• No results found

“Vi kan och vill göra mycket för de här kvinnorna” Fysioterapeuters upplevelser av att arbeta i primärvården och hjälpa kvinnor med deras besvär efter förlossning : - en kvalitativ intervjustudie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "“Vi kan och vill göra mycket för de här kvinnorna” Fysioterapeuters upplevelser av att arbeta i primärvården och hjälpa kvinnor med deras besvär efter förlossning : - en kvalitativ intervjustudie"

Copied!
31
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Examensarbete

Magisternivå

“Vi kan och vill göra mycket för de här kvinnorna”

Fysioterapeuters upplevelser av att arbeta i primärvården

och hjälpa kvinnor med deras besvär efter förlossning

- en kvalitativ intervjustudie

“We can and we want to do a lot for these women”

Physical therapists experiences of working in primary health care helping women with postpartum care - a qualitative interview study

Författare: Jenny Crone och Emmy Koskinen Handledare: Malin Tistad

Examinator: Annie Palstam Ämne/huvudområde: Fysioterapi Kurskod: MC3028

Poäng: 15hp

Examinationsdatum: 2020-05-25

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.

Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja ⌧ Nej ☐

(2)

Sammanfattning

Bakgrund: Ett hälsofrämjande arbete och arbete för förbättrat omhändertagande av kvinnor efter förlossning kan på sikt bidra till minskad funktionsnedsättning och sjukfrånvaro, vilket är viktigt inte bara för individen utan även för samhället. För fysioterapeutiska åtgärder efter förlossning finns inga etablerade rutiner eller riktlinjer för uppföljning efter förlossning vilket skulle kunna medföra att den vård som erbjuds ser olika ut eller inte är tillgänglig på lika villkor för alla. Det saknas i litteraturen beskrivning av kliniska erfarenheter från fysioterapeuter som arbetar med kvinnors hälsa.

Syfte: Beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av arbetet i primärvården med kvinnors hälsa efter förlossning.

Metod: Kvalitativ intervjustudie. Tio fysioterapeuter verksamma inom kvinnors hälsa i primärvården intervjuades med semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna spelades in och transkriberades. Analys av materialet har skett genom kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman.

Resultat: Analysen resulterade i ett övergripande tema; Mot lika villkor som formats efter kategorierna Kroppen i fokus, Fånga upp och Behov av förändring. Fysioterapeuter inom kvinnors hälsa uttrycker att de kan och vill hjälpa kvinnor efter förlossning, men att det finns en okunskap inom egna professionen men även hos andra kring deras kompetens. Okunskapen kan påverka möjligheten till

fysioterapeutisk vård om informationen om möjligheten till vård inte når ut till kvinnor med potentiellt vårdbehov.

Slutsats: I studien beskrivs utvecklingsarbete gällande interprofessionella samarbeten och ett rutinmässigt uppföljningsbesök till fysioterapeut efter

förlossning potentiellt kunna förbättra omhändertagandet och vården för kvinnor efter förlossning.

Nyckelord: fysioterapi, interprofessionellt, kvinnors hälsa, postpartum,

(3)

Abstract

Background: Working to improve the care of women after childbirth can contribute to reduced disability and absence from work, which is important not only for the individual but also for the society. There are no established routines or guidelines for physical therapist postpartum follow-up, which could result in that care is not offered on equal terms. In the literature the clinical experience of physical therapists working with women's health postpartum is not yet described. Aim: Describe physical therapists experiences of working in primary health care with postpartum care.

Method: Qualitative interview study with inductive approach. Ten physical therapists educated in women's health working in primary care were interviewed with semi-structured interviews. The interviews were recorded and then

transcribed. The material has been analyzed with latent qualitative content analysis according to Graneheim and Lundman.

Results: The analysis resulted in a theme; Towards the same conditions. The

theme was formed by the three categories Body in focus, Give attention and Need

for change. Physical therapists in women's health say that they can and want to

help women after childbirth, but there is a lack of knowledge about their

competence in their own profession as well as among other professions. Women with needs might not obtain physical therapy care because of thus knowledge gap. Conclusion: In this study interprofessional collaborations and a routine

appointment to a physical therapist is described as factors that has potential to improve the postpartum care.

Keywords: interprofessional, women's health, physical therapy, postpartum,

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

BAKGRUND ... 1

Introduktion ... 1

Teoretiskt ramverk ... 1

Vård efter förlossning ... 2

Exempel på hälsobetingelser som kan uppstå efter en förlossning ... 2

Aktivitet och träning efter förlossning ... 3

Jämlikhet och hållbarhet ... 4

PROBLEMFORMULERING ... 4

SYFTE ... 5

METOD ... 5

Forskningsdesign ... 5 Urval ... 5 Datainsamling ... 5 Dataanalys ... 6 Etiska överväganden ... 7

RESULTAT ... 8

Mot lika villkor ... 8

Kroppen i fokus ... 8 Fånga upp ... 10 Behov av förändring ... 11

DISKUSSION ... 12

Sammanfattning av huvudresultat ... 12 Metoddiskussion ... 15

KLINISK TILLÄMPBARHET ... 17

KONKLUSION ... 17

VIDARE FORSKNING ... 17

REFERENSLISTA ... 19

BILAGA 1 ... 24

BILAGA 2 ... 26

BILAGA 3 ... 27

(5)

1

BAKGRUND

Introduktion

Efter en nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning skriver Socialstyrelsen att det behövs förändringar på flera plan för att en patientcentrerad, tillgänglig, säker och jämlik vård i hela landet efter förlossning ska kunna uppnås (1). Socialstyrelsen gör denna bedömning eftersom de anser att det är oklart för kvinnor var de ska vända sig för stöd och vård efter förlossning, och påpekar att vårdkedjan behöver struktur och samarbetet i eftervården behöver förbättras mellan de professioner som träffar kvinnor efter förlossning (1).

Den första kontakten med vården sker ofta inom primärvården (2) där fysioterapeuter är den tredje största legitimerade professionen (3).

Primärvården avser den öppna vården och ska vara den primära instansen som patienten söker sig till (2). Primärvården ska tillgodose befolkningens behov av grundläggande vård; den omvårdnad, behandling och rehabilitering som inte kräver sjukhusutrustning eller sjukhusets specialistkompetens. Vårdgivare inom primärvården ska om behovet finns remittera vidare till annan vårdinstans (2). Inom primärvården kan vanliga sjukdomar och besvär hos kvinnor förebyggas och behandlas, bland annat besvär efter förlossning, diabetes, depression och fetma (4). Fysioterapeuter verksamma inom kvinnors hälsa arbetar till exempel med besvär som inkontinens, graviditetsrelaterade bäcken- och ryggproblem, smärta och muskeldysfunktion efter förlossning eller gynekologisk operation (5). Fysioterapeuten undersöker, bedömer och behandlar patienten utifrån

evidensbaserade metoder och arbetar i samråd med patienten för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Fysioterapeuten har som målsättning att stödja patienten i att förbättra eller bibehålla patientens funktion och delaktighet (3). Delaktighet, funktionstillstånd och funktionshinder är termer som är hämtade från Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) (6).

Teoretiskt ramverk

ICF är en internationell och standardiserad klassifikation som används för att skapa struktur och beskriva information om funktionstillstånd och funktionshinder i relation till hälsa (6). ICF beskriver inte specifika sjukdomar eller hälsotillstånd utan beskriver istället de funktionstillstånd och funktionshinder i relation till hälsa och vad detta kan medföra på individens kroppsliga, personliga och sociala dimensioner (6). Termen hälsobetingelse används som ett sammanfattande begrepp för en individs sjukdom, skada, trauma, stress, graviditet, åldrande etcetera och kodas enligt klassifikationen ICD-10 (7). ICF klassificerar funktion och ICD-10 sjukdom och tillsammans ger de en helhetsbild av hälsa (7).

ICF är indelat i två delar: funktionstillstånd och funktionshinder (vilket innefattar kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt aktivitet och delaktighet), och

kontextuella faktorer (som innefattar personliga faktorer och omgivningsfaktorer) (6). Funktionstillstånd är ett av de centrala begreppen inom ICF och avser

oproblematiska aspekter av individens kroppsfunktioner, kroppsstrukturer, aktiviteter och delaktighet (6). Funktionshinder är en sammanfattande term som avser individens funktionsnedsättningar, strukturavvikelser,

aktivitetsbegränsningar och delaktighetsinskränkningar (6).

Kroppsstrukturer avser kroppens anatomi medan kroppsfunktioner avser kroppens fysiologiska och psykologiska funktioner såsom smärta och svullnad (6). Aktivitet

(6)

2 beskriver en individs genomförande av uppgift/handling, exempelvis förflyttning eller tillämpande av kunskap (6). Delaktighet förklarar individens engagemang i en livssituation eller aktivitet (6). Kontextuella faktorer omfattar omgivningsfaktorer och personliga faktorers inverkan på en person (6). Personliga faktorer beskriver egenskaper, till exempel kön, ålder, livsstil, utbildning, yrke och karaktär (6). Omgivningsfaktorer avser fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen en individ lever och verkar (6, 8). Omgivningsfaktorer kan vara både underlättande och hindrande samt kan påverka såväl aktivitet och delaktighet som

kroppsfunktion och kroppsstruktur. Med rätt omgivningsfaktorer finns potential att minska en individs funktionshinder genom att med adekvata insatser bidra till minskad strukturavvikelse, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och delaktighetsinskränkning (6).

