Institutionen för Hälsovetenskap
__________________________________________________________________________
Att aldrig släppa taget- Distriktssköterskans erfarenhet
av att ge stöd till patienter med typ 2 diabetes och
allvarlig psykisk ohälsa
Birgitta Gustafsson Malin Hansson
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterskeprogrammet
Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2016
Högskolan Väst
Institutionen för Hälsovetenskap
___________________________________________________________________________ Titel Att aldrig släppa taget - Distriktssköterskans erfarenhet av att ge
stöd till patienter med diabetes typ 2 och allvarlig psykisk ohälsa. Never let go - Districts nurses’ experience of giving support to patients with type 2 diabetes and serious mental illness.
Författare Birgitta Gustafsson Malin Hansson Handledare Sture Åström
Examinator Ulla Hällgren Graneheim
Institution Högskolan Väst, Institutionen för Hälsovetenskap Arbetets art Examensarbete i folkhälsa, 15 hp
Program/kur Specialistsjuksköterskeprogrammet, 15 hp inriktning folkhälsa
Termin/år VT 2016
Antal sidor 31
___________________________________________________________________________ Abstract
Background Type 2 diabetes mellitus (T2DM) and serious mental illness involves major public health problems in the world. People with severe mental illness have an increased risk of metabolic abnormalities and obesity, leading to an increased incidence for T2DM. District nurses with advanced training in diabetes care will in their profession give support to lifestyle changes and healthy living habits. Aim The purpose of this study was to illuminate district nurses´ experience of how
they can support people with T2DM and serious mental illness.
Method A qualitative methodology based on individual interviews analyzed with
qualitative content analysis was used. Twelve informants were part of the study. Results The individual meeting with mutual relations and respect for individuals was
important. During periods of worsening mental health of the patient, the district nurses provide support and monitoring, adjusted to the patients’ ability. The district nurses felt inadequacy and frustration when the patients’ physical and mental health were deteriorating. The strategy was to acknowledge progress when small improvements were made and extended contacts with nurses in out-patient psychiatry were requested.
Conclusion Support was designed as respectful treatments and individual meetings were prioritized. District nurses’ strategies were to guide the patient by positive attitudes according to the individual, and by giving support adapted to the needs of the patient. Despite feelings of insufficiency the district nurses never gave up and conveyed the message to never let go. Cooperation and extended contact with open psychiatry were desirable to exchange knowledge, giving accordance in decisions and messages.
Sammanfattning
Typ 2 Diabetes Mellitus [T2DM]och allvarlig psykisk ohälsa innebär stora folkhälsoproblem. Personer med allvarlig psykisk ohälsa uppvisar större risk för
metabola avvikelser och övervikt, därmed större risk att utveckla eller försämra T2DM. Distriktssköterskan med avancerad utbildning i diabetes vård, ska i sin profession ge stöd till livsstilsförändringar och hälsosamma levnadsvanor. Syftet med studien var att belysa
distriktssköterskors erfarenheter av att ge stöd till personer med T2DM och allvarlig psykisk ohälsa. Kvalitativ metod med tolv individuella intervjuer genomfördes. Studien analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Livsstilsförändringar är svårt för alla, men för personer med psykisk ohälsa kan det vara en större utmaning. Ofördelaktig kost, bristande fysisk aktivitet samt antipsykotiska läkemedel kan vara bidragande orsak. Sämre resultat och följsamhet till behandling förekommer, vilket resulterar i ökande komplikationer och för tidig död. Tidigare forskning visar att personer med psykisk ohälsa upplever motstånd att söka för fysiska symtom relaterat till tidigare negativa erfarenheter såsom fördomar och negativa attityder från den somatiska vården.
Resultatet visade att distriktssköterskorna skapade det individuella mötet utifrån ömsesidig relation med respekt för individen. Målsättningen anpassades utifrån patientens behov, mående och förmåga genom att lägga ribban på rätt nivå. Känsla av otillräcklighet upplevde distriktssköterskorna när patientens fysiska och psykiska hälsa var försämrad. Bekräftelse av små framsteg, vägleda trots motgång genom positiv förhållningsätt var strategi hos
distriktssköterskorna. Stort behov av stöd i vardagen hos patienterna uppmärksammades. Samarbete och utökad kontakt med öppenpsykiatrin var önskvärt för att utbyta kunskap, med samklang i beslut och budskap som målsättning. Resultatet i studien visade att
Innehåll
Inledning
1
Bakgrund
2
Diabetes mellitus Typ 2
2
Psykisk ohälsa
3
Hälsa
5
Distriktssköterskans roll
5
Problemformulering
6
Syfte
7
Metod
7
Design
7
Kontext
7
Urval
7
Datainsamling
8
Dataanalys
9
Etiska överväganden
10
Resultat
11
Att aldrig släppa taget
11
Skapa det individuella mötet
12
Skapa ömsesidig relation
12
Respektera individen
12
Lägga ribban på rätt nivå
13
Vägleda trots motgång
13
Anpassa efter individen
14
Känna otillräcklighet
15
Bekräfta framsteg
16
Samklang i beslut och budskap
17
Stöd i vardagen
17
Samarbeta och utbyta kunskap
17
Kontinuitet och konsensus
18
Diskussion
19
Metoddiskussion
19
Resultatdiskussion
21
Slutsats
26
Kliniska implikationer
26
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling
26
Referenser
27
Bilaga I
Bilaga II
Inledning
Typ 2 diabetes Mellitus [T2DM] och allvarlig psykisk ohälsa innebär omfattande
folkhälsoproblem, båda sjukdomarna har under lång period ökat globalt. Allvarlig psykisk sjukdom kan ha en negativ inverkan på den drabbades livssituation. Personer med allvarlig psykisk ohälsa uppvisar i högre grad än befolkningen i övrigt metabola avvikelse och därmed ökad risk att utveckla övervikt, T2DM och hjärt- kärlsjukdomar. Bidragande orsaker kan vara ohälsosamma levnadsvanor såsom brist på fysisk aktivitet eller ofördelaktig kost. Anti
psykotiska läkemedel kan förvärra den metabola rubbningen.
Skillnader finns i hälsoutfall mellan diabetes patienter med eller utan psykisk ohälsa, såsom ökade diabeteskomplikationer och förtidig död. En aspekt kan vara att somatisk sjukdom hos personer med psykisk ohälsa upptäcks i senare skede där oförmåga att söka vård kan vara bidragande orsak, samt lägre följsamhet till behandling (Socialstyrelsen, 2011 b). Fördomar och negativa attityder inom hälso- och sjukvården gentemot personer med psykisk ohälsa har uppmärksammats, vilket kan innebära underlåtelse hos personer med psykisk ohälsa att söka för fysiska besvär.
Distriktssköterskor med vidareutbildning i diabetes skall i sin profession ge stöd till personer med T2DM och allvarlig psykisk ohälsa angående livsstilsförändringar och hälsosamma vanor som ökad fysisk aktivitet, hälsosam kost och viktnedgång. Livsstilsförändringar är svårt för alla människor, men för personer med psykisk ohälsa kan det vara en större utmaning (Gibson, Carek, & Sullivan, 2011).
Bakgrund
Diabetes Mellitus Typ 2 [T2DM]
Världshälsoorganisationen [WHO] (2015) har uppskattat att ca 8 % av alla vuxna utifrån ett globalt perspektiv har en känd diabetes sjukdom. Förekomsten av T2DM ökar snabbt över hela världen, Internationella diabetes federationen [IDF] uppskattar 2013 antalet personer med diabetes i världen till 381,8 miljoner människor med en beräknad ökning med 55 % till 591,9 miljoner år 2035.
Av världens totala antal personer med diabetes lever 80 % i låg- och medelinkomst länder (Guariguata, Whiting, Hambleton Beagley, Linnenkamp & Hambleton, 2013).
I Sverige fanns 2013 i Sverige ca 408 000 personer med diabetes, av dessa var ca 12 % Typ 1 Diabetes Mellitus [T1DM], resterande dvs. ca 90 % hade T2DM (Socialstyrelsen, 2015). WHO (2015) räknar med att diabetes blir den sjunde vanligaste dödsorsaken år 2030. Förstadier i utveckling till T2DM betecknas som prediabetes [preDM] (Agardh & Berne, 2010). Risken att utveckla T2DM kan minskas med cirka 50 procent med åtgärder som
innefattar råd om kost och fysisk aktivitet. T2DM är den kroniska sjukdom som anses vara det snabbast växande globala folkhälsoproblemet och komplikationer av sjukdomen ger
PreDM ger en tidig varning om risken för utveckling av T2DM (Critheley, Hardie & Moore, 2012). Omkring 70 % av personer med preDM riskerar att utveckla T2DM inom några år om inte livsstilsförändringar genomförs (Paulweber, Valensi, Lindström, Lalic & Greaves, 2010). Förebyggande åtgärder samt aktivt folkhälsoarbete ger möjlighet att minska risken för T2DM. Att identifiera personer med hög risk för diabetes genom screening är motiverat.
