Att tala om sexualitet med patienter - vad hindrar sjuksköterskan?

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

ATT TALA OM SEXUALITET

MED PATIENTER

VAD HINDRAR SJUKSKÖTERSKAN?

EMMA HJALMARSSON

KAJSA RINANDER

2

ATT TALA OM SEXUALITET

MED PATIENTER

VAD HINDRAR SJUKSKÖTERSKAN?

EMMA HJALMARSSON

KAJSA RINANDER

Hjalmarsson, E & Rinander, K. Att tala om sexualitet med patienter. Vad hindrar sjuksköterskan? Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2012.

Bakgrund: Sexualitet och sexuell hälsa berör flera områden hos en människa, både

fysiska, emotionella, mentala och sociala. Sjuksköterskans ansvarområde omvårdnad sträcker sig även det över dessa delar då patientens basala och specifika omvårdnads-behov ska tillgodoses. Samtal om sexualitet ingår i sjuksköterskans arbete, men trots detta visar forskning att väldigt få sjuksköterskor tar upp ämnet sexualitet med sina patienter. Studier visar även att det är ett ämne som patienter gärna hade pratat mer om.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa orsaker till varför

sjuksköters-kor inte samtalar med patienter om sexualitet.

Metod: En litteraturstudie med viss systematik baserad på kvalitativa och kvantitativa

artiklar genomfördes. Databaser som användes för artikelsökning var PubMed, Cinahl samt PsycINFO. En granskning av artiklarna utfördes vilket resulterade i tio artiklar med god kvalitet. Dessa lästes noga igenom och likheter och skillnader i resultaten som svarade på arbetets syfte identifierades. Resultat som enligt författarna var av samma typ bildade teman.

Resultat: Många faktorer som hindrar sjuksköterskor att prata om sexualitet

identifie-rades, och de rörde sig över många olika områden. Det visade sig att många tyckte att ämnet var komplext och obekvämt att tala om. Bristen på både kunskap och utbild-ning i ämnet utgjorde tydliga hinder. Även miljön på arbetsplatsen spelade in på olika sätt, ett högt arbetstryck och tidsbrist var några faktorer som nämndes. Det framkom dessutom oklarheter vems ansvar samtal om sexualitet var, trots att tidigare studier visat att de flesta sjuksköterskor menade att ansvaret var deras.

3

TALKING WITH PATIENTS

ABOUT SEXUALITY

WHAT´S STOPPING THE NURSE?

EMMA HJALMARSSON

KAJSA RINANDER

Hjalmarsson, E & Rinander, K. Talking with patients about sexuality. What´s stopping the nurse? Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2012.

Background: A person’s sexuality and the sexual health extend over several levels,

both physically, emotionally, mentally and socially. Nurse's responsibility area, nursing care, also extends over these parts when the patient's basic and specific needs are met. Conversations about sexuality are included in the nurse's duty, despite this very few nurses are talking about sexuality with their patients according to research. Patients would like to talk more about this topic with nurses which are shown in many studies.

Purpose: The purpose of this study was to elucidate reasons why nurses do not talk

with patients about sexuality.

Methods: A literature study with some structure was conducted, based on qualitative

and quantitative articles. The databases PubMed, CINAHL, and PsycINFOwere used for the search of articles. A review of the articles was conducted which resulted in ten articles with good quality. These were read carefully and the similarities and differ-ences in the results which responded to the purpose of the work were identified. Results that the authors meant were of the same type were formed to themes.

Results: Several factors that prevent nurses from talking about sexuality with patients

were seen, which extended across different areas. It became clear that the topic was seen as very complex and uncomfortable to talk about. The lack of both knowledge and training regarding the topic was clear obstacles. The environment at the working place also included obstacles for this type of conversations, a high working load and time constraints were some of which were mentioned. Uncertainties of whose respon-sibility it was to have the conversations about sexuality occurred, despite previous studies which had showed that most nurses believed it was their responsibility.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sexualitet och sexuell hälsa i hälso- och sjukvården ... 7

Sjuksköterskans ansvar ... 8

PROBLEMFORMULERING ... 9

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 10

METOD ... 10 Litteratursökning ... 10 Analys... 12 RESULTAT ... 13 Arbetsmiljö ... 13 Organisation ... 13 Tidsbrist ... 14 Oklart ansvarområde ... 14

Sjuksköterskans dagliga rutin ... 14

Sjuksköterskan eller någon annan ... 15

Patientens initiativ ... 15

Sjuksköterskans syn på patientens förväntningar ... 16

Svårigheter kring ämnet sexualitet ... 16

Obekväma känslor ... 16

Svårt att tala om ... 16

Svårare med vissa patienter... 17

Inte nödvändigt för alla ... 18

Kunskap och utbildning ... 18

Kunskapsbrist ... 18

Kommunikationssvårigheter ... 19

Ingen utbildning ... 19

Sjuksköterskans ålder och erfarenhet ... 20

5

DISKUSSION ... 21

Metoddiskussion... 21

Diskussion av litteraturstudiens metod ... 21

Diskussion av artiklarna ... 23

Resultatdiskussion ... 25

SLUTSATS ... 27

REFERENSER ... 28

BILAGOR ... 31

Bilaga 1: Granskningsmall kvalitativa och kvantitativa artiklar ... 32

6

INLEDNING

Sexualitet och sexuell hälsa berör flera områden hos en människa, både fysiska, emotionella, mentala och sociala. Sjuksköterskans ansvarområde omvårdnad sträcker sig även över dessa delar, då patientens basala och specifika omvårdnadsbehov ska tillgodoses. Forskning visar dock att sjuksköterskor vanligtvis inte tar upp ämnet sex-ualitet, trots att många patienter efterfrågar samtalen. Den historiska synen på sexua-litet som tabubelagt verkar råda även idag. För att patienters rätt till bra vård ska kunna säkerställas måste en förändring ske på detta område. En del i förändringsar-betet är att belysa vad det är som gör att sjuksköterskor inte tar upp ämnet sexualitet, vilket denna litteraturstudie syftar till att göra. Detta arbete öppnar en diskussion om ett ämne som allt för länge varit underminerat och tabubelagt.

BAKGRUND

Nedan förklaras omvårdnad, sexualitet, sexuell hälsa, hur sexuell hälsa behandlas i hälso- och sjukvården, vad sjuksköterskan har för ansvar samt sexualitet ur ett histo-riskt perspektiv.

Definitioner

Svensk sjuksköterskeförening (2009) beskriver att sjuksköterskans ansvarsområde och specialitet omvårdnad innefattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet. Det vetenskapliga kunskapsområdet utgår från en humanistisk människosyn och omfattar kunskap om människan, hennes utveckling, hälsa och välbefinnande i samband med födelse, ohälsa, lidande och död (a a).

Världshälsoorganisationen (WHO) har definierat begreppen sexuell hälsa och sexualitet vilket översatts av Hulter (2004):

”Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, emotionellt, mentalt och socialt välbefin-nande relaterat till sexualitet, det är inte endast frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver ett positivt och respektfullt närmande till sexu-alitet och sexuella relationer, liksom möjligheten att få njutbara och säkra sexuella erfarenheter, fria från förtryck, diskriminering och våld. För att sexuell hälsa ska uppnås och behållas, måste alla människors sexuella rättigheter respekteras, skyddas och uppfyllas.” (s 270)

”Sexualitet är en väsentlig del av att vara människa genom hela livet och innefat-tar kön, könsidentiteter och roller, sexuell orientering, erotik, njutning, intimitet och reproduktion. Sexualitet upplevs och uttrycks genom tankar, fantasier, önsk-ningar, normer, attityder, värderingar, beteenden, praktiker, roller och relationer. Medan sexualitet kan omfatta alla dessa dimensioner, upplevs eller uttrycks inte alltid alla av dem. Sexualitet påverkas av interaktioner mellan biologiska,

7

psykologiska, sociala, ekonomiska, politiska, kulturella, etiska, legala, historiska, religiösa och andliga faktorer.” (s 269-270)

Av dessa definitioner framgår hur sammansatt sexualitet är för människor och förut-sätter därför en öppen attityd för olika synsätt. Sexualiteten upplevs som en värdefull del av livet av de flesta människor (Hulter, 2004).

