Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2010
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKESTUDE-RANDES ERFARENHETER
AV HANDLEDNING
UNDER
VERKSAMHETSFÖRLAGD
UTBILDNING
SANDRA NORLUND
SJUKSKÖTERSKESTUDE-RANDES ERFARENHETER
AV HANDLEDNING
UNDER
VERKSAMHETS-FÖRLAGD UTBILDNING
EN INTERVJUSTUDIE
SANDRA NORLUND
ANNETTE NUÑEZ TÖRNQVIST
Norlund, S & Nuñez Törnqvist, A. Sjuksköterskestuderandes erfarenheter av handledning under verksamhetsförlagd utbildning. En intervjustudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Verksamhetsförlagd utbildning utgör en stor del av sjuksköterskeprogrammet. Studenten ska tillämpa och integrera sina teoretiska kunskaper samt öva upp praktiska färdigheter under den verksamhetsförlagda utbildningen. Handledning av sjuksköterskestudenter ingår i sjuksköterskan kompetensområde enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskestuderandes erfarenheter av handledning under
verksamhetsförlagd utbildning under sista terminen av sjuksköterskeprogrammet. Fokus var på kommunikationen mellan handledare och student, relationen mellan handledare och student samt integrationen av teori i praktiken. Studien var en kvalitativ intervjustudie. Sex stycken sjuksköterskestuderande som går sista terminen intervjuades från en högskola i södra Sverige. Resultatet analyserades med kvalitativ innehållsanalys på en manifest nivå enligt Granheims och Lundmans modell med en deduktiv induktiv ansats. I studien framkom subkategorierna öppenhet, lyhördhet och feedback under huvudkategorin
kommunikation mellan handledare och student. Engagemang och ansvar uppstod som subkategorier till huvudkategorin relation mellan handledare och student. Under huvudkategorin integration av teori i praktiken genererades
subkategorierna handledningsteknik samt utvärdering och bedömning. Handledningen påverkade studenterna både positivt och negativt. Studenterna upplevde skillnad mellan handledningen under korta placeringar och
basplaceringen.
Nyckelord: handledning, intervjustudie, kommunikation, relation, sjuksköterskestudenter, teori, verksamhetsförlagd utbildning
NURSING STUDENTS’
EXPERIENCES OF PRE-
CEPTORSHIP DURING
CLINICAL PLACEMENTS
AN INTERVIEW STUDY
SANDRA NORLUND
ANNETTE NUÑEZ TÖRNQVIST
Norlund, S & Nuñez Törnqvist, A. Nursing students’ experiences of preceptorship during their clinical placements. An interview study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
Clinical placements are a major part of the education of future nurses. The students should apply and integrate their theoretical knowledge and practice on their practical skills during the clinical placements. Preceptoring nurse students is a part of nurses' responsibilities. The aim of the study was to investigate nursing students' experiences of preceptorship during clinical training during the last semester of the nursing program. The emphasis was on communication between mentor and student, the relationship between mentor and student, and the integration of theory into practice.The study was a qualitative interview study. Six nurse students during their final semester were interviewed at a university in Southern Sweden. Granheim and Lundman’s model of qualitative content analysis was used to analyze the results at a manifest level with a deductive inductive approach. The subcategories openness, perceptiveness and feedback were
revealed under the main category communication between preceptor and student. Commitment and responsibility emerged as subcategories to the main category of relationship between mentor and student. The main category integration of theory into practice generated the subcategories precepting techniques and evaluation and assessment.
The preceptorship affected students both positively and negatively. The students experienced a difference of preceptorship between the shorter clinical placements and the longer placement.
Keywords: clinical placements, communication, interview study, nurse students, preceptorship, relationship, theory
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Kort historik 5
Teori och praktik 7
VFU vid Malmö högskola 8
Syfte med handledningen 9
Tidigare forskning om handledning 9
SYFTE 11 Avgränsningar 11 Definitioner 11 METOD 12 Urval 12 Datainsamling 12 Dataanalys 13 Etiska överväganden 14 RESULTAT 14
Kommunikationen mellan handledare och student 15
Öppenhet 15
Lyhördhet 15
Feedback 16
Relationen mellan handledare och student 17
Engagemang 17
Ansvar 18
Integration av teori i praktik 18
Handledningsteknik 19
Utvärdering och bedömning 19
DISKUSSION 21
Metoddiskussion 21
Resultatdiskussion 23
Kommunikationen mellan handledare
och student 23
Relationen mellan handledare och
student 24
Integration av teori i praktiken 25
SLUTSATS 27 REFERENSER 28 BILAGOR 31 Bilaga 1 Intervjuguide 32 Bilaga 2 Informationsbrev 34 Bilaga 3 Samtyckesblankett 35
INLEDNING
Författarna har valt att undersöka sjuksköterskestudenters erfarenheter av
handledning under sista terminen av verksamhetsförlagd utbildning (VFU). Efter snart fem terminer på sjuksköterskeutbildningen har många reflektioner och känslor uppstått rörande högskolans värld och den verklighet som studenter upplever under den verksamhetsförlagda utbildningen. En av dessa reflektioner har just berört tilldelade handledare och deras påverkan på studenters utveckling. Detta ämne är intressant eftersom många parter berörs bland annat lärare,
studenter och handledare. Alla parter strävar efter att den verksamhetsförlagda utbildningen ska bli så givande som möjligt. Då det inte längre krävs någon tidigare arbetserfarenhet inom vården eller vårdutbildning för inträde till sjuksköterskeutbildningen kan VFU vara den enda vårderfarenhet en nyexaminerad sjuksköterska har.
Under utbildningen stöter sjuksköterskestuderande på handledning under de olika placeringarna under VFU och som yrkesverksam sjuksköterska kommer
förmodligen handledarfunktionen att utövas både en och två gånger. För att erhålla sjuksköterskeexamen ska studenten bland annat ha visat förmåga att undervisa varierande målgrupper och utföra arbetsledande, konsultativa och handledande uppgifter (Malmö högskola, 2010a). Tidigare forskning har visat att sjuksköterskestuderande under verksamhetsförlagd utbildning blir starkt
påverkade av de erfarenheter de får. Det studenterna upplevt under VFU påverkar den omvårdnad som patienterna får.
Fokus i uppsatsen ligger på att belysa kommunikationen mellan handledare och student, relationen mellan handledare och studerande samt integrationen av teori i praktiken.
BAKGRUND
Sjuksköterskeutbildningen har genomgått stora förändringar sedan den startades och detta har i sin tur påverkat hur den verksamhetsförlagda utbildningen har sett ut. Reformer av den verksamhetsförlagda utbildningen har i sin tur påverkat hur handledningen av sjuksköterskestudenter har gått till.
Kort historik
Florence Nightingale lade grunden för sjuksköterskeyrket genom att hon ansåg att en sjuksköterska skulle förberedas genom praktiskt arbete och studier. Fokus låg på praktiska göromål (Erlöv & Petersson, 1998). Nightingales student, Emmy Rappe, startade 1867 den första sjuksköterskeutbildningen i Sverige då Röda Korsets sjuksköterskeskola grundades (Röda Korsets Högskola, 2010). I Lund startades sjuksköterskeutbildningen vid Södra Sveriges Sjuksköterskehems Sjuksköterskeskola 1903. Denna utbildning varade i två år. Eleverna räknades
med i personalstaben och deltog med full arbetskraft. Viktiga delar av utbildningen bestod av städning och rengöring (Erlöv & Petersson, 1998). Lasarettskolor uppstod för att täcka behovet av sjuksköterskor. Dessa skolor var inte lika kravfyllda när det gällde intagningsbestämmelser. Kvinnorna kom i dessa fall från arbetarklassen till skillnad från den privata sjuksköterskeutbildningen som rekryterade kvinnor från borgarklassen. Dessa kvinnor kallade sig också för sjuksköterskor. Sjuksköterskeutbildningens längd kunde variera från sex månader till två år med eller utan någon teoretisk undervisning. För att godkännas som sjuksköterskeskola 1919 var kravet att den skulle vara tvåårig och ge praktisk och teoretisk utbildning. 1920 dominerade fortfarande den praktiska utbildningen (a a).
Åren 1920-1966 kallas för den ”medicincentrerade epoken” (Ohlsson, 2009, s 18). Tack vare utvecklingen inom det medicinska området blev
sjuksköterskeutbildningen sjukdomscentrerad för att fylla behovet av
sjuksköterskor som kunde assistera läkaren. Sjuksköterskeutbildningen fostrade sina studenter till underordning, anpassning och serviceinriktning. Utbildningen övergick till att bli treårig. En allmän sjuksköterskeutbildning utgjorde de första två åren och en fördjupning inom ett specialområde gjordes under sista året. Studentens lämplighet för yrket bedömdes genom en provtjänstgöring.
