Examensarbete Malmö Universitet
UTVÄRDERING AV KRITERIER
FÖR POSTMIKTIONSBILDER VID
RENOGRAFI
UTVÄRDERING AV KRITERIER
FÖR POSTMIKTIONSBILDER VID
RENOGRAFI
FATME MERHI
Merhi, F. Utvärdering av kriterier för postmiktionsbilder vid renografi.
Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö
universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för Biomedicinsk vetenskap, 2020.
Njur-och avflödesfunktionen kan bedömas genom mätning av upptaget och utsöndringen av ett spårämne (99mTc-MAG3) från vardera njure, kombinerat med intravenös injektion av diuretika. Denna metod benämns diuresrenografi.
Hydronefros med, respektive utan, avflödeshinder särskiljs genom injektion av diuretika. Bedömning av upptaget och avflödesfunktionen i njurarna återspeglas av ett renogram, som avspeglar upptag och utsöndring av radiofarmakat i njurarna och urinvägarna efter injektion, en så kallat tid-aktivitetskurva. Bildtagningen behöver vid en bristande tömning av njurarna kompletteras med postmiktion (PM) bilder. Vid Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus har kriterierna för när en sen bild ska tas ändrats till den nuvarande gränsen på ≥ 50% kvarstående aktivitet, som ökat antalet kompletteringar. Syftet med studien är att utvärdera kriterierna för PM-bilder före och efter ändringen av kriterierna på kliniken. Dessutom undersöka möjligheten av att höja den nuvarande gränsen på ≥ 50% kvarstående aktivitet, för bildtagning av PM-bilder vid renografi. En
retrospektiv studie av 45 patienter, barn och vuxna med en medelålder på 37,3±32,8 år, där samtliga genomgått diuresrenografi med PM-bilder. Studien visade att det inte föreligger något samband mellan kvarstående aktivitet vid 20 min respektive PM, därmed ges ingen möjlighet att höja den nuvarande gränsen. Interbedömarreliabilitet mellan biomedicinska analytiker, enligt tidigare kriterier visade en god styrka i överenstämmelse (κ) = 0,61, som är statistisk signifikant (p < 0,05).
Nyckelord: diuresrenografi, hydronefros, kvarstående aktivitet,
EVALUATION OF CRITERIA FOR
POST MICTURITION IMAGES
DURING RENOGRAPHY
FATME MERHI
Merhi, F. Evaluation of criteria for post micturition images during renography.
Degree project in Biomedical Science, 15 Credit Points. Malmö University:
Faculty of Health and Society, Department of Biomedical Science, 2020. The renal-and effluent function can be assessed by measuring the uptake and secretion of a tracer (99mTc-MAG3) from each kidney, combined with
intravenous injection of diuretics, is termed diuresis renography. Hydronephrosis with and without obstruction, is differentiated by diuretic administration.
Assessment of the uptake and renal effluent function is displayed by a renogram, which provides the uptake and excretion of a radiopharmaceutical by the kidneys and urinary tract after injection, a so-called time-activity curve. In the case of incomplete renal emptying, the imaging needs to be supplemented with post micturition (PM) images. At the department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine at Skånes University Hospital, the criteria for when to take a late image have been changed to the current limit of 50% residual activity, which have increased the number of supplements. The objective of this study is to evaluate the criteria for PM images, before and after changing the criteria at the hospital. In addition, the study will investigate the possibility of raising the current limit of 50% residual activity, for imaging PM-images during renography. This was a retrospective study of 45 patients, children and adults with a mean age of 37,3±32,8 years, all had undergone diuresis renography with PM images. The study showed that there was no relation between the residual activity at 20 min and PM, thus there are no possibility to raise the current limit. Interrater reliability between biomedical scientists, according to previous criteria, indicating as
substantial strength of agreement (κ) = 0,61, which is statistically significant (p < 0,05).
