Utsatthet och sexuell hälsa : en studie om unga på statliga ungdomshem

MALMÖ UNIVERSIT Y HEAL TH AND SOCIET Y DOCT OR AL DISSERT A TION 20 1 3:4 MALIN LINDR O TH MALMÖ HÖ g S

MALIN LINDROTH

UTSATTHET OCH SExUELL HäLSA

En studie om unga på statliga ungdomshem

isbn 978-91-7104-521-8 (print) isbn 978-91-7104-522-5 (pdf) issn 1653-5383 UT S A TTHET OC H SE x UELL H ä L S A

Malmö University

Health and Society, Doctoral Dissertation 2013: 4

© Malin Lindroth 2013

ISBN: 978-91-7104-521-8 (tryck) ISBN: 978-91-7104-522-5 (pdf) ISSN: 1653-5383

MALIN LINDROTH

UTSATTHET OCH SEXUELL HÄLSA

Malmö högskola, 2013

Fakulteten för hälsa och samhälle

En studie om unga på statliga ungdomshem

INNEHåLL

SaMManFattning ... 7

originalartiklar ... 9

Prolog ... 11

avhandlingens form och disposition ... 13

BakgrUnD ... 15

Unga på statliga ungdomshem ... 15

Forskningsområdet ... 17

Ungdomar och sexualkunskap ... 17

Sexuell hälsa och sexualitet ... 20

risk, risktagande och sexuellt risktagande ... 24

rationalitet ... 26

Sammanfattning ... 28

SYFtE oCH ForSkningSFrÅgor ... 29

tiDigarE ForSkning ... 31

Ungdomar, sexualitet och sexuell hälsa ... 31

Sårbara ungdomar, sexualitet och sexuell hälsa ... 34

Sex- och samlevnadsundervisning ... 36

Sammanfattning ... 38

tEorEtiSka PErSPEktiV ... 39

Överväganden i en tvärvetenskaplig avhandling ... 39

Ett socialpsykologiskt perspektiv – sociala representationer ... 40

Ett intersektionellt perspektiv ... 43

MEtoD ... 45

Övergripande design ... 45

Etiska överväganden och förförståelse i forskarrollen ... 46

Ungdomshemsmiljön och tillträde dit ... 48

Mötena med de unga ... 50

Delstudie 1 - Enkätundersökning (artikel i och ii) ... 51

Delstudie 2 - individuella forskningsintervjuer (artikel iii) ... 54

Delstudie 3 - Fokusgruppsintervjuer (artikel iV) ... 57

Sammanfattning ... 59

rESUltat ... 61

artikel i - gränsöverskridande sexualitet ... 61

artikel ii - ojämlik sexuell hälsa ... 62

artikel iii - givande sexualitet ... 62

artikel iV - relevant sex- och samlevnadsundervisning ... 63

Sammanfattning ... 63

DiSkUSSion ... 65

resultatdiskussion ... 65

Det är värt risken ... 67

konsekvenser av att det är värt risken ... 73

Metodologiska reflektioner ... 75

Styrkor och svagheter i studien ... 75

om forskning med sårbara unga ... 77

röster som inte hörs ... 78

Framtida forskningsfrågor och studiens nytta ... 79

EPilog ... 81

PoPUlÄrVEtEnSkaPlig SaMManFattning ... 83

taCk ... 85

rEFErEnSEr ... 87

Bilaga 1. intervjuguide kvalitativa forskningsintervjuer ... 97

SAMMANfATTNINg

Forskningsprojektet handlar om unga som vistas på statliga ungdomshem, sexu­ a litet och sexuell hälsa samt sexualkunskap. Svensk forskning är sparsam men internationella studier visar att motsvarande grupp har sämre sexuell hälsa än jämnåriga. Enligt svensk skollag ska sex­ och samlevnadsundervisning erbjudas alla unga. Denna ska upplevas som relevant av dem den adresserar, och vara promotiv snarare än preventiv. Forskningens syfte är därför att öka kunskapen om unga på statliga ungdomshem och deras sexuella hälsa, samt att ta fram och inhämta deras synpunkter på en modell för sex­ och samlevnadsundervisning. I en enkät­ respektive intervjustudie söks kunskap om sexuell hälsa i ungdoms­ gruppen (Artikel I­III). Här framträder ett sexuellt risktagande och en sexuell utsatthet, men även att chansen till något positivt övertrumfar risker. Likaså framkommer att de unga är mer risktagande, och utsatta, än jämnåriga. I fokus­ gruppsintervjuer med unga på statliga ungdomshem presenteras och diskuteras ett förslag på en undervisningsmodell. Resultaten visar att de bedömer den som relevant, och de insamlade synpunkterna används för att ytterligare målgrupps­ anpassa modellen (Artikel IV). Utifrån ett socialpsykologiskt perspektiv under­ söks gruppbaserad rationalitet bakom risktagandena. Studien låter ungdomarnas röster bli hörda och avser att ge en nyanserad bild av komplexiteten bakom deras sexuella risktaganden. En bild där vinster med osäkert sex tillåts ta plats. Resultaten är av intresse för dem som arbetar med socialt utsatta unga inom fält där kunskap om forskningsområdet saknas.

ORIgINALARTIkLAR

Avhandlingen baseras på följande artiklar:

I. Lindroth M, Löfgren­Mårtenson L, Månsson S­A. (2012). Marginaliserad sexua litet? Tvångsomhändertagna ungdomars attityder, erfarenheter och hand­ lingar. Socionomens forskningssupplement, 31, 44–52.

II. Lindroth M, Tikkanen RH, Löfgren­Mårtenson L. (2013). Unequal sexual health­Differences between detained youth and their same­aged peers. Scandinavian Journal of Public Health, 41(7), 720­726.

III. Lindroth M, Löfgren­Mårtenson L. (2013). Sexual chance taking: A qualitative study on sexuality among detained youths. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. 18(5), 335­342.

IV. Lindroth M. (2013). Youths residing at detention centers and sex education – focus group interviews concerning a sex education curriculum. Inskickad. Artiklarna publiceras med tillstånd från respektive förläggare. Malin Lindroth är som förstaförfattare ansvarig för design, datainsamling, analys och författande. Medförfattarna har bidragit med värdefulla kommentarer, läst och förbättrat det slutliga manuskriptet.

PROLOg

Sommaren 2010, ett halvår in i arbetet med denna avhandling, släpper den svenska artisten Robyn ett nytt ”album”. På inledningsspåret pratsjunger hon till suggestiv elektronika och framför repetitivt och beklagande följande korta påstå­ enden; ”My drinking is killing me, my smoking is killing me, my diet is killing me, can’t sleep it’s killing me, my mother’s killing me, my boyfriend’s killing me, my head is killing me, my land is killing me”. Intensiteten i låten accelererar. I refrängen som kommer likt ett crescendo först mot slutet väntar man sig något slags svar eller lösning på alla dessa uttalade lidanden. Istället slås i den impera­ tiva refrängen fast: ”Don’t fucking tell me what to do”.

Dessa olika lidanden som Robyn ger uttryck för känner jag igen väl efter att ha arbetat som skolsköterska med unga på ett av Statens institutionsstyrelses, SiS, ungdomshem i närmare tio år. De unga sa sig ofta besväras eller lida av just olika slags missbruk, sömnproblem, hot om eller erfaret våld, huvudvärk och andra kroppsliga smärttillstånd samt erfarenheter av utanförskap. Sexualitet var ett av områdena i det hälsosamtal som erbjöds de unga, som en del av skohälso vården. Påfallande ofta var det som bekymrade dem av just sexuell karaktär; Tänk om den jag senast hade oskyddat sex med hade någon sjukdom?, Tänk om jag ska bli förälder nu?, Kan jag bli förälder?, Varför ligger jag runt när jag inte vill?, Varför tjatar min socialsekreterare på mig om att jag prostituerar mig?, Hur ska jag kunna skicka ett brev till den jag senast låg med om att jag har klamydia när jag inte vet eller minns vem det var? etcetera.

En uppsjö av sexualitetens sidor fanns representerade bland de unga. Här fanns sjuttonåriga Samira1 _{som var arg på sig själv för att hon tyckte sig ha för mycket} sex trots att det gav henne njutning och bekräftelse, liksom sextonåriga Anna som

ville ha hjälp med att göra ett graviditetstest efter att en nära släkting förgripit sig på henne. Sjuttonårige Bill hade i många år medicinerats med psykofarmaka och oroade sig för sin erektionsförmåga, och fjortonårige Sam hade onanerat sig till skavsår. Vidare fanns trettonåriga Jennie som ville ha kondomer eftersom hon var stormkär i en kille som hon träffade varje helg då hon var hos sin nya foster­ familj utanför ungdomshemmet. Abbe var bekymrad för att han aldrig hade haft sex trots att han var femton, och nittonåriga Minna tyckte att det var orättvist att jag bara erbjöd kondomer. Hon hade enbart sex med tjejer och ville ha skydd därefter. Likaså fanns trettonåriga Emma som var gravid och inte vågade göra abort, och sjuttonårige Ibbe som inte kunde vara med när hans tjej gjorde abort eftersom han inte fick lämna ungdomshemmet.