”Olämpliga” elever fick avbryta utbildningen. Sjuksköterskeeleverna arbetade tillsammans med personalen på avdelningen, vilket utgjorde den praktiska utbildningen. Sjuksköterskeelever under sista året undervisade och ansvarade för nykomlingar (Ohlsson, 2009). 1948 års utbildningsreform kännetecknades av en minskning av elevernas arbetsuppgifter på avdelningarna för att effektivisera utbildningen. 1958 infördes legitimation för sjuksköterskeyrket (Erlöv & Petersson, 1998).
I slutet av 1960-talet kortades utbildningen ned och kom att omfatta fem terminer. Det teoretiska inslaget i utbildningen utgjorde en tredjedel. Den praktiska delen av utbildningen skulle effektiviseras, vilket ledde till att flera kliniska lärare
anställdes för att samordna det praktiska innehållet med det teoretiska (a a). Högskolereformen 1977 omvandlade sjuksköterskeutbildningen till en högskoleutbildning i den landstingskommunala högskolan. 1982 startade den första utbildningen utefter utbildningsreformen från 1977. Under
praktikperioderna hade studenten en yrkesverksam sjuksköterska som handledare och delade samma villkor som personalen (Ohlsson, 2009).
Högskolereformen 1993 omformade sjuksköterskeutbildningen till en treårig utbildning med akademisk status. Reformeringen innebar att
sjuksköterskeutbildningen skulle uppfylla målen för yrkesexamen samt akademisk examen genom att studenten utvecklade vetenskapligt förhållningssätt och
yrkeskompetens (a a).
Sjuksköterskeutbildningen har genomgått stora förändringar till form och
innehåll. Från att ha varit en praktisk yrkesutbildning har utbildningen nu blivit ett treårigt akademiskt program som fortfarande ska tillgodose yrkesverksamhetens behov. EU:s direktiv säger att minst en tredjedel av utbildningstiden ska bestå av teoretisk undervisning och den kliniska undervisningen ska utgöra minst hälften av tiden. Teoriundervisningen på högskolan ska ”anpassas till och samordnas med den verksamhetsförlagda utbildningen” (a a s 29). Högskolan beslutar om vilken
kompetens en handledare bör ha samt om den verksamhetsförlagda utbildningens innehåll (Ohlsson, 2009). Handledning ingår i sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskan ska ”medverka i handledning av studenter” enligt
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005, s 13). Sjuksköterskan ska ”ha förmåga att undervisa, handleda och bedöma studenter” (a a).
Teori och praktik
Under den verksamhetsförlagda utbildningen ska studenterna tillämpa och integrera teoretiska kunskaper samt ”öva upp praktiska färdigheter” (Löfmark & Ekstrand, 2003, s 2).
Carmnes (2000) beskrev i en studie om klinisk utbildning ur både studenters och handledares perspektiv att kopplingen mellan teori och praktik innebar för studenterna att tillämpa det vetenskapliga förhållningssätt som de lärt sig under den teoretiska undervisningen. Studenterna beskrev kopplingen som att teorin stödde praxisen medan handledarna beskrev kopplingen tvärtom. Olsson (1995) skrev att teorin gav grunden för handling medan praktiken gav studenten
möjlighet att handla samt fundera över handlingen. Upplevelsen som sådan sökte studenten ge teoretiska förklaringar. Det var först tal om yrkeskunskap när studenten kunde integrera den teoretiska kunskapen med de personliga upplevelserna.
I en intervjustudie gjord av Corlett (2000) om klyftan mellan teori och praktik under utbildningen beskrevs hur lärarna såg på teorin som att den lärdes ut på skolan och under VFU. Studenterna däremot ansåg att teorin lärdes ut på skolan i form av föreläsningar. Studenter i början av utbildningen uttryckte frustration över att ämnen som de ansåg var irrelevanta upptog en så stor del av utbildningen. Dessa studenter brydde sig mer om att lära sig praktiska göromål inför VFU. Studenter i slutet av utbildningen kunde börja förstå hur de olika delarna hängde ihop inom sjuksköterskans kompetensområde. Studenterna ansåg klyftan mellan teori och det praktiska handlandet ute i yrkesverksamheten var stor, medan lärarna ansåg den vara relativt liten, som exempel uppgavs basal omvårdnad och
kommunikation. Problemet var inte alltid brist på kunskap utan svårigheter att kunna tillämpa teorin i praktiska situationer. Vissa lärare uttryckte klyftan som positiv i att den uppmuntrade studenterna till problembaserat lärande och
reflekterande förmåga. Studenterna i sin tur såg skillnaderna som frustrerande och satte mer tilltro till vad de såg och lärde på placeringen än vad de hade lärt på skolan. De korta tiderna på placeringarna gjorde det svårt för handledarna att hjälpa studenterna integrera teorin i praktiken. De korta placeringarna samt arbetsbördan gjorde det svårt att etablera en effektiv relation mellan handledare och student. Handledare och studenter var överens om att handledarna hade fått för lite information om vilka kurser studenterna läste och vilken teori studenterna hade läst. Förslag på hur klyftan skulle minskas var genom förbättrad
kommunikation, informationsutbyte samt samarbete mellan skolan och VFU. Ett bättre upplägg av teorin och VFU ansåg studenterna vara viktigt. Relevant teori innan VFU skulle integrera teorin under VFU bättre. Dessutom skulle teorin vara tvungen att vara uppdaterad och reflektera vad studenterna skulle komma att se under deras VFU.
VFU vid Malmö högskola
Sjuksköterskeutbildningen har sedan en tid tillbaka varit treårig och är på 180 högskolepoäng efter Bolognaprocessen då ett poäng översattes till 1,5
högskolepoäng (Stockholms universitet, 2010). Införandet av ett nytt poängsystem gjordes för att främja rörligheten mellan de 46 länder som ingick i ett
internationellt samarbete. Syftet var att främja mobilitet av studenter och anställningsbarhet samt göra Europa till ett konkurrenskraftigt område för högre studier (Malmö högskola, 2010b).
Sammanlagt består sjuksköterskeutbildningen på Malmö högskola av sex terminer och totalt läses elva kurser. Teoretiska ämnen varvas med VFU. De teoretiska ämnena och den verksamhetsförlagda utbildningen består vardera av 90 högskolepoäng (Malmö högskola, 2010a).
Andra terminen består av en kurs i omvårdnad samt ett block där teoretisk undervisning blandas med verksamhetsförlagd utbildning. Studenterna placeras antingen på en kirurgisk avdelning eller en medicinsk avdelning i fem veckor samt gör en femveckorsplacering inom geriatriken. Under fjärde terminen blandas teoretisk undervisning och VFU och studenterna följer ett rotationsschema. Placeringarna inom kvinnors reproduktiva hälsa och ohälsa samt barn och ungdomars hälsa och ohälsa varar vardera 2 veckor och placeringarna inom psykiatri- och öppen hälso- och sjukvård varar vardera 4 veckor. En kurs i hälsopedagogik läses också. Sjätte och sista terminen består av
verksamhetsförlagd utbildning inom medicinsk eller kirurgisk placering samt specialistvård och hemsjukvård. Var praktiken förlagd på medicinsk avdelning under andra terminen kommer studenten att placeras ut på en kirurgisk avdelning under sjätte terminen och vice versa. Under termin två, fyra och sex följer
studenterna olika handledare under den verksamhetsförlagda utbildningen. Det är under VFU som kopplingen mellan teoretisk och praktisk kunskap ska ske. Den verksamhetsförlagda utbildningen är för vissa studenter den första kontakten med vården. För sjuksköterskestudenter är VFU ett viktigt moment under utbildningen för att öva sig i rollen som blivande sjuksköterskor. I utbildningen ingår också omvårdnadshandledning och läkemedelsberäkning (Malmö högskola, 2010c). I ramavtalet för verksamhetsförlagd utbildning inom Region Skåne definieras handledare som en anställd inom Region Skåne som vägleder och undervisar studenter i avsikt att underlätta studenternas kliniska och teoretiska lärande samt även stärka de studerandes yrkesidentitet medan de befinner sig ute under VFU. Region Skåne har som åtagande att ställa till förfogande handledare med rätt kompetens för studenterna. För handledare till sjuksköterskestudenter på grundnivå är målsättningen att handledaren ska ha en kandidatexamen med 90 högskolepoäng inom huvudområdet samt minst ett år yrkeserfarenhet som sjuksköterska. Handledaren ska också ha handledarkompetens genom
handledarutbildningen på 7,5 högskolepoäng. En klinisk lärare med minst 120 högskolepoäng inom huvudområdet ska finnas tillgänglig för studenthandledaren. Lärosätets åtaganden är att informera om sjuksköterskeutbildningen till
verksamheter som berörs av den verksamhetsförlagda utbildningen samt att studiehandledningar och kurs- och utbildningsplaner finns att tillgå på
utbildningsplatserna. Lärosätet ansvarar även för att arrangera handledarträffar och ge pedagogiskt stöd till handledare samt regelbundet erbjuda
handledarutbildning (Region Skåne, 2008).
