ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete
Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
Djurassisterade metoder för barn med
svåra uppväxtförhållanden
- en litteraturöversikt
Nadja Widén Handledare: Daniel Uhnoo
Djurassisterade metoder för barn med svåra uppväxtförhållanden – en litteraturöversikt
Nadja Widén Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
Sammanfattning
Studien är en systematisk litteraturöversikt som med utgångspunkt i kritisk realism och programteori har analyserat 18 artiklar om djurassisterade metoder för barn med svåra uppväxtförhållanden. Syftet med studien har varit att undersöka hur forskningsfältet om djurassisterade metoder för barn med svåra uppväxtförhållanden ser ut, samt hur befintlig forskning beskriver att metoderna fungerar för målgruppen. Ett vidare syfte har varit att undersöka huruvida djurassisterat arbete utifrån det vetenskapliga underlag som finns har relevans för socialt arbete i Sverige. Detta har besvarats genom en extensiv analys av 18 artiklar, samt en intensiv programteoretisk analys med utgångspunkt i sju av dessa artiklar. Djurassisterade metoder kan utifrån befintlig forskning utformas på olika sätt och innefattar flera olika metoder. Forskningen kommer mestadels från USA, Australien och ett fåtal andra länder. Studierna är av varierad kvalitet och mer forskning behövs för att kunna generalisera och dra säkra slutsatser om metodernas effekt. Alla inkluderade studier visar dock positiva utfall av djurassisterat arbete med målgruppen på flera, men inte alla, av studiernas mätta variabler och djurassisterat arbete bedöms därmed ha relevans för socialt arbete i Sverige. Anknytning, skapandet av trygga relationer och spegling av och reflektion över känslor identifieras som verksamma mekanismer. Slutligen presenteras förslag på vidare forskning.
Nyckelord: Anknytning, djurassisterade aktiviteter, djurassisterade interventioner,
djurassisterade metoder, djurassisterad terapi, familjeproblematik, posttraumatisk stress, svåra uppväxtförhållanden, trauma
Animal-assisted interventions for children in difficult circumstances – a review
Nadja Widén Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work Social Work
Undergraduate Essay 15 credits Spring 2020.
Abstract
This study is a systematic literature review inspired by critical realism and program theory. The review has analyzed 18 articles on animal-assisted interventions for children exposed to trauma or otherwise difficult circumstances. The aim of the study was to investigate what the existing field of research regarding animal-assisted interventions for children in difficult circumstances looks like, as well as the design and the effects of the interventions for the target group. A further purpose of the study has been to examine whether animal-assisted interventions are relevant to the social work practice in Sweden, based on the current
scientific evidence of the method. The method consists of an extensive analysis of 18 articles followed by an intensive, program theoretical, analysis based on seven of these articles. Based on existing research, animal-assisted interventions can take different forms and include
several different methods. Most of the research is from the United States, Australia and a few other countries. The quality of the studies varies and more research is needed in order
generalize and draw conclusions about the effects of the interventions. However, all included studies present positive effects of animal-assisted interventions with the target group on several, but not all, of the study’s measured variables. Thus, animal-assisted interventions are deemed relevant for the Swedish social work practice. Attachment, creation of safe
relationships and discussion and reflection of emotions are identified as generative mechanisms. In the end of the review, suggestions for further research are presented.
Key Words: animal-assisted activities, animal-assisted interventions, animal-assisted therapy,
Förord
Först och främst vill jag tillägna ett stort tack till uppsatsens handledare Daniel Uhnoo som genom hela uppsatsprocessen har bidragit med nya inspirerande tankar, perspektiv, givande diskussioner och inte minst uppmuntran och stöd. Din handledning har gjort arbetet både roligare och ännu mer utvecklande och lärorikt.
Jag har länge varit intresserad av djur och djurassisterat socialt arbete, inte minst riktat till just barn i svåra uppväxtförhållanden. Under uppsatsarbetet har jag insett hur lite jag egentligen visste om ämnet, hur mycket jag har lärt mig nu - och hur mycket som finns kvar att lära. Det ser jag fram emot att fortsätta göra, även om just denna process nu nått sitt slut.
Slutligen vill jag tacka de forskare och deltagare som genomfört eller medverkat i studierna som inkluderats i uppsatsen, eller som på andra håll utforskat det djurassisterade området, och som därmed gett mig möjligheten att ta del och lära mig av deras arbeten.
Tack.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Problemformulering ... 2
Syfte ... 2
Frågeställningar... 3
Bakgrund och regelverk i Sverige ... 3
Tidigare forskningsöversikter ... 4
Definition av djurassisterad metod ... 4
Djurassisterad behandling vid somatisk problematik ... 6
Psykisk problematik samt intellektuella och neuropsykiatriska funktionsvariationer ... 6
Svåra uppväxtförhållanden, trauma och andra sociala aspekter... 7
Sammanfattning ... 9 Teoretiska utgångspunkter ... 9 Programteori ... 9 Anknytningsteori ... 11 Metod ... 11 Vetenskapsteoretisk inriktning ... 12
Litteratursökning, insamling och urval ... 12
Inklusions- och exklusionskriterier ... 12
Analysmetod ... 13
Etik ... 15
Forskarens roll ... 15
Metoddiskussion ... 15
Resultat del 1 – Extensiv analys ... 16
Studiernas design, målgrupp och effekt ... 16
Studiernas ursprung, forskningsdiscipliner och teoretiska utgångspunkter ... 18
Djurart och djurets roll ... 19
Typ av metod och behandlingslängd ... 19
Sammanfattning ... 21
Resultat del 2 – Intensiv analys ... 21
Barnens problematik ... 21 Insats ... 23 Utfall... 26 Kortsiktiga utfall ... 27 Långsiktiga utfall ... 27 Verksamma mekanismer ... 30
Slutsatser och diskussion... 32
Förslag till vidare forskning ... 35
Referenslista ... 35
Bilaga 1 – Detaljerad litteratursökning... 40
Inledning
Relationens betydelse för det sociala arbetet kan inte nog poängteras. Relationer lyfts gång på gång fram som det centrala fundament på vilket allt behandlingsarbete måste vila och kvalitén av den terapeutiska alliansen beskrivs som en av de mest avgörande faktorerna för
behandlingens resultat (Bachi & Parish-Plass, 2016, s. 4). Men hur kan förtroende, tillit och en trygg relation byggas med människor vars erfarenheter i stor utsträckning består av destruktiva, svikna eller trasiga relationer? Hur kan till exempel ett barn med denna historia övertygas om att inte också nästa relation, denna gång med en vuxen mer eller mindre okänd socialarbetare, kommer att läggas till på listan av svikna relationer? Detta är omvittnat ett stort hinder för det relationsbaserade sociala arbetet (ibid.). Här har djurassisterat socialt arbete visat sig vara en lovande ingång.
Det finns belägg för att kontakt med sällskapsdjur resulterar i hälsomässiga och sociala vinster för både vuxna och barn (Bachi & Parish-Plass, 2016, s. 3). En studie från Wright State University i USA visar på att hundar kan fungera som anknytningspersoner, utifrån Ainsworths definition av vilka egenskaper en anknytningsperson bör ha (Kurdek, 2008, s. 249). Studiens deltagare var 923 amerikanska collegestudenter som fick besvara frågor och skatta aspekter av deras relation med sina hundar samt föräldrar, vänner, partners och syskon (ibid. s. 247). Mänskliga anknytningspersoner skattades visserligen högre på flera punkter (ibid. s. 256), men bland studenter med en hög grad av anknytning till sina hundar var skillnaden mellan hund och de mänskliga anknytningspersonerna minimal i skattningen av hur nära relationen upplevdes (ibid. s. 258). Skattningarna avseende relationsnärhet var i dessa fall till och med högre för hundar än för pappor - det vill säga att dessa studenter kände sig närmare sina hundar än sina pappor (ibid.).
Det är inte bara i form av egna sällskapsdjur som kontakt med djur kan föra med sig positiva effekter för människor (Swindell, 2014, s. 5). Djurassisterade eller djurunderstödda metoder, på engelska animal-assisted interventions (AAI), är ett samlingsnamn för flera olika
behandlingsmetoder och aktiviteter som använder kontakt med djur i syfte att förbättra människors psykiska, somatiska eller sociala hälsa (Evans & Gray, 2012, s. 601). Djur har på olika sätt använts inom vård och omsorg sedan 1800-talet, då personalen på psykiatriska sjukhus i England noterade att de inneliggande patienterna verkade må bättre efter kontakt med djur (Swindell, 2014, s. 5). På 1960-talet började en mer modern form av djurassisterade metoder växa fram, i samband med att forskaren och psykoterapeuten Boris Levinson skrev boken ”Pet-oriented child psychotherapy” om hur han använde sin hund i terapisessioner med de barn han behandlade (Bachi & Parish-Plass, 2017, s. 3) Idag har praktiken utvecklats till standardiserade metoder där flertalet djur så som hästar, hundar, kaniner, katter och delfiner används i arbete med klienter eller patienter på bland annat sjukhus, fängelser, äldreboenden, skolor och behandlingshem för ungdomar runtom i världen (ibid.).
