Upplevelsen av att bemöta
patienter med psykisk
sjukdom
Sjuksköterskors och distriktssköterskors
upplevelser av att bemöta patienter med psykisk
sjukdom inom den kommunala hemsjukvården
Författare: Matilda Aronsson & Ida Nabbekull Handledare: Kristina Schildmeijer
Sammanfattning
Bakgrund: Patienter med psykisk sjukdom är en patientgrupp som kan väcka
föreställningar hos befolkningen och även hos sjuksköterskor. Den psykiatriska vården har utifrån ett historiskt perspektiv varit kantat av kränkande
behandlingsformer som också ses ha bidragit till dagens föreställningar. Patienter med psykisk sjukdom bor i större utsträckning hemma och har behov av kommunal hemsjukvård.
Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskors och distriktssköterskors upplevelser av
att bemöta patienter med psykisk sjukdom i kommunal hemsjukvård.
Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ design. Semistrukturerade
intervjuer genomfördes med sju sjuksköterskor och två distriktssköterskor inom kommunal hemsjukvård. Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ
innehållsanalys.
Resultat: Ur den kvalitativa innehållsanalysen uppstod tre kategorier;
organisatoriska otydligheter, kunskapens betydelse och professionellt förhållningssätt med olika underkategorier. Det framkom att det fanns
föreställningar om patienter med psykisk sjukdom som berodde på en kunskapsbrist. En otydlighet i organisationen fanns som orsakade svårigheter att bemöta patienter med psykisk sjukdom. Ett professionellt förhållningssätt ansågs vara av vikt för att kunna bemöta alla patienter på ett jämlikt sätt.
Slutsats: Studien visar att sjuksköterskor och distriktssköterskor i kommunal
hemsjukvård efterfrågar en utökad kunskap om psykisk sjukdom. Kunskapsbristen beskrevs skapa en upplevelse av otillräcklighet för att bemöta patienter med psykisk sjukdom på ett jämlikt sätt.
Nyckelord: Bemötande, distriktssköterska, kommunal hemsjukvård, psykisk
Abstract
Background: Patients with a mental illness is a group of patients who can cause
prejudice not only in the population but also among professional nurses. They can be perceived as unpredictable, dangerous, and more demanding than other patients. From a historical perspective, psychiatric care has been fraught with abusive forms of treatment that are also seen to have contributed to today's perceptions. Patients with mental illness live to a greater extent at home and therefore has a need for municipal homecare.
Aim: The aim was to shed light on nurses and district nurses experiences of meeting
patients with mental illness in municipal home care.
Method: The study was conducted with a qualitative design. Semi-structured
interviews were conducted with seven nurses and two district nurses in municipal home care. The interviews were analyzed with a based on a qualitative content analysis.
Results: Based on the qualitative content analysis, three categories emerged:
organizational ambiguities, the importance of knowledge, and the importance of a professional approach with different sub-categories. It turned out that there were ideas about patients with mental illness that were due to a lack of knowledge. There was a lack of clarity in the organization that caused difficulties in dealing with patients with a mental illness. A professional approach appeared to be important to be able to treat all patients in an equal way.
Conclusion: The study shows that nurses and district nurses in municipal home care
want an increase in knowledge about mental illness. The lack of knowledge was described as creating a feeling of inadequacy when striving to meet patients with mental illness in an equal way.
Keywords: District nurse, meeting patients with mental illness, municipal home
Tack
Ett stort tack till deltagarna som ställt upp på intervjuer och möjliggjort denna studie. Vi tackar även vår handledare Kristina Schildmeijer som stöttat och hjälpt oss under studiens gång, och till verksamhetschef som beviljat anställda till att delta under rådande pandemi.
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 1
2.1 Psykisk sjukdom ur ett historiskt perspektiv 2
2.2 Psykisk sjukdom idag 2
2.3 Kommunal hemsjukvård 4
2.4 Lagar som berör kommunal hemsjukvård 4
2.5 Sjuksköterskors och distriktssköterskors kompetensbeskrivningar 5
2.6 Etiska aspekter 5 3 Teoretisk referensram 6 4 Problemformulering 7 5 Syfte 7 6 Metod 8 6.1 Design 8 6.2 Urval 8 6.3 Datainsamlingsmetod 9 6.4 Dataanalys 9 6.5 Förförståelse 10 6.6 Forskningsetiska övervägande 10 7 Resultat 11 7.1 Organisatoriska otydligheter 12 7.1.1 Bristfällig information 12 7.1.2 Hinder i vårdorganisationen 13 7.2 Kunskapens betydelse 14 7.2.1 Kunskapsbrist 14 7.2.2 Utbildning 15 7.3 Professionellt förhållningssätt 16
7.3.1 Den praktiska erfarenhetens betydelse 16
7.3.2 Vårdrelationens betydelse 17 8 Diskussion 17 8.1 Metoddiskussion 17 8.2 Resultatdiskussion 20 9 Slutsats 25 10 Kliniska implikationer 25
11 Förslag på framtida forskning 26
Bilagor
Bilaga 1 Informationsbrev till verksamhetschef och deltagare 1
Bilaga 2 Informationsbrev till deltagare 2
Bilaga 3 Intervjuguide 3
Bilaga 4 Egengranskning 4
Inledning
Författarna har under sina yrkesverksamma år inom slutenvård, primärvård och hemsjukvård mött patienter med psykiska sjukdomar. Vi har uppmärksammat att patienter med psykisk sjukdom kan riskera att bli bemötta på ett annorlunda sätt, och inte alltid upplevs erhålla en god och jämlik vård. Enligt Hälso- och
sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) ska en god och jämlik vård ges till alla. Således har patienter med psykisk sjukdom samma rätt till ett professionellt bemötande och god vård som patienter utan psykisk sjukdom.
Patienter med samma psykiska diagnos är en heterogen grupp likt andra
patientgrupper och har endast olika symtom gemensamt (Ottosson, 2015). Trots detta upplever författarna att synen på psykisk sjukdom oavsett om den är lindrig eller svår, har en negativ klang inom hälso- och sjukvården. Detta anses behöva belysas ytterligare, i förhoppning om att förbättra bemötandet till patienter med psykisk sjukdom.
Bakgrund
Psykisk sjukdom eller psykisk störning innefattar ett brett spektrum av flera olika diagnoser med skilda allvarlighetsgrader och typer av symtom. Psykiska sjukdomar inkluderar bland annat autism, schizofreni, olika ångesttillstånd,
personlighetsstörningar, demens och depression (Ottosson, 2015). Psykisk sjukdom eller psykisk störning klassificeras i Sverige enligt diagnossystemet International classification of diseases 10 (ICD-10) som är grundat av Världshälsoorganisationen (WHO, 1992). I kombination med ICD-10 används även diagnossystemet
Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5 (DSM -5), som American Psychiatric Associations (APA) står bakom. I DSM-5 finns mer detaljerade diagnoskriterier som stöd till läkare för att ställa diagnos (Eklundh, 2013).
Psykisk störning är ett begrepp från engelskans mental disorder, som till viss del har ersatt begreppet psykisk sjukdom enligt Ottosson (2015). Definitionen psykisk sjukdom används fortfarande bland annat i Socialstyrelsens svenska översättning av diagnossystemet ICD-10. I ICD-10-SE innebär psykisk sjukdom störningar i den psykiska utvecklingen, psykiska syndrom och olika beteendestörningar
(Socialstyrelsen, 2020a). Psykisk sjukdom ska klassas och värderas som övriga medicinska sjukdomar. Det föreligger påståenden inom hälso- och sjukvården att psykiska sjukdomar nedvärderas utifrån ett historiskt- och ett samhällsperspektiv. Föreställningar och diskriminering anses fortsatt finnas. Krav ställs på att stärka effektiv styrning av psykisk vård genom att implementera olika strategier, lagar och tjänster för att främja vården. Ny forskning anses behövas för att vårda patienter med psykisk sjukdom på ett rättvist och respektfullt sätt (WHO, 2013).
Föreställningar kring psykisk sjukdom och psykiatrisk vård beror inte enbart på historik och föreställningar, utan också på grund av att patienter med psykisk sjukdom kan framstå annorlunda än vad som klassas som normalt (Eklundh, 2013).
