Hälsa och samhälle
PATIENTDELAKTIGHETEN I
VÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE OM BETYDELSEN AV
SAMARBETET MELLAN SJUKSKÖTERSKA
OCH PATIENT
GLORIA INDA
LISBET SANTOS LUCIANO
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
61-90 p Hälsa och Samhälle
PATIENTDELAKTIGHETEN I
VÅRDEN
EN LITTERATURSTUDIE OM BETYDELSEN AV
SAMARBETET MELLAN SJUKSKÖTERSKA
OCH PATIENT
GLORIA INDA
LISBET SANTOS LUCIANO
Inda, G & Santos Luciano, L. Patientdelaktigheten i vården. Betydelsen av samar-betet mellan sjuksköterska och patient. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2008. Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka faktorer som är av betydel-se för patientdelaktigheten i samarbetet mellan sjuksköterska och patient.
Patientens rätt till information, delaktighet och inflytande i vården har blivit allt viktigare. Ett fungerande samarbete mellan sjuksköterska och patient är viktigt för att en bra vård ska kunna uppnås. Metoden som använts är en systematisk littera-turstudie. Totalt inkluderades tio vetenskapliga artiklar som granskades och be-dömdes med hjälp av ett granskningsprotokoll. Analysen av dessa ledde till resul-tatet som visade att patientdelaktigheten påverkas av en rad olika stödjande och hindrande faktorer, så som information, en fungerande vårdrelation, personalbrist, individuella egenskaper samt sjuksköterskans kunskap.
Nyckelord: Hinder, information, patient, patientdelaktighet, samarbete, sjukskö-terska, stödjande.
COOPERATION WITH THE
PATIENT IN NURSING
A LITERATURE STUDY ABOUT THE
IMPORTANCE OF COLLABORATION
BETWEEN NURSE AND PATIENT
GLORIA INDA
LISBET SANTOS LUCIANO
Inda, G & Santos Luciano, L. Cooperation with the Patient in Nursing Care. The importance of collaboration between Nurse and Patient. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health Society, Department of Nursing, 2008.
The aim of this literature study was to describe which factors are important during involving patients when it comes to patient and nurse interaction. Patients’ rights to information, patient involvement, and their influence in healthcare have be-come all the more important. A functioning cooperation between nurses and pa-tients is vital in order to attain a good level of care. The method used was a sys-tematic literary study. Ten scientific articles were included which were studied and reviewed with the help of an investigative report. The analysis of these lead to a result which showed that patient involvement is affected by a number of various supporting and limiting factors - such as information, a functioning care relation-ship, personnel shortages, individual qualities, and the know-how of nurses.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING...5
Definition ...5
BAKGRUND...5
Sjuksköterske- patient relationen...6
Tidigare forskning...7
Lagar och förordningar ...7
TEORETISK REFERENSRAM...8
SYFTE ...9
METOD ...10
Forskningsproblemet definieras...10
Datainsamling och urval ...10
Artikelgranskning och analys ...12
RESULTAT ...13
Faktorer som stödjer patientdelaktigheten ...13
Betydelsen av information och kunskap ...13
Betydelsen av en fungerande vårdrelation...14
Upplevelser och betydelsen av patientegenskaper...15
Faktorer som hindrar patientdelaktigheten ...15
Betydelsen av information och kunskap ...15
Faktorer som påverkar en fungerande vårdrelation ...16
Betydelsen av organisatoriska faktorer...16
DISKUSSION...17 Metoddiskussion ...17 Resultatdiskussion...19 SLUTSATS...22 REFERENSER ...23 BILAGOR...26
INLEDNING
Samarbetet mellan sjuksköterska och patient är av stor betydelse för att sjuk-sköterskan ska kunna utföra bästa möjliga vård. Ett ömsesidigt förtroende skapar trygghet hos patienten som då förlitar sig på sjuksköterskan. Detta förtroende har möjligheten att ge sjuksköterskan en djupare helhetsbild av patienten som vågar berätta mer om sig själv. Som blivande sjuksköterskor är det av intresse att under-söka vilka faktorer som påverkar samarbetet mellan sjuksköterska och patient. På grund av att sjuksköterskor och patienter har olika positioner kan åsikterna variera och vara av olika betydelse. Det som kan vara relevant för sjuksköterskan kan kännas som mindre relevant för patienten och tvärtom. Som sjuksköterska måste man alltid vara lyhörd för vad patienten önskar, det är viktigt att komma ihåg att patienten inte alltid vill eller kan vara delaktig. Erfarenhet från diverse praktik-platser har visat att samarbetet mellan sjuksköterska och patient inte alltid funge-rat optimalt. Det är av stor vikt att som blivande sjuksköterskor vara medveten om vilka faktorer som kan inverka på samarbetet.
I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, 2 a §) betonas vikten av att främja goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Lagen säger även att:
”Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten” (a a).
Under de sista två decennierna har individers rättigheter uppmärksammats i högre grad vilket speglar sig i hälso- och sjukvårdens utveckling genom att vården är mer patientcentrerad än tidigare (Sahlsten m fl 2005b). Med anledning av detta är det av vikt att beskriva vilka faktorer som är betydelsefulla för samarbetet mellan patient och sjuksköterska.
Definition
Enligt Svenska Akademiens ordlista över Svenska språket (2006) är innebörden av ordet delaktig att ha del i eller av något, att vara inblandad. Ordet samarbete förklaras som att arbeta med någon för gemensamt syfte.
BAKGRUND
Under de senaste två decennierna har patientens position i vården förändrats. Det traditionella paternalistiska synsättet har förändrat sig och patienten har fått en allt aktivare roll. Förändringen har lett till att dagens patient har möjlighet att vara
Historiskt sett har konceptet samarbete mellan patient och sjuksköterska utveck-lats sen 1970-talet i förhållande till de sociala, kulturella och politiska förändring-arna i världen (Hook, 2006). Gallant m fl (2002) menar att det är tack vare WHO:s (1978) utformande av en social hälsomodell med samarbetet som ett kon-cept, som detta uppmärksammats och verkligen accelererat. Denna hälsomodell baseras på individens rätt och ansvar att vara delaktig i sin vård. Många av de 193 medlemsländerna har tagit till sig detta och använt det för utvecklandet av sina politiska hälsoplaner (Gallant m fl 2002).
1999 gjordes olika lagförändringar i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) och Lagen om patientnämndsverksamhet (1998:1656). Avsikten med lagförändringarna var att stärka patientens rättigheter i vården genom att stärka patientens rätt till individu-ellt anpassad information, delaktighet och inflytande (Rönnberg 2005, Social-styrelsen 2003).
”Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient skall se till att patienten ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och be-handling som finns” (Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk-vårdens område”, 1998:531, 2§).
Sjuksköterske- patient relationen
Omvårdnad innebär alltid ett samspel mellan människor. Detta samspel kan vara olika länge och variera olika mycket då det alltid är särskilda omständigheter vid ett möte mellan patient och sjuksköterska. Vare sig en människa är sjuk eller frisk, har denne rätt att bestämma över sig själv. Sjuksköterskan bör kunna se och ta tillvara på varje patients individuella förmåga att hantera sina egna problem. Den-na förmåga att lösa siDen-na problem varierar från människa till människa (Andersen, 1997).
För att uppnå en fungerande relation mellan sjuksköterska och patient krävs kommunikation, med detta menas att förstå och att bli förstådd. För att skapa kommunikation krävs kontakt och en dialog. Att ha en kontakt med patienten är en förutsättning för patientdelaktigheten (Sahlsten m fl 2005b).
Inom vården har empowerment som begrepp fått mer och mer uppmärksamhet. Empowerment kan förklaras som en metod sjukvårdspersonal använder för att ge patienten kraft att själv vara delaktig i sin vård. Försök görs att skapa en tillgäng-lig och avslappnad omgivning för att patienten med en känsla av lugn och trygg-het ska kunna reflektera och medverka i en bra egenvård. Andra begrepp som as-socieras med begreppet empowerment är patientdelaktighet, bemyndigande och medbestämmande (Björvell 2001). Patientens osäkerhet och beroendeställning kan ge känsla av vanmakt – disempowerment. I denna situation kan en sjukskö-terska ge ett professionellt stöd genom kunskapsöverföring och med rätt underlag ge patienten möjlighet till lärande och reflektion över sin situation och egenvård. Med ett patientperspektiv känner sig patienten sedd och bekräftad, det kan göra mycket för styrning av sin nutida/framtida vård och kontrollen över sin livssitua-tion (Björvell, 1997).