I Sverige används bland annat vårdhundprogram inom äldreomsorgen (Socialstyrelsen, 2019a) och hästunderstödd terapi för barn, ungdomar och vuxna med psykiska eller fysiska funktionsvariationer, psykisk ohälsa eller beteendeproblem (Socialstyrelsen 2019b). En svensk doktorsavhandling från 2017 har undersökt hästunderstött socialt arbete för ungdomar som vårdas på behandlingshem på grund av självskadebeteende och menar att hästen minskar försvarsmekanismer, stigmatisering, ökar ungdomarnas och personalens känslomässiga medvetenhet och förbättrar den terapeutiska alliansen (Carlsson, 2017).
Det lyfts ofta fram att det råder brist på randomiserade kontrollerade studier (RCT) inom området, men trots detta finns flertalet studier som pekar på goda resultat av djurassisterat arbete även med barn och ungdomar som varit med om traumatiska händelser eller levt i andra svåra uppväxtförhållanden. För barn som utsatts för våld eller vanvård beskrivs djurassisterat arbete ibland som extra hjälpsamt, då barnen får möjlighet att skapa trygga relationer till både djuret och terapeuten (Bachi & Parish-Plass, 2017, s. 4).
Barn och ungdomar med svåra uppväxtförhållanden är en av det sociala arbetets målgrupper. Som verksam inom socialt arbete är det nödvändigt att vara uppdaterad om vilka metoder som har vetenskapligt stöd. Det finns tecken på att djurassisterat arbete har god effekt för barn i svåra uppväxtförhållanden och som utsatts för en eller flera potentiellt traumatiska händelser (Bachi & Parish-Plass, 2017, s. 4). Det finns också tecken på att barn som motsätter sig eller är svåra att nå genom samtalsterapi kan gynnas av djurassisterat arbete (Lentini & Knox, 2015, s. 279). Aktuell litteraturöversikt har därför relevans för socialt arbete. Huruvida praktiskt djurassisterat arbete med barn med svåra uppväxtförhållanden har relevans för socialt arbete i Sverige idag är en fråga som uppsatsen syftar att besvara.
Problemformulering
Djurassisterat arbete har visat goda effekter för flera grupper och kan, enligt flera
yrkesverksamma och forskare, vara särskilt gynnsamt för barn och inte minst för barn som upplevt traumatiska händelser (Bachi & Parish-Plass, 2017, s. 4). Det föreslås att exempelvis hästunderstödd behandling ger möjlighet att behandla barn och ungdomar som annars skulle neka till, inte gynnas av eller vara svåra att nå med traditionell kontorsbunden samtalsterapi (Lentini & Knox, 2015, s. 279). Det vetenskapliga underlaget för djurassisterade metoder beskrivs av vissa dock än så länge som bristfälligt och anses ha luckor (Socialstyrelsen, 2019b). Många av de studier som genomförts kritiseras för att ha ett för litet deltagarantal, icke-slumpmässiga urval och sakna kontrollgrupp. Kritikerna menar att detta gör resultatet otillförlitligt eller svårt att generalisera, även om de flesta är eniga om att de studier som finns uppvisar lovande resultat (Smith-Osborne & Selby, 2010; Keren, 2012; Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015; Maujean, Pepping & Kendall, 2015; O'Haire, Guérin & Kirkham, 2015; Stern & Chur-Hansen, 2019; Jones, Rice & Cotton, 2019). Djurassisterade metoder används oavsett denna meningsskiljaktighet frekvent inom socialt arbete världen över, bland annat i arbete med barn med svåra uppväxtförhållanden (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 301), och det tycks saknas konsensus om huruvida befintlig forskning är tillräcklig för att uttala sig om metodernas effekt eller inte.
Utifrån detta bedöms det vara relevant att genomföra en systematisk litteraturöversikt över befintliga studier om djurassisterade metoder i arbete med barn och ungdomar som varit med om traumatiska händelser eller lever med svåra uppväxtförhållanden.
Syfte
Studiens syfte är att undersöka om, och i så fall hur och varför, djurassisterade metoder kan vara behjälpliga i utrednings- eller behandlingsarbete och bidra med ökad livskvalitet för barn och ungdomar under 18 år som varit med om trauma eller levt med i övrigt svåra
uppväxtförhållanden. Med svåra uppväxtförhållanden avses i den här studien yttre
omständigheter som att ha utsatts för eller bevittnat våld, sexuella övergrepp, omsorgssvikt, andra potentiellt traumatiserande händelser, att förlora en förälder och andra externa faktorer. Uppsatsens syfte är också att undersöka hur forskningsfältet om djurassisterade metoder ser ut för den avsedda målgruppen, samt huruvida djurassisterade metoder för barn med svåra uppväxtförhållanden har relevans för socialt arbete i Sverige idag.
Frågeställningar
• Hur ser forskningsfältet om djurassisterade metoder i arbete med barn och ungdomar med svåra uppväxtförhållanden ut?
• Hur beskriver befintlig forskning att djurassisterade metoder fungerar i arbetet med barn och ungdomar med svåra uppväxtförhållanden?
• Vilka mekanismer kan, utifrån befintlig forskning, förstås som centrala i
djurassisterade metoder för barn och ungdomar med svåra uppväxtförhållanden?
Bakgrund och regelverk i Sverige
Djurassisterat arbete innefattar flera olika metoder, definieras i olika sammanhang på olika sätt och styrs av olika regelverk i olika länder. De flesta studier och forskningsöversikter som har inkluderats under rubriken Tidigare forskning och artiklarna som analyserats i själva studien berör metodernas utformning, effekt och är gjorda i internationella förhållanden. I det här avsnittet kommer återkommande begrepp och det svenska djurassisterade arbetets
utformning samt regelverk att beskrivas.
Djurassisterade metoder används i den här uppsatsen som ett samlingsnamn för alla former av djurassisterat arbete och inkluderar både djurassisterad terapi och djurassisterade aktiviteter med alla djurarter. Djurassisterade aktiviteter definieras vanligtvis som aktiviteter vars syfte är att aktivera, stimulera och underlätta social kontakt för deltagarna, medans djurassisterad terapi brukar definieras som en målinriktad behandlingsform utförd av utbildade
yrkesverksamma (Socialstyrelsen, 2019a).
I Sverige används djurassisterade metoder inom äldreomsorg, samt i form av kompletterande terapi och aktiviteter för barn, ungdomar och vuxna med psykiska eller fysiska
funktionsvariationer, psykisk ohälsa eller beteendeproblem (Socialstyrelsen, 2019a;
Socialstyrelsen 2019b). Det är oklart i vilken utsträckning djurassisterat arbete används, då det i Sverige inte finns något officiellt register och då yrkeslegitimation för djurassisterat arbete inte krävs. Socialstyrelsen poängterar i sin skrift ”Hundar i vård och omsorg” att det är viktigt att hunden och dess förare är utbildade, men det finns enbart en utbildning som är standardiserad (Socialstyrelsen, 2014). Den standardiserade utbildningen är utformad för arbete med vårdhund inom äldreomsorg, demensvård och med vuxna med förvärrad
hjärnskada (Swedish Standard Institute, 2013). För arbete med hund inom andra verksamheter eller med andra målgrupper saknas standardisering och nationellt regelverk (Svensk Förening för Vårdhygien, 2017, s. 11). Det finns dock flera företag som erbjuder utbildning för
ekipage, det vill säga en hundförare och en hund, till ”Besökshund”, ”Terapihund/Vårdhund” samt ”Skolhund” (Svenska terapihundskolan 2020; Vårdhundskolan, 2020).
Avseende hästunderstödd terapi finns i Sverige inga kvalitetskrav på verksamheter eller utförare, även om vissa kommuner har satt upp egna krav på vidareutbildning för utförarna (Socialstyrelsen, 2019b). Socialstyrelsen uppger att utövare inom hästunderstödd terapi kan vidareutbilda sig inom hästassisterat behandlingsarbete hos bland annat Intresseföreningen för Ridterapi och Svenska Ridsportsförbundet, men ofta har ”en grundprofession som
sjukgymnaster, psykologer, socionomer, socialpedagoger och arbetsterapeuter” (ibid.). Organisationen för hästunderstödda insatser, som bildades 1994, uppger på sin hemsida att de utfärdar certifikat för arbete med hästunderstödda insatser, i syfte att kvalitetssäkra och
beskriva verksamheten för att värna om patientsäkerhet, djurskydd samt ställa krav på ”en hög professionell och etisk yrkesutövning” (Organisationen för hästunderstödda insatser, 2020). Kraven för certifiering är ”yrkeskompetens i den egna professionen” (ibid.) samt ”en dokumenterad fördjupad kunskap om hästar, ridning och säkerhet samt utbildning i att
använda hästen terapeutiskt och pedagogiskt” (ibid.). En sådan certifiering är dock, enligt Socialstyrelsen, inte obligatorisk för arbete med hästar i behandlingsverksamhet
(Socialstyrelsen, 2019b).