Psykisk sjukdom ur ett historiskt perspektiv
Före 1800-talet ansågs patienter med psykiska sjukdom vara djävulens verk och de spärrades in på livstid i så kallade dårhus eller hospital, helt utan kontakt med omvärlden (Ottosson, 2003). Under 1800-talet trädde det medicinska perspektivet fram och psykiska sjukdomar började ses som botbara sjukdomar. Oetiska
behandlings- och forskningsförsök påbörjades, samtidigt som även positiva aspekter infördes, såsom sysselsättning och rekreation. Utvecklingen gav möjlighet till kliniska iakttagelser av läkare i försök till att kategorisera symtom i form av diagnoser. Kategoriseringen var grov och nedlåtande där tillstånden formulerades som stupiditas, idiotismus, imbecillitas eller den vanligaste diagnosen, fånighet (Qvarsell, 1982).
Under början av 1900-talet utvecklades behandlingsformerna till patienter med psykiska sjukdomar. Läkemedelsbehandling, elbehandlingar, insulinchocker och lobotomier utfördes, utan samtycke från patienten och utan bedövning eller avslappning. En lagstiftning formulerades under 1960-talet gällande psykiatrisk vård som skulle bygga på frivillighetsprincipen likt den somatisk vården (Ottosson, 2003). Under senare delen av 1900-talet har ytterligare förändringar skett i försök för att förbättra vården för patienter med psykisk sjukdom. En översyn har utförts av bland annat levnads- och boendeförhållanden, utbildning och sociala kontakter (SOU, 1992:73). En psykiatrireform infördes år 1995 i Sverige där målet var att förbättra livsvillkoren för patienter med psykisk sjukdom och funktionshindrade. Psykiatrireformen innebar ett ökat samarbete mellan kommun och landsting där de psykiatriska resurserna överfördes från slutenvården till öppenvården (Prop. 1993/94:218).
Tidigare ideologier anses ha bidragit till en fördomsfullhet i samhället som fortsättningsvis präglar vården (Ewalds-Kvist, Högberg & Lützén, 2013; Möller-Leimkühler, Möller, Maier, Gaebel & Falkai, 2016).
Psykisk sjukdom idag
Förbättringar inom psykisk sjukvård pågår i Sverige. Mellan år 2016–2018 utfärdades en gemensam satsning mellan staten och Sveriges kommuner och
landsting, som stöd för riktade insatser inom området psykisk hälsa. I satsningen har kommuner och regioner erhållit bidrag för en översyn av vården och för att utföra förbättringar av vården kring psykisk sjukdom. Förbättringarna har visat sig leda till ökad kunskap kring psykisk sjukdom, där nya arbetsmetoder och
behandlingsmetoder införts. En ökad samverkan mellan region och kommuner skedde. Trots satsningen ses fortsatta brister bland annat med otydlighet och brist på effektiva insatser till patienter med psykisk sjukdom. I rapporten framkommer behov av ytterligare forskning. Det finns också ett stort behov och en nödvändighet till utveckling inom området, för att bemöta psykisk sjukdom på ett jämlikt sätt (Socialstyrelsen, 2019).
Inom de senaste decennierna har forskningen om psykiska diagnoser gjort framsteg. Forskningen har bidragit till ökad kunskap om orsaksfaktorer till sjukdomarna, hur
de diagnostiseras och hur behandling eller lindring kan ske. Information och kunskap om psykisk sjukdom och symtom har även under de senaste åren nått samhället i större utsträckning (Pescosolidoet al., 2010). Psykisk sjukdom beskrivs vara en följd av komplexa kombinationer mellan flera olika orsaksfaktorer som genetiska, kroppsliga, psykologiska och sociokulturella aspekter (Levander, Adler, Gefvert & Tunninger, 2017).
Vid diagnostisering av psykisk sjukdom är det läkarens subjektiva och kliniska bedömning som är av betydelse. Objektiva undersökningar såsom röntgen av hjärnan eller blodprover kan endast ge vägledning eller utesluta somatiska sjukdomar, som en del av diagnostiseringen (Ottosson, 2015). Svårigheter
förekommer i att diagnostisera patienter med psykiatrisk sjukdom, då patienter med samma psykiatriska diagnos kan te sig olika. Det kan också bero på personlighet och på grund av samsjuklighet av annan psykisk eller somatisk sjukdom. Därför kan en diagnos behöva omprövas och ändras över tid (Eklundh, 2013). Diagnostisering av psykisk sjukdom är under utveckling, då ökad kunskap om orsaker och behandling av psykisk sjukdom pågår. I en översiktsartikel av Stein, Lund & Nesse (2013) beskrivs diagnossystemen ICD-10 och DSM-5 som nu tillämpas, vara viktiga kliniska verktyg. När en psykisk diagnos är fastställd av läkare dokumenteras den i journalen likt andra sjukdomar. Vårdpersonal med tillgång till journal kan därmed få vetskap om att en patient har en psykisk sjukdom (Patientdatalagen, SFS 2008:355). Synen på psykisk sjukdom i Sverige har nyligen lyfts fram i en studie av Liljeqvist, Kling, Hallén & Jormfeldt (2020). Där undersöks attityder hos
specialistsjuksköterskor inom psykiatrin avseende hur media speglar samhällets syn på patienter med psykisk sjukdom. Studien visar att specialistsjuksköterskor inom psykiatrin upplever negativa beskrivningar och generalisering av begreppet psykisk sjukdom. Detta begrepp anses vara synonymt med att vara farlig och oberäknelig. Media förtydligar även brott som begås om förövaren har en psykisk sjukdom. En annan aspekt som framkom i studien var att specialistsjuksköterskor inom psykiatrin upplever att den psykiatriska vården har en låg status i samhället och hos andra vårdutövare.
Tidigare studier har undersökt sjuksköterskors inställning gentemot patienter med psykisk sjukdom inom primärvården (Bjorkman, Andersson, Bergström & Salzmann-Erikson, 2018; Janlöv, Johansson, Clausson, 2018). Enligt Bjorkman et al. (2018) upplevde sjuksköterskor patienter med psykisk sjukdom som komplexa, tidskrävande och att de skiljde sig från andra patienter. Sjuksköterskor upplevde sig också ha begränsade kunskaper om psykisk sjukdom (Janlöv et al., 2018).
I andra studier lyfts föreställningar fram hos sjuksköterskor där patienter med psykisk sjukdom upplevs oförutsägbara, farliga och mer krävande än andra patienter (Björkman, Angelman & Jönsson, 2008; Stuber, Rocha, Christian, & Link, 2014). Studier genomförda på psykiatriska avdelningar och mottagningar, visar förekomst av föreställningar och negativa känslor gentemot patienter med psykiska sjukdomar (Björkman et al., 2008; Hansson, Jormfeldt, Svedberg & Svensson, 2013). Negativa känslor från vårdpersonal beskrivs vara rädsla, osäkerhet, oförutsägbarhet och frustration (Björkman et al., 2008; Diamond Zolnierek & Clingerman, 2012).
Lilja och Hellzen (2008) intervjuade patienter med olika psykiska sjukdomar där det lyfts fram att om patienterna möttes med respekt och med en ömsesidighet,
skapades en känsla av värdighet. I resultatet framkom det att patienterna ändå kunde bli betraktade som en sjukdom snarare än en individ, vilket upplevdes
diskriminerande. Patienterna i studien hade en önskan om att bli sedd som vilken annan individ som helst. En liknande studie beskriver att patienter med psykisk sjukdom belyste vikten av att vårdpersonalen tog sig tid och lyssnade på dem. Även här framfördes en önskan att vårdpersonalen ska se förbi sjukdomen och bemöta patienten med respekt (Wyder, Bland, Blythe, Matarasso & Crompton, 2015).
Kommunal hemsjukvård
Kommunal hemsjukvård tillgodoser en dygnet runt vård som innefattar all form av hälso- och sjukvård. Vården ska möjliggöras i patientens hem, både i ordinärt och särskilt boende. En lokal överenskommelse ska finnas mellan region och kommun avseende ansvarsområden för respektive huvudman. Därav ser hemsjukvården i Sverige annorlunda ut från kommun till kommun (Kommittédirektiv, 2003:40). Psykiatrireformen ledde till att ansvaret för vården av patienter med psykiska sjukdomar och funktionshindrade flyttades från landstingen till kommunerna (Prop. 1993/94:218). Inom kommunal hemsjukvård arbetar legitimerad personal men har inga anställda läkare. Därmed har regionen enligt lag skyldighet att avsätta de läkarresurser som behövs inom kommunal hemsjukvård (kap. 16 §1 HSL 2017:30).
Lagar som berör kommunal hemsjukvård
Inom hälso- och sjukvården finns flertalet lagar som styr och utformar hur vården ska bedrivas, där hälso- och sjukvårdslagen är den övergripande lagen (HSL, SFS 2017:30). Här beskrivs målet med hälso- och sjukvården; alla har rätt till en god hälsa och vården ska bedrivas lika för alla, oavsett sjukdom. Vården ska vara av god kvalitet, bygga på respekt för patientens integritet och patientens behov av trygghet och kontinuitet. Kravet finns att skapa en god vårdande relation mellan patienten och vårdaren. En annan lag som syftar till att stärka patientens ställning och rättigheter till delaktighet och självbestämmande inom hälso-sjukvårdens verksamheter är Patientlagen (SFS 2014:821).
