BEHANDLINGSMETODER FÖR
MÄN SOM UTÖVAR VÅLD MOT
KVINNOR I NÄRA RELATION
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
LOUISE JOHANSSON
ANNA WALLIN
Examensarbete i kriminologi Malmö universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle
BEHANDLINGSMETODER FÖR
MÄN SOM UTÖVAR VÅLD MOT
KVINNOR I NÄRA RELATION
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
LOUISE JOHANSSON
ANNA WALLIN
Johansson, L. & Wallin, A. Behandlingsmetoder för män som utövar våld mot kvinnor i nära relation. En systematisk litteraturstudie. Examensarbete i
kriminologi 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för kriminologi, 2020.
Mäns våld mot kvinnor i nära relation är ett utbrett problem i världen och även i Sverige. Trots detta är det i Sverige idag till största del Kriminalvården som erbjuder behandling till dessa män på ett kunskapsbaserat och tydligt teoretiskt underbyggt sätt. Dock upplever männen en hög återfallsrisk efter avslutat program och behöver därav vidare hjälp efter frigivning. Syftet med denna studie är därför att undersöka forskningsläget gällande behandlingsmetoder för män som utövar våld mot kvinnor i nära relation. Resultaten av studien ska även bidra med förslag och riktlinjer gällande behandlingsmetoder som skulle kunna implementeras i en svensk kontext för att reducera återfallsrisken för män som utövar våld mot kvinnor i nära relation. Metoden som används för att besvara syftet är en systematisk litteraturstudie. Resultaten visar att forskningsläget inom ämnet är väldigt begränsat i form av få utvärderade behandlingsmetoder framförallt i Sverige men även internationellt. De flesta behandlingsprogram som undersökts visar på reducerade återfall kort tid efter avslutat program men att återfallen ökar med tiden. Slutsatserna som dras av detta är att fler studier behöver genomföras för att undersöka behandlingsprogrammens effektivitet i form av återfall, särskilt en längre tid efter avslutad behandling. Angående förslag och riktlinjer för behandlingsmetoder i Sverige kan det vara positivt att implementera
behandlingsmetoder i form av psykologiska behandlingsprogram eller parterapi i grupp. Behandlingsmetoder i Sverige skulle även kunna hämta inspiration från ett Israeliskt behandlingsprogram, House of Hope.
Nyckelord: Behandlingsmetoder, behandlingsprogram, mäns våld mot kvinnor,
TREATMENT METHODS FOR
MEN WHO COMMIT VIOLENCE
AGAINST WOMEN IN INTIMATE
PARTNER RELATIONSHIPS
A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW
LOUISE JOHANSSON
ANNA WALLIN
Johansson, L. & Wallin, A. Treatment methods for men who commit violence against women in intimate partner relationships. A systematic literature review.
Degree project in criminology 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of
Health and Society, Department of criminology, 2020.
Mens’ violence against women in intimate partner relationships is a widespread problem in the world as well as in Sweden. Despite this, it is today in Sweden mostly Kriminalvården that offers treatment based on theories and research for these men. However, these men still experience high levels of recidivism after release. The purpose of this study is therefore to examine previous research on treatment methods for men who have been violent towards a female intimate partner. The study will also contribute with suggestions and guidelines on treatment methods which can be applied to a Swedish context. The method used in this study is a systematic literature review. The results show that the research on the topic is very limited in terms of evaluated treatment methods especially in Sweden but also internationally. Most of the investigated rehabilitation methods show a low risk for relapse shortly after completed treatment but that the
recidivism rates increase over time. The conclusions drawn from this is that more studies need to investigate the effectiveness of different treatment methods in terms of relapse, especially a longer time after completed treatment. Concerning guidelines for rehabilitation methods in Sweden, it may be positive to implement treatment methods such as psychological treatment programs and multi-couple therapy. Rehabilitation methods in Sweden could also get inspiration from an Israeli prison rehabilitation program, House of Hope.
Keywords: Domestic violence, intimate partner violence, mens’ violence against
INLEDNING 4 Syfte 5 Avgränsningar 6 Definitioner 6 BAKGRUND 6 Kriminalvårdens behandlingsprogram 6
Andra behandlingsmetoder i Sverige 7
Principer för effektiv behandling. 7
RNR (Risk-Need-Responsivity) 8
METOD 9
Urvalskriterier 9
Kvalitetsbedömning av artiklar 10
Val av sökord och databaser 10
Litteratursökningar 11 Sociology Collection 12 Criminology Collection 13 Övriga sökningar 15 Etiska överväganden 15 RESULTAT 16 Duluth-modellen 16 Psykologiskt behandlingsprogram 17 Parterapi 18 House of Hope 18 DAP 19 FCBT & PPT 20 MI 20 MBB 21 DISKUSSION 22 Resultatdiskussion 22
Det rådande forskningsläget 22
Förslag och riktlinjer 23
Metoddiskussion 26 SLUTSATSER 28 REFERENSER 30 BILAGOR 33
INLEDNING
Mäns partnervåld mot kvinnor har länge varit ett stort och utbrett problem. Redan i början av 2000-talet presenterade Heise m.fl. (2002) en omfattande studie genomförd i 36 olika länder, där resultaten visade att omkring 10 till 60% av alla kvinnor har blivit utsatta för fysiskt våld av en aktuell eller tidigare partner vid minst ett tillfälle. Ett flertal studier bekräftar förekomsten av kvinnors utsatthet för våld i nära relationer även idag. Bland andra hävdar WHO att partnervåld är den vanligaste orsaken för våld mot kvinnor (Johnsson-Latham 2019). WHO menar att ungefär en fjärdedel av alla kvinnor i Europa har blivit utsatta för våld av en partner (a.a.).
Att mäns våld mot kvinnor är så utbrett även i Sverige beskrivs som mycket problematiskt med tanke på att Sverige internationellt uppfattas som ett land med hög jämställdhet (Johnsson-Latham 2019; Unizon u.å.). Forskning visar att den vanligast förekommande typen av våld mot kvinnor i Sverige är mäns
“vardagsvåld” i heterosexuella relationer (Johnsson-Latham 2019). Enligt Brå (2019) anmäldes 28 400 misshandelsbrott mot kvinnor över 18 års ålder under 2019. 31% av dessa brott skedde i en partnerrelation (a.a.). Brå (2017) rapporterar att kvinnor dessutom har en högre sannolikhet att utsättas för upprepade hot- eller våldsbrott av en närstående jämfört med män. Ungefär en tredjedel av de
upprepade hot- eller våldsbrott som sker mot kvinnor utförs av en partner eller före detta partner (a.a.). Heimer m.fl. (2019) menar också att var femte kvinna i Sverige utsatts för upprepat psykiskt våld av en partner.
Det finns ett flertal svårigheter med att få fram data om våld mot kvinnor (Johnsson-Latham 2019). Dessa svårigheter beror bland annat på att offer inte rapporterar allt våld de utsätts för och att myndigheter inte registrerar allt våld som sker (a.a.). Mörkertal kan bland annat bero på att rädsla för att anmäla och medverka i undersökningar som studerar våld i nära relation (Brå 2017). Kvinnorna kan också normalisera de brott de utsätts för eller känna skam eller skuld (a.a.). Brå har tidigare uppskattat att endast 20–25 procent av våldet mot kvinnor i nära relationer leder till en polisanmälan (SOU 2015:55).
Sveriges regering har utformat en nationell strategi för att bekämpa förekomsten av mäns våld mot kvinnor (Skr. 2016/17:10). I skrivelsen presenteras ett antal åtgärder för att uppnå målet, däribland arbetet med att förhindra att våldsmän återfaller i brott (a.a.). En central punkt i det återfallsförebyggande arbetet är de behandlingsformer som finns för män som utövar våld mot kvinnor (a.a). I Sverige är det främst Kriminalvården som behandlar män som utövat våld mot kvinnor i nära relation men det finns även andra institutioner som erbjuder vård (Eriksson m.fl. 2006; Göransson 2019).
