Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
KVINNOR UTSATTA FÖR VÅLD I
NÄRA RELATION
UPPLEVELSEN AV BEMÖTANDET INOM
VÅRDEN
- EN LITTERATURSTUDIE
ANNA SJÖLUND
FELICIA JENSEN
KVINNOR UTSATTA FÖR VÅLD I
NÄRA RELATION
UPPLEVELSEN AV BEMÖTANDET INOM
VÅRDEN
- EN LITTERATURSTUDIE
SJÖLUND ANNA
JENSEN FELICIA
Sjölund, A & Jensen, F. Kvinnor utsatta för våld i nära relation. Upplevelsen av bemötandet inom vården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö̈ högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle,
Institutionen för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Att flertalet kvinnor blir utsatta för våld i nära relation är ett stort
samhällsproblem. Våldet de utsätts för inskränker inte bara på de mänskliga rättigheterna utan fråntar även kvinnan kontrollen över sitt egna liv. Vårdpersonal har en stor roll i bemötandet med dessa kvinnor när de söker sig till vården och tidigare forskning visar att det finns brister i kunskapen kring bemötandet och hjälpen dessa utsatta kvinnor borde få. Syfte: Syftet med studien var att belysa hur kvinnor med erfarenhet av våld i nära relation upplevt bemötandet inom vården.
Metod: Vald metod var en systematisk litteraturstudie där tio artiklar med
kvalitativ ansats ingick. Resultat: De mest framträdande resultaten i studien var kvinnornas upplevelse av att vårdpersonalen de mötte hade brist på förståelse och kunskapsluckor kring våld i nära relation. En stressande arbetsmiljö för
vårdpersonalen gav kvinnorna en upplevelse av att inte bli förstådda eller lyssnade på. Konklusion: Det är tydligt att kunskapsbrist och stress bland vårdpersonalen påverkar kvinnans vårdupplevelse negativt. En del av denna problematik skulle kunna lösas genom att bistå vårdpersonalen med tillfällen att utöka sina kunskaper om våld i nära relation. Trots en del negativa upplevelser var många kvinnor nöjda med bemötandet de fått då de upplevt personal som förstående och
tillmötesgående.
Nyckelord: bemötande, erfarenhet, litteraturstudie, sjukvård, upplevelse, våld i
DOMESTIC VIOLENCE
EXPERIENCED BY WOMEN
HOW THEY EXPERIENCE ATTITUDES
WITHIN THE HEALTH CARE SYSTEM
- A LITERATURE REVIEW
SJÖLUND ANNA
JENSEN FELICIA
Sjölund, A & Jensen, F. Domestic violence experienced by women. How they experience attitudes within the health care system. A literature review. Degree
Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and
Society, Department of Care Science, 2017.
Background: The fact that a large number of women are exposed to domestic violence is a major global health problem. The violence does not only retain human rights but also the women’s feeling of having control over their own lives. Healthcare professionals have a major role in dealing with these women when they visit the health care. Previous research has shown that health professionals have limited knowledge about how to deal with and help these vulnerable women. Aim: The aim of this study was to describe how women with experience of
domestic violence are treated within the health care system. Method: The chosen
method was a systematic literature study with ten qualitative articles included.
Results: The women experienced that the health care professionals had a lack of
understanding and did not have the knowledge that is needed about intimate partner violence. When the health professionals appeared stressed it gave the women a feeling of not being understood and listened to. Conclusion: It is
obvious that lack of knowledge and a stressing environment within the health care is a factor to why the woman is experiencing the meeting with the health care as negative. Giving the health professionals opportunities to increase their
knowledge about intimate partner violence could reduce this problem. Despite all of this, several women expressed that the health professionals were
accommodating and understanding.
Keywords: attitude, event, experience, healthcare, intimate partner violence,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5
BAKGRUND ... 5
Normaliseringsprocessen ... 6
Orsaker till utelämnad anmälan ... 6
Konsekvenser av våldet ... 6
Vårdpersonalens kunskap, attityderoch bemötande av våldsutsatta kvinnor ... 7
Sjuksköterskans kärnkompetenser ... 8
Problemformulering ... 8
SYFTE ... 9
METOD ... 9
Inklusions- och exklusionskriterier ... 9
Databassökning ... 9
Urval och kvalitetsgranskning ... 10
Analys ... 10
RESULTAT ... 11
Upplevelsen av otillräcklig hjälp ... 11
Kunskapsbrist inom vården ... 11
Den stressiga vårdmiljön ... 11
Upplevelsen av ett negativt bemötande – bidragande faktorer ... 12
En otrygg miljö ... 12
Att bli skuldbelagd ... 12
Vikten av ett stillsamt rum ... 12
Kontrollerande vårdpersonal – att inte vara fri ... 12
När läkemedel blir din erbjudna hjälp ... 13
Upplevelsen av ett positivt bemötande – bidragande faktorer ... 13
Att bli förstådd och erbjuden hjälp ... 13
Att få sina skador dokumenterade ... 13
Att våga eller inte våga öppna upp sig ... 14
Upplevelsen av att bli tillfrågad om sin hemsituation ... 14
Upplevelsen av bristande information ... 15
Behov av lättillgänglig information ... 15
Vikten av att informera kring hjälp och stöd ... 15
DISKUSSION ... 15
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 18
KONKLUSION ... 21
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22 REFERENSER ... 23 BILAGOR ... 26 BILAGA 1:1 ... 27 BILAGA 1:2 ... 28 BILAGA 2. ... 29 BILAGA 3. ... 30 BILAGA 4. ... 31 BILAGA 5:1 ... 32 BILAGA 5:2 ... 33 BILAGA 5:3 ... 34
INTRODUKTION
Då vi själva är kvinnor känns det minst sagt obehagligt att det fortfarande idag, år 2017, har visat sig att så många fall som tre av tio kvinnor runt om i världen råkar illa ut just på grund av att de råkade födas med två X-kromosomer. Samtidigt som det är bra att problