INFORMATION OCH FÖRBEREDELSER I MATNINGSSITUATION PÅ VÅRDAVDELNING AV SOMATISK KARAKTÄR

OV1052 Malmö högskola Sjuksköterskeutbildningen Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

INFORMATION OCH

FÖRBEREDELSER I

MATNINGSSITUATION PÅ

VÅRDAVDELNING AV

SOMATISK KARAKTÄR

EN SEMISTRUKTURERAD

OBSERVATIONSSTUDIE

STEFAN HARDE

ANDREEA MIREA

INFORMATION OCH

INFORMATION OCH

INFORMATION OCH

INFORMATION OCH

FÖRBEREDELSER I

FÖRBEREDELSER I

FÖRBEREDELSER I

FÖRBEREDELSER I

MATNINGSSITUATION PÅ

MATNINGSSITUATION PÅ

MATNINGSSITUATION PÅ

MATNINGSSITUATION PÅ

VÅRDAVDELNING A

VÅRDAVDELNING A

VÅRDAVDELNING A

VÅRDAVDELNING AV

V

V

V

SOMATISK KARAKTÄR

SOMATISK KARAKTÄR

SOMATISK KARAKTÄR

SOMATISK KARAKTÄR

EN SEMISTRUKTURERAD OBSERVATIONSSTUDIE

STEFAN HARDE

ANDREEA MIREA

Harde, S & Mirea, A. Hur information och förberedelser genomförs i matnings-situationen på en vårdavdelning av kirurgisk karaktär. En semistrukturerad observationsstudie. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.

Syftet med denna kvalitativa studie var att beskriva hur patienter med funktions-nedsättning förbereds inför matningssituation. Tio observationer genomfördes på en vårdavdelning av kirurgisk karaktär. Resultatet analyserades genom en

bearbetad version av de grundläggande stegen för en innehållsanalys där både den latenta och manifesta metoden användes. Teman som uppstod var samspel,

information samt riktlinjer och rutiner. I de fall information förekom vid för-beredelse inför matningssituationen användes muntlig kommunikation. Resultatet visade att patienter som informerats på ett korrekt sätt och fått tillräckligt med tid för att förbereda sig inför måltidssituationen ofta konsumerade mer av den serverade portionen, i jämförelse mot dem som inte erhållit någon information Nyckelord: bemötande, etik, förberedelser, information, matning, nutrition, observation, samspel, riktlinjer och rutiner.

BRIEFING AND PREPARATION

IN A FEEDING SITUATION ON

A NURSING WARD WITH

SOMATIC ALIGNMENT

A SEMI-STRUCTURED OBSERVATIONAL STUDY

STEFAN HARDE

ANDREEA MIREA

Harde, S & Mirea, A. How briefing and preparation is carried out in a feeding situation on a nursing ward with surgical alignment. A semistructured

observational study. Degree Projekt, 10 Credit Points, Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.

The purpose of this study was to describe how patients with decreased functions are prepared before a feeding situation. Ten observations were carried out on a nursing ward with surgical alignment. The result was analysed thru a worked up version of the basic steps for content analysis there both the latent and manifest methods were used. The thems that occurred were interplay, information as well as guidelines and routines. In those cases there information existed at preparations in line for a feeding situation verbal communication was used. The result showed that patients who were informed in a correct way and have recived sufficient time to prepare themselves before the feedingsituation often consumed more of the served meal in comparison to those that have not recived any information. Key words: ethics, feeding, information, nutrition, observation, personal contact, preparation.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Nutritionen och måltidernas betydelse 5

Patienternas sjukdomstillstånd 6

Riskfaktorer 8

Allmänna riktlinjer vid matning 9

SYFTE 10 METOD 10 Urval 10 Genomförande 11 Analys 12 Etiska övervägande 13 RESULTAT 13 Samspel 14 Information 14

Riktlinjer och rutiner 15

DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskusssion 19 Sammanfattning 23 REFERENSER 24 BILAGA FÖRTECKNING Bilaga 1: Informationsblankett Bilaga 2: Samtyckesblankett Bilaga 3: Observationsprotokoll

INLEDNING

Matningen är en situation som kan förekomma överallt inom vården. Det upplevs ibland sambandet med en god nutritionsstatus, dess betydelse för

allmän-tillståndet, hälsan och rehabiliteringen inte uppmärksammas tillräckligt.

Människor inkommer ofta i ett försämrat tillstånd till sjukhuset. Detta innebär en ovan miljö med nya människor och intryck som behöver bearbetas för att för-ståelse skall uppnås och skapa ordning i det inre kaoset individen upplever. Under dessa omständigheter som kan i vissa fall liknas med en kris är det inte underligt att människor, speciellt äldre reagerar med förvirring eller aggressivitet (Cullberg, 2005).

Matningssituationens betydelse rymmer alla de situationer som omfattar sjuk-sköterskor eller utsedd delegerad personal till att hjälpa patienter med måltiden. Viktigt är att ta stor hänsyn till hur informationen ges och vilka förberedelser som genomförs. Det är mycket att tänka på för att det skall fungera väl och att resul-tatet får bästa möjliga utfall. En stökig och högljudd omgivning med en stressig vårdare, kan påverka intaget av näring negativt. Givetvis har bemötandet en stor och viktig inverkan på hur personen uppfattar och tar till sig informationen (Kondrup & Almås, 2002).

Anledningen till att matningssituation valdes till uppslag för en C-uppsats var att den berör och spelar en viktig del i den kommande yrkesrollen som sjuksköterska. Att upptäcka en patient tidigt med försämrad nutritionsstatus och sätta in ända-målsenliga åtgärder sparar såväl tid och resurser som lidande i långa loppet (Johansson, 2004).

BAKGRUND

Att bli matad är en utsatt situation då patienten befinner sig i en beroendeställning till vårdaren. Individens autonomi kan upplevas förminskad samt en kränkning av den personliga integriteten kan ske (Westergren, 2003). Att ha kännedom om vilken sjukdom eller tillstånd patienten befinner sig i och hur de påverkas av det, är viktigt för personalen att känna till. Detta då givande av information samt de förberedelser som skall göras måste anpassas mot såväl individ (ICN, 2000) som sjukdom eller tillstånd (SFS, 1982:763). Under respektive underrubrik redovisas koncentrerat vad som är viktigt att veta ur ett omvårdnadsperspektiv och tänka på vid matning av en patient.

Matningssituation

Matning är en av de omvårdnadsåtgärder som starkast symboliserar omsorg. Att äta själv kan vara ett av de första stegen i en rehabiliteringsprocess. Därför är det viktigt att sjuksköterskan inte hjälper patienten med något som denne klarar själv. Individen skall stimuleras till att utföra åtgärden själv. Att bli matad kan kopplas samman med hjälplöshet samt beroende och av den orsaken framkalla obehagliga upplevelser hos vuxna (Bjerkreim, 1998).

Sjuksköterskan måste sträva efter att patienten skall bevara så mycket som möjligt av sin självständighet. En ömsesidig tillit måste finnas mellan den som matas och den som utför den. På grund av den nära fysiska kontakten kan det även finnas en obehagskänsla hos individen, vilket kan resultera i ett aggressivt beteende och matvägran kan även ske. Alla människor har olika sätt att äta. Genom observa-tioner och samtal kan sjuksköterskan få information om deras matvanor. Matning kräver god tid så vårdaren har tid att hjälpa patienten. Att mata mer än en patient åt gången är inte något alternativ, då detta är oetiskt och ej genomförbart då patienterna inte får den tillsyn, respekt och tillräcklig mängd mat som de behöver (Westergren, 2003).

Det finns lika många sätt att förbereda sig inför måltiden som det finns människor. De flesta människor tvättar händerna innan de äter. Vissa vill dricka före maten, andra dricker under eller efter måltiden. Genom att ha en öppen diskussion med patienten skapas tillit och trygghet, vilket i sig även kan förbättra patientens aptit. Under måltiden är det brukligt att informera individen om vilken mat som ser-veras, om den är varm eller kall, salt eller stark kryddad. Kommunikation mellan vårdare och patient under matningen sker genom ord, kroppsspråk och ögon-kontakt (Bjerkreim, 1998).