används AssCE-formuläret för bedömning av studentens utveckling under VFU under hela sjuksköterskeutbildningen och kraven anpassas efter vilken termin studenten befinner sig i. Formuläret är indelat i fem områden som ska täcka allmänsjuksköterskans yrkesfunktion: ”Kommunikation och undervisning, Omvårdnadsprocessen, Undersökningar och behandlingar, Arbetsledning och samarbete samt Professionellt förhållningssätt” (Löfmark & Ekstrand, 2003, s 2). AssCE-formuläret ”bidrar med tydlighet och struktur för studentens utbildning” (a a s 4). Formuläret kan fungera som utgångspunkt för studentens mål för praktikperioden. En diskussion om studentens utveckling sker vanligtvis både i mitten och i slutet av praktikperioden. Både handledaren och studenten ska fylla i formuläret inför slutbedömningssamtalet (Löfmark & Ekstrand, 2003).
Studenter på Malmö högskola har till sin hjälp ett formulär kallat Checklista för ”körkortsövningar”, metodövningar samt klinisk utbildning för att studenten ska kunna se att målen för den verksamhetsförlagda utbildningen uppfylls. Det är studentens eget ansvar att fylla i checklistan (Karlsson & Pålsson, 2008).
Syfte med handledningen
Handledarfunktionen under den verksamhetsförlagda utbildningen tillfaller en sjuksköterska på de olika placeringar som sjuksköterskestuderande gör under den verksamhetsförlagda utbildningen. Genom att studenten följer handledaren kommer studenten i kontakt med sjuksköterskans arbetsuppgifter. Varje kontakt studenten har med sin handledare är ämnad att fungera som ett
undervisningstillfälle. Interaktionen med handledaren och övriga sjuksköterskor på utbildningsplatsen är betydelsefull för sjuksköterskestudenten i sökandet efter en sjuksköterskeidentitet samt för att vinna inträde i sjuksköterskekulturen (Andersson, 1991). Handledarens roll förändras under utbildningens gång. I början av praktiken behöver studenterna mycket handledning för att senare i slutet av utbildningen mer använda handledaren som ett bollplank. Genom detta uppstår en förstärkning av yrkesidentiteten (Carmnes, 2000). Lärandet av yrkesrollen och arbetskulturen under praktiken minskar risken för att studenterna drabbas av en realitetschock när de kommer ut i arbetslivet som färdiga sjuksköterskor.
Interaktionerna med övrig personal samt patienterna är viktiga för att klargöra de förväntningar som finns på studenten (Andersson, 1991).
Tidigare forskning om handledning
Tidigare forskning har visat att handledningen under den verksamhetsförlagda utbildningen har en stor betydelse för studenternas uppfattning av yrkesrollen och utveckling av yrkeskunnandet genom påverkan på lärandet under praktiken (Sand 1996, Andrews m fl 2006). I en intervjustudie med finska sjuksköterskestudenter gjord av Papp m fl (2002) visades att sjuksköterskestudenter behövde känna sig uppskattade. Personalen hade stort inflytande på sjuksköterskestuderandes uppfattning om deras uppträdande i vissa situationer varit lyckad. I Andrews m fl (2006) intervjustudie med engelska sjuksköterskestudenter framkom det att handledningen också hade betydelse för studenternas trivsel under den verksamhetsförlagda utbildningen.
Sjuksköterskestudenters både bra och sämre erfarenheter av handledare hade inflytande över deras syn på hur de själva skulle vara som handledare (Earnshaw 1995, Papp m fl 2002, Kilcullen, 2007). Kilcullens (2007) kvalitativa deskriptiva
intervjustudie beskrev att sjuksköterskestudenter ansåg handledare som förebilder var en viktig del i lärandet. I en litteraturstudie utförd av Gleeson (2008) beskrevs hur en bra handledare skulle vara enligt sjuksköterskestudenter. En bra handledare var vänlig och accepterade studenten som en del av arbetslaget, hade stor
kompetens, kunde kommunicera, gav konstruktiv feedback, var motiverad samt kunde undervisa och stödja andra. I studien gjord av Kilcullen (2007) ansågs många handledare ha svårigheter med att ge feedback till studenterna. Feedback gavs ofta i slutet på VFU vilket inte gav möjlighet till någon förbättring. Kritik från handledaren hade negativ påverkan på studenten. I samma studie beskrevs hur den idealiska handledaren erbjöd stöd genom att anpassa lärandemålen efter studenternas egen nivå, fungerade som ett bollplank, integrerade teori och praktik och var intresserad av evidensbaserad omvårdnad. Det var viktigt att handledarna upplevde stöd från kollegor för att lyckas skapa en stödjande lärandemiljö för studenten (Carlson m fl, 2010, Kilcullen, 2007). Studenterna i Kilcullens (2007) studie ansåg att de inte hade lärt sig problemlösning på grund av att personalen löste problemen istället. Handledare med dålig kunskap om den kurs som studenterna läste ansåg studenterna hade stora konsekvenser för deras lärande. I studien gjord av Papp m fl (2002) framgick det att om personalen inte var intresserad av att handleda gav detta en negativ upplevelse. Omotiverade handledare upplevde studenter hade stora konsekvenser för deras inlärning (Kilcullen, 2007).
Studenterna i Kilcullens (2007) studie ansåg att handledarna var bäst lämpade för att utvärdera studenterna, men studenterna förstod att det inte var så lätt för handledarna att utvärdera studenten. Relationen till handledaren ansågs ha en stor påverkan på utvärderingen och lärandet. En dålig relation ansågs bero på olika personligheter. Trots att det fanns vissa svårigheter med att handledaren
utvärderade studenten gav detta en trygghetskänsla av att veta vem det var som skulle bedöma studenten.
Jones m fl (2007) i en Critical Incident Technique studie (CIT) beskrev hur sjuksköterskestuderande i en skola i Storbritannien upplevde empowerment och dess motsats ”disempowerment” och vad det fick för konsekvenser för deras upplevelser av VFU (s 342). Carlsson (2010) beskrev empowerment som en stärkande egenskap för individen för att ta kontroll över utvecklingen, men också som ett redskap för vårdpersonalen eller som ett förhållande mellan individer. Individen kunde ha mer eller mindre empowerment. Tre huvudkategorier framstod i resultatet av Jones m fl (2007) studie. Dessa var lärande under den
verksamhetsförlagda utbildningen, gruppmedlemskap samt makt. Empowerment betydde att studenterna fick möjlighet att använda existerande kunskap som de lärt sig. Att bli förstådd, uppmuntrad att lära och få ha ansvar var viktigt för lärandet. Ökat ansvar fick studenterna endast när handledarna hade kunnat följa studentens framsteg, vilket i sin tur påverkade deras lärande och känsla av
empowerment. Gruppmedlemskap innebar för studenterna att de blev involverade i omvårdnadsarbetet och känslan av att kunna göra skillnad var viktig för
empowermentkänslan. Känslan av att vara omhändertagen var viktig för att känna sig delaktig i gruppen. Positiv feedback ökade självförtroendet och gav en känsla av empowerment. Makt kopplades till rättvisa, respekt och möjligheten att säga ifrån när de ansåg vården vara fel eller undermålig. Genom att agera för patientens bästa stärktes studenternas självförtroende. Respekt innebar för studenterna att bli behandlad som en jämställd vuxen genom att bli tagen på allvar och ha goda relationer med personalen.
Med anledning av vad tidigare forskning kommit fram till om handledningens inverkan på sjuksköterskestudenter ansågs det viktigt att undersöka vilka erfarenheter dagens studenter har av handledning under verksamhetsförlagd utbildning under sista terminen på sjuksköterskeprogrammet.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskestuderandes erfarenheter av handledning under den verksamhetsförlagda utbildningen under sista terminen med fokus på kommunikationen mellan handledare och student, relationen mellan handledare och student samt integration av teorin i praktiken.
Avgränsningar
Studerandes erfarenheter av handledning under den verksamhetsförlagda utbildningen under sista terminen undersöktes. Alla erfarenheter av handledning ingick i studien förutom de två veckor som förlades på klinisk
utbildningsavdelning (Malmö högskola, 2010d). Studien var inriktad på att undersöka handledning som funktion.
