PATIENTERS UPPLEVELSE AV NON-INVASIV VENTILATION VID
AKUT RESPIRATORISK SVIKT
PATIENTS’ EXPERIENCE OF NONINVASIVE VENTILATION IN
ACUTE RESPIRATORY FAILURE
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå
Examensdatum: 2021-06-13 Kurs: Ht20
Författare: Handledare:
Frida Lindholm Ulrika Knieling
Emil Wallin
Examinator:
SAMMANFATTNING
Ett stort antal patienter söker akutsjukvård varje år för akut respiratorisk svikt där en betydande del behandlas med non-invasiv ventilation. Behandling kan ges via olika
masksystem men inom akutsjukvården är det huvudsakligen via en andningsmask som täcker både näsa och mun. Behandlingen kan vara ansträngande och skapa ett stort obehag för patienten och en stor del i svårigheten med non invasiv ventilation är att patienten inte tolererar den. Ventilationsbehandlingen ges på olika vårdnivåer, från akutmottagning till intensivvård och vårdavdelning. Både patienter som kan bli aktuella för invasiv ventilation och respiratorvård såväl som de som omfattas av vårdbegränsningar och palliation kan gagnas av terapin.
Syftet med studien var att beskriva faktorer som påverkar patienters upplevelse av non-invasiv ventilation vid akut respiratorisk svikt Metoden var en allmän litteraturstudie med databassökningar i PupMed och CINAHL samt manuell sökning i de inkluderade artiklarnas referenslistor. Totalt inkluderades 15 artiklar som på något vis belyste patientupplevelser av non-invasiv ventilation vid akut respiratorisk svikt hos vuxna patienter inom sjukhusvården. En integrerad analys genomfördes som mynnade ut i två huvudkategorier och sex
underkategorier.
Resultatet påvisade förekomsten av flertalet psykiska och fysiska upplevelser såsom ångest, rädsla, känsla av sårbarhet, dyspné, såväl som obehag relaterat till andningsmask och
ventilator. Upplevelserna och hur de bemöttes av sjukvårdspersonalen påvisade ibland brister i personcentrerade processer med en känsla hos patienten att inte vara delaktig i diskussioner om beslut och åtgärder. Det förekom även positiva upplevelser där patienten såg personalen som ett viktigt stöd i den utsatta situationen. Slutsatsen blev att patienternas upplevelse av non-invasiv ventilation i hög grad påverkar behandlingsframgången, där den i vissa fall upplevs traumatisk men kan underlättas genom en hög kompetens hos sjukvårdspersonalen. Nyckelord: Akut respiratorisk svikt, Non-invasiv ventilation, patientupplevelse, sårbarhet, omvårdnad
ABSTRACT
Many patients seek emergency medical care every year for acute respiratory failure, where a significant proportion are treated with noninvasive ventilation. Treatment can be given via various mask systems, though in emergency care it is given primarily via a breathing mask which covers both the nose and the mouth. The treatment can be exhausting and create a great deal of discomfort for the patient, which is one of the primary difficulties with noninvasive ventilation: the patient might not tolerate it. Ventilation treatment is given at different levels of care, from the emergency department to the intensive care unit as well as in hospital wards. Patients who may be relevant for invasive ventilation and respiratory care as well as those who are subject to care restrictions and palliation can benefit from the therapy.
The purpose of the study was to describe the factors that affect the patients’ experience of noninvasive ventilation in acute respiratory failure. The method was a general literature review with database searches in PupMed and CINAHL as well as manual search in the reference lists of the included articles. A total of 15 articles were included that in some way shed light on patient experiences of noninvasive ventilation in acute respiratory failure in adult patients in intra-hospital care. An integrated analysis was carried out which resulted in two main categories and six subcategories.
The study’s results demonstrated the presence of several psychological and physical experiences such as anxiety, fear, feelings of vulnerability, dyspnea, as well as discomfort related to the face mask and the ventilator. The experiences and how they were treated and met by the healthcare staff sometimes showed shortcomings in person-centered processes, which were resulting in patients feeling of not being involved in discussions concerning decision-making and actions. There were also positive experiences where the patient
experienced the staff as an important support in the vulnerable situation. The conclusion was that the patients' experience of noninvasive ventilation greatly affects the success of the treatment, though in some cases it is experienced as traumatic but can be eased through a high level of competence among the healthcare staff.
Keywords: Acute respiratory failure, noninvasive ventilation, patients experience, vulnerability, nursing
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Non-invasiv ventilation ... 1
Organisation och vårdnivå ... 3
Sårbarhet ... 4
Specialistsjuksköterskan och betydelsen av personcentrerad vård ... 5
Problemformulering ... 5
SYFTE ... 6
METOD ... 6
Ansats och design ... 6
Urval ... 6
Datainsamling ... 7
Dataanalys ... 9
Forskningsetiska överväganden ... 10
RESULTAT ... 10
Patientens upplevelse av NIV ... 11
Personalens påverkan på patientupplevelsen ... 15
DISKUSSION ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 19 Slutsats ... 22 Klinisk tillämpbarhet ... 22 REFERENSER ... 23 Bilaga A- Bedömningsunderlag för att kvalitetsbedöma vetenskapliga artiklar
1 INLEDNING
Under 2019 vårdades drygt 63 500 vuxna patienter inom den svenska slutenvården för sjukdomar relaterade till andningsorganen (Socialstyrelsen, 2020), varav över 6000 patienter behandlades med non-invasiv ventilation inom intensivvården (SIR, 2020). Akut respiratorisk svikt är ett tillstånd då normal syre- eller koldioxidkoncentration inte kan upprätthållas och där diagnos ställs utifrån arteriell blodprovstagning (Peterson & Larsson, 2020). Diagnostisering förekommer även utifrån patientens kliniska bild som brukar involvera bedömning av förhöjd andningsfrekvens, grad av dyspné och
användning av accessoriska hjälpmuskler (Hakim et al., 2020). Tillståndet skiljs ofta åt mellan en typ I eller typ II- svikt där enbart hypoxemi faller under typ I, medan
hyperkapni (med eller utan rubbad syrekoncentration) går under typ II. Orsaker kan vara obstruktiva eller restriktiva lungsjukdomar, luftvägspåverkan, trauma eller
kardiovaskulära tillstånd som kardiellt lungödem eller lungembolisering för att nämna några livshotande tillstånd (Peterson & Larsson, 2020). För patienter med akut
respiratorisk svikt innebär tillståndet även ett lidande som tar sig form av andnöd och ångest, dessvärre ofta i en ond spiral där de psykosomatiska symtomen många gånger förstärker varandra (Bailey, 2004).
BAKGRUND
Non-invasiv ventilation
Non-invasiv ventilation (NIV) är en behandling för patienter med akut respiratorisk svikt (Bos et al., 2018; Hill, 2009; Mas & Masip 2014; Rose, 2012; Hess, 2013). Behandlingen kräver ingen konstgjord luftväg via trachea eller intubation utan kan administreras via andningsmask (Mas & Masip, 2014). NIV delas framförallt upp i två olika tryckinställningar; continuous positive airway pressure (CPAP) och non invasive pressure support ventilation (NIPSV). NIPSV ger andningsstöd för patienten genom olika luftflöden vid in- och utandning. Ventilatorn kan ställas in för att uppnå olika mål baserat på tryck- eller volymstyrning beroende på vad patientens tillstånd kräver (Mas & Masip, 2014; Rose, 2012), där nyttan för patienten med en ökad tidalvolym är att koldioxid ventileras ut och blodets pH-värde normaliseras (Rose, 2012). Till skillnad från NIPSV innebär CPAP inget regelrätt ventilationsstöd då det enbart skapar ett positivt utandningstryck. Detta leder till ökat intrathorakalt tryck som resulterar i förbättrat gasutbyte med mindre sammanfallna alveoler, underlättat andningsarbete (Mas & Masip, 2014; Rose, 2012), samt en avlastande effekt på hjärtmuskeln med minskat venöst återflöde och syreförbrukning (Rose, 2012). Att hitta lämpliga patienter till behandlingen är av stort värde för att få ett bra utfall för behandlingsregimen. Faktorer som associeras med behandlingssvikt är patienter som tidigt visar tecken på chock och allvarlig hypoxi trots hög syrgastillförsel. Andra svårigheter att fullfölja behandlingen kan orsakas av att patienten har problem med att tolerera masken, högt luftläckage eller att ventilatorn är i asynkroni med patienten. Även utebliven förbättring av syrekoncentration i blodet, koldioxidnivåer och pH-värde tyder på att NIV inte har önskvärd effekt (Mas & Masip, 2014). En annan viktig faktor att ta hänsyn till är
behovet av upprepad arteriell provtagning för att utvärdera behandlingen. Artärpunktion är inte alltid helt enkel att utföra, vilket riskerar att uppstart av NIV och utvärdering av behandling kan fördröjas (Moxon & Lee, 2015).
2
NIV avslutas i regel när tillfredsställande effekt har uppnåtts och patientens kliniska tillstånd har förbättrats, vilket kan variera. Vid längre behandling behövs ofta en period av uttrappning och urträning med successivt minskade luftflöden och
ventilatorinställningar (Mas & Masip, 2014). Indikationer och kontraindikationer
Flertalet akuta sjukdomstillstånd med respiratorisk svikt kan behandlas framgångsrikt med NIV. Huvudsakligen gynnas patienter med exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom av behandlingen (Hess, 2013) men också patienter med pneumoni och hjärtsvikt (Mas & Masip, 2014; Rose, 2012). Indikationer för att starta upp NIV är andningssvikt med dyspné, ökat andningsarbete, takypné, hypoxi (Rose, 2012) och akut respiratorisk acidos (Hess, 2013). För att patienten ska bedömas klara av behandlingen krävs egen andningsdrive, spontant fria luftvägar och hög vakenhetsgrad (Rose, 2012). Exempel på absoluta kontraindikationer är patienter med andningsstopp, kräkningar, övre luftvägsobstruktion, ansiktsskador och att patienten motsätter sig behandlingen. Relativa kontraindikationer bedöms vara hemodynamisk instabilitet, osäker luftväg, multiorgansvikt och mycket slem/sekretion hos patienten. Om patienten inte uppnått klinisk förbättrad bild inom en timma ska annan behandling övervägas (Mas & Masip, 2014).
Fördelar och nackdelar med behandling
Fördelar med NIV är att patienten får lättare andningsarbete och förbättrad alveolär ventilation, vilket leder till ökad syreupptagningsförmåga och reducerade
koldioxidnivåer (Mas & Masip, 2014). Eftersom behandlingen enkelt kan avbrytas minskar också den tid som lungvävnaden utsätts för potentiellt skadliga effekter som kan uppkomma under behandling av invasivt mekaniskt ventilatorstöd. Genom att undvika invasiv ventilation minskar också förekomsten av ventilatorassocierad
pneumoni samt negativa effekter av muskelavslappnande läkemedel och sedering (Bos et al., 2018). Vanliga komplikationer av NIV är trycksår efter masken (Maruccia et al., 2015) och irritation i ögon samt torra slemhinnor. Även mindre vanliga komplikationer som utspänd buk, aspirationspneumoni, pneumothorax och hemodynamisk påverkan kan förekomma (Hess, 2013; Rose, 2012). Komplikationerna kan ibland leda till att behandlingen måste avbrytas i förtid. Avslut kan även bli aktuellt om
sjukdomstillståndet försämras eller att det inte går att ventilera patienten optimalt varvid intubation är att föredra. Behandlingen kan också behöva avbrytas om patienten har svårigheter att tolerera andningsmasken. Hess (2013) beskriver hur frekvensen av avbruten NIV varierar mellan 5–40 procent.
Idag finns flertalet kända faktorer till framgångsrik kontra icke framgångsrik behandling. Mas och Masip (2014) identifierar att en av de främsta orsakerna till en framgångsrik NIV är hur väl patienten tolererar behandlingen men andra faktorer såsom patientens sjuklighet, kunskap och erfarenhet inom personalgruppen samt utrustning och möjlighet till övervakning spelar in. Ngandu et al. (2016) beskriver även vikten av att patienten vågar sätta tillit till den medicinska utrustningen, och accepterar ventilatorn trots eventuella negativa upplevelser som rädsla och obehag med behandlingen. I en studie av Fischer et al. (2017) identifierades flera strategier som underlättar för patienten vid behandling med NIV.
3
Sådana strategier kunde vara att skapa ett förtroende mellan vårdpersonal och patient för att kunna ge lugn och stöd, informera och undervisa patienten om förväntad nytta med behandling och om möjlighet fanns även involvera patientens närstående (Fischer et al., 2017). Andra faktorer som hjälpte patienten var att minimera ljud från larm, noggrant justera inställningar på apparaturen för komfort, men att också se till att rätt mask används och anpassas till patienten (Maruccia et al., 2015).
Utrustning och administreringssätt
Behandlingen består av en ventilator som via en kompressor genererar olika luftflöden beroende på vilken av de två behandlingsregimer som valts (Rose, 2012). Luften kan fuktas och värmas för att öka komfort och minska besvär med torra slemhinnor. Andningsmask och slangset behövs sedan för att koppla samman patienten med
ventilatorn och administrera behandlingen via de övre luftvägarna. Flertalet masker kan användas, exempelvis näsgrimma, ansiktsmask och huva (Mas & Masip, 2014; Hess, 2013). Masker som täcker näsa och mun är att föredra vid hanteringen av NIV på akutmottagning för att minimera luftläckage, men kan med fördel justeras vid flytt till annan vårdnivå för ökad komfort (Rose, 2012; Mas & Masip, 2014)
Organisation och vårdnivå Akutsjukvård
Inom akutsjukvården ställs det höga krav på sjuksköterskan att etablera en relation till patienten som främjar delaktighet. Detta kan vara svårt då arbetsbelastning allt som oftast är stor och patientmötena är många och korta. Beroende på vart inom
akutsjukvården tjänstgöringen sker innebär det olika arbetsuppgifter men det ställs alltid krav på sjuksköterskans förmåga att strukturera arbetet gällande god omvårdnad och flöden, leda andra liksom att själv kunna följa (Andersson et al., 2012). Akutsjukvården omfattar livräddande vård och behandling utan att vara bunden till någon särskild plats. Riksföreningen för akutsjuksköterskor [SENA] (2017) understryker särskilt
akutsjuksköterskans viktiga roll inom en specialitet i ständig förändring för att möta nutidens och framtidens utmaningar i att erbjuda akut vård och omvårdnad till kritiskt sjuka personer i alla åldrar.
Akutmottagning
Akutmottagningen är en verksamhet inom ett sjukhus där det primära omhändertagandet sker av patienter med akut sjukdom eller skada. Definitionerna varierar något mellan olika länder, liksom beredskap, kompetens och kapacitet för hantering av olika typer av patientgrupper (Baier et al., 2019). Behandling med NIV påbörjas i många fall redan i samband med det initiala omhändertagandet på akutmottagning, särskilt då det bedöms att det inte finns möjlighet att fördröja behandlingen. Efter uppstart i NIV bör patienten flyttas relativt snabbt från akutmottagningen till en vårdnivå där symtom och
behandling kan övervakas på ett tillfredsställande sätt. Ofta blir det aktuellt med
intermediär- eller intensivvård (Hill, 2009; Ozsancak-Ugurlu et al., 2015; Mas & Masip, 2014). Att fortsätta behandling med NIV under längre tid på en akutmottagning är inte att föredra då det är resurskrävande och hämmar patientflödet (Hill, 2009).
4 Intermediär- eller intensivvård
Behandlingsuppstart kan även ske på intensivvårdsavdelning eller
intermediärvårdsavdelning (Hill, 2009). Förutsättningarna för att lyckas med NIV är en god personaltäthet med hög kompetensnivå, tillgång till adekvat övervakningsutrustning samt kunskap och arbetsrutiner för hur och när behandlingen ska initieras, fortgå eller avbrytas (Fischer, et al., 2017; Hill, 2009; Hess, 2013). Framförallt krävs monitorering avseende hur väl patienten svarar på och tolererar behandlingen, men också avseende hemodynamisk och respiratorisk stabilitet (Rose, 2012). Det som särskiljer vårdnivåerna från varandra beror ofta på graden av specialistkompetens hos personalen,
sjuksköterskebemanning samt varierande grad och intensitet av medicinsk övervakning och beredskap (Prin & Wunsch, 2012).
Vårdavdelning
De patienter som stabiliserats men har ett fortsatt behov av NIV flyttas i regel till vårdavdelning för fortsatt vård (Ozsancak-Ugurlu et al., 2015). Beroende på sjukhusorganisation och resurser kan ibland behandlingen även initieras på
vårdavdelning, ofta med kriteriet att patienten inte är allt för kritisk i sitt tillstånd (Hill, 2009). Behandling med NIV utanför intensivvården är något som ökat trots avsaknad av evidens för hur patientsäkert det är, emellertid diskuterar Vilaça et al. (2016) att
behandlingen kan bedrivas patientsäkert och med goda resultat då motsvarande akut- eller intensivvårdskompetens är med och övervakar behandlingen.