Hälso- och sjukvården beskrivs i ICF som en omgivningsfaktor (6). Hälso- och sjukvården kan därför enligt ICF definition, i egenskap av omgivningsfaktor, underlätta eller förhindra individens funktionshinder och funktionstillstånd i vardagen. I denna uppsats betraktas tillgång till fysioterapi i primärvården som en underlättande faktor med potential att bidra till en minskning av funktionshinder efter förlossning medan avsaknaden av adekvat vård kan betraktas som en hindrande faktor.

Vård efter förlossning

Efter en förlossning kan det uppstå en mängd olika hälsobetingelser som kan upplevas mer eller mindre besvärliga (9). En del besvär kan kvinnan lindra på egen hand, medan andra kräver behandling inom hälso- och sjukvården (9) då besvären utan behandling kan bli ett funktionshinder för individen (10). Som exempel kan en kvinna med inkontinens känna sig tvungen att avstå aktiviteter eller undvika social samvaro av rädsla för att läcka urin eller av genans (11, 12) och då har hennes hälsobetingelse (ofrivilligt urinläckage) blivit ett funktionshinder. Med rätt omhändertagande från hälso- och sjukvården (omgivningsfaktorer) finns

förutsättningar för att hennes funktionshinder på grund av inkontinensen skulle kunna minska.

Alla kvinnor i Sverige som genomgått en förlossning erbjuds en efterkontroll till barnmorska på mödravårdscentralen (9). Utöver uppföljning av

förlossningsupplevelsen innehåller besöket ofta även möjlighet till en gynekologisk undersökning för kontroll av läkning och knipförmåga (13). I Socialstyrelsens kartläggning av vård efter förlossning framförs det att barnmorskan behöver ha kompetens om flera hälsobetingelser som kan uppstå efter graviditet och förlossning, till exempel bäckenbottenskador, levnadsvanor samt träning och hälsa, och kunna remittera vidare de patienter hon själv inte har möjlighet att behandla till andra vårdgivare (1).

Fysioterapeuter som yrkesgrupp är utbildade för att arbeta med bland annat muskel- och ledrelaterade besvär (14) och kan därför genom sin specifika yrkeskunskap följa upp och behandla några av de funktionshinder som kvinnor upplever efter graviditet och förlossning (3, 5).

Exempel på hälsobetingelser som kan uppstå efter en förlossning

Det finns olika besvär som kan uppstå efter förlossning (9) där fysioterapeutiska åtgärder finns beskrivna, som till exempel rektusdiastas (15),

(7)

3 ansträngningsinkontinens (16, 17) och graviditetsrelaterad ländryggssmärta

och/eller bäckensmärta (18).

Rektusdiastas betyder kvarstående delning av de raka bukmusklerna och innebär en uttänjning av linea alba (15, 19). Rektusdiastas kan ha negativa

hälsokonsekvenser som exempelvis buksmärta och obehag till följd av försämrad bålmuskelfunktion (15, 19). Rektusdiastas drabbar upp till 60% av kvinnor efter förlossning enligt en amerikansk studie (20). Fysioterapeutiska åtgärder beskrivs innehålla träning av transversus abdominis, rektus abdominis, postural träning och utbildning i vardagsergonomi (21). Enligt en systematisk översikt finns det ett behov av fortsatta studier kring rektusdiastas för att kunna dra slutsatser kring vilka konsekvenser rektusdiastas kan ha för den som drabbats eller vilken behandling som fungerar bäst (21).

Ansträngningsinkontinens, även benämnd stressinkontinens, är en vanlig hälsobetingelse som kvinnor drabbas av i samband med graviditet och efter förlossning (16, 17) och som ofta innebär såväl fysiska som psykiska konsekvenser för individen (10). Den rekommenderade behandlingen vid urininkontinens, efter uteslutning av bakomliggande patologi, är

bäckenbottenträning, förändringar av livsstil och kostvanor, medicinering eller operation (22, 23). Övergripande rekommendationer för behandling av

urininkontinens finns beskrivna (16, 17), men vetenskapliga artiklar som redogör för eller utvärderar fysioterapeutiska interventioner har ej kunnat identifieras. De riktlinjer för behandling av stressinkontinens som finns länkade på

Fysioterapeuternas hemsida hänvisar till holländska riktlinjer (24).

Graviditetsrelaterad ländryggssmärta och/eller bäckensmärta är en kroppsfunktion som kan förekomma under men även kvarstå efter graviditet (18). Dessa två hälsobetingelser är ibland svåra att särskilja och smärtan kan även vara en

kombination av både ländrygg och bäckensmärta (18). Svenska fysioterapeutiska riktlinjer för behandling av patienter med graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta finns beskrivna (18). Riktlinjerna efter förlossning är desamma som under graviditet, men efter förlossning bör vikt läggas på att anpassa aktivitet och träning samt träna bäckenbottenmuskulatur (18). Men resultaten av studier som utvärderar träning som intervention är motsägelsefulla (18). Det finns i dagsläget få behandlingsstudier av god kvalité om behandling vid graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta, vilket gör värdet av behandlingsriktlinjerna svagt (18, 25).

Aktivitet och träning efter förlossning

Fördelar med att återgå till träning efter förlossning är bland annat att kvinnor som tränar efter förlossning har högre ämnesomsättning, ökad insulinkänslighet, lägre procent fett i kroppen och bättre mental hälsa jämfört med kvinnor som inte tränar (26, 27). De positiva effekterna av träning kan på lång sikt förebygga

livsstilsrelaterade sjukdomar (26). Återgång till fysisk aktivitet och träning efter förlossning är något som fysioterapeuter kan ge råd och regim kring (26).

USA och Kanada har tagit fram riktlinjer för träning efter graviditet men dessa är mer baserade på erfarenhet än evidens (26). I USA är riktlinjerna desamma som för kvinnor som inte är gravida (28) och i Kanada anses det att kvinnorna kan börja träna igen direkt efter förlossning och stegras successivt (29). Det finns svenska riktlinjer kring träning under graviditet men i dagsläget inga svenska

(8)

4 riktlinjer för träning efter förlossning (26). Riktlinjer används bland annat för att säkerställa att den vård som ges är jämlik (30).

Jämlikhet och hållbarhet

Jämlik hälso- och sjukvård betyder att vården ska erbjudas på lika villkor för hela befolkningen (31). Vården ska bygga på den enskilda individens behov och

förutsättningar och vara fri från påverkan av kön, ålder, kultur, inkomst, geografisk hemvist eller språk (30).

Socialdepartementet konstaterar att det finns skillnader i tillgång till jämlik vård mellan könen (32), och fastställer att “Alla, oavsett kön eller könsidentitet, ska utifrån sina behov behandlas likvärdigt när det gäller resurser och insatser”. De uttrycker även att olikheterna i tillgång till vård och omsorg har en negativ påverkan på kvinnors förutsättningar för arbete, utbildning och försörjning (32). Ett av regeringens sex jämställdhetspolitiska delmål lyder “Kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor” (31) och det genomförs just nu flera ekonomiska satsningar och åtgärder för att stärka och förbättra vården som riktas specifikt till kvinnor och göra den mer jämställd (31).

Ett hälsofrämjande arbete och arbete för förbättrat omhändertagande av kvinnor efter förlossning kan på sikt bidra till minskad funktionsnedsättning och

sjukfrånvaro (33), vilket inte bara är viktigt för individen utan även för samhället. Förbättrade insatser inom primärvården omnämns som ett särskilt fokusområde liksom insatser i socioekonomiskt utsatta områden (32). Genom ökad jämlikhet kan hälsoklyftorna i samhället minska (32).

God hälsa och välbefinnande är ett av de totalt 17 Globala målen för hållbar utveckling som FN:s 193 medlemsländer har tagit fram som del av Agenda 2030 (34). De Globala målen handlar om att fram till år 2030 uppnå betydande

förbättringar inom områden som rör miljö, konsumtion, utbildning, fattigdom och hälsa (34).

Hälsa påverkas av sociala, ekologiska och ekonomiska faktorer, och är viktig att satsa på eftersom god hälsa är en förutsättning för människor att kunna delta i samhällsutveckling (33). En god hälsa minskar också miljöpåverkan till exempel genom minskat behov av läkemedelsanvändning (33).

Utveckling av förlossningsvård och annan hälso- och sjukvård riktad till kvinnor hjälper till att förbättra kvinnors hälsa och bidrar därigenom till att uppnå

exempelvis mål 3 (hälsa och välbefinnande), mål 5 (jämställdhet) och mål 10 (minskad ojämlikhet) (35).

