Jag har sepsis, identifiera den!

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

15 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2013

JAG HAR SEPSIS, IDENTIFIERA

DEN!

EN LITTERATURÖVERSIKT OM

SJUKSKÖTERSKANS ARBETE

BORGSTRÖM JOSEPHINE

HULT EMMA

JAG HAR SEPSIS, IDENTIFIERA

DEN!

EN LITTERATURÖVERSIKT OM

SJUKSKÖTERSKANS ARBETE

BORGSTRÖM JOSEPHINE

HULT EMMA

Borgström, J & Hult, E. Jag har sepsis, identifiera den! En litteraturöversikt om sjuksköterskans arbete. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2013.

Sepsis är ett livshotande tillstånd som kan drabba patienter inom hela sjukvården där sjuksköterskans arbete är av stor betydelse. Dödligheten vid sepsis är

oroväckande hög och är därmed ett viktigt område att uppmärksamma. Syftet med litteraturöversikten var att belysa hur sjuksköterskan med hjälp av

omvårdnadsinsatser kan identifiera patienter med sepsis på en somatisk vårdavdelning. Metod: en litteraturöversikt med systematisk ansats har genomförts i databaserna PubMed och Cinahl. Resultatet baseras på tio

kvantitativa artiklar där fyra teman uppkommit som innefattade sjuksköterskans kompetens, utbildning, samverkan och fysiologiska parametrar och instrument. Den slutsats som framkom var att det krävs hög kompetens hos sjuksköterskan, god samverkan och tillgängliga instrument för att tidig identifiering av patienter med sepsis ska kunna vara möjligt.

I HAVE SEPSIS, IDENTIFY IT!

A LITERATURE REVIEW ABOUT THE NURSE

WORK

BORGSTRÖM JOSEPHINE

HULT EMMA

Borgström, J & Hult, E. I have sepsis, identify it! A Literature review about the nurse work. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2013.

Sepsis is one of the most life-threatening conditions that can affect patients in the whole healthcare sector. Therefore it is important to early identify the symptoms, where the nurse's work is of great importance. The mortality rate for sepsis is alarmingly high and is an important area to touch. The aim of this literature review was to highlight how nurses with nursing care can identify patients with sepsis in a somatic ward. Method: a literature review with a systematic approach has been implemented in the databases PubMed and Cinahl. The results are based on ten quantitative articles that four themes emerged as including nursing skills, education, collaboration and physiological parameters and tools. The conclusion that emerged was that it required great competence of the nurse; good interaction and available instruments for early identification of patients with sepsis should be possible.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Diagnos och behandling 6

Prognos 6 Omvårdnad 7 Teoretisk referensram 7 Aktuellt forskningsfält 8 Syfte 9 Definition 9 METOD 9 Tillvägagångssätt 9

Steg 1 – Precisera problemet för utvärderingen 9

Steg 2 – Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier 9 Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökningen 9 Steg 4 – Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter

inklusionskriterierna 10

Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna 11

Steg 6 – Sammanställ bevisen 11

Steg 7 – Formulera rekommendationer 12

RESULTAT 12

Sjuksköterskans kompetens 12

Utbildning 13

Samverkan 14

Fysiologiska parametrar och instrument 14

DISKUSSION 16

Metoddiskussion 16

Metodlitteratur och syfte 16

Inklusions- och exklusionskriterier 16

Litteratursökning 17 Kvalitetsbedömning 17 Resultatdiskussion 17 Sjuksköterskans kompetens 18 Utbildning 19 Samverkan 20

Fysiologiska parametrar och instrument 21

SLUTSATS 22

REFERENSER 24

4

INLEDNING

Sepsis, även benämnt blodförgiftning, är ett allvarligt tillstånd som måste identifieras i ett tidigt skede då det annars kan leda till förödande konsekvenser med dödlig utgång (Ericson & Ericson, 2009). Det är viktigt att studera och uppmärksamma området då dödligheten vid sepsis är 15 %, vid svår sepsis 20 % och vid septisk chock 45 % (SBU, 2003).

Som sjuksköterskestudenter har vi genom tidigare verksamhetsförlagd utbildning kommit i kontakt med livshotande tillstånd. I de här situationerna har en viss osäkerhet upplevts i den egna kompetensen och professionen, vilket motiverat till ämnesområdet. Sepsis och hur tillståndet kan förhindras är ett viktigt

problemområde att belysa då patienternas liv hänger på sjukvårdens kunskap, kompetens och samverkan. Som allmänsjuksköterska är det av stor vikt att vara medveten om att sepsispatienter kan förekomma på sjukhusets alla avdelningar.

BAKGRUND

Många sepsispatienter diagnostiseras inte eller får felaktig behandling (Rivera, 2009). Sepsis är ett tillstånd som snabbt kan försämras och lätt förväxlas med andra sjukdomar. Trots effektiv och adekvat behandling är sjukligheten och dödligheten oacceptabelt hög (a a). Sepsis står för en avsevärd kostnad för sjukvården. Där det i en studie beskrivs att sepsispatienter upptar 46 % av alla vårddagar på en intensivvårdsavdelning (Robson & Newell, 2005). Mer än 18 miljoner människor drabbas årligen av sepsis som är den dominerande

dödsorsaken inom intensivvården och en av de tio vanligaste dödsorsakerna i USA (Martin et al, 2003). Om ingen förbättring sker kommer prevalensen att öka med 1,5 % per år (Whitehead, 2010). Steen (2009) anser att det är av stor

betydelse att sjuksköterskan förstår och respekterar orsaker, tecken och symtom på sepsis. Campbell (2008) menar att sjuksköterskan spelar en viktig roll i

identifieringen av de patienter som är septiska eller har en ökad risk att drabbas av tillståndet (a a).

Riskfaktorer

Enligt Ericson & Ericson (2009) är de största riskfaktorerna för sepsis hög eller låg ålder, malign sjukdom, diabetes mellitus, granulocytopeni, organdysfunktion, alkoholism, immunsuppression, aspleni, ingrepp i munhålan, djupa hudinfektioner samt inopererade reservdelar såsom pacemaker (a a). Kleinpell et al (2006) menar även att kronisk sjukdom, bred antibiotikaterapi samt infektion efter kirurgi är riskfaktorer för tillståndet. Vanliga ingångsportar för bakterier till blodet är de nedre luftvägarna, urinvägarna och mag-tarmkanalen (Ericson & Ericson, 2009) där pneumoni är den enskilt vanligaste orsaken till sepsis (Martin et al, 2003). Dodge (2010) menar att sjukvårdspersonal bör känna igen riskfaktorer för utveckling av sepsis. Det handlar om att identifiera riskpatienter i ett tidigt stadium. Det krävs ett system som syftar till att komplettera den kvalificerade vården för att på så vis urskilja de patienter som löper störst risk att drabbas av sepsis (a a).

5 Patofysiologi

I normala fall är blodet sterilt, vid sepsis har dock mikroorganismer kommit in i blodbanan (Ericson & Ericson, 2009). De mikroorganismer som orsakar sepsis kan vara bakterier, virus eller svampar (a a). Vanliga bakterier som orsakar sepsis är streptokocker, pneumokocker, stafylokocker, meningokocker och tarmbakterier (Ericson & Ericson, 2008). Bakteriemi innebär att mikroorganismer kommit in i blodbanan utan att orsaka infektion eller sepsis. Normalt klarar immunförsvaret av att motverka organismerna då smittdosen är minimal (a a).

Aktiva celler vid sepsis är fagocyter, inflammatoriska celler och kärlendotelets celler (Ericson & Ericson, 2008). Vid förekomst av bakterier i blodbanan aktiveras immunförsvarets celler till att producera och frisätta cytokiner. Cytokiner är ett samlingsnamn för de proteiner som är aktiva vid inflammation och är budbärare mellan immunsystemets celler (Ericson & Ericson, 2009). Cellerna frisätter framför allt proinflammatoriska cytokiner, vilket sker inom de första minuterna från att bakterier infinner sig i blodbanan. Cytokinerna som frisläpps aktiverar i sin tur andra celler till att frisätta cytokiner. Kroppens olika system såsom komplementsystemet, koagulationssystemet och det fibrinolytiska systemet påverkas av den kraftiga cytokinfrisättningen. Det frisätts även

antiinflammatoriska cytokiner vilka är viktiga faktorer i läkningsprocessen (a a). Sepsis kan vara både primär och sekundär där orsaksförloppet skiljer sig åt. Vid den primära formen domineras cytokinfrisättningen av proinflammatoriska cytokiner, något som snabbt kan leda till svår sepsis och septisk chock.