Vårdens inriktning och begränsningar
Faktorer som påverkar valet av vårdnivå är huvudsakligen svårighetsgraden av patientens symtom, status och behandlingssvar (Hill, 2009; Ozsancak-Ugurlu et al., 2015), men även beslut om vårdbegränsningar, att exempelvis att avstå intubation och respiratorvård vid försämring. Hos sköra och svårt sjuka patienter med livshotande andningssvikt och samtidiga vårdbegränsningar kan NIV utgöra en viktig livlina. Behandlingen bör övervägas även hos de allra mest sårbara patienterna med akut på kronisk respiratorisk svikt då det visat sig framgångsrikt för överlevnad hos flera i patientgruppen (Lemyze et al., 2019). Även Hess (2013) diskuterar kring nyttan med NIV för patienter som befinner sig i slutstadiet av allvarlig sjukdom och där intubation inte är lämpligt.
Sårbarhet
Begreppet sårbarhet kan belysas på flertalet olika sätt men har sin grund i att människan är angripbar från olika fenomen i sin omgivning, vilket Boldt (2019) förklarar som ett stabilt tillstånd med fysiska, psykiska och kognitiva dimensioner och som kan bli påverkat eller förstöras av destabiliserande influenser. Wardrop et al. (2021) beskriver patientens sårbarhet som en dynamisk resa som påverkas av dennes upplevda känslighet och riskutsatthet vid en viss tidpunkt. Hon menar att sårbarheten inte behöver vara negativ då patienten kan lära och växa sig starkare. Då vårdpersonalen kan känna igen och förstå patientens sårbarhet kan de påverka upplevelsen positivt, vilket är av vikt inom akutsjukvården dit människor vänder sig när de inte längre har egna resurser till bot att tillgå. Att uppleva den akuta situationen och rädslan för vad den innebär i sig och det faktum att behöva söka hjälp hos andra tydliggör många källor till sårbarhet för patienten.
5
Exemplifierat hos människor med andningssvikt beskriver Bailey (2004) hur
sårbarheten tar sig i uttryck genom ångest och minskad förmåga att möta emotionella och fysiska utmaningar, där rädslan för andnöd skapar ångest som i sin tur förvärrar dyspnén. Emotionerna och de fysiska symtomen som kommer av andnöden riskerar här att utvecklas till en ond spiral om patienten är oförmögen till att hantera situationen. Specialistsjuksköterskan och betydelsen av personcentrerad vård
Vid omhändertagande av akut sjuka patienter bör sjuksköterskan främja patientens upplevelse av trygghet men också minska känslan av sårbarhet och utsatthet. Genom ett personcentrerat arbetssätt kan sjuksköterskan tillgodose patientens behov och bevara värdighet och integritet (SENA & Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Partnerskapet är av central vikt i den personcentrerade vården där McCormack och McCance (2006) presenterar ett ramverk bestående av fyra hörnstenar. Första hörnstenen är att rätt förutsättningar ska finnas för sjuksköterskan, som att vara professionell och ha kompetens för uppgiften och den omvårdnad patienten kräver. Andra hörnstenen är vårdmiljön, vilken utgör sammanhanget där omvårdnaden sker. Tredje hörnstenen belyser personcentrerade processer där sjuksköterskan arbetar med patientens tro och värden samt fattar gemensamma beslut. Den fjärde och sista hörnstenen bygger på det framarbetade resultatet vilket grundar sig i patientens känsla och upplevelse av att vården är personcentrerad. Vidare understryker Clarke et al. (2003) betydelsen av att sjuksköterskan ser patienten bortom dennes fysiska och psykologiska behov för att kunna ge omvårdnad som blir värdeskapande. En stor del av patientarbetet under pågående NIV-behandling är att finnas nära patienten för att vara observant på
förändringar i patientens mående och behandlingssvar, där olika skattningsverktyg med fördel kan användas för att få kunskap om patientens ångest, upplevelse av dyspné och smärta (Rose, 2012).
Med den personcentrerade vården som utgångspunkt har specialistsjuksköterskan en viktig roll i det multidisciplinära team som vårdar patienten, vilket fastställs i
professionsbeskrivningen som menar att sjuksköterskan ska sträva efter samarbete och lösningsorienterade diskussioner (Carlström et al., 2013). Betydelsen av teamarbete runt patienten får även stöd av Reeves et al. (2017) som menar att det finns indikationer för att det både ökar effektiviteten i vårdprocesser och progredierar för bättre
behandlingsresultat. Även Hill (2009) belyser det centrala i teamarbete då NIV kräver bred erfarenhet och kunskap om behandling, utrustning och inställningar. Den högre utbildningsnivån hos specialistsjuksköterskan korrelerar även med en säkrare vård för patienten (Aiken et al., 2003). Att kunna ge anpassad information och undervisning ökar möjligheten för att patienten tolererar behandlingsmetoden (Rose, 2012). Detta till trots beskriver Green och Bernoth (2020) att sjuksköterskor uppger att de saknar kompetens och utbildning inom området, samtidigt som de bygger kunskap genom kliniskt arbete vilket sedan blir grunden för intuition och framtida problemlösningar.
Problemformulering
Inom akutsjukvård är omhändertagandet av patienter med andningssvikt en komplex situation som ställer höga krav på sjuksköterskan och teamet runt patienten.
Patientgruppen kräver flertalet behandlingsstrategier, både ur ett medicinskt perspektiv och omvårdnadsåtgärder för både komfort och ångestlindring. En primär
behandlingsstrategi för patienter med akut andningssvikt är NIV vilket kan ha en avgörande roll för patientens överlevnad.
6
Omvårdnaden av patienter som vårdas med NIV ställer höga krav på kompetensen hos sjuksköterskan för att behandlingen ska vara säker, effektiv och framför allt accepteras av den kritiskt sjuka patienten. Något som inte tidigare framkommit är patientens upplevelse av att behandlas med NIV då dagens kunskap inom området ter sig ofullständig. Av dessa skäl är det nödvändigt med en bredare kunskap om patientens upplevelse av NIV för att kunna optimera omvårdnaden och förstärka patientens tolerans för en krävande behandlingsinsats.
SYFTE
Syftet var att beskriva faktorer som påverkar patienters upplevelse av non-invasiv ventilation vid akut respiratorisk svikt.
METOD
Ansats och design
Författarna valde en allmän litteraturöversikt med systematiskt tillvägagångssätt och en integrerad dataanalys. Munn et al. (2018) beskriver hur litteraturstudier rekommenderas vid syntetisering av existerande forskning och beskriver genomförandet med olika perspektiv beroende på syfte och kontext. Metoden är bra för att sammanställa
existerande data som sedan kan användas i utformning av evidensbaserade rutiner och riktlinjer (Cronin et al., 2008). Detta gör litteraturstudien till en lämplig metod när det handlar om att kartlägga patienters erfarenheter av NIV.
Urval
Inklusions- och exklusionskriterier definierades innan artikelsökningen genomfördes för att avgränsa resultatet, vilket enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) är
nödvändigt för att öka chansen att hitta relevant litteratur och samtidigt exkludera fynd som primärt inte är intressanta.
Inklusionskriterier
Kvalitativa såväl som kvantitativa artiklar har inkluderats eftersom patienterfarenheter kan dokumenteras genom båda metoderna. Då patientens upplevelse av NIV vid akut respiratorisk svikt varit i huvudfokus har författarna valt att inte begränsa sig till någon särskild vårdnivå, inte heller när NIV givits till patienter inom palliativ vård med akut respiratorisk svikt. Detta motiveras med att många av patienterna som får NIV är äldre, sköra och multisjuka och många gånger omfattas av begränsningar i behandlingsnivå och insatser (Ozsancak-Ugurlu, 2015). Studierna ska ha varit godkända av etisk kommitté eller motsvarande, vilket enligt Vetenskapsrådet (2017) säkerställer att forskarna värnat om deltagarnas hälsa och rättigheter, liksom att deltagarna givit sitt samtycke. Samtliga artiklar som uppfyllde ovanstående kriterier kontrollerades för peer review och originalitet på respektive tidskrifts hemsida för att säkerställa kvalitet. Studier som inte varit äldre än tio år har inkluderats vilket enligt Cronin et al. (2008) är ett vanligt kriterium vid litteratursökningar för att få ett urval bestående av den senaste tidens forskning. Författarna har valt att inte begränsa sig till något särskilt land eller region men artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska då det är dessa språk som författarna behärskar.
