Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2020-10-30
Författare: Veide Lingås Handledare: Mia Kraft, Fil. Mag.
Stéphanie Paillard Borg, Docent Examinator: Maria Christidis, Fil. Dr.
Ett ”queer” förhållningssätt
för en jämlik vård
En litteraturstudie om erfarenheter från att mötas i vården
A “queer” approach
for equal care
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Jämlik vård och att minska skillnader i hälsa är centrala mål för hälso- och sjukvården. Utifrån det anses sjuksköterskan utgöra en viktig roll genom att förbättra vården såväl som att möta patienter med respekt och med hänsyn till människors olikheter. Forskning visar att HBTQ-personer utsätts för diskriminering och marginalisering i samhället i stort men också inom vården vilket bidrar till sämre psykisk och fysik hälsa för dessa grupper.
Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors och HBTQ-personers erfarenheter från att mötas i vården.
Metod: En induktiv kvalitativ litteraturstudie med queerperspektiv som teoretisk referensram genomfördes. Urvalet bestod av vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats och som
beskriver möten mellan sjuksköterskor och HBTQ-personer i vården. Datainsamlingen utfördes genom sökningar i två databaser, CINAHL och MEDLINE och resulterade i nio artiklar som analyserades med temaanalys.
Resultat: Erfarenheter från möten mellan sjuksköterskor och HBTQ-personer i vården beskrivs i tre teman: Sjuksköterskans kompetens, Humanitet i mötet och Tillgänglighet med det övergripande temat Stigmatisering relaterat till heteronormen.
Slutsatser: Sjuksköterskor behöver ett normkritiskt förhållningssätt för att möta HBTQ-personer med respekt och utan diskriminering. Sjuksköterskans kompetens och attityd hänger samman med vårdens tillgänglighet för HBTQ-personer som också har betydelse för en mer jämlik hälsa. Heteronormen har en överordnad påverkan på alla de delar som har betydelse för HBTQ-personers hälsa och tillgång till god vård. Det behövs mer tvärvetenskaplig forskning inom ämnet för att skapa förändring mot en mer jämlik hälsa i samhället.
ABSTRACT
Background: Equal care and reducing differences in health are central goals for health care. Based on this, the nurse is considered to play an important role by improving care as well as meeting patients with respect and with regard to people's differences. Research shows that LGBTQ people are exposed to discrimination and marginalization in society at large but also in healthcare which contributes to poorer mental and physical health for these groups.
Aim: The aim of this study was to describe nurses' and LGBTQ person's experiences from meeting in care.
Method: Inductive qualitative literature study with a queer perspective as a theoretical frame was performed. The selection consisted of scientific articles with a qualitative approach and which describe meetings between nurses and LGBTQ persons in care. The data collection was performed through searches in two databases, CINAHL and MEDLINE and resulted in nine articles that were analysed with thematic analysis.
Results: Experiences from meetings between nurses and LGBTQ persons in care are
described in three themes: The nurse's competence, Humanity in the meeting and Accessibility with the overall theme Stigmatization related to heteronormativity.
Conclusions: Nurses need a norm-critical approach to meet LGBTQ persons with respect and without discrimination. The nurse's competence and attitude is connected with the care's accessibility for LGBTQ persons, which is also important for a more equal health. The heteronormativity has an overall impact on all the parts that are important for LGBTQ person's health and access to good care. More interdisciplinary research in the subject is needed to create change towards a more equal health in society.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i
ABSTRACT ... ii
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 2
Mänskliga rättigheter som en grund i global omvårdnad ... 2
Sjuksköterskans kärnkompetenser ... 2
Jämlik hälsa och HBTQ-personers utsatthet ... 4
Queerperspektiv ... 6 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 Dataanalys ... 10 Etiska aspekter ... 12 RESULTATREDOVISNING ... 13 Demografisk information ... 13
Sjusköterskors och HBTQ-personers erfarenheter ... 13
Stigmatisering relaterat till heteronormen ... 14
Sjuksköterskans kompetens ... 14
Språket som en viktig del i mötet ... 14
Osäkerhet och antaganden utifrån kunskapsbrist ... 15
Humanitet i mötet ... 16
Sjuksköterskans attityd ... 16
Förståelse och respekt för individen ... 17
Tillgänglighet ... 18
Bristande rutiner och struktur ... 18
Trygg miljö ... 19
DISKUSSION ... 20
Resultatdiskussion ... 22
SLUTSATSER ... 24
REFERENSER ... 25
BILAGOR ... i
Bilaga I - Artikelmatris ... i
INTRODUKTION
Författaren har under sjuksköterskeutbildningen gått en kurs i sexualitet och sexuell hälsa. I relation till utbildningens centrala fokusområde global omvårdnad väcktes frågor kring jämlik vård för HBTQ-personer. Berättelser som har väckt intresse för detta tema handlade om ungdomar som inte kunde utrycka sin sexualitet eller vara sig själva på grund av att de inte accepteras i sin kultur; om ungdomar som vill bli botade mot sin sexuella läggning; om HBTQ-personer som bara har några få frizoner där de kan vara sig själva; om människor som har svårt att acceptera personer utanför den binära könsuppdelningen; om HBTQ-personer som ständigt behöver undervisa sjukvårdspersonal och HBTQ-personer som mår psykiskt dåligt relaterat till diskriminering i samhället. Utifrån detta ställde sig författaren frågan: hur kan jag som sjuksköterska i andan av global omvårdnad bidra till en mer jämlik vård och hälsa? Mot denna bakgrund såg författaren ett behov av att undersöka erfarenheter från möten mellan HBTQ-personer och sjuksköterskor i vården vilka kan leda till ett förbättringsarbete inom detta område samt bidra till en mer jämlik hälsa i samhället.
BAKGRUND
Mänskliga rättigheter som en grund i global omvårdnad
År 1948 antog Förenta Nationerna (FN) deklarationen om mänskliga rättigheter med det primära och tydliga budskapet att alla människor är lika värda och skall ha lika rättigheter till liv och trygghet (FN, u.å.a). Detta är värderingar som är grundläggande i både International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF], 2017a, s. 4) och den svenska Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). Den etiska kod som är framtagen av ICN framhäver att sjuksköterskor bör ha en kulturell
kompetens då de har ett ansvar att framföra information på ett individanpassat sätt (SSF, 2017a, s. 4). Vidare förtydligas att ett professionellt utövande som sjuksköterska innebär att möta människor och patienter med respekt, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet (SSF, 2017a, s. 4). I HSL är respekt för allas lika värde centralt, hälso- och sjukvård skall ges med lika villkor med målet god hälsa för hela befolkningen (SFS 2017:30, 3 kap, 1 §). Global omvårdnad handlar enligt Holmgren (2017, s. 172-173) om att stärka kunskap både i en global kontext, men även i den lokala och nära miljön. Hållbarhet, människor, hälsa, vård och lidande är kunskapsområden som innefattas i global omvårdnad och som manifesteras genom aktivism, befrämjande och hållbar utveckling. Holmgren (2017, s. 173) förklarar att det globala perspektivet är nödvändigt för att utföra hållbar omvårdnad i det lokala
sammanhanget. Vidare uppmanas sjuksköterskor att främja och stärka utsatta människor samt att skapa förändring, upptäcka förtryckande strukturer och motverka ojämlikhet genom ett normkritiskt förhållningssätt. Sjuksköterskor förväntas ha självinsikt och att vara medvetna om sitt eget ansvar att motverka social orättvisa (Holmgren, 2017, s. 173). Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2014, s. 12) lyfter att vårdpersonalens normer och värderingar medför att ojämlikhet skapas omedvetet i mötet mellan sjuksköterska och patient.
Sjuksköterskor har enligt Svensk Sjuksköterskeförening (SSF, 2017c, s. 25-27), utöver att i mötet med patienten ge en jämlik vård, ett övergripande etiskt ansvar att sträva efter social rättvisa och jämlik hälsa. Genom att tydliggöra fördomar och uppfattningar kring manligt och kvinnligt utvecklas ett genusmedvetet och normkritiskt förhållningssätt (SSF, 2017c, s. 25-27).
De globala målen för hållbar utveckling, agenda 2030 är vägledande för hälso- och sjukvård, i synnerhet mål tre som står för allas rätt till hälsa och välbefinnande men också mål 10 som syftar till att minska ojämlikhet har en stor betydelse i hälso- och sjukvård (FN, u.å.b). De som har störst behov av vård skall ges företräde enligt HSL (SFS 2017:30, 3 kap, 1 §) och ICNs etiska kod för sjuksköterskor (SSF, 2017a, s. 3) belyser sjuksköterskors ansvar att verka för en jämlik och rättvis fördelning av resurser inom hälso- och sjukvård samt att sårbara och utsatta befolkningsgrupper skall prioriteras.