Definitioner
Handledning beskrivs i en artikel av Carlson m fl (2009) som en kontinuerlig process där stegen i processen är beroende av varandra. De olika stegen är nivåanpassning, utövande av handledningsstrategier och utvärdering av
handledningen. Handledningsnivån justeras utifrån studentens individuella behov och tidigare erfarenheter. Det finns flera olika tekniker som kan användas i en handledningssituation, till exempel att ge feedback samt ställa reflekterande frågor. Utvärderingen ses som viktig för att hjälpa studenterna i deras professionella utvecklingsprocess.
Verksamhetsförlagd utbildning definieras som ”den del av
sjuksköterskeutbildningen genom vilken eleverna, på grundval av den kunskap och yrkesskicklighet de har förvärvat som en del av ett arbetslag och genom direkt kontakt med enskilda friska eller sjuka individer och/eller grupper, lär sig att planlägga, erbjuda och bedöma det samlade behovet av vård som tillhandahålls av sjuksköterskor. Studenten lär sig inte bara att vara en del av ett arbetslag utan även att vara gruppledare och organisera omvårdnaden i dess helhet inklusive
hälsoundervisning för individer och mindre grupper i samhället inom eller utom sjukhus och andra vårdinrättningar” (Högskoleverket, 2000, s 17). Tillsynen av undervisningen, som äger rum på sjukhus och andra vårdinrättningar, sker av lärare som är utbildade sjuksköterskor. Samarbete sker även med andra sjuksköterskor och övrig personal som anses kompetenta (a a).
Handledare definieras i en studie av Carlson m fl (2010) som en legitimerad sjuksköterska ansvarig för ett individualiserat undervisande under VFU inklusive reflektion, feedback och utvärdering av sjuksköterskestuderande som läser en treårig utbildning.
METOD
Examensarbetet var en kvalitativ deskriptiv studie. En kvalitativ intervjumetod användes för att samla in datamaterial. Materialet analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys efter Graneheims och Lundmans (2004) modell. En kvalitativ deskriptiv studie har som främsta syfte att på ett noggrant sätt belysa personers egenskaper, situationer eller grupper och/eller den frekvens som vissa fenomen förekommer (Polit & Hungler, 1999).
Urval
Urvalet var ett bekvämlighetsurval bestående av sjuksköterskestuderande som går sista terminen på Malmö högskola och följer samma utbildningsplan (Polit & Beck, 2006). Informanterna beräknas examineras under vårterminen 2010.
Exklusionskriteriet bestod av utbytesstudenter då de inte delade erfarenhet med de andra informanterna eftersom de har läst stora delar av utbildningen i en annan utbildnings- och vårdmiljö, vilket hade gjort materialet svåranalyserat. Kontakt med potentiella deltagare skedde via kursansvarig för sjätte terminen som lade ut en notis om studien med informationsbrevet på kursens hemsida på it’s learning samt skickade ett e-postmeddelande till varje student på sjätte terminen. Personlig kontakt med potentiella deltagare togs för att få studenterna till att uppmärksamma studien och för att möjliggöra ett ökat deltagarantal. Då studenterna befann sig ute på VFU och hade få schemalagda aktiviteter kunde endast två omvårdnadshandledningsgrupper samt en föreläsning besökas. Det blev slutligen sex informanter som deltog i studien. Uppgifter om ålder har utelämnats för att säkra avidentifiering av deltagarna. Vidare bedömdes åldern inte vara avgörande för deras upplevelser. Åldersskillnaden mellan informanterna var dock inte så stor.
Intervjuerna skedde under veckorna 15-16. Studenternas erfarenheter av handledning under terminen illustreras i tabell 1 nedan.
Tabell 1. Informanternas placeringar under VFU fram till intervjun. Informant Tidigare placeringar Aktuell placering
1 Hemsjukvård, specialistvård Basplacering - kirurgisk vård 2 Basplacering - medicinsk vård,
hemsjukvård *
3 Hemsjukvård, specialistvård Basplacering - kirurgisk vård 4 Basplacering – medicinsk vård, specialistvård * 5 Basplacering – medicinsk vård, specialistvård * 6 Basplacering – medicinsk vård, specialistvård Hemsjukvård
* Befann sig inte på någon placering vid tiden för intervjun.
Datainsamling
Datainsamlingen skedde med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Syftet med den kvalitativa forskningsintervjun är att få skiftande och otolkade beskrivningar
av den intervjuades upplevelser, känslor och handlingar (Kvale, 1997). Intervjumetoden är lämplig för att sätta sig in i andra personers perspektiv. Känslor, tankar och intentioner finns endast möjlighet att få fram genom att fråga till skillnad från att observera. Intervjumetoden valdes för att inte försätta någon i en beroende-lojalitetskonflikt. Med hjälp av intervjumetoden kan händelser som hänt längre bak i tiden inkluderas i datamaterialet (Patton, 2002).
En provintervju utfördes för att kommande intervjuer skulle bli så bra som möjligt. Med hjälp av provintervjun testades om intervjumallen belyste studiens syfte, tidsåtgången beräknades samt författarna övade på rollen som intervjuare. Intervjun utfördes på en student från termin fem. Provintervjun spelades in med bandspelare för att hela den verbala kommunikationen skulle komma med, vilket även studiens intervjuer gjordes. Provintervjun beräknades ta ca 30-45 minuter, men provintervjun varade cirka 55 minuter. Provintervjun resulterade i att intervjuguiden justerades samt att endast handledning under sista terminen skulle belysas då det annars fanns risk för att svaren skulle bli för generella. Den kvalitativa forskningsintervjun kan ha olika struktureringsgrad (Trost, 2005). Semistrukturerade intervjuer utfördes med hjälp av en intervjumall (se bilaga 1), mellan enskild student och författarna. Informanterna blev intervjuade vid endast ett tillfälle. De intervjuade fick själva bestämma var intervjuerna skulle äga rum. Det viktigaste var att de intervjuade kände sig trygga och att intervjun skulle ske så ostört som möjligt. Innan intervjuerna påbörjades informerades informanterna både muntligt och skriftligt (se bilaga 2) om syftet med studien samt informerades om sina rättigheter. Informanterna informerades muntligen om att intervjun beräknades ta cirka 60 minuter. Informanterna tillfrågades även om intervjuarna fick kontakta dem igen för klargörande frågor. Innan intervjuerna startades fick informanterna skriva under ett informerat samtycke (se bilaga 3). Intervjuerna tog mellan 57 och 88 minuter. Alla intervjuer förutom en skedde med bägge
intervjuarna närvarande. Intervjufrågorna delades upp mellan intervjuarna. Samma del av intervjuguiden ställdes varje gång av samma intervjuare.
Intervjuerna skedde på skolan förutom en som skedde i informantens hem. Efter varje intervju transkriberades bandet så fort som möjligt av en av intervjuarna. Varje intervjuare transkriberade tre stycken intervjuer.
Dataanalys
Materialet transkriberades som första steg i analysen. Transkriberingarnas överensstämmelse med de inspelade intervjuerna kontrollerades genom att intervjuerna lyssnades igenom samtidigt som transkriberingarna lästes.
Datamaterialet skrevs ut och lästes multipla gånger av bägge författarna för att bekanta sig med materialet. Materialet lästes separat med ett öppet
förhållningssätt till vad som framkom i materialet. En manifest innehållsanalys utfördes enligt Graneheim och Lundman (2004). I korthet innebar detta att intervjuerna delades in i meningsenheter som sedan kondenserades. De
kondenserade meningsenheterna kodades därefter. Material som inte svarade mot syftet sorterades bort. Texten kodades individuellt innan författarnas olika tolkningar av materialet sammanställdes och konsensus nåddes i ett steg att öka trovärdigheten i studien (Polit & Beck, 2006). Koderna indelades i subkategorier under de olika huvudkategorierna. Se tabell 2 i bilaga 4 för exempel på hur analysarbetet förflöt.
nivån beskrivs textens innehåll och centrala begrepp identifieras (Bengtsson, 2010). Det finns två olika metodologiska ansatser inom kvalitativ innehållsanalys; deduktiv och induktiv. Den deduktiva ansatsen utgår från ett förutbestämt
koncept. Den induktiva ansatsen utgår inte från någon tidigare utarbetad mall, teori eller modell vid analys av datamaterialet. I den induktiva ansatsen inom kvalitativ innehållsanalys görs en fördomsfri analys av texter som kan innehålla personers berättelser om sina upplevelser (Lundman & Granheim, 2008). En deduktiv induktiv ansats i analysarbetet valdes eftersom författarna utgick från förutbestämda huvudkategorier vid analys av arbetet, men subkategorierna har vuxit fram induktivt.