PROBLEMFORMULERING

Det finns ett behov av förbättringar i vården av kvinnor efter förlossning. Fysioterapeuter som profession arbetar enligt evidensbaserade metoder och beprövad erfarenhet, men är idag inte en del av en etablerad vårdkedja efter förlossning. Detta trots att fysioterapeuter utifrån sitt uppdrag och sin kompetens potentiellt skulle kunna bidra till att förebygga besvär och minska en del av de funktionsnedsättningar som drabbar kvinnor efter förlossning.

Det saknas beskrivning av kliniska erfarenheter från fysioterapeuter som arbetar med kvinnors hälsa inom primärvården. Vi hoppas kunna minska nuvarande kunskapslucka genom att beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av

(9)

5 arbete i primärvården med kvinnors hälsa efter förlossning. Resultatet kan vara av betydelse för de professioner som arbetar med kvinnor efter förlossning.

SYFTE

Beskriva fysioterapeuters upplevelser och erfarenheter av arbete i primärvården med kvinnors hälsa efter förlossning.

METOD

Forskningsdesign

Utifrån studiens syfte valdes en kvalitativ metod med induktiv ansats. Kvalitativ metod valdes då avsikten var att ta reda på en mindre grupps upplevelser och erfarenheter (36, 37).

Urval

Inklusionskriterier för deltagande i studien var: a) legitimerad fysioterapeut, b) anställd inom primärvården samt c) verksam inom kvinnors hälsa.

Rekrytering skedde genom förfrågan via e-post till de fysioterapeuter som fanns listade med e-postadress på kompetenskartan1 för kvinnors hälsa på

Fysioterapeuternas2 hemsida, vid tidpunkten för rekrytering, den 3 februari 2020. Av 60 listade fysioterapeuter hade 27 angett e-postadress och till dessa skickades ett informationsbrev samt blankett för samtycke (bilaga 1–2) tillsammans med förfrågan om deltagande i studien.

En bedömning gjordes att det fanns fler fysioterapeuter verksamma inom kvinnors hälsa än de som fanns listade på kompetenskartan med angiven e-postadress, varför samma informationsbrev även publicerades i den slutna Facebookgruppen “Fysioterapi inom kvinnors hälsa” den 6 februari 2020.

I informationsbrevet framgick att det gärna fick vidarebefordras till kollegor verksamma inom samma område och som kunde tänkas vara potentiella deltagare till studien, så kallat snöbollsurval (38).

14 fysioterapeuter besvarade via e-postförfrågan om deltagande varav tio uppfyllde inklusionskriterierna för medverkan. De fyra som inte uppfyllde inklusionskriterierna tackades via e-post för visat intresse. Av studiens tio

deltagare rekryterades fem via kompetenskartan, tre via Facebookgruppen och två via annan deltagare. Samtliga tio deltagare är kvinnor anställda inom

sjukvårdsregioner i mellersta och södra Sverige. Fysioterapeuterna hade varit yrkesverksamma i primärvården mellan 2–28 år, med en median på fem år. Datainsamling

En intervjuguide (bilaga 3) utformades av författarna i samråd med handledare. När skriftligt samtycke mottagits fick deltagarna välja tid för intervju. Intervjuerna hölls individuellt och i semistrukturerad form, vilket innebar att intervjun utgick från förutbestämda frågor och vid behov kompletterade följdfrågor (36, 37). Den första intervjun genomfördes i form av ett pilottest med syfte att testa frågorna; för att säkerställa att frågorna var utformade så att de gav svar på det

1 Kompetenskartans syfte är att vara en hjälp för patienter och vårdgivare som vill komma i kontakt med

fysioterapeuter med kompetens inom kvinnors hälsa. Krav för att bli listad är kursbevis eller intyg på vidareutbildning.

(10)

6 studien ville undersöka. Då inga ändringar gjordes mer än omjustering av

frågornas följd är även den första intervjun med i det analyserade materialet. Intervjuerna skedde via videosamtal på en dator där ljudet spelades in med separat inspelningsutrustning. Ingen inspelning av bild gjordes. Intervjuerna varade mellan 30 minuter och 42 minuter (genomsnitt 33 minuter). Samtliga intervjuer utfördes av den ena författaren.

Dataanalys

Analys av materialet har skett med kvalitativ innehållsanalys; en metod avsedd att granska och tolka texter genom att identifiera variationer, finna likheter och skillnader (39). Texten som analyseras ska alltid ses i sitt sammanhang och det är av vikt att i analys och tolkning ta hänsyn till rådande kultur och även deltagarnas personliga historia (40). Analysen har utförts med en induktiv ansats vilket innebär att söka mönster i texterna genom att röra sig mellan det konkreta som sagts till den mer abstrakta förståelsen (39-41).

Intervjuerna transkriberades av författarna ordagrant från ljudupptagning till text i ett Word-dokument. De tio intervjuerna blev sammanlagt 82 sidor transkriberad text i typsnitt Times new roman teckenstorlek 12 med enkelt radavstånd. Båda författarna lyssnade igenom ljudfilerna, reflekterade gemensamt över innehållet och kontrollerade att transkriberingarna överensstämde.

Efter genomläsning av transkriberingarna identifierade författarna var för sig meningsbärande enheter i två intervjuer utifrån studiens syfte. Författarna jämförde därefter vilka meningsbärande enheter de valt ut i de två intervjuerna. Författarna var samstämmiga i sina val av meningsbärande enheter och valde därför enskilt ut meningsbärande enheter i fyra vardera av de resterande åtta intervjuerna. Efter val av meningsbärande enheter läste författarna igenom samtliga intervjuer en gång till och gick utifrån studiens syfte igenom de meningsbärande enheterna tillsammans.

Författarna fortsatte likadant med kondenseringen av de meningsbärande

enheterna; två intervjuers meningsbärande enheter kondenserades först gemensamt av bägge författarna, därefter kondenserade författarna enskilt fyra intervjuer var och läste sedan igenom varandras kondenseringar.

De kondenserade meningsenheterna abstraherades därefter till 126 koder

gemensamt av de båda författarna. Koderna formulerades som regel textnära men ibland med en viss grad av tolkning. Kodningen diskuterades samt jämfördes flera gånger mot de meningsbärande enheterna och mot texten i sin helhet för att författarna skulle kunna förvissa sig om att koden överensstämde med kontexten. Koderna jämfördes avseende likheter och skillnader och grupperades utifrån dessa in i underkategorier. De underkategorierna som berörde liknande saker

grupperades och skapade tillsammans huvudkategorier. Slutligen identifierades ett övergripande tema som sammanfattar koder, kategorier och det latenta innehållet i intervjuerna (39). För exempel på dataanalys se Tabell 1.

(11)

7

Tabell 1. Exempel på dataanalys

Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori

“Det finns nästan alltid en grad av normalisering som sen när dom förstår att jag har

uppmärksammat att det här hade kunnat varit ett problem så kommer många och säger att ja just det är ju faktiskt ett problem. … att inte vilja se sina problem som problem tror jag…. dom här sakerna som man tycka är skämmiga på något sätt så kan det vara så att man verkligen inte ens vill erkänna dem för sig själv”

Finns alltid en grad av normalisering, många vill inte se sina problem som problem. Tycker det är skamliga och vill ej erkänna för sig själva. Normalisering av besvär Tabu och normalisering Fånga upp

“Här där jag jobbar har alla varit väldigt överraskade, alltså lite chockade över att oj finns det här, jag visste inte alls att ni jobbade med det här”

Många är

överraskade och vet inte att vi jobbar med detta område.

Okunskap kring vår kompetens

Okänt område Behov av förändring

Etiska överväganden

I utformningen av studien har en diskussion om etiska frågor relaterade till den aktuella studien förts och hänsyn har tagits till de etiska aspekterna samtyckeskrav, informationskrav, nyttjandekrav samt konfidentialitetskrav. Inga patienter

medverkar i studien och inte heller uppgifter som kan kopplas till enskilda

patientfall. Deltagarna bedöms inte tillhöra någon sårbar eller utsatt grupp. Genom ett informationsbrev har deltagarna tagit del av studiens syfte och utformning samt tidsåtgång för deltagande.

Deltagarna gav skriftligt samtycke inför deltagande i studien och informerades att de närsomhelst kunde avbryta sitt deltagande utan att orsak behövde anges. Inom ramen för studien har deltagarnas kontaktuppgifter, verksamhetsort, examensår och antal verksamma år inom kvinnors hälsa samlats in. Insamling av dessa uppgifter har inte bedömts utgöra någon risk för deltagarna. Uppgifterna bevaras på lösenordskyddad dator där inga obehöriga har kunnat komma åt dem. Inga namn eller andra möjligheter till identifikation fanns med i vare sig i

ljudupptagningar eller transkriberingar. Alla personuppgifter, informerade samtycken, ljudfiler och transkriberingar kommer att raderas när uppsatsen är examinerad och godkänd.

(12)

8 Dataskydd är registrerat och godkänd av Högskolan Dalarnas dataskyddsombud dataskydd@du.se för hantering av personuppgifter. Ingen ansökan till Högskolan Dalarnas Forskningsetiska nämnd (FEN) har gjorts eftersom inga känsliga

personuppgifter hanteras.

