Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
DIGITAL KONTRA
MANUELL
BLODTRYCKSMÄTNING
ÄR RESULTATEN SAMSTÄMMIGA?
SOFIA PERSSON
FRIDA ÅLUND
DIGITAL KONTRA MANUELL
BLODTRYCKSMÄTNING
ÄR RESULTATEN SAMSTÄMMIGA?
SOFIA PERSSON
FRIDA ÅLUND
Persson, S & Ålund, F. Digital kontra manuell blodtrycksmätning. Är resultaten samstämmiga? Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010.
Blodtrycksmätning är en viktig del i en sjuksköterskas arbetsuppgifter och då både manuell och digital blodtrycksmätning idag förekommer parallellt inom svensk sjukvård syftar denna studie till att undersöka om det finns någon skillnad mellan de uppmätta resultaten i dessa mätmetoder och beskriva denna eventuella skillnad. Undersökningen genomfördes på en kärlkirurgisk avdelning på ett sjukhus i södra Sverige under hösten 2009. Populationen bestod av 38
inneliggande patienter som följdes upp med totalt 65 blodtrycksmätningar. För att utföra undersökningen tillämpades cross-over design med kvantitativ ansats. Resultaten visade skillnader mellan de två mätmetoderna då den digitala metoden uppmätte högre blodtryck än den manuella. Digital blodtrycksmätning visade genomgående högre mätresultat jämfört med manuell metod. Flera studier med större population behövs för att säkerställa att pålitliga rekommendationer kan ges.
Nyckelord: blodtryck, blodtrycksmätning, digital, kvantitativ studie, manuell, resultatskillnad.
DIGITAL VERSUS MANUAL
BLOOD PRESSURE
DETERMINATION
ARE THE RESULTS COMPATIBLE?
SOFIA PERSSON
FRIDA ÅLUND
Persson, S & Ålund, F. Digital versus manual blood pressure determination. Are the results concurrent? Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2010.
Blood pressure determination is an important part of nurses’ job duties and as both manual and digital blood pressure determination occur parallel, the aim of this study is to examine if there is a difference between the two devices and to describe this eventual dissimilarity. To carry out this study, 38 patients at a
surgery cardiovascular clinic at a hospital in the south of Sweden were followed at one week during fall 2009. Totally 65 blood pressure measurements were carried out. The study was designed as a cross-overdesign with a quantitative approach. The result showed a statistically proved difference between the two devices. The digital device surveys higher measurement compared to the manual device for both systolic and diastolic blood pressure. Digital blood pressure measurements show a higher result than does manual. To give recommendations more studies on larger populations ought to be carried out.
Keywords: Blood pressure, blood pressure determination, result compatibility, digital, manual, quantitative study
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Fysiologi 5 Kärlsjukdomar 6 Manuell blodtrycksmätning 6 Digital blodtrycksmätning 7Felkällor vid blodtrycksmätning 8
Armens läge 8
Avrundning 8
Whitecoat-effekten 8
Val av position och arm 8
Manschettryck 9
Övriga faktorer 9
Tidigare studiers resultat 9
Aktuella lagar 10
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
Definitioner 11 METOD 11 Planering 11 Samstämmighet i mätresultat 11 Litteratursökning 11 Studiedesign 12 Urval 13 Inklusionskriterier 13 Exklusionskriterier 13 Datainsamling 13 Patientgrupp 13 Blodtrycksmätning 14 Dokumentation 14 Bortfall 14 Statistisk analys 15 Etiska överväganden 15 RESULTAT 16
Skillnad mellan digital och manuell blodtrycksmätning 16 Resultat av totalt antal uppmätta blodtryck 16 Resultat av slutgiltigt antal blodtryck 16
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Resultatdiskussion 22
SLUTSATS 24
INLEDNING
Denna studie är ett uppdrag utfört på beställning från en kärlkirurgisk avdelning på ett sjukhus i södra Sverige. Där har samstämmigheten mellan digital och manuell blodtrycksmätning ifrågasatts och en utredning i hur de olika
mätmetoderna förhåller sig till varandra upplevs av personalen som angeläget då båda mätmetoderna används på avdelningen och tillhörande mottagning. Tidigare forskning som behandlar ämnet har funnit skillnader, men hur dessa visar sig varierar dock mellan de olika studierna
Både digital och manuell blodtrycksmätning används idag parallellt inom svensk sjukvård och som sjuksköterska är det av stor vikt att ha kunskap om och kunna behärska tekniken kring den apparatur som brukas (Haugland et al 2006,
Socialstyrelsen 2005). Då vi inom våra tidigare kliniska placeringar under sjuksköterskeutbildningen har använt oss av både manuell och digital
blodtrycksmätning, har även vi upplevt att resultaten inte alltid stämmer överens. Därför föreföll det intressant och angeläget att, även för vår del, undersöka dessa två metoder närmare och utreda om möjliga skillnader i mätresultat existerar.
BAKGRUND
Blodtrycksmätning är en central del i en sjuksköterskas arbetsuppgifter då det bland annat är ett sätt att bedöma patienters cirkulatoriska tillstånd och ett av de vitala tecken som observeras (Johansen 2006). En del av sjuksköterskans kompetensområden är, enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, att kunna använda medicintekniska produkter enligt korrekt tillvägagångssätt samt att kritiskt kunna granska och tolka resultaten av dessa (Socialstyrelsen 2005).
Historik
Försök att mäta blodets flödeshastighet gjordes redan på 1700-talet och utfördes av en präst vid namn Stephen Hales, först på träd och sedan på en häst. Rör med kvicksilver fylldes med sav från trädet eller blod från hästen och utifrån specifika beräkningar kund ett tryck räknas ut. Nästa gång något revolutionerande
inträffade för blodtrycksmätning var inte förrän en bit in på 1800-talet då
medicinstudenten Jean Poisuille upptäckte att kärlets lumen spelar en avgörande roll för blodtrycket. För att kunna mäta trycket krävdes dock fortfarande ett operativt ingrepp och det var först 1886 som den oblodiga manschettmetoden, som än idag används, presenterades av Sciapini Riva-Rocci. Nicoali Korotkoff fulländade metoden 10 år senare genom att, istället för att känna efter pulsationer, lyssnade efter dem med stetoskop (Pernow 2002).
Fysiologi
Artärtrycket är uppdelat i två typer av tryck beroende på var i hjärtcykeln hjärtat befinner sig. Det systoliska trycket inträffar under hjärtats kontraktionsfas och är det tryck blodet utsätter artärväggarna för när hjärtat kontraherar. Detta är det högsta trycket (Sand 2006). Det diastoliska trycket infaller under hjärtats vilofas och är således det tryck artärväggen utsätts för när hjärtmuskulaturen befinner sig
i vila (Haugland et al 2002, Sand 2006). Enligt American Heart Association (2009-11-26) bör ett normalt blodtryck vara <120 mmHg systoliskt och <80 mmHg diastoliskt. Haugland et al (2002) beskriver fyra fysiologiska förhållanden vilka kan påverka det arteriella trycket. Dessa innefattar hjärtminutvolymen, nedsatt blodvolym, perifert kärlmotstånd och artärernas eftergivlighet.
Ovan nämnda fysiologiska förhållanden har alla inverkan på blodtrycket och har förmågan att påverka det på ena eller andra hållet. Stress, oro och smärta är tillstånd som inte är helt ovanliga bland patienter, vare sig de är på läkarbesök eller inneliggande på avdelning, vid samtliga tillstånd kan blodtrycket stiga (Thulin 2004). Hormoner och nervimpulser styr och påverkar blodtrycket och vid exempelvis smärtpåverkan är adrenalinpåslaget påtagligt, då adrenalinet med sin kärlsammandragande effekt ökar motståndet i kärlen och därmed ökar blodtrycket (Hedner 2004). Denna blodtryckshöjande effekt är tillsammans med sympatiska nervsystemet en viktig faktor i kroppens reglering av blodtrycket (Sand et al 2006). Ännu en smärt- och stressreaktion är ökad puls vilket leder till ökad hjärtminutvolym och därmed ett stegrande blodtryck (Ericson & Ericson 2008). Det finns ytterligare faktorer som har inverkan på blodtrycket genom sin
kärlpåverkan, bland dessa finns fysisk ansträngning, rökning och alkohol (Vilaplana 2006).