Många med preDM och T2DM är ännu inte upptäckta. Redan förstadiet till diabetes det vill säga preDM, kan innebära ökad risk för diabetes komplikationer exempelvis hjärt-, kärl-, ögon-, och nervpåverkan, vilket motiverar tidig diagnos och behandling (Socialstyrelsen, 2010).
I det metabola syndromet ingår nedsatt glukostolerans, insulinresistens, bukfetma, förhöjda blodfetter, högt blodtryck och hjärt- kärlsjukdom (Reed, 2010). Syndromet anses ha
multifaktoriell bakgrund, där livsstil, metabolism och genetiska faktorer inverkar och där kön, ålder, etnicitet och socioekonomiska faktorer påverkar prevalensen. Stress, ångest, depression, sömnbrist, rökning och överkonsumtion av alkohol bidrar till utveckling av det metabola syndromet. Risken att utveckla T2DM ökar fyra till sex gånger vid metabol rubbning (Agardh & Berne, 2010). Uppskattningsvis finns enligt IDF, i världen, 45.8% av befolkningen, eller 174,8 miljoner individer som fortfarande har en oupptäckt Diabetes Mellitus [DM] (Beagley, Guariguata, Weil & Motala, 2013). Opportunistisk screening i högriskgrupper bör erbjudas vilket innebär att kontrollera blodsocker frekvent då patienten söker vård. Riskfaktorer är ärftlighet för T2DM, ålder över 45 år, kvinnor som haft
graviditetsdiabetes, övervikt med bukfetma, fysisk inaktivitet och förhöjt blodtryck eller hjärt- kärlsjukdom (Socialstyrelsen, 2010). Personer med allvarlig psykisk sjukdom och långvarig behandling med psykofarmaka är högrisk personer som bör screenas med blodsocker (Paulweber et al., 2010).
Efter att förhöjda blodsockervärden upptäckts tenderar högrisk individer att genomföra livsstilsförändringar, i en studie framkom att 74 % av deltagarna ökade sin fysiska aktivitet efter att screening utförts (Vähäsarja, Salmela & Villberg, 2012; Eldin, Shehab, Emara & Shoker, 2008).
Inom psykiatrisk vård ses en ökad screening av personer med psykisk ohälsa som en
nödvändighet för att förbättra den fysiska hälsan. Rutiner utvecklas alltmer men svårigheter har uppmärksammats som att det inte utförs i praktiken, på grund av ökad praktisk och administrativ belastning inom vårdorganisationer som behöver överbryggas (Happell, Scott, Nankivell & Plantania-Phung, 2013).
Kostbehandling och fysisk aktivitet ses som grunden vid behandling av T2DM. Övervikt och fetma är vanligt och viktnedgång kan ge förbättrad metabol kontroll genom att mängden fett reduceras i inre organ, minskad bukfetma. Vid T2DM är kroppens känslighet för insulin nedsatt och tillståndet betecknas som nedsatt insulinresistens. Insulinproduktionen kan vara normal eller ökad men är ändå otillräcklig som följd av den minskade insulin känsligheten i vävnaderna. Förhöjd risk för hjärt- kärls sjukdom ses särskilt hos personer med T2DM med metabola rubbningar (Agardh & Berne, 2010). Livsstilsförändringar såsom fysisk aktivitet är lika viktigt som rätt kost, studier har visat att regelbunden motion ger personer med T2DM minskad risk att drabbas av hjärt- kärlsjukdom som stroke och hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2011a).
Symtom vid T2DM är initialt stora urinmängder och törst då den ökade mängden socker i blodet kompenseras av kroppen genom ökad utsöndring av glukos genom njurarna, som
samtidigt drar med sig vatten. Detta kan även leda till viktnedgång då kroppens minskade förmåga att ta upp glukos leder till att fett och muskler bryts ned till energi. Komplikationer som uppkommer på grund av längre tids förhöjda blodsockervärden kan leda till neuropati (nervskada), nefropati (njurskada) och retinopati (näthinneskada) (Agardh & Berne, 2010).
Psykisk ohälsa
Den psykiska ohälsan har under en lång period ökat, såväl i Sverige som
internationellt. Psykisk ohälsa räknas i dag som ett av de stora folkhälsoproblemen (Socialstyrelsen, 2013). Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp för psykiska sjukdomar, neuropsykiatriska sjukdomar, psykisk funktionsnedsättning samt olika upplevelser av psykiska besvär (Socialdepartementet, 2012).
Psykisk ohälsa är ett begrepp som innebär att en persons symptom kan diagnostiseras då vissa kriterier blir bekräftade. Psykisk ohälsa ses som ett övergripande begrepp som kan inkludera ett stort panorama av tillstånd från besvär som oro och nedstämdhet till psykiska sjukdomar som schizofreni och bipolär sjukdom. Psykisk sjukdom, innebär ett tillstånd då psykisk ohälsa tar sig uttryck i olika syndrom som definieras utifrån olika diagnos kriterier. Psykisk ohälsa kan ibland medföra behov av stöd och hjälpinsatser när personen drabbats av allvarligare former av psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2013).
Ottosson (2009), beskriver psykisk ohälsa som symtom som kan uppstå av påverkningar från omvärlden eller störningar i hjärnans funktion, det kan finnas både en psyko-genes och en organisk/somatisk genes. Den engelska termen för allvarligare psykisk ohälsa är ’serious mental illness’, begreppet definieras på olika sätt och kriterium för att en diagnos inkluderas i gruppen varierar, både mellan olika länder och vid olika tidpunkter. Konsensus saknas för en enhetlig definition, oftast innefattar allvarlig psykisk ohälsa sjukdomar som schizofreni, bipolär sjukdom, och psykoser (Hodgson, McCulloch & Fox, 2011). Psykisk ohälsa kan ge både sociala och ekonomiska konsekvenser och psykiskt funktionshindrade har större risk för sämre levnadsvillkor än befolkningen i övrigt. Det sociala nätverket kan vara litet, många har få kontakter utom med stödjande personal, vilket leder till minskad möjlighet till social interaktion. Stigmatisering och svag förankring på arbetsmarknaden och därigenom svårighet med meningsfull sysselsättning, leder till passivitet och inaktivitet (SOU 2006:100).
Psykisk ohälsa kan medföra behov av stöd och hjälpinsatser när personen drabbats av allvarligare former av psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2013). Samsjuklighet är vanlig hos personer med psykisk sjukdom, då denna patientgrupp även drabbas av somatiska sjukdomar. Hos patienter med allvarliga psykiska sjukdomar som exempelvis schizofreni och bipolär sjukdom ses ofta en sämre fysisk hälsa, än bland psykiskt friska personer. Personer med psykisk ohälsa har även en förväntad kortare livslängd och löper större risk att utveckla viktuppgång, metabolt syndrom, hjärtkärlsjukdom och diabetes (Gouevia & Chowdhury, 2013; Socialstyrelsen, 2011b). Forskning finns kring samsjuklighet, där vissa psykofarmaka ger biverkningar i form av viktuppgång och diabetes, en annan teori beskrivs som att personer med psykisk ohälsa i större utsträckning brukar alkohol och tobak som kan leda till beroende och samsjuklighet. Ännu en teori är att ork och lust för att vårda sig själva och sin kropp sviktar och leder till försummelse av den fysiska hälsan (Margari, Lozupone & Pisani 2013). Inom primärvården har det påvisats att ca 50 % av patienterna har något slags psykiskt problem (Hamilton, 2009).