Synen på sexualitet varierar mycket mellan olika kulturer. Utifrån bland annat ålder, kön, läggning och kulturtillhörighet finns i varje samhälle flera sexualmoraliska norm- och värdesystem som på olika sätt kontrollerar individens sexualitet (Nationalencyklopedin, 2011). Inte förrän 2002 kom WHO med en definition av sexuella rättigheter. Här översatt av Hulter (2004):

”Sexuella rättigheter innefattar mänskliga rättigheter som redan erkänts i nation-ella lagar, internationnation-ella dokument för mänskliga rättigheter och andra över-enskomna dokument. Dessa inkluderar rätten för alla människor, fria från förtryck, diskriminering och våld, till:

– högsta möjliga hälsa i relation till sexualitet, inkluderande tillgång till sexuell och

reproduktiv hälsovård,

– att söka, erhålla och tillägna sig information i relation till sexualitet, – sexualupplysning,

– respekt för kroppens integritet, – fritt val av partner,

– att besluta att vara sexuellt aktiv eller inte, – frivilliga sexuella relationer,

– frivilligt giftermål,

– beslut om och när att få barn och,

– att upprätthålla ett tillfredsställande, säkert och njutbart sexualliv

Det ansvarsfulla utövandet av mänskliga rättigheter kräver att alla människor respekterar andras rättigheter.” (s 270-271)

Sexualitet i historien

Om historien studeras kan vi finna en del svar på varför sexualitet betraktas som den gör idag. Antikens sexualmoral dominerades av måttfullhet och självbehärskning. Självkontroll var ett nödvändigt socialt och politiskt instrument som kunde få kontroll på människans rebelliska tendenser. Att förlora kontrollen kunde gälla själens

kontroll över kroppen, förnuftets över känslan eller mannen över kvinnan (Johannisson, 2010).

Nationalencyklopedin skriver på sin webbsida (2011-12-07) att i Aten, under antikens tid, var den gifta kvinnans uppgift att föda sin man barn inom äktenskapet. Detta uteslöt henne från utomäktenskapliga förbindelser. Mannen var inte underkastad detta tvång utan kunde för sin njutnings skull utnyttja husets slavar av båda könen.

Nationalencyklopedin (a a) skriver vidare att i den tidiga kristendomen predikades celibatet, men kyrkofäderna tvingades acceptera den äktenskapliga sexualiteten för fortplantningens skull. I övriga världsregioner och trossystem varierade synen på

8

sexualiteten från sträng avhållsamhet till erotisk livsnjutning (Nationalencyklopedin, 2011-12-07).

Medeltiden var en era för häxerianklagelser, som ofta grundades i anklagelser om avvikande sexuella handlingar vilket kunde leda till dödsstraff (Nationalencyklopedin 2011-12-07). Johannisson (2010) förklarar att det på 1600- och 1700 talen blev en mer tolerant hållning till sexualitet med en relativ öppenhet i framvisandet. Under 1800- talets andra hälft, då sexualiteten kom in i läkarvetenskapen, var återigen sexuell kontroll i fokus. Den icke-reproduktiva sexualiteten, exempelvis onani, klassi-ficerades då som sjukdom eller sjukdomsframkallande. I denna tid föddes också sexologin, läran om människans sexualitet, som vetenskap. Onanin förblev klassifice-rad som sjukdom i Sverige ända till 1930-talet och homosexualitet så långt som in på 1970-talet (a a). Bergström-Walan (2002) påpekar att 1900-talet ändå gav sexualkun-skap som ämne i skolan, preventivmedel och fri abort i Sverige. Detta betydde mycket för den sexuella liberaliseringen och förstärkningen av jämställdhet mellan könen (a a). På 80-talet började teorier synas om att könens roller i vårt samhälle skulle vara ett resultat av kultur snarare än natur. Numera talas det av många hellre om gender än kön för att frikoppla könsrollerna från könet (Jacobson-Widding, 2002).

I tider av snabba förändringar påverkas de kollektiva föreställningarna om sexualitet som formar individerna, utvecklingen tycks vara oförutsägbar (Forsberg, 2010). Sexualhistorisk forskning visar att begrepp som normal/onormal, naturligt/onaturligt förändras över tid med olika kulturer och olika sociala värderingar. Tabun kring sexualitet har gjort att forskning rörande ämnet varit eftersatt trots att sexualiteten har stor betydelse för livskvaliteten (Hulter, 2009).

Sexualitet och sexuell hälsa i hälso- och sjukvården

Eftersom människans sexualitet är så sammansatt och pågår under hela livet påverkas den av många olika faktorer, både allmänna och personliga. Ökad medvetenhet om bland annat könssjukdomar, könsrelaterat våld och förtryck och sexuella svårigheter som alla hotar människors sexuella hälsa har vidgat synen på sexuell hälsa. Förr handlade sexuell hälsa främst om reproduktion men omfattar nu även sexuellt välbe-finnande (Hulter, 2009). Sexuell hälsa behandlas av många yrkesgrupper, bland annat läkare, psykoterapeuter, barnmorskor och sjuksköterskor (Löfgren-Mårtensson & Fugl-Meyer, 2010). För allmänsjuksköterskan är sexuell hälsa högst aktuell då patienter av alla slag kan ha sjukdomar, skador och funktionsnedsättningar som hotar den sexuella förmågan.

Hulter (2004) beskriver att de sjukdomar som kan påverka sexualiteten och den sexu-ella hälsan är många. Bland annat de vanligaste folksjukdomarna diabetes och hjärt- och kärlsjukdom. Hos diabetes och hjärt- och kärlsjuka patienter är de sexuella besvären hos män vanligtvis erektionssvikt (svårt att få erektion) och hos kvinnor nedsatt lubrikation (fuktighet av slidans slemhinna). Dessutom har det gällande dessa patientgrupper rapporterats om svårigheter med ejakulation (uttömning av sperma), orgasm, bristande sexlust och känsel i underlivet. Andra sjukdomar som multipel skleros (MS), Parkinsons sjukdom, amyotrofisk lateral skleros (ALS) och stroke kan påverka rörelseförmågan och därför indirekt även påverka sexualiteten. Patienter med tarmsjukdomar och stomiinsättning har rapporterat att de varit otillfredsställda med

9

sina sexualliv. Hos patienter med njursjukdomar kan den hormonella påverkan leda till nedsatt lust. Cancerpatienter är en grupp som ofta drabbas av sexuella svårigheter. Tumörerna kan drabba könens särskilda organ såsom bröst, prostata, bäcken, blåsa, kolon, underliv och testikel och hota den sexuella förmågan genom påverkan på exempel blodgenomströmning och nerver. Skador på hjärnan kan göra att patienter förlorar det sexuella perspektivet eller får besvärliga sexuella uttryck och ryggmärgs-skador kan ge begränsad rörelseförmåga och nedsatt känsel som kan påverka

sexualiteten (Hulter, 2004).

Förutom de kroppsliga hindren drabbas människan ofta också av känslomässiga reaktioner vid sjukdom, skada eller funktionsnedsättning. Sorg, ilska och skuld är vanliga känslor efter sjukdomsbesked och kan i sin tur hämma ett sexuellt samliv med nedsatt kommunikation, självkänsla och lust. Sexualitetsproblem kan i sin tur också leda till oro, tunga känslor och tankar (Hulter, 2009).

Hulter (2004) förklarar även att många läkemedel kan påverka sexuell lust och förmåga.Läkemedel som kan påverka sexualiteten är bland annat antiepileptika, antidepressiva, antihypertensiva, cytostatika, neuroleptika och lipidsänkande läkeme-del. Biverkningarna kan bland annat innebära sänkt lust, impotens, svårigheter med ejakulation och orgasm, samt vid cancerbehandling även risk för infertilitet. Kun-skapen om detta är dock relativt liten då biverkningar som påverkar sexualiteten sällan rapporteras. Läkemedlens förväntade hälsoeffekter måste sättas i relation till biverkningarna som påverkar sexualiteten, och valet måste göras i samråd med patienten. Utöver läkemedlens effekter påverkar även alkohol, droger och tobak sexualiteten negativt (a a).

I Socialstyrelsens folkhälsorapport från 2009 redovisas resultatet från Folkhälso-institutets undersökning om sexualvanor från 1996. Den visar att en övervägande del av både kvinnor och män anser att sexualiteten är en viktig del av deras person.

Nästan hälften av kvinnorna och en fjärdedel av männen har erfarenheter av sexuella problem. De vanligaste problemen är att inte kunna få erektion, svårighet att få orgasm och minskad sexuell lust (Socialstyrelsen 2009-126-71).

Enligt en studie av Andersson och Westerståhl (2000) upplever HBT-patienter homosexuella, bisexuella och transsexuella patienter) att de inte blir professionellt bemötta i vården. Studien visar även att de på grund av rädsla att bemötas med intole-rans och få en undermålig vård därför undviker att uppsöka vård trots att vårdbehov finns (a a). Det visas att vårdpersonals attityder mot homosexuella patienter ibland är av homofobisk karaktär (Röndahl et al, 2004).

Sjuksköterskans ansvar

I Socialstyrelsens (2005-105-1) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskrivs att det i sjuksköterskans ansvarsområde ingår att tillfredsställa patientens basala och specifika omvårdnadsbehov, både fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga. Sjuksköterskan ska ha förmåga att kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Det ingår även att informera och undervisa patienter och närstående och möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling (a a).