Sjuksköterskans kärnkompetenser
Sjuksköterskans specifika kompetens är omvårdnad och där är humanistisk människosyn grunden för sjuksköterskans arbete i mötet med patienter (SSF, 2017b, s. 4). Kunskap om
socioekonomi och kulturtillhörighet utgör en viktig del av sjuksköterskans kompetens (SSF, 2017b, s. 4). Svensk Sjuksköterskeförening (SSF, 2017b, s. 7-9) framhäver omvårdnadens sex kärnkompetenser: Personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård,
förbättringskunskap, säker vård och informatik. Personcentrerad vård handlar om att se patienten utifrån dennes individuella behov och bygger på en öppen kommunikation för att sjuksköterska och patient ska kunna utforma vården tillsammans. Genom att kommunicera på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt med patient och närstående så väl som med
medarbetare säkerställer sjuksköterskan ett gott teamarbete. Kompetensområdet evidensbaserad vård belyser sjuksköterskans ansvar att vara uppdaterad inom sitt
yrkesområde, ta del av och värdera vetenskaplig litteratur för att utföra en evidensbaserad vård med patientens behov i fokus. Vidare skall sjuksköterskan utifrån patientens behov utveckla och förbättra vården samt kritiskt reflektera över befintliga rutiner. Att arbeta med riskmedvetenhet och systematiskt förebygga vårdskador skall göras med respekt för
patientens integritet, rättigheter och självbestämmande. Den sjätte kärnkompetensen som SSF beskriver är sjuksköterskans ansvar att dokumentera och kommunicera information för att samordna vården för patienten och säkerställa att dennes behov beaktas (SSF, 2017b, s. 7-9). Att främja patientens delaktighet i vården är en central del i sjuksköterskans
omvårdnadsarbete som också är av stor betydelse för patientens upplevelse av vården. I en rapport av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020, s. 7-13) undersöktes personers erfarenheter och preferenser kring kvalitativ primärvård i Sverige, fyra kvalitetsaspekter värderades: fast kontakt, samordning, delaktighet och kort väntetid till icke-akuta besök. Samtliga kvalitetsaspekter värderades högt av befolkningen, men möjligheten att kunna vara delaktig i sin egen vård var den aspekt som hade störst betydelse när de behövde välja. Vidare framhäver Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020, s. 7-13) att befolkningen har olika behov, preferenser och förutsättningar. Personcentrerad vård bygger på att ta hänsyn till dessa olikheter vilket också bör genomsyra utvecklingen av vårdens styrning, organisation och inte minst i vårdpersonalens arbetssätt (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2020, s. 7-13). Van Belle et al. (2020, s. 1938-1942) belyser vikten av att integrera det psykosociala mötet i de praktiska omvårdnadsmomenten för att implementera personcentrerad vård.
Forskarna studerade 30 sjuksköterskor i omvårdnadssituationer på sjukhus, studien visade att många sjuksköterskor var fokuserade på praktiska omvårdnadsmoment och kommunicerade i huvudsak kring dessa. Patienterna fick således inte utrymme att uttrycka sina psykosociala aspekter såsom personliga mål och inkluderades sällan i att vara delaktig i utformningen av vården (Van Belle et al., 2019, s. 1938-1942).
En modell som Svensk Sjuksköterskeförening (SSF, 2020, s. 9) beskriver som central i personcentrerad vård är VIPS-modellen. Røsvik, Brooker, Mjorud och Kirkevold (2013, s. 155-156) förklarar att VIPS-modellen från början utvecklades för att säkerställa en
evidensbaserad struktur i den personcentrerade vården för personer med demens. Fyra centrala delar i personcentrerad vård är värdesättandet av personen, en individualiserad syn på personens unikhet, att förstå världen utifrån patientens perspektiv samt tillhandahålla en miljö som stödjer psykosociala behov (Røsvik et al., 2013, s. 155-156). Vidare förklarar SSF
(2020, s. 21-22) att ett första steg i den personcentrerade vården innebär att sjuksköterskan bjuder in patienten att berätta och dela med sig av sin berättelse.
Ett brett tema som också ingår i de frågor som sjuksköterskan har till uppgift att ta upp med patienten enligt VIPS-modellen är sexualitet och sexuell hälsa (Ehnfors et al., 2006, s. 403). I en svensk studie (Saunamäki, Andersson & Engström, 2010, s. 1311-1312) om
sjuksköterskors erfarenheter av att prata om sexualitet med patienter var majoriteten överens om att det var sjuksköterskans ansvar att bjuda in patienter till samtal kring sexualitet. Trots detta upplevde många att detta generellt var ett obekvämt tema att prata om (Saunamäki et al., 2010, s. 1311-1312). Fennell och Grant (2019, s. 3074-3075) belyser att pålitlig och icke-dömande kommunikation kring sexualitet och sexuell hälsa är viktig för patienter. Bristande kunskap om sexualitet och sexuell hälsa skapar osäkerhet bland sjuksköterskor och bidrar till att de inte vågar prata eller ställa frågor om ämnet i den utsträckning som vore önskvärt (Fennell & Grant, 2019, s. 3074-3075).
Jämlik hälsa och HBTQ-personers utsatthet
Sexuella minoriteter och könsminoriteter är befolkningsgrupper som är särskilt utsatta och som bör prioriteras enligt O’Malley och Holzinger (2018, s. 41-51) som belyser detta utifrån det globala målet allas rätt till hälsa och välbefinnande. Sexuella minoriteter och
könsminoriteter är ett samlingsbegrepp som O’Malley och Holzinger (2018, s. 27) använder för att inkludera homosexuella, bisexuella och transpersoner (HBT) samt intersexpersoner och ”gender non-conforming” personer. De förklarar att intersexpersoner syftar till personer med intersexvariation vars kroppar vid födseln utvecklats atypiskt i form av variation i
könshormoner, könskörtlar eller könsorgan. Gender non-conforming förklaras som ett begrepp för att identifiera sig bortom andra identiteter och kan översättas till queer (Q) vilket innefattar personer som bryter mot normer kring kön och, eller sexuell läggning (O’Malley & Holzinger, 2018, s. 27). Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas, transpersoners,
queeras och intersexpersoners rättigheter (RFSL, 2019) använder paraplybegreppet HBTQI för att inkludera homosexuella, bisexuella, transpersoner, personer med queera uttryck och identiteter samt intersexpersoner. Fortsättningsvis i denna text används HBTQ för att
inkludera samtliga sexuella och könsminoriteter. Det skall dock understrykas att det inte är en homogen grupp men gemensamt för människorna i de olika grupperna är att de utsätts för stigmatisering relaterat till heteronormen.
Enligt en systematisk översikt om HBTQ-personers hälsa och ojämlikhet inom hälso- och sjukvård understryker Zeeman et al. (2019, s. 975-977) att en komplex interaktion mellan sociala, kulturella och politiska faktorer bidrar till ojämlik hälsa för HBTQ-personer. Zeeman et al. förklarar att HBTQ-personers upplevelse av ojämlik hälsa dels handlar om
minoritetsstress relaterat till sexuell läggning, könsidentitet och könskarakteristika. Men även individuell och institutionell diskriminering och stigma. Ojämlikheten uppstår i en kontext där heteronormen dominerar, i vårdsituationer där människor förväntas vara heterosexuella
cispersoner (personer som identifierar sig med det kön som tilldelats vid födseln). Heteronormen utgår ifrån det binära könet man eller kvinna, könsuttrycket manligt eller
(Zeeman et al., 2019, s. 975-977). HBTQ-personers utsatthet för ojämlikhet i hälsa är olika mellan grupperna och handlar både om psykisk ohälsa och fysisk ohälsa (O’Malley & Holzinger, 2018; Zeeman et al., 2019). O’Malley och Holzinger (2018, s. 41-51) belyser att hälsorelaterat riskbeteende är vanligare bland HBTQ-personer och dessa grupper har över lag sämre hälsa samtidigt som tillgången till hälso- och sjukvård är sämre än för befolkningen i allmänhet. Kunskap om att identifiera och hantera HBTQ-personers hälsa utifrån olika gruppers särskilda behov är bristande (O’Malley & Holzinger, 2018, s. 41-51).