Risken att utveckla övervikt och T2DM på grund av psykisk ohälsa som schizofreni är 1.5-2 gånger högre än i normalbefolkningen och kan orsakas av livsstilen som inaktivitet, ensidig kost och av läkemedelsbehandling med andra generationens antipsykotiska (Hinds, 2015). Obehandlad eller bristfällig behandling kan medföra förödande konsekvenser för patientens hälsa. Behandlingen omfattar olika typer av insatser som sjukdoms förebyggande och råd om livsstilsförändring (Bellevier, 2005; Scott & Happell, 2011). Forskning angående ärftlighet och genetiska förklaring till ökad risk vad gäller T2DM och psykisk ohälsa som schizofreni är endast i sin början, men samband har uppmärksammats (Bellivier, 2005). Strategier bör utvecklas med regelbunden uppföljning av personer med psykisk ohälsa t.ex. schizofreni, där särskild förebyggande utbildning ses som en nödvändighet för att minska risken för att utveckla T2DM (Thomas, Raymondet, Charbonnel & Vaiva, 2005).
Enligt Socialstyrelsens rapport angående somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom och diabetes (2011b), ses ökad risk för sämre hälsoutfall, som kan orsaka ökad risk för sämre läkemedelsintag och att kognitiva svårigheter kan leda till oförmåga att söka vård. Psykisk ohälsa kan innebära svårighet att ta emot och följa givna ordinationer. Hälso- och sjukvården anses ha stort ansvar att nå personer med somatisk sjukdom och samtidig psykisk sjukdom. Personer med psykisk ohälsa, upplever att den fysiska hälsan får stå tillbaka på grund av den psykiska diagnosen (Nash, 2013). Som patient med psykisk ohälsa är det inte ovanligt att ses för sin psykiska diagnos snarare än att bli sedd som person och människa, att bemötas oetiskt av vårdpersonalen kan leda till en känsla av inte vara något annat än sin sjukdom och kan leda till stigmatisering. Fördomar och överdrivna negativa attityder inom vården gentemot personer med allvarlig psykisk ohälsa och deras möjlighet till förbättring och återhämtning, kan leda till ökat motstånd hos personen att söka vård. Risk finns att somatisk sjukdom nonchaleras av hälso- och sjukvårdspersonal (Björkman, Angelman & Angelman, 2008).
Hälsa
Enligt WHO (1999) definieras hälsofrämjande arbete som ”en process som gör det möjligt för
individer och samhällen att öka kontrollen över de faktorer som påverkar hälsan och därigenom förbättrar hälsa”.
Hälsa innebär även en god livsrytm en balans mellan aktivitet och vila. För att stärka hälsan hos en individ ingår alla aspekterna av hälsa och förstärker på så sätt varandras existens. För att stödja människor i sina mål att uppnå hälsa krävs att det finns mellanmänsklig interaktion mellan vårdare och patient. Ett holistiskt synsätt är nödvändigt vid vård av patienter som lider av fysisk och psykisk samsjuklighet (Dahlberg & Segersten 2010). Vår människosyn är grunden till hur vi ser på begreppet hälsa. Då vårdvetenskapens syn på människan är att hon är en mångdimensionell varelse, ses också hälsan som mångdimensionell och när livet saknar mening har hälsan ingen betydelse (Wärnå-Furu, 2012).
Inom omvårdnadsvetenskap definieras hälsa inte bara som ett medicinskt begrepp utan även som ett filosofiskt begrepp. Flera teorier inom vårdvetenskap beskriver begreppet hälsa. En av dess teorier har beskrivits av omvårdnadsteoretiker Katie Eriksson. Hennes teori bygger på intryck och teoretiska ansatser från ett antal vetenskapliga områden, exempel på detta kan vara psykologi, religion, pedagogik och vårdvetenskapliga teorier. Eriksson (2002) menar att hälsan är knuten till vår människosyn och är ett tillstånd som karakteriserar människan.
Tillståndet är inte statiskt, utan Eriksson menar att det alltid är i rörelse och förändring. Hälsa refererar till personens tillstånd av friskhet, sundhet och välbefinnande. Friskhet innefattar den fysiologiska biten, att kroppen är frisk och fungerar som den ska. Att leva på ett hälsosamt sätt, sett från sundhetens sida, är att vara orienterad till tid och rum. Sundhet och friskhet är lättare att mäta samt även urskilja hos individen, medan välbefinnandet är mer subjektivt. Patienten kan ha ett tillstånd av välbefinnande och känna sig närvarande trots sjukdom. Hälsa att vara inriktad på ett görande där man kan se en koppling till vissa beteende som kan påverkar hälsan. I preventiva insatser där man vill åstadkomma livsstilsförändringar är denna syn på hälsa av aktuellt värde. Vi tänker och handlar hälsosamt för att undvika sjukdom. (Eriksson, 2002).
Distriktssköterskans roll
Prevention inom hälso- o sjukvård har visat sig effektivt. Arbetssättet innefattar bland annat att förhindra olika sjukdomstillstånd som hjärtkärl- sjukdom, diabetes och övervikt och genom preventivt arbetssätt kan det även ses som ett alternativ till medicins behandling och med fördel även ur ett ekonomiskt perspektiv (SBU, 2007). Sjukvården blir mer avancerad och kräver mer och mer specialistkunskaper samtidigt som livsstilssjukdomar som diabetes, fetma och hjärt- kärlsjukdomar ökar. Som ett led i dessa fakta ses även behovet av kompetens, som ingår i förebyggande hälsovård och behandling (Högskoleverket, 2010).
Distriktssköterskeföreningen beskriver distriktssköterskan som en nyckelperson, där sjuksköterskan har en specialistutbildning som innebär arbetsuppgifter som kan innefatta arbete vid vårdcentral, arbete inom hemsjukvård, familj- och skolhälsovård samt uppsökande verksamhet. Hörnstenarna i distriktssköterskans arbete utgår från ICN:s etiska kod för
sjuksköterskor om att främja hälsa, förebygga sjukdom samt återskapa hälsa.
Distriktssköterskans arbete har ett holistiskt perspektiv som är hälsofrämjande, stödjande, samt stärkande för den enskilde individen (Distriktssköterskeföreningen, 2008).
En sjuksköterska ska alltid bemöta sina patienter med professionalism, medmänsklighet och empati. Egna känslor och värderingar ska inte påverka vården, viket kan vara en utmaning för distriktssköterskan, som vårdar patienter med psykisk sjukdom, på grund av fördomar och föreställningar (Ottosson & Ottosson 2007). Distriktssköterskans arbete ska grundas på kunskap om hur människan påverkas av samspelet mellan individer, mellan olika grupper samt inom olika samhällsnivåer (International council of nurses, 2012).
I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att målet för den svenska hälso- och sjukvården skall vara en god vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall också ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Enligt Oberle och Allen, (2001) är omvårdnad på avancerad nivå ett nätverk, mellan patient och specialistsjuksköterska. Specialistsjuksköterskans spetskunskap delas in i två delar, generell kunskap och särskild kunskap. Generell kunskap innebär att sjuksköterskan vill veta vad, varför och hur, medan särskilt kunskap innebär att sjuksköterskan har ett perspektiv på individen utifrån kommunikation och att kunna se dennes behov.
Problemformulering
Andelen personer i världen som utvecklar T2DM ökar. Psykisk ohälsa räknas dessutom idag till ett av de stora folkhälsoproblemen (Socialstyrelsen, 2013). Tidigare forskningen visar att personer med psykisk ohälsa har ökad risk för metabol rubbning och därigenom förhöjd risk att utveckla T2DM, en redan utvecklad diabetessjukdom kan försämras. Livsstilsfaktorer som övervikt, inaktivitet och läkemedelsanvändning med andra generationens antipsykotiska, ses som främsta orsaker till ökningen av T2DM.
Psykisk ohälsa kan ge både sociala och ekonomiska konsekvenser och psykiskt
funktionshindrade har större risk för sämre levnadsvillkor än befolkningen i övrigt. Personer med T2DM och psykisk ohälsa har enligt Socialstyrelsen (2011b) sämre hälsoutfall och lägre följsamhet till behandling, vilket resulterar i ökade komplikationer såsom amputation och för tidig död, oförmåga att följa ordinationer och söka vård. Forskning visar att förutfattade meningar och okunskap hos somatisk vårdpersonal leder till att personer med psykisk ohälsa undviker att söka för sin fysiska ohälsa på grund av bemötande och rädsla av att inte bli trodd. Distriktssköterskan med vidareutbildning i diabetes skall i sin profession ge stöd till personer med T2DM och psykisk ohälsa, ge råd om livsstilsförändringar, som motion, hälsosam kost och viktnedgång och medicinsk behandling. En viktig aspekt och förutsättning för att personer med T2DM och psykisk ohälsa får rätt stöd kan bero på den kunskap och erfarenhet som distriktssköterskan har. Studier som belyser distriktssköterskors erfarenheter av att stödja personer med samsjuklighet i T2DM och psykisk ohälsa, har beskrivits sparsamt inom litteraturen. Denna studie har som mål att genom intervjuer belysa distriktsköterskors erfarenhet och möjlighet att inom ramen för sin verksamhet stödja denna patientgrupp.