Keywords: diuresis renography, hydronephrosis, post micturition images,
FÖRORD
Jag skulle vilja rikta ett stort tack till min handledare Susanne Olsson, Carina Dien och sjukhusfysikern Gustav Brolin för deras hjälp, vägledning och stöd under arbetets gång. Dessutom vill jag tacka sektionschefen på Klinisk Fysiologi och Nuklearmedicin på Skånes Universitetssjukhus i Lund, Jonas Jögi, för
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 5
Syfte 6
MATERIAL OCH METOD 7
Urval 7 Metod 7 Statistik 8 Etisk bedömning 8 RESULTAT 8 DISKUSSION 11 Resultatdiskussion 11 KONKLUSION 12 REFERENSER 13
BAKGRUND
Utsöndring av slaggprodukter genom urinen och reglering av kroppsvätskor är njurarnas primära funktioner. Njurarna medverkar i regleringen av blodtrycket genom en hormonell styrning av renin-angiotensinsystemet [1]. Njuren omfattas av njurbarken, njurmärgen, och njurbäckenet. Urinen ansamlas i njurbäckenet och transporteras via urinledarna, ureter som mynnar i urinblåsan [1-2].
Njurfunktionen och avflödesförhållanden kan bedömas med renografi, dynamisk njurscintigrafi genom mätning av upptaget och utsöndringen av ett spårämne från vardera njure. Det sker genom bindning av merkaptoacetyltriglycin (MAG3) till radioaktiva isotopen teknetium, 99mTc, kombinerat med en intravenös injektion av diuretika, benämns diuresrenografi [1-3].
Bedömning av upptaget och avflödesfunktionen i njurarna återspeglas av ett framtaget renogram, framställt av bildtagningen genom att markera region of interest (ROI) runt varje njure. Renogrammet avspeglar fördelningen av radiofarmakat i njurarna och urinvägarna efter injektion, det vill säga tid-aktivitetskurva [1-4]. Renogrammet består av tre olika faser, se figur 1.
Fas 1, blodpolsfasen återspeglar den snabba ankomsten av isotopen till njurarna med artärblodet. Indikatorns ackumulation i njuren visas i den andra fasen, benämns som upptagsfasen och indikerar njurparenkymets funktion [1-3]. Renogrammets högsta amplitud, akivitetsmaximum Tmax markerar tiden från
injektion av radiofarmakat tills den högsta aktiviteten uppnås i njuren, normalt < 5 min. Efter kurvans maximum börjar utsöndringsfasen, fas 3 som visar att
urinavflödet från njuren är större än upptaget [1,3-4]. Vid en bristande tömning av njurarna, kompletteras bildtagningen med postmiktionsbilder (PM) 50–60 min efter injektion av spårämnet [5-6].
Figur 1. De olika faserna; blodpolsfasen, upptagsfasen och utsöndringsfasen i ett normalt renogram [1].
Kompletteringen med PM-bilder vid Bild och funktion Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på Skånes universitetssjukhus (SUS), kan uppkomma vid frågeställningen avflödeshinder vid hydronefros. Kompletteringen utförs för patienter med ett kvarstående aktivitet, residual activity motsvarande ≥ 50 %, uttryckt i procent av den maximala aktiviteten. Massoud m.fl. [7] skriver i sin rapport om riktlinjer för diuresrenografi att bildtagningen måste kompletteras vid
ett högt kvarstående aktivitet i slutet av den dynamiska bildinsamlingen. Bildtagningen kompletteras efter urinblåsetömning genom urinblåsekateter, alternativt miktion med en statisk bild tidigast 60 minuter efter injektion av radiofarmakat. De angivna riktlinjerna i rapporten överensstämmer och framhävs ytterligare utav Gordon m.fl. [5] som markerar vikten av att varje verksamhet standardiserar metoden, vilket möjliggör jämförelsen mellan olika studier och patienter.