Reaktionen kommer både plötsligt och kraftigt vid primär sepsis. Patienter som redan har en pågående infektion kan drabbas av den sekundära formen av sepsis. Immunsystemet är då redan aktiverat och reaktionen på den nya infektionen sker inte lika snabbt och kraftigt. När infektionen är långdragen och inte medför så kraftig inflammation kallas tillståndet tertiär sepsis (Ericson & Ericson, 2009). Sepsis innebär att mikroorganismer har fått fäste i blodbanan och orsakat infektion samtidigt som kliniska symtom uppkommer på grund av

cytokinfrisättningen. Symtomen benämns SIRS, systemic inflammatory response syndrome, vilket innebär generaliserad inflammatorisk reaktion (Ericson & Ericson, 2009). SIRS innebär svår inflammation med systempåverkan där symtomen är kroppstemperatur över 38 grader Celsius, kroppstemperatur under 36 grader Celsius, hjärtfrekvens över 90 slag/minut, andningsfrekvens över 20 andetag/minut samt att antalet leukocyter överstiger 12 000 celler/mm3 eller

understiger 4000 celler/mm3 (Rivera, 2009). För att sepsis ska diagnostiseras

behöver dock inte bakterier konstateras i blodbanan, utan det räcker med att symtom på infektion samt förekomst av SIRS finns. SIRS-symtomen förekommer vid sepsis men kan även uppkomma vid andra tillstånd som trauma eller

brännskada (Ericson & Ericson, 2009).

Svår sepsis innebär att en kraftigare inflammation har framkallats av en intensiv infektion och därmed orsakat en kraftigare cytokinfrisättning. Frisättningen medför att kärlendotelet blir mer permeabelt och att vätska dras ut från blodbanan. Vätskeförlusten från kärlen medför successivt blodtrycksfall som orsakar

hypovolemi och chock. Septisk chock har utvecklats när cytokiner överöst blod och vävnader, vilket medför generell vasodillation, ökad kärlpermeabilitet och vävnadsödem (Ericson & Ericson, 2009).

6 Symtom

Nedan beskrivs symtom för de olika svårighetsgraderna av sepsis.

Sepsis

De klassiska symtomen på sepsis är akut hög feber eller hypotermi,

allmänpåverkan, hypotoni, ökad hjärt- och andningsfrekvens (Ericson & Ericson, 2009). Diarré och kräkningar, förvirring, sänkt medvetandegrad samt hudutslag kan även förekomma dock är det symtom som lätt kan förväxlas med andra sjukdomstillstånd (Ericson & Ericson, 2008).

Svår sepsis

Svår sepsis innebär att patienten utvecklat hypotension, vilket visar sig genom nedsatt genomblödning i vitala organ eller organdysfunktion. Försämrad

urinproduktion, stigande leverenzymer och nedsatt arteriell syremättnad är tecken på organdysfunktion (Ericson & Ericson, 2009).

Septisk chock

Septisk chock delas in i två svårighetsgrader. Det första stadiet är den

hyperdynamiska fasen där patienten upplevs som förvirrad med varm, rosig och torr hud, vilket är en förrädisk och missvisande fas enligt Ericson & Ericson (2009). Den hyperdynamiska fasen övergår sedan i en hypodynamisk fas där hjärtminutvolymen försämras och ger ett kraftigt blodtrycksfall. I fasen

förekommer även takykardi, takypné, cyanos, blekhet, lågt pH, stegrande laktat och sänkt medvetande. Den hypodynamiska fasen är den mest kritiska då

patienten löper störst risk att avlida på grund av det mycket låga blodtrycket (a a). Diagnos och behandling

Sepsis diagnostiseras med hjälp av blod-, urin-, och sårodling (Ericson & Ericson, 2009). De specifika diagnoskriterierna för sepsis är att dokumenterad eller

misstänkt infektion tillsammans med två eller fler kriterier av SIRS förekommer. Vid svår sepsis finns symtomen för sepsis samtidigt som organdysfunktion av ett eller flera organ i kombination med hypoperfusion eller hypotension uppkommer. Septisk chock inkluderar svår sepsis med hypotension som inte svarar på

intravenös vätsketerapi (Rivera, 2009).

Blododling ska genomföras två till tre gånger med cirka 20 minuters intervall för att med största sannolikhet fånga bakterierna. Sepsis behandlas framför allt med vätskebehandling och antibiotika i hög dos och i väntan på odlingssvar ges bred antibiotikaterapi. Blododling ska alltid tas vid misstanke om tillståndet och innan antibiotikabehandling ordineras av läkare (a a). Innan antibiotikaterapi ordineras ska sjuksköterskan även ta specifika blodprover såsom laktat, CRP, Hb och p-glukos för att läkaren ska kunna fastställa diagnosen (Brink et al, 2012). Prognos

Dödligheten vid sepsis är 15 % (SBU, 2003). Dock anser Ericson & Ericson (2008) att prognosen är relativt god vid sepsis, svår sepsis och septisk chock om adekvat och effektiv behandlig ges. Prognosen är däremot sämre för äldre multisjuka och för immunsupprimerade patienter (a a).

7 Omvårdnad

Sjuksköterskan har en viktig roll i det patientnära arbetet vilket medför ständig kontroll av patientens tillstånd. Läkarprofessionen har inte samma möjlighet till patientnära kontakt och är därmed beroende av sjuksköterskans vidarebefordring angående patientens status.

Sjuksköterskans kompetensbeskrivning (SFS 2001:212) nämner att

sjuksköterskan med ett professionellt förhållningssätt värnar om patienters autonomi och värdighet för att därmed bidra till en god och säker vård. Idvall (2011) beskriver i Malmö högskolas omvårdnadsdefinition att omvårdnad ska ske på personnivå där människan är unik och ska bemötas individuellt efter sina förutsättningar. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning (SFS 2001:212) står även att sjuksköterskan bör observera, värdera, prioritera samt dokumentera

förändringar och i tid åtgärda patienters tillstånd. Viktiga parametrar för sjuksköterskan att observera är kroppstemperatur, hjärtfrekvens,

andningsfrekvens, blodtryck och blodets syremättnad, vilka är varningssignaler på sepsis (Ericson & Ericson, 2008). Andra parametrar som bör övervakas är

cirkulation, njurfunktion, medvetandegrad, hudkondition och allmäntillstånd. Specifika omvårdnadsåtgärder för patienter med sepsis är god vätsketillförsel och nutrition samt extra energitillskott. Patienterna bör vårdas i enkelrum med

noggrann övervakning där sjuksköterskan har en viktig roll (a a).

Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2007) anser att ICN:s etiska kod för sjuksköterskor är en vägledning där utgångspunkten är att vården ska främja hälsa, lindra lidande, förebygga sjukdom samt återställa hälsa (a a). I

Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) står det i 1 § att hälso- och

sjukvårdpersonal i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet ska utföra det aktuella arbetet där omtanke och respekt ska vara obligatoriskt i kontakten med patienten. I Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763 (HSL) framkommer det även i 2 § att vård ska ges på lika villkor och med värdighet för den enskilde individen och i 2 c § HSL nämns det att ohälsa ska förebyggas.

Sjuksköterskans huvudområde under utbildning och arbete är omvårdnad. Utbildningen omfattar förebyggande, stödjande, vårdande och rehabiliterande åtgärder inom hälso- och sjukvård baserat på forskning och beprövad klinisk erfarenhet (Idvall, 2011). Det är viktigt att sjuksköterskan relaterar till de sex kärnkompetenserna enligt Svensk sjuksköterskeförening (SSF, 2010) under både utbildning och verksamhet. De sex punkterna är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård samt informatik. Svensk sjuksköterskeförening (2010) hänvisar även till ansvarssystemets utformning och betonar sjuksköterskans plikt att förhindra att patienten kommer till skada. Idvall (2011) menar i sin definition att omvårdnad präglar hela livet, från livets början till ålderdom, döendet och döden.

Teoretisk referensram

Den som försvarar patienten genom noggrann övervakning är sjuksköterskan där tidig identifiering är en central roll i yrket (Benner, 1993). Sjuksköterskans utvecklingsprocess från att vara nyfärdig till att bli expert bygger på fem steg. De olika faserna är novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Första fasen handlar om att sjuksköterskan saknar tillräcklig erfarenhet där undervisning och föreskrifter krävs för utveckling av färdigheter. Den avancerade nybörjaren kan uppmärksamma betydelsefulla faktorer i situationer baserade på tidigare

8

erfarenheter. Dock har sjuksköterskan i andra fasen inte möjlighet att

uppmärksamma helheten i en situation. Sjuksköterskan blir kompetent efter två till tre års yrkesverksamhet där mål kan ses i de egna handlingarna. Nackdelen i den tredje fasen är att sjuksköterskan saknar snabbhet och anpassningsförmåga, trots det är situationen hanterbar. När handlingar kan uppfattas som helheter och långsiktiga mål kan ses befinner sjuksköterskan sig i det fjärde stadiet.

Sjuksköterskan blir expert när stor kunskap och erfarenhet erhålls. Situationer ses som helheter och sjuksköterskan löser avancerade händelser med stor framgång. Situationer hanteras på olika sätt beroende på sjuksköterskans tidigare

erfarenheter där det handlar om att vara steget före (a a).

