Fysisk aktivitets inverkan på primär dysmenorré : En litteraturöversikt

Namn: Ellen Asp och Kajsa Lindeborg

Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap

Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT 13, HT 2020

Nivå: Grundnivå

Handledare: Pardis Momeni Examinator: Ing-Britt Rydeman

Fysisk aktivitets inverkan på primär dysmenorré

En litteraturöversikt

The impact of Physical activity on primary dysmenorrhea

Bakgrund: Mensvärk, dysmenorré, uppskattas drabba närmare hälften av alla

menstruerande kvinnor i fertil ålder. Smärta är en komplex upplevelse som involverar både en obehaglig sensation och psykodynamiska dimensioner, och som försvåras ytterligare genom de stigman och normer som omger mensrelaterad smärta. Fysisk aktivitet har visat sig ha en positiv effekt på en del smärttillstånd och generell ohälsa, men det saknas tillräckligt underlag för huruvida det kan lindra smärtupplevelsen vid just dysmenorré.

Syfte: Att beskriva hur fysisk aktivitet påverkar smärtupplevelsen vid dysmenorré.

Metod: Studien är en litteraturöversikt med vetenskapliga artiklar från Cinahl Complete och PubMed. Resultatet baseras på tretton vetenskapliga artiklar med kvantitativ design.

Resultat: Samtliga studier påvisar att fysisk aktivitet kan lindra smärtupplevelsen vid primär dysmenorré. Oavsett om aktiviteten innebär hög- eller lågintensiv träning, om den utförs i grupp eller enskilt, påvisas effekt. Kvinnor upplevde både en lindrigare smärtintensitet och reducerad smärtduration efter

avslutade interventioner i form av olika varianter av fysisk aktivitet.

Slutsats: Sjuksköterskor träffar personer som lider av primär dysmenorré inom alla vårdinstanser. Som allmänsjuksköterskan kan man med stöd i erfarenhet och forskning ställa omvårdnadsdiagnoser och rekommendera omvårdnad i form av egenvårdsåtgarder så som fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet kan inte

användas som enkom behandling då vidare studier på området krävs, men fysisk aktivitet kan implementeras i behandlingen i förebyggande syfte eller som komplement till farmakologisk behandling.

Background: Painful menstruation, dysmenorrhea, affects approximately half of all fertile women. Pain is a complex sense which involves uncomfortable sensations and psychological dimensions which, in the case of

dysmenorrhea, is further complicated by stigma and norms. Physical activity has shown positive effects for other pain related conditions and for general health, however, the effect on dysmenorrhea is so far little researched.

Aim: To describe how physical activity affects experienced pain for persons with dysmenorrhea.

Method: A literature review with scientific articles from PubMed and CINAHL Complete. The result is based on thirteen quantitative research articles.

Results: All studies found that physical activity can reduce experienced pain in primary dysmenorrhea. Pain reduction was found whether the training was performed in group or individually and for both low and high intensity training. After completing the interventions of various physical activities, the participants experienced reduction in both pain intensity and pain duration.

Conclusion: Nurses meet persons with primary dysmenorrhea every day and can, with theoretical and experience based knowledge, offer diagnosis and self care, such as physical activity. As further studies on the subject is required, physical activity is not to be relied solely on as treatment but can be implemented for prophylactic purposes or combined with

pharmacological treatment.

Keywords: Dysmenorrhea, menstrual pain, painful menstruation, physical activity, exercise

Innehållsförteckning

Primär och sekundär dysmenorré ... 4

Utredning, diagnos och behandling ... 4

Menstruation och dysmenorré- påverkan på det dagliga livet ... 5

FYSISK AKTIVITET – ALLMÄN DEFINITION OCH REKOMMENDATION ... 7

SJUKSKÖTERSKANS ROLL VID OMVÅRDNAD AV DYSMENORRÉ ... 8

PROBLEMFORMULERING 9 TEORETISK REFERENSRAM 9 METOD 10 URVAL ... 10 DATAINSAMLING ... 11 DATAANALYS ... 12 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 12 RESULTAT 13 TRÄNINGENS UTFORMING ... 14

SMÄRTUPPLEVELSENS INTENSITET OCH DURATION ... 15

DISKUSSION 16 METODDISKUSSION ... 16

RESULTATDISKUSSION ... 17

Sjuksköterskans kompetensområde ... 18

Fysisk aktivitet och dess påverkan på smärta ... 19

Egenvårdsbalans ... 19

KLINISKA IMPLIKATIONER 20

FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING 21

SLUTSATS 21

REFERENSFÖRTECKNING 23

BILAGA 1. SÖKMATRIS 28

Inledning

Menstruationscykeln är en naturlig del av livet, och att uppleva smärta vid menstruation är inte ovanligt att höra om i unga år. Efter tonåren pratas det allt mindre om det, trots att nästan hälften av alla kvinnor i fertil ålder uppskattas vara drabbade av menssmärta i olika grad. En nyfikenhet väcktes hos författarna om hur mensvärk, det vill säga dysmenorré, påverkar kvinnor och hur i sin tur kvinnor kan påverka den. I dagsläget lindras symtomen primärt med farmakologisk smärtstillande behandling eller med preventivmedel. Ur ett

omvårdnadsperspektiv uppkom en undran kring egenvårdsåtgärden fysisk aktivitets effekt på smärtupplevelsen vid menstruation. Fysisk aktivitet är sedan många år en vedertagen

egenvårdsåtgärd inom vården och rekommenderas vara en naturlig del av vardagen för att främja såväl vår fysiska som psykiska hälsa rent generellt, och frågan väcktes då om det även kan påverka smärtupplevelsen vid just dysmenorré.

Bakgrund

Konsensusbegreppet hälsa

Denna kandidatuppsats skrivs inom huvudområdet vårdvetenskap, med särskilt fokus på begreppet hälsa. Att ha ont påverkar vår upplevelse av hälsa, och oavsett om smärtan är kronisk eller akut och övergående som vid dysmenorré, kan den vara påfrestande för

individen och påverka dennes upplevelse av sin hälsa (Bergh, 2014). Dahlberg och Segesten (2016) beskriver hälsa som ett begrepp som berör hela människan, där hälsa är en känsla av en inre balans och att vara i jämnvikt i relation till andra. Hälsa är ett mångdimensionellt begrepp som har olika betydelse för olika människor. Hälsan kan påverkas av att få en sjukdom, men även en fullt frisk person kan uppleva ohälsa. Hälsa är alltså något större än enbart frånvaro av sjukdom och kan påverkas av alla beståndsdelarna i ens livssituation (Dahlberg & Segesten, 2016).

Enligt omvårdnadsteoretikern Dorothea Orem beskrivs begreppet hälsa som integritet och en upplevelse av helhet som ger förutsättningar för fysiskt, psykologiskt och socialt

välbefinnande. I Orems beskrivning är hälsa något som ständigt förändras genom livet då tillvaron ställer olika krav och därmed påverkar människans kapacitet att förhålla sig till tillvaron. Hälsa är således inte ett statiskt och konstant tillstånd, och varje person har unika

förutsättningar för att ta hand om sig själv och tillgodose de egenvårdskrav som ställs för att uppnå eller bibehålla hälsa (Wiklund Gustin & Lindwall, 2017).

Hälso- och sjukvårdslagen utgår från att vården ska vara jämlik och att alla oavsett

exempelvis ålder, kön, etnicitet och sexuell läggning ska få vård på lika villkor och ha samma rätt till hälsa. För den kvinnliga hälsan råder en viss problematik eftersom medicinsk

forskning traditionellt baserats på mannens biologi då den kvinnliga tidigare ansetts vara hormonellt cyklisk och därmed oförutsägbar. Trots ökad kunskap om våra olika kroppars biologi, jämlikhet och genus kvarstår kunskapsbrister och normativa föreställningar kring kön inom vården och kvinnor är fortfarande generellt missgynnade och har i lägre utsträckning än män tillgång till vård (Määttä & Öresland, 2014). Bemötandet kan också skilja sig åt, till exempel skriver Bergh (2014) att svensk forskning visar att både sjuksköterskor och läkare uppfattar kvinnor med långvarig smärta som mer problematiska jämfört med män med samma symtom. En bredare förståelse för smärtupplevelse kan uppnås genom att reflektera över vårdens bemötande och insatser ur ett intersektionellt perspektiv, detta för att synliggöra hur interaktionen mellan sociala konstruktioner kan påverka människor liv, och hur de i sin tur kan påverka vem som upplever hälsa eller ohälsa (Määttä & Öresland, 2014).