Abnormiteter i utsöndringsfasen är patologier som tecken på avflödeshinder och hydronefros. Avflödeshinder som njursten och tumör samt hydronefros bedöms utifrån utsöndringsfasen som visar en långsam utsöndring och försenat maximum, förlängt passagetid [1-4]. Studier har visat att varken intravenös urografi eller ultraljud kan på ett tillförlitligt sätt skilja mellan dilatation och obstruktion [8-9]. Hydronefros med respektive utan avflödeshinder särskiljs genom injektion av diuretika [8,10-13]. Vid Bild och funktion Klinisk fysiologi och nuklearmedicin på SUS, injiceras 0,5mg/kg, maxdos 40 mg furosemid (F+10) 10 minuter efter injektion av radiofarmakat. Hydronefros utan avflödeshinder uppvisar en ökning av diuresen och snabbare utsöndring, vilket förblir oförändrat vid avflödeshinder p.g.a. höga urintrycket förhindras i njurbäckenet [1-4,9-11].
Kriterierna för komplettering med PM-bilder har förändrats 190625 till den nuvarande gränsen på ≥ 50% kvarvarande aktivitet. Tidigare har bedömningen grundat sig i att studera 2 minuters bilderna (se figur 2), framställda av den dynamiska insamlingen genom att jämföra den sista bilden med de tidigare
bilderna. Eventuella PM-bilder behövdes när aktiviteten i njurbäckenet (markerat i figur 2) på den sista bilden inte var tydligt lägre än på tidigare bilder.
Figur 2. Normalt renografi med framtagna tvåminutersbilder som visar det maximala upptaget i njurarna, som därefter ansamlas i urinblåsan [1].
Förändringen av kriterier har ökat antalet tillfällen för sen bildtagning. Under perioden 180801-181231 före ändringen kompletterades 23 patienters bildtagning med PM-bilder. Inom perioden 190801-191231 har antalet efter implementering av den nuvarande gränsen visat en ökning till 49 kompletteringar.
Syfte
Syftet med studien är att utvärdera kriterierna för PM-bilder före och efter
den nuvarande gränsen på ≥ 50% kvarstående aktivitet, för bildtagning av PM-bilder vid renografi.
MATERIAL OCH METOD
Utvärdering av möjligheten att höja gränsen för PM-bilder vid renografi undersöktes genom en retrospektiv studie utförd under nio veckor.
Urval
Den retrospektiva studien omfattades av 45 patienter, män och kvinnor inom åldersgruppen 1-90 år. Patienterna hade genomgått diuresrenografi med diuresprovokation samt PM-bilder under perioden 190704-200214 vid Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin på SUS i Lund. Ett urvalskriterium var att kompletteringen med bildtagning av PM-bilder utförda inom 555 min efter injektion av spårämnet. Urvalskriteriet valdes för att kunna jämföra
postmiktionsaktiviteten mellan patienterna, oberoende av tiden som påverkande faktor.
Metod
Samtliga patienter som genomgått en renografi med diuresprovokation samt biltagning av PM-bilder genomsöktes för insamling av patienter som uppfyllde urvalskriteriet.
Insamling av patientdata för utvärdering av kriterier genomfördes på
utvärderingsprogrammet Renogram Analysis i Hermes Hybrid Viewer (version 3.0.2). Inför valet av lämpliga patienter kontrollerades tiden efter injektion och vid uppfyllandet av inklusionskriteriet inkluderades patienten. Analyseringen
fullföljdes genom att anteckna akivitetsmaximum Tmax samt den kvarstående
aktiviteten i % vid 20 min, slutet av den dynamiska insamlingen respektive postmiktionsbilden. Kurvformen på det framtagna renogramet bedömdes och kategoriserades som nedåtlutning, plant eller uppåtlutning, baserat på figur 3.
Figur 3. Diuresrenografi I, nedåtlutning; II, uppåtlutning; IIIa, nedåtlutning; IIIb, tvetydig och IV, nedåtlutning [10].
