Erfarenhetens påverkan på följsamheten till hygienrutiner vid PVK-sättning - En intervjustudie

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2014

ERFARENHETENS PÅVERKAN

PÅ FÖLJSAMHETEN TILL

HYGIENRUTINER VID

PVK-SÄTTNING

- EN INTERVJUSTUDIE

MARCUS GOTTFRIDSSON

FRIDA RENWERT

1

ERFARENHETENS PÅVERKAN

PÅ FÖLJSAMHETEN TILL

HYGIENRUTINER VID

PVK-SÄTTNING

- EN INTERVJUSTUDIE

MARCUS GOTTFRIDSSON

FRIDA RENWERT

Gottfridsson, M & Renwert, F. Erfarenhetens påverkan på följsamheten till hygienrutiner vid PVK-sättning. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle,

institutionen för vårdvetenskap, 2014.

Bakgrund: Tidigare forskning har visat på att sjuksköterskor överlag har en låg

följsamhet till hygienrutiner. Det finns evidens att sjuksköterskor blir sämre på att implementera forskning i sitt dagliga arbete desto längre de arbetar. Syfte: Syftet med denna studie är att undersöka sjuksköterskors uppfattning om erfarenhetens betydelse på följsamhet till hygienrutiner vid PVK-sättning. Metod: Studien utfördes inom slutenvården på ett sjukhus i södra Skåne. Data samlades in via 10 intervjuer vilka transkriberades och analyserades med hjälp av en innehållsanalys.

Resultat: Sjuksköterskor upplever att erfarna sjuksköterskor med >3 års

erfarenhet har en större tendens att frångå hygienrutinerna vid PVK-sättning. Oerfarna sjuksköterskor med ≤3 års erfarenhet avviker även frånhygienrutiner, dock i mindre utsträckning. De största faktorerna till att sjuksköterskor frångår hygienrutiner vid PVK-sättning är att de indirekt tvingas att avvika på grund av svårstuckna patienter, stor arbetsbelastning, stress samt att teori och praktik inte alltid upplevs stämma överens. Slutsats: Det är möjligt att en mer frekvent

kunskapsuppdatering om Vårdhandbokens riktlinjer leder till ett mer patientsäkert arbete i praktiken, utan att arbetet försvåras. Erfarna sjuksköterskor riskerar att ha utvecklat ett arbetssätt som avviker ifrån de gällande hygienrutinerna. Oerfarna sjuksköterskor löper en risk att utveckla detta arbetssätt om inga åtgärder som ökar medvetenheten vidtas tidigt.

Nyckelord: Erfarenhet, Följsamhet, Hygienrutiner, PVK, PVK-sättning, Sjuksköterska.

2

THE INFLUENCE OF

EXPERCIENCE ON COMPLIANCE

TO HYGIENE ROUTINES IN

PVC-INSERTION

- AN INTERVIEW STUDY

MARCUS GOTTFRIDSSON

FRIDA RENWERT

Gottfridsson, M & Renwert, F. The influence of expercience on compliance to hygiene routines in PVC-insertion. An interview studie. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and society, Department of Care Science, 2014.

Background: Previous research found that nurses overall have a poor compliance

towards hygiene routines. Evidence show that nurses become less compliant to research use the longer they work. Aim: The aim of this study is to investigate nurse’s perception of the influence of experience to compliance of the hygiene routines when inserting a PVC. Method: The study was conducted inpatient care at a hospital in southern Scania. Data was collected through 10 interviews that all were transcribed and analyzed with a content analysis. Results: Nurses perception is that experienced nurses with >3 years of experience had a bigger tendency to depart from hygiene routines when inserting a PCV. Inexperienced nurses with ≤3 years of experience also departed from the hygiene routines, but to a lower extent. The greatest factors that lead to nurses departing from PVC hygiene routines, were that they indirectly were forced to depart from the routines because of patients that were hard to insert a PCV on, they had a heavy work load, stress and that theory not always accord with practice. Conclusion: It’s possible that a more frequent update of knowledge on the hygiene routines in Vårdhandboken can lead to a more patient secure work in practice, without obstructing nurses’ work. Experienced nurses have a higher risk of developing a way to work that departs from the current hygiene routines. Inexperienced nurses also have a risk of developing this way of work if no interventions that increase their awareness take place in an early stage.

Keywords: Compliance, Experience, Hygiene routines, Nurse, PVC, PVC-insertion.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Hygienrutiner vid PVK-sättning 5

Komplikationer till följd av bristande PVK-sättning 5

Tidigare forskning 5

Kompetenskrav 6

Erfarenhet 6

Författarnas kategorisering av erfarenhet 7

SYFTE 7

Inklusions- och exklusionskriterier 7 METOD 7 Etiska överväganden 7 Urval 8 Datainsamling 8 Databearbetning 10 RESULTAT 11 Erfarenhet 12

Utbildning och kunskap 13

Följsamhet 14

Hygienrutiner som inte följs 14

Orsaker till bristande följsamhet 14

DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 KLINISKA IMPLIKATIONER 20 REFERENSER 21 BILAGOR 23

4

INLEDNING

Under den verksamhetsförlagda utbildningen, som ingår i

sjuksköterskeprogrammet, har vi sett flera brister i sjuksköterskors följsamhet till hygienrutiner vid insättning av perifer venkateter (PVK). Detta skapade ett intresse för att undersöka om sjuksköterskans erfarenhet påverkar följsamheten gällande riktlinjer. Vi önskar att ta reda på hur sjuksköterskorna själva uppfattar att de efterföljer riktlinjerna när en PVK ska sättas relaterat till deras erfarenhet. Att sätta PVK har enligt Eiman Johansson et al (2008) ingått i sjuksköterskans arbetsuppgifter sedan 1950-talet och det är sjuksköterskans uppgift att

självständigt ta alla beslut kring PVK-processen. Med vår studie hoppas vi kunna belysa erfarenhetens påverkan på följsamheten till hygienrutiner vid PVK-sättning samt vilka hygienrutiner som påverkas och orsaker till detta.

BAKGRUND

Nedan kommer relevant bakgrundsinformation samt tidigare forskning om ämnet att belysas.

Vener

En ven är ett blodkärl som transporterar syrefattigt blod tillbaka till hjärtat från kroppens celler. Vener kan delas in i ytliga och djupa vener, de kan i sin tur vara vener och venoler. En venol är ett tunt venöst blodkärl (Sand & Sjaastad et al, 2007).

Perifer venkateter

PVK är en kanyl med en liten kateter som förs in i en ven och ger möjlighet att utnyttja blodbanan. Syftet med PVK är att kunna administrera läkemedel, upprätthålla och/eller korrigera vätske- och elektrolytbalans, upprätthålla fri venväg i akut skede, att administrera anestesi samt att tillföra energi, näring och blodprodukter (Björkman & Karlsson, 2008). PVK är ett mycket vanligt använt ingrepp inom svensk hälso- och sjukvård enligt Forslöw (2011). I Sverige används ca 5 miljoner perifera venkatetrar årligen vilket uppskattas kosta kring 50 miljoner kronor enligt SBU (2005).

Hygienrutiner

Vårdhandboken (2013a) är en internetbaserad kunskapsplattform för

sjukvårdspersonal i Sverige. På sidan finns kvalitetssäkrade metodanvisningar och arbetsmetoder som appliceras inom vård- och omsorgsarbetet. Vårdhandboken (2013b) innehåller övergripande nationella riktlinjer och metoder för kliniska moment, metoder och verktyg med stöd av både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Informationen är tillgänglig via text, bild och film som används både i utbildningar och som riktlinjer för yrkesverksam personal. Vårdhandboken beskriver att behovet av lokala PM och rutiner kan minskas med vårdhandbokens hjälp. Detta innebär då att övriga PM och riktlinjer inte längre skulle behövas som kunskapskällor. Nilsson Kajermo & Wallin (2009) beskriver att riktlinjer,

5

Hygienrutiner vid PVK-sättning

Enligt Forslöw (2011) ska hygienrutinerna kring PVK-sättning inledningsvis starta med basala hygienrutiner. Greitz (2012) specificerar basala hygienrutiner som:

 Arbetskläder bärs

 Händer skall desinficeras

 Handskar skall användas

 Skyddskläder i form av plastförkläde eller patientbunden rock skall bäras.