Smärta

Smärta definieras av International Association for the Study of Pain (IASP) som en “obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med faktisk eller möjlig

vävnadsskada” (IASP, 2017). Smärta är ett symtom som uppstår då nociceptiva receptorer reagerar på ett potentiellt vävnadsskadligt stimuli. Smärtsignalerna går via ryggmärgen vidare till talamus för att sedan bearbetas i det limbiska systemet och de basala ganglierna, det ger sedermera upphov till den medvetna smärtupplevelsen (Werner, 2010). Vidare belyser Werner smärtupplevelsens komplexitet då den skapar en reaktion i det autonoma

nervsystemet som ger upphov till psykodynamiska effekter som förändrat stämningsläge, stress och oro.

Enligt Bergh (2014) kan smärta definieras som ett multidimensionellt fenomen bestående av fem dimensioner, nämligen den fysiologiska, den sensoriska, den affektiva, den kognitiva, beteendets- och den sociokulturella dimensionen. Till den fysiologiska dimensionen hör smärtans fysiska orsak och smärtans duration, den sensoriska innefattar smärtans karaktär och den affektiva hur vi reagerar känslomässigt på smärtupplevelsen. Den kognitiva dimensionen beskriver hur smärtan påverkar individen och hur hen hanterar den, medan beteendets

dimension utgår från individens sätt att uttrycka och förmedla smärtan. Den sociokulturella dimensionen innefattar hur faktorer som till exempel kön, ålder, kultur, religion och sociala normer kan påverka smärtupplevelsen. Bergh (2014) beskriver vidare att smärta är en subjektiv upplevelse och unik för varje person. Smärta kan påverka en persons livssituation och begränsa utförandet av aktiviteter och deltagande i sociala sammanhang.

Dysmenorré

Dysmenorré betyder smärtsam menstruation och är vad vi i vardagligt tal brukar kalla mensvärk. Enligt Borgfeldt et al. (2010) är menstruationen i regel förenad med visst obehag och lätta smärtor, det är först då de upplevs inverka menligt på individens tillvaro som det bedöms som dysmenorré.

Menstruation sker cykliskt under kvinnans fertila period i livet och dess debut, menarche, inträffar vanligtvis vid 12–13 års ålder och sedan fortsätter proceduren fram till kvinnans menopaus som brukar inträffa mellan 45–55 års ålder då menstruationscykeln upphör. Cykeln är i snitt 28 dagar och avser första dagen med blödningen fram till sista dagen innan nästa blödning. Menstruationsblödningen uppstår då livmoderslemhinnan, endometriet, stöts ut. Efter menstruationen följer den procedur där hypofysens follikelstimulerande hormon (FSH) stimulerar follikeltillväxt i ettdera ovariet och ovariet börjar i sin tur producera östrogen. Östrogenhalten leder till att endometriet växer och att hypotalamus och hypofysen börjar producera luteiniserande hormon (LH) som i sin tur får den mogna follikeln i ovariet att brista, vilket ger upphov till ovulation. Efter ovulationen bildas en gulkropp som producerar både östrogen och progesteron vilket leder till en ökad sekretion i endometriet. Under

sekretionsfasens första dagar kan en befruktning uppstå, om ingen befruktning sker återbildas gulkroppen varpå progesteron och östrogenproduktionen minskar varpå spiralartärerna i livmodermuskeln stryps och endometriet stöts ut på nytt (Weström et al., 2005).

Dysmenorré uppstår i den fas av cykeln då endometriet stöts ut. ProstaglandinernaF2α som finns i livmoderslemhinnan skapar sammandragningar i uterus muskulatur för att stöta ut slemhinnan. Ett lätt inflammatoriskt tillstånd uppstår då och kontraktionerna kan bli så

kraftiga att de skapar ischemi i muskulaturen, vilket är uppkomstmekanismerna till smärtan (Myszko et al., 2020). Den ischemiska smärtan samt en ökad nekros i endometriet stimulerar i sin tur frisättningen av fler prostaglandiner (Hedner, 2010).

På Janusinfo (2020) beskrivs smärtan vid menstruation som främst lokaliserad till livmodern, buken, bäckenet, ryggslutet och/eller underlivet. Det kan även stråla ner i benen

och smärtan kan framkalla kräkningar, ge huvudvärk och skapa obehag vid elimination. Karaktären kan vara krampartad eller molande och medföra andra symtom som illamående, yrsel och trötthet.

Statistik om den globala prevalensen av dysmenorré skiljer sig och kan i litteraturen variera mellan 43 till 90 procent hos kvinnor under 25 år. Svårigheter att uppskatta antalet drabbade kan delvis förklaras med att det inte finns någon standardiserad metod för att bedöma graden av dysmenorré och att studier haft snäva populationer vid urval och därför inte är representativa för hela målgruppen (Hedner, 2010). Ungefär hälften av alla

menstruerande kvinnor upplever någon form av smärta i samband med menstruationen, en av tio uppger sig ha så svåra besvär vid obehandlad dysmenorré att den leder till arbetsfrånvaro (Borgfeldt et al., 2019). I en studie av Söderman et al. (2018) fick alla kvinnor födda år 2000 i Stockholm ett webbaserat formulär skickat till sig med frågor rörande dysmenorré och andra symtom relaterat till menstruation. 1785 personer, det vill säga 45% av de tillfrågade, svarade på enkäten och av dem led 89–95% av dysmenorré.

Primär och sekundär dysmenorré

Dysmenorré delas upp i primär- och sekundär typ, utfallet kan vara likvärdigt men genesen skiljer sig då primär dysmenorré uppkommer utan patologisk orsak enligt ovan och beror på den tillfälliga fysiologiska inflammationen, medan sekundär dysmenorré uppstår till följd av skada eller sjukdom i livmodern eller bäckenets organ. Vanligt förekommande orsaker är då endometrios, myom, adenomyos eller genital infektion. Även missbildning i de inre

genitalierna och long acting reversible contraception (LARC), såsom koppar- eller hormonspiral som sitter fel kan ge upphov till sekundär dysmenorré (Janusinfo, 2020).

I en studie av Benita et al. (2020) där olika riskfaktorer för dysmenorré undersöktes visades en viss ökad risk vid både över- och undervikt, även en ovanligt tidig eller sen menarche visade sig öka risken för dysmenorré. Även ärftlighet spelar in, och de som fött barn uppger en minskad smärta vid menstruation efter förlossning. Vid primär dysmenorré anses halten av prostaglandiner och leukotriener spela en avgörande roll för utvecklingen av smärta i samband med menstruation (Hedner, 2010).

Utredning, diagnos och behandling

Utredningen går i första hand ut på att ta reda på om det är primär eller sekundär dysmenorré. En anamnes kan vara till hjälp för urskiljning då primär dysmenorré generellt debuterar tätt

inpå menarche och uppkommer cykliskt. Smärtan uppstår några timmar före själva blödningen och upphör i regel inom ett dygn. Sekundär dysmenorré debuterar vanligtvis något år efter menarche, smärtans karaktär är i regel en molande värk och kan vara ihållande under menstruationens alla dagar. Vid misstanke om sekundär dysmenorré görs en

grundligare utredning och vid behov kan kirurgi krävas för att ställa diagnos.

Vid primär dysmenorré är förstahandsvalet av behandling non steroid anti inflammatory drugs (NSAID), som verkar smärtstillande och inflammationsdämpande. Även preparat som har en hämmande effekt på prostaglandinsyntesen har visat god effekt på smärtan, men används med försiktighet på grund av biverkningsprofilen. En annan effektiv behandling är kombinerade p-piller som verkar minska livmoderns benägenhet att krampa under

sammandragningarna vid menstruation då de reducerar den lokala prostaglandinhalten i uterus. Sekundär dysmenorré behandlas först då bakomliggande orsaks utretts, om det ej kan fastställas ges behandling likt vid primär dysmenorré (Borgfeldt et al., 2010).

Det kan finnas personliga och kulturella omständigheter som gör att behandling med analgetika eller preventivmedel inte är lämplig. P-piller lämpar sig heller inte då det föreligger trombosrisk, fetma eller om personen röker mycket, och NSAID bör undvikas om personen har besvär med känslig mage- och tarm. Alternativa metoder kan då vara transkutan elektrisk nervstimulering (TENS), som verkar effektivt på ischemisk smärta. Akupunktur är godkänd som behandlingsmetod sedan mitten på 80-talet och ses ha en positiv smärtlindrande verkan, metoden är dock inte vetenskapligt validerad för dysmenorré. Andra metoder för att lindra dysmenorré är olika varianter av egenvård, de saknar ofta vetenskapliga belägg men ses som beprövade knep som kvinnor använt sig av länge. Till exempel kan behandling med värme mot nedre delen av buken, vila eller ett ökat vätskeintag och promenader vid dagarna runt menstruation upplevas hjälpa mot smärtan (Hedner, 2010). Chen et al. (2006) utformade en studie där taiwanesiska flickor i tonåren delades in i fokusgrupper och intervjuades i syfte att undersöka vilka egenvårdsåtgärder de använder för att lindra smärtan vid dysmenorré. Det som framkom var att många av flickorna ville sova och vila vid menstruation, och upplevde att varm mat och dryck hjälpte mot smärtan. Olika örter användes också av deltagarna på rekommendation av deras äldre familjemedlemmar.