Detta är bara ett fåtal av de unga jag mötte, tillika en bråkdel av deras olika bekymmer, funderingar och förhoppningar relaterade till sexualitet. För mig som utbildad inom den paramedicinska disciplinen omvårdnad framstod de ungas sex­ uella handlingar många gånger som obegripligt riskfyllda. Så småningom kunde jag ana en rationalitet bakom agerandena och därmed också en mening med risk­ tagandena2_{, men bara konturerna. Framförallt förstod jag mer under mina många} möten med de unga inom ramen för skolans sex­ och samlevnads undervisning. I diskussionerna framkom att sex var en viktig del i livet för de unga. Det mest framträdande var att de allra flesta unga var aktiva i diskus sionerna; de berät­ tade, frågade och ifrågasatte. Ämnet var angeläget, både för dem med positiva erfarenheter, och för dem som hade erfarenheter av sex mot sin vilja.

Unga inom SiS är olika. Samtidigt är titeln på Robyns låt ovan väl beskrivande för många av dem då den fångar ett motstånd som den som arbetar med socialt utsatta unga måste förhålla sig till; ”tala för fan inte om för mig vad jag ska göra”. Det vore dock fel att påstå att alla unga inom SiS alltid vänder taggarna utåt. Här vistas också många som aktivt efterfrågar vuxnas stöd, råd och trygg­ het. Den enda gemensamma nämnaren är att de alla är placerade på ett ungdoms­ hem, i de allra flesta fall mot sin vilja. En annan gemensam omständighet är att de allra flesta är i skolpliktig ålder, eller har missat så mycket av grund­ eller gymnasieskola att de på ungdomshemmet läser in dessa betyg. Därmed finns en lagstadgad skyldighet att erbjuda dem sex­ och samlevnadsundervisning. Men en undervisning framtagen av experter, d.v.s. ”vuxna som vet ungdomarnas bästa” är ingen framkomlig väg. Inte heller att erbjuda samma undervisningsform och

2 Jag använder genomgående benämningen ”risktagande” istället för ”riskbeteende” eller ”risktagande beteende”. Skäl till detta är att benämningen ”risktagande” mer speglar hur någon utför en handling (tar en risk) och inte enbart uppvisar ett beteende; ett aktivt subjekt snarare än ett passivt objekt.

innehåll som på andra skolor. Jag menar att de livserfarenheter som unga inom SiS har skiljer sig alltför mycket för att dylik undervisning ska upplevas relevant. För att kunna erbjuda en undervisning som upplevs relevant måste först en förstå­ else för vad den ska innehålla finnas, och för att nå dit måste de unga tillfrågas. Det här forskningsprojektet ämnar därför öka kunskapen om sexualitet, mer speci fikt sexuell hälsa, bland unga inom SiS genom att på olika sätt tillfråga dem det gäller, ungdomarna själva. Med hjälp av denna kunskap kommer en målgrupps anpassad modell för sex­ och samlevnadsundervisning att utvecklas. Därefter ska de ungas synpunkter på modellen efterfrågas. Dessutom ska ratio­ naliteten bakom ungdomarnas sexuella handlingar undersökas.

Avhandlingens form och disposition

I denna sammanläggningsavhandling presenteras tre delstudier vilka ligger till grund för fyra artiklar, tillsammans i en ramberättelse. I ramberättelsen diskuteras också den samlade empirin, detta då den strikta artikelformen inte medger något utförligt eller mer teoridrivet resonemang. Här strävas efter att ge en helhetsbild av de ungas sexuella hälsa, och av deras upplevelser och erfarenheter.

Efter en prolog ges inledningsvis en bakgrund till forskningsområdet. Där­ efter följer en redogörelse av syfte och forskningsfrågor som varit vägledande i genomförandet av de olika delstudierna. Efter detta följer en genomgång av tidigare forskning på området. Avsnittet därpå berör de teoretiska perspektiv som används i förståelsen av den samlade empirin. I det efterföljande metod­ avsnittet redogörs för metodval och tillvägagångssätt i de olika delstudierna. I resultatavsnittet presenteras huvudresultaten i de olika delstudierna tillika artik­ larna. Diskussionsavsnittet rymmer en diskussion om den samlade empirin liksom metodo logiska reflektioner, följt av en diskussion om framtida forskningsfrågor och avhandlingens nytta. Därpå följer en kort epilog.

Som framgår väljer jag att skriva på svenska. Anledningarna till detta är flera; en önskan att nå även dem som inte behärskar akademisk engelska liksom en förhoppning om att resultaten ska vara tillämpbara i en svensk kontext, dvs. kunna gagna forskningsdeltagarna. Likaså anar jag en fara med att skriva på engelska. Nyanser kan lätt gå förlorade i översättning, av detta skäl är de allra flesta citeringar ur engelskspråkiga texter återgivna på originalspråk.

BAkgRUND

Unga på statliga ungdomshem

Vilka är då de unga som är i fokus, unga3 _{som vistas på något av SiS särskilda} ungdomshem? Först och främst är det återigen viktigt att slå fast att de inte utgör en homogen grupp. Det enda tydligt gemensamma för en yttre betraktare är att merparten tvångsvårdas jämlikt LVU4 _{på grund av brister i hemmiljön, eller} så kallat eget destruktivt beteende såsom kriminalitet eller missbruk. Nittiosex procent av de 1200 placeringstillfällena (1033 individer) under 2011 genom­ fördes jämlikt LVU, 4 procent jämlikt SoL5 _{(Statens institutionsstyrelse, 2012a).} En placering inom SiS sker också för dem som är dömda till LSU6 _{på grund av} grov kriminalitet. Under 2011 gällde detta 3 flickor och 76 pojkar. Lagrummen, SoL, LVU eller LSU, som reglerar vistelsen varierar alltså, likaså ålder (11–20år) på de unga. Den stora merparten är mellan 13 och 18 år (ibid.).

Det vårdas fler killar (73 %) än tjejer (27 %) på de statliga ungdomshemmen och fler7 _{som är födda eller har föräldrar som är födda i annat land än Sverige} (Statens institutionsstyrelse, 2012a). Det är även vanligt att unga inom SiS har svårigheter i relationen till föräldrar och att de har kamrater i liknande livssitua­ tioner (Statens institutionsstyrelse, 2012b). Det har likaså beskrivits att det bland unga inom SiS finns fler individer med intellektuella funktionsnedsättingar såsom låg begåvning, än bland unga för övrigt (Kullman, 2007; Olsson & Vilhelmsson,

3 Använder genomgående beskrivningen ”unga inom SiS”. Avstår från att kalla de unga för tvångsomhändertagna (detainees på engelska) eftersom vårdformen då lätt hamnar i förgrunden och individen i skymundan.

4 LVU, Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Se www.riksdagen.se 5 SoL, Socialtjänstlag (2001:453). Se www.riksdagen.se

6 LSU, Lag (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård. Se www.riksdagen.se

7 Bland dem inom SiS är 20 procent födda i annat land än Sverige och 37 procent har föräldrar som båda är födda i annat land än Sverige (Statens institutionsstyrelse, 2012b). I riket i stort har var femte ung person utländsk bakgrund, angivet

2007; Ståhlberg, Anckarsäter & Nilsson, 2010). Det finns dessutom studier som pekar på att även neuropsykiatriska funktionsnedsättingar som autism och ADHD är överrepresenterade bland unga inom SiS (Anckarsäter, Nilsson, Saury, Råstam & Gillberg, 2008; Ståhlberg, Anckarsäter & Nilsson, 2010).

Varje år erhåller 26 000 unga i Sverige insatser jämlikt LVU (Socialstyrelsen, 2012). Unga som har varit föremål för socialtjänstens insatser tillhör en av de mest utsatta grupperna i samhället. Bland dem som placeras för vård inom social­ tjänsten på grund av beteendeproblem finns en ökad risk för framtida ohälsa. Vid 25 års ålder är oddsen för allvarlig kriminalitet, fängelsedom, sjukhusvård för psykiatrisk ohälsa, svårigheter med egen försörjning, låg utbildningsnivå och för tidig död betydligt högre än hos övriga (Vinnerljung & Sallnäs, 2008). Dessa unga blir dessutom tonårsföräldrar i högre utsträckning än övriga (Vinnerljung, Franzén & Danielsson, 2007), därmed inte sagt att ett tidigt föräldraskap i sig är ett mått på ohälsa. En sämre generell hälsa bland unga i kontakt med socialtjänst finns även beskriven internationellt (Jee, Barth, Szilagyi, Szilagyi, Aida & Davis, 2006; Golzari, Hunt & Anoshiravani, 2006; Rodrigues, 2004; Simpson, 2006). Det bör betonas att kontakt med socialtjänsten inte är synonymt med att vårdas inom SiS. Den förra gruppen är betydligt större; 26 000 årligen jämfört med de drygt 1000 som årligen vistas på något av SiS ungdomshem. De unga inom SiS har oftast passerat andra så kallade öppna vårdformer tidigare men insatserna har misslyckats (Statens institutionsstyrelse, 2012b). 85 procent8 _{av dem som} placerades inom SiS under 2011 hade tidigare erhållit insatser enligt socialtjänsten såsom öppenvård, kontaktfamilj, familjehem eller institutionsplacering.