Det mest framstående av svenska behandlingsprogram är Kriminalvårdens IDAP (Göransson 2019) som presenteras mer ingående senare i uppsatsen. Trots att programmet visat sig minska risken för att förövarna återfaller i brott, visar forskning att männen själva upplever en hög återfallsrisk efter avslutat program och att de behöver vidare hjälp efter att de blivit frigivna (a.a.). Även den svenska regeringen upplever brister i det återfallsförebyggande arbetetet (Skr.
regeringen att det finns en stor risk att männen återfaller i brott (Skr. 2016/17:10). I skrivelsen framgår det även att de nuvarande insatserna som finns inte är
tillräckligt planerade och anpassade efter individen för att få önskad effekt (a.a.). Regeringens utredning (SOU 2018:37) av insatser för män som utsätter närstående för våld visar också på brister i arbetet. I dagsläget finns inga riktlinjer för hur insatserna ska bedrivas, vilket leder till variationer i hur verksamheterna arbetar för ändamålet (a.a.). Det finns dessutom få utvärderingar av svenska
behandlingsmetoder samt otillräcklig forskning inom området (a.a.). Det finns därför en stor risk att de behandlingsmetoder som genomförs inte har någon faktisk inverkan på männens våldsutövande (a.a.). Dessutom menar Eriksson m.fl. (2006) att eventuella behov av att applicera och anpassa utländska
interventionsmodeller till en svensk kontext inte har diskuterats särskilt ingående. Det återfallsförebyggande arbetet är en ytterst viktig komponent för att mäns våld mot kvinnor ska upphöra (Skr. 2016/17:10), särskilt med hänsyn till den risk för upprepade våldsbrott kvinnor exponeras för (Brå 2017). Det är således viktigt att se över möjligheterna att utveckla de program, behandlingar och interventioner som existerar för att reducera återfallsrisken hos män som utövar våld mot kvinnor. Denna studie ämnar därför att ge en översikt över vilka olika typer av behandlingsmetoder som finns för män som utövat våld mot kvinnor i nära relationer samt hur en behandlingsmetod bör utformas för att ge bäst effekt i en svensk kontext. Denna studie kommer att genomföras i form av en systematisk litteraturstudie och presentera vetenskapliga artiklar med olika typer av
behandlingsmetoder för män som utövat våld mot kvinnor i nära relation.
Syfte
Syftet med studien är att ge en översikt över det rådande forskningsläget gällande det återfallsförebyggande arbetet av mäns våld mot kvinnor i nära relationer i form av behandlingsmetoder. Resultaten av studien ska även bidra med förslag och riktlinjer gällande behandlingsmetoder som skulle kunna implementeras i en svensk kontext för att reducera återfallsrisken för män som utövar våld mot kvinnor i nära relation. För att uppfylla syftet utgår studien från följande frågeställningar:
1. Hur ser forskningsläget ut gällande det återfallsförebyggande arbetet av mäns våld mot kvinnor i nära relationer i form av behandlingsmetoder? 2. Vilka förslag och riktlinjer kan ges i syfte att reducera återfallsrisken i så
stor utsträckning som möjligt med grund i resultaten som presenteras i studien?
Avgränsningar
Denna studie fokuserar endast på mäns våld mot en kvinnlig partner i nära relation och exkluderar därmed våld mot andra personer i nära relation. Även andra våldsutövare än män exkluderas. Männen i denna studie ska endast behandlas för sitt våldsbeteende, därför ska män med andra problem såsom psykiska sjukdomar eller missbruk inte inkluderas. Trots att alkohol och droger i vissa fall kan bidra till att våld eskalerar, kan missbruk inte ses som en förklaring till våldet eftersom de flesta män kan använda sig av alkohol och droger utan att bli våldsamma (Nordborg 2019). Dessutom har ett flertal studier visat att våldet
förekommer under mycket kontrollerade former och att det är mest förekommande medan mannen är nykter (Nordborg 2019). Därför menar
författarna att det finns behov av att studera behandlingsmetoder för våldet även utöver missbruksproblematik och psykisk ohälsa.
Definitioner
I den nuvarande studien definieras en behandlingsmetod som en intervention som syftar till att reducera återfallsrisken hos män som utövar våld mot kvinnor i nära relation. Behandlingsmetoden kan bestå av till exempel behandlingsprogram, beteendeterapi, stödjande samtal, motiverande samtal eller liknande. Endast motiverande samtal ses inte som en behandlingsmetod, utan måste ske i samband med vidare behandling. Besöksförbud räknas inte som en behandlingsmetod. Behandlingsmetoden kan vara en del av ett domslut eller frivillig och ska ske under mer än ett tillfälle under en sammanhängande period.
En nära relation definieras i den nuvarande studien som en partnerrelation mellan en man och en kvinna.
BAKGRUND
I följande avsnitt kommer behandlingsmetoder i Sverige som syftar till att förändra ett våldsbeteende hos män som utövar våld mot kvinnor i nära relation att presenteras. Principer för effektiv behandling kommer också att presenteras för att sedan ligga till grund för resultatdiskussionen.
Kriminalvårdens behandlingsprogram
Idag använder sig den svenska Kriminalvården av ett specifikt
behandlingsprogram för mäns våld mot kvinnor i nära relation: IDAP (Integrated Domestic Abuse Programme) (Göransson 2019). IDAP vänder sig mot män som utövat olika former av våld, hot eller kontrollerande beteenden emot en tidigare eller aktuell kvinnlig partner och där förövaren uppvisar medel eller hög
återfallsrisk (Göransson 2019). Programmet har sin grund i Duluth-modellen och social inlärningsteori (Eriksson m.fl. 2006; Göransson 2019). Syftet med
programmet är att männen ska förstå hur kvinnorna påverkas av deras handlingar och sätta våldets konsekvenser i ett större sammanhang (Göransson 2019). Programmet ska även öka männens vilja att förändra sitt våldsbeteende, ta ansvar för sina handlingar och hitta andra alternativ till våld (a.a.). För att uppnå dessa mål använder programmet sig av individuella handlingsplaner med KBT (kognitiv beteendeterapi), färdighetsträning, rollspel, videoscener och kontrollformulär (a.a.). Programmet genomförs i grupp, pågår i 27 veckor och leds av två special- utbildade personer, helst en man och en kvinna (a.a.). Genom pedagogiska
verktyg får männen hjälp att hantera ilska, konflikter och känslor samt lära sig om föräldraskap och hur de ska kommunicera på ett bra sätt (a.a.). Kvinnan som är offer för mannens våldshandlingar blir erbjuden en partnerkontakt för att öka hennes känsla av säkerhet (a.a.). Kvinnan får då en kontaktperson hos
Kriminalvården genom vilken hon får ta del av information om mannens deltagande i programmet (a.a.). Kvinnan kan även rapportera om nya våldshändelser (a.a.).
En utvärdering av programmet genomfördes år 2010 i form av intervjuer med både kvinnorna och männen (Göransson 2019). Största delen av kvinnorna upplevde partnerkontakten som positiv (a.a.). Majoriteten av männen uppgav att de genom programmet lärt sig hantera sitt våldsamma beteende samt utvecklat strategier om hur de bör agera i situationer de upplever som hotfulla (a.a.). En annan studie med män på anstalt, mansmottagning och inom frivården visade att männen uppskattade IDAP men upplevde att programmet inte var tillräckligt individanpassat (a.a.). De upplevde också en hög återfallsrisk och att de därför behövde vidare hjälp efter att de blivit frigivna (a.a.).
Göransson (2019) menar att Kriminalvården i nuläget den enda myndighet i Sverige som behandlar våld och övergrepp på ett kunskapsbaserat och genomtänkt sätt. Därför försöker Kriminalvården bredda uppföljningen av programmen i frivården och de uppmuntrar även andra vårdgivare att erbjuda olika former av stöd för män som utövar våld (a.a.). Göransson (2019) menar också att det behövs fler lättillgängliga krismottagningar i samhället som har kompetens att arbeta med män som utövar våld och övergrepp.
Andra behandlingsmetoder i Sverige
Det finns också ett antal mansmottagningar och kriscentrum samt samverkan mellan myndigheter och inom socialtjänst som erbjuder interventioner för män med våldsproblematik (Eriksson m.fl. 2006). De flesta av dessa verksamheter erbjuder interventioner i form av enskilda samtal men några erbjuder även gruppinterventioner (a.a.). Eriksson m.fl. (2006) menar dock att ingen av
mottagningarna eller kriscentran har en tillräckligt tydlig interventionsmodell eller teoretisk bas som beskriver hur interventionerna ska genomföras. Modellerna är inte heller utvärderade och ingen partnerkontakt erbjuds (a.a.). Vissa av
verksamheterna inom myndigheter och socialtjänst arbetar uppsökande med att ta kontakt med män som utövar våld mot en kvinnlig partner och erbjuda dem enskilda samtal genom metoden MI (Motivational Interviewing) för att öka deras förståelse av behovet av hjälp och ansvarstagande (a.a.). Även dessa arbets- beskrivningar som finns att tillgå om interventionerna är ofullständiga gällande vilken teori, metod och vilka verktyg som ska användas (a.a.). Dessa
verksamheter erbjuder inte heller en lika ingående partnerkontakt som Kriminalvårdens IDAP erbjuder (a.a.).
Principer för effektiv behandling.