10

Enligt ICN:s etiska kod som Svensk sjuksköterskeförening (2008) presenterar ska sjuksköterskan arbeta för att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Eftersom människas sexuella hälsa kan påverkas av flera olika faktorer är det viktigt att sjuksköterskan tar upp detta ämne med patienterna så att de får den helhetsvård de har rätt till (Ehnfors et al, 2007). Kommunikation mellan sjukskö-terska och patient är en förutsättning för ett patientsäkert arbete, vilket beskrivs av Faulkner (1995). Dessutom behöver kommunikationen vara av sådan kvalitet att vården kan planeras med utgångspunkt från patientens autentiska problem och inte vad som tros vara problemet (a a).

Sökordet sexualitet/reproduktion i omvårdnadsjournalen omfattar samlevnad, störningar, krav, förväntningar, pubertet, menstruation, graviditet, fosterutveckling, amning, klimakterium, bröst, preventivmedel, biverkan av läkemedel, gynekologisk status, obstetrisk status, blödningar, vaginala besvär, egenvård och hjälpmedel som kan användas. Sökordet kan därmed innefatta allt från fysiologiska funktionshinder som rör organ och reproduktion, till mer psykologiska bekymmer som t ex relationer, smärta eller ångest som kan påverka den sexuella funktionen. Att sjuksköterskan upptäcker och dokumenterar problem inom detta område är därför väldigt viktigt för att kunna ge rätt omvårdnad (Ehnfors et al, 2007).

Flera studier visar att både sjuksköterskor som allmänheten har en positiv attityd och förståelse för att samtal kring sexualitet är viktigt och att patienter får information, råd och stöd (Hulter, 2004). Forskning visar även att många sjuksköterskor anser att det i sjuksköterskans arbete ingår att tala om sexualitet med patienten (Horden & Street 2007, Higgins et al 2006). Trots detta är det få som tar upp frågan i praktiken (Hulter 2004, Higgins et al 2006, Horden & Street 2007) och journalanteckningar under sökordet utelämnas ofta (Ehnfors et al, 2007).

Resultatet från en amerikansk studie som belyser hur patienter ser på betydelsen av att diskutera sexuella problem med sjuksköterskor visar att flertalet patienter anser att det är viktigt att sjuksköterskan berör ämnet och önskar även att sjuksköterskan tar upp frågan med dem (Southard & Keller, 2008). Hulter (2009) poängterar dock att det finns människor som inte alls är intresserade av sexuell aktivitet. I övrigt upplever patienter idag brist på samtal om sina sexuella bekymmer, erfarenhet pekar på att svårigheterna att tala om sexualitet ligger hos behandlaren. Vidare beskrivs att professionell förberedelse för detta saknas i många utbildningar (a a).

PROBLEMFORMULERING

Problemet är således att sjuksköterskor sällan pratar med patienter om sexualitet trots att det är en del av sjuksköterskans arbete. Då det sexuella välbefinnandet kan hotas av många olika faktorer är det av stor betydelse för hälsan att detta berörs i vården och av sjuksköterskor, vilket även är något som patienter många gånger önskar.

11

Det är redan identifierat att sexualitet är ett ämne som undviks, därför är det nu viktigt att gå djupare in på varför det undviks och vad som påverkar sjuksköterskan när det gäller samtal om sexualitet. Dessa hinder är viktiga att identifiera så att sjuk-sköterskor lättare ska kunna övervinna dem och se till att patienternas möjligheter till sexuellt välbefinnande kan tas tillvara.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att belysa orsaker till varför sjuksköterskor inte samtalar med patienter om sexualitet.

METOD

Examensarbetet genomfördes som en litteraturstudie med viss systematik i enlighet med Friberg (2006). Fördelen med att göra en litteraturstudie var att det gav tillgång till ett stort material som kunde svara på studiens syfte. Syftet utformades i avsikt att få en tydlig avgränsning av området.

Litteratursökning

Litteraturen som låg till grund för resultatet bestod av vetenskapliga artiklar. Artik-larna söktes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO då de enligt Axelsson (2008) och Friberg (2006) är inriktade på omvårdnadsrelaterad forskning. Sökorden

sexuality, nurses, patients och talk aboutplockades ut från arbetets syfte och närlig-gande ord som rörde studiens syfte diskuterades fram. För att finna väletablerade sökord letades MESH-termer upp på Karolinska institutets hemsida (2010) och PubMed. Några av de ord som kom att användas vid sökningarna var bland annat

nurse, nursing, nurse-patient-relation, sexual health, discuss, counseling, addressing sexuality, barriers och attitude. Alla de sökord som identifierats och stämde in på

syftet fanns inte som MESH-termer, därför användes även frisökningar. För att få fram ett hanterbart antal träffar men också för att inte utesluta eventuella träffar användes olika kombinationer av sökorden på ett så systematiskt tillvägagångsätt som möjligt. Olika kombinationer testades då breda termer kombinerades med mer

specifika tillsammans med de booleska söktermerna AND och OR.

Inklusionsktiterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga, granskade samt

primärkällor. De skulle även svara på studiens syfte, vara skrivna på engelska, svenska, norska eller danska (i CINAHL endast engelska p g a sökmotorns begräns-ningar) och publicerade inom de senaste tio åren. Både artiklar med kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades. Exklusionskriterierna var att artiklarna inte skulle vara skrivna i Asien, Afrika och Sydamerika. Likaså exkluderades artiklar som rörde samtal med patienter under vuxen ålder eller inte handlade om allmänsjuksköterskans

12

område. Med dessa kriterier blev urvalet bättre jämförbart med allmänsjuksköters-kans arbete i Sverige. Artiklar som inte gav direkttillgång till fulltext exkluderades. Slutligen gav sökningar i andra kombinationer inte nya artiklar, artiklar som redan identifierats påträffades däremot gång på gång vilket gjorde att litteratursökningen ansågs väl genomförd och avslutades därför. Referenslistor till de funna artiklarna granskades i hopp om att finna nya användbara artiklar, detta gav dock inget resultat då relevanta artiklar redan påträffats via databassökningarna. De funna artiklarna lästes igenom för att bekräfta att de verkligen svarade på arbetets syfte samt om de föll inom ramen av givna inklusions- och exklusionskriterier. Efter den gallringen återstod tretton artiklar som kvalitetsgranskades. I tabell 1 presenteras databassök-ningarna som ledde fram till de artiklar som litteraturstudien bygger på. De artiklar som återkom vid flera sökningar lästes inte igen och redovisas därför bara en gång. Endast de sökningar som gav resultat presenteras i tabellen, sökningarna i PsycINFO gav inga resultat och visas därför inte.

Tabell 1. Litteratursökning i databaser efter artiklar som handlar om orsaker till

varför sjuksköterskor inte samtalar med patienter om sexualitet.

Sök num mer

Datum Databas Sökord Begränsningar Antal

träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar

1 111107 PubMed Nurses [MESH] AND Sexuality [MESH] Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Swedish, Danish, Norwegian 16 4 2 1

2 111107 PubMed Nurse AND Sexual health AND Barriers Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Danish, Swedish, Norwegian 31 10 5 1 3 111108 CinAhl Addressing sexuality AND Nurses Peer Reviewed, 2001-2011, All Adult, English language 40 16 6 2

4 111108 CinAhl Sexual counseling AND Barriers AND Nurses Peer Reviewed, 2001-2011, All Adult, English language 50 3 1 1

5 111108 PubMed Sexuality [MESH] AND Nursing [MESH] Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Danish, Swedish, Norwegian 74 11 3 1

13

Tabell 1 (fortsättning). Litteratursökning i databaser efter artiklar som handlar om

orsaker till varför sjuksköterskor inte samtalar med patienter om sexualitet.

Analys

En granskning av artiklarna gjordes för att få med artiklar med så hög vetenskaplig kvalitet som möjligt. Detta gjordes genom två granskningsformulär, ett för kvalitativ- och ett för kvantitativ metod, utformade av Carlsson och Eiman (2003). Dessa valdes då de ansågs vara mycket systematiska och grundliga. Modifiering av formulären gjordes genom att en punkt som inte motsvarade arbetes syfte togs bort. Punkten handlade om i fall artiklarna rörde patienter med lungcancerdiagnos. Formulärens utformning gjorde att artiklarna systematiskt genomarbetades och poängsattes. Poängen räknades sedan om till sammanlagd procentsats och visade tydligt vilken kvalitet de olika artiklarna hade. ≥80 procent av full poäng innebar grad I vilket var den högsta kvalitéten. ≥70 procent innebar grad II och ≥60 procent grad III. De modifierade formulären och kriterierna visas i Bilaga 1. Granskningen gjordes genom triangulering som innebar att granskningen skedde enskilt av författarna och som enligt Polit och Beck (2010) ökar trovärdigheten och minskar risken för bias. Efter enskilda bedömningar jämfördes resultaten, och kring de få olikheter som fanns diskuterades enighet fram, vilket resulterade i en gemensam bedömning av artiklarnas kvalité. Tio artiklar bedömdes vara av hög (grad I) och medel (grad II) kvalité och

6 111109 PubMed Nursing [MESH] AND Sex counseling [MESH] Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Swedish, Danish, Norwegian 7 3 1 1

7 111109 PubMed Nurse OR Nurses [MESH]OR Nursing AND Sexuality [MESH] OR Sexual OR Sex [MESH] OR Sexual problems AND Discuss OR Talk OR Addressing OR Counseling [MESH] Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Swedish, Danish, Norwegian 25081 0 0 0

8 111109 PubMed (Sökning 7) AND Sexual attitudes AND Nursing attitudes Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Swedish, Danish, Norwegian 57 14 2 1

9 111109 PubMed Health care AND Nurse AND Barriers AND Sexual health Last 10 years, Humans, All adults 19+, English, Swedish, Danish, Norwegian 32 8 1 1

10 111110 PubMed Talk about sex AND Nurses AND Sexuality Last 10 years, Humans, English, Swedish, Danish, Norwegian 8 3 2 1

14

inkluderades därför i arbetet. Dessa artiklar sammanställdes även i en matris enligt vad Friberg (2006) rekommenderar, och visas i Bilaga 2.