Viss kunskap om den sexuella hälsan bland unga inom SiS finns, men den är begränsad och kommer huvudsakligen från de så kallade ADAD9_{­intervjuer som} genomförs under vårdtiden. Under 2011 deltog lite drygt hälften (589 unga) av dem som vistades inom SiS i en ADAD­intervju (Statens institutionsstyrelse, 2012b). 84 procent av dem (11–20 år) anger att de är sexuellt aktiva, 33 procent att de alltid använder preventivmedel och 29 procent att de har erfarenheter av egen eller partners graviditet (ibid.) Dessutom visar en kartläggning, åter­ igen baserad på ADAD­intervjuer, att 12 procent av flickorna och 4 procent av

8 De som inte tidigare har erhållit socialtjänstens insatser antas till stor del utgöras av dem som vistas inom SiS med en så kallad akut­ eller utredningsplacering.

9 ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) är ett strukturerat intervjuformulär. En för uppgiften specialutbildad behandlare intervjuar den unge om olika livsområden. Intervjun sker vid tre tillfällen: i samband med att den unge kommer till ungdomshemmet, vid utskrivning och en tid efter utskrivning. Se www.stat­inst.se.

pojkarna har erfarenheter av sex i utbyte mot pengar, alkohol, narkotika eller boende (Statens institutionsstyrelse, 2011).

En anledning till att kunskapen om unga inom SiS och deras sexuella hälsa är begränsad kan till stor del bero på att det är en grupp som är svår att nå i sexu­ alitetsstudier (se t.ex. Svedin & Priebe, 2004; Tikkanen, Abelsson & Forsberg, 2011). Tänkbara förklaringar är att de sällan återfinns i skola och därför missas i skolbaserade studier. Sallnäs, Wiklund och Lagerlöf (2010) beskriver en annan svårighet för forskare att nå barn och ungdomar inom samhällsvård, så kallad gate­keeping. Med detta avses att forskaren på olika sätt inte lyckas, eller får, komma i kontakt med barnet eller den unge (ibid.).

forskningsområdet

Ungdomar och sexualkunskap

Vuxenvärldens upptagenhet av ungdomars beteenden, och att dessa kan ses pro­ blematiska och som något som ska regleras är inget nytt. Inte heller konstate randet att unga inte beter sig som barn, men inte heller som vuxna. Den antike filosofen Platon lär på 300­talet ha sagt att ungdomar behöver regler för att minska deras problematiska beteenden (Stolpe, 2003). Denna flertusenåriga fokusering på och reglering av ungdomars beteenden kvarstår, och kan beskrivas med uttrycket ”ungdom som ideal och seismograf” (Lalander & Johansson, 2007, s.24). Ung­ domar utgör en slags projektionsduk där vuxna överför sina oroskänslor och skräckvisioner på den för den vuxne så eftertraktade ungdomen (ibid.). Detsamma kan anas när det handlar om ungdomars sexualitet och vuxnas syn på denna:

Stability­craving elders are hard­wired to be anxious at change (….) and we associate that anxiety with the young people who inhabit the present and future that so many grownups fear (Males, 2010, s. 224).

Det finns således numera en viss reflexivitet gällande betraktandet av ungdomars beteenden som farliga eller obegripliga. Males (ibid.) beskrivning kan även gälla en svensk kontext där sexualitet bland ungdomar länge har varit föremål för vuxnas omsorg. För lite drygt 100 år sen skrevs upplysningsböckerna Hand-ledning i sexuell undervisning och uppfostran - för mor och dotter samt för lärar innor respektive Handledning i sexuell undervisning och uppfostran - för föräldrar och deras söner samt för lärare (Cederblom, 1909a; 1909b). Böckerna präglas av dåtidens restriktiva sexualsyn; här talas om sexualhygien och karaktär, om pojkars onani som självbefläckelse, flickors onani beskrivs inte alls, etcetera.

Titlarna speglar dessutom den tidens syn på ungdomars sexualitet, liksom på könade förväntningar på vuxna att handleda de unga. Cederblom (ibid.) säger också i respektive förord, att det är föräldrars och lärares plikt att tala med barn om sexuella frågor. Dessa förväntningar på vuxna att upplysa ungdomar om sexualitet kvarstår idag, inte minst genom skolans sex­ och samlevnadsunder­ visning. Det talas dock inte längre om att det är vuxnas plikt att upplysa, snarare om att det är ungdomars rättighet att erhålla sexualkunskap.

Förändringar har således skett, i synen på sexualitet, liksom i talet om sexual­ kunskap som en rättighet. Trots detta så har vuxna inte abdikerat från makten att reglera och därmed också kontrollera ungdomars sexualitet. Med Foucaults ord så är det möjligen så att unga fortfarande applåderas när de ”i de storas närvaro flätar sexualkunskapens girlander av väl avpassade kunskaper” (2004, s.53). Dagens unga möter därtill sexuella budskap i en form och omfattning, och via mer effektiva informationskanaler än någon tidigare generation (Forsberg, 2010; Löfgren­Mårtenson & Månsson, 2006). Skola eller föräldrar är långt ifrån de enda kunskapsförmedlarna.

Sex­ och samlevnadsundervisning har en självklar plats tillika en lång historia i Sverige. Den svenska eller skandinaviska undervisningen beskrivs ofta som grunden för ”den europeiska ingången” till ämnet, särskilt som kontrast till den amerikanska (se t.ex. Ketting & Winkelmann, 2013; Tiefer, 2004). Även inom Europa särskiljer sig den skandinaviska undervisningen jämfört med länder såsom de baltiska länderna och Irland (Parker, Wellings & Salazar, 2009; Sherlock, 2012). Kontrasten som betonas är den mellan en positiv syn på ungdoms sexualitet och förmedling av sexualkunskap (den skandinaviska) och en mer repressiv syn där exempelvis avhållsamhet förordas (t.ex. vissa delar av USA). Samtidigt är forskning om sex­ och samlevnadsundervisning sparsam och efterlyses. Detta gäller särskilt forskning om den normkritiska pedagogik som nu ofta förordas och förekommer i Sverige (se t.ex. Sherlock, 2012), och kring skill­ nader mellan olika miljöer där sex­ och samlevnadsundervisning bedrivs, såsom stad och landsbygd (Parker, Wellings & Salazar, 2009). Den senaste nationella granskningen av sex­ och samlevnadsundervisning gjordes för snart femton år sen (Skolverket, 2000). I denna framkommer stora skillnader mellan och inom skolor vilket medför att unga har vitt skilda förutsättningar att skaffa sig kunskaper om sexualitet och samlevnad på skoltid.

I samband med införandet av en ny skollag 201110 _{togs de senaste styrdokumen­} ten för sex­ och samlevnadsundervisning i bruk. Nu finns begrepp som sexualitet, relationer, kön, jämställdhet och normer tydligt inskrivet i de nya läroplanerna. Detta innebär att sex­ och samlevnadsundervisning11 _{kan och ska integreras i} olika ämnen, och att ansvaret för kunskapsområdet vilar på fler lärare. Däremot ingår ännu ingen utbildning i sex­ och samlevnadskunskap i den obligatoriska lärarutbildningen (Bengtsdotter Katz & Wallin, 2009). Trots en ny skollag och nya läroplaner så har därmed inga större förändringar skett avseende pedagogers förutsättningar för att undervisa i ämnet.

Skola, och därmed även sex­ och samlevnadsundervisning, är alltid situerad i en samhällelig kontext, och detta märks i de olika styrdokumenten för ämnet. Det första, från 1956, var föreskrivande och avrådande, de unga skulle ges kunskap men inte uppmuntras till att ha sex (Myndigheten för skolutveckling, 2005). Det andra, från 1977, var mer neutralt med fakta som skulle förmedlas. I det tredje, från 1995, lyftes ungdomssexualiteten fram på ett nytt sätt. Undervisning i sex­ och samlevnad sågs nu som ett led i en ung människas utveckling till en egen individ, med slutmålet att kunna fatta egna beslut (ibid.).

Sex­ och samlevnadsundervisning har alltså alltid haft ett uttalat mål, oavsett när den har bedrivits. ”Önskeeleven” har varit den som genom rätt undervisning erhållit kunskap om säkert sex och därefter praktiserat detta (Allen, 2007). Så har det dock inte fungerat. De senaste årtiondena av preventivt arbete riktat mot individen har trots goda intentioner ofta fått oönskade konskevenser (Broom, 2008). En ”preventiv övervakning” av individen leder inte sällan till att indivi­ den protesterar genom att istället ta risker (Broom, 2008; Lupton, 1999). Den tidigare preventiva inriktningen har också exkluderat elever som söker sexuella risker och upplever sig nöjda med detta, och en promotiv inriktning har efter­ lysts (Allen, 2007). Det finns även i beskrivningar av den nya svenska läropla­ nen och ämnets position däri en medvetenhet om att undervisningen har haft en negativ slagsida (Skolverket, 2013). Här betonas att det har varit för mycket fokus på sexuali tetens baksidor, på vad som ska förhindras (ibid.), en preventiv inriktning. Nu talas istället om vad som ska stärkas; jämlika relationer, vänskap/ kamratskap, psykisk och fysisk sexuell hälsa, självkänsla och identitet, skolklimat och handlings kompetens (ibid.), en promotiv inriktning.