För att studera interbedömarreliabilitet utförde fyra legitimerade biomedicinska analytiker en bedömning för eventuellt komplettering med PM-bilder på samtliga patienter, enligt de tidigare kriterierna. En ytterligare bedömning utfördes av två
läkare för patienterna som enligt de tidigare kriterierna inte hade kompletterats med PM-bilder. All rådata sammanställdes i Microsoft Excel (Version 15.37) för vidare bearbetning av insamlat material.
Statistik
Resultatet av de erhållna mätdatamaterialen presenterades genom olika statistiska analyser; spridningsdiagram, stapeldiagram och Fleiss’ kappa i IBM SPSS statistics (Version 26.0).
Spridningsdiagram användes vid analysering av olika faktorers påverkan på postmiktionsaktiviteten för att illustrera och uppvisa möjliga relationer. Resultat från biomedicinska analytikernas bedömning presenterades som ett stapeldiagram för att jämföra frekvenserna och samstämmigheten mellan de olika undersökarna [14]. Vid bestämning av styrkan i överenstämmelsen mellan bedömningar från olika biomedicinska analytiker, användes Fleiss’ kappa, κ som mätning på interbedömarreliabilitet. Värdet på kappa som klassificeras, visar styrkan i överenstämmelse. Ju högre kappakoefficient, desto starkare stämmer bedömningarna överens [15].
Etisk bedömning
Den retrospektiva studien omfattar patientdata och därmed skrevs en ansökan om etisk prövning till det etiska rådet vid Malmö Universitet. Godkännande erhölls 2020-01-21 (HS2020 löp nr. 6). Patienternas personliga uppgifter behandlades konfidentiellt och avidentifierades genom att ersättas med löpnummer. Det för att vid sammanställning av resultat inte ha möjligheten att koppla resultatet till de inkluderade patienterna. Projektet bedömdes som att det inte föreligger någon risk för de patienter som inkluderats i studien, eftersom det är en retrospektiv studie med patienter som redan genomfört undersökningen.
RESULTAT
Studien omfattade 45 patienter, med en medelålder på 37,3±32,8 år som
genomfört diuresrenografi med PM-bilder. Resultaten för de statistiska analyserna vid utvärdering av kriterierna redovisas nedan i form av tabell och diagram. Bedömning av patienternas kurvlutning på renogrammen A, uppåtlutning (n=8): B, plant (n=10) och C, nedåtlutning (n=27) visas i förhållande till
postmiktionsaktiviteten i figur 4. Samtliga patienter med en nedåtlutning kurvform har en kvarstående aktivitet ≤ 60 %.
Nedan i figur 5 illustreras ett spridningsdiagram av kvarstående aktiviteten vid 20 minuter respektive postmiktionsbilden. Diagrammet visar en stor spridning mellan punkterna samt att patienter med en postmiktionsaktivitet > 70% (y-axeln) är patienter som vid 20 min har ett kvarstående aktivitet > 90% (x-axeln).
Figur 5. Jämförelse av det kvarstående aktiviteten för samtliga patienter (n=45) mellan slutet av den dynamiska insamlingen (x-axeln) och postmiktion (y-axeln).
En grafisk illustration av positiva korrelationer mellan aktivitetsmaximum, Tmax
och kvarstående aktivitet (vid 20 min respektive PM) presenteras nedan (figur 6) i spridningsdiagram. Diagrammet till höger för sambandet mellan Tmax och
postmiktionsaktiviteten visar i förhållande till regressionslinjen en stor spridning av punkterna. Däremot påvisas en god korrelation i diagrammet till vänster mellan det kvarstående aktiviteten vid 20 min och Tmax.
Figur 6. Spridningsdiagram för aktivitetsmaximum Tmax (min) med det kvarstående aktiviteten vid
20 min (till vänster) och postmiktion (till höger).
Postmiktionsaktiviteten visas i figur 7 i proportion till åldern. Diagrammet visar att det inte föreligger något samband mellan åldern och aktiviteten vid PM.