RESULTAT

Resultatet presenteras med en beskrivning av kategorier samt underkategorier med citat från intervjuerna. För överblick av underkategorier, kategorier och tema se Tabell 2.

Tabell 2. Tabell av underkategorier, huvudkategorier och övergripande tema

Underkategorier Huvudkategorier Övergripande tema

Symptom och besvär

Kroppen i fokus

Mot lika villkor Enligt fysioterapiprocessen

Aktivitet och träning Patientmötet

Fånga upp Bollplank

Tabu och normalisering Utbildning

Behov av förändring Efterfrågan på uppföljning

Fragmenterad vård Okänt område Mot lika villkor

Analysen resulterade i ett övergripande tema som formats efter kategorierna

Kroppen i fokus, Fånga upp och Behov av förändring. Genom underkategorier och

kategorier avspeglas en upplevelse av att kvinnor efter förlossning i dagsläget inte behandlas och bemöts utifrån sina individuella behov. Temat avspeglar en

pågående utveckling för att kvinnor ska få vård efter förlossning på samma villkor som andra patientgrupper då de idag beskrivs inte få den vård de behöver och efterfrågar.

Kroppen i fokus

Kategorin Kroppen i fokus byggs upp av underkategorierna; Symptom och besvär,

Enligt fysioterapiprocessen och Aktivitet och träning. Kategorin beskriver

kvinnors besvär, tankar, känslor och vilja att återgå till aktivitet och träning efter förlossning. Kategorin belyser även vad fysioterapeuter upplever att de kan bistå med i bemötande och behandling för att främja kvinnornas aktivitet och

delaktighet.

Underkategorin Symptom och besvär beskriver vad kvinnor vanligen söker vård för efter förlossning. Deltagarna betonade att det är vanligt med problem efter

(13)

9 förlossning och att vårdbehovet är stort. En deltagare uppskattade att ”80 procent” av alla förstföderskor får bristningar och skador vid en vaginal förlossning som skulle gynnas av fysioterapi. Deltagarna beskrev att kvarstående bäckensmärta, läckage (urin, gas eller avföring), rektusdiastas eller oro för diastas, svårigheter att hitta knip, samlagssmärta, tyngdkänsla, bristningar, problem med ärr, osäkerhet och frågor/funderingar var vanliga sökorsaker. Det betonas att kvinnor som söker inte alltid behöver ha en stor dysfunktion eller en diagnos, att besvärsgraden kan variera och att sökorsaken ibland enbart gällde frågor och funderingar.

Det kan vara allt ifrån att vill kolla upp hur knipet är till en magmuskeldelning, eller bara vill ha mer information om kroppens läkning efter graviditet och förlossning. Och allt från små till stora besvär, eller inga besvär alls utan mer funderingar.

Underkategorin Enligt fysioterapiprocessen beskriver deltagarnas tankar kring professionen fysioterapi och hur de upplever att de kan bistå i vård efter förlossning. Deltagarna poängterade att frågor som rör kroppen är

“fysioterapeutisk mark” och belyste att fysioterapeuter är unika i sin profession genom att de ser hela individen. De beskrev även vikten av att göra patienten delaktig i utredningen och behandlingen samt att alltid sätta fynd i relation till hennes delaktighet, levnadsvanor och omgivningsfaktorer. En viktig del i arbetet är att uppmärksamma eventuella “varningsflaggor” som kan vara i behov att remitteras vidare.

Jag vill hävda att det är vår unika roll i vår profession att vi verkligen ska se varje individ utifrån dess förutsättningar och livssituation här och nu, och att vi är bra på det tänker jag.

Deltagarna beskrev att de, precis som när de träffar andra patientgrupper, lägger upp en individanpassad rehabiliteringsplan tillsammans med kvinnan utifrån hennes mål. Något som lyftes fram av deltagarna var att fysioterapeuter kan bedöma eventuellt behov av hjälpmedel och smärtlindring och en deltagare beskrev smärtlindringsmetoder som en del av “fysioterapeutens artilleri”.

Förlossningsskador beskrevs som muskelskador och jämfördes med idrottsskador, och poängterades att det är något fysioterapeuter arbetar med. Några av deltagarna ansåg att alla fysioterapeuter bör kunna bäckenbottenmuskulaturen lika bra som andra muskler i kroppen. Det lyfts dock fram att komplexa fall bör tas om hand av vidareutbildade inom området. Deltagarna jämförde även förlossningsskador med idrottsskador avseende att det tar ett år av rehabilitering och återhämtning och att fysioterapeuten bör ha en självklar roll i processen.

Underkategorin Aktivitet och träning beskriver återgång till både de vardagliga aktiviteterna och till olika former av fysisk träning. Deltagarna poängterade vikten av att träna och förklarade att träning och rätt aktivering kan minska smärta och förebygga framtida besvär. Deltagarna betonade att fysioterapeuter är den

professionen som kan lägga upp en individanpassad plan för återgång till aktivitet och träning baserad på kvinnans mål och förutsättningar. De beskrev vidare att kvinnorna uttryckte att det var viktigt för dem att komma tillbaka till aktivitet och träning efter förlossning men att det fanns en stor variation i ambitionsnivå och mål för aktivitet och träning; en del kvinnor har svårt att komma igång medan andra går ut för hårt och för snabbt. Vikten av att ge patienten rimliga

(14)

10 successivt. Deltagarna markerade att kvinnor bör låta kroppen återhämta sig, försöka lära känna sin kropp igen efter förlossningen och stegvis börja aktivera och hitta muskelgrupper som inte varit aktiverade på länge. Det beskrevs en utbredd osäkerhet och att kvinnor ofta söker bekräftelse och vägledning vid återgång till träning på grund av en många gånger obefogad rädsla att göra fel.

Antingen så kommer de igång för fort, för hårt, de vill ha tillbaka sin gamla kropp. Eller så kommer de inte igång alls. Det ser jag väldigt tydligt, och att försöka hitta den här medelvägen är väl det som vi fysioterapeuter/sjukgymnaster kan försöka. Fånga upp

Kategorin Fånga upp byggs upp av underkategorierna; Patientmötet, Bollplank och Tabu och normalisering. Kategorin beskriver patientgruppen och

fysioterapeuternas erfarenheter av sin roll i arbetet som fysioterapeut inom kvinnors hälsa. Kategorin berör också att många ämnen inom kvinnors hälsa kan kännas tabubelagda och svåra att prata om, samt upplevelsen av att kvinnors besvär inte tas på allvar.

I underkategorin Patientmötet beskrivs deltagarnas upplevelser av patientgruppen som söker vård efter förlossning. Kvinnorna beskrevs som tacksamma över att ha fått träffa någon som “äntligen lyssnade” och som hade tid och kompetens att bemöta dem på både ett fysiskt och ett psykiskt plan. Deltagarna betonades att kvinnorna ibland hade haft kontakt med andra professioner innan de kom till dem, och att kvinnorna gav uttryck för att de inte hade fått gehör för sina besvär. Det framfördes att kvinnorna har en hög motivation trots att de många gånger beskrev en kamp för att få hjälp med sina besvär. Kvinnor som söker vård efter förlossning upplevs ha en stor vilja till förändring, de är framåtsträvande och positiva.

Dom genomgår ändå den största förändringen i sitt liv, dom blir föräldrar och då är helt plötsligt ganska motiverad att börja träna, att lägga om kostvanorna, sluta röka, dricka mindre alkohol…Och det säger någonting om motivationen och så så det är ett väldigt liksom positivt sätt som dom kan skilja sig från andra grupper.

Underkategorin Bollplank handlar om hur fysioterapeuterna upplever sitt eget arbete och sin roll i primärvården med patienter inom kvinnors hälsa. Deltagarna beskrev rollen som “mångfacetterad” och att det kräver en bred kompetens. Deltagarna beskrev arbetsuppgifterna som informativa och vägledande, de var “bollplank” och hjälpte kvinnorna “att inte fastna”. Deltagarna beskrev känslan av att de fyllde en lucka vilket gjorde att arbetet känns belönande, jordnära och konkret. Rollen som fysioterapeut känns meningsfull då små insatser kan göra stor skillnad inte bara för individen utan även för utvecklingen av kvinnors vård efter förlossning.

Jag tycker verkligen att jag varje dag gör skillnad. Det är jätteroligt, och just att fylla den här lilla luckan som finns. Eller kanske en stor lucka som finns! Känns otroligt bra att man verkligen känner att här har jag kunnat tillföra någonting.

