Nutrition - ett komplext fenomen i samband med höftfraktur

Hälsa och samhälle

NUTRITION – ETT KOMPLEXT

FENOMEN I SAMBAND MED

HÖFTFRAKTUR

EN LITTERATURSTUDIE OM NUTRITIONENS

BETYDELSE FÖR TILLFRISKNANDET EFTER

EN HÖFTFRAKTUR

CECILIA OKADA

ANNA RUNDKVIST

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

46-55p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

NUTRITION – ETT KOMPLEXT

FENOMEN I SAMBAND MED

HÖFTFRAKTUR

EN LITTERATURSTUDIE OM NUTRITIONENS

BETYDELSE FÖR TILLFRISKNANDET EFTER

EN HÖFTFRAKTUR

CECILIA OKADA

ANNA RUNDKVIST

Okada, C & Rundkvist, A. Nutrition – ett komplext fenomen i samband med höftfraktur. En litteraturstudie om nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006.

Lågt protein- och energiintag är vanliga kännetecken hos höftfrakturspatienter. Under sjukhusvistelsen fortsätter ofta det otillräckliga intaget, vilket kan utgöra ett hinder för den funktionella återhämtningen. Syftet med denna studie är att belysa nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur och undersöka vilken roll sjuksköterskan har i detta sammanhang. Följande frågeställningar eftersträvas att besvaras: Hur påverkar patientens nutritionsstatus tillfrisknandet efter en höftfraktur? Vilken roll har sjuksköterskan i detta eventuella samband? Teoretisk referensram för arbetet är Doris Carnevalis Dagligt liv – Funktionellt

hälsotillstånd – modellen. Metoden är en systematisk litteraturstudie som bygger på 10 vetenskapliga artiklar. Resultatet visar att nutritionen har en betydelse men att fenomenet är komplext och frågan kontroversiell. Analysen resulterade i följande teman: nutritionsstatus, funktionell förmåga och dagligt liv, vistelsetid på sjukhus och rehabiliteringsavdelning, sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse.

Nyckelord: funktionell återhämtning, höftfraktur, nutrition, omvårdnad,

NUTRITION – A COMPLEX

PHENOMENON IN RELATION

TO HIP FRACTURE

A LITERATURE REVIEW ABOUT NUTRITION

AND ITS IMPACT ON THE RECOVERING

AFTER A HIP FRACTURE

CECILIA OKADA

ANNA RUNDKVIST

Okada, C & Rundkvist, A. Nutrition – a complex phenomenon in relation to hip fracture. A literature review about nutrition and its impact on the recovering after a hip fracture. Degree Project, 10 Credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.

Low protein- and energy intake is a common phenomenon in patients with a hip fracture. During the hospitalization these patients often continues to have a low intake, which can lead to a negative outcome on the recovery of function. The aim of this study is to acquire knowledge of nutrition and its impact on the recovering after a hip fracture and to investigate which part the nurse has in this consistency. The following questions strive to be answered: How does the nutrition status of the patient affect the recovering after a hip fracture? Which part does the nurse have in this possible relation? The theoretical framework for the study is Doris Carnevali´s Daily life – health related function model. The method is a systematic literature review and it’s based on ten scientific articles. The result show that nutrition has some impact but the phenomenon is complex and the question controversial. The analysis resulted in following themes: nutrition status, functional ability and daily life, length of stay in hospital or in a rehabilitation ward, the nurse´s part and the meaning of the nursing care.

Keywords: hip fracture, nursing care, nutrition, postoperative complications,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Nutrition och höftfraktur 8

Undernäring och malnutrition 8

Albumin 8

BMI 9

BMD 9

GH, IGF-1 och IGFBP 9

Sjuksköterskans roll 9

Omvårdnadsteoretiskt 10

Nutritionsrelaterat 10

Mobilisering 10

Vårdprogram för höftfrakturspatienter 7

Prevalens, incidens och dödlighet 5

Riskfaktorer 5

Osteoporos och höftfraktur 6

Näringsämnen 10

Näringsbehov under sjukdom 10

Proteiner 11

Kolhydrater 11

Fett 11

Vitaminer och mineraler 11

TEORETISK REFERENSRAM 12

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 13

METOD 13

Inklusions- och exklusionskriterier 13

Datainsamling 14

Granskning och bedömning 15

Databearbetning 15

RESULTAT 15

Nutritionsstatus 15

Funktionell förmåga och dagligt liv 16

Vistelsetid på sjukhus och rehabiliteringsavdelning 17 Sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse 17

Sammanfattning av resultat 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Datasökning 19 Databearbetning 20 Resultatdiskussion 20 Nutritionsstatus 20

Funktionell förmåga och dagligt liv 22

Vistelsetid och rehabilitering 23

Sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse 23

Slutord 25

REFERENSER 26

INLEDNING

I vård och omsorg ingår många basala faktorer som kanske ofta ses som

självklara. En sak som vi med säkerhet vet är att människor måste få i sig vätska och näring för att överleva. Många sjuka eller på något sätt drabbade personer kan av olika anledningar ha svårt med detta basala fenomen. Som blivande

legitimerade sjuksköterskor och med vår framtida arbetsledande roll kommer vi att ha både stort ansvar och möjlighet att påverka omvårdnad och behandling av patienter. Av den anledningen tycker vi det är viktigt att belysa nutritionen som hör till ett av våra viktigaste basala behov.

Målet med litteraturstudien är att belysa nutritionens betydelse för tillfrisknande efter sjukdom och vilken roll sjuksköterskan har i detta sammanhang. En grupp som ofta har ett nedsatt vätske- och näringsintag är äldre höftfrakturspatienter (Almås, 2002). Av den anledningen tyckte vi att denna patientgrupp passade bra för vår undersökning.

BAKGRUND

De som drabbas av en höftfraktur är många gånger äldre personer med osteoporos (benskörhet) och de allra äldsta är ofta i dålig kondition näringsmässigt. De kan vara både undernärda och uttorkade vilket i sin tur påverkar allmäntillståndet negativt och ställer stora krav på vården (Almås, 2002). Vid kroppsligt trauma som till exempel en höftfraktur påverkas kroppens metabolism negativt. Hos de patienter som är i dålig kondition näringsmässigt blir denna process mer märkbar än hos dem som i utgångsläget har en bra näringsstatus. Preoperativ undernäring ökar risken för postoperativa komplikationer och rehabiliteringen riskerar att bli fördröjd på grund av svagare muskelfunktion (a.a). Sjuksköterskan har en viktig roll och stora möjligheter att påverka patientens situation i positiv riktning. ing om vilja och kunskap finns inom området (Willman & Stoltz, 2002). I bakgrunden kommer de begrepp som är centrala i studien att belysas.

Prevalens, incident och dödlighet

Incidensen av höftfrakturer ökar exponentiellt med åldern och då antalet äldre ökar i befolkningen ökar också antalet höftfrakturer (Thorngren, 2003). De senaste 20 åren har höftfrakturerna fördubblats hos patienter över 80 år och det finns ingen tillförlitlig förklaring till denna ökning, troligtvis spelar den allt mindre fysiska aktiviteten en viktig roll (Bengmark et al, 1996). Varje år utförs 18 000 höftfraktursoperationer och medelåldern har ökat från 81 år till 84 år sedan mitten på 1990-talet. Av patienterna är 72 % kvinnor och 28 % män (Thorngren, 2003). Dödligheten är hög vid höftfrakturer och inom ett år dör 10-15 % fler än i en grupp med samma kön och ålder utan höftfraktur (SBU, 2003). Den höga dödligheten är oftast inte en direkt följd av höftfrakturen utan beror på att patienterna även har andra sjukdomar (Bengmark et al, 1996).

Riskfaktorer

Påverkbara kända riskfaktorer för höftfraktur är:

Fysisk inaktivitet, dålig näringsstatus, låg vikt, fallbenägenhet, nedsatt syn, brist på solljus, kortisonbehandling, rökning och alkoholkonsumtion (SBU, 2003).

Inte påverkbara kända riskfaktorer är till exempel: hög ålder, kvinnligt kön, tidigare fraktur samt ärftlighet (a.a).

Osteoporos och höftfraktur

Osteoporos, benskörhet, innebär ett tillstånd med minskad benvävnad och förändringar i benvävnadens struktur. Följden av denna process blir en minskad hållfasthet och en ökad frakturrisk. Alla människors benmassa reduceras med det naturliga åldrandet, men drabbar inte alla i samma omfattning (SBU, 2003). Den minskade benmassan och benskörheten får sin största konsekve ns i samband med höftfraktur (Thorngren, 2003). Sedan mitten av 1900-talet har höftfrakturerna fördubblats och man tror att huvudorsaken är att fler drabbas av osteoporos. Brist på kalk och vitamin D, samt låg fysisk aktivitet är exempel på riskfaktorer för osteoporos (Almås, 2002).

Personer med osteoporosfraktur anses många gånger vara en underbehandlad grupp. Det sätts ofta inte in medicinska behandlingar och andra åtgärder för att preventivt motarbeta frakturer eller uppkomst av nya frakturer. Sällan finns diagnosen osteoporos med i dokumenteringen vid in- eller utskrivning av höftfrakturpatienter (SBU, 2003).