Enligt Andersen, (1997) befinner sig patienten i en utsatt position i relation till sjuksköterskan som har kunskapen och därmed befinner sig i en överlägsen posi-tion. Ansvaret för att skapa kontakt ligger hos sjuksköterskan som bör möta pati-enten med empati, engagemang och respekt. Empati handlar om att försöka förstå vad någon annan går igenom, att leva sig in i någon annans situation utan att kun-na känkun-na eller tänka som den andre. Engagemang är när sjuksköterskan intresserar sig i att få kontakt med patienten, och är av stor betydelse för att kunna bedöma patientens resurser och begränsningar. En förutsättning för detta är att kunna se människan bakom patienten. Respekt innebär att sjuksköterskan tar hänsyn till patienten genom att vara öppen för patientens åsikter, upplevelser och känslor (Andersen, 1997).
Tidigare forskning
Skillnader i sjuksköterske- patientförhållande har Forchuk (1995) påvisat i sin studie av vårdrelationer. I en empirisk studie intervjuades patienter och sjuk-sköterskor kring sina olika upplevelser i sjuksköterske- patient relationen. Patien-ter som vårdades av två olika sjuksköPatien-terskor påvisade inga signifikanta skillnader i vårdrelationerna. Sjuksköterskorna som hade två olika patienter hade olika upp-fattningar och annorlunda förhållande till varje enskild patient. Skillnaderna var relaterade till de olika uppgifter och mål som var uppsatta för respektive patient (a a). Cahill (1996) identifierade följande egenskaper som är nödvändiga vid en fun-gerande patientdelaktighet. En relation mellan sjuksköterska och patient måste finnas, sjuksköterskans kunskap måste stå till patientens förfogande och sjukskö-terskan måste lämna ifrån sig en del av sin auktoritet och kontroll. Vidare bör sjuksköterskan engagera patienten både fysiskt och intellektuellt och patientdelak-tigheten måste vara till patientens fördel (a a).
Lagar och förordningar
Sveriges hälso- sjukvård styrs av olika lagar och förordningar. I hälso- och vårdslagen (1982:763, 2 a §) påvisas bland annat att ”målet för hälso- och sjuk-vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Den ska bygga på:
/.../ respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersona-len. /…/ vården och behandlingen ska så långt det är möjligt utfor-mas och genomföras i samråd med patienten” (a a).
Syftet med kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) är att förtydliga sjuksköterskans yrkesutövning och profession. I dokumen-tet nämns bland annat följande kompetens som en sjuksköterska skall besitta inom området omvårdnad:
”Ha förmåga att /…/ i dialog med patient och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling” (a a).
enskild patient den information som ger möjlighet för patienten att ge sitt godkän-nande av sin vård och behandling. Sjuksköterskan ansvarar även för att omvård-naden sker i överensstämmelse med patientens värdighet, säkerhet och rättigheter (International Council of Nurses, 2005).
I WHO:s deklaration om patienters rättigheter i Europa (1994) uppmärksammas möjligheten att aktivt själv bidra till en optimal hälso- och sjukvård. Patientdelak-tighet i diagnos och behandlingsprocess är ofta önskvärd och ibland även oumbär-lig. För att den ömsesidiga dialogen ska vara god har patienten en viktig roll i samarbetet genom att ge relevant information och bakgrund (WHO, 1994).
TEORETISK REFERENSRAM
Som teoretisk referensram används i denna litteraturstudie Orlandos omvårdnads-teori som utvecklades 1961. Rooke, (1995) menar att syftet med omvårdnads-teorin var att skildra omvårdnadshandlingar som leder till bättre respektive sämre omvårdnad. Orlando betonar att den professionella sjuksköterskan i första hand måste förstå patienten, både utifrån sitt eget handlande i relation till patienten och utifrån pati-entens egna perspektiv. Sjuksköterskan måste även vara medveten om att patien-ten påverkas av vad sjuksköterskan gör och/eller säger. En central del i sjukskö-terskans profession är att förstå vad som pågår mellan sjuksköterska och patient. Orlando definierar patientens behov av hjälp och menar att behovet leder till:
• fysiska hinder hos patienten som kan vara varaktiga eller tillfälliga • patienten feltolkar sjukdomssituationen, behandlingar, undersökningar
el-ler andra händelser som sker runt denne
• patienten saknar förmåga eller har en nedsatt förmåga att känna igen och/eller meddela sitt behov av hjälp.
Enligt Orlando ska behoven utgå från den enskilda individen och ses som unika från patient till patient (a a).
Orlandos teori fokuserar enligt Schmieding (1995) på interaktionsprocessen mel-lan sjuksköterska och patient. Syftet med teorin är att underlätta för
sjuk-sköterskan att förstå vad och hur olika saker sker och hur detta kan hjälpa patien-ten. Denna process är unik från situation till situation. Orlando menar att om sjuk-sköterskan formulerar sig i form av frågor så kommer patienten lättare att ge ut-tryck för sin mening. I denna process ses patienten som en aktiv deltagare som är i ständig utveckling. Enligt Orlando utgörs kärnan av sjuksköterskans professionel-la sätt att arbeta av förståelsen av interaktionen melprofessionel-lan sjuksköterska och patient. Till en början vet inte sjuksköterskan om patienten behöver hjälp, denna kunskap kan inhämtas genom en dialog tillsammans med patienten. Omvårdnadsprocessen innebär att sjuksköterskans och patientens beteende påverkar varandra och beskri-ver hur tillvägagångssättet bör ske. Individers handlingsprocess utgörs av fyra faser:
Fas 1. Sjuksköterskan observerar ett beteende hos patienten och tolkar detta. Pati-entens beteende kan uttryckas både verbalt bland annat genom krav, frågor och kommentarer eller icke verbalt så som reaktioner, beteenden och kroppsspråk. Fas 2. Det observerade beteendet leder till en reaktion hos sjuksköterskan i form av en tanke eller handling. Hur sjuksköterskan reagerar beror på erfarenhet, kun-skap och utbildning.
Fas 3. Tankar och handlingar leder till att känslor framkallas. Fas 4. Sjuksköterskan agerar.
Sjuksköterskan bör förmedla sina observationer och tolkningar till patienten så att denne får möjlighet att bekräfta eller dementera dessa. Orlando betonar vikten av att det framkommer att det är sjuksköterskan som uppfattat situationen på ett visst sätt (Schmieding, 1995).
Genom en interaktionsprocess som utgår från ett antal bestämda direktiv ska om-vårdnaden ta tillvara på individens omedelbara behov av hjälp (Kristoffersen 2001).
• Omvårdnadens mål är att undanröja eller lindra fysiskt och psykiskt lidan-de och att öka indivilidan-dens välmåenlidan-de.
• Mottagarens situation och roll, den som får omvårdnad har bristande hälsa och är därför inte själv kapabel att ta hand om eller förstå sina behov. • Sjuksköterskans roll och metoder, genom en interaktionsprocess lägger
sjuksköterskan fram förslag på åtgärder för att klarlägga dennes omvård-nadsbehov (a a).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva vilka faktorer som är av betydel-se för patientdelaktigheten i samarbetet mellan sjuksköterska och patient.
METOD
Metoden som använts i detta arbete är en systematisk litteraturstudie. Det innebär att systematiskt insamla, kritiskt granska, analysera och sedan sammanställa mate-rialet från tidigare studier. Matemate-rialet inkluderar olika typer av undersökningar inom det valda ämnet och området (Forsberg & Wengström, 2003).