Kärlsjukdomar
Enligt WHO (2009) är hjärtkärlsjukdomar den främsta dödsorsaken i låg- och medelinkomstländer, 2004 beräknades 29% av dödsfallen världen över ha
orsakats av någon form av hjärt- och kärlsjukdom. Kardiovaskulär sjukdom tillhör den vanligaste orsaken till död i Sverige. Av det totala antalet avlidna personer år 2005 var 42% relaterat till hjärt- och kärlsjukdom (Norberg & Danielsson 2009). I takt med att åldern ökar förändras kärlen med en styvhet och vidgning som följd. Dessa förändringar sker långsamt och successivt och orsakas av den
aterosklerotiska processen som i huvudsak drabbar kärlväggen på grund av fettinlagring (Bevegård 2002). Inlagring av fett ger upphov till en rad händelser som bland annat innefattar inflammatoriska processer och minskning av kärlets lumen på grund av plackbildning. Rökning, hypertoni och diabetes är faktorer som kan påverka och påskynda händelseförloppet på grund av sina toxiska och mekaniska inverkningar. I och med förändringen av kärlets innerdiameter, förändras även förutsättningarna för normalt blodflöde, något som även påverkar blodtrycket. Förutom hypertoni kan ateroskleros även orsaka stroke, hjärtinfarkt och ischemi (a a).
Manuell blodtrycksmätning
Vid manuell blodtrycksmätning används utrustning som innefattar stetoskop och en aneroidmanometer med manschett. En standardiserad mall för
blodtrycksmätning följs, i vilken exakta instruktioner för tillvägagångssätt finns (Drevhorn, 2008). I denna mall nämns vikten av en välinformerad patient som helst ska ha vilat i 5 minuter innan blodtrycksmätningen utförs och ej ha sina ben korsade då detta kan orsaka ett falskt förhöjt blodtryck. Armen som blodtrycket tas i bör placeras i hjärthöjd. Enligt Drevhorn (a a) bör, innan blodtrycket tas, omfånget på armen utmätas då fel storlek på manschetten kan ge ett felaktigt värde. Därefter placeras manschetten runt överarmen och pumpas med luft samtidigt som pulsen palperas. När pulsslagen ej längre känns, pumpas
manschetten ytterligare, cirka 30 mmHg till för att försöka undvika ett så kallat silent gap vilket är ett område där inga pulsationer hörs trots att det systoliska
blodtrycket finns i detta område. Om denna ytterligare uppumpning av
manschetten ej utförs kan ett falskt lågt blodtryck visas. Ett stetoskop läggs sedan över arteria brachialis samtidigt som manschetten långsamt töms på luft, ca 2-3 mmHg/sekund. När tömning av manschetten väl har påbörjats får den ej åter fyllas på med luft då detta innebär risk för stas. De ljud som registreras i stetoskopet kallas Korotkoffs ljud, dessa ljud uppkommer av pulsationerna när trycket över arteria brachialis gradvis upphör och är graderade från fas 1 – 5 (Drevhorn 2008).
Fas 1 är de första ljud som hörs och inleds med svaga ljud som successivt ökar i styrka. Det är här värdet för det systoliska blodtrycket registreras.
Under fas 2 minskar ljudet från föregående fas.
Under fas 3 blir ljudet återigen tydligare, dock ej lika starka som i första fasen. Under fas 4 blir ljuden svagare.
Fas 5 är den fas där alla ljud avklingat. Det diastoliska trycket infaller i samband med denna fas.
Båda värdena avrundas till jämna 2-tal. Hos patienter med oregelbunden puls kan det vara svårt att höra Korotkoffs faser och möjligen måste blodtrycket då tas om (Drevhorn 2008). Om flera blodtryck tas bör det gå minst en minut mellan mätningarna. Under tiden kan patienten lyfta på armen och knyta handen för att underlätta tömning av stasat blod i armen. Att mäta ett blodtryck flera gånger kan ha en positiv inverkan på patientens blodtryck och minska inflytandet av den så kallade whitecoat-effekten.
Digital blodtrycksmätning
Elektroniska blodtrycksapparater kan fungera på två olika sätt, antingen genom ljudupptagning av pulsationerna eller genom oscillometrisk metod, vilket innebär att rörelsevariationer i armens cirkulation registreras (Haugland et al 2002). Den digitala blodtrycksmätare som har använts i denna studie heter Boso Medicus PC och mäter trycket genom oscillometrisk metod. Enligt användarmanualen för denna är den oscillometriska metoden att föredra framför metoden där
ljudupptagning med hjälp av mikrofon används, då placeringen av mikrofonen spelar stor roll för hur korrekt blodtrycket som uppmäts är (Boso Medicus PC 2009).
Tillvägagångssättet vid blodtrycksmätning med oscillometrisk metod sker som vid manuell blodtrycksmätning. Patienten förbereds på samma sätt och manschetten placeras på samma plats. Skillnaden är att uppumpning och tömning av
manschetten sker automatiskt genom en knapptryckning (Boso Medicus PC 2009). När luften töms ur manschetten registreras rörelser i kärlet vid varje hjärtkontraktion och ett medelartärtryck uppmäts (Anastas et al 2008). Utifrån medelartärtrycket beräknas det systoliska och diastoliska trycket med hjälp av algoritmer (Kahan & Nyström 2009). Hos patienter med oregelbunden puls eller hos patienter med pacemaker kan precisionen i mätresultatet ifrågasättas på grund av den regelbundenhet i intensitet hos hjärtkontraktionerna som krävs för att blodtrycksmätning med oscillometrisk metod ska vara tillförlitligt (Anastas et al 2008).
Felkällor vid blodtrycksmätning
Noggrann och korrekt blodtrycksmätning är av stor vikt för att påvisa eventuella avvikelser, kunna ställa rätt diagnos och ge eventuell behandling (Eguchi et al 2007). Det finns dock ett flertal faktorer som spelar in och kan orsaka felaktigt uppmätta blodtryck. Dessa felkällor är viktiga att känna till och förstå, framförallt då den mänskliga faktorn och okunskap hos den som tar blodtrycket är en av de främsta felkällorna (Thulin 2004).
Armens läge
En viktig aspekt att ha i åtanke vid mätning av blodtryck är armens läge i
förhållande till hjärtat. Blodtrycksmanschetten bör placeras i hjärtläge. Detta görs genom att en kudde placeras under armen hos en patient i liggande position (Thulin 2004). McAlister & Straus (2001) menar att för varje 10 cm som armen placeras under eller över hjärtnivå kan både det systoliska och diastoliska trycket variera med +/- 8 mmHg. Dessa fynd bekräftas av Netea et al (2003) där högre blodtryck registreras när armen inte legat i hjärtläge.
Avrundning
Risken för felaktig avrundning vid blodtrycksmätning ökar ju längre ifrån det uppmätta värdet infinner sig i förhållande till det förväntade värdet. Även tidigare uppmätta tryck kan påverka hur avrundningen utfaller. Avrundning till värden ovan eller under ett blodtryck som kan komma behöva behandling är också förekommande (Thulin 2004). Ytterligare en felkälla relaterad till avrundning är, enligt Beales (2005), att mätresultatet avrundas till närmsta nolltal. Korrekt avrundning görs till närmsta jämna tal (Drevhorn 2008). Svårigheter att uppfatta Kortkoffs faser relaterat till bristfällig eller nedsatt hörsel nämns också som en mänsklig felkälla (Beales 2005).
Whitecoat-effekten
Whitecoat-effekten definieras i en studie av Abir-Khalil (2009) som en tillfällig och övergående blodtrycksstegring i närvaro av sjukvårdspersonal eller i
sjukvårdsmiljö och är ett vanligt tillstånd. Studien visade en prevalens för whitecoat-effekten på 88 % för hela studiepopulationen bestående av 2462 personer. 66.7% av 99 personer som vanligen hade ett lågt blodtryck visade samma tecken. Det framkom dock att äldre och personer med förhöjt BMI drabbas i större utsträckning. Whitecoat-effekten är en viktig felkälla att känna till, då falskt förhöjda blodtrycksvärden vid mättillfället kan leda till att diagnosen hypertension ställs och att läkemedelsbehandling inleds, trots att sjukdom inte föreligger och behov av behandling ej finns (a a).
Val av position och arm
Val av position har visat sig ha betydelse för blodtrycket. En studie av Netea et al (2003) visade att blodtrycket var signifikant lägre i sittande position än i liggande och alltså är en sittande patient att föredra. Detta är dock något, som på grund av omständigheter inte alltid kan efterföljas. Skillnader mellan höger och vänster arm fanns men dessa var ej signifikanta (Netea et al 2003). Val av arm görs därmed utifrån de standardiserade riktlinjerna (Drevhorn 2008).
Manschettryck
Om manschettrycket sänks för snabbt kan detta leda till att trycket avläses fel och ett felvärde registreras. Manschetten bör även vara anpassad för patientens arm. Är denna för liten för armens omkrets kan resultatet leda till ett för högt uppmätt tryck och är manschetten för stor kan ett falskt lågt tryck uppmätas (Thulin 2004). Påfyllning av luft i manschetten efter att trycket börjat sänkas, för hårt tryck över arteria brachialis med stetoskopet samt för trånga kläder ovan manschetten är alla faktorer som medför risk för stas och kan resultera i felvärde (Drevhorn 2008). Övriga faktorer
Är patienten utsatt för smärta, stress eller kyla kan ett förhöjt blodtryck uppmätas. Omvänt kan ett sänkt tryck uppkomma om patienten har vilat eller befinner sig i värme (Thulin 2004). Att prata och lyssna är ytterligare faktorer som har visat sig ha inverkan på cirkulationssystemet och Liehr (1992) fann i sin studie ett
signifikant förhöjt blodtryck hos personerna som medverkade, både när de lyssnade och när de själva pratade.