Höftfraktur

Höftfraktur är ett akut uppkommet tillstånd som medför stark smärta och oftast oförmåga att belasta benet. Höftfrakturer drabbar framförallt de äldre med benskörhet och falltendens. Höftfrakturer före 50 års ålder är ovanligt och beror oftast då på till exempel trafikolycka eller fall från hög höjd (Thorngren, 2003). Till höftfrakturer hör både brott på lårbenshalsen, så kallad. cervikal höftfraktur och fraktur i trokanterområdet, så kallad. trokantär höftfraktur (Bengmark et al, 1996).

Cervikala frakturer

Cervikalfrakturerna utgör ungefär hälften av höftfrakturerna. En cervikal fraktur sker ofta i själva ledkapseln som omger höftleden. När denna ledkapsel skadas får detta ibland svåra konsekvenser för blodtillförseln till lårbenshuvudet (caput femoris). I ungefär hälften av dessa fall orsakar den uteblivna blodtillförseln caputnekros och i en femtedel av fallen en försämrad läkning av frakturen (Bengmark et al, 1996). En dislokerad cervikal fraktur kännetecknas av att frakturytorna inte har kontakt med varandra och benet som drabbats är förkortat och utåtvridet. Patienten har ofta smärta i ljumsken, övre delen av låret och strålande smärta ner mot knäet. Indirekt smärta är också ett typiskt symtom, till exempel reaktion vid tryck mot fotsulan.Vid en odislokerad fraktur är

frakturändarna inkilade i varandra och patienten kan stå på benet, men har dock smärtor i höftregionen och ljumsken (a.a).

Trokantära frakturer

De trokantära frakturerna tillhör den andra större gruppen av höftfrakturer och skadan är belägen utanför ledkapseln genom trokanterområdet. På grund av att ledkapseln inte skadats och därmed inte blodförsörjningen till lårbens huvudet så är prognosen oftast god. De trokantära frakturerna kan också vara dislokerade eller odislokerade beroende på om frakturändarna har kontakt med varandra eller

inte (Bengmark et al, 1996). I denna litteraturstudie skiljs inte cervikala- och trokantära frakturer åt utan går under gemensamma begreppet höftfraktur.

Fig 1. Vanliga brottställen på lårbenets proximala del. Ur Almås (2002, s 684).

Vårdprogram för höftfrakturspatienter

Höftfrakturer tillhör de mest vårdkrävande grupperna och upptar 25 % av den totala vårdtiden på de ortopediska avdelningarna. På grund av att denna

patientgrupp är stor och vårdkrävande är det viktigt att optimera alla aspekter av behandlingen (Thorngren, 2003). Det är viktigt att dessa patienter får ett snabbt omhändertagande och att den initiala bedömningen inte bara omfattar själva frakturen utan även det allmänmedicinska tillståndet och andra faktorer som kan påverka rehabiliteringen. Rutinerna vid omhändertagandet bör fokusera på symtom snarare än diagnos. Det medför att omvårdnadsåtgärderna kan sättas in omgående och att komplikationer till följd av till exempel långvarigt sängliggande kan motverkas (Socialstyrelsen, 2003). God smärtlindring och så kort tid som möjligt mellan ankomst och operation motverkar komplikationer och främjar rehabiliteringen. Det är även viktigt att inte de äldre passiviseras och på grund av detta förlorar sin tidigare funktionsförmåga (a.a). De effektiva vårdprogrammen som gäller i dagsläget har minskat vårdtiden på avdelning avsevärt och är helt avgörande för att sjukvården klarat av att ta hand om den växande gruppen av höftfrakturspatienter (Thorngren, 2003).

Nutrition

Under de senaste 20-30 åren har betydelsen av ett bra näringstillstånd uppmärksammats som en viktig faktor för tillfrisknandet efter sjukdom. Effekterna av olika behandlingsmetoder och för rehabilitering är i grunden beroende av att patienterna inte är undernärda (SoS-rapport, 2000:11). Näringsfrågorna har trots denna vetskap många gånger blivit underskattade i omhändertagandet av patienter både inom sjukvården och inom kommunala vårdboenden. I tidigare svenska studier har man konstaterat att många patienter både på medicinska och kirurgiska avdelningar var undernärda. Av studierna

framgick även att näringstillförseln var bristfällig i många fall och att patienter ofta minskade i vikt under sjukhusvistelsen (a.a).

Nutrition och höftfraktur

Äldre personer har svårare att klara av den stressmetabolism som inträder vid kroppsligt trauma (Almås, 2002). De som drabbas av en höftfraktur har ofta redan vid olyckstillfället obalans i sin näringsstatus (Avenell & Handoll, 2003). Lågt energiintag, låg serum albuminnivå och försvagad muskelstyrka är vanliga fynd hos patienter med höftfraktur. Protein har ett positivt samband med ben-, kalcium- och fosfatmetabolismen. Trots detta har det visat sig att ett adekvat proteinintag inte minskar risken för fraktur om ett samtidigt för lågt kalciumintag föreligger (Rizzoli et al, 2001).

Under sjukhusvistelsen fortsätter många patienter att ha ett otillräckligt vätske- och näringsintag och detta kan få konsekvenser för individen. Undernäring ökar bland annat risken för infektioner, reducerad muskelkraft och kan medföra en mental försämring. Dessa faktorer kan i sin tur öka risken för postoperativa komplikationer och utgöra ett hinder för den funktionella återhämtningen (Avenell & Handoll, 2003).

När det gäller omvårdnaden av patienter med höftfraktur är det viktigt att ta hänsyn till ett flertal aspekter. En fullgod vätske- och näringstillförsel, en god smärtlindring, preventiva åtgärder mot trycksår och hjälp med tidig mobilisering är några av de faktorer som kan understödja utfallet i positiv riktning. Vid omvårdnad av patienter som är dåligt nutrierade eller patienter som löper risk för ett för att bli bör alltid vätske- och näringsintaget dokumenteras. Ett försämrat allmäntillstånd på grund av för dålig näringsstatus kan leda till att patienten blir för trött och svag för att delta i rehabiliteringsprocessen (Almås, 2002).

Undernäring och malnutrition

Hos oss människor kan negativ näringsbalans uppstå av olika anledningar. Obalans kan uppstå genom ett nedsatt eller uteblivet vätske- och närings intag, ensidig kost, ökat behov av vätska och energi eller när utnyttjandet av

näringsämnen är försämrat i kroppen (Almås, 2002). De typiska symtomen på undernäring är viktförlust och att vikten är under det normala relaterat till längd, kroppsbyggnad, ålder och kön. Andra symtom kan vara trötthet, torr hy, försäm-rad sårläkning och större mottaglighet för infektioner. Undernäring förkommer i stor utsträckning och av de äldre som läggs in akut på sjukhus har det visat sig att cirka hälften av dem är undernärda. Vårdtiden blir ofta längre för de patienter som har dåligt nutritionsstatus och de skrivs i större utsträckning ut till vårdhem. Det är även vanligare att dessa patienter avlider på sjukhus (Jahren Kristoffersen, 1998). Bristtillstånd kan genom sina konsekvenser påverka hela sjukdomsförloppet (Almås, 2002).

Albumin

Albumin används som en markör för patienters näringsingsstatus. Genom att bestämma vilken nivå albumin som finns i serum kan det avgöras om patienten har ett tillräckligt eller otillräckligt proteinintag. Höftfrakturspatienter har ofta en konstant låg nivå av albumin i serum (Rizzoli et al, 2001).

BMI

BMI, Body Mass Index eller kroppsmasseindex, är en gemensam måttenhet för vikt och används över hela världen. Det bygger på ett normalindex som har räknats ut för både män och kvinnor. Med hjälp av dessa indextal kan graden av normal-, över- respektive undervikt uppskattas (Jahren Kristoffersen, 1998). BMI- talet räknas ut genom att dividera vikten(kg) med längden(m) i kvadrat. BMI < 20: mager

BMI 20-25: normal vikt BMI 25-35: fetma BMI 35-40: svår fetma BMI >40: sjuklig fetma Ur Almås, (2002, s 508)

BMD

BMD, Bone Mineral Density eller bentäthet är ett mått på mineralmängden per kvadratcentimeter benyta. Genom bland annat röntgendatortomografi kan bentätheten hos en individ bestämmas (Karolinska institutet, 2005). Ett lågt proteinintag hos äldre associeras med lägre bentäthet i femur och en nedsatt fysisk förmåga (Bonjour et al, 1996). Kalcium och vitamin D hör till standard-

behandlingen av osteoporos och kan reducera nedbrytningsprocessen och motverka risken för frakturer eller för att en ny fraktur ska uppkomma (Almås, 2002).

GH, IGF-1 och IGFBP

Låga nivåer av IGF-1 i serum tillsammans med ett totalt lägre BMD har upptäcks hos äldre kvinnliga höftfrakturpatienter (Hedström, 1999). Tillväxthormon (GH) stimulerar differentieseringen av omogna broskceller. I takt med att cellerna mognar producerar de en insulinliknande tillväxtfaktor, IGF-1som stimulerar celldelningshastigheten (Bjålie et al, 1998).