Etiska överväganden
Studien byggde på frivilligt deltagande från studenter på sista terminen. Deltagarna mottog så väl skriftlig som muntlig information om studiens syfte och deras rättigheter; att deltagandet var frivilligt, att de kunde avsluta deltagandet i studien när de önskade samt att all information skulle behandlas konfidentiellt. Deltagarna fick skriva under ett informerat samtycke innan intervjun påbörjades.
Transkriberingarna avidentifierades och benämndes efter den
nummerordning som intervjuerna skedde samt förvarades säkert. Citat har använts som illustration, men återgivits i sådan form att informanten inte ska kunna identifieras. För att inget resultat skulle kunna kopplas till den enskilde individen har ålder och avdelningarnas namn exkluderats. Den längre placeringen på åtta veckor har benämnts basplaceringen och de andra praktikerna har antingen kallats gemensamt för korta praktiker eller benämnts efter området de är indelade i, dvs. hemsjukvård och
specialistvård.
Under besöket på omvårdnadshandledningen och föreläsningen
poängterades att potentiella informanter inte behövde anmäla sitt intresse direkt då detta hade kunnat avslöja deras deltagande i studien. För att undvika lojalitets- och beroendekonflikter till handledarna
rekommenderades att intervjuerna skedde på informanternas fritid och inte på deras praktikplatser. Detta gjorde att informanterna inte var skyldiga att informera handledarna om deltagandet i studien.
Tillstånd för examensarbetets genomförande inhämtades hos Marianne Ahlner Elmqvist, enhetschef på fakulteten Hälsa och Samhälle. Studien har genomgått en etikprövning vid den lokala etikprövningsnämnden på Malmö högskola och blivit godkänd (Dnr HS60-10/198:14).
RESULTAT
Tre huvudkategorier med subkategorier framkom i resultatet. Representativa citat har tagits fram för att illustrera fynden. Huvudkategorierna Kommunikation
mellan handledare och student med subkategorierna öppenhet, lyhördhet och feedback, huvudkategorin Relation mellan handledare och student med subkategorierna engagemang och ansvar samt huvudkategorin Integration av teori i praktiken med subkategorierna handledningsteknik och utvärdering och bedömning.
Kommunikation mellan handledare och student
Informanterna upplevde att kvalitén på kommunikationen varierade under de olika placeringarna under VFU och att den största skillnaden var mellan basplaceringen och de olika korta placeringarna.
Öppenhet
Samtliga informanter uttryckte att de har haft möjlighet att fritt ställa frågor. Möjligheten till att ställa frågor har dock begränsats av om det fanns tid och om handledaren var stressad. En av informanterna beskrev att hon kunde känna sig dum efteråt på grund av handledarens reaktion på frågan. En annan informant berättade att hon försökte att ställa frågor när hon uppfattade att situationen inte var stressig, men att handledaren uppfattat situationen annorlunda och därför inte hade tid till att svara på frågor. En av de intervjuade uttryckte att hon kunde fritt ställa frågor till alla på avdelningen, men att studenten själv inte hade mycket tid till att ställa frågor. Fem av de intervjuade personerna uttryckte att de har haft en rak och tydlig kommunikation med sina respektive handledare under
basplaceringen. En av informanterna uppgav att hon hade haft svårt att kommunicera med sin handledare.
”Vi hade ganska svårt att kommunicera med varandra speciellt med den icke-verbala kommunikationen skulle jag påstå. Jag känner att jag aldrig visste vad hon tyckte och menade, det var ganska förvirrande. Kunde liksom säga såhär 'ja, det var bra' så såg hon ut som en trött säck potatis.” (Informant 2)
Även under de korta placeringarna upplevde studenterna att de har kunnat ställa frågor. I vissa situationer har det dock varit olämpligt att ställa frågor. En informant uttryckte det som att handledaren endast svarade plikttroget på frågorna. En annan informant tyckte att handledaren svarade på frågorna med endast korta svar som inte var så givande.
”Men det blev inte så mycket som ett samtal mellan oss utan det blev mer jag som frågade och så fick jag ett svar.” (Informant 1)
Vissa informanter tyckte att de fick anstränga sig för att få svar på sina frågor under någon av deras kortare placeringar.
Lyhördhet
De flesta informanterna tyckte att handledaren under basplaceringen hade varit lyhörd för vad de ville ha ut av praktiken och att handledaren lärde ut utifrån deras lärostil samt att de utgått från deras tidigare erfarenheter och behov. En av de intervjuade uttryckte att hon inte hade fått det gehör som hon hade önskat från sin handledare och att hon upplevde det som svårt att få handledaren till att anpassa sig till hur hon lärde sig bäst.
”/.../ handlar om hur jag lär mig mest och hur jag vill att handledaren ska hjälpa mig med det. Hade önskat lite mer öppenhet för det eftersom alla lär sig på olika sätt.” (Informant 2)
Några av de intervjuade studenterna berättade specifikt att de upplevde att deras handledare hade varit lyhörda för deras känslor.
”/.../ min handledare kunde även se på mig om det är någonting som inte
stämmer, om jag var osäker på någonting eller om det händer någonting eller jag känner mig obekväm eller så. Då fanns hon alltid där att prata med om jag ville. Hon kunde också fråga om jag ville prata och accepterade när jag sa nej.” (Informant 6)
Under de kortare praktikplatserna upplevde de flesta av informanterna att handledarna inte utgått från tidigare erfarenheter, behov och inte heller anpassat handledningen efter deras lärostil. En av de intervjuade framförde att hon
upplevde att på de flesta ställena hade handledarna varit lyhörda för vad hon ville ha ut av de olika placeringarna. En annan informant uttryckte att hon tyckte att handledaren lyssnat på henne när hon framförde förslag på vad hon ville göra under praktiken.
Feedback
Informanterna fick både positiv och negativ feedback under basplaceringen. En del av informanterna fick feedback antingen i direkt anslutning till att någon omvårdnadsåtgärd gjorts till exempel efter att något medicinsk-tekniskt moment utförts, efter samtal med anhöriga eller patient samt efter genomförd rond. Vissa handledare återkopplade i slutet av dagen. Det framkom bland annat att
sjuksköterskans arbetsbelastning påverkade kvaliteten på feedbacken då handledaren oftast gav kortfattad och positiv feedback. Andra beskrev att
handledaren givit konstruktiv feedback genom att ge informanterna förslag på vad de kunde förbättra samt vad de borde tänka på tills nästa gång. Informanterna tog inte illa upp av den ibland negativa kritiken eftersom den förmedlades på ett bra och konstruktivt sätt och att den inte var riktad mot personen utan istället på hur de kunde förbättra utförandet av olika moment. Några av informanterna
efterfrågade mer konstruktiv feedback både när det gällde den positiva och den negativa feedbacken. De intervjuade ville gärna ha konstruktiv feedback på vad de kunde förbättra eftersom de ville utvecklas. Informanterna upplevde att
handledarna hade svårt för att ge negativ feedback.
Informanterna ansåg att det var viktigt att få feedback på genomförda moment. Studenterna blev positivt påverkade av både positiv och konstruktiv feedback. De intervjuade uttryckte att det kändes roligare att gå till avdelningen. De tog det som en bekräftelse på deras förmåga vilket gjorde att deras självförtroende ökade. Feedback påverkade trivseln samt ledde till att kontakten med handledaren blev bättre. Informanterna uttryckte också att få feedback av handledaren gjorde att de tyckte att handledaren såg dem och uppmärksammade dem. En informant
uttryckte att hon uppfattade det som att få stöd av handledaren genom att
handledaren gav positiv och negativ feedback, men att det positiva i det studenten utförde framhävdes. Vid negativ feedback hade studenterna oftast insett själva att de kunde ha utfört momentet bättre. Informanterna ansåg att det var roligt att kunna se att de förbättrades av att ta åt sig av feedbacken. En informant
poängterade att all negativ feedback hon fick inte kändes berättigad och att hon då sade ifrån.
En informant framhävde att hon hade ett stort behov av att få höra positiv
feedback när hon kände att något hade gått bra. Hennes handledare hade inte mött detta behov vilket gjorde att osäkerheten över att inte veta om hennes insatser var tillräckliga gjorde att hon tappade orken och kände sig värdelös.
”På basplaceringen gjorde vi så till slut att vi bestämde att vi skulle ha feedback eller att vi skulle stämma av med varann efter morgonronden och sen innan dagens slut, så att det verkligen blev av för innan de två veckorna så kunde jag gå hela dagen utan att jag fick varken bu eller bä och det var ganska frustrerande tyckte jag.” (Informant 2)
De intervjuade studenterna ansåg att det hade varit en brist på feedback under de korta placeringarna. En informant fick själv fråga efter feedback. Feedbacken var ofta kortfattad och positiv, men inte konstruktiv. Den negativa feedbacken var svårast att få. En annan informant uttryckte total avsaknad av feedback.