 Ibland bör även stänkskydd och andningsskydd användas.

De specifika hygienrutinerna vid PVK-sättning enligt Forslöw (2011) innebär:

 Att handskar bärs.

 Hudområdet som penetreras av PVK skall desinfekteras flödigt med

klorhexidinsprit 5mg/ml eller liknande medel. Vid allergier kan etanol 70% användas.

 Desinfektionsmedlet skall gnidas in rikligt med fuktad tvätt-tork och självtorkas under 30 sekunder.

 Insticksområdet skall undvikas att palperas efter desinfektion.

Komplikationer till följd av bristande PVK-sättning

Enligt Björkman & Karlsson (2008) kan mycket gå fel vid handhavandet av en PVK. Komplikationer kan uppstå bland annat på grund av bristande handhygien, otillräcklig huddesinfektion av insticksställe, fel inläggningsteknik, fel PVK-storlek eller felaktigt val av insticksställe. En vanlig komplikation till följd av felaktig hantering är tromboflebit och i svåra fall sepsis. Tromboflebit innebär en inflammation i en ytlig ven som ger symtom som rodnad, ömhet och svullnad. En vidare komplikation är sepsis. Ericson & Ericson (2009) definierar sepsis som en symtomgivande infektion i blodbanan orsakat av mikroorganismer som fått fäste. Mindre vanliga komplikationer är luftemboli och tromboemboli (Björkman & Karlsson, 2008).

Tidigare forskning

I en kvantitativ observationsstudie av Eiman Johansson et al (2008) observerades det hur riktlinjer efterföljdes av sjuksköterskorna. Studien fokuserade på PVK-processen på två avdelningar på ett universitetssjukhus i södra Sverige. 342 patienter med perifera venkatetrar inkluderades i studien. Resultatet visade att sjuksköterskor i låg grad efterföljde nationella eller lokala riktlinjer. Resultatet visade även att det fanns stora likheter mellan nationella riktlinjer och lokala riktlinjer, men en signifikant skillnad i efterföljsamheten mellan nationella eller lokala riktlinjer. Enligt Eiman Johansson et al (2008) kan en möjlig förklaring vara att de lokala riktlinjerna efterföljs oftast eftersom sjuksköterskorna deltar i utformandet av dessa. Vid sjuksköterskans beslut kring PVK-hanteringen är riktlinjer bara en källa till kunskap och information. Den andra källan till kunskap och information är sjuksköterskans upplevda erfarenhet av situationen.

I en experimentell studie av Lundgren & Wahren (1999) undersöktes om specifik utbildning i handhavande av PVK resulterade i att sjuksköterskorna ändrade sina inövade vanor. Sjuksköterskorna i studien delades in i en experimentell grupp respektive en kontrollgrupp. Båda grupperna av sjuksköterskor var fördelade både på en kirurgisk samt en medicinsk avdelning vardera. I resultatet såg man att i experimentgruppen fanns en lägre frekvens av komplikationer och i

6

kontrollgruppen gav 50% av satta perifera venkatetrar upphov till tromboflebit. I experimentgruppen var frekvensen av komplikationer 20.5% som jämförelse. I kontrollgruppen var komplikationerna signifikant mer långlivade.

Utbildning utifrån vårdhandbokens nationella riktlinjer förbättrar PVK-hanteringen samt följsamhet av hygienrutinerna.

En studie av Forsman & Gustavsson et al (2009) visar på att de flesta

sjuksköterskor 1-3 år efter sin examen i låg grad använder sig av forskning i sitt arbete. De sjuksköterskor som arbetat i tre år hade en lägre frekvens av

forskningsanvändande än de sjuksköterskor som arbetat ett år. Studien visade även på att sjuksköterskorna använde sig av forskning i hälften eller mindre av sina arbetspass. I studien framkom det att andelen av sjuksköterskor som i väldigt låg grad använde sig av forskning var större bland de sjuksköterskor som arbetat i tre år än de som arbetat i ett år.

I ett examensarbete av Di Lorenzo & Petersson (2012) observerades hur väl sjuksköterskorna på två kirurgiska avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige följde hygienrutinerna vid PVK-sättning. Det gjordes även en jämförelse mellan sjuksköterskornas olika yrkeserfarenhet. I resultatet framkom det att

sjuksköterskorna med >6 års erfarenhet hade störst brister i hygienrutinerna. De som var bäst var sjuksköterskorna med 3-6 års erfarenhet, dock representerades denna grupp bara av två sjuksköterskor. Sjuksköterskorna var främst dåliga på att sprita händer innan patientnära arbete och väntade inte tillräckligt länge med att låta desinfektionsmedlet torka.

Då vi inte lyckats finna vetenskapliga studier med liknande kvalitativt syfte var förhoppningen att med denna studie undersöka ett mindre utforskat område. Vi anser att det är viktigt att belysa sjuksköterskornas egna uppfattningar om sin följsamhet till hygienrutiner som komplement till de många kvantitativa studier som observerar hur sjuksköterskorna följer hygienrutiner vid PVK-insättning.

Kompetenskrav

Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) är

sjuksköterskor bland annat skyldiga att arbeta efter hygieniska principer och rutiner, hantera medicintekniska produkter utifrån gällande säkerhetsrutiner och föreskrifter, förebygga smittspridning och smitta, följa gällande rutiner, riktlinjer och författningar samt söka och implementera ny kunskap i överensstämmelse med beprövad erfarenhet och vetenskap.

Erfarenhet

Enligt Pilhammar Andersson (2006) kan erfarenhetsbaserad kunskap inom vården förenklat beskrivas som att erfarenhet av vårdarbete leder till en

erfarenhetsbaserad kunskap. Genom praktiska situationer, diskussion med kollegor samt möte med patienter utvecklas den erfarenhetsbaserade kunskapen (Coles, 2002).

Enligt Benner (1993) kan yrkesverksamma sjuksköterskors erfarenhet delas in i 5 olika stadier utifrån antal arbetade år. Novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Enligt Benners teori uppnår inte alla sjuksköterskor

expertnivå. Den novisa sjuksköterskan har ingen erfarenhet av de situationer de ställs inför oavsett om sjuksköterskan är nyutexaminerad eller möter nytt

7

bli självständig, men behöver ett visst stöd av en mer erfaren kollega. Den kompetenta sjuksköterskan har arbetat under två till tre års tid, då med liknande eller samma patientklientel. En kompetent sjuksköterska kan hantera situationer denne ställs inför men saknar snabbhet. Det fjärde stadiet kallas skicklig. En skicklig sjuksköterska uppfattar en situation som helhet och kan urskilja det viktigaste i situationen. Den skickliga sjuksköterskan kan via sin erfarenhet ringa in huvudproblemet och lösa detta snabbt. Sista stadiet är expertstadiet. En

expertsjuksköterska har nu så mycket erfarenhet att denne inte behöver förlita sig på analytiska principer för att lösa situationer. Expertsjuksköterskan kan

omedelbart hitta grundorsaken vid ett problem och slösar därmed ingen tid på alternativa lösningar. Vidare beskriver Benner (1993) att det också är viktigt att ha i åtanke att erfarenhet inte endast baseras på antal arbetade år, utan också hur processer och handlingar utförs av sjuksköterskan.

Författarnas kategorisering av erfarenhet

Utifrån inspiration av Benner’s (1993) kategorisering av erfarenhet väljer vi att i föreliggande studie dela in sjuksköterskorna i två grupper som benämns oerfarna och erfarna sjuksköterskor. Här menar vi då att oerfarna är noviser, avancerade nybörjare samt kompetenta sjuksköterskor, det vill säga med ≤3 års erfarenhet av att sätta PVK. Med erfarna sjuksköterskor menar vi skickliga och

expertsjuksköterskor med >3 års erfarenhet av att sätta PVK.

SYFTE

Syftet med denna studie är att undersöka sjuksköterskors uppfattning om erfarenhetens betydelse på följsamhet till hygienrutiner vid PVK-sättning.

Inklusions- och exklusionskriterier

- Legitimerade sjuksköterskor med ≤3 års erfarenhet eller > 3 års erfarenhet - Sjuksköterskorna skall vara kliniskt verksamma.

- Sjuksköterskorna får inte vara specialistutbildade sjuksköterskor inom något område.