En individ som är beroende av hjälp kan njuta mer av måltiden om han eller hon slipper att känna personalens stress. Lugnet vid måltiden förstärks av att den som matar sitter ner och patienten får lagom små bitar i taget och tillräckligt med tid för att kunna tugga och svälja. Patienten bör i så stor utsträckning som möjligt själv få styra tempot och situationen skall i möjligaste mån likna den där individen hade kunnat äta själv. Yttre hinder som t ex armfraktur är de lättaste att hantera, även om det lär behövas tid, fantasi och omtanke för att undanröja dem. En betydligt mer krävande uppgift är att försöka hjälpa en patient som inte orkar tänka på mat. Det kan upplevas hopplöst när det ena förslaget efter det andra förkastas. Att hänvisa till förnuft och påpeka behovet av näring är ofta helt verkningslöst och kan lätt uppfattas som irriterande tjat. Sjuksköterskan måste försöka hitta en öppning till den lilla motivation som ändå kan finnas där. För en del patienter kan lösningen bestå i att närstående har med sig mat, och eventuellt att de får äta medan besöket är där. Andra kan ta sig över den första tröskeln av olust genom att någon ur personalen sitter kvar under måltiden. För en patient med dålig aptit är det dessutom viktigt att portionerna är lagom stora. Att äta en köttbulle upplevs som en större seger om den innefattar hela portionen, än om en av tre äts upp. Här är det också avgörande att målet är uppnåeligt utan orimligt stora ansträngningar, och att resultatet är lätt att se. Detta kan annars resultera i att patienten kanske slutar äta (Kondrup & Almås, 2002).

Att röra sig på rätt sätt i en så speciell och utsatt miljö som sjukhus kan medföra, är i vissa fall en utmaning för personalen. Varje dag uppkommer ett antal situa-tioner som kan medföra förslitningar och skador på såväl kort som lång sikt. Det är viktigt att som personal ha goda kunskaper och vara medveten om vilka påfrestningar ens kropp kan utsättas för och använda sig av de hjälpmedel som finns till hands, använda dem på rätt sätt samt be om hjälp när detta behövs (Österriis Waagö, 1998).

Nutritionens och måltidernas betydelse

En viktig förutsättning för att en individ skall kunna hålla sig frisk är att kroppen tillförs tillräckligt mängd av de ämnen som är nödvändiga för att cellerna skall

kunna fungera. Dessa är: proteiner, kolhydrater, fett, mineraler, vitaminer och vatten (Kondrup & Almås, 2002).

Enligt Johansson (2004) är normal kroppsvikt för vuxna BMI mellan 18,5 och 24,9 men all ofrivillig viktnedgång inom det här intervallet är negativt.

Undernäring kan uttrycka sig som en reducering av muskelmassan och uppkomma när det konsumeras mindre föda än vad kroppen behöver till sin förbränning under en längre period. Kakexi är ett tillstånd som kännetecknas av viktnedgång,

muskelförtvining, reducerat subkutant fett, svaghet och anemi. Detta orsakas av otillräckligt intag av kalorier (Stövring & Stövring, 2000).

I en studie utförd i Australien (Kowanko m fl, 1999), framkom det att

sjuk-sköterskorna förstod vad malnutrition innebar för individen, trötthet, energilöshet, låga albuminnivåer, kemisk obalans och dålig sårläkning. Flertalet råd framkom om vad som kunde göras då en patient inte ville äta: uppmuntran, trevlig miljö, erbjuda supplement mat, som näringsdryck, äta mindre portioner fast i mer frekvent omfattning samt söka råd hos dietist. Studien utfördes ansvarade inte vårdpersonalen själv för servering av maten, utan denne utfördes av en catering-firma. Detta ledde till flertalet problem enligt sjuksköterskorna. Det var en allmän övertygelse att sjuksköterskorna hade överlåtit delar av deras nutritions- och omvårdnadsansvar till den serverande personalen. Detta då de troligtvis inte hade någon insyn av matintaget hos de enskilda individerna. I många fall var tids-pressen och andra brådskande ärenden, som medicinutdelning, huvudorsaken till att sjuksköterskan gav matningen mindre prioritet. Majoriteten kände att de saknade den kunskapen och färdigheter de behöver för att känna igen och hjälpa nutritionsmässigt sårbara patienter. Den normala kosten på sjukhuset upplevdes aptitligt upplagd men den mixade maten och de restriktiva dieterna ansågs däremot vara oaptitliga, monotona samt fantasilösa. Serveringen utfördes av cateringpersonalen och i vissa fall upplevdes det att brickorna togs bort innan patienten hade börjat äta och att den var placerad utom räckhåll för patienten. Flertalet av sjuksköterskorna trodde att de var ytterst ansvariga för att se till att patienterna fick adekvat nutrition, men kände tidspress över att klara av andra rutiner och ärenden. Det ansågs även att matning av patienterna fick för litet utrymme (a.a).

Väsentligt att tänka på vid en matningssituation är vilken kroppsställning som intas av patienten då detta kan ha stor inverkan på aptiten och konsumtionen. Är sängändan höjd och individen sjunker ner i sängen kan epigastriet tryckas ihop med konsekvensen att personen snabbare blir mätt (Dagrun-Engum & Almås, 2002).

Patienternas sjukdomstillstånd

Det som är vanligt förekommande bland somatiska patienter är immobilitet. Denna kan ha blivit orsakad av en skada, som fraktur med åtföljande smärtor eller kan vara beroende på den behandling som ges.

En del av dessa måste äta i sängen. Sjuksköterskan måste därför hjälpa patienten fram till en ställning som fungerar så bra som möjligt inom ramen för de rörelse-restriktioner som gäller. Sängbordet måste placeras så att maten är inom räckhåll. Vid behov hjälps patienten att göra i ordning maten, skära den i bitar eller lägga pålägg på smörgåsen (Dagrun-Engum & Almås, 2002).

Enligt Bachrach-Lindströms m fl studie (2000) är det viktigt vid ankomst av en äldre människa till sjukhuset, att samla in tillräcklig data som risker, nutritions-status samt deras kondition. Detta för att kunna få till ett tillräckligt underlag för en vårdplan med relevanta mål för patienten och dennes rehabiliteringsperiod. Speciell uppmärksamhet bör ges till personer med psykiska sjukdomar, kvinnor med trokantära frakturer samt kvinnor med stort hjälpbehov i sin ADL (a.a). En av de viktigaste åtgärderna för att undvika framtida frakturer är att höja individens BMI och förbättra dennes nutritionsstatus. Detta är speciellt viktigt när det gäller personer i riskgrupperna (Bachrach-Lindströms m fl, 2000).

Patienter som vårdas på en vårdavdelning av somatisk karaktär är ofta äldre, multisjuka och flera olika sjukdomstillstånd kan vara förekommande. Nedan beskrivs några av dessa åkommor som kan förekomma.

Hjärtsvikt är inte en sjukdom i sig utan ett symtom på bakomliggande

hjärt-sjukdom och innebär att hjärtat inte fullgör sitt pumparbete fullt ut. Det resulterar i dels ett otillräckligt flöde ut från hjärtat, men även oförmåga att pumpa vidare blodet som kommer tillbaka. Symtom kan vara hosta, dyspné och ortopnoe beroende på lungödem. Ödem är främst lokaliserat till underben och cyanos kan uppkomma på grund av hypoxi (Hedner, 2004 a). De aktuella omvårdnadsåtgärder som blir aktuella i behandlingen av patienten är flera. Om denna har svårt att kommunicera på grund av lungödem, är det viktigt att personalen koncentrerar sig på att förstå vad som blir sagt. Skriva på papper, alfabetstavla eller användande av talapparat är andra alternativ för att förbättra kommunikationen. Det ska också ses till att stress inte förekommer, då ansträngning kan försämra sjukdomen. Att sjuk-sköterskan tar hänsyn till individuella vårdinsatser är viktigt (Haugland m fl, 2002).

Diabetes består av två olika typer, diabetes typ 1 och 2. Den förstnämnda beror på en autoimmunreaktion där de insulinproducerande cellerna i pankreas slagits ut. Ingen insulinproduktion är möjlig eller endast i liten utsträckning. För att

patienten skall klara sitt dagliga liv behövs insulin tillföras. Vid typ 2 är orsaken insulinresistens ute i vävnaderna. För att individen skall kunna tillgodogöra sig näringsämnena tillförs insulin via läkemedel. Symtom för diabetes är törst, trött-het, viktnedgång, stora urinmängder med mera. De omvårdnadsåtgärder som blir aktuella är att individen försöker gå ned i vikt, livsstilsförändringar och avsluta rökning (Hedner, 2004, b). Kosten är viktig vid diabetes, då flera mindre måltider utplaceras under dagen, gärna bestående av frukt och grönsaker. Viktigt att tänka på är att patienten inte drabbas av hypo- eller hyperglukemi (Dammen Mosand m fl, 2002). De individer som har typ 1 diabetes, kan drabbas av hypoglukemi, som beror på insulinkänning. Behandlingen är då att ge patienten mjölk och smörgås att äta eller dextrosol. Då patienten ej är kontaktbar ges glukos intravenöst (Hedner, 2004 b). Både typ 1 och 2 diabetiker kan drabbas av hyperglykemi. När detta inträffar ges insulin för att sänka glucosnivån. (Dammen Mosand m fl, 2002).

