Omvårdnad av patienter med Diabetes
Mellitus typ 2:
Ur sjuksköterskans perspektiv
Nursing care for treating patients with
Diabetes Mellitus type 2:
From the nurses’ perspective
Författare: Martin Risberg och Philip Dahl
VT 2021
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Anita Ross, universitetsadjunkt, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes typ 2 är en folkhälsosjukdom som ökar världen över. Sjukdomen kan
leda till allvarliga komplikationer. Behandlingen består främst utav livsstilsförändringar och läkemedelsbehandlingar. Tidigare forskning påvisar att utvecklingen gått framåt rörande ny läkemedel och behandlingar. Personcentrerat omvårdnad tas upp som vetenskaplig teori och innebär att personens behov sätts i fokus.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet vid omvårdnad av patienter med
diabetes typ 2.
Metod: Litteraturstudien skrevs med en deskriptiv design och inhämtade datamaterialet via
databaserna Cinahl och Medline. Sökorden var (Nurse OR “Nursing Care”) AND (Experience* OR “Perception”) AND “Diabetes Mellitus, Type 2”. Urvalsförfarandet genomfördes i tre steg med hjälp av granskningsmallar. Vid analys användes Kristenssons (2014) integrerade analysmetod. Efter urval och granskning kvarstod 10 artiklar.
Resultat: Sjuksköterskans omvårdnadsarbete av patienter med diabetes typ 2 är brett. Att
arbete utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt ansågs som effektivt. Sjuksköterskor nämnde olika hinder för en god diabetes egenvård. Brist på motivation och depression nämndes som övergripande problem.
Slutsats: Personcentrerat förhållningssätt behöver vidare forskning för att belysa de fördelar
som förhållningssättet medför. Depression behöver vidare forskning för att klargöra hur patienter kan vårdas på bästa sätt. Forskning kan medföra att sjuksköterskor erbjuder en bättre vård som i sin tur gynnar patienterna.
Innehåll
Inledning ... 1 Bakgrund ... 1 Riskfaktorer ... 1 Komplikationer ... 1 Behandling ... 2 Tidigare forskning ... 2 Personcentrerad omvårdnad ... 2 Problemformulering ... 2 Syfte ... 3 Metod ... 3 Design ... 3 Datainsamling ... 3 Urval ... 3 Kvalitetsgranskning ... 4 Dataanalys ... 4 Forskningsetiska överväganden ... 4 Resultat ... 5 Patientcentrerat förhållningssätt ... 5Sjuksköterskans erfarenheter av patientcentrerat förhållningssätt ... 5
Kommunikation utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt ... 6
Betydelsefulla resurser ... 6
Stöd och kontroller ... 6
eHälsa ... 7
Sjuksköterskans erfarenheter av hinder inom diabetesvården ... 7
Generella hinder inom diabetesvården ... 7
Motivation ... 8 Depression ... 8 Resultatsammanfattning ... 8 Metoddiskussion ... 9 Design ... 9 Datainsamling ... 9 Urval ... 10 Kritisk granskning ... 10 Dataanalys ... 11 Etiskt övervägande ... 11
Resultatdiskussion ... 11
Patientcentrerad omvårdnad ... 11
Hinder ... 13
Genus ... 13
Diabetes och ekonomi ... 14
1
Inledning
Diabetes typ 2 är en av de snabbast växande sjukdomarna i världen. Diabetes medför en ökad risk att drabbas av allvarliga följdsjukdomar. Det innebär en ökande belastning för individer såväl som vården. Sjuksköterskan och patientens erfarenheter är olika sidor av samma mynt och är båda relevanta för forskningen. Sjuksköterskans erfarenhet vid diabetesvård är viktig för att få en överblick över situationen samt för utveckling av vården för att i slutänden gynna patienter och minska onödigt lidande.
Bakgrund
Diabetes mellitus typ 2
Diabetes typ 2 är en folkhälsosjukdom som ökar globalt varje år (World Health Organization [WHO], 2016). Enligt International Diabetes Federations (IDF, 2019) kartläggning av antal personer som har diabetes globalt estimerades att runt 463 miljoner hade sjukdomen 2019. I Sverige beräknas 4% av befolkningen ha diabetes och cirka 85–90% av dessa har diabetes typ 2 som är den vanligaste varianten av diabetes (Diabetesförbundet, 2020). Enligt IDF (2019) är diabetes en av världens snabbast växande sjukdomar och det beräknas att antalet diabetiker kommer att öka med 237 miljoner till år 2045. Ökningen av antal personer som insjuknar i diabetes typ 2 globalt beror främst på att allt fler personer associerar sig med riskfaktorer för diabetes (WHO, 2016).
Diabetes är ett samlingsnamn för flera olika sjukdomar med gemensam nämnare att
blodsockret är för högt. Diabetes delas upp i två övergripande sjukdomskategorier, typ 1 och typ 2 (Diabetesförbundet, 2020). Enligt Frid och Gershater (2016) är skillnaden att typ 1 är en autoimmun sjukdom där insulinproducerande celler i pankreas angrips av immunförsvaret som resulterar i total insulinbrist. Vid diabetes typ 2 kan sjukdomen antingen bero på insulinresistens som gör att kroppen inte tar upp tillräckligt med insulin eller att
bukspottkörteln producerar för lite insulin. Tillstånden kan även förekomma samtidigt. Enligt Frid och Gershater (2016) beror insulinresistensen huvudsakligen på ohälsosamma
levnadsvanor men även genetiska faktorer har en stor inverkan.
Riskfaktorer
Det finns tydliga riskfaktorer som ökar risken för att drabbas av diabetes typ 2. Enligt Socialstyrelsens (2018) nationella riktlinjer är levnadsvanor som ohälsosam kost och för lite fysisk aktivitet de största riskfaktorerna. Andra ohälsosamma levnadsvanor som ökar risken för att drabbas av diabetes typ 2 är hög konsumtion av alkohol samt tobaksbruk. Utöver de vanligaste riskfaktorerna nämnde Bellmany, Casas, Hingorani och David (2009) att kvinnor som haft graviditetsdiabetes har en ökad risk för att utveckla diabetes typ 2.
Det finns även riskfaktorer som inte går att påverka när det gäller diabetes typ 2 såsom ålder och genetiska egenskaper. Enligt Huber, Huber och Shaha (2011) ökar risken för att drabbas av diabetes typ 2 markant med stigande ålder. Forskning har gjorts på enäggstvillingar genom att ha studerat och jämfört dem med varandra. Forskningen visade att om den ena tvillingen drabbats av diabetes typ 2 löpte den andra tvillingen 90% ökad risk att också drabbas av sjukdomen (Diabetesförbundet, 2020).
Komplikationer
Diabetes typ 2 kan medföra flera negativa komplikationer på personens hälsa och välmående. Personer som har haft höga blodsockervärden under många år kommer ha större risk att utveckla komplikationer (Frid & Gershater, 2016). Pheiffer et al. (2018) beskrev allvarliga komplikationer som diabetes kan orsaka. Några av dem var nefropati, retinopati och cirkulatorisk problematik. Komplikationerna kan resultera i att personen får njursvikt, blir
2
blind eller behöver amputera extremiteter. Hälsoproblemen medför att personer med diabetes typ 2 har en ökad risk för att dö i förtid (WHO, 2021).
En vanligt förekommande komplikation hos personer med diabetes typ 2 som tas upp är depression. Personer med diabetes typ 2 har ungefär dubbelt så stor risk att drabbas av depression än personer utan sjukdomen. Depressionen medför att personers egenvård försämras och en sämre livskvalitet medförs, vilket även ökar risken för att dö i förtid (Rudisch & Nemeroff, 2003; Roy & Lloyd, 2012).
Behandling
Hälsosamma levnadsvanor är grundläggande för att kunna hantera sin diabetes typ 2. Fysisk aktivitet, goda matvanor, undvika rökning samt bibehålla en bra kroppsvikt är några av de viktiga levnadsvanor som kan ha positiv effekt. Dessvärre kan det vara otillräckligt över tid för att behålla goda blodsockervärden. Behandling kan då i första hand erbjudas i tablettform där de vanligaste läkemedlen är metformin och sulfonylureas. Metformin reducerar
insulinresistens medan sulfonylureas stimulerar till ökad insulinproduktion i pankreas (IDF, 2020). Behandling finns även att erbjudas i form av insulininjektion och börjar bli allt vanligare för personer med diabetes typ 2 (Diabetesförbundet, 2020).