Syfte
Syftet med studien är att belysa distriktssjuksköterskans erfarenheter av att ge stöd till personer med T2DM och allvarlig psykisk ohälsa.
Metod
DesignStudien utformades med en kvalitativ deskriptiv design och ambitionen var att utföra individuella intervjuer. Kvalitativa intervjuer har syftet att förstå den levda livsvärlden ur intervjupersonernas egna perspektiv. Intervjun har som mål att få intervjupersonerna att beskriva sina egna erfarenheter, föreställningar och kunskaper relaterat till studiens fokus (Kvale & Brinkmann, 2014). Kvalitativ ansats valdes då författarna önskade återge
distriktssköterskors erfarenheter av stöd och omhändertagande som ges till patienter med T2DM och psykisk ohälsa inom ramen för deras verksamhet. Beskrivande design är lämplig när syftet är att beskriva upplevelser hos deltagarna. Genom att använda kvalitativ
forskningsansats med analys av innehållet kan studiens syfte besvaras. Målet med kvalitativ forskning är att beskriva och att tolka ett fenomen. Varje möte är unikt och kan på så vis tolkas förutsättningslöst med en strävan att får en helhetsförståelse om det som studeras (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2012).
Kontext
Intervjuerna genomfördes både i Värmland och Västra Götalands Regionen inom offentliga och privata vårdcentraler, för att uppnå en ökad variation och bredare bild av ämnet. Kontext är av betydelse för att skapa kategorier och teman vid innehållsanalys. En aspekt är i vilket sammanhang studien genomförs. Tolkningen av texten kräver kunskap om urvalet av
deltagarna såsom kön, ålder, utbildning, som kan vara viktigt för att förstå vid tolkning av text (Lundman & Hällgren Graneheim, 2014).
Urval
Urvalsprocessen genomfördes med ett strategiskt urval av informanterna. Urvalet av
informanter inom kvalitativ forskning bygger på att den intervjuade har erfarenhet av det som skall studeras (Polit & Beck, 2012). Inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara verksamma distriktssjuksköterskor med vidareutbildning inom diabetes, samt med
yrkeserfarenhet inom primärvård. Den första kontakten gjordes via e-mail, till verksamhetschef på respektive vårdcentral som valdes ut.
Totalt skickades förfrågan om tillåtelse att genomföra studie till 20 olika vårdcentraler i Västra Götalands Regionen och Värmlands landsting, där både offentliga och privata vårdcentraler ingick för att få en så bred bild som möjligt i ämnet. Vårdcentralerna valdes utifrån ett bekvämlighetsurval där resvägen inte skulle överstiga 15 mil i ett spritt geografiskt område där 10 kommuner valdes ut. För att erhålla godkännande för att genomföra studien kontaktades verksamhetschefer på 20 vårdcentraler inom Landstinget i Värmland, samt i Västra Götalands Regionen, via ett informationsbrev samt ett samtyckesbrev (Bilaga I och II). Brevet skickades med e-mail till verksamhetschef på respektive vårdcentral som valdes ut. Svar erhölls från sammanlagt 8 vårdcentraler av verksamhetschef, via e-mail, där 6 gav sitt godkännande, 2 vårdcentraler tackade nej till studien.
Fyra verksamhetschefer vidarebefordrade förfrågan direkt till diabetesansvarig
distriktssjuksköterska. De 12 vårdcentraler där verksamhetschefen inte svarade alls via e-mail, kontaktades då direkt via telefon, där ansvarig distriktssköterska tillfrågades om deltagande i studien, totalt samtyckte ytterligare 6 informanter. Informanten inhämtade muntligt
godkännande från respektive verksamhetschef, där godkännande inte lämnats skriftligt via e-mail till författarna. Två intervjuer utfördes i Värmlands läns landsting och resterande inom Västra Götalands Regionen, 2 vårdcentraler drevs av privat aktör resterande inom offentlig verksamhet. I brevet beskrevs önskan om att komma i kontakt med distriktssjuksköterska med vidareutbildning inom diabetes.
Det visade sig att två informanter var sjuksköterskor med vidareutbildning i diabetes, men saknade vidareutbildning till distriktssköterska. Båda informanter inkluderades i studien, en
av dessa informanter gick distriktssköterskeutbildningen, båda hade lång yrkeserfarenhet inom primärvård och diabetesvård. Av de 20 vårdcentraler, där lika många distriktssköterskor tillfrågades var 12 informanter intresserade av att delta och inkluderades därmed i studien. Författarna valde att intervjua samtliga informanter som samtyckte till studien, då deras erfarenheter sågs som viktig. Tidsbrist angavs som orsak från de vårdcentraler och distriktssköterskor som valde att inte medverka i studien.
Samtliga intervjuade informanter hade vidareutbildning inom diabetesvård med 15-30 högskolepoäng. Två av informanterna hade dessutom mentalskötarutbildning. Alla
informanter var kvinnor i ett uppskattat åldersintervall mellan 35-65 år med yrkeserfarenhet inom diabetes med mellan 3-25 år. Det finns inga exakt regel för hur många deltagare som bör ingå i en kvalitativ studie, antalet är mer beroende av den frågeställning som ska besvaras och intervjutextens kvalitet och rikedom på utsagor som svarar mot studiens syfte (Polit & Beck, 2012).
Datainsamling
Den datainsamlingsmetod som valdes var kvalitativa individuella intervjuer. Informanter som samtyckt till deltagande i studien kontaktades och tid för intervju bokades. Informanten valde själv tid och plats för intervjun. För att kunna genomföra en bra intervju är förutsättningen att de genomförs i avskildhet och utan störande element (Polit & Beck, 2012).
Intervjun inleddes med en öppen fråga med uppmuntran om att fritt beskriva erfarenhet av att ge stöd till patienter med T2DM och samtidig allvarlig psykisk ohälsa. Den inledande frågan följdes av kompletterande frågeställningar för att ytterligare lyfta fram en djupare reflektion av deltagarens erfarenheter. Följdfrågorna hjälpte informanterna att hålla fokus på ämnet som motsvarade syftet. Stödord användes under intervjun för att inte förlora värdefull information, för att ytterligare fördjupa och belysa informantens värdefulla erfarenheter.
Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är det en konst att följa upp de trådar som informanten lämnar obesvarade, vilket författarna var medvetna om. Genom att lyssna och ha en öppen attityd i intervjusituationen kunde utsagorna följas upp och ge svar på syftet med studien. Intervjuerna utfördes enskilt med en intervjuare. Längden på intervjun varade mellan 30 minuter till 60 minuter, där informanten fick den tid som behövdes. Författarna utförde 6 intervjuer vardera, som bandades med diktafon och transkriberades ordagrant av författarna var för sig, inom de närmaste dagarna. Avsikten med bandupptagningen var att säkerställa att ingen information gick förlorad och att transkriptionen utfördes korrekt. Informationen sparas för att dessutom förhindra feltolkningar vid senare tolkning av resultatet (Kvale &
Brinkmann, 2014). Vid transkribering avidentifierades person och plats. För att så långt som möjligt medverka till att informanten inte kunde kopplas till respektive verksamhet har intervjuerna slumpmässigt kodats med siffror.
Dataanalys
Datamaterialet analyserades genom kvalitativ innehållsanalys beskriven av Graneheim & Lundman (2004). Metoden anses som lämplig för att granska och tolka texter, utifrån bandade intervjuer och för att hantera stora mängder av data. Variationer samt identifikation av
Analysen sker utifrån två olika abstraktionsnivåer den manifesta deskriptiva, det som uttrycks i texten och det latenta innehållet som innebär en tolkning av informantens underliggande mening i sina uttalanden. Vid båda ansatserna utgår forskaren från det manifesta
intervjumaterialet. Den metodologiska ansatsen kan vara deduktiv eller induktiv, den
deduktiva ansatsen innebär analys utifrån en utarbetad mall, teori eller modell, den induktiva ansatsen innefattar förutsättningslös analys av text, baserat på upplevelser hos den intervjuade (Graneheim & Lundman, 2004). Analys utfördes utifrån induktiv ansats, av det manifesta och latenta innehållet.