GH (growing hormone) är ett tillväxthormon som har en anabolisk effekt på både ben och skelettmuskulatur. Denna effekt uppnås antingen av GH i sig själv eller genom IGF-1 och verkar genom sex olika bindningsproteiner (IGFBP 1-6). Sekretionen av GH sjunker med det naturliga åldrandet och därmed även IGF-1. Personer som drabbats av ett trauma eller ett kritiskt sjukdomstillstånd utvecklar en form av motstånd mot GH och detta resulterar i en sänkning av cirkulerande IGF-1 (Hedström, 1999). Låg nivå av IGF-1 medför en ökad risk för höftfraktur (Rizzoli et al, 2001).

Sjuksköterskans roll

Omvårdnad inom hälso- och sjukvård definieras som en hjälp till personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte kan klara av eller planera handlingar i sitt dagliga liv. Sjuksköterskor anses genom sin utbildning vara kvalificerade för utövande av specifik omvårdnad. Därmed måste sjuksköterskan ha kunskap om på vilket sätt hon/han kan bistå patienten för att lindra, bota eller förebygga olika patologiska tillstånd (Carnevali, 1999).

Omvårdnadsteoretiskt

Sjuksköterskan har genom sin vilja och kunskap möjlighet att hjälpa patienten att hantera sitt dagliga liv trots funktionshindret. Genom omvårdnadsprocessen kan hon/han fastställa patientens hälsotillstånd och omständigheter kring individen. Insamlad data och observation av patienten kan efter sortering och analys ge en slutgiltig omvårdnadsdiagnos. Sjuksköterskan kan efter diagnostisering lättare planera, genomföra och utvärdera omvårdnadsåtgärderna. På grund av att omvårdnaden ofta kräver någon form av medverkan från patienten eller dess anhöriga, så är det ibland både bra och klokt att engagera dem i sitt eget hälsorelaterade problem. Detta avgörs dock av omständigheterna kring varje enskild individ. Trots om den funktionella förmågan är starkt begränsad så kan balans uppnås mellan vardagliga krav och funktionellt hälsotillstånd hos en individ. För att uppnå balans på denna nivå kan vägledning av bland annat sjuksköterskan vara nödvändig (a.a).

Nutritionsrelaterat

Sjuksköterskan är den som har bäst möjlighet att observera och rapportera patientens nutritionsstatus. Då de äldre patienterna ofta har obalans i sin

näringsstatus när de kommer in för vård är detta av stor vikt (Jahren Kristoffersen, 1998). Om sjuksköterskan är uppmärksam och identifierar de patienter som redan är malnutrierade och de som ligger i riskzonen, kan preventiva åtgärder sättas in snabbare. Detta minskar risken för uttorkning och försämrat näringsstatus under sjukhusvistelsen (Almås, 2002).

Mobilisering

Tidig mobilisering ger bättre förutsättningar för att motverka komplikationer och för att underlätta patientens tillfrisknande. Med tanke på fysiska och psykiska komplikationer är det viktigt att patienten inte blir sängliggande och att gångträning påbörjas så snart som möjligt. Sjuksköterskan är ansvarig för att patienten mobiliseras så tidigt som möjligt, dock med hänsyn till varje individs tillstånd (Almås, 2002; Jahren Kristoffersen 1998).

Näringsämnen

Proteiner, kolhydrater, fett, vitaminer, mineraler och vatten har alla en funktion i uppbyggnad och underhåll av kroppens celler. Alla näringsämnen deltar i

kroppens metabolism och hos vuxna friska människor råder det en balans mellan uppbyggnad, underhåll och nedbrytning i kroppen (Almås, 2002).

Näringsbehov under sjukdom

Vid feber, infektioner och skador är behovet av näringsämnen större än i vanliga fall. Det beror på att kroppens katabola (nedbrytande) reaktioner ökar i varierande grad vid extra påfrestning. Vid frakturer och trauman är näringsintaget ofta

kraftigt reducerat. Många människor får nedsatt matlust eller kan på grund av medicinska skäl inte inta den mängd näring och vätska som kroppen behöver. Cellerna behöver mer energi än normalt för att tillfriskna och för att skadad vävnad ska byggas upp. Den ökade energiomsättningen leder till ett ökat energibehov och då efterfrågan på energi blir större än tillgången så bryts kroppens lager av fett ner och senare även proteinerna. Förändringar i omsättningen av energigivande näringsämnen är kroppens försök att skapa optimala villkor för att bekämpa och läka skadan. Detta sker dock på

muskelmassans bekostnad, som då minskas. När kroppen befinner sig i en katabol fas sker ändå anabola (uppbyggande) processer i kroppen, t ex i ett skadeområde. Syftet med en målinriktad nutritionsintervention är att understödja de anabola processerna så att kroppens depåer kan sparas (Almås, 2002). De äldre patienterna äter ofta mindre och det medför ett större krav på kostens sammansättning för att täcka energibehovet (Jahren Kristoffersen, 2002).

Proteiner

Proteiner står för 15 % av kroppens energiförbrukning och är viktiga för återuppbyggnad och underhåll av kroppens vävnader. Proteinomsättningen hos allvarligt sjuka kan stå för upp till 30 % av den totala energiförbrukningen. Det är först när behovet av kolhydrater och fett är tillgodosett som proteiner används på ett optimalt sätt. Om tillförseln av kolhydrater och fett är otillräcklig används mer proteiner i energiomsättningen (Almås, 2002). Vid sjukdomstillstånd och

långvarigt sängläge ökar proteinbehovet på grund av den katabola processen. För högt proteinintag kan dock orsaka överbelastning på njurarna och överskottet lagras som fett (Jahren Kristoffersen, 1998).

Kolhydrater

Kolhydrater och fett tillgodoser kroppens energiförbrukning till 85 %, resten utgörs av proteiner. Även om en patient som befinner sig i en katabol fas, tillförs energigivande näringsämnen i tillräcklig mängd kvarstår den negativa

energibalansen. Obalansen blir dock mindre uttalad, och perioden av den negativa balansen blir inte heller lika lång i de fall där tillräcklig mängd energi finns att tillgå. Så länge kroppen tar av sina energidepåer minskar patienten i vikt. Vid feber, blödning, infektion och smärta förstärks den katabola processen, och förvärrar därmed också patientens situation. Efter hand när belastningen på kroppen avtar så blir också behovet av energi mindre. De anabola processerna tar över och de katabola blir mindre markanta. Det viktigaste under denna anabola process är att skadad vävnad byggs upp igen och att energidepåerna kan fyllas på. Det är då viktigt att kroppen tillförs tillräckligt med energigivande ämnen så att energibalansen blir positiv och att den anabola processen kan fortgå. Denna uppbyggnadsprocess i kroppen kan dock ta flera veckor (Almås, 2002).

Fett

Fett är efter kolhydrater den största energikällan. Fosfolipider och kolesterol ingår i cellmembraner och andra fetter lagras i form av triglycerider i fettväv och utgör kroppens energireserv. Fettväven är dessutom värmeisolerande och ger skydd åt de inre organen. Med fettet i kosten följer essentiella fettsyror, det vill säga fettsyror som inte kroppen själv kan tillverka och fettlösliga vitaminer. Fett fungerar också som bärare av smakämnen och påverkar matens konsistens (Jahren Kristoffersen, 1998).

Vitaminer och mineraler

Vitaminer är livsnödvändiga ämnen som med två undantag tillförs kroppen genom kosten. Undantagen är Vitamin D som bildas i kroppen när huden utsätts för solens strålar och vitamin K som bildas i tarmen. Långvarig vitaminbrist kan leda till allvarliga följdsjukdomar. Vitaminerna delas upp i vattenlösliga och

fettlösliga. Till den vattenlösliga gruppen hör vitamin B och vitamin C och dessa kan inte lagras utan måste kontinuerligt tillföras kroppen. De fettlösliga

dessa vitaminer i kroppen. Fettlösliga vitaminer lagras i levern och i fettvävnaden för flera månader hos en människa med balans i sin näringsstatus (Jahren

Kristoffersen, 1998).

Vitamin A är nödvändig för synen, fortplantning, normal tillväxt och benbildning. Vitamin B-gruppen har många olika funktioner. Dock är vitamin B-12 och folsyra nödvändiga för DNA syntesen och för att upprätthålla normalfunktionen hos alla celler.

Vitamin C finns i kroppens celler och vävnader. Den är nödvändig för bildning av bindväv, benvävnad, och noradrenalin, samt för nedbrytning av kolesterol.

Vitaminet ökar även upptaget av järn i mag-tarmkanalen och är betydelsefull för normal sårläkning.

Vitamin D stimulerar upptaget av kalcium i tarmen och skelettet. Ultravioletta strålar i solljus gör att vitamin D bildas i huden. Solljuset är viktigare än tillförseln genom kosten för att få behovet täckt.

Vitamin E är en antioxidant som skyddar fleromättade fettsyror från att oxidera. Fettsyror som oxiderats fungerar inte som de ska i kroppen och det bildas skadliga ämnen.