O’Malley och Holzinger (2018, s. 42) redovisar att studier i Australien, Europa och
Nordamerika visar att homosexuella och bisexuella är mer utsatta för psykisk ohälsa så som depression, ångest och självskadebeteende jämfört med den heterosexuella populationen. Den höga incidensen av psykisk ohälsa bland HBTQ-personer orsakas enligt Zeeman et al. (2019, s. 976) av minoritetsstress. På grund av stigma, fördomar och diskriminering upplever HBTQ-personer mer stress än andra människor (Zeeman et al., 2019, s. 976). Den höga förekomsten av psykisk ohälsa bland HBTQ-personer relateras till upplevelser av stigma, diskriminering och våld (Fagundes Rosa et al., 2019, s. 300-304; O’Malley & Holzinger, 2018, s. 42).
Transpersoner är dessutom ännu mer utsatta för psykisk ohälsa. Fagundes Rosa et al. (2019, s. 303) förklarar att många transpersoner möts av negativ attityd från sjuksköterskor och en fördomsfull och diskriminerande vård vilket bidrar till att de endast söker vård i nödfall. Enligt O’Malley och Holzinger (2018, s. 42) misslyckas vården många gånger med att möta HBTQ-personers hälsobehov orsakat av patienters tidigare erfarenheter av diskriminering. Ett exempel är att rädsla för att diskrimineras bidrar till att lesbiska och bisexuella kvinnor samt transmän genomför screening för reproduktiv cancer i mindre utsträckning än heterosexuella ciskvinnor, vilket gör dem mer utsatta för förtidig död (O’Malley och Holzinger, 2018, s. 42). Enligt Migrationsinfo (2017) är samkönade sexuella handlingar olagligt i ungefär 80 länder i världen och även andra lagar används för förföljelse av HBTQ-personer. European Union Agency for Fundamental Rights (FRA, 2020, s. 3) presenterar en omfattande studie med uppemot 140 000 deltagande HBTQ-personer i Europa som har svarat på frågor angående upplevelse av diskriminering i olika sammanhang. Studien visar att det knappt har skett någon förbättring gällande HBTQ-personers erfarenheter av diskriminering under de senaste sju åren (FRA, 2020, s. 3). Trots att det finns organisationer/instanser som arbetar med jämlikhet och hanterar fall av diskriminering i olika länder så väljer många att inte rapportera/anmäla när de utsatts för diskriminering (FRA, 2020, s. 20). En sjättedel av respondenterna i studien uppgav att de upplevt diskriminering i samband med hälso- och sjukvård (FRA, 2020, s. 34).
Könsidentitet eller könsuttryck och sexuell läggning är två av de sex
diskrimineringsgrunderna i Sverige och enligt Diskrimineringslagen (SFS 2008:567, 2 kap, 13 §) är det förbjudet att diskriminera inom hälso- och sjukvård och annan medicinsk
verksamhet. Diskrimineringsombudsmannen, (DO, 2012, s. 7) poängterar att diskriminering oftast inte handlar om medvetna handlingar från enskilda personer, diskriminerande effekter är oftast orsakat av systemfel och mer omfattande och utvecklande åtgärder anses vara nödvändigt för att lösa problemen. Diskrimineringsombudsmannen, (DO, 2012, s 21) redovisar samma mönster som förekommer i övriga Europa och globalt, homosexuella och
bisexuella personer i Sverige söker vård i mindre utsträckning än heterosexuella personer, men utgör samtidigt grupper med större vårdbehov. Homosexuella och bisexuella personer i Sverige mår över lag sämre än övriga befolkningen (Folkhälsomyndigheten, 2014, s. 83-85) vilket återspeglar den globala bilden om HBTQ-personer. Vidare rapporterar
Folkhälsomyndigheten (2014, s. 55-61, 74-79) att homosexuella och bisexuella i Sverige är mer utsatta för kränkande behandling, utsätts för hot och våld samt har mer ohälsosamma levnadsvanor så som rökning och riskbruk av alkohol än övriga befolkningen. Prevalensen av psykisk ohälsa är också högre bland homo- och bisexuella och även självmordstankar och självmordsförsök är vanligare bland personer i dessa grupper jämfört med heterosexuella (Folkhälsomyndigheten, 2014, s. 85-91). Enligt SSF (2017c, s. 19) är minoritetstressen en bidragande faktor till att hälsan är sämre bland HBTQ-personer jämfört med heterosexuella, detta har dessutom stor betydelse för den psykiska hälsan och sjuksköterskor har en viktig roll i att minska dessa klyftor i mötet med HBTQ-personer i vården.
Queerperspektiv
Queerteorin är ett relativt nytt forskningsområde där man med olika perspektiv undersöker sexualitet, identitet, samhälle och utanförskap på ett mer nyanserat och problematiserande sätt (Ambjörnsson, 2016, s. 33). Denna teori syftar till att tolka hur sexuella normer uppstår, fungerar och upprätthålls, men också hur dessa normer kan ifrågasättas (Ambjörnsson, 2016, s. 33). Enligt Kulick (1996, s. 11-12) utgår queerteorin ifrån ett konstruktivistiskt synsätt och centralt är en skepsis mot heteronormen som naturlig och självklar. Detta synsätt förklarar våra identiteter och känslor som föränderliga ting konstruerade genom tid och miljö (Kulick, 1996, s. 11-12). Queerperspektivet används i denna studie som en förståelseram för att tolka och förstå sjuksköterskors och HBTQ-personers erfarenheter från att mötas i vården, grundat på teorins förståelse om att människor är olika. Det används som ett kritiskt granskande perspektiv på sexualitet och skepsis mot den vetenskapliga tron på en objektiv och observerbar universell sanning.
PROBLEMFORMULERING
Allas lika värde och rättigheter till liv och trygghet är en universell hållning och utgör
grundläggande värderingar för sjuksköterskor globalt såväl som nationellt. Sjuksköterskor har ett ansvar att ge en jämlik vård men också att främja utsatta grupper i samhället för att minska skillnader i hälsa. Sjuksköterskans kompetensområde omvårdnad innefattar kvaliteter som främjar goda relationer mellan patienter och sjuksköterskor i mötet i vården. Genom öppenhet, respekt och empati skall god kommunikation möjliggöras och vården utformas utifrån patientens behov. Forskning visar att HBTQ-personer utsätts för diskriminering och marginalisering i samhället i stort men också inom vården, vilket bidrar till sämre psykisk och fysik hälsa för dessa grupper samt att många undviker att söka vård överhuvudtaget. Mer kunskap om och erfarenheter från möten mellan sjuksköterskor och HBTQ-personer i vården behövs för att skapa förändring, upptäcka förtryckande strukturer och motverka ojämlikhet i hälsa. Detta leder oss fram till frågan: Hur kan mötet mellan sjuksköterska och patient ske på
ett respektfullt sätt och utan diskriminering på grund av sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck?
SYFTE
Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors och HBTQ-personers erfarenheter från att mötas i vården.
METOD
DesignEn induktiv allmän litteraturstudie med kvalitativ ansats som beskriver erfarenheter från mötet mellan sjuksköterskor och HBTQ-personer genomfördes. Metoden för denna studie följer ett arbetsflöde uppdelat i nio steg, som Polit & Beck (2017, s. 88-112) beskriver i
arbetsprocessen för en litteraturstudie. I processens steg 1 formulerades en frågeställning och ett syfte samtidigt som tidigare forskning inom området HBTQ kopplat till hälsa och sjukvård undersöktes för att få ett helhetsperspektiv. Flödet i arbetsprocessen och dess nio steg
illustreras i Figur 1.
Figur 1. Flödesschema över arbetsprocessens nio steg (Polit & Beck, 2017, s. 89). Författarens översättning.
Urval
Urvalet för denna studie bestämdes av inklusionskriterier och exklusionskriterier.
Inklussionskriterier för urvalet var publicerade vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som beskriver sjuksköterskors och, eller HBTQ-personers erfarenheter från mötet i hälso- och sjukvården. Därutöver inkluderades studier på svenska, norska eller engelska som publicerats
Steg 1
Formulering av syfte och frågeställning
Steg 2
Utformning av sökstrategi genom att välja databaser och identifiera
sökord
Steg 3
Sökning och insamling av material i form av primärkällor Steg 4 Genomgång av material, gallring utifrån urvalskriterier Steg 5
Läsning av material i sin helhet Steg 6 Orientering och sammanfattning av studiernas innehåll Steg 7 Kvalitetsgranskning Steg 8 Analysering, definiering av teman Steg 9 Sammanställning av resultatet
under tidsperioden 2005-2020 och som var vetenskapligt granskade (peer reviewed). Inga begränsningar gjordes gällande vilket land eller geografisk kontext som representeras i studierna. Exklusionskriterier var kvantitativa studier, litteraturöversikter och studier inom särskilda specialistområden som till exempel förlossningsvård eller studier om föräldrars erfarenheter. Artiklar som var inriktade på specifika medicinska frågor exkluderades då fokus i denna studie var det mellanmänskliga mötet.