Kvalitativ innehållsanalys har syftet att förstå den levda livsvärlden ur intervjupersonernas egna perspektiv. Tolkningsprocessen utfördes i flera steg, datamaterialet, analysenheten, transkriberades ordagrant av den som genomförde intervjun för att få en helhetsbild. Därefter tolkades materialet och kondenserade de meningsbärande enheterna, i syfte att korta ned texten, men ändå behålla innehållet som helhet. Detta utfördes av båda författarna var för sig. En meningsbärande enhet är enligt Graneheim & Lundman (2004), en konstellation av ord, där långa meningar koncentreras och minimeras till minsta möjliga antal ord utan att innebörden förlorades, dessa utgjorde grunden för analysen i denna studie. Lagom stora meningsenheter utgjorde grunden för analys. Alltför stora meningsenheter kan vara svåra att hantera då de kan innehålla flera betydelser. Risken finns att delar av innehållet går förlorat då analysen pågår och nivån av abstraktion höjs. För små meningsbärande enheter kan leda till att innehållet i analysen kan bli fragmenterad. Gemensamt diskuterades och sammanfördes de identifierade meningar eller fraser som var relevanta för studiens syfte, meningsbärande enheter vilka jämfördes mellan författarna för att bedöma om analysen gett samma resultat. Polit & Beck (2012) anser att texten bör bearbetas flera gånger, innehållet i meningsenheter jämförs, med likheter/olikheter, gentemot syftet.
Kondenserad enhet abstraherades därefter gemensamt, innehållet lyftes till en högre logisk nivå och tilldelades en kod som kortfattat beskriver textenheten. Koderna ligger sedan till grund för kategoriseringen, kärnan i kvalitativ innehållsanalys. Kodning är ett redskap och hjälpmedel för forskaren att reflektera på nytt sätt över sina data. I arbetsprocessen tolkades koderna och sorterades in i underkategorier och kategorier. En underkategori består av flera koder med liknande innehåll medan, på nästa abstraktionsnivå kan innehållet i flera
underkategorier stödja en kategori. Det underliggande, latenta betydelsen i texten beskrivs och skapas i tema, i analys processen är det av vikt att gå fram och tillbaka i textens analyssteg för att rätt tolka erfarenhet till kategori eller tema (Graneheim & Lundman, 2004; Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Polit& Beck (2012) beskriver ett tema som "den röda tråden" som kan finnas i flera kategorier.
Etiska överväganden
Vid all forskning finns krav på ett etiskt förhållningssätt, samt behov av att identifiera de forskningsetiska dilemman som kan uppstå. Forskningsetiken innefattar informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetkravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2014). Informationskravet innebar i denna studie att författarna informerade om studiens syfte (Bilaga I) och gav en muntlig beskrivning av genomförandet till informanterna. Deltagarna som intervjuades informerades via ett informationsbrev, om att deltagandet var frivilligt och att möjligheten fanns att när som helst avbryta, utan att ange skäl. Samtyckeskravet uppfylldes då informanten godkände sitt deltagande skriftligt (Bilaga II).
Konfidentialitetskravet innebar att alla uppgifter behandlades konfidentiellt. Samtliga
informanter fick information att allt material behandlades konfidentiellt och avidentifierat för att undvika möjlighet att identifiera de personer som deltagit i studien. Nyttjandekravet innebär att det insamlade materialet användes endast för det ändamål syftet beskriver. Deltagandet kan upplevas av informanten som påfrestande och föra tankarna till att
patienterna inte fått de stöd de hade behövt. Att vara informant kan också uppfattas som ett sätt att få bekräftelse och en möjlighet att tala om det svåra, därför kan deltagande också innebära upplevelse av stöd i samband med intervju (Gaydos, 2005).
Det bedömdes inte nödvändigt att söka tillstånd hos lokala etiska rådet vid Högskolan Väst, då informanterna var personal och frågorna inte ansågs vara av känslig natur.
Resultat
Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskornas erfarenhet av att stödja patienter med T2DM och allvarlig psykisk ohälsa. I resultatet benämns intervjupersonerna som distriktssköterskor eller informanter. Resultatet presenteras under rubriker i form av ett tema, tre kategorier och nio underkategorier [Tabell 1] i löpande text och understryks med citat, från det som framkommit i analysprocessen. Kategorierna är; Skapa det individuella mötet, Vägleda trots motång samt Samklang i beslut och budskap. Under analysprocessen har ett tema utkristalliserats, Att aldrig släppa taget.
Tabell 1: Redovisning av tema, kategorier och underkategorier
Tema - Att aldrig släppa taget
Kategorier Underkategorier
Skapa det individuella mötet Skapa ömsesidig relation Respektera individen Lägga ribban på rätt nivå Vägleda trots motgång Anpassa utifrån individen
Känna otillräcklighet Bekräfta framsteg Samklang i beslut och budskap Stöd i vardagen
Samarbete och utbyte av kunskap Kontinuitet och konsensus
Att aldrig släppa taget
Temat formulerades genom att det i analysen uppmärksammades att distriktssköterskan gav stöd till patienter med T2DM och allvarlig psykisk ohälsa, utifrån förutsättningar hos individen. För att skapa det individuella mötet behövs en god relation, respekt för individen samt lägga ribban på rätt nivå där målsättning anpassas utifrån patientens möjlighet. Periodvis har vissa patienter sämre psykiskt mående, distriktssköterskorna försöker trots
Emellanåt kändes otillräcklighet och frustration hos distriktssköterskorna, då patientens psykiska ohälsa och diabetes sjukdom var försämrad, eller de inte kom på besöken.
Distriktssköterskornas strategi var att bekräfta framsteg där små förbättringar lyfts fram hos individen. Patienter med psykisk ohälsa och T2DM sågs av distriktssköterskorna ha stort
behov av stöd i vardagen. Samarbete och utökad kontakt med öppenpsykiatrin såg
distriktssköterskorna som en möjlighet att utbyta kunskap, med målsättning att säga samma sak till patienten utifrån kontinuitet och konsensus, där samklang i beslut och budskap efterfrågades. Distriktssköterskornas målsättning var att de aldrig gav upp kontakten, att de
aldrig släppte taget.
Skapa det individuella mötet
I resultatet av intervjuerna framkom att det var betydelsefullt för distriktssköterskorna att se hela människan. I mötet var det viktigt att först skapa en god relation, där förtroende beskrevs som en viktig del i bemötandet. Genom att visa respekt för individen och dennes resurser utformade distriktsköterskorna det individuella målet och ambitionsnivån, tillsammans med patienten utifrån dennes egen förmåga.
Skapa ömsesidig relation
Distriktssköterskorna beskrev i sitt möte med patienten vikten av att bygga upp ett hållbart förtroende som en grund att bygga på och genom förtroendet kunde relationen
vidareutvecklas. Det ansågs angeläget att vara närvarande vid mötet och ta sig tid att lyssna. Patienten styr upplägget för mötet, där samsyn kring vad som diskuterades var av vikt och patienten ges möjlighet att berätta om sin situation och genom detta kan distriktsköterskorna visa intresse för patientens egen betydelse för dennes hälsa och liv. Erfarenheter hos
distriktssköterskorna var att det för vissa patienter med psykisk ohälsa, tar det längre tid att skapa tillit och förtroende, vilket tolkades som en rädsla, där tidigare misslyckade kontakter med vården kunde vara en orsak.
”En del patienter har ju ganska så stark misstro … de har träffat mycket vårdpersonal genom livet och blir lite svikna ibland, då får man bygga upp en god relation som de förhoppningsvis kan känna förtroende för. Då har man lättare att nå ut med sitt budskap också.” ( Informant 2)
Distriktssköterskorna ansåg att första besöket var ett betydelsefullt möte. Genom att bygga förtroende där patienten kände tillit, kunde relationen vidareutvecklas, innan dess sågs det inte möjligt att kunna stödja till förändring. En ömsesidig relation kan skapa trygghet hos
patienten.
”Jag får nog säga att första besöket går främst ut på att lära känna patienten och att hon eller han får… vad ska jag säga lära känna mig och kunna lita på mig, patienten måste få ett förtroende så att han tror på det jag säger…”(Informant 3)
Respektera individen
I mötet med patienten beskriver distriktsköterskorna att det var av vikt att varje patient bemöttes individuellt med respekt utan att kränka eller skuldbelägga. Det var patientens egna förutsättningar som styrde det enskilda mötet. Distriktssköterskornas uppfattning handlade om att visa hänsyn, att patienten tas på allvar, erfarenheten var att undvika fördomar, inte använda pekpinnar i samtalet. Respektfullt bemötande utan att påpeka hur något skall vara eller
påtvinga patienten en förändring, beslutet angående förändring av levnadsvanor skall komma från patienten själv. Flera distriktsköterskor beskriver att de anser patienten redan vara tyngd av stor börda i sin psykiska ohälsa och att diabetes sjukdomen ger ytterligare belastningen.