För att söka och bedöma vetenskaplig litteratur användes delar av Goodmans sju steg (SBU, 1993). Goodmans fyra första steg sammanfattas i underrubrikerna forskningsproblemet definieras, datasamling, urval och resultat. De steg som ute-sluts är de två sista vilka behandlar bedömnings metoder. De ersätts med Will-mans m fl (2006) bedömnings- och kvalitetsgranskningssteg då dessa är passande i denna studie (se bilaga 1-3).
Forskningsproblemet definieras
Vårdrelationen är ett samarbete mellan sjuksköterska och patient och har stor tydelse för patientdelaktigheten. Detta är ett stort och komplext ämne, därför be-gränsas litteratursammanställningen till att beskriva faktorer som är av betydelse i samarbetet mellan sjuksköterska och patient.
Datainsamling och urval
Litteratursammanställningen har utarbetats genom att kvalitativa, kvantitativa artiklar och litteratursammanställningar analyseras och granskas. Inklusionskrite-rierna för artiklarna är att de ska vara vetenskapliga, vårdrelaterade och vara skriv-na på engelska eller svenska. Artiklar äldre än tio år undviks för att få så nya stu-dier som möjligt men undantag görs om artiklarna är av bra kvalitet (se bilaga 4). Exklusionkriterier är artiklar som inte är vetenskapliga eller som är skrivna på andra språk än engelska eller svenska. Andra exklusionskriterier är de artiklar som inte handlar om människor även artiklar som handlar om barn exkluderades på grund av för litet underlag.
En sökning av relevant litteratur genomförs på diverse bibliotek. De vetenskapliga artiklarna söks i tidskrifter och på de databaser som finns tillgängliga på Malmö Högskola. Artiklar söks i Pubmed, Cinahl och Academic Search Elite då dessa innehåller relevant material inom medicin, omvårdnad och hälso- och sjukvård. Sökorden som används är: patient, nurse, participation, relationship, journal och cooperation i olika kombinationer (se tabell 1).
Artikelsökningen görs i första hand utan avgränsningar för att få så stor träff som möjligt. Vid för många träffar görs olika avgränsningar för att minska antalet träf-far (se tabell 1). Avgränsningar som används är svenska, engelska, människor, Nursing Journals samt artiklar från 1998 och framåt. Dessa avgränsningar görs manuellt och alla kan inte göras på alla databaser då dessa ser olika ut, därför an-passas sökorden efter databaserna. I databasen Cinahl visas inga träffar om inte sökorden kombineras med söktermen AND. Vid för stor sökträff avgränsas dessa med Svenska, Engelska och tio år. Sökningar som görs i Pubmed ger för stor träff, därför avgränsas dessa genom avgränsningarna Svenska, Engelska, tio år och
Nursing Journals då detta alternativ också finns. I databasen Academic Search Elite kan endast ett fåtal avgränsningar göras och sökorden måste kombineras med söktermen AND för att få träffar. De avgränsningar som väljs är artiklar från 1998 och framåt. Artikelsökningen bedöms som tillräcklig när samma artiklar återkommer även då olika kombinationer av fria sökord används. De vetenskapli-ga artiklar som är av intresse söks som fulltexter. De artiklar som inte går att finna i de databaser som används söks vidare på andra databaser som Google och på Malmö Högskolas bibliotekskatalog VEGA. De valda artiklarnas referenser granskas för att finna fler relevanta artiklar som sedan söks i databaserna, tids-skrifterna och på Google för utskrift. 3 artiklar hittas via referenser.
Tabell 1. Sökschema för artiklar.
Databas Sökord Avgränsningar Träffar Lästa
abstract
Granskade Använda
Cinahl Patient AND
participation AND nurse Svenska Engelska 10 år 473 23 3 3 Patient AND cooperation AND nurse Svenska Engelska 10 år 105 17 1 0 Patient AND participation AND Sweden Svenska Engelska 10 år 49 7 2 0 Nurse AND patient AND relationship Svenska Engelska 10 år 1317 19 3 0
PubMed Patient AND
participation AND nurse Svenska Engelska 10 år Nursing Journals 685 26 3 0 Nurse AND patient AND relationship Svenska Engelska 10 år Nursing Journals 1172 13 3 0 Patient AND journal AND participation AND nurse Svenska Engelska 10 år Nursing Journals 666 36 6 3 Nurse AND patient AND cooperation Svenska Engelska 10 år Nursing Journals 67 8 2 0 Patient AND cooperation AND nurse AND Sweden Svenska Engelska 10 år Nursing Journals 4 1 0 0 Academic Search Elite Patient AND participation AND nurse 10 år 380 21 2 1 Nurse AND patient AND cooperation 10 år 124 10 1 0 Nurse AND patient AND relationship 10 år 1512 13 2 0
Artikelgranskning och analys
Vid en första sökning granskas alla titlar, är dessa relevanta granskas abstract, 28 artiklar väljs ut för noggrannare utvärdering. Polit och Becks (2006) och Willman, m fl (2006) anvisningar följs för att kontrollera att de utvalda artiklarna är veten-skapliga. 14 artiklar väljs bort då de inte uppnår kvalitetskraven. De 14 kvarva-rande artiklarna läses först enskilt av författarna för att sedan tillsammans granska och bedöma varje artikel.
För att bedöma artiklarnas kvalité används ett bedömningsprotokoll av Willman, m fl (2006) modifierad av författarparet (2008). Tre olika protokoll utformas för olika slags artiklar; kvalitativa (se bilaga 1), kvantitativa (se bilaga 2) och littera-tursammanställningar (se bilaga 3). Bedömningsprotokollen modifieras för att artiklarna ska kunna bedömas på ett lämpligt sätt genom att relevanta punkter för denna studie som till exempel inklusions- och exklusionskriterier, bortfallsredo-visning och redobortfallsredo-visning av citat läggs till. Exempel på punkter som tas bort i det kvantitativa bedömningsprotokollet är blindning av patienter/vårdare/forskare, vilket betyder maskering, som innebär att vissa centrala omständigheter, som till exempel vilken grupp som får den ena eller den andra prövade behandlingsformen hålls hemligt tills undersökningen är avslutad (Willman, m fl 2006). Sådana studi-er förekommstudi-er inte i de tio valda artiklarna.
En kvalitetsgradering utformas efter Willman, m fl (2006) (se tabell 2). Med hjälp av svaren i bedömningsprotokollen ges två poäng vid ett positivt svar (JA) och noll vid ett negativt svar (NEJ eller VET EJ). Antal poäng räknas om till procent-form för att kunna genomföra en graderingsbedömning av varje artikel (se bilaga 4). Fyra artiklar tas slutligen bort då dessa bedöms som mindre relevanta och inte uppnår kvalitetskraven.
Tabell 2. Kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning. Ur Willman, m fl (2006, sid 96).
Grad 1 80-100% Grad 2 70-79% Grad 3 60-69%
Analysen av de tio utvalda artiklarna utgår från Andersson, E (2002) analysmetod. Författarna börjar med att läsa artiklarna upprepade gånger för att bekanta sig med materialet och för att förstå innehållet. Sedan markeras utmärkande beståndsdelar som lyfter fram faktorer som belyser olika synvinklar i samarbetet mellan patient och sjuksköterska, detta för att finna meningsbärande enheter och teman. Dessa meningsbärande enheter markeras och grupperas tillsammans med liknande enhe-ter (a a). Utifrån dessa enheenhe-ter utkristalliseras två övervägande kategorier som bildar huvudrubrikerna i resultatet, Faktorer som stödjer patientdelaktigheten och Faktorer som hindrar patientdelaktigheten.
RESULTAT
Utmärkande faktorer i artiklarnas resultat var olika stödjande och hindrande fakto-rer som påverkade patientdelaktigheten. Resultatet kommer därför att delas in i två huvudrubriker: faktorer som stödjer patientdelaktigheten och faktorer som hindrar patientdelaktigheten. Under stödjande faktorer kommer information och kunskap, vårdrelationer, upplevelser och patientegenskaper att behandlas. Under hindrande faktorer kommer information och kunskap, vårdrelationer och organisa-tion att redovisas.