Demens innebär enligt Cullberg (2005, s 360) att ”han eller hon har förlorat tidigare förvärvade färdigheter vad gäller intellekt, kunskap, minne, språk och känsloliv”. Symtomen kan vara oro, glömska, emotionella förändringar, språk och orienteringssvårigheter, eventuell aggressivitet, defekter i finmotoriken, som i långt framskridet skede även påverkar grovmotoriken med mera. Vid vården av den demenssjuke utgör kosten en viktig del av behandlingen (a a).

Är denne dehydrerad eller har inte ätit på länge förvärras sjukdomens symtom. Individer med denna diagnos kan även ha ett bulimiskt beteende och äter då ohämmat. I sådana situationer föreligger stor risk att patienten sväljer fel och kan kvävas. Det är viktigt att ta det lugnt, se till att maten intas i lagom takt och att patienten inte stressar. De åtgärder som kan erbjuda en lugn, avslappnande och avstressande miljö, med närhet, värme, trevligt bemötande och en god

näringsriktig kost är viktiga för sjuksköterskan att ta hänsyn till (a a).

Riskfaktorer

Viktigt att känna till för en sjuksköterska vid utövande av en omvårdnadsåtgärd som matning är de eventuella riskfaktorer samt effekter dessa kan ha på individen. Det är sjuksköterskans ansvar att uppmärksamma och känna igen de omvårdnads-riskerna som föreligger individuellt för varje patient (Socialstyrelsen, 2005). Dehydrering inträffar då det finns för lite vätska i förhållande till kroppsvolymen. Denna brist försöker kroppen kompensera genom förflyttning av vätska från vävnaderna till kapillärerna. Ifall blodcirkulationen i patientens hjärna påverkas kan detta leda till apati, oro och sänkt medvetandegrad då hjärnan inte får tillräckligt med syre och näring. Uppföljning och bedömning av vätskebalans är en viktig observation och skall göras fortlöpande. Att lägga märke till

dehydreringssymtom hos patienten är av stor betydelse, så att adekvata åtgärder kan planeras och genomföras. Ofta är det tillräckligt att motivera patienten att tillföra vätska genom att dricka. Om detta inte är möjligt, måste sjuksköterskan i samråd med läkaren bedöma ifall det behövs intravenös vätsketillförsel

(Bjerkreim, 1998).

Trycksår är smärtsamma och mycket plågsamma för patienten och försvårar även förbättringsprocessen. Detta då smärtan intensifieras vid tryck, belastning eller rörelse. Patienten kan då bli passiv och inaktiv, vilket ytterligare försvårar läkningsprocessen och tillfrisknandet. Föreligger det malnutrition, dehydrering och långvarigt sängläge måste sjuksköterskan vara observant på risken för utvecklande av trycksår. Denna patientgrupp befinner sig i farozonen då

immobilitet med långvarigt tryck skapar en rodnad i huden med tillhörande ömhet som sedan kan övergå till öppna sår. Har kroppen inga proteiner att använda sig av vid läkningen av såret beroende på malnutrition, föreligger stor risk att trycksåret kvarstår under en längre tidsperiod. Ställen som behöver

uppmärksammas extra vid långvarigt ryggläge eller tungtliggande i sängen är hälar och korsrygg. Anledningen är att dessa ställen utsätts för stort tryck och belastning. Det är av stor betydelse att individen lär sig hur han eller hon lättast kan lyfta sig själv i sängen och ändra ställningen. Om någon hjälper till och tar, lyfter eller drar kan det lätt uppstå rodnader eller bristningar i huden (Dagrun-Engum & Almås, 2002).

Resultatet i en studie av Bachrach-Lindström m fl (2000) visade att en majoritet av de äldre patienter vistande på en ortoped avdelning, hade lågt BMI och 65 % konsumerade < hälften av en standardiserad portion i hemmet innan frakturen uppkom. En möjlig riskgrupp var de män och kvinnor med trokantär höftfraktur med liten, eller ingen fysisk aktivitet innan uppkommen fraktur. Denna grupp kunde förväntas en längre rehabiliteringsperiod samt ytterligare risk för framtida frakturer (Bachrach-Lindström m fl, 2000).

De andra presumtiva riskfaktorerna för utvecklande av akuta höftfrakturer var liten muskelmassa samt psykiska sjukdomar som demens (Bachrach-Lindström m fl, 2000).

En annan risk visade sig i Westergrens m fl studie (2002) vara ätstörningar, assisterad matning samt nutritionsstatus hos äldre > 65 år som studerats. Denna visade att de vanligaste ätsvårigheterna var lågt födointag, svårigheter att fördela maten samt långsamt födointag. En signifikant risk för undernäring fanns för patienter som hade hjälp i matsituationen. Studien visade att det vid sjukdomar i mag-tarmkanalen, nervsystemet samt hög ålder fanns ett tydligt samband för utvecklande av malnutrition. De vanligaste och starkaste associerande orsakerna till malnutrition var trötthet eller avsaknad av energi. Oftast intog patienten ¾ av portionen eller mindre. Slutsatsen var att det var viktigt att prioritera och tidigt upptäcka ätsvårigheter och orsaken till dessa för att kunna förebygga malnutrition (a a).

I Anderssons m fl (2002) studie undersöktes den orala hälsan och nutritionsstatus hos äldre individer framkom flera intressanta fynd. Patienter som är beroende av hjälp och är inneliggande längre perioder på sjukhus samt undernärda patienter är riskgrupper för utvecklande av orala problem. Undernärda patienter har oftare problem relaterade till läppar, tunga, salivflöde och sväljningar. Detta påverkar i sin tur såväl smak som intresset att äta. Är munnen torr blir maten smaklös, fastnar i gommen och det blir svårt att svälja, slemhinnorna blir torra och smärt-samma sprickor kan uppstå. Sköts inte munhygienen får patienten plack, karies, dentala problem eventuellt parodontit, som kan leda till smärta, matleda och på sikt till undernäring (a a). Vid oral ohälsa förekommer minskad salivsekretion, vilket kan vara ett problem hos äldre individer. Spottkörtlarna förändras med åldern och även salivens konsistens kan bli tunnare, vilket då minskar dess smörjande och återfuktande effekt av slemhinnorna. För en del kan det vara frestande att suga på något sött men i längden ökar detta risken att tänderna angrips av karies. Kosten bör innehålla så lite socker som möjligt för att före-bygga skador på tänderna. God munhygien är en viktig omvårdnadsåtgärd oavsett vilken åldersgrupp patienten tillhör. Detta då det höjer välbefinnandet och

minskar risken för eventuella orala och dentala problem. Dåligt utförd munhygien kan leda till aptitlöshet, dehydrering, malnutrition och eventuell utveckling av decubitus (Jorunn-Försund, 1998).

Allmänna riktlinjer vid matning

Dessa riktlinjer har beskrivits av Bjerkreim i Jahren Kristoffersons (1998) antologi. Boken inriktar sig i huvudsak till vårdpersonal för att exemplifiera en välutförd matningsituation.

· Den som matar skall sitta på en stol eller stå vid sidan om patienten. · Skära upp maten successivt.

· Patienten skall ha en god sitt- eller liggställning. · Använda sig av kniv och gaffel/sked vid behov.

· Maten skall kunna ses samtidigt som sjuksköterskan berättar vad det är. · Varna ifall maten är varm.

· Torka patientens mun med jämna mellanrum vid behov.

· Vänta tills det är färdigtuggat och svalt, ge därefter en ny tugga. · Undvik att kladda

· Använd gärna den kopp eller det glas som passar bäst (Bjerkreim, 1998). För oss som blivande sjuksköterskor kändes det naturligt att välja

matningssituationen till c-uppsatsen. Nutrition är viktigt och central för patientens omvårdnad. Detta är något man aldrig kan undgå ifrån. Tyvärr har det upplevts som om matningssituationen har tagits för lätt på vissa ställen under vår praktik-tid. Förhoppningen med studien om att hjälpa sjuksköterskan att se betydelsen av den.

SYFTE

Syftet var att beskriva hur patienter med funktionsnedsättningar förbereds inför matningssituationen på en vårdavdelning av somatisk karaktär. Med funktions-nedsättning anses i denna studie patienter med svårigheter att själva klara sig i en matningssituation. Fokusen sätts först och främst i studien på själva matnings-situationen.

METOD

För att finna svar till studiens syfte, valdes det en empirisk semistrukturerad observationsstudie med kvalitativ ansats. Enligt Polit m fl (2001) utgår en

kvalitativ metod från individens egna ord, skrivet eller talat samt det observerbara beteendet.