Andrews m.fl. (1990) menar att mainstream criminology bortser från individuella egenskaper och har därför utvecklat principerna om risk, behov (need) och mottaglighet (responsivity) för att uppmärksamma betydelsen av faktorer på individnivå. Dessa principer ska bidra till en ökad effektivitet hos olika typer av behandlingsprogram och därmed minska återfall i brott (a.a.). Vid
verkställighetsplanering för de intagna använder sig även Kriminalvården av dessa principer (Kriminalvården 2017).
RNR (Risk-Need-Responsivity)
Risk. Risk-principen består av två aspekter, vilka är förutsägbarhet och
matchning (Andrews m.fl. 1990). Förutsägbarhet handlar om att överväga riskfaktorer för återfall i brott utifrån förövarens personliga egenskaper och omständigheter innan behandling påbörjas (a.a.). Genom att dela in generella
urval av förövare i riskkategorier kan man förutse återfall för specifika typer av förövare (Andrews m.fl. 1990). Matchningen handlar om att de förövare som löper högre risk att återfalla i brott ska få tillgång till mer omfattande och intensiv behandling (a.a.). Detta är av vikt eftersom förövare som löper låg risk för återfall inte gynnas, eller till och med missgynnas, av intensiv behandling (a.a.). Intensiv behandling är å andra sidan nödvändigt för förövare som löper hög risk att återfalla i brott (a.a.). Förutsägbarheten av behandlingsresultat kan öka genom att överväga förövarens risknivå innan behandlingen och behandlingens utformning samt hur dessa två interagerar (a.a.).
Need. Även kriminogena behov är en del av riskfaktorerna (Andrews m.fl.
1990). De kriminogena behoven är förövarnas egenskaper och omständigheter som vid förändring påverkar risken för återfall (a.a.). De egenskaper och omständigheter som påverkar de kriminogena behoven kan vara personliga attityder, värderingar och tankemönster som är fördelaktiga för brottslighet samt låg självkontroll eller misstro för lagens legitimitet (a.a.). Det bör också påpekas att de kriminogena behoven kan variera mellan förövare (a.a.). Därför är det viktigt med strukturerade behovsbedömningar samt kontinuerliga och utvidgade uppföljningar (a.a.).
Responsivity. Den tredje och sista principen handlar om att metoder och
verktyg för behandling ska matchas inte endast med kriminogena behov utan även med förövarens förmåga och mottaglighet (Andrews m.fl. 1990). Detta ska
genomföras dels baserat på tidigare forskning om vilka metoder som visat sig vara effektiva för generella populationer av förövare och dels baserat på hur specifika egenskaper hos förövare antas interagera med olika behandlingsmetoder (a.a.). Tidigare litteraturöversikter har visat att strukturerade program har resulterat i en betydande lägre återfallsrisk än mindre strukturerade program (a.a.). Annan forskning har också visat att interventioner som baseras på strukturerad kognitiv förändring resulterar i lägre återfallsrisker än program som inte baseras på
kognitiv förändring (a.a.). Andrews m.fl. (1990) menar att effektiviteten hos dessa program beror på att de tillämpat risk- och behovsprinciperna samtidigt. Det finns även viss tidigare forskning som tyder på att juridiska omständigheter vid
behandling kan vara gynnsamma, till exempel att bli dömd till behandling (a.a.). Effektiva behandlingsprogram bör även antingen isolera förövaren från antisocialt umgänge eller aktivt neutralisera prokriminella påtryckningar från kriminellt umgänge genom programmets struktur, eftersom umgänge med antisociala kamrater är starkt kopplat till kriminalitet (a.a.).
METOD
Eftersom syftet med studien innefattar en överblick över det rådande forskningsläget, har en systematisk litteraturstudie valt att genomföras. En systematisk litteraturstudie innebär att forskaren söker efter, granskar och presenterar tidigare forskning för att besvara en frågeställning (Petticrew & Roberts 2006). Litteraturstudier kan även bidra till en bild av det rådande
forskningsläget, vilka kunskapsluckor som existerar samt ge information om hur effektiva olika interventioner är (a.a.), vilket är mycket relevant för att uppfylla syftet av den nuvarande studien. Att veta vilka interventioner och behandlings-
program som har (eller inte har) fungerat för att reducera återfallsrisken hos män som utövar våld mot deras kvinnliga partner bidrar till en förenkling av arbetet med att utveckla de nuvarande behandlingsmetoderna i Sverige.
I en litteraturstudie väljer forskaren ut en eller flera lämpliga databaser att utföra sökningar i och gör tydliga avgränsningar för vilken typ av litteratur som ska inkluderas i studien (Petticrew & Roberts 2006). En viktig del i genomförandet av en systematisk litteraturstudie är dessutom att vara just systematisk (a.a.). Genom att söka systematiskt blir litteraturstudien en forskningsmetod snarare än ett sätt att få en enkel överblick över hur mycket forskning som finns inom ett område (a.a.). Att söka systematiskt innebär att forskaren genomför sökningen efter fasta regler och med en bestämd plan (Mellgren & Tiby 2014). En systematisk
litteratursökning bidrar också till att studien blir tillförlitlig, eftersom studien är transparent (Bryman 2018). Transparensen gör studien dessutom valid och repikabel, eftersom alla steg i processen går att granska och överföra på en liknande studie (a.a).
Urvalskriterier
För att en artikel ska inkluderas i den här studien måste den uppfylla vissa kriterier. Främst måste artikeln vara en originalartikel, vilket innebär att forskningsresultatet i studien presenteras för första gången (Mellgren & Tiby 2014). Detta eftersom användningen av originalartiklar ökar validiteten i studien (a.a.). Artikeln måste också vara peer reviewed, vilket innebär att den blivit granskad av andra forskare (a.a.). Artiklarna kan använda både kvalitativ och kvantitativ metod, även om Petticrew och Roberts (2006) menar att det är önskvärt att endast inkludera kvantitativa artiklar i form av randomiserade experiment i fråga om vilka inventioner som fungerar. Detta eftersom Bryman (2018) menar att en blandning av kvalitativ och kvantitativ data minskar
sannolikheten för att viktig data missas. Eftersom artiklarna ligger till grund för att besvara syftet i den här studien, är det också viktigt att de är tillgängliga i fulltext. Artikeln ska vara skriven på svenska eller engelska. Författarna har också valt att exkludera pilotstudier, eftersom endast fullständiga resultat ska ligga till grund för eventuella rekommendationer och riktlinjer. Artiklar där forskarna gjort nya analyser på ett tidigare material som redan inkluderats i studien exkluderas. Artikeln som inkluderas ska beröra mäns våld mot kvinnor i en nära relation. Det innebär att artiklar som innefattar våld mot någon annan i en nära relation eller där kvinnor är våldsutövare exkluderas. Artiklar där båda parter varit våldsamma exkluderas också. Männen som deltar i studien får inte ha några kända missbruks- problem eller psykiska sjukdomar. Artikeln måste också beröra någon form av behandlingsmetod. Behandlingsmetoden måste kunna placeras inom ramen för definitionen som presenterades i början av studien. Det innebär att artiklar som använder besöksförbud som en intervention exkluderas. Det ska finnas en beskrivning av behandlingsmetoden. Behandlingsmetoden ska syfta till att behandla förövaren efter att ett våldsbrott har begåtts. Artiklar som berör
våldsförebyggande arbete kommer därmed att exkluderas. Studien ska beröra hur behandlingsmetoden reducerar återfall eller återfallsrisken hos deltagarna i programmet. Det medför att studier vars syfte är att undersöka bakomliggande faktorer till våld eller varför deltagarna inte slutför behandling exkluderas. Syftet med artiklarna ska vara att på något sätt undersöka effektiviteten av behandlings-
metoden gällande återfall eller återfallsrisken, vilket innebär att studier som fokuserar på deltagarnas inställning till behandlingen exkluderas. Artiklar som ger förslag på behandlingsmetoder eller syftar till att intervjua personer (exempelvis forskare eller personal) om metoden exkluderas. Artiklar som berör MI
(Motivational Interviewing) ska tydligt beskriva vilken typ av behandlingsmetod som ska följa efter MI samt kontrollera för återfall efter avslutad behandling.
Kvalitetsbedömning av artiklar
Kvalitetsbedömning är ett viktigt steg i litteraturstudien för att exkludera studier som kan påverka resultaten av litteraturstudien negativt (Petticrew & Roberts 2006). Om en studie exempelvis har stora urvalsfel eller brister på andra sätt i reliabilitet och validitet, kommer det också att påverka tillförlitligheten och trovärdigheten i den nuvarande studien (a.a.).