Patricia Benner och Judith Wrubels omsorgsteori inriktar sig på omvårdnad där omsorg anses vara grunden för allt mänskligt liv och existens (Kirkevold, 2000). Omvårdnad är en väsentlig faktor och av stor betydelse för att identifiering av patienter med sepsis ska vara möjlig (Ericson & Ericson, 2008). Enligt Benner och Wrubel präglas teorin av ett fenomenologiskt synsätt och speglar människan i den omgivande kontexten (Kirkevold, 2000). Syftet med teorin är att introducera en alternativ infallsvinkel för att förstå hur människan präglas av den omgivande kontexten (a a).

Benner och Wrubel anser att omsorg är grunden för all yrkesmässig omvårdnad och ett förhållningssätt till omvärlden (Kirkevold, 2000). Omsorg handlar om relationer mellan individer och vad som är av betydelse för en speciell person. Även att bry sig om andra människor involveras i omsorg och omvårdnad, vilket är det grundläggande sättet att förhålla sig i världen. Benner och Wrubel anser att omsorg är kärnan i teorin och för sjuksköterskans yrkesmässiga arbete samt för omvårdnaden som profession. Omsorg och att bry sig om kan dock skapa risker, medföra stress och utsätta individen för sårbarhet (a a).

Människan kan inte beskådas isolerad från sin kontext eftersom vederbörande formas genom historik, kultur, upplevda situationer och den sociala omgivningen (Kirkevold, 2000). Benner och Wrubel anser att individen är en självkritisk person som utformar sig själv under livets gång i förhållande till den omgivande miljön. Människosynen i teorin är att kroppen är en del av omgivningen medan själen anses vara medvetandet som erhåller kunskap genom sinnesintryck. Synen på kunskap bygger på att förståelse förbättras genom erfarenheter och reflektion vilket medför att kompetens utvecklas (a a).

Aktuellt forskningsfält

Befintlig litteratur om omvårdnad vid sepsis är enligt Brink et al (2012) väl beskrivet för patienter inom intensivvården medan däremot studier på allmänna avdelningar är få. Dellinger et al (2008) som är en ofta citerad källa berör

behandling, definitioner och hantering av sepsispatienter. Sammanställningen av Dellinger et al (2008) är en uppdatering från två tidigare versioner och är gjord under konferenser och möten med 55 internationella experter världen över. Riktlinjer gällande behandling och omhändertagande av sepsispatienter diskuterades fram utifrån befintlig litteratur som berör alla inom hälso- och sjukvård. Målet med sammanställningen var att öka medvetenheten om sepsis, höja kvaliteten på vården samt minska mortaliteten (a a).

Campbell (2008) anser att det finns ett stort gap mellan vad som är beskrivet gällande evidensbaserad fakta i litteraturen och vad som utförs i praktiken. Det

9

nämns även att de befintliga riktlinjerna gällande sepsis hade kunnat följas ytterligare (a a). Det här medför att det är av största vikt att belysa området sepsis och hur sjuksköterskan kan identifiera patienter med tillståndet.

Syfte

Syftet med litteraturöversikten var att belysa hur sjuksköterskan med hjälp av omvårdnadsinsatser kan identifiera patienter med sepsis på en somatisk vårdavdelning.

Definition

I litteraturöversikten avser begreppet sepsis alla tre svårighetsgraderna: sepsis, svår sepsis och septisk chock.

METOD

Enligt Backman (2008) är syftet med en litteraturstudie att sammanställa tidigare forskning av ett förutbestämt ämne. Examensarbetet är en litteraturöversikt med systematisk ansats där fokus har varit hur sjuksköterskan kan identifiera patienter med sepsis på en somatisk vårdavdelning.

Tillvägagångssätt

Litteraturöversikten har baserats på Goodmans sju steg. För att göra en korrekt litteratursökning bör tillvägagångssättet innefatta Goodmans (SBU, 1993) sju steg, vilket är en modell för metoden.

Steg 1 – Precisera problemet för utvärderingen

I världen drabbas flera miljoner människor av sepsis varje år (Dellinger et al, 2008). Dodge (2010) anser att sepsis är ett allvarligt tillstånd och för att tillgodose patienternas behov av vård är det av stor vikt att sjuksköterskan har god

kompetens. Eftersom sepsis kan förekomma inom hela sjukvården är det av betydelse att alla sjuksköterskor har insikt om åkomman (a a). Fokus i studien är att belysa hur sjuksköterskan med hjälp av omvårdnadsinsatser kan identifiera patienter med sepsis.

Steg 2 – Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterier

För att finna relevanta artiklar som besvarade det angivna syftet preciserades litteratursökningen och problemet genom meningsbärande begrepp. De

meningsbärande begrepp som använts för att koncentrera sökningarna var nurse’s

role, nursing, sepsis, prevention och mortality. Inklusion- och exklusionskriter ska

enligt Willman et al (2006) formuleras så att syftets olika delar berörs. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle vara vetenskapliga, skrivna på engelska, behandla somatisk sjukvård samt vara relevanta för syftet. Artiklar som fokuserade på djur, neonatalvård, hjärtspecifik vård, meningit, HIV och graviditet exkluderades från studien då de inte ansågs svara på syftet.

Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökningen

Då tiden var begränsad utformades en tidsplan, där två veckor avsattes för litteratursökningen och bearbetningen. Tillgängliga databaser undersöktes där Cinahl och PubMed ansågs mest lämpliga för sökningarna då de är inriktade på medicin och omvårdnad. För att göra systematiska sökningar i Cinahl krävdes en

10

sökstrategi uppbyggd efter ”headings”. I PubMed användes ”mesh- termer” som identifierades via Karolinska Institutets hemsida (2012-11-26). Orden OR och AND har använts för att koncentrera sökningarna. Begreppen är Booleska sökoperatorer som enligt Willman et al (2006) sammanför eller avskiljer söktermer.

Steg 4 – Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

Med hjälp av de meningsbärande begreppen gjordes sökningar i de två

databaserna där alla titlar som uppkom lästes igenom samt de abstrakt som var intresseväckande. De artiklar som inte fanns tillgängliga gratis beställdes för att värdefull information inte skulle missas. Sökningarna i de två databaserna resulterade i totalt 26 artiklar där 15 uteslöts på grund av att de var reviews som enbart innehöll fakta om sepsis eller då de inte ansågs svara på syftet. Totalt har 11 artiklar kvalitetsgranskats där 10 bedömdes vara användbara och involverades i litteraturöversikten.

Den första sökningen gjordes i PubMed där fyra olika block kombinerades. Det första blocket innefattade sepsis, det andra mortalitet, det tredje prevention och det fjärde sjuksköterskans roll. För specifikt innehåll i blocken, se Bilaga 1. Tabell över sökning 1.

BLOCK KOMBINATION LIMITS ANTAL TRÄFFAR MED AND LÄSTA ABSTRACT TOTALT ANVÄNDA ARTIKLAR Block 1 + 2 + 3 Free full

text, abstract

569 73 2

Block 1 + 2 + 4 Free full text, human

40 13 1

Andra sökningen gjordes i PubMed där tre block kombinerades. Det första blocket bestod av sepsis, det andra av sjuksköterskans roll och det tredje av

kunskap/kompetens. För specifikt innehåll i blocken, se Bilaga 1. Tabell över sökning 2.

BLOCK KOMBINATION LIMITS ANTAL TRÄFFAR MED AND LÄSTA ABSTRACT TOTALT ANVÄNDA ARTIKLAR Block 1 + 2 + 3 9 4 1

I tredje sökningen i databasen Cinahl var sepsis det första blocket, prevention var det andra och det tredje mortalitet. För specifikt innehåll i blocken, se Bilaga 1. Tabell över sökning 3.

BLOCK KOMBINATION LIMITS ANTAL TRÄFFAR MED AND LÄSTA ABSTRACT TOTALT ANVÄNDA ARTIKLAR Block 1 + 2 + 3 Abstract, Full text, 2005- 73 37 1

11

Fjärde sökningen gjordes i PubMed och innefattade två block där det första bestod av sepsis och det andra av modified early warning score (MEWS). För specifikt innehåll i blocken, se Bilaga 1.

Tabell över sökning 4. BLOCK KOMBINATION LIMITS ANTAL TRÄFFAR MED AND LÄSTA ABSTRACT TOTALT ANVÄNDA ARTIKLAR Block 1 + 2 10 3 2

Vid en felsökning under sökning fyra uppkom artikeln ”Validation of a modified early warning score in medical admissions” av Subbe et al (2001) då sökningen av misstag enbart gjordes på modified early warning score. Då artikeln inte ingick i ovanstående blocksökning eller i någon annan sökning beslutades att artikeln trots det skulle inkluderas i studien.

Efter att de systematiska databassökningarna var gjorda säkerställdes att allt relevant material överrensstämde med inklusions- och exklusionskriterierna. Ytterligare sökningar gjordes i de två databaserna i form av frisökningar. I frisökning ett i Cinahl kombinerades sökorden: critical care, emergency service och sepsis som resulterade i en användbar artikel. Frisökning två resulterade i en artikel och gjordes i PubMed där följande sökord användes: emergency service,

hospital/standards, hospital mortality och intensive care/standards.