Vitamin K är nödvändigt för koagulationen. Det behövs vid bildning av protrombin och andra proteiner i koagulationsprocessen (Jahren Kristoffersen, 1998).

Mineraler är nödvändiga för uppbyggnad av bindväv, nerver och muskler.

Makromineraler är de mineraler som kroppen behöver mest. Till denna grupp hör natrium, kalium, klor, kalcium och magnesium. Även fosfor och svavel ingår i denna grupp. Mineraler som finns i mycket låga koncentrationer i kroppen kallas spårämnen eller micromineraler, vilka är nödvändiga för normal cellfunktion och tillväxt. Exempel på viktiga spårämnen är järn, zink, koppar, selen, krom och jod (Jahren Kristoffersen, 1998).

TEORETISK REFERENSRAM

Sjuksköterskan har ett stort ansvarsområde då hon ansvarar för den specifika omvårdnaden. Genom observationer och omvårdnadsdiagnostik kan

sjuksköterskan påverka patientens dagliga liv och därför föll det sig naturligt att välja Carnevalis, (1999) omvårdnadsmodell som referensram till denna

litteraturstudie. Carnevali beskriver begreppet diagnoser som utgångspunkter vilket leder till åtgärder, mål och prognoser. Hon skiljer på medicinska diagnoser, där läkaren har ansvaret och omvårdnadsdiagnoser som handlar om dagligt liv förknippat med hälsa och sjukdom. Sjuksköterskan har ansvaret för behandling och diagnoser inom omvårdnadsområdet. Genom att hålla i tanken att de personer som har diagnostiserats är de som har de verkliga upplevelserna i sitt dagliga liv, kan sjuksköterskan bevara det holistiska tänkandet. Även om sjuksköterskan bara ser patienten ett fåtal minuter är det möjligt att vara medveten om den enskilde individen och dennas upplevelser. Det är viktigt att sjuksköterskan hjälper

patienten att klara sitt dagliga liv utan att ta kontroll över det. Hon bör även lägga vikt vid att patienten har rätt att medverka i fastställandet av sina omvårdnads-diagnoser och i behandlingsplanerna, detta avgörs dock av omständigheterna kring den enskilde individen (Carnevali, 1999).

Carnevali använder sig av; Dagligt Liv – Funktionellt hälsotillståndsmodellen. Dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd interagerar med varandra och är även beroende av varandra. Med denna modell kan man som sjuksköterska inte tänka på den ena kategorin utan att också överväga den andra. Carnevali beskriver beroendet mellan dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd som en balansvåg. Individens livskvalitet beror på förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre

resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav. Balans mellan resurser och krav kan förekomma på högre eller lägre nivåer. Sjuksköterskan kan på olika sätt bistå patienten att balansera kraven och resurserna i det dagliga livet på alla nivåer. Enligt denna modell så definieras hälsobegreppet på förekomsten av en balans som bidrar till välbefinnande och livskvalitet oavsett hälsotillstånd (a.a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syfte med denna studie är att belysa nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur och undersöka vilken roll sjuksköterskan har i detta sammanhang. Följande frågeställningar eftersträvas att besvaras:

? Hur påverkar patientens nutritionsstatus tillfrisknandet efter en höftfraktur?

? Vilken roll har sjuksköterskan i detta eventuella samband?

METOD

Litteraturstudiens utformning är gjord enligt Goodmans systematiska vägledning för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur. Denna vägledning innefattar sju steg:

? Forskningsfrågan formuleras och preciseras för utvärdering

? Klargörande av studiens inklusions- och exklusionskriterier

? Planera litteratursökningens utformande

? Genomför litteratursökningen och samla in de studier som matchar kriterierna

? Analysera och tolka bevisen från de insamlade studierna

? Sammanställ och strukturera bevisen

? Utforma rekommendationer med hänsyn till bevisens kvalitet (Willman & Stoltz, 2002)

Inklusions- och exklusionskriterier

Ingen metod eller design har exkluderats i denna studie. En kvalitetsbedömning har i stället gjorts av aktuella artiklar för att inte riskera att viktiga relevanta resultat utesluts. En specifik sökning med sökordet ”dubble-blind controlled

randomized trials” är dock genomförd eftersom den typen av design har stor vetenskaplig tyngd när en viss metod ska testas (Willman & Stoltz, 2002).

Inklusionskriterier för litteraturstudie n var att artiklarna skulle vara vetenskapliga och innehållet relevant i förhållande till vår frågeställning. De skulle vara skrivna på engelska, inte vara mer än tio år gamla och vara tillgängliga i fulltext.

Studierna skulle belysa någon form av nutritionsproblematik i samband med höftfraktur. En av artiklarna strider mot dessa kriterier då den endast inkluderar nutrition och belyser sjuksköterskans roll, men har inkluderats på grund av att den tillför studien relevanta fakta som är av betydelse för vår frågeställning.

I litteraturstudien exkluderades studier som handlade om preventiva nutritionsåtgärder mot höftfrakturer.

Datainsamling

Databaserna CINAHL, ELIN, Medline, PubMed och Cochrane Library har systematiskt gåtts igenom. Ett stort antal sökningar med olika kombinationer av sökord har genomförts i de olika databaserna. Det visade sig vara få artiklar som direkt kunde besvara frågeställningarnaoch att dessa artiklar återkom i de olika databaserna. Endast artiklar från CINAHL, PubMed och ELIN har använts i resultatet och av denna anledning redovisas endast sökningar i dessa (tabell 1). Följande sökord har använts: hip fractures, nutrition, nutrition status, malnutrition, postoperative complications, recovery of function, rehabilitation, nursing-care och doubleblind controlled randomizied trials. Limits i PubMed: tillgängligt abstract, engelska.

Artiklar vars titlar inte speglade ett relevant innehåll för studiens frågeställningar har inte lästs. Resterande artiklars abstracts har lästs och om innehållet varit relevant för vår frågeställning och uppfyllt våra inklusionskriterier har de tagits med för analys och bearbetning i vårt resultat.

Tabell 1. Redovisning av artikelsökning.

Databas Sökord Träffar Lästa abstracts

Använda artiklar

PubMed “Hip Fracture”(MeSH)

AND “Nutrition” (MeSH) 90 32 3 PubMed “Doubleblind controlled

randomizied trials” AND

“hip fractures” 89 44 2 ELIN “Hip Fractures” AND

“Rehabilitation” 74 12 1 ELIN “Hip Fractures” AND

“Nutrition” 40 5 1 ELIN “Nutrition” AND

“Nursing Care” 58 6 2 CINAHL “Hip Fractures” AND

Nutrition” AND

Granskning och bedömning

Studier som uppfyllde fastställda inklusionskriterier granskades och

kvalitetsbedömdes. Resultaten i artiklarna analyserades och tolkades och för varje ämnesområde sammanställdes och strukturerades resultatet.

Granskning av artiklarnas vetenskaplighet är gjord enligt kriterierna som rekommenderas i Polit et al (2001). Kriterierna återfinns i bilaga 1a och sammanställning av granskningsresultatet i bilaga 1b.

En bedömning av de vetenskapliga kvantitativa artiklarnas kvalitet har gjorts enligt (Willman & Stoltz 2002). Denna bedömningsmall är modifierad av författarna (bilaga 2). En kvalitativ undersökning är inkluderad i studie n och kvalitetsbedömning av denna artikel är gjord efter Willman & Stoltz (2002, s 122) mall för kvalitativa artiklar. Då endast en kvalitativ artikel ingår i studien är mall inte bifogad.

Databearbetning

All insamlad data har lästs, granskats och kvalitetsbedömts av båda författarna var för sig. Resultaten av analyserna har sedan jämförts och skilda åsikter har

diskuterats för att komma fram till gemensamma slutsatser. Ovanstående

tillvägagångssätt har gjorts för att öka validiteten av studien. Tillsammans har vi bearbetat och sammanställt studiernas resultat i syfte att finna svar på vår

frågeställning. Carnevalis (1999) resonemang kring omvårdnad har följt med i våra i tankar genom hela materialbearbetningen.

RESULTAT

Av de tio vetenskapliga artiklar som analyserats och presenteras i litteraturstudien har samtliga studier gjorts på vårdavdelningar på sjukhus. I ett flertal av studierna har någon form av nutritionssupplement givits som en interve ntion för att

undersöka nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktursoperation. De flesta studierna har exkluderat patienter med andra allvarliga

sjukdoms-tillstånd, till exempel demens, stroke, cancer och endokrinologiska sjukdomar. I resultatet presenteras även undersökningar som rör sjuksköterskans roll i samband med höftfraktur och nutritionsfrågor.