I den här studien används två mallar för att bedöma kvaliteten på artiklarna som uppfyller urvalskriterierna (se Bilaga 1 och Bilaga 2). Mallarna ämnar att bedöma kvaliteten på kvalitativ respektive kvantitativ forskning. Varje mall består av frågor som är inspirerade av Fribergs (2006) exempel på frågor att ställa vid bedömning av kvalitet på studier. Frågorna har två svarsalternativ: JA och NEJ. Varje JA innebär 1 poäng, medan NEJ motsvarar 0 poäng. Poängen räknas sedan om i procent för att enklare bedöma kvaliteten på artiklarna. En studie som innehar ett resultar på mindre än 50%, betraktas som låg kvalitet, medan 50-75% betraktas som medel. För att en studie ska inneha hög kvalitet måste resultatet överskrida 75%. Bedömningen av kvaliteten sker gemensamt av båda författare för att ge en så rättvis bedömning som möjligt. För att en artikel ska inkluderas i studien, måste bedömningen vara att kvaliteten är hög eller medel.
Val av sökord och databaser
Det första steget i litteratursökningen var att ta ut nyckelord och begrepp som låg till grund för sökningen, så kallade sökblock. Dessa ord och begrepp var våld i
nära relation, återfall, behandling samt program. Orden och begreppen bildar en
referensram som förklarar vilka artiklar som ska inkluderas i sökningen och besvara studiens syfte. En bedömning av att de flesta artiklar inom området sannolikt är publicerade utanför Sverige resulterade i att orden och begreppen översattes till engelska (se Tabell 1).
Tabell 1. Sökord.
Sökblock Nyckelord/begrepp Översättning till
engelska
Synonymer
1 “Våld i nära relation” “domestic violence”
“intimate partner violence” “mens violence against women” 2 Återfall relapse recidivism
3 Behandling rehabilitation treatment
4 Program program
programme intervention
Det genomfördes först enskilda sökningar på sökblocken innan de kombinerades för att ge en överblick över hur mycket forskning som finns inom området. De enskilda sökningarna användes också för att bekräfta att sökorden var relevanta för ändamålet och inte direkt resulterade i ett för smalt sökresultat.När en sökning resulterade i mer än 350 träffar ansågs den vara för bred och i behov av att
smalnas av. Detta gjordes genom att AND lades till mellan två eller flera sökblock (Malmö universitet, u.å.a). Ett krav i sökningar där sökblocken på något sätt kombineras var att sökblock 1 alltid skulle inkluderas. På så sätt är sökningen alltid inom referensramen för studien och sannolikheten för irrelevanta artiklar reduceras. I ett andra steg till att reducera sannolikheten att irrelevanta artiklar inkluderades i sökningen och ett för brett sökresultat, sattes citationstecken (“”) kring de ord som tillsammans bildar ett begrepp, exempelvis “domestic violence”. Därigenom går det att säkerställa att orden hamnar tillsammans som ett begrepp i sökresultatet och inte skilda från varandra som ensamstående ord (Malmö
Universitet, u.å.a). Citationstecken har också placerats runt ord i två olika sökblock om dessa ord tillsammans bildar ett begrepp.
Eftersom det från början är svårt att veta i vilken utsträckning en sökning bör avgränsas (Mellgren & Tiby 2014), skapades ett femte sökblock. Det femte sökblocket bestod av ord som kunde tänkas vara relevanta i sökningen för att avgränsa den ytterligare. Ord som placerades i det femte sökblocket var
prevention, offender och batterer.
I den här studien har sökningar gjorts i databaserna Sociology Collection och
Criminology Collection. Båda databaser är en del av ProQuest som samlar
allmänna tidskriftsartiklar från flera olika databaser (Malmö universitet u.å.b). Criminology Collection tillhandahåller forskning om brottslighet och visar resultat från två olika databaser: Criminal Justice Database och National Criminal Justice Reference Service Abstracts Database (ProQuest 2020a). Sociology Collection tillhandahåller artiklar inom sociologi och närliggande ämnen från databasen Sociological Abstracts och andra databaser inom sociologi (ProQuest 2020b).
Litteratursökningar
Litteratursökningen skedde den 6-7 april 2020 i databaserna Sociology Collection och Criminology Collection. Litteratursökningen delades upp i två delar. Den första delen skedde enskilt, där individuella sökningar skedde och beslut togs om vilka artiklar som var relevanta för studien genom att granska titlar och abstract. Den andra delen genomfördes gemensamt av båda författare, där de artiklar som blivit godkända i granskningen av abstract, blev granskade i fulltext. Där
genomfördes en djupare granskning av studien för att se om denna uppfyllde inkluderingskraven samt en godkänd nivå i kvalitetsbedömningen.
Sociology Collection
Den första sökningen genomfördes den 6 april 2020 i Sociology Collection. Först gjordes enskilda sökningar av varje sökblock som inkluderas i studien. Dessa var
“domestic violence”, rehabilitation och programme samt program. Eftersom alla
sökblock fick väldigt höga träffresultat (se Bilaga 4), behövde sökningen avgränsas. Första kombinationen var “domestic violence” AND rehabilitation, som resulterade i 1489 resultat. Den andra sökfrasen var “domestic violence” AND programme, vilket resulterade i 9755 sökresultat. Den tredje
sökkombinationen var “domestic violence” AND program. Den resulterade i samma antal träffresultat som föregående sökfras. Eftersom alla sökkombinationer resulterade i fler än 350 träffar, behövde sökningen smalnas av ytterligare. Detta gjordes genom att kombinera “domestic violence” AND rehabilitation AND
programme, vilket resulterade i 1338 träffar. Då detta var en markant minskning
från tidigare sökträffar, genomfördes sökkombinationen “domestic violence” AND “rehabilitation programme”. Sökningen resulterade i 9 träffar, där alla titlar lästes. Av dessa valdes en artikel ut där abstrakt granskades. Artikeln uppfyllde dock inte inkluderingskriterierna då den granskades i fulltext och blev därmed exkluderad. Sedan genomfördes sökningen “domestic violence” AND
rehabilitation AND program, vilket gav ett resultat på 1339 artiklar. Även denna
sökfras smalnades av till “domestic violence” AND “rehabilitation program”. Resultatet blev 67 artiklar, där alla titlar lästes igenom. Artiklar som exkluderades efter granskning av titel gav en direkt uppfattning om att artikeln inte var relevant genom att titeln exempelvis innefattade ord som berör kvinnors utsatthet, kvinnors rehabilitering eller rehabiliteringsprogram för alkoholism eller missbruk av andra substanser. Titlar som innefattade psykiska sjukdomar exkluderades också. Efter granskningen av titlar återstod 12 stycken artiklar, där abstract lästes igenom. 2 av dessa valdes ut att läsas i fulltext. 1 av artiklarna inkluderades i resultatet efter granskning i fulltext då den uppfyllt inkluderingskraven.
Den andra sökningen som gav relevanta resultat genomfördes den 6 april 2020 i
Sociology Collection. Precis som i förra sökningen genomfördes enskilda
sökningar av de sökblock som inkluderats i studien. Dessa var “domestic
violence” och relapse. “domestic violence” resulterade som väntat i ett alldeles
för högt träffresultat (13343), medan relapse resulterade i 8794 artiklar. Därför kombinerades sökblocken “domestic violence” AND relapse i syfte att avgränsa sökningen. Träffresultatet blev 477 artiklar. Eftersom sökningen resulterade i över 350 artiklar och främst berörde forskning om varför våldsutövare återfaller i brott, valdes ett sökord från sökblock 5: prevention. Den nya sökkombinationen blev då
“domestic violence” AND “relapse prevention” och resulterade i 140
träffresultat. Alla titlar i träffresultatet läses, varav 21 valdes ut. Artiklar som exkluderades i granskning av titel innehöll ord som uppfyllde
exkluderingskriterierna i den nuvarande studien, exempelvis “review” och faktorer som förklarar återfall hos våldsamma män. De 21 artiklarna granskades sedan i abstract, varav 13 gick vidare i inkluderingsprocessen. Till sist granskades alla 13 artiklar i fulltext, varav 1 var av relevans för studien.