10 Skollag (2010:800). Se www.riksdagen.se.

11 Med sex­ och samlevnadsundervisning avser jag den konkreta handlingen att förmedla sex­ och samlevnadskunskap. Det är enligt läroplaner för de olika skolformerna rektors ansvar att i undervisning i olika ämnen integrera det ämnesö­

Sexuell hälsa och sexualitet

Föreställningar om hälsa genomsyrar samhället på alla nivåer. Brülde och Tengland (2003) betonar vikten av att därför granska och definiera hälsa. Män­ niskors föreställningar om hälsa är relativt samstämmiga, hälsa är något bra (hälsa som värde) och bör främjas (hälsa som mål) (ibid.). Även på institutionell nivå anses hälsa vara något bra och något som ska främjas. Exempelvis är Hälso­ och sjukvårdslagens12 _{mål ”en god hälsa för hela befolkningen”. Även i en av de} lagar som styr att unga vistas inom SiS, LVU, omtalas hälsa som något värdefullt. Ett omhändertagande sker om det på grund av ”brister i omsorgen eller något annat förhållande i hemmet finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas” eller om ”den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas”. Den vaga definitionen i LVU­lagen av vad hälsa är innebär dock en risk för godtycklighet då lagen tillämpas13_.

Föreställningar om sexuell hälsa är det svårare att uttala sig om. En anledning till detta kan vara att begreppet har en kortare historia. Först i mitten av 1970­ talet blev sexuell hälsa ett använt begrepp, som en led i en mer övergripande ”hälsofiering”(Giami, 2002). Med hälsofiering, på engelska ”healthification”, avses den samhällsutveckling som skett de senaste decennierna där ett allt tyd­ ligare fokus läggs på individens eget ansvar för den personliga hälsan (se t.ex. King, 2013), så även i Sverige.

När det gäller sexuell hälsa är det troligen inte fullt lika självklart för alla i det svenska samhället att den har ett positivt värde och är något som bör främjas. Åtminstone inte när det gäller alla slags sexualiteter. Det finns fortsatt ett mot­ stånd gentemot HBTQ­personer14_{. Exempelvis fanns i det partiprogram som} gällde ett halvår innan Sverigedemokraternas inträde i riksdagen hösten 2010 flera heteronormativa och homonegativa skrivningar15_.

Låt oss titta på vanliga och ofta refererade definitioner av sexuell hälsa och även sexualitet, då dessa hör ihop. I vad Världshälsoorganisationen, WHO, (2006) kallar för en ”working definition”, beskrivs sexualitet som:

12 Hälso­ och sjukvårdslag (1982:763). Se www.riksdagen.se

13 Se Tidigare forskning nedan, om hur kön och sexualitet spelar roll vid myndighetsutövande jämlikt LVU. 14 Akronymen HBTQ står för Homo, Bi, Trans och Queer.

15 I Sverigedemokraternas partiprogram stod, ett halvår innan partiets inträde i riksdagen, bland annat att de ämnade ”slå vakt om kärnfamiljen och det traditionella äktenskapet som samhällets bas” och ”värna om varje barns rätt till en mor och far, vilket bland annat innebär en återgång från besluten om att ge samkönade par adoptionsrätt och lesbiska par rätt till insemination”. Hämtat från www. sverigedemokraterna.se, 2010­03­25.

…en väsentlig del av att vara människa, genom hela livet, och som innefattar kön, könsidentiteter­ och roller, sexuell orientering, erotik, njutning, intimitet och reproduktion. Sexualitet upplevs och uttrycks i tankar, fantasier, önskning­ ar, föreställningar, attityder, beteenden, praktiker, roller och relationer. Sexu­ alitet kan innefatta alla dessa dimensioner, men alla upplevs eller uttrycks inte alltid. Sexualiteten påverkas av interaktionen mellan biologiska, psykologiska, sociala, ekonomiska, politiska, kulturella, juridiska, historiska, religiösa och andliga faktorer (egen översättning).

Definitionen speglar både sexualitetens komplexitet och dess omfattning, och att sexualitet alltid måste ses i sitt sociala och historiska sammanhang, och inte bara som ett naturligt biologiskt fenomen (se även t.ex. Tiefer, 2004 eller Weeks, 2008). Sexualitet är således något som ständigt skapas och förändras, inte något naturgivet eller statiskt, och måste därför betraktas, beskrivas och förstås brett. Denna helhetssyn återfinns även i WHOs (2006) ”working definition” av sexuell hälsa:

Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt väl­ befinnande i förhållande till sexualitet; det är inte enbart frånvaro av sjukdom, funktionsnedsättning eller lidande. Sexuell hälsa kräver en positiv och respekt­ full inställning till sexualitet och sexuella relationer, liksom möjligheten att ha njutbara och säkra sexuella erfarenheter fria från tvång diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska kunna uppnås måste alla människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas (egen översättning).

I definitionen anas att ett biomedicinskt organperspektiv på hälsa (dvs. hälsa som frånvaro av sjukdom, se t.ex. Brülde & Tengland, 2003) som tidigare gällde har ersatts av en helhetssyn. Ett exempel på denna rörelse är begreppet sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter, SRHR, som med ursprung i feministiska och mänskliga rättighetsperspektiv tagit alltmer plats i den globala (sexual)politiska debatten under de senaste tjugo åren (Lindahl, 2010). Detsamma gäller i Sverige där detta exempelvis återspeglas i det åttonde av de elva folkhälsomålen där en trygg sexualitet fri från fördomar, diskriminering, tvång och våld eftersträvas (Statens folkhälsoinstitut, 2013).

WHOs arbetsdefinition av sexuell hälsa är således en institutionell syn på sexuell hälsa som något med positivt värde och som bör främjas. Därmed inte sagt att den passar som definition i föreliggande avhandling. Sexuell hälsa är ett

fram växande begrepp som det råder liten samstämmighet kring (Giami, 2002; Wellings, 2012). Ett sätt att avgöra en definitions lämplighet kan vara att granska den utifrån olika adekvansvillkor, dvs. generella krav som en hälso­ definition måste uppfylla (Brülde & Tengland, 2003). Jag väljer att använda sju olika adekvansvillkor: språkbrukskravet, värdekravet, teorikravet, precisions­ kravet, mätbarhetskravet, homogenitetskravet och målkravet, för att granska definitionen av sexuell hälsa närmare.

Språkbrukskravet innebär att definitionen inte ska avvika för mycket från normalt språkbruk utan vara deskriptivt relevant och spegla hur man inom en profession talar om hälsa (Brülde & Tengland, 2003). WHOs arbetsdefinition uppfyller till viss del detta, åtminstone den del som berör hur olika professioner16 talar om sexuell hälsa. Dock säger den för mycket, den är för vid. ”Fysiskt, emo­ tionellt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller lidande” gör att den inkluderar för många (o)hälsotillstånd. Värdekravet innebär att definitionen bör harmoniera med föreställingen om hälsa som något positivt samt tydliggöra varför det är bättre med god än dålig hälsa (Brülde & Tengland, 2003). Värdekravet uppfylls väl då definitionen innefattar en syn på sexuell hälsa som något positivt och eftersträvansvärt. Problemet är återigen de högt ställda målen som lätt framstår som ouppnåeliga. Teorikravet innebär att en definition till formen bör vara enhetlig och gärna innehålla ett generellt kriterium för förändringar (förbättringar eller försämringar) av hälsa (Brülde & Tengland, 2003). Det generella kriterium som pekar ut förändringar antas vara sexuella rättigheter. Dessa kan ses som en förutsättning för sexuell hälsa och ger därmed definitionen en praktisk tillämpbarhet17_.

Precisionskravet innebär att det inte får råda tvivel om en viss företeelse ska rymmas inom definitionen eller inte (ibid.). Detta kriterium uppfylls inte alls då ”fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande” är oerhört brett. Ytter­ ligare specificering hade behövts för att göra definitionen tydlig, men då hade definitionens homogenitet minskat (se nedan). Möjligen är definitionen ”pre­ matur” då forskningsområdet ännu inte är lika tvärvetenskapligt som definitio­ nen implicerar? Området sexualitet och sexuell hälsa är i hög grad medikaliserat18 16 Här utgår jag från de professioner som arbetar med sexuell hälsa såsom socialarbetare och hälso­ och sjukvårds­ personal.

17 När det gäller svenska aktörer (Folkhälsoinstitutet, Socialstyrelsen, Regeringskansliet, RFSU och RFSL) så talas i olika målformuleringar som presenteras på respektive hemsidor om sexuell hälsa och sexuella rättigheter, och ibland sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR).

18 Enligt Nationalencyklopedin, NE, innebär medikalisering förhållandet att ett problem som i grunden inte är av medi­ cinsk karaktär diskuteras eller betecknas som en medicinsk företeelse. Se www.ne.se.