Frisökningarna resulterade i totalt två använda artiklar.

Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna

De tio artiklar som användes för att besvara syftet var alla kvantitativa och granskades utifrån ett modifierat granskningsprotokoll av Willman et al (2006). Läsningen och granskningen av artiklarna gjordes till en början separat av författarna för att sedan granskas ytterligare gemensamt. Kvalitetsgranskningen gjordes för att säkerställa kvaliteten på artiklarna för att det slutgiltiga resultatet skulle bli så pålitligt som möjligt. Utifrån det kvantitativa granskningsprotokollet (Bilaga 2) delades artiklarna in i kvalitetsgrad, hög (III), medel (II) eller låg (I). De artiklar som uppfyllde alla kriterier på protokollet fick graderingen hög och där enbart två kriterier av nio uppfylldes blev kvaliteten låg. Ju högre

kvalitetsgrad som erhölls desto högre blev trovärdigheten för artiklarna. De artiklar som fick kvaliteten låg inkluderades i studien då de ansågs svara på syftet trots att delar inte var tillräckligt beskrivna. Artiklarna tolkades var för sig där en översikt gjordes genom att anteckningar skrevs i sidospalten på varje artikel. När artiklarna var granskade utifrån protokollet gjordes en sammanfattning i form av artikelmatriser (Bilaga 3).

Steg 6 – Sammanställ bevisen

Efter granskningen bearbetades artiklarna tillsammans av författarna genom att de partier som ansågs vara av betydelse markerades. Partierna i de olika artiklarna färgades i olika kulörer efter de områden de ansågs beröra. Burnard (2008) menar att systematisering av kategorier utifrån olika kulörer är ett sätt att sammanställa information utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Fyra olika teman uppkom under bearbetningen av studiens material. Kategorierna var följande: sjuksköterskans

12

Artiklarnas resonemang sammanställdes under de fyra temana som mynnade ut i det kommande resultatet. Analysprocessen som är gjord efter teman och

kategorier är enligt Burnard (2008) ett systematiskt och noggrant tillvägagångssätt gällande bearbetning av data.

Steg 7 – Formulera rekommendationer

I det sjunde steget anser Willman et al (2006) att rekommendationer ska

formuleras. De ska baseras på bevisens kvalitet från den genomförda studien (a a). Då den här litteraturöversikten inte är omfattade nog och inte har tillräckligt med underlag gick det sista steget inte att tillämpa och genomföra fullt ut.

RESULTAT

Nedan följer resultatet från de tio använda artiklarna sammanfattade i fyra teman, vilka uppkom under kvalitetsgranskningen. De fyra temana var: sjuksköterskans

kompetens, utbildning, samverkan samt fysiologiska parametrar och instrument.

För mer specifik information angående artiklarna, se Bilaga 3. Sjuksköterskans kompetens

I studien av Robson et al (2007) har sjuksköterskans kunskap granskats angående sepsisdefinitioner och behandlingsriktlinjer under tre månader. Tre korta enkäter undersökte kunskapen gällande tecken, symtom och hantering av sepsis.

Formulären innehöll frågor angående definitioner, patientfall och påståenden där respondenterna skulle svara sant eller falskt. Robson et al (2007) anser att

sjuksköterskan på allmänna avdelningar har brist på kunskap om tecken, symtom och hantering av sepsis. Där bristfällig kunskap kan leda till missad eller försenad diagnos samt åtgärder och därmed till katastrofala konsekvenser (a a).

Kumar et al (2006) anser att durationen av hypotension innan antibiotika ges kan leda till ökad dödlighet. Därför är det av stor vikt att identifiering av sepsis sker i ett tidigt skede. Studien har undersökt sambandet mellan dödlighet och tidsfaktorn från blodtryckssänkning vid sepsis till antibiotikaadministrering. I studien var det enbart 14,5 % av patienterna som erhöll antibiotika inom den första timmen efter uppkomsten av hypotension och inom de första sex timmarna var det 51,4 % som fick behandling. Vid ihållande hypotoni under de första sex timmarna ökade mortaliteten med 7,6 % för varje timmes fördröjning av behandling (a a). Kumar et al (2006) menar att det finns ett starkt samband mellan förseningen av effektiv antibiotikabehandling mot sepsis och den ökade dödligheten.

Antibiotikaadministrering inom första timmen medför en överlevnadschans på 79,9 % medan överlevnaden sjunker till 42,0 % om behandlingen fördröjs med fem till sex timmar. Tiden för insättningen av antibiotika anses vara den starkaste faktorn som påverkar utfallet (a a).

I studien av Puskarich et al (2011) samlades data från patienter med sepsis in och kategoriserades utifrån tiden från triage och tiden från chockuppkomsten till insättning av antibiotikaterapi. Genom ett behandlingsprotokoll undersöktes sambandet mellan tid till första antibiotikadosen och dödligheten. Puskarich et al (2011) har kommit fram till ett annat resultat än Kumar et al (2006). Puskarich et al (2011) menar nämligen att fördröjning av behandling inom de första sex timmarna inte är av betydelse för utgången. Fördröjs antibiotikaterapin tills efter

13

septisk chock uppkommit ökar dock risken för dödlig utgång. Hur snabbt

antibiotikan sedan sätts in efter chockerkännandet har ingen betydelse då utfallet förblir detsamma (a a).

Robson et al (2007) bedömer att sjuksköterskan måste vara uppmärksam och ha kunskap om definitionerna av sepsis. Över hälften av deltagarna i studien ansåg att patienterna i fallen inte var septiska fastän de var det. Det framgår i studien att medvetenhet om standarddefinitioner och behandlingsriktlinjer angående sepsis bör utvecklas, för att på så vis öka överlevnadschansen (a a).

Utbildning

Girardis et al (2009) har i sin studie utvärderat effekten av ett utbildningsprogram gällande hur väl evidensbaserade riktlinjer angående interventioner följts och hur det påverkat utfallet för sepsispatienterna. Utbildningsprogrammet som skapades innehöll kurser, praktisk träning, ett protokoll för tidig identifiering och

behandling samt möjlighet till att kontakta ett sepsisteam bestående av läkare och specialistsjuksköterskor. Efter utbildningsperioden beräknades följsamheten till nio åtgärder samt omfattningen av sjukhusmortaliteten vid sepsis. Följsamheten till interventionerna gällande riktlinjerna ökade under studieperioden vilket var associerat med lägre dödlighet. I studien framkom det även att antalet patienter som utvecklade septisk chock minskade samt att vårdtiden på

intensivvårdsavdelningen reducerades (a a).

I studien av Carter (2007) har vårdpersonal handletts av ett ”outreach team” specialiserat på sepsis. Handledningen omfattade utbildning om sepsis, riktlinjer, vårdinsatser, behandling samt tidig identifiering av patienter med sepsis. Avsikten med studien var att undersöka effekten av att kunna tillkalla ett sepsisteam och hur vårdinsatserna på de allmänna avdelningarna tillämpades. Genom

utbildningen erhöll vårdpersonalen ökad kunskap och på så vis fått insikt om när teamet var nödvändigt att kontakta (a a).

Vikten av optimal vård före intagning till intensivvårdsavdelningen är enligt McQuillan et al (1998) av stor betydelse. I studien framkommer det att ett stort antal patienter fick suboptimal vård vilket bidrar till ökad dödlighet och

sjuklighet. Suboptimal vård är enligt McQuillan et al (1998) otillräcklig

behandling av luftvägar, andning och cirkulation. Orsaken till suboptimal vård är i störst utsträckning bristfällig kunskap hos sjuksköterskan, brist på tillsyn samt att inte veta när ett tillstånd blir akut eller att inte be om hjälp. Frågeformulär med information angående patienters förändrade tillstånd skickades till två bedömare. Deras uppgift var att avgöra vård- och behandlingskvaliteten utifrån en skala angående adekvat syrgasbehandling, luftvägar, andning, cirkulation och

övervakning. McQuillan et al (1998) menar i sin studie att 50,5 % av patienterna fick suboptimalvård och att enbart 10,5 % fick adekvata insatser. Det

framkommer att de patienter som fick otillräcklig vård hade högre mortalitet än de som erhöll adekvat behandling. Studien föreslår att undervisning och förbättrad struktur av vården kan vara lösningen på den suboptimala vården (a a).

Puskarich et al (2011) har av sin studie dragit slutsatsen att standardiserade protokoll gällande identifiering och behandling av sepsis bör införas. Enligt studien är det för att minska variationen i tidsintervallet från sepsis uppkomst till identifiering och behandling. Kumar et al (2006) anser att behandling efter erkännandet av hypotension bör administreras tidigt i förloppet. Vidare anser

14

Kumar et al (2006) att utbildning gällande användandet av en ”golden hour” bör introduceras, det vill säga att effektiv antibiotikaterapi ska ges inom den första timmen. Dödligheten ökar signifikant för varje minut där dock första timmen har en avgörande roll för utgången (a a). Även Robson et al (2007) anser att

utbildning är en möjlighet att öka sjuksköterskans medvetenhet samt kunskap om sepsis och behandlingsriktlinjer för att på så vis minska antalet dödsfall vid sepsis. Utbildning av vårdpersonal medför enligt Girardis et al (2009) att riktlinjer

gällande hantering av sepsispatienter följs noggrannare och på sikt leder till bättre prognos.