Datainsamling
I steg 2 utformades en sökstrategi som bygger på de urvalskriterier som beskrivs ovan. Polit och Beck (2017, s. 89) framhäver vikten av en god sökstrategi och att tydligt beskriva vilka beslutsregler som gäller för datainsamling. Vidare skriver de att en litteraturstudie med god kvalitet bör vara möjlig att upprepa av andra forskare som med samma kriterier kan komma fram till samma slutsatser (Polit & Beck, 2017, s. 89).
Databaserna CINAHL (Comulative Index to Nursing and Allied Health Literature)och
MEDLINE (Medical Literature On-Line) användes för insamling av data, vilka presenteras av Polit och Beck (2017, s. 91-95) som lämpliga databaser för forskning inom omvårdnad då de har en stor mängd vetenskapliga artiklar. CINAHL är en databas som täcker mer än 3000 tidskrifter inom hälsa och omvårdnad. MEDLINE innehåller en stor mängd artiklar från 5600 tidskrifter inom medicin, omvårdnad och hälsa (Polit & Beck, 2017, s. 91-95). Samtliga sökningar i CINAHL och MEDLINE gjordes genom sökmotorn EBSCOhost Web. Följande sökord relaterat till studiens syfte och frågeställning formulerades och översattes till engelska: Nurse-Patient Relations, Nursing Care, Sexual Minorities, Gender Minorities, bisexual, homosexual, transgender, transsexual, intersex, gay, lesbian, LGBT, perception, attitude, experience.
Utifrån sökstrategin insamlades studiens material under steg 3. Sökorden kombinerades med de booleska operatorerna OR och AND som används för att specificera sökningen och kombinera de olika sökorden på ett framgångsrikt sätt. Trunkering (i form av asterisk, *) användes då detta enligt Polit och Beck (2017, s. 91-92) är ett sätt att utöka sökningen till att inkludera olika böjningar av ordet. Sökningarna presenteras i detalj i tabell 1. Det
sammantagna sökresultatet med 501 artiklar bearbetades i steg 4 genom att läsa dess titlar, varpå 458 artiklar kunde väljas bort direkt baserat på inklusion- och exklusionskriterier och återstående 43 artiklar bedömdes vidare utifrån dess abstrakt. Slutligen valdes 15 artiklar för läsning i fulltext varav fyra av dessa föreföll vara dubbletter och 11 unika artiklar lästes en första gång i sin helhet under steg 5. Två av de lästa artiklarna exkluderades från resultat, en på grund utav att den hade ett kvantitativt resultat och en bedömdes inte tillföra något till resultatet. Slutligen resulterade det i nio artiklar, se bilaga I för en översiktlig presentation av de artiklar som ingår i resultatet.
Tabell 1. Sökmatris Sökning, datum, databas Söktermer Antal träffar och lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar i fulltext Inkluderade artiklar i resultatet #1 2020.09.08, CINAHL
(((Sexual OR Gender) AND Minorities) OR bisexual* OR homosexual* OR transgender OR transsexual* OR
Intersex* OR gay OR lesbian OR LGBT) AND "nurse-patient relations” 90 11 3 1 (2*) #2 2020.09.08, CINAHL
(((Sexual OR Gender) AND Minorities) OR bisexual* OR homosexual* OR transgender OR transsexual* OR
Intersex* OR gay OR lesbian OR LGBT) AND "Nursing Care" 130 8 2 1 #3 2020.09.08, CINAHL (perception OR attitude* OR experience*) AND "nursing care" AND (transsexual OR transgender) 30 2 2 1 (1*) #4 2020.09.10, MEDLINE
((Sexual OR Gender) AND Minorities) OR bisexual* OR homosexual* OR transgender OR transsexual* OR
intersex* OR gay OR lesbian OR LGBT*) AND
(perception OR attitude* OR experience*) AND “nurse-patient relations”
47 9 1 1
#5
2020.09.16, MEDLINE
nurse AND attitudes AND (bisexual* OR homosexual* OR transgender OR transsexual* OR intersex* OR gay OR lesbian OR LGBT*) 204 13 7 5 501 43 15 9
I metodens steg 6 gjordes en överblick över de nio studiernas resultat och särskilt intressanta teman eller frågor noterades för vidare bearbetning i analysen, Braun och Clarke (2006, s. 16) förklarar att analysarbetet kan börja redan under datainsamlingen genom denna första
överblick. Steg 7 innebar att granska artiklarnas kvalitet. Med stöd av Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU, 2020) granskningsmall för kvalitativa studier granskades artiklarna med fokus på dess teori/modell, deltagare, datainsamling och analys samt forskarens roll. Sju artiklar bedömdes ha hög kvalitet och två medel kvalitet vilket motiverade att inte exkludera någon av dessa artiklar baserat på dess kvalitet då gränsen i denna studie sattes till medel och hög kvalitet.
Dataanalys
Steg 8 i arbetsprocessen innebar att materialet analyserades systematiskt för att i steg 9 kunna framställa resultatet av denna analys. Analysen utgick ifrån Braun och Clarkes (2006)
beskrivning av temaanalys och dess sex faser som visas i Figur 2. Temaanalys ansågs vara en lämplig analysmetod då denna metod enligt Braun och Clarke (2006, s. 9) inte är knuten till något specifikt och definierat teoretiskt ramverk och är således en flexibel metod. Braun och Clarke (2006, s.5-6) belyser vikten av att tydligt visa hur analysen genomförts och förklarar vidare att temaanalys är en metod som innebär att identifiera och analysera mönster i materialet för att sedan presentera teman på ett beskrivande och detaljerat vis.
Figur 2. Temaanalysens sex faser (Braun & Clarke, 2006, s. 35) fritt översatt av författaren
Enligt Braun och Clarkes (2006, s. 16-26) beskrivning av temaanalysen började författaren med fas 1 som handlar om att bekanta sig med materialet. Braun och Clarke (2006, s. 16-26) framhäver att det är värdefullt att läsa hela materialet en eller flera gånger innan kodning påbörjas. Genom att fördjupa sig i materialet kan möjliga mönster identifieras och några första idéer utvecklas. Fas 2 innebar att framställa koder som benämner intressanta
meningsbärande enheter i materialet. Denna process utfördes manuellt av författaren genom att markera materialets intressanta enheter i ett digitalt dokument och skriva respektive kod i kommentarer till markeringen, på så vis var det också smidigt att söka efter varje kod i efterhand samtidigt som det var möjligt att ändra och lägga till nya koder. Hela materialet
1. Lära känna datan
2. Kodning av intressanta enheter i
materialet
3. Sammansättning av koder till möjliga
teman
4. Undersöka om teman fungerar med
de olika enheterna
5. Definiera namn på teman
6. Sammanställning av en rapport
fokus. Olika meningsbärande enheter jämfördes med varandra i ett separat dokument för att granska samstämmighet med dess koder. I fas 3 analyserades materialet på ett bredare plan, koder skrevs på papperslappar och organiserades visuellt i möjliga teman där meningsbärande enheter återigen jämfördes med varandra. En första bild av möjliga teman och underteman utkristalliserade sig i denna fas. Fas 4 innebar en omfattande revidering av teman, först genom att läsa samtliga meningsbärande enheter för att se om det var ett sammanhängande mönster, sedan gjordes jämförelser mot materialet i sin helhet för att bekräfta att teman korrelerade med materialet men också för att upptäcka eventuella intressanta enheter som tidigare missats. Då författaren genomfört analysen på egenhand var andras synpunkter värdefulla, flera teman slogs samman eller togs bort i denna fas. Tabell 2 visar exempel på relationen mellan meningsbärande enheter, koder, underteman och teman. Fas 5 handlade om att definiera essensen i varje tema genom att förklara detta i relation till studiens
frågeställning och skriva en analys till varje tema. En tydlig definiering av teman och slutgiltiga namn avslutade denna fas, i bilaga II redovisas teman och vilka artiklar de
förekommer i. Slutligen redovisades resultatet i fas 6 genom en analytisk berättelse som på ett pedagogiskt och logiskt sätt beskrev de olika teman som framkommit i analysen.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen
Meningsbärande enheter Koder Underteman Tema
“A nurse recounted not being able to find psychiatric inpatient services because the only institution with an available bed would not allow a transgender woman in the female-only facility.” Diskriminerande miljö Bristande rutiner och struktur Tillgänglighet NPs recognized that provider
offices and other places in the system may unintentionally communicate exclusion and offend transgender people. ‘‘The forms, all the forms and the data that we enter do not give a choice; it’smale or female, which is non-inclusive’’
Exkludering Bristande rutiner och struktur
“It's shown that they don't seek medical care as much because they fear judgment from the community and so they may be reluctant to seek care until it's emergent.”