7 Exklusionskriterier
Studier där NIV i huvudsak använts prehospitalt har exkluderats då författarna velat inrikta sig på vård intrahospitalt. Likaså har långtidsbehandling i hemmet, som vid sömnapné såväl som vid neuromuskulära sjukdomar, exkluderats då det oftast inte skildrar upplevelsen av akut respiratorisk svikt. Författarna har även valt att exkludera patienter som behandlas med nasal högflödesterapi då intresset för litteraturöversikten ligger i användandet av masksystem som sluter an kring näsa och mun, ansikte eller huvud, vilket enligt Rose (2012) och Mas & Masip (2014) är att föredra inom
akutsjukvården. Även om forskningen kring barn med respiratorisk svikt som vårdas med ventilator gjort stora framsteg de senaste åren saknas fortfarande generella behandlingsriktlinjer för populationen (Conti & Piastra, 2016). Ovanstående och
beaktande av det faktum att denna typ av vård ges på högspecialiserade vårdenheter har resulterat i beslutet att exkludera barn under 18 år som patientgrupp.
Datainsamling
För att definiera syftet använde sig författarna av modellen population, exposure och
outcome (PEO) (Bettany-Saltikov och McSherry, 2016), vilket lämpar sig väl när det
handlar om att undersöka exponering (NIV) av ett visst fenomen inom en population (patienter) för att sedan studera effekt/outcome (upplevelsen av behandlingen). Bettany-Saltikov och McSherry (2016) använde även akronymen PEOT där de betonar vikten av att bestämma vilka typer (T) av studier som ska inkluderas eller exkluderas i
litteraturstudien.
Litteratursökningen genomfördes i elektroniska databaser som möjliggör snabb och relativt enkel tillgång till stora kvantiteter forskningsdata (Cronin et al., 2008). Test sökningar genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL med syfte att identifiera aktuella sökord och bedöma genomförbarheten av studien. Sökningarna mynnade ut i MeSH-termerna (medical subject headings) noninvasive ventilation, nursing, nursing
care och perception. MeSH är ett system att sätta ämnesetiketter på medicinska ord eller
begrepp för att lättare kunna söka fram relevant information utifrån en databassökning (Baumann, 2016). I CINAHL användes subject headings för nursing care, perception,
respiratory failure och emergency care. Utöver MeSH och subject heading valdes
följande sökord i fritext: NIV, patient, experiences, patient experience, respiratory
failure, acute respiratory failure, emergency care och psychological factors. Dessa
sökord valdes då författarna dels såg att de var återkommande i testsökningarna, dels för att de ansågs kunna svara på syftet. De booleska operatorerna AND och OR användes utöver sökorden för att variera dessa och sökningarna på olika sätt (se tabell 1). Totalt genomfördes 13 sökningar som genererade fynd eller dubbletter till resultatet i PubMed och CINAHL under perioden november-december 2020, vilka redovisas i tabell 1. Avgränsningen publicering inom de senaste 10 åren var aktiv under samtliga sökningar. Vid respektive sökning gallrades resultaten genom att författarna först läste respektive titel och om denna väckte intresse utifrån det egna syftet fortsatte författarna med att läsa respektive abstract. Om artikelns abstract var intressant utifrån syftet fortsatte författarna med att läsa artikeln för att därefter besluta om att lägga den till resultatet eller inte. Metoden rekommenderas av Bettany-Saltikov och McSherry (2016) för att identifiera relevanta artiklar.
8
Under datainsamlingen fanns en medvetenhet hos författarna om risken att av misstag exkludera viktiga studier till följd av en eventuellt missvisande titel. Wohlin (2014) betonar vikten av att hitta en balans i insamlingsprocessen där tidsåtgång och behovet av relevant litteratur är viktiga aspekter att väga mot varandra vilket författarna försökte efterleva. Risken att oavsiktligt utesluta relevant forskning bedömdes ändock som låg då olika sökningar resulterade i liknande resultat som var återkommande i olika sökningar. Detta sågs i relation till att det i flera studier belystes ett bristande kunskapsläge kring patienters upplevelse av NIV vid akut respiratorisk svikt. Totalt 16 artiklar valdes ut under databassökningarna och dessa bedömdes preliminärt vara lämpliga att inkluderas i resultatet.
Då författarna i nästa skede läste igenom samtliga artiklar upptäcktes att två studier var dubbelrepresenterade genom att forskargruppen, i något varierande konstellationer, publicerat två olika artiklar om respektive studie. En artikel för respektive studie exkluderades då detta upptäcktes. I en annan artikel som beskrev en musikintervention för ventilerade, vakna och alerta patienter visade det sig handla om intuberade patienter, vilket också föranledde exklusion. Totalen av artiklar inkluderade via databassökning reducerades då till 13.
Tabell 1. Presentation av databassökning i CINAHL och PubMed.
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar Antal dubbletter CINAHL 2020-11-17
Nursing AND patient experience AND respiratory failure 2 2 2 2 (Murata et al., 2017; Dimech, 2012) 0 PubMed 2020-11-17 (“Noninvasive ventilation”) AND (patient) AND (experiences) 165 8 5 4 (Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Schmidt et al., 2016; Beckert et al., 2020) 0 PubMed 2020-11-17 (Noninvasive ventilation [MeSH terms]) AND (psychological factors) 73 10 7 2 (Smith et al., 2019; Christensen et al., 2017) 3 (Smith et al., 2016; Schmidt et al., 2016; Beckert et al., 2020) PubMed 2020-11-17 (Noninvasive ventilation [MeSH terms]) AND (patient) AND (experiences) 92 5 4 0 4 (Smith et al., 2016; Schmidt et al., 2016; Beckert et al., 2020; Christensen et al., 2017) PubMed 2020-11-17
(Nursing [MeSH major topic]) OR (nursing) AND (respiratory failure) AND (psychological factors) 83 6 5 1 (Sørensen et al., 2013) 4 (Murata et al., 2017; Smith et al., 2016; Schmidt et al., 2016; Beckert et al., 2020)
9 Manuell sökning
För att bredda litteratursökningen tillämpades manuell sökning i referenslistorna på de artiklar som inkluderats via databassökningen. Via denna metod hittades Torheim och Gjengedahl (2010) samt Dangers et al. (2018). Artiklarna valdes ut baserat på artikeltitel och författarnas tidigare definierade urvalskriterier. Dessa två artiklar kompletterade urvalet till totalt 15 inkluderade vetenskapliga artiklar till resultatet.
Dataanalys
Författarna påbörjade analysen genom att först läsa artiklarna var för sig och
dokumenterade studiedata i separata matriser, för att sedan läsa artiklarna tillsammans och diskutera innehållet utifrån respektive artikel och respektive författares
artikelmatris. Under samma steg bedömdes även artiklarnas kvalitet genom Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag, modifierat utifrån Caldwell et al. (2011) med klassificeringar från Polit och Beck (2017) (se bilaga A).
PubMed 2020-11-19
(Noninvasive ventilation [MeSH terms]) AND (nursing care) 91 10 3 1 (Torheim & Kvangarnsnes, 2014) 1 (Smith et al., 2016) PubMed 2020-11-19 (Noninvasive ventilation) AND (nursing care) 261 13 4 1
(Liu et al., 2016) (Smith et al., 2016; 2 Torheim & Kvangarnsnes, 2014) PubMed 2020-11-19 ((Noninvasive ventilation [MeSH Terms]) OR (niv)) AND (experiences) 212 11 2 1 (Jerpseth et al., 2018) 3 (Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Beckert et al., 2020) PubMed 2020-11-22 ((Noninvasive ventilation [MeSH Terms]) OR (noninvasive ventilation)) AND (perception [MeSH Terms]) 4 1 1 0 1 (Jerpseth et al., 2018) PubMed 2020-11-22 (Noninvasive ventilation) AND (perception) 48 3 2 0 3 (Schmidt et al., 2016; Beckert et al., 2020; Jerpseth et al., 2018) CINAHL 2020-11-30 Noninvasive ventilation AND nursing 27 2 1 0 1 (Jerpseth, 2018) CINAHL 2020-11-30 Noninvasive ventilation AND experiences 61 4 2 0 3 (Schmidt et al., 2016; Jerpseth et al., 2018; Cabrini et al., 2012) PubMed 2020-12-11 (”Noninvasive ventilation”) AND (”acute respiratory failure”) 557 7 3 1 (Cabrini et al., 2012) 2 (Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2019; Torheim) TOTALT 1676 82 41 13 27
10
Kvalitetskontrollen genomfördes för att bedöma hur stor tillförlitlighet som författarna kunde sätta till studiernas resultat (Polit & Beck, 2017). Alla artiklar som inkluderats i resultatet har bedömts ha god till mycket god kvalitet och ingen artikel exkluderades genom denna process. Den gemensamma diskussionen kring fynden dokumenterades sedan i en slutgiltig artikelmatris (se bilaga B).