Samverkan

McQuillian et al (1998) menar att införandet av specifika sepsisteam kan vara en bidragande faktor till förbättrad vård och till att antalet patienter som får

otillräcklig vård kan minskas. Införandet av teamet kan vara användbart då dysfunktion i luftvägar, andning och cirkulation uppstår (a a).

I artikeln skriven av Girardis et al (2009) framkommer det att ett sepsisteam bestående av sjuksköterskor och läkare införts och utvärderats. Tillgången till teamet och den utbildning som gavs till sjuksköterskan var en avgörande faktor för utfallet och påverkade i stor utsträckning den tidigt insatta behandlingen. Under ett år var sepsisteamet aktivt för att sedan jämföras med föregående år då teamet var inaktivt. Under perioden då teamet var verksamt var det tillgängligt 24 timmar om dygnet då personalen vid behov kunde kontakta gruppen för

rådgivning, stöd och behandling. Girardis et al (2009) menar att tidig identifiering och snabb behandling av sepsis var en av teamets huvuduppgifter.

Sjukhusmortaliteten sjönk med 40 % under den period då teamet var verksamt jämfört med förgående år och antalet patienter som utvecklade septisk chock minskade (a a).

Även i studien av Carter (2007) har ett teams arbete utvärderats. I studien presenteras en strategi för hur sepsis kan behandlas samt vilken positiv inverkan ett ”outreach team” kan ha. Utfallet av teamets arbete undersöktes också för att se sambandet mellan mortalitet och hur snabbt behandlingen administrerades av gruppen. Teamet var tillgängligt 24 timmar om dygnet och hade en central roll i den tidiga identifieringen och behandlingen av patienterna. Sjuksköterskan hade möjlighet att kontakta teamet då vederbörande var orolig över en patients tillstånd eller om försämring uppkom. Två grupper identifierades på allmänna avdelningar, en som erhöll behandling inom 24 timmar där dödligheten var 29 % och en annan som fick insatser efter 24 timmar där dödligheten beräknades till 49 % (a a). Fysiologiska parametrar och instrument

Skalorna modified early warning score (MEWS), simple clinical score (SCS), mortality in emergency department sepsis score (MEDS) och rapid emergency medicine score (REMS) har undersökts i en studie av Ghanem-Zoubi et al (2011), för mer ingående information angående skalorna se Bilaga 4. Instrumentens lämplighet att förutse sjukhusmortalitet på allmänna avdelningar har granskats där olika tidsintervall beräknats. Data samlades in gällande hjärtfrekvens,

andningsfrekvens, kroppstemperatur, systoliskt blodtryck, diastoliskt blodtryck och saturation. Ghanem-Zoubi et al (2011) anser att SCS och REMS är de mest lämpade skalorna för att förutse dödligheten och omvårdnadsbehovet hos

patienter med sepsis på allmänna avdelningar. SCS uppfyller de flesta kriterier på olika parametrar som bör ingå i ett instrument enligt Ghanem-Zoubi et al (2011).

15

Även REMS innefattar de parametrar som krävs även om det totala antalet parametrar inte är lika stort som hos SCS. MEDS involverar flera av de här kriterierna, dock fattas relevanta indikatorer som krävs. Skalan MEWS anses inte heller ha med alla relevanta parametrar som begärs för bedömning av

sepsispatienter, dock påpekar författaren att en styrka är att de inte tar hänsyn till patientens ålder (a a).

Resultatet i studien av Ghanem-Zoubi et al (2011) visar att de ovan nämnda skalorna förutsåg risken att patienten avlider inom en till tio dagar från

insjuknandet bättre än risken inom 30-60 dagar. Instrumenten anses vara effektiva hjälpmedel för att identifiera sepsispatienter med risk för omedelbar försämring samt vid diagnosställande och utvärdering av behandling. Dödligheten enligt instrumenten visade sig vara 4 % efter en dag och 19,5 % efter 28 dagar (a a).

Vorwerk et al (2009) avsåg i sin studie att undersöka sambandet mellan skalorna emergency department sepsis score (MEDS), modified early warning score

(MEWS) och ”near-patient-test” (NPT) och den förutsägbara dödligheten inom 28 dagar hos patienter med sepsis. Patienter kategoriserades till riskgrupper beroende på deras poäng från de olika skalorna för att sedan följas under sjukhusvistelsen. Vorwerk et al (2009) menar att MEDS är ett instrument som lämpar sig bäst för att förutsäga dödligheten hos patienter med sepsis, medan MEWS bedömas vara genomsnittligt lämpat och NPT svagt anpassat för ändamålet. Patienter med MEDS poäng över 12 ansågs löpa större risk för att avlida medan de med poäng under fem enbart löpte 1,6 % risk att avlida. Vorwerk et al (2009) anser att instrumentet är ett enkelt hjälpmedel för sjuksköterskan att använda i stressfyllda miljöer vid identifiering av högriskpatienter och att det på så vis kan påverka utfallet hos sepsispatienterna.

Enligt Subbe et al (2001) kan vårdpersonal med hjälp av MEWS identifiera de patienter som är i riskzonen för att försämras och som är i behov av utökade vårdinsatser. Det framkommer i studien att MEWS är ett enkelt och mångsidigt verktyg för att kontrollera fysiologiska parametrar i patientnära vård. Att

symtomen identifieras redan på allmänna avdelningar kan på lång sikt leda till att färre patienter kräver intensivvård då tidig behandling kan administreras. Över fem poäng i skalan är enligt Subbe et al (2001) förknippat med ökad dödlighet. Instrumentet ger sjuksköterskan en översiktsbild av patientens tillstånd och är möjligt att använda i stressfyllda miljöer och situationer. Subbe et al (2001) anser att MEWS är ett enkelt förhållningssätt för att utvärdera om det krävs fler aktiva insatser eller utökad medicinsk behandling för patienter med höga poäng. För att minska sjukligheten och dödligheten för de patienter som fick suboptimal vård handlar det om att bättre behandling av luftvägar, andning och cirkulation krävs (McQuillan et al, 1998). Det här kan även enligt McQuillan et al (1998) leda till färre inläggningar på intensivvårdsavdelningar i framtiden. Robson et al (2007) menar att sjuksköterskan har otillräcklig kunskap om vilka parametrar som är förknippade med sepsis. Det råder speciellt dålig kunskap angående låg

kroppstemperatur, låg saturation och ett systoliskt blodtryck under 90 mm Hg. Robson et al (2007) föreslår att all personal bör tillhandahålla små pocketkort med definitioner och rekommendationer om tidig behandling av sepsis.

16

Sambandet mellan glukosvariationen och sjukhusmortaliteten hos septiska har bestämts i studien av Ali et al (2008). Patienters glukosmedelvärde samlades in för att sedan analyseras i tre olika värden angående variationen och mortaliteten. Glukosvariationen innebär att variationen i sig räknas oberoende av hur höga glukosvärdena är. Högre mortalitet observerades i samband med stora variationer i glukosvärdet oberoende av andra kliniska faktorer. Ali et al (2008) föreslår att glukosvariationen bör kontrolleras regelbundet för att dödsfall relaterade till sepsis ska kunna undvikas.

DISKUSSION

Diskussionen presenteras nedan i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussion

Metoddiskussionen innefattar följande underrubriker: metodlitteratur och syfte,

inklusion- och exklusionskriterier, litteratursökning samt kvalitetsbedömning.

Metodlitteratur och syfte

Arbetets syfte valdes då sepsis är ett stort problem och då ett stort antal patientfall uppmärksammats i media. Det angivna syftet har under arbetets gång

omformulerats för att precisera arbetsområdet. Begränsning till den somatiska sjukvården kan ha medfört att betydelsefullt material uteslutits och därmed påverkat resultatet. För att undersöka hur sjuksköterskan kan identifiera sepsispatienter ansåg författarna att en litteraturöversikt lämpade sig bäst. Att genomföra en empirisk undersökning uteslöts då omfattningen hade blivit för stor samt på grund av befintliga tidsramar. En av nackdelarna med att utföra en

litteraturstudie är enligt Backman (2008) att relevanta artiklar kan ha missats eller uteslutits. Genom att sex av Goodmans sju steg (SBU, 1993) har använts under metoden har arbetet fått en konkret och ordnad struktur.

Under litteraturöversiktens gång har den teoretiska referensramen varit Benner och Wrubels omvårdnadsteori. Att Kirkevolds (2000) tolkning av teorin till viss del har använts kan ha påverkat och vinklat resultatet. Författarna har tolkat Kirkevolds uppfattning av teorin och därmed kan en tolkning av en tolkning uppstått. För att styrka arbetet och omvårdnadsteorin har därför ytterligare litteratur av Benner (1993) involverats.