Analys och bearbetning av artiklarna resulterade i följande teman:

? Nutritionsstatus

? Funktionell förmåga och dagligt liv

? Vistelsetid på sjukhus- och rehabiliteringsavdelning

? Sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse

Nutritionsstatus

Protein och energibrist hos äldre är ett stort och ofta ignorerat problem i den kliniska verksamheten (Pedersen, 2003). Tecken på malnutrition kan påvisas hos 30-50 % av höftfrakturspatienterna (Ponzer et al 1999; Tidemark et al, 2004). Eneroth et al, (2005) menar att trots vetskapen att denna grupp ofta lider av

protein och energibrist så är kunskapen angående patienternas faktiska vätske- och energiintag under sjukhusvistelsen fortfarande minimal. Dehydrering hos äldre

med tilltagande försämrad funktionell förmåga är enligt Mukand et al (2003) en av de vanligaste orsakerna till inläggelse på sjukhus, och även hos höftfrakturs-patienter som för övrigt anses friska har vätske- och energiintag långt under det optimala uppmätts enligt Eneroth et al, (2005). Nutritionssupplement till för övrigt friska höftfrakturspatienter under sjukhusvistelsen medför nästan optimala vätske- och energinivåer, dock kan en svag minskad aptit ses hos de patienter som får supplement (a.a). BMI används ofta som en markör för bedömning av patienters nutritionsstatus (Neuman et al, 2004; Ponzer et al, 1999; Tidemark et al, 2004). Kognitiv dysfunktion, dålig aptit, tandproblem och större besvär med födointaget är vanliga förekommande problem hos patienter med BMI < 20 enligt Ponzer et al (1999).

S-albumin korrelerar negativt med medicinska komplikationer och positivt med mobilitetsförmåga (Espauella et al 2000; Mukand et al, 2003). Proteinsupplement höjer nivåerna av albumin och/eller prealbumin i serum eller visar en stark

indikation på en höjning (Espauella et al, 2000; Neuman et al, 2004: Schurch et al, 1998; Tidemark et al, 2004). Enligt Tidemark et al (2004) ses en ökning av

albumin i serum sex månader efter operationen även hos patienter som inte erhållit proteinsupplement. Nivån av albumin i serum är dock signifikant högre hos de patienter som har fått proteinsupplement.

En sänkt nivå av IGF-1 har bevisats vara en markör för malnutrition och denna tillväxtfaktor anses ha en direkt positiv verkan för bencellsbildningen och skelett-muskulaturen (Neumann et al, 2004; Ponzer et al, 1999; Schurch et al, 1998). Patienter med ett BMI < 20 har signifikant lägre nivå av IGF-1 än patienter med ett BMI > 20 (Ponzer et al 1999). Proteintillskott till höftfrakturpatienter höjer nivån av IGF-1 i serum enligt Neuman et al (2004) och Schurch et al (1998). I motsats till dessa studier har Tidemark et al (2004) inte kunnat påvisa signifikanta resultat vad det gäller IGF-1 koncentrationen. IGF-1 i serum har en anabol effekt, vilket påverkar muskelstyrkan positivt, minskar nedbrytningen av benmassan och medför en minskning av den negativa benmetabolismen i proximala femur med 50 % (Schurch et al, 1998).

En kombination av proteiner och anabol steroid har en positiv inverkan på kroppsmassan hos äldre och klent byggda kvinnor med höftfraktur.

Upprätthållande av muskelmassan gör att muskelfunktionen och handstyrkan bevaras i större utsträckning hos denna grupp. Fettmassan minskar men kroppsmassan kvarstår. Ett supplement bestående av endast protein kan inte påvisa en signifikant minskad nedbrytning av muskelmassa (Tidemark et al, 2004) eller skillnader vad gäller vikt, kroppsbyggnad, fe ttmassa och handstyrka

(Schurch et al, 1998). En mindre minskning av den totala kroppsmassan kan dock ses hos de patienter som fått enbart proteintillskott (a.a).

Funktionell förmåga och dagligt liv

Den nivå av dagligt liv som en person har före en höftfraktur är en viktig

utgångspunkt att ta hänsyn till när den funktionella återhämtningen planeras och utvärderas. Höftfrakturer har en signifikant påverkan på hälsorelaterad

livskvalitet, särskilt hos patienter där komplikationer uppstår i samband med frakturen (Tidemark et al, 2004). Höftfrakturspatienter med BMI < 20 upplever en lägre hälsorelaterad livskvalitet än de patienterna med ett BMI > 20. De patienter som är malnutrierade visar en tendens till ett större behov av hjälp i dagligt liv både på sjukhus och i hemmet efter en höftfraktur (Ponzer et al 1999).

Upprätthållandet av livskvalitet och oberoende i det dagliga livet ökar markant om en kombination av proteintillskott och anabol steroid ges under sex månader efter en höftfraktur enligt Tidemark et al (2004). Endast proteintillskott leder också till en ökning av oberoende i dagligt liv men inte i samma utsträckning som

kombinationsterapin (a.a). Enligt Espauella et al (2000) påverkar däremot inte protein- och kalciumtillskott den funktionella återhämtningen efter sex månader. Alla patienter, med eller utan supplement, kunde gå utan assistans tolv dagar efter operationen och inga signifikanta skillnader i denna förmåga kan påvisas. Hälften av patienterna i båda grupperna kunde återgå till den nivån av oberoende i dagligt liv de haft före traumat (a.a).

Vistelsetid på sjukhus och rehabiliteringsavdelning

Ortopedisk kirurgi innebär en ökad risk för äldre och redan svaga patienter att drabbas av näringsbrist och dehydrering postoperativt. Detta kan bero på bland annat blodförlust, illamående, kräkningar och smärta m.m. En liten till måttlig dehydrering eller malnutrition hos denna grupp kanske inte alltid upptäcks trots att detta kan ha en negativ påverkan på den funktionella återhämtningen och längden på sjukhusvistelsen. Dessa faktorer påverkar i sin tur rehabiliterings-processen och kan medföra ett ökat lidande för den enskilde patienten (Mukand et al, 2003; Ponzer et al, 1999). Dålig nutritionsstatus och dehydrering har ett

samband med längre duration på sjukhusavdelning och/eller en mer utdragen rehabiliteringsprocess (Mukand et al, 2003; Neumann et al, 2004; Schurch et al, 1998). Schurch et al (1998) menar att proteintillskott till patienter med höftfraktur leder till en signifikant kortare vistelsetid på rehabiliteringsavdelning, dock inte någon signifikant skillnad i tid på sjukhusavdelning. Däremot kunde Mukand et al (2003) visa att patienter som var dehydrerade hade en dubbelt så lång vistelsetid på sjukhusavdelning och att detta troligtvis berodde på att patienterna drabbades av komplikationer relaterade till uttorkning. Även Neumann et al (2004) menar att rehabiliteringstiden kan förkortas om ett supplement med högdosprotein ges till höftfrakturspatienter, detta resultat var dock inte signifikant.

Protein- och energibrist sätts ofta i samband med en ökad risk för komplikationer efter en höftfraktursoperation (Eneroth et al, 2005; Espauella et al, 2000). Ett tillskott av protein och kalcium under sex månader till patienter med höftfraktur kan påvisa en lägre frekvens av postoperativa komplikationer både under sjukhusvistelsen och totalt under sexmånadersperioden enligt Espauella et al (2000). Tidemarks et al (2004) menar att det snarare är typen av fraktur än nutritionsstatus som avgör frekvensen av postoperativa komp likationer. Odislokerade frakturer innebär mindre risk för komplikationer än dislokerade frakturer. Patienterna som drabbas av någon form av komplikation efter operation har även signifikant klenare kroppsbyggnad och större viktförlust än övriga patienter enligt Tidemark et al (2004).

Sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse

Sjuksköterskans attityd, handlande och kunskapsnivå är av stor betydelse för patienters nutritionsstatus (Hallström, 2000; Perry 2003; Pedersen; 2005). De flesta sjuksköterskor ser sig själva som huvudansvariga för patienters

nutritionstillstånd och anser att nutritionen är ett viktigt element i omvårdnaden (Hallström, 2000; Perry, 1997).

Resultatet i Perrys (1997) studie visar att det finns brister i sjuksköterskornas kunskaper angående nutritionsfrågor. Sjuksköterskorna fick svara på frågor om

hur de skulle handla i vissa situationer rörande patientens nutritionsstatus. På frågan om hur länge de skulle tillåta en välnutrierad patient att endast inta klara vätskor innan åtgärder sattes in så svarade 60 % av 110 tillfrågade sjuksköterskor att det inte det fick gå längre än fem dagar, cirka 20 % tyckte sex till tio dagar och cirka 10 % accepterade längre än tio dagar. På frågan om vad BMI är kunde endast 5 % av de tillfrågade sjuksköterskorna ge ett korrekt svar och mindre än en tredjedel uppgav att de använde patientens vikt och längd som hjälpmedel för bedömning av nutritionsstatus. Sjuksköterskorna tillfrågades även om de tyckte det var av stor vikt att utvärdera nutritionstatus hos sina patienter. Endast en tredjedel av dessa tyckte det var av stor vikt, däremot tyckte majoriteten av sjuksköterskorna det var viktigt att väga patienten vid inskrivning. Sjuksköterskor med mer än tio års erfarenhet tyckte i signifikant större utsträckning att det var viktigare att utvärdera patienternas nutritionsstatus än de sjuksköterskorna med kortare erfarenhet. Sjuksköterskor som saknade påbyggnadsutbildning tyckte även i större utsträckning att nutritionsåtgärderna på avdelningen var adekvata än de sjuksköterskorna med påbyggnadsutbildning. I Hallströms et al (2000) kvalitativa studie framgår också att sjuk sköterskors attityd, handlande och kunskapsnivå är av betydelse för patienters nutritionsstatus. På en akutavdelning blev patienter med höftfraktur som hade fastat under en lång period tillfrågade om när det hade intagit sin senaste måltid. De blev däremot inte erbjudna något att äta och var ibland tvungna att vänta i flera timmar innan de blev undersökta.