De utvalda artiklarna lästes noga igenom ett flertal gånger, varefter likheter och skillnader i resultat som svarade på arbetets syfte identifierades. De resultat som enligt författarna var av samma typ numrerades med samma siffra och fem olika teman kom att bildas.

RESULTAT

Utav de tio artiklarna som resultatet bygger på var sex av dessa kvantitativa och fyra kvalitativa. Databearbetningen mynnade ut i fem teman utifrån vilka resultatet redovisas nedan.

Tabell 2. Huvudteman och sub-teman. Arbetsmiljö

Organisation Tidsbrist Oklart ansvarsområde

Sjuksköterskans dagliga rutin Sjuksköterskan eller någon annan Patientens initiativ

Sjuksköterskans syn på patientens förväntningar Svårigheter kring ämnet sexualitet

Obekväma känslor Svårt att tala om

Svårare med vissa patienter Inte nödvändigt för alla Brist på kunskap och utbildning

Kunskapsbrist

Kommunikationssvårigheter Ingen utbildning

Sjuksköterskans ålder och erfarenhet

Arbetsmiljö

Det visade sig att brister i sjuksköterskors arbetsmiljö på olika sätt påverkade att samtal om sexualitet inte hölls.

Organisation

I den kvalitativa studien av Lavin och Hyde (2006) undersöktes sjuksköterskors uppfattningar och erfarenheter i hanteringen av sexualitet som en del av vården till kvinnor som genomgick cellgiftsbehandling. Sjuksköterskorna i studien uttryckte ilska och frustration när miljön de arbetade i diskuterades, de nämnde telefoner som

15

ringde och patienter som låg nära varandra på avdelningarna som hindrande faktorer för att samtal om sexualitet skulle kunna föras (Lavin & Hyde, 2006). En svensk in-tervjustudie av Olsson et al (2011), som syftade till att beskriva sjuksköterskors upp-fattningar av samtal om sexualitet med cancerpatienter, visade liknande resultat. Den rådande miljön på avdelningen och vårdens organisation hade stor inverkan på relat-ionen mellan sjuksköterska och patient. Även här nämndes patienter som låg nära varandra på avdelningarna som ett hinder. Utöver det belystes hinder som korta sjuk-husvistelser för patienten, brist på kontinuitet i kontakten mellan sjuksköterska och patient och en miljö som inte var tillåtande. Dessa faktorer ansågs dessutom hindra uppbyggnaden av en god relation mellan sjuksköterska och patient (a a).

Tidsbrist

Ett högt arbetstryck var något som av flera sjuksköterskor ansågs utgöra en barriär till att samtala om sexualitet. Det visades i den kvalitativa studien av Nakopoulou et al (2009) som utforskat sjuksköterskors uppfattningar kring frågor om sexuell hälsa. Detta var något som även framkom i Lavin och Hydes (2006) studie. Både i

Nakopoulous et al (a a) och Olssons et al (2011) studier menade sjuksköterskor att för att frågor om sexualitet skulle kunna beröras på ett adekvat sätt behövdes både tillit och en god relation mellan sjuksköterska och patient byggas upp. Detta ansågs vara något som krävde gott om tid, men bristen på tid var ett tydligt hinder i sig. Även studien av Gott et al (2004), som avsåg att identifiera vad sjuksköterskor uppfattar hindrar dem att prata om sexuella frågor, visade samma resultat.

Tidsbrist var även en barriär som majoriteten av deltagarna i en kvantitativ studie av Haboubi och Lincoln (2003) identifierade när sjukvårdspersonals syn på samtal om sexualitet med patienter studerades. Av de 813 deltagarna i studien var 73 % sjukskö-terskor. En svensk studie av Saunamäki et al (2010), som beskrev sjuksköterskors föreställningar om och inställningar till att prata om sexualitet med patienter, visade att endast ett fåtal av sjuksköterskorna tog sig tid att prata om sexualitet med patienter. Samma resultat sågs även i en studie av Magnan et al (2006) där samma enkät användes och vars syfte var att samla information om sjuksköterskors inställ-ningar till och föreställinställ-ningar om patienters sexualitet. Majoriteten av sjuksköters-korna i dessa två studier tog sig inte tid att prata om sexualitet med patienter. Även i den amerikanska studien av Julien et al (2010) som utforskade onkologisjuksköters-kors inställningar och kunskaper om sexuell hälsa användes samma enkät. Resultatet här var dock inte lika tydligt men pekade svagt åt att sjuksköterskor inte ansåg att de tog sig tid att prata om sexualitet med patienter.

Oklart ansvarsområde

Osäkerhet kring vems ansvar det egentligen var att prata med patienter om sexualitet var något som syntes i flera studier.

Sjuksköterskans dagliga rutin

Om ämnet sexualitet ansågs vara integrerad eller inte i sjuksköterskans roll eller arbetsplats påverkade hur sjuksköterskor hanterade frågan. Detta beskrevs på olika sätt av sjuksköterskor från tre kvalitativa intervjustudier. I studien av Lavin och Hyde (2006) framkom att samtal om sexualitet sällan var integrerade i sjuksköterskans omvårdnad. Även i Olssons et al (2011) studie visades att sjuksköterskor inte ansåg att samtal om sexualitet ingick i sjuksköterskans dagliga rutin. En del sjuksköterskor

16

från den grekiska studien av Nakopoulou et al (2009) menade att ledningen ogillade om sjuksköterskor tog initiativ som kunde störa arbetets befintliga struktur och att samtal om sexualitet därför undveks.

Sjuksköterskan eller någon annan

Ovissheten om vem inom hälso- och sjukvården som bar ansvaret för att ämnet sexualitet skulle diskuteras visade sig i ett flertal kvalitativa studier. Nakopoulous et al (2009) studie visade att många sjuksköterskor inte trodde att det ingick i deras arbetsuppgift att tala om sexualitet med patienter. De menade att de oftast inte tog hand om frågor kring sexualitet själva utan hänvisade patienter med dessa frågor till specialutbildad sjukvårdspersonal (a a). Liknande resultat sågs även i Olssons et al (2011) studie där sjuksköterskorna berättade att de var osäkra på om att samtala om sexualitet verkligen var en del av den enskilda sjuksköterskans ansvar. De flesta ansåg att ansvaret var någon annans. Många menade att problem kring sexualitet ofta berodde på medicinering varför främst läkare, men även sjuksköterskor med special-utbildning, ansågs vara ansvariga. Om någon alls pratade med patienterna om sexua-litet rådde det dock osäkerhet kring (a a). Vissa sjuksköterskor i en studie av Gott et al (2004) menade att det faktum att de varken hade förskrivningsrätt eller möjlighet att skriva remiss minskade deras möjlighet att hjälpa patienter på ett lämpligt sätt. Deras motivation till att ta upp ämnet sexualitet minskade därför också (a a). Även kvantitativa studier hade undersökt denna punkt. I den finska studien av Hautamäki et al (2007), som beskrev vilka inställningar och erfarenheter sjukvårds-personal hade till sexuella frågor, ansåg nästan alla sjuksköterskor att det var den behandlande läkarens ansvar att samtala om sexualitet med patienterna. Majoriteten tyckte dock att även sjuksköterskor hade en del i ansvaret. Studien av Jaarsma et al (2010) syftade bland annat till att beskriva hur säkra sjuksköterskor som arbetade med hjärtsjuka patienter var på att prata om sexualitet. Där angav en del av sjukskö-terskorna att de inte höll med, eller var osäkra på, om det var sjuksköterskors ansvar att prata om sexualitet (a a). I Saunamäkis et al (2010) och Magnans et al (2006) studier svarade flera sjuksköterskor att om en patient ställde en fråga relaterad till sexualitet hänvisade de patienten att diskutera frågan med sin läkare istället. Åsikter-na bland sjuksköterskorÅsikter-na i studien av Julien et al (2010) pekade något mer åt att hänvisning till läkare vid sådana frågor inte gjordes.