Därefter genomfördes en integrerad analys, vilket enligt Kristensson (2014) är en lämplig metod för att sammanställa data i resultatet. Som ett första steg läste författarna återigen gemensamt igenom samtliga inkluderade artiklar för att kontrollera att
studiernas resultat avseende patienternas upplevelse av NIV uppfattats på samma sätt. I analysens andra steg identifierades två huvudkategorier och sex underkategorier som de olika upplevelserna sorterades under (se tabell 2). Kategorierna mynnade ut i fysiska och psykiska upplevelser av behandlingen, men också i positiva och negativa faktorer som inverkade på patientupplevelsen. Dessa sammanställdes sedan ur ett patient- respektive personalperspektiv. Som ett sista steg sammanställdes fynden i studiens resultatdel med sortering under respektive rubrik.
Forskningsetiska överväganden
Etiska frågeställningar kring utförandet och hantering av resultatet i den granskade litteraturen har lyfts och diskuterats mot Vetenskapsrådets (2017) direktiv om god forskningsed. Författarna valde att i inklusionskriterierna sätta upp krav på
godkännande från etisk kommitté eller liknande instans för att säkerställa
informanternas skydd. Det handlar om hur dessa personer har behandlats i respektive studie, att forskarna fört ett etiskt resonemang huruvida deltagarnas rättigheter garanterats såsom att informerat samtycke givits. Även om författarna till en litteraturstudie inte har en direkt relation till ursprungsinformanterna åligger ett sedvanligt ansvar att värna om deltagarnas rättigheter. I de fall resonemangen i artiklarna upplevts som grunda har tidskrifternas internetsidor kontrollerats för deras publiceringskrav rörande etiska resonemang.
För alla forskare gäller även att inte fara med osanning, medvetet dölja eller undanhålla resultat, samt att dokumentation rörande hela forskningsprocessen ska redovisas. Robert Mertons CUDOS-krav (communism, universalism, disinterestedness och organized scepticism) har beaktats. Detta innebär att forskningsresultat inte ska döljas utan publiceras för allmänheten (C), att dessa resultat enbart ska granskas och bedömas utifrån vetenskapliga kriterier (U). Utöver detta innebär kraven att forskarens motiv enbart ska vara vetenskapliga av karaktären att vilja finna och bidra till nya kunskaper (D). Det åligger sedan forskaren att granska och ifrågasätta resultatet då resultatet är tillräckligt omfattande för att tillåta granskning (OS) (Vetenskapsrådet, 2017). RESULTAT
Resultatet i litteraturstudien utgörs av 15 artiklar från Japan, Storbritannien, Frankrike, Australien, Belgien, Nya Zeeland, Danmark, Norge, USA, Italien och Kina. Samtliga artiklar bygger på studier som belyser patientens upplevelse av NIV vid akut
respiratorisk svikt. I de artiklar där åldersspannet på patienterna redovisades var fördelningen mellan 43–85 år. Orsaken till behandling med NIV var framför allt KOL-exacerbation, hjärtsvikt, lungödem, pneumoni, acute respiratory distress syndrome (ARDS) och astma, men andra mindre vanliga sjukdomstillstånd förekom också. Uppstart och omhändertagande av patienten varierade mellan intensivvårdsenhet,
11
intermediärvårdsenhet, specialiserad lungmedicinsk avdelning och akutmottagning, men också allmänmedicinsk och kirurgisk vårdavdelning med hjälp av personal från
intensivvårdsteam. I tabell 2 presenteras resultatets huvud- respektive underkategorier. Tabell 2. Presentation ur analysens funna huvud- och underkategorier.
Huvudkategori Underkategori
Patientens upplevelse av NIV Fysiska aspekter
Psykologiska aspekter Positiva faktorer Negativa faktorer Personalens påverkan på patientupplevelsen Främjande inverkan
Ogynnsam inverkan Patientens upplevelse av NIV
Fysiska aspekter
Vid uppstart av NIV upplevde en stor majoritet av patienterna dyspné (Murata et al., 2017; Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Schmidt et al., 2016; Smith et al., 2019; Sørensen et al., 2013; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Liu et al., 2016; Torheim & Gjengedal, 2010; Dangers et al., 2018; Cabrini et al., 2012) även om flera patienter också rapporterade en lindring av dyspnén under pågående behandling (Murata et al., 2017; Smith et al., 2016). Enligt en studie av Dangers et al. (2018) korrelerade upplevelsen av svår dyspné med en samtidig risk att misslyckas med behandlingen, särskilt om dyspnén fortsatte efter att den första behandlingssessionen avslutats. Murata et al. (2017) såg även en klinisk förbättring hos patienter som upplevde lättnad av upplevd dyspné beräknat på kvoten för syretryck och fraktion inandad syrgas.
Merparten av patienterna i de granskade studierna upplevde flera symtom samtidigt, där Smith et al. (2019) fann att medianvärdet för symtombörda hos patienterna i deras studie var tio upplevda symtom.
En del av patienterna uppgav smärta av varierande svårighetsgrad vid någon tidpunkt under behandlingen. Smärtans lokalisation kunde variera, exempelvis från ansiktet som en följd av den tätslutande andningsmasken (Murata et al., 2017; Smith et al., 2016; Smith et al., 2019), huvudvärk (Liu et al., 2016) eller som enligt uppgift ur en studies skattningsformulär “smärta någonstans i kroppen” (Smith et al., 2019). Flertalet
patienter upplevde obehag relaterat till andningsmasken (Beckert et al., 2016; Murata et al., 2017; Dimech, 2012; Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Smith et al., 2019; Christensen et al., 2017). Detta kunde manifesteras i tryckbelastning och att masken inte hade passande form (Sørensen et al., 2013; Jerpseth, et al., 2018) eller sårskador efter masken (Cabrini et al., 2012; ; Torheim & Gjengedal, 2010).
12
Vidare kunde obehag från masken uppstå som en följd av luftläckage (Murata et al., 2017; Torheim & Gjengedal, 2010; Dangers et al., 2018) men också på grund av olika luftflöden och lufttryck (Murata et al., 2017; Smith et al., 2016; Beckert et al., 2016; Christensen et al., 2017; Liu et al., 2016). Luftläckage rapporterades även korrelera med förvärrad dyspné och påverkat andningsarbete för patienten (Dangers et al., 2018). Två andra studier belyste särskilt att obehag av mask och tryckinställningar var
progredierande för en misslyckad behandling genom att patienterna själva valde att avbryta pågående session (Murata et al., 2017; Liu et al., 2016). Andra rapporterade konsekvenser av det höga luftflödet var bland annat besvär med torra ögon (Smith et al., 2019) och torra munslemhinnor (Torheim & Gjengedal, 2010; Smith et al., 2019). Återkommande negativa upplevelser var direkt relaterade till apparatur och inställningar, vilket gjorde att flertalet patienter uppgav svårigheter med att andas synkront med ventilatorn (Iosifyan et al., 2019; Beckert et al., 2016; Liu et al., 2016). Detta diskuterades vidare i en studie av Schmidt et al. (2016) avseende huruvida
upplevelsen av dyspné kunde relateras till icke optimerade ventilatorinställningar. Även svårigheter att justera och finna en bekväm kroppsposition för att underlätta
andningsarbete och tolerera behandlingen rapporterades (Sørensen et al., 2013) samt en hög ljudnivå från ventilatorn (Smith et al., 2016; Christensen et al., 2017; Torheim & Gjengedal, 2010) och obehag av värme i huva eller andningsmasken rapporterades (Dimech, 2012; Sørensen et al., 2013). För övrigt beskrevs upprepad arteriell provtagning som en av de värre aspekterna med NIV, där vissa patienter upplevde momentet som outhärdligt (Beckert et al., 2016).
Flertalet patienter rapporterade trötthet och fatigue (Smith et al., 2016; Smith et al., 2019; Sørensen et al., 2013; Jerpseth, et al., 2018; Torheim & Gjengedal, 2010). Tröttheten kunde ge en känsla av uppgivenhet och att inte orka med behandlingen (Sørensen et al., 2013). Studier rapporterade också återkommande sömnbesvär hos patienter under pågående NIV (Murata et al., 2017; Smith et al., 2016; Smith et al., 2019; Sørensen et al., 2013), även om det för vissa patienter underlättade sömnen (Smith et al., 2016). I två studier sågs sömnbristen under behandlingen som en
bidragande orsak till att behandlingen i senare skede fick avbrytas i förtid (Murata et al., 2017; Smith et al., 2019). Andra fysiska besvär som uppstod i samband med NIV men som inte rapporterades lika frekvent var hosta (Smith, et al., 2019; Liu et al., 2016), tryck över bröstet (Liu et al., 2016), slembildning, (Torheim & Kvangarsnes, 2014) illamående, törst och koncentrationssvårigheter (Smith et al., 2019; Torheim & Kvangarsnes, 2014).