- Sjuksköterskestudenter inkluderas ej

METOD

För att besvara syftet valde författarna att göra en kvalitativ studie. Som datainsamlingsmetod valdes intervju som senare transkriberades ordagrant och analyserades. Datainsamlingen skedde på två slutenvårdsavdelningar på ett sjukhus i södra Sverige. För att analysera insamlad data valdes en innehållsanalys efter Graneheim & Lundmans (2004) modell. Enligt Olsson & Sörensen (2011) är detta en vanlig analysmetod vid kvalitativa metoder. Nedan kommer alla moment i studiens metod att belysas.

Etiska överväganden

På grund av den empiriskt valda ansatsen skickades en etikansökan för prövning till det etiska rådet vid Malmö Högskola som efter ett etikseminarium godkändes. Enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460 enligt

8 2§ omfattas inte denna studie av denna lag.

Författarna genomförde denna studie med hänsyn till Helsingforsdeklarationen som enligt World Medical Association, WMA (2013) främst gäller läkare, dock bör alla som deltar i forskning med människor använda sig av denna deklaration. I Helsingforsdeklarationen enligt WMA (2013) har författarna främst följt punkt 22-26 som innebär utformande av en projektplan, ansökan om etikprövning, konfidentialitet för information, frivilligt deltagande samt information om studien. Detta kommer vidare beskrivas nedan.

Intervjuerna genomfördes förutom i utgångspunkt i Helsingforsdeklarationen i enighet med ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007). Denna kod åsyftar på att sjuksköterskan ska verka för gott samarbete med övrig personal, vilket krävs för att utvecklas och lära i dialog med kollegor. Vidare beskriver ICN:s etiska kod enligt andra koden att forskare skall visa samband mellan professionell kompetens och kontinuerligt lärande via forskning. Enligt den tredje koden skall forskning spridas och användas för att främja sjuksköterskeprofessionen. Detta är en av våra förhoppningar med denna studie. Författarna till denna studie har inte behandlat någon etiskt känslig information under studiens gång.

Muntligt och skriftligt samtycke för studien gavs av verksamhetens områdeschef. Muntligt samtycke gavs av berörda avdelningschefer. Innan varje intervju startade fick deltagande respondenter skriftlig och muntlig information samt skrev under en samtyckesblankett om deltagande i studien innan inspelning av intervjun påbörjades.

Urval

Författarna har valt att använda sig utav ett strategiskt urval med maximal variation. Det strategiska urvalet var att inkludera 10 sjuksköterskor på slutenvårdsavdelningar på ett sjukhus i södra Sverige utifrån inklusions- och exklusionskriterierna. Maximal variation innebär att författarna utifrån de

förutsättningar som finns försöker inkludera så många olika deltagare som möjligt för att få största möjliga spridning av insamlad data. Enligt SBU (2013) ökar därmed chansen för att kunna få ett sanningsenligt resultat.

För att komma i kontakt med respondenter till studien kontaktades först en klinisk adjunkt för att få kontaktuppgifter till verksamhetens områdeschef. Den kliniska adjunkten har anknytning till både den verksamhet där datainsamling skedde samt till Malmö Högskola. Därefter kontaktades verksamhetens områdeschef och möte bokades för att införskaffa samtycke och tillstånd att utföra studien. Under mötet bestämdes att områdeschefen skulle kontakta lämpliga enhetschefer som sedan agerade gate-keeper och valde ut lämpliga respondenter utefter inklusions- och exklusionskriterierna. Gate-keepern gav författarna mailadresser till 10

respondenter. Därefter kontaktade författarna alla respondenter och bokade tid för intervju, två respondenter kontaktade själva författarna. Anledningen till att dessa två respondenter kontaktade författarna berodde på tekniska problem då

informationen och förfrågan som skickades ut via e-post inte kom fram. Alla tillfrågade respondenter deltog i studien, det vill säga 10 av 10 tillfrågade sjuksköterskor deltog.

Datainsamling

9

(2009) innebär en intervjuguide ett manus över hur intervjun skall gå till väga och vilka ämnen som berörs. En intervjuguide måste inte följas till punkt och pricka vid semistrukturerade intervjuer, utan intervjuarens känslighet och omdöme avgör istället hur väl intervjuguiden följs och hur mycket svaren kan följas upp för att utforska de möjliga vägar som öppnas. Då författarna valt semistrukturerade intervjufrågor med låg standardisering användes denna teknik och intervjuarens uppföljningsfrågor anpassades till respondenten med utgångspunkt från

intervjuguiden.

Olsson & Sörensen (2011) beskriver att en hög grad av strukturering innebär att informanterna uppfattar intervjufrågorna likartat. Med en låg grad av strukturering menas att frågorna är öppna för fri tolkning utifrån informantens egna erfarenheter och värderingar. Men denna definition användes en medelhög grad av

strukturering, det vill säga semistrukturering. Detta ledde till att informanterna uppfattade frågan likartat samtidigt som det fanns utrymme för individuella svar efter egen upplevd erfarenhet.

Den initiala intervjuguiden testades vid en provintervju med en oerfaren sjuksköterska. En provintervju bör alltid genomföras enligt Paulsson (2008). Provintervjun ledde till ändringar i intervjuguiden, val av samtalsrum, strategier i och antalet uppföljningsfrågor ändrades, kroppsspråk och position framför respondenten ändrades samt att författarna blev medvetna på hur intervjun skall genomföras på bästa sätt. Belysning och temperatur i samtalsrumen beaktades men behövde aldrig justeras. Det skedde inga ändringar i informationen innan intervjun. Genom dessa ändringar kunde därför inte provintervjun inkluderas i resultatet. När intervjuguiden reviderats och övriga justeringar gjorts utfördes en ny provintervju med en ny sjuksköterska för att säkerställa tillförlitligheten i intervjuguiden. Detta gav ett lyckat resultat och intervjumaterialet kunde inkluderas i studien, vilket innebar att nio intervjuer inkluderades till resultatet vilka representerades av fem erfarna sjuksköterskor samt fyra oerfarna

sjuksköterskor.

Varje intervju började med att respondenten erbjöds att läsa informationsbrevet på nytt. Därpå frågades respondenten om denne hade några frågor. Sedan gavs muntlig information om studiens syfte, användandet av en intervjuare och en observatör, hur data samlas in och hanteras, att respondenten inte svarar vad denne tror att författarna vill veta samt ärliga svar uppmanades. Även konfidentialitetskravet och frivillighetskravet försäkrades och förtydligades. Därefter frågades på nytt om några frågor tillkommit. Sedermera skrev respondenten under en samtyckesblankett innan intervjun påbörjades via

röstinspelning på mobiltelefon (Kvale & Brinkmann, 2009). Innan varje intervju avslutades tillfrågade intervjuaren respondenten om övrig reflektion över belysta ämnen. Observatör och respondent frågades sedan på nytt om något bör tilläggas och när alla intervjudeltagare var nöjda avslutades intervjun. När inspelningen avslutats hölls en kort reflektion och författarna frågade respondenten om något kunde förbättras (Kvale & Brinkmann, 2009). Respondenternas utvärdering ledde inte till några förändringar.

Då författarna undersöker erfarenhetens betydelse gjordes ett medvetet val att börja alla intervjuer med 2 frågor angående respondentens yrkeserfarenhet, därefter övergick intervjun till mer öppna frågor (Paulsson, 2008). Författarna valde avsiktligt att börja den öppna delen av intervjuerna med ett

10

observationsfynd från tidigare forskning och examensarbeten med följande fråga:” Tidigare studier visar på att sjuksköterskor med lång arbetserfarenhet tenderar att frångå hygienrutinerna i större grad än mindre erfarna, vad är dina tankar om det?”. Detta är något som inte rekommenderas av Kvale & Brinkmann (2009) men gav framgång för intervjun i form av en god dialog och intressanta fynd. Under intervjun användes olika typer av intervjufrågor och tekniker. En del frågor som användes var direkta frågor där respondenten introduceras till ett ämne direkt och ger en spontan beskrivning. Detta är något Kvale & Brinkmann (2009) menar på skall användas i slutet av intervjun vilket efterföljdes. Ofta användes specificerade frågor som innebär att respondenten efterfrågas om upplevelser eller känslor vid en situation eller liknande. Som uppföljningsfrågor användes olika tekniker, främst användes s.k. uppföljningsfrågor där respondenten bekräftades med ett ”mm” eller en nick. Därefter användes ofta sonderade frågor som innebär att intervjuaren frågar om respondenten kan utveckla sitt svar. Under vissa

tillfällen i intervjuerna användes även tystnad som metod för vidareutveckling av svar. Tystnad kan leda till att respondenten inte upplever intervjun som ett förhör och kan själv reflektera och fortsätta svaret med betydelsefull information. För att säkerställa att intervjuaren förstod svaren korrekt användes ofta tolkande frågor som teknik, vilket innebär att intervjuaren ger uppföljningsfrågor med

utgångspunkt i ”du menar alltså”, ”är det såhär du menar?”, vilket

rekommenderas av Kvale & Brinkmann (2009). Frågor kring lokala pm ställdes då det kan bli en konflikt för sjuksköterskan mellan att följa lokala riktlinjer eller nationella riktlinjer.