Menstruation och dysmenorré- påverkan på det dagliga livet

Enligt Hedner (2010) finns det sociala aspekter som påverkar synen på dysmenorré och den som lider av det negativt. Hedner menar att dysmenorré behöver tas på allvar eftersom

tillståndet genererar konsekvenser för både individen och samhället då den förutom att förorsaka smärta kan leda till frånvaro från arbete eller studier, sociala begränsningar och sänkt prestationsförmåga.

En kvalitativ intervjustudie av Brantelid et al. (2014) intervjuade tolv kvinnor i åldrarna 18–48 år om deras upplevelser av sin menstruation. Resultatet delades upp i tre huvudteman, samhörighet och självförtroende, intimitet och döljande och menstruation som del av livet. I studien framkommer det att kvinnorna kände samhörighet till andra kvinnor som hade mens. Det fanns en vilja att hjälpa andra kvinnor i form av att ge menstruationsskydd om någon inte hade det. Vissa upplevde att män inte skulle förstå då de aldrig har upplevt menstruation och kvinnorna hjälpte därför varandra att dölja mensen från män. Flera kvinnor beskrev också att de kände sig äckliga eller ofräscha under menstruationen och därför duschade oftare än vanligt samt undvek sex. Flera av studiedeltagarna beskrev också en oro för att blöda igenom sina mensskydd. Kvinnorna i studien upplevde att deras dagliga liv påverkades under

menstruationen i form av att koncentrationen och effektiviteten i arbete och skola

försämrades. Flera kvinnor såg på menstruationen som en del av livet, som ett sätt att veta att de hade en fungerande kropp och flera beskrev att de hade accepterat menstruationen stegvis, ofta med hjälp från sina mammor. En del kvinnor som av någon anledning inte pratade med sina mammor om mens hade haft svårare att veta exempelvis vilka menstruationsskydd de skulle använda.

I C. H. Chen et al. (2018) undersöktes varför kvinnor inte sökte vård för dysmenorré. Resultatet visade att kvinnorna antog att deras symtom var normala och en normal

konsekvens av menstruationen. Att kvinnornas vänner hade liknande problem bidrog till tron att smärtorna var normala. Andra kvinnor sa att de ville sköta symtomen själva utan hjälp från sjukvården medan några inte hade råd eller försäkring för att söka vård. Vissa trodde inte att de skulle få någon hjälp av vården då dysmenorré inte ansågs vara en “riktig” sjukdom. Några av kvinnorna visste inte att det fanns behandlingar att tillgå, och vissa kvinnor tyckte inte att deras symtom var tillräckligt allvarliga för att besvära vården. Det framkom att vissa kvinnor var rädda för behandlingarna och dess eventuella biverkningar. Vissa kvinnor tyckte att det var pinsamt och några sökte inte vård generellt. I studien av Söderman et al. (2018) uppgav endast en dryg tredjedel av de svarande kvinnorna som led av dysmenorré att de hade sökt vård på grund av symtomen.

Chen et al. (2018) undersökte hur kvinnor med dysmenorré upplevde dess påverkan på deras vardagliga liv. Några kvinnor upplevde att smärtan var så stark att de inte kunde stå eller sitta under dagarna före menstruation, några berättade att de inte kunde gå till skola eller

jobb och några kände att de inte kunde ta hand sina barn och fick avstå från sociala aktiviteter. Att dysmenorré inte sågs som ett riktigt hälsoproblem handlade både om hur kvinnorna själva och hur de upplevde att människor i deras omgivning såg på det. Några visste inte ens att symtomen faktiskt hade ett namn, eller vilka behandlingsalternativ som fanns att tillgå. Kvinnorna uppgav också att samhället i stort inte såg dysmenorré som ett hälsoproblem och att även läkare hade sagt att smärtorna bara var en del i att vara kvinna. De kvinnor som behandlat symtomen hade testat p-piller och receptfria analgetika. Vissa hade också använt sig av egenvårdsåtgärder eller “naturliga behandlingar” som att äta en viss diet, dricka mycket vatten eller använda värme.

Fysisk aktivitet – allmän definition och rekommendation

Fysisk aktivitet rekommenderas inom vården för att förebygga ohälsa men också som en del av behandlingen vid till exempel rehabilitering och symtomlindring vid depressiva, ångest- eller smärttillstånd (Vårdguiden 1177, 2020). Fysisk aktivitet definieras som all kroppsrörelse som ökar energiförbrukningen utöver den energiförbrukning som sker i vila och avser därmed all typ kroppsrörelse vars utförande leder till att skelettmuskulaturens sammandragningar genererar en ökad energiförbrukning. Begreppet är brett och innefattar olika former av aktiviteter, som är antingen låg- eller högintensiva, och som lika gärna kan utföras hemma eller utomhus som under organiserade former (SBU, 2020).

WHO (2010) har tagit fram generella riktlinjer för hur fysisk aktivitet bör tillämpas och utövas. Enligt rekommendationen ska barn och ungdomar upp till 17 år vara fysiskt aktiva i mer än 60 minuter om dagen, tre gånger i veckan ska aktiviteten vara pulshöjande och belasta skelett och muskulatur. För vuxna 18–64 år rekommenderas 150 minuters fysisk aktivitet per vecka med måttlig till hög intensitet. Aktiviteten ska vara av aerob karaktär och kompletteras med muskelstärkande aktivitet. Rekommendationerna är framtagna i syfte att förebygga ohälsa och främja hälsa.

Sjuksköterskans roll vid omvårdnad av dysmenorré

Sjuksköterskans främsta kompetensområde är omvårdnad. Sjuksköterskan ansvarar för att ta kliniska beslut som hjälper personer att bibehålla, återfå och förbättra sin hälsa,

sjuksköterskan ska också hjälpa sina patienter till en god livskvalitet. Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnadsprocessen, det vill säga bedömning, diagnostik, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnaden. Omvårdnaden ska utföras i samråd med patienten och med ett etiskt förhållningssätt där patientens helhet beaktas (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017).

Renspenning et al. (2011) har undersökt omvårdnadsdiagnostik utifrån Orems teori om egenvårdsbrist. De menar att omvårdnadsdiagnostiken är slutsatsen som nås av flera bedömningar om patientens behov och förmågor. Det generella målet med en

omvårdnadsdiagnos är att bestämma vilken sorts vård, hur mycket vård och hur fort patienten behöver vård. Florin (2014) berättar att omvårdnadsdiagnosen är steg två i

omvårdnadsprocessen, och bygger på bedömningen och analysen som sjuksköterskan har gjort av patientens hälsotillstånd genom intervju och undersökning. Vid dysmenorré används omvårdnadsdiagnosen smärta, där stort fokus läggs på anamnesen genom intervju och patientens upplevda smärta.

Då smärta kan skapa oro och rädsla hos patienten är det väsentligt att ge saklig information och ta patientens upplevelse på allvar. Bedömning och behandling av smärta är enligt Bergh (2014) en av sjuksköterskans främsta uppgifter, för att kunna göra det måste smärtan värderas och dokumenteras. Till hjälp för det används skattningsskalor där patienten skattar sin

upplevelse av smärta, skattningsskalorna kan däremot inte ersätta samtal med patienten utan är ett komplement vid bedömningen. Det finns flera olika sorters smärtskattningsskalor, visuell analog skala (VAS) är vanligt förekommande och är en form av “linjal” som på ena sidan har en numrerad linje där vardera ända representerar antingen “ingen smärta” eller “värsta tänkbara smärta”. Ett annat mer omfattande skattningsverktyg är Short form-Mc Gill pain questionnaire (SF-MPQ) som utöver VAS även innehåller olika ord som beskriver smärtans karaktär som patienten också kan gradera för att vårdpersonalen ska få en bredare bild av patientens upplevelse och besvär.

Att behandla smärta kan vara svårt då den består av flera komponenter utöver en eventuellt fysiologisk orsak. Segesten (2017) menar att med yrkesrollen som sjuksköterska följer ett ansvar att hålla sig uppdaterad på ny forskning och dess tillämpning i vården för att kunna utforma evidensbaserade omvårdnadsåtgärder. Ansvaret kan kopplas till hälso- och

sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) som talar om patienters rätt till god och säker vård utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterskansomvårdnadskapacitet innefattar bland annat förmågan att se och identifiera egenvårdsbrister hos sina patienter och se till att egenvårdskraven för att uppnå hälsa tillgodoses genom bland annat uppmuntran och

information (Wiklund Gustin & Lindwall 2018). En omvårdnadsåtgärd vid smärta kan vara egenvård, patienten får då utefter sina behov och förmågor på egen hand utför åtgärder för att försöka minska sin smärta. Planering sker i samråd med sjuksköterskan och följs sedan upp som den slutliga delen i omvårdnadsprocessen då patienten och sjuksköterskan utvärderar effekten av egenvårdsåtgärden (Florin, 2014). Att patienten informeras kring varför, hur och vilka egenvårdsåtgärder som hen själv kan utföra bidrar till patientens delaktighet i sin vård och genom att ta tillvara på egna resurser stärks autonomin (Eldh, 2014).