Psykologiska aspekter
En stor majoritet av patienterna upplevde att NIV skapade känslor av ångest eller oro (Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Schmidt et al., 2016; Smith et al., 2019; Christensen et al., 2017; Sørensen et al., 2013; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Liu et al., 2016; Torheim & Gjengedal, 2010; Dangers et al., 2018). Men även klaustrofobi som en följd av den slutna miljön som andningsmasken eller huvan skapade (Dimech, 2012; Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Beckert et al., 2016; Christensen et al., 2017; Torheim & Gjengedal, 2010). Vissa patienter upplevde särskilt ångest eller panik om masken spändes åt för fort och utan att de hade hunnit förbereda sig för momentet (Torheim & Gjengedal, 2010).
13
Upplevd grad av ångest kunde direkt relateras till de riskfaktorer som Schmidt et al. (2016) fann, såsom upplevd dyspné under pågående behandling, långa
behandlingsomgångar eller att inte ha personal närvarande på rummet. För de patienter som inte hade någon upplevd förbättring av graden dyspné efter första
behandlingssessionen förekom även en fortsatt ångest (Dangers et al., 2018). Den obehagliga känslan av att inte få luft (Iosifyan et al., 2019; Torheim & Kvangarsnes, 2014) och upplevelsen av att sitta fast som en följd av att vara kopplad till ventilatorn (Dimech, 2012; Sørensen et al., 2013; Torheim & Kvangarsnes, 2014) var andra negativa upplevelser som rapporterades.
Rädsla (Smith et al., 2016; Christensen et al., 2017), ensamhet (Iosifyan et al., 2019; Christensen et al., 2017) och sårbarhet (Dimech, 2012; Smith et al., 2016; Jerpseth et al., 2018) var känslor som beskrevs i samband med uppstart av behandling och att drabbas av akut sjukdom. Sårbarheten kunde också uppstå som en konsekvens av att patienten inte förstod vidden av sin sjukdom, och därmed fortskred med behandlingen ovetandes om allvarlighetsgraden i situationen (Dimech, 2012). Det var heller inte ovanligt att patienten upplevde rädsla för döden (Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Beckert et al., 2016) och att de inte hade kontroll över sin situation (Jerpseth et al., 2018; Torheim & Gjengedal, 2010). Patienter beskrev också att de var tvungna att våga lämna över sig till sjuksköterskans och/eller läkarens ansvar (Murata et al., 2017; Smith et al., 2016; Christensen et al., 2017) och kände sig beroende av vårdpersonalen (Iosifyan et al., 2019; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Jerpseth et al., 2018; Torheim & Gjengedal, 2010). Det var också flertalet patienter som uppgav svårigheter med att kommunicera med omgivningen under pågående behandling (Iosifyan et al., 2019; Christensen et al., 2017; Sørensen et al., 2013; Torheim & Kvangarsnes, 2014). Den nya situationen kunde även skapa en förändrad självbild när patienten såg sig själv med masken (Murata et al., 2017).
Episoder med hallucinationer (Murata et al., 2017; Beckert et al., 2016; Torheim & Kvangarsnes, 2014), förekomst av minnesluckor (Smith et al., 2016; Beckert et al., 2016; Jerpseth et al., 2018; Cabrini et al., 2012) och förvirringstillstånd (Murata et al., 2017; Beckert et al., 2016) var också förekommande. Upplevelserna kunde manifesteras i att patienten upplevde sig höra röster eller att de inte kunde redogöra för händelser och detaljer i samband med uppstart av behandlingen, samtidigt som de mindes upplevelsen av flera pågående aktiviteter runt omkring dem (Beckert et al., 2016). Patienter uppgav att de av tvång kände sig skyldiga att genomföra behandlingen för att den var
livräddande (Smith et al., 2016) samt upplevde ilska och förargelse då de inte upplevde sig sedda eller upplevde sig ignorerade av personalen (Torheim & Kvangarsnes, 2014). I situationer där behandlingen behövde avbrytas för att den inte var gynnsam eller tolererades uppstod känslor av frustration och misslyckande (Iosifyan et al., 2019). Det kunde också ge känslor av skamsenhet samt att ha panik och stress över att inte få luft (Beckert et al., 2016).
Även om många känslomässiga upplevelser var förknippade med olust såsom ångest, fanns det också flertalet patienter som uppgav att behandlingen underlättade känslan av att kunna andas igen (Iosifyan et al., 2019, Dimech, 2012; Smith et al., 2016; Sørensen et al., 2013). Känslan av att andningen blev bättre och behovet av behandlingen
förstärktes när patienten kommit över det första obehaget. Men också vid
behandlingsuppehåll då patienten kunde uppleva att masken var att föredra (Murata et al., 2017).
14
Att få tillgång till NIV kunde ge hopp om överlevnad (Jerpseth et al., 2018) och att det fanns en möjlighet att få hjälp med sin sjukdom (Christensen et al. 2017; Iosifyan et al., 2019; Smith et al., 2016; Beckert et al., 2016; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Jerpseth et al., 2018). Vissa patienter beskrev även att de upplevde en frihetskänsla när de fick hjälp med andningen genom behandlingen (Iosifyan et al., 2019; Torheim &
Kvangarsnes, 2014) och att den minskade ångest (Smith et al., 2016). Positiva faktorer
Attityderna till NIV varierade före, under och efter behandling där patienterna i högre grad var positiva inför uppstart, men attityden kunde sedan förändras och påverkas i takt med negativa symtom och upplevelser (Iosifyan et al., 2019). Erfarenhet av tidigare framgångsrik NIV var en faktor som påverkade inställningen till behandlingen positivt (Smith et al., 2016; Christensen et al. 2017; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Jerpseth, et al., 2018). Att känslan av dyspné minskade och upplevelsen att behandlingen fungerade var också främjande faktorer (Murata et al., 2017; Sørensen et al., 2013) men också att patienten själv hade en förståelse för nyttan med behandlingen (Murata et al., 2017; Dimech, 2012).
Andra gynnsamma faktorer för behandlingen var adekvata copingstrategier (Beckert et al., 2016; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Torheim & Gjengedal, 2010), där en viktig utgångspunkt var känslan av att kunna andas med masken vilket också kunde frigöra energi, men också möjlighet till pauser för att kommunicera, äta och dricka (Sørensen et al., 2013). Delaktighet (Sørensen et al., 2013) och att på egen hand kunna initiera behandling, såsom att självständigt kunna koppla av och på masken hjälpte känslan av att behandlingen gavs på frivillig basis (Torheim & Gjengedal, 2010). Att känna sig trygg (Torheim & Kvangarsnes, 2014) och till slut kunna sköta vardagliga aktiviteter under pågående behandling gjorde också att situationen blev lättare att hantera (Dimech, 2012; Sørensen et al., 2013).
Negativa faktorer
Upplevelsen av behandlingssvikt (Dimech, 2012; Sørensen et al., 2013), ökad dyspné (Schmidt et al., 2016) och att inte förstå fördelarna med behandlingen (Christensen et al., 2017; Sørensen et al., 2013) gav en negativ upplevelse av NIV. Långa
behandlingssessioner utan en tydlig plan för avbrott och pauser kunde ge patienterna en känsla av att inte ha kontroll över situationen (Christensen et al., 2017; Torheim & Gjengedal, 2010). Några patienter uppgav sig också så utmattade av behandlingen och att en känsla av hopplöshet infann sig (Sørensen et al., 2013). Schmidt et al., (2016) fann även att några patienter upplevde sig inte kunna lämnas ensamma utan såg det betryggande med personal närvarande. Att ha närstående hos sig kunde generera oro över hur de skulle uppfatta situationen (Iosifyan et al., 2019; Torheim & Gjengedal, 2010) även om några patienter snarare upplevde att närvaron minskade ångest. Om närstående inte förstod situationen kunde detta leda till ökade ångestnivåer hos patienten (Schmidt et al., 2016).
15 Personalens påverkan på patientupplevelsen Främjande inverkan
Anpassad och relevant information om behandlingsstrategin (Dimech, 2012; Iosifyan et al., 2019; Schmidt et al., 2016; Torheim & Kvangarsnes, 2014) och att känna förtroende för den personal som var närvarade (Dimech, 2012; Smith et al., 2016; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Torheim & Gjengedal, 2010) påverkade patientupplevelsen på ett positivt sätt. Stöd från vårdpersonalen minskade ångest (Murata et al., 2017; Iosifyan et al., 2019; Christensen et al. 2017; Torheim & Kvangarsnes, 2014) och ett bra samarbete mellan sjuksköterska och patient var av stor betydelse, vilket kunde ta sig uttryck exempelvis genom att sjuksköterskan kunde bedöma när patienten kände sig redo att ta emot andningsmasken och starta behandlingen igen (Torheim & Gjengedal, 2010). Vissa patienter gavs även lättare sedering för att tolerera behandlingen samtidigt som Murata et al. (2017) inte såg någon korrelation med att det avhjälpte de fysiska obehagen. Känslan av att någon i teamet fanns nära till hands och visade omsorg främjade positiva känslor (Iosifyan et al., 2019; Christensen et al., 2017; Torheim & Kvangarsnes, 2014; Torheim & Gjengedal, 2010). Närvaron underlättades om det fanns en högre sjuksköterskebemanning per patient (Schmidt et al., 2016). Murata et al. (2017) föreslår att patientens upplevelse av dyspné kan användas som prediktor för utfallet av behandling, vilket kan vara ett verktyg för vårdpersonalen i arbetet med patienten där en lindring av dyspné kan möjliggöra att patienten accepterar NIV i större utsträckning. Patienter beskrev också att möjligheten till att starta med lägre luftflöden initialt och sedan successivt titrera upp inställningarna upplevdes som positivt och mer behagligt (Beckert et al., 2016).