Intervjuerna spelades in via röstinspelning på mobiltelefon och överfördes samma dag till en lösenordsskyddad dator. Intervjun raderades direkt från telefonen efter överföringen. Intervjuerna varade mellan 23min - 37min . Transkriberingarna varierade mellan 8-15 sidor text.

Databearbetning

Alla insamlad data transkriberades ordagrant. Därefter genomfördes en innehållsanalys med en modifierad modell av Graneheim & Lundman (2004). Denna modell menar att en text alltid har flera meningar och en viss grad av tolkning finns alltid. Manifest och latent information är centrala begrepp, det vill säga det som står i text och det som kan läsas mellan raderna. På grund av tidsbrist och vissa riktade frågor har författarna till denna studie valt att fokusera på den manifesta informationen. Modellen innebär vidare att meningsbärande enheter används och definieras som ord, meningar eller paragrafer som relaterar till varandra. Dessa enheter kondenseras senare vilket innebär att enheten kortas ner utan att förlora kärnan. Därefter benämns dessa kondenseringar med koder som sammanfattar kondenseringarna. Koderna överförs till sub-teman och därefter sammanfattas koderna i ett tema.

Författarna läste igenom de transkriberade intervjuerna på skilda håll 2-3 gånger. När bägge författare genomfört detta gjordes en manifest innehållsanalys

tillsammans. Författarna gick då igenom transkriberingarna och markerade manifest information med markeringspenna i datorprogrammet Microsoft Word. Text som författarna ansåg kunde passa bra som citat markerades med en specifik färg. Författarna markerade endast text med överstrykningspenna och ingen text togs bort eller lades till.

11

med handledarens innehållsanalys av samma material (Carlsson, 2008). Då dessa överstämde fortsatte författarna att göra innehållsanalys på resterande material. Med copy-pastefunktionen i Microsoft Word klistrades meningsbärande enheter in i schematiska tabeller. Tabellerna användes sedan för redovisning av

innehållsanalysen. I tabell 1 visas ett exempel på de schematiska tabeller som skapades och illustrerar arbetsprocessen vid innehållsanalysen.

När detta utförts kunde författarna få en bra överblick över den manifesta informationen i analysenheten. Författarna urskilde de meningsbärande enheter som sammanfattade innehållet på bästa sätt. Dessa meningsbärande enheter klistrades in i en schematisk tabell som därefter kondenserades, kodades, delades in i sub-teman och sedan slutligen i teman enligt Graneheim och Lundmans (2004) modell. Sammanlagt användes fem teman och 33 subteman. Detta innebär att varje tema sammanfattar information ifrån alla intervjuer vilket ger en mer överskådlig bild över studiens fynd.

Då resultatet skrevs användes en slumpad kod för att benämna sjuksköterskor istället för intervjunummer. Detta för att minska risken att avslöja respondenten.

Tabell 1. Schematisk tabell över innehållsanalys. Meningsbärande

enhet

Kondensering Kod

Sub-tema

Tema ../../nyare

sjuksköterskor är nog lite mer noggranna med hygienen och jag tror att det handlar bland annat om osäkerhet och brist på erfarenhet och att dom andra känner sig kanske, de äldre sjuksköterskorna som jobbat längre, känner sig kanske mer säkra och vågar därför frångå är kanske inte sådär himla bra att dom gör det, men dom vågar då göra det. Sjuksköterska 2 (1C<3år) Nya sjuksköterskor är osäkra och har brist på erfarenhet. De sjuksköterskor som jobbat längre känner sig säkra och vågar frångå rutinerna. Erfarenhet relaterat till noggrannhet Mån av noggrann het Erfaren-het

RESULTAT

Sjuksköterskorna i studien upplever att erfarna sjuksköterskor med >3 års erfarenhet har en större tendens att frångå hygienrutinerna vid PVK-sättning. Oerfarna sjuksköterskor med ≤3 års erfarenhet frångår ävenhygienrutiner, dock i

12

mindre utsträckning. De största faktorerna till att sjuksköterskor frångår

hygienrutiner vid PVK-sättning är att de indirekt tvingas att frångå på grund av svårstuckna patienter, stor arbetsbelastning, stress, att de ha en ouppdaterad kunskap samt att teori och praktik inte alltid upplevs stämma överens. Det kan leda till att de utvecklar ett eget arbetssätt, som i vissa fall utesluter somliga hygienrutiner.

Nedan kommer de fem teman som studien funnit att beskrivas, det vill säga erfarenhet, utbildning och kunskap, följsamhet, hygienrutiner som inte följs och orsaker till bristande följsamhet. I bild 1 redovisas ett flödesschema som illustrerar de framkomna teman.

Bild 1. Faktorer som påverkar sjuksköterskan vid PVK-sättning.

Erfarenhet

Erfarenhet är en faktor som påverkar sjuksköterskornas följsamhet till hygienrutiner vid PVK-sättning. Det har framkommit att sjuksköterskornas erfarenhet ger dem en ökad insikt över sina kunskaper och hur deras

yrkeshandlingar kan påverka patienten. Dock kan känslan av säkerhet i sitt yrke leda till att hygienrutiner frångås. Med erfarenheten kommer en risk att

hygienrutiner glöms bort, vilket oerfarna sjuksköterskor i mindre grad tenderar till. Självsäkerheten som erfarna sjuksköterskor känner kan leda till enklaste och snabbaste arbetssättet. Oerfarna sjuksköterskor är noggranna med att följa hygienrutinerna på grund av att de har färsk teori samt känner en osäkerhet och rädsla för att göra fel.

”Nyare sjuksköterskor är nog mer noggranna med hygienen och jag tror att det handlar bland annat om osäkerhet och brist på erfarenhet .. och de sjuksköterskorna som jobbat längre känner sig kanske mer säkra och vågar därför frångå, är kanske inte så himla bra att dom gör det men de vågar då göra det.”

13

Erfarna sjuksköterskor följer hygienrutinerna i lägre grad då de känner en säkerhet i sin yrkesroll och vågar frångå hygienrutinerna vid PVK-sättning. Sjuksköterskor som är erfarna känner en trygghet och vågar ta fler beslut utanför hygienrutinernas gränser och vågar frångå dem i större grad än de oerfarna sjuksköterskorna.

”Efter ett tag så blir ju vissa väldigt väldigt självsäkra på hur dom gör och så gör man bara det som är lättast..det som går snabbast.”

- Sjuksköterska 8 (3B, >3år).

Sjuksköterskor utvecklar ett eget sätt att arbeta i takt med att de blir mer erfarna. Yrkesidentiteten är något oerfarna sjuksköterskor inte har hunnit bilda sig. Risker med att utarbeta ett eget arbetssätt är att inte nödvändigtvis behöver innefatta alla hygienrutiner. Detta arbetssätt blir en vana som är svår att bryta.

”..en teknik som jag arbetat fram som..som tyvärr blivit som den har blivit.” – Sjuksköterska 5 (2B,>3år).

Dock kan tidigare yrkeserfarenhet inom verksamhet där patienter är extra infektionskänsliga påverka följsamheten positivt.

”Det finns patienter som är oerhört svårstuckna men då är det ju extra viktigt att nålen blir bra satt så att den varar länge. Därför tycker jag man är extra

noggrann med en svårstucken patient.” - Sjuksköterska 2 (5B,<3år).