Regelverket avseende utbildning skiljer sig som beskrivet ovan beroende på djurart samt patient- eller klientgrupp. Socialstyrelsen har gett ut en handbok med riktlinjer för användning av hundar i vård och omsorg, där Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Socialtjänstlagen (2001:453), Patientsäkerhetslagen (2010:659), Arbetsmiljölagen (1977:1160),
Smittskyddslagen (2004:168) samt Djurskyddslagen (1988:534) uppges vara tillämpliga regelverk för hundverksamhet (Socialstyrelsen, 2014, s. 13–17). Fokus i handboken rör patient- och klientsäkerhet i form av krav på kvalitetssäkrat arbete för att undvika risker för smitta, samt för negativa fysiska eller psykologiska konsekvenser så som allergi eller
hundrädsla (ibid.). Arbetsgivaren är skyldig att förebygga dessa risker även gällande personal inom verksamheten (ibid. s. 14). Djurskyddslagen innehåller ingen separat del för djur i vård och omsorg utan gäller all djurhållning. Relevant för djur i vård och omsorg är att djuren ska behandlas väl, skyddas från onödigt lidande, sjukdom och överansträngning, ha ett korrekt förvaringsutrymme och få sina behov tillgodosedda (ibid. s. 15). Vidare har Svensk Förening för Vårdhygien gett ut en handbok med rekommendationer avseende djur inom vård- och omsorgsverksamhet (2017). Denna handbok ger hygieniska råd både avseende brukare med egna husdjur i särskilda boenden samt för besökshundar, hästar, fåglar och akvarium inom vård och omsorg. Exempelvis uppger handboken att ansvarig chef för en vårdverksamhet behöver ha rutiner för rengöring och desinfektion av ytor en vårdhund kommit i kontakt med, samt att hundföraren är ansvarig för hälsokontroller av hunden (Svensk Föreningen för Vårdhygien, 2017, s. 11).
Tidigare forskningsöversikter
Denna uppsats är en litteraturöversikt och därför består den tidigare forskningen av tidigare forskningsöversikter som varit till hjälp för att förstå det breda användningsområdet av djurassisterade metoder, samt få en bild av hur forskningsområdet hittills sett ut. Tio tidigare forskningsöversikter, varav en så kallad paraplyöversikt som undersökt tidigare
forskningsöversikter, har undersökts och kommer redovisas i detta avsnitt. De olika forskningsöversikterna kompletterar varandra då de fokuserar på olika målgrupper, olika inriktningar inom djurassisterat arbete, olika tidsperioder och - med vissa överlappningar – har analyserat olika studier. Sju av översikterna handlar om olika former av hästunderstött arbete, med olika målgrupper. En översikt handlar om hundassisterad terapi. Ytterligare två har, i likhet med aktuell uppsats, undersökt djurassisterat arbete utan att avgränsa till en specifik djurart. I det här avsnittet kommer en tematiserad genomgång av de olika forskningsöversikterna att presenteras.
Definition av djurassisterad metod
Det finns flertalet olika djurassisterade metoder och det råder en oenighet om hur metoderna ska definieras och vad arbetet ska kallas. Ingen forskningsöversikt har avgränsats till en specifik djurassisterad metod, utan har samlat in studier rörande alla återfunna former av både djurassisterade aktiviteter och djurassisterad terapi vilka presenteras i punktform nedan. Avgränsningar rörande djurart förekommer dock, då vissa forskningsöversikter enbart inkluderat studier som undersökt hästunderstödda eller hundunderstödda metoder. Flertalet författare lyfter fram förvirringen av begrepp, inklusive att deras analyserade studier har undersökt flera olika metoder utan att särskilja dessa, som problematiska för den
Åtta av de tio forskningsöversikterna inleder artikeln med sin definition av djurassisterat arbete. Begreppen som återkommer är:
• Animal-assisted activities (AAA) • Animal-assisted intervention (AAI) • Animal-assisted psychotherapy (AAP) • Animal-assisted therapy (AAT) • Canine-assisted activities (CAA). • Canine-assisted therapy (CAT) • Equine-assisted activities (EAA) • Equine-assisted learning (EAL) • Equine-assisted psychotherapy (EAP) • Equine-assisted therapy (EAT)
• Equine-facilitated learning (EFL) • Equine facilitated psychotherapy (EFP)
Hur de olika begreppen definieras skiljer sig till viss del i de olika forskningsöversikterna. De flesta drar dock en skiljelinje mellan djurassisterade aktiviteter (EAA, AAA, CAA) och djurassisterad terapi (EFP, EAT, EAP, CAT, AAP) (O'Haire, Guérin & Kirkham, 2015, s. 1; Evans & Gray, 2012, s. 601; Stern & Chur-Hansen, 2019, s. 363; Jones, Rice & Cotton, 2019). Djurassisterad terapi eller psykoterapi beskrivs, oavsett djurart, som en målinriktad och individanpassad behandlingsmetod som ska dokumenteras och utvärderas (O'Haire, Guérin & Kirkham, 2015, s. 1; Evans & Gray, 2012, s. 601; Stern & Chur-Hansen, 2019, s. 363; Jones, Rice & Cotton, 2019). Djurassisterade aktiviteter beskrivs som en mindre formell metod med syftet att förbättra människors välmående, berika miljö och vardag samt bidra med social kontakt. Skillnader mellan djurassisterade aktiviteter och djurassisterad terapi beskrivs också i kraven som ställs på utföraren. Flera av författarna menar att utföraren av djurassisterad terapi eller psykoterapi behöver vara en licensierad yrkesverksam inom hälso- och sjukvård eller socialt arbete, som antingen själv har vidareutbildat sig även inom djurassisterat arbete alternativt samarbetar med en professionell djurterapeut (Jones, Rice & Cotton, 2019; Keren, 2012; Stern & Chur-Hansen, 2019).
Några författares definition av begreppen skiljer sig dock åt från beskrivningen ovan. Smith-Osborne och Selby (2010, s. 294) definierar EAA som ett paraplybegrepp för allt
hästassisterat arbete, inklusive terapeutisk ridning, hippoterapi, EFL/EAL och EFP. Lee, Dakin och McLure (2014, s. 226) menar istället att EAT är ett samlingsnamn för
hästassisterade metoder, som innehåller både EAL och EFL som fokuserar på lärarande, samt EAP och EFP som fokuserar på behandling. Majoriteten använder dock AAI, animal-assisted interventions, som ett samlingsnamn för alla djurassisterade metoder (O'Haire, Guérin & Kirkham, 2015, s. 1; Evans & Gray, 2012, s. 601; Jones, Rice & Cotton, 2019).
Kendall, Maujean, Pepping et al. skriver att alla olika djurassisterade interventioner baseras på olika metoder, principer och förväntade effekter, samt att det även inom ett specifikt behandlingsprogram kan ske på olika sätt, exempelvis individuellt, i grupp eller i olika miljöer (2015, s. 60). Smith-Osborne och Selby ger exempel på att hästassisterat arbete kan innehålla bland annat hästhantering, ryktning, longering, ridning, körning och voltige (2010, s. 294).
De olika forskningsöversikterna ger en bild av att djurassisterat arbete dels är ett brett område, med många olika metoder och inriktningar, och dels att det saknas konsensus om hur
djurassisterat arbete ska definieras och vad de olika metoderna innebär. Detta kan tänkas bero på att det är ett relativt ungt forskningsområde. De analyserade forskningsöversikterna är alla genomförda i USA, Australien samt Storbritannien, vilket är av betydelse då regelverket och kraven på utföraren skiljer sig åt i olika länder. I Sverige finns, som beskrivet under rubriken ”Bakgrund”, inga standardiserade krav på utbildning eller legitimation inom djurassisterade metoder förutom gällande vårdhundteam inom äldreomsorg, demensvård och rehabilitering för vuxna med förvärrad hjärnskada (Svensk Förening för Vårdhygien, 2017).
Djurassisterad behandling vid somatisk problematik
Flera av forskningsöversikterna visar att djurassisterade metoder för barn och vuxna med somatiska hälsoproblem och fysiska funktionsvariationer är väl undersökta (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 298; Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015, s. 57; Keren, 2012). Barn med cerebral palsy, vuxna med fysisk smärta, vuxna med cancer, ryggradsskador, hjärnskador, strokeöverlevare och vuxna med multipel skleros är grupper som återkommer i
forskningsöversikterna (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 298f; Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015, s. 71; Keren, 2012, Stern & Chur-Hansen, 2019). För barn med cerebral palsy återfinns i vissa studier förbättringar som rör grovmotorik, muskelsymmetri, balans, sensorisk integration, minskad rädsla för rörelse (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 298) och ökad upplevd egenförmåga (Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015, s. 71). Andra studier har dock inte hittat några statistiskt signifikanta fysiska fördelar för gruppen, men däremot ökat
självförtroende, samarbetsförmåga och anpassningsförmåga (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 298). En randomiserat kontrollerad studie visade på förbättrad familjesammanhållning, men inga skillnader i andra variabler (Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015, s. 71; Maujean, Pepping & Kendall, 2015, s. 32). En annan studie fann ökad aggressivitet bland gruppen, vilket av forskarna förklarades av ökat självförtroende i kombination med fortsatt
funktionsvariation (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 298). Studier visar även på förbättrat självförtroende, kroppskontroll och sömn för vuxna med rygg- och nacksmärta, men inga förändringar i smärtproblematiken (Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015, s. 72). Sju av åtta studier om vuxna med multipel skleros visade effekter i form av förbättrad balans och gång för deltagarna (Stern & Chur-Hansen, 2019, 370). För strokeöverlevare förbättrades vissa aspekter av rörelseförmåga, steglängd och livskvalitet signifikant av hästassisterad terapi, medan balans och takt inte påverkades (ibid.). För vuxna med ryggradsskada förbättrades spasticitet av hästterapi, medan smärta och välmående inte förändrades i varken kontrollgrupp eller interventionsgrupp (ibid.).