Underkategorin Tabu och normalisering beskriver fysioterapeuternas upplevelser kring att kvinnorna som söker inte alltid vill prata om sina symptom. Det fanns en upplevelse av att kvinnorna inte alltid vågar berätta om alla besvär vid första besöket, men att de brukar öppna upp sig och våga prata mer om sina besvär allt eftersom ett förtroende för fysioterapeuten byggs upp. Deltagarna markerade att

(15)

11 det finns en grad av normalisering av kvinnors besvär; att det finns en utbredd uppfattning i samhället, men även hos vårdpersonal. Lite krämpor och besvär efter förlossning anses vara något man får acceptera. En av deltagarna poängterade att normaliseringen av besvär beror på både vårdkultur och “egen kultur”. Det lyftes fram vikten av att ställa rätt frågor för att uppmärksamma patienten på att några av symptomen som hon uppvisar faktiskt kan ha uppkommit i samband med

graviditet och förlossning, men kan ha normaliserats eller förbisetts. Några av deltagarna poängterade att normaliseringen av symptom kan leda till sekundära besvär som kvinnorna kanske uppsöker vård för senare i livet. Deltagarna beskrev att många besvär påverkade kvinnorna på flera plan och att det fanns undertryckta känslor som de inte alltid ville prata om. Det lyftes fram att det gällde att vara lyhörd, för även om kvinnorna kanske inte alltid uttryckte det, så kunde kroppsspråket visa att de var obekväma att prata om vissa saker.

Det finns nästan alltid en grad av normalisering som sen när dom förstår att jag har uppmärksammat att det här hade kunnat varit ett problem så kommer många och säger att ja just det är faktiskt ett problem… att inte vilja se sina problem som problem tror jag, dom här sakerna som man tycka är skämmiga på något sätt så kan det vara så att man verkligen inte ens vill erkänna dem för sig själv.

Behov av förändring

Kategorin Behov av förändring byggs upp av underkategorierna; Utbildning,

Efterfrågan på uppföljning, Okänt område och Fragmenterad vård. Kategorin

beskriver saker som deltagarna anser är utmanande och i behov av förändring då de upplevs göra det svårare för kvinnorna att få tillgång till adekvat vård. Underkategorin Utbildning handlar om bristen på och behovet av utbildning. Deltagarnas erfarenheter var att kvinnors hälsa får lite, ibland inget, utrymme i grundutbildningen till fysioterapeut. Några deltagare beskriver att

grundutbildningen berörde ämnet kvinnors hälsa under någon enstaka dag, eller att man i förbigående nämnde bäckenbotten, men att området inte alls fick samma fokus som andra delar av kroppen. Problemet enligt deltagarna är att om kunskap och kompetens saknas redan från grunden kan det skapa en osäkerhet och medföra att fysioterapeuter utan vidareutbildning inom kvinnors hälsa kan känna sig

obekväma med att möta gravida och patienter som söker för förlossningsrelaterade besvär. Deltagarna uttryckte att det var av intresse för kvinnors hälsa som de valt att vidareutbilda sig inom området men att utbudet av kurser och utbildningar är begränsat även om det skett utveckling och området fått ökad uppmärksamhet. Deltagarna lyfte fram vikten av utbildning då deras upplevelser var att kvinnor som söker vård efter förlossning kände förtroende och uttryckte en känsla av trygghet när de träffade någon som visste vad de pratar om.

Det behövs också mer utbildning för de i vårt yrke som vill jobba med det här. Det finns väldigt lite i Sverige att gå… det är inte alltid så lätt att skrapa ihop utbildningar som känns relevanta i det här området, det finns inte så mycket.

I underkategorin Efterfrågan på uppföljning berörs upplevelser kring uppföljande besök hos fysioterapeut. Deltagarna framförde att kvinnor upplever att de glöms bort efter förlossningen ochefterfrågar uppföljning. Deltagarna betonade att patientgruppen kan tas hand om inom primärvården och att kvinnor borde erbjudas uppföljning hos fysioterapeut efter förlossning på rutin. Deltagarna beskrev

(16)

12 frustration över att många andra skador och operationer följs upp på rutin av fysioterapeut, men att det inte finns någon avstämning efter förlossning.

Deltagarna ansåg att uppföljning är viktigt att erbjuda då det kan lindra besvär och minska risk för långvarigt lidande för kvinnorna.

Vi jobbar med rutinuppföljningar redan för väldigt många patientgrupper… KOL och hjärt och njur, diabetes och där är vi en självklar roll…Varför ska vi inte göra det här med alla kvinnor som har fött barn? Det är ju egentligen galet att det inte redan är så för det känns så självklart när man jämför det med vad vi i övrigt gör faktiskt. Underkategorin Fragmenterad vård beskriver en vård i behov, struktur och samarbete. Deltagarna beskrev att avsaknaden av en fungerande vårdkedja efter förlossning kan leda till att patienter bollas mellan vårdkontakter och försvårar möjligheterna att remittera vidare patienter som behöver hjälp från annan

profession. Deltagarna beskrev att de ibland kände sig ensamma och otillräckliga när de fick ta del av mer information än vad de kände att de kunde ta hand om från patienten. De betonade vikten av samarbete och kommunikation med andra

professioner, i synnerhet barnmorskor då de ofta har tätast kontakt med kvinnan. Samarbeten uttrycktes vara viktiga för att få remisser och kunna hjälpa kvinnor efter förlossning.

Vad gör jag när jag hittar kanske en skada som inte är sydd eller hittar besvär som jag inte kan hjälpa...då kommer vi tillbaka till det här med vårdkedjan och vårdflödet, jag vet inte då var jag ska skicka.

I underkategorin Okänt område beskrev deltagarna att många blir överraskade när de får höra att fysioterapeuter arbetar inom detta område och att det är okänt för många att fysioterapeuter kan hjälpa kvinnor med besvär efter förlossning. Deltagarna betonade att det är okänt för både patienter och andra professioner, men även inom den egna professionen, vilken kompetens och viktig funktion fysioterapeuterna utbildade inom detta område fyller. Deltagarna beskrev att okunskapen försvårar arbetet med att nå ut till och erbjuda vård till kvinnor med vårdbehov i alla samhällsgrupper. Deltagarna poängterade att det är viktigt med marknadsföring, att våga ta plats och visa att fysioterapeuter kan och vill hjälpa denna patientkategori.

Efterfrågan är stor, absolut. Det är väl fortfarande ganska okänt tänker jag vilket gör att det kanske inte har nått ut till alla samhällsgrupper.

DISKUSSION

Sammanfattning av huvudresultat

Resultatet beskriver att fysioterapeuter som är utbildade inom kvinnors hälsa upplever att de kan och vill hjälpa kvinnor efter förlossning. Fysioterapeuterna i studien beskriver att de upplever en fragmenterad vård utan fungerande vårdkedja. Det övergripande temat avspeglar en pågående utveckling där interprofessionella samarbeten och en uppföljning på rutin till fysioterapeut beskrivs som möjliga faktorer med potential att kunna förbättra omhändertagandet och vården för

kvinnor efter förlossning. Resultatdiskussion fokuserar på ämnen som framkommit ur analysens tre huvudkategorier; Kroppen i fokus, Fånga upp och Behov av

(17)

13 Resultatdiskussion

Resultatet i studien beskriver att kvinnor ofta söker råd och hjälp efter förlossning inför återgång till aktivitet och träning; dels till de vardagliga aktiviteterna, men även för återgång till tidigare träning eller etablering av nya hälsosamma

levnadsvanor med rutinmässig träning. Träning beskrivs vara en stor del av fysioterapeuters arbete, det framförs att professionen är bra på att instruera träning och lägga upp en individanpassad plan. Det råder idag konsensus om att fysisk aktivitet och träning har stor betydelse för hälsan (42) och det är även viktigt efter förlossning där flertalet positiva aspekter såsom högre ämnesomsättning och bättre mental hälsa har beskrivits (26). Vid återgång till träning efter förlossning är det viktigt med ett individualiserat omhändertagande eftersom varje förlossning är unik och påverkar kvinnor olika (43). Resultatet överensstämmer med ovan nämnd forskning och indikerar att fysioterapeuten potentiellt kan fylla en viktig roll vid återgång till aktivitet och träning efter förlossning genom att se till varje enskild kvinnas personliga faktorer och mål för delaktighet och anpassa vägledningen därefter.

I studiens resultat framkommer det att det finns en variation i ambitionsnivå kring fysisk aktivitet och träning bland kvinnor efter förlossning; några kvinnor tränar inte alls och vill ha hjälp att komma igång, medan andra kvinnor förväntar sig en snabb återgång till tidigare vanor och träning på hög nivå. De kvinnor som vill tillbaka snabbt beskrivs kunna stöta på problem om kroppen inte ges tillräckligt med tid för återhämtning och läkning efter förlossningen. Många kvinnors höga förväntningar och önskan om att snabbt komma tillbaka och träna kan möjligen bero på att vi lever i ett samhälle där vi ständigt jämför oss med varandra (44). Hur kvinnan ser ut och vad kroppen förväntas prestera är något som ständigt

diskuteras, i synnerhet i samband med graviditet och förlossning då kroppen genomgår stora förändringar (44-46). Resultatet beskriver även att

fysioterapeuterna upplever att de har möjlighet att hjälpa kvinnor att finna en bra balans i aktivitet och vila och att inge rimliga förväntningar på vad deras kropp klarar av efter förlossning.