Faktorer som stödjer patientdelaktigheten
Sahlsten m fl (2007) studie baserad på intervjuer undersökte meningen av begrep-pet patientdelaktighet ur sjuksköterskors perspektiv. I undersökningen ansåg sjuk-sköterskorna att det första och viktigaste i patientdelaktighet är att sjuksköterskan har kunskap om hur ett samarbete med patienten ska utvecklas och underlättas genom olika strategiska åtgärder. Det ligger i sjuksköterskans ansvarområde att initiera och etablera detta samarbete och det kräver kunskap, erfarenhet och ett medvetet tillvägagångssätt (Sahlsten m fl 2007).
”Making contact is a prerequisite of getting the patient to express what he is thinking. You have to get a feel for the patient and study him, if it’s not expressed verbally, you can see it in his body lan-guage while you’re talking with him” (sid 634).
Betydelsen av information och kunskap
Eldhs m fl (2005) observationsstudie baserades på en avdelning för hjärtsjuka. Sjuksköterskorna upplevde att patienterna var delaktiga i sin vård när de fick indi-viduellt anpassad information och kunskap om sin sjukdom, läkemedel och even-tuella bieffekter samt information om hantering av symtom. Detta skulle ges på ett sätt som patienten kunde förstå och ta till sig.
Informationens betydelse för patientdeltagandet styrks även i Sainios och Lauris studie (2003) där patienter med cancer besvarade ett frågeformulär angående de-ras medverkan i beslutsfattandet. De patienter som var nöjda med den givna in-formationen var i högre utsträckning delaktiga i sin vård än de som inte var nöjda med informationen. Vikten av att ha ett ömsesidigt informationsutbyte bekräftas i en senare studie av Eldh m fl (2006) där resultatet visade att när patienter fick tillfälle att diskutera sin sjukdom och hur de hanterade symtomen upplevde de att möjlighet till delaktighet gavs i högre grad. Samma undersökning konstaterade att kunskap och respekt var faktorer som underlättade patientdelaktighet. Sjukskö-terskor beskrev hur vissa patienter sa eller visade att de inte var intresserade i den information som skulle ges. Sjuksköterskan försökte ändå informera patienten under sjukhusbesöken, men ibland fick sjuksköterskan trots allt acceptera det fak-tum att de inte nådde fram.
patientdelak-om sin vård och vad spatientdelak-om skulle ske. För att kunna delta behövs rätt, pålitlig och tillräcklig kunskap i en miljö där patienten känner stöd och trygghet (Larssons m fl 2007).
Betydelsen av en fungerande vårdrelation
Millards m fl (2006) studie baserad på observationer och fältanteckningar av totalt 137 interaktioner mellan 22 sjuksköterskor och 107 patienter undersökte hur pati-enter involverades i beslutstagandet. De kom fram till att patipati-enters delaktighet i vården beror till stor del på sjuksköterskors attityder och beteenden. Studien visa-de att sjuksköterskan kunvisa-de involvera patienten olika mycket, visa-detta kunvisa-de göras genom att sjuksköterskan involverade patienten fullständigt, otillräckligt, inte alls eller tvingade patienten till involvering. Att sjuksköterskors handlande har bety-delse för patienters delaktighet och beslut styrks även i Clover m fl (2004) studie som baserades på intervjuer av 11 patienter med palliativ vård. Syfte med studien var att undersöka patienters förståelse av diskussionerna med sjuksköterskorna. Studien visade hur viktigt det är för patientdelaktigheten att sjuksköterskor öppnar upp för diskussion med patienterna. Studien fann situationer i vilken sjuksköters-kan försummat tillfällen då dessa kunnat förklara för patienterna att de kunde göra olika val och ta beslut i sin vård. Att ha ett ömsesidigt förhandlande menar Sahl-sten m fl (2007) vara det som förklarar en sjuksköterskas perspektiv på hur pati-entdelaktighet i vården bör fungera. Sjuksköterskan ska inte bli vän med patienten utan på ett professionellt sätt stärka, utforska patientens styrkor och bygga vidare på den (Sahlsten m fl 2007).
”As a nurse, you present alternatives for the patient to decide./…/ Many patients want to decide for them selves. Sometimes I have an-other opinion, but a have consider the big picture. A patient may need to discover things himself in order to grow and bee inde-pendent” (sid 635).
Det krävs en viss kunskap för att kunna fokusera på patientens resurser enligt Sahlsten m fl (2007) Detta kan göras genom att finna ett utgångsläge och därifrån bygga upp resurserna genom medvetna strategier i samtalen, att underlätta för patientens informationssökande och dennes kunskap. Sjuksköterskan bör fråga, iaktta och lyssna på patienten för att kontrollera att denne har förstått. Förstår pa-tienten den givna informationen ökar dennes självkänsla vilket kan leda till att patienten själv kan se andra möjligheter. Senare kan även patienten tala för sig själv och sin sak och med hjälp av sjuksköterskan förbereda sig, få lite mod och diskutera igenom vad som ska ske.
En signifikans visades i skillnaden av hur viktigt det var för patienterna att vara delaktiga och hur delaktiga dessa egentligen varit (Sahlsten m fl 2007). När pati-enterna upplevde att de hade ett gott samarbete med personalen deltog de i flera beslut angående sin vård än när de kände att samarbetet inte varit så gott. Detta styrks av Larsson m fl (2007) där patienterna tyckte att en inbjudande atmosfär handlar om hur sjuksköterskan initierar och bygger upp ett samarbete dem emel-lan. Vidare ansåg patienterna att tiden de fick med en sjuksköterska var ett bevis på hur viktiga och på vilken status de som patienter hade. Detta innebar att sjuk-sköterskorna inte sprang runt utan satt bredvid en stund och ingav trygghet. När de blev inbjudna till spontana samtal och småprat i korridoren där patienten och sjuksköterskan lärde känna varandra mer personligt så upplevde patienterna att de kunde uttrycka sin oro på ett lättare sätt.
Upplevelser och betydelsen av patientegenskaper
Florins m fl (2006) studie baserad på enkäter besvarade av 80 sjuksköterskor och 80 patienter undersökte patientdelaktigheten i beslutsfattandet. Inga skillnader hittades mellan mäns och kvinnors delaktighet. Studien visade att sammanboende patienter föredrar en passivare roll i sin vård och att yngre patienter föredrar en aktivare roll jämfört med äldre patienter. Att yngre patienter föredrar en aktivare roll och är mer delaktiga i beslutsfattandet styrks även av Sainio och Lauri (2003). Däremot fann de en skillnad i könen och i sammanboende patienter och deras del-aktighet. Denna studie påvisade att kvinnliga - och sammanboende patienter före-drar en aktivare roll. Andra faktorer som påverkade delaktigheten positivt var om patienten upplevde sig ha en bra fysisk kondition och om sjukdomsdiagnosen hade ställts för mer än 7 månader sedan.
Vad patienterna önskade sig och hur det såg ut i verkligheten skilde sig åt i Florin m fl (2006) studie om sjuksköterskors och patienters upplevelser av patientdelak-tighet. 29 % av de 80 tillfrågade patienterna hade upplevt att deras önskan och verkligheten hade stämt överens, 37 % hade varit mer passiva än de hade önskat och 34 % mer aktiva än det de hade önskat sig. 61 % av patienterna föredrog en passivare roll när det handlade om att ta beslut, sjuksköterskorna upplevde att enbart 24 % av patienterna föredrog en passivare roll. En aktiv roll i beslutstagan-det föredrogs av 9 % av patienterna, sjuksköterskorna upplevde att 45 % av pati-enterna ville vara delaktiga i beslutsfattandet (Florin m fl 2006). I Beaver m fl (2005) intervjustudie undersökte patienters syn på delaktighet. De cancersjuka patienterna upplevde att de vid operativa ingrepp hade fått färre valmöjligheter, jämfört med tilläggsbehandlingar så som kemoterapi. Även Eldh m fl (2005) fann skillnader mellan sjuksköterskors och patienters uppfattningar av delaktighet. Sjuksköterskor upplevde patientdelaktighet som något de gav patienten. Patienten upplevde delaktighet som en förmåga de själva hade.