En randomiserad kontrollerad studie om hundbesök för cancerpatienter under pågående behandling visade inga statistiskt signifikanta förbättringar i någon av försöksgrupperna. Deltagarna skattade besöken som hjälpsamma, men hundbesöken kom på tredje plats efter mänskligt besök och tyst läsning (Maujean, Pepping & Kendall, 2015, s. 30).
Psykisk problematik samt intellektuella och neuropsykiatriska funktionsvariationer
Lentini och Knox (2015) har i sin analys av 47 studier om EFP konstaterat att en av de två vanligaste målgrupperna är barn och ungdomar med autism. 6 av 11 analyserade studier om autism identifierade positiva effekter rörande socialt interagerande och föräldra-barn-interaktion, samt minskning av utagerande beteenden och undvikandebeteenden (Lentini & Knox, 2015, s. 292.). Detta bekräftas i ytterligare två forskningsöversikter som uppger att alla analyserade studier om barn med autism visade positiva effekter i flera, men inte alla, mätta variabler (Kendall, Maujean, Pepping et al. 2015, s. 67; Maujean, Pepping & Kendall, 2015, s. 31). Även för barn med ADHD, ADD, vuxna med intellektuella funktionsvariationer, barn och vuxna med depression, affektiva sjukdomar, posttraumatisk stress (PTSD), schizofreni
och ångest återfinns i alla studier positiva effekter på vissa – men återigen inte alla – variabler (Smith-Osborne & Selby, 2010; Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015; Maujean, Pepping & Kendall, 2015; O'Haire, Guérin & Kirkham, 2015; Keren, 2012; Stern & Chur-Hansen, 2019; Jones, Rice & Cotton, 2019). Positiva förbättringar för de olika grupperna kan bland annat innebära minskade sjukdomssymptom, ökad självkänsla, förbättrad kommunikation och socialt interagerande, ökat engagemang i behandling, minskad ilska, ökad livskvalitet, ökad självkontroll, copingstrategier, samt ökad funktionsförmåga (Smith-Osborne & Selby, 2010; Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015; Maujean, Pepping & Kendall, 2015; O'Haire, Guérin & Kirkham, 2015; Keren, 2012; Stern & Chur-Hansen, 2019; Jones, Rice & Cotton, 2019). En studie om ridterapi hittade dockinga förbättringar avseende ångest och depression för en grupp institutionsplacerade pojkar med känslomässiga svårigheter och beteendeproblem (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 301). Det kan bero på studiens metodologiska problem eller att den formen av EAT inte var lämplig för den målgruppen (ibid.). En randomiserat kontrollerad studie om hundassisterade aktiviteter kombinerat med interaktionell terapi, det vill säga en inte djurassisterad terapiform, för vuxna med schizofreni visade minskade symptom och ökad optimism, men försämrat socialt beteende, vilket inte återfanns i kontrollgruppen (Maujean, Pepping & Kendall, 2015, s. 31).
Endast ett fåtal av forskningsöversikternas analyserade studier uppfyller kraven för en randomiserad kontrollerad studie (RCT) och författarna menar att flera av studierna har metodologiska problem så som avsaknad av kontrollgrupp, litet deltagarantal och icke-slumpmässiga urval, som gör att resultaten inte är tillförlitliga eller generaliserbara (Smith-Osborne & Selby, 2010; Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015; Maujean, Pepping, Kendall, 2015; O'Haire, Marguerite E.; Guérin, Kirkham, 2015; Keren, 2012; Stern & Chur-Hansen, 2019; Jones, Rice & Cotton, 2019). Alla studier som har analyserats i de olika
forskningsöversikterna, inklusive de som uppfyllde kriterierna för RCT, visar dock någon form av positiv förändring för studiedeltagarna (ibid.).
Svåra uppväxtförhållanden, trauma och andra sociala aspekter
Fyra av forskningsöversikterna inkluderar studier som har riktat in sig på djurassisterade metoders effekt för deltagare som upplevt traumatiserande händelser, lever under svåra uppväxtförhållanden och andra sociala aspekter. Två studier om ungdomar i riskzonen för olika former av psykosocial problematik visade på förbättrad självkänsla och självförtroende, ökad empati, mindre social stress och minskade problematiska beteenden jämfört med
kontrollgruppen, trots att en av de undersökta djurassisterade behandlingar inte genomförde något speciellt psykoterapeutiskt innehåll utan enbart hästaktiviteter i grupp (Kendall, Maujean, Pepping et. al. 2015, s. 69–70). En av dessa studier innehöll ett stort deltagarantal och kontrollgrupp, men urvalet mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp var inte
slumpmässigt utan deltagarna fick själva välja grupp (ibid.). En tredje studie om ungdomar i riskzonen för psykosociala problem som undersökte djurassisterade metoder på ett
behandlingshem under 7 månader, såg inga signifikanta skillnader i självbild, tillit,
livskvalitet och självkontroll för varken interventionsgruppen eller kontrollgruppen, men för interventionsgruppen fanns en trend mot förbättringar i de mätta variablerna (ibid.).
En forskningsöversikt från 2016 avsåg att analysera randomiserade kontrollerade studier om gårds- och djurskötsel [care-farming] för familjehemsplacerade barn, då 24% av
socialarbetarna inom barnskydd i USA år 2010 uppgav att de använt metoden med klienter (Downes, Lakhani, Maujean et al., 2016, s. 1241). Forskningsöversikten identifierade inga engelskspråkiga RCT-studier om familjehem och hälsovinster av gårds- och djurskötsel och författarna menar därav att det saknas vetenskapligt stöd för metoden för målgruppen (ibid.).
Smith-Osborne och Selby (2010, s. 299) uttrycker i deras forskningsöversikt att det blir allt tydligare att hästassisterade aktiviteter har både psykologiska och fysiologiska fördelar även för andra målgrupper än individer med somatisk sjukdom, fysisk funktionsvariation och intellektuell funktionsvariation trots att merparten av forskningen fokuserat på dessa grupper. Författarna menar att det i USA blir allt vanligare att socialtjänsten refererar barn som är familjehemsplacerade på grund av familjeproblematik, och som inte har egna sjukdomar eller funktionsvariationer, till terapeutiska hästverksamheter (ibid. s. 301). Flera studier visar att barn som utsatts för våld och omsorgssvikt har fått ökade poäng på GAF-skalan, Global funktionsskattningskala som utvärderar funktionsförmåga, efter hästassisterad psykoterapi. Detta förklaras med att barnens problematik bestod av problem kopplat till anknytning, gränser och kongruens mellan ord och handling. Hästen som bytesdjur är beroende av sociala och relationella färdigheter för att överleva och lämpar sig därmed extra bra för att lära ut dessa färdigheter, menar författarna (ibid.). Vidare menar författarna att interagerande med djur har visat sig vara verksamt för personer som upplevt psykisk ohälsa till följd av förluster och trauman. Fem av forskningsöversiktens analyserade studier visade minskade depressiva symptom, att behandling som fokuserar på relationen med djuren bidrar till att lösa andra parallella relationsproblem i deltagarnas liv samt att hästassisterad terapi även ger deltagarna miljöombyte, möjlighet till att träna ledarskap, kommunikation och samarbete (ibid. s. 299). Förbättrad kommunikation, ökad kongruens mellan ord och handling, ökat engagemang i terapi, förbättrad reflektionsförmåga samt verbal förmåga beskrivs som psykosociala effekter av de olika studierna (ibid. s. 300). Minskade symptom samt ökade poäng på GAF-skalan återfinns för en rad diagnoser, så som PTSD, ADD och affektiva sjukdomar. Ju längre den hästunderstödda behandlingen pågår, desto fler och kraftigare förbättringar återfinns. Mest verksamt är det för yngre barn (ibid.).