Nedan illustreras ett stapeldiagram (figur 8) av de biomedicinska analytikernas bedömning för komplettering med PM-bilder. Bedömningen JA respektive NEJ innebär att bildtagningen ska kompletteras eller inte. Diagrammet visar en god samstämmighet mellan de olika undersökarna.
Figur 8. Bedömning av fyra biomedicinska analytiker för eventuellt komplettering med PM-bilder, enligt de tidigare kriterierna.
Jämförelsen av bedömningar från alla biomedicinska analytiker undersöktes genom Fleiss’ kappa, som redovisas i tabell 1. Kappakoefficienten (κ) = 0,61 och talar för en god styrka i överensstämmelse [15]. P-värdet < 0,0005, vilket är ett statistisk signifikant resultat.
Tabell 1. Värdena för jämförelsen av bedömningarna i form av kappa analys, med en 95 % konfidensintervall (K.I) för interrater agreement.
Kappa (κ) P-värde
95 % K.I Undre Övre 0.61 < 0.0005 0.49 0.73 Patienterna som bedömdes inte vara i behov av en komplettering med
postmiktionsbild utav någon av de biomedicinska analytikerna, n=22 (markerat med grönt) och patienterna med bedömningen JA, n=23 (markerat med grått) redovisas i figur 9. Spridningsdiagrammet visar hur aktiviteten vid 20 min respektive postmiktionsbilden förhåller sig till bedömningen JA/NEJ för alla patienter. Samtliga patienter med bedömningen NEJ har en postmiktionsaktivitet
≤ 60 %.
Figur 9. Aktiviteten vid slutet av den dynamiska insamlingen respektive postmiktionsbilden för patienter (n=22) med bedömningen NEJ (grönt) för komplettering utav någon av de biomedicinska
Resultatet från läkarnas bedömning gav att endast en patient hade de önskat en kompletterande bild, utav patienterna som biomedicinska analytiker bedömdes inte behöva en komplettering.
DISKUSSION
Möjligheten att förändra kriterierna och höja gränsen är betydande, för att gynna och öka tillgängligheten för undersökningen. Bedömningen av hydronefros med och utan avflödeshinder grundas på njurarnas tömning efter injektion av diuretika. Bedömningen utförs efter att bildtagningen kompletterats med PM-bilder [5,8,13]. Den nuvarande gränsen som orsakat en ökning i antalet kompletteringar, kan inte enbart ändras, utan måste baseras på studier. Däremot kan en alltför hög gräns leda till en missvisande bedömning. I studien analyserades olika variablers påverkan på postmiktionsaktiviteten under förutsättning på ≥ 50 % gränsen, som idag är den befintliga gränsen på verksamheten.
Resultatdiskussion
Kurvformen på patienternas renogram kategoriserades i uppåtlutning, plant och nedåtlutning, som uppvisar en stor spridning i aktivitet för patienter med en uppåtlutande renogram. Ett högt postmiktionsaktivitet > 60 % förekommer främst hos patienter med en uppåtlutning, men även plan kurvform. Däremot domineras patienterna med en nedåtlutande form av en avtagande postmiktionsaktivitet, vilket motsvarar < 40% aktivitet. Studien indikerar på att det möjligen föreligger en sammankoppling mellan kurvlutningen på renogrammen och kvarstående aktiviteten.
Studien visar förekomsten av en positiv korrelation mellan aktivitetsmaximum, Tmax och kvarstående aktivitet vid 20 min respektive PM. Det positiva sambandet
framgår tydligare vid slutet av den dynamiska bilden än vid postmiktion. Det innebär ju längre Tmax, desto högre kvarstående aktivitet. Flera studier skriver om
att en defekt i njure visar en försenad utsöndring och en förlängd passagetid Tmax.
Förlängningen av tiden orsakas av avflödeshinder, men även dehydrering och nedsatt funktion [4,16]. Studien påvisar att det inte föreligger något samband mellan postmiktionsaktiviteten och åldern.