Utbildning och kunskap

Faktorer som påvekar följsamheten positivt är utbildning då det leder till en ökad kunskap. Flera erfarna sjuksköterskor uppgav sig använda studenter och nya kollegor som kunskapskällor för ny information kring hygienrutiner. Flertalet sjuksköterskor uppgav att handledning av studenter ger tillfälle att uppdatera sin kunskap om hygienrutiner genom att läsa Vårdhandboken på nytt. Sjuksköterskor som har haft tidigare pedagogiska uppgifter där sjuksköterskan måste varit påläst inom många områden har förbättrat följsamheten till hygienrutinerna. Detta gäller både oerfarna och erfarna sjuksköterskor. I studien har det framkommit att

somliga sjuksköterskor har en ouppdaterad kunskap angående riktlinjer såsom användning av skyddsutrustning.

”…använda förkläde och underlägg och grejer och det där finns ju inte riktigt i..bara vid risk för stänk eller så är det stänk eller spill...det är ingen anledning i sig att när man ska sätta PVK…alltså dom hygienrutinerna för dom hör ju inte till PVK-sättningen i sig…”

– Sjuksköteska 5 (2B,>3år).

Flera sjuksköterskor uppgav att de inte använder Vårdhandboken vid PVK-sättning då de inte anser sig behöva läsa dessa riktlinjer på nytt.

”När du väl har lärt dig en sak så går du troligtvis aldrig in och läser på det igen.”

– Sjuksköterska 10 (4B,<3år).

Vid handledning läser den handledande sjuksköterskan på riktlinjerna inför studenternas verksamhetsförlagda utbildning vilket ger handledaren en

kunskapsuppdatering. Handledningen leder även till att sjuksköterskan tar sig tid att uppdatera sig tillsammans med studenten i Vårdhandboken.

14

”Ja, och då blir det en nödvändighet på att eh läsa på och det blir nödvändigt också att vara ett föredöme för blivande sjuksköterskor då.”

– Sjuksköterska 9 (8C,>3år).

Följsamhet

Observationer från erfarna sjuksköterskor är att oerfarna sjuksköterskor många gånger är bättre på att följa hygienrutinerna. Oerfarna sjuksköterskor uppgav ofta att det kan förklaras av den rädsla oerfarna känner över att göra fel. I de fall blodinfektioner förekommer ökar följsamheten till hygienrutinerna både hos oerfarna och erfarna sjuksköterskor. Både oerfarna och erfarna sjuksköterskor upplever ofta att följsamheten kan försämras med tiden. Svårighetsgraden på hygienrutinerna är anpassad på ett sätt att de bör kunna följas.

”.. Hygienriktlinjer vid PVKer det är ju inte så svårt att följa och det är ju…alltså det är inte inte rocket science kan jag säga.”

– Sjuksköterska 4 (3C, <3år).

”Alltså jag tror att i alla lägen så ska man hålla sig så mycket som möjligt till riktlinjerna, men man måste också anpassa sig till det som är bäst för patienten. Så man får försöka göra en kompromiss.”

– Sjuksköterska 8 (7A,>3år).

Den negativa påverkan som erfarenheten kan ha på följsamheten av hygienrutiner kan innebära att hygienrutiner som inte nödvändigtvis tar någon extra tid inte efterföljs.

” Men sen kan det säkert vara hygienrutiner som faktiskt inte tar någon tid som man ändå struntar i.”

– Sjuksköterska 5 (9B, >3år).

Hygienrutiner som inte följs

I studien framkom ett antal riktlinjer som inte efterföljs. De främsta

hygienrutinerna som inte efterföljs är handskanvändning, förkläde och palpation av insticksställe utan att desinficera på nytt. Andra rutiner som inte efterföljs är att använda 3-vägskran på PVK, tillräcklig handdesinficering samt användande av ren sprutkork. De erfarna sjuksköterskorna upplever sig i större grad att frångå hygienrutinerna, främst använder de handskar i mindre utsträckning än oerfarna sjuksköterskor. Sjuksköterskor frångår samma sorts hygienrutiner, dock uppges att de oerfarna sjuksköterskorna efterföljer hygienrutinerna i större utsträckning. ”Det är nog det, förklädet, klipper fingret, att man inte har på sig handskarna, och sen ofta att man kanske känner flera gånger efter att man spritat, men det är för att man är så osäker och kärlen är så svåra.”

-Sjuksköterska 8 (11B, >3år).

Orsaker till bristande följsamhet

Den största anledningen sjuksköterskorna upplever vara orsak till att de frångår hygienrutinerna är svårstuckna patienter. Dessa patienter har svårpalpabla kärl vilket innebär att blodkärl är svåra att känna och är svåra att se. Enligt

sjuksköterskorna blir då konsekvensen att handskar inte används eller klipps sönder eftersom handsken är en tjock barriär som försvårar känseln.

15

”Det är svårstuckna patienter vi har i mångt och mycket och det är jättesvårt att känna ibland när man har en så pass tjock barriär som ett par handskar…då och där som jag bestämmer mig för att ta av handsken ifall jag gör det då liksom.” - Sjuksköterska 5 (3B, >3år).

Valet att inte använda handskar är oftast medvetet på grund av personliga skäl. ”Om man struntar så är det nog för att man antingen inte tycker att man behöver handskar eller för att man tycker att man känner bättre utan.”

- Sjuksköterska 2 (8C,<3år).

Sjuksköterskan menar här att vissa hygienrutiner inte är anpassade för alla patienter och att teori och praktik inte alltid stämmer överens.

”…det är svårt att följa varenda riktlinje till punkt och pricka ju, eh för att verkligheten är ju inte så som den alltid verkar vara på skrift ju.”

- Sjuksköterska 9 (6B,>3år).

En sjuksköterska uppger efter egna observationer att erfarna kollegor som arbetat länge struntar i vissa hygienrutiner.

”När man ser sjuksköterskor som tycker att dom arbetat så pass lång tid så de har nagellack och klockor och allt möjligt på sig också..jag vet inte om det har med erfarenhet at göra eller om de bara har glömt.. folk som arbetar så vet ju säkert att det är fel men, men bryr sig inte om det.”

- Sjuksköterska 5 (1C,>3år).

Vissa situationer som till exempel dålig compliance från patienten eller stress tvingar indirekt sjuksköterskan att frångå hygienrutinerna.

” ..då blir det ju ibland att situationer indirekt tvingar en till att inte följa.” - Sjuksköterska 6 (2C,<3år).

En annan anledning till att hygienrutiner frångås är att sjuksköterskor som inte ser konsekvenser av sitt handlande fortsätter att arbeta på samma sätt som tidigare. ”..men om dom får antibiotika..då är dom redan sjuka i infektioner jag tror inte folk tänker på det lika mycket heller. Eftersom patienten redan är utsatt.”

- Sjuksköterska 10 (3B,<3år). Sjuksköterskan menar här att det är lättare att slarva med hygienen när patienter redan behandlas med antibiotika. En kort vårdtid för vissa patienter kan leda till att konsekvenserna av sjuksköterskors handlande inte återkopplas tillbaka.

Orsaker som kommit fram till att förkläde frångås är förväntningen att det inte kommer blodstänk.

”Jag tror att man tänker att man inte, att det inte kommer komma något stänk, att det inte kommer bli något stänk och så behöver man inte ha det.”

– Sjuksköterska 8 (11A, >3år).

Flera av sjuksköterskorna upplevde att den erfarna sjuksköterskan arbetar enligt sitt sätt och tar kanske inte till sig nya uppdaterade rutiner och därmed frångår hygienrutinerna. Den långa arbetserfarenheten kan då leda till att sjuksköterskor fortsätter i gamla spår.

16

följsamhet. Såsom att sjuksköterskan blir avbruten, stressad, tidspressad, har hög arbetsbelastning samt har dålig ergonomi. Även patientens compliance påverkar negativt, det vill säga patientens följsamhet. Sådana faktorer är motoriskt eller kognitivt oroliga patienter.

”Vi kan ha patienter som är väldigt motoriskt oroliga, dementa, utvecklingsstörda, rädda på olika sätt.”

-Sjuksköterska 3 (10B, >3år).

DISKUSSION

Nedan kommer studiens metod och resultat att diskuteras.