Faktorer som hindrar patientdelaktigheten
Brist på individuellt anpassad information visades i några av studierna vara en av orsakerna till att patienter inte deltog i sin vård och behandling. När patienterna blev ombedda att göra något utan att få en förklaring till varför detta skulle göras påverkades delaktigheten.
Betydelsen av information och kunskap
Eldh m fl (2005) fann att när patienterna inte var delaktiga upplevde sjuksköters-korna det som att dessa inte tog till sig given information eller inte förlitade sig på kontakten med sjuksköterskorna. Patienterna å sin sida upplevde att de inte var delaktiga när de inte fick den information och kunskap de behövde om sin sjuk-dom. Att inte veta vad som planerats för dem upplevdes även som att inte vara delaktiga. Även känslan av att inte bli sedd som en unik individ i en unik situation och att vårdpersonalen kunde undanhålla information ledde till samma upplevelse. Eldh m fl (2006) påvisade att brist på information, otillräcklig information eller oförståelig information resulterade i sämre förutsättningar för patientdelaktighe-ten. Beaver m fl (2005) visar att patienterna med colorektalcancer upplevde att hinder vid delaktighet var då de tyckte sig ha brist på medicinsk kunskap. Mer information hade enligt patienterna förbättrat möjligheten till deltagande i besluts-fattande, därför överläts beslutsfattandet till vårdpersonalen.
Faktorer som påverkar en fungerande vårdrelation
Även i Sahlstens m fl (2005a) studie baserad på intervjuer av 31 sjuksköterskor påvisades ett antal faktorer i sjuksköterskornas arbete som hindrade patientdelak-tighet. En faktor var brist på förståelse från sjuksköterskornas sida av hur viktigt det var att skapa ett förtroendefullt samarbete med patienterna. Andra faktorer var brist på kunskap om hur ett gott samarbete skapades, hur sjuksköterskor hanterade anhörigas åsikter och önskningar och i vilken grad de skulle få vara med och be-stämma. Brist på tid för att kommunicera och skapa en relation till patienterna och patienternas känsla av att befinna sig i underläge var andra faktorer som hindrade patientdelaktigheten i Sahlsten (2005a).
Betydelsen av en fungerande dialog tydliggjordes i studien av Beaver m fl (2005) där patienterna uppfattade att de inte involverades i beslutsfattandet på grund av kommunikationssvårigheter med personalen. Detta ledde till svårigheter för pati-enterna att ta beslut rörande sin vård och behandling. I Eldh m fl (2006) påvisades likheter i patienter och sjuksköterskors uppfattning om patientdelaktighet men skillnader i deras uppfattning av icke– delaktighet. I Eldhs m fl (2005) observa-tioner av ett vårdsammanhang kom studien fram till att patienterna hade vissa värderingar gällande deltagandet i vårdplaneringen som sjuksköterskan inte hade i åtanke och att sjuksköterskan använde sig av en slags norm för att bedöma patien-tens deltagande i sin hälsovård. Faktorer som hindrade patientdelaktigheten upp-levde patienterna vara brist på respekt, att de inte togs på allvar eller när de inte behandlades som enskilda individer. Även brist på uppmuntran från personalen och oförmåga att lyssna på patienters åsikter och önskan var faktorer som hindra-de patienthindra-delaktigheten. Sahlsten m fl (2005a) fann även att anhöriga ibland kunhindra-de vara ett hinder för patientdelaktigheten. Om dessa tog beslut över patientens hu-vud och sjuksköterskan inte bistod med sitt stöd, fick inte patienten någon möjlig-het att vara delaktig.
Brist på förståelse från sjuksköterskornas sida av hur viktigt det är att gå från ett paternalistiskt synsätt till ett mer patientdelaktigt arbetssätt försämrar vårdrelatio-nen mellan sjuksköterska och patient. Sjuksköterskorna menade att när de motive-rar patienten att vara så aktiv som möjligt i sin vård förändras sjuksköterske- pati-entrollerna (Sahlsten m fl 2005a).
”If we can get the patient to do as much as he is able to, we’ll have a different role altogether; the more the patient participates, the more the role change. Probably not all nurses want that. It takes time, when you’ve been working in a certain way for perhaps 15 years, it might not be possible (sid 225).
Betydelsen av organisatoriska faktorer
Att inte vara tillräckligt med personal upplevdes av sjuksköterskorna som ett hin-der i Sahlsten m fl (2005a). Detta skapade en brist i kontinuiteten i samarbetet. Enligt Sahlsten m fl (a a) ledde underbemanning till att tiden som krävdes för att skapa en relation inte fanns och istället infann sig en känsla av att inte vara till-räcklig, det var inte bara patienten som hade krav på relationen i samarbetet. Ris-ken var att patienten inte fick ett kontinuerligt samarbete med ”sin” sjuk-sköterska utan fick istället upprepa sig för varje ny sjuksköterska som kom. Här kunde ald-rig den riktiga och fungerade patientdelaktigheten utvecklas. Att tidsbrist hos
sjuksköterskor påverkar patientens delaktighet negativt bekräftas även i Sainios och Lauris (2003) undersökning.
I Sahlsten m fl (2005a) visade resultatet att brist på stöd från sjuksköterskornas medarbetare kunde påverka patientdelaktigheten på ett negativt sätt. Om det fanns för lite lojalitet eller förståelse från medarbetarnas sida kunde sjuksköterskan kän-na sig pressad på så sätt att denne inte vågade tillbringa tillräckligt med tid med patienten då missförstånd kunde uppstå. Även sjukhusmiljön kunde vara ett hin-der för patientdelaktigheten. Detta kunde bero på den fysiska miljön, vårdplane-ringen, brist på sjuksköterske- patient kontinuiteten eller på att organisationen av sjuksköterskor inte är tillräckligt patientcentrerad.
”The environment is not adapted to patient needs. If each patient have, e.g. an own room, toilet and shower, an electrically manoeuv-rable bed, they can be more independent or involved in their nursing care”(Sahlsten m fl 2005a, sid 226).
I Sahlsten m fl (2007) och Larsson m fl (2007) hittades situationer som genererar bekymmer i skapandet av den önskade delaktigheten. I särskilda situationer har det påvisats att till exempel ronden kan vara ett problem för både sjuksköterskan och patienten enligt sjuksköterskor. Patienten kan känna sig underlägsen i denna situation vilket blir ett hinder i delaktigheten. Om patienten är ensam med 5-6 specialister kan det vara svårt att göra sig hörd, kunna ge ett snabbt svar eller ta en ståndpunkt just där och då. Här fyller sjuksköterskan en roll och här kan hon ge stöd och hjälpa patienten att vara med i diskussionen. Sjuksköterskorna anser att gamla traditioner och rutiner gör att sådana situationer uppstår.
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i två delar: metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen beskrivs tillvägagångssätt och konsekvenser av metoden som använts. I resultatdiskussion diskuteras resultatet av de 10 utvalda artiklarna med hjälp av Orlandos omvårdnadsteori.
Metoddiskussion
Arbetet började med att problemformuleringen utformades med syftet att beskriva vilka faktorer som är av betydelse för patientdelaktigheten i samarbetet mellan sjuksköterska och patient. En litteraturstudie användes då kvalitativa studier är mest lämpliga för att studera individers upplevelser, processer och relationer (Willman m fl 2006). Materialet består även av kvantitativa studier, dessa ansågs vara relevanta och av intresse då de bland annat visade i vilken utsträckning sjuk-sköterskors och patienters upplevelser skiljer sig. En nackdel med kvantitativa
studie att inte behöva vara beroende av andra människor för t ex intervjuer eller plats för observationer och detta passade utmärkt. Metoden som användes var en systematisk litteraturstudie. Delar av Goodmans sju steg (SBU, 1993) användes för att söka och bedöma vetenskaplig litteratur eftersom denna metod riktar sig framför allt mot hälso- och sjukvård. De sista två stegen uteslöts då dessa delar var för komplicerade och därmed svåra att använda. Delarna ersattes med Will-mans m fl (2006) bedömnings- och kvalitetsgranskningssteg då dessa var passan-de och lättare att använda. En annan anledning till att passan-detta val gjorpassan-des var att Goodmans olika steg inte beskrevs tillräckligt ingående i Willman m fl 2006. För-fattarna är medvetna om att läsningen av arbetet kan försvåras då två olika bear-betningsmetoder användes, dock anses inte denna risk vara så stor att det kan för-svåra förståelsen av innehållet.