Inklusions- och exklusionskriterier

Sepsis är ett brett område, involverar ett flertal patientgrupper och är ofta en komplikation till andra sjukdomstillstånd. Inklusions- och exklusionskriterierna har utformats för att begränsa litteratursökningarna samt för att hålla fokus på syftet. Exklusionskriterierna har utarbetats så att de inte berör specifika

bakomliggande orsaker utan istället har sepsis som fokus. Det här har gjorts på grund av tidsbrist och då det var nödvändigt att begränsa studien. Begränsningen kan ha medfört att relevanta artiklar gått förlorade och därmed påverkat resultatet negativt. Inklusions- och exklusionskriterierna kunde ha omformulerats för att på så vis öka träffsäkerheten.

17

Litteratursökning

Då syftet är av medicinsk karaktär lämpade sig databaserna PubMed och Cinahl bäst. Databaserna är specifikt inriktade på hälso- och vårdvetenskapliga artiklar där PubMed är den största medicinska referensdatabasen (Backman, 2008). Det sker en viss fördröjning i publiceringen och registreringen enligt Backman (2008) vilket medför att den allra senaste litteraturen inte finns i databaserna. Det här kan i sin tur ha påverkat resultatet.

Databassökningarna är uppbyggda efter sökord och block där sökstrategierna och blockkombinationerna varit grunden för sökningarna och haft en inverkan på resultatet. Den ursprungliga strategin var att alla artiklar skulle uppkomma under en stor blocksökning. Det här var inte möjligt då blocken involverat termer som blockerat varandra och därmed har kompletterande sökningar krävts, något som medfört förseningar i tidsplanen samt påverkat resultatet. Information och relevanta artiklar kan därmed ha gått förlorade.

Omständigheter som kan ha påverkat resultatet negativt är att limits använts i ett antal sökningar för att minska antalet artikelträffar, där tidsramarna har varit avgörande. För att inte göra sökningarna allt för begränsade eller för att inte gå miste om information valdes att NOT skulle uteslutas i blockkombinationerna. Begränsningen till enbart engelska artiklar har berott på att båda författarna bäst behärskar språket, vilket även kan ha påverkat resultatet negativt.

Kvalitetsbedömning

Granskningen utfördes enligt ett modifierat granskningsprotokoll av Willman et al (2006). Att författarna inte har någon tidigare erfarenhet av kvalitetsgranskning kan ha haft negativ inverkan på resultatet då artiklarna kan ha under- eller

övervärderats. Positivt för granskningen var att författarna genomförde uppgiften separat där det framkom att bedömningen var likartad. Artiklarnas kvalitet

baserades på hur många kriterier av de nio som var uppfyllda. Då två eller färre av kriterierna var uppfyllda fick artiklarna kvaliteten låg och när alla kriterier var uppfyllda blev kvaliteten hög. Artiklar med låg kvalitet har involverats i studien och kan ha sänkt resultatets tillförlitlighet. Två artiklar äldre än 10 år har

involverats i studien vilket även kan ha påverkat resultatet då forskningen ständigt går framåt.

Under litteratursökningen påträffades enbart kvantitativa artiklar som ansågs vara relevanta för studien och syftet där inriktningen kan ha påverkat resultatet.

Utfallet kunde blivit bättre om kvantitativa och kvalitativa artiklar kombinerats då de enligt Backman (2008) illustrerar olika områden. Artiklarna i

litteraturöversikten baseras på undersökningar i USA, Canada, Storbritannien, Italien och Israel. Det kan ses som en styrka i arbetet att resultatet baseras på olika länder och blir generaliserbart till svenska förhållanden.

Resultatdiskussion

Författarna anser att syftet med litteraturöversikten är besvarad angående hur sjuksköterskan med hjälp av omvårdnadsinsatser kan identifiera patienter med sepsis på en somatisk vårdavdelning. Resultatet mynnade ut i fyra teman som nedan diskuteras.

18

Sjuksköterskans kompetens

Det framkommer att sjuksköterskan har bristfällig kunskap och kompetens

angående sepsis, definitioner och hantering av tillståndet. Kunskap och kompetens lyfts fram som avgörande faktorer för tidig identifiering och för

omvårdnadskvaliteten.

Sjuksköterskan utvecklas ständigt under den yrkesverksamma perioden i livet (Benner, 1993). Kompetent blir sjuksköterskan i det tredje steget i

utvecklingsprocessen. Sjuksköterskan hanterar då situationer på ett acceptabelt sätt men saknar snabbhet. Sjuksköterskan utvecklas sedan till att bli skicklig och ser helheten i aktuella situationer. Expertnivå uppnås först när den egna

förståelsen präglar och styr hanteringen av olika situationer där utgångspunkten är sjuksköterskan själv. Utvecklingen är en ständig process där sjuksköterskan kontinuerligt samlar på sig erfarenhet och kunskap där även expertsjuksköterskan utvecklas. Hanteringen av olika patienter och tillstånd baseras inte på i vilket steg sjuksköterskan befinner sig i, utan den omgivande kontexten är avgörande (a a). Individer hanterar patienter på olika sätt beroende på var i utvecklingsprocessen sjuksköterskan befinner sig (Benner, 1993). Det är viktigt att inte försumma den novisa sjuksköterskans kunskap och förhållningssätt, då de möjligen kan se situationer ur en annan synvinkel. Brist på kunskap kan leda till svåra följder och kunskapsbrist hos sjuksköterskan kan få förödande konsekvenser. Försämring hos patienten kan förbises och därmed kan identifiering av patienter som löper risk för sepsis försenas.

Enligt Benner och Wrubel föds människan med kunskap, utvecklar den under livets gång och är beroende av den (Kirkevold, 2000). Kunskap framträder genom kroppen och den kliniska blicken skapas genom situationer och händelser där sjuksköterskan är närvarande (a a). Sjuksköterskan måste vara medveten om att det krävs uppdaterad lärdom angående riktlinjer och definitioner av sepsis och behandling för att på så sätt öka överlevnadschanserna. Den grundläggande kunskapen om tillståndet måste tas tillvara för att förhindra att patienter försämras och riskerar att utveckla sepsis. Hög kompetens krävs för att driva vårdens

utveckling framåt, kunna genomföra patientnära omvårdnadsarbete samt för att kunna ta fram ny omvårdnadskunskap (SSF, 2010). Personcentrerad vård och förbättrad kunskap angående kvalitetsutveckling ingår i de sex

kärnkompetenserna och är viktiga punkter för sjuksköterskan att arbeta efter. Ökad kunskap krävs inom hela sjukvården gällande behovet av snabb identifiering vid misstänkt svår sepsis då det här är ett livshotande tillstånd där det krävs

omedelbart omhändertagande. Den kliniska bilden är kraftigt varierande och sjuksköterskan behöver ökad medvetenhet om hur tillståndet kan yttra sig (Gårdlund et al, 2011). Den varierande sjukdomsbilden för olika smittämnen medför svårigheter att diagnostisera sepsis i ett tidigt skede. Individer påverkas i olika utsträckning och med varierande symtom vilket kräver att sjuksköterskan har bred kunskap vid bedömning av sina patienter (Brink et al, 2012).

Stor kunskap är hos sjuksköterskan en viktig egenskap och är nödvändig för ett bra arbete samt för att god omvårdnad ska kunna utföras (Kirkevold, 2000). Benner och Wrubel menar att kunskap är något primärt hos människan och att kroppslig intelligens bör vara en högt utvecklad färdighet hos sjuksköterskan. Kunskap i relation till omsorg och omvårdnad skapar förmågan att bemästra olika

19

patientsituationer. Omvårdnad kan utföras på alla platser där det finns patienter som behöver hjälp med att bemästra sjukdom, lidande och hälsoproblem (a a). Även Idvall (2011) anser att omvårdnad kan utövas på alla platser och genom livets alla faser.

Antibiotikabehandling är av stor vikt vid sepsisbehandling där det dock råder oenighet angående tidsfaktorn. En gemensam uppfattning är dock att

antibiotikabehandling och tidig identifiering är avgörande faktorer för att minska mortaliteten. En del av resultatet visar att försening av antibiotika de första timmarna är den viktigaste faktorn gällande dödligheten vid sepsis (Kumar et al, 2006). Brister i organisationen, arbetsledningen, tillgänglighet till läkemedel, möjlighet att kontakta läkare och kunskapsbrist hos professionerna är faktorer som enskilt eller gemensamt kan påverka utfallet. Resultatet visar att dödligheten ökade med 7,6 % för varje timme inom de första sex timmarna. Bakomliggande orsaker tillsammans med svår sjukdomsanamnes och hög ålder kan även vara faktorer som påverkar utfallet hos den enskilde patienten. Beroende på hur situationen ser ut samt vilken sorts patient som är drabbad kan mortaliteten variera. Ingen individ är den andre lik och alla reagerar på olika sätt, vilket alltid bör finnas i åtanke hos sjuksköterskan. Idvall (2011) menar att vård ska ske på individuell nivå efter personliga förutsättningar och att människan är unik. Resultatet visar att det enbart var 14,5 % av patienterna som erhöll behandling inom den första timmen efter uppkomst av hypotension (Kumar et al, 2006). Om fler patienter fått behandling inom tidsperioden kunde det inneburit att

dödlighetssiffran 7,6 % hade förändrats. Motsägande resultat visar att om behandlingen fördröjs enstaka timmar innan septisk chock uppmärksammas påverkas inte utfallet. Dock visar resultatet att mortaliteten påverkas om antibiotika inte ordineras av läkare förrän efter chockuppkomsten.