Metoddiskussion

Risker med urvalsmetoden kan vara att gate-keepers har valt ut sjuksköterskor som kan bidra till ett resultat som är mindre trovärdigt. Exempelvis skulle det kunna vara ett urval av de mer följsamma sjuksköterskorna som då visar en förskönad bild av verkligheten. Dock har vi inte sett en sådan tendens i resultatet. Det visade sig att två av de utgivna mailadresserna till respondenterna var

felaktiga och sjuksköterskorna erhöll aldrig den utskickade informationen. Efter ett intervjutillfälle kontaktades vi på plats av dessa två och tidbokning för

intervjuerna gjordes direkt. Det var en nackdel att två av respondenterna inte fick kontakt via mail men gav inte någon negativ inverkan på studien.

Att intervjuerna spelades in på en mobiltelefon var inget som kunde undvikas då vi inte hade tillgång till en separat ljudinspelare. För att minska risken för att inspelat material kunde avlyssnas av utomstående överfördes ljudfilerna till en lösenkodsskyddad dator direkt efter intervjun och ljudfilerna raderades direkt efteråt från mobilen. Datorn hade ej tillgång till internet utöver arbetstid. Detta är en styrka för studien då hanteringen av materialet skett enligt gällande etiska regler.

Olsson & Sörensen (2011) anser att rummet där intervjun sker har betydelse för resultatet. Störningsmoment som mobiltelefoner, ringningar, risk att någon tjuvlyssnar eller om rummet är avskilt eller inte är exempel på sådana störningsmoment. Ett avskilt samtalsrum bokades inför varje intervju av

respondenten där intervjun kunde genomföras utan dessa riskfaktorer. På så sätt minimerades riskerna för att viktig information utelämnas.

Nackdelar med vissa samtalsrum där intervjuer hölls var att de ej gick att låsa. Under två intervjuer öppnades dörren till samtalsrummet men stängdes snabbt. Detta är en nackdel då dialogen kan avbrytas och hämmas. Dock upplevde inte författarna att detta påverkade respondentens svar eller dialogen eftersom

dialogen vid båda tillfällena togs upp igen där den avbröts. Det finns alltid en risk att viktig information går förlorad vid sådana avbrott.

Efter de första korta frågorna om erfarenhet vid varje intervju använde vi oss utav en fråga baserad på observationsfynd om syftet. Detta rekommenderas dock ej av Kvale & Brinkmann (2009). Det finns självklart en risk med att frångå Kvale &

17

Brinkmann´s princip då respondenten kan bli tillbakadragen och kan påverka dialogen negativt. Vi fann ändå att majoriteten av respondenterna reagerade positivt på använd intervjumetod och en god dialog upprätthölls.

En styrka med intervjuerna är att vi använt oss av samma intervjuare vid alla tio tillfällen. Det är en styrka då intervjuerna har samma förutsättningar. Om båda författarna skulle intervjuat hade förutsättningarna inte varit likadana för alla intervjuer och hade kunnat påverka resultatet. Detta är en styrka då intervjuaren utvecklar en viss kompetens som intervjuare och detta säkerställer kvaliteten i intervjuerna i så stor utsträckning som möjligt (Paulsson, 2008). Observatören deltog inte vid en intervju vilket kan ha gett andra förutsättningar för den intervjun då inflikande kommentarer uteblev.

Att pilotintervjun inte kunde användas i resultatet innebar att ett ojämnt antal på 9 intervjuer kunde inkluderas i resultatet. Det kan leda till en ojämn fördelning av svaren utifrån respondenternas erfarenhet. Vi tror dock att antalet respondenter är tillräckliga för att ingen negativ inverkan på resultatet skall ha skett.

Att författarna valde att fokusera på det manifesta innehållet i sin analys

möjliggjorde att vissa styrande frågor kunde ställas utan risk för feltolkning av det färdiga intervjumaterialet. Hade vi valt att göra en latent innehållsanalys på intervjumaterialet med ledande frågor hade risken varit stor att svaren feltolkats och visat ett felaktigt resultat.

Att studiens genomförts i enighet med litteratur inom den kvalitativa metoden samt att relevant datainsamling och databearbetning genomförts stärker trovärdigheten i denna studie.

Resultatdiskussion

I studien framkom det att erfarenheten är en faktor som sjuksköterskor upplever sig påverka följsamheten till hygienrutiner vid PVK-sättning. Sjuksköterskorna upplever att deras erfarenhet kan tendera till en säkerhet i professionen och i sin tur leda till att sjuksköterskorna utvecklar ett eget arbetssätt som inte alltid nödvändigtvis följer hygienrutinerna. De erfarna sjuksköterskorna utvecklar även en självsäkerhet som gör dem så pass trygga i sin yrkesroll att de vågar ta beslut utanför riktlinjerna för hygienrutinerna. Vi tror att sjuksköterskor som känner sig säkra i sin yrkesroll erhåller en större risk att förlita sig alltför mycket på sin erfarenhetsbaserade kunskap och uppdaterar inte sig på vårdhandboken tillräckligt ofta. Att frångå hygienrutinerna är något som oerfarna sjuksköterskor inte

upplever sig våga eller kunna på grund av brist på erfarenhet och rädsla över att göra fel. Det är också möjligt att oerfarna sjuksköterskor inte frångår

hygienrutinerna i samma utsträckning som de erfarna på grund av att de nyligen avslutat sjuksköterskeutbildningen och har all teori och forskning färsk i minnet. Det leder till att riskmedvetenheten kan vara högre.

Att erfarna sjuksköterskor utvecklar ett eget arbetssätt kan dels leda till ett effektivare arbetssätt men inte nödvändigtvis ett arbetssätt som följer

hygienrutinerna. Med anledning av detta tror vi att dessa problem måste belysas tidigt för att ge reflektion över sitt handlande. I studien framkom att utbildning har en positiv effekt på följsamheten vilket kan bero på att konsekvenser av att inte följa hygienrutiner belyses och ger en ökad medvetenhet om hygienrutinerna och dess betydelse. Olika typer av utbildningstillfällen kan vara informationsträffar,

18

temaveckor, utbildningsdagar till exempel med hjälp av problembaserat lärande, kunskapsuppdatering utifrån Vårdhandboken samt diskussioner med studenter och kollegor. Då många sjuksköterskor uppgett att de inte uppdaterar sig kontinuerligt med Vårdhandbokens riktlinjer är det möjligt att en ökad frekvens av dessa utbildningstillfällen kan ge en ökad medvetenhet om vårdhandbokens riktlinjer och därmed förbättra följsamheten till hygienrutiner vid PVK-sättning.

Främst tror vi att en ökad uppmärksamhet måste riktas mot de erfarna

sjuksköterskorna då de har störst tendens att frångå hygienrutinerna. Vi tror att dessa åtgärder kan minska det negativa inflytandet av erfarenheten. Vi tror att dessa åtgärder är möjliga att genomföra och kan på ett enkelt sätt förbättra följsamheten samt minska risken för komplikationer.

Oftast tas beslut om att frångå hygienrutiner till följd av rådande omständigheter som försvårar möjligheterna att följa hygienrutinerna. När sjuksköterskorna tar ett beslut att frångå hygienrutinerna är det i de flesta fall ett medvetet val oftast på grund av att de inte vill åsamka patienter lidande i form av smärta och fördröjd PVK-sättning. Detta är ett beslut som överensstämmer med ICN’s etiska kod för sjuksköterskor (2007) som beskriver att sjuksköterskor bland annat ska arbeta för att minska lidande. Det uppstår då en etisk konflikt i detta sammanhang då en felaktig PVK-sättning kan leda till infektioner och ge ett ökat lidande för patienten enligt Björkman & Karlsson (2008).

Att bli avbruten under en PVK-sättning innebär att sjuksköterskor måste återuppta PVK-sättningen senare och därmed glömmer att utföra vissa hygienrutiner. Vi tror att sjuksköterskor som sätter PVK inte bör avbrytas i sitt arbete, om det dock skulle vara nödvändigt måste sjuksköterskan börja om processen med PVK-sättningen på nytt när den återupptas för att minska risken för fel. Med detta menas ej att en inlagd PVK måste dras ut igen, utan att sjuksköterskan istället tänker igenom PVK-processen kring vad som har gjorts och vad som skall göras för att sedan återuppta arbetet där det avslutades för att inte missa något steg. Stress och tidspress till följd av en hög arbetsbelastning leder till slarv vid

insättning av PVK. Detta på grund av att sjuksköterskorna inte uppfattar att de får tillräckligt med tid för att göra alla moment i hygienrutinerna optimalt. Även faktorer som motoriskt oroliga patienter då patienten inte sitter still inverkar negativt. Stress och tidpress skulle kunna bero på organisatoriska problem där sjuksköterskan har för mycket att göra och indirekt tvingas spara tid där det går. Tyvärr går ibland denna tidbesparing ut över att vissa moment däribland

hygienrutiner vid PVK-sättning påverkas. Dock följs ibland inte hygienrutiner som inte tar någon extra tid vilket verkar motsägande. Detta tycker vi är intressant och detta tyder på att det finns andra faktorer som påverkar följsamheten utöver stress.