För att söka efter artiklar som bäst besvarade frågeställningarna användes viktiga inklusions- och exklusionskriterier för att ringa in rätt omvårdnadsområde och exkludera smala inriktningar. Detta kan ha lett till att relevanta artiklar av hög kvalitet förbigåtts. Artiklar äldre än tio år användes om de var av bra kvalitet vil-ket utfördes med modifierade bedömningsprotokoll (se bilaga 1-3). Dessa var till stor hjälp för att på ett systematiskt sätt gå igenom och finna alla relevanta delar som krävdes för att uppnå en bra kvalitet. Modifieringen kan ha påverkat kvali-tetsbedömningen av artiklarna då erfarenhet saknades av att arbeta med- och skri-va ett vetenskapligt arbete, detta kan i sin tur ha påverkat litteraturstudiens resul-tat. Äldre artiklar användes medvetet endast i bakgrunden för att resultatet ska baseras på så nya studier som möjligt. Detta har inte varit så enkelt då utbudet av material upplevdes som begränsat.
Artiklar valdes att sökas i databaser som innehöll relevanta studier inom medicin, omvårdnad och hälso- och sjukvård. Syftet med sökningen i olika databaser var att få fram ett större urval artiklar. Fri sökning gjordes till en början utan avgräns-ningar för att undersöka tillgängligt material. När en första genomgång av materi-alet gjorts urskiljdes ett antal sökord som passade in på ämnet och syftet och dessa användes i vidare sökning av artiklar (se tabell 1). Relevanta artiklar kan ha förbi-gåtts på grund av att samma sökord använts under hela artikelsökningen. På grund av tidsbrist valdes endast artiklar tillgängliga via Malmö Högskolas databaser. Sökningar i andra databaser skulle kunna ha gett ytterligare relevanta artiklar, då samma artiklar återkom under databassökningen upplevdes vidare sökning inte nödvändigt. Vid för stor sökträff valdes olika avgränsningar. Samma avgräns-ningar kunde tyvärr inte göras på alla databaser vilket försvårade den önskan som fanns av att vara konsekventa under artikelsökningen. Datamättnad uppnåddes när samma artiklar återkom även då olika kombinationer av fria sökord användes. Sökningar i Google gjordes restriktivt och användes då endast i samband med sökning av referenser som var av intresse.
En lättförståelig matris upprättades för att få en bra och översiktlig sammanfatt-ning av de tio utvalda artiklarna och deras utmärkande enheter, sju kvalitativa och tre kvantitativa artiklar bildar underlaget till resultatet (se bilaga 4). Artiklarna har en geografisk spännvidd som inbegriper Sverige, Finland, England och Australi-en. Detta kan vara negativt då de flesta artiklarna är från Europa vilket kan ha lett till en viss felaktig vinkling. Flera artiklar är skrivna av samma forskare och där-för finns viss risk där-för vinkling av resultatet. Detta är uppfattat och diskuterat, men efter noggrant övervägande valdes det att använda dessa då materialet ger olika perspektiv av samma fråga. Instrumentet som använts i Florins m fl (2006) för att
undersöka patientens deltagande i beslutsfattande har ifrågasatts av Florin själv. Även om den ifrågasatts har den kvalitetsbedömts till grad två (se bilaga 4) och valts att användas i resultatet. Då arbetet baseras på studier som behandlar sjuk-sköterskors och patienters upplevelser, erfarenheter och känslor kan resultatet i dessa ha påverkats av hur individerna mådde och kände sig under undersökning-ens gång, vilket kan ha påverkat resultatet i studierna.
Fler än tio artiklar hade varit önskvärt och även intressant. På grund av att områ-det är nytt och relativt outforskat var utbuområ-det av materialet begränsat. En grade-ringsbedömning gjordes av de tio utvalda artiklarna med hjälp av en kvalitetsgra-dering utformad efter Willman m fl (2006) se tabell 2. På detta sätt betygssattes artiklarna vilket underlättar för läsarna att se dess respektive kvalitetsgrad och stärker studiens trovärdighet. Materialet delades ännu en gång upp av författarpa-ret för upprepad läsning, noteringar och granskning av meningsbärande enheter. Vid byte av material upprepades proceduren och ytterligare noteringar gjordes. Att artiklarna lästes enskilt var positivt eftersom olika vinklar hittades och nya fynd gjordes vilket minskade risken för förlorad information. Att vara två författa-re var positivt då idéer och synvinklar kunde diskuteras och författa-reflekteras. Att granskningen genomförts oberoende av varandra stärker studiens trovärdighet enligt Polit och Beck (2006). När oenighet fanns vid artikelgranskningen diskute-rades det fram ett gemensamt beslut.
När allt material gåtts igenom inleddes en sammanställning av artiklarna. Alla noteringar samlades ihop och meningsbärande enheter ströks under. Dessa grup-perades in i olika kategorier. Varje kategori fick en beteckning som beskrev inne-hållet i varje kategori och på så vis bildades resultatets underrubriker. En del av fynden i resultaten passade in under flera olika rubriker och var ibland svåra att placera under rätt rubrik men efter närmare granskning bedömdes de tillhöra en viss underrubrik. Då alla artiklar var på engelska och en del ord har olika betydel-se kan översättningen ändra nyans och viss information ha gått förlorad, avsikten var dock att göra en så överensstämmande översättning som möjligt.
I ett fåtal artiklar ansåg forskarna själva att antalet deltagande i studierna var få vilket kan ha påverkat studierna och följdaktningen litteraturstudiens resultat. Tri-angulering och ett bra etiskt resonemang ansågs vara en styrka i artiklarnas kvalité och trovärdighet vilket flera av de utvalda artiklarna innehöll.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva vilka faktorer som är av betydelse för patientdelaktigheten i samarbetet mellan sjuksköterska och patient. Under arbetets gång har patientdelaktigheten visat sig bero på en mängd olika faktorer, bland annat patienters vilja och önskan att vara aktiva, informationens struktur, sjukskö-terskors kunskaper och miljöns påverkan.
En viktig faktor som varit central och återkommande under studiens gång är vik-ten av information. Enligt kompevik-tensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) är en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter att informera patienter, resultatet har visat att hur informationen ser ut och hur den ges är en av
tor som har betydelse när information ges till patienten är omgivningen. Därför är det viktigt att planera informationstillfället för att få sitta och prata ostört i en lugn miljö. Förstår inte patienten den givna informationen minskar möjligheten att kunna vara delaktig i vården och behandlingen. Detta påvisas i Eldhs m fl (2005, 2006) studier baserade på observationer och frågeformulär, där sjuksköterskor upplevde att patienter var delaktiga när de fick individuellt anpassad information på ett sådant sätt att de kunde förstå den (a a). Det är inte bara sjuksköterskan som besitter viktig kunskap och information, även patienten har kunskap och informa-tion rörande sitt eget hälsotillstånd som kan vara av vikt för sjuksköterskans arbe-te. Orlandos interaktionsprocess ur Schmieding (1995) kan vara till hjälp i en så-dan här situation, om sjuksköterskan formulerar sig i form av frågor kommer pati-enten att ha lättare för att uttrycka sig. I teorin poängteras även hur viktigt det är att sjuksköterskan försäkrar sig om att denna förstått patienten rätt och att patien-ten ges möjlighet att bekräfta eller dementera detta. Vidare säger interaktionspro-cessen att patienten utvecklas och behöver information för att skapa möjligheter för en dialog och inte endast en monolog från sjuksköterskans sida (Schmieding, 1995).