Kvinnans förväntningar på återgång till aktivitet och träning efter förlossning beror dels på egna krav men också på samhällets normer, och förväntningarna är många gånger orimliga för kvinnorna att uppnå och därav dömda att misslyckas (44). En studie visar att om en individ har för höga förväntningar så leder det till besvikelse och negativitet om dessa inte uppnås, medan rimliga förväntningar kan leda till bibehållande av aktiviteten, för när förväntningarna uppnås höjs motivationen (47). Dessa teorier stödjer studiens resultat och skulle kunna vara en förklaring till att en del kvinnor vill återuppta träning snabbt efter förlossning för att leva upp till samhällsidealet. Pressen att snabbt komma tillbaka till träning på hög nivå kan öka skaderisken och fysioterapeuten skulle genom sin yrkeskunskap kunna stötta kvinnan att finna rätt belastning och stegring av intensitet och på så vis minska skaderisken.

I resultatet jämför deltagarna förlossningsskador och idrottsskador och menar att det tar uppemot ett år av rehabilitering innan kroppen har återhämtat sig efter en förlossning. Deltagarna upplever att kvinnor behöver informeras om att det tar tid att återhämta sig, och att det är viktigt att inte skynda tillbaka till hård träning för fort. Den jämförelse med idrottsskador som deltagarna i studien gör skulle kunna användas av fysioterapeuter i primärvården då de träffar kvinnor efter förlossning och stödjer dem i att återuppta aktivitet och träning. Resultatet visar att

(18)

14 fysioterapeuten bör ställa frågor kring graviditet och förlossning och ta reda på patientens träningshistorik, mål och förväntningar inför upplägg av

rehabiliteringsplan. Med sin kompetens och erfarenhet har fysioterapeuter sannolik potential att hjälpa kvinnor till ett aktivt liv efter förlossning genom att stödja i att sätta upp rimliga förväntningar, och tillsammans med kvinnan lägga upp en plan och vägleda mot hennes mål; oavsett om det gäller att hoppa studsmatta med barnen eller att kunna springa utan att kissa på sig.

Resultatet visar att fysioterapeuterna verksamma inom kvinnors hälsa upplever att de kan fylla en viktig funktion för kvinnor som söker vård efter förlossning genom att ta sig tid och lyssna och våga ställa frågor om det som många kvinnor kan ha svårt att prata om efter en förlossning. Det förs fram i resultatet att några ämnen inom kvinnors hälsa ofta upplevs som tabu och skambelagda, till exempel om de rör läckage av urin och avföring eller smärta vid samlag. Att våga prata om dessa ämnen får stöd från en kvalitativ studie där kvinnor anser att det är betydelsefullt då det kan minska skamkänslor och normalisering (48). I intervjustudier med kvinnor som lider av oförmåga att hålla urin och avföring tätt beskriver kvinnorna att de inte vill prata om läckagen då de upplevs som skamligt och kan göra att de undviker sociala aktiviteter för att minska risk för olyckor och genans. Kvinnorna i studierna uttrycker frustration i att känna att ingen tar dem på allvar trots att de upprepar sina besvär för flera olika professioner (11, 12). Resultatet är

samstämmigt med ovan nämnda studier som visar att kvinnor efter förlossning uppskattar att vårdgivare med kunskap inom området tar sig tid att lyssna och ställer frågor om sådant som andra kan tycka är tabu att prata om.

Deltagarna i vår studie beskriver att normaliseringen kan bero på både vårdkultur men också “egen kultur”. Vårdpersonal kan se förbi besvären eller så vill inte kvinnorna acceptera eller erkänna besvären ens för sig själva. En av deltagarna beskriver att det kan vara betydelsefullt att uppmärksamma patienten på symptom som hon faktiskt uppvisar och menar att genom den bekräftelsen kanske kvinnan vågar berättar att hon tycker det är besvärligt. Studier framför att kvinnor kan få höra från sin omgivning att det är vanligt med besvär efter förlossning och att det hör till när man föder barn, vilket kan leda till att många kvinnor tror att besvären kommer som en del av att föda barn och tror att de måste finna sig i att leva med besvären (11, 49) istället för att söka vård. Några av deltagarna i vår studie beskriver att en potentiell risk med att inte söka vård kan vara att det kan orsaka långvarigt lidande för kvinnan eftersom besvär som inte behandlas kan leda till sekundära problem, till exempel ländryggssmärta. Andra studier visar att

obehandlade besvär kan leda till delaktighetsinskränkning (11, 12) och försämrad livskvalité (10).

Deltagarna beskriver att många av de besvär som kvinnorna söker vård för efter förlossning påverkar kvinnan på flera plan i livet vilket kunde framkalla många slags känslor hos kvinnan som bland annat kunde vara frustrerad eller ledsen under besöken hos fysioterapeuten. Denna frustration skulle eventuellt kunna ha ett samband med att några kvinnor väljer att uttrycka sina känslor och tankar på sociala medier, kanske för att göra sin röst hörd och för att kunna få stöd från andra i samma situation genom att dela med sig med sig av sina berättelser om förlossningsskador under “#alltserfintut” på Instagram (50). Det finns också personliga berättelser om besvär kring rektusdiastas under

(19)

15 kunna hjälpa till med besvär som uppstår efter förlossning, och det framförs av deltagarna att de anser kvinnor inte ska behöva acceptera sina förlossningsskador utan erbjudas vård på samma villkor som andra patientgrupper.

Resultatet beskriver att deltagarna uttrycker en frustration över att det inte finns någon rutin för uppföljning hos fysioterapeut efter förlossning på samma sätt som efter exempelvis höftfraktur eller knäplastik. En uppföljning skulle potentiellt kunna bidra till att lindra besvär och minska risk för långvarigt lidande för kvinnorna och ge möjlighet att identifiera kvinnor med besvär som behöver remitteras vidare. Uppföljningsbesök för samtliga kvinnor efter förlossning får stöd från en studie som menar att kvinnor efter okomplicerad graviditet och

förlossning fortfarande kan vara i behov av stöd gällande sina fysiska och psykiska förändringar (35). Resultatet indikerar att det är viktigt med vidareutbildning inom kvinnors hälsa då deltagarna beskrev att de upplevde att kvinnorna kände

förtroende för dem och att några av kvinnorna till och med uttryckte att de kände sig trygga att träffa någon som visste vad de pratade om. Att känna tillit och förtroende för vårdpersonal visar sig kunna ge förutsättningar att minska patientens besvär och höja patientens livskvalité (52). Detta kan tolkas som att uppföljningsbesök till fysioterapeut efter förlossning med fördel ska ske till en fysioterapeut med vidareutbildning inom kvinnors hälsa.

Förutom vikten av kompetens så visar studiens resultat på att samarbeten med andra professioner, framförallt med barnmorskor, är av stort värde. Om samverkan mellan mödravården, där barnmorskor idag bär huvudansvaret för uppföljning efter förlossningen, och andra yrkeskategorier kunde öka skulle varje professions specifika kunskaper kunna utnyttjas i syfte att motivera till en bättre hälsa hos den gravida eller nyförlösta kvinnan (26). Deltagarna beskrev att de ibland kunde få ta del av mer information från patienten än vad de kände att de kunde hantera, vilket kunde medföra att fysioterapeuterna kände sig ensamma och otillräckliga.

Deltagarna beskrev också att de inte alltid visste var de skulle vidareremittera kvinnorna, och att de själva fått ta kontakt och bygga samarbeten med andra professioner för att ha någon att remittera kvinnan till vid behov.

Ett förbättrat omhändertagande av kvinnor efter förlossning skulle på sikt kunna innebära minskad funktionsnedsättning och sjukfrånvaro för kvinnor (33), vilket inte bara gynnar individen utan även samhället i stort.

Deltagarna uttrycker att en förutsättning för en välfungerande strukturerad vårdkedja är att flera professioner arbetar tillsammans och hjälper kvinnor med besvär efter förlossning. Resultatet är i linje med Socialstyrelsens kartläggning som beskriver att vården behöver förbättras hos samtliga vårdprofessioner som träffar kvinnor efter förlossning och att vårdkedjan efter förlossning behöver bli tydligare (1).

Metoddiskussion

Författarnas utgångspunkt för rekrytering av deltagare till studien var genom e-post till samtliga fysioterapeuter som stod listade på kompetenskartan för kvinnors hälsa på Fysioterapeuternas hemsida. Vid tidpunkten för studiens genomförande hade mindre än hälften av de listade fysioterapeuterna angett e-postadress och bedömningen gjordes då att rekryteringen behövde breddas för att uppfylla målsättningen att rekrytera 10 deltagare. Valet av antal deltagare baseras på

(20)

16 författarnas uppskattning av hur många som krävdes för att få tillräcklig variation i det insamlade materialet.

Efter övervägande togs ett beslut att inte försöka kontakta resterande

fysioterapeuter på kompetenslistan via andra kontaktvägar, till exempel via telefon eller brev. Beslutet att inte ringa togs då det finns en risk att om förfrågan om deltagande sker via telefon kan det upplevas svårt att tacka nej och anledningen till att inte skicka brev var att tidsåtgången befarades bli för lång. Det

informationsbrev som hade skickats via e-post publicerades därför även i den slutna Facebookgruppen “Fysioterapi inom kvinnors hälsa” för att nå fler

potentiella deltagare till studien. En styrka med självurval är att de som har mycket att berätta och tillföra om området väljer att delta i studien (38) och det är av vikt för resultatets giltighet att deltagarna som intervjuas har en vilja att dela med sig av sina erfarenheter (40).