Patientens initiativ

Flertalet sjuksköterskor i Olssons et al (2011) studie uttryckte att de var villiga att diskutera sexualitet med patienter i de fall där patienterna själva tog initiativet till det, det var dock sällan detta hände. Hälften av sjuksköterskorna, i studien av Lavin och Hyde (2006), sa att de i samband med information till patienten om dennes kom-mande medicinering inte skulle lyfta frågan om sexualitet utan vänta på att patienten själv tog upp ämnet. Det ansågs lättare att undvika ämnet på det sättet (a a). Både i Lavin och Hyde (a a) och Olsson et al (a a) studier framkom dock att patienter inte alltid gavs möjlighet att själva ta upp frågor om sexualitet.

Liknande resultat sågs i kvantitativa studier. I studierna av Saunamäki et al (2010) och Magnan et al (2006) visades att nästan hälften av de tillfrågade sjuksköterskorna ansåg att sexualitet endast borde diskuteras om patienter själva tog initiativ till det. Däremot visades i studien av Julien et al (2010) att åsikterna drog åt motsatt håll.

17

Gemensamt visade de tre studierna (Saunamäki et al 2010, Magnan et al 2006,Julien et al 2010) att en del sjuksköterskor inte höll med påståendet att det är en sjukskö-terskas ansvar att ge patienter tillåtelse att prata om sexualitet. Resultaten kom inte från en majoritet men visade ändå att det fanns sjuksköterskor som inte ansåg att det var en sjuksköterskas uppgift att ge patienten tillåtelse att prata om sexualitet. Enligt Haboubi och Lincoln (2003) var det endast lite fler än hälften av sjukvårdspersonalen i studien som skulle uppmuntra patienter att prata om sexualitet med dem.

Sjuksköterskans syn på patientens förväntningar

Den övervägande majoriteten av sjuksköterskorna i studierna av Saunamäki et al (2010) och Magnan et al (2006) menade att patienter inte förväntade sig att terskor skulle ta upp ämnet sexualitet. I studien av Julien et al (2010) pekade sjukskö-terskornas sammantagna åsikter istället svagt åt det motsatta hållet. Siffrorna från de två första studierna skiljde sig från den sistnämnda men visade ändå att en stor del av sjuksköterskorna hade föreställningen om att patienter inte förväntade sig att sjukskö-terskor skulle ta upp ämnet.

Svårigheter kring ämnet sexualitet

Svårigheter kring själva ämnet sexualitet var något som ständigt återkom bland flertalet av studierna.

Obekväma känslor

En återkommande barriär för att ta upp ämnet sexualitet, som sjuksköterskor i studien av Lavin och Hyde (2006) nämnde, var att de kände sig generande över att tala om sexualitet. En del sjuksköterskor uttryckte även rädsla för att ta upp ämnet och var rädda för att ”säga fel saker” eller göra patienten upprörd (a a). Även sjuksköterskor i studien av Olsson et al (2011) ansåg att sexualitet var en personlig fråga och var därför rädda för att patienten skulle bli generad eller stött om frågan togs upp. Att sexualitet var en känslig fråga visades även i kvantitativa studier. Haboubi och Lincoln (2003) visade att hälften av sjukvårdpersonalen i studien, där 73 % bestod av sjuksköterskor, upplevde det som generande att prata om sexualitet med patienter. En stor del av sjuksköterskorna i studien av Jaarsma et al (2010) svarade att de aldrig, sällan eller bara ibland kände sig bekväma att prata om sexualitet med patienter. Över hälften rapporterade att deras patienter ibland kunde bli förolämpade om de erbjöds att tala om sexualitet och majoriteten svarade att patienterna kunde bli upprörda, generade eller oroliga om de tillfrågades om det sexuella. Knappt hälften av sjukskö-terskorna svarade att de oftast kände sig bekväma (a a). Ytterligare två studier (Saunamäki et al 2010, Magnan et al 2006) visade att en stor del av sjuksköterskorna kände sig obekväma med att prata om sexualitet. Svaren från studien av Julien et al (2010) drog däremot något åt andra hållet.

Svårt att tala om

De kvalitativa studierna av Olsson et al (2011) och Gott et all (2004) visade båda att sjuksköterskor såg på sexualitet som ett känsligt ämne som därför var svårt att tala om. I studien av Gott et al (a a) beskrevs det att inleda ett samtal om sexualitet med en patient var som att öppna Pandoras box. Ämnet ansågs så komplext att det var svårt att hantera, särskilt när tiden inte räckte till (a a). I en annan studie benämndes

18

ämnet som tabubelagt vilket gjorde att både patienter och sjuksköterskor var tvek-samma till att prata om det (Nakopoulou et al, 2009).

Även kvantitativa studier visade att sjuksköterskor såg på sexualitet som ett svårt ämne att tala om, och i studien av Hautamäki et al (2007) ansågs det utgöra ett av de främsta hindren för dessa samtal. I studierna av Saunamäki et al (2010), Magnan et al (2006) och Julien et al (2010) beskrevs sexualitet som ett komplext ämne och även där visades att det ansågs svårt att prata om. Trots detta var det endast en minoritet av sjuksköterskorna från dessa studier som tyckte att det var ett för privat ämne att diskutera. En del av sjuksköterskorna i studien av Jarsmaa et al (2010) tyckte att ämnet i de flesta situationer var opassande.

Något som endast belystes i en av de granskade studierna var den rådande kulturen och religionens påverkan. I den irländska intervjustudien av Lavin och Hyde (2006) ansåg sjuksköterskor att religion och kultur kunde påverka hur sjuksköterskor såg på samtal om sexualitet. De menade att sexualitet var ett ämne som inte diskuteras öppet i det irländska samhället och att den katolska kyrkan hade en stark påverkan gällande synen på sexualitet (a a).

Svårare med vissa patienter

Flera kvalitativa studier visade att sjuksköterskor hade svårare att ta upp ämnet sexua-litet med vissa patientgrupper. I såväl Gott et al (2004) som Nakopoulou et al (2009) framkom att många sjuksköterskor tyckte det var svårt att prata om sexualitet med patienter av det motsatta könet och föredrog att prata om detta med patienter av samma kön som de själva. Gott et al (a a) avslöjade att vissa sjuksköterskor inte ansåg sig ha tillräcklig kunskap om sexualitet hos det motsatta könet och därför nästan enbart tog upp ämnet med patienter av samma kön. I studien av Nakopoulou et al (a a) uttrycktes att dessa könsskillnader var ett hinder eftersom ingen av parterna skulle känna sig bekväma med att ta upp frågan. Det uttrycktes även rädsla över att motsatt kön mellan sjuksköterska och patient kunde leda till missförstånd (a a).

Hög ålder visade sig även det vara ett betydande hinder för att ta upp ämnet sexualitet vilket framkom i studien av Gott et al (2004). Sjuksköterskorna förklarade att samtal om sexualitet med patienter av hög ålder inte fördes i samma utsträckning som med yngre patienter då de ansåg att äldre patienter lättare kunde bli stötta av ämnet. Många sjuksköterskor klassade patienter som äldre redan från 40-års ålder. Det ansågs dock att den största barriären till samtal med dessa patienter var kornas egen inställning (a a). Även i Olssons et al (2011) studie nämnde sjuksköters-korna att ålder var en del av vad som avgjorde patientens behov av att prata om sexualitet. I Nakopoulous et al (2009) studie benämndes åldersskillnaden mellan sjuksköterska och patient som ett hinder för samtalen och återigen med förklaringen att varken sjuksköterska eller patient skulle känna sig bekväma med att ta upp frågan (a a).

I studien av Gott et al (2004) nämndes även andra hinder som speglade sjuksköters-kors bild av patienter, men som inte togs upp i de andra studierna. Sjuksköterskorna ansåg att det var svårare att prata om sexualitet med patienter från etniska minoritets-grupper. Det var en allmän uppfattning att man inte talade öppet om sexualitet inom afroamerikaner och etniska minoritetsgrupper och att dessa patienter, på grund av

19

religiösa skäl, hade en annan inställning till ämnet. Det var däremot väldigt få som i praktiken hade haft samtal om sexualitet med denna patientgrupp, vilket visade att deras åsikter inte byggde på upplevda situationer. Ytterligare ett hinder som nämndes var om patient och sjuksköterska inte talade samma språk. Att använda tolk ansågs svårt då översättningen av medicinska termer lätt kunde bli fel eller tolken bli generad, dessutom betonades att konsultationen inte kändes personlig med en tredje part närvarande. De flesta sjuksköterskor ansåg sig inte ha några problem att hantera sexuell hälsa hos icke-heterosexuella patienter, men området upplevdes inte problem-fritt hos alla. Dessutom var medvetenheten om att de kunde ha patienter som inte var heterosexuella låg (Gott et al, 2004).