Tidigare studiers resultat
Samstämmigheten i mätresultat mellan digital och manuell blodtrycksmätning har sedan tidigare utforskats. Heinemann et al (2008) utförde en studie där två
sjuksköterskor i slumpmässig ordning mätte digitalt och manuellt blodtryck på 63 patienter inneliggande på fyra olika avdelningar: en medicinavdelning, en
medicinsk-kirurgisk avdelning, en ortopedisk avdelning och en
intensivvårdsavdelning. I studien framkom en signifikant skillnad för de diastoliska trycken, där den digitala blodtrycksmätaren uppmätte tryck som var 5.22 mmHg lägre än de diastoliska blodtrycken som uppmättes manuellt. De systoliska trycken visade 3.13 mmHg lägre med digital mätning, denna skillnad var dock inte signifikant.
Anstas et al (2008) har gjort en liknande studie i vilken de olika mätmetoderna jämfördes på patienter med oregelbunden hjärtrytm. I studien framkom, liksom i studien av Heinemann et al (2008), en icke-signifikant skillnad för de systoliska blodtrycken. Skillnaden för de diastoliska trycken var dock statistiskt signifikant och visade att den automatiska blodtrycksmätaren i snitt mätte tryck som var 3.3 mmHg högre än de manuellt uppmätta diastoliska trycken.
En tidigare studie av Popele et al (2000) syftade till att undersöka huruvida det förelåg någon skillnad i mätresultat mellan auskultatorisk och oscillometrisk metod hos patienter med stela kärl, något som vanligen kan ses hos äldre personer och personer med kärlsjukdomar. Resultaten som gjordes visade att den digitala blodtrycksmätaren uppmätte högre tryck hos patienter med stela kärl än hos patienter med friska kärl och även högre tryck jämfört med en
sphygmomanometer. I studien diskuteras även svårigheter att avläsa ett blodtryck manuellt hos patienter med stela kärl då styrkan i Korotkoffs ljud kan bli nedsatt, något som kan orsaka ett falskt lågt systoliskt blodtryck och ett falskt förhöjt diastoliskt tryck.
Pavlik et al (2000) jämförde samma år manuell blodtrycksmätning med tre olika digitala blodtrycksmätare. Studien utfördes på en akutavdelning och en
medicinavdelning där blodtryck på 1166 personer uppmättes. Resultaten visade att alla tre digitala mätare registrerar lägre diastoliska tryck jämfört med den
7.3, 2.4 och 3.4 mm/hg lägre diastoliskt tryck, alla resultaten var signifikanta. Medelvärdet av de systoliska trycken visade en skillnad där de digitala
mätningarna visade 1.0, 6.7 och 4.2 mm/hg högre än de manuellt uppmätta, här förelåg signifikans för två av de tre fallen. I studien redovisades även att en ökning av skillnaderna för de systoliska blodtrycken tycks framkomma vid mätningar större än 140 mmHg (Pavlik et al 2000).
I ett försök att göra en rättvis jämförelse av digital och manuell
blodtrycksmätning, utgick Graves et al (2006) i sin studie från 24-timmars
ambulatoriskt blodtryck. De manuella och digitala blodtrycken jämfördes därefter utifrån hur lika de var de ambulatoriska blodtrycken. Det som framkom i studien var att den digitala mätaren hade en tendens att överskatta diastoliska blodtryck som understeg 95 mmHg och systoliska blodtryck i allmänhet.
Då de tidigare studierna alla presenterar olika fynd och skilda meningar gällande den oscillometriska mätmetoden finner vi det viktigt och intressant att undersöka huruvida det föreligger någon skillnad mellan digital och manuell apparatur som används i Sverige och på aktuell avdelning samt vari denna skillnad i så fall ligger.
Aktuella lagar
SOSFS 2008:1 behandlar användandet av medicintekniska produkter inom hälso- och sjukvård och förklarar i kapitel 2, § 1 definitionen av en medicinteknisk produkt som en ”produkt som används för att påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom, påvisa, övervaka, behandla, lindra eller kompensera en skada eller ett funktionshinder, undersöka, ändra eller ersätta anatomi eller en fysiologisk process, eller kontrollera befruktning”. Vidare
förklaras det ansvar som personal inom hälso- och sjukvård har vid hanterandet av dessa produkter. Detta innefattar bland annat kunskap om funktionen hos den aktuella produkten, eventuella risker som kan föregås av användandet samt hur produkten används.
Lagen om medicintekniska produkter SFS 1993:584 behandlar bland annat vilka krav som ställs på medicintekniska produkter. Under § 5, ställs krav på vad dessa produkter bör uppnå innan de kan tas i bruk. Här behandlas vikten av att
produkten levereras och installeras korrekt samt att den används på det sätt som leverantören råder till. Här nämns även att de aktuella medicintekniska
produkterna ”tillgodoser höga krav på skydd för liv, personlig säkerhet och hälsa hos patienter, användare och andra”.
Fjärstedt (2008) förklarar i handboken för hälso- och sjukvård att alla
medicintekniska produkter ska vara försedda med CE-märkning innan de brukas i verksamheten. Denna märkning medför en försäkring att aktuell produkt uppfyller de krav som råder.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att undersöka om det finns någon skillnad i resultat mellan digitalt och manuellt uppmätt blodtryck.
Finns skillnad i uppmätta resultat mellan den digitala och manuella mätmetoden?
Finns mätskillnader i det systoliska trycket när de två metoderna jämförs? Finns mätskillnader i det diastoliska trycket när de två metoderna jämförs? Spelar kön någon roll när de två metoderna jämförs?
Kan eventuella felkällor, när de två metoderna jämförs, identifieras?
Definitioner
Värdet som framkommer vid blodtrycksmätning presenteras i mmHg. Alla blodtryck, även de digitala, kommer att avrundas till närmsta jämna tal.
METOD
Nedan redogörs för studiens planering, studiedesign, urval, datainsamling, statistisk analys samt etisk prövning.
Planering
Innan utförandet av datainsamling gjordes en pilotstudie och en litteratursökning. Samstämmighet i mätresultat
För att säkerställa trovärdigheten för de manuella mätresultaten har undersökarna, innan studiens genomförande utfört en mindre pilotstudie för att säkerställa samstämmighet i resultat mellan de två undersökarna. Fem manuella blodtryck togs på vardera fem personer under samma förutsättningar. Först uppmättes ett blodtryck på en testperson av ena undersökaren. Efter en minut uppmättes trycket på samma person av den andra undersökaren. Denna procedur upprepades således fem gånger. Mätvärdena jämfördes och snarlika resultat uppmättes. Alla
mätningar utfördes enligt handbok för hälso– och sjukvårds standardiserade metod för manuell blodtrycksmätning (Drevhorn 2008)
Litteratursökning
Inför studiens utförande gjordes en översikt av befintlig litteratur för att få inblick och kunskap i aktuell forskning inom området. Sökning av vetenskapliga artiklar utfördes via databasen Pub Med med hjälp av MESH-termer. För att få en överblick i hur många artiklar som fanns i ämnet och en uppfattning om användbara söktermer, gjordes först en sökning på termen blood pressure determination. Ett flertal titlar och abstrakts granskades och utifrån detta specificerades resterande sökningar. Ett antal artiklar granskades och de som upplevdes som mest relevanta för studiens syfte valdes ut för att användas som kunskapsbas inför kommande projektplan, datainsamling och skriftliga
examensarbete. Ett fåtal av artiklarna som använts har påträffats vid granskning av övriga artiklars referenslistor. En sökning på de artiklarnas titlar utfördes i Pub Meds sökfält, därefter har artiklarna granskats på samma sätt som artiklar funna via MESH-termer.