Det föreligger en stor spridning av kvarstående aktivitet bland patienterna. Tömningsförmågan vid postmiktion är inte i proportion till kvarstående aktiviteten vid 20 min, vilket försvårar möjligheten att höja den nuvarande gränsen på 50%. Fördelen med att höja gränsen är besparingen av tiden, men eftersom det förekommer en variation, kan en missvisande bedömning orsakas. Däremot vid bedömning enligt de tidigare kriterierna, visades en god styrka i överenskommelse mellan de biomedicinska analytikerna, (κ) = 0,61 [15]. Resultatet är statistisk signifikant, eftersom p-värdet < 0,0005. Läkarnas bedömning stämmer väl överens med bedömningen från de biomedicinska analytikerna. Studerandet av kvarstående aktivitet för patienter som bedömdes inte behöva en komplettering, talar för en god tömningsförmåga. Samtliga
patienter med en postmiktionsaktivitet > 60%, hade utifrån bedömningen behövts kompletteras med PM-bilder.
Tidigare studier visar att det inte råder någon konsensus för administration av furosemid, vilket injiceras vid olika tidpunkter: 15 minuter före (F-15), samtidigt
med (F0) eller 20 minuter efter (F+20) injektion av spårämnet [4,17-18]. På verksamheten i SUS används F+10-protokollet. Beatovic m.fl. [17] menar att det försvårar jämförelsen av resultat mellan studierna. Däremot finns inga bevis som påvisar att en metod är överlägsen och varje metod har sina fördelar. Injektionen vid (F0) anses vara mindre stressande och fördel att användas för spädbarn och barn, eftersom det endast kräver en injektion [4,18].
Eskild m.fl. [4] framhäver anledningen till varför F+20 metoden förespråkas av vissa och menar att det ger information om njurfunktionen, om hur njurarna hanterar spårämnet utan furosemid, vilket saknas i F-15 och F0.
Kumar och Hanuwant [19] föreslår användning av F-15 protokollet endast för att konfirmera eller utesluta avflödeshinder. Det eftersom i studien klargjordes tvetydiga resultat från F+20 metoden utav F-15, vilket associerades med mindre tvetydigheter än F+20. Tvetydigheter är oklara fall, där det inte kan skiljas mellan obstruktion och icke-obstruktion. Tartaglione m.fl. [18] förmedlar om att vid jämförelse av F+10 (sp) i sittande position och F-15 i ryggläge, observerades en lägre förekomst av tvetydigheter, reducerade av F+10 (sp).
Simal [12] skiljer i sin studie mellan dilatation och obstruktion genom klassificering av kurvformen på utsöndringsfasen. Beroende på lutningen på kurvan, klassificerades patienterna från grad 0 till 6 som därefter, baserat på graden bedömdes som icke-obstruktion eller obstruktion. Bedömning utifrån kurvformen framstår även utav Taghavi m.fl. [10] som klassificerade de olika renogrammen i normal, dilatation eller obstruktion.
Utifrån resultat från denna studie kan det konstateras att det förekommer en variation och inte finns ett samband mellan aktiviteten vid slutet av den dynamiska insamlingen och postmiktion. Tidigare studier visar att formen på tidsaktivitetskurvorna har använts för att differentiera avflödeshinder [8]. Det i kombination med bedömningen enligt de tidigare kriterier som visat en god samstämmighet och statistisk signifikans, kan öka tillgängligheten för
undersökningen och bespara tid. Inför framtida studier kan man undersöka könens och tiden efter injektions påverkan på postmiktionsaktiviteten.
KONKLUSION
Studien har visat att på grund av spridningen mellan den kvarstående aktiviteten, finns ingen möjlighet att höja den nuvarande gränsen. Därmed är bedömningar från de biomedicinska analytikerna bättre än en bestämd gräns.
REFERENSER
1. Johnson B, Wollmer P, Brauer K, (2011) Klinisk fysiologi: med
nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. Stockholm, Liber.