”… det känns som jag lägger ytterligare börda på deras redan jobbiga liv… de har det jättejobbigt och mår dåligt… det tycker jag är svårt… att jag måste säga till dem att du får ta hand om din diabetes också, äta nyttigt och så, men jag vill inte tynga ner dem ännu mer…” (Informant 5)
Genom att distriktssköterskorna lärde känna patienten, möjliggjorde det en känsla av att vara omhändertagen och bekräftad, där målet var att visa respekt för individen. Kontinuerligt stöd av samma distriktssköterska ansågs betydelsefullt för att patienterna ska känna trygghet och skapa en god relation. Att vara uppmärksam och känna av stämningen i besöket beskrivs som väsentligt.
Lägga ribban på rätt nivå.
Att informera patienten på den nivå den är, ansåg distriktsköterskorna vara viktigt, vilket innefattade att möta patienten där personen befinner sig för tillfället, med en personcentrerad information där små förändringar ansågs kunna göra underverk. Målen skall vara rimliga och nåbara för patienten i det tillstånd den befinner sig. Det hälsofrämjande stöd som gavs var individuellt och beroende på utgångsläget. Ofta såg distriktsköterskorna att delmål bör utformas för att kunna hjälpa och komma en bit på väg, där delaktighet var av vikt och gav bättre följsamhet.
Lyhördhet sågs av flera distriktsköterskor som betydelsefullt, vad som ligger närmast och var viktigt för individen. Det innebar att distriktsköterskan försökte utforska vad denna patient var mottaglig för just idag. En distriktsköterska beskrev att patienten styr upplägget för mötet utifrån hur situationen ser ut.
… ibland så säger jag ingenting om kost och motion och så eller behandling, för de är inte där… först måste vi över det här… som ligger närmast patienten. (Informant 4)
Patienter med T2DM som även har psykisk ohälsa har svårare att genomföra
livsstilsförändringar. Det är då angeläget att ge stöd till de förändringar som patienten förmodas klara av. Distriktssköterskorna insåg ibland att ambitionsnivån för vissa patienter fick läggas på en lägsta nivå där patienten ändå kunde ha ett drägligt liv.
”För vissa människor kanske det inte är så stor idé att ta några blodsocker på
överhuvudtaget, de har en värld som ser ut som att det inte går att ens tänka på diabetes… om de är deprimerade eller nära psykos, så finns det inte överhuvudtaget … ” (Informant 6)
Distriktssköterskorna gav förslag om att börja med förändringar i liten skala där små steg kan ge mer långsiktiga effekter. Det psykiska tillståndet hos patienten får styra ambitionsnivån och ligger till grund för hur distriktsköterskan kan utforma individuellt stöd till patienten.
”Det är viktigt att röra på sig lite grann, det är bättre att pralinerna är i skafferiet, när man ligger i soffan, då får man ju ändå lyfta på sig och hämta choklad pralinerna, än att de är vid soffan… då får du i alla fall den fysiska aktiviteten… då masar du dig ut i köket… Man får lägga det på minsta nivå ibland.” (Informant 4)
Vägleda trots motgång
Distriktssköterskorna erfarenhet var att stöd måstes anpassas utifrån individens förutsättningar genom ett flexibelt arbetssätt, där en förtroendefull relation kan möta patientens behov.
Periodvis fanns hos distriktssköterskorna en känsla av otillräcklighet angående förmåga att samtala och stödja då patienten befann sig i försämrat tillstånd av sin psykiska ohälsa. Patienter med psykisk ohälsa kan ha sämre ekonomi, vilket begränsar möjlighet att stödja till livsstilsförändringar och försvårade patientens följsamhet till behandling av T2DM. Strategi var att påvisa och bekräfta framsteg som utfördes av patienten, lyfta det positiva, att visa på att även små förändringar kan ge hälsovinster
Anpassa utifrån individen
Distriktssköterskornas erfarenhet av att stödja patienter med T2DM samt psykisk ohälsa var att kunna vara flexibel i sitt arbetssätt. Ofta uteblev patienterna till bokade besök, detta
innebar att patienterna istället tilläts komma när det själva tog initiativ, eller att när de besökte vårdcentralerna av annan anledning. Distriktssköterskorna tog sig tid att ge stöd, när patienten väl dök upp. För att upprätthålla förtroende och bevara relationen med patienten ansåg
distriktssköterskorna att det var av stor vikt att vara flexibel i sitt arbetssätt utifrån patientens önskan och behov. Tidvis kunde vissa patienter vara mer påverkade av sin psykiska ohälsa och vid sådana tillfällen var det av stor vikt att distriktssköterskan kunde vara följsam i kontakter och stöd till patienten
”Vi har ju några vi fångar in så fort de kommer innan för väggarna liksom, de kanske inte kommer på de planerade tiderna och då får man fånga dem där och då… ” (Informant 12)
Händelser i livet som påverkar den psykiska hälsan och den sociala situationen försämrar förmågan att förändra och bevara sina levnadsvanor hos patienter med psykisk ohälsa. En distriktssköterska beskrev att vissa patienter har bra kontroll på sin diabetes under långa perioder, men att det kunde drabbas av försämring i sin psykiska hälsa och där av fick svårt att ta hand om sin hälsa.
”… de kan komma sådana perioder då, han mår jättedåligt och allting fallerar, han bara ligger, hör röster, kanske inte äter, eller äter jätte mycket eller fel, glömmer all medicinering, liksom… alla värden då det gäller, diabetes och kolesterol och blodtryck, och allting kanske, inte ens tar medicinerna… den här mannen jag tänker på han är ju intelligent och helt medveten, han är medveten om att han har en psykisk sjukdom” (Informant 4)
”… många gånger kan de bli så deprimerade att de helt enkelt skippar eller inte bryr sig om att ta sin behandling, de rör sig mindre eller rent ut sagt ingenting … de äter helt fel mat… ja de helt enkelt ignorerar allt. Så då helt enkelt barkar ju blodsockret helt åt skogen.”
(Informant 11)
Distriktssköterskorna beskrev att de periodvis har täta kontakter med patienterna via
telefonsamtal, som då ersatte besök när patienten inte alltid önskade komma till vårdcentralen. Informanterna beskrev att de i vissa fall, när patienterna hade sämre psykiskt mående och vardagen inte fungerade, så kunde hembesök vara ett alternativ. Hembesöket kunde leda till att distriktssköterskan fick en annan bild av hur patienten klarade av sitt liv och sin hälsa.
”… det är väldigt bra med hembesök ibland… man får liksom en annan bild av en patient och man ser hur de lever i sitt hem, kanske till och med får lov att titta lite i deras kylskåp för att se om de överhuvud taget har någon mat hemma.” (Informant 8)
Distriktssköterskornas erfarenhet var att de följde upp patienter med T2DM och psykisk ohälsa med fler och tätare besök. Ge stöd och information i små delar var ett bättre arbetssätt då patientens psykiska besvär många gånger dominerade deras liv. Ibland var erfarenheten att besöket inte handlade om diabetes utan besöket upptogs av att ventilera deras psykiska mående.
Känna otillräcklighet
Under intervjuerna framkom starka uttryck för otillräcklighet både när det gällde
distriktssköterskornas egen förmåga att samtala och stödja patienter med samtidig psykisk ohälsa och T2DM. Två av informanterna hade bakgrund inom psykiatrin, vilket de ansåg som en styrka vad gäller kunskap angående psykisk ohälsa, de upplevde att de hade stor förståelse för patientens situation. Distriktssköterskornas erfarenhet var att det kunde vara svårt med nya rutiner och bryta vanor för en person som lider av psykisk ohälsa. Livsstilsförändringar uppfattades ta längre tid och patienterna krävde mer energi och stöd. Patienten kunde vara motiverad vid besöket men föll tillbaka i sitt gamla beteende, då den kom hem till sin vardagsmiljö. Den psykiska ohälsan dominerar och styr patientens vardag vilket resulterar i att kraft och ork saknas för att kunna göra förändringar, fokus hamnar inte alltid på diabetes sjukdomen.