Tabell 1. Databassökning och artikelurval avseende blodtrycksmätning Data bas MESH-term Begräns ningar Antal träffar Lästa titlar Granskade abstract Granskade artiklar Valda Artiklar Pub Med Blood pressure determination * 8138 480 18 0 0 Pub Med Blood pressure determination, sphygmo manometers, oscillometry * 115 115 4 1 0 Pub Med Blood pressure determination /instrumen tation, sphygmo manometer, oscillometry /standards * 6 6 2 1 1 Pub Med Oscillometry/ standards, automation, blood pressure monitoring * 6 6 1 1 1 Pub Med Blood pressure determination/ Instrument, sphygmo manometers * 304 140 9 2 1 Pub Med Blood pressure determination, bias * 214 214 11 4 2 Pub Med Blood pressure determination/ Methods, arm * 184 184 5 3 2 Totalt 7
*Items with abstract, humans and English
Studiedesign
Följande studie är en empirisk studie som utförts på uppdrag från en kärlkirurgisk avdelning på ett sjukhus i södra Sverige under hösten 2009. Val av metod är en modifierad crossover-design, som är en typ av experimentell studie. Denna metod är bäst lämpad för studier där urvalsgruppen används som både fall- och
kontrollgrupp (Parahoo 2006). I en studie med crossover-design utsätts deltagarna för två olika behandlingar, i detta fall digital och manuell blodtrycksmätning (Parahoo 2006). Randomisering är, enligt Polit & Beck (2008) något som kännetecknar experimentstudier och är en viktig del i undersökningar med
utsätts för experimentet, i detta fall blodtrycksmätningar. I denna studie har undersökarna dock valt att alltid utföra den manuella mätmetoden först. I denna typ av design är fall- och kontrollgrupp samstämmig då den består av samma personer, gruppen är sina egna kontroller. Variabler som ålder och kön behöver därmed ej justeras mellan grupperna (Polit & Beck 2008). En risk med crossover-design är dock, enligt Parahoo (2006) den så kallade carrry-over effekten vilket innebär att när gruppen utsätts för två behandlingar, kan effekten av den först utförda behandlingen dröja kvar och påverka den andra.
Urval
Urvalsgruppen i denna studie består av 38 patienter, 18 män och 20 kvinnor, inneliggande på en kärlkirurgisk avdelning. 11 av dessa var postoperativa patienter vilka alla genomgått endovaskulära ingrepp, resterade 27 var inneliggande på avdelningen av olika kärlrelaterade anledningar. Inklusionskriterier
Inklusionskriterierna för studien var att deltagarna skulle uppvisa en ålder på över 18 år. Patienter som under den aktuella veckan för datainsamling var inneliggande på avdelningen inkluderades, både män och kvinnor.
Exklusionskriterier
Exklusionskriterier som före studiens utförande sattes upp innefattade patienter som uppvisade tecken på konfusion och de som av annan anledning inte hade förmåga att förstå given information exkluderades, exempelvis patienter som ej talade eller förstod svenska. Akut försämrade patienter och patienter med nedsatt allmäntillstånd uteslöts. Manuella mätningar där Korotkoffs ljud var svåruppfattat och där det systoliska eller diastoliska trycken upplevdes problematiskt att avläsa, samt digitala mätningar som ej uppmätte tryck utelämnades från
insamlingsmaterialet. Då endast en manschettstorlek fanns tillgänglig uteslöts även de som hade för stort eller för litet armomfång. Den digitala
blodtrycksapparatens mätområde är enligt instruktionsboken (Boso Medicus 2009) blodtryck som mäter från 40 till 280 mmHg, därmed räknades blodtryck som föll utanför detta mätområde inte med i det slutgiltiga materialet.
Datainsamling
Data insamlades under fem dagar på en kärlkirurgisk avdelning. Samtliga
blodtrycksmätningar är utförda av undersökarna, två sjuksköterskestudenter, efter godkännande från avdelningschef på aktuell avdelning.
Patientgrupp
Patienter som genomgått endovaskulära ingrepp övervakas postoperativt på avdelningen. En betydelsefull del i övervakningen består av blodtrycksmätning. På dessa patienter utförs, efter ankomst till avdelningen, blodtryckskontroller under de första 90 minuterna tre gånger, det vill säga en gång var 30:e minut. Därefter utförs mätningarna en gång i timmen tills sängläge hävs, vanligtvis under två timmar. Sammanlagt resulterar detta i fem uppmätta blodtryck under tre timmar. Möjlighet fanns även att registrera blodtryck från övriga inneliggande patienter. Totalt under datainsamlingens fem dagar uppmättes 65 blodtryck med vardera mätmetod, alltså130 mätningar.
Blodtrycksmätning
Alla mätningar utfördes enligt handboken för hälso- och sjukvårds
standardiserade metod för manuell blodtrycksmätning (Drevhorn 2008). Patienten gavs noggrann information och mätningsproceduren startade alltid med en
manuell mätning. Aneroidmanometer med manschett av märket Henry Eriksson AB och ett professionellt stetoskop användes. Manschetten var av vuxen storlek 12 x 35 för armomfång 25 – 35 cm. Huruvida manschetten passade eller ej avgjordes med visuell uppskattning och de markeringar som anger storlek på insidan av manschetten. Aneroidmanometrarna med manschett var rumsbundna, och då mätningarna har utförts på tio olika salar har totalt 10 stycken
aneroidmanometrar av samma märke använts till studien. Efter uppmätt manuellt resultat, pausades proceduren i ca 1 minut innan en digital mätning utfördes. Den digitala mätaren som användes tilldelades från avdelningens mottagning och har varit densamma under hela datainsamlingen. Denna var nyligen inköpt till mottagningen och av märket Boso Medicus, efter kontakt med Skåneförrådet har det bekräftats att de digitala blodtrycksmätarna kalibreras innan de tas i bruk och därefter vartannat år. Vid mätning med Boso Medicus följdes tillverkarens
instruktioner för hur digital blodtrycksmätning ska gå till. Vid de tillfällen en serie blodtrycksmätningar utfördes på samma patient uppmättes och registrerades trycken varannan gång av undersökarna. De registrerade resultaten visades ej sinsemellan under seriens gång.
Alla blodtryck är tagna på patienter i liggande position och samma arm har använts vid de båda mätmetoderna. Armen har varit placerad i hjärtläge. Samtliga patienter var sängbundna och hade därför alltid vilat i minst fem minuter innan blodtrycksmätningarna påbörjades. Valet av arm har varierat enligt patientens önskemål. De gånger intravenös infusion pågått och för patienter med
arteriovenös fistel i ena armen har motsatt arm använts. I den mån det var möjligt ombads patienterna att ligga stilla och blodtrycken uppmättes under tystnad från både undersökare och deltagares sida.
Dokumentation
Mätresultaten registrerades och dokumenterades enligt specifik mall efter varje mättillfälle. I mallen dokumenterades även kön, klockslag, arm som blodtrycket togs i samt vem av undersökarna som utförde blodtrycksmätningen. Dessa tillsammans med de underskrivna samtyckesblanketterna förvarades på ett sådant sätt att ingen utomstående kunde ta del av informationen.
Bortfall
Antalet bortfall under tiden för datainsamlingen var fyra patienter, d v s åtta blodtrycksmätningar. Anledningarna för dessa bortfall varierade. I ett av fallen nekade patienten sitt deltagande i studien efter att ett manuellt blodtryck uppmätts. En av deltagarna var, enligt undersökarnas bedömning, påverkad av den tidigare genomgånga operationen och allmäntillståndet var inte optimalt för att fortsätta med de dubbla blodtrycksmätningarna. För en av deltagarna var
blodtrycksmanschetterna för små för båda armarnas omkrets och patienten exkluderades. Det sista bortfallet grundades i svårigheter att, av båda undersökarna, uppfatta eller höra Korotkoffs faser samt att den digitala blodtrycksmätaren inte registrerade något tryck.
Statistisk analys
All data sammanställdes och analyserades med hjälp av SPSS version 17.0. Samtliga 65 blodtrycksmätningar fördes in i programmet. Därefter räknades ett genomsnittligt blodtryck ut på de elva patienter där fler än ett blodtryck hade uppmätts. Detta i samråd med statistiker vid Hälsa och Samhälle. Därmed fanns slutligen två listor, ena listan med 65 blodtrycksmätningar där ingen hänsyn till individuella blodtrycksvariationer tagits, andra listan där 11 av 38 mätningar hade ett genomsnittligt värde, framtagna i ett försök att korrigera för eventuella
blodtrycksvariationer. Båda listorna analyserades enligt följande: Medelvärde och standardavvikelse beräknades för de två mätmetoderna. Dessutom konstruerades en differensvariabel som innebar att skillnaden mellan digital och manuell mätning för varje mättillfälle beräknades. För denna variabel beräknades medelvärde och standardavvikelse. För den andra listan med 38
blodtrycksmätningar utökades analysen ytterligare genom att frekvenstabeller och deskriptiva tabeller togs fram. Det linjära sambandet mellan de olika
mätmetoderna beräknades genom spridningsdiagram. Signifikansen i resultaten togs fram med hjälp av ett t-test där de systoliska trycken jämfördes med varandra i en analys och de diastoliska i en annan. Denna metod användes även för att utreda om eventuell blodtryckskillnad varierade mellan män och kvinnor.