(se t.ex. Cacchioni & Tiefer, 2012; Tiefer, 2004). Vidare så innebär mätbarhets-kravet att definitionen ska vara värderingsoberoende och formulerad i mätbara termer (Brülde & Tengland, 2003.). Det saknas dock, och kommer troligen alltid att saknas instrument eller metoder som mäter fysiskt, emo tionellt, mentalt och socialt välbefinnande liksom frånvaro av sjukdom, dysfunktion och lidande rela­ terat till sexuell hälsa. Därmed så uppfyller definitionen inte heller detta krav. Enligt homogenitetskravet ska definitionen vara så enkel och homogen som möjligt (ibid.). Den bör inte innehålla undantag eller ad hoc­antaganden. Inte heller detta krav uppfylls. Undantag som ”sexuell hälsa kräver” och ”för att sexuell hälsa ska kunna uppnås måste” finns. Definitionen är därmed konstru­ erad ad hoc, dvs. skräddarsydd för att förklara ett speciellt fenomen utan att det finns någon vetenskaplig grund för detta. Det är inte och kommer troligen heller aldrig att bli klarlagt att sexuell hälsa verkligen är ”ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande i förhållande till sexualitet”, även om det låter rimligt. Slutligen så innebär målkravet att en definition av hälsa bör vara i linje med de mål som hälso­ och sjukvård har (ibid.). Detta krav är väl uppfyllt vilket kan ses som en förmildrande omständighet och även ursäkta att definitionen är utopisk och i så liten grad uppfyller övriga adekvansvillkor. Inte bara målen för hälso­ och sjukvård utan även (sexuella) mänskliga rättig­ heter harmonierar väl med definitionen. När Beasley (2008) reflekterar över dessa utopiska formuleringar konstateras att definitionen är ett mål väl värt att sträva mot snarare än en bild av människors nuvarande status. Möjligen kan detta för­ klara att den är så spridd och använd trots allt? En tänkbar förklaring till varför debatt om definitionen framstår liten, kan vara sexualitetens historia. Följande citat belyser hur sexuell hälsa fortsatt är ett område där konsensus saknas, där den medicinska disciplinen har tvingats till tolkningsföreträde och där ämnets inneboende moraliska laddning är ständigt närvarande:

The present power of medical experts as moral arbiters did not result from some dark conspiracy. It was more or less forced upon them by the larger social changes taking place in modern times. These changes gradually weakened the influence of the church and created a moral vacuum that only medicine could fill. There is no better illustration of this in our modern time than our modern question: “What is sexual health?” In earlier centuries we would have asked instead: “What is moral virtue?” (Haeberle, 2003).

Utifrån denna genomgång och granskning är WHOs definition av sexuell hälsa inte applicerbar i detta forskningsprojekt då den är alltför utopisk. Jag väljer

därför att definiera sexuell hälsa för unga inom SiS som sexuell förmåga och välbefinnande; om den unge upplever sig ha förmågan att agera för att undvika sexuellt överförbara infektioner, STI, oplanerat föräldraskap och sexuella hand­ lingar mot sin vilja, samt upplever ett välbefinnande i sin sexualitet. Denna opera­ tionalisering speglar dessutom de tre vanligaste så kallade ”adverse sexual health outcomes”, dvs. oönskade effekter av sexualitet med bäring på den sexuella hälsan; STI, oplanerat föräldraskap och utsatthet för oönskade sexuella hand­ lingar (Wellings, Mitchell & Collumbien, 2012).

risk, risktagande och sexuellt risktagande

Vad som anses vara risker varierar över tid, mellan kulturer och inom en kultur. Att risk och hanterandet av risk är en samtida viktig fråga är odiskutabelt, se t.ex. Becks beskrivning av ”risksamhället” (2000) eller översikter av t.ex. Olofsson och Öhman (2011) eller Fischhoff och Kadvany (2012). I en västerländsk kultur som den svenska kan risktagande ses som alltifrån individens oförmåga att fatta ratio­ nella beslut till en medveten protest mot det nutida samhällets krav på individen om att fatta just rationella beslut (se t.ex. Lupton, 1999).

Inom forskning om ungdomar och risk används begreppet risktagande (som ett substantiv eller som ett verb) för att begreppsligt länka samman potentiellt hälso­ vådliga beteenden (DiClemente, Hansen & Ponton, 1996; Jessor, 1998; Johnson & Malow­Iroff, 2008). Ett risktagande innebär därmed en risk för någon form av personlig förlust, utgör ett hot mot ungdomars hälsa och välbefinnande, och kan vara en bidragande orsak till ohälsa i vuxen ålder (ibid.). I något äldre litteratur om ungdomar och risktaganden nämns olika riskbeteenden såsom missbruk av nikotin, alkohol, narkotika och läkemedel, riskfyllt sexuellt beteende, vårdslöshet i trafik, våld och normbrytande socialt beteende (DiClemente m.fl., 1996; Jessor, 1998). Även psykopatologi (depressivitet, suicidalitet och ätstörningar) anses utgöra risker (ibid.). Numera inkluderas därtill så kallade självskadebeteenden såsom att skära sig, spelberoende och autoerotisk asfyxi19 _{(Johnson & Malow­} Iroff, 2008). Sexuella aktiviteter och alkoholbruk är exempel på risktagsanden som värderas olika beroende på vid vilken ålder de uppträder. Tyngre missbruk, allvarlig vårdslöshet i trafik, grov kriminalitet, självmordsförsök och ätstörningar ses dock aldrig som förväntade eller accepterade beteenden, oavsett när de upp­ träder (DiClemente m.fl., 1996; Jessor, 1998; Johnson & Malow­Iroff, 2008).

19 I NE beskrivs asfyxiofili´ som en sexuell beteendevariant. Genom självstrypning framkallas syrebrist i hjärnan (nära medvetslöshet), vilket förväntas intensifiera utövarens sexuella upphetsning och orgasmupplevelse i samband med sexuell stimulering. Se www.ne.se.

Det är välbelagt att skydds­ respektive riskfaktorer av biopsykologisk och sociokulturell valör påverkar ungdomars risktaganden (DiClemente m.fl., 1996; Jessor, 1998; Johnson & Malow­Iroff, 2008). Bland dessa inverkande faktorerer återfinns kognitiv förmåga och personlighetsdrag samt olika sociala och sam­ hälleliga stimuli.

Den kognitiva förmågan liksom personlighetsdrag påverkar då det är genom dessa personliga filter som sociala stimuli filtreras och omvandlas till handling (DiClemente m.fl.,1996; Jessor, 1998; Johnson & Malow­Iroff, 2008). En för­ klaring till risktagande som alltmer överges är att ungdomar har en överdriven tilltro till sin egen förmåga och osårbarhet. Detta räcker inte som förklaring, då även vuxna tenderar att undervärdera risker. Vad som snarare kännetecknar ungdomar är avsaknaden av den vuxnes erfarenhet av att interagera och fatta beslut. Likaså lägger ungdomar större vikt vid kortsiktiga snarare än långsiktiga konsekvenser av sitt handlande (ibid.).

Sociala stimuli såsom vänner, föräldrar, familjestrukturer, skola och rådande samhällsinfluenser är också avgörande för risktagande (DiClemente m.fl.,1996; Jessor, 1998; Johnson & Malow­Iroff, 2008). Tidigare har vänners påverkan i form av grupptryck ansetts ha stor effekt på risktagandet, men numera påtalas oftare att det inte handlar om grupptryck i sig utan snarare om att ungdomar, likt vuxna, söker sig till likasinnade (ibid.). Angående en förväntad tonårsrevolt gentemot vuxna så benämns detta nuförtiden istället för transformation och revi­ sion av roller och förväntningar, detta då de flesta tonåringar behåller en nära relation med sina föräldrar (Johnson & Malow­Iroff, 2008). Ett ökat risktagande kan däremot finnas bland dem som växer upp i en familj med många konflikter och med en emotionell distans (DiClemente m.fl.1996; Jessor, 1998; Johnson & Malow­Iroff, 2008).

När det gäller riskfaktorer kopplade specifikt till sexuellt risktagande bland unga visar forskning på en rad olika samband; beteendestörningar (Ramrakha, Bell, Paul, Dickson, Moffit & Caspi, 2007), utsatthet för sexuella övergrepp (Senn, Carey & Vanable, 2008), dåligt omhändertagande (Taren­Sweeney, 2008), hopp­ löshetskänslor (Broccoli & Sanchez, 2009), depression (Brown, Yung, Cosgrave, Killackey, Buckby, Stanford, Godfrey & McGorry, 2006), alkoholbruk (Yan, Chiu, Stoesen & Qi Wang, 2007), marijuanarökning (Kingree, Braithwaite & Woodring, 2000), suicidförsök (Houck, Hadley, Lescano, Pugatch & Brown, 2008), sensa­ tionssökande personlighetsdrag (Bornovalova, Gwadz, Kahler, Aklin & Lejuez,

2008), normbrytande beteenden (Aalsma, Tong, Wiehe & Tu, 2010), föräldrars utbildningsnivå och den unges egen skolgång på gymnasialt yrkes program (Holm­ berg & Hellberg, 2007) samt föräldranärvaro och bostadsområdets karaktär (Roche, Mekos, Alexander, Astone, Bandeen­Roche & Ensminger, 2005).