”/…/ varken att framhäva de positiva egenskaperna man har eller saker som man verkligen behöver förbättra och det är synd för att det måste man ju få för att kunna förändra något.” (Informant 3)
Relationen mellan handledare och student
Informanterna hade olika erfarenheter när det gällde relationen till deras handledare både under basplaceringen och under de kortare placeringarna.
Engagemang
Flera informanter uttryckte att de upplevt att handledarna under de korta
praktikerna inte hade varit så intresserade av att handleda, vilket hade medfört att studenternas eget intresse hade minskat.
”/.../ kunde jag ta de veckorna till en annan praktik där de faktiskt vill lära mig någonting.” (Informant 4)
En av de intervjuade studenterna uttryckte dock att hon hade haft en väldigt engagerad handledare under en av sina kortare placeringar som gjort att hennes eget intresse ökade. En annan informant tyckte att handledarna på två av hennes kortare praktiker varit aktiva för att hon skulle få vara med om mycket under hennes tid på praktikplaceringarna.
Majoriteten av studenterna har märkt av ett engagemang från sina handledare under basplaceringen. De flesta studenter upplevde att de blivit bra bemötta av sina handledare. Engagemanget från handledarna bidrog till större trivsel under praktiken.
”Handledarens intresse på basplaceringen kan ha varit till stor hjälp. För att det kändes som att hon ville lära mig saker. De var väldigt måna om att jag skulle få vara med på grejer.” (Informant 6)
En informant tyckte inte att hennes handledare var så engagerad i att handleda henne.
”Min handledare tog så mycket avstånd från mig. Hon verkligen markerade att såhär 'nu jobbar jag här och jag är också din handledare och sen så är det inte så mycket med det.” (Informant 2)
Två av informanterna lyfte fram att handledarens intresse bidrog till att de själva utvecklades.
”Man växer ju när någon är intresserad och tycker att det är kul. Jag känner att jag kan fixa det liksom.” (Informant 3)
Ansvar
Studenterna ville arbeta mer självständigt under sista praktiken eftersom de tyckte att de behövde det för att kunna klara av att arbeta självständigt senare, men behövde samtidigt stöd från handledaren för att klara av det. Under
basplaceringen upplevde informanterna att de hade fått rätt mycket att göra. Vissa av informanterna upplevde att de fick fler arbetsuppgifter under de dagar som det var stressigt på avdelningen. Studenterna upplevde det positivt att få jobba
självständigt, men när reflektionen med handledaren uteblev tyckte studenterna att det inte var så lärande. Studenterna uppfattade att de fick ökat ansvar när
handledaren litade på dem samt var trygg i sin egen roll.
”/.../ sista två dagarna gick min handledare som undersköterska för mig så fick jag hålla i patienterna själv. Jag visste att hon fanns där när jag behövde henne. /.../ hon måste vara trygg att jag skulle klara de uppgifterna. /.../ Det blir ändå en bekräftelse på min förmåga.” (Informant 6)
Under de korta praktikerna har de flesta studenter inte haft ansvar över egna patienter. En av de intervjuade studenterna fick arbeta självständigt sista dagen på praktiken vilket hon uttryckte var bra för självkänslan. En annan informant uttryckte att hon fick arbeta självständigt, men det var på hennes eget initiativ. Flera informanter uttryckte att större delen av tiden tittade de på när handledare eller personal arbetade.
”Man är bara som en ryggsäck som bara hänger med in till patienten och presenterar sig som studenten och så gör man inte så mycket mer.” (Informant 4) Studenterna uttryckte att det fanns begränsade arbetsuppgifter som de kunde göra, men att de ofta inte tilläts att utföra moment som de kunde utföra, vilket gjorde att det inte var så roligt att gå till praktiken. En informant uttryckte att hon blev konstant övervakad trots att hon utförde samma moment som handledaren hade sett henne klara av tidigare.
Integration av teori i praktiken
Informanterna beskrev att de under denna termin började knyta ihop teoretiska kunskaper med det de mött under VFU. Studenterna upplevde att vissa av de moment de lärt sig inom ramen för undervisningen i skolan slarvades det med och andra var inte helt applicerbara. Informanterna har ibland kunnat diskutera med
handledarna de olika sätten som ett moment kunde utföras på.
Handledningsteknik
Handledarna har utgått från studenternas lärostil när det gällde de praktiska momenten såsom skötsel av CVK och katetersättning under basplaceringen. Tre informanter lyfte fram att handledarna använde sig av demonstration vid praktiska moment. Flera informanter uttryckte att handledarna använde sig av reflekterande frågor för att studenten skulle få resonera på ett djupare plan samt använda sig av de kunskaper de faktiskt hade. Detta har studenterna upplevt positivt eftersom de behövde kunna sammankoppla det de har läst i skolan med de specifika moment som de stötte på under basplaceringen.
”/.../ om jag ställer en fråga får jag en motfråga tillbaks. Om jag säger någonting så frågar hon eller om jag frågar någonting, 'men vad tror du själv' och så får jag tänka till.” (Informant 5)
En student tyckte att det inte riktigt fanns tid för att hon skulle få reflektera utan att hon ofta fick färdiga lösningar från sin handledare, vilket hon upplevde som frustrerande.
”Handledaren måste vara där och säga någonting och kan inte ta ett steg tillbaka. De kan inte låta en gå hela steget utan de går in och bryter och ger svaret. De har nog tagit för mycket plats, kan jag känna ibland.” (Informant 4) En annan informant resonerade högt inför sin handledare istället för att
handledaren skulle ställa frågor till henne. Handledarna har också ställt kunskapsfrågor.
”Min handledare kollade upp om det var något som jag skulle göra som var lite ovanligt. Så kollade hon av om jag kunde det först innan jag fick handskas med det till exempel /.../ CVK, så frågade hon ganska specifika frågor om det. Hon ville försäkra att jag kunde hantera CVK:n själv.” (Informant 6)
En av de intervjuade studenterna berättade att hennes handledare uppmuntrade henne till att ta reda på svaret till sin egen fråga då hon tyckte att studenten borde kunna det.
Under de korta praktikplaceringarna har studenterna observerat mycket medan handledarna arbetat. Studenterna har uttryckt att det inte har varit så mycket handledning under de korta praktikerna.
Utvärdering och bedömning
Informanterna använde sig av checklistan olika länge under början av
utbildningen men samtliga hade slutat att använda sig av checklistan. Studenterna uppgav att de inte förstått meningen med checklistan och att den kändes
meningslös. De flesta av informanterna uttryckte att handledarna inte frågat efter den när de varit ute under VFU eller ens visste om att den fanns.
En informant uttryckte att det inte kändes rimligt att sitta och kryssa i den hemma och att det inte fanns tid till att gå igenom den med handledaren. En informant uttryckte att checklistan var en hjälp för studenterna. Informanterna var också medvetna om att den inte användes på andra lärosäten. En av de intervjuade uttryckte att den beskrev vad man kunde göra under praktiken, men i och med att praktiken hade sina begränsningar så kunde studenten ändå inte fylla i allt. ”Jag försöker att inte stirra mig blind på punktinsatser utan försöker se helheten.” (Informant 3)
Under de korta placeringarna har inte AssCE-formuläret använts. På någon placering har det funnits närvarolista. Informanterna har upplevt att kraven på studenten var lägre under de kortare placeringarna och att bedömningen inte gjordes på samma sätt. Däremot under basplaceringen användes AssCE-formuläret för att erhålla betyg. Informanterna har upplevt användningen av AssCE-formuläret på olika sätt. En av de intervjuade berättade att hennes handledare hade skrivit en guide till formuläret som studenten kunde följa för att veta vad som var aktuellt på avdelningen samt förväntningar inom de olika områdena. Detta hjälpte studenten mycket under basplaceringen. Samma informant uttryckte att formuläret hade varit bättre lämpat som
diskussionsunderlag än som bedömningsunderlag. Studenten uttryckte att hon såg kopplingen mellan AssCE-formulärets punkter och teorin. Informanten uttryckte att det var svårt att koppla samman teori och praktik när praktiken inte stämde överens med teorin. Studenten menade att det var skönt att det var handledaren som gjorde bedömningen.