Ett strategiskt urval diskuterades inför studien, för att få bredd i variationer av upplevelser och erfarenheter avseende verksamhetsort (stor-liten stad) och yrkesverksamma år inom primärvården (kortare-längre tid erfarenhet), men bedömningen gjordes att ett strategiskt urval skulle kunna göra det svårt att uppnå önskat antal deltagare.

En svaghet med urvalet av deltagare skulle kunna vara att enbart kvinnor

inkluderades. Att inkludera män bland deltagarna hade varit ytterligare en styrka för resultatet då det hade skapat en bredd (39) men ingen av de fysioterapeuter som fanns listade på kompetenslistan eller som svarade på förfrågan om deltagare var av manligt kön.

Ytterligare en svaghet är att endast 10 deltagare inkluderades. Författarna upplevde dock att efter åtta intervjuer tillkom det inte ny information vilket därmed kan uppfattas som mättnad. Det är däremot inte sagt att det är omöjligt för ny information att tillkomma om fler intervjuer hade gjorts. Det finns olika

uppfattningar om mättnad i kvalitativa studier, men en beskrivning av mättnad i kvalitativa studier är när ingen ny information tillkommer (42, 53).

En styrka med studien är att intervjuerna genomfördes webbaserat, via videosamtal med ljudinspelning, vilket innebar att potentiella deltagare kunde rekryteras från hela landet och därigenom möjliggjorde en geografisk variation. Webbaserade intervjuer har även fördelar ur miljösynpunkt genom minskat resande, vilket gör datainsamlingen tid- och kostnadseffektiv samt att svarsfrekvensen tenderar att vara högre än vid traditionell intervju (53).

Deltagarna i studien representerar en geografisk spridning samt en variation mellan 2–28 yrkesverksamma år inom primärvården vilket kan ses som en styrka till resultatet. Deltagarnas specifika verksamhetsorter redovisas inte då detta kan vara ett identifikationssätt. Av samma anledning redovisas inte vilken intervju citaten vid resultatavsnittet kommer från.

Även om enbart ljudet spelades in så valde författarna att använda videofunktion under intervjun för att skapa ett öppet och förtroendeingivande klimat där

deltagarna kunde känna sig bekväma att beskriva sina upplevelser och erfarenheter (56). För att ytterligare få deltagarna att känna sig avslappnade inleddes samtalet med några minuters presentation och insamling av de uppgifter som angivits i informationsbrevet innan intervjun startade (53).

(21)

17 Författarna har vidtagit flera åtgärder för att stärka studiens trovärdighet, med vetskapen om att full trovärdighet inte är möjlig då det ofta finns mer än ett sätt att se på saker (40). Urvalsprocessen samt inklusionskriterierna är genomtänkta och finns noggrant beskrivna. I metoddelen av studien redogörs för analysprocessen och i resultatdelen redovisas citat från intervjuerna för att ge läsaren möjlighet att bedöma giltigheten i tolkningarna och därigenom även bedöma studiens

tillförlitlighet och trovärdighet (40). Författarna har genomfört analysarbetet till stor del gemensamt och kontinuerligt reflekterat och diskuterat under

forskningsprocessen. Möjligheten att överföra resultatet till andra grupper är upp till läsaren att själv avgöra (40).

Författarnas förförståelse har sannolikt påverkat analysen men egen kunskap och erfarenhet kring det studerade fenomenet bedöms även kunna ha positiva effekter såsom en djupare förståelse (40). Att vara medveten om den egna förförståelsens påverkan kan minska risken för feltolkning (39). Båda författarna har en viss förförståelse som fysioterapeuter inom primärvården, men också som kvinnor som har fött barn; vilket kan ses som en styrka genom möjlighet för igenkänning och genom förmågan att tolka materialet ur ett helhetsperspektiv (54).

KLINISK TILLÄMPBARHET

Fysioterapeuter som profession arbetar enligt evidensbaserade metoder och beprövad erfarenhet, det kan därför vara av intresse att ta del av erfarenheter från fysioterapeuter med inriktning kvinnors hälsa, i syfte att sprida kunskap om detta område. Resultatet kan förslagsvis tillämpas av fysioterapeuter inom primärvården samt andra professioner som möter kvinnor efter förlossning. Det kan

förhoppningsvis även ge underlag till fortsatt förbättringsarbete.

KONKLUSION

Resultatet ska tolkas med en medvetenhet om att det är baserat på tio

fysioterapeuters upplevelser från en minoritet av landets sjukvårdsregioner där det finns en risk på grund av regionalt självstyre gällande sjukvård att

förutsättningarna kan se olika ut i de olika regionerna.

Sammanfattningsvis indikerar resultatet att fysioterapeuter inom kvinnors hälsa har möjlighet att hjälpa kvinnor med besvär efter förlossning. Resultatet beskriver även att det finns en okunskap kring fysioterapeuter inom kvinnors hälsas

kompetens vilket beskrivs kunna påverka att möjligheten till att vården inte når ut till kvinnor med potentiellt vårdbehov.

Utvecklingsarbete gällande interprofessionella samarbeten och ett rutinmässigt uppföljningsbesök till fysioterapeut efter förlossning beskrivs som möjliga faktorer med potential att kunna förbättra omhändertagandet och vården för kvinnor efter förlossning.

VIDARE FORSKNING

Vidare forskning är av vikt för att förbättra omhändertagandet av kvinnor efter förlossning, och försöka göra vården efter förlossning jämlik.

För förslag på vidare forskning skulle det vara intressant att intervjua fler

fysioterapeuter verksamma inom kvinnors hälsa och att ta del av deras erfarenheter och upplevelser för att få en bredare bild. Det skulle även vara av intresse att

(22)

18 intervjua kvinnor som träffar fysioterapeuter efter förlossning för att ta del av deras upplevelser och erfarenheter av patientmötet och behandling för att se om det stämmer överens med fysioterapeuternas upplevelser.

(23)

19

REFERENSLISTA

1. Socialstyrelsen. Vård efter förlossning - en nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning. Stockholm; Socialstyrelsen; 2017.

2. Socialstyrelsen. Primärvårdens uppdrag. [Internet] Stockholm; Socialstyrelsen; 2016 [Citerad 2020-05-01]. Hämtad från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2016-3-2.pdf

3. Fysioterapeuterna. Fysioterapeutens roll och uppdrag. Stockholm;

Fysioterapeuterna; 2018 [Internet] [Uppdaterad 2018-02-07; Citerad 2020-05-01] Hämtad från:

https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/om_forbundet/primarvard-fysioterapeutens-roll-och-uppdrag-20180207.pdf

4. Statens offentliga utredningar. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) [Internet]. Stockholm;

Socialdepartementet. [citerad datum 2020-04-23]. Hämtad från:

http://www.sou.gov.se/wp-content/uploads/2017/08/SOU_2020_19_webb.pdf 5. Fysioterapeuterna. Sektionen för kvinnors hälsa. [Internet] Stockholm. [Uppdaterad okänt år; citerad 2020-05-01]. Hämtad från:

https://www.fysioterapeuterna.se/Om-forbundet/Sektioner/Kvinnors-halsa/ 6. Socialstyrelsen. Hur kan ICF användas? En manual för användning av Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) [Internet]. Stockholm; Socialstyrelsen: 2016 [citerad 2019-10-08]. Hämtad från:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/klassifikation er-och-koder/2016-2-2.pdf

7. World Health Organization.International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF). [Internet] World Health Organization; [citerad datum 2020-03-20]. Hämtad från: https://www.who.int/classifications/icf/en/

8. Pless M, Adolfsson M. Hälsoklassifikationen ICF – varför, när och hur? Fysioterapi. 2008; 1:38-46.

9. 1177 Vårdguiden. Besvär efter förlossningen [Internet]. [uppdaterad 2019-11-29; citerad 2019-12-07]. Hämtad från: https://www.1177.se/Stockholm/barn--gravid/forlossning/efter-forlossningen/symtomguide--- kroppen-efter-forlossning/ 10. Aarts C, Carlsson M. Kvinnors upplevelser av urinläckage efter graviditet - en intervjustudie [Examensarbete på Internet]. Uppsala: Uppsala universitet; 2014 [citerad 2019-12-01]. Hämtad från:

https://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:764335/FULLTEXT01.pdf

11. Whapples E. Do women who have encountered vaginal childbirth experience long term incontinence or perineal pain? BJM. 2014Feb;22(10):706–15.

(24)

20 12. Lindqvist M, Persson M, Nilsson M, Uustal E, Lindberg I. ‘A worse nightmare than expected’ - a Swedish qualitative study of womens experiences two months after obstetric anal sphincter muscle injury. Midwifery. 2018;61:22–8.