Urval

Vid val av ämne beslutades det att ta ett förbeställt arbete från en avdelning med kirurgisk karaktär vid ett universitetssjukhus i södra Sverige. Efter diskussion och framtagande av material kontaktades utsedd kontaktperson på avsedd avdelning via e-mail där studiens syfte och metod kortfattat redovisades. Eventuella frågor och diskussioner var möjliga då både e-mail adress och telefonnummer bifogats så möten kunde arrangeras. Efter ytterligare genomgång av material och forskning inom området kartlagts framställdes ett observationsprotokoll (bilaga 3) som passade studiens syfte. Under de sex huvudrubrikerna: uppläggning av mat, information/förberedelser, patienten, sjuksköterskan, fysisk kontakt samt avslutning av matningssituationen finns flertalet mer ingående beteenden som behöver observeras och analyseras. Detta för att få ett trovärdigt, stabilt, objektivt och överförbart resultat (Polit m fl, 2001).

De inkluderingskriterier som skulle gälla för studien var patienter med någon typ av funktionsnedsättningar, beroende på fraktur, stroke, parkinson, multipel skleros med mera. De tio individer som inkluderats i studien och som resultatet ligger till grund för består av sex kvinnor och fyra män. Av männen har samma man blivit observerad vid två tillfällen, dock av olika observatörer. Medelålderna var 82 år medan sprid-ningen var från 70 till 90 år. De sjukdomar och tillstånd som gjorde individerna beroende av hjälp vid måltiderna var i många fall flera och hade oftast samband med varandra.

Följande diagnoser och tillstånd har förekommit under studien: förmaksflimmer, hjärtsvikt, nedstämdhet, funktionsnedsättningar i rörelseapparaten, diabetes, demens, nedsatt syn samt tremor. Merparten av personalen befann sig i yngre åldrar, där spridningen var mellan 25 till 55 år och medelåldern på 37 år.

Patienter med demensdiagnos benämns i etikprövningslagen (2003:460) som en sårbar grupp. Dessa omgärdas av ett omfattande regelverk för att skydda indi-vidernas integritet och okränkbarhet. Efter etablerad kontakt och diskussion med ansvariga färdigställdes projektplan, informations- och samtyckesbilaga,

observationsprotokoll samt etisk ansökan och sändes in för prövning till det etiska rådet vid Malmö Högskola. Efter godkännande skickades materialet via e-mail till omvårdnadschefen, avdelningschefen samt utsedd gatekeeper.* Under samma tidsperiod avhandlades ett möte med gatekeepern på avsedd avdelning för informationsutbyte, diskussion angående inkluderingskriterier samt uppläggning och genomförande av studien.

För att nå ut till den större delen av personalgruppen genomfördes två infor-mationsträffar. Det första var vid en avdelningskonferens då den största delen av personalstyrkan på avdelningen fanns närvarande. Andra tillfället skedde vid ett morgonmöte där avdelningsföreståndaren informerade själv utifrån det tillhanda-hållna materialet. Detta skedde på grund av en kollision med en föreläsning för personalen dagen innan då informationsmötet var tänkt att genomföras.

Informationen och informationsblanketten som gavs var tagen ur projektplanen som framställts för ändamålet.

Urvalet av de tio individerna till studien gjordes i samråd med gatekeeper. Såväl patienter som personal blev informerade och införstådda med forskningens syfte, metod, huvudman samt att deras konfidentialitet garanterades.

Genomförande

Semistrukturerade observationer med multiple positioning låg till grund för insamlingen av data (Polit m fl, 2001). Den passiva forskarrollen baserades på Pilhammar Anderssons (1996) hänvisningar och en fönstertittarroll ifördes. Inför varje observation memorerades och genomfördes observationerna enligt de

kriterier Hartman (2004) satt upp vid utförande av kvalitativa metoder. Den måltid som skulle observeras var lunchen. Detta då den inträffar när flest personal är när-varande, majoriteten av patienterna befinner sig på sina rum, samt att det fanns möjlighet för ytterligare studier då måltiden även innehåller dessert. Fördelningen var fem observationer var. För att i god tid hinna med förberedelserna skedde ankomst till avdelningen 30 minuter innan lunch. Patienter valdes i samråd med gatekeeper gentemot de uppsatta kriterierna för studien. Dementa individer inkluderades i studien efter att samtycke inhämtats från anhöriga. I tre av fallen var vårdpersonalen på sjukhuset behjälplig med anskaffande av detta.

När aktuell patient tillfrågades om samtycke genomfördes en presentation av syftet med studien samt möjlighet gavs för samtal och frågor. Observationerna utfördes på avdelningen i patienternas rum. Vid morgonmötet på avdelningen samma dag som observationerna skulle genomföras, bestämdes vem ur personalstyrkan som skulle utföra matningen.

* Gatekeeper: nyckelperson för studien, behjälplig på aktuell avdelning i bl a urval av deltagare för studien.

I de fall detta inte skedde, bestämdes personen vid utdelningen från matvagnen. Information gavs och samtycke inhämtades av patient och personal innan maten delades ut. När detta inte var möjligt inhämtades skriftligt samtycke i samband med matutdelningen. I samband med varje genomförd observation skrev den ansvarige ner sina intryck av den. Om det bara fanns möjlighet att genomföra en istället för två observationer genomfördes ett möte tio minuter efter slutförandet av denna där båda författarna träffades. Därefter bearbetades, diskuterades och reflekterades det över materialet.

Analys

När materialet kommer att struktureras följs Krippendorfs (2004) anvisningar för innehållsanalys i en bearbetad form. En innehållsanalys granskar textmaterial, och är ett betraktelsesätt som grupperar liknande grupper av uttalanden och idéer (Burnard, 1996). Upplägget i studien utförs i fyra steg istället för de av

Krippendorf (2004) anvisade sex. Vid den naiva läsningen studeras ämnet, vilket utgör basen för bakgrunden. Under detta steget underlättas uppdelning av stycken. Fokus inriktas på det urval som i samråd väljs med gatekeepern på avsedd vårdav-delning. Vid det andra steget, nedbrytningsfasen skrivs samtliga observations-protokoll ned för att bli återläsbara och lättare att analysera. Kategoriindelningen koncentreras så att materialet uppfyller det uppsatta syftet för studien. För att förenkla och tydliggöra detta klipps materialet upp och sorteras i högar. Vid detta förfarande blir det troligen smidigare att nå fram till de olika kategorierna. Under det fjärde och sistnämnda steget, rekontextualiseringen ryms tolkningen av stoffet (a.a). Såväl den manifesta som latenta versionen av innehållsanalys kommer att användas under bearbetningen. Först används den manifesta formen där ytstruk-turen i texten avläses och behandlas. För en genomförbar djupstrukturering och tolkning av materialet används även den latenta formen av innehållsanalysen. Mot slutet skrivs skildringen ner och studien ordnas till en helhet. Slutligen kommer de kategorier som uppstår vid tematiseringen användas som rubriker i resultatet (Krippendorf, 2004).

Vår bearbetade version av Krippendorf (2004) rymmer unitizing, under den naiva läsningen. Denna behandlar särskiljning av det insamlade materialets delar. Nedbrytningsfasen omfattas här av sampling vilket innebär urval av subgrupper samt recording/ coding. Den sistnämnde omfattar två delar där grunden är att föra över det observerbara beteendet till en varaktig och skriftlig form. Detta för att det skall bli återläsbart och överfarbart till ett analyserbart, läsbart och sammanfört material. Krippendorfs (2004) fjärde och femte steg är reducing och abductively inferring som ingår i tematiserningen. Dessa inkluderar koncentrering av materi-alet via statistiska metoder, samt tolkning av resultatet. Under det sistnämnda steget, rekontextualiseringen ingår Krippendorfs sjätte steg, narrating. Här framställs en skildring av materialet.

När de tio observationerna genomförts och färdigställts lästes samtliga protokoll igenom flera gånger var för sig. Dessa protokoll sammanställdes och skrevs ned. Fördelningen blev hälften var och oberoende av vem som utfört dem.

Förfarandet grundade sig på att materialet skulle bli bekant samt bilda en helhet. Efter korrekturläsning, diskussion och komplettering skrevs dokumenten ut och nästa del i processen inleddes.

Påföljande steg var att enskilt bryta ner materialet i delar och komma med förslag till tematisering.

Tillvägagångssätt var att tillsammans sitta vid ett bord, klippa materialet i mindre bitar och därefter lägga ihop delarna som behandlade liknande fakta. De kate-gorier som framkom användes senare som rubriker i resultat delen. Vid oklarheter under arbetets gång gjordes tillbakablickar till råmaterialet för kontroll, såväl observationsprotokollen som tillhörande anteckningar och reflektioner. Avslutningsvis samlades materialet ihop och formades till en helhet med ett resultat.