I hemsjukvården kan patienter inom lagen öppen psykiatrisk tvångsvård vårdas (26§ SFS 1991:1128). Öppen psykiatrisk tvångsvård är en kompletterande lag som finns vid sidan om HSL och Patientlagen. Denna lag upprättas endast om patienten lider av en allvarlig psykisk sjukdom, där patienten inte medverkar till nödvändig vård och behandling. Lagen innebär att det föreligger vissa villkor och skyldigheter som patienten ska förhålla sig till. Det kan vara beslut att ta sin medicin, acceptera vårdinsatser eller vara fri från missbruk (26§ SFS 1991:1128).
Socialtjänstlagen (SoL, SFS 2001:453) är en central lag inom hälso- och sjukvårdens område som anger kommunens skyldigheter och ansvar för att tillgodose olika behov i respektive kommun. Kommunen ska värna om individens rättigheter där denne ska få möjlighet att klara av sitt vardagliga liv och vara delaktig i samhället. Kommunen har också det övergripande ansvaret inom lagen
om stöd och service (LSS) till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387). Lagen innefattar såväl psykiska som fysiska funktionshinder. Kommunen har ansvaret att utreda och följa upp vem som är berättigad till stödinsatser, uppmärksamma behov och erbjuda stöd och service på individuell nivå, vilket också kan variera över tid. Målet med SoL och LSS är att möjliggöra ett leverne likt resterande befolkning (SFS 2001:453; SFS 1993:387).
Sjuksköterskors och distriktssköterskors kompetensbeskrivningar
Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor beskrivs omvårdnad som den specifika kompetensen. Den vetenskapliga kunskapen och det patientnära arbetet ska grundas i en humanistisk människosyn. Sjuksköterskan som profession ansvarar för att all omvårdnad sker med respekt för patientens integritet och självbestämmande. De mänskliga rättigheterna ska stå i centrum. Sjuksköterskan ska besitta medicinska och beteendevetenskapliga kunskaper som krävs för att tillgodose patientens omvårdnadsbehov (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). International Council of Nurses (ICN:s) etiska koder för sjuksköterskor är ett globalt samlat dokument där vägledning och ett samlat professionellt förhållningssätt oavsett nation finns beskrivet. Även här poängteras de mänskliga rättigheterna och att bemöta alla patienter med respekt och värdighet, oberoende sjukdom.
Sjuksköterskan i sin professions huvudsakliga ansvar beskrivs vara att lindra lidande, förebygga sjukdom, främja och återställa hälsa hos den unika individen. Sjuksköterskans förhållningssätt ska vara professionellt där respektfullhet, lyhördhet, trovärdighet och medkänsla finns (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).
I distriktssköterskans specialistkompetens ligger huvudansvaret inom primärvård och hemsjukvård. Distriktssköterskor ska ha en fördjupad kompetens för att
utveckla och leda omvårdnaden. Distriktssköterskan behöver ha bred kunskap inom flera områden inom hälso- och sjukvården, eftersom arbetsuppgifterna är olika inom de olika verksamhetsområdena. Distriktssköterskans breda kunskap ska möjliggöra ett gott bemötandet i komplexa och oförutsägbara situationer (Svensk
sjuksköterskeförening, 2019).
Etiska aspekter
Det etiska kravet sjuksköterskan har, är att svara an på patientens behov baserat på evidensbaserad kunskap och samtidigt bevara patientens grundläggande mänskliga värde (Wiklund Gustin, 2014). I vården av patienter med psykisk sjukdom kan det etiska kravet bli ifrågasatt, då det exempelvis förekommer tvångsvård. Även orealistiska patientberättelser kan uppstå där det är viktigt att trots detta ta deras integritet på allvar (Svedberg, 2014). I det etiska begreppet synliggörs integritet, värdighet, självbestämmande och livskvalité. Genom att respektera integriteten, respekteras åsikter, värderingar och önskningar. Det betyder däremot inte att det alltid kan tillgodoses. Ett etiskt dilemma inom vården av patienter med psykisk sjukdom är till exempel när patienten inte har förmågan att fatta egna beslut, som främjar hälsan. Om detta leder till en fara för sig själv eller andra ingriper lagen om
psykiatrisk tvångsvård. Här kan självbestämmandet tas ifrån patienten, men patientens integritet kan däremot aldrig tas ifrån vederbörande. Den kan endast kränkas eller respekteras (Statens medicin-etiska råd, 2018).
Teoretisk referensram
Denna studie har utgått från Joyce Travelbees (1971) omvårdnadsteori där de mellanmänskliga aspekterna är i fokus för att bemöta och vårda patienter. Omvårdnadens mål enligt Travelbee är att hjälpa patienten klara av sjukdom och lidande och därigenom hitta en mening i sin livssituation. Utgångspunkten är att alla människor är unika och att en individ enbart existerar en gång. Därav erfar
människor olika under sitt liv. Varje individ har unika upplevelser av sjukdom och lidande. En generaliserad människosyn tar Travelbee helt avstånd ifrån. Travelbee lyfter även fram att kategorisering som patient och sjuksköterska försvårar det mellanmänskliga mötet. Inom det mellanmänskliga mötet ska ömsesidig respekt visas, där varje individ är unik som erfar unika upplevelser och erfarenheter genom livet. För att sjuksköterskan ska kunna förstå patienten, behövs en förståelse för patientens egna upplevelser av sin situation. Därmed kan sjuksköterskor inte tolka patienten utifrån eventuella likheter med tidigare erfarenheter av patienter som sjuksköterskan mött. Sjuksköterskan kan därför inte dra paralleller och förhålla sig till andras objektiva bedömningar eller till diagnoser patienten har. Fokus ligger istället på att sjuksköterskan ska försöka förstå patientens unika upplevelser av lidande och sjukdom (Travelbee, 1971).
För att ta del av patientens unika upplevelser krävs en vårdande relation där en ömsesidig förståelse finns mellan båda parterna. En ömsesidig förståelse skapas genom faser som Travelbee (1971) identifierar som det första mötet, framväxande av identitet, empati och sympati. I det första mötet beskrivs generaliserade
uppfattningar om den andra personen. Därför krävs det att sjuksköterskan kan förbise sina generaliserade uppfattningar. Detta kan bland annat vara uppfattningar om diagnoser en patient har. Istället krävs det en öppenhet för att kunna se den unika individen. Efter första mötet börjar en identitet synliggöras och de generaliserande uppfattningarna förminskas. Det möjliggör att patienten ser sjuksköterskan som en individ och sjuksköterskan förstår patienten i dennes unika situation. En möjlighet till empati skapas, vilket leder till att förstå den andra individen i sin situation. När empati uppstått kan sympati framträda. Travelbee beskriver att sympati såsom medkänsla bidrar till att patienten inte upplever ensamhet i sitt lidande.
Igenom samtliga faser är kommunikationen det primära verktyget. Genom kommunikation uppstår förmågan till förståelse för den unika individen.
Kommunikationens mål är att patienten och sjuksköterskan förstår varandra, vilket skapar ett mellanmänskligt möte där patientens behov kan identifieras och
tillgodoses. För att kunna förstå och se den unika patientens behov behöver
sjuksköterskan ha en helhetssyn, där olika upplevelser genom livet format den unika oersättliga individen patienten är. Kommunikationen beskrivs även skapa ett lidande hos patienten om sjuksköterskan inte förstår den unika patienten (Travelbee, 1971).
Travelbees teori anses vara lämplig att applicera, eftersom studien undersöker bemötande mellan sjuksköterska och patienter med psykisk sjukdom. Därigenom studeras även hur det mellanmänskliga mötet påverkas om patienten har en psykisk sjukdom. För att kunna förstå och se den unika patientens behov, behöver
sjuksköterskan se förbi sina tidigare erfarenheter och eventuella föreställningar av patienter med psykisk sjukdom. Fokus ligger på att ha en helhetssyn. Patientens olika unika erfarenheter och upplevelser genom livet kan ha format den unika individen patienten är, trots sin psykiska sjukdom.
