; från tal till skrift. Detta är vi väl medvetna om och beaktar väl vid transkribering och vidare sammanställning.

De metoder Kvale (1997 s. 170-180) presenterar för att analysera den

transkriberade intervjun är främst avsedda för intervjumaterial på flera hundra sidor. Materialet är inte så omfattande, men de metoder som används är tillika tillämpbara. Analysen består av en hybrid med delar tagna ifrån vad Kvale (a.a.) benämner meningskoncentrering och meningskategorisering.

Meningskoncentrering som metod innebär att meningarna i intervjumaterialet reduceras och uttrycks mer koncist, meningskategorisering innebär att empirin kodas i kategorier (a.a.). Arbetet med meningskoncentreringen går till på så vis att den naturliga enheten (det faktiska uttalandet) reduceras till ett centralt tema, där den väsentliga innebörden skrivs om i några få ord (a.a.). Det blir en prioritering av data där vi som analyserar måste läsa mellan raderna och ”bena ut” det väsentliga. Kvale (a.a.) presenterar fem steg man bör efterfölja:

1. Läs igenom hela intervjun och få en uppfattning om helheten. 2. Fastställ meningsenheterna som de uttrycks av respondenten. 3. Formulera det tema som karaktäriserar meningsenheten.

4. ”Ställ frågor” till meningsenheterna utifrån syfte och frågeställningar. 5. Knyt samman de väsentliga innebörderna till en helhet utan de överflödiga utsagor som meningsenheterna präglas av.

Processen med att kategorisera materialet har underlättats i och med att intervjuguiden är utformad efter frågeställningarna. Redan frågorna i sig har någon form av huvudkategorisering på grund av att de kan kopplas till en viss frågeställning. I förlängningen betyder detta att empirin även får en koppling till den teoretiska referensramen då frågeställningarna i sin tur har avgjort vilka teoretiska verktygs som används. Med ovanstående hybridmodell eftersträvas en god överblick på materialet samt att en hög grad av validitet och reliabilitet uppfylls. Slutligen vill vi omnämna att vi författare kommer att vara likvärdigt delaktiga i analysen av empirin och alla dess delar. På så vis ”kontrollerar” vi varandra och hur den ena tolkar empirin, diskussion och kompromiss för högsta möjliga tillförlitlighet prioriteras.

References

Related documents

Samuelsson, HR-ansvarig Caroline Carlsson, HR-strateg Angela Berthelsen samt enhetscheferna Ola Leijon och Mats Granér deltagit.

tolkning skulle bedömningen kunna göras att bestämmelser såsom till exempel artikel 1 t), definition av försäkringsperiod, och artikel 51, särskilda bestämmelser om

Remiss av promemorian Ändringar i lagstiftningen om sociala trygghetsförmåner efter det att Förenade kungariket har lämnat Europeiska

Vid den slutliga handläggningen har också följande deltagit: överdirektören Fredrik Rosengren, rättschefen Gunilla Hedwall, enhetschefen Pia Gustafsson och sektionschefen

Socialstyrelsen har inget att erinra mot promemorians förslag om ändringar i lag- stiftningen om sociala trygghetsförmåner efter det att Förenade kungariket har lämnat

Samhällsvetenskapliga fakulteten har erbjudits att inkomma med ett yttrande till Områdesnämnden för humanvetenskap över remissen Socialdepartementet - Ändringar i lagstiftningen

Områdesnämnden för humanvetenskap har ombetts att till Socialdepartementet inkomma med synpunkter på remiss av Ändringar i lagstiftningen om sociala trygghetsförmåner efter det att

Sveriges a-kassor har getts möjlighet att yttra sig över promemorian ”Ändringar i lagstiftningen om sociala trygghetsförmåner efter det att Förenade kungariket har lämnat