Ogynnsam inverkan
Förvirring kunde uppstå hos patienterna när personalen gav motstridiga budskap (Dimech, 2012) och patienten fick bristande information (Christensen et al., 2017; Dimech, 2012). Exempelvis kunde det handla om att personalen inte förklarade vikten av att ta emot behandlingen över ett visst tidsspann (Dimech, 2012). Det skapades också osäkerhet, fysiskt obehag och rädsla hos patienterna om personalen uppfattades som oerfaren med behandlingsmetoden (Smith et al., 2016). En känsla av att inte vara delaktig i behandlingen (Cabrini et al., 2012; Torheim & Kvangarsnes, 2014) och att personalen pratade över huvudet på patienterna påverkade också upplevelsen negativt (Torheim & Kvangarsnes, 2014), men även om ansvarig personal forcerade
behandlingen utan att ta hänsyn till patientens önskemål (Iosifyan et al., 2019; Christensen et al., 2017). En studie påvisade att flertalet av patienterna visste hur de skulle larma på personalen för att påkalla hjälp, men inte hur de självständigt kunde ta av sig masken om de uppstod en för dem akut situation (Cabrini et al., 2012). En studie fann även att patienter kunde uppleva undvikandebeteenden hos personalen och
uppfattade att ansvariga i teamet helst inte ville gå in på deras rum (Iosifyan et al., 2019). Sådant upplevt beteende hos personalen resulterade i att patienter inte kände sig hörda eller sedda (Torheim & Kvangarsnes, 2014). Då patienterna enbart fick
information om behandlingens positiva effekter påverkades förtroendet för
behandlingen negativt, om de positiva effekterna inte infann sig (Iosifyan et al., 2019). Det kunde även hända att patienter, efter ett akut insjuknande, vaknade upp med
pågående behandling utan att själv minnas vad som hänt. Detta kunde förstärka känslan av sårbarhet och att under tiden varit fullt beroende av vårdpersonalen (Smith et al., 2016).
16 DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva faktorer som påverkar patienters upplevelse av non-invasiv ventilation vid akut respiratorisk svikt. Framför allt var symtom som ångest väldokumenterade och återkommande i merparten av de granskade artiklarna. Sammantaget kunde patientupplevelsen vara både positiv och/eller negativ, även om resultatet fann en större dokumentation av negativa symtom vilket ger kunskap om de utmaningar som både personal och patienter har framför sig i arbetet med att få ett tillfredsställande behandlingsresultat. Positiva upplevelser var att symtombördan minskade i form av lättare andningsarbete och minskad dyspné, men också känslor av hoppfullhet och tacksamhet över att få aktiv behandling, vilket också kan ge en grund att bygga vidare på i samarbetet med patienten. Nedanstående diskussion belyser de negativa upplevelserna av behandlingen med ett genomgående fokus på hur
kompetensen hos sjuksköterskan påverkar omvårdnaden.
Upplevelsen av NIV dokumenterades i flertalet studier korrelera med optimerade ventilatorinställningar och förmågan att få patienten att andas synkront med ventilatorn. där kompetensnivån hos personalen spelade roll för utfallet. Att känna rädsla för
medicinsk utrustning och att behöva förlita på sig att apparaturen fungerade var inte ovanligt för patienter med akut respiratorisk svikt, där särskilt ventilatorn kunde vara associerad med negativa och obehagliga upplevelser, något som Ngandu et al. (2016) tidigare påvisat. Det kan därför tänkas vara flera olika komponenter som påverkar och triggar patientens ångestnivåer, som inte enbart är förknippade till symtom utan också tidigare minnesbilder och den aktuella situationen.
Andra besvär beroende på utrustning och handhavande hos personalen härstammade framför allt från andningsmasken och den tryckbelastning som uppstod i ansiktet. Komplikationer i form av trycksår dokumenterades men är sedan tidigare kända komplikationer och vanligt förekommande hos patienter under behandlingen (Rose, 2012; Hess, 2013), där näsryggen var särskilt utsatt men också andra områden där mask och remmar spände åt (Maruccia et al., 2015). Som främsta förebyggande åtgärd nämns vikten av att välja rätt storlek på masken för att optimera behandlingsresultatet, där ansvarig personal har en viktig roll att observera obehag och risk för trycksår om patientens egen förmåga att påtala detta är inskränkt (Hess, 2013; Maruccia et al., 2015). Här identifierade författarna ett potentiellt problem i att urvalet av tillgänglig utrustning i form av olika masksystem skulle kunna vara begränsat. Detta relateras till att olika sjukvårdsverksamheter i samhället införskaffar olika material. Kopplat till tidigare kunskap och det aktuella resultatet att komplikationer till följd av masken fortfarande är relativt vanliga bedömer författarna att det finns en okunskap hos
sjukvårdspersonalen om materialet som används i behandlingen. Då kunskaperna skiljer sig i olika organisationer finns risken att omvårdnaden inte blir varken optimal,
standardiserad eller individanpassad.
Resultatet identifierade att ett högt förtroende för personalen främjade
patientupplevelsen, likaså om patienten upplevde kontinuitet och samarbete med den personal som närvarade under behandlingen. Författarna ser flera möjligheter med personaltäthet och kontinuitet i vårdandet med förutsättningar att skapa en bättre relation till patienten.
17
Att tillsammans bygga ett partnerskap mellan patient och sjuksköterska finner
författarna vara av stor vikt, vilket även ryms inom McCormack och McCances (2006) tredje hörnsten för personcentrerade processer.
Flertalet av de psykiska upplevelser och faktorer i resultatet som påverkade upplevelsen av behandlingen negativt var ångest, rädsla, ensamhet och sårbarhet. Boldts (2019) har tidigare beskrivit hur psykiska upplevelser kunde ge uttryck för när stabiliteten i personens fysiska, emotionella och kognitiva sfär blev hotad av fenomen som inte var under personens egen kontroll. Författarna såg det som en risk som kan leda till en förvärrad känsla av sårbarhet för patienten när NIV initieras, om behandlingen inte upplevdes som lindrande utan snarare förstärkte upplevelsen av dyspné och ångest. Att ångest och rädsla förstärkte upplevelsen av dyspné har beskrivits av Bailey (2004), som en ond cirkel. I sammanhanget såg resultatet vikten av att patienten hade adekvata strategier för att hantera situationen påtaglig. Ngandu et al. (2016) har även bekräftat att rädslan för döden och döendet förstärktes genom upplevelsen av att inte få luft och kvävas, i kombination med att få en mask fastspänd över ansiktet.
Ngandu et al. (2016) har belyst att situationen som uppstår med andningsbesvär under pågående behandling med NIV ofta blir övermäktig i den bemärkelsen att patienten tappar sin delaktighet och styrka. Resultatet såg även att negativa känslor som
förknippades med behandlingen handlade om kontrollförlust och att patienterna kände att de överlämnade sig till sjukvårdspersonalen, vilket också gjorde att patienterna inte upplevde sig vara delaktiga i behandlingen. Diskussionen avseende patientens
delaktighet kan belysas ur flera olika aspekter där beslutet att initiera behandling i de flesta fall fattades av hälso- och vårdpersonal samt närstående, utan att patienten var delaktig (Ngandu et al., 2016). Även om valet av behandling och vårdnivå kunde styras av vårdbegränsningar (Lemyze et al., 2019) och allvarlighetsgraden av patientens sjukdom (Hill, 2009; Ozsancak-Ugurlu et al., 2015), noterades flertalet vinster med att i möjligaste mån involvera patienten i vården genom att förse dem med anpassad och evidensbaserad information för att tillsammans i så stor utsträckning som möjligt kunna fatta väl underbyggda beslut (Ngandu et al., 2016). Här identifierade författarna
åtgärder som bedömdes vara relativt enkla och lättillgängliga att initiera i omhändertagandet av patientgruppen och som skulle kunnat främja känslan av delaktighet och kontroll. Exempelvis att ta hänsyn till patienternas önskemål och inte forcera behandlingen, undvika långa behandlingssessioner utan tydlig planering, möjligheten till pauser under behandling för att äta och dricka. Eller att på egen hand kunna initiera behandlingen och att självständigt kunna lära sig hantera masken. Betydelsen av sjuksköterskor med en högre kompetensnivå har tidigare tydliggjorts då det handlade om att förse patienter med information och instruktioner (Hill, 2009). Green och Bernoth (2020) har påvisat att flertalet sjuksköterskor upplevde att de inte hade fått tillräcklig utbildning för att vårda patienter med NIV, men beskrev ett ökat självförtroende i takt med frekvent klinisk användning. Erfarenheten som successivt växte fram underlättade för sjuksköterskorna att i ett tidigt skede detektera och förebygga komplikationer, men också att fatta handlingsbeslut som grundades på erhållen erfarenhet och intuition. Som en del i det multidisciplinära omhändertagandet av patienten anser författarna att tidigare resultat styrker vikten av hög kompetens och erfarenhet i teamet. Särskilt för de patienter som vårdas utanför den högre vårdnivån där kontinuerlig övervakning inte alltid kan säkerställas och där flertalet beslut kan tänkas grundas på klinisk erfarenhet.