Problemformulering

Dysmenorré drabbar ungefär hälften av alla kvinnor i fertil ålder och har i olika grad inverkan på personens tillvaro och relationer till närstående. Smärtan vid menstruation kan leda till frånvaro från arbete eller studier, färre sociala aktiviteter, fysisk inaktivitet, minskad ork, stress och oro. Kvinnor får höra att mensvärk är en del av att vara kvinna, och det råder kunskapsluckor inom forskningen och hos kvinnorna själva om och hur besvären kan lindras. Många är i behov av komplement till den farmakologiska behandlingen och som

omvårdnadsansvarig med möjlighet att utforma omvårdnads- och egenvårdsåtgärder med stöd i aktuell forskning blir sjuksköterskans roll viktig i mötet med dessa patienter.

Syfte

Syftet var att beskriva hur fysisk aktivitet påverkar kvinnors smärtupplevelse vid dysmenorré.

Teoretisk referensram

Teoretisk referensram för kandidatuppsatsen är omvårdnadsteoretikern Dorothea Orems teori om egenvårdsbalans som bygger på egenvård, egenvårdsbrist och omvårdnadssystem.

Egenvård kommer i litteraturöversikten hänvisas till i form av fysisk aktivitet och på så vis relateras till Orems teori. Enligt Orem (2001) handlar egenvårdsbalans om att hälsa är kopplat

till den egna förmågan och viljan att sköta de egenvårdskrav som ens liv ställer. Orem

beskriver människan som i sin helhet kapabel och förnuftig i att handla för att uppnå sina mål och kunna visa omsorg om sina närstående. Människan har enligt Orem förmågan att ständigt omvärdera uppfattning av sin situation, och att kunna göra förnuftiga bedömningar bidrar till att människan kan handla adekvat för att uppnå sina mål även om människans känslor drar åt ett annat håll (Wiklund Gustin & Lindwall, 2017). När en person upplever egenvårdsbrist har kravet på egenvård blivit större än vad personen själv och med hjälp av närstående klarar av, då behöver personen omvårdnad som går ut på att sjuksköterskan hjälper personen att klara av sin egenvård och stödja personen i det som hen inte klarar.

Orem beskriver omvårdnadskapacitet som en komplex förmåga där kunskaper fås genom både teoretiska och praktiska erfarenheter. Dessa ligger till grund för sjuksköterskans omvårdnad och ger henne förmågan att se och identifiera egenvårdsbrister hos sina patienter och se till att egenvårdsbehoven kan tillgodoses (Wiklund Gustin & Lindwall, 2017).

Egenvårdsåtgärder kan ses som ett möjligt komplement till farmakologisk behandling och är en för sjuksköterskan viktig del i omvårdnaden för att främja hälsa och gynna individens egenvårdskapacitet. Teorin ligger genom kopplingen mellan egenvård i form av fysisk aktivitet till grund för urval av data och används som underlag i resultatdiskussionen.

Metod

Författarna har genomfört en litteraturöversikt efter Fribergs metodbeskrivning (2017), som menar att metoden är lämplig då den skapar en översikt av redan befintlig forskning inom valt ämnesområde. Metoden genomförs systematiskt och ämnar inte söka evidens utan snarare kartlägga ett område för att fastställa ett aktuellt kunskapsläge (Segesten, 2017).

Urval

Inklusionskriterierna omfattade studier som var “peer reviewed”, det vill säga artiklar som granskats och sedermera publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Avgränsningen “peer reviewed” återfinns inte i PubMed, dock redogör varje tidskrifts hemsida huruvida deras publicerade artiklar är peer reviewed eller ej, på så vis har artiklar kunnat inkluderats i urvalet även från dessa databaser. Artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext och en

publicerade artiklar skrivs på engelska samt med hänsyn till författarnas språkförståelse och svårigheterna med eventuell översättning från språk som författarna inte behärskar. Ingen avgränsning applicerades för när artiklarna publicerats, dels för att öka antalet sökträffar och dels för att ett resultat från en artikel som svarade mot syftet ansågs relevant oavsett ålder på studien. De artiklar som svarade på syftet och sedermera inkluderats i litteraturöversiktens resultat är publicerade mellan år 2006–2019. Studier som undersökt smärta eller relaterade symtom under andra delar av menscykeln än vid menstruation exkluderades, så även artiklar som undersökt andra smärtlindrande interventioner vid dysmenorré än just fysisk aktivitet.

För att få en helhetsbild av kunskapsläget valdes till en början att använda både kvalitativa- och kvantitativa studier, dock framkom enbart kvantitativa studier som bedömdes lämpliga för att besvara syftet. Initialt sorterades artiklarnas titlar efter relevans gentemot syftet. Samtliga titlar lästes av båda författarna var för sig, för att sedan gemensamt jämföra urvalen. Vidare lästes abstrakten för att få en inblick i studiens syfte, metod och innehåll. Återigen läste författarna var för sig för att sedan diskutera och säkerställa att liknande tolkning gjorts av materialet. De studier som bedömdes fortsatt relevanta lästes flera gånger, totalt lästes 19 artiklar i sin helhet. Då endast 13 av dem visade sig uppfyllda samtliga kriterier och svara på syftet valdes övriga sex bort. Se Bilaga 2 för sammanställning av resultatartiklar.

Datainsamling

Under augusti 2020 gjordes ett antal inledande informationssökningar i syfte att överblicka ämnesområdet. Relevanta ämnesord identifierades och databassökningar utfördes vidare på Cinahl och PubMed då de tillhör de främsta databaserna med vetenskapliga artiklar inom ämnesområdet omvårdnad (Östlundh, 2017).

Utöver ämnesorden identifierades ett antal synonyma sökord som komplement för att öka antalet sökträffar och finna fler studier som berörde ämnesområdet. Med hjälp av booelsk sökteknik kan ämnesord och sökord kombineras med sökoperatorn AND, alternativt söka synonymer till ämnesorden med sökoperatorn OR. På så vis optimeras sökningen genom att generera resultat som inkluderar ämnesorden samt alternativa synonymer som berör

ämnesområdet. Trunkering är ytterligare en funktion som innebär att en asterisk (eller annat tecken beroende på databas) adderas på ordstammen vilket utökar det sökta ordets böjningar och inte enbart den som angivits (Östlundh, 2017). Trunkering användes vid datainsamlingen då böjningsformer av termer ansågs relevanta och givande för sökresultatet.

I Cinahl används både den brittiska- och amerikanska stavningen av dysmenorré, det vill säga dysmenorrhea och dysmenorrhoea. Ämnesordet “dysmenorrhea” kombinerades därför med “OR” “dysmenorrhoea” följt av sökblocket “painful mens* OR menstrual pain*”. Ämnesordet “physical activity” kombinerades med “OR exercise*”. De två sökblocken kopplades sedan samman med operatorn AND. Vid sökningar i PubMed användes medical subject headings, s k MeSH-termer, och termerna “dysmenorrhea”, ”menstrual pain” och “exercise” kopplades samman med sökoperatorn AND. Eftersom litteraturöversikten ämnade undersöka effekten av både primär- och sekundär dysmenorré gjordes ingen definition av dysmenorré vid databassökningarna. Det visade sig dock att de artiklar som svarade mot syftet endast behandlade primär dysmenorré. Fullständig datainsamling redovisas i Bilaga 1.

Dataanalys

För att analysera artiklarna har analysmetoden som beskrivs av Friberg (2017) använts. Metoden sker i fyra steg, där artiklarna inledningsvis ska läsas igenom flertalet gånger för att skapa en förståelse för helheten. Författarna läste artiklarna individuellt för att sedan göra en gemensam bedömning av materialet och se att det uppfattats likvärdigt. Därefter skrevs en sammanfattning av respektive artikel i ett gemensamt dokument där viktiga aspekter gällande syfte, metod och resultat formulerades som stöd i analysarbetet, se Bilaga 2. För att överskåda informationen från respektive artikel var nästa steg att upprätta en digital översiktstabell där informationen dokumenterades. För att lättare kunna urskilja relevanta nyckelfynd

färgmarkerades dessa i tabellen med överstrykningspennor. Med hjälp av markeringarna kunde författarna i metodens tredje steg identifiera en rad likheter och skillnader kring

studiernas syften, metoder och resultat. De centrala likheterna vi fann var att studierna primärt undersökt två olika aspekter av smärtupplevelsen, vilken typ av interventioner som använts samt hur de genomfördes för att undersöka dess effekt på smärtupplevelserna. I analysens sista steg sammanställdes dessa likheter och skillnader under två teman, “Träningens utformning” och “Smärtupplevelsens intensitet och varaktighet”.