”Ibland får man bara lägga ner… alla tester och bara kolla av hur är det, hur har du det egentligen, fungerar din vardag över huvud taget, då får det bli mer basic där… och släppa blodsockervärdena.” (Informant 4)
Begränsningar sågs av distriktssköterskorna gällande vissa patienters kunskap kring hälsosam livsstil, gällande kost, motion, rökning och alkoholvanor. En informant beskrev att vissa patienter aldrig fått lära sig att laga mat, hade dålig kunskap om vad bra mat är och hur den tillagas.
”… bara det här med att handla… han köper gärna allt som sägs på reklam och tror på allt ja… han har dålig kunskap i mat helt enkelt, tror att all mat är bra i stort sett.” (Informant 7)
Ekonomiska begränsningar uppfattades inom patientgruppen, många lever under knappa ekonomiska förhållanden. Arbetslöshet och lägre sociokulturell status var enligt flera
distriktssköterskor anledningen till dålig ekonomi. Enligt distriktssköterskorna försvårade det deras möjlighet att stödja och ge råd om bra kost, då det av många anses vara ett dyrare alternativ.
” … vissa köper inte dyra grönsaker och man går inte och köper frukt, för det är för dyrt… så där är man som sköterska ställd ibland… det är faktiskt ett stort hinder när man jobbar med dessa patienter… men jag måste ju ändå ge råden, för annars blir det ju helt fel. ” (Informant 9)
Informanterna ansåg att många patienter har dålig följsamhet till behandling av sin diabetes, läkemedel som ordinerats hämtas inte alltid ut, då det inte prioriteras ekonomiskt.
Distriktssköterskorna kände ibland frustration och maktlöshet där de inte kunde göra så mycket för patienten, oavsett hur mycket stöd de erbjöd gav det inget resultat till förbättring i patientens hälsa och mående. Känslan fanns av uppgivenhet, men ändå förmedlades
budskapet till patienten att de fanns till stöd för dem.
”Ibland måste jag säga att jag känner maktlöshet inför vissa patienter det är verkligen svårt när det gäller att motivera till bra kost och motion och om det inte hos patienten finns ekonomi till det, så det är inte roligt och det är verkligen ett hinder i det arbetet vi vill göra för patienten. ” (Informant 10)
Bekräfta framsteg
Distriktssköterskorna uppgav det vara av stor vikt att påvisa och bekräfta framsteg hos patienterna, även om det fanns mycket kvar att förändra, måste ändå det positiva lyftas fram, att fokusera på det som patienterna klarar av. Många distriktssköterskor uppgav att det var extra viktigt att ge beröm till patienter som är utsatta, många i denna patientgrupp har inte så stort socialt nätverk och har ett extra behov av stöd och uppmuntran.
”… Jag försöker alltid lyfta i slutet på varje besök det som varit bra. Det har faktiskt gått ner lite grann, du har ju faktiskt ätit grönsaker litegrann varje dag, att det lyfta det som gått bra, att man avslutar varje möte med något positivt… för en massa pekpinnar hjälper ju aldrig någon människa här i världen, utan det är ju fjäder i hatten man ska känna då man går ut här ifrån.”(Informant 4)
Distriktssköterskorna erfarenhet var att patienterna uppskattar att det finns någon som bryr sig och stämmer av hur det går för dem, vilket var särskilt viktigt för de patienter som inte har så många i sitt nätverk.
”Det är extra viktigt att vara positiv med denna patientgrupp, då de inte har så mycket annat stöd runt sig… någonstans måste man få det positiva.” (Informant 1)
Genom att se förbättringar även om det är små förändringar kan det visa på hälsovinster. Distriktssköterskornas uppfattning var att detta kan uppmuntra patienterna till att fortsätta och eventuellt öka sin motivation till förändring och kunna bibehålla det som uppnåtts. Samtidigt såg informanterna vikten av att hjälpa och stödja patienten till att hitta nya vägar, att våga bemöta och våga fråga, för att kunna utforska deras situation, hur mycket individen klarar av att ta tag i själv.
”… man får försöka hitta nya vägar och så… ta reda på vad är det… man måste våga ge sig in i… bemöta dem, vågar fråga och nysta lite i det, ja precis, jag kan ju inte sitta här och säga att det inte är bra, men det hade ju inte hjälp henne så mycket.”(Informant 5)
Distriktssköterskorna såg det som en fördel att vara rak och ärlig med patienten vid besöket, att ge saklig och tydlig information för att patienten ska förstå allvaret i sin situation om värdena inte är så bra. Genom att beskriva åtgärder som krävs av patienten så tydligt som möjligt såg distriktssköterskorna att det fanns en ökad genomförbarhet till förändring.
”Tydlighet, skriva ut medicinlistan, stryka under med överstrykningspenna och vara väldigt tydlig är viktig, inte jättemycket information men att ge den tydligt och upprepa… gärna att patienten upprepar och frågar … vad tycker du vi ska göra nu… och nu kommer vi överens om denna behandling. att man upprepar många gånger, även att patienten får upprepa, vad var det nu vi kom överens om… kräver ibland längre tids besök också.” (Informant 6)
Samklang i beslut och budskap
Förmågan hos patienter med psykisk ohälsa att göra förändringar varierar, vissa faller tillbaka i gamla vanor och distriktsköterskorna såg ett stort behov av aktivt stöd i vardagen.
Stödpersoner inom psykiatrin såg distriktssköterskorna kunna vara en resurs för att stödja till ett hälsosammare liv. Distriktssköterskorna såg behov av samklang, vad gäller utbyte av kunskap och beslut som tas angående patienten.
Samarbetet med öppenpsykiatrin behövde byggas ut och utvecklas enligt
distriktssköterskorna, för att kunna utbyta kunskap i olika mötes forum, angående respektive verksamheter samt utforma stöd kring gemensamma patienters behandling, där målsättningen var att förmedla samma budskap, säga samma sak till individen, utifrån kontinuitet och konsensus.
Stöd i vardagen
Flertalet av distriktssköterskorna såg ett stort behov att ge stöd i vardagen, en del patienter uppfattades inte ha förmågan att själva klara av att göra förändringar i livsstilen till en bättre hälsa. Det kunde gälla både mat men även initiativ till att utöva fysisk aktivitet. En del patienter uppfattades ha behov av mer handfast omhändertagande, vissa behövde någon hos sig ofta för att inte falla tillbaka i tidigare vanor.
Möjligheten för distriktssköterskorna att stödja så frekvent fanns inte, men de såg gärna att någon anhörig eller stödperson fanns med vid besöket. Erfarenheten var att många patienter är mycket ensamma och behovet var tydligt att de hade behövt ett bättre stöd i vardagen, de har dålig kunskap angående matlagning, vilken mat de ska handla samt även hade svårt att bryta tidigare vanor.
” … jag har en patient med psykisk åkomma och har mycket tvångstankar och handlingar, så henne känner jag att jag måste lägga mycket energi på, men även begränsa henne på ett vis också… för hon kommer gärna hit, helst varje dag och är med på planerna att göra si eller så men sen följer hon ju inte det vi säger… och hon är så pass sjuk att hon egentligen skulle
behöva någon personal som stöttade henne för hon klarar egentligen inte av sin vardag, hon har ju ett eget boende och det är ju så… ” (Informant 12)
”Många faller tillbaka om de inte har någon hos sig jämt som peppar och ger uppmuntran, och det kan ju inte vi i primärvården, vi är ju inte hos dem jämt…” (Informant 2)
Samarbete och utbyte av kunskap
Några distriktssköterskor uppgav att de hade kännedom om att patienten hade kontakter med psykiatriska vården såsom stödperson eller psykiatrisjuksköterska, men det fanns inget givet samarbete med den öppenpsykiatriska vården. Detta såg distriktssköterskan som ett stort hinder i sitt arbete med patienten och bättre samarbete med personal i psykiatrisk vård hade varit önskvärt. Flera av informanterna uppgav att de hade kunskapsbrist gällande psykiatriska sjukdomar och läkemedelsbehandling kring detta, samt att, när patienten gjort terapibyte, sällan fick information angående bytet. Många distriktssköterskor hade kännedom att vissa psykofarmaka gav biverkningar i form av viktuppgång och risk för försämrade
blodsockervärden. Det fanns hos distriktssköterskorna även en undran kring hur stor kännedom sjuksköterskorna vid psykiatriska enheter har gällande sambandet mellan psykofarmaka och diabetessjukdom.