Tidigare forskning
Frederick Banting och James Macleod upptäckte år 1920 insulinet genom att utvinna substanser från djurpankreas som hade blodsockersänkande egenskaper. Upptäckten av insulin var revolutionerande då det tidigare inte fanns något botemedel mot diabetes
(Diabetesförbundet, 2017). Diabetesforskning har sedan 1920 utvecklats mycket och speciellt under de senaste 30 åren då flera nya läkemedel och behandlingar har tillkommit som har varit till stor nytta för patienter med diabetes (Hjärt-lungfonden, 2018). Forskningen har lett till att allt färre personer med diabetes får svårare komplikationer (Diabetesförbundet, 2016). Det finns begränsat med vetenskaplig evidens om hur diabetessjuksköterskor ger
patientundervisning och stöd, i synnerhet vid vård och livsstilsförändringar. Men
diabetessjuksköterskor medför en positiv inverkan på patienters egenvård (Ginsberg, Hoffman & Azuri, 2017; Johansson, Österberg, Leksell & Berglund, 2018; Riordan, McHugh, Murphy, Barrett & Kearney, 2017).
Personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad vård innebär att sätta personens behov i fokus och att erbjuda vård i samråd med individen. Vården ska sträva efter att människor, familjer och samhällen bemöts med respekt och värdighet, blir väl informerade, får tillräckligt med stöd samt blir inkluderade och är aktiva i de beslut som tas. Genom att arbeta ur ett personcentrerat perspektiv är
målsättningen att vården ska bli mer effektiv och erbjuda individer ett bättre möte med vården. Målet är att ge rätt vård i rätt tid. Människor som är i behov av vård kräver i många fall långvarig omvårdnad som kan sträcka sig över flera år och de lever med sitt tillstånd dygnet runt. Över tid kan personcentrerad omvårdnad leda till färre vårdbesök, minskade kostnader och färre felaktiga omvårdnadsåtgärder (WHO, 2017).
Problemformulering
Diabetes typ 2 är en växande folkhälsosjukdom i världen. Sjukdomen kan medföra allvarliga komplikationer som leder till lidande för individen om inte sjukdomen hanteras korrekt. Personer som drabbas av diabetes typ 2 behöver kunskap om sin sjukdom samt information om behandlingsalternativ för att minimera risken för allvarliga komplikationer och onödigt lidande. Sjukvården bistår med kunskap och information som behövs för att personer med diabetes typ 2 kan hantera sin sjukdom där sjuksköterskan har en central roll i
3
omvårdnadsarbetet. Personcentrerad omvårdnad kan användas för att bidra med en mer individanpassad vård som kan resultera i bättre vård för patienterna. Upplevelser och erfarenheter från sjuksköterskans perspektiv behöver därför tydliggöras för att få en bättre förståelse för vad som anses fungera bra och vad som kan förbättras. Genom att tydliggöra erfarenheter kan vården utvecklas efter vad som anses fungerar bättre för patienterna.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet vid omvårdnad av patienter med diabetes typ 2.
Metod
Den här studien är en litteraturstudie som bygger på systematisk sökning av vetenskapliga artiklar som har sammanfattats till ett resultat. Metoden användes för att få en sammanställd forskningsöverblick över det området som skulle undersökas.
Design
Deskriptiv design valdes ut för att få det bästa svaret på studiens syfte. Designformatet valdes då både kvalitativ och kvantitativ data kan användas för att svara på studiens syfte
(Kristensson, 2014).
Datainsamling
Utifrån syftet i studien valdes datainsamling att hämtas från relevanta databaser som har inriktning på medicin och omvårdnadsvetenskap. Provsökningar gjordes inför studien för att få en överblick gällande studiens område. Provsökningarna utfördes i databaserna Cinahl såväl som Medline och Pubmed. De slutgiltiga sökningarna genomfördes i Cinahl och Medline eftersom de hade liknande struktur och sökfunktioner.
För att få fram meningsbärande sökord till sökningen användes Svensk MeSH. De Indexord som togs fram ur Svensk MeSH var “Diabetes Mellitus, Type 2”, “Nursing Care” och “Perception”. De ord som söktes i fritext var: Nurse och Experience*. Sökningarna i båda databaserna kunde fördelaktigt göras med samma sökord då indexorden som användes i Cinahl subject headings motsvarade Medlines MeSH headings. Med hjälp av booleska sökoperatorer OR och AND kombinerades sökorden för att få fram en slutgiltig sökning. Den slutgiltiga sökningen bestod av följande: (Nurse OR “Nursing Care”) AND (Experience* OR “Perception”) AND “Diabetes Mellitus, Type 2”. För systematisk sökning se Bilaga 1. Limits som användes vid samtliga sökningar i Cinahl och Medline var engelskt språk,
publiceringsdatum 2011–2021 och peer reviewed.
Innan sökningen av artiklar påbörjades i databaserna bestämdes tydliga inklusionskriterier. Artiklar som inkluderades hade fokus på diabetes typ 2, legitimerade sjuksköterskor,
sjuksköterskors perspektiv och erfarenheter. Exklusionskriterier valdes vid urvalsprocessen.
Urval
För att få ut relevanta artiklar till resultatet utfördes en granskningsprocess av artiklarna från den slutgiltiga sökningen. Processen gick till genom att gallra ut artiklar i tre urval. Urval ett bestod av att läsa alla artiklars titlar och sortera bort de som ansågs irrelevanta. De flesta titlarna utgick ifrån diabetes men nämnde inte sjuksköterskan. I urval ett exkluderades totalt 194 artiklar av 230 artiklar.
Vid urval två lästes de artiklar med relevanta titlars abstract för att få en överblick om
4
artiklar som noterades gallrades även bort i det här urvalet. Av de 36 artiklar som var kvar från urval ett exkluderades ytterligare 12 artiklar bort.
Vid urval tre har samtliga artiklar från urval två lästs igenom i fulltext och de artiklar vars innehåll ansågs svara på studiens syfte redovisades i urval tre. Exklusionskriterierna som bestämdes i urvalsprocessen var artiklar med fokus på sjuksköterskestudenter, studier som ej använts i kliniska sammanhang, resultatet särskiljer ej mellan yrkesgrupper samt artiklar som saknade abstrakt. Andra artiklar som exkluderades bort hade svag trovärdighet och artiklar vars utgångspunkt var utifrån patientens erfarenhet istället för sjuksköterskans.
Vid urval tre diskuterade även författarna kvalitativa artiklars trovärdighet. Trovärdighet diskuterades utifrån fyra dimensioner: tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och
verifierbarhet Kvantitativa artiklar diskuterades efter andra vetenskapliga begrepp som validitet och reliabilitet (Kristensson, 2014).
Vid urval tre exkluderades ytterligare 14 artiklar av 24 st. Urvalsförfarandet genomfördes på samma sätt i både Cinahl och Medlines databaser. Urvalsmetoden redovisas i sökmatriserna, se Bilaga 1.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna som sorterades ut från urvalsprocessen granskades med hjälp av granskningsmallar från (Statens beredning för medicinskt och social utvärdering [SBU], 2020).
Granskningsmallarna användes för att säkerhetsställa artiklarnas kvalitet genom att lyfta fram styrkor och svagheter. Totalt tio artiklar genomgick granskningen där nio av artiklarna var kvalitativa och en var kvantitativ. Granskningen gick till genom att besvara frågor om
artiklarnas innehåll. Frågorna lyfte fram styrkor och brister för att få en helhet över artiklarnas kvalitet. Efter att artiklarna granskats och visat tillräckligt hög kvalitet inkluderades de i studien. Resultatet av granskningen samt artiklarnas centrala innehåll redovisas i
artikelmatriser, se Bilaga 2.
Dataanalys
Analysmetoden som användes för att analysera artiklarnas resultat var Kristenssons (2014) integrerade analysmetod som är en trestegsmodell. Med hjälp av analysen identifierades först övergripande skillnader och likheter. Sedan sorterades artiklarnas resultat och kategoriseras i etiketter. Slutligen användes etiketterna för att skapa rubriker och underrubriker i studiens resultat.
Vid analysen lästes artiklarna i Adobe Acrobat Reader och med hjälp av programmets färgmarkeringsfunktion kategoriserades texter med liknande karaktär efter etiketter. Exempelvis identifierades det att flera artiklar nämnde personcentrerad vård som då kategoriseras in i en etikett med färgen lila.
Forskningsetiska överväganden
Det är viktigt att vetenskapliga studier präglas av etiska förhållningssätt. Etiska
förhållningssätt handlar bland annat om att personer som är med i studien inte förs illa vid, att de behandlas med respekt och värdighet samt att information som inhämtas förvaras på ett korrekt sätt (Kristensson, 2014). Etiska förhållningssätt genomsyrar alla delar av ett forskningsarbete, från planeringen av ett arbete till spridning av det slutgiltiga resultatet. För att ett forskningsarbete ska uppnå ett etiskt förhållningssätt ska studien motivera varför den är väsentlig att utföras och att den kan utföras på ett etiskt sätt. För att säkerhetsställa att studien kan utföras på ett etiskt sätt ska en riskanalys ha genomförts där nyttan vägs mot riskerna. Riskerna utgörs av både fysiska, psykiska och även konfidentiella aspekter rörande
5
inhämtning av data. Andra viktiga etiska aspekter när det gäller forskningsarbete är att en lämplig studiedesign och urvalsmetod har använts. Annars finns det risk för att den
redovisade data visar på ett snedvridet resultat om urvalsmetoden eller designen på studien inte stämde överens med syftet (Sandman & Kjellström, 2018).