Bristande förtroende för vården
Etiska aspekter
Vetenskapsrådet (2017, s. 12) belyser två perspektiv på etiska aspekter, aspekter som rör de personer som ingår i forskningen kallas forskningsetik och de aspekter som handlar om forskarens utövande benämns som forskaretik. Båda perspektiven är viktiga och de etiska resonemang som författaren i innevarande studie för utgår ifrån dessa perspektiv samt de etiska principer som beskrivs av Polit och Beck (2017, s. 139-150), Vetenskapsrådet (2017, s. 12-16) och World Medical Association (WMA, 2013, s. 1-4). Helsingforsdeklarationen (WMA, 2013, s. 1) har utvecklats för att uttala etiska principer som rör medicinsk forskning men riktar sig även till annan forskning som involverar människor.
Nyttoprincipen som beskrivs i Helsingforsdeklarationen (WMA, 2013, s. 2) belyser att nyttan med forskningen skall vägas mot eventuella risker. Denna studie såväl som de studier som har ingått berör ett viktigt tema som har betydelse för människor som är stigmatiserade och utsatta i samhället. Utifrån individskyddskravet, den aspekt som enligt Vetenskapsrådet, (2017, s. 13) handlar om att skydda individer från kränkning eller skada, bedöms risk för skador eller negativa effekter som liten i förhållande till samhällsnyttan med denna forskning. Inte skada principen har beaktats genom att de studier som ingår i resultatet har
kvalitetsgranskats. Vetenskapsrådet (2017, s. 16) belyser att forskningens kvalitet har
betydelse för att felaktiga resultat inte framförs vilket i sin tur kan bidra till att människor kan komma till skada. Enligt Helsingforsdeklarationen (WMA, 2013, s. 2) skall forskning som involverar människor tydligt redovisa och motivera vald metod och genomförande och detta har säkerställts genom att författaren systematiskt har kvalitetsgranskat de intervjustudier som ingår i resultatet. Även innevarande studie redovisar metod och genomförande av analys för att leva upp till denna etiska aspekt.
Samtliga intervjustudier som ingår i resultatet har tillämpat principen informerat samtycke vid rekrytering av intervjupersoner vilket är en viktig aspekt när det gäller respekt för
människovärdet. WMA (2013, s. 3) förklarar i Helsingforsdeklarationen att deltagare i en studie skall vara väl informerade om frågor som studiens syfte, metod eller andra relevanta aspekter och utifrån den informationen skall det vara frivilligt att delta och samtycke skall dokumenteras.
RESULTATREDOVISNING
Demografisk informationSamtliga studier som ingår i detta resultat har publicerats i Sverige eller i något av de anglosaxiska länderna USA, Kanada och Nya Zeeland. Sex (6) studier beskrev
sjuksköterskors erfarenheter, fyra (4) studier beskrev erfarenheter från patientens perspektiv och en (1) studie hade berättelser från både patienter och personal. Fem (5) studier handlade om homosexuella (H), fyra (4) om bisexuella (B), sex (6) om transpersoner (T), en (1) om personer som identifierar sig som queer (Q) och en (1) studie handlade om personer med intersexvariationer. Tabell 3 visar fördelningen av de olika perspektiven och vilka grupper studierna handlar om.
Tabell 3. Demografisk översikt
Sjuksköterskeperspektiv Patientperspektiv
Beagan et al., 2012, Kanada HBTQ
Brown et al., 2020, USA HBT
Dorsen & Van Devanter, 2016, USA HB
MacKenzie et al., 2009, Nya Zeeland I
Manzer et al., 2018, Kanada HBT
Paradiso, Lally, 2018, USA T
Rivera, 2019, USA T
Röndahl et al., 2006, Sverige H
Willging et al., 2019, USA TQ TQ
Sjusköterskors och HBTQ-personers erfarenheter
Studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors och HBTQ-personers erfarenheter från att mötas i vården, resultatet beskrivs i tre teman: Sjuksköterskans kompetens, Humanitet i mötet och Tillgänglighet med sammanlagt sex underteman som redovisas i Figur 3. De tre teman som framträtt i analysen har en inbördes komplex relation till varandra och det övergripande temat Stigmatisering relaterat till heteronormen beskriver erfarenheter kopplat till den gemensamma nämnaren. Gemensamt för alla teman är att samhällets normer och attityd mot HBTQ-personer har en central betydelse för vården på det personliga planet såväl som på det professionella och organisatoriska planet.
Figur 3. Teman med underteman
Stigmatisering relaterat till heteronormen
Heteronormen uppgavs vara den huvudsakliga orsaken till att HBTQ-personer inte hade tillgång till likvärdig hälso- och sjukvård som heterosexuella cispersoner. Diskriminering och stigma visade på bristande professionalitet i omvårdnaden och ledde till att HBTQ-personer undvek att söka vård (Brown, Sessanna & Paplham, 2020, s. 265; Rivera, 2019, s. 246). Transpersoners erfarenheter av heteronormativa antaganden bidrog till en känsla av marginalisering (Rivera, 2019, s. 244-245).
Sjuksköterskans kompetens
Detta tema beskriver erfarenheter kring sjuksköterskors professionella kompetens,
erfarenheter av att som sjuksköterska inte känna sig tillräckligt kompetent och erfarenheter av att som patient behöva undervisa och förklara saker för sjuksköterskor. Temat inkluderar också flera berättelser om att språket och kommunikationen utgjort en viktig roll för
välfungerande möten mellan sjuksköterska och patient. Dessa språkbarriärer har dels handlat om bristande kunskap om termer och begrepp, men även om rädslor att prata om sexualitet relaterat till okunskap i ämnet. De kunskapsrelaterade erfarenheterna beskrivs i två
underteman: Språket som en viktig del i mötet och Osäkerhet och antaganden utifrån kunskapsbrist.
Språket som en viktig del i mötet
Både sjuksköterskor och HBTQ-patienter hade erfarenheter av att språket var viktigt i mötet dem emellan (Beagan, Fredericks & Goldberg, 2012, s. 55; Brown et al, 2020, s. 263; Dorsen & Van Devanter, 2016, s. 3722; Manzer, O’Sullivan & Doucet, 2018, s. 161-163; Paradiso & Lally, 2018, s. 51-53; Rivera, 2019, s. 244; Röndahl, Innala & Carlsson, 2006, s. 377;
Willging et al., 2019, s. 70). Att våga fråga och prata om sexualitet kunde vara svårt trots att det ansågs vara viktigt, Dorsen och Van Devanter (2016, s. 3722) beskrev att sjuksköterskor upplevde det vara obekvämt att ställa frågor kring sexualitet vilket kunde leda till att man inte vågade fråga eller att man frågade på ett icke-meningsfullt sätt. Osäkerhet kring termer och vilket pronomen som skulle användas manifesterades som antaganden, Röndahl et al. (2006,
Stigmatisering relaterat till heteronormen
Sjuksköterskans
kompetens
Språket som en viktig del i mötet
Osäkerhet och antaganden utifrån kunskapsbrist
Humanitet i
mötet
Sjuksköterskans attityd
Förståelse och respekt för individen
Tillgänglighet
Bristande rutiner och struktur
s. 377) skrev i sin studie att nästan samtliga deltagare hade erfarenheter av heteronormativa antaganden som uttrycktes i språket vid omvårdnadssituationer. I studien av Willging et al. (2019, s. 70) uttryckte både patienter och sjuksköterskor att det var viktigt att använda rätt pronomen i mötet och transpersoner hade erfarenheter av att det främjade empati och förtroende i mötet. En transperson underströk betydelsen av att försöka använda rätt pronomen genom följande uttalande:
When you're young and new in the transgender experience, the pronoun thing is so important. I don't even know the psychology of why that would be, but it was to me. Any effort that can be made to address a person by the pronoun that they prefer would be good. (Willging et al., 2019, s. 70)
En erfaren sjuksköterska som deltog i Paradiso och Lallys studie (2018, s. 53) menade att det krävs en hög medvetenhet i mötet, att det är viktigt att använda rätt pronomen men samtidigt ha kunskap om termer och begrepp för att kunna ge adekvat vård. MacKenzie, Huntington och Gilmour (2009, s. 1781) förklarade att vårdpersonal, i synnerhet sjuksköterskor med sin nära relation till patienter, hade ett ansvar att genom ett öppet och icke-dömande språk tillåta patienter att identifiera sig utanför den binära heteronormen. Manzer et al. (2018, s. 161-162) redovisade att sjuksköterskor använde neutrala ord som till exempel partner för att språket skulle bli mer inkluderande, en sjuksköterska i studien sa: ”I don’t use sort of the stigmatic things that we sometimes get into by saying, you know, your husband or your wife.