En annan informant visste inte hur hon låg till innan mitt- och slutbedömningen. ”/…/ hon kryssade formuläret på vägen ut till mötet.” (Informant 4)
Samma informant tyckte dock att handledaren efter mittbedömningen hade varit duktig på att fokusera på de saker som hon inte hunnit med. Informant 4 tyckte att formuläret var för ”klyddigt” och abstrakt. Studenten tyckte att det tog för lång tid att gå igenom formuläret tillsammans med handledaren på grund av tidsbrist. Punkterna i formuläret var inte helt lätta att skilja från varandra. Formuläret hade bra innehåll, men den var svår att använda i verksamheten.
En tredje informant ansåg att AssCE-formuläret var ett nödvändigt ont inför bedömningen. Informant 6 citerade sin handledare:
”Hur ska jag bedöma din förmåga utifrån just exakt de här kriterierna?” Informanten ansåg inte formuläret vara viktigt för henne då hon och hennes handledare hade en tydlig kommunikation om vad hon skulle uppnå under basplaceringen. Formuläret var bra för informanten att falla tillbaka på för att förbättra vissa saker. Informanten fick först under bedömningen med den kliniska läraren höra vad hon skulle förbättra, vilket studenten uppfattade som negativt då hon inte kunde försvara sig inför den kliniska läraren.
En annan av informanterna hade bara använt sig av formuläret till mitt- och slutbedömningen och ansåg att formuläret fick med många punkter och att det
kopplades bra till teorin.
En annan av de intervjuade informanterna uppgav att hon visste om hur hon låg till inför mittbedömningen eftersom hennes handledare hade talat om det för henne i förväg. Eftersom skolan sagt att inga överraskningar skulle komma så hade handledare och student gått igenom lite innan. Informant 1 citerade sin handledare:
”Jag har redan fyllt i det här bedömningsformuläret och det går ju jättebra för dig.”
Den sista informanten tyckte att det var viktigt att få en rättvis bedömning. Studenten tyckte att det var påfrestande att bli bedömd under åtta veckor. ”Man kan inte alltid ligga på topp.” (Informant 3)
Informanterna uttryckte att det inte var helt lätt att utföra alla 21 punkter.
DISKUSSION
Studiens styrkor och svagheter diskuteras nedan.
Metoddiskussion
Studien var begränsad av den tid som stod till förfogande, men önskvärt var att ha ett urval på 6-10 deltagare. Studiens sex deltagare bestod av de studenter som hade kontaktat intervjuarna och meddelat att de var villiga att delta. Intervjuarna besökte två omvårdnadshandledningsgrupper samt en lektion i syfte att öka antalet deltagare, men utan att detta gav något resultat. Informanterna tillhörde minst fyra olika grupper, indelade efter vilken ordning de olika praktikplatserna avhandlas, vilket medförde att de hade olika mycket erfarenhet av de olika praktikerna. Fördelen med att intervjuerna skedde under veckorna 15-16 var att informanterna hunnit med mer än en placering under den verksamhetsförlagda utbildningen. En bias i studien kan ha varit att ett bekvämlighetsurval användes, vilket kan ha påverkat resultatet (Polit & Beck, 2006). Det var endast kvinnliga informanter bland deltagarna. De hade alla erfarenhet av vårdarbete, men ingen hade tidigare vårdutbildning. Informanterna var ungefär lika gamla. En mindre homogen grupp informanter till exempel genom ett deltagande av manliga informanter kunde kanske ha påverkat resultatet. Informanterna fick själva kontakta intervjuarna om de ville delta. De intervjuade kan ha haft särskilda motiv till att delta i studien. En styrka med studien är att det var en intervjustudie. Därmed hade studien face validity, vilket ökar studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2006). En provintervju utfördes för att prova intervjuguiden och för att intervjuarna skulle få övas i rollen som intervjuare. Efter provintervjun justerades intervjuguiden och intervjuarna kände sig mer trygga i att utföra intervjuer. Efter provintervjun ändrades fokus till att fråga om informanternas erfarenhet av handledning under endast sista
frågor genererade rikt och intressant material som hade kunnat lyftas upp i en ny studie, till exempel hur studenterna såg på sin framtida yrkesroll.
I analysarbetet av intervjuerna framkom det att intervjuguiden hade för många frågor, men samtidigt säkerställde intervjuguiden att samma frågor ställdes till alla informanter.
Frågor som skulle generera ja- eller nej-svar strävades efter att undvikas eftersom sådana svar inte ger djupare information (Trost, 2005). Följdfrågor ställdes efter vissa uttalanden för att få informanterna att förtydliga vad de menade samt att ge rikare information. Det fanns en strävan efter att följdfrågorna inte skulle vara ledande eftersom det enligt Trost (2005) kunde få informanter till att hålla med om sådant de egentligen inte tyckte. Vetskapen om att alla frågor skulle hinnas med och att intervjun kunde dra ut på tiden gjorde att vissa följdfrågor aldrig blev ställda. Vid analys av transkriberingarna upptäcktes det att på vissa ställen kunde en följdfråga ha berikat resultatet.
Intervjuerna skedde inom ramen för en kortare tidsperiod med fyra intervjuer under första veckan och två intervjuer under den påföljande veckan. För att vara tidseffektiva påbörjades transkriberingen av en intervju innan nästa skedde. Transkriberingarna tog längre tid än förväntat vilket gjorde att endast enstaka transkriberingar var klara innan alla intervjuer var avverkade. Detta gjorde att möjligheten att ändra om i intervjuguiden inte längre fanns. Vid analysen av materialet framkom det att informanterna generaliserade ibland och avvek från ämnet i sina svar. Tyvärr har det inte funnits möjlighet att kontakta mer än en av informanterna för att ställa följdfrågor för att fördjupa svaren och få gensvar på uppfattningen av informantens utsaga, så kallad member check (Polit & Beck, 2006).
En litteraturgenomsökning av tidigare forskning om handledning påverkade vilka frågor som ställdes, vilket är både en styrka och en svaghet. Vissa frågor
uppfattade informanterna på ett annat sätt än vad som var tänkt och gav generella svar som även täckte in tidigare placeringar under VFU.
Alla intervjuer förutom en skedde på det gemensamma lärosätet för intervjuarna och informanterna. Denna plats bedömdes som neutral mark då båda sidor kände till platsen väl. Det viktigaste var att informanterna var bekväma (Trost, 2005). En intervju skedde hemma hos en informant. Ur konfidentialitetsskäl så var platsen ideal. Informanten var ensam hemma då intervjun skedde, men intervjun stördes lite av att det ringde på dörren.
Medan den ena intervjuaren ställde frågor satt den andra och lyssnade samtidigt. När bisittaren upptäckte något intressant som undgått intervjuaren ställde
bisittaren följdfrågan vid lämpligt tillfälle. Enligt Trost (2005) kan två intervjuare generera mer information och bättre förståelse.
I analysen av arbetet har kategorierna diskuterats fram och tillbaka tills konsensus uppnåtts i avsikt att öka studiens trovärdighet. Ett annat sätt för att öka studiens trovärdighet har varit att så långt möjligt göra kategorierna ”internt homogena och externt heterogena” (Graneheim & Lundman, 2008, s 163).
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras under studiens huvudkategorier.
Kommunikation mellan handledare och student
Resultaten visade att viktiga faktorer som påverkade kvalitén i kommunikationen mellan handledare och student var handledarens övriga arbetsbelastning,
förmågan att utgå från studentens behov och att ge kontinuerlig konstruktiv feedback.
Studenterna i studien ansåg att kommunikationen mellan handledare och student var beroende på hur mycket tid handledaren hade att avsätta. Vissa studenter uppfattade handledarna som stressade eftersom de hade samma arbetsbelastning som vanligt samt skulle ha tid till att handleda. Liknande resultat finns i en studie av Carlson m fl (2010) om hur handledning påverkades av den tid som
handledaren hade för studenten. Handledarna uppfattade att studenterna kom i kläm då sjuksköterskorna var tvungna att prioritera patienten. Andrews m fl (2006) skrev också om hur lite tid det fanns för studenterna och att personalen kunde se studenten som en extra belastning. Carlson m fl (2009) skrev hur viktigt klimatet var för att studenten skulle kunna fråga vid osäkerhet och där inga frågor var dumma. Detta var inte alltid fallet för studenterna i denna studie. En informant rapporterade att vissa frågor uppfattades av handledaren som dumma och
bemötandet fick studenten att känna sig dum som frågade. Löfmark och Wikblad (2000) skrev om vikten av ett gott bemötande av studentens frågor för att
studenten skulle våga fortsätta fråga. Hjälp från övrig personal var viktig då handledaren inte hade tillräckligt med tid för att svara på alla frågor.