Litteraturen innehåller, menar författarna, detaljerade beskrivningar av grupp- och individuell terapi, men den teoretiska grunden om hur och varför metoderna fungerar anses ännu vara outvecklad (Smith-Osborne & Selby, 2010, s. 300). Författarna poängterar också att de analyserade studiernas kvalitet skiljer sig åt, bland annat på grund av avsaknad av kontrollgrupper, litet deltagarantal samt mixad problematik, allvarlighetsgrad och behandlingslängd bland deltagarna i studierna (ibid. s. 302). Forskningsfältet rörande
djurassisterade metoders psykosociala effekt för barn och ungdomar har dock utvecklats från att vara anekdotisk till att innefatta mer kombinerade metoder, kvantitativa studier samt välkontrollerade kvalitativa studier (ibid.).
En forskningsöversikt om djurassisterade interventioner specifikt för vuxna och barn som upplevt trauma, inklusive individer med PTSD-diagnos, har identifierat 10 studier som undersökt området (O'Haire, Guérin, Kirkham et al., 2015). Bland psykologiska förändringar uppvisade sex av tio studier minskade depressiva symptom för deltagarna. Fem av tio studier visade på minskade PTSD-symptom. Två studier resulterade i minskade dissociativa
symptom. Fyra studier resulterade i minskad ångest (ibid. s. 7). Sociala förändringar rörde tryggare anknytningsmönster (en studie). En studie om veteraner med servicehund resulterade i ökat engagemang för att hjälpa andra, samt en ökad känsla av socialt stöd efter att ha fått servicehunden, även om deltagarna på grund av hunden också beskrev att de blev utestängda från vissa offentliga platser (ibid. s. 8). Två studier lyfte förbättrad sömn (ibid.). För barn visade två studier på ökad funktionsnivå, minskade problembeteenden, ökad livskvalitet, ökad egenförmåga, minskad ilska och ökat välmående (ibid. s. 9). Alla analyserade studier visade positiva effekter, men författarna menar att resultaten ska tolkas med försiktighet då flera av studierna hade metodologiska brister (ibid. s. 10).
Sammanfattning
Forskningsöversikterna presenterar ett stort antal studier om djurassisterat arbete och
metoderna tycks ha positiva effekter för flertalet målgrupper. Översikterna menar dock att de analyserade studierna är av varierande kvalitet och att resultaten bör tolkas med försiktighet, särskilt för individer med psykisk och social problematik då detta är de minst undersökta målgrupperna. Ingen forskningsöversikt har specifikt undersökt det vetenskapliga underlaget för djurassisterade metoder för barn med svåra uppväxtförhållanden, vilket är vad denna studie avser göra. Det finns tecken på att djurassisterat arbete kan ha god effekt för individer som upplevt traumatiska händelser eller lever i svåra sociala situationer, men det saknas enligt tidigare forskningsöversikter vetenskapligt underlag för att förlita sig på den slutsatsen.
Teoretiska utgångspunkter
Uppsatsens övergripande teori har varit vetenskapsteoretisk, inspirerad av kritisk realism, vilket beskrivs utförligare under rubriken ”Vetenskapsteoretisk inriktning” i metodavsnittet. De två teoretiska utgångspunkter som fungerat som analysredskap och som beskrivs i det här avsnittet har varit programteori och anknytningsteori.
Programteori har fungerat som både ett verktyg för analysarbetet och en teoretisk
utgångspunkt. Programteori beskrivs som en ”explicit theory or model of how an intervention, such as a project, a program, a strategy, an initiative, or a policy, contributes to a chain of intermediate results and finally to the intended or observed outcomes” (Funnel & Rogers, 2011, s. xix). I den här studien är det inte en specifik verksamhet och inte heller en specifik metod som utvärderas. En justerad variant av programteori har dock varit användbart för att, utifrån studiens syfte och inspirerat av den kritiska realismens mål att förstå mekanismerna bakom händelser, analysera de olika artiklarna, identifiera hur djurassisterat arbete fungerar, vilka de verksamma mekanismerna är samt i slutändan formulera en idealtypisk programidé med utgångspunkt i befintlig forskning. Programteori har alltså fungerat både som teori och som metod, ett verktyg för att analysera materialet och identifiera metodernas beståndsdelar. Anknytning, utifrån Bowlbys och Ainsworths definition, är ett begrepp som återkommit i flera av de analyserade artiklarna och har i analysarbetet varit ett verktyg för att förstå vissa aspekter av djurassisterade metoder i arbete med barn med svåra uppväxtförhållanden. Anknytningsteorin har i denna uppsats fungerat som en sorts förstärkare av studiernas redan befintliga förklaringsmodeller, som gjort det möjligt att analysera framförallt det
djurassisterade arbetets verksamma mekanismer samt målgruppernas problematik.
Programteori
I denna studie används en variant av programteori för att, utifrån befintlig forskning om djurassisterade metoder, analysera vad som görs i interventionerna, effekterna av detta och vilka som är de verksamma mekanismerna. Programteori används frekvent runtom i världen för att planera, övervaka och utvärdera verksamheter, då teorin kan hjälpa till att identifiera vad verksamheten försöker göra och hur, vilka perspektivskillnader som finns, vilka mål som är realistiska för verksamheten, varför verksamheten är framgångsrik eller misslyckas samt hur metoden kan anpassas och användas även på andra ställen (Funnel & Rogers, 2011, s. xx). Funnel och Rogers betonar att det i användandet av programteori är viktigt att inte tvinga in den utvärderade verksamheten eller metoden i ett förutbestämt format, då detta riskerar att orsaka att viktiga faktorer utelämnas eller att andra aspekter överdrivs för att passa in i mallen (ibid. s. xxi). ”It requires a wide repertoire, not a one-size-fits-all approach to program
En programteori innehåller två komponenter; förändringsteori och handlingsteori (Funnel & Rogers, 2011, s. xix). Förändringsteorin handlar om vilka mekanismer eller processer - psykologiska, sociala, fysiska eller ekonomiska - som leder till förändring för individer eller grupper (ibid.). För att kunna utforma en förändringsteori krävs en analys av situationen och utgångsläget; det vill säga vilka problem och möjligheter som programmet ska rikta in sig på, orsaker och konsekvenser av problemet samt varför problemet är värt att lösa (ibid. s. 151). Exempelvis riktas förebyggande program in på att åtgärda orsakerna till ett problem, medan behandlingsprogram inriktas på att åtgärda konsekvenserna (ibid.). I denna studies fall rör detta målgruppens problematik och varför nya behandlingsmetoder behöver undersökas. Nästa steg är att avgränsa vad programmet ska fokusera på; det vill säga vilka aspekter av problemet, orsakerna eller konsekvenserna programmet ska åtgärda (Funnel & Rogers, 2011, s. 163). I ett befintligt program innebär detta att dokumentera de beslut eller aktiviteter som redan existerar. Detta görs genom att beskriva programmets huvudstrategier, vilka effekter programmet strävar efter samt vad som ska hända vid programmets gränser – det vill säga var andra aktörer behöver komma in och vad som ligger utanför programmets fokus (ibid. s. 166f). Denna avgränsning sätter också in programmet i en bredare kontext (ibid. s. 195). I aktuell studie berör detta vilka situationer eller problem djurassisterade metoder kan lämpa sig för, vilka effekter metoderna kan tänkas ha och vid vilka situationer eller problem som andra behandlingsmetoder eller aktörer behöver ta vid.
Slutligen återstår en effektkedja, vilket syftar till att visa orsak-och-verkan eller förhållandet mellan effekter på kort och lång sikt (Funnel & Rogers, 2011, s. 176f). Effekter på kort sikt kan vara en förutsättning för de långsiktiga resultaten, även om det är andra mekanismer som gör att processen flyttas framåt (ibid. s. 177f). Ett hypotetiskt exempel kopplat till denna studie skulle kunna vara: djur gör barn trygga nog att berätta om övergrepp → barnen skyddas och behandling fortgår → barnen mår bättre.
Programteorins andra komponent, handlingsteorin, beskriver vad ett program gör eller
förväntas göra för att åstadkomma eller aktivera förändringsteorin (Funnel & Rogers, 2011, s. 199). En komponent av handlingsteorin är att identifiera tydligt mätbara mål för de
eftersträvade effekterna (ibid. s. 238). Vad skulle utgöra ett framgångsrikt resultat och vad utgör ett effektivt utförande? (ibid. s. 204). Detta skulle i studiens fall exempelvis kunna innebära att barnens eventuella diagnoskriterier minskar till under den kliniskt signifikanta nivån. En annan komponent av handlingsteorin är att identifiera programfunktioner, till exempel personalens utbildning och kompetens, samt kontextbundna faktorer, som
deltagarnas tidigare erfarenheteter, ekonomiskt klimat och andra behandlingsprogram (ibid. s. 217f). Den tredje komponenten handlar om vad programmet faktiskt gör, exempelvis i form av aktiviteter, för att trigga igång förändringsmekanismerna i effektkedjan. Detta är
nödvändigt att identifiera för att kunna dra slutsatser om programmets roll i de eventuella effekterna (ibid. s. 230).