Enligt Svensk lagstiftning Lag om etikprövning av forskning som avser människor är informerat samtycke och etikprövning de två väsentliga ämnen som nämns (Lag om
etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, 1§). Etikprövning finns för att hindra forskningsarbeten som inte uppnår en tillräckligt hög etisk standard (SFS 2003:460, 6 §). Det är viktigt att det framgår att informerat samtycke har getts då det finns till för att skydda patienters autonomi och integritet (Sandman & Kjellström, 2018).
Författarna valde att ur ett forskningsetiskt resonemang kontrollera att samtliga vetenskapliga artiklar som redovisas i resultatdelen blivit granskade och godkända av en etisk kommitté. Granskningen av forskningsetiska aspekter utfördes för att litteraturstudien skulle präglas av ett etiskt förhållningssätt.
För att det här arbete ska vara etiskt försvarbart har författarna även följt Sandman och Kjellströms (2018) förklaring på hur oredlighet kan uppstå i arbetet. Detta genom att författarna har undvikit plagiat genom att referera till vart datamaterialet hämtades ifrån. Det är också viktigt att datamaterialet inte misstolkas eller att material som svarar på syftet undangöms (Sandman & Kjellström, 2018). Vid analysen av data och tolkningen av det sammanställda resultatet har författarna inte medvetet tolkat data fel eller undangömt något material som kan svara på syftet.
Resultat
Den här litteraturstudien omfattar nio kvalitativa artiklar och en kvantitativ artikel. Länder där artiklarna skrevs i var: Sverige (n=2), Schweiz (n=1), Norge (n=1), Storbritannien (n=4), Nederländerna (n=1), Sydafrika (n=1). Artiklarnas sammanlagda antal deltagare bestod av 88 sjuksköterskor varav 37 var kvinnor och en var man.
Patientcentrerat förhållningssätt
Sjuksköterskans erfarenheter av patientcentrerat förhållningssätt
Patientcentrerat förhållningssätt sågs som en effektiv strategi enligt sjuksköterskorna för att få patienter att förbättra sin egenvård (Boström et al., 2013; Jutterström et al., 2016). Enligt sjuksköterskors erfarenheter behövde kommunikationen i mötet med patienten vara baserad på empati och förståelse för att en patientcentrerad vård skulle fungera bra (Hall & Tolhurst, 2020). Utifrån sjuksköterskorna praktiska erfarenheter användes patientcentrerat
förhållningssätt i mötet med patienten för att rådgivning skulle baseras och anpassas efter individens nivå och behov (Hall & Tolhurst, 2020; Huber et al., 2011). Genom att använda sig av patientcentrerat förhållningssätt upplevde sjuksköterskorna ett större engagemang och intresse i patientens vård vilket ledde till bättre patientrelationer. Andra erfarenheter som de nämnde om patientcentrerad vård var att fokuset skiftade från sjuksköterskan till patienten. Skiftet av fokus medförde att det blev lättare att prata om patientens personliga problem rörande diabetes (Boström et al., 2013). När sjuksköterskor arbetade utifrån ett
patientcentrerat förhållningssätt kunde en förbättring ses i patientens HbA1c värden (Jutterström et al., 2016).
Även om patientcentrerad vård medförde positiva egenskaper fanns det farhågor från
sjuksköterskornas håll. Patientcentrerat förhållningssätt upplevdes tidskrävande samt att deras sjukdomsrelaterade expertis blev åsidosatt då patienten stod mer i fokus. De var vana från
6
tidigare rutiner att diktera i samtalet och att utgå ifrån checklistor i mötet med patienten. Det kändes krävande att ställa öppna frågor samtidigt som andra undersökningar genomfördes. Förändringarna i mötet med patienten uppfattades som ostrukturerat samt förvirrande. Det uppstod en känsla av osäkerhet kring hur mycket diabetesrelaterad information som nåddes ut enligt sjuksköterskorna (Boström et al., 2013).
Kommunikation utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt
För att få en bra rapport om patientens allmäntillstånd krävdes en god kommunikation där patienten bemöttes på sina villkor och på sin nivå. Det var viktigt att inte sätta sig över patienten eller att hålla en monolog säger sjuksköterskorna (Hall & Tolhurst, 2020). En av de primära uppgifter som sjuksköterskan har vid diabetesvård är att utbilda patienter med
diabetes typ 2, nämnde sjuksköterskorna. Patienter som lever med diabetes typ 2 får möjlighet att fatta bättre beslut om god utbildning erbjuds. Sjuksköterskorna menade att patienter kräver en grundläggande kunskap om sin sjukdom och sitt tillstånd för att kunna ta egna beslut, sätta upp mål och känna sig motiverad. Den utbildning som erbjöds uppfattades av
sjuksköterskorna som en avgörande faktor till bättre möjligheter för patienter och minskade risken för att bli omotiverad i sin vård. De påpekade att patienter som inte kände sig delaktiga i sin vård kunde i många fall få dålig motivation. Sjuksköterskorna nämnde om möten med patienter som hade någon form av fysiskt handikapp; att fortsätta vara aktiv kunde både vara utmanande och krävande för patienterna (O’Brian et al., 2020). I samband med fysisk aktivitet såg sjuksköterskorna svårigheter med patienter som försvarade sina inaktiva levnadsvanor (Matthews et al., 2017). Det är viktigt att motivera och ge förslag på alternativa sätt att aktivera sig. Genom att uppmuntra och få patienter till att ta ansvar för sin hälsa och sitt välmående ansågs vara en betydande faktor enligt sjuksköterskorna (Matthews et al., 2017; O’Brian et al., 2020).
Erfarenhetsmässigt är det viktigt att påbörja direkt från att diagnosen ställs med att ge ut rätt information om diabetes typ 2 och vilka komplikationer som kan uppstå. För att patienten ska hantera sin situation på bästa sätt krävs det i en del fall uppoffringar i form av
livsstilsförändringar. Sjuksköterskorna nämnde att egna beslut gällande blodsockermätning, justering av insulindos, kost, träning och viktkontroll var några av de punkter som bör tänkas på. Här ansåg de att det var av särskild vikt att stötta med utbildning, motivation och stärka empowerment för patienter som lever med diabetes typ 2 (O’Brian et al., 2020).
Betydelsefulla resurser
Stöd och kontroller
Mätning av blodsocker är en vital parameter för patienter med diabetes typ 2. Det finns flera alternativ till att mäta blodsocker där sjuksköterskorna ansåg att lansetter och testremsor var bland de mest värdefulla hjälpmedlen till hands. Lansetter och testremsor ansågs dessutom vara nödvändiga för att bedriva egenvård för patienter med diabetes typ 2 (O’Brian et al., 2020). För patienter med diabetes typ 2 hävdade sjuksköterskorna att ögonläkare, dietist, fotvårdsspecialist samt läkare var viktiga resurser för konsultation. De ansåg även att
broschyrer och information ska vara lättillgängligt rörande diabetes typ 2 och finnas på flera olika språk (O’Brian et al., 2020). Sjuksköterskorna menade att resurser ska finnas till för att patienter med diabetes ska få möjlighet att hantera sin egenvård bättre (O’Brian et al., 2020; Huber et al., 2011). Sjuksköterskorna inkluderade även regelbundna fysiska aktiviteter, motivation och engagemang som värdefulla resurser för patienter med diabetes typ 2 (Huber et al., 2012). För att erbjuda bästa möjliga vård för patienter ansåg sjuksköterskorna att det är viktigt för personal att vara uppdaterade gällande kunskaper och färdigheter. De ansåg att det är särskilt viktigt att uppdatera sina kunskaper om nya läkemedel och handhavandet gällande
7
dem. Sjuksköterskorna påpekade en oro för rutinmässiga arbetssätt som kan förekomma vid tilldelande av diabetesläkemedel till patienter med diabetes typ 2 (O’Brian et al., 2020). Sjuksköterskor som fått ta del av utökade utbildningar inom motivation ansåg att den erhållna kunskapen var användbar i det kliniska arbetet med patienter. Utbildningarna möjliggjorde nya sätt att motivera patienterna ansåg sjuksköterskorna. De möjliggjorde även att fokuset skiftade från sjuksköterskan till patienten vilket minskade stress och arbetsbelastning (Graves et al., 2020).