Forskningsetiska överväganden

Forskningsetiken är viktig att ha i åtanke under hela forskningsprocessen eftersom nya etiska frågor kan uppkomma under skrivprocessen. Grundprincipen är att studien ska göra gott och

inte skada (Sandman & Kjellström, 2018). Den etiska motiveringen är att denna litteraturöversikt ämnar undersöka hur fysisk aktivitet påverkar smärtupplevelsen vid

dysmenorré, detta skulle kunna höja medvetenheten för dysmenorré i samhället och möjligen påverka vilka omvårdnadsåtgärder som rekommenderas till dem som upplever det. Med hänsyn till att artiklarna inte är skrivna på författarnas modersmål föreligger en risk för feltolkning av materialet, för att minimera den risken har översättningar diskuterats under skrivprocessen och vid behov har översättning skett med digitalt lexikon. Artiklarna som valts ut till resultatet har alla granskats med hjälp av granskningsmall från SBU (2014) som syftar till att undersöka huruvida studierna blivit finansierade, om risk för bias föreligger, om de granskats av en etisk kommitté och även om deltagarna fått tillräcklig information om studien och kunnat delge informerat samtycke, vilket är en viktig forskningsetisk princip. Nio av de i resultatet inkluderade artiklarna hade redan etiskt godkännande från en etisk kommitté. Inga resultat från artiklarna som svarar mot syftet väljs bort på grund av förutfattade meningar från författarna utan all signifikant data kommer presenteras. Författarnas egna känslor, relation och förförståelse kring valt ämne finns i åtanke och objektivitet eftersträvas i metodens alla delar.

Resultat

Litteraturöversiktens resultat är baserat på 13 vetenskapliga artiklar vilka vi studerat ingående, analyserat och sammanställt. Samtliga artiklar är av kvantitativ design och är publicerade mellan år 2006–2019. Resultatet presenteras under rubrikerna “Träningens utformning” och “Smärtupplevelsens intensitet och varaktighet”.

Samtliga studier utvärderade effekten av olika typer av fysisk aktivitets inverkan på smärtupplevelsen vid primär dysmenorré.Kvinnorna som deltog i studierna skattade sin upplevda smärta med hjälp av kliniska mätinstrument, vanligtvis McGill Pain Scale eller VAS. Den första mätningen gjordes vid senaste cykelns första dag före påbörjad intervention och därefter mättes smärtan vid samma tidpunkt nästkommande menstruationscykel, det vill säga menstruationens första dag vid en eller ett par cykler till beroende på studiens

Träningens utforming

I fem av studierna undersöktes effekten av interventioner med låg intensitet där fokus legat på att stärka området kring buk och bäcken (Chen & Hu., 2006; Gomathi & George, 2017; Patel et al., 2016; Yang & Kim., 2016; och Younglitthipagon et al., 2017). Studierna av Chen och Hu (2016), Gomathi och George (2017) och Patel et al. (2016) baserade sina interventioner på yoga och stretchövningar och påvisade att aktiva stretchövningar som berör ländrygg, höfter och bäcken signifikant reducerade smärtupplevelsen hos kvinnorna vid deras andra

menstruationscykel efter påbörjad intervention. Studien av Chen och Hu (2006) pågick under ett helt år och samlade in data från var fjärde cykel, varav samtliga mätningar visade på en signifikant minskad smärtupplevelse hos kvinnorna i testgruppen jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen. Yang och Kim (2016) och Younglitthipagon et al. (2017), visade även att yogaövningar som berör områdena kring ländrygg, buk och bäcken signifikant reducerade smärtupplevelsen, kvinnorna i deras studier upplevde dock en smärtlindring först vid tredje menstruationscykeln efter att de påbörjat interventionerna.

Effekten av högintensiv träning i form av aerobics undersöktes av Akbas och Erdem (2019), Dehnavi et al. (2018), Heidarimoghadam et al. (2019) och Kannan et al. (2019). Även Rezvani et al. (2013) och Samy et al. (2019) undersökte effekten av interventioner med inslag av aerobics, deltagarna utövade då primärt vattengympa respektive zumba, men med

integrerade aerobics-övningar. De aerobics-studier som pågick under minst åtta veckor (Dehnavi et al., 2018; Heidarimoghadam et al., 2019; Kannan et al., 2019; Rezvani et al., 2013 och Samy et al., 2019) visade alla på en signifikant reducering av smärtupplevelsen hos kvinnorna från och med deras andra menstruationscykel, medan studien vars intervention bara pågått under fyra veckor (Akbas & Erdem, 2019) inte resulterade i en signifikant skillnad utan kvinnorna uppgav då endast viss minskning av smärtupplevelsen.

Kirmizgil och Demiralp (2019) och Ortiz et al. (2015) genomförde kombinerade träningsprogram där deltagarna utförde både hög- och lågintensiv träning. Resultaten från dessa två studier visade att även kombinerade träningsprogram gav signifikant minskad smärtupplevelse hos kvinnorna vid andra cykeln. Studien av Ortiz et al. (2015) hade en interventionstid som pågick under tre cykler och där mättes även smärtupplevelsen vid tredje cykeln vilket påvisade en fortsatt signifikant minskad smärtupplevelse.

Interventionstiden i de 13 studierna pågick från fyra veckor upp till tolv månader.

Vanligast var en interventionstid på åtta veckor vilket användes i sex av studierna (Dehnavi et al., 2018; Gomathi & George., 2017; Heidarimoghadam et al., 2019; Kirmizgil & Demiralp.,

2019; Patel et al., 2016; Samy et al., 2019). Deltagarna i dessa studier tränade mellan 60 och 180 minuter per vecka. Efter åtta veckor redovisades en signifikant minskad smärtupplevelse i samtliga studier. Heidarimoghadam et al. (2019) och Samy et al. (2019) kunde i sina studier visa på en signifikant smärtreducering vid mätningen redan efter halva interventionstiden.

Smärtupplevelsens intensitet och duration

Samtliga studier mätte kvinnornas upplevelse av smärtans intensitet under menstruationens första dag i de cykler som pågick under interventionstiden.Enligt Chen och Hu (2006), Heidarimoghadam et al. (2019) och Samy et al. (2019) påvisades en signifikant minskning av smärtintensiteten hos kvinnorna i testgruppen jämfört med dem i kontrollgruppen efter fyra veckor. I studier som pågick i minst 8 veckor visades från och med vecka åtta, det vill säga vid den andra menstruationscykeln efter påbörjad intervention, en signifikant minskning av smärtupplevelsen (Chen & Hu., 2019; Dehnavi et al., 2018; Gomathi & George., 2017;

Heidarimoghadam et al., 2019; Kannan et al., 2019; Kirmizgil & Demirapl., 2019; Ortiz et al., 2015; Patel et al., 2016; Rezvani et al., 2013; Samy et al., 2019; Yang & Kim., 2016;

Yonglitthipagon et al., 2017).

Fyra studier mätte även om fysisk aktivitet påverkade hur länge smärtupplevelsen pågick vid menstruation (Heidarimoghadam et al., 2019; Rezvani et al., 2013; Samy et al.,2019; Yang och Kim., 2016). Studien av Heidarimoghadam et al. (2019) samlade in data från deltagarna i de två cykler som följde efter påbörjad intervention och en signifikant minskning av smärtdurationen hos kvinnorna i testgruppen jämfört med kontrollgruppen påvisades vid båda mätningarna. Rezvani et al. (2013) samlade in data från tre menstruationscykler efter påbörjad intervention. Vid första och andra cykeln upplevde inte kvinnorna i testgruppen någon signifikant skillnad avseende hur länge smärtan varade, men vid tredje mätningen upplevde de en signifikant reducering av smärtdurationen jämfört med kvinnorna i

kontrollgruppen. Deras resultat visade att smärtdurationen minskade signifikant först efter två månaders utövande av fysisk aktivitet. Även Samy et al. (2019) påvisade i sin studie en signifikant reducering av smärtdurationen efter två månaders intervention, dock är detta resultatet baserat på skillnaden inom testgruppen från första till sista mätningen, och inte en jämförelse mellan test- och kontrollgrupp. Data från studien av Yang och Kim (2016) visade att kvinnorna i testgruppen upplevde en signifikant minskning av smärtdurationen mellan första mätningen innan interventionen och den sista mätningen efter avslutad intervention.

Diskussion

Metoddiskussion

Under databassökningarna lade författarna mycket tid till att finna rätt sökord och sökteknik för att värdera och jämföra olika sökordskombinationer och databasfunktioner.