I utformandet av en programteori är det också viktigt att förstå interventionens kontext, huruvida programmet fungerar på samma sätt för alla deltagare och om det enbart fungerar om andra verksamheter också är tillgängliga (Funnel & Rogers, 2011, s. 69). En intervention kan vara både enkel, komplicerad och komplex (ibid. s. 73). Enkla interventioner innebär standardiserade aktiviteter som implementeras av en enskild organisation och som fungerar ungefär likadant överallt (ibid.). Komplicerade interventioner innebär att flera komponenter är inblandade, eller att flera organisationer implementerar dessa, på ett förutsägbart sätt och att interventionen fungerar olika i olika situationer för olika människor samt olika miljöer (ibid.).
Komplexa interventioner innebär att programmet inte är standardiserat och hastigt förändras, att det implementeras av flera organisationer med oförutsägbara roller, att generaliseringar snabbt faller på grund av förändringarna och att resultaten är känsliga för yttre påverkningar (ibid.). Få interventioner möter dock dessa kriterier exakt (ibid. s. 74). Det finns även flera sätt att presentera en programteori på. Ett sätt är att använda en enkel logisk modell, som illustrerar ”inputs”, ”activities”, ”outputs” och ”outcomes” (ibid. s. 244). En logisk modell är en förenklad bild av programmet, som kan resultera till att aspekter av programmet eller dess kontext utelämnas (ibid.). För denna uppsats har en variant av logisk modell bedömts lämplig för att ge en översiktlig bild av djurassisterade metoder. Risken att utelämna viktiga aspekter har minimerats genom att inte enbart presentera metoderna i form av modellen, utan också ingående och utförligt beskriva varje steg. De olika stegens namn är anpassade specifikt för uppsatsen och begreppet ”Verksamma mekanismer” har lagts in i modellen, och analysen, i syfte att identifiera vad i det djurassisterade arbetet som leder till eventuella förändringar.
Figur 1, Logisk modell
Genom programteori eftersträvas en förståelse för processen; vad det är som görs, vad som händer och vad i det som görs som orsakar händelsen (Funnel & Rogers, 2011, s. 6). Genom att utvärdera både vad som görs samt effekterna av detta kan en analysera vilka mekanismer som skapar framgång eller misslyckanden (ibid. s. 7–12).
Anknytningsteori
Anknytningsteorin, till stor del utvecklad av Bowlby och Ainsworth under 1900-talets senare hälft, förklarar hur barnet under sina tidigaste år knyter an till sin närmaste omvårdnadsperson och barnets reaktion på separationer från omvårdnadspersonen (Lindén, 2015, s. 218).
Ainsworth menade att det barnet behöver är en trygg bas, det vill säga att föräldern ska utgöra en sådan trygghet för barnet att barnet kan utforska sin omvärld och veta att tryggheten finns kvar om fara eller hot uppstår (Lindén, 2015, s. 224). Bowlbys studier visar att barnets relation och anknytning till sina närmaste omvårdnadspersoner även påverkar barnets senare relationer (Lindén, 2015, s. 225). Ainsworth har identifierat olika typer av trygga och otrygga anknytningsmönster, som påverkar barnet både socialt, känslomässigt och hälsomässigt under dess uppväxt och senare i livet (ibid. s. 227–232). Teorin visar också att barn kan knyta an till en ny anknytningsperson (ibid. s. 219). Ett exempel på en studie som undersökt anknytning till djur är Kurdek(2008, s. 249) som undersökt universitetsstuderandes relation till sina hundar och konstaterat att hundarna uppfyller kriteriet trygg bas samt flera av de andra kriterier som Ainsworth konstaterar att en anknytningsperson ska ha.
Metod
Metoden som valts för att besvara studiens syfte och frågeställningar är en systematisk litteraturstudie om ämnesområdet. En litteraturstudie innebär att med ett systematiskt, tydligt och reproducerbart tillvägagångssätt gå igenom befintlig litteratur inom ett område, för att identifiera, utvärdera och sammanställa det vetenskapliga underlag som finns (Booth,
Barnens Problematik Insats Verksamma mekanismer Kortsiktiga utfall Långsiktiga utfall
Papaioannou & Sutton, 2012, s. 1). Analysen har haft både kvantitativa och kvalitativa inslag och inspirerats av kritisk realism, programteori och anknytningsteori. I detta avsnitt redovisas uppsatsens tillvägagångssätt för såväl datainsamling, urval, analys samt en diskussion om studiens validitet och etiska överväganden.
Vetenskapsteoretisk inriktning
Den vetenskapsteoretiska inriktning som har varit mest användbar för vad den här
litteraturöversikten avser att undersöka, inte minst i uppsatsen strävan efter att identifiera de verksamma mekanismerna till det djurassisterade arbetet, är kritisk realism. Kritisk realism har fungerat som ett perspektiv, ett sätt att se på världen, vilket har genomsyrat hela
analysarbetet och vad analysen ska fokusera på. Det har avgjort hur insamlat material har tagits om hand, synen på materialet samt vad fokus i analysarbetet ska vara.
Kritisk realism utgår ifrån att verkligheten består av flera så kallade domäner (Danermark, Ekström, Jakobsen & Karlsson, 2003, s. 20). Den första domänen, empirins domän, består av det vi ”erfar direkt eller indirekt” (ibid. s. 47), det vi med våra sinnesintryck observerar – exempelvis insamlade data, empiri. Den andra domänen, det faktiskas domän, består av det som händer oavsett om vi observerar det eller inte; ”det som sker i världen är inte samma sak som det som observeras” (ibid.). Den tredje domänen, verklighetens domän, innehar i sin tur mekanismerna bakom händelserna. Vetenskapen eftersträvar att försöka förstå verklighetens domän, det vill säga mekanismerna som producerar händelserna (ibid. s. 48). I detta
uppsatsarbete används den kritiska realismen som ett verktyg för att försöka förstå det
djurassisterade arbetet på flera nivåer; det som observeras, det som händer och de verksamma mekanismerna – det vill säga förklaringen till vad det är som händer.
Litteratursökning, insamling och urval
Litteratursökningen har genomförts mellan den 7 april 2020 till 25 april 2020. Sökningen har genomförts i databaserna Social Services Abstracts, SwePub, PsycINFO och Web of Science. De sökord som har använts är: ”animal assisted”,”animal assisted” AND (children OR youth), ”equine assisted AND (children OR youth), ”horse assisted” AND (children OR youth), “canine assisted” AND (children OR youth), “dog assisted” AND (children OR youth), “djurunderstödd”, “djurunderstött”, “djurassisterad”, “hundunderstödd”, “hundassisterad”, “ridterapi”. En detaljerad tabell över litteratursökningen återfinns i Bilaga 1.
Urvalet har sedan, med utgångspunkt i inkludering- och exkluderingskriterierna som
presenteras under nästa rubrik, skett utifrån en genomgång av titlar, abstract och fulltext. 640 sökträffar har gåtts igenom. I ett första skede sorterades dubbletter samt titlar som saknade relevans för ämnesområdet bort, vilket resulterade i att 146 träffar återstod. Efter att ha läst dessa abstracts och återigen sorterat bort irrelevanta texter återstod 52 artiklar som lästes i sin helhet. Slutligen återstod 18 artiklar som inkluderades i studien. Dessa artiklar analyseras under rubriken ”Resultat del 1” samt presenteras i en utförlig och detaljerad tabell i Bilaga 2. I ”Resultat del 2” har sju av de 18 artiklarna analyserats intensivt. Dessa artiklar valdes för att representera en av varje unik djurassisterad metod som återfanns i de 18 artiklarna. I de fall flera artiklar handlade om samma djurassisterade metod valdes den artikel som innehöll den utförligaste beskrivningen av metodens tillvägagångssätt.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att studien ska anses ha ett metodiskt och reproducerbart tillvägagångssätt, mäta det studien avser mäta samt för att undvika urvalsfel formuleras inklusions- och
exklusionskriterier (Booth, Papaioannou & Sutton, 2012). Med inklusionskriterier menas de kriterium som artiklarna ska uppfylla för att inkluderas i studien, samtidigt som
exklusionskriterier avser de kriterium som leder till att en artikel exkluderas och alltså inte tas med i aktuell studie (ibid.).
Uppsatsen inklusionskriterier var dels att artiklarna var vetenskapliga och peer-reviewed1.
Artiklarna skulle också baseras på empiriska studier som syftade till att testa och mäta effekten av djurassisterade metoder i arbete med barn och/eller ungdomar med svåra uppväxtförhållanden. Svåra uppväxtförhållanden kan definieras på olika sätt, men i den här studien avsågs yttre omständigheter som att ha utsatts för eller bevittnat våld, sexuella övergrepp, omsorgssvikt, annan potentiellt traumatiserande händelse, att förlora en förälder, fattigdom, hemlöshet och andra externa faktorer. Artiklar på svenska och engelska, som publicerats år 2000 eller senare, har inkluderats.