Inte nödvändigt för alla

I en kvalitativ studie, av Olsson et al (2011), visades att sjuksköterskor ansåg att vissa patientgrupper inte behövde samtala med en sjuksköterska om sexualitet. Bland annat gällde det patienter som hade en partner då det antogs att de hanterade eventuella sexualitetsproblem själva. Studien rörde sjuksköterskor som träffade på cancerpatien-ter i sitt yrke och det visade sig att sjuksköcancerpatien-terskorna ansåg att var patienten befann sig i sin behandling avgjorde ifall samtal som dessa tycktes behövas. Då patienten befann sig under och efter behandling samt under rehabiliteringsfasen prioriterades samtalen lågt (a a).

Tre kvantitativa studier visade att det fanns en del sjuksköterskor som ansåg att patienter som var inneliggande på sjukhus var för sjuka för att vara intresserade av att tala om sexualitet (Saunamäki et al 2010, Magnan et al 2006, Julien et al 2010). Denna åsikt framträdde starkast bland sjuksköterskorna i Saunamäkis et al (a a) studie där nästan hälften menade detta.

Brist på kunskap och utbildning

Något som visades i nästan alla artiklar var att bristen på både kunskap och utbildning inom ämnet sexualitet var ett utbrett problem bland sjuksköterskorna.

Kunskapsbrist

Juliens et al (2010) studie visade att en del sjuksköterskor inte förstod hur patienters sjukdomar och behandlingar kunde påverka sexualiteten. I Sunamäkis et al (2010) och Magnans et al (2006) studier visades att en stor andel av sjuksköterskorna menade att de förstod hur patienters sjukdomar och behandlingar kunde påverka sexualiteten. Totalt sett visade dessa tre studier att det dock fanns en del sjuksköters-kor som saknade kunskap om detta. Vidare visade de tre ovan nämnda studierna gemensamt att många sjuksköterskor ansåg att tala om sexualitet inte var betydande för patienters hälsa. I Jaarsmas et al (2010) studie visades att en del av sjuksköters-korna inte kände sig kunniga inom ämnet sexualitet. En stor andel tvekade ibland att ta upp ämnet då de var osäkra på om de skulle kunna svara på patienters

frågor, endast hälften ansåg sig ha tillräcklig kunskap för detta (a a). Studien av Haboubi och Lincoln (2003), som främst bestod av sjuksköterskor, visade att en stor del av sjukvårdspersonalen inte kände sig personligen förberedda att ge råd till patienterna.

Sjuksköterskor i den kvalitativa studien av Lavin och Hyde (2006) menade att sjuk-sköterskor ofta underskattade vikten av att ta upp ämnet sexualitet med patienten.

20

Alla sjuksköterskor i Nakopoulous et al (2009) studie medgav att det rådde brist på tillräcklig kunskap om ämnet bland dem. Enligt Gott et al (2004) utrycktes oro bland sjuksköterskorna över att de inte var uppdaterade om de senaste rönen inom ämnet. De menade att för att kunna svara adekvat på patienters frågor behövdes ibland specialistkunskap vilket de inte besatt, detta sågs som ett hinder då det begränsade deras förmåga att hantera ämnet. Deltagare ur samma studie uttryckte även funde-ringar kring om det verkligen var rättvist mot patienten att personalen tog upp ett ämne de inte kände sig utrustade att hantera på ett bra sätt (a a).

Kommunikationssvårigheter

Att veta vilket språkbruk som skulle användas i samtal om sexualitet beskrevs i Gotts et al (2004) studie som svårt. I studien av Olsson et al (2011) visades att det fanns en brist på kunskap om hur stöttning och råd angående sexualitetsproblem kunde till-handahållas samt en osäkerhet kring när detta skulle ske. Detta utgjorde hinder för att ta upp ämnet sexualitet (a a). Sjuksköterskor med goda kommunikationsfärdigheter sedan innan hade enligt vissa sjuksköterskor lättare att prata om sexualitet än andra vilket framkom i Nakopoulous et al (2009) gruppintervjuer.

Även i kvantitativa studier visade det sig att hos många sjuksköterskor förelåg en osäkerhet kring sin förmåga att tala om sexualitet. I både Saunamäki et al (2010) och Magnan (2006) svarade runt hälften av sjuksköterskorna att de kände på det viset. Även i studien av Julien et al (2010) drog åsikterna åt samma håll.

Ingen utbildning

Ämnet sexualitet behandlades inte adekvat i sjuksköterskeutbildningen, och i vissa fall inte alls, enligt sjuksköterskor i den kvalitativa studien av Lavin och Hyde (2006). Majoriteten ansåg att de inte blev utlärda att hantera problem rörande sexuali-tet med patienterna (a a).

Avsaknad av utbildning fördes även fram i den kvantitativa studien av Hautamäki et al (2007). Där benämndes det som den främsta barriären till att inte ta upp ämnet sexualitet bland sjuksköterskor (a a). En liknande barriär som nämndes i Haboubi och Lincoln (2003) var bristen på träning kring hur ämnet skulle hanteras.

Enligt den svenska studien av Saunamäkis et al (2010) hade sjuksköterskor med vidareutbildning en mer positiv inställning till att ta upp ämnet sexualitet än de som saknade vidareutbildning. Studien av Jaarsma et al (2010) visade att sjuksköterskor utan klinisk vidareutbildning kände mindre ansvar att tala om sexualitet med patienter och gjorde det mer sällan än sjuksköterskor med sådan vidareutbildning. Det visades även att sjuksköterskor som hade utbildning i sexualitet var säkrare på att ta upp frågor rörande sexualitet än de som saknade en sådan specifik utbildning. Dessa sjuk-sköterskor tog även upp ämnet oftare och kände ett större ansvar att göra det, de ansåg dessutom i högre grad än andra att patienter kände sig bekväma i dessa samtal (a a). Ytterligare en studie, av Magnan et al (2006), visade att utbildning påverkade sjuksköterskors förmåga att tala om sexualitet med patienter. Sjuksköterskor som deltagit i seminarier om sexualitet upplevde mindre barriärer gällande samtal om sexualitet än de sjuksköterskor som inte deltagit i sådana seminarier (a a).

21

Sjuksköterskans ålder och erfarenhet

Studien av Saunamäki et al (2010) visade att äldre sjuksköterskor kände sig mer säkra på sin förmåga att tala med patienter om sexualitet och hade en mer positiv attityd till ämnet jämfört med yngre sjuksköterskor. Även Julien et al (2010) visade att åldern spelade in då det framkom att sjuksköterskor yngre än 40 år identifierade fler barriärer än äldre. Däremot pekade resultatet i studien av Magnan et al (2006) i en annan riktning då de visade sig att äldre sjuksköterskor i större utsträckning än yngre ansåg att sexualitet var ett för privat ämne att diskutera med patienterna (Magnan et al, 2006).

Utöver sjuksköterskans ålder visade flera studier att även yrkeserfarenhet hade bety-delse för hur frågan om sexualitet uppfattades och hanterades av sjuksköterskor. Sjuksköterskor med lång erfarenhet i yrket kände sig mer bekväma att tala om sexua-litet med patienter, var säkrare på sin förmåga och tyckte i större utsträckning att patienter förväntade sig att sjuksköterskor skulle ta upp ämnet än sjuksköterskor med kortare erfarenhet, vilket visades i Saunamäkis et al (2010) kvantitativa studie. Även i Magnans et al (2006) studie sågs att sjuksköterskor som arbetat länge inom yrket var mer bekväma med att prata om sexualitet jämfört med de som arbetat kortare tid. Detta resultat styrks ytterligare av Julien et al (2010) som visade att sjuksköterskor med mindre än 10 års yrkeserfarenhet identifierade fler barriärer än kollegor med längre erfarenhet. Däremot visade Jaarsma et al (2010) att inga svarsskillnader syntes mellan sjuksköterskor som arbetat mer än tio år inom hjärtsjukvård och de som arbetat mindre än tio år.

Bifynd: Sjuksköterskans syn på vad som kan underlätta samtal om sexualitet

I vissa av studierna som resultatet bygger på framkom även resultat som inte svarade på denna litteraturstudies syfte. Dessa antogs trots detta ha betydelse för helhetssynen av det berörda ämnet och valdes därför att visas som bifynd.