Informanterna i denna studie vände sig inte enbart till handledaren med sina frågor utan utnyttjade även övrig personal för att få svar på frågor, vilket visade på ett öppet och lärande klimat på avdelningen. På de korta placeringarna kände studenterna också att de kunde ställa frågor, men att det inte alltid var lätt att få svar på frågor beroende på i vilken situation studenten befann sig i. Studenterna tyckte att det var viktigt att få sina frågor besvarade. Enligt Papp m fl (2003) spelade studenterna en stor roll i sitt eget lärande under VFU.
De flesta informanter tyckte att handledaren under basplaceringen hade varit lyhörd för vad de ville ha ut av praktiken och att handledaren lärde ut utifrån deras lärostil samt utgått från deras tidigare erfarenheter och behov. I Carlsons m fl (2009) studie ansåg handledarna att det var viktigt att känna till studenternas tidigare erfarenheter och behov för att handledaren skulle veta på vilken nivå studenterna befann sig. Detta var inte aktuellt för de flesta informanter i denna studie under de korta praktikerna då studenterna endast var där under en kortare tid.
Majoriteten av de intervjuade studenterna uppgav att konstruktiv feedback från handledarna var av betydande värde för utveckling av färdigheter. Resultatet från studien visade att det fanns stora skillnader i både kvantitet och kvalité på erhållen feedback. Feedback gav ökat självförtroende, trivsel och utveckling. Liknande resultat har Löfmark och Wikblad (2000) kommit fram till då de visade att feedback i form av bekräftelse ledde till ökat självförtroende. Enligt Carlson m fl (2009) tyckte handledarna att det kunde räcka med att ge feedback icke-verbalt i en förtroendefull relation. Informanterna i den här studien ville gärna ha lite mer konstruktiv feedback samt att feedback skulle förmedlas på ett tydligt sätt.
Studenterna fick feedback i samband med att något moment utfördes eller i slutet av dagen, vilket enligt Carlson m fl (2009) var viktigt för studenterna för att skapa trygghet. Det framkom i denna studie bland annat att sjuksköterskans
arbetsbelastning påverkade kvaliteten på feedbacken då handledaren mest gav kortfattad och positiv feedback. Konstruktiv feedback gavs genom att handledaren gav förslag på vad informanterna kunde förbättra samt vad de borde tänka på tills nästa gång, vilket enligt Carlson m fl (2009) var ett sätt att hjälpa studenterna reflektera. Den negativa kritiken var konstruktiv vilket studenterna tyckte var positivt. I Kilcullens (2007) studie ansågs det inte lönt att ge negativ kritik till studenterna eftersom de inte visste vad de skulle göra för att förbättra sig. Enligt Andrews m fl (2006) och Kilcullen (2007) var reflektion viktigt för studentens lärande. En student i denna studie uttryckte tydligt att det inte alltid fanns tid för detta. Enligt Carlson m fl (2009) var det viktigt att avsätta tid för reflektion om vad som hade hänt under dagen samt hur studenten känt sig. Studenterna i denna studie ville ha feedback för att kunna utvecklas. Liknande resultat har Carlson m fl (2009) kommit fram till då handledarna menade att feedback främjade studentens yrkesutveckling. Enligt Löfmark och Wikblad (2000) ledde brist på feedback och samtal om studentens utveckling till osäkerhet hos studenten. Vid negativ feedback har studenterna i den här studien oftast insett själva att de kunde ha utfört momentet bättre. Informanterna uttryckte brist på feedback på framför allt de korta placeringarna.
Relationen mellan handledare och student
Det framgick av resultatet att flertalet studenter ansåg att kvalitén på handledningen var högre under basplaceringen i jämförelse med de kortare praktikperioderna. Corlett (2000) uttryckte att det var svårt att bygga en effektiv relation på en kort tid.
Flera informanter uttryckte att handledarna under de korta praktikerna inte var så intresserade av att handleda, vilket bidrog till att studenternas eget intresse minskade. Enligt Papp m fl (2003) hade handledare som var ointresserade av att handleda studenter negativ påverkan på studenterna. Studenterna sågs som en ökad arbetsbörda. Enligt Jones m fl (2007) kunde detta leda till minskad empowerment. Studenterna i denna studie uppfattade att handledarna under basplaceringen var intresserade av att handleda. Genom att handledarna gärna lät studenterna gå med andra kollegor som utförde arbetsuppgifter som var mer givande för studenten uppfattade studenterna handledaren som engagerad. Carlson m fl (2010) beskrev att detta krävde stöd från kollegorna. Handledarna delade på handledarskapet för att studenterna skulle få ut så mycket som möjligt av sin praktikperiod. En student i denna studie upplevde ett bristande intresse från sin handledare under basplaceringen. Enligt Kilcullen (2007) relaterades en dålig relation till handledaren till bristande personkemi, vilket kunde påverka
studentens lärande. Enligt Löfmark och Wikblad (2000) bidrog en god relation till personalen och handledaren till ett ökat självförtroende och att studenten vågade ställa frågor.
Studenterna i denna studie arbetade mer självständigt med handledaren i bakgrunden. Enligt studien gjord av Löfmark och Wikblad (2000) främjade möjligheten att arbeta självständigt studenternas oberoende samt kontakten med patienterna. Carlson m fl (2009) skrev att handledarna förväntade sig att
arbetsbelastning fick studenterna i den här studien arbeta mer, men utan
reflektion, vilket studenterna inte uppfattade som särskilt lärorikt. Enligt Andrews m fl (2006) var ett ineffektivt handledarskap att studenten arbetade alltför mycket utan övervakning. Studenterna i denna studie ville ha möjligheten att öva sig på saker och arbeta mer självständigt. Detta kände de var viktigt för deras utveckling och självförtroende. Enligt Löfmark och Wikblad (2000) behövde handledaren känna sig säker på vad studenten kunde för att studenten skulle få öva. Enligt Carlson m fl (2009) var relationen mellan handledare och studenten avgörande för att studenten skulle få ökat ansvar och möjlighet till mer självständigt arbete. Handledaren var tvungen att lita på att studenten hade tillräcklig kompetens för att kunna utföra arbetet mer självständigt. Tillit till studentens kompetens i denna studie verkade inte vara den enda faktorn som avgjorde ifall studenten fick möjlighet till att öva sig i sjuksköterskans yrkesroll och få ökad självständighet. Studenterna uppfattade att de fick ökat ansvar när handledaren litade på dem samt var trygg i sin egen roll. En student upplevde ökad självständighet under slutet av en kortare praktik, vilket påverkade självkänslan positivt.
De flesta av de intervjuade studenterna uppgav att de under praktikperioderna erbjöds alltför begränsade möjligheter att tillämpa sina teoretiska kunskaper och färdigheter i praktiken. De flesta korta praktiker har studenterna dock beskrivit tämligen passiva där studenterna mest följt efter handledaren. Enligt Löfmark och Wikblad (2000) ledde begränsade möjligheter till att öva under praktik på
specialiserade avdelningar till missnöjdhet. Jones m fl (2007) resultat visade att brist på eget ansvar och att studenterna inte fick använda existerande kunskap ledde till mindre empowerment genom att självförtroendet och självkänslan påverkades och enligt Löfmark och Wikblad (2000) påverkades trygghetskänslan, utvecklingen samt kontakten till patienterna negativt. Observation som senare ledde till att studenten själv fick öva var enligt Carlson m fl (2009) en
handledningsstrategi. Studenterna i denna studie uttryckte att på de korta praktikerna var det mycket observation, men utan att studenten fick öva.
Studenterna uttryckte att det fanns begränsade uppgifter som de kunde göra, men att de ofta inte tilläts att utföra moment som de kunde utföra, vilket gjorde att det inte var så roligt att gå till praktiken.
Integration av teori i praktiken
Informanterna beskrev att de under sista praktiken började integrera teoretiska kunskaper med de praktiska färdigheterna. Enligt Papp m fl (2003) var miljön i skolan väldigt kontrollerad, fokuserad och planerad medan miljön ute i
verksamheten kunde delas upp i två separata miljöer: den lärande miljön och miljön som fokuserade på omvårdnad.
Resultaten visade att majoriteten av studenterna endast använde checklistan i början av utbildningen. Det var sjuksköterskestudentens ansvar att fylla i checklistan (Karlsson & Pålsson, 2008). Anledningen till att studenterna ställde sig negativa till ett fortsatt användande av blanketten berodde troligen på att deras handledare inte frågade efter den när de var ute under VFU. Endast en informant uttryckte att hennes handledare hade frågat efter checklistan, vilket ledde in på frågan om handledarna kände till checklistan och hur handledarna själva resonerade kring den. Studenten fyllde endast i checklistan för att handledaren frågade efter den. Handledaren ville se checklistan för att se vad studenten hade övat på. Detta visade att handledaren tog tillvara studentens erfarenhet och behov.