Genom en intervention fick sjuksköterskor fler och tätare samtalstillfällen med sina patienter. Sjuksköterskorna uppfattade att patienterna inte var vana vid den utökade konsultationen. Med tätare samtalstillfällen noterade sjuksköterskan en ökad trend med att patienterna inte hunnit med sina mål och rekommendationer som beslutats vid tidigare möten. Trenden oroade sjuksköterskorna som menade att det kan påverka patienterna negativt (Graves et al., 2020). eHälsa
Sjuksköterskor ansåg att eHälsa kan vara en bra och användbar resurs för patienter med diabetes typ 2 (Hall & Tolhurst, 2020; Hanley et al., 2015; Lie et al., 2019). Några användningsområden som sjuksköterskan nämnde för eHälsa var mobiltjänster och internetbaserade applikationer (Hall & Tolhurst, 2020).
Sjuksköterskor som tagit del av en eHälsa-intervention där kommunikation fördes i textform med patienter ansågs användbar. Kommunikationen fördes via en internetbaserad applikation som krävde inloggning med BankID. Applikationen nyttjades istället för fysiska möten där sjuksköterskorna ansåg att patienter vågade svara mer uppriktigt och ta upp personligare frågor. Genom applikationen kunde frågor som ansågs svårare att ställa i verkligheten bli lättare att adressera (Lie et al., 2019). Sjuksköterskorna ansåg att applikationen fungerade särskilt bra för patienter som var blyga. Relationen och kommunikationen till patienterna förbättrades dessutom eftersom applikationen var mer tillgänglig än fysiska möten (Lie et al., 2019; Hanley et al. 2015). Det resulterade till att fler patienter fick en bättre förståelse för sin sjukdom och blev mer medvetna om olika aspekter angående sitt tillstånd menade
sjuksköterskorna. Samtidigt upplevde sjuksköterskorna en orolighet med att uttrycka sig i text jämfört med i tal. Sjuksköterskorna menade att många aspekter försvinner när samtal och möten i verkligheten frångås. Några av de aspekter som sjuksköterskorna nämnde var humor, tonläge och kroppsspråk (Lie et al., 2019). Samtidigt som sjuksköterskorna uppmärksammade eHälsa som en användbar resurs ansågs vanliga möten med patienter som ofrånkomliga (Lie et al., 2019). Applikationerna ansågs dessutom mer tidskrävande vilket främst berodde på ovana enligt sjuksköterskorna (Lie et al. 2019; Hanley et al. 2015). Genom en intervention med tele-bevakning tilldelades patienter ett hjälpmedel som kunde nyttjas i hemmet och var uppkopplat via internet. Hjälpmedlet kunde registrera blodsockervärden som sedan skickades digitalt till sjuksköterskorna. Hjälpmedlet var särskilt användbar för patienter med
insulinbehandling ansåg sjuksköterskorna. Patienter kunde på egen hand mäta sitt
blodsockervärde och följaktligen justera sin insulindos. Dessvärre noterade sjuksköterskorna att patienter som mätte sitt eget blodsockervärde och visade dåliga värden tenderade att undvika att anteckna dem i sina loggböcker (Hanley et al. 2015).
Sjuksköterskans erfarenheter av hinder inom diabetesvården
Generella hinder inom diabetesvården
Det fanns flera hinder i diabetesvården som sjuksköterskor upplevdes som problematiska. Hinder varierade från bland annat egenskaper hos patienten till samhällsaspekter som kultur och ekonomi (Hall & Tolhurst, 2020; Huber et al., 2011; O’Brian et al., 2020).
8
indiska kulturen tror på att diabetes är en förbannelse. De nämnde det som ett problem då patienten lever i en förnekelse över att ha drabbats av sjukdomen. Andra hinder för
egenvården som sjuksköterskorna nämnde är finansiella bekymmer. Exempel på ekonomiska aspekter är kostnaden för transport. De förklarade att patienter som bor långt bort ifrån vården behöver spendera dyra summor för resan till sjukhuset. Kostnaderna var för höga för en del patienter vilket resulterade i färre antal sjukhusvistelser (O’Brian et al., 2020).
Utifrån sjuksköterskornas erfarenheter försvårades diabetesvården av patienter som led av följdsjukdomar. Följdsjukdomarna varierade allt ifrån retinopati till nefropati som medförde att patienten fick svårare att klara av sin egenvård. (O’Brian et al., 2020; Huber et al., 2011). Sjukvårdens uppbyggnad runt diabetespatienter behöver förbättras gällande kommunikation och dokumentation inom diabetesteamet ansåg sjuksköterskorna. Det förekommer att läkaren ändrar läkemedelsbehandlingen hos patienter utan att sjuksköterskan blir informerad vilket upplevdes problematiskt (Huber et al., 2011). Sjuksköterskor ansåg att det tilldelas för lite tid i mötet med diabetespatienter (Lie et al., 2019).
Motivation
Sjuksköterskor upplevde att det är svårt att försöka motivera patienter till att förbättra sin egenvård och särskilt när de inte vill ta sin sjukdom på allvar (Matthews et al., 2017; O’Brian et al., 2020; Hall & Tolhurst, 2020; Huber et al., 2011). Utifrån erfarenheter nämnde
sjuksköterskorna varför vissa patienters egenvård inte blir bättre trots motivation och stöd. En del patienter upplevs leva i förnekelse över sin diabetes medan andra inte verkar tror på att deras nuvarande situation kan bli bättre genom att deras egenvård stärks (O’Brian et al., 2020). Sjuksköterskor nämnde att motivation och intresse är två viktiga egenskaper för patienter som vill uppnå en god egenvård (Huber et al., 2011).
Depression
Flera sjuksköterskor nämnde depression som ett av de större problemen för att uppnå optimal egenvård hos patienter (Hall & Tolhurst, 2020; Huber et al., 2011; O’Brian et al., 2020). Depression påverkar patientens motivation och vilja att ta tag i sin egenvård, vilket resulterar i sämre blodsockervärden (Hall & Tolhurst, 2020; Huber et al. 2011). Det är viktigt att det underliggande problemet hanteras för att egenvården ska fungera bra, anser sjuksköterskorna (O’Brian et al. 2020). En del sjuksköterskor kände sig osäkra i sin roll att stötta patienter med psykisk ohälsa. De ansåg sig inte besitta de nödvändiga kunskaperna som behövs för att kunna bistå patienter med psykiska ohälsa. Det upplevdes som ett misslyckande att inte kunna hjälpa patienterna. Sjuksköterskorna nämnde att det hade varit positivt att få mer utbildning inom ämnet psykisk ohälsa (Pols et al. 2017). För att försöka hjälpa patienter med psykiska problem brukade sjuksköterskorna försöka att motivera patienter att engagera sig i aktiviteter som gynnade välmåendet innan större press lades på diabetesbehandlingen (Hall & Tolhurst, 2020). Patienter som hade depression kunde även hjälpas med att remitteras vidare av
sjuksköterskan till en psykolog (O’Brian et al 2020; Pols et al. 2017).
Resultatsammanfattning
Sjuksköterskans omvårdnad av patienter med diabetes typ 2 var brett och hade många aspekter. Genom att arbeta patientcentrerat ansåg sjuksköterskor det som ett effektivt tillvägagångssätt för att nå patienter. Patientcentrerat innebär bland annat att arbeta med empati, förståelse samt att ha god kommunikation. För sjuksköterskor var kommunikation en viktig aspekt för att aktivera patienten i sin egen situation och samtidigt förebygga att
patienten tappar motivation. Sjuksköterskorna belyste främst positiva aspekter med
patientcentrerat men påpekade även de utmaningar som tillkommer. Att frångå rutiner och checklistor ansåg sjuksköterskorna vara utmanande. I vårdandet finns flera aspekter som kan
9
hindra arbetet menar sjuksköterskorna. Både psykologiska- och samhällsaspekter togs upp där några av de specifika områden som belystes var motivation och depression. Sjuksköterskorna nämner om deras medverkande i nya interventioner som utvecklas för att förbättra vården. Även om målsättningarna för interventionerna är att förbättra vården belyser de inte bara positiva utan även problematiska aspekter av dem.
Metoddiskussion
Design
Inom vetenskapen finns två övergripande tillvägagångssätt, induktiv ansats och deduktiv ansats. Induktiv ansats utgår från någon form av fakta och skapar sig en hypotes. Deduktiv ansats är motsatsen där utgångspunkten utgår från ett antagande och undersöker det genom inhämtning av fakta (Kristensson, 2014). Den här litteraturstudien använde en induktiv ansats för att formulera en undersökningsfråga och förutsättningslöst söka efter data utan något tidigare antagande om fenomenet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Deduktiv ansats kunde valts till studien men hade gett studien en helt annan utgångspunkt vilket inte författarna ansåg skulle uppfylla samma relevans som vid induktiv ansats.