I en del studier presenterades sjuksköterskors egna synpunkter på vad som skulle kunna underlätta för dem att ta tala om sexualitet med patienter. I den kvalitativa studien av Gott et al (2004) menade sjuksköterskorna att träning liksom att expandera sjuksköterskans roll inom sexuell hälsa kunde göra det lättare att komma över de upp-levda hindren i samband med att ämnet sexualitet skulle beröras. Något som också nämndes var att information om sexualitet borde synliggöras för patienterna för att skapa en mer tillåtande miljö för sjuksköterskorna till att ta upp ämnet (a a). Sjukskö-terskor från Nakopoulous et al (2009) kvalitativa studie menade även de att träning kunde underlätta för dem att ta upp ämnet sexualitet. Det betonades att träning speci-fikt gällande kommunikation samt utbildning rörande fysiologin kring sexualitet var nödvändigt. Det rådde dock delade meningar om denna träning skulle beröras i grundutbildningen eller inte. Ytterligare förslag, som kunde underlätta samtalen kring sexualitet, var enligt sjuksköterskorna i denna studie att på arbetsplatser ha seminarier om sexualitet för att göra sjuksköterskor medvetna om sina egna attityder och stereo-typer inom området (a a). Träning var även något som sjuksköterskor från den kvanti-tativa studien av Haboubi och Lincoln (2003) menade kunde underlätta för dem att ta upp ämnet sexualitet. Något som sjuksköterskor från studien av Olsson et al (2011) ansåg kunna underlätta samtalen om sexualitet var att ha en tätare och mer

22

regelbundet kontakt med patienterna, och på så vis skapa en mer naturlig och förtro-endeingivande miljö.

DISKUSSION

Diskussionsdelen är uppdelad i metod- och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Denna del innehåller kritik av metoden bakom litteraturstudien samt de artiklar som ligger till grund för resultatet.

Diskussion av litteraturstudiens metod

Nedan diskuteras styrkor och svagheter rörande metoden bakom litteraturstudien.

Metod. För att svara på det valda syftet bedömdes litteraturstudie vara en lämplig

metod då det gav tillgång till ett stort material. Att göra en empirisk studie hade även det fungerat men studien hade inte blivit lika omfattande. Databassökningen ansågs avslutad då samma artiklar gång på gång påträffades trots olika nya kombinationer av sökorden. Likväl kan det inte uteslutas att ytterligare relevanta artiklar hade kunnat påträffas via andra databaser eller med andra sökord. PubMed var den databas som behärskades bäst varför sökningar i de andra databaserna möjligtvis hade kunnat gö-ras bättre med större kunskap.

Vid en av sökningarna i PubMed togs av misstag inte begränsningen all adults 19+ med i sökinställningarna. Vid denna sökning påträffades artikeln av Olsson et al (2011). Då sökningen därefter gjordes om men med begränsningen fanns artikeln inte med i träfflistan. Vid närmare granskning av artikeln visade det sig att den uppfyllde inklusion- och exklusionskriterierna, inklusive att bara behandla vuxna patienter, den togs därför med till resultatunderlaget. Detta är emellertid ett observandum, att fler relevanta artiklar kan ha förbisetts på grund av begränsningen all adults 19+.

Inklusion/exklusion. Redan från start valdes att inkludera både kvalitativa och

kvan-titativa artiklar. I efterhand har konstaterats att sammanställningen av resultatet hade kunnat underlättas om endast artiklar med kvalitativ ansats använts. Kvalitativa artik-lar ger dessutom en djupare inblick i sjuksköterskors uppfattningar. Däremot hade det blivit mycket svårt att finna tillräckligt många artiklar av god kvalitet. Att även ha med artiklar med kvantitativ metod gav dock ett bredare resultat och kan ses som en styrka. Svaren från det stora antalet sjuksköterskor i dessa studier pekade åt samma håll som åsikterna hos sjuksköterskorna från de kvalitativa studierna vilket även kan anses stärka

arbetet. Som Friberg (2006) menar är en helt linjär jämförelse mellan kvalitativa och kvantitativa studier dock inte möjlig.

De språk som behärskas av författarna är svenska, norska, danska och engelska varför artiklar på dessa språk inkluderades i sökkriterierna. Tanken var att denna utvidgning

23

av språk utöver engelska kunde göra att relevanta artiklar inte förbisågs. I efterhand har det dock kommit till författarnas vetskap att engelskspråkiga tidskrifter med vetenskapliga artiklar håller den högsta vetenskapliga kvalitén, varför sådana artiklar bör vara förstahandsvalet. Trots att inkluderingen av flera språk gjordes påträffades endast artiklar skrivna på engelska och som publicerats i engelskspråkiga tidskrifter. Artiklar från Asien, Afrika och Sydamerika uteslöts för att resultat skulle bli mer överförbart till den västerländska och svenska sjukvården, vilket ses som en styrka i arbetet. Att endast inkludera artiklar från Norden eller Sverige hade varit en stor fördel då det vore önskvärt om forskningsresultatet kunde vara helt överförbart till svensk sjukvård. Detta var tyvärr inte möjligt då forskningsfältet inom området är limiterat. Av de inkluderade artiklarna är dock två från Sverige och en från Finland, vilket representerar nästan en tredjedel av materialet.

De artiklar som rörde t ex barnsjuksköterskor, psykiatrisjuksköterskor, eller som inkluderade patienter som inte var av vuxen ålder uteslöts vilket gjorde att fokus då låg på allmänsjuksköterskans område. Vissa av de valda artiklarna fokuserade på sjuksköterskor som arbetade inom vissa speciella områden som t e x onkologi och kardiologi. Detta är likväl patientgrupper som en allmänsjuksköterska i Sverige möter och artiklarna inkluderades därför i arbetet. I Sverige kräver arbete med dessa pati-entgrupper ingen specialistutbildning enligt författarnas vetskap, men osäkerhet råder om detta gäller i de andra länderna där artiklarna är skrivna.

Artiklarna är vetenskapligt granskade primärkällor som publicerats inom de senaste sju åren. Kriteriet att forskningen inte skulle vara äldre än tio år valdes för att få ett forskningsmaterial som fortfarande var aktuellt och överförbart till dagens sjukvård. Fyra artiklar var publicerade under 2010-2011, denna högst aktuella forskning ses som en styrka.

I två av artiklarna bestod deltagarna inte enbart av sjuksköterskor och sjuksköterskor-nas svar gick inte att utläsa enskilt överallt. I den ena studien (Gott et al, 2004) intervjuades både läkare och sjuksköterskor men det presenterade resultatet visar tydligt när deras åsikter går isär. Av denna anledning anses det därför troligt att vid de punkter där resultaten från läkare och sjuksköterskor presenteras gemensamt kom svaren från en majoritet av båda yrkesgrupper. Deltagarna i studien av Haboubi och Lincoln (2003) bestod av totalt 813 vårdpersonal. Av dessa var 593 sjuksköterskor, alltså hela 73 %. Eftersom det är ett mycket stort urval sjuksköterskor går det att anta att många sjuksköterskor står bakom de resultat som majoriteten visar. Dessa artiklar har därför valts att inkluderas i arbetet. En önskan av författarna var att alla artiklar enbart skulle handla om sjuksköterskor men resultaten i dessa båda artiklar ansågs för betydande för att uteslutas.

Kvalitetsgranskning. För att få artiklar med så hög kvalitet som möjligt gjordes en

noggrann kvalitetsgranskning. Detta gjordes först efter ett modifierat gransknings-formulär från Willman (2006). Gränserna mellan artiklarnas kvalitet som låg, medel och hög kändes dock väldigt subjektiva och författarna tvivlade på sin kompetens att göra en korrekt bedömning. Det resulterade i att nya granskningsmallar letades upp och valet föll på mallar utformade av Carlsson och Eiman (2003). Mallarna ansågs vara grundliga och hålla hög kvalitet. De bestod av poängsatta frågor som räknades

24

om till en viss procent av totalpoängen, klassificeringen av artiklarnas kvalitet kändes mer tillförlitlig på detta sätt. Dessutom låg mycket erkänd litteratur som grund för innehållet i formulären. Enligt Polit och Beck (2010) ökar trovärdigheten om triangu-lering används vilket gjordes i kvalitetsbedömning och kan därför ses som en styrka i metodförfarandet.

Analys. Analysförfarandet och indelningen i olika teman tog lång tid och det var

svårt att till en början finna stora övergripande teman som kändes relevanta. Efter att resultatet studerats ett flertal gånger med syftet i åtanke uppstod dock klarhet. Ett misstag som ska bekännas är att det vid granskning av artiklarna förbisetts att några studier jämfört hur attityder till sexualitet skiljer sig mellan olika sjukhusavdel-ningar, vilket inte kommit med i litteraturstudiens resultat. Detta resultat anses dock inte betydelsefullt för litteraturstudiens resultat i stort.

Presentation. Resultatet presenterades i teman, vilket enligt Axelsson (2008) ger ett

tydligt och strukturerat resultat och trovärdigheten i de presenterade slutsatserna ökar. I presentationen av resultatet undveks exakta siffror och statistiska uträkningsme-toder. Detta dels för att underlätta för läsaren men också eftersom arbetes syfte var att belysa både majoritetens och minoritetens barriärer, och exakta siffror kändes därför inte väsentligt. Siffror och uträkningsmetoder går istället att finna i de refererade artiklarna vid djupare intresse.