Kriterier för exkludering i den här studien var artiklar som inte var peer-reviewed, likaså artiklar som ej beskrev egna genomförda empiriska studier som syftat till att mäta eller förklara djurassisterade metoders effekt hos barn. Forskningsöversikter, teoretiska
genomgångar utan empirisk studie, samt studier som syftat till att mäta exempelvis föräldrars villighet att låta barn delta i djurassisterad behandling eller andra faktorer som inte rör
effekten för de deltagande barnen har exkluderats. För att underlätta läsningen har studier på andra språk än svenska eller engelska exkluderats, samt artiklar som varit publicerade innan år 2000. Tidsavgränsningen innebar att 7 artiklar som annars skulle ha uppfyllt
inklusionskriterierna exkluderades. De artiklar som innefattade andra målgrupper än barn och ungdomar med uppsatsens definition av svåra uppväxtförhållanden exkluderades. Det innebar att studier om vuxna, samt studier om djurassisterat arbete med bland annat barn med
psykiska eller somatiska sjukdomar, neuropsykiatriska funktionsvariationer eller egna problembeteenden exkluderades – såvida det inte uttryckligen i studien framkom att potentiellt traumatiserande händelser eller andra yttre svåra uppväxtförhållanden förelåg samtidigt, alternativt var orsaken till barnens problematik. Denna avgränsning är inte
oproblematisk, då trauma eller andra svåra uppväxtförhållanden kan ligga till grund för senare ohälsa eller beteendeproblematik - exempelvis självskadebeteende - utan att den historiken framkommer i de lästa studierna (Ford & Gomez, 2015, s. 232). För att ringa in fokusområdet och göra studien genomförbar under den begränsade tiden var avgränsningen dock nödvändig att göra. Artiklar som handlade om djurunderstödd skolundervisning och arbete med hela familjer exkluderades också, utifrån studiens fokusområde.
Analysmetod
Analysmetoden har två delar med olika inriktningar: en extensiv och en intensiv. I ett första skede gjordes en extensiv analys av de 18 utvalda artiklarna. En extensiv analys innebär en mer kvantitativt inriktad insamlings- och analysmetod, som syftar till att undersöka
exempelvis hur vanligt ett fenomen är eller vad som kännetecknar det (Danermark et al. 2003, s. 291). Två frågor som vägledde denna analys var därför vilka typer av exempelvis
djurassisterad metod, djurart etc. som fanns och hur många av denna typ som identifierades. För den första frågan – vilka – lästes alla artiklarnoggrant igenom i fulltext för att identifiera:
• titel, forskare, årtal,
• forskningsdisciplin, studiens land,
• djurart, typ av djurassisterad metod, behandlingens längd och intensitet,
1 Peer-review innebär att artiklarna vetenskapligt granskats av ämnesexperter innan publicering (Örebro
• studiens målgrupp, antal deltagare, deltagarnas ålder,
• artikelns teoretiska utgångspunkt, studiens urvalsprocess, studiens syfte • insamlingsmetod, analysmetod
• resultat/slutsatser, • brister
• huruvida artikeln diskuterade forsknings- och/eller djuretik
Svaren registrerades i en tabell. Detta kallas för en tabellpresentation och är användbart när syftet är att beskriva snarare än att analysera studierna (Booth et al. 2012, s. 150). En nackdel med denna metod är att innehåll som faller utanför kategorierna sorteras bort, vilket kan leda till att detaljer eller sammanhang förloras, samtidigt som det är nödvändigt för att få en övergripande bild av – i detta fall – ett forskningsområde (ibid. s. 151). Detta hanterades genom noggrann övervägning av vilka faktorer som skulle identifieras i texterna, samtidigt som stor vikt lades på hur de olika typerna återgavs i tabellen. Nästa steg i analysprocessen utgick från frågan ”Hur många av denna typ?”. Det innebar en kvantitativ, numerisk, analys avseende land, målgrupp, antal deltagare, djurart och typ av djurassisterad metod. Detta görs för att identifiera hur många studier som uppvisar ett visst resultat, eller i detta fall innehar vissa karaktärsdrag (ibid. s. 152). Resultatet av denna analys presenteras i Resultat del 1, i form av nedbrutna tabeller samt beskrivande text. (En utförlig och detaljerad tabell avseende studiernas design, syfte och resultat bifogas i Bilaga 2.)
Utifrån resultatet av den extensiva analysen, där det bland annat framkom att sju olika former av djurassisterade metoder identifierats i de 18 artiklarna, valdes sju artiklar ut för en intensiv analys med hjälp av programteori och tematisk analys. En intensiv analys är mer kvalitativ, fokuserar på att studera ett fåtal fall och kan till exempel riktas mot att förstå verksamma mekanismer (Danermark et al. 2003, s. 291). Tematisk analys innebär att identifiera de faktorer som bidrar till förståelsen av ett fenomen och organisera dessa faktorer in i
kategorier, eller teman (Booth et al. 2012, s. 148). Fokus låg, utifrån den programteoretiska utgångspunkten, på studiernas beskrivning av deltagarnas problematik, insatsen, effekten och behandlingarnas verksamma mekanismer. Exempel på vägledande frågor i den här fasen var hur deltagarnas problematik beskrevs och vilken betydelse detta hade, hur insatserna
utformades och om det gick att urskilja någon eller några verksamma mekanismer och hur dessa i så fall kan förstås. Varje artikel analyserades var för sig och nyckelpassagerna – det vill säga allt i en artikel som sa något om deltagarna, insatsen, effekten eller verksamma mekanismer – markerades. I nästa steg analyserades dessa passagers koppling till varandra och sorterades in i teman. De olika artiklarnas teman jämfördes sedan med varandra och presenterades tillsammans, med utgångspunkt i de identifierade temana och de på förhand bestämda rubrikerna ”Barnens problematik”, ”Insats”, ”Effekt” och ”Verksamma
mekanismer”.
De verksamma mekanismerna identifierades delvis utifrån artikelförfattarnas uttalade teoretiska utgångspunkter eller förklaringsmodeller för vad i djurassisterat arbete som fungerar. Dessa var dock få och därför bestod en stor del av arbetet i att analysera forskarens beskrivning av vad insatserna innehöll, eventuella förklaringar till varför de innehöll detta, vad som ledde till vilka effekter och framförallt varför. Ord med en förklarande ambition eftersöktes, exempelvis om en forskare skrivit att effekten av X beror på att Y fick detta och kände detta. Detta har då undersökts som ett exempel på en verksam mekanism.
Etik
Att ta hänsyn till etiska aspekter och överväganden är grundläggande i all forskning
(Vetenskapsrådet, 2017, s. 9). En grundläggande princip är individskyddskravet som syftar till att skydda forskningsdeltagare mot kränkning, skada eller integritetsintrång (Vetenskapsrådet, 2009, s. 5). Individskyddskravet kan sägas bestå av fyra delar; informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet – det vill säga att individen får information om studien, frivilligt samtycker till att delta, att deltagarens personuppgifter och konfidentialitet bevaras samt att insamlade uppgifter om individen enbart får användas för forskningsändamål (ibid.). Den här litteraturöversiktens data består av redan befintlig forskning och har inga egna forskningsdeltagare. Hänsyn har dock tagits till de analyserade studiernas hantering av individskyddskravet. Alla inkluderade studier har diskuterat
forskningsetiska frågor och beskriver hur ovan nämnda krav har uppfyllts. Då deltagarna i alla studier har varit barn under 18 år har forskarna i samtliga studier beskrivit att anpassad
information har getts och att samtycke inhämtats från både barn och vårdnadshavare. Flera studier tar även upp etiska aspekter kopplat till användandet av kontrollgrupp, bland annat i form av att ingen kontrollgrupp stått helt utan behandling. Ett exempel är Murry och Allen (2012) som dels ger även kontrollgruppen inte djurassisterad gruppterapi under studien och där kontrollgruppen efter avslutad studie också får delta i den djurassisterade varianten. Förekomsten av djuretik har också undersökts i studierna. 16 av de 18 studierna har antingen uttryckligen diskuterat djuretik i förhållande till sin genomförda studie (n = 6) eller uppgett att djuren och personalen varit licensierade av organisationer som har riktlinjer för djurens
välmående och säkerhet (n = 10). Två studier har inte överhuvudtaget diskuterat djuretik eller djurens och personalens utbildning. Dessa studier har inkluderats ändå, med antagandet om att de trots detta har sett till djurens välmående och då inget i beskrivningen av processen tyder på något annat.
Vidare är det forskningsetiskt viktigt att ärligt och öppet redovisa metod och material, tala sanning och vara rättvis i bedömningen av andras forskning (Vetenskapsrådet, 2017, s. 8). I denna studie har detta applicerats genom en systematisk urvals- och analysprocess, att redovisa studiernas både positiva och negativa effekter samt att vara ärlig och rättvis i bedömningen av studierna och se både deras styrkor och begränsningar.
Forskarens roll
Forskarens perspektiv och personliga åsikter kan påverka en studie, inklusive en litteraturöversikt, i alltifrån studiens design, val av forskningsfrågor, urval och tolkning (Booth et al. s. 175). Denna uppsats har eftersträvat ett distanserat och kritiskt
förhållningssätt, att redovisa både positiva och negativa resultat samt att undvika att vinkla studien åt något håll, samtidigt som en av uppsatsens utgångspunkter har varit att förstå hur metoden fungerar vilket förutsätter en föreställning om att metoden fungerar.