Höftoperationerna blev ideligen förskjutna och fastan förlängd. För någon patient hade det gått två dagar utan mat och dryck (a.a).

Genom att involvera patienten i sin egen omvårdnad vad gäller nutritionen, kan man på ett effektivt sätt öka intaget av energi och protein bland äldre

höftfraktur spatienter. I en studie av Pedersen (2005) som inkluderade 253 ortopediska patienter med bland annat höftfraktur visade det sig att redan från första dagen efter operationen ökade interventionen intaget av energi med 25 % och proteinintaget med 50 % i jämförelse med kontrollgruppen. En viss skillnad observerades i näringsintag mellan män och kvinnor. Männen hade de första dagarna efter operationen ett något större intag. Denna skillnad jämnades dock ut i slutet av interventionen (Pedersen, 2005). Det observerades även i Hallströms et al (2000) studie att patienterna åt och drack bättre om de fick uppmuntran och hjälp med att till exempel sitta upp ordentligt vid måltid. Det fanns ett stort intresse för patienternas födointag hos omvårdnadspersonalen men trots det observerades brister i uppföljningen av patienternas faktiska intag. Brister i kommunikationen mellan sjuksköterska och patient observerades också.

Enligt Perry (1997) influeras sjuksköterskors beteende och omvårdnadsåtgärder av olika faktorer. Några av dessa faktorer är erfarenhet, utbildning och ålder. På frågan om vilka kriterier de skulle använda för att bedöma patientens

nutritionsstatus svarade hälften, av 110 tillfrågade sjuksköterskor, att de skulle fråga om patientens normala födointag. En fjärdedel nämnde patientens vikt som ett kriterium, men bara fyra föreslog nylig viktminskning som ett kriterium. Sedan ombads de beskriva hur de skulle handla i en situation där patienten kände sig otillräckligt nutrierad. Flertalet sjuksköterskor i studien, 86 stycken, föreslog någon form av nutritionsåtgärd, varav 30 % av dessa föreslog kontakt med dietist som enda åtgärd. Lika många föreslog både dietist och eventuell medicinsk utredning. Något färre sjuksköterskor föreslog dessutom att de skulle diskutera problemet med patienten. 13 av sjuksköterskorna tyckte att man skulle fortsätta att

observera och övervaka patienten och lika många svarade att de skulle utreda orsaken till problemet. Det fanns även signifikanta skillnader i vilka

omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskorna ansåg vara viktiga i jämförelse med dem som verkligen utfördes och dokumenterades i omvårdnadsjournalerna (a.a).

Sammanfattning av resultat

I litteraturstudien fann vi begränsade och varierande resultat vad gäller nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur.Med olika slags interventioner har forskarna dock kunnat visa att nutritionen har en viss positiv påverkan på både patienternas nutritionsstatus, funktionella förmåga,

hälsorelaterade livskvalitet och på kända biokemiska markörer. Resultaten pekar även på samband mellan malnutrition, biokemiska markörer och tillfrisknande efter en höftfraktur. Variation i urval, studieduration och att olika supplement har använts gör det dock svårt att jämföra studierna och dra renodlade slutsatser om nutritionens verkliga betydelse i sambandet. Flera av undersökningarna har däremot tydligt kunnat visa att omvårdnad och omvårdnadsåtgärder är av mycket stor betydelse. Det har även framkommit att det är viktigt med kontinuitet i omvårdnaden för att möjliggöra patienters individuella omvårdnadsbehov.

DISKUSSION

Syftet med denna litteraturstudie var att få belysa nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur och undersöka sjuksköterskans roll i detta sammanhang. Diskussionen är uppdelad i en metoddel och en resultatdel. I metoddelen resoneras kring positiva och negativa faktorer som kan ha påverkat resultatet i studie n. Resultatdelen ägnas åt att diskutera de olika teman som lyfts fram genom dataanalysen och ett resonemang förs kring sambandet mellan resultat, bakgrund och teoretisk referensram.

Metoddiskussion

Frågeställning och syfte utgjorde grund till vårt val av metod. Goodmans modell för en systematisk litteraturstudie valdes på grund av att den är en väl beprövad modell, specifikt utformad för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet (Willman & Stoltz, 2002).

Tio studier presenteras i resultatet, varav fem är randomiserade, kontrollerade kliniska försök, där nutritionssupplement i någon form givits som intervention. Denna form av studiedesign anses vara det bästa sättet att utvärdera en given metods effekt. Typen av studie anses också ha störst vetenskaplig tyngd om det råder osäkerhet om den relativa effekten hos en viss metod. Det är dock inte möjligt att testa alla metoder på detta sätt och det finns situationer och upplevelser inom omvårdnadsområdet som kräver studier av helt annat slag (Willman & Stoltz, 2002).

Datasökning

För att kunna besvara frågeställningarna och uppfylla syftet har åtskilliga

sökningar i databaser genomförts med varierande resultat. Det var svårt att finna artiklar som direkt motsvarade frågeställningarna. Endast få artiklar hittades där de tre viktigaste nyckelorden ingick, ”hip fractures”, ”nutrition” och ”nursing care”. Antal träffar i databasen PubMed varierade beroende på om fritext eller MeSH-termer användes. Sökning genom fritext gav fler träffar trots att samma

nyckelord ingick. På grund av tidsbrist har inte alla nyckelord prövats genom både fritextsökning och MeSH- termer i alla databaserna. Då samma artiklar återkom känns det dock ändå som om det mest relevanta materialet fångats upp. En möjlig brist som kan ha påverkat datainsamlingen är att vi inte har någon tidigare

erfarenhet av att söka i en del av de tillgängliga databaserna. Artiklar vars titel inte speglade frågeställningarna exkluderades, vilket kan ha medfört att relevant material har gått förlorat.

Databearbetning

Litteratur studien som bygger på nio kvantitativa studier och en kvalitativ studie har utformats efter noggrann bearbetning och analys av artiklarnas resultat. För att stärka studiens kvalitet har samtliga artiklar lästs, granskats och bearbetats av båda författarna var för sig. Resultaten av de enskilda bearbetningarna har

diskuterats och jämförts för att därefter summeras. Skilda tolkningar diskuterades för att komma fram till gemensamma slutsatser. På grund av vår begränsade kunskap vad gäller granskning av artiklars vetenskaplighet har Polits et al, (2001) mall för detta ändamål används då vi känner till denna sedan tidigare. Artiklarna har kvalitetsbedömts efter Willman & Stoltz (2002) kriterier för kvantitativa och kvalitativa studier. Artiklarnas många och varierande resultat försvårade

sorterings- och strukturarbetet. Det gjorde det även svårare att bilda teman och kan ha bidragit till att data eventuellt uteblivit eller misstolkats. Tidigare beskrivet tillvägagångssätt har genomförts för att minska risken att missa eller feltolka viktig data som kan besvara frågeställningarna.

Valet av Carnevalis (1999) omvårdnadsmodell som teoretisk referensram föll sig naturligt genom hennes resonemang kring omvårdnad och omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsmodellen sätter patienten i centrum genom att den visar respekt för var enskild individs egna inre och yttre resurser i proportion till de krav individen ska klara av trots sin nedsatta funktionella förmåga. Carnevali beskriver begreppet omvårdnadsdiagnoser som utgångspunkter vilket leder till åtgärder, mål och prognoser i olika sammanhang.

Resultatdiskussion

Under denna del diskuteras och resoneras det kring de teman som lyfts fram ur de använda studiernas resultat och dessa återkopplas till bakgrundsfakta och

Carnevalis (1999) omvårdnadsteori. En viss förvåning över resultatet och

svårigheterna kring ämnet måste medges. Efter noggrann genomgång, analys och sammanställning av de vetenskapliga artiklarna, har det framkommit att

nutritionen på ett flertal olika sätt är av betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur och att sjuksköterskan har en viktig roll i detta sammanhang. Det är dock svårt att utforma rekommendationer vad gäller rutinmässiga interventioner till patienter med höftfraktur. Fenomenet nutrition verkar vara mycket komplext och frågan kontroversiell i sammanhanget. En stor variation i studiernas resultat och mycket diskussioner på forskningsnivå tyder på detta.