Problemformulering
En stor utmaning återfinns i att förändra syn och förhållningssätt gentemot patienter med psykisk sjukdom, såväl inom vården som samhället i stort. Utifrån ett historiskt perspektiv har patienter med psykisk sjukdom blivit utsatta för negativa
föreställningar. Det har visats i studier att sjuksköterskor fortfarande har negativa föreställningar om patienter med psykisk sjukdom. Föreställningar kan bidra till att patienterna upplever sig illa bemötta och kan skapa ett lidande hos patienten. Det lyfts också fram en kunskapsbrist gällande bemötande av patienter med psykiska sjukdomar, vilket orsakar osäkerhet och frustration hos sjuksköterskor. Därigenom ses föreställningarna vara ett problem för både sjuksköterskor och patienter. Tidigare studier har främst studerat sjuksköterskors upplevelser av att bemöta patienter med psykisk sjukdom inom slutenvården eller olika vårdmottagningar. Det saknas studier i huruvida det existerar liknande upplevelser hos sjuksköterskor och distriktssköterskor inom kommunal hemsjukvård. Förmågan att se förbi sjukdom och möta patienten i dennes unika situation kan teoretiskt sett vara självklart, men hur ser det ut i praktiken? Målet med studien var att skapa en förståelse om hur bemötandet av patienter med psykisk sjukdom upplevs av sjuksköterskor och distriktssköterskor i den kommunala hemsjukvården. Förhoppningarna var att finna en förståelse inom ämnet som kan bidra till en förbättring av vård till patienter med psykisk sjukdom. Om frågeställningar som dessa inte lyfts fram kan de negativa föreställningarna inte heller minskas. Dessa föreställningar visar sig påverka bemötandet och vården till patienter med psykisk sjukdom, vilket försvårar kravet på att vården är god och jämlik för alla.
Syfte
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors och distriktssköterskors
Metod
Design
Studien tillämpades med en kvalitativ design, där området var att undersöka en upplevelse och ett perspektiv inom ämnet. Genom att analyserat intervjuerna har en ökad subjektiv förståelse av ämnet lyfts fram (Polit & Beck, 2017). En induktiv ansats tillämpades, där utgångspunkten var att utifrån intervjuernas innehåll finna en slutsats (Patel & Davidson, 2019). Individuella intervjuer användes där
sjuksköterskor och distriktssköterskor fick beskriva sina upplevelser om att bemöta patienter med psykisk sjukdom.
Urval
Inklusionskriterier för att medverka i studien var legitimerad sjuksköterska eller distriktssköterska och hade arbetat minst ett år inom kommunal hemsjukvård. Eftersom det inte är ett krav på att vara distriktssköterska i kommunal hemsjukvård inkluderades sjuksköterskor, för att spegla verksamheten så korrekt som möjligt. Kravet på ett års yrkeserfarenhet ansågs vara en försäkring för att informanterna hade mött patienter med psykisk sjukdom. Exklusionskriterier för studien var sjuksköterskor som arbetade administrativt utan patientkontakt. Även sjuksköterskor som hade specialistkunskap om psykiska sjukdomar med vidareutbildning inom psykiatrin, eller hade lång erfarenhet av arbete med patienter med psykisk sjukdom exkluderades. Anledningen till valda exklusionskriterier var att lyfta fram
sjuksköterskors och distriktssköterskors upplevelser utan specifika erfarenheter eller kunskaper inom psykisk sjukdom.
I en kvalitativ forskningsdesign ligger inte fokus på urvalsantalet, eller ett slumpmässigt urval. Fokus ligger på ett urval som kan ge rika skildringar av ett område (Henricson & Billhult, 2017). Därav valdes ett strategiskt urval, där
upplevelser av aktuellt ämne fanns hos informanterna. Detta ansågs ge möjlighet till att införskaffa rika skildringar. Intervjustudier tar tid i analys och förfarande enligt Danielsson (2017). Urvalet begränsades därav till 8–10 informanter.
Informationsbrev (bilaga 1) skickades ut till verksamhetschef i en kommun i södra Sverige. Valet av enbart en kommun skedde för att få en så samlad bild som möjligt av aktuellt ämne. Efter godkännande av verksamhetschef lämnades
informationsbrev (bilaga 2) ut till arbetsplatser inom hemsjukvården. I informationsbrevet fanns information om studiens syfte, tillvägagångssätt, forskningsetiska aspekter och att studien var frivillig. Informanterna som visade intresse för att medverka kontaktades via mail för att bestämma tid och plats för intervjun. De som visade intresse för att medverka kom från fem olika arbetsplatser inom vald kommun. Följsamhet fanns till att intervjuerna kunde utföras per telefon eller via videolänk på grund av den rådande pandemin. Urvalet resulterade i nio intervjuer med sju sjuksköterskor, där också en av dem studerade till
distriktssköterska och två distriktssköterskor. Informanternas ålder varierade mellan 28–43 år och deras yrkesverksamma år sträckte sig mellan 1–16 år.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer där öppna frågor var formulerade utifrån det valda syftet. Frågorna i intervjuguiden (bilaga 3) ställdes till samtliga informanter. Intervjuaren uppmuntrade informanterna under intervjun att prata fritt utifrån frågorna och utveckla med egna ord. Intervjufrågornas mål var att täcka in syftets alla aspekter (Patel & Davidson, 2019). Intervjuguiden påbörjades med generella bakgrundsfrågor för att öppna upp intervjun och därefter till specificerade frågor kring ämnet. Patel & Davidson (2019) tar upp vikten av förberedelser för att bli en bra intervjuare. Därför gjordes en provintervju för att kontrollera valda frågeställningar och säkerhetsställa korrekt hantering av inspelningsutrustning. Provintervjun var av god kvalitet och gav svar på syftet, varpå den inkluderades i studien. För att göra intervjusituationen trygg och bekväm för informanten bestämde de tid och plats för intervjun (Polit & Beck, 2017). Samtliga intervjuer skedde på respektives arbetsplats i ett avskilt rum, för att minimera risken att bli störda. Intervjuerna delades upp mellan författarna där en genomförde fyra intervjuer och den andra fem intervjuer. Intervjuerna varade mellan 11–30 minuter. Intervjuerna spelades in för att möjliggöra transkribering och avlyssnades flertalet gånger. Efter varje intervju sparades inspelningen i en
lösenordskyddad dator och transkriberades samma dag som intervjun skedde.
Dataanalys
Intervjuerna avlyssnades flertalet gånger för att sedan transkriberas ord för ord. Skillnader och likheter studerades i texten av materialet, vilket sedan bröts ned till meningsenheter som svarade an på syftet. Det transkriberade materialet lästes flera gånger innan en kvalitativ innehållsanalys påbörjades. Anledningen till att det transkriberade materialet behövde läsas igenom flertalet gånger var för att
möjliggöra urskiljning av meningsenheter med beskrivningar av det valda området. Utifrån det transkriberade materialet togs meningsbärande enheter ut, som var fraser och stycken ur det transkriberade materialet. Därav framkom relevant information gällande syftet. Kondensering av meningsenheter utfördes för att minska materialet och blev mer lätthanterligt. Meningsenheterna kodades, för att sedan skapa
kategorier och underkategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Exempel på analysprocessen visas i tabell 1.
Tabell 1 Exempel på analysprocessen.
Meningsenheter Kondenserad text
Kod Underkategori Kategori
“Inte det minsta. Alltså, jag vet att det finns massa psykiska sjukdomar och jag känner igen namnet på en del av dem men mer än så vet jag inte. Alltså jag vet extremt lite.”
Vet att det finns massa psykiska sjukdomar men vet inte mer än så. Vet extremt lite. Okänt område Kunskapsbrist Kunskapens betydelse ”Men annars har man ju ett professionellt förhållningssätt med sig hela tiden som sjuksköterska oavsett vilken typ av patient eller sjukdom man har” Ett professionellt förhållningssätt som sjuksköterskan har med sig ger ett bättre bemötande. Ett bra bemötande Den praktiska erfarenhetens betydelse Professionellt förhållningssätt
Förförståelse
I kvalitativ forskning är förförståelsen en förutsättning för att utveckla ny kunskap och förståelse. Förförståelsen inom forskningsområdet är ett villkor för att uppfatta och förstå (Chekol, 2012). Författarnas förförståelse fanns utifrån yrkesverksamma år som sjuksköterskor och även under utbildningen till distriktssköterskor. En medvetenhet fanns om att inte lägga in egna värderingar under processens gång.
Forskningsetiska övervägande
De forskningsetiska aspekterna i empirisk forskning var i fokus under hela studien. De mänskliga rättigheterna beaktades och kravet på att inte orsaka skada, såra eller
utnyttja deltagarna som medverkade fanns under hela studiens gång (Kjellström, 2017). De forskningsetiska kraven enligt Helsingforsdeklarationen:
informationskravet, nyttjandekravet, konfidentialitetskravet och samtyckeskravet följdes under studien (World Medical association, 2018). För att försäkras oss om att studien följde de etiska aspekterna gjordes en etisk egengranskning (bilaga 4) innan studien började. Där det framgick att rådgivning och granskning av Etikkommittén sydost inte var aktuellt.