Resultatet av litteraturstudien visar att sjuksköterskan bör kunna se patienter som enskilda individer och kunna känna av hur delaktiga de vill vara. Detta leder till att information, kunskap och tid sedan kan anpassas efter patientens behov. Förut-om information är respekt av lika stor vikt då detta nämnts upprepade gånger i artiklarna. Egen erfarenhet har visat att respekt troligtvis leder till ökat förtroende, vilket underlättar interaktionen mellan sjuksköterska och patient. Ansvaret för att skapa kontakt ligger enligt Andersson (1997) hos sjuksköterskan som bör möta patienten med empati, engagemang och respekt vilket innebär att sjusköterskan tar kontakt med patienten, försöker förstå denne och tar hänsyn till patienten genom att vara öppen för dennes åsikter, upplevelser och känslor. I Sahlsten m fl (2007) undersöktes meningen av patientdelaktigheten ur ett sjuksköterskeperspektiv med hjälp av intervjuer. Studien visade att sjuksköterskor ansåg att det som vägde tyngst för att en patientdelaktighet skulle kunna uppnås var sjuksköterskors kun-skap om hur ett samarbete med patienten skulle gå tillväga och utvecklas (a a). Författarparet anser att det är av stor vikt att vårdpersonalen är medvetna om att patientdelaktigheten är en rättighet patienten har och måste därför arbeta för att främja detta. Att arbeta för att få patienter mer delaktiga ska inte grundas enbart på en lag utan även för betydelsen av samarbetet mellan sjuksköterska och patient. Ett gott samarbete främjar sjuksköterske- patientrelationen vilket hjälper sjuk-sköterskan att läsa av patienten och därigenom undanröja eller lindra fysiskt och psykiskt lidande samt öka individens välmående vilket enligt Orlando är omvård-nadens mål (Kristoffersen, 2001).
Resultatet i en av studierna (Florin m fl 2006) visade att sjuksköterskor ibland har fel uppfattning av hur delaktiga patienter vill vara, en liten del av patienterna fö-redrog en aktivare roll samtidigt som sjuksköterskorna uppfattade antalet vara fler (a a). Här kan Orlandos teori möjligtvis appliceras då den anser att det är av stor vikt att patienten regelbundet får bekräfta eller dementera sjuksköterskans upp-fattningar (Schmieding, 1995). Därför är det viktigt att sjuksköterskan är medve-ten om detta i sin kommunikation med patienmedve-ten. Att vara medvemedve-ten om att patien-terna inte alltid vill eller har möjlighet att vara delaktiga anser författarparet vara av vikt. Det viktiga i detta är att sjuksköterskan ger patienten möjlighet att själv bestämma.
Sjuksköterskors beteende och attityder påverkar patientdelaktigheten, vilket visa-de sig i Millard m fl (2006) studie baserad på observationer och i Clover m fl (2004) intervjustudie. Sjuksköterskans engagemang i patienten kan påverka pati-entdelaktigheten enligt Orlandos omvårdnadsprocess som i Schmieding (1995) menar att sjuksköterskans beteende och attityd har inverkan på patienten. Vidare menar teorin att en sjuksköterskas sätt att handla beror på dennes erfarenheter, kunskaper och utbildning. Patienten kan reagera på sjuksköterskans beteende ge-nom Orlandos handlingsprocess, där denne observerar sjuksköterskans beteende som väcker tankar och känslor vilket leder till en reaktion hos patienten.
En intressant aspekt som framgick av resultatet var hur ålder, sammanboende och könsskillnader i vissa avseende påverkade patientdelaktigheten. Yngre patienter visades i Florin m fl (2006) vara mer aktiva i sin vård, en orsak till detta kan vara den ökade medvetenheten som finns idag angående patienters rättigheter. En an-nan trolig orsak till den ökade medvetenheten kan vara Internet som är en stor och lättillgänglig informationskälla. Vid könsskillnader skilde sig resultatet i två av artiklarna, där Florin m fl (2006) inte fann någon skillnad mellan könen medan Sainio och Lauri (2003) fann att kvinnor var mer delaktiga. Denna studie fann även att sammanboende patienter föredrar en aktivare roll. Vad detta beror på kan diskuteras, författarna fick en tankeställare då uppfattningen var att ensamstående som är vana vid att ta beslut skulle vara mer aktiva. Skillnaderna i de två artiklar-na kan bero på att antalet tillfrågade patienter var färre i Florin m fl (2006) studie vilket kan ha gett ett felaktigt resultat. En annan faktor som kan ha spelat in var åldern på de tillfrågade som inte redovisats i studierna.
Björvell m fl (2001) menar att patientdelaktighet och medbestämmande är ett be-grepp som associeras med empowerment. Empowerment är en metod sjukvårds-personal använder för att ge patienten kraft att själv vara delaktig i sin vår. Sjuk-sköterskan kan och bör ge ett professionellt stöd genom kunskapsöverförande och ge patienten möjlighet till lärande reflektion över sin situation och egenvård (a a). Resonemanget ovan stämmer väl överens med det som sägs i Rooke (1995) om Orlandos teori om att behoven bör utgå från den enskilda individen och ses som unika från patient till patient. Vidare menar Orlando i Kristoffersen (2001) att patienten vid bristande hälsa inte själv är kapabel att förstå sina behov och genom att sjuksköterskan lägger fram förslag på åtgärder klarläggs patientens behov och denne ges större möjlighet att använda egna resurser. I denna process ses patien-ten som en aktiv deltagare som är i ständig utveckling. Författarparet anser att kunskap om hur empowerment används är av oerhörd vikt då detta kan hjälpa individer att använda sina egna resurser för att kunna hantera problem och behov. Får patienten möjlighet att känna kontroll över sitt eget liv är det tänkbart att självkänslan ökar vilket i längden kan påverka hälsan. Rönnberg (2005) fann att patienter som är aktiva i sin vård och behandling ofta tillfrisknar snabbare och får en bättre livskvalitet.
SLUTSATS
• Resultatet tyder på att patientdelaktighet till stor del bygger på information och samarbete. Även sjuksköterskors kunskap, individers egenskaper och vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient är av stor betydelse. • För att patienten ska få möjlighet att vara delaktig i sin vård och
behand-ling krävs det att informationen är utformad på ett sådant sätt att patienten kan ta till sig den och förstå den.
• Sjuksköterskan bör ha kunskap om hur man initierar och bygger upp ett samarbete för att etablera en ömsesidig vårdrelation.
• Patientdelaktigheten är av betydelse för patientens tillfrisknande och själv-känsla.
• Det är troligen av betydelse för sjuksköterskan att veta hur viktigt det är att arbeta på ett fördelaktigt sätt för att involvera patienten. Det är även bety-delsefullt för att sjuksköterskans arbete ska verka för att arbeta i överens-stämmelse med den lagstiftning som finns på området. Vidare forskning behövs inom detta område för att utvärdera sjuksköterskors arbetssätt och patienters möjlighet att delta i vård och behandling.
REFERENSER
Andersen, I D (1997) Omvårdnadsprocessen. I: Kristoffersen, N J (Eds) Allmän omvårdnad del 2 (1st edition). Stockholm: Liber AB.
Andersson, E M (2002) The meaning of acute confusional state from the perspec-tive of elderly patients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 652-663.
Beaver, K m fl (2005) Exploring the decision-making preferences of people with colorectal cancer. Health Expectation, 8, 103-115.
Björvell, H (1997) Patient empowerment- ett förhållningssätt i mötet med patien-ten. I: Klang Söderkvist, B. Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur.
Björvell, H (2001) Patient empowerment- ett förhållningssätt i mötet med patien-ten. I: Klang Söderkvist, B Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur.
Cahill, J (1996) Patient participation: a concept analysis. Journal of Advanced Nursing 24, 561-571.
Clover, A m fl (2004) Patient approaches to clinical conversations in the palliative care setting. Journal of Advanced Nursing, 48 (4), 333-341.
Eldh, A C m fl (2005) The meaning of patient participation for patients and nurses at a nurse-led clinic for chronic heart failure. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5, 45-53.
Eldh, A C m fl (2006) Conditions for patient participation and non-participation in health care. Nursing Ethics, 13 (5), 504-514.
Florin, J m fl (2006) Patient participation in clinical decision-making in nursing: a comparative study of nurses and patients perceptions. Journal of Clinical Nursing, 15, 1498-1508.