Etiska överväganden

Enligt Gustafsson (1996) utgör individens mänskliga behov grunden för utförandet i traditionell omvårdnad. Det är enligt henne ett centraltbehov som i möjligaste mån måste tillgodoses. I syfte att undvika skada, kränkning eller obehag har stor hänsyn tagits till de forskningsetiska huvudprinciperna som behandlas i Polit m fl (2001), Helsingforsdeklarationen (2002) samt etikpröv-ningslagen (2003:460). I dessa etiska skrifter behandlas krav på frivillighet, öppenhet, respekt, samtycke, självbestämmande, konfidentialitet samt autonomi. På grundval av detta samt Handikapporganisationernas samarbetsorgan (HSO) Skånes (2005, s 13) beskrivning av en bra kommunikation, som är ”en av grun-derna för det goda mötet i vården” gavs fullständig information om studien i god tid innan observationerna genomfördes. Godkännande av studien inhämtades från verksamhetschefen samt aktuell avdelningsföreståndare. Positivt samtycke, såväl muntligt som skriftligt gavs från deltagarna eller i de fall där patienterna ej kunde föra sin egen talan godkändes detta av deras anhöriga.

Etikansökan för studien har godkänts av Malmö Högskola, Hälsa och Samhälles etiska nämnd. De observerade individerna garanterades konfidentialitet. Tillgång till materialet hade enbart de skrivande samt handledaren och materialet kommer att destrueras efter slutfört arbete och godkänd C-uppsats.

Deltagande var frivilligt och deltagarna hade rätt att avbryta när som helst under studiens gång utan någon förklaring. Det bedömdes att det inte förelåg några hinder för studiens genomförande.

RESULTAT

Tio observationer utfördes på en vårdavdelning av somatisk karaktär. Vid samtliga matningssituationer utfördes matningen av undersköterskor i patientens vårdrum, sju i sängen, två i fåtölj och en i rullstol. I ett av fallen började en sjuksköterska mata patienten men blev sedan snabbt avlöst för att hinna andra uppgifter. I genomsnitt varade hela matsituationen 15 minuter (sju till fyrtiofem minuter). Innehållsanalysens delar, innefattar den latenta metoden som användes vid sammanfattningen av materialet under respektive rubrik samt den manifesta vid framtagandet av exemplen. De resultat och fynd som har upptäckts under matningssituationerna beskrivs under rubrikerna samspel, information samt riktlinjer och rutiner. Dessa teman framkom under kategoriindelningsfasen.

Samspel

Förfarandet personalen hade vid närmandet av patienten och genomförandet av matningen var i nio fall av tio bra, enligt författarnas bedömning baserad på

Bjerkreims riktlinjer (Jahren Kristoffersen, 1998). I dialogen gavs stor respekt för personens individualitet och integritet.

Undersköterskan befinner sig på patientens rum och städar undan på sängbordet inför måltiden. I rummet är det mörkt, gardinerna är fördragna och ute är det grått och regnigt. Den 80-åriga mannen sitter i sängen med höjd huvudända och tittar på nyheterna.

Patient: Vad trevligt att du kommer till mig. Det känns så ensamt och trist här… och vädret

gör inte saken bättre heller.

Personal: Det känns kul att du tycker så. Ja, du… vädret kan vi inte göra så mycket åt men nu

får vi tillfälle att umgås lite. Det serveras soppa till lunch idag. Patienten: Vad gott, jag som är sugen på soppa idag.

Personal: Har inte dina barnbarn varit här idag? Vad var det de heter nu? Jag har glömt.

Vid nio fall har det sammanlagda samspelet mellan personal och patient under observationerna fungerat; skämt, ögon- och fysisk kontakt har används som arbetsredskap. I den tionde observationen upplevdes personalen stressad och inte villig att kommunicera under matningen.

Personalen kommer in till den 80-åriga damen som har trillat i hemmet samt har diagnosen pneumoni. Rummet är mörkt, gardinerna är fördragna, dörren är öppen och ljud utifrån avdelningen stör lugnet på rummet. Den äldre damen i sängen bredvid sover. Undersköterskan hälsar och drar undan gardinerna för att släppa in mer ljus. Brickan ställs fram och matning påbörjas i lugn takt.

Personal: Vad bra det går, så duktig du är som vill hjälpa till... Patient: Tack så mycket, du är så rar.

Personal: Ta det nätt med muggen...

Patient: Ja, jag känner mig lite darrig i händerna.

Personal: Oj, nu spillde du lite. Ingen fara det ska vi ordna. Jag torkar det nu och efter maten får du en ny skjorta så du blir ren och fin igen.

Information

Vid informationsutbyte om måltidens nalkande erbjöds detta i sex fall. I de övriga fyra fallen lämnades däremot ingen information. Vid fem av de sex observa-tionerna där information gavs fick personen tillräckligt med tid för att förbereda sig ordentligt. I det resterande fallet gavs inte patienten tillräckligt med tid för reflektion av lämnad information samt till förberedelser inför den stundande måltiden. I följande situation beskrivs ett exempel där informationen inte fungerade som den skall.

Vid ingång till patientens rum stannar undersköterskan i dörröppningen för att samtala med annan personal.

En 80-årig kvinna ligger halvslumrande i sängen med höjd ryggända och frågar vem det är. Det är stökigt ute på avdelningen och patienten blir störd av detta. På denna tvåsängssal ligger en 80-årig kvinna som blir orolig över situationen och undrar över vad som händer. På grund av den stressiga atmosfären, har under-sköterskan tyvärr inte tid att prioritera patientens frågor. Personalen svarar att det är dags för mat.

Patient: Vem är det?

Personal: Hej hej! ... Det är jag, här kommer jag med maten! Patienten: Och vem är du då? ... Vad händer där ute i korridoren? Personal: Maten är här, vi kommer in med den nu.

I fem av fallen blev patienterna tydligt informerade angående måltidens innehåll. Tre patienter åt upp övervägande delen av portionen. Personalen använde sig av enkla knep som att berätta vad måltiden bestod av, ha tallriken synbar för patienten samt gav tillräckligt med tid mellan tuggorna.

Efter att undersköterskan har informerat den 90-åriga kvinnan, som sitter vid ett bord inne på rummet om vilken mat som serveras, placeras brickan väl synlig framför henne. Personalen tar en stol och sätter sig vid patientens högra sida. Bordet är placerat invid fönstret och erbjuder en trevlig utsikt över ett grön-område. Rummet är rymligt, rent och inbjudande.

Personal: Hej!... Ni verkar ha det avslappnat här vid fönstret. Maten står framför på bordet och här ska ni få en servett.

Patient: Tack, det var snällt.

Personal: Idag serveras köttbullar med kokt potatis och lingonsylt. Patient: Det låter gott.

Personal: Jag hade tänkt mig hjälpa dig idag med maten. Vill du ha lite dricka innan maten?

Patient: Ja tack, men jag tror att jag klarar det själv. Personal: Det låter bra, ska vi sätta igång?

I de resterande fem fallen förekom ingen information om varken måltidens inne-håll eller dess konsistens. En tydlig nedgång av matkonsumtionen kunde ses då inte en enda av patienterna åt upp hela portionen. Fem portioner utdelades. Det sämsta resultatet var då det konsumerades knappt tio procent av en 75 % upplagd portion.

Den 80-åriga mannen var sittande i sängen med höjd sängända och sängbordet framför sig. Personalen stod upp på höger sida om sängen och gav ett stressigt intryck. Matningen ägde rum samtidigt som den andra patienten på rummet skulle få lyfthjälp från sängen. Det var bullrigt och inte någon gynnsam miljö för att äta i. Den matande personalen blev själv påverkad av omgivningen. I mitten av måltiden äger följande dialog rum:

Personal: Går det bra med maten? Patient: Jo, tack det går så bra så. Personal: Hur känns det då, är du mätt? Patient: Nja…Det är jag kanske.

Personal: Ok, vänta så ska jag ta haklappen. Riktlinjer och rutiner

Fungerande riktlinjer och rutiner vid förberedelse av patient inför en

måltidssituation kan vara av stor betydelse för individens välmående. Av de utförda observationerna har majoriteten, sex av tio, informerats på ett korrekt sätt. I de övriga fallen förekom minimala eller inga förberedelser alls.

Vid erbjudande av servett och haklapp erbjöds detta i samtliga utförda obser-vationer.

Detta var en regel som följdes och var välinarbetad i såväl måltidssituationerna som det gemensamma medvetandet. Detta förfarande exemplifieras genom följande konversation.

Sjuksköterskan står vid höger sidan om den 70-åriga kvinnans säng där matningen kommer att ske. Patienten ligger på ett enkelrum och varken förstår eller talar svenska men är väl införstådd med sin situation. Det är en pigg och aktiv dam som gärna hjälper till med vad hon kan med tanke på hennes sjukdomstillstånd. Mat-brickan bärs in och placeras på sidobordet. Personalen talar långsamt, samtidigt som hon visar genom sitt kroppsspråk vad som sker.

Personal: Hej! Här kommer maten. Patient:…

Personal: Du ska få en haklapp av mig, hjälper dig med den nu.