Nutritionsstatus

Höftfrakturer drabbar många gånger äldre personer som är i dålig kondition näringsmässigt (Almås, 2002; Avenell & Handoll, 2003). Trots denna vetskap är detta ett ofta underskattat problem inom sjukvården och inom kommunala vårdboenden (SoS-rapport, 2000:11). Äldre höftfrakturspatienter har ofta ett otillräckligt intag av både vätska och näring av olika anledningar. Smärta, fasta, illamående, kräkningar och yrsel kan leda till en minskad aptit och ett försämrat

intag av viktiga näringsämnen och vätska, vilket styrks i både Mukands et al (2003) och Eneroths et al (2005) studier. Protein- och energibrist är ett vanligt förekommande problem hos höftfrakturspatienter och av Eneroths et al (2005) undersökning framgår att patienternas intag låg långt under det normala av både vätska och energi. En intervention med nutritionssupplement till dessa patienter ökade intaget av vätska och näring till nästan optimala nivåer. Populationen i studien bestod av höftfrakturspatienter som för övrigt ansågs friska. Då undernäring visade sig vara vanligt även hos denna grupp av patienter är det viktigt att personal som arbetar inom hälso- och sjukvård identifierar och fångar upp de patienter som är undernärda eller löper risk att bli, så att behandling och omvårdnadsåtgärder kan sättas in så snabbt som möjligt. Genom identifiering av dessa patienter kan komplikationsrisken på grund av dålig näringsstatus minskas och därmed även onödigt lidande. Fynden i Eneroths et al (2005) studie kan däremot vara svåra att generalisera på hela höftfrakturspopulationen då den endast innefattar för övrigt friska individer. Om hela höftfrakturspopulationen varit representerad hade förekomsten av protein- och energibrist troligtvis varit ännu högre.

Sjuksköterskan är enligt Jahren Kristoffersen (1998) den som har bästa

möjligheten att observera och identifiera patienters nutritionsstatus. Av Carnevalis (1999) omvårdnadsteori framgår att sjuksköterskan genom observation och

insamlad data kan ställa omvårdnadsdiagnoser för att därefter planera och

genomföra de omvårdnadsåtgärder som situationen kräver. Ett tydligt exempel på att sjuksköterskan har en viktig roll och kan påverka i nutritionssammanhang framgår i Pedersens (2005) studie. En intervention i form av att sjuksköterskan engagerar sig och aktivt involverar patienten i sin egen omvårdnad visade sig öka individernas egna födointag redan från första dagen efter operationen. Genom denna relativt enkla basala omvårdnadsåtgärd kan patienter som inte intar tillräckligt med energi och protein öka sitt intag. Resultaten från Eneroths at al (2005) och Pedersens (2005) studier visar tydligt att både en intervention i form av nutritionssupple ment, och genom att sjuksköterskan aktivt involverar patienten i sin nutritionssituation har en positiv effekt på patienters nutritionsstatus. Pre-operativ undernäring ökar risken för konsekvenser i form av ett nedsatt

allmäntillstånd och att patienterna inte orkar delta i sin egen rehabiliteringsprocess (Almås, 2002). Tidig mobilisering ger bättre förutsättningar för patienterna att återgå till sitt tidigare funktionella hälsotillstånd (Jahren Kristoffersen, 1998). Det faktum att både komplikationsrisken ökar och att mobiliseringen riskerar att bli fördröjd som konsekvens av undernäring, talar för rutinmässiga interventioner till de patienter som verkligen är i behov av att öka sitt intag.

Lågt BMI, låg albumin och/eller prealbumin i serum samt låg nivå av IGF-1 räknas som erkända markörer för undernäring och ses ofta hos patienter med höftfraktur (Espauella et al, 2000). Det finns dock ett flertal faktorer som också påverkar nivåerna av de biokemiska markörerna. En person som drabbas av kroppsligt trauma utvecklar ett motstånd mot det egna tillväxthormonet (GH) enligt Hedström (1999) och sänker därmed även nivån av cirkulerande IGF-1. Det får negativa konsekvenser i sig då IGF-1 har en anabol effekt på både benbildning och skelettmuskulatur. IGF-1 nivån sjunker även med det naturliga åldrandet (a.a), vilket forskarna i och för sig har korrelerat efter i sina mätningar. Enligt Hedström (1999) påverkar IGF-1 nivån i serum benmassan och en låg nivå har upptäckts hos höftfrakturpatienter. Detta överensstämmer med resultatet i ett flertal studier (Neumann et al, 2004; Ponzer et al, 1999; Schurch et al, 1998).

Patienternas nutritionsstatus skiljer sig åt mellan studierna och därför är det svårt att göra pålitliga jämförelser studier emellan. Inom studierna däremot har inga signifikanta skillnader uppmäts mellan intervent ionsgrupper och kontrollgrupper, vilket styrker studiernas validitet. Basen i supplementen har varit protein i

samtliga interventioner, men övrigt innehåll har varierat. I Neumanns et al (2004) studie skilde sig graden av micronutrienter i de olika supplementen som gavs och detta kan ha påverkat resultatet. Med hänsyn till dessa olikheter tillsammans med den katabola process som pågår hos en patient som nyligen drabbats av en höftfraktur (Almås, 2002) är det svårt att dra säkra paralleller mellan markörer och nutritionssupplement och en generaliserbarhet måste ifrågasättas. Det krävs att sjuksköterskan har kunskaper om skillnaderna mellan normala och patologiska tillstånd enligt Carnevali (1999). Kännedom om de olika markörerna bidrar till att sjuksköterskan kan uppmärksamma patientens nutritionsstatus och att

kommunikationen mellan sjuksköterska och läkare underlättas vid rapportering.

Funktionell förmåga och dagligt liv

Tidemark et al (2004) undersökte effekten av proteintillskott, ensamt eller i kombination med anabol steroid i relation till aktivt dagligt liv, hälsorelaterad livskvalitet, och muskelmassa. Patienterna i kombinationsgruppen klarade sig bättre i sitt dagliga liv och upplevde en större hälsorelaterad livskvalitet och bibehöll sin muskelmassa i större utsträckning än övriga grupper. Efter tolv månader kunde man dock inte se några signifikanta skillnader. Det kan tyda på att effekten klingar av i samband med avslutad behandling. Den markanta skillnaden efter sex månader bör ändå kunna motivera en kombinationsbehandling till äldre klena höftfrakturspatienter, då de både efter sex- och tolv månader indikerade på en mer bibehållen hälsorelaterad livskvalitet än de som inte fick någon

behandling. I Espauellas et al (2000) studie, där proteintillskott och kalcium gavs till en interventionsgrupp uppmättes inga skillnader i den funktionella åter-hämtningen mellan grupperna. Detta kan bero på att populationen i denna studie var bättre nutrierad i utgångsläget. Hos nästan 70 % av patienterna med ett BMI < 20 observerades kognigtiv dysfunktion jämfört med 24 % hos patienterna med ett BMI > 20 i Ponzers et al (1999) studie som inkluderade 42 patienter. De

underviktiga patienterna visade också en tendens till en känsla av minskad livskvalitet. Resultatet är anmärkningsvärt och indikerar åter igen på att det är av stor vikt att fånga upp malnutrierade patienter eller de som löper risk för att bli malnutrierade för att motverka kognitiv dysfunktion. Sjuksköterskan kan med vilja och kunskap hjälpa patienten att hantera sitt dagliga liv genom att uppmuntra patienten att ta till vara sina egna inre resurser och ge vägledning till yttre resurser som finns att tillgå. Detta kan bidra till att patienterna på ett bättre sätt kan hantera de effekter och upplevelser deras sjukdomstillstånd medför och att bästa möjliga livskvalitet kan upprätthållas (Carnevali, 1999).

Enligt Almås (2002) ökar preoperativ undernäring risken för postoperativa komplikationer och rehabiliteringen riskerar att bli fördröjd på grund av svagare muskelfunktion. Effekten av olika behandlingsmetoder och rehabilitering är i grunden beroende av att patienterna inte är undernärda (SoS-rapport, 2000:11). En fullgod vätske- och näringstillförsel rekommenderas för att klara av en

höftoperation och för att understödja tillfrisknandet efter operationen (Almås, 2002).

Protein- och energibrist sätts i samband med en ökad risk för komplikationer efter en höftfraktursoperation (Eneroth et al, 2005; Espauella et al, 2000). Trots detta var det endast Espauellas et al (2000) studie som kunde visa att proteinsupplement minskade de postoperativa komplikationerna signifikant. Tidemark et al (2004) menar att typen av fraktur kan vara av betydelse i komplikationssammanhang, vilket inte omnämns i Espauellas et al (2000) studie. I Tidemarks et al (2004) studie visade det även sig att patienterna som drabbades av postoperativa

komplikationer hade minskat mer i vikt och hade en klenare kroppsbyggnad efter sex månader. Resultatet tyder på att det kan behövas någon form av uppföljning av de patienterna med komplikationer i samband med en höftfraktursoperation. Trots en minskning av postoperativa komplikationer i Espauellas et al (2000) studie, kunde det inte påvisas en förbättrad funktionell återhämtning eller en minskad dödlighet. Resultatet verkar motsägelsefullt och väcker ett intresse i vad detta kan bero på. Forskaren spekulerar i ett antal orsaker till detta utfall, till exempel studiens metod, supplementets innehå ll, interventionens längd och att populationen var relativt välnärd. Däremot diskuteras inte varför fler patienter avled i interventionsgruppen, vilket är något förvånande eftersom dödsorsaker redogörs noga i ett flertal av de andra studierna.