Handledning av studenter har visat sig ha en positiv effekt på sjuksköterskornas följsamhet. Med detta menas att sjuksköterskan uppdaterar sin egen kunskap tillsammans med studenten. Sjuksköterskorna använder även studenterna som en kunskapskälla för att få den senaste kunskapen kring hygienrutinerna för bland annat PVK. Detta ger en möjlighet för sjuksköterskor som inte handleder att anamma ny information från studenter med färsk kunskap.

19

oerfarna sjuksköterskor ökar vid känd blodsmitta. Vilket tyder på att

sjuksköterskorna kan hygienrutinerna och följer dem då det är påtagbart viktigt. Det är därför intressant att följsamheten över lag är ganska låg vid en PVK-sättning på en patient utan känd smitta. Alltså följs hygienrutinerna mer vid påtagbar smittorisk från patient till sjuksköterska än vid risken för att patienten skall drabbas av vårdrelaterad infektion (VRI). Vad är det som gör att

sjuksköterskor följer hygienrutiner i större grad vid PVK-sättning på en patient med en känd blodsmitta? Vi tror att de antingen har uppdaterat sin kunskap inför detta moment eller så tyder detta på att sjuksköterskorna kan hygienrutinerna och gör då ett medvetet val att använda sin kunskap vid det tillfället. Att

sjuksköterskor kompromissar med följsamheten i vissa situationer kan bero på att teorin inte i alla lägen kan appliceras i alla praktiska situationer och på alla patienter. Detta leder till att sjuksköterskorna uppfattar att de indirekt tvingas ta beslut utanför rutinernas gränser. Beslutet att frångå görs i tron om att det är det bästa för patienten, men i själva verket kan det innebära en risk för patienten med tanke på de komplikationer som kan uppstå då följsamheten till hygienrutiner brister.

Svårstuckna patienter är en stor orsak till att sjuksköterskor frångår hygienrutiner vid PVK-sättning. Främst är det handskanvändning och desinficering av

insticksställe som frångås då många sjuksköterskor upplever att det finns en svårighet att känna blodkärl med handskar och att blodkärlen lätt försvinner och måste hittas på nytt. En annan anledning till att handskar inte används är att sjuksköterskor inte upplever sig behöva dem. Vi tror att bristen i att inte kunna följa upp patienter och se konsekvenser eller följder av PVKer som blivit insatt felaktigt kan leda till att sjuksköterskans arbetssätt inte reflekteras över och konsekvensmedvetenheten kan utebli. Förväntningar att det inte kommer ske något blodstänk vid PVK-sättning kommer med erfarenheten och kan leda till att skyddsutrustning såsom förkläde uteblir. Eventuellt har en oerfaren sjuksköterska oftare i åtanke att blodstänk kan komma. Vi tror att om denna medvetenhet, att det alltid finns en risk för blodstänk, projiceras på erfarna sjuksköterskor som inte efterföljer hygienrutinerna kan följsamheten av skyddsutrustning förbättras. Andra anledningar utöver svårstuckna patienter som påverkar följsamheten kan vara negligering, att sjuksköterskan utvecklat ett eget arbetssätt eller har en

ouppdaterad kunskap.

Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) ska

sjuksköterskan uppdatera sin kunskap och implementera den i sitt arbetssätt vilket vi sett att många sjuksköterskor inte gör. Inte heller hanterar dem den

medicintekniska utrustningen på ett optimalt sätt, något som enkelt kan förbättras med hjälp av en ökad medvetenhet. Genom en felaktig PVK-sättning ökar

smittorisken för patienten, vilket bestrider kompetenskravet att förebygga smittospridning och smitta.

Det tydligaste resultatet påvisade att oerfarna sjuksköterskor i mindre grad än erfarna sjuksköterskor frångår hygienrutinerna vid PVK-sättning. Att

sjuksköterskor frångår beror oftast på att patienten är svårstucken. Det leder till att den erfarna sjuksköterskan gör en bedömning att det är viktigare att patienten får PVK och därmed sin medicinska behandling, än att följa hygienrutinerna till punkt och pricka. Vad som då är intressant är att en oerfaren sjuksköterska anser att det då är extra viktigt på en svårstucken patient att sätta PVK utifrån

20

samstämda svar angående lokala riktlinjers betydelse samt i vilken utsträckning de gäller. Därför kunde inte något sådant resultat kring lokala pm utläsas.

Som tidigare nämnt kan informationsträffar, kunskapsuppdatering utifrån Vårdhandboken. diskussioner med studenter och kollegor, temaveckor samt utbildningsdagar med problembaserat lärande vara exempel på åtgärder som kan förbättra följsamheten till hygienrutinerna. Utifrån studiens resultat bör

uppmärksamheten främst riktas till de erfarna sjuksköterskorna då de har störst tendens att frångå hygienrutinerna vid PVK-sättning. Med detta menat bör inte oerfarna sjuksköterskor glömmas bort. Det är även viktigt att rikta

uppmärksamhet mot denna grupp sjuksköterskor, dock i lägre grad än erfarna sjuksköterskor. En god start för att förbättra följsamheten är att kontinuerligt uppdatera sig via Vårdhandboken och applicera riktlinjerna i sitt dagliga arbete. Sammanslaget är det svårt att ge ett definitivt svar på i hur stor utsträckning erfarenheten påverkar sjuksköterskors följsamhet till hygienrutiner vid PVK-sättning då det är många faktorer som påverkar. Dock ser vi en trend att erfarna sjuksköterskor avviker i högre grad ifrån hygienrutinerna vilket talar för att erfarenheten är en stor påverkande faktor i hur väl hygienrutiner följs vid PVK-sättning. Studiens resultat stämmer överens med tidigare forskning vilket stärker generaliserbarheten och trovärdigheten, detta stärker möjligheterna att använda denna studie som en kunskapskälla.

KLINISKA IMPLIKATIONER

I denna studie har det framkommit att erfarna sjuksköterskor har en högre tendens att frångå hygienrutiner vid PVK-sättning. Detta innebär att det är dessa

sjuksköterskor som bör vara första fokus att uppmärksamma på dessa risker vid felaktig PVK-sättning, dock måste även oerfarna sjuksköterskor uppmärksammas så att de ej faller in i liknande mönster som sina erfarna kollegor. Om dessa risker inte uppmärksammas kan vårdrelaterade infektioner öka vilket kan leda till stora konsekvenser. Åtgärder som informationsträffar, kunskapsuppdatering utifrån Vårdhandboken, diskussioner med studenter och kollegor, temaveckor, utbildningsdagar samt problembaserat lärande kan på ett enkelt sätt öka medvetenheten, och därmed förbättra följsamheten. Vikten av att följa hygienrutinerna när en PVK skall sättas blir då belyst. En fördel med dessa

åtgärder är att de är kostnadseffektiva och kan oftast utföras under hela dygnet. Vi tror att om sjuksköterskor får mer tid till att uppdatera sin kunskap om

Vårdhandbokens riktlinjer kan detta innebära ett mer patientsäkert arbete. Med denna uppsats hoppas vi att sjuksköterskor fått en ökad medvetenhet om

hygienrutinerna samt deras betydelse. Vi anser att ett problem blivit belyst och att det kan adresseras tidigt för att förebygga komplikationer. Vi tycker att

sjuksköterskor kan använda denna uppsats som en kunskapsuppdatering samt att detta leder till vidare reflektioner och samtal. Därigenom kan en ökad

medvetenhet uppnås och på så sätt kan följsamheten till hygienrutiner vid PVK-sättning förbättras.

21

REFERENSER

Benner P (1993) Från novis till expert – mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.

Björkman E och Karlsson K (2008) Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur.