Deskriptiv design användes för studien då syftet var att beskriva utifrån ett kunskapsämne det redan finns fakta på (Kristensson, 2014). Studien strävade efter att uppnå en systematisk översikt där all relevant data ska innefattas (Kristensson, 2014). Undersökningsfrågan riktade in sig på människors erfarenheter vilket kan förklaras i både kvalitativa och kvantitativa metoder, därför valdes designen att användas. För att beskriva upplevda erfarenheter hos personer användes kvalitativ metod (Henricsson & Billhult, 2017). För att möjliggöra mätningar eller observationer av upplevda erfarenheter används kvantitativ metod (Billhult, 2017). Fördelen med designen är att både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan användas för att svara på studiens syfte (Kristensson, 2014). En nackdel med att använda sig av både kvalitativa och kvantitativa artiklar är att de inte har samma målsättning att representera en population (Kristensson, 2014).
Studien skrevs som en litteraturstudie. Metoden valdes ut för att få svar på studiens syfte utifrån ett forskningsöverskådligt sätt. Metoden ansågs även lämplig på grund av den tidsram som fanns för arbetet. Den givna tiden som författarna fick förhålla sig till var nio veckor. Utifrån syftet skulle studien lika väl ha kunnat skrivits med ett empiriskt utgångsläge som en observationsstudie, intervjustudie eller enkätstudie (Kristensson, 2014).
Datainsamling
Vid genomförandet av den systematiska litteratursökningen valdes databaserna Cinahl och Medline ut. Databaserna valdes eftersom de innehöll vård- respektive medicinvetenskapliga artiklar. Eftersom Medline är en del av Pubmed och bygger på samma innehåll valdes endast en av dem att användas (Kristensson, 2014). Medline valdes ut som databas istället för Pubmed då sökmotorn var mer lik Cinahls. Det sågs som fördelaktigt att sökmotorn var lik Cinahl eftersom det minimerar risken för att utföra felsökningar.
Utifrån syftet ansågs tre områden relevanta; sjuksköterskan, erfarenheter och diabetes typ 2. Meningsbärande ord togs fram med hjälp av svensk MeSH. Enligt Kristensson (2014) är Tesaurus den katalog av indexord/tesaurusar som används i en databas. De tesaurusar som valdes initialt och som gällde för både Cinahl och Medline var (MH “Perception”), (MH “Attitude”) och (MH “Diabetes mellitus, typ 2”). Utöver dem användes fritextorden Nurs* och Experience*.
Testsökningar gjordes i början av studien där nurs* användes för att innefatta Nurse, Nurses, Nurse’s och Nursing. De innefattade orden bestod av flera subheadings som gav många
10
sökträffar som ansågs irrelevanta till studien syfte. Utifrån sökträffarna noterades nurse och “Nursing care” som vanligt förekommande på artiklar som ansågs besvara syftet. För att minska antalet sökträffar valdes de därför ut som sökord istället för nurs*. I testsökningarna användes Attitude till en början som synonym till experience och perception men valdes bort då sökordet gav irrelevanta sökträffar. Om sökningen hade genomförts igen skulle
experience* skrivits som experienc* vilket kunnat resultera i att fler böjningar av ordet inkluderats.
Urval
Vid urval tre nämnde författarna om metodologiska begrepp som trovärdighet, reliabilitet och validitet. De metodologiska begreppen för kvalitativ och kvantitativ metod diskuterades för att klargöra artiklarnas övergripande hållbarhet och kvalitet. Trovärdighet i kvalitativa artiklar diskuterades utifrån fyra dimensionerna som kan förklaras kortfattat på det här sättet:
• Tillförlitligheten betyder att det slutgiltiga resultatet går att lita på genom att materialet har analyserats och tolkats på ett korrekt sätt.
• Överförbarhet betyder att resultatet kan vara giltigt i andra sammanhang. • Verifierbarhet betyder hur väl tolkningen finns representerats i det redovisade
datamaterialet.
• Giltighet betyder att materialet är relevant över tiden (Kristensson, 2014).
Tillförlitligheten diskuterades mellan författarna utifrån risken för bias i artiklarna. En artikel valdes bort om insulinpennor då det fanns risk för bias eftersom undersökningen var utförda av ett läkemedelsföretag som sålde insulinpennorna. Det fanns aspekter i överförbarheten som diskuterades. I artikel av O’Brian et al. (2020) diskuterades överförbarheten i en del av
resultatet som handlade om försäkringar. Delen om försäkringar ansågs inte vara överförbart utanför Sydafrika och nämns därför inte i den här studiens resultat. Verifierbarhet var något som diskuterades ofta mellan författarna vid läsning av artiklarnas resultat. Det som
diskuterades var hur artikeln kom fram till resultatet och att det framgick i metod delen. Giltighet på artiklarna säkerhetsställdes genom att begränsa sökningarna till de sista tio åren för att inte inkludera gamla artiklar med utdaterat material. Studien innehåller även en kvantitativ artikel som diskuterades efter andra vetenskapliga begrepp som validitet och reliabilitet. Den kvantitativa artikeln ansågs vara av hög kvalitet när det gällde både validitet och reliabilitet.
När det gällde antal artiklar som blev exkluderade i urvalsförfarandet blev författarna förvånade över hur mycket artiklar som exkluderades. Att artiklar exkluderades berodde huvudsakligen på att sjuksköterskans erfarenheter saknades i resultatet. Flera artiklar hade fokus på diabetes men istället för att nämna om sjuksköterskans erfarenheter togs patienters erfarenheter upp istället. Andra artiklar nämnde om sjuksköterskan i bakgrunden men blandade sedan sjuksköterskors åsikter med andra vårdprofessioner i resultatet vilket gjorde det omöjligt att särskilja på vad sjuksköterskan hade sagt. Arbetets syfte hade kunnat haft patienters erfarenheter i fokus istället för sjuksköterskan. Anledningen till varför det inte valdes som syfte var att sjuksköterskans erfarenheter var mindre beforskat och ansågs som ett mer relevant område att belysa. Flera artiklar kunde ha inkluderats om tidsintervallet på sökningen varit längre än tio år. En längre tidsperiod i sökningen kan dock resultera i att äldre forskning som inte längre är relevant inkluderas i studien. Det kan resultera i att resultatet blir mindre aktuellt.
Kritisk granskning
Studier med kvalitativa och kvantitativa metoder kan enligt Kristensson (2014) inte bedömas på samma vis. Därför användes olika granskningsmallar från SBU (2019) för att bedöma
11
kvaliteten i kvalitativa och kvantitativa artiklar. Av de slutgiltiga tio artiklarna som valdes ut granskades nio kvalitativa artiklar efter hur hög trovärdighet det fanns i den kvalitativa metodiken. En kvantitativ artikel granskades efter effekten av tilldelningen av intervention och effekten av utförd intervention i randomiserade studie. När det gällde kvaliteten i artiklarna exkluderades en artikel utifrån svag kvalitet. Artikeln presenterade sitt resultat utifrån endast en deltagare vilket ansågs vara ett för litet urval för att få fram en stark slutsats. Utifrån granskningsmallarna framkom det inga större brister i resten av artiklarna.
Dataanalys
Vid dataanalys användes integrerad analys som metod för att få en övergripande förståelse över likheter och skillnader mellan artiklarna. Likheterna och olikheterna som identifierades gjorde att materialet kunde presenteras på ett överskådligt sätt. De övergripande teman som identifierades var patientcentrerad vård, resurser och hinder (Kristensson, 2014).
Likheter och olikheter kunde identifieras och struktureras i en pyramidliknande struktur med övergripande etiketter som grenades ut i subetiketter. De övergripande etiketterna var
Patientcentrerat förhållningssätt, Betydelsefulla resurser och Sjuksköterskans erfarenhet av hinder inom diabetesvård. Subetiketter för Patientcentrerat förhållningssätt var
Sjuksköterskans erfarenheter av patientcentrerat förhållningssätt och Kommunikation utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt. Betydelsefulla resurser fick subetiketterna Stöd och kontroll och eHälsa. Sjuksköterskans erfarenhet av hinder inom diabetesvård fick
subetiketterna Generella hinder inom diabetesvård, Motivation och Depression. Samtliga etiketter användes för att skapa rubriker i resultatdelen. Författarna ansåg att svårigheten inte var vid skapandet av etiketter utan problematiken var att tolka och tyda innebörder i det som sades för att sedan se om paralleller kunde dras mellan artiklars data. Enligt Kristensson (2014) finns inget korrekt sätt att analysera kvalitativ data.