Vistelsetid och rehabilitering

Enligt Avenell och Handoll (2003) kan undernäring medföra en ökad risk för bland annat infektioner, reducerad muskelkraft och mental försämring. Dessa faktorer kan leda till en fördröjd återhämtning och därmed förlänga vistelsetiden på vårdavdelning. Två studier har kunnat visa att ett försämrat nutritionsstatus medför längre duration på sjukhusvistelsetiden och/eller en mer utdragen

rehabiliterings process (Mukand et al, 2003; Schurch et al, 1998). Även Neumann et al (2004) uppmätte en kortare rehabiliteringstid hos den grupp som erhållit en hög dos protein i jämförelse med den grupp som fick en normal dos, denna skillnad var dock inte signifikant. Supplementens micronutrienter skilde sig åt, bl a innehöll normaldosgruppens supplement en signifikant större mängd vitamin C. Då vitamin C är nödvändig för bildning av bindväv och benvävnad och även ökar upptaget av järn i mag-tarmkanalen (Jahren Kristoffersen, 1998) kan det ha påverkat att skillnaden mellan grupperna inte var så stor.

Om sjuksköterskan ska kunna hjälpa patienten att hantera de ovanliga kraven i dagligt liv som funktionshindret medför, måste hon/han identifiera en patients inre och yttre resurser som finns att tillgå för att klara av sjukdomssituationen och vistelsetiden på sjukhusavdelning. Den hälsorelaterade livskvaliteten sätts på hård prövning när en individ drabbas av funktionsnedsättning (Carnevali, 1999).

Sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse

Genom omvårdnadsprocessen kan sjuksköterskan fastställa patientens

hälsotillstånd och omständigheter kring individen. Insamlad data och observation av patienten kan efter sortering och analys ge en slutgiltig omvårdnadsdiagnos (Carnevali, 1999).

Enligt Perry (1997) ser de flesta sjuksköterskor sig som huvudansvariga fö r patienters nutritionstillstånd men endast en tredjedel tycker det är av stor vikt att utvärdera alla patienters nutritionsstatus. Då många sjuksköterskor i studien ansåg att de i sin utbildning fått för lite undervisning i nutritionsfrågor kan kanske de motsägelsefulla svaren bero på det. Sjuksköterskan behöver specifik kunskap inom vissa områden för att kunna utföra omvårdnadsåtgärder (Carnevali, 1999).

Sjuksköterskor med längre erfarenhet tyckte dock det var av större vikt att utreda patienters nutritio nsstatus, vilket tyder på att kunskapen om nutritionens betydelse i omvårdnadssammanhang ökar med utbildning och erfarenhet vilket även

Carnevali (1999) styrker. På frågan om vad BMI är kunde endast 5 % av sjuksköterskorna ge ett korrekt svar. Detta kan bero på att studien är tio år gammal och att BMI idag är en mer känd markör för nutritionsstatus. När svaren på frågorna jämfördes med dokumentationen i omvårdnadsjournalerna visade det sig att sjuksköterskorna tyckte en sak men gjorde en annan. Vad detta beror på framkommer inte av studien, men att utformningen av frågorna kan ha haft betydelse för resultatet måste tas i beaktning. Av resultaten i Perrys (1997) studie framkommer att tydliga riktlinjer angående diagnostisering av patienters

nutritionsstatus och eventuella omvårdnadsåtgärder behövs på avdelningarna. I Hallströms et al (2000) kvalitativa studie undersöktes patienters upplevelse av sin omvårdnad i samband med höftfraktur. Även denna studie visar att

sjuksköterskans attityder, handlande och kunskapsnivå är av betydelse vad gäller patienters nutritionsstatus. Det framkom att sjuksköterskorna har ett stort intresse av patienters vätske- och födointag och att de med relativt enkla metoder kan påverka patienternas intag. Trots intresset upplevde patienterna att deras

individuella behov i vissa fall blev ignorerade. Det var inte alltid patientansvarig sjuksköterska som utförde omvårdnaden vilket kan ha medfört att inte de

individuella behoven alltid blev tillgodosedda. Enligt Carnevali (1999) är det patientansvarig sjuksköterska som fattar beslut och ansvarar för vilken omvårdnad hon själv ska utföra och vilken hon ska delegera. Sjuksköterskan bär det fulla ansvaret för den omvårdnad hon planerar liksom kvalitén på den omvårdnad som utövas, oavsett om den genomförs av henne själv eller någon annan. Det positiva resultatet i Pedersens (2005) studie där patienternas energi- och proteinintag ökade redan från första dagen efter operationen överensstämmer med Carnevalis (1999) omvårdnadsteori eftersom sjuksköterskan involverar patienten aktivt i sin egen omvårdnad. Carnevali (1999) påpekar dock att omständigheterna omkring individen är avgörande huruvida det är lämpligt att involvera patienten.

Vad som gör det så svårt att bevisa nutritionens betydelse i studierna verkar inte kartlagt. Tänkbara faktorer kan kanske vara att patienterna som ingår i studierna redan är i relativt god kondition näringsmässigt. Detta verkar dock motsägelsefullt eftersom det bevisats att närmare hälften av intagna höftfrakturspatienter är

undernärda. Samarbete mellan forskare och större, mer långsträckta under-sökningar av god kvalitet behövs i framtiden för att kunna besvara frågan om hur patientens nutritionsstatus påverkar återhämtningen.

I två studier (Hallström et al, 2000; Perry, 1997) framgår att det finns ett behov av tydliga riktlinjer vad gäller nutritions bedömning och åtgärder vid malnutrition på vårdavdelningarna. Denna vägledning skulle medföra ökade möjligheter för individuellt anpassad omvårdnad vid näringsbrist och därmed minska onödigt lidande för patienten. Även i sjuksköterskors utbildning efterlyses mer utbildning i nutritionsproblematik och basal omvårdnad.

Det har visat sig att många patienter är dåligt nutrierade redan vid ankomsten till sjukhus, och att det är viktigt att fånga upp dessa patienter redan vid inskrivning. Läkaren är dock den som har det övergripande ansvaret för en patients

nutritionsstatus och avgör om patienten är i behov av nutritionsbehandling. Detta görs oftast i samråd med sjuksköterskan då det är hon/han som har den bästa

möjligheten att identifiera och observera patienters nutritionsstatus.

Sjuksköterskan har genom sin utbildning det övergripande omvårdnadsansvaret vad gäller patientens nutrition och eftersom nutritionsterapi är en del av den medicinska behandlingen ska omvårdnaden därför både diagnostiseras, dokumenteras och utvärderas (SoS-rapport, 2000:11).

Slutord

Målet med denna litteraturstudie var att belysa nutritionens betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur och undersöka sjuksköterskans roll i detta sammanhang. En viss förvåning över svårigheterna att både visa och bevisa nutritionens betydelse i sambandet har upptäckts under studiens gång.

Nutritionsfrågan tycks vara mycket komplex, och endast en begränsad mängd bevis för dess direkta påverkan för tillfrisknandet efter en höftfraktur finns att tillgå. Sjuksköterskans roll och omvårdnadens betydelse i nutritionssammanhang har däremot framkommit tydligare.

Det är svårt att komma fram till en renodlad slutsats vad gäller nutritionens betydelse på grund av att det är många faktorer som påverkar i sammanhanget. Nutritionssupplement till de patienter som verkligen är i behov av det,

tillsammans med en god omvårdnad genom ett holistiskt perspektiv bidrar med all säkerhet till nytta för patienten.

Då det blir allt fler äldre i samhället och höftfrakturerna ökar krävs det mer preventiva åtgärder för att framförallt minska de osteoporosrelaterade höftfrakturerna.

Primärvården och även anhöriga bör och måste troligtvis i framtiden ta ett större ansvar, vad gäller att fånga upp riskpersoner. Det är även av stor vikt att informera patienterna om de friskfaktorer som kan verka preventivt, till exempel fördelarna kring bra och tillräcklig kosthållning och fysisk aktivitet.

En förutsättning för att undvika sjukdom och återvinna hälsa är ett gott

näringstillstånd. Alla individer har vid olika sjukdomstillstånd rätt till en adekvat och individuellt anpassad näringstillförsel. Det är vi som sjuksköterskor som ska ge patienterna den omvårdnad som var och en har rätt till oavsett ålder, kön eller etnisk bakgrund (SoS-rapport, 2000:11).

Vi hoppas med denna litteraturstudie väcka uppmärksamhet över nutritionens mångfaktorella betydelse och att framtida kollegor kan få ökad förståelse för detta komplexa fenomen.

För att kunna dra säkrare paralleller mellan nutritionen och dess betydelse för tillfrisknandet efter en höftfraktur, efterlyses fler långsträckta studier av god kvalitet. Efter det positiva resultatet i Pedersens (2005) studie skulle det vara mycket intressant att göra en liknande studie med långsträckt uppföljning för att kunna utvärdera dess betydelse för tillfrisknandet. Det skulle också vara intressant att utvärdera om utfallet efter en intervention med proteinsupplement hade varit mer positivt om endast malnutrierade höftfrakturspatienter inkluderades i en studie.