Studien ansågs leda till en ökad förståelse av sjuksköterskors och
distriktssköterskors upplevelser av att bemöta patienter med psykisk sjukdom. Studien planerades att belysa bemötandet av patienter med psykisk sjukdom, vilket förhoppningsvis skulle bidra till att förbättra bemötandet till patienterna och minska föreställningar om psykisk sjukdom. Nyttan med studien sågs även finnas i att utveckla sjuksköterskor och distriktssköterskors kunskap inom ämnet. Om vården belyser psykisk sjukdom på ett liknande sätt som somatisk sjukdom, kan det bidra till att samhället i stort får minskade negativa föreställningar. Riskerna med studien var att erfarenheter från tidigare upplevelser hos informanterna väcktes under intervjuernas gång, vilket kunde skapat obekväma situationer. Då studien var frivillig och informanterna befann sig i sin yrkesroll ansågs denna risk vara
minimal. Informanterna hade fått tydlig information utifrån informationsbrevet om studiens syfte och kunde välja att inte delta om ämnet gav obehag. Studiens nytta sågs vara större än risken för skada. En etisk egengranskning (bilaga 4) utfördes innan studien, där det framgick att rådgivning och granskning av Etikkommittén sydost inte var aktuellt.
Informanterna fick skriftlig information om syftet med studien via informationsblad. I informationsbladet framgick även att studien var frivillig och när som helst kunde avbrytas utan att uppge orsak. Innan intervjun påbörjades gavs muntlig information om studien och möjlighet att återigen läsa informationsbrevet. Möjligheten till att ställa frågor innan intervjun påbörjades fanns. Samtyckeskravet uppfylldes då informanterna gav skriftligt och muntligt samtycke (bilaga 5) till att medverka i studien. Nyttjandekravet beaktades genom att all information som framkom endast användes till den beskrivna studien. All data avidentifierades och bevarades där inga oberörda hade tillgång till materialet (Patel & Davidson, 2019). Efter godkännande av studien och publicering i Diva kasserades materialet.
Resultat
Samtliga informanter bekräftade att de mött patienter med psykisk sjukdom i kommunal hemsjukvård. Vissa hade enbart utfört ett fåtal besök och andra hade en kontinuerlig kontakt med patienter med psykisk sjukdom. Studiens resultat
redovisas i tre funna kategorier med sex underkategorier som uppstod ur den kvalitativa innehållsanalysen. Kategorierna och underkategorierna redovisas i tabell 2.
Tabell 2 Kategori Underkategori Organisatoriska otydligheter • Bristfällig information • Hinder i vårdorganisationen Kunskapens betydelse • Kunskapsbrist • Utbildning Professionellt förhållningssätt
• Den praktiska erfarenhetens betydelse
• Vårdrelationens betydelse
Organisatoriska otydligheter
Informanterna påtalade en otydlighet kring vården av patienter med psykisk
sjukdom inom olika instanser, men också inom olika delar av kommunen. Bristerna orsakades främst av en bristfällig dokumentation. Det förelåg även en otydlighet kring vart och till vilken instans som sjuksköterskan skulle vända sig till, när ett försämrat mående hos en patient med psykisk sjukdom observerats. Detta beskrevs påverka bemötandet till patienter med psykisk sjukdom genom upplevelsen av en osäkerhet till vart de skulle vända sig i organisationen vid frågor. De beskrevs även att otydligheten i organisationen påverkade att det fanns en uppdelning av de som har hand om den psykiatriska vården och de som har hand om den somatiska vården.
“Det är ju lite så att det är två sidor inom kommunen med vi som jobbar med den riktiga vården höll jag på att säga men, och sedan de på planet över som jobbar med det psykiska.” (6)
Ett tydligare direktiv önskades om vad som förväntades av sjuksköterskorna och distriktssköterskorna när de kom i kontakt med patienter med psykisk sjukdom. Informanterna beskrev upplevelser av vården som tydligt uppdelad mellan
psykiatrisk och somatisk vård i hemsjukvården i varierande grad och på olika sätt.
7.1.1 Bristfällig information
En bristande information påtalades gällande anamnes kring patienter med psykisk sjukdom. Anamnesen beskrevs vara viktigt inför mötet då information om
exempelvis aggressivitet och självmordsrisk lyftes fram som bristfällig. Det framkom tillfällen där information glömdes bort att rapporteras, exempelvis om att personal alltid åker två till vissa patienter där risker för hot fanns.
En bristfällig dokumentation ansågs förekomma i hemsjukvårdens journalsystem. Framförallt när det kom till riktlinjer gällande läkemedelshanteringen, huruvida en patient fick handha läkemedel på egen hand eller inte. Det kunde förekomma att patienter passade på att ringa under helger när deras ordinarie sjuksköterska inte var
i tjänst. Därav upplevdes en komplexitet i att fatta beslut kring läkemedel och att sedan behöva stå till svars för besluten. Flera av informanterna önskade
handlingsplaner till patienter med psykisk sjukdom, för att tydligt se hur de skulle bemöta patienten vid eventuellt hotfullt beteende eller vid självmordsrisk. Om detta funnits, hade det skapat en ökad trygghet i mötet med patienter med psykisk
sjukdom.
7.1.2 Hinder i vårdorganisationen
En tveksamhet lyftes fram kring hur hanteringen av patienter med psykisk sjukdom skulle ske utifrån hur vården fungerade. Orsaken beskrevs bero på brister i
vårdsystemet där sjuksköterskor inte hade kännedom om vilken instans som var aktuell, beroende på vilket tillstånd en patient med psykisk sjukdom hade. Den bristande kunskapen berodde på att hemsjukvården var för dåligt insatta i psykiatriska vårdens arbetssätt och resonemang kring enskilda patienter. Upplevelsen var att psykiatrisk vård var mer komplex än somatisk vård. En uppfattning var att det berodde på en otydlig gräns mellan vad som var specialistpsykiatrins ansvar, vad som var primärvårdens och hemsjukvårdens ansvar. En otydlighet i sjuksköterskans arbete avseende patienter med psykisk sjukdom skapades, på grund av en otydlighet om vem som skulle kontaktas vid eventuella frågor.
Flertalet informanter uttryckte att patienter med psykisk sjukdom föll mellan stolarna, vilket resulterade till en ojämlik och sämre vård. Det belystes att patienter med psykisk sjukdom avlidit till följd av att vården inte tagit patientens symtom på allvar. En bidragande orsak till att felbedömningar gjordes, beskrevs bero på ett dåligt eller bristfälligt bemötande där sjuksköterskan inte lyssnade på patienten. Vikten av att inte särskilja patienter med psykisk sjukdom gentemot patienter med avsaknad av psykisk sjukdom belystes. Informanterna beskrev en generellt bristande helhetssyn för patienter med psykisk sjukdom i den kommunala hemsjukvården. Däremot ansågs helhetssynen kring patienter med psykisk sjukdom tydliggöras mer inom den kommunala hemsjukvården än inom andra instanser.
Det förelåg en otydlighet kring vem som skulle ta hand om patienter med både psykisk och somatisk sjukdom i hemsjukvården, då det fanns sjuksköterskor inom hemsjukvården som enbart arbetade med patienter med psykisk sjukdom. Ett visst missnöje fanns över att det i hemsjukvården fanns lagar och olika insatser som styrde över vart patienter med psykisk sjukdom hamnade. Det beskrevs att när patienter med psykisk sjukdom hade flertalet somatiska sjukdomar skedde en övergång till en sjuksköterska med fokus på somatisk vård från en sjuksköterska inom psykiatrin. Hemsjukvårdens fokus beskrevs vara främst på somatisk vård. Önskemål fanns kring ett samarbete mellan somatisk och psykiatrisk vård överlag, för att öka helhetssynen kring patienter med psykisk sjukdom. Samtliga informanter uttryckte att det förekom en fortsatt uppdelning av kropp och själ inom
hemsjukvården i varierande grad och på olika sätt.
“Så av hävd och tradition så väljer man somatik eller psykiatrin och aldrig mötas de tu egentligen.” (6)
Upplevelser som uttrycktes kring mötet med patienter med psykisk sjukdom var att besöken upplevdes ta längre tid och vara mer betungande än vid mötet med
patienter utan psykisk sjukdom. Informanterna beskrev att det kunde leda till att besöken hos patienter med psykisk sjukdom undveks när tiden inte ansågs räcka till, på grund av en hög arbetsbelastning.