Etiskt övervägande
Helsingforsdeklarationen är ett styrdokument som gäller internationellt. Dokumentet består av 35 punkter med fokus på att skydda och bevara deltagare i vetenskaplig forskning
(Kristensson, 2014). För att summera alla forskningsetiska aspekter finns fyra övergripande principer. Rättviseprincipen, inte skada-principen, nyttoprincipen och autonomiprincipen. Vid läsning av studiens artiklar användes principerna som ramverk. Först gjordes en övergripande kontroll att etiskt godkännande genomförts av en etisk kommitté i samtliga artiklar. Sedan granskades texterna objektivt för att se om allt utförts korrekt. Graves et al. (2016) saknade etiskt övervägande då artikeln är en del av ett större arbete. Ett godkänt etiskt övervägande fanns i det arbetet. Hanley et al. (2015) presenterade ett etiskt övervägande som beskrev att deltagande patienter hade rätt att dra sig ur interventionen. I förklaringen ansåg författarna att det saknades en förklaring för hur vården för de patienterna skulle se ut. Matthews et al. (2017) hade ett etiskt övervägande och bedömdes av Univeristy of Oxford Clinical Trials and Research Governance unit och godkändes som Service Evaluation vilket medförde att ett etiskt godkännande inte behövdes. Alla deltagarna hade lämnat in skriftliga godkännanden.
Resultatdiskussion
Patientcentrerad omvårdnad
När det gäller patientcentrerad omvårdnad nämndes både positiva och negativa erfarenheter i den här studien. Positiva egenskaper nämndes i större utsträckning än vad negativa gjorde då flera artiklar tog upp det. De positiva egenskaperna varierade allt ifrån bättre rådgivning till en mer individanpassad vård. Det var bara en artikel som tog upp negativa erfarenheter vilket medförde att det inte ansågs som en lika generell erfarenhet.
12
Enligt Brämberg, Dahlborg-Lyckhage & Määttä (2012) observerades det att sjuksköterskan inte använde sig av patientcentrerad omvårdnad på ett effektivt sätt. Brämberg et al. (2012) fann att sjuksköterskan var mer fokuserad på att ge ut information om diabetes än att undersöka patienters bekymmer med sjukdomen. Vid mötet mellan sjuksköterskan och patienten observerades det att patienten intog en sekundär roll där sjuksköterskan hade en större maktposition och ledde samtalet (Brämberg et al. 2012). Fynden tyder på liknande erfarenheter från sjuksköterskornas berättelser i studiens resultat.
Bartrol (2012) nämnde också att sjuksköterskor är för fokuserade på att ge ut rådgivning och information istället för att se patienten utifrån sin helhet. Även om sjuksköterskan besitter stora kunskaper rörande diabetesvård ansågs det osannolikt att egenvården kommer fungera bra om inte patienten är engagerad i sina mål och egenvård. För att patientens egenvård ska fungera bra behöver sjuksköterskan förstå patientens mål med behandlingen och även förstå vilka hinder patienten ställs inför (Bartrol, 2012).
I bakgrunden nämnde författarna personcentrerat förhållningssätt som ett relevant teoretiskt begrepp att diskutera. Under studiens gång förekom patientcentrerat allt mer medan
personcentrerat nämndes sparsamt. Håkansson-Eklund et al. (2019) tar upp likheter och skillnader mellan patientcentrerat och personcentrerat i en review artikel. De hävdar att koncepten är snarlika och att de ofta förväxlas med varandra. Begreppet personcentrerat har sitt ursprung från patientcentrerat och bygger därför på många likheter. Båda koncepten innefattar empati, engagemang, respekt, relation, delat beslutstagande, kommunikation, holistisk syn, koordinerad vård och är individfokuserat. Det Håkansson-Eklund et al. (2019) förklarar stämmer överens med resultatet i den här studien där empati och förståelse beskrevs som bärande egenskaper för ett fungerande patientcentrerat arbete. Håkansson-Eklund et al. (2019) noterade att arbetssätten skilde sig åt mellan personcentrerat och patientcentrerat i hur empati, kommunikation och holistiskt synsätt används även om resultaten visade sig lika i slutänden. Skillnaden ligger i konceptens definitioner och målsättningar. Patientcentrerat har målsättning på ett fungerande liv medan personcentrerat har målsättning på ett meningsfullt liv. Som Håkansson-Eklund et al. (2019) slutsats poängterar, vilket även är titeln på artikeln, “Same same but different”. Att beskåda begreppen ytligt får dem att verka väldigt lika men vid djupare undersökning kan skillnader upptäckas. Personcentrerat visar dessutom en ökande trend i användning enligt Håkansson-Eklund et al. (2019).
Som Håkansson-Eklund et al. (2019) lyfter fram är kommunikation en viktig del av ett fungerande patientcentrerat eller personcentrerat arbete. Studiens resultat anses stämma överens med det påståendet eftersom det tar upp flera viktiga aspekter av en fungerande kommunikation som grund till patientcentrerat arbete och personcentrerat arbete. Några av de aspekter som tas upp i resultatet är att god kommunikation möjliggör en bättre
patientundervisning, patienter får ökad motivation och tar mer eget ansvar. De här aspekterna gynnar i sin tur till att stärka empowerment. Håkansson-Eklund et al. (2019) lyfter fram i sin studie att delat beslutstagande anses vara en av fem bärande pelare i patientcentrerat arbete. En viktig aspekt i delat beslutstagande är empowerment. Enligt WHO (2009) definieras empowerment som en process där människan får förmågan att få bättre kontroll över sina handlingar och beslutstaganden. Empowerment har fyra fundamentala komponenter som är gynnsamma för empowerment. De fyra komponenterna är att personen är delaktig, har god kunskap om sin situation, har de rätta färdigheterna i form av Self-efficacy och Health literacy samt har en positiv miljö för utveckling (WHO, 2009). Oavsett behandlingsform är
empowerment ett avgörande element för att på bästa sätt hjälpa patienten (Bosun-Arije, Ling, Graham & Hayes, 2020).
13
Hinder
Utifrån ett av fynden som presenterades i studiens resultat nämnde flera artiklar depression som ett hinder (Hall & Tolhurst, 2020; Huber et al., 2011; O’Brian et al., 2020; Pols et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde att depression kan förhindra en god diabetes egenvård eftersom patienten hade mindre motivation att hantera sin egenvård.
Studiens resultat påvisade att depression kan sänka patientens motivation och vilja att ta tag i sin egenvård. För att möjliggöra en god egenvård bör underliggande problem hanteras. Enligt Allgulander (2014) är depression ett invecklat tillstånd som är mer än bara en dålig dag. Det kan förekomma i alla åldrar, pågå under både kort och lång tid, vara lindrig eller så pass grav att det leder till suicid. Vanligaste kännetecknen för depression är nedstämdhet, minskad glädje och minskad motivation som varit genomgående under ett par veckors tid. Utöver dem kan depression kännetecknas med viktnedgång, viktuppgång, agitation, svaghetskänsla, känsla att vara värdelös, minskad koncentrationsförmåga och suicidtankar. Enligt studiens resultat framkom det att sjuksköterskor upplevde bristande kunskaper med att vårda patienter med psykisk ohälsa. Sjuksköterskor upplevde att det kunde vara svårt att behandla patienter med depression. Alternativet fanns att remittera patienterna till psykologer som besitter mer kunskap om tillståndet. Allgulander (2014) nämner terapi som en av de primära
behandlingsformerna som används för patienter med depression och därför kan det vara fördelaktigt att sjuksköterskor remitterar dem vidare till en psykolog.
Enligt en systematisk review av Roy och Lloyd (2012) nämnde flera artiklar om ämnet depression kopplat till diabetes typ 2. Hur vanligt prevalensen mellan depression och diabetes typ 2 är beskrevs i varierande grad men utifrån fynden i review artikeln är det vanligare att drabbas av depression om du har diabetes typ 2 än om du inte har det (Roy och Lloyd, 2012). Utifrån resultatet nämnde flera sjuksköterskor om depression som ett möjligt hinder för en optimal egenvård. Att depression stack ut som hinder kan kopplas till Roy och Lloyds (2012) redovisning att prevalensen för depression var högre vid diabetes typ 2 patienter.
Ett intressant fynd som identifierades vid läsning av Roy och Lloyd (2012) var att depression kan vara en riskfaktor för att utveckla diabetes typ 2. Depression leder oftast till sämre levnadsvanor som medverkar till fetma och högre BMI som är riskfaktorer för att utveckla diabetes typ 2. Den ohälsosamma levnadsstilen som depression är associerad med kan
resultera i insulinresistens (Roy och Lloyd, 2012). Att depression är en riskfaktor för diabetes typ 2 är bara en hypotes som inte har kunnat konstateras (Roy och Lloyd, 2012). Enligt studiens resultat reflekterade inte sjuksköterskorna över depression som en riskfaktor utan snarare på depression som en komplikation till diabetes typ 2.