Metodprocessen, som Östlundh (2017) beskriver som ett experimenterande, blev mer tidskrävande än förväntat men desto mer strukturerad och författarna bedömer i efterhand processen som en styrka för studien då den minimerade risken för bortfall av relevanta sökträffar. Både ämnesordssökningar och fritextsökningar användes för att hitta artiklar, styrkor med att kombinera fritextsökning och ämnesordssökning är att både artiklar som är taggade med ämnesordet och artiklar som nämner ordet i sin artikel framkommer i

sökresultatet. På grund av få sökträffar utökades och förändrades sökorden efterhand, bland annat upptäcktes att klamrar (“ ”) kring sökord med två ordstammar exkluderade artiklar då ordet ofta användes i andra former eller uppdelat, en sökning på orden utan klamrar

genererade fler träffar- både användbara men till största delen artiklar som inte svarade mot syftet. Det begränsade antalet originalartiklar som återfanns vid sökningarna är en svaghet då översikten riskerar ett snävt urval att basera sitt resultat på, dock fanns tillräckligt många artiklar som besvarade syftet även om ett mer omfattande utbud hade varit önskvärt.

Trots att sökorden inte specificerade primär eller sekundär dysmenorré har enbart artiklar som undersöker primär dysmenorré framkommit, orsaken till detta kan vara att sekundär dysmenorré sällan är ett använt ämnesord i en artikel utan författarna tycks snarare använda ämnesord som beskriver den åkomma som är orsaken till den sekundära dysmenorrén, till skillnad från primär dysmenorré som inte beror på bakomliggande sjukdom eller skada.

Vare sig ålder eller kön definierades i sökningarna för att avgränsa urvalet eftersom målgruppen som kan drabbas av dysmenorré redan är begränsad till personer med livmoder i fertil ålder. Därtill ville heller inte författarna exkludera någon med en annan könstillhörighet än kvinna, dock refererar samtliga artiklar till just kvinnor som sina deltagare. För att bredda urvalet ytterligare och möjliggöra sökträffar på relevanta studier valdes publikationsår och tillgängligt abstrakt som begränsning bort, då även äldre studier kring fysisk aktivitet visade sig vara relevanta för vårt syfte och vars abstrakt ändå fanns att tillgå via Ersta Bräcke Sköndals högskolas bibliotek. Många av artiklarna återfanns i båda sökbaserna vilket anses stärka validiteten (Henricson, 2017).

Samtliga studier som har inkluderats i resultatet är kvantitativt designade studier. Att basera översikten på endast en studiedesign stärker också validiteten i en översikt (Henricson, 2017). Det var inte ett aktivt val att basera översikten på enbart kvantitativa studier, utan det visade sig vara den metod som använts i de studier som svarade mot syftet. Tio av tretton studier var utförda som randomiserade, kontrollerade studier, vilket tillskrivs som den starkaste beviskraften (Segesten, 2017). Dock har urvalet i studierna skett genom så kallat bekvämlighetsurval eftersom ett deltagarna valdes utifrån särskilda förutsättningar och

kriterier. De artiklar som har inkluderats i resultatet är skrivna i flera olika länder, målgruppen i studierna handlar om kvinnor i fertil ålder och resultatet bör kunna vara överförbart och kunna appliceras även på svenska förhållanden även om ingen av studierna utfördes i Sverige.

Ett genomgående mål i denna litteraturöversikt var att arbetet skulle genomsyras av ett tydligt etiskt förhållningssätt, men vi har inte kunnat fastslå huruvida fyra av artiklarna är etiskt granskade eller inte. Författarna granskade dem noggrant och säkerställde att inga risker förelåg för deltagarna, och att risken för bias ansågs låg. De fyra artiklarna besvarade vårt syfte väl och efter noga övervägande kring utfallet om vi exkluderat dem baserat på enbart ett etiskt ställningstagande landade vi i att fördelarna med att använda dem övervägde

nackdelarna. Två olika granskningsmetoder användes för att säkerställa kvaliteten på valda artiklar, SBU:s (2014) mall för granskning av kvantitativa studier och Fribergs (2017) granskningsfrågor. Under genomförandet av litteraturöversikten har författarna läst och granskat artiklarna var för sig för att sedan ses och jämföra fynd och reflektera kring materialet tillsammans. Upplägget har känts effektivt och hjälpt oss att bibehålla ett kritiskt förhållningssätt och minskat risken för förutfattade meningar vilket också bekräftas enligt Fribergs (2017) metod. Den teoretiska referensramen förankrades tidigt då vi ansåg att Orems teori kring egenvård kunde relateras till syftet kring hur fysisk aktivitet, som är en

egenvårdsåtgärd, hade påverkan på smärtupplevelsen vid dysmenorré.

Resultatdiskussion

Syftet med litteraturöversikten var att undersöka effekten av fysisk aktivitet på

smärtupplevelsen vid dysmenorré. Resultat visar att fysisk aktivitet verkar ha en positiv effekt på smärtupplevelsen vid primär dysmenorré, vilket stämmer överens med resultatet av en metaanalys av Matthewman et al. (2018). Även SBU (2020) konstaterar efter att ha granskat en översiktsanalys på ämnet att fysisk aktivitet kan ha en viss smärtlindrande effekt på primär dysmenorré, resultatet av den granskade metaanalysen inkluderade tolv randomiserade

kontrollerade studier och visade att fysisk aktivitet av varierande slag minskat smärtupplevelsen med 25% hos deltagarna.

Sjuksköterskans kompetensområde

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser innefattar enligt svensk sjuksköterskeförening (2017) personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik samt ledarskap och pedagogiska insatser i omvårdnadsarbetet, den främsta kompetensen hos sjuksköterskan är omvårdnaden. Som ansvarig för omvårdnaden av patienter kan sjuksköterskan ställa omvårdnadsdiagnoser och utefter det ordinera evidensbaserade omvårdnadsåtgärder, det vill säga åtgärder som baserade på vetenskap eller beprövad erfarenhet används för att främja eller bibehålla hälsa, förebygga ohälsa eller sjukdom, eller för att stärka en persons välbefinnande.

Vid dysmenorré blir omvårdnadsdiagnosen smärta. Primär dysmenorré behandlas initialt farmakologiskt med NSAID som generellt anses ha god effekt (Osayande & Mehulic, 2014). I en studie av Motahari- Tabari et al. (2017) jämfördes effekten av mefenamic acid, en form av NSAID, och stretchning. Det visade sig att den farmakologiska behandlingen gav bättre smärtlindring vid första menstruationen, medan stretchövningarna gav bättre smärtlindring vid andra menstruationen. Vid otillräcklig smärtlindring med farmakologisk behandling behövs kompletterande behandling och där saknas i mångt och mycket evidens för vilken effekt olika egenvårdsåtgärder faktisk har, och patienter får därför pröva sig fram på egen hand. Resultatet från litteraturöversikten visar att det finns visst stöd för att lindra

smärtupplevelsen vid primär dysmenorré med fysisk aktivitet och det skulle därmed kunna implementeras i vårdprocessen som en rekommenderad egenvårdsåtgärd, alternativt

förskrivas som ordination, det vill säga fysisk aktivitet på recept (FaR). Rekommendationen kan ses som ett komplement till annan behandling för att uppnå önskad effekt.

Då definitionen av fysisk aktivitet innefattar såväl hög- som lågintensiv kroppsrörelse (SBU, 2020) bekräftas litteraturöversiktens resultat och styrker att fysisk aktivitet kan anpassas efter individens förmåga och förutsättningar då korta pass av lågintensiv aktivitet kan verka smärtlindrande liksom aktivitet av högre frekvens. Litteraturöversiktens resultat kan inte fastställa exakt vilken intensitet eller frekvens av träning som ger bäst effekt, här kan sjuksköterskan luta sig mot de generella riktlinjerna gällande fysisk aktivitet som WHO (2010) tagit fram och som sedermera Folkhälsomyndigheten (2020) rekommenderar, då samtliga inkluderade studier motsvarar deras rekommendationer.

Fysisk aktivitet och dess påverkan på smärta

Vi kan se att fysisk aktivitet påverkar smärtupplevelsen men hur och varför den gör det vid dysmenorré är inte helt kartlagt. Prostaglandiner anses vara orsaken till de kraftiga

kontraktioner som uppstår i uterus vid menstruation och som skapar den tillfälliga ischemi som ger upphov till den ischemiska smärtan (Hedner, 2010). En pilotstudies preliminära fynd visade att fysisk aktivitet leder till ökade nivåer av progesteron och minskade nivåer av bland annat prostaglandinmetaboliter, vilket ledde till minskad upplevd smärta hos den grupp som genomförde fysisk aktivitet jämfört med en inaktiv kontrollgrupp (Kannan et al., 2018). Fysisk aktivitet stimulerar även frisättningen av smärtlindrande ämnen, såsom serotonin, noradrenalin och endorfiner, och den sympatikushämmande effekten av regelbunden fysisk aktivitet kan även mildra ischemi och därmed smärttillstånd som dysmenorré. Fysisk aktivitet tycks även påverka psykologiska mekanismer, till exempel verkar distraktion och

förväntningar i samband med aktivitet lindra smärtupplevelsen skriver Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling (FYSS), 2008. Alla dessa faktorer kan sammantaget tänkas bidra till att fysisk aktivitet minskar smärtupplevelsen vid dysmenorré. Utifrån en mångdimensionell syn på upplevelsen av smärta där flera faktorer spelar in är det viktigt att sjuksköterskan utgår från ett salutogent perspektiv vid omvårdnaden och tar hela personens liv i beaktning (Langius Eklöf & Sundberg, 2014).