2. Hietala S O, Riklund K Å, (2013) Nuklearmedicin. Lund, Studentlitteratur. 3. Fred A M, Milton J G, (2019) Essentials of Nuclear Medicine and
Molecular Imaging. Amsterdam, Elsevier.
4. Eskild J A, Gordan I, Piepsz A, Frøkiaer J, (2004) Interpretation of the renogram: problems and pitfalls in hydronephrosis in children. BJU
international, 94(6), 887-892.
5. Gordon I, Piepsz A, Sixt R, (2011) Guidelines for standard and diuretic renogram in children. European Journal of Nuclear Medicine and
Molecular Imaging, 38(6), 1175-1188.
6. Piepsz A, Kuyvenhoven J D, Tondeur M, Ham H, (2002) Normalized residual activity: usual values and robustness of the method. Jounal of
Nuclear Medicine, 43(1), 33-38.
7. Massoud M, Bar-Sever Z, Santos A I, De Palma D, (2018) The SNMMI and EANM Procedural Guidelines for Diuresis Renography in Infants and Children. The Journal of Nuclear Medicine, 59(10), 1636-1640.
8. Shulkin B L, Mandell G A, Cooper J A, Leonard J C, Majd M, Parisi M T, Sfakianakis G N, Balon H R, Donohoe K J, (2008) Procedure guideline for diuretic renography in children 3.0. Journal of Nuclear Medicine
Technology, 36(3), 162-168.
9. Granerus G, (2000) Njurarna och övre urinvägarna. Lund, Studentlitteratur.
10. Taghavi R, Ariana K, Arab D, (2007) Diuresis renography for
differentiation of upper urinary tracy dilatation from obstruction: F+20 and F-15 methods. Urology Journal, 4(1), 36-40.
11. Majhi T K, Singh H, (2018) Comparison of the F+20 and F-15 Diuresis Technetium-99m Diethylenetriaminepentacetate Renography Protocols for Diagnosis of Ureteropelvic Junction Obstruction in Adult Patients with Hydronephrosis. Indian Journal of Nuclear Medicine, 33(1), 39-42. 12. Simal C R J, (2018) 99mTc-DTPA Diuretic Renography with 3 hours late
output fraction in the evaluation of Hydronephrosis in children.
13. O´Reilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T, (1996) Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinart tract. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus
Committee on Diuresis Renography. Journal of Nuclear Medicine, 37(11), 1872-1876.
14. Slutsky D J, (2014) The effective use of graphs. Journal of Wrist Surgery,
3(2), 67-68.
15. McHugh M L, (2012) Interrater reliability: the kappa statistic. Biochemia
medica, 22(3), 276-282.
16. Taylor A T, Blaufox M D, De Palma D, Dubovosky E V, Erbas B, Eskild-Jensen A, Frøkiær J, Issa M M, Piepsz A, Prigent A, (2012) Guidance document for structured reporting of diuresis renography. Seminars in
Nuclear Medicine, 42(1), 41-48.
17. Beatovic S L, Radulovic M, Jankovic M M, Artiko V M, Adjinovic B, Sobic-Saranovic D P, (2018) Renal output efficiency and normalized residual activity examined by technetium-99m-DTPA renography have by far greater specificity to diagnose obstructive disease as compared to other conventional parameters of the renogram. First such study of output efficiency. Hellenic Journal of Nuclear Medicine, 21(2), 140-144. 18. Tartaglione G, Townsend D M, Bassi P F, Delgado Bolton R C,
Giammarile F, Rubello D, (2019) Diuresis renography in equivocal urinary tract obstruction. A historical perspective. Biomedicine &
Pharmacotherapy, 116.
19. Kumar M T, Hanuwant S, (2018) Comparison of the F+20 and F-15 diuresis technetium-99m diethylenetriaminepentacetate renography protocols for diagnosis of ureteropelvic junction obstruction in adult patients with Hydronephrosis. Indian Journal of Nuclear Medicine, 33(1), 39-42.