Enligt resultatet ansåg sjuksköterskor att aktiviteter som gynnade välmåendet var att föredra som inledande behandling av diabetespatienter med psykisk ohälsa. Sjuksköterskans ansvar att motivera patienter till att ta ansvar för sin hälsa och välmående ansågs viktigt. Utifrån WHOs (2020) Riktlinjer för fysisk aktivitet och stillasittande är träning bra för att förebygga många orsaker till ohälsa, bland annat diabetes typ 2 och depression. Enligt riktlinjerna är det rekommenderat att vuxna människor mellan 18–64 år tränar regelbundet. Träningen bör vara regelbunden varje vecka och antingen vara medelintensiv i 150–300 minuter eller högintensiv i 75–150 minuter. Sjuksköterskor kan använda sig av WHOs (2020) rekommendationer för att motivera patienterna till en mer hälsosam livsstil vilket kan minska riskerna för både diabetes och depression.
Genus
Genusperspektiv kan benämnas som sociala och kulturella konstruktioner, vilket handlar om hur vi uppfattar egenskaper som manligt eller kvinnligt (Määttä & Öresland, 2014).
14
Genusperspektivet kan diskuteras utifrån flera olika perspektiv inom sjukvården som
genusbias, genusordning, jämlikhet och historia (Määttä & Öresland, 2014). Utifrån studiens syfte undersöktes sjuksköterskans erfarenheter. Sjuksköterskan berättade om sina erfarenheter med patienter genom att oftast bara nämna ordet patient som är ett könsneutralt begrepp. Ordet patient föredras oftast att användas som benämning om inte forskningsfrågan handlar om en sjukdom som är mer förknippad med ett kön (Määttä & Öresland, 2014). Utifrån ett genusperspektiv kan det vara relevant att veta könen på patienterna för att förstå om stereotypa föreställningar kan ha påverkat erfarenheter i bemötandet (Määttä & Öresland, 2014).
Det ansågs under en lång tid att vårdpersonalen var helt neutrala mot patienter oavsett kön (Määttä & Öresland, 2014). Av artiklarna som specificerade deltagarnas kön var majoriteten kvinnliga sjuksköterskor. Erfarenheterna som berättades kan därför präglas av en föreställning som möjligtvis inte ser helt likadan ut för en manlig diabetessjuksköterska, då mötet med patienter kan se annorlunda ut. Detta eftersom vårdpersonalen inte alltid är neutrala mot patienterna (Määttä & Öresland, 2014). Andra genusperspektiv som genusbias och jämlik vård mellan könen framkom inte i den här studien.
Diabetes och ekonomi
Utifrån samhälleliga aspekter medför diabetes typ 2 stora ekonomiska kostnader för
sjukvården världen runt och i vissa fall för individen själv. De ekonomiska kostnaderna beror bland annat på preventionsarbete, medicinska produkter som insulin, upprepade
sjukvårdsbesök, akutsjukvård och vård av följdsjukdomar (WHO, 2016). Kostnaderna för diabetesvården i världen uppmätts till 760 miljarder 2019 och beräknas stiga i framtiden. Det beräknas att behandling av komplikationer från diabetes står för 50% av den totala summan (IDF, 2019). På en individuell nivå kan diabetes medföra en ekonomisk börda för familjen i en del länder. Bördan är mer märkbart i låginkomstländer (WHO, 2016). För att minska kostnaderna som diabetes typ 2 medför har Socialstyrelsen (2019) tagit fram nationella strategier för sjukvården. Strategierna syftar främst till att förebygga och motverka
diabeteskomplikationer med målet att uppnå kostnadsbesparingar. Strategierna går ut på bland annat att sjuksköterskan erbjuder rådgivning om fysisk aktivitet, intensivbehandling för att förbättra HbA1c värden och regelbundna uppföljningar av blodglukosnivåerna
(Socialstyrelsen, 2019).
Slutsats
Personcentrerat förhållningssätt kan vara ett effektivt arbetssätt men är ett begrepp som inte används i lika stor utsträckning som patientcentrerat. Därför behövs det vidare forskning för att belysa de fördelar som kan medfölja när sjuksköterskor vårdar patienter på ett
personcentrerat arbetssätt. Genom att påvisa fördelarna kan fler patienter erbjudas en bättre vård. Depression kan leda till både minskad motivation och försämrad egenvård för patienter med diabetes typ 2. Vidare forskning behövs för att klargöra vad som kan vara effektivt i omvårdnadsarbetet för patienter med depression. Till följd kan sjuksköterskor få en bättre förståelse för problematiken och hjälpa patienter till förbättrad egenvård. Därmed kan även riskerna för komplikationer minskas och leda till mindre samhällskostnader.
15
Referenslista
Allgulander, C. (2014). Klinisk psykiatri. Lund: Studentlitteratur.
Bartrol, T. (2012). Improving treatment experience for patients with type 2 diabetes: Role of the nurse practitioner. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 24, 270–276. doi:10.1111/j.1745-7599.2012.00722.x
Bellamy, L., Casas, J-P., Hingorani, A-D., & Williams, D. (2009). Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 373(9677), 1773– 1779. doi:10.1016/S0140- 6736(09)60731-5
Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod med stickprov. I A. Henricson, M. (red.), Vetenskaplig teori och metod (s. 99–109). Lund: Studentlitteratur.
Boström, E., Isaksson, U., Lundman, B., Lehuluante, A. & Hörnsten, Å. (2013). Patient-centred care in type 2 diabetes: An altered professional role for diabetes specialist nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(4), 675–682. doi:10.1111/scs.12092
Bosun-Arije, F. S., Ling, J., Graham, Y. & Hayes, C. (2020). Organisational factors
influencing non-pharmacological management of type 2 diabetes mellitus (T2DM) in public hospitals across Lagos, Nigeria: A qualitative study of nurses’ perspectives. Diabetes Research and Clinical Practice, 166, 108228. doi:10.1016/j.diabres.2020.108288 Brämberg, E., Dahlborg-Lyckhage, E & Määttä, S. (2012). Lack of individualized
perspective: A qualitative study of diabetes care for immigrants in Sweden. Nursing & Health Sciences, 14(2), 244–249. doi:10.1111/j.1442-2018.2012.00684.x
Diabetesförbundet. (2016). Svensk diabetesforskning: Stora framsteg. Hämtad 14 april, 2021 från Diabetesförbundet, https://www.diabetes.se/om-oss/forskning/svensk-diabetesforskning/ Diabetesförbundet. (2017). Insulinets historia: Stora saker på gång. Hämtad 14 april, 2021 från Diabatesförbundet, https://www.diabetes.se/diabetes/lar-om-diabetes/insulinets-historia/ Diabetesförbundet. (2020). Diabetes i siffror: Osäkra siffror. Hämtad 14 april, 2021 från Diabtesförbundet, https://www.diabetes.se/diabetes/lar-om-diabetes/diabetes-i-siffror/ Frid, A. & Gershater, M. (2016). Diabetes mellitus. I A. Ekwall & A M. Jansson (red.), Omvårdnad & Medicin (s. 338–351). Lund: Studentlitteratur.
Fridlund, B. & Mårtensson, J. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I A. Henricson, M. (red.), Vetenskaplig teori och metod (s. 421–436). Lund: Studentlitteratur.
Ginzburg, T., Hoffman, R., & Azuri, J. (2017). Improving diabetes control in the community: A nurse-managed intervention model in a multidisciplinary clinic. Australian Journal of Advanced Nursing, 35(2), 23–30. Hämtad från
https://www.semanticscholar.org/paper/Improving-diabetes-control-in-the-community%3A-A-in-a-Ginzburg-Hoffman/507848c2ac888bfb06bb0f4690f26676c5a9e8b9
Graves, H., Garrett, C., Amiel, S. A., Ismail, K. & Winkley, K. (2016). Psychological skills training to support diabetes self-management: Qualitative assessment of nurses’ experiences. Primary Care Diabetes, 10(5), 376–382. doi:10.1016/j.pcd.2016.03.001
Hall, M. & Tolhurst, E. (2020). Nurses’ perspective on supporting self-management of type 2 diabetes within a primary care setting. Journal of Diabetes Nursing, 24(5), 150–158. Hämtad från https://www.diabetesonthenet.com/journals/issue/622/article-details/nurses-perspectives-supporting-self-management-type-2-diabetes-within-primary-care-setting
16
Hanley, J., Fairbrother, P., McCloughan, L., Pagliaru, C., Paterson, M., Pinnock, H., … McKinstry, B. (2015). Qualitative study of telemonitoring of blood glucose and blood pressure in type 2 diabetes. BMJ Open, 5(12), e008896. doi:10.1136/bmjopen-2015-008896 Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I A. Henricson, M. (red.),
Vetenskaplig teori och metod (s. 111–117). Lund: Studentlitteratur.