En klar kausalitet mellan ungdomars sexuella risktaganden och isolerade risk­ eller påverkansfaktorer är däremot svår att finna. Studierna är dessutom genomförda i skilda kontexter (olika länder, olika discipliner) med varierande sätt att definiera sexuellt risktagande vilket ytterligare försvårar värderandet av resultaten. Den vik­ tigaste konklusionen är dock att en riskfaktor sällan uppträder ensam utan i kluster där sexuellt risktagande ofta är ett av flera riskfyllda beteenden. Samtidigt saknas och efterlyses forskning som tar hänsyn till denna komplexitet och fram förallt till de meningar unga själva kopplar till sina sexuella handlingar (DiClemente m.fl., 1996; Jessor, 1998; Johansson & Lalander, 2003; Johnson & Malow­Iroff, 2008; Lightfoot, 1997; Voisin, Salazar, Crosby & DiClemente, 2007).

rationalitet

Den brittiska kulturantropologen Mary Douglas (2005) betonade i mitten av 1960­talet, att rationalitet bakom risktagande måste beskrivas och förstås, annars framstår människor som paradoxala och ologiska varelser:

We are said to be risk­aversive, but alas, so inefficient in handling informa­ tion that we are unintentional risk­takers; basically we are fools (….) But for heaven’s sake, how could we have survived on this planet if our thinking is so inherently flawed?

(Douglas, 2005, s. 13­14).

Douglas (2005) anser vidare att det är omöjligt att förstå rationalitet bakom risktagande med enbart ett individualistiskt synsätt. Istället måste individuella val ses mot bakgrund av den sociala miljön, mot gruppen, detta för att förstå inter­ subjektivitet, konsensusskapande och sociala influensers påverkan på individens beslut (ibid.). Broom (2008) menar att detta särskilt gäller bland dem som inte utgör normen; risktaganden bland etniska minoriteter, arbetarklass eller kvinnor konstrueras och beskrivs ofta som irrationella. Detta till skillnad från medelålders vita mäns risktaganden som trots stor påverkan på både individuell hälsa och mer övergripande på miljö förblir oproblematiserade (ibid.). Utifrån den ovan beskrivna historiska och nutida benägenheten att se ungdomars beteenden som problematiska, antar jag att ungdomars sexuella risktaganden lätt konstrueras

eller framställs som irrationella. Detta torde i än högre grad gälla unga inom SiS som i de allra flesta fall är omhändertagna av samhället på grund av ett norm­ brytande beteende. Samtidigt är denna konstruktion av ungdomars sexualitet som problematisk mindre trolig i en nordisk kontext där ungdomssexualitet generellt sett är mer accepterad än i övriga västvärlden (Traen, 2008).

Det tycks således finnas föreställningar om att vi människor tar risker oavsiktligt därför att vi inte vet bättre; vi saknar information eller den rätta kunskapen med vilken risktagandet skulle minska eller upphöra (Allen, 2007; Broom, 2008; Douglas 2004, 2005). Med detta synsätt stannar analysen av risktagandet av, motiven bakom, rationaliteten, eftersöks inte. Detta synsätt är även vanligt när det gäller forskning om ungdomar och risktaganden. Undantag finns emellertid, som när Lightfoot (1997) i en intervjustudie eftersöker rationalitet i samband med amerikanska ungdomars risktaganden, här definierade som alkohol och drogbruk, oskyddat sex och kriminalitet. Hon finner att risktaganden kan förstås som ett skapande av en gemensam historia, en meningsfull process som drama­ tiserar och berättar en åsikt. Att dela en risk med någon annan blir därmed ett ställningstagande för likasinnade, med ett gemensamt syfte och förenande mening (ibid.).

Liknande resonemang förs av Lalander (2001), som i en etnografisk studie följt en grupp svenska ungdomar med heroinmissbruk. Med metaforer som att ”lära sig att spela ett spel” och ”delta i ett äventyr” för att fly verkligheten och dela en gemenskap förstås den mening som de unga killarna och tjejerna finner (ibid.). Inom sexualitetsforskning så lyfts inom området män som har sex med män, MSM­forskning, rationaliteten bakom sexuellt risktagande fram. Exempelvis har oskyddade anala samlag beskrivits som intimitetsskapande handlingar med ett stor emotionellt värde (Henriksson, 1995; Tikkanen, 2003).

Inom forskning om ungdomars sexualitet är belysning av rationalitet sällsynt, snarare söks efter orsaksfaktorer eller samband vilka ska ligga till grund för beteende förändringar via preventiva insatser. I en granskning av hur risktagare och risktagande (ungdomar och sexuellt risktagande) konstrueras och framställs i ett fyrtiotal nordamerikanska och europeiska vetenskapliga artiklar framträder ett moraliserande; ungdomar ska alltid och till varje pris undvika sexuellt risk­ tagande (Wijk, 2003). Så ser dock inte verkligheten ut. Unga och unga vuxna i Sverige fortsätter, trots kunskap om säkert sex och lättillgängliga preventivmedel att ha oskyddat sex. Antalet rapporterade klamydiainfektioner i Sverige ökade

mellan 1997 och 2007 med över 200 procent, och det är unga och unga vuxna (15–29 år) som står för 85 procent av de diagnosticerade fallen20 _{(Smittskydds­} institutet, 2010). Prevention och promotion ter sig inte ha fungerat, åtminstone inte i fallet klamydia.

Sammanfattning

Trots att ungdomars sexuella hälsa är central i detta forskningsprojekt riktas samtidigt sökarljuset mot den riskfyllda sexualiteten. Genomgången ovan visar att detta problemsökande sätt att närma sig ungdomar, och ungdomars sexualitet, är vanligt. Inte minst har det varit det i sex­ och samlevnadsundervisning. En ny promotiv inriktning kan dock anas i och med införandet av den senaste svenska skollagen. Det övergripande målet med forskningsprojektet är att kunna stärka den sexuella hälsan bland unga inom SiS. Den undervisningsmodell som kommer att tas fram och prövas är dock inte att betrakta som en preventiv åtgärd, utan i bästa fall en promotiv skolundervisning. Distinktionen är viktig att göra då skol­ undervisning i sig kan vara reglerande, kanske än mer så i den uttalat reglerande miljö där unga inom SiS befinner sig.

Det är alltså ungdomarnas egna röster som eftersöks, trots det så väljer jag att med stöd i tidigare forskning på området operationalisera vissa beteenden som risktaganden och därmed hot mot den sexuella hälsan. Dessa är handlingar som innebär en risk för STI eller, ett oplanerat föräldraskap eller sex mot sin vilja. I tillägg eftersöks ungdomarnas sexuella välbefinnande.

Jag gör vidare antagandet att föga gagnar ungdomar att fortsätta fokusera på deras förmodade individuella tillkortakommanden. Snarare behövs rationalitet belysas inom forskning om unga och sexualitet, särskilt den rationalitet som finns hos dem söker aktiviteter som är eller anses riskfyllda. Detta innebär att jag inte på förhand utgår från att exempelvis sex under påverkan av alkohol eller droger, eller sex innan den lagstadgade 15­årsåldern är att betrakta som risktaganden. Dessa handlingar är snarare normbrytande. Jag utgår således från att de unga inom SiS agerar rationellt utifrån sina behov och förutsättningar, även i sexuella situationer som innebär risk enligt ovan. Detta för oss in på syfte och forskningsfrågor.

20 En del av den stora ökningen kan bero på förbättrade diagnosticeringsmöjligheter. Det måste också nämnas att en minskning i antalet klamydiafall har rapporterats för första halvåret 2013 jämfört med samma period 2012. Se www. smittskyddsinstitutet.se.

SYfTE OCH fORSkNINgSfRågOR

Alla ungdomar i Sverige har rätt till skolbaserad sex­ och samlevnadsunder­ visning. Numera poängteras att undervisningen ska vara promotiv och uppfattas som relevant av dem den adresserar. Detta gäller även de unga som vistas på SiS ungdomshem och där deltar i skolundervisning. Hittills är kunskapen om dessa ungdomars sexuella kunskaper, erfarenheter och attityder begränsad. Syftet med denna studie är därför att skapa fördjupad kunskap på forskningsområdet, att ge en bild av ungdomarnas sexuella hälsa. Utifrån denna avses vidare att ta fram en målgruppsanpassad modell för sex­ och samlevnadsundervisning samt efterfråga de ungas synpunkter på densamma. Följande frågeställningar är vägledande: • Vilka sexuella kunskaper, erfarenheter och attityder har de unga? • Finns det skillnader mellan tjejerna och killarna, och skiljer sig de unga

inom SiS från övriga unga?

• Vilka erfarenheter av och önskemål på sex­ och samlevnadsundervisning finns?

• Vad tycker de unga om en föreslagen modell för sex­ och samlevnads­ undervisning?

TIDIgARE fORSkNINg

Forskning om unga inom SiS och sexualitet eller sexuell hälsa är mycket begrän­ sad, därför vidgas denna genomgång till forskning om unga i Sverige på samma tema. Av samma anledning redovisas internationell forskning om unga i tvångs­ vård21 _{och sexualitet eller sexuell hälsa, liksom svensk och internationell forskning} om ungas erfarenheter och önskemål avseende sex­ och samlevnadsundervisning.