Vid fem av observationerna var måltiden aptitligt upplagd, i övriga fall var det svårt att avgöra på grund av matens konsistens. Vid uppläggning av mat på tallrik, försökte personalen servera maten på ett aptitligt sätt. Detta genomfördes så att matens olika färger gjorde maten inbjudande och med goda avstånd inbördes på tallriken. Matupplägget underlättade för patienten och gjorde portionen mer överskådlig.

Personalen befinner sig inne på patientens rum, stående på vänster sida av sängen och påbörjar matningen. Den 85-åriga manliga patienten halvsitter upp och verkar nöjd. Rummet är trångt och stökigt på grund av stor mängd hjälpmedel.

Personal: Nu ska vi se, här kommer den första skeden med biff. Patient: Den ser riktig god ut...

Personal: Nu tar vi en bit potatis med sås till.... Smakar det gott? Patient: Ljuvligt!

Personal: Bra, här får du lite öl att dricka. Ta det lugnt så du inte sätter i halsen.

Desinfektion av händer och underarmar genomfördes i ett fall innan matningen, i de övriga nio fullföljdes detta ej. Desinfektion efter matning gjordes i fyra fall. I de övriga sex lämnade personalen rummet och fortsatte med andra sysslor.

DISKUSSION

Diskussionen är indelad i en metod och en resultatdiskussion.

Metoddiskussion

För att undersöka och få svar till syftet genomfördes en semistrukturerad

observationsstudie. Den valda metoden fungerade väl utifrån syftet för uppsatsen. Användning av citat är en vanlig metod inom kvalitativ forskning för att framhålla och beskriva vad som uppfattats. En av styrkorna med att redovisa på detta sätt är att dessa kommer att representera en större del av materialet i enlighet med vad Sandelowski (1994) förespråkar. Syftet var att beskriva hur patienter med

funktionsnedsättning förbereds inför matningssituationen på en vårdavdelning av somatisk karaktär.

Faktorer som kan ha inverkat på resultatet är att vid första dagens observationer var studiens syfte nedskrivet på avdelningens anteckningstavla. Att känna till namn på observatörerna och att en studie skulle genomföras är givetvis av vikt och allmänt intresse. Det kan ändå tänkas att personal kunnat förbereda sig men-talt inför den stundande matningssituationen, så utfallet kunnat bli annorlunda. Påverkan av remeasurment effect* (Polit m fl, 2001) kunde inte styrkas då de observationer som genomförts inte upplevts styrda.

Vad gäller den enterala sondsättningen som finns med som en punkt i

observationsprotokollet (bilaga 3), kan detta ses som ett tänkbart bias (Polit m fl, 2001). Anledningen till detta beror på att denna typ av näringstillförsel varken förekom på avdelningen eller i något av fallen. Observationsprotokollet skapades dock innan patientunderlaget på den aktuella avdelningen var känd.

Något som inte behandlas i studien eller tagits med i utförandet av observations-protokollet är möjligheten att beställa önskekost samt dess eventuella inverkan på patientens konsumtion av matportionen. En fundering som uppkommer är om detta hade haft positiv effekt på individens aptit och i så fall i vilken utsträckning. Beställning av önskekost är en administrativ uppgift. Under observationerna på avdelningen granskades förekomsten av önskekost. I inga av de studerade fallen inträffade detta.

Vid urvalet av deltagare till studien valde två anhöriga att tacka nej för deltagande vad gällde deras anhöriga efter inhämtad information. Övriga deltagare, såväl patienter, anhöriga som personal, har varit positivt inställda till studien och vad eventuellt resultatet kan leda till. Urvalet av patienter bestod av sex kvinnor och fyra män, personalstyrkan innefattade nio kvinnor och en man. Patientunderlaget för studien är i tunnaste underlaget för att kunna dra några generella slutsatser, ytterligare forskning behövs inom området. Ett möjligt bias (Polit m fl, 2001) som är viktigt att betänka vid tolkning av resultatet med tillföljande diskussion var att en av deltagarna i studien observerades två gånger under olika förhållanden. Personalen som utförde handlingen var däremot olika vid båda tillfällena. Vid andra tillfället hade patienten en infektion vilket vårdades enligt gällande riktlinjer. Denna observation (Bell, 2000) skiljde sig från de övriga, då en påverkan kan ses ur den allmänhygieniska aspekten. Matningssituationen för-ändrades mycket lite, och utförande av och intagande av föda skedde i stort sett som i tidigare fall. En styrka var att det var olika personer som utförde

observationerna.

Vartefter observationerna fortskred blev rollerna klarare och en bättre förståelse och insikt för vad som hade betydelse och behövdes inkluderas i studien erhölls. Osäkerheten vid de två första tillfällena hade kunnat elimineras med hjälp av en pilotobservation (Bell, 2000). Samarbetet med gatekeeper fungerade väl och underlättades även av en mycket intresserad och drivande avdelningsföreståndare, när den förstnämnda inte var närvarande.

* Remeasurment effect: Individen/resultatet kan ha blivit påverkad av observatörens närvaro.

Inkluderingskriterierna (Polit m fl, 2001) överrensstämde väl i avseende vad gäller överförbarhet av resultatet. Att exkludera förvirrade eller dementa personer med tanke på svårigheten med inhämtande av samtycke, undanröjdes detta då vårdpersonalen på avdelningen var behjälpig med detta förfarande i tre fall genom tillfrågande av anhöriga. Samtliga gavs den information och de förklaringar som återfinns i informationsblanketten (bilaga 1). Denna var till stor hjälp vid presen-tation och inhämtande av samtycke. Individerna som valdes ut erhöll såväl muntlig som skriftlig information samt tid för diskussion och frågor erbjöds. Utsedd personal valdes i sju fall vid matutdelningen, då det ej funnits möjlighet att bestämma detta tidigare under dagen. Vid en matningssituation var det tvunget att påminna avdelningspersonalen att patienten behövde hjälp, i de övriga fallen hade dessa bestämts vid morgonmötet. Valet av lunchen som aktuell måltid att studera var ett bra val, då det var en överlappning i arbetsschemat. Morgonstyrkan skulle ha lunchrast och kvällspersonalen skulle servera lunchen. Måltiden inträffar vid en tidpunkt när arbetet på avdelningen brukar nå sin kulmen, samt flest patienter är närvarande.

Styrkan att ikläda sig den passiva forskarrollen (Pilhammar Andersson, 1996) under observationerna gav möjligheten att se hela händelseförloppet ur en utomståendes perspektiv. De semistrukturerade observationerna, visade sin kraft som metod vid utförandet genom det stöd som fanns i de punkter som återfinns i protokollet (bilaga 3). Samtidigt lämnades fortfarande möjligheten öppen att skriva ned och fylla på med egna tankar, synpunkter och reflektioner.

Anteckningarna, såväl individuella som gemensamma var till stor hjälp för visualiserandet och bearbetningen av analysen och resultatet.

Vid genomförd strukturering av materialet följdes Krippendorfs (2004) anvis-ningar för innehållsanalys i bearbetad form. Upplägget i studien hade utförts i fyra steg istället för de anvisade sex. Vid den naiva läsningen studerades ämnet, vilket utgjorde basen för bakgrunden. Detta underlättade särskiljning av delar och var fokus skulle ligga i det urval som i samråd valdes med gatekeeper och som skulle gälla för studien. I nedbrytningsfasen skrevs samtliga observationsprotokoll ned för att bli återläsbara och lättare att analysera. Vid kategoriindelningen koncen-trerades materialet mot det uppsatta syftet för studien. Att klippa upp materialet för att sedan sortera dem i högar med liknande resultat underlättade arbetet. Genom förfarandet blev det lättare att finna fram till de olika kategorierna. Dessa var samspel, information samt riktlinjer och rutiner. Ett möjligt bias är att vid koncentreringen av materialet följdes inte Krippendorfs (2004) anvisningar fullt ut. Förklaringen till att detta var att de statistiska metoder som nämnts inte behärskats i tillräcklig stor utsträckning för att användas på ett korrekt sätt. Förfarandet vid tematiseringen av materialet fungerade bra då det underlättade och visualiserade resultatet. Stor hänsyn har tagits vid koncentrering av under-laget, så att resultatet av studien skall kunna överföras och gälla ur ett generellt perspektiv (Polit m fl, 2001). Under det fjärde och sistnämnda steget i den bearbetade versionen rymdes tolkningen av stoffet. Såväl den manifesta som latenta versionen av innehållsanalys användes under bearbetningen. Mot slutet skrevs skildringen ner och studien ordnades till en helhet. Slutligen beslutades att de kategorier som uppstod vid tematiseringen skulle fungera som rubriker i resul-tat delen.

Under hela processen gjordes tillbakablickar och kontroller gentemot utskrifter som råmaterialet, då frågor uppkom och diskuterades. Samtliga protokoll kontrollästes av båda, individuellt därefter i samråd, för att se så att ingenting förbisetts eller missförståtts. Att därefter dela upp observationerna och skriva ned dem upplevdes positivt då en bredare förståelse uppkom för materialet.