Hjärt-lungfonden. (2018). Diabates: Forskning. Hämtad 13 april, 2021 från Hjärt-lungfonden, https://www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/diabetes/
Huber, C., Huber, J W. & Shaha, M. (2011). Diabetes care of dependent older adults: An exploratory study of nurses’ perspectives. European Diabetes Nursing, 8(3), 88-92a. doi:10.1002/edn.187
Håkansson-Eklund, J., Holmström, I. K., Kumlin, T., Kaminsky, E., Skoglund, K., Höglander, J., … Condén, E. (2019). “Same same or different?” A review of reviews of person-centered and patient-centered care. Patient Education and Counseling, 102(1), 3-11.
doi:10.1016/j.pec.2018.08.029
International diabetes federation. (2019). IDF: diabetes atlas. Hämtad 10 april, 2021 från International diabetes federation, https://www.diabetesatlas.org/en/
International Diabetes Federation (2020). About Diabetes: Type 2 Diabetes. Hämtad 14 maj 2020 från https://www.idf.org/aboutdiabetes/type-2-diabetes.html
Johansson, K., Österberg, S. A., Leksell, J., & Berglund, M. (2018). Supporting patients learning to live with diabetes: a phenomenological study. British journal of nursing, 27(12), 697–704. doi:https://doi.org/10.12968/bjon.2018.27.12.697
Jutterström, L., Hörnsten, Å., Sandström, H., Stenlund, H. & Isaksson, U. (2016). Nurse-led patient-centred self-management support improves HbA1c in patients with type 2 diabetes: A randomized study. Patient Education and Counseling, 99(11), 1821–1829.
doi:10.1016/j.pec.2016.06.016
Kristensson, J. (2014) Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.
Lie, S S., Karlsen, B., Graue, M. & Oftedal, B. (2019). The influence of an eHealth
intervention for adults with type 2 diabetes on the patient-nurse repationship: A qualitative study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 33(3), 741–749. doi:10.1111/scs.12671 Matthews, A., Jones, N., Thomas, A., van den Berg, P. & Foster, C. (2017). An education programme influencing health professionals to recommend exercise to their type 2 diabetes patients - Understanding the processes: A case study from Oxfordshire, UK. BioMed Central Health Services Research, 17(1), 130. doi:10.1186/s12913-017-2040-7
Määttä, S. & Öresland, S. (2014). Genusperspektiv i omvårdnad. I A. Friberg, F. & Öhlén, J. (red.), Omvårdnadens grunder: perspektiv och förhållningssätt (s. 323–337). Lund:
Studentlitteratur.
O’Brian, C., van Rooyen, D. & Ricks, E. (2020). Self-management of persons living with diabetes mellitus type 2: Experiences of diabetes nurse educators. Health SA Gesondheid, 25, 1–11. doi:10.4102/hsag.v25i0.1381
17
Pheiffer, C., Pillay-van Wyk, V., Joubert, J. D., Levitt, N., Nglazi, M. D., & Bradshaw, D. (2018). The prevalence of type 2 diabetes in South Africa: a systematic review protocol. BMJ Open, 8(7). doi:https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-021029
Pols, A. D., Shipper, K., Overkamp, D., van Dijk, S. E., Bosmans, J. E., van Marwijk, H. W. J., … van Tulder, M. W. (2017). Process evaluation of a stepped-care program to prevent depression in primary care: patients’ and practice nurses’ experiences. BioMed Central Family Practice, 18(26), 1–14. doi:10.1186/s12875-017-0583-7
Riordan, F., McHugh, S. M., Murphy, K., Barrett, J. & Kearney, P. M. (2017). The role of nurse specialists in the delivery of integrated diabetes care: a cross-sectional survey of
diabetes nurse specialist services. BMJ Open, 7(8). doi:https://doi.org/10.1136/bmjopen-2016-015049
Roy, T. & Lloyd, C. E. (2012). Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. Journal of affective disorders, 142, S8–S21. doi:10.1016/S0165-0327(12)70004-6
Rudisch, B., & Nemeroff, C. B. (2003). Epidemiology of comorbid coronary artery disease and depression. Biological psychiatry, 54(3), 227–240. doi:https://doi.org/10.1016/s0006-3223(03)00587-0
Sandman, L., & Kjellström, S. (2018) Etikboken: Etik för vårdande yrken. Lund: Studentlitteratur.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2020). SBU:s metodbok. Hämtad 10 april, 2020, från SBU, https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok/#granskningsmall SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Socialstyrelsen. (2018). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor: Stöd för styrning och ledning. Hämtad 16 april, 2021 från Socialstyrelsen, https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/levnadsvanor/
Socialstyrelsen. (2019). Nationella riktlinjer för diabetesvård: Stöd för styrning och ledning. Hämtad 13 maj, 2021 från Socialstyrelsen,
https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/riktlinjer-och-utvarderingar/diabetes/
World Health Organization (2009). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. Från
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144013/pdf/Bookshelf_NBK144013.pdf World health organization. (2016). Global report on diabetes. Frankrike: World health organization. Från
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204871/9789241565257_eng.pdf?sequence= 1
World Health Organization (WHO) (2017, 21 juni). WHO: What is people-centred care? [Video]. Hämtad från https://www.youtube.com/watch?v=pj-AvTOdk2Q
World Health Organization (2020). WHO Guidelines on Physical activity and sedentary behaviour. Hämtad 14 maj 2020 från
18
World health organization. (2021). Diabetes: Health impact. Hämtad 9 april 2021 från World health organization, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
Bilaga 1
Cinahl
1(2)
Databas Sökord Resultat av
sökningen Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstract Urval 3 Antal artiklar till studien Cinahl 2021-04-07 Kl. 10:00 Begränsningar Peer Reviewed English Language Date: 20110101– 20210331 S1. Nurse 159 151 S2. (MH ”Nursing Care”) 6 733 S3. S1 OR S2 161 539 S4. experience* 275 047 S5. (MH ”Percention”) 17 303 S6. S4 OR S5 288 913 S7. (MH ”Diabetes Mellitus, Type 2”) 33 446 S8. S3 AND S6 AND S7 109 25 18 8
Medline
2(2)
Databas Sökord Resultat av
sökningen Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstract Urval 3 Antal artiklar till studien Medline 2021-04-07 Kl. 12:00 Begränsningar Peer Reviewed English Language Date: 20110101– 20210331 S1. Nurse 119 862 S2. (MH ”Nursing Care”) 3 498 S3. S1 OR S2 121 076 S4. experience* 540 754 S5. (MH ”Percention”) 18 129 S6. S4 OR S5 554 490 S7. (MH ”Diabetes Mellitus, Type 2”) 66 024 S8. S3 AND S6 AND S7 121 (varav 23 dubbletter) 11 6 2
Bilaga 1
Artikelmatris
1(10)
Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod Värdering Resultat
Boström, E., Isaksson, U., Lundman, B., Lehuluante, A. & Hörnsten, Å. (2013).
Patient-centred care in type 2 diabetes: An altered
professional role for diabetes specialist nurses.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(4), 675–
682.
Sverige.
The aim of this study was to describe diabetes specialist nurses’ experiences of practising patient-centred care in the context of a type 2 diabetes intervention.
Design: Kvalitativ metod
Urval: Tio Distriktssjuksköterskor
som deltagit i en större studie gällande Diva 2 intervention.
Inklusionskriterier: Framgår inte. Exklusionskriterier: Framgår inte. Bortfall: 4 distriktssjuksköterskor
valde att inte delta på de individuella intervjuerna.
Beskrivning slutlig studiegrupp:
Tio distriktssjuksköterskor, alla kvinnliga, ålder 33–63 år
(medianålder 56), samtliga jobbade i norra Sverige på olika
vårdcentraler.
Datainsamlingsmetod: Deskriptiv
explorativ design. Intervjuer i fokusgrupper och individuella intervjuer. Intervjuerna spelades in och transkriberades.
Analysmetod:
Textanalys.
Styrkor:
+ Syftet stämmer överens med filosofisk hållning. + Lämpligt urval. + Rekryteringsmetoden lämplig. + Lämplig analysmetod. + Lämplig datainsamling. + Forskarna var oberoende finansiellt. Svagheter: - Tolkningar validerades inte. - Forskarna har relation med deltagarna från tidigare studie. - Inklusion- och exklusionskriterier framgår inte. Krävs att tidigare studie läses.
Studiens resultat:
Sjuksköterskorna berätta om positiva och negativa upplevelse med patientcentrerad omvårdnad. Gamla rutiner verkade krocka med patientcentrerat förhållningsätt då samtalet inte styrdes av checklistor. Möten med patienter upplevdes därför som mindre strukturerade och samtidigt var det svårt att ställa öppna frågor när undersökningar behövde ske samtidigt. Sjuksköterskorna upplevde också att deras expertis blev förminskade och det upplevdes som oroande om tillräckligt med
sjukdomsrelaterad information nåddes ut till patienten.
Det som ansågs bra med patientcentrerat förhållningsätt var att patientens problem kunde lättare diskuteras. Patienten upplevde ett ökat intresse och engagemang i sin egenvård. Patientcentrerad omvårdnad ledde också till bättre relation med patienterna.