Ungdomar, sexualitet och sexuell hälsa

I UngKAB09­studien, den hittills största svenska undersökningen om ung domar, unga vuxna och sexuell hälsa, besvarade 15 000 i åldrarna 15–29 år en internet­ baserad enkät rörande kunskaper, attityder och beteenden relaterat till sexualitet (Tikkanen m.fl., 2011). Resultaten pekar i en tydlig riktning, de allra flesta unga är positiva till sina sexuella erfarenheter. Samtidigt är sexuella risktaganden vanliga. Sjuttio procent av de svarande anger att det senaste sextillfället (vaginalt eller analt samlag) var oskyddat, dvs. utan kondom. Bland dem som riskerar en STI, eller ett oplanerat föräldraskap, är vissa undergrupper överrepresenterade: de som debuterat sexuellt innan 15 års ålder, de som använder alkohol eller droger i högre utsträckning, de som i högre grad har erfarenheter av att ge eller få ersättning för sex, samt de som haft ett större antal sexpartners än övriga (ibid.). I en svensk översikt av kunskapsläget gällande ungdomars sexuella beteende påtalas att starka krafter vidmakthåller könsskillnader (Statens folkhälsoinsti­ tut, 2006). Hos tjejer och killar (16–20 år) finns en tillåtande inställning till till fälliga sexuella kontakter, parallellt med en negativ inställning till preventiv­ medel (Ekstrand, 2008). De underskattar ofta risken för oönskad graviditet, och även om intentionen att skydda sig finns så sker det sällan. Bristande kommuni­

kation mellan parterna gällande preventivmedel bidrar till att såväl tjejer och killar lägger huvudansvaret på tjejerna (ibid.). En liknande könad förväntan på ansvaret för skydd som en kvinnlig angelägenhet återfinns i en intervjustudie med unga kvinnor och män (17–24 år), som antingen hade en konstaterad klamydia­ eller hivinfektion, eller hade hivtestat sig (Christiansson, 2006). Längtan efter ett förhållande eller en relation beskrivs vara en stark bakomliggande drivkraft till risktagande (ibid.).

När prevalensen av samlagssmärtor hos kvinnor undersöks anger var tredje ung kvinna (18–22 år) erfarenheter av smärtor vid vaginalt samlag (Elmerstig, Wijma & Swahnberg, 2013). Trots detta fullföljer hälften av dem som anger smärt­ problematik samlaget med motivet att vilja vara till lags, dvs. de sätter sin part­ ners tillfredsställelse framför sin egen (ibid.). Även när upplevelsen av att ha en STI bland unga (16–31 år) undersöks framkommer könsskillnader (Hammarlund, 2009). Det mest framträdande bland tjejer är upplevelsen av att ha en otäck sjukdom medan killar upplever en oro över vad andra ska säga. Bristande kom­ munikation mellan tjejer och killar i sexuella situationer beskrivs också, dialog om skydd upplevs mer intimt än den sexuella handlingen (ibid.).

I en studie med fokus på etnicitet beskriver Forsberg (2005) hur kön därtill är en avgörande faktor för sexuell handlingsfrihet (jfr. Skeggs, 1999). Detta gäller särskilt bland ungdomar med invandrarbakgrund. Genom att använda begreppen blondin (svensk bakgrund och förväntat sexuellt frigjord) och brunett (invandrar­ bakgrund och förväntat sexuellt återhållsam) laddas diskussioner bland unga flickor (16–18 år) om sig själva och andra med etniska förtecken (Forsberg, 2005). Hammarén (2008) beskriver en ambivalens bland unga män (17–20 år) i ett mångkulturellt Sverige. De använder sig av försvarsstrategier mot känslan av utanförskap i förhållande till det svenska samhället. Dessa strategier både upp­ rätthålls och undermineras av etnicitet, och pojkarna beskrivs identifiera sig som både svenska och inte svenska. De uppvisar en ambivalens till rigida mansroller och en positiv inställning till jämställdhet mellan könen. Samtidigt är det viktigt för dem att deras tilltänkta partner är en ung kvinna som är ”ren”, det vill säga inte har haft sex med alltför många (ibid.).

Ytterligare två faktorer som ofta studeras inom området ungdomars sexualitet är pornografi och internet. Unga tjejer och killar (14–20 år) menar att porno­ grafi inte bara förmedlar karikatyrmässiga budskap (om sexualitet, genus och kropp) som är lätta att genomskåda, utan även ger kunskap och inspiration

(Löfgren­Mårtenson & Månsson, 2006; Mattebo, Larsson, Tydén, Olsson & Häggström­Nordin, 2012). Omfattande porrkonsumtion kan likväl ingå i en större bild av sexuellt riskbeteende för en mindre grupp unga. Exempelvis finner Svedin och Priebe (2004) i en enkätstudie i gymnasiets årskurs 3 ett samband mellan storkonsumtion av pornografi och sexuellt gränsöverskridande hand­ lingar såsom att sälja eller köpa sex. Det stora flertalet unga är dock medvetna om internets risker, och det är ovanligt att råka illa ut (Ungdomsstyrelsen, 2009). Unga och unga vuxna (18–25 år) med erfarenheter av frivillig sexuell exponering på internet upplever sig ha kontroll över sina handlingar och vara nöjda med denna exponering (Nigård, 2012).

Även alkoholkultur och erfarenheter av prostitution bland unga har studerats. När Svedin och Priebe (2004, 2009) undersöker erfarenheter av att sälja eller köpa sex bland gymnasieungdomar svarar omkring 1 procent av flickorna och nära 2 procent av pojkarna att de sålt sex vanligtvis för pengar, men även för ersättning i form av mat, boende, saker, aktiviteter eller narkotika. Två mönster framträder bland dessa ungdomar. Det första handlar om att de har levt och lever ett vad för fattarna kallar ”påtagligt sexualiserat liv”, dvs. tidig sexdebut, intensivare sexualliv med fler partners, samt större erfarenhet av olika sexuella aktiviteter. En del ungdomar uppvisar sexuella förövarbeteenden, vilket enligt författarna sannolikt kan kopplas till erfarenheter av egna sexuella övergrepp och traumatiska upplevelser under uppväxten. Det andra mönstret kännetecknas av ett utagerande och gränsöverskridande beteende, som kommer till uttryck i en påtagligt ökad förekomst av rökning, alkoholkonsumtion, narkotikamissbruk och kriminalitet (ibid.). En än högre andel unga22 _{med erfarenheter av att köpa} eller sälja sex finner Abelsson och Hulusjö (2008) i en internetbaserad enkätstu­ die. Även här anger fler killar (11,4 %) än tjejer (7,4 %) att de har erfarenheter av att sälja sex. Den höga förekomsten av erfarenheter av att sälja sex i denna studiepopulation kan, enligt författarna, förklaras av det självselekterade urvalet. Slutligen så beskrivs alkoholkulturen bland unga (18–25 år) i Sverige som i hög grad sexualiserad (Smittskyddsinstitutet, 2012). Alkohol leder till olika typer av sexuella möten där alkoholen påverkar på olika sätt, dels negativt i form av upplevda sexuella prestationskrav, dels som en befriande kraft (ibid.).

Sårbara ungdomar, sexualitet och sexuell hälsa

Sexualitet har funnits med som en informell bedömningsfaktor i tvångsomhänder­ tagandeprocesser i Sverige i många år, framförallt när det gäller unga kvinnor. Jonsson (1980) undersökte placeringsorsaker för ungdomar som vistades i barnbyn Skå mellan 1947–1962. Kön och framförallt sexualitet framstod då som viktiga faktorer. Bland flickorna fanns i nära tre av fyra fall anmärkningar mot deras sexuella beteende, medan motsvarande bedömningar av pojkarnas sexu­ alitet nästan helt saknades (ibid.). Liknande outtalade könade föreställningar om vad som är en tillåten sexualitet för flickor respektive pojkar finner Schlytter (2000) i en mer nutida studie då domslut rörande tvångsomhändertaganden gran­ skas. Flickor bedöms i högre grad än pojkar som normbrytande på grund av sina sexuella handlingar (ibid.). Unga flickor på rymmen från ungdomshem nämns i forskning som studerat kvinnors karriärer in och ut ur prostitution (Hedin & Månsson, 1998). Här framkommer att unga kvinnor inte sällan debuterar inom prostitution före och i direkt anslutning till institutions­ och fosterhemsvistelser. Som nämnts inledningsvis finns viss kunskap om unga (11–20 år) inom SiS: 84 procent är sexuellt aktiva, 33 procent använder alltid preventivmedel och 29 procent har erfarenheter av egen eller partners graviditet (Statens institutions­ styrelse, 2012b). Tolv procent av flickorna och 4 procent av pojkarna anger erfarenheter av sex i utbyte mot pengar, alkohol, narkotika eller boende (Statens institutionsstyrelse, 2011). Internationellt finns ingen självklar motsvarighet till den vård som bedrivs inom SiS. Vinnerljung och Sallnäs (2008) menar att svensk vård av unga på institution23_{, jämfört med i övriga västerländska samhällen,} snarare fokuserar problembeteenden än tar hand om och skyddar utsatta unga. Detta kan höra samman med att det finns mycket få unga under 18 i svenska fän­ gelsen. Förhållandena på amerikanska ”juvenile detention facilities” eller ”deten­ tion centers” verkar dock snarlika dem på svenska statliga ungdomshem. Så här beskriver exempelvis Anderson, Nyamathi, McAvoy, Conde och Casey (2001) miljön och aktiviteterna på institutioner där amerikanska tvångsomhändertagna ungdomar vistas:

Detainees are locked inside the facility for varying intervals depending on the outcome of their court appearances. They sleep, eat, attend school classes, par­ ticipate in sports and recreation activities, and perform daily chores in their living units. Facility regulations assure that the detained teens receive close supervision during all of these activities (ibid., s. 342).