Vid två tillfällen äventyrades studiens opartiskhet och dess kritiska granskande. Detta först då personalen började föra en diskussion angående studien under pågående matning. Vid ytterligare ett tillfälle skedde detta då en anhörig ville inleda en diskussion under samma händelseförlopp. Vid båda tillfällena besvara-des frågorna med korta svar på ett neutralt och koncist sätt som inte kan miss-tolkas av varken personal eller anhörig.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva hur patienter med funktionsnedsättningar förbereds inför matningssituationen på en vårdavdelning av kirurgisk karaktär. Resultatet visade att förberedelserna inför matningen sker i muntlig form. Vanligt-vis kommer personal in på patientrummet cirka fem minuter innan och informerar angående den aktuella måltiden. Informationen som ges innehåller i de flesta fall vem som ska assistera vid matning samt vad måltiden består av. I vissa fall för-stärks det lämnade budskapet genom fysisk beröring och kroppsspråk, i enlighet med vad Bjerkreim (1998) beskriver.

Samtliga matningar under studien utfördes av undersköterskor. I en av observa-tionerna började sjuksköterskan att mata patienten men blev snabbt utbytt av en undersköterska. Detta då hon skulle dela medicin samt behövdes till andra upp-gifter på avdelningen. Då händelsen var kort och endast inträffade i ett av fallen är materialet för tunt att utgå från och dra några generella slutsatser. Sjuksköterskan är ofta involverad och ansvarig för olika områden och patienter på avdelningen. Vid måltiderna är det både rutiner, telefonsamtal som oförutsedda händelser som måste lösas. Problemet verkar vara att det upplevs som svårt att vara upptagen med en individ under en längre tidsperiod, ca 20-25 minuter då brådskande ärenden och arbetsbelastning gör sig påmind. I resultatdiskussionen bearbetas och jämförs ändå resultatet mot de råd, riktlinjer och lagar som gäller för

sjuk-sköterskan. Förfarandet är möjligt då patientens nutrition ligger inom det omvårdnadsansvar som sjuksköterskan har. Denne måste ha god kunskap och insikt i de patienter som kräver extra tillsyn, vård och omsorg. En god kommuni-kation med resten av personalen på avdelningen är viktig för att behoven ska kunna tillgodoses (Socialstyrelsen, 2005).

Informationsutbyte om att måltiden var aktuell inträffade i sex av observationerna och fungerade väl. Vid fem av dessa lämnades även tillräckligt med tid för pati-enten att förbereda sig. Detta hade en positiv inverkan på individens inställning för måltiden samt att det konsumerades mer av upplagd portion. De fyra som inte fick information samt den som fick information men inte tillräcklig med tid för att förbereda sig verkade i vissa fall reagera med en överraskningsliknande effekt. Detta kan ha inneburit att individen fick en negativ inställning till maten. Här kan Bachrach-Lindströms m fl (2000) studie angående BMI:s betydelse för patientens nutritionsstatus lyftas fram, ett lågt BMI predisponerar för höftfrakturer. Enligt studien konsumerade 65 % av deltagarna hälften eller mindre av en standardiserad portion innan frakturen uppkom. Detta är en av anledningarna till varför det är så viktigt att öka deras födointag.

Vid fem av observationerna gavs information om måltidens innehåll. Genom att aktivera och göra patienten delaktig med hjälp av information och uppmuntran blev denne mer intresserad av maten. Kowanko m fl (1999) belyser i sin studie bland annat detta. I tre av fallen åts merparten av den upplagda portionen upp. Att ge tid och inte utsätta individen för stress är ett förekommande ämne som även Kondrup & Almås (2002) behandlar.

Att berätta vad individen äter vid varje tugga, hinna tugga ut ordentligt innan det är dags för nästa, samt att tallriken finns inom individens synfält, åstadkom att patienten konsumerade mer och var nöjd med situationen. Detta tillvägagångssätt överrensstämmer väl gentemot de riktlinjer Bjerkreim (1998) har satt upp.

Bland de fem patienter som inte blev informerade om måltidens innehåll eller konsistens visade resultatet att dessa konsumerade mindre av sina portioner. Givetvis kan matens konsistens ha mycket att göra med hur den upplevs. Att bli tilldelad mat som luktar, utan att veta vad det är, annorlunda konsistens som vid purékost är förståeligt att det kan inverka negativt på smakupplevelsen. Liknande resultat redovisades i Kowanko m fl (1999) där den mixade maten upplevdes oaptitlig. Personalen har en viktig roll att informera, underlätta och göra maten intressant för individen i fråga. I Hälso- och Sjukvårdslagen (1982:763) beskrivs bland annat den information och bemötande som varje individ har rätt till. Vid ett av de fem fallen konsumerades tio procent av upplagd portion. Om detta får fortsätta, att individen äter för lite vid varje måltid, är det risk att denne snart befinner sig i riskzonen för malnutrition och dess följder. Ett av råden som beskrivits är att ge mindre portioner, så att patienten klarar av hela måltiden. Att ställa överkomliga krav är viktigt, men det kan även förekomma att extra näring behöver tillföras i form av berikning. Detta behandlas även i

Kowankos m fl (1999) studie. Att upptäcka dessa patienter och sätta in behövliga omvårdnadsåtgärder tidigt sparar såväl resurser, tid som lidande för såväl vården som individerna.

I ett av fallen där patienten blev tilldelad 75 % av en normalportion, konsumerade denne mindre än tio procent. Detta berodde på att patienten blivit assisterad med att dricka ca två deciliter vätska, med verkan att individen drack sig mätt innan maten serverades. Utfallet visar sig vara ett exempel på en förberedelse som hade kunnat utföras bättre. Som Westergren (2003), beskriver har bemötandet i

måltidssituationen stor betydelse för hur patienten reagerar och upplever den. Personalen hade vid detta tillfälle kunnat ta mer vara på patientens friska för-mågor och kunnat motivera denne (Socialstyrelsen, 2005).

Vid hälften av de tio observerade fallen hade maten lagts upp på ett aptitligt och inbjudande sätt. Flertalet bra exempel på förberedelser uppkom på avdelningen under studiens gång. Vid uppläggning av mat på tallriken lades stor vikt i fem av fallen på den inbördes färgkontrasten, vilket underlättade för patienten att se och gjorde måltiden mer inbjudande.

Åkommorna patienterna hade förutom funktionsnedsättningar i rörelseapparaten hade troligtvis betydelse för mat konsumtionen. Även om det var ett brett spektrum från nyinsjuknad till långt framskriden utveckling av sjukdomen, klarade personalen av att placera sig på den nivå som krävdes för individen.

De var medvetna om de råd och riktlinjer som beskrivits i bakgrunden angående de sjukdomar som förekom på avdelningen. Vid patienter med hjärtsvikt försöktes måltiden att genomföras i en stressfri miljö och med lagom stora portioner

(Haugland m fl, 2002). Matningen av en individ med diagnosen diabetes typ 2, gavs insulinet i tillräcklig tid innan maten. Måltiden bestod till stor del av sallad och grönsaker (Mosand m fl, 2002). Vid demens fungerade omvårdnaden väl förutom i ett fall. Den avskilda händelsen präglades av tystnad och ingen kontakt togs från vårdpersonalens sida. Det var tydligt att patienten ifråga undrade vad som hände och försökte ta kontakt. I de övriga fallen försöktes det att skapa en lugn och avslappnad miljö utan inslag av stress. Matningen skedde i lugn takt med lagom små bitar (Cullberg, 2005). Sannolikt gjorde det korrekta bemötande att patienten förtärde mer av portionen än om de behandlats ur ett allmänt perspektiv. Under samtliga observationer erbjöds såväl servett som haklapp vid måltiden. Detta förde med sig ett positivt gensvar hos patienterna och är ett tecken på god omvårdnad och omsorg från personalens sida. Här följdes de anvisningar Bjerkreim (1998) anger vid matning.

Under studiens gång påträffades olika situationer där det upplevdes som personalen hade kunnat förbättra sitt bemötande i förhållande till patienten. Som Bjerkreim (1998) redogör för kan stämningen förändras till det bättre genom några vänliga ord, ett leende eller ögonkontakt, med mera. Sjuksköterskan har enligt ICN:s etiska kod (2000) plikten att respektera och verka för att individens rättigheter, sedvänjor och värderingar tas tillvara. Att utgå ifrån sig själv vid bemötande av andra utgör en bra grund ur empatiperspektiv och ger en viss förståelse för hur individen har det och upplever situationen. Resultatet visade att interaktionen mellan personal och patient var utmärkt i nio av de tio fallen. Det var tydligt att personalen var van och hade förmågan att känna empati

(Socialstyrelsen, 2005). I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) beskrivs att patienterna har rätt till en vård på lika villkor. Vården skall utföras med respekt för människors lika värde och för den enskilda individens värdighet. En väl-fungerande interaktion mellan individerna är viktigt för deras upplevelse av den samlade situationen och kan även påverka matintaget positivt (a a).