Även om snabb identifiering och tidig adekvat antibiotika är avgörande faktorer för dödligheten måste onödig antibiotikabehandling undvikas i möjligaste mån då det driver utbredningen av resistenta bakterier. Antibiotikabehandling ska idag enligt riktlinjer administreras inom en timme från identifieringen av sepsis (Brink et al, 2012). Det krävs att sjuksköterskan har stor kunskap och medvetenhet om tillståndet om det ska finnas en möjlighet till att riktlinjerna ska följas. Benner (1993) anser att det ofta är sjuksköterskan som observerar de tidigaste

försämringarna och därmed är den som behöver agera akut innan läkaren anländer (a a). Det är läkaren som ordinerar antibiotikabehandlingen men det är av stor vikt att sjuksköterskan har kunskap om att behandling måste administreras snabbt. Om sjuksköterskan inte uppmärksammar när utökade vårdinsatser krävs kan det påverka utfallet. Enligt Ericson och Ericson (2008) medför varje fördröjning av åtgärder ökade risker för att allvarliga komplikationer ska uppstå (a a). Därför krävs kunskap om när läkare ska tillkallas så att antibiotikabehandling kan ordineras.

Utbildning

Gemensamt för resultatet är att all utbildning angående sepsis förbättrar möjligheten till tidig identifiering samt prognosen vid tillståndet. Utbildning medför att sjuksköterskan får större kunskap och bredare medvetenhet, följer riktlinjer bättre, tillkallar hjälp vid behov samt att hanteringen av patienter blir av högre kvalitet. Färre antal patienter utvecklar högre svårighetsgrad av tillståndet, vårdtiderna förkortas, färre patienter får suboptimal vård och mortaliteten vid sepsis sjunker till följd av bättre behandling som undervisning medför. För att

20

sepsis ska kunna identifieras tidigt och för att fler patienter ska erhålla adekvat behandling menar Brink et al (2012) att utbildning är nödvändig (a a). För att öka överlevnadschanserna vid sepsis är det viktigt att patientsäkerheten är fokus i sjuksköterskans arbete. Ständig relatering till de sex kärnkompetenserna i klinisk verksamhet och utbildning är därför av stor vikt för att patientsäkerheten ska bli optimal. Enligt Benner (1993) bemästrar sjuksköterskan situationer och tillstånd på olika vis beroende på tidigare erfarenheter inom sjuksköterskeyrket. Hos expertsjuksköterskan är den reflekterande förmågan ett karakteristiskt drag eftersom det sändigt handlar om att ligga steget före (a a). Applicering av tidigare erfarenhet i nya situationer är en förutsättning för att utvecklas inom yrket

(Kirkevold, 2000). Tidsaspekten är väsentlig och innebär att tidigare upplevelser är erfarenheter som kopplas till nya situationer (a a).

I åtanke bör finnas att resultatet kan ha påverkats av vilken utbildning

sjuksköterskorna hade till grund. Sjuksköterskans kunskap och kompetens kan skilja sig åt mellan länder då grundutbildningen är uppbyggd på olika sätt världen över. Sjuksköterskans kunnande efter utbildning ser olika ut vilket kan påverka hanteringen av sepsispatienter. Resultatet baseras på artiklar från fem länder där inriktningen på utbildningarna av redan utbildade sjuksköterskor skiljer sig åt. Beroende på utbildningens syfte utvecklas ny erfarenhet och kunskap vilket på olika sätt påverkar hanteringen av sepsis. Gemensamt för resultatet är dock att utbildning medför ökad kännedom om sepsis. Ökad kunskap till följd av utbildning kan möjligen leda till tidig identifiering av sepsispatienter. Svårighetsgrad och målsättning för utbildningen som krävs varierar från avdelning till avdelning beroende på specialitet och inriktning. Då sepsis är ett tillstånd som kan uppkomma inom hela sjukvården är det nödvändigt med

uppdatering på alla avdelningar. Grundläggande kunskap på allmänna avdelningar är nödvändig gällande symtom, identifiering, behandling och hantering av

sepsispatienter. På intensivvårdsavdelningar där avancerad sjukvård bedrivs är det dock angeläget med mer djupgående och uppdaterande information och

undervisning. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) är den medicinska vetenskapen under ständig utveckling vilket medför att utbildning är nödvändig för god, säker och trygg patientvård (a a). Studierna som temat baseras på har i undersökningarna bedömt all vårdpersonal likartat. Sjuksköterskor, läkare, undersköterskor och andra vårdprofessioner har inte skiljts åt vilket kan ha påverkat resultatet. De olika yrkeskategorierna erhåller olika kompetenser där utbildning och verksamhet är av olika slag. Då kunskap och arbetsuppgifter skiljer sig åt inom professionerna innebär det att resultatet inte blir generaliserbart. Om studierna istället inriktat sig på enbart ett yrke hade resultatet blivit mer

tillämpbart. Benner och Wrubel anser att människan utvecklar kunskap och därmed kompetens genom tidigare erfarenheter och reflektion (Kirkevold, 2000). Expertkunskap uppkommer hos sjuksköterskan genom utbildning och är en ständigt utvecklande process (a a). Resonemanget poängterar vikten av att ständigt utveckla och uppdatera den egna kunskapen genom hela den yrkesverksamma perioden i livet.

Samverkan

Antalet dödsfall minskade med 40 % då ett sepsisteam bestående av

sjuksköterskor och läkare var verksamt. Även antalet patienter som utvecklade septisk chock reducerades. Förhoppningsvis kan tillgången till ett team även leda till ökad säkerhet, vilket i sin tur kan medföra minskade dödssiffror. Bidragande

21

faktorer kan ha påverkat den minskade mortaliteten när teamen användes. En faktor som påverkat resultatet kan ha varit individuella omständigheter hos patienterna. Svårighetsgrad av sepsis, ålder på patienterna samt tidigare

sjukdomsanamnes kan alla ha påverkat patienternas utfall och därmed resultatet av användningen av teamet. Sjuksköterskans erfarenhet, kunskapsnivå och tidigare samarbete med team kan ha varit avgörande för resultatet men också det faktum att patienterna redan varit i ett terminalt skede.

Arbetet tillsammans med andra professioner och att ha möjligheten att tillkalla hjälp i form av ett team kan bidra till tidig identifiering av sepsis. Benner och Wrubel anser att omsorg är grunden för möjligheten till att både ge och ta emot hjälp (Kirkevold, 2000). För att tillit ska uppstå mellan två parter är den

mänskliga relationen beroende av omsorg och omvårdnad (a a). Kunskapen hos de olika professionerna kompletterar varandra och kan bidra till ökad diskussion. Den ökade reflektionen bidrar till att bästa tänkbara vård är möjlig att ges till patienterna. Sjuksköterskans kunskap kombinerad med ett teams kunskap medför ett vidgat perspektiv och därmed skapas en dialog och vårdnivån höjs. Benner (1993) hävdar att sjuksköterskan är den som samordnar de olika professionerna där team involveras med fokus på förebyggande arbete. Optimal vård är i behov av ett vårdteam som kan samarbeta och tillsammans arbeta för patientens bästa. Svensk sjuksköterskeförening (2010) anser att olika professioner utifrån olika perspektiv bidrar till patientens vård. Ett samarbete över professionsgränserna krävs för att tillgodose patienternas behov av god omvårdnad (a a).

Den gemensamma kunskapen är bättre än den enskilda och medför

förhoppningsvis att sjuksköterskan känner sig tryggare och att professionella beslut kan fattas. Sjuksköterskan är enligt Benner och Wrubel inte den som enskilt vet bäst hur situationer bör hanteras utan bedömningar görs lämpligast

tillsammans med övrig vårdpersonal (Kirkevold, 2000). Tillgången till ett sepsisteam gör att det är möjligt att ligga steget före samt att möjligheten till rådgivning och ökade insatser vid behov finns.

Fysiologiska parametrar och instrument

Temats resultat visar att olika instrument och hjälpmedel kan vara till stor nytta för sjuksköterskan i det professionella arbetet. Sjuksköterskans uppfattning och tolkning av symtom är enligt Benner och Wrubel avgörande för patientens tillfrisknande och prognos (Kirkevold, 2000). Sjuksköterskan är den som

försvarar patienten genom effektiv övervakning där tidig upptäckt av försämring är en central roll i yrket (Benner, 1993). Hur sjuksköterskan väljer att agera och bemästra patientens situation kan påverkas av hur symtomen tolkas. Vårdens utformning är beroende av sjuksköterskans uppfattning och kan påverka vårdprocessen i dess helhet.