Etiska överväganden
Hänsyn har tagits till Vetenskapsrådets forskningsetiska huvudprinciper (2009-11-30). Innan varje mättillfälle med en ny patient tilldelades muntlig information om studien och dess syfte, vilken roll de själva spelade samt information om att deltagandet var frivilligt och att det när som helst var möjligt att avbryta
deltagandet utan konsekvenser. Skriftlig information erbjöds till samtliga patienter och lämnades till de som önskade. Efter detta ombads patienterna att ge sitt
godkännande till deltagandet genom att skriva under tilldelad samtyckesblankett. De patienter som av olika anledningar inte hade förmågan att ge sitt godkännande via underskrift gav ett muntligt godkännande. Undersökarna tog inte del av personuppgifter och mätresultaten har inte kunnat sammankopplas med personen. Resultaten av mätningarna har förvarats så att utomstående inte har haft tillgång till materialet. Dessa har endast använts i studiens syfte och ej vänts emot den enskilde deltagaren. Inga persondata har registrerats utöver kön. Under hela perioden för datainsamling beaktades deltagarnas välmående.
Studiens utförande har prövats och godkänts av den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle, Malmö högskola (Dnr HS60-09/908:2).
RESULTAT
I följande avsnitt presenteras resultatet av de analyser som har gjorts på insamlad data.
Skillnad mellan digital och manuell blodtrycksmätning
Då resultat har analyserats på två olika sätt, presenteras dessa separat. Resultat av totalt antal uppmätta blodtryck
I tabell 2 redovisas systoliskt och diastoliskt medelvärde av de totala 65 blodtrycken tagna med både digital och manuell utrustning.
Tabell 2. Jämförelse mellan digital och manuell mätning för systoliskt och diastoliskt blodtryck.
N=65 Minimum Maximum Mean SD
Manuellt systoliskt 98 170 134.83 ±21.30 Digitalt systoliskt 100 190 138.03 ±21.08 Manuellt diastoliskt 48 102 73.23 ±10.88 Digitalt diastoliskt 52 124 75.51 ±12.36
Det manuella blodtrycket har i tabell 2, ett medelvärde som visar 134 mmHg systoliskt och 74 mmHg diastoliskt. Samma uträkning med den digitala
mätmetoden visar 138 mmHg systoliskt och 76 mmHg diastoliskt. Här redovisas även de lägsta och högsta uppmätta trycken för vardera mätmetoden samt
standardavvikelsen.
Tabell 3. Medelskillnad i resultat för manuell respektive digital blodtrycksmätning. N=65 Mean SD P= Digitalt Systoliskt- Manuellt Systoliskt 3.20 ±10.68 0.019 Digitalt Diastoliskt- Manuellt Diastoliskt 2.28 ±8.91 0.043
Medelskillnaden för de uppmätta trycken i tabell 3 har uträknats genom att de systoliska respektive diastoliska trycken på båda mätmetoderna har jämförts parvis. Här framkom en signifikant skillnad där det digitalt uppmätta systoliska trycket visar en skillnad av medelvärdet på 3.2 mmHg högre än de manuellt uppmätta (p<0.05), och det digitalt framtagna diastoliska trycket mäter 2.3 mmHg högre än de manuellt uppmätta (p<0.05).
Resultat av slutgiltigt antal blodtryck
Medelblodtryck har tagits fram på de 11 patienter där fler än ett blodtryck uppmättes. Detta lades ihop med de tryck som på en patient enbart uppmätts en gång och resulterade i 38 blodtryck.
De 38 olika individernas blodtrycksresultat redovisas i tabell 4. 15.5% av de systoliska manuellt tagna blodtrycken är >10 mmHg lägre än de digitalt uppmätta, ca 31.5% är mellan 6-10 mmHg lägre. Omkring en femtedel av de digitalt
uppmätta systoliska blodtrycken är > 5mmHg lägre än de manuella. Gällande de diastoliska blodtrycken visar den manuella mätmetoden lägre tryck i ca 63% av
fallen, 7 av 38 diastoliska blodtryck mäter >10 mmHg lägre jämfört med den digitala metoden.
Tabell 4. Antal uppmätta blodtryck som ej är samstämmiga.
mmHg Manuellt systoliskt lägre än digitalt Manuellt diastoliskt lägre än digitalt Digitalt systoliskt lägre än manuellt Digitalt diastoliskt lägre än manuellt 2-4 5 9 5 6 6-10 12 8 7 5 12-20 6 7 1 1
Medelvärdet för blodtrycken i tabell 5 är beräknade på 38 mätningar. Manuellt systoliskt blodtryck visar nu ett medelvärde på 136.32 mmHg, och det diastoliska visar 72.21 mmHg. Den digitala utrustningen visar ett blodtryck på 139/76 mmHg. Här redovisas även lägsta och högst uppmätta blodtryck samt standardavvikelse.
Tabell 5. Jämförelse mellan digital och manuell mätning för systoliskt och diastoliskt blodtryck baserat på blodtryck från 38 patienter.
N=38 Minimum Maximum Mean SD
Manuellt Systoliskt 100 170 136.32 ±20.10 Digitalt Systoliskt 100 190 139.05 ±20.54 Manuellt Diastoliskt 48 102 72.21 ±11.84 Digitalt Diastoliskt 52 124 76.00 ±13.69
I tabell 6 har de systoliska och diastoliska trycken jämförts var för sig och medelvärdet av skillnaden för det digitala och manuella mätmetoderna har
uträknats. Tabellen visar att för de systoliska trycken har den digitala mätmetoden mätt 2.7 mmHg högre än den manuella, p=0.108 resulterar dock i att statistisk signifikans ej kan påvisas (p>0.05). För de diastoliska trycken finns en liknande skillnad då de digitala mätningarna visar 3.8 mmHg högre än de manuellt utförda. Denna skillnad är signifikant, p= 0.015 (p<0.05).
Tabell 6. Skillnad i resultat för digital respektive manuell blodtrycksmätning.
N=38 Mean SD P= Digitalt Systoliskt – Manuellt Systoliskt 2.74 10.24 0.108 Digitalt Diastoliskt – Manuellt Diastoliskt 3.79 9.12 0.015
Tabell 7 visar medelskillnaden av blodtrycket då könen har jämförts var för sig. Tabellen visar att för de systoliska trycken finns minimal eller ingen skillnad könen emellan. För männen visar de digitalt uppmätta diastoliska trycken i genomsnitt 4.2 mmHg högre jämfört med de manuellt uppmätta. Kvinnornas digitala diastoliska tryck visar 3.4 mmHg högre än de manuellt registrerade blodtrycken (ej signifikant). Det enda resultatet som visar statistisk signifikans är dock männens diastoliska blodtryck, p=0.048.
Tabell 7. Medelvärdeskillnader mellan systoliskt och diastoliskt blodtryck relaterade till mätmetod och kön. Resultaten baseras på
blodtrycksmätningar på 38 patienter. Kön Mean SD P= Man N=18 Digitalt Systoliskt – Manuellt Systoliskt 2.67 ±11.06 0.321 Digitalt Diastoliskt – Manuellt Diastoliskt 4.22 ±8.43 0.048 Kvinna N=20 Digitalt Systoliskt – Manuellt Systoliskt 2.80 ±9.74 0.214 Digitalt Diastoliskt – Manuellt Diastoliskt 3.40 ±9.91 0.141
I diagram 1 visas det linjära sambandet mellan digitalt och manuellt uppmätt systoliskt tryck. Korrelationskoefficienten 0,76 tyder på ett relativt starkt positivt samband mellan de två mätmetoderna.
Diagram 1. Linjärt samband mellan digitalt och manuellt mätt systoliskt blodtryck. (N=38)
Sambandet mellan variablerna manuellt och digitalt diastoliskt blodtryck som presenteras i diagram 2, visar ett svagare linjärt samband jämfört med diagram 1 då korrelationskoefficienten är 0,56.
Diagram 2. Linjärt samband mellan digitalt och manuellt mätt diastoliskt blodtryck. (N=38)
DISKUSSION
Nedan följer metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Experimentstudier är, enligt Polit & Beck (2008) en stark metod med hög
trovärdighet, mycket tack vare kravet på randomisering och den jämförelse mellan grupper som förekommer. I denna studie har undersökarna dock valt att inte utföra blodtrycksmätningarna slumpmässigt, utan alltid uppmäta det manuella blodtrycket först. Anledningen till detta tillvägagångssätt grundar sig i risken för feltolkning av det manuella blodtrycket, om ett digitalt blodtryck först uppmäts. Vetskapen om ett digitalt resultat kan förvilla och påverka uppfattningen av hur det manuella resultatet bör avläsas och avrundas, då ett korrekt uppmätt manuellt blodtryck är beroende av eliminering av felkällor orsakade av mänskliga faktorer i den mån det är möjligt.