Vid fem av fallen upplevdes personalen så stressad att patienterna blev påverkade. Att skynda sig genom sina åtaganden utan att informera individen om vad som händer innan de utförs, kan ur etiskt perspektiv tangera gränsen för vad som är acceptabelt. Viktigt att komma ihåg är att patienten befinner sig ofta i en beroendeställning inför vårdpersonalen. I de fem fallen där detta inträffade, var personalen troligtvis mer glömsk på grund av den förekommande stressen. Det är viktigt att kunna behärska och behålla den inom rimliga gränser.

Planering och delegering är viktiga arbetsredskap för en sjuksköterska att använda sig av. Förmågan att erkänna för sig själv att allting inte är möjligt att genomföra är en viktig egenskap. Vissa saker måste prioriteras medan andra måste skjutas upp. Som ICN (2000) behandlar under rubriken sjuksköterskans yrkesutövning, måste denna värdera sin egen såväl som andras kompetens vid påtagande av ansvar eller delegering. Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om detta när undersköterskorna utför matningen och vet hur patientens nutritionsstatuts

Under samtliga matningssituationer som observerats var personalen ytterst

noggrann att patienten skulle se ren ut och torkade varsamt bort kvarlämnad mat i mungiporna. Detta överensstämmer väl med Bjerkreims (1998) anvisningar. I samtliga fall var patienten ren i ansiktet och mungiporna till det yttre, och verkade må bra och uppskatta tiden och den omvårdnad de fick av personalen. Vad avser sköljning, tandborstning och uppföljning av individens orala status erbjöds detta inte i någon av de tio utförda observationerna. Vid alla observationerna fick pati-enterna dricka till måltiden. Oftast var det mjölk, saft, vatten eller lättöl, men tyvärr saknades erbjudandet att skölja ur munnen med vatten efter slutförd måltid. Om tandborstningen var bestämd att utföras vid morgon- och kvällstoaletten var det ett acceptabelt förfarande, men personen borde även ha blivit erbjuden att skölja ur och fräscha upp munnen efter slutförd måltid. Detta är mycket viktigt då det finns ett klart samband mellan dålig munhygien och matleda hos äldre

personer (Andersson m fl, 2002).

Desinfektion av händer och underarmar genomfördes i ett fall innan matningen. Förhoppningsvis var personalen ren och hade tvättat sig innan de ankom till patientens rum. Med tanke på att en personal hade kunnat hjälpa en individ på toaletten för att sedan gå in och hjälpa till med matningen är en otrevlig tanke. Tyvärr måste det konstateras att desinfektionen efter utförd matning, förekom enbart i fyra fall. De basala hygienrutinerna som Jorunn-Försund (1998) skildrar kunde tas mer tillvara och behöver aktualiseras.

Matningen av patienten genomfördes på deras rum, av dessa satt sju i sängen med höjd ryggända. Detta resulterade i ett förfarande som är korrekt enligt Dagrun-Engum & Almås (2002) samt de riktlinjer vid matning som Bjerkreim (1998) redogör för. Övriga tre befann sig i sittande ställning, två i fåtölj samt den tredje i rullstol. Två av dessa hade biståtts upp strax innan maten blev serverad.

Personalen placerade sig till höger av patienten i fem av observationerna, två av dessa utfördes stående, resten av vårdpersonalen satt ned på en stol invid sängen. Tillvägagångssättet stämmer väl överrens med Bjerkreims anvisningar angående personalens placering vid matning. En av matningarna genomfördes framåtböjd över en uppsatt grind, vilken hade glömts att ta ner. Patienten blev mätt men ställningen kan inte ha varit skonsam mot personalens rygg. Platsbrist på ett av rummen gjorde att en av personalen fick sitta på ett fönsterbräde och luta sig fram vid varje ny tugga som utdelades. Detta gjorde att personalen i fråga utsatte sin kropp för en ansträngande ställning. Detta beskrivs även av Österriis Waagö (1998) som förmedlar ergonomins betydelse och varnar för förslitningsskador i samband med tunga lyft och felaktiga arbetsställningar.

Tiden det tog för matningen varierade från sju till 45 minuter, en genomsnittlig matning var 15 minuter. Antalet minuter i sig är inte intressant, även om det kan tyckas att sju minuter är kort och ¾ timme är i längsta laget för en matning. Att ha i åtanke hur maten smakar och upplevs av individen är en viktig faktor. Serveras maten under en längre tidsperiod, finns det en risk att den kallnar och kan upp-levas oaptitlig. Något som kan tänkas är ju kortare tid matningen tog, desto sämre kvalité innehöll den. Denna slutsats visade sig vara felaktig. Patienterna som matades under denna tidsperiod, åt i många fall upp huvuddelen av sin portion och upplevde såväl omvårdnaden som personalens närvaro och omtanke mycket positiv.

Detta beskrivs i Socialstyrelsen (2005, s 10) under rubriken etiskt förhållningssätt, då sjuksköterskan skall ”visa omsorg om och respekt för patientens autonomi, integritet och värdighet”.

Sammanfattning

Studien visade hur patienter med funktionsnedsättningar förbereds inför en matningssituation på en somatisk vårdavdelning, som även omfattar vård-personalens bemötande gentemot patienterna samt om informationen gavs. Att tydliggöra och lyfta fram patientens upplevelse av matningen, är viktigt då det har stor inverkan på måltidssituationen. Resultatet visade att de patienter som blivit informerade och fått tillräckligt med tid för att förbereda sig verkade konsumera mer av sina portioner, än de som inte fick någon information. Brister fanns fram-förallt i informationsgivningen samt den tid patienten fick till att förbereda sig inför matningen. Vårdpersonalen på avdelningen där observationerna genom-fördes tog i stort sätt hänsyn till de grundläggande värderingarna som återges i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), ICN:s etiska kod (2000) samt

kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005).

De rön som har framkommit och redovisats i resultat delen är intressanta men underlaget av de tio deltagande patienterna är i minsta laget. Därför behövs det ytterligare forskning inom ämnet för att synliggöra vikten av informationsgivning och förberedelsernas betydelse för matkonsumtionen vid måltiden på en

REFERENSER

Andersson, P, Westergren, A, Karlsson, S, Hallberg, I R & Renvert, S (2002) Oral health and nutritional status in a group of geriatric rehabilitation patients.

Scandinavian Journal of Caring Science, 16, 311-316.

Bachrach-Lindström, M. A, Ek, A-C, Unosson, M (2000) Nutritional state and functional capacity among elderly swedish people with acute hip fracture.

Scandinavian Journal of Caring Science, 14, 268-274.

Bell, J (2000) Introduktion till forskningsmetodik (3rd editition). Lund: Studentlitteratur.

Bjerkreim, T (1998) Vätska och näring. I: Jahren Kristoffersen, N (Ed) Allmän

omvårdnad 3, Patient och sjuksköterska - kropp, behov och metoder.

Stockholm: Liber AB, s 277-341.

Burnard, P (1996) Teaching the analysis of textual data: an experimental approach. Nursing Education Today, 16, 278-281.

Cullberg, J (2005) Dynamisk psykiatri (7th edition). Stockholm: Natur och Kultur. Dagrun-Engum, L & Almås, H (2002) Omvårdnad vid skador i rörelseapparaten.

I: Almås, H (Ed) Klinisk Omvårdnad. Stockholm: Liber, s 663-691.

Dammen Mosand, R & Jorunn Försund, A (2002) Omvårdnad vid förändringar i bukspottskörtelns endokrina funktion. I: Almås, H (Ed) Klinisk Omvårdnad. Stockholm: Liber, s 899-928.

Gustafsson, B (1996) Medicine and caring as fields of knowledge: a comparison I: Nordenfelt, L & Tengland, P-A Red. The goals and limits of medicine. Stockholm: Almqvist & Wiksell International s 75-97.

Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.

Haugland, T, Hansen, I, Areklett, E (2002) Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I: Almås, H (Ed) Klinisk Omvårdnad. Stockholm: Liber, s 410-445. Hedner, L, P (2004 a) Hjärtsvikt. I: Hedner, L, P Red. Invärtesmedicin. Lund:

Studentlitteratur s 57-62.

Hedner, L, P (2004 b) Diabetes Mellitus. I: Hedner, L, P Red. Invärtesmedicin. Lund:

Studentlitteratur s 107-129.

Helsingforsdeklarationen (2002). Läkartidningen. 99, 1214-1216.

Handikapporganisationernas samarbetsorgan, HSOSkåne (2005) Möten i vården,

ett informations- och studiematerial om bemötande inom hälso- och sjukvården. Lund: Wallin & Dalholm boktryckeri AB.