23 Vinnerljung och Sallnäs använder begreppet ”out­of­home care” i en artikel som fokuserar unga som har varit placerade inom SiS.

Upplevda hinder för att skydda sig mot STI bland en grupp unga (14–19) på amerikanska ”detention centers” har studerats (Freedman, Salazar, Crosby & DiClemente, 2005). Informanterna beskrivs som en högriskgrupp då de debuterar tidigare sexuellt, har sex i högre omfattning, har ett större antal sexpartners, använder kondom i lägre omfattning och följaktligen löper en högre risk för STI jämfört med övriga unga. I studien framträder också betydelsen av olika platser eller miljöer som underlättar respektive försvårar säkrare sex: skola, familj, kamratgrupp, grannskap och ungdomshem. Inom dessa miljöer visar sig tillgång och attityder till kondom, sexualkunskap och samtal med vuxna spela stor roll. Ungdomarna i undersökningen påtalar att de önskar en mer detaljerad sexual­ undervisning och fler möjligheter att samtala med förälder eller annan vuxen om sex (ibid.).

Även Anderson m.fl., (2001) och Lichtenstein (2000) menar att unga (14–19 år) på institution är en sexuellt riskutsatt grupp jämfört med övriga. I fokus­ gruppsintervjuer undersöktes hur dessa nordamerikanska ungdomar uppfattar hiv­risk. Det visar sig att de unga inte ser hiv som ett primärt bekymmer trots många erfarenheter av oskyddat sex (Anderson m.fl., 2001). Snarare är det andra faror eller risker (t.ex. drogrelaterat våld, frågor om status och respekt) i deras vardagliga miljö som oroar dem. De unga säger att de nog borde vara mer bekymrade över att smittas med hiv än vad de är eller har varit (ibid.). I en australiensk studie föreslår Tempelton (2006) riktlinjer för hantering av sexuellt överförbara infektioner på ungdomsanstalter, med motiveringen att kunskaps­ nivån bland dessa unga (14–21 år) är låg och risktagandet utbrett. Bland annat föreslås undervisning med fokus på säkrare sex, information om alkohol­ och drogbruksanvändningens påverkan på sexuellt risktagande, samt erbjudande om screening för klamydia, gonorré, hepatit B, C och hiv, liksom att kondomer bör vara tillgängliga under vårdtiden. Att arbeta enligt dessa riktlinjer skulle, menar författaren, inte bara påverka förekomsten av dessa infektioner inom gruppen utan även i samhället i stort (ibid.).

Olika motiv till att ha sex såsom: önskemål om barn, kärlek, för att det kändes bra, krav, partner kanske gör slut annars och grupptryck undersöktes bland unga (14–18 år) på ungdomshem i USA (Voisin m.fl., 2007). Dessa olika motiv kopplades till olika bakgrundsvariabler varpå det framkommer att motiven till att ha sex varierar beroende på kön och socioekonomisk status, däremot inte etnicitet. Flickor anger framförallt skälen önskemål om barn och kärlek, poj­ karnas motiv är att det känns bra. Bland dem med lägre socioekonomisk status

(angivet som att uppfylla kriterierna för gratis skollunch) är skälet önskemål om barn vanligast (ibid.). Ytterligare en studie där könsskillnader framträder gäller kondomanvändning i en grupp ungdomar (13–18 år) i fängelse (Robertson, Stein & Baird­Thomas, 2006). Flickorna anger kondomanvändning i lägre grad trots mer kunskap om vikten av att använda kondom, lägre påverkan av kamrattryck, positivare inställning till kondom och större tilltro till sin förmåga att använda kondom. Detta förklaras kunna bero på ojämlikhet i maktförhållandet mellan könen, flickorna är underställda pojkarna (ibid.). Det finns enstaka studier som fokuserar säkert sex bland unga inom tvångsvård. När unga amerikanska män (14–17 år) på institution och kondomanvändning studeras framträder att de som använder kondom har en högre självkänsla och tilltro till framtiden, och de är i lägre grad sensationssökande och impulsiva jämfört med dem som inte använder kondom (Broaddus & Bryan, 2008). De som använder kondom har även i högre utsträckning gått i skola och växt upp med båda sina föräldrar, och en mer positiv attityd till kondomanvändning.

Sex- och samlevnadsundervisning

I en studie av relationen mellan den svenska skolans intentioner med sex­ och sam­ levnadsundervisning på en högstadieskola, och av vad som faktiskt genomförs, framkommer en diskrepans (Bäckman, 2006). Lust ska vara central i undervis­ ningen och läraren försöker framställa sexualiteten som positiv och jämlik. Trots denna jämlikhetssträvan visar studien att det förs resonemang i undervisningen som skapar skillnad mellan könen; den individcentrerade driftsstyrda sexualiteten kopplas till pojkarna och den känslo­ och omsorgsinriktade sexualiteten kopplas till flickorna. Ibland, men inte alltid, uppfattar eleverna denna skillnad som både ovidkommande och orättvis. Bäckman (2006) noterar ytterligare en ojämlikhet i undervisningen, den fokuserar tjejer och attityder kring tjejers sexualitet; tjejer ska få en mer positiv inställning till egen njutning, och killar ska bli mer vidsynta och toleranta. Den pedagogik som används förutsätter att eleverna är samarbets­ villiga, reflekterande och uppriktiga. Detta kan eller vill killar inte alltid leva upp till, de lättar då på trycket genom att skämta och stöka (ibid.).

Även Hammarén (2005) menar att sex­ och samlevnadsundervisning riskerar att exkludera vissa grupper eller individer om den inte tar mer hänsyn, inte bara till kön eller genus utan även till klass och etnicitet. Exempelvis skapas ”invandrar­ killen” lätt utifrån en viss hudfärg eller hårfärg. Med en invandrarbakgrund följer en förväntad manlighet som reproduceras genom andras blickar, kommentarer, förväntningar och handlingar. På så sätt görs också ”invandrarkillens” tänkta

motsats: ”den svenske killen”, som en relativt oproblematisk figur. Genom att försöka förena och belysa de olika meningssammanhangen kön, sexualitet, etni­ citet och klass menar Hammarén att skolan och utbildare har en möjlighet att skapa sex­ och samlevnadsundervisning som gör skillnad (ibid.)

I en enkät som besvarades av kvinnliga (13–25 år) besökare på en ungdoms­ mottagning framkommer att de allra flesta (97 %) deltagit i skolbaserad sex­ och samlevnadsundervisning (Ekstrand, Engblom, Larsson & Tydén, 2011). Knappt hälften bedömer kunskapen de erhållit som acceptabel, och mer än en tredjedel bedömer den som dålig eller mycket dålig (ibid.). När gymnasie pojkar besva­ rade en enkät angående beteende, kunskap och attityder relaterat till sexuell och reproduktiv hälsa framkommer önskemål bland de unga om mer kunskap om STI och om reproduktion (Makenzius, Gillander Gådin, Tydén, Romild & Larsson, 2009). Ingen av pojkarna anger gymnasieskolan som sin huvud­ sakliga källa till sexualkunskap (ibid.). Här kan nämnas att internet som källa till sexualkunskap antas spela en allt större roll (Daneback, Månsson, Ross & Markham, 2012). Unga (18–24 år) av bägge könen anger att de använder sig av internet för att få kunskap om sin kropp, för att få kunskap om hur de kan ha sex och av nyfikenhet (ibid.).

Även i UngKAB09­studien (Tikkanen m.fl., 2011) tillfrågas respondenterna om erfarenheter av skolan sex­ och samlevnadsundervisning. Här framträder att de allra flesta, omkring 70 procent, upplever sig ha fått tillräckligt med kun skaper för att skydda sig mot oplanerat föräldraskap. När det gäller kunskaper om kondom användning och om STI är det dock bara omkring hälften av de svarande som anger att skolans sex­ och samlevnadsundervisning gett dem tillräckliga kun­ skaper. Likaså anger omkring hälften att skolans undervisning gett kunskaper som senare kan användas för att ta hand om den egna sexuella hälsan (ibid.). Sexualkunskap berörs även i en studie om en särskild grupp unga inom SiS, pojkar som har begått sexuella övergrepp (Tidefors, 2010). Här visar det sig att pojkar med övergreppsproblematik24 _{har sämre kunskap om sexualitet jämfört} med pojkar i en kontrollgrupp. Det påtalas att denna grupp unga är i behov av stöd för att få kunskap och lära sig om en tillåten och ömsesidig sexualitet (ibid.). Flera amerikanska studier bland unga tvångsomhändertagna visar att den sexual­ undervisning som ungdomarna deltagit i inte har lyckats fånga deras intresse eller motivera dem att förändra sitt risktagande beteende (Anderson m.fl., 2001; Becker & Barth, 2000; Lichtenstein, 2000).