Forchuk, C (1995) Uniqueness Within the Nurse-Client Relationship. Archives of Psychiatric Nursing 9 (1), 34-39.
Forsberg, C & Wengström, Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.
Gallant, M H m fl (2002) Partnership: an analysis of the concept within the nurse-client relationship. Journal of Advanced Nursing 40 (2), 149-157.
Hook, M L (2006) Partnering with patients- a concept ready for action. Journal of Advanced Nursing 56 (2), 133-143.
ICN (2005) ICN: S ETISKA KOD FÖR SJUKSKÖTERSKOR. Stockholm: Svensk Sjuksköterskeförening.
Kristoffersen, N J (2001) Teoretiska modeller i omvårdnad. I: Kristoffersen, N J (Eds) Allmän omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB.
Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Lag (1998:1656) om patientnämndsverksamhet.
Larsson, I E m fl (2007) Patient participation in nursing care from a patient per-spective: a grounded theory study. Scandinavian journal of Caring Science, 21, 313-320.
Millard, L m fl (2006) Nurse-patient interaction and decision-making in care: pa-tient involvement in community nursing. Journal of Advanced Nursing, 55 (2), 142-150.
Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of NURSING RESEARCH. Methods, Appraisal, and Utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wil-kins.
Rooke, L (1995) Omvårdnad- teoretiska ansatser i praktisk verksamhet. Stock-holm: Liber utbildning AB.
Rönnberg, L (2005) Hälso- och sjukvårdsrätt. Lund: studentlitteratur.
Sahlsten, J M m fl (2005a) Hindrance for patient participation in nursing care. Scandinavian journal of Caring Science, 19, 223-229.
Sahlsten, J M m fl (2005b) Patient participation in nursing care: an interpretation by Swedish Registered Nurses. Journal of Clinical Nursing 14, 35-42.
Sahlsten, J M m fl (2007) Patient participation in nursing care: towards a concept clarification from a nurse perspective. Journal of Clinical Nursing, 16, 630-637. Sainio, C & Lauri, S (2003) Cancer patient’s decision-making regarding treatment and nursing care. Journal of Advanced Nursing, 41 (3), 250-260.
SBU- Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (1993). Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing Health Care Practices (Re-search report 119 E). Stockholm: Norsteds Tryckeri A.
Schmieding, N J (1995). Teorin om en reflektiv omvårdnadsprocess. I översätt-ning av Larsson Wentz, K. I: Selanders m fl (Eds) Omvårdnadsteorier IV. Lund: studentlitteratur.
Socialstyrelsen (2003) Patientens rätt till information, delaktighet och inflytande. Artikelnr 2003-103-5.
Artikelnr 2005-105-1.
Svenska Akademiens ordlista över svenska språket (2006). Stockholm: Svenska Akademien.
WHO- World Health Organisation (1978) Declaration of Alma-Ata
http://www.euro.who.int/AboutWHO/Policy/20010827_1 >2008-04-14< WHO (1994) A DECLARATION ON THE PROMOTION OF PATIENTS' RIGHTS IN EUROPE ICP/HLE 121. WHO Regional Office for Europe. Copen-hagen, Denmark
Willman, A m fl (2006) Evidensbaserad omvårdnad- en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga 1: Bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod av Willman m fl (2006, sid 156) modifierad av författarparet (2008)
Bilaga 2: Bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod av Willman m fl (2006, sid 154) modifierad av författarparet (2008)
Bilaga 3: Bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av systematiska översik-ter, metaanalyser och litteratursammanställningar av Willman m fl (2006, sid 152) modifierad författarparet (2008)
Bilaga 4: Tabell för redovisning av vetenskapliga artiklar. Ur Willman m fl (2006, sid 84)
Bilaga 1. Bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod av Willman m fl (2006, sid 156) modifierad av författarparet (2008).
Titel: Författare: Syfte:
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej Patientkarakteristiska Antal………. Ålder………. Man/kvinna………... Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval
Relevant? Ja Nej Vet ej Strategiskt? Ja Nej Vet ej Är exklusionskriterierna relevanta för ämnet? Ja Nej Vet ej Är inklusionskriterierna relevanta för ämnet? Ja Nej Vet ej Metod
- Urvalsförande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej - Bortfallet redovisat? Ja Nej vet ej - Datainsamling tydligt förklarat? Ja Nej Vet ej - Analys tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej Giltighet
- Är resultatet logiskt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej - Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet
- Redovisas resultat klart och tydligt? Ja Nej Vet ej - Finns citat med i resultatet? Ja Nej Vet ej - Redovisas resultat i förhållande till en Ja Nej Vet ej teoretisk referensram?
- Genereras teori? Ja Nej Vet ej Anknyter diskussionen till problemet? Ja Nej Vet ej Finns egenkritik beskrivna? Ja Nej Vet ej
Vilka styrkor har artikeln?
... ... ...
Vilka svagheter har artikeln?
... ... ...
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?
……… ……… ……… ………...
Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Kommentar ……… ……… ……… ………... Granskare ………
Bilaga 2. Bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod av Willman m fl (2006, sid 154) modifierad av författarparet (2008).
Titel: Författare: Syfte:
Beskrivning av studien
Forskningsmetod Randomiserad kontrollerad studie Ej randomiserad kontrollerad studie Multicenter, antal center…
Kontrollgrupp/er Patientkarakteristika Antal…
Ålder… Man/Kvinna…
Är forskningsfrågan väldefinierad? Ja Nej Vet ej Är exklusionskriterierna adekvata för ämnet? Ja Nej Vet ej Är inklusionskriterierna adekvata för ämnet? Ja Nej Vet ej Intervention
……….. ……… ……… ………
Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Vet ej Representativt urval? Ja Nej Vet ej Randomiseringsförfarandet
beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej Analyserade i den grupp som de
randomiserades till? Ja Nej Vet ej Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Vet ej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Vet ej
Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Är resultatet tillförlitligt? Ja Nej Vet ej Är frågeställningen besvarad? Ja Nej Vet ej Är instrumenten valida? Ja Nej Vet ej Statistisk analys (beräkningar, metoder,
signifikans) Ja Nej Vet ej Är instrumenten reliabla? Ja Nej Vet ej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Vet ej Anknyter diskussionen till problemet? Ja Nej Vet ej Finns egenkritik beskrivna? Ja Nej Vet ej Finns citat med i resultatet? Ja Nej Vet ej Finns triangulering? Ja Nej Vet ej Vilka styrkor har artikeln?
... ... ...
Vilka svagheter har artikeln?
... ... ...
Huvudfynd (hur stor var effekten? Hur beräknades effekten? NNT (=antal perso-ner som behöver behandlas med en viss metod för att nå en viss effekt), konfi-densintervall, statistisk signifikans, klinisk signifikans,
powerberäk-ning)……….
……… ……… ……… Sammanfattande bedömning av kvalitet
Bra Medel Dålig Kommentar
……… ……… ………….
Bilaga 3. Bedömningsprotokoll för kvalitetsbedömning av systema-tiska översikter, metaanalyser och litteratursammanställningar av Willman m fl (2006, sid 152) modifierad författarparet (2008).
Författare: Titel: Syfte:
Utgår studien från en väldefinierad frågeställning? Ja Nej Vet ej Är exklusionskriterierna relevanta för ämnet? Ja Nej Vet ej Är inklusionskriterierna relevanta för ämnet?
Ja Nej Vet ej Är inkluderade studier kvalitetsvärderade? Ja Nej Vet ej Är studiens inkludering, sökning,
kvalitetsgranskning reproducerbar? Ja Nej Vet ej Var resultaten liknande i de inkluderade studierna? Ja Nej Vet ej Svarar resultatet på syftet? Ja Nej Vet ej Är resultaten från samtliga inkluderade studier
klart och tydligt redovisade? Ja Nej Vet ej Är förekommande variationer i resultatet diskuterade? Ja Nej Vet ej Vilka styrkor har artikeln?
... ... ...
Vilka svagheter har artikeln?
... ... ...
Övergripande resultat från studien (signifikans, NNT, odds ratio m.m.) ……… ……… ……… ………...
Finns precisa resultat redovisade i studien (konfidensintervall)?
... ... ...