13. Kallin J. Inspiratör till eftervård. [Internet] Vårdfokus. 2017-10-04. [Citerad 2020-04-28]; Hämtad från:

https://www.vardfokus.se/tidningen/2017/nr-10-2017-10/inspirator-till-eftervard/ 14. Fysioterapeuterna. Om professionen [Internet]. [uppdaterad 2016-12-14; citerad 2020-01-05].https://www.fysioterapeuterna.se/Profession/Om-professionen/

https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om-professionen/fysioter api-webb-navigering-20190220.pdf

15. Mommers EHH, Ponten JEH, Al Omar AK, de Vries Reilingh TS, Bouvy ND3, Nienhuijs SW. The general surgeon’s perspective of rectus diastasis. A systematic review of treatment options. Surg Endosc. 2017;31(12):4934-4949. 16. 1177 Vårdguiden. Inkontinens [Internet]. [uppdaterad 2017-11-23; citerad 2019-12-04] Hämtad från: https://www.1177.se/Stockholm/sjukdomar--besvar/njurar-och-urinvagar/urininkontinens/

17. Internetmedicin. Inkontinens, kvinnlig [Internet]. [uppdaterad: 2019-08-29; citerad 2019-12-01]. Hämtad från:

https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1209

18. Fysioterapeuterna. Riktlinjer för behandling av patienter med

graviditetsrelaterad ländryggs och bäckensmärta [Internet]. [uppdaterad 2016-06, citerad 2019-12-01]. Hämtad från:

https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/kliniska-riktlinjer/dokum

ent/riktlinjer-landyggs-backensmarta-vid-graviditet_uppdatering2016-ny.pdf

19. Benjamin DR, van de Water AT, Peiris CL.Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: a systematic review. Physiotherapy. 2014;100(1):1-8.

20. Keeler J, Albrecht M, Eberhardt L, Horn L, Donnelly C, Lowe D. Diastasis Recti Abdominis: A Survey of Women's Health Specialists for Current Physical Therapy Clinical Practice for Postpartum Women. J Women's Health.

2012;36(3):131–142.

21. Michalaska A, Rokita W, Wolder D, Pogorzelska J, Kaczmarczyk K. Diastasis recti abdominis- a review of treatment methods. Ginekol Pol. 2018;89(2):97-101. doi: 10.5603/GP.a2018.0016.

22. Wood LN, Anger JT. Urinary incontinence in women. BMJ. 2014;15;349:g4531. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.g4531.

(25)

21 23. Lukacs ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brukbaker. Urinary Incontinence in Women: a review. JAMA. 2017;318(16):1592-1604. doi:

10.1001/jama.2017.12137.

24. Fysioterapeuterna. KNGF Guideline for Physical Therapy in patients with Stress urinary incontinence, Supplement to the Dutch Journal of Physical Therapy [Internet]. Stockholm: Fysioterapeuterna. Volume 121, issue 3, 2011. [citerad datum 2020-01-30] Hämtad från:

https://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/_sektioner/kvinnors-halsa/royal-dutch-association-of-physiotherapy-guidelines/sui_practice_guidelines_20111.pdf 25. Robinson HS, Balasundaram AP. Effectiveness of physical therapy

interventions for pregnancy-related pelvic girdle pain (PEDro synthesis). Br. J. Sports Med. 2018;52:1215-1216.

26. Friden C, Nordgren B, Åhlund S. Fysisk aktivitet och träning under graviditet och postpartum. Fysioterapi. 2012;7: 34-40. Finns även att läsa på:

https://fysioterapi.se/wp-content/uploads/Forskningpagar_fysioterapi_07_12.pdf 27. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Fysisk aktivitet vid graviditet. [Internet]. Stockholm; Yrkesföreningar flr Fysisk Aktivitet; 2016 [uppdaterad 2016-12; citerad : 2020-04-15]. Hämtad från:

http://www.fyss.se/wp-content/uploads/2017/09/FYSS-kapitel_FA_Graviditet_FINAL_2016-12.pdf

28. Artal R, O'Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med. 2003 Feb;37(1):6-12;

29. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C, Arsenault MY, Bartellas E, et al. Exercise in pregnancy and the postpartum period. J Obstet Gynaecol Can. 2003 Jun;25(6):516-29.

30. Kommissionen för jämlik vård. Ojämlik vård – ett hot mot vår sjukvård [Internet]. Stockholm: LIF; 2015. [citerad 2019-12-01]. Hämtad från:

https://www.lif.se/globalassets/pdf/rapporter-externa/ojamlik-vard---ett-hot-mot-var-sjukvard.pdf.pdf

31. Regeringskansliet. Delmål 5: Jämställd hälsa [Internet]. Stockholm. 2019. [Uppdaterad: 2019-11-06; citerad 2020-05-01] Hämtad från:

https://www.regeringen.se/regeringens-politik/jamstalldhetsdelmal-5-jamstalld-halsa/

32. Regeringskansliet. Insatser för kvinnors hälsa [Internet]. Stockholm:

Socialdepartementet; 2016 [uppdaterad 2019-08-20; citerad 2019-12-19]. Hämtad från: https://www.regeringen.se/artiklar/2016/11/insatser-for-kvinnors-halsa/ 33. United Nations Development Programme (UNDP). Globala målen, Mål 3: Hälsa och välbefinnande [Internet]. UNDP i Sverige. [Uppdaterad 2020-01-28;

(26)

22 Citerad 2020-01-20]. Hämtad från: https://www.globalamalen.se/om-globala-malen/mal-3-halsa-och-valbefinnande/

34. United Nations Development Programme (UNDP). Globala målen [Internet]. UNDP i Sverige. [Citerad 2020-01-20]. Hämtad från:

https://www.globalamalen.se/

35. Socialstyrelsen. Stärk förlossningsvården och kvinnors hälsa. Stockholm: Socialstyrelsen; 2019.

36. Fejes A, Thornberg R, redaktörer. Handbok i kvalitativ analys. Stockholm: Liber; 2015.

37. Alvehus J. Skriva uppsats med kvalitativ metod: en handbok. Stockholm: Liber; 2013.

38. Carter RE, Lubinsky J. Rehabilitation research: principles and applications. 5th ed. Missouri: Elsevier; 2016.

39. Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004;24(2):105-12.

40. Höglund Nielsen B, Granskär M, redaktörer. Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Uppl 3. Lund: Studentlitteratur; 2017

41. Olsson H, Sörensen S. Forskningsprocessen. Uppl 3. Stockholm: Liber; 2011. 42. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (FYSS). Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna. [Internet]. Stockholm:

Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet; 2016 [uppdaterad 2016-12; citerad: 2020-04-15]. Hämtad från:

http://www.fyss.se/wp- content/uploads/2017/09/Rekommendation_om_FA_for_vuxna_FINAL_2016-12.pdf

43. Bø K, Artal R, Barakat R, Brown WJ, Davies GAL, Dooley M, et al. Exercise in the post partum period. Br J Sports Med. 2017; Nov 51(21):1516-1525.

44. Duncan MC, Klos LA. Paradoxes of the Flesh. J. Sport Soc. Issues. 2012;38(3):245–62.

45. Hodgkinson EL, Smith DM, Wittkowski A. Women’s experiences of their pregnancy and postpartum body image: a systematic review and meta-synthesis. BMC Pregnancy Childbirth. 2014;14(1).

46. Dworkin SL, Wachs FL. “Getting your Body Back”. Gend. Soc. 2004;18(5):610–24.

47. Trottier K, Polivy J, Herman CP. Effects of Resolving to Change Ones Own Behavior: Expectations vs. Experience. Behav. Ther. 2009;40(2):164–70.

Figure

Tabell 2. Tabell av underkategorier, huvudkategorier och övergripande tema

References

Related documents

Barnmorskor upplever att vårda kvinnor som passerat datum för BP innebär att bemöta den gravida kvinnans upplevelser av att ha passerat datum för BP, ha respekt för att risken för

På nya Bollmora torg leds trafi ken igenom istället för runt köpcentret som i dagsläget, vilket gör det betydligt smidigare för besökare att göra små korta besök, vilket

För vår del kan ingen tvekan råda om att det är i Europa vi hör hemma." Denna proeuropeiska uppfattning åter- speglades också i den närmaste ova- tionsartade

De sammanfattar studiens resultat med att det gav stöd för att medling (baserad på reparativ rättvisa) ger positiva effekter för brottsoffer. De syftar bland annat på

Några av kvinnorna hade varit flitiga med knipövningar både före och efter förlossningen men ändå drabbats av sådan svår urininkontinens att de redan fått hjälp eller beslutat

Efter en redogörelse för läroböckernas utgivning och mottagande (hos den ämnespedagogis- ka expertisen) - också den omsorgsfullt gjord - ger Brink i

Svar som ”mer information” och ”tydlig information” har inte placerats i denna kategori då författarna till denna uppsats anser att detta svar handlar mer generellt om kvinnor

Jag anser att det gäller att så många som möjligt i vårt samhälle får veta vad som krävs och vilken hjälp man kan ge, som medmänniska, för att hjälpa kvinnan att bryta upp