Då många studier pekade på samma saker blev resultatet relativt enhetligt, men det är ett komplext ämne vilket gjorde det svårt att sammanställa till få teman. Under vissa teman kommer resultatet endast från ett fåtal artiklar vilket skulle kunna ses som en svaghet i arbetet.

Även barriärer som inte majoriteten står bakom har lyfts fram. Detta har valts att göras då syftet med denna litteraturstudie var att belysa orsaker till varför sjukskö-terskor inte samtalar med patienter om sexualitet. Det anses viktigt då det trots allt visat sig utgöra hinder för en del sjuksköterskor, och bör därför inte glömmas bort. När de tio inkluderade artiklarna studerats grundligt observerades att en del artiklar även fått fram resultat som visade exempel på vad sjuksköterskor själva tror kan göra det lättare att föra samtal om sexualitet. Detta var dock fynd som inte svarade på arbetets syfte. Det diskuterades ifall en frågeställning som berörde denna punkt skulle läggas till under syftet, för att dessa resultat skulle kunna presentera under arbetets teman. Författarna kom dock fram till att det inte kändes hållbart då sökorden i sådana fall borde ha utvidgats och ytterligare fynd som dessa hade kunna hittats när litteratursökningen gjordes. Däremot ansågs detta ha ett värde i sammanhanget och presenteras därför som bifynd.

Diskussion av artiklarna

Nedan belyses de brister och oklarheter i de använda artiklarna. Dessa påverkar givetvis denna litteraturstudies resultat. Trots en del brister har artiklarna blivit värde-rade till hög kvalitet då de flesta punkter är väl genomförda.

25

Datainsamlingsmetod. Att som forskare till en kvalitativ studie hantera sin egen

förförståelse stärker synen på studien som objektiv och trovärdig (Polit & Beck, 2010), men detta togs endast upp av Olsson et al (2011). Vid studier där intervjuer eller frågeformulär används finns alltid en risk att deltagarna inte svarar sanningsen-ligt utan istället svarar vad de tror förväntas av dem. Detta kan antas vara speciellt vanligt när känsliga frågor som sexualitet berörs och kan ha påverkat det slutgiltiga resultatet.

Urval ochbortfall. I kvantitativa studier är ett stort antal deltagare viktigt för

studiens validitet och generaliserbarhet, men även vid ett stort urval kan resultatet påverkas om inte alla tillfrågade deltar i studien. Personerna som representerar bort-fallet kan ha varit av annan åsikt än deltagarna (Polit & Beck, 2010). Deltagandet i studierna var frivilligt, därför skulle det kunna vara så att de sjuksköterskor som har flest barriärer valt att inte delta, och att barriärerna som endast en minoritet belyste i själva verket är de som är allra vanligast bland sjuksköterskor. Hur åsikterna lyder bland de sjuksköterskor som i studierna presenteras som bortfall är dock något som förblir osagt. I alla kvantitativa studier var bortfallet ganska eller mycket stort utom i studien av Magnan et al (2006) där inget bortfall fanns. Däremot beskriver Magnan et al (a a) inte hur urvalet gick till och det kan därför inte uteslutas att bortfall kan ha funnits men inte presenterats i studien. Att så många hade stora bortfall ses som en svaghet och kan ha påverkat studiernas resultat.

När det gäller kvalitativa studier är det däremot den subjektiva uppfattningen hos deltagarna som är målet med studien (Polit & Beck, 2010). Det stora bortfallet som presenteras i den kvalitativa studien av Gott et al (2004) blir därför av mindre intresse. I studien av Nakopoulou et al (2009) beskrivs inte bortfallet alls vilket dock ses som en svaghet. I övriga kvalitativa studier fanns inget bortfall. Det har iakttagits att de flesta sjuksköterskorna i studierna var kvinnor vilket skulle kunna ses som negativt men då sjuksköterskor främst är kvinnor känns det representativt för verkligheten.

Etik. I all forskning som innefattar människor måste hänsyn tas till etiska aspekter,

detta anses extra viktigt i omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2010). De flesta studier resonerade kring detta, vilket är en styrka, däremot nämndes det inte alls i Julien et al (2010) och Jaarsmas et al (2010) kvantitativa studier.

Resultatbeskrivning. Den kvalitativa studien av Olsson et al (2011) beskrev främst i

löpande text vad deltagarna sagt och endast några få citat presenterades. De citat som ändå fanns saknade dessutom en angivelse av vem som citerats vilket gör det

omöjligt att avgöra hur många olika personer citaten presenterar. Fler citat hade kunnat stärka resultatet och ge en bättre bild av deltagarnas åsikter.

Tre av artiklarna (Julien et al 2010, Magnan et al 2006, Saunamäki et al 2010)

använde sig av the Sexual Attitudes and Beliefs Survey (SABS), ett formulär speciellt utformat för frågor rörande samtal om sexualitet, vilket kan ses som en styrka. Studi-erna av Magnan et al (2006) och Saunamäki et al (2010) hade vid jämförelse mycket lika resultat. I Juliens et al (2010) studie pekade dock resultatet ett flertal gånger åt motsatt håll. Detta kan ha att göra med hur de valde att framställa resultaten, de två studier med liknande resultat presenterade detta i procent, medan den sistnämna,

26

Julien et al (2010), valde att presentera resultatet som medelvärden av deltagarnas gemensamma svar. Detta gjorde det dessutom svårt att utläsa hur många av deltagar-na som svarade positivt respektive negativt på frågordeltagar-na. Urvalet i dendeltagar-na studie var också större än i de andra vilket möjligtvis kan vara en anledning till skillnaderna i resultaten.

I tre studier (Magnan 2006, Julien 2010, Saunamäki 2010) visade resultatet att sjuk-sköterskor med lång erfarenhet i yrket kände sig mer säkra på att ta upp samtal om sexualitet med patienter än de med kortare erfarenhet. Samma jämförelse mellan sjuksköterskor med lång respektive kort yrkeserfarenhet gjordes av Jaarsma et al (2010), men där visades dock ingen skillnad mellan grupperna. Att den sistnämnda studien inte använde sig av samma frågeformulär som de andra kan eventuellt spela in. I Jaarsmas et al (a a) studie var deltagarna från många olika länder, vilket även det skulle kunna bidra till olikheterna i studierna. En linjär jämförelse av de fyra

tudierna är på grund av de olika urvalen svår att dra.

Självkritik. Enligt Polit och Beck (2010) är det en styrka om forskaren själv pekar ut

sina brister i studien. Det visar på en medvetenhet hos forskaren och det kan antas att dessa fanns i åtanke när resultatet tolkades (a a). Nästan alla artiklar var på en eller flera punkter egenkritiska till sin studie och sitt resultat vilket visar på en medveten-het hos forskarna. Jaarsma et al (2010) var t ex kritiska till bortfallet i sin studie och var medvetna om att detta kunde påverka resultatet. I flera studier nämndes ämnet i sig som en tänkbar orsak till bortfallet och även att det känsliga ämnet kunde påverka deltagarnas svar på grund av rädsla att inte följa samhällets normer. Exempel från kvalitativa studier där självkritik riktades är Nakopoulou et al (2009) och Lavin och Hyde (2006) som båda var kritiska till att de hade ett relativt litet och dessutom ändamålsenligt urval i sina studier, vilket gjorde att resultatet inte var generaliserbart. Självkritik var något som däremot inte alls nämndes av Hautamäki et al (2007) vilket ses som en svaghet för studien.

Resultatdiskussion

I denna del diskuteras det slutgiltiga resultatet för litteraturstudien.

Historien visar att ämnet sexualitet under en lång tid varit tabubelagd (Johannisson, 2010). Att det även fastställs i detta resultat, baserat på studier från 2000-talet, visar att det är en tungrodd utveckling som sker. Att ämnet i nuläget diskuteras gör att tabuns gränser kanske kan suddas ut vilket verkar positivt inför framtiden.

En amerikansk (Magnan et al, 2006) och en svensk studie (Saunamäki et al, 2010) använde sig i sina undersökningar av samma slags frågeformulär. De svenska fors-karna jämförde därefter sitt resultat med den amerikanska studiens och kom fram till att svenska sjuksköterskor hade fler barriärer än de amerikanska. Jämförelsen går dock inte att generalisera rakt över eftersom deltagandet i de bägge studier var relativt lågt.

Sjuksköterskans arbete ska enligt Socialstyrelsens (2005-105-1) kompetensbeskriv-ning för sjuksköterskor genomsyras av en helhetssyn och ett etiskt förhållkompetensbeskriv-ningssätt. Trots detta framkommer det tydligt i resultatet att fördomar på olika plan står i vägen för samtalen om sexualitet. Att tänka att patienter som är äldre eller sjuka skulle ha