För att presentera ett resultat med så rättvis grund som möjligt beslutades, att för de 11 patienter där fler än ett blodtryck tagits med 30-60 minuters mellanrum, har medeltrycket uträknats och presenteras tillsammans med resterande tryck som endast uppmätts en gång. För 11 patienter kom 38 blodtryck att omräknas och resultera i 11 tryck av vardera mätmetod. Sammanslaget med resterande 27 patienter där 27 blodtryck uppmätts presenterades resultatet innehållande 38 manuellt och digitalt uppmätta blodtryck. Detta beslut togs i samråd med
statistiker vid Hälsa och Samhälle. Det optimala och mest rättvisa vore dock om två eller fler blodtryck av vardera mätmetod uppmättes och ett medelvärde uträknades på samtliga deltagare. Denna typ av utförande ansågs ej möjlig att genomföra, dels på grund av den begränsade tiden utsatt för datainsamling men även på grund av att detta av undersökarna ansågs störa rutinerna på avdelningen. Studiens deltagare har inte valts ut av undersökarna själva, utan har tilldelats av personal på avdelning, vilket lyfts fram som en fördel då det alltid finns en risk för felaktig datainsamling om forskaren själv får välja deltagare till studien. Detta kan resultera i att endast deltagare som förväntas ge önskat utfall väljs ut (DiCenso et al 2005). Till denna studiens fördel, nämner Polit & Beck (2008) även att
randomisering kan vara en svaghet i experimentstudier med tanke på hur vardagen på exempelvis en vårdavdelning ter sig. Där sker inte omvårdnaden utifrån
slumpmässiga beslut, utan snarare med patientens behov och önskemål i fokus. Ytterligare svagheter som diskuteras kring studier utförda i den kliniska
verksamheten och som även de talar för denna studies styrka, är datainsamlingen. I experimentstudier är det oftast inte möjligt för undersökarna själva att utföra åtgärden som ska undersökas. Detta sker istället av annan sjukvårdspersonal, något som kan påverka resultaten. Därmed har undersökarna själva inte någon kontroll över sättet åtgärderna utförs på (Polit & Beck 2008). I denna studie hade undersökarna fördelen att själva få uppmäta blodtrycken, både de digitala och manuella, något som styrker studiens resultat då enbart två personer har deltagit i undersökningen av patienternas tryck.
Manuell blodtrycksmätning är, som tidigare nämnts, beroende av korrekt
tillvägagångssätt och tolkning av Korotkoffs ljud. Ju färre personer som utför de manuella blodtrycken resulterar därmed i en reduktion av risken för bias. Denna risk för fel reducerades genom pilotstudien som utfördes före studiens avstamp, något som även styrker dess reliabilitet (Eliasson 2006). Här gavs undersökarna en chans att repetera rutinerna gällande manuell blodtrycksmätning, möjligheten att jämföra sina resultat sinsemellan samt få en försäkran om att de manuella mätningarna utfördes på samma sätt.
Ytterligare en faktor som troligen påverkat mätningarnas reliabilitet positivt är den standardiserade mall för manuell blodtrycksmätning (Drevhorn 2008) som genom hela perioden för datainsamling följdes konsekvent av båda undersökarna. Faktum kvarstår dock att det är två olika personer som har utfört
blodtrycksmätningarna och det är inte omöjligt att detta kan ha påverkat resultaten. Det optimala vore förmodligen att en och samma person uppmätte samtliga blodtryck, något som på grund av tidsbrist och hänsyn till avdelningens rutiner inte var möjligt.
För att eliminera risken för uppkomst av carry-overeffekten, då den först utförda blodtrycksmätningen kan påverka och medföra felaktigt resultat för mätning
nummer två, har en viloperiod mellan mätningarna utförts konsekvent under samtliga mättillfällen. Perioden för kärlvila efter att en manuell mätning utförts och innan en digital, har grundat sig i handbokens standardiserade metod för manuell blodtrycksmätning där Drevhorn (2008) rekommenderar minst en minuts vila mellan upprepade blodtrycksmätningar. Härmed har risken för
carry-overeffekten drastiskt minskats. Enligt Drevhorn (2008) bör den aktuella armen vid upprepad blodtrycksmätning hållas i högläge samtidigt som handen är knuten. Denna rekommendation har efterföljts i den mån som undersökarna ansett som möjligt. Deltagarnas välmående och fysiska förutsättningar har alltid prioriterats och i de fall en knuten hand i högläge inte har varit möjligt att genomföra har en längre viloperiod istället införts.
För att få så korrekta blodtryck och resultat som möjligt har vetskapen om olika faktorer som kan påverka ett uppmätt tryck tagits i beaktande under varje utförd mätningsprocedur. Dock har alla felkällor av praktiska skäl ej kunnat elimineras men genom att ha dem i åtanke och genom att utföra mätningarna på ett sätt som minskar risken för uppkomst av dessa menar vi att mätningarna har en relativt hög precision.
Aktuella felkällor som till trots kan ha haft inverkan på de uppmätta trycken är förekomst av whitecoat-effekten. Till undersökarnas fördel har dock flertalet av studiedeltagarna befunnit sig på aktuell avdelning under en längre period, något som skulle kunna få dem att uppleva en mer avslappnad inställning till personalen och sjukhusmiljön, jämfört med till exempel om blodtryckskontrollerna skulle ha utförts inom öppenvården. Dock är denna felkälla både svår att mäta och
eliminera då den har sin grund i den aktuella patientens upplevelser, inställning till och erfarenheter av vårdmiljön.
Smärta och stress är ytterligare faktorer som kan ha inverkan på blodtrycket och skapa blodtrycksvariationer (Thulin 2004). Dessa faktorer kan vara problematiska att identifiera då de är strikt subjektiva. I de fall studiedeltagarna upplevde
svårhanterlig smärta exkluderades de. Något som dock inte skulle kunna vara en omöjlighet är om studiedeltagarna inte gav uttryck för smärta men till trots upplevde denna och därmed uppvisade variationer i blodtrycket. Graden av stress är, precis som graden av whitecoat-effekten, svåridentifierad och subjektiv. Att patienterna har upplevt sjukhustiden som stressfylld och påverkats av en miljö som i vissa fall präglas av stress är möjligt. Detta kan vara problematiskt att påverka, men genom ett lugnt och professionellt bemötande samt genom att ha det i åtanke har stressfaktorn så långt som varit möjligt kunnat sänkas. Samtidigt kan denna effekt ha påverkan på blodtrycket oavsett om det uppmäts digitalt eller manuellt och eventuella variationer skulle då ge samma uttryck för de båda mätmetoderna.
En orsak till eventuellt felaktiga mätvärden vid datainsamling kan vara avrundning till ett förväntat eller tidigare uppmätt blodtryck. Genom att vid upprepade mätningar ha varit konsekventa med att uppmäta vartannat blodtryck och genom att resultaten ej redovisas sinsemellan har risken för felaktig
avrundning till stor del kunnat avlägsnas som en möjlig felkälla. Faktum kvarstår dock att felaktig avrundning relaterat till svårigheter att registrera Korotkoffs ljud kan ha bidragit till misstolkade och felregistrerade blodtryck. I de fall under datainsamlingen, då svårigheter upplevdes med registrering av blodtryck relaterat till problem med uppfattning av ljud, fick motsvarande undersökare ta över och
slutföra den aktuella mätningen. Upplevde denna också svårigheter, exkluderades patienten.
Under tiden för datainsamlingen användes totalt 10 olika manuella
blodtrycksmätare, då det på den aktuella avdelningen fanns tillgängligt en blodtrycksmanschett för varje sal. Optimalt vore om en och samma manuell blodtrycksmätare hade använts vid samtliga mätningar, då användandet av flera manschetter eventuellt kan ha påverkat datainsamlingens reslutat. Det bör dock understrykas att samtliga blodtrycksmanschetter var av samma märke och då de dagligen användes på avdelningen var de kontrollerade för mätnoggrannhet och pålitliga för korrekt uppmätta blodtryck
Det faktum att storleken på vald blodtrycksmanschett inte har avgjorts genom mätning av armens omfång, utan genom visuell uppskattning, kan vara en orsak till felaktigt uppmätta blodtryck. Anledningen till att armomfång inte uppmättes var att undersökarna, i studiens planeringsfas, inte visste hur pass sjuka och påverkade de deltagande patienterna skulle vara under datainsamlingen. Därför beslutades att fler störande moment än nödvändigt inte skulle utföras. De manschetter som fanns på deltagarnas rum, var de som användes. Samma
manschetter används på avdelningarna i den kliniska verksamheten och inte heller där uppmäts patienterna armomfång utan manschettstorleken avgörs, precis som i studien, med hjälp av de markeringar som finns på manschetten.
Resultatdiskussion
Det finns, enligt DiCenso et al (2005), ett antal faktorer som kan verka avgörande för en studies resultat, så kallade determinanter. En av dessa är
patientkarakteristika, vilken bland annat innefattar kön, ålder, eventuell bakomliggande sjukdom och dess allvarlighetsgrad. Determinanterna bör se likadana ut i kontroll – och fallgrupp. I denna studie, som med sin utgångspunkt i crossover-designen har deltagare som fungerar som sina egna kontroller, har risken för bias på grund av skilda patientkarakteristika eliminerats. Ingen hänsyn är tagen till deltagarnas ålder eller kön. I efterhand kunde det ha varit önskvärt med uppgifter om detta, då det hade möjliggjort justering för dessa variabler, därmed hade hög eller låg ålder och skillnader i tryck beroende på kön kunnat uteslutas eller accepterats som orsak till skillnad mellan mätmetoderna.