18
Huruvida sjuksköterskans och personalens kompetensnivå var och är tillräcklig väcker frågor kring hur jämställd vården blir för patienter som får NIV. Det torde vara ett rimligt antagande att patienter som vårdas i situationer där personalen saknar viktig kompetens riskerar att få en sämre vård och risken för vårdskador ökar. Samma problem skulle även kunna föreligga mellan olika vårdnivåer där gränser mellan kompetens och resurser blir mer påtaglig, eventuellt även mellan olika geografiska områden och samhällen ur ett globalt perspektiv. World Health Organization (2017) deklarerar statens skyldighet att tillhandahålla sjukvård av lämplig kvalitet för sina medborgare. Samtidigt blir det tydligt i resultatet att det är svårt att alltid upprätthålla kompetensen och därmed även kvaliteten inom alla verksamheter.
Såväl den tidigare beskrivna förlusten av kontroll liksom det faktum att vissa patienter inte upplevde delaktighet kan båda ses som exempel på när vården inte blivit
personcentrerad. Tolkat genom McCormack och McCances (2006) modell för hur vården personcentreras fanns flera områden inom resultatet där vården av patienter som fick NIV kunde förbättras. Partnerskapet mellan patient och sjuksköterska var av central vikt men blev lidande om förutsättningar saknades för sjuksköterskan att bedriva
vården. Detta tydliggjordes framför allt i de resultatfynd där patienter upplevde blandade budskap och varierande grad av information eller att patienter upplevde personalen som oerfaren. Då Mas och Masip (2014) beskrev personalens kompetens inom området som en viktig faktor för en lyckad behandling torde relationen till patienten påverkas negativt, särskilt i de fall då det faktiskt saknas gedigen kompetens hos sjuksköterskan eller teamet. Att det finns en kompetensbrist hos sjuksköterskor som administrerar behandlingen har tidigare diskuterats av Green och Bernoth (2020), där sjuksköterskan trots den bristande kompetensen har ett stort ansvar. Här såg författarna en konflikt i konceptet personcentrerad vård enligt McCormack och McCances (2006) där sjuksköterskan inte kunde ge optimal vård då kunskap om den specifika
omvårdnaden vid NIV var bristfällig.
I resultatet kunde även inskränkningar ses i McCormack och McCances (2006) tredje hörnsten, där vårdpersonalen inte alltid kunde främja personcentrerade processer. Det kunde återigen handla om att patienterna inte fick tillräcklig eller anpassad information, eller som vissa patienter upplevde, att vårdpersonal undvek att gå in på deras rum under behandlingen. Att informations- och instruktionsbehovet är viktigt för patienter som behandlas med NIV har sedan tidigare stöd av Rose (2012) som belyst det som en viktig faktor för att lyckas med behandlingen. Andra strategier för att optimera behandlingen knyter återigen an till kompetensen hos sjuksköterskan där Fischer et al. (2017)
förtydligar behovet av att det finns kompetent personal närvarande hos patienten under behandlingen. Om sedan också vårdmiljön inte optimeras eller att sjuksköterskan inte lyckas utvärdera patientens upplevelse, av varken vård eller delaktighet (McCormack & McCances, 2006), torde det inte per definition existera en personcentrerad vård.
Sammantaget fanns i resultatet väldokumenterat flertalet psykiska och fysiska symtom samtidigt, som belyser vikten av kontinuerlig utvärdering och skattning av patientens mående för att underlätta i omhändertagandet under pågående behandling.
Baserat på resultatet har författarna fått större respekt för patienternas egna upplevelser och förståelse för den ökade sårbarhet och utsatthet som rapporterades. Det tydliggörs att patientupplevelsen har störst betydelse för framgången med behandlingsmetoden, oavsett om en klinisk förbättring uppnås eller inte. Wardrop et al. (2021) menar att förmågan att identifiera sårbarhet skapar förutsättning för att påverka patientens resa positivt med förhoppning om att resultatet genererar en starkare individ.
19
Sårbarheten beskrivs som en dynamisk process, där patientens upplevelse i huvudsak påverkades av riskutsattheten vid en viss tidpunkt. Som resultatet påvisade att patienter också upplevde att de lämnade över sig till sjuksköterskan lägger än mer vikt vid att sjuksköterskan enligt Clarke et al. (2003) kan se bortom patientens psykologiska och fysiska behov.
Metoddiskussion
Studien utfördes som en allmän litteraturstudie med ett systematiskt tillvägagångssätt, vilket bedömdes som en lämplig metod för att svara upp till syftet, då det handlar om en syntetisering av tidigare forskning (Munn et al., 2018). Litteratursökningen
genomfördes i databaserna CINAHL och PubMed (söktjänsten för MEDLINE) vilka är de största databaserna för omvårdnad och medicinsk vetenskap (Polit & Beck, 2017). Sökorden varierades mellan MeSH-termer och subject headings med ord i fritext för att skapa olika variationer och ge sökbegränsningar mot studiens syfte. Som ett led i att avgränsa databassökningarna mot författarnas syfte användes urvalskriterier.
Väldefinierade kriterier och det systematiska arbetssättet under litteratursökning och analys ansågs stärka studiens kvalitet. Metodens styrkor och svagheter, så väl som generaliserbarhet diskuteras vidare nedan som en del i att stärka studiens samlade validitet (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Begränsningarna att enbart använda aktuella databaser med valda söktermer kan ha påverkat sökresultatet med risken att relevanta studier fallit utanför sökningarna. Sådana misstag, att exkludera relevant resultat diskuteras av Wohlin (2014) där det kommer an på många faktorer i form av valet av databaser och sammansättningar av sökord. Detta är något som beaktats av författarna och som satts i relation till den tillgängliga tiden för att utföra litteraturstudien. Diskussion fördes för att försöka utveckla sökningarna än mer men då resultat i form av dubbletter återkom även med varierande sökningar beslutade författarna att litteratursökningsprocessen skulle avbrytas.
Under litteratursökningsprocessen var det tidvis svårt att sålla bland all information då sökningarna genererade generösa kvantiteter av studier på området NIV och akut respiratorisk svikt. Trots söksträngar mot NIV vid akut respiratorisk svikt förekom även andra, mer kroniska tillstånd såsom neuromuskulära sjukdomar och sömnapnésyndrom. Det förekom även flera studier inom såväl neonatalvård som symtomlindrande palliativ vård för äldre och multisjuka vilket inte alltid föll under akut respiratorisk svikt. Detta gjorde det svårare att finna studier med ett rent fokus på patienternas upplevelse av behandlingen inom författarnas önskade kontext. Exempelvis så förekom en uppsjö av olika begrepp och akronym för tryckinställningar och behandlingar utöver de som anses mest vedertagna och övergripande, liksom flera behandlingsregimer vid kroniska tillstånd. Vissa studier framhöll även patienters upplevelser av NIV i högre utsträckning än andra. De varierande sökresultaten korrelerar sannolikt med författarnas relativa ovana att förfina söksträngar vid databassökningar. Det fanns även en svårighet i att utläsa av vissa titlar om de syftade till mekanisk invasiv ventilation. Bortsett från
svårigheten att finna relevant information var författarna redan innan litteratursökningen överens om att inkludera både kvalitativa och kvantitativa studier. Detta motiverades genom att både kvalitativ och kvantitativ, liksom mixade metoder, kunde öka
litteraturstudiens djup och bredd (Polit & Beck, 2017).
Även om en litteraturstudie ansågs lämplig för att sammanställa aktuell forskning på området hade patienternas upplevelse kunnat erhållas genom en annan metod.