“Om man till exempel börjar prata om något som är jobbigt med någon som inte mår bra så tar det ju ännu mer tid och det är man nästan lite rädd för. Då undviker man det istället för då går det fortare, för att få ihop sin dag.” (8)
Verbal stöttning lyftes fram som en del i mötet med patienter med psykisk sjukdom, vilket beskrevs vara tidskrävande.
Kunskapens betydelse
En önskan om att erhålla en ökad kunskap om psykiska sjukdomar framfördes. Kunskap om hur patienter med psykisk sjukdom ville bli bemötta och hur psykisk sjukdom kan lindras och behandlas. Kunskapen om psykisk sjukdom beskrevs vara otillräcklig för att vårda patienterna på ett jämlikt sätt. Kunskapsbristen som
beskrevs gav en osäkerhet i mötet med patienter med psykisk sjukdom. Osäkerheten påverkade bemötandet genom ett tillbakadraget förhållningssätt och en nervositet inför mötet.
“Men man blir ju absolut mer trygg ju mer kunskap man har om sjukdomarna, så kunskap och erfarenhet för att bli trygg.” (2)
Mer fokus på utbildning kring psykisk sjukdom framkom som en viktig åtgärd för att förbättra kunskapen och bemötandet till patienter med psykisk sjukdom.
7.2.1 Kunskapsbrist
Brist på kunskap belystes och sågs leda till en känsla av osäkerhet kring mötet med patienter med psykisk sjukdom. Kunskapsbristen beskrevs mynna ut till en oro för att säga fel saker eller att göra fel vid bemötandet av patient med psykisk sjukdom. Exempelvis ansågs detta kunna resultera i att en patient med psykisk sjukdom tog illa upp, vilket kunde skapa en onödig aggression eller ett vårdlidande. Känslor som informanterna kunde uppleva på grund av kunskapsbristen inför mötet med patienter med psykisk sjukdom, uttrycktes vara otillräcklighet och en komplexitet i att bemöta patienten.
Den kunskapsbrist som fanns beskrevs orsaka generaliserande föreställningar om patienter med psykisk sjukdom i arbetsgruppen. En föreställning som lyftes fram var att patienter med psykisk sjukdom inte hade samma förmåga att ta ansvar för sig själva. Till patienter med avsaknad av psykisk sjukdom lades det ett större ansvar kring beslut rörande deras hälsa, än hos patienter med psykisk sjukdom. Det berodde på en minskad tillit och tro på att patienter med psykisk sjukdom följde rekommendationer och överenskommelser. Det beskrevs ett behov av att ha extra kontroll gällande exempelvis mediciner och läkartider.
Under mötet med patienter med psykisk sjukdom uttrycktes det att informanterna ibland tänkte mer på att försöka bibehålla ett lugn, vara mer bestämd och ha ett mindre personligt förhållningssätt, än mot en patient utan en psykisk sjukdom. Andra strategier som uttrycktes under mötet var föreställningar om att vara lite mer försiktig och att inte visa osäkerhet, utan försöka vara så normal som möjligt. Det fanns upplevelser av att vissa patienter med psykisk sjukdom inte gick att lita på fullt ut och hade en minskad förmåga att förstå det som sas. Generaliserande
föreställningar fanns över att patienter med viss diagnos inte ville ha ögonkontakt, eller att patienterna behövde delges så enkel information som möjligt. En annan föreställning var även att prata långsamt för att patienterna skulle förstå.
Upplevelsen av en kunskapsbrist fanns kring att observera symtom och tecken på försämring som kunde uppstå vid psykisk sjukdom. En ökad kunskap önskades kring att observera symtom på försämring av psykisk sjukdom för att möjliggöra tidiga insatser. Informanterna gav exempel på skillnader i deras kunskap gällande somatiska tillstånd. Denna kunskap var stor till skillnad från kunskapen om
psykiatriska tillstånd. Förslag på åtgärder kring att förhindra en eventuell försämring hos en patient med psykisk sjukdom var samtalsstöd och medicinändringar.
Däremot upplevdes en otillräcklig kunskap om att ge samtalsstöd till patienter med psykisk sjukdom och att lyfta fram förslag till läkare gällande
medicinändringar. Det uttrycktes en uppgivenhet i form av att inte kunna lindra patientens eventuella försämrade psykiska mående, på grund av att inte kunskapen fanns.
“Det hjälper ju inte att jag pratar. Jag vet inte riktigt men att man inte riktigt känner att jag kan ändå inte göra något så då är det bättre att jag inte gör, inte ens försöker. Jag kan ju inte påverka.” (9)
Informanterna upplevde sig inte kunna svara an på patienters eventuella frågor medan de inte hade några problem med att besvara frågor från patienter med somatiska sjukdomar, vilket ledde till en osäkerhet i bemötandet av patienter med psykisk sjukdom. Upplevelsen av kunskapsbrist om psykisk sjukdom framkom hos både sjuksköterskorna och distriktssköterskorna.
“Okunskap hos oss gör att man blir osäker på hur man ska agera och det leder till att man drar sig för det.” (4)
För att minska kunskapsbristen beskrevs önskemål om att ha en kontakt inom psykiatrin med specialistkunskap, där rådfrågning och stöttning kunde ske gällande patienter med psykisk sjukdom.
7.2.2 Utbildning
Orsaker till kunskapsbristen ansågs bero på att fokus inte fanns på psykisk sjukdom under de utbildningarna som informanterna hade gått, eller hos arbetsgivaren. Informanterna beskrev att den kunskap de hade om psykisk sjukdom kom från grundutbildningens enstaka kurs om psykiatrisk omvårdnad, och fem veckors praktik inom psykiatrisk vård. Ett kunskapsglapp belystes. Det framkom en önskan
om att arbetsgivaren skulle tillhandahålla föreläsningar och utbildningar. Utbildning eller föreläsningar om psykisk sjukdom existerade i dagsläget inte i verksamheten. Då informanterna inte mötte patienter med psykisk sjukdom kontinuerligt ansågs det krävas en regelbundenhet i att erhålla kunskap.
“Det är nog mycket kunskapsbrist och komplexiteten inom psykisk sjukdom. Att om man får mer kunskap om de olika psykiska sjukdomarna. Mer utbildning i hur man ska agera eller hur man kan lägga fram frågor exempelvis. Så mer utbildning hade varit bra för att känna sig tryggare.” (1)
Det fanns ett ökat behov av kunskap om psykisk sjukdom, på grund av en
upplevelse av en ökning av patienter med psykisk sjukdom inom hemsjukvården. Desto viktigare beskrevs behovet av att få mer utbildning om hur psykisk sjukdom drabbar patienterna och hur de önskade bli bemötta. Informanterna beskrev att det hade skapat en tryggare upplevelse i mötet patienter med psykisk sjukdom.
Professionellt förhållningssätt
Det lyftes fram positiva faktorer som påverkade bemötandet av patienter med psykisk sjukdom. Ett professionellt förhållningssätt ansågs vara av vikt för att skapa en trygghet i mötet med patienter med psykisk sjukdom.
“Det blir en mellanmänsklig kontakt där man pratar med den människan som man skulle prata med vilken annan människa som helst.” (6)
Ett öppet professionellt förhållningssätt ansågs ge möjlighet till att skapa en vårdrelation, och till att se den unika patienten bakom sjukdomen. Målet som informanterna önskade uppnå var att bemöta alla patienter lika oavsett sjukdom.
7.3.1 Den praktiska erfarenhetens betydelse
Genom att kontinuerligt möta patienter med psykisk sjukdom skapades erfarenhet. Erfarenheten ledde till att informanterna kände en ökad trygghet i mötet med patienter med psykisk sjukdom. Samtliga informanter beskrev att den praktiska erfarenheten som införskaffades var utifrån erfarenheter under praktik och under yrkesverksamma år. Erfarenheterna under sina yrkesverksamma år var avgörande för hur trygga de var i att bemöta patienter med psykisk sjukdom.
“Ju mer erfarenhet liksom ju tryggare blir man att bemöta olika också.” (7)
Informanterna beskrev att erfarenheter av att bemöta olika patienter under sina yrkesverksamma år hade skapat en trygghet i yrkesrollen. Trygghet ansågs vara en viktig faktor för att bemöta patienter med psykisk sjukdom på ett professionellt sätt. Upplevelsen av att vara trygg i sin yrkesroll gjorde det möjligt att möta patienter med psykisk sjukdom på ett lugnt och tryggt sätt. Ett lugnt och tryggt bemötande beskrevs lösa det mesta. Tryggheten beskrevs även leda till förmågan av att vara flexibel i mötet med olika patienter, och bemöta alla på individnivå. Informanterna
tog upp vikten av att lyssna på patienten och möta den utifrån dennes situation oavsett sjukdom.