Överförbarheten för denna studie kan diskuteras då antalet deltagare är begränsat och en homogenitet med resterande population ej är optimal då deltagarna har en sjukdomshistoria med varierande typer av kärlrelaterade sjukdomar. Även om ett litet antal studiedeltagare kan äventyra generaliserbarheten för studien bör dock signifikansen i resultaten ses som en styrka. Det bör framhävas att denna studie inte syftar till att undersöka hur den aktuella patientkategorins sjukdom står i relation till dess uppmätta blodtryck utan undersöka eventuella skillnader för de olika mätmetodernas resultat. Därvid har patientkarakteristika mindre betydelse. De olika mätmetodernas värde undersöktes på denna patientkategori då detta var den patientgrupp som tilldelades och var tillgänglig. Ett urval med unga friska individer hade kanske varit mer optimalt och möjligen hade en sådan studie gett andra resultat.
Samtliga deltagare i studien var patienter inneliggande på en kärlkirurgisk avdelning och därmed drabbade av varierande kärlrelaterade sjukdomar. Det är inte ovanligt att kärlsjukdomar orsakar stelhet i kärlen (Bevegård 2002). Genom att avgöra graden av stelhet i kärlen har skillnaden mellan digital och manuell
blodtrycksmätning kunnat utforskas på denna typ av patienter. Resultaten visar på högre uppmätta digitala tryck hos patienter med stela kärl och även problem att uppmäta manuella tryck på grund av auskultatoriska svårigheter (Popele et al 2000). Även denna studies resultat visar på högre blodtryck vid digital
blodtrycksmätning. Dock har graden av stelhet i kärlen hos deltagare inte varit möjlig att avgöra, därför är det ej heller möjligt att avgöra huruvida denna studies resultat beror på deltagarnas hälsotillstånd eller om resultaten hade varit de samma om blodtryck hade uppmätts på en fullständigt frisk population.
Anastas et al (2008) kom i sin studie fram till liknande resultat som i vår studie, där den digitala blodtrycksmätaren tenderade att överskatta blodtrycket med i genomsnitt 5.2 mmHg högre än det manuella. Detta kan jämföras med den signifikanta skillnaden (3.8 mmHg) som framkom i vår studie, trots att denna skillnad är något mindre. Ytterligare likheter mellan de två studierna är mellan de icke-signifikanta resultaten som framkom på de systoliska blodtrycken. I Anastas et al (a a) studie fanns en skillnad på 3.1 mmHg och i vår 2.7 mmHg, en skillnad som kan ses som obetydlig och möjligtvis bero på slumpen. Anledningen till de relativt likartade resultaten mellan studierna kan bero på att även a a:s studie är gjord på deltagare med hjärt- och kärlsjukdom. Popele et al utreder i sin studie från 2000, som tidigare nämnts, hur skillnaden mellan digital och manuell mätning ter sig hos patienter med varierande grad av kärlstelhet. Resultaten som är justerade för ålder, kön och medelblodtryck för båda utrustningarna visar en minimal skillnad för de systoliska trycken, där den digitala mätaren tenderar att överskatta trycken med 0.3 mmHg. Denna tillsynes obefintliga skillnad visar sig ej signifikant (p=0.077). Resultaten går att jämföra med de som framkom i vår studie, även i den var den systoliska skillnaden icke-signifikant. Dock påvisades en högre överskattning av den digitala mätaren med 2.7 mmHg (p=0.108). För de diastoliska trycken visar resultaten, i studien utförd av a a, att den digitala mätaren underskattar blodtrycken med 3.1 mmHg, detta resultat stöds av statistisk
signifikans (p<0.001). Resultatet visar omvänt för vad som framkom i vår studie, där de diastoliska digitalt uppmätta trycken överskattar de manuella, som även här påvisar signifikans (p=0.015). Andra studier (Heinemann et al 2008, Pavlik et al 2000) påvisar lägre blodtryck med den digitala blodtrycksmätaren i sina resultat. Dessa studier är inte utförda på avdelningar specialiserade på hjärt- och
kärlsjukdomar, utan datainsamlingen har istället skett på bland annat medicinavdelningar, ortopediska avdelningar, akutavdelningar och IVA-avdelningar och har resulterat i signifikanta resultat gällande diastoliskt tryck, som alltså visat sig vara lägre vid digital uppmätning.
Under veckan för datainsamling kom antalet studiedeltagare att nå 38 personer och 65 mätningar av vardera mätmetoden. Tidigare studier, där samma eller liknande ämne behandlats, har utgått från ett större antal deltagare och fler mätningar (Heinemann et al 2008, Anstas et al 2008, Popele et al 2000, Pavlik et al 2000, Graves et al 2006). Urvalsstorleken kan, enligt Polit & Beck (2008), vara svår att avgöra i en kvantitativ studie. De menar att ju större urval desto mer representativ blir denna för populationen och ett mindre urval tenderar att
resultera i mindre exakta resultat än ett större antal studiedeltagare. Ett större antal deltagare vore optimalt i denna studie men på grund av rådande omständigheter som tidsbrist, beläggning på avdelningen och aktuella förutsättningar var detta en population som ansågs fullgod för studiens syfte. Vidare förklarar Polit & Beck (2008) att en mindre urvalsstorlek kan vara användbar om deltagarna anses vara homogena med resterade population. För att ifrågasätta det faktum som behandlar homogeniteten bör det finnas i åtanke att studien syftar till att jämföra olika typer
av blodtrycksapparatur och inte exempelvis hur resultaten ter sig för en specifik sjukdomsgrupp. Samtidigt visar denna studie på signifikanta resultat vilket styrker tillförlitligheten avsevärt trots liten population.
Jämförelsen som gjorts mellan män och kvinnor uppvisar även den en skillnad mellan mätmetoderna som är snarlik den som framkom i den generella analysen av insamlade data. De digitala blodtrycksmätningarna visar i samtliga jämförelser ett högre tryck och för män syns en signifikant diastolisk skillnad på 4.2 mmHg. Männens tryck var i snitt högre än kvinnornas, främst systoliskt men även diastoliskt. Möjligen kan ett högre tryck påverka den digitala blodtrycksmätaren så tillvida att den tenderar överskatta blodtrycket ytterligare. Dessa fynd stärks av Pavlik et al (2000) som fann att den digitala blodtrycksmätaren uppmätte ett högre systoliskt tryck, en skillnad som ökade i takt med blodtrycket. Studien visar dock inte om dessa skillnader kvarstår eller förändras om könen jämförs. Motsatsen till detta antagande diskuteras dock av Graves et al (2005) som i sin studie fann att den digitala mätaren hade en benägenhet att överskatta diastoliska blodtryck som var < 95 mmHg med i snitt 10.5 mmHg.
Studiens huvudsyfte var att undersöka huruvida det föreligger någon skillnad mellan digital och manuell blodtrycksmätning. Vid en visuell undersökning av insamlad data ser skillnaderna mellan mätmetoderna ut att vara större och den digitala blodtrycksmätaren ser ut att konstant uppmäta ett högre tryck, både systoliskt och diastoliskt. Denna uppfattning förändras dock något efter att de statistiska analyserna utförts, då dessa visar en signifikant digital överskattning i resultat av de diastoliska blodtrycken något som vi inte fann gällande de
systoliska trycken.
Samma resultat ses vid jämförelsen mellan mäns och kvinnors blodtryck, dock är det endast hos männens diastoliska tryck där skillnaderna är signifikanta. I korrelationsdiagrammet syns ett positivt samband mellan de olika metoderna, något som ytterligare pekar på att skillnaderna mellan mätmetoderna faktiskt inte är så stora.
Frågeställningen som rör närvaro av felkällor är svår att utreda då det, som tidigare nämnts, finns ett flertal felkällor som ej går att påverka och inte heller alltid går att upptäcka. Det finns en risk att whitecoat-effekten, den ibland stressiga sjukhusmiljön och eventuellt smärtpåverkad patient kan ha påverkat patienternas blodtryck, en påverkan som i så fall inte rör jämförelsen av
blodtrycksapparaturen. Resterande felkällor har undersökarna, i den mån det har varit möjligt, försökt eliminera för att få fram så sanningsenliga resultat som möjligt.