Egenvårdsbalans

Genom att beskriva hälsa som funktionell och strukturell integritet, menar Orem att egenvård kan skapa förutsättningar för ett fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Hennes teori fokuserar på vård som sker utanför den traditionella sjukhusvärlden, där människan ses som kapabel att genom egenvård ombesörja för sin hälsa (Orem, 2001). Med utgångspunkt i antagandet att personer som lider av dysmenorré har fysisk möjlighet att utföra egenvård kan teorin kopplas till litteraturöversiktens resultat då det visar att fysisk aktivitet i form av både hög- och lågintensiv träning verkar lindra smärtupplevelsen, utförandet kan därför anpassas i stor utsträckning efter individens förutsättningar och förmåga. Det visar även att fysisk aktivitet kan ha effekt oavsett om den utövas individuellt eller i grupp, med eller utan handledning, hemma, utomhus eller i en träningslokal. Instruktioner och möjlighet till

eller en god ekonomi. Sammantaget indikerar resultatet att individen tycks ha stor möjlighet att själv utforma och utföra egenvård efter behov och förmåga. Sjuksköterskan kan i

patientmötet utgå från Orems tredje omvårdnadssystem som fokuserar på stöd och undervisning i syfte att identifiera personens egenvårdbrister och egenvårdskapacitet. Sjuksköterskans omsorg genom stöd, uppmuntran och synliggörande av personens egna förmågor menar Orem främjar hälsa. Bemötandet bekräftar även att personens besvär med dysmenorré tas på allvar, något som visat sig vara en viktig komponent i behandlingen. Orems omvårdnadsteori lägger fokus på personens förmåga att ta ansvar för sin hälsa och bör tillämpas i syfte att få individen att känna sig autonom och kompetent, men får samtidigt inte ersätta vårdgivares insatser och stöd. Exempelvis bör farmakologisk eller annan vedertagen behandling alltid finnas tillgänglig då det föreligger ett behov för det. Utefter teorin kan egenvård, då förmåga att utföra den finns, vara en givande form av omvårdnad som sker i samspel mellan sjuksköterska och patient (Orem, 2001).

Kliniska implikationer

Allmänsjuksköterskan kommer möta patientgruppen i olika sammanhang på vårdcentraler, akutmottagningar och vårdavdelningar. Sjuksköterskan har möjlighet att både ställa

omvårdnadsdiagnos och därtill förskriva fysisk aktivitet på recept, om behov finns att

ytterligare motivera patienten till rörelse (FYSS, 2017). Fysisk aktivitet på recept börjar med samtal med patienten där den fysiska aktiviteten anpassat för individens förutsättningar och vad personen tycker är roligt, aktiviteten kan utföras själv eller i grupp och följs sedan upp med samtal (Folkhälsomyndigheten, 2011).

Fysisk aktivitet är något som ses gynna hälsan generellt och det finns få säkerhetsrisker med utövandet. Tillsammans med WHO:s (2010) riktlinjer kring fysisk aktivitet och litteraturöversiktens resultat kan fysisk aktivitet rekommenderas till personer som lider av primär dysmenorré i syfte av att lindra smärtupplevelsen. Att kunna använda sig av fysisk aktivitet som behandlingsmetod eller komplimenterande metod kan också ses fördelaktigt ur ett patientperspektiv där vi enligt Orem utgår från att alla personer besitter och önskar kunna ta hand om sig själva i första hand och inte vara beroende av vård.

Förslag till fortsatt forskning

Eftersom syftet med denna översikt var att undersöka just smärtupplevelsen vid dysmenorré så har andra bifynd och sekundära resultat från de granskade studierna inte beaktats, till exempel berörde ett par studier hur smärtan påverkade deltagarnas livskvalitet och sociala liv. Önskvärt vore att göra kvalitativa studier i anslutning till de kvantitativa för att få en bredare förståelse för problematiken och upplevelser som kan omge dysmenorré. Med grund i ett kvantitativt resultat kan interventioner utvärderas och vid önskad effekt implementeras som omvårdnadsåtgärd vid behandling (Segesten, 2017). Behovet av mer omfattande studier på området föreligger för att kunna säkerställa fysisk aktivitets faktiska påverkan på

smärtupplevelsen vid dysmenorré och få ett tillförlitligt resultat.

Framtida studier bör fokusera på att urvalet av deltagare bör representeras av personer i alla åldrar och med olika etniska bakgrunder för att kunna tillskrivas ett generaliserbart resultat. Studierna mäter smärta vid en viss tidpunkt vid ett begränsat antal tillfällen, kanske hade andra eller kombinerade interventioner över tid kunnat förebygga det fysiologiska förlopp som ger upphov till den smärtan. De olika varianterna av fysisk aktivitet som undersöktes i valda studier var både hög och lågintensiva och visade inte på att någon

träningsform är bättre än någon annan för att lindra smärtupplevelsen vid primär dysmenorré, de olika studierna hade också olika antal träningspass, inte heller här sågs någon tydlig skillnad. Möjligen skulle det behövas mer omfattande och långtgående studier för att fastslå en rekommenderad träningsform och hur ofta den bör utövas. Att studera ämnet ur ett

anhörigperspektiv hade varit intressant för att se hur det påverkar familjen. Även studier som undersöker ämnet ur ett kulturellt perspektiv hade varit av intressant för att få en förståelse av hur smärta uppfattas och hanteras globalt.

Slutsats

Sammantaget visar resultatet av litteraturöversikten att fysisk aktivitet i olika former verkar ha en positiv effekt på smärtupplevelsen vid primär dysmenorré. De olika träningsformerna som undersöktes var hög- och lågintensiva aktiviteter så som aerobics, yoga, stretching,

fysioterapi, vattengymnastik och cirkelträning. Interventionerna utfördes till största del som gruppträning under handledning och instruktioner gavs muntligt eller skriftligt så att

behov. Fynden i denna studie ger allmänsjuksköterskan grund att med information och stöd kunna rekommendera egenvård i form av fysisk aktivitet som komplimenterande insats till patienter som lider av primär dysmenorré. På ett individuellt plan kan resultatet ses vara tillämpbart på en stor grupp eftersom fysisk aktivitet kan utövas både individuellt och i grupp, med eller utan handledning, hemma, utomhus eller i en träningslokal. Fysisk aktivitet kan också anpassas efter ålder och förmåga. Tillgängligheten för instruktioner och utövande är god och förutsätter inte nödvändigtvis tillgång till redskap, färdmedel eller en god ekonomi. Att sträva efter att ge en adekvat behandling är av vikt för att minska det personliga lidandet och för att belysa dysmenorré som ett faktiskt besvär. Att implementera fysisk aktivitet i vårdande syfte gynnar inte bara smärtupplevelsen vid dysmenorré utan främjar även vår hälsa generellt.

REFERENSFÖRTECKNING

*artikel inkluderad i resultatet

*Akbaş, E., & Erdem, E. U. (2019). Effectiveness of Group Aerobic Training on Menstrual Cycle Symptoms in Primary Dysmenorrhea. Medical Journal of Bakirkoy, 15(3), 209– 216. 10.4274/BTDMJB.galenos.2018.20180621103019

Benita, E., Kusumosih, T., & Nugroho, D. (2020). The risk factors of primary dysmenorrhea among female medical students in Universitas Kristen Duta Wacana, Yogyakarta. Berkala Iilmiah Kedokteran Duta Wacana, 5(1), 22–28. https://dxdoi.org/

10.21460/bikdw.v5i1.148

Bergh, I. (2014). Smärta. I Edberg & Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (2:2 uppl., s. 421–444). Studentlitteratur.

Borgfeltdt, C., Åberg, A., Anderberg, E., & Andersson, U. B. (2010). Obstetrik och gynekologi. (4:2 uppl.). Studentlitteratur.

Borgfeltdt, C., Sjöblom, I., Strevens, H., & Wangel, A. (2019). Obstetrik och gynekologi för sjuksköterskor. (5 uppl.). Studentlitteratur.