Det beskrevs att som nyutexaminerad sjuksköterska hade inte den praktiska
erfarenheten införskaffats än, vilket riskerade öka osäkerheten kring bemötandet till patienter med psykisk sjukdom.
7.3.2 Vårdrelationens betydelse
Informanterna beskrev att efter flera möten med samma patient lärde de känna patienten bakom sjukdomen. En vårdrelation skapades där patienten var unik likt andra patienter de mötte. Informanterna beskrev att när de lärt känna patienten kunde de vara sig själva, vilket öppnade upp till ett ömsesidigt utbyte av
information. Denna information gav möjlighet till att erhålla kunskap om patientens behov och hur denne ville bli bemött.
“Sen är det ju skillnad om man känner patienten och skapat en vårdkontakt. Då vet man hur man ska bemöta denna patienten.” (3)
Mötena sågs vara mer avslappnade och enklare efter flertalet besök hos samma patient. Vid första mötet beskrevs det vara positivt om personal som kände patienten följde med. Detta ledde till en ökad trygghet för både patienten och sjuksköterskan. Första mötet beskrevs vara viktigt för att öppna upp en vårdrelation med patienten där tillit och trygghet var viktiga faktorer.
Diskussion
Metoddiskussion
Psykisk sjukdom är ett brett begrepp som innehåller olika sjukdomar och olika symtom. Begreppet gav ett brett resultat och rika skildringar. Författarna önskade inte skildringar till någon specifik psykisk diagnos, utan valde ett övergripande begrepp. Anledningen till detta var för att på så vis erhålla breda upplevelser om valt område från informanterna. Begreppet psykisk sjukdom ansågs vara relevant för studien för att väcka tankar och upplevelser kring ämnet. Ytterligare en anledning till att använda ett brett begrepp ansågs minska eventuella hinder för informanterna att lägga specifika diagnoser på minnet relaterat till patientbesök och upplevelser.
Studiens design var en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats, vilket ansågs vara relevant för att svara an på syftet. En djupare kunskap och en förståelse av sjuksköterskors och distriktssköterskors upplevelser av att bemöta patienter med psykisk sjukdom önskades. Valet av design gav möjlighet till att ställa följdfrågor under intervjuerna och på så sätt få en ökad förståelse (Danielsson, 2017).
Urvalet i studie var strategiskt och resulterade i nio deltagare som var representativa för studien. Deltagarna kunde dela med sig av sina upplevelser av att bemöta
patienter med psykisk sjukdom. Nackdelen med att lämna ut informationsbrev på arbetsplatsen kan vara att tänkbara informanter automatiskt uteslöts om
informationsbrevet inte låg synligt eller att chefen inte påtalade det. Det kan ha gjort att deltagare som önskat medverka inte hade möjligheten, då de inte erhållit
informationen. Vissa aspekter och upplevelser kan då ha förbisetts och påverkat studiens resultat (Polit & Beck, 2017). Genom att inte inkludera sjuksköterskor med vidareutbildning inom psykiatrin eller lång erfarenhet inom området i studien var för att minska risken av en vinklad bild på studiens syfte, vilket hade minskat pålitligheten. Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors och
distriktssköterskor upplevelser av att bemöta patienter med psykiska sjukdom, utan någon specifik kunskap om området. Specialistsjuksköterskor inom psykiatrin eller de med en lång erfarenhet ansågs ha en annan specifik kunskap och erfarenhet. Både sjuksköterskor och distriktssköterskor medverkade i studien vilket påverkade resultatet som fick en ökad variation. Innan studien påbörjades hade författarna vetskap om att distriktssköterskor som arbetade inom hemsjukvården i vald kommun var färre än sjuksköterskor. Antal sysselsatta sjuksköterskor i Sverige år 2018 beräknas vara 126 367 enligt Socialstyrelsen, (2020b). Andelen sysselsatta distriktssköterskor under samma år i landet ses vara 15 967 enligt Socialstyrelsen, (2020c). Därav fanns en relevans att sjuksköterskor också medverkade i studien för att ge en korrekt bild av hur det ser ut i praktiken. Överförbarheten av resultatet ansågs därigenom öka. Detta garanterade även tillräckligt antal informanter. Om enbart distriktssköterskor inkluderades sågs också hinder till ett tillräckligt antal av informanter. Ett varierat urval bidrar till ett brett resultat och en ökad trovärdighet enligt Polit & Beck (2017). Urvalet bestod av två manliga och sju kvinnliga sjuksköterskor eller distriktssköterskor. Det styrker trovärdigheten eftersom det finns fler kvinnor som arbetar som sjuksköterskor än män i Sverige enligt Socialstyrelsen (2020d). Det fanns en spridning på yrkesverksamma år som sjuksköterska där majoriteten av informanterna arbetat under flertalet år som sjuksköterska. En åldersspridning fanns hos informanterna på 15 år.
Pandemin som rådde under år 2020 kan ha påverkat urvalet och datainsamlingen på grund av ökad arbetsbelastning. Den höga arbetsbelastningen kan ses ha orsakat upplevelsen av att det inte fanns tillräcklig tid till att medverka i studien.
Kvalitativa intervjuer med semistrukturerade frågor tillämpades. Frågorna var öppna där informanterna kunde prata fritt om sina upplevelser, med viss struktur för att svara an på syftet med studien. En öppenhet fanns under intervjuerna med möjlighet till att ställa följdfrågor och byta ordning på frågorna efter hur intervjun fortskred (Danielsson, 2017). Informanterna valde plats för intervjuerna, vilket ansågs bidra till känslan av trygghet i miljön. Intervjuerna skedde på respektives arbetsplats i ett avskilt rum där intervjun kunde ske ostört. Danielsson (2017) belyser att en bra atmosfär i intervjusituationen ger möjlighet till en innehållsrik intervju och en ökad trovärdighet. Efter utförda intervjuer diskuterade författarna möjligheterna om en inre stress hos informanterna av att vara på arbetsplatsen. Under en av intervjuerna störde en jobbtelefon och i en annan intervju kom en kollega in för att hämta något. Hinder till att fokusera på intervjusituationen kunde då uppstått och påverkat att information förlorades och minskade trovärdigheten. Trots detta upplevdes det vara uppskattat att intervjuerna skedde på respektives arbetsplats för att snabbt kunna
återgå till arbetet. En annan aspekt var huruvida det var etiskt att vara på
arbetsplatsen, då kollegorna hade kännedom om vad det var för studie och intervju. De kunde på så sätt fått kännedom om att kollegan medverkat i studien. Det tog författarna hänsyn till och en noggrann avidentifiering av materialet tillämpades. Författarna var oerfarna och hade ingen erfarenhet av intervjuer. Det resulterade i att frågorna som fanns i intervjuguiden var i fokus till en början och följdfrågorna få. Under studiens gång blev författarna mer följsamma under intervjuerna, vilket resulterade i fylligare svar. En provintervju genomfördes där det tilläts testning av intervjuguiden och inspelningsutrustning. Författarna kunde med provintervjun uppleva en ökad trygghet till att intervjua. Genomförandet av intervjuerna delades upp, varav en av författarna utförde fyra intervjuer och den andra författaren utförde fem intervjuer. Detta kan ses som en svaghet, då olika intervjuare har olika
betoningar på olika ämnen och ställer olika följdfrågor, vilket kan ha påverkat resultatet (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Det kan också varit en styrka, då det kan ha bidragit till en variation av upplevelser av att bemöta patienter med psykisk sjukdom. En annan aspekt med endast en intervjuare och en informant under intervjun kan vara att situationen blev mer jämlik. Om det varit två intervjuare hade informanten kunnat känna sig underlägsen i intervjusituationen. Resultatet kan då ha påverkats genom ett minskat djup i svaren. Med tanke på rådande pandemi ansågs det finnas fördelar att endast en intervjuade, med tanke på eventuell smittspridning. Risk fanns också för att någon av författarna skulle insjukna under intervjuperioden, varpå tidsaspekten av studien hade försvårats.