Den tredje sökningen som gav relevanta resultat genomfördes i likhet med de andra sökningarna i Sociology Collection den 6 april 2020. Eftersom program visat sig ha bättre träffresultat än programme i tidigare sökningar, inkluderades inte programme i denna sökning. Precis som i tidigare sökningar genomfördes en enskild sökning av alla sökblock. "intimate partner violence" resulterade i 4710 träffar, intervention i 137807 träffar och program i 190918 träffar. Eftersom alla sökningar resulterade i högt antal träffar, behövde sökningen avgränsas
ytterligare. Först kombinerades "intimate partner violence" AND intervention som resulterade i 3756 artiklar. Sedan kombinerades "intimate partner violence" AND program som resulterade i 6014 artiklar. Till sist genomfördes sökningen
"intimate partner violence" AND "intervention program", med ett träffresultat på
329 artiklar. Sökningen var nu under 350 träffar, därför lästes alla titlar igenom. 53 av artiklarna granskades i abstract, eftersom de utvalda titlarna uppfyllde
inkluderingskriterierna för studien. De övriga titlarna berörde exempelvis
litteraturöversikter eller interventioner för att förebygga våld i nära relation. Av de 53 abstracts som granskade valdes 20 ut. De 20 artiklarna granskades sedan i fulltext, varav 2 valdes ut. 4 artiklar exkluderades direkt utan granskning eftersom de var kopior från tidigare sökningar.
Ytterligare två sökningar genomfördes i databasen den 6 april 2020. Sökfraserna för dessa sökningar var "mens violence against women" och "intimate partner
violence" AND “rehabilitation program”. Sökningarna resulterade inte i
relevanta artiklar, därav presenteras inte sökningarna vidare. För fullständig sökning, se sökschema (Bilaga 4).
Criminology Collection
Samma sökkombinationer som genomfördes i Sociology Collection genomfördes sedan i Criminology Collection. Endast en av dessa sökningar gav dock relevanta resultat i Criminology Collection (se Bilaga 4).
Sökningen som gav relevanta resultat genomfördes i Criminology Collection den 7 april 2020. Den bestod av sökblocken "intimate partner violence", rehabilitation samt program. Den enskilda sökningen av varje block resulterade i höga
träffresultat (se Bilaga 4), därav sökningen avgränsades ytterligare. Detta skedde genom att kombinera sökblocken med varandra enligt följande: "intimate partner
violence" AND rehabilitation (335 träffar), "intimate partner violence" AND program (6047 träffar) samt "intimate partner violence" AND rehabilitation
AND program (785 träffar). Eftersom den första sökningen resulterade i färre än 350 träffar, lästes alla titlar i sökresultatet genom. De artiklar som hade titlar som berörde rehabilitering från alkohol- eller substansmissbruk, rehabilitering för kvinnor eller liknande exkluderades. Det återstod därefter 34 artiklar som granskades i abstract, varav 16 valdes ut att läsas i fulltext. Granskningen av artiklarna i fulltext resulterade i att 1 artikel valdes ut. 8 artiklar exkluderades utan granskning, eftersom de förekom i tidigare träffresultat.
När litteratursökningen var slutförd, hade två ord i sökblocken inte använts. Detta var treatment samt recidivism. För att utesluta att relevanta artiklar inte
inkluderats i studien valdes därför sökningar att genomföras med dessa ord. Först genomfördes en sökning med ordet treatment i Criminology Collection den 9 april 2020. Den enskilda sökningen resulterade i 52824 artiklar. Eftersom ett begrepp från sökblock 1 måste inkluderas i sökningen, valdes “domestic
violence”. Eftersom en överblick av detta sökblock redan skett upprepade gånger i
tidigare sökningar, kombinerades de båda sökblocken direkt. "domestic violence" AND treatment resulterade i 4739 artiklar. Sökningen behövde avgränsas
ytterligare, därav valdes program. Sökkombinationen "domestic violence" AND
treatment AND program resulterade i 3872 artiklar. Eftersom träffresultatet
fortfarande var stort, genomfördes sökningen "domestic violence" AND
"treatment program”. Sökningen resulterade i 556 artiklar, vilket gav en indikator
på att begränsningen var på rätt väg. Sökresultatet var dock fortfarande för brett, varav offender från sökblock 5 inkluderades. Sökfrasen var nu "domestic
violence" AND "treatment program" AND offender och gav ett resultat på 344
berörde våld mot andra än kvinnor, kvinnors våld, behandlingsprogram för alkohol- eller substansmissbruk samt behandlingsprogram för att lindra psykiska sjukdomar exkluderades.Av dessa valdes 9 ut att granskas i fulltext. 3 artiklar inkluderades i studien. 16 artiklar exkluderasdes direkt på grund av kopior från tidigare sökningar. Sökningen genomfördes också med batterer från sökblock 5.
"domestic violence" AND "treatment program" AND batterer resulterade i 171
artiklar, varav alla titlar lästes. Inkludering och exkludering baserades på samma grunder som i föregående sökning. Det återstod då 6 artiklar som granskades i abstract, varav 2 lästes i fulltext. 1 artikel inkluderades i studien. 24 artiklar granskades inte på grund av kopior från föregående sökningar. Samma sökning genomfördes sedan i Sociology Collection samma dag. treatment resulterade i 150087 träffar. På grund av att sökresultatet var högt även här, valdes det att direkt genomföras en sökning av "domestic violence" AND “treatment program”, vilken resulterade i 1475 artiklar. Sökningen behövde begränsas ytterligare, så även här inkluderades offender. "domestic violence" AND “treatment program” AND offender resulterade i 350 resultat. Alla titlar lästes, varav abstract
granskades på 16. Artiklarna exkluderades på grund av titel av samma anledning som i föregående sökning, alltså på grund av att de berörde områden som inte var av relevans för studien. Av de 16 artiklarna granskades 6 i fulltext, varav 1
inkluderades i studien. Sökningen "domestic violence" AND "treatment program" AND batterer resulterade inte i några träffresultat (se Bilaga 4).
En sökning av recidivism genomfördes i både Criminology Collection och
Sociology Collection den 9 april 2020. I Criminology Collection gav sökningen ett
träffresultat på 4559 artiklar, medan sökningen fick 4087 resultat i Sociology
Collection. Eftersom ett begrepp från sökblock 1 behövde inkluderas i studien
valdes “domestic violence”. Eftersom en överblick av detta begrepp redan genomförts tidigare gjordes det inte i någon av databaserna i den här sökningen. Istället användes “domestic violence” AND recidivism som sökfras i båda databaserna. I Criminology Collection gav sökningen ett träffresultat på 996 artiklar, medan sökningen fick 881 resultat i Sociology Collection. Eftersom det andra begreppet från sökblock 2, relapse, gav ett mycket mer tillfredsställande resultat i båda databaserna i tidigare sökningar, drogs slutsatsen att detta var ett mycket mer effektivt begrepp (för förtydligande: se Bilaga 4). Därför avgränsades inte sökningen ytterligare.
Övriga sökningar
För att minimera risken att relevant litteratur faller bort, genomfördes en kompletterande sökning den 1 maj 2020 i PubMed. PubMed innehåller över 30 miljoner referenser till biomedicinsk litteratur (NCBI 2020). Innan sökningen genomfördes gjordes en bedömning av vilka sökningar som varit effektiva i tidigare databaser. Bedömningen gjordes med hänsyn till bland annat antal träffresultat och antal relevanta artiklar som sökningen resulterat i. Endast en av sökningarna i PubMed gav dock resultat som var relevanta för studien. De
sökfraser som inte gav något relevant resultat presenteras i sökschemat (se Bilaga
4).
De sökfraser som gav relevanta resultat var "domestic violence" AND "treatment
program" AND offender samt "domestic violence" AND "treatment program"
sökfraserna i tidigare sökningar i PubMed för att bredda träffresultaten (se Bilaga
4), togs offender och batterer bort direkt. Den nya sökfrasen blev då "domestic violence" AND "treatment program". Sökningen resulterade i 45 artiklar, varav
alla titlar lästes igenom. Artiklar vars titel exempelvis inte berörde mäns våld mot kvinnor, gällde behandlingsprogram för kvinnor som blivit utsatta eller faktorer för att fullfölja ett program exkluderades. Det återstod därefter 8 artiklar där abstract granskades. 3 av dessa granskades i fulltext, varav 1 artikel inkluderades studien. 2 artiklar exkluderades utan djupare granskning eftersom de var kopior från föregående sökningar.
Det genomfördes också sökningar i SwePub för att inte missa artiklar skrivna på svenska. I SwePub finns vetenskapliga publiceringar vid svenska lärosäten (Malmö universitet, u.å.b). Alla sökningar utfördes den 17 april. Sökresultat i SwePub exkluderades eftersom de inte berörde studiens syfte. Detta presenteras tydligare i sökschemat (se Bilaga 4).
Etiska överväganden
Forskning är en nödvändig del av samhället som bidrar till dess fortsatta utveckling men det finns även krav på forskningen som måste uppfyllas (Vetenskapsrådet 2002).