Sometimes I’ll just say partner.” (Manzer et al., 2018, s. 162). Enligt Brown et al. (2020, s. 263) uttryckte sjuksköterskor en allmän osäkerhet och kunskapsbrist kring terminologi och skillnader mellan könsidentitet och sexuell läggning.
Osäkerhet och antaganden utifrån kunskapsbrist
Bristande kompetens beskrevs dels genom sjuksköterskors osäkerhet och egna erfarenheter av att inte ha tillräcklig kunskap men även utifrån patienters erfarenheter av att sjuksköterskor ställt icke-relevanta och nyfikna frågor samt genom berättelser om patienter som undervisat sjuksköterskor i omvårdnadssituationer.
Sjuksköterskor uttryckte själva ett stort behov av både mer specifik grundutbildning och vidareutbildning för yrkesverksamma sjuksköterskor inom området HBTQ (Brown et al., 2020, s. 263; Dorsen & Van Devanter, 2016, s. 3723; Paradiso & Lally, 2018, s. 51-52, 54; Röndahl et al., 2006, s. 378). Samtidigt baserades sjuksköterskors bild av HBTQ-personers särskilda hälsobehov och hälsorisker många gånger på gissningar, antaganden och fördomar (Brown et al., 2020, s. 263-264; Manzer et al., 2018, s. 163). I Paradiso och Lallys (2018, s. 51-52) studie uttryckte sjuksköterskor att de saknade relevant kompetens i vården med transpersoner, och att kunskapsbristen skapade osäkerhet och ibland rädsla att göra fel vid kliniska moment. En sjuksköterska uttryckte följande:
Not awkward because of their [transpersoners] life choice, awkward because I am not sure I am doing the right thing and I want to do right by the patient. I just felt woefully inadequate. I do not know what I am supposed to be looking for, specifically or per se, for each of these clients. It’s not that I felt uncomfortable personally. It was just more I felt inadequate as a healthcare provider. That was the daunting part of it for me. (Paradiso & Lally, 2018, s. 52)
Vidare ansåg sjuksköterskor att transpersoners behov i vården är komplexa och i kombination med kunskapsbrist inom transspecifik vård uppstod besvärliga möten där sjuksköterskor var rädda att patienter skulle känna sig kränkta (Paradiso & Lally, 2018, s. 51-52). En transperson i Riveras (2019, s. 244) intervjustudie belyste vikten av att våga fråga, våga prata och att antaganden skapar osäkerhet och bidrar till en känsla av marginalisering:
Making assumptions about my gender can often lead to missed screenings or the need to clarify that I still have my penis which makes things uncomfortable, it’s would be better to make no assumptions and communicate. It helps us not feel the betrayal of our bodies. (Rivera, 2019, s. 244)
Manzer et al. (2018, s. 160) beskrev att några sjuksköterskor ville göra mer för HBT-personer men var osäkra på vilka resurser som fanns, medan andra sjuksköterskor visste vart i
organisationen de skulle vända sig när deras kompetens inte var tillräcklig. Samtidigt var ett återkommande fenomen att sjuksköterskor vände sig till sina patienter för att kompensera för sin kunskapsbrist och osäkerhet inom området HBTQ. Sjuksköterskor såg patienter som kunskapskällor både gällande språk och hur det är att vara HBTQ-person (Beagan et al., 2012, s. 56; Manzer et al., 2018, s. 160; Paradiso & Lally, 2018, s. 51). Även patienter beskrev sjuksköterskors kunskapsbrist och hade erfarenheter av att undervisa personal i HBTQ-relaterade frågor. En transperson upplevde detta som negativt och att det försämrade
relationen mellan sjuksköterska och patient och uttryckte det som: ”It’s pretty bad when you have to teach the nurses what to do” (Rivera, 2019, s. 246). En annan transperson förklarade att det ofta var upp till patienten att undervisa personalen, men bekräftade att det var
nödvändigt (Willging et al., 2019, s. 71). Humanitet i mötet
Detta tema handlar om egenskaper hos sjuksköterskan som individ, egenskaper som har betydelse för patientens upplevelse av respekt, vänskap, förståelse och stöd. Dessa egenskaper beskrivs i två underteman: Sjuksköterskans attityd och Förståelse och respekt för individen. Sjuksköterskans attityd
Sjuksköterskor hade erfarenhet av att en icke-dömande attityd, att behandla alla lika och att vara öppen i mötet med patienter var viktig för att HBTQ-personer skulle känna respekt, tillit och förtroende att våga prata (Beagan et al., 2012, s. 51-56; Dorsen & Van Devanter, 2016, s. 3723; Manzer et al., 2018, s. 162; Paradiso & Lally, 2018, s. 52-53; Willging et al., 2019, s.71-72). Patienters upplevelser av en negativ attityd från sjuksköterskor var ofta kopplade till antaganden (Röndahl et al., 2006, s. 377; Rivera, 2019, s. 244-245; Willging et al., 2019, s. 70), I Paradiso och Lallys (2018, s. 53) studie beskrev sjuksköterskor att det var viktigt med en öppen attityd och att på ett ödmjukt sätt lyssna och ställa frågor till patienter. Detta visade olika bilder av sjuksköterskors attityd i mötet och att sjuksköterskors attityd dels kunde vara något som de själva var medvetna om, men också något omedvetet som många gånger bidrog till negativa erfarenheter för patienter. En patient belyste detta genom följande uttalande: “I have been treated like a freak by nurses, but I think it’s just that they aren’t in touch with themselves or don’t know how to deal with me. They should just ask I will help them.”
(Rivera, 2019, s. 245). Samtidigt beskrev sjuksköterskor i en annan studie sina erfarenheter av att visa en positiv attityd:
. . .they are still just getting to know me that first little while, then by the end of the visit they feel a bit more comfortable and realize that, you know. . . it’s ok, I’m a safe place to talk to me about that sort of thing. (Manzer et al., 2018, s. 161)
I Dorsen och Van Devanters (2016, s. 3723) artikel beskrev en sjuksköterska erfarenheter av att ett icke-dömande förhållningssätt bidrog till att möten med patienter ofta fungerade bra. Sjuksköterskan förklarade vidare att framgångsnyckeln till ett gott möte med patienter byggde på intentionen att behandla alla patienter lika, att försöka förstå individen och inte
stigmatisera (Dorsen & Van Devanters, 2016, s. 3723).
En sjuksköterska upprepade uppmaningen att vara öppen för att människor kan vara olika och att dessa olikheter är viktiga (Dorsen & Van Devanter, 2016, s. 3724). Röndahl et al. (2006, s. 377) tog även upp patienters reflektioner kring att själva vara öppna om sin sexualitet som dels handlade om rädsla för negativa reaktioner men också om att en öppenhet kring
sexualitet främjade god kommunikation och minskade risken för missförstånd.MacKenzies et al. (2009, s.1779-1780) beskrev intersex-personers erfarenheter om hur de genom livet
undvikit situationer där de behövt svara på frågor gällande sina fysiologiska skillnader, att en ständig tystnad kring temat har bidragit till osäkerhet, skam och en rädsla att prata om ämnet. Detta understryker vikten av att sjuksköterskor har en öppen och välkomnande attityd.
Förståelse och respekt för individen
En återkommande erfarenhet som beskrevs var sjuksköterskors förståelse och respekt för att HBTQ-personer kan ha särskilda hälsobehov och denna bild ställdes även i konflikt till intentionen att behandla alla lika (Beagan et al., 2012, s. 53-57; Brown et al., 2020, s. 264; Manzer et al., 2018, s. 162-163), Manzer et al. (2018, s. 162) framhävde att sjuksköterskor uttryckte ett behov att vara uppmärksamma på patientens specifika hälsobehov som HBTQ-person samtidigt som de behövde behandla alla lika. Sjuksköterskors erfarenheter av att psykisk ohälsa är mer utbrett bland HBTQ-personer grundade sig på en förståelse och medvetenhet om deras utsatthet relaterat till heteronormen i samhället (Brown et al., 2020, s. 264; Manzer et al., 2018, s. 163). En patient belyste betydelsen av att bli förstådd och att det bidrog till att patienten kunde känna sig sedd genom följande uttalande: “Just a little
understanding that I have gender dysphagia [sic] helps so much, I feel like an individual.” (Rivera, 2019, s. 248). Enligt Manzer et al. (2018, s. 163) visade sjuksköterskor en förmåga att sätta sig in i HBTQ-personers situation vilket hjälpte dem att förstå och stötta patienter kring deras hälsobehov. Dorsen och Van Devanter (2016, s. 3724) förklarade att patienters negativa upplevelser från möten i vården ofta hade utgångspunkt i att sjuksköterskor inte förstod deras specifika hälsobehov men också en ovilja att förstå dem relaterat till religiösa övertygelser.