Den kvalitativa dataanalysen genomfördes systematiskt och noggrant, vilket ökar trovärdigheten. Innan transkriberingen avlyssnades intervjuerna flera gånger. Det minskar enligt Danielsson (2017) risken för att viktig information förbises. Transkriberingen utfördes noggrant där vikten låg på att inte göra tillägg eller justeringar av ofullständiga meningar (Patel & Davidson, 2019). Båda författarna intervjuade och transkriberade. Det bidrog till ett sammanhang till vad som
framkommit i intervjuerna. Var och en av författarna markerade ut meningsenheter som svarade an på syftet. Analysen skedde tillsammans av författarna och med stöttning av en handledare som var en utomstående granskare av analysprocessen, vilket ökar trovärdigheten i studien. Under analysen fanns det transkriberade originalet att gå tillbaka till för att se meningsenheter i sitt sammanhang. Analysprocessen visades i en tabell där analysprocessen kan följas. Detta ökar trovärdigheten i studien enligt Danielsson (2017).
Resultatet kan inte generaliseras men kan vara överförbart till liknande sammanhang som omfattar liknande grupper eller situationer. Kvalitativa intervjustudier kan inte dupliceras och ge ett liknande resultat som denna studie (Danielsson, 2017). Författarna anser att resultatet kan vara överförbart till liknande grupper och situationer, då det finns en tydlig beskrivning i metodavsnittet.
Författarna hade en förförståelse sedan tidigare inom området av olika grad vilket påverkar pålitligheten i studien. Båda författarna hade erfarenhet av att bemöta patienter med psykisk sjukdom. En medvetenhet fanns av att inte lägga egna värderingar i informanternas upplevelser under processens gång, för att på så sätt inte påverka resultatets pålitlighet. Förförståelsen av området som studerades
åstadkom en djupare förståelse av intervjumaterialet (Chekol, 2012). Nackdelen med förförståelsen var att författarna omedvetet skildrat eller påverkat tolkningen av data som framkom. Under studiens gång diskuterades förförståelsen av författarna kontinuerligt, för att minska risken av att påverka resultatet.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors och distriktssköterskors upplevelser av att bemöta patienter med psykisk sjukdom inom kommunal hemsjukvård. I resultatet redovisas hinder i vårdorganisationen, som skapade en otydlighet i vården kring patienter med psykisk sjukdom. Kunskapens betydelse ansågs vara viktigt för att bemöta patienter med psykisk sjukdom på ett jämlikt sätt. Utökad kunskap sågs även viktig för att minska föreställningar om patienter med psykisk sjukdom i den kommunala hemsjukvården. Det professionella bemötandet var en förutsättning för att bemöta patienter med psykisk sjukdom likt andra patienter. Genom att sjuksköterskorna hade praktisk erfarenhet av flera möten med olika patienter hade de fått bekräftelse på att alla patienter är unika oavsett sjukdom. Resultatet i denna studie påvisade hinder i vården i form av en otydlighet kring vilken instans som var aktuell och en bristfällig informationsöverföring. Liknande resultat framkommer i en studie av Björk Brämberg, Torgerson, Norman
Kjellström, Welin & Rusner (2018). Här framförs hinder i vårdsystemet, som orsakar att vårdpersonal upplever att samarbetet kring vården av patienter med symtom på psykisk sjukdom inte fungerar. Det lyfts fram upplevelser av att ingen har hand om dessa patienter och att ingen vill ta ansvar (Björk Brämberg et al., 2018). I en studie av Happell, Ewart, Bocking, Platania-Phung & Stanton (2016) skildras istället att patienter med psykisk sjukdom inte tas på allvar inom den somatiska vården. Det beskrivs att när patienter med psykisk sjukdom beskriver ett somatiskt symtom förklaras det oftast av vården som ett symtom på deras psykiska sjukdom, vilket kan leda till att patienten bedöms fel (Happell, Ewart, Bocking, Platania-Phung & Stanton, 2016). Dessa felbedömningar av patienter med psykisk sjukdom lyfts även fram i föreliggande studie, vilket beskrevs kunna leda till att patienten avlider. Det beskrevs att felbedömningarna orsakades av ett bristfälligt bemötande där sjuksköterskorna inte lyssnade på patienten. En liknande situation lyfter Van Nieuwenhuizen et al., (2013) fram där sjuksköterskor och läkare
intervjuades på en akutmottagning, där ett allvarligt somatiskt symtom bedömts som en del av den psykiska sjukdomen. En studie av Shefer, Henderson, Howard, Murray & Thornicroft (2014) beskriver ytterligare svårigheter av att bedöma patienter med psykisk sjukdom symtom är när de söker vården flertalet gånger för samma symtom. Det anses då svårt att bedöma vad som är verkligt, och leder till en misstro mot patienterna och deras beskrivna symtom. Det mellanmänskliga mötet enligt Travelbee (1971) omvårdnadsteori anses utebli om patienten inte blir lyssnad på eller blir betrodd.
Ett sätt att förbättra bedömningen av patienter med psykisk sjukdom har en studie av Johansen, Morken & Hunskaar (2010) beskrivit, är att tillämpa en
primärvårdsenhet med dygnet runt vård för patienter med psykisk sjukdom. Detta ses förbättra vården och förebygga eventuella dödsfall på grund av att patienter inte tas på allvar. Det anses bidra till en ökad trygghet för patienter med psykisk
sjukdom, genom att vetskapen finns om att det är möjligt att söka sig till primärvården dygnet runt då eventuella besvär kanske inte är akuta i ett första skede. Detta skulle även kunna bidra till en minskad belastning på akutsjukvården. Även kontinuiteten av vården förbättras då patienten har sin fasta vårdkontakt inom primärvården. Kontinuiteten inom vården upplevs som en trygghet för patienter med psykisk sjukdom och deras anhöriga (Björk Brämberg et al., 2018).
I denna studies resultat beskrevs det flera gånger att patienter med psykisk sjukdom
“faller mellan stolarna”, vilket ansågs leda till att den psykiska sjukdomen inte tas
om hand. Ett förslag på åtgärd som gavs av informanter var att någon inom psykiatrin eller inom primärvården skulle ha ett huvudansvar. Det upplevde
informanterna hade förbättrat den otydligheten som fanns. Om primärvården ska ha huvudansvaret krävs en kunskapsöversyn hos all vårdpersonal och organisationen för att möta behoven kring patienter med psykisk sjukdom. För att eventuellt lägga huvudansvaret på primärvården skulle det vara en fördel med specialiserade psykiatrisjuksköterskor som samordnar vården till patienter med psykisk sjukdom. Detta i sin tur ses underlätta arbetsbelastningen för läkare och ses även kunna säkerhetsställa en god vård (Hammarberg af Winklerfelt et al., 2019). Utifrån resultatet av föreliggande studie finns det ett kunskapsglapp inom den somatiska vården om psykisk sjukdom och vice versa. Kunskapsglappet visas vara en av orsakerna till en barriär mellan den somatiska vården och den psykiatriska vården. Denna barriär beskrivs försvåra samarbetet mellan de olika specialiteterna. Det försvårar möjligheten till en samlad helhetssyn av patienter med psykisk sjukdom inom den somatiska vården (Björk Brämberg et al., 2018).
I resultatet av denna studie lyfts svårigheter fram med att få tiden att räcka till för samtal med patienter med psykisk sjukdom. Tidsbristen tros bero på en hög arbetsbelastning i den kommunala hemsjukvården. En annan anledning var att det upplevs ta mer tid för samtal till patienter med psykisk sjukdom. Det beskrivs bero på en föreställning att patienten inte förstår eller inte vill prata en längre tid om hur de mår. Enligt Travelbees (1971) omvårdnadsteori kan inte ett mellanmänskligt möte ske om sjuksköterskan eller distriktssköterskans egna föreställningar kvarstår i mötet. Om föreställningar som att patienten inte förstår eller vill prata om sitt mående bjuds det inte heller in för samtal. Informanterna påtalade även en viss osäkerhet i samtal med risken om vad som sägs eller inte sägs kan skapa ett lidande för patienten. Det öppnar upp en tanke om samtal till en patient med psykisk sjukdom behöver ta längre tid, eller om det är en osäkerhet på grund av okunskap om psykisk sjukdom som påverkar att kommunikationen anses vara svårare och mer tidskrävande. I en studie från en akutvårdsavdelning visar Shefer et al., (2014) svårigheter i kommunikationen med patienter med psykisk sjukdom, vilket beskrivs försvåra bedömningen av patientens symtom och mående. Samtalen till patienter med psykisk sjukdom anses ta tid om de ska kunna förmedla sin situation och känslor. Det beskrivs inte vara möjligt att sätta sig ned och prata med patienten på grund av den höga arbetsbelastningen. Tidsaspekten lyfts även fram i en studie av Stumbo, Yarborough, Yarborough & Green (2018) där det beskrivs att det behövs avsättas mer tid vid samtal med patienter med psykisk sjukdom än till en patient utan en psykisk diagnos.