När forskning ska bedrivas är det nödvändigt att forskaren tar hänsyn till fyra etiska huvudkrav (Vetenskapsrådet 2002). Informationskravet handlar om att respondenterna i studien ska informeras om studiens syfte och att deras
deltagande är frivilligt (a.a.). Samtyckeskravet handlar om att respondenterna ska delge samtycke att delta i studien samt att om det finns respondenter under 15 år ska deras vårdnadshavare ge samtycke till deltagandet (a.a.).
Konfidentialitetskravet innebär att alla uppgifter som samlas in ska hanteras
konfidentiellt och att känsliga uppgifter som kan knytas till en specifik person ska redovisas anonymt i resultatet (a.a.). Nyttjandekravet handlar om att de uppgifter som samlats in endast får användas i den tilltänkta studien (a.a.). I denna studie har ingen egen känslig information samlats in, vilket betyder att endast
konfidentialitetskravet blir relevant att ta hänsyn till. Om känslig information skulle förekomma i någon artikel kommer denna information att anonymiseras. En annan viktig del av de etiska övervägandena är studiens kvalitet (Bryman 2018). Bryman (2018) menar att forskning alltid bör genomföras och utformas med hänsyn till kvalitet och integritet. Alla artiklar som inkluderas i studien är därför peer reviewed. Alla relevanta artiklar har dessutom genomgått en kvalitetskontroll innan de inkluderats, vilket bidrar till att kvaliteten på
litteraturstudien ökar. Enligt Vetenskapsrådet (2017) är det avgörande för studiens kvalitet att alla resultat presenteras och att forskningen därav blir rättvisande. Detta innebär att även resultat som säger emot forskarens hypotes ska redovisas (a.a). I denna studie har alla artiklar inkluderats utifrån tydliga inklusionskriterier och endast de artiklar som inte mötte kriterierna har uteslutits. Vissa forskare menar dessutom att det skulle vara oetiskt att genomföra forskning som inte bidrar med något till forskningsläget (Bryman 2018). Därför har den nuvarande studien ett tydlig syfte: att fylla de kunskapsluckor som finns om olika behandlings-
metoder och använda kunskapen för att ge förslag på förbättringar eller förändringar i befintliga svenska behandlingsprogram. Kunskapsluckan har
bekräftats i tidigare forskning om återfallsrisken inom området (Göransson 2019).
RESULTAT
Sammanfattningsvis genomfördes 89 sökningar i 4 olika databaser. 11 artiklar inkluderades i den nuvarande studien. Alla artiklar antog en kvantitativ ansats och bedömdes uppvisa hög eller medel kvalitet. Nedan kommer resultaten av varje artikel presenteras mer ingående kategoriserat efter den huvudsakliga
behandlingsmetoden som undersöks i artiklarna. För en översikt av alla artiklar, se resultatschema (Bilaga 5). Först kommer resultaten från de artiklar som undersökt behandlingsmetoder baserat på Duluth-modellen att presenteras, eftersom denna behandlingsmetod anses ha störst likhet med Kriminalvårdens IDAP. Därefter kommer behandlingsmetoderna att presenteras efter vilka program som visat sig vara mest effektiva. Till sist presenteras behandlingsmetoder som inte uppvisat signifikanta resultat.
Duluth-modellen
Ett flertal studier (Feder & Dugan 2002; McNeeley 2019; Taylor m.fl. 2001) har undersökt program som baseras på Duluth-modellen, som Kriminalvårdens behandlingsprogram också baseras på (Göransson 2019). I artikeln av Feder & Dugan (2002) undersöks effektiviteten av fem behandlingsprogram som grundar sig på modellen, där majoriteten av deltagarna blivit dömda till behandling av domstol. Deltagarna träffas en gång i veckan under 26 veckor (a.a). DVIPP (Minnesota Domestic Violence Intervention Pilot Program) bygger på samma modell som de fem behandlingsprogrammen, men skiljer sig från dessa (McNeeley 2019). DVIPP genomförs endast under 16 veckor, där deltagarna träffas två gånger i veckan (a.a). Under sessionerna får deltagarna hjälp att
identifiera de attityder som motiverar våld mot kvinnor genom interaktiva klasser, videor och loggar som mäter kontroll och jämställdhet (a.a.). Deltagarna får också hjälp att integreras i samhället efter avslutad behandling, vilket sker genom uppföljningssamtal med både övervakare (30 samt 60 dagar efter slutfört program) och förövare (90 samt 120 dagar efter slutfört program).
DVIPP misslyckades med att reducera återfallsrisken hos de män som
genomförde programmet (McNeeley 2019). Dessutom var antal återarresteringar gällande våldsbrott högre för de män som slutfört programmet (41,3%) jämfört med kontrollgruppen (32,1%) (a.a.). Författaren understryker dock att detta kan bero på andra faktorer, exempelvis mörkertal (a.a.). McNeeley (2019) menar också att programmets ineffektivitet gällande reducering av återfall inte behöver betyda att programmet är meningslöst, utan att behandlingen ändå kan ha bidragit till förändrade attityder och beteenden hos männen. Resultaten i studien av Feder och Dugan (2002) visar att det inte fanns några signifikanta skillnader mellan experiment- och kontrollgrupp i form av förändrade attityder, beteenden eller återfall. Resultaten visade att 24% av männen hade återrarresterats för våld i nära relation inom 12 månader efter avslutad behandling. Detta gällde för både
kontroll- och experimentgrupp (a.a.). Enligt McNeeley (2019) kan detta bero på att Duluth-modellen inte riktar sig mot förbrytare som begått allvarliga våldsbrott
i hemmet eller andra allmänna våldsbrott, utan endast ses som ett samhällsbaserat ingripande mot mindre förseelser av våld i hemmet.
Det finns dock forskning som motsätter att Duluth-modellen är ineffektiv. Taylor m.fl. (2001) undersökte effekterna av ett behandlingsprogram i grupp.
Programmet var ett ATV (Alternativ til vold)-program som baseras på
Duluth-modellen (a.a.). Behandlingsprogrammet leds av en man och en kvinna och genomförs under 40 timmar, där deltagarna träffas under minst 8 veckor (a.a). Under sessionerna får deltagarna lära sig att ta ansvar för ilska, reaktioner och agerande genom instruktioner och diskussioner (a.a.). I programmets läroplan ingår förmåga att kunna definiera våld i nära relation, förstå kulturella och historiska aspekter av våldet samt granska kriminella och lagliga problem (a.a.). Antal återfall hos den grupp som genomgick programmet var 16% i jämförelse med kontrollgruppen som var 38% efter 6 månader (a.a.). Efter 12 månader var antal återfall 28% för de som genomgått programmet och 55% för
kontrollgruppen, som fick samhällstjänst (a.a.).
Psykologiskt behandlingsprogram
Behandlingsmetoden i studien av Fernández-Montalvo m.fl. (2015) är ett
psykologiskt behandlingsprogram som baseras på en kognitiv beteendemodell och består av 20 individuella en-timmes sessioner. Teraputen anpassar det generella protokollet efter de enskilda förövarnas specifika behov och tankemönster (a.a.). Session 1-3 består av motiverande samtal som ska få förövaren att ta ansvar för brottet och därmed öka motivationen att delta i programmet (a.a.). Session 4-5 ska behandla de psykopatologiska symptom som associeras med våldsamma män (a.a.). Denna del fokuseras kring empati, färdighetsträning, hantering av ilska samt förändring av tankemönster kopplade till brottet (a.a.). De sista sessionerna, 16-20, syftar specifikt till att förebygga återfall genom att identifiera situationer med hög risk för våldsamma beteenden samt att lära förövarna strategier för alternativ till våld (a.a.).
Resultaten visar att behandlingen var effektiv i 85,5% av fallen genom att ha reducerat tillfällen med fysiskt och/eller psykiskt våld (Fernández-Montalvo m.fl. 2015). Vid andra mätningen hade siffran ökat till 87,2% effektivitet 12 månader efter avslutad behandling (a.a.). Författarna menar att programmets effektivitet delvis beror på att alla förövare som deltog i programmet var dömda till detta genom domstol vilket leder till att fler fullföljer programmet jämfört med frivilliga program (a.a.).
Parterapi
DVFCT (Domestic Violence Focused Couples Treatment) är en
lösningsfokuserad terapi som grundas på teoretiska perspektiv om terapeutiska tekniker (Stith m.fl. 2004). Programmet sträcker sig över 6 veckor och använder sig av narrativa tillvägagångssätt och kognitiva-beteende-tillvägagångssätt (a.a.). Som guide för behandlingsprocesserna finns en behandlingsmanual för individuell parterapi och en för parterapi i grupp (a.a.). I parterapin i grupp stöttar paren även varandras försök att förändras och lär sig av varandras problem (a.a.).