Utifrån intersexpersoners erfarenheter av att hantera att vara annorlunda samt att acceptera och uppskatta sig själva ansåg MacKenzie et al. (2009, s.1778-1781) att ett icke-dömande förhållningssätt tillåter identifiering utanför det binära och visar en vilja att förstå. Röndahl et
al. (2006, s. 378) underströk vikten av sjuksköterskans vilja att förstå och att denna egenskap hjälper sjuksköterskor att visa medkänsla.
Participants thought there was a great lack of knowledge in society and nursing about lesbian women and gay men’s life conditions, what their everyday life is like and how it, and
heteronormativity, affect their wellbeing. They believed that, if heterosexuals learned about and got used to lesbian women and gay men’s everyday life, they would hopefully show more compassion. (Röndahl et al., 2006, s. 378)
Vårdpersonal i studien av Willging et al. (2018, s. 71) delade denna uppfattning och förklarade att utbildningar gav dem möjlighet att förstå olikheter på ett djupare plan och bidrog till ett mer känsligt förhållningssätt i omvårdnaden.
Tillgänglighet
Sjuksköterskors och patienters berättelser om organisatoriska förutsättningar, samverkan och kommunikation genom vårdprocessen såväl som patienters erfarenheter av att inte känna sig välkomna, beskriver vårdens tillgänglighet för HBTQ-personer och presenteras genom två underteman: Bristande rutiner och struktur och Trygg miljö.
Bristande rutiner och struktur
Brown et al. (2020, s. 264-265) belyste sjuksköterskors uppfattning om att politik har en övergripande roll och betydelse för ett mer accepterande samhälle, där heteronormen har mindre inflytande på hälso- och sjukvårdens tillgänglighet för HBTQ-personer.
Att rent fysiskt få tillgång till adekvat vård visade sig inte vara självklart. En sjuksköterskas erfarenhet från akutmottagningen visade hur otillgänglig vården var för en transperson som behövde hänvisas vidare till slutenvården inom psykiatrin, transkvinnor tilläts inte vara på avdelningen för kvinnor (Willging et al., 2019, s.72). Enligt Manzer et al. (2018, s. 160) uttryckte sjuksköterskor att de inte visste vilka resurser som fanns för att vårda HBTQ-personer. En patient belyste problemet med att det saknades kunskap om tillgängliga resurser för HBTQ-personer och förklarade att personen inte hade behövt söka akutsjukvård om vårdpersonalen hade hänvisat till tillgängliga resurser från början (Willgin et al., 2019. s. 71). Sjuksköterskor i studien av Brown et al. (2020, s. 263) förklarade att en kompetenshöjning skulle bidra till bättre sjukdomsförebyggande vård men också adekvat screening och god vård över lag. De uttryckte att vården hade kommit en bit på väg i utvecklingen men att det
fortfarande fanns mycket kvar att göra för att HBTQ-personer ska ha tillgång till en mer adekvat vård (Brown et al., 2020, s. 263).
En transperson i Riveras studie hade utifrån sina erfarenheter en önskan och ett konkret förslag om hur vården skulle kunna organiseras för att bli mer tillgänglig för transpersoner.
Going to the Gynecologist is awful and the nurses can make such a difference in making me feel comfortable. I think there should be special clinics or special times for trans patients it would decrease the discrimination nasty looks and personal comfort. (Rivera, 2019, s. 245)
Olika erfarenheter och en variation av beskrivningar om konkreta problem i vården visade att vårdens tillgänglighet påverkas av en mängd olika dimensioner och aspekter. I Paradiso och
Lallys studie (2018, s. 54) uppmärksammade sjuksköterskor att diskriminering och
exkludering kommunicerades omedvetet i sjukhusmiljön genom att formulär som används inte ger några val utan är utformade till att endast ange man eller kvinna. Denna erfarenhet hade även patienter som beskrev att dessa formulär omedvetet kommunicerar heteronormen och på så vis exkluderar HBTQ-personer (Röndahl et al., 2006, s. 377).
Trygg miljö
Rädsla eller att inte känna sig trygg visade sig vara en betydande faktor för hur tillgänglig vården var för HBTQ-personer. Brown et al. (2020, s. 265) förklarade att alla sjuksköterskor i studien hade erfarenheter av att HBTQ-personers tidigare upplevelser av diskriminering och illa behandling kunde leda till rädsla och osäkerhet inför att söka vård igen. Vårdpersonal hade erfarenhet av att transpersoner sökte vård i mindre utsträckning än cispersoner eller att man sökte vård först när det var akut, förklaringen var att det berodde på marginalisering och en dömande miljö (Willging et al., 2019, s. 69).
Transpersoners erfarenheter av diskriminering i vården innebar enligt Rivera (2019, s. 245-246) sämre tillgång till hälso- och sjukvård, och en intervjuad patient klargjorde att
personalens diskriminerande kan äventyra patienters liv. Sjuksköterskor upplevde också rädsla att HBTQ-personer skulle bli illa behandlade och såg det som ett problem när de skulle hänvisas vidare i vården (Manzer et al. 2018, s. 160). Detta ansågs inskränka på HBTQ-personers tillgång till nödvändig vård, en sjuksköterska förklarade: ”And safe for them too, (so they) feel that they can disclose or talk openly or freely. If I was worried about a place, I wouldn’t send them there. I absolutely consider that.” (Manzer et al. 2018, s. 160). En annan sjuksköterska förklarade en aspekt av tillgänglighet och HBTQ-personers upplevelser av rädsla genom följande erfarenhet:
I hear a lot . . . from them about fears . . . fear of identification in going to the lab and they call out their name and when they walk up to the desk they go, “No, I called out a woman’s name, you’re not —” because their transition isn’t complete . . . so they’re still presenting as the opposite sex. And they fear that someone in that room has just heard that, and they also shouted out their address and they know now where they live . . . (Beagan et al., 2012, s. 56-57)
Detta visar tydligt hur viktigt det är med en miljö där HBTQ-personer kan känna sig trygga och välkomna. Även patienter beskrev erfarenheter av rädsla och betydelsen av att ha en öppen attityd för att undvika antaganden och skapa en trygg miljö för HBTQ.personer.
[I]f they could leave the possibility that the person in front of them may not be living a heterosexual life, and if they could ask questions that make me feel comfortable telling them that I’m worried about how I’m going to be treated – if they could ask if I have a partner instead of if I’m married and have children, because even if we can be married and have children, their questions just assume that you’re heterosexual – then it’s up to me what I tell them. (Röndahl et al., 2006, s. 377)
Detta uttalande visar också på hur kunskap, språk och attityd hänger samman och att det i sin tur har betydelse för HBTQ-personers tillgång till hälso- och sjukvård. Den negativa
erfarenheten som patienten beskrev i citatet ovan handlar om stigmatisering relaterat till heteronormen.
DISKUSSION
MetoddiskussionSyftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors och HBTQ-personers erfarenheter från att mötas i vården. En kvalitativ litteraturstudie med induktiv ansats ansågs vara lämplig då ambitionen var att beskriva olika perspektiv, dels erfarenheter från de olika grupperna som inkluderas i paraplybegreppet HBTQ men även att lyfta fram sjuksköterskors erfarenheter utifrån olika hälso- och sjukvårdskontexter. Polit och Becks modell (2017, s.89) som beskriver arbetsprocessen i en litteraturstudie användes vilket bidrog till ett strukturerat förfarande vid insamling av material och som på så vis stärker studiens trovärdighet. En litteraturstudie är dock inte lika nära källan som en intervjustudie vilket kan betraktas som en svaghet. Materialet i denna studie är således till viss del påverkat av andra forskares
tolkningar av olika personers berättelser från att mötas i vården. Dock möjliggjorde den valda metoden att inkludera ett mer heterogent urval med fler representanter från varje grupp. Urvalet utgjordes av en heterogen grupp som representerades av sjuksköterskor men också av HBTQ personer. Begreppet HBTQ representerar inte en grupp utan inkluderar flera grupper med olika förutsättningar och bakgrund. Författaren ansåg dock att det var relevant att studera erfarenheter utifrån olika perspektiv och på ett övergripande plan då tidigare forskning visar att samtliga av dessa grupper är utsatta, marginaliserade och att sjuksköterskor saknar kunskap om skillnader och gemensamma förhållanden mellan dessa grupper. För att stärka studiens kvalitet begränsades urvalet till vetenskapligt granskade artiklar. Det gjordes dessutom inga geografiska begränsningar i urvalet vilket skulle kunna stärka studiens överförbarhet. Dock resulterade urvalet endast i studier från västvärlden. De studier som inkluderades i resultatet hade genomförts i fyra olika höginkomstländer: Nya Zeeland, Kanada, Sverige och USA. Studierna visade således ett västerländskt perspektiv och det bör tas i beaktande vid värdering av denna studies överförbarhet. Polit och Beck (2017, s. 164, 499-500) belyser dock att överförbarhet inte anses ha lika stor betydelse inom kvalitativ forskning utan att detta kvalitetsmått värderas högre inom kvantitativ forskning. Däremot är aspekter kring överförbarhet och generaliserbarhet lika giltiga för både kvalitativa och kvantitativa studier (Polit & Beck, 2017 ,s. 559-569).