Metoddiskussion
Två viktiga aspekter för att diskutera en studies kvalitet rör studiens validitet, det vill säga om studien undersöker det den avser att undersöka, samt studiens tillförlitlighet som handlar om hur tillförlitligt studiens resultat är (Thornberg & Fejes, 2019, s. 275). I denna studie har ett systematiskt och metodiskt tillvägagångssätt använts gällande både litteratursökning, insamlingsprocess, urval och analys. Dessa finns beskrivna i metodavsnittet. Att sök- och urvalsprocessen skett systematiskt, utifrån inklusions- och exklusionskriterierna, är viktigt för att kunna utvärdera studiens tillförlitlighet. Detta är också av vikt för studiens validitet, då det innebär att studien undersökt vad den avsett att undersöka. Alla sökalternativ som uppfyllt
inklusionskriterierna har inkluderats. Avgränsningen utifrån år, definitionen av vad ”svåra uppväxtförhållanden” innebär samt avgränsningen utifrån barnens problematik kan tänkas bidra till att vissa närliggande studier, som hypotetiskt skulle kunna ha andra resultat, kan ha missats. Detta har dock redovisats och diskuterats under rubriken ”Inklusions- och
exklusionskriterier”.
En studies vetenskapsteoretiska och teoretiska utgångspunkter påverkar vad i materialet som lyfts fram och det är tänkbart att andra perspektiv skulle kunna leda till andra upptäckter. En socialkonstruktivistisk diskursanalys hade till exempel kunnat fokusera mer på hur artiklarna var skrivna och hur fenomenet, deltagarna eller djuren beskrevs. Kritisk realism och
programteori har dock valts för att effektivt kunna utvärdera en metod, inklusive dess verksamma mekanismer, vilket har varit den här studiens syfte. Anknytningsteori valdes då det var ett återkommande begrepp i de tidigare forskningsöversikterna.
Generaliserbarhet bör diskuteras för att kunna avgöra huruvida en studies resultat går att generalisera och i sådana fall till vilka individer, grupper, tidsperioder och kontexter (Fejes & Thornberg, 2019, s. 287). Statistisk generalisering innebär att resultatet för det undersökta urvalet går att generalisera till hela populationen (ibid.). Ett annat sätt att tänka kring
generalisering, som är vanligt inom kvalitativ forskning, är att betrakta studieresultaten som ”arbetshypoteser” (ibid. s. 289). Detta synsätt menar att det kan tänkas, men inte säkerställas, att resultaten är applicerbara i andra situationer med liknande förutsättningar som den
situation som studerats. Utifrån denna studies systematiska sök- och urvalsprocess, såväl som analysmetod, är det tänkbart att resultatet av den extensiva analysen kan vara likartat i
forskningsfältet kring djurassisterade metoder för den avsedda målgruppen även vid sökning i andra databaser. Den intensiva analysen kan också ha identifierat programkomponenter, bland annat verksamma mekanismer, som kan tänkas gå att återfinna även i andra djurassisterade verksamheter för den avsedda målgruppen. Utifrån uppsatsen begränsade urval, de
inkluderade studiernas varierande metodansatser samt att den programteoretiska analysen skett genom analys av artiklar istället för utvärdering av en specifik verksamhet, krävs dock mer forskning för att med säkerhet kunna dra en sådan slutsats. Detta gäller inte minst då det även i de studier som inkluderats i uppsatsen återfinns stora skillnader avseende det
djurassisterade arbetets komponenter.
Resultat del 1 – Extensiv analys
Resultatet är, som beskrivet i metodavsnittet, uppdelat i två delar; en extensiv och en intensiv analys. I följande avsnitt kommer den extensiva analysen av de 18 utvalda artiklarna att presenteras. En detaljerad tabell över alla artiklars titlar och författare samt studiernas syfte, design och resultat bifogas i Bilaga 2. En övergripande beskrivning av studiernas design, målgrupp och effekt presenteras nedan, följt av en genomgång av studiernas ursprung, forskningsdiscipliner, teoretiska utgångspunkter eller andra förklaringsmodeller, djurart, typ av djurassisterad metod och behandlingslängd. I nästföljande avsnitt, under rubriken ”Resultat del 2”, kommer en intensiv programteoretisk analys av sju artiklar, som representerar sju olika djurassisterade metoder, att genomföras för att mer djupgående identifiera de djurassisterade metodernas olika programkomponenter.
Studiernas design, målgrupp och utfall
18 artiklar har analyserats. Två av artiklarna är kvalitativa fallstudier, som utgått ifrån redan genomförda eller pågående djurassisterade behandlingar med i den ena studien en och i den andra studien sju klienter (Lubbe & Scholtz, 2013; Burgon, Gammage & Hebden, 2017). Övriga 16 artiklar beskriver att de genomfört experimentella eller kvasiexperimentella
effektstudier med eller utan kontrollgrupp. Detta innebär att en behandlingsmetod har testats på en grupp och, i tio av studierna, jämförts med en kontrollgrupp. Av etiska skäl, då alla studiers deltagare är barn under 18 år som varit med om svåra händelser, har ingen av studiernas kontrollgrupp stått helt utan behandling. De djurassisterade metoderna har då jämförts med traditionella behandlingsmetoder. Alla studier påvisar positiva förändringar på alla eller några av de mätta variablerna. Förändringarna handlar om exempelvis lägre
kortisolnivå i saliven, vilket forskarna använder för att mäta stress, hos barn som fått stöd av terapihund jämfört med kontrollgruppen som fått stöd av en människa eller en leksakshund (Beetz, Julius, Turner & Kurt, 2012, s. 1). Ett annat exempel är minskade PTSD-symptom för barn som utsatts för sexuella övergrepp och fått djurassisterad gruppterapi, jämfört med kontrollgrupperna som genomgått icke-djurassisterad gruppterapi (Dietz et al. 2012, s. 677). En studie om hästassisterad behandling för individer med PTSD uppvisar positiva utfall för både interventionsgruppen som genomgick hästassisterad behandling och kontrollgruppen som genomgick traditionell KBT (kognitiv beteendeterapi), men ingen signifikant skillnad återfanns mellan grupperna (Mueller & McCullough, 2017, s. 1168). Ökad skolanpassning, minskad hyperaktivitet och ökade sociala- och ledarskapsfärdigheter är fler av de exempel på positiva utfall för interventionsgrupp jämfört med kontrollgrupp som beskrivs i studierna (Balluerka, Muela, Amiano & Caldentey, 2015, s. 201). Inga negativa utfall har lyfts fram i någon av studierna. Det finns dock i flera studier flertalet mätta variabler som inte visade signifikant förbättring, exempelvis gällande ångest, depression, tillbakadragenhet och aggressivitet hos barn som genomgått reptilassisterad gruppterapi (Murry & Allen, 2012, sida). Inte heller kontrollgruppen uppvisade någon förändring avseende detta (ibid.). Forskarna är eniga om att djurassisterade metoder visar lovande resultat för de aktuella målgrupperna, men menar att resultaten ska tolkas med försiktighet utifrån de relativt små deltagarantalen och urvalet som sällan skett slumpvis (Signal, Taylor, Botros, Prentice & Lazarus, 2013, s. 90; Mueller & McCullough, 2017, s. 1170). Forskarna i en studie påpekar också att det saknas studier som jämför det långsiktiga utfallet av djurassisterad behandling för barn med PTSD med traditionell PTSD-behandling (Signal et al. 2013, s. 90). En full beskrivning av alla artiklars resultat återfinns i bilaga 2.
Artiklarnas målgrupper är, utifrån uppsatsens inkluderingskriterier, barn och ungdomar som exponerats för potentiellt traumatiserande händelser eller som levt eller lever med i övrigt svåra uppväxtförhållanden. Alla deltagare i alla analyserade studier är under 18 år, med undantag för i Signal et al. (2013) som jämför
hästassisterad terapi för barn, tonåringar och vuxna som alla utsatts för sexuella övergrepp i barndomen.
Antal deltagare i de olika studierna sträcker sig från en deltagare (Lubbe & Scholtz, 2013) till 154 deltagare (Dietz, Davis & Pennings, 2012). Medelvärdet är 39,89 deltagare, medianen är 42 deltagare. Fyra studier innefattar 1–10 deltagare. Nio studier omfattar 20–50 deltagare. Fyra studier omfattar 51 till 63 deltagare. En studie omfattar fler än 100 deltagare. I de tio studier som använt sig av kontrollgrupp har fördelningen mellan interventions- och kontrollgrupp varit relativt jämn; exempelvis 20 deltagare i interventionsgrupp och 20 deltagare i kontrollgrupp (Murry & Allen, 2012), eller
Målgrupp Antal
studier
Sexuella övergrepp 6 (33 %)
Ospecificerat trauma 5 (28 %) Posttraumatisk stress 2 (11 %) Barn till förälder med
missbruk 2 (11 %)
Otrygg anknytning 2 (11 %)
Förlorat förälder 1 (6 %)