Brantelid, I. E., Nilver, H., & Alehagen, S. (2014). Menstruation during a lifespan: a

qualitative study of women’s experiences. Health care for women international, 35(6), 600–616. https://doi.org/10.1080/07399332.2013.868465

Chen, C. H., Lin, Y. H., Heitkemper, M. M., & Wu, K.-M. (2006). The self-care strategies of girls with primary dysmenorrhea: a focus group study in Taiwan. Health Care for

Women International, 27(5), 418–427. 10.1080/07399330600629583

*Chen, H. M., & Hu, H. M. (2019). Randomized trial of modified stretching exercise program for menstrual low back pain. Western Journal of Nursing Research, 41(2), 238–257. 10.1177/0193945918763817

Chen, C. X., Draucker, C. B., & Carpenter, J. S. (2018). What women say about their dysmenorrhea: A qualitative thematic analysis. BMC women's health, 18(47), 1–8. https://doi.org/10.1186/s12905-018-0538-8

Chen, C. X., Shieh, C., Draucker, C. B., & Carpenter, J. S. (2018). Reasons women do not seek health care for dysmenorrhea. Journal of clinical nursing, 27(1-2), 301–308. https://doi.org/10.1111/jocn.13946

Dahlberg, K., & Segesten, K. (2016). Hälsa och vårdande i teori och praxis (1:4 uppl.). Natur och Kultur.

Dahlborg Lyckhage, E. (2017). Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I F. Fribergs (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3 uppl., s. 25–35). Studentlitteratur.

*Dehnavi, Z. M., Jafarnejad, F., & Kamali, Z. (2018). The Effect of aerobic exercise on primary dysmenorrhea: A clinical trial study. Journal of education and health promotion, 7(3), 1–7. 10.4103/jehp.jehp_79_17

Eldh, A. C. (2014). Delaktighet i rollen som patient. I F, Friberg., & J, Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder: perspektiv och förhållningsätt (2 uppl., s. 487-501). Studentlitteratur.

Folkhälsomyndigheten (7 juli 2020). Mat och fysisk aktivitet.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/

Friberg, F. (2017). Tankeprocessen under examensarbetet. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:2 uppl., s. 37–48). Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017). Att utforma ett examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:2 uppl., s. 83–96).

Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (3:2 uppl., s. 141–151). Studentlitteratur.

Florin, J. (2014). Omvårdnadsbehov och omvårdnadsdiagnostik. A. Ehrenberg & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder: ansvar och utveckling (2 uppl. s.79–11).

Studentlitteratur.

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling (Februari 2017). Fysisk aktivitet på recept. http://www.fyss.se/far/om-fysisk-aktivitet-pa-recept-far/

Fysisk aktivitet i Sjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling (Februari 2008). Smärta. http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2018/02/43.-Sm%C3%A4rta.pdf

*Gomathi, B., & Goerge, U. (2017). Effect of Selected Muscle Stretching Exercises on Primary Dysmenorrhoea among Student Nurses. International Journal of Nursing Education, 9(3), 69-74. 10.5958/0974-9357.2017.00073.3

Hedner, N. (2010). Smärtfysiologi. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling, (2 uppl., s. 587–592). Liber.

*Heidarimoghadam, R., Abdolmaleki, E., Kazemi, F., Masoumi, S. Z., Khodakarami, B., & Mohammadi, Y. (2019). The effect of exercise plan based on FITT protocol on

primary dysmenorrhea in medical students: A clinical trial study. Journal of Research in Health Sciences, 19(3), 1-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC 7183554/pdf/jrhs-19-e00456.pdf

Henricson, M. (2018). Vetenskaplig teori och metod från idé till examinaion inom omvårdnad (2 uppl.). Studentlitteratur.

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Socialdepartementet. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

International Association for the Study of Pain (14 december 2017) Pain terminology. https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576#Pain

Kannan, P., Cheung, K. K., & Lau, B. W. M. (2018). Does aerobic exercise induced-analgesia occur through hormone and inflammatory cytokine-mediated mechanisms in primary dysmenorrhea? Medical hypotheses, 123(2019), 50-54.

https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.12.011

*Kannan, P., Chapple, C. M., Miller, D., Claydon-Mueller, L., & Baxter, G. D. (2019). Effectiveness of a treadmill-based aerobic exercise intervention on pain, daily

functioning, and quality of life in women with primary dysmenorrhea: A randomized controlled trial. Contemporary clinical trials, 81, 80-86. 10.1016/j.cct.2019.05.004 *Kirmizigil, B., & Demiralp, C. (2020). Effectiveness of functional exercises on pain and

sleep quality in patients with primary dysmenorrhea: A randomized clinical trial. Archives of gynecology and obstetrics, 302, 153-163. 10.1007/s00404-020-05579-2 Langius- Eklöf, A., & Sundberg, K. (2014). Känsla av sammanhang. I Edberg & Wijk (Red.),

Omvårdnadens grunder: Hälsa och ohälsa (2:2 uppl., s. 53–68). Studentlitteratur.

Matthewman, G., Lee, A., Kaur, J. G., & Daley, A. J. (2018). Physical activity for primary dysmenorrhea: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. American journal of obstetrics and gynecology, 219(3), 255.e1–255.e20.

https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.04.001

Motahari- Tabari, N., Shirvani, M. A., & Alipour, A. (2017). Comparison of the Effect of Stretching Exercises and Mefenamic Acid on the Reduction of Pain and Menstruation Characteristics in Primary Dysmenorrhea: A Randomized Clinical Trial. Oman Medical Journal, 32(1), 47–53. https://doi.org/ 10.5001/omj. 2017. 09

Myszko, O., Al- Husayni, N., & Talib, H. J. (2020). Painful periods in the adolescent girl. Pediatric Annals, 49(4), e176 e182. http://dx.doi.org.esh.idm.oclc.org/

10.3928/19382359-20200318-01

Määttä, S., & Öresland, S. (2014). Genusvetenskap i omvårdnad. I Friberg, E., & Öhlén, J. (Red.), Omvårdnadens grunder: perspektiv och förhållningssätt. (2 uppl., s. 324- 337). Studentlitteratur.

*Ortiz, M. I., Cortés-Márquez, S. K., Romero-Quezada, L. C., Murguía- Cánovas, G., & Jaramillo-Díaz, A. P. (2015). Effect of a physiotherapy program in women with primary dysmenorrhea. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 194, 24–29. 10.1016/j.ejogrb.2015.08.008

Osayande, A., & Mehulic, S. (2014). Diagnosis and initial management of dysmenorrhea. American family physician, 89(5), 341–346. https://www.aafp.org/afp/

2014/0301/p341.html

Janusinfo Region Stockholm. (3 juni 2020). Riktlinjer för behandling av dysmenorré och endometrios. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/

kvinnosjukdomarochforlossning/kvinnosjukdomarochforlossning/riktlinjerforbehandli ngavdysmenorreochendometrios.5.6081a39c160e9b387319b7.html

*Patel, N. S., Tanna, T., & Bhatt, S. (2015). Effect of active stretching exercises on primary dysmenorrhea in college going female students. Indian Journal of Physiotherapy & Occupational Theraphy, 9(3), 72-76. 10.5958/0973-567.2015.2015.00099.4

*Rezvani, S., Taghian, F., & Valiani, M. (2013). The effect of aquatic exercises on primary dysmenorrhoea in nonathlete girls. Iranian journal of nursing and midwifery research, 18(5), 378-383. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3877460/

Renpenning, K. M., Soz Wiss, G. B., Denyes, M. J., Orem, D. E., & Taylor, S. G. (2011). Explication of the Nature and Meaning of Nursing Diagnosis. Nursing Science Quarterly, 24(2), 130–136. https://doi.org/10.1177/0894318411399451

*Samy, A., Zaki, S. S., Metwally, A. A., Mahmoud, D. S. E., Elzahaby, I. M., Amin, A. H., Eissa, A. I., Abbas, A. M., Hussein, A. H., Talaat, B., & Ali, A. S. (2019). The Effect of Zumba Exercise on Reducing Menstrual Pain in Young Women with Primary Dysmenorrhea: A Randomized Controlled Trial. Journal of pediatric and adolescent gynecology, 32(5), 541-545. https://doi.org/10.1016/j.jpag. 2019.06.001

Sandman, L., & Kjellström, S. (2013). Etikboken: Etik för vårdande yrken (2 uppl.). Studentlitteratur.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Granskningsmallar. https://www.sbu.se/contentassets/886fcb546f7f4b3b8ba3d1bdce9367d3/bilaga-2-granskningsmallar.pdf

Segesten, K. (2017). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:2 uppl., s. 107–109). Studentlitteratur.

Segesten, K. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvantitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:2 uppl., s.119–127). Studentlitteratur.

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020). Träning för att lindra primär dysmenorré (SBU–kommenterar 2020_03). https://www.sbu.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/traning-for-att-lindra-primar-dysmenorre/

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2007). Metoder för att främja fysisk aktivitet (SBU–rapport nr 181).

https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBUutvarderar/metoder-for-att-framja-fysisk-aktivitet/