Ett större geografiskt urval kunde däremot bidragit till kunskap om HBTQ-personer i länder där homosexualitet till exempel är olagligt. På så vis hade en bredare förståelse främjats och möjlighet att på ett bättre sätt möta till exempel HBTQ-flyktingars behov. En annan aspekt som kan vara intressant vid överväganden om denna studies överförbarhet och tillförlitlighet är att urvalet representerar en kontext där synen på sexualitet är ungefär den samma.
Ambjörnsson (2006, s. 51-53) belyser i sin bok om queerteori att synen på vad som är naturligt sexuellt beteende skiljer sig åt mellan olika delar av världen och ett exempel är homosexualitet som är ett västerländskt fenomen och ett fenomen som förändras över tid. Enligt Polit och Beck (2017, s. 60) är datainsamlingen det viktigaste instrumentet för att påvisa trovärdighet i en kvalitativ studie. Sökningar av artiklar utfördes genom två olika
Polit och Beck (2017, s. 92-95) är dessa databaser särskilt användbara för
omvårdnadsforskning och täcker många olika tidskrifter med ett stort utbud av vetenskapliga artiklar. Datainsamlingen utfördes på ett strukturerat sätt och följde den arbetsprocess som beskrivs av Polit och Beck (2017, s. 89-98) och dokumenterades för att kunna redovisas för läsaren, vilket visar på transparens. Samtliga artiklar som inkluderades i resultatet granskades med stöd av SBUs kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier, sju artiklar validerades som hög kvalitet och två bedömdes ha medel kvalitet.
Polit och Beck (2007, s. 566) belyser värdet av att en studie utförs av två eller fler forskare, framför allt i de faser som ingår i analysarbetet, vilket kallas forskartriangulering. Vidare skriver de att detta minskar risken för bias och att studiens överensstämmelse med
verkligheten styrks (Polit & Beck, 2007, s. 566). Innevarande studie utfördes av en författare vilket anses som en svaghet och som skulle kunna påverka studiens objektivitet. För att styrka studiens trovärdighet redovisas analysprocessen i detalj, Braun och Clarkes temaanalys användes vilket ses som en styrka då det är en strukturerad analysmetod. Braun och Clarke (2006, s. 5-6) belyser vikten av att tydligt visa hur analysen genomförts, vilket också har gjorts i denna studie. Temaanalysen har en induktiv utgångspunkt och materialet har kodats utan förutfattade idéer. En induktiv temaanalys är enligt Braun och Clarke (2006, s.12) ett förhållningssätt där kodning av materialets innehåll, till skillnad från deduktiv eller teoristyrd analys, sker utan en förutbestämd ram eller teori. De förklarar vidare att denna utgångspunkt ger en bredare och rikare presentation av materialets innehåll (Braun & Clarke, 2016, s.12) vilket passar bra mot studiens syfte att beskriva olika personers erfarenheter.
En svårighet med analysen var att studierna som ingick hade olika perspektiv. Samtidigt kunde resultatets trovärdighet styrkas genom att erfarenheter från både patienter och
sjuksköterskor belyste samma teman. Polit och Beck (2017, s. 563) förklarar att detta kallas persontriangulering, vilket kan användas för att validera om resultatet stämmer överens med verkligheten och då denna studie beskriver olika perspektiv höjer det resultatets trovärdighet. Enligt Polit och Beck (2017, s. 569) är forskaren i en kvalitativ studie ”instrumentet” för både datainsamling och analys vilket innebär att författarens förförståelse för, kunskap om och relation till ämnet är intressant för värdering av studiens trovärdighet. Författaren av denna studie är sjuksköterskestudent med viss erfarenhet av att möta patienter i vården, vidare identifierar sig författaren som heterosexuell cisperson.
Huvuddelen av materialet i artiklarna användes i analysen, dock ingick en av artiklarna (MacKenzie et al., 2009) i endast liten utsträckning i resultatet. Anledningen var att denna artikel inte beskrev erfarenheter från mötet i vården på det sätt som stämde med innevarande studies syfte. Men denna artikel ansågs dock kunna tillföra resultatet intressanta och
värdefulla erfarenheter då den var den enda studien som utgick från intersexpersoners
perspektiv. Författaren upplevde att datamättnad nåddes då inga nya koder framkom efter att hälften av artiklarna kodats.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte var att beskriva sjuksköterskors och HBTQ-personers erfarenheter från att mötas i vården. Syftet besvarades genom en temaanalys av nio kvalitativa
vetenskapliga studier som resulterade i tre teman: Sjuksköterskans kompetens, Humanitet i mötet samt Tillgänglighet och ett övergripande tema om Stigmatisering relaterat till
heteronormen som genomsyrar hela resultatet. Resultatet har tolkats av författaren med hjälp av att ur ett queerperspektiv försöka förstå de erfarenheter som beskrivs. Problemet som denna studie grundade sig på var att HBTQ-personer gemensamt är utsatta för mer psykisk och fysisk ohälsa än heterosexuella cispersoner och samtidigt diskrimineras i
vårdsammanhang. Frågan som föranledde studiens syfte var; hur kan mötet mellan sjuksköterska och patient ske på ett respektfullt sätt?
I resultatet beskrevs erfarenheter både från sjuksköterskor och patienter som belyste att sjuksköterskors kompetens var viktig i mötet, dels kompetens kring termer och begrepp men, också kunskap om HBTQ-personers hälsa och specifika behov. Samtidigt framkom att kompetensen många gånger inte var tillräcklig och erfarenheter av antaganden, missförstånd och osäkerhet belyste denna kunskapsbrist. Humanitet och respekt i det mellanmänskliga mötet beskrevs också som en viktig aspekt. Öppen attityd beskrevs som nyckeln till att HBTQ-personer skulle känna sig bekväma vilket också innebar god kommunikation och välfungerande möten i vården. En vilja att förstå och visa respekt för individen ansågs också vara värdefullt i mötet och bidrog till att sjuksköterskor visade medkänsla. Att hälso- och sjukvården inte var lika tillgänglig för HBTQ-personer som för heterosexuella cispersoner beskrevs av både sjuksköterskor och patienter. Det handlade dels om brister i organisationens rutiner och struktur, men också om att HBTQ-personer inte kände sig trygga i vården. De tre teman som framkom i resultatet hängde samman på många sätt och hade en komplex relation till varandra som kan beskrivas genom att heteronormen var den genomgående orsaken till stigmatisering i de tre aspekterna, det professionella, det mellanmänskliga och det
organisatoriska planet.
Sett utifrån sjuksköterskans kärnkompetenser som beskrivits tidigare (SSF, 2017b, s. 7-9) framgår det i resultatet att sjuksköterskor brister i sin omvårdnadskompetens på flera sätt. SSF (2017b, s. 7-9) beskriver en öppen kommunikation som en central del i den personcentrerade vården och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020, s. 7-13) belyser att möjligheten att vara delaktig i sin egen vård betyder mycket för patienter. Temat om sjuksköterskans kompetens belyste att sjuksköterskor och patienter upplevde språket som en viktig del i mötet. Både sjuksköterskor och HBTQ-personer hade erfarenheter av att bristande kunskap kring termer och begrepp var problematiskt och att det dels kunde äventyra patienters hälsa men framför allt bidra till en negativ upplevelse. Enligt Saunamäki et al. (2010, s. 1311-1312) har sjuksköterskor en generell osäkerhet och ett obehag kring att prata om sexualitet med
patienter. Fennell och Grant (2019, s. 3074-3075) förklarar att bristande kunskap om
sexualitet och sexuell hälsa bidrar till denna osäkerhet. Mer kompetens bland sjuksköterskor om termer och begrepp skulle alltså kunna bidra till en mer jämlik vård där HBTQ-personer upplever mer positiva möten i vården och inte diskrimineras utifrån sin könsidentitet,