Resultaten visade att av männen i kontrollgruppen hade 67% återfallit, av männen i individuell parterapi hade 43% återfallit och av männen som deltagit i parterapi i
grupp hade 25% återfallit i någon form av våld mot sin partner 6 månader efter avslutad behandling (Stith m.fl. 2004). Resultaten efter 6 månader visade också att återfallsrisken var signifikant lägre för de män som fullföljt parterapi i grupp jämfört med kontrollgruppen men de män som fullföljt individuell parterapi var inte signifikant mindre troliga att återfalla i brott jämfört med kontrollgruppen (a.a.). 2 år efter avslutad behandling hade endast en kvinna (från individuell- och gruppterapi kombinerat) rapporterat att hennes partner varit våldsam sedan kontrollen efter 6 månader medan hälften av kvinnorna i kontrollgruppen rapporterat om återfall (a.a.). Detta innebär att baserat på rapporter från de kvinnor som forskarna lyckades kontakta var återfallsrisken signifikant lägre för de som fullföljt behandling jämfört med kontrollgruppen (a.a.). Även om
forskarna antog att alla deltagare de inte lyckats kontakta hade återfallit i brott var risken för återfall ändå lägre för de som fullföljt behandling (a.a.).
House of Hope
House of Hope består av multidimensionell och integrerad behandling av flera olika metoder i en positiv miljö för behandling i ett israeliskt fängelse.
Programmet är designat för 40 deltagare som sedan delas in i 4 grupper och genomför programmet under ett års tid (Hasisi m.fl. 2016). Varje grupp bor två och två i rummen i samma boendeyta av fängelset och är gemensamt ansvariga för skötsel av denna yta inklusive en trädgård, vilket ska skapa en så kallad familjefunktion (a.a.). Programmet har även en öppen-dörr-policy vilket innebär att männen som deltar i programmet får vistas fritt i sin del av fängelset (a.a.). Programmet är frivilligt för fångarna och ett krav för att få medverka i
programmet är att fångar själv visar intresse att delta (a.a.). House of
Hope-avdelningen fungerar som ett semi-strukturerat terapeutiskt samhälle och erhåller en variation av intensiva och kontinuerliga behandlingsformer och terapier (a.a.). Deltagarna har varje dag rutiner de följer och varje dag fram till lunch arbetar eller studerar deltagarna (a.a.). Efter lunch återvänder deltagarna till avdelningen för terapi individuellt eller i grupp (a.a.). Varje deltagare har dagligen ett enskilt möte med programmets terapeut (a.a.). Alla aktiviteter i House of Hope är strikt reglerade och övervakade för snabb respons på alla överträdelser (a.a.). Antal avhopp från programmet är uppskattningsvis 40% vilket troligen beror på regelbrytande eller brist på engagemang (a.a.).
I House of Hope finns både öppna och stängda terapeutiska grupper och det är meningen att deltagarna ska medverka i alla grupper (Hasisi m.fl. 2016). De stängda grupperna varar i 12 veckor genom 12 sessioner (a.a.). Bland de stängda grupperna finns psykopedagogisk anger management, psykopedagogisk
behandling som fokuserar på kommunikation utan våld, psykodynamisk
självmedvetenhet och en psykopedagogisk grupp som fokuserar på föräldrafrågor (a.a.). Det finns också en psykoterapeutisk dramagrupp och en dynamisk grupp som fokuserar på deltagarnas barndom (a.a.).
Resultaten visade signifikanta skillnader mellan behandlings- och kontrollgrupp under en period på 4 år efter frigivning (Hasisi m.fl. 2016). Männen som deltog i programmet var mindre troliga att arresteras för våldsbrott under
uppföljningsperioden än kontrollgruppen (a.a.). Av deltagarna som genomgått programmet hade 2% åter fängslats för våldsbrott 1 år efter frigivning (a.a.). Efter 2 år hade 5,4% fängslats för våldsbrott, efter 3 år 8,2% och efter 4 år 9,9% (a.a.).
De positiva effekterna av programmet förklaras genom den stora variation av behandlingsmetoder som erbjuds vilka besvarar de psykologiska behoven för ett brett utbud av förövare (Hasisi m.fl. 2016). Även den relativt långa perioden som förövarna deltar i programmet samt den terapeutiska atmosfären antas ha en positiv effekt på beteendeförändringar (a.a.)
DAP
DAP (Domestic Abuse Program) är en intervention i grupp på totalt 40-50 timmar fördelade på 20 sessioner över 10 veckor (Blatch m.fl. 2016). Programmet
använder sig av teoretiska utgångspunkter från RNR i form av att endast män med medel och hög återfallsrisk deltar i programmet (a.a.). Till en början genomförs MI för att uppmuntra till engagemang i programmet (a.a.). Programmet består av 5 moduler som alla är baserade på kunskap om vilka interventioner som visat sig effektiva för att minska återfall i brott (a.a.). Den första modulen består av att deltagarna får ta del av psyko-pedagogiska verktyg och tekniker inom KBT (kognitiv beteendeterapi) som ska öka deras kunskap om övergrepp och utmana antisociala och våldsamma tankesätt (a.a.). I den andra modulen utmanas deltagarnas tankemönster, känslor och beteenden som är förknippade med våld (a.a.). I den tredje modulen genomförs en kartläggning av deltagarnas
lagöverträdelser och en analys av beteendekedjor för att identifiera varningstecken och högrisksituationer för lagöverträdelser (a.a.). Den fjärde modulen introducerar psyko-pedagogiskt material och material från Duluth-modellen som ska öka förövarnas förståelse för sina handlingar samt deras empati för offren (a.a.). Den femte och sista modulen behandlar sexuell respekt, relationer, konflikthantering och kommunikationsförmåga (a.a.). Den sista sessionen i varje modul är relativt ostrukturerad för att främja engagemang och för att och ta upp specifika problem i gruppen (a.a.). Programmet leds alltid av en manlig och en kvinnlig personal (a.a.).
Resultaten visade att det generellt tog 27% längre tid till en ny fällande dom för våldsbrott för behandlingsgruppen än för kontrollgruppen och 15% längre tid till en ny fällande dom för andra typer av brott (Blatch m.fl. 2016). Deltagande i DAP var också associerat med signifikant lägre nivåer av återfall, uppskattningsvis 15% lägre än för kontrollgruppen (a.a.). Efter ca 2,5 år hade hälften av deltagarna i DAP blivit dömda för nya brott, vilket var ungefär 10% längre tid än för
kontrollgruppen (a.a.).
FCBT & PPT
Saunders (1996) jämförde i sin studie två olika typer av behandlingsprogram: ett feministiskt, kognitivt beteendeprogram (FCBT) samt ett process-psykodynamiskt program (PPT). Båda programmen varar under 20 veckor i slutna grupper (a.a.). Deltagarna träffas en gång i veckan under 2.5 timmar (a.a.). Båda programmen är mycket strukturerade, dock är FCBT strukturerat i en högre grad (a.a).
I FCTB-programmet är varje session grundad på ett schema samt läxor (Saunders 1996). Under sessionerna får deltagarna utveckla sina kognitiva förmågor och lära sig att kommunicera, slappna av samt att byta ut en känsla mot en annan (a.a.). Deltagarna får också ökad kunskap om mäns våld mot kvinnor, könsroller och kognitiva eller beteendemässiga övningar (a.a.). Deltagarna tar till sig information genom korta föreläsningar, rollspel, beteendeprövningar och läxor (a.a).
PPT-programmet bygger på tanken om att deltagarna blivit utsatta för trauman under barndomen, vars känslor sedan förskjuts till vuxen ålder (Saunders 1996). Programmet syftar därför till att bearbeta dessa trauman genom att under de 20 veckorna genomgå specifika faser (a.a.). Dessa faser är: bygga tillit och känna sig trygg i gruppen, berätta om trauman under barndomen och reflektera över dessa händelser, visa ömsesidigt stöd och medvetenhet om skador samt rädslor, öka kunskapen om distansering från sig själv och andra samt använda kunskapen om reaktioner på våld i nuvarande relationer och stoppa våldsanvändningen.
Saunders (1996) studie visar att nivåer av återfall nästan är identiska mellan de två programmen och att de inte skiljer sig åt signifikant. Kvinnornas rapporter om återfall 18-54 månader efter avslutad behandling i FCBT-gruppen var 30,9% medan de i PPT-gruppen var 28,8% (a.a.). Resultaten av återarresteringar för personbrott var för FCBT-gruppen 23,3% och för PPT-gruppen 20,3% (a.a.).