Carlsson G (2008) Critical incident. I:Granskär M, Höglund-Nielsen B,(Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (1:6). Lund:

Studentlitteratur AB, 30.

Coles C, (2002) Developing professional judgement. Journal of Continuing educ. Health, 22,3-10.

Di Lorenzo, M och Petersson S (2012) Hygienrutiner vid insättande av PVK - en observationsstudie. Examensarbete i omvårdnad. Malmö högskola Hälsa och Samhälle, Sjuksköterskeprogrammet.

Eiman Johansson, Pilhammar E, Khalaf A, Willman A (2008) Registered Nurses’ adherence to Clinical Guidelines Regarding Peripheral Venous Catheters: A Structured Observational Study. Sigma Theta Tau International, 2008, 148-159. Ericson E & Ericson T, (2009) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Forslöw M (2011) Inläggning och avlägsnande [Perifer venkateter]. >http://www.vardhandboken.se/Texter/Perifer-venkateter/Inlaggning-och-avlagsnande/< (2013-09-24).

Forslöw M (2011) Översikt [Perifer venkateter].

>http://www.vardhandboken.se/Texter/Perifer-venkateter/Oversikt/< (2013-09-24).

Forsman H, Gustavsson P, Ehrenberg A, Rudman A, Wallin L (2009) Research use in clinical practice – extent and patterns among nurses one and three years postgraduation. Journal of Advanced Nursing, 65, 1195–1206.

Graneheim U H & Lundman B (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today, 24, 105-112.

Greitz Y (2012) Översikt [Basala hygienrutiner och personalhygien]. >http://www.vardhandboken.se/Texter/Basala-hygienrutiner-och-personalhygien/Oversikt/< (2013-09-24).

ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening.

Kvale S & Brinkmann S (2009) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur AB.

22

Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460.

Lundgren A & Wahren L K (1999) Effect of education on evidence-based care and handling of peripheral intravenous lines. Journal of Clinical Nursing, vol, 8, 577-585.

Nilsson Kajermo K och Wallin L (2009) Kunskap och kunskapsanvändning i omvårdnadsarbete.I: Ehrenberg A och Wallin L, (Red) Omvårdnadens grunder – Ansvar och utveckling (upplaga 1:2). Kristianstad: Studentlitteratur.

Olsson H & Sörensen S (2011) Forskningsprocessen – kvalitativa och kvantitativa perspektiv. Stockholm: Liber AB.

Paulsson G, (2008) Fenomenografi. I:Granskär M, Höglund-Nielsen B,(Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (1:6). Lund:

Studentlitteratur AB, 76, 82.

Pilhammar-Andersson E, (2006) Erfarenhetsbaserad kunskap i praxis.I: Östlinder G, Norberg A, Pilhammar-Andersson E, Öhlén J, (Eds) Erfarenhetsbaserad kunskap - vad är det och hur värderar vi den?. Stockholm: Svensk

sjuksköterskeförening, s 13

Sand O, Sjaastad Ø V, Haug E, Bjålie J G (2007) Människokroppen – Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB.

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Artikelnr 2005-105-1.

Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2005) Regelbundet byte av perifer venkateter (PVK) för att förebygga tromboflebit.

>http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Regelbundet-byte-av-perifer-venkateter-PVK-for-att-forebygga-tromboflebit/< (2014-01-05).

Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2013) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. >http://www.sbu.se/sv/Evidensbaserad-vard/Utvardering-av-metoder-i-halso-och-sjukvarden--En-handbok/< (2013-09-25).

Vårdhandboken (2013a) Om Vårdhandboken

>http://www.vardhandboken.se/Om-vardhandboken/< (2013-09-24 Vårdhandboken, (2013b)Attityd och användning.

>http://www.vardhandboken.se/< (2013-09-24)

World Medical Association (2013) WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.

23

BILAGOR

Bilaga 1. Intervjuguide Bilaga 2. Informationsbrev Bilaga 3. Samtyckesblankett

24

Bilaga 1 Intervjuguide

1. Hur många år/månader har du arbetat kliniskt som sjuksköterska?

2. Hur länge (år/månader) bedömer du att du kontinuerligt satt PVK på avdelninng?

3. Tidigare studier visar på att sjuksköterskor med lång arbetserfarenhet tenderar att frångå hygienrutinerna i större grad än mindre erfarna, vad är dina tankar om det? - Varför tror du att sjuksköterskor frångår

riktlinjerna? Kollegor?

- Känner du själv att du kan känna igen dig i det att man ibland kan frångå riktlinjerna? - -- Vilka situationer/varför?

4. Upplever du att din erfarenhet spelar någon roll för hur du följer hygienrutinerna när du sätter en PVK? Nyfärdig/nu? Skolexempel/eget

system som fungerar bättre för dig? Vad är annorlunda?

5. Vad tycker du om vårdhandbokens riktlinjer kring hygien vid PVK-sättning?

- Varför är riktlinjerna viktiga?

- Finns det några riktlinjer som du anser är lite mindre viktiga?

6. Anser du att du kan hoppa över något steg i riktlinjerna, vilket/vilka?

(klipper av handske, hoppar över sprit, tvåla, inga handskar alls, ta på det spritade stället, använder samma sudd, kontaminera spruta, spolar du med NaCl,

kontrollera läget, plåster/linda?) - Varför?

7. Har ni några lokala riktlinjer som frångår vårdhandbokens anvisningar (tänker på PVK-sättning)?

- Följer du hellre dessa? - I så fall vid vilka tillfällen?

25

Bilaga 2 Informationsbrev

Formulär

Informationsbrev

Bilaga 1

Vi är två studenter som går i termin 5 på sjuksköterskeprogrammet vid Malmö Högskola. Nu ska vi skriva vårt examensarbete som påbörjas i mitten av november.

Vårt examensarbete är en kvalitativ kandidatuppsats där vi tänker skriva om hur sjuksköterskor upplever sig följa de standardiserade hygienrutinerna vid Pvk-sättning.

Syftet med denna studie är att undersöka sjuksköterskors uppfattning om

erfarenhetens betydelse på följsamhet av hygienrutiner vid PVK-sättning. Vi vill därmed undersöka om det finns någon skillnad i uppfattningar av utförandet mellan sjuksköterskor som har olika yrkesvanor och erfarenheter av Pvk-sättning. Vi tänker oss komma ut till verksamheten för att via intervjuer samla in data från verksamma sjuksköterskor. Önskvärt vore en deltagarfrekvens på 10 stycken sjuksköterskor. Dessa uppgifter kommer att hanteras konfidentiellt och inga obehöriga får ta del av intervjumaterialet. Vid publicering på MUEP (Malmö University Electronic Publication) kommer alla uppgifter vara avidentifierade. Resultaten som studien eventuellt kommer att påvisa kan komma till användning förr analys av kvalitetsutveckling och vidareutveckling av kunskap.

Deltagande är helt frivilligt, Du som deltagare kan när som helst utan närmare motivering dra dig ur studien.

Vi vänder oss till Dig som är Leg. Sjuksköterska. Vi söker Dig som har mindre än eller mer än 3 års erfarenhet inom yrket.

Härmed tillfrågas Du om deltagande i studien Projektets titel (under bearbetning):

Sjuksköterskans uppfattning om

erfarenhetens påverkan på följsamheten till hygienrutiner vid Pvk-insättning – En kvalitativ studie Datum: 2013-09-19, Malmö Studieansvariga studenter: Frida Renwert Marcus Gottfridsson Vår E-post fridarenwert@hotmail.com marcus.gottfridsson@live.se

Studerar vid Malmö högskola,

Fakulteten vid hälsa och samhälle, 205 06 Malmö, Tfn 040- 6657000

Utbildning:

Sjuksköterskeprogrammet

Nivå:

26

Bilaga 3.

Samtycke från deltagare i projektet Bilaga

Projektets titel:

Sjuksköterskans uppfattning om

erfarenhetens påverkan på följsamheten till basala hygienrutiner vid Pvk-insättning – En kvalitativ studie Datum: 2013-09-26 Studieansvarig/a: Frida Renwert Marcus Gottfridsson Vår E-post fridarenwert@hotmail.com marcus.gottfridsson@live.se

Studerar vid Malmö högskola,

Fakulteten vid hälsa och samhälle, 205 06 Malmö, Tfn 040-6657000

Utbildning: Sjuksköterskeprogrammet

Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.

Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:

Datum: ………..