Slutsats
Fynden i studien visar resultat där den digitala mätmetoden tenderar att överskatta både de diastoliska och systoliska blodtrycken. Detta är något som visar
samstämmighet med resultat från tidigare studier utförda på hjärt- och kärlsjuka patienter men som i övriga liknande studier på andra patientkategorier visar ett annorlunda utfall. Då båda mätmetoderna används parallellt inom svensk sjukvård ser vi det som en angelägenhet att vara uppmärksam på resultaten av
blodtrycksmätningar och kritiskt granska dessa. Då samstämmighet mellan
mätmetoderna ej kan påvisas, varken i denna studie eller i tidigare nämnda utförda studier bör det förslagsvis vara rutin, att vid dokumentation ange vilket typ av blodtrycksapparatur som använts. Detta dels för att tolkning av blodtryck bör
göras utifrån vilken apparatur som har använts men även för att inte missbedöma och felaktigt behandla eventuella blodtrycksavvikelser.
Som tidigare nämnts vore möjligen en frisk och ung population optimal för studiens syfte. Dock är det inte de unga och friska i samhället som är i behov av blodtryckskontroller, utan främst de med hjärt- och kärlsjukdom. Dessa patienter utgör dessutom en stor del av befolkningen och det är av stor vikt att deras blodtryck uppmäts och följs på ett korrekt sätt, vidare forskning är därför önskvärt. Då det inom sjukvården ständigt erhålls nya produkter tror vi att resultaten i denna studie kan inspirera till ytterligare studier med större
population, som i sin tur kan komma att vara vägledande vid beslutfattande och allmänt förhållningssätt till elektroniska kontra manuella metoder vid användandet av medicintekniska produkter.
REFERENSER
American Heart Association (2009) Blood Pressure Levels >www.americanheart.org< 2009-11-26
Anstas, M.Z et al (2008) Comparison of noninvasive blood pressure
measurements in patients with artrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Nursing, 23. 519-524
Bevegård, S (2002) Artärsystemets fysiologi och patofysiologi I: Jogestrand, T & Rosfors, S (red) Klinisk fysiologisk kärldiagnostik (Första upplagan) Lund: Studentlitteratur, s 63 - 74
Beals, D (2005) How accurate are automatic blood pressure monitors. British Journal of Community Nursing, 10, 334-338
Boso Medicus PC (2009) User Manual. >www.boso.de<
Coe, TR & Houghton, K (2002) Comparison of the automated Dinamap blood pressure monitor with the mercury sphygmomanometer for detecting hypertension in the day case pre-assesment clinic. Journal of Ambulatory Surgery, 10, 9-15
DiCenson, A et al (2005) Evidence-Based Nursing. A Guide to Clinical Practice (Första upplagan) St.Louis: Elsevier Mosby
Drevhorn, E (2008) Handbok för hälso- och sjukvård – Blodtrycksmätning Eguchi, K et al (2007) Consistency of blood pressure differences between the left
and right arms. Arch Intern Med 167, 388-393
Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna Lund: Studentlitteratur Eliasson, A (2006) Kvantitativ metod från början Lund: Studentlitteratur Ericson, E & Ericson, T (2008) Illustrerade medicinska sjukdomar (Tredje
upplagan) Danmark: Studentlitteratur
Fjärstedt, U (2008) Handbok för hälso- och sjukvård. Medicintekniska produkter. >http://1177.se/handboken/06_article.asp?CategoryId=4128&ParentId=412 7&ChapterId=4128&Preview=<
Haugland, T et al (2002) Omvårdnad vid hjärtsjukdomar I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad 1 (Första upplagan) Stockholm: Liber AB, s 410 - 445
Hedner, P (2007) Hypertoni I: Hedner, P (red) Invärtesmedicin (Nionde upplagan) Lund: Studentlitteratur, s 91 - 102
Heinemann, M (2008) Automated versus manual blood pressure measurement: A randomized crossover trial. International Journal of Nursing Practice, 14, 296-302
Johansen, E (2006) Cirkulation I: Jahren Kristoffersen, N et al (red)
Grundläggande omvårdnad 2 (Första upplagan) Stockholm: Liber AB, s 13 - 43
Kahan, T & Nyström, F (2009) Grunder för blodtrycksmätning I: Kahan, T. & Nyström, F (red) Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Lund: Studentlitteratur, s 53 - 59
Liehr, P (1992) Uncovering a hidden language: the effects of listening and talking on blood pressure and heart rate. Archives of Psychiatric Nursing 6, 306-311 Lännergren, J et al (2005) Fysiologi. (Tredje upplagan) Lund: Studentlitteratur. Netea, RT et al (2003) Both body and arm position significantly influence blood
pressure measurement. Journal of Human Hypertension, 17, 459-462 Norberg, M & Danielsson, M (2009) Övervikt, hjärt- och kärlsjukdomar
och diabetes I: Danielsson, M (Red) Folkhälsorapport 2009. Socialstyrelsen, Västerås, s 201-242
Parahoo, K (2006) Nursing research - principles, process and issues (Andra upplagan) New York: Palgrave Macmillan
Pavlik, VN et al (2000) Comparison of automated and mercury column pressure measurements in health care settings. Journal Of Clinical Hypertension, 2. 81-86
Pernow, B (2002) Historik I: Jogestrand, T & Rosfors, S (red) Klinisk fysiologisk kärldiagnostik (Första upplagan) Lund: Studentlitteratur, s 25 - 33
Persson, J. & Stagmo, M (2008) Perssons Kardiologi- Hjärtsjukdomar hos vuxna. (Sjätte upplagan) Lund: Studentlitteratur.
Polit, DF & Beck, CT (2008) Nursing research - generating and assessing evidence for nursing practice (Åttonde upplagan) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
Sand, O et al (2006) Människokroppen – fysiologi och anatomi. (Andra upplagan) Stockholm: Liber AB
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer: 2005-105-1
SOSFS 1993:584 Lagen om medicintekniska produkter
SOSFS 2008:1 Socialstyrelsens författningssamling om användning av medicintekniska produkter i hälso – och sjukvården
Thulin, T (2004) Viktigt känna till felkällorna vid blodtrycksmätning. Läkartidningen, 101, 1284 - 1289
Van Popele, MN et al (2000) Arterial stiffness as underlying mechanism of disagreement between an oscillometric blood pressure monitor and a sphygmomanometer. Journal of American Heart Association, 36, 484-488 Vetenskapsrådet Forskningsetiska principer - inom
humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning >http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf< ISBN:91-7307-008-4. 2009-09-29
Vilaplana, JMG (2006) Blood pressure measurement. EDTNA/ERCA Journal, 324, 210 - 213
WHO World Health Organization: Guidelines for the management of
hypertension in patients with diabetes mellitus ISBN: 978 92 9021 565 3 WHO World Health Organization: Fact sheets No 317, cardiovascular diseases.
BILAGOR
Bilaga 1: Informationsbrev till studiens deltagare Bilaga 2: Samtyckesblankett
Projektets titel:
Manuel kontra digital blodtrycksmätning – är resultaten samstämmiga?
Datum:
Studieansvariga:
Frida Åhlund och Sofia Persson E-post:
Hss07170@stud.mah.se Hss07188@stud.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn
040- 6657000
Utbildning: Sjuksköterskeprogrammet Nivå: Termin 5
Vi är två studenter som läser termin 5 av 6 på sjuksköterskeprogrammet vid Malmö högskola. Vi skriver nu vårt examensarbete där vi vill studera om det föreligger någon skillnad vid mätresultat för manuell och digital blodtryckskontroll. Denna studie kommer att utföras här på avdelningen
När Du, efter din behandling, återkommer till avdelningen är det rutin att ett antal manuella blodtrycksmätningar görs efter ett tidsschema. Detta för att övervaka Din cirkulation och Ditt välmående.
För att kunna göra en jämförelse önskar vi, att varje gång vi har uppmätt Ditt blodtryck manuellt åter utföra en blodtrycksmätning, denna gång med en digital blodtrycksapparat. Ditt deltagande är helt frivilligt. Väljer Du att delta kan Du när som helst avbryta Din
medverkan utan konsekvenser och Ditt deltagande kommer inte att påverka kvaliteten på Din vård. De uppgifter om Dig som är värdefulla för studien är Din ålder, Ditt kön samt
mätresultaten från blodtryckskontrollerna. Vi garanterar din konfidentialitet, det vill säga att de mätresultat som framkommer och presenteras kommer ej att kunna sammankopplas med Din person. Vi kommer att förvara all information så att ingen utomstående har tillgång till den och resultaten kommer endast att användas för examensarbetets syfte.
Studien har fått godkännande av avdelningschef på aktuell avdelning. Härmed tillfrågas Du om deltagande i studien.
Vid frågor, kontakta Frida Åhlund eller Sofia Persson. Vänliga Hälsningar
Frida och Sofia Formulär
Formulär
Samtycke Bilaga 2
Projektets titel: Manuell kontra digital
blodtrycksmätning – är resultaten samstämmiga?
Datum:
Studieansvariga: Frida Åhlund och Sofia
Persson
E-post:
Hss07170@stud.mah.se Hss07188@stud.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-665 70 00
Utbildning: Sjuksköterskeprogrammet Nivå: Termin 5
Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:
Datum: ……….. Deltagarens underskrift: ………