MI
Musser m.fl. (2008) samt Alexander m.fl. (2010) utvärderar effektiviteten av MI innan huvudsakligt behandlingsprogram. I studien av Musser m.fl. (2008) delades männen in i två grupper, där den ena gruppen fick MI och den andra SI (Standard Intake). Båda grupperna fick sedan medverka i ett 16 veckor långt KBT-program (a.a.). Både MI och SI genomfördes under två sessioner (a.a.). Medan SI
utformades för att i så stor utsträckning som möjligt likna en vanligt
intagningsprocess, fick männen i MI under den första sessionen medverka i en 45 minuter lång motiverande intervju (a.a.). Efter den första sessionen fick männen hem ett handskrivet, personligt brev från teraputen, som syftade till att inge hopp och optimism om programmet (a.a). I den sista sessionen fick männen personlig feedback om partnervåld, relationsförändring och aggressivitet (a.a.). Männen fick också information om hur deras attityder skiljer sig från normen (a.a.). Sessionen avslutades med 30 minuters motiverande samtal (a.a.).
Teraputerna som håller i samtalen har blivit tränade till att använda de grundläggande principerna för MI: visa empati, undvika argumentationer, uppmuntra till självförmåga, acceptera att deltagaren gör motstånd och utveckla avvikelser (Musser m.fl. 2008). Dessa grundprinciper använde sig också
teraputerna av i studien av Alexander m.fl. (2010). Skillnaden mellan studierna av Musser m.fl. (2008) och Alexander m.fl. (2010) är att den sistnämnda undersöker ett helt program baserat på MI (SOCMI), medan Musser m.fl. (2008) endast fokuserar på sessioner innan huvudsaklig behandling.
I SOCMI (Stages-Of-Change Motivational Interviewing) ligger fokus på att vårda gruppen som helhet och att underlätta för upprättandet av normer kända för att ha en botande effekt i grupper (Alexander m.fl. 2010). Dessa normer kan handla om acceptans av andra, gruppsammanhang, villighet att berätta om sina problem och ge feedback till andra samt ömsesidig respekt (a.a.). Programmet fortgår under 26 veckor, där de första 14 veckorna fokuserar på erfarenhetsförändringsprocesser (a.a). De kvarstående 12 veckorna fokuserar på beteendeförändringsprocesser (a.a). SOCMI jämfördes med CBTGR (Cognitive Behavioral Therapy Gender Reeducation) (a.a.). Detta program baseras på KBT och premisser från
ett starkt fokus på att deltagarna inte ska förneka eller förminska övergrepp de genomfört (Alexander m.fl. 2010). Redan i den första sessionen ska deltagarna erkänna sina övergrepp och i den andra sessionen ska de diskutera för- och nackdelar med övergrepp (a.a.). Programmet använder sig av beteendetekniker (såsom time-out- strategier och anger journals) för att reducera risken för vidare övergrepp (a.a.).
Resultaten av studierna visade att MI kan vara effektivt i fråga om att reducera återfall. Musser m.fl. (2008) visar att män i SI (26%) hade mer än dubbelt så stor sannolikhet att återfalla i våldsbrott efter slutförd KBT-behandling jämfört med män i MI (12%) 6 månader efter avslutad behandling, men att resultaten inte var statistiskt pålitliga. Även i studien av Alexander m.fl. (2010) visade resultatet att kvinnor vars män deltagit i SOCMI rapporterade i lägre utsträckning om fysisk aggression vid uppföljningen 12 månader efter avslutad behandling jämfört med de kvinnor vars män deltagit i CBTGR. Männens självrapporter gällande återfall skiljde sig dock inte åt mellan programmen (a.a). Resultaten visar också att de män som var mindre redo att förändras i början av programmet hade fler fördelar av att delta i SOCMI (a.a.). Detta resultat kan jämföras med Musser m.fl. (2008), som upptäckte att MI ökade motivationen att vara med i programmet och söka hjälp, men inte att faktiskt delta i programmet eller ändra sitt beteende (a.a.).
MBB
MBB (Mind-Body Bridging) genomförs i grupper av 4-8 personer under 16 sessioner (Tollefson & Phillips 2015). Varje session varar i 60 minuter och syftar till att lära deltagarna att förstå, känna igen och acceptera deras IS (a.a.). IS kan förklaras som deltagarnas omedvetna förväntningar om världen och dem själva (a.a). Om verkligheten inte lever upp till förväntningarna, resulterar det i
psykologiska och fysiska konsekvenser som kan leda till exempelvis våld (a.a.). Programmet syftar till att lära deltagarna att hantera IS genom mind-body bridging genom att hjälpa dem att tänka ett steg längre, känna efter och ändra uppfattning om världen (a.a.). De 16 sessionerna bygger på att utbilda deltagarna om deras IS och lära dem att hantera denna med olika metoder och verktyg (a.a). I studien jämfördes effekten av MBB med ett annat program (Tollefson & Phillips 2015). Programmet genomförs en gång i veckan under 20 veckor (a.a.). Varje session varar i 60 minuter i grupper om max 8 deltagare (a.a.). Jämförelse- programmet börjar med en intagningsprocess där deltagarnas problem med våld och andra svårigheter diskuteras (a.a.). Deltagarna får visa förståelse för lärt material, delta i grupper genom att ge konstruktiv feedback, lära sig använda verktyg för att kontrollera ilska effektivt, bearbeta händelser och lära sig att ta ansvar för sitt våldsamma beteende (a.a).
Resultaten visar att det var färre som återföll i våldsbrott hos de som genomgick MBB (2,3%) jämfört med jämförelseprogrammet (10,9%), dock var skillnaderna inte signifikanta (Tollefson & Phillips 2015). Mätningarna skedde i genomsnitt 1,5 år efter avslutad behandling (a.a.).
DISKUSSION
Nedan kommer en diskussion av resultaten samt en diskussion kring metoden att presenteras.
Resultatdiskussion
I den nuvarande studien ligger två frågeställningar till grund för diskussionen:
Hur ser forskningsläget ut gällande det återfallsförebyggande arbetet av mäns våld mot kvinnor i nära relationer i form av behandlingsmetoder? samt Vilka förslag och riktlinjer kan ges i syfte att reducera återfallsrisken i så stor utsträckning som möjligt med grund i resultaten som presenteras i studien? Det rådande forskningsläget
Den första frågeställningen kan besvaras genom att forskningsläget inom ämnet är väldigt begränsat i form av få utvärderade behandlingsmetoder framförallt i Sverige men även internationellt. Både redovisningen av tidigare forskning och den genomförda litteraturstudien visar på att mer forskning behövs inom ämnet, i synnerhet i Sverige. Det är viktigt att det finns forskning på vilka
behandlingsmetoder som fungerar för att kunna utveckla dessa och så småningom effektivt reducera återfallsrisken hos män som utövar våld mot kvinnor i nära relation. Resultatet av det rådande forskningsläget kan bero på författarnas
urvalskriterier.. Mycket forskning som har exkluderats har exempelvis berört män med psykiska sjukdomar eller missbruk. Det är dock viktigt att det även finns forskning om behandlingsmetoder för män som inte besitter denna typ av problematik.
En annan observation gällande artiklarna som inkluderats i studien är att endast tre av dessa (Alexander m.fl. 2010; Feder & Dugan 2010; Tollefson & Phillips 2015) på något sätt nämnt etiska principer eller överväganden. I studien av Feder och Dugan (2010) blev männen slumpmässigt indelade i behandlings- eller
kontrollgrupp genom domstolsbeslut, vilket innebär att deltagarna inte haft möjlighet att själv bestämma om de ville medverka i experimentet. Forskarna menar dock att deras metod ändå är försvarlig, eftersom samhällets nytta av forskningen ibland väger mer än den enskilda personens önskan (a.a). Eftersom i princip alla artiklar använder sig av olika typer av experiment, går det att
diskutera om författarna till dessa artiklar delar detta synsätt. Var gränsen går gällande vad som är etiskt och oetiskt är svårt att definiera (Bryman 2018) och just därför är det också av vikt att forskare diskuterar detta problem och tydliggör sin ståndpunkt. Det går också att diskutera om forskarna i samband med peer review har diskuterat etiska principer, men senare tagit bort denna diskussion från studien på grund av platsbrist vid publikation. Att de etiska principerna inte diskuteras eller övervägs i studierna påverkar oavsett kvaliteten på den nuvarande studien, eftersom de etiska principerna är en viktig del av samhällsvetenskaplig forskning (Vetenskapsrådet 2002). Trots att författarna valt att inkludera dessa artiklar, rekommenderar de starkt att efterföljande studier bör ta hänsyn till etiska principer innan studien genomförs och sedan tydligt redogöra för dessa.
I den här studien har artiklarna som inkluderats publicerats under en bred tidsperiod (1996-2019). En intressant aspekt är att behandlingsmetoderna inte