”Psykisk sjukdom tycker jag kan vara svår, jag upplever att jag har dålig kunskap ibland, att hantera deras sätt at vara och man önskade att man var med duktig med att kunna samtala på ett bättre sätt… men tror jag inte jag är ensam om… att tycka så, vi har inte läst så mycket psykiatriska sjukdomar.” (Informant 5)
En distriktssköterska beskrev att det hade varit en fördel om stöd till dagliga aktiviteter som promenader och hjälp med matlagning hade varit mer utbyggt. Distriktssköterskorna ansåg att de hade dålig kännedom om vad som psykiatrin hade för möjligheter att erbjuda såsom extra stöd i vardagen, vilket kunde innefatta stödpersoner och/eller dagverksamhet.
”Jag hade önskat att det fanns större möjlighet att stödpersoner fick möjlighet att laga mat tillsammans med patienterna och att det var mer naturligt att de kunde gå ut tillsammans, kanske en remiss där man kunde ordinera det, matlagning tre gånger i veckan… plus promenader efteråt, hade varit jättebra…” (Informant 1)
Kontinuitet och konsensus
Önskan fanns hos samtliga distriktssköterskor om ökat samarbete med öppenpsykiatrin kring enskilda patienter där önskemålet var att träffas för att diskutera gemensamma mål utifrån ett helhetsperspektiv, förhoppningen var att detta kunde främja både den fysiska och den
psykiska hälsan.
”Kanske kunde man träffas någon gång under året på ett gemensamt besök, det är ju bättre än inget. Vi vet ju inte vad dom säger, och dom vet inte vad vi säger… jag vet faktiskt inte om de är intresserade av ett samarbete.” (Informant 11)
Ingen av informanterna uppgav att de i sitt arbete med att ge stöd kring denna patientgrupp, hade samarbete med den öppna psykiatrin. En distriktssköterska beskrev att det vore av stor
vikt att försöka sammanstråla någon gång per år för att kunna ge samma budskap gällande livsstil kring kost och motion.
Det hälsostödjande samtalet måste hela tiden upprepas, särskilt för denna patientgrupp som behöver extra mycket stöd i vardagen, genom ett samarbete kunde nya vägar hittas för att individuellt ge stöd till bättre livsstil och för att patienten bättre ska kunna hantera sin diabetes sjukdom.
”Att ha möjlighet att koppla in stöd för dem med något så enkelt som promenader eller hjälp med matlagning om det hade funnits sådana resurser… funktionen finns ju inte riktigt, har jag en diabetiker som har svårt att få till det här med maten då har jag inte så mycket att sätta till där.” (Informant2)
De fanns en vilja hos samtliga distriktssköterskor om mötesform, där distriktssköterskan samt psykiatrisjuksköterskan kunde träffas någon gång per år för att diskutera stöd kring
gemensamma patienters behandling och livskvalitet. Uppmärksamma och signalera vid försämring av mående hos patienten, vara lyhörd för biverkningar såsom viktuppgång för att förhindra förhöjda blodsockervärden.
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa distriktssjuksköterskans erfarenheter av att ge stöd till personer med T2DM och allvarlig psykisk ohälsa. Studiens genomfördes utifrån en kvalitativ ansats där datainsamlingsmetod för studien var intervjuer då detta ansågs mest lämpligt utifrån studiens syfte (Kvale & Brinkman, 2014). Studiens syfte kändes inte som ett etiskt känsligt ämne och därmed bedömdes det att informanterna kunde känna sig bekväma i intervjusituationen, vedertagna etiska riktlinjer har efterföljts.
Enligt Graneheim & Lundman (2004) används en kvalitativ metod för att söka svar på studiens syfte då det handlar om förståelse för människors erfarenhet, upplevelse och tankar. För att uppnå kvalitetskriterierna och kunna bedöma trovärdigheten i studiens resultat har begreppen tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet tagits i anspråk. Trovärdigheten i kvalitativa studier innebär att materialet presenteras så att läsaren kan bilda sig en egen uppfattning om tolkningen är riktig eller om det finns alternativa tolkningar.
En studies trovärdighet påverkas av forskarens kvalifikationer och erfarenheter då forskaren är en del av instrumentet och skapare i analysprocessen (Polit & Beck, 2012).
Urvalet bestod av tolv kvinnliga informanter, tio av dessa var distriktssköterskor en av dessa pågick utbildning till distriktssköterska, båda inkluderades i studien då deras upplevelse och erfarenhet berikade studiens innehåll. Alla tolv hade en vidare utbildning inom diabetes, två informanter var även utbildade mentalskötare. Variationer på deltagare har varit stor, med olika ålder och arbetserfarenhet. Att vi inte fick någon manlig informant speglar möjligen
könsfördelningen på hur det ser ut på vårdcentralerna idag, då de flesta distriktssköterskor är kvinnor. Möjligen hade trovärdigheten ökat om det funnits en manlig informant då det gett ytterligare variation.
Intervjuerna genomfördes under ett kort tidsintervall och utgick från en inledande öppen fråga, fördelen med en öppenfråga är att informanterna fritt kan beskriva sina erfarenheter. Informanterna gav innehållsrika svar som förstärktes med följdfrågor, för att ytterligare få belysa deras viktiga erfarenheter av ämnet. Informanterna ansåg den inledande frågan som relevant, vilket möjliggjorde ett rikt datamaterial och därigenom medverkade de till att syftet kunde uppfyllas. Tidsåtgången på intervjuerna varierade men upplevelsen var att alla
informanter fick den tid de behövde för att kunna uttryck sina erfarenheter.
En svaghet var att informanten kunde hamna på ämnen som inte berörde studiens syfte, men följdfrågorna som ställdes hjälpte informanten att återgå från att berätta om sådant som motsvarade syftet En annan svaghet med denna uppdelning kunde vara att icke verbal
kommunikation gick förlorad eftersom författarna kan ha haft olika tolkningsnivåer men detta har diskuterats mellan författarna under analysprocessen. En styrka i detta kan vara att
författarna har genomgått analysprocessen tidigare tillsammans vid uppsatsskrivning på kandidatnivå. Denna förkunskap inom intervjuteknik och analysprocess påverkade valet av att inte genomföra en pilotintervju. Förtroende mellan informant och författare är av stor vikt då förutsättningarna är att informanten ska känna sig trygg samt våga berätta om sina upplevelser och erfarenheter. Det är också viktigt att även tillåta tystnaden under intervjun för att
informanten ska kunna tänka efter och fortsätta sin berättelse (Kvale & Brinkman, 2014). Ökad tillförlitlighet kan ses då distriktssköterskornas arbetsplatser var placerade i olika
socioekonomiska områden, skillnader fanns också gällande landsort och stad vilket kan belysa forskningsfrågan ur olika aspekter. Datamaterialet har samlats in på olika vårdcentraler då tio av vårdcentralerna var offentliga samt två vårdcentraler var privata. Detta skapar variation och ger ett rikare resultat till studien där både tillförlitlighet och giltighetskriterier uppfylls. Enligt Polit & Beck (2012) har miljön där intervjuerna genomförs stor betydelse för att
informanterna ska känna sig avslappnade och kunna prata fritt, detta var dock inte alltid så lätt då intervjuerna genomfördes på deras arbetsplats och under arbetstid vilket medförde
störningsmoment såsom knackningar på dörr samt att telefonsamtal förekom. En lärdom var att det hade varit mer positivt om miljön var mer skyddad. Alternativet hade varit att
informanterna deltog på sin lediga tid, vilket författarna tror hade försvårat motiverandet till att delta i studien.
Giltighet i studien förstärks då författarna har läst aktuell litteratur kopplat till studiens syfte, har förkunskaper kring ämnet och även förkunskaper i intervjuteknik fanns sedan tidigare hos båda författarna. Målsättningen är att neutralisera inflytandet så att informantens svar inte påverkades.
Av de tolv intervjuer genomförde författarna sex intervjuer vardera, samtliga transkriberades ordagrant av den författare som utfört intervjun. Att transkribera sina egna intervjuer under datainsamlingen är att föredra då författarna kan reflektera till själva intervjutillfället och på så sätt minska risken för att en del av innebörden går förlorad (Polit & Beck, 2012).
Textmassan lästes igenom flera gånger för att stärka tillförlitligheten i studien. Tillförlitlighet innebär vilka belägg forskarna har för att resultaten är trovärdiga (Lundman & Graneheim,