Studierna har undersökt olika tillvägagångssätt för att uppskatta betydelsen av tidig identifiering av riskpatienter för sepsis. Det framgår att glukosvariation är en bidragande faktor till den höga mortaliteten vid sepsis. Det är inte höga eller låga värden som är avgörande utan det är den stora variationen i sig som är den

avgörande faktorn. Observering av blodsockervärdet hos patienter är en viktig del i sjuksköterskans arbete och är ett komplement till bedömningen av de

fysiologiska parametrarna. Dock kan det vara av stor betydelse med vidare medicinsk forskning kring glukosvariationen.

22

En del av resultatet visar att SCS och REMS är de mest lämpliga skalorna att använda för att förutse dödligheten hos patienter med sepsis på allmänna avdelningar. Studien har graderat skalorna utefter hur många kriterier som uppfyllts av de som borde funnits med. Om kriterierna varit annorlunda hade resultatet kunnat visa på andra slutsatser. Det är endast instrumentet MEWS som inte tar hänsyn till ålderskriteriet. Övriga hjälpmedel innefattar åldern och kan därmed ge högre slutpoäng. Om studierna värderat ålderskriteriet annorlunda hade det kunnat påverka det slutgiltiga resultatet. Involveringen av ålder kan medföra både positiva och negativa effekter. Genom att åldern inkluderas kan unga patienter bli felbedömda då de får lägre poäng i jämförelse med äldre individer. Uteslutning av kriteriet kan dock leda till att äldre patienter får lägre poäng och därmed kan behovet av utökade vårdinsatser försummas. I den del av resultatet där det nämns att SCS och REMS är de bäst lämpade instrumentet beskrivs det att MEDS saknar viktiga indikatorer. En annan del av resultatet visar dock att MEDS är den bästa skalan. I studien har dock inte tillvägagångssättet samt vad

slutsatserna baserats på beskrivits tillräckligt utförligt och därmed minskat trovärdigheten.

De olika studierna som involverats i resultatet har undersökt instrumenten och hjälpmedel på olika sätt. Kombinationen av undersökningarna medför svårigheter att dra slutsatser gällande vilket instrument som egentligen är mest lämpligt för riskbedömning av sepsispatienter. Dock är den gemensamma nämnaren för studierna att användningen av skalor är en viktig del i sjuksköterskan arbete och därför inte bör utelämnas. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) ska sjuksköterskan använda verktyg för riskbedömning med syftet att minska risken för skador hos patienter (a a). Som det framkommer i temat kan pocketkort vara ett annat hjälpmedel i vårdarbetet för sjuksköterskan där korten består av

information angående definitioner och behandlingsriktlinjer. Att pocketkort används tillsammans med något av ovanstående instrument kan bidra till tidig identifiering av sepsispatienter och till säker vård. Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (SFS 2001:212) beskriver att professionen ska värna om patienten och bidra till god och säker vård. För att pocketkorten ska kunna fylla en funktion är det viktigt att sjuksköterskan använder korten på rätt sätt och inte försummar dess betydelse och funktion.

Benner och Wrubel hävdar att sjuksköterskan ständigt måste vara närvarande hos patienten för att kunna hantera situationer av sjukdom, ohälsa och lidande

(Kirkevold, 2000). För att glukosvariationen samt övriga fysiologiska parametrar ska kunna följas är det viktigt med närvaro för att skapa en översiktsbild av situationen. Det ger en insikt om vad sjuksköterskan bör göra med de resultat som verktygen visar, där det handlar om agerandet och inte om insamlingen av de vitala parametrarna.

SLUTSATS

Studien visar att sjuksköterskan är en viktig del i vårdteamet och den tidiga identifieringen gällande sepsispatienter på en somatisk vårdavdelning. Bristfällig kunskap och kompetens leder till att god omvårdnad inte kan bedrivas, där omvårdnad är en förutsättning för tillfriskande samt för att kunna ge patienter professionell och säker vård. Författarna önskar kunna yttra att

23

omvårdnadsinsatser såsom användning av instrument och god samverkan

tillsammans med utbildning och hög kompetens kan vara rekommendationer som är nödvändiga för att en tidig identifiering av sepsis ska kunna vara möjligt.

24

REFERENSER

Ali N A, O´Brien J M, Dungan K, Phillips G, Marsh C B, Lemeshow S, Connors A F, Preiser J C, (2008) Glucose variability and mortality in patients with sepsis.

Critical care medicine, 36 (8), 2316-2321.

Backman J, (2008) Rapporter och uppsatser. Lund, studentlitteratur AB. Benner P, (1993) Från novis till expert – mästerskap och talang i

omvårdnadsarbete. Lund, Studentlitteratur.

Brink M, Cronqvist J, Furebring M, Gille-Johson P, Gårdlund B, Lanbeck P, Ljungström L, Mehle C, Otto G, Sjölin J, Svefors J, Vikerfors T, (2012) Svår

sepsis och septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning.

>http://www.infektion.net/kunder/infektion/kunder/infektion/sites/default/files/6/

Vardprogram_svarsepsis__2012.pdf< (2012-12-11)

Burnard P, Gill P, Stewart K, Treasure E, Chadwick B, (2008) Analysing and presenting qualitative data. British dental journal, 204 (8), 429-432.

Campbell J, (2008) The effect of nurse champions on compliance with keystone intensive care unit sepsis- screening protocol. Critical care nursing quarterly, 31

(3), 251-269.

Carter C, (2007) Implementing the severe sepsis care bundles outside the ICU by outreach. Nursing in critical care, 12 (5), 225-230.

Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, Bion J, Parker M M, Jaeschke R, Reinhart K, Angus D C, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut J F, Gerlach H, Harvey M, Marini J J, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson T, Townsend S, Vender J S, Zimmerman J L, Vincent J L, (2008) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical care medicine, 36, 296-327.

Dodge M R, (2010) SIRS: A systematic approach for medical-surgical nurses to stop the progression to sepsis. Medsurg nursing, volume 19, Nr 1, 12-15.

Ericson E, Ericson T, (2008) Medicinska sjukdomar. Lund: studentlitteratur AB. Ericson E, Ericson T, (2009) Klinisk mikrobiologi. Stockholm: Liber AB. Ghanem-Zoubi N, Vardi M, Laor A, Weber G, Bitterman H, (2011) Assessment of disease- severity scoring systems for patients with sepsis in general internal medicine departments. Critical care, 15 (2), 1-7.

Girardis M, Rinaldi L, Donno L, Marietta M, Codeluppi M, Marchegiano P, Venturelli C, (2009) Effects on management and outcome of severe sepsis and septic shock patients admitted to the intensive care unit after implementation of a sepsis program: a pilot study. Critical care, 13 (5), 1-8.

25

Gårdlund B, Cronqvist J, Follin P, Furebring M, Gille-Johnson P, Sjölin J, (2011) Sepsis och septisk chock kräver omedelbart omhändertagande.

Läkartidningen,108 (6), 271-275.

Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763.

Idvall Ewa, (2011) Omvårdnad. > http://www.mah.se/upload/Fakulteter-och-omrade/HS/Utbildning/SSK/Ewa%20Idvall%20v%C3%A5rdvetenskap_omv%C3 %A5rdnad_2011.pdf< (12-12-05)

Karolinska Institutet, (1998) Mesh tree tool.

>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_en.cfm< (2012-11-26)

Kirkevold M, (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund, Studentlitteratur.

Kleinpell R, Graves B, Ackerman M, (2006) Incidence, pathogenesis and management of sepsis: an owerview. AACN Adv critical care, 17 (4), 385-393. Kumar A, Roberts D, Wood K E, Light B, Parrillo J E, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M, (2006)

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Critical care medicine, 34

(6),1589-1596.

Martin G S, Mannino D M, Eaton S, Moss M, (2003) The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. The new England journal of

medicine, 348 (16), 1546-1554.

McQuillan P, Pilkington S, Allan A, Taylor B, Short A, Morgan G, Nielsen M, Barrett D, Smith G, (1998) Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ, 316, 1853-1858.

Patientsäkerhetslagen, 2010:659.

Puskarich M A, Trzeciak S, Shapiro N I, Arnold R C, Horton J M, Studnek J R, Kline J A, Jones A E, (2011) Association between timing of antibiotic

administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol. Critical care medicine, 39 (9), 2066-2071. Rivera C, (2009) Every minute counts. Nursing management, 40 (5), 38-44. Robson W, Beavis S, Spittle N, (2007) An audit of ward nurses´ knowledge of sepsis. Nursing in critical care, 12 (2), 86-92.

Robson W, Newell J, (2005) Assessing, treating and managing patients with sepsis. Nursin Standard, 19 (50), 56-64.

SBU Alert rapport, (2003) Drotrecogin alfa (xigris®) vid svår sepsis.

>http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Drotrecogin-alfa-Xigris-vid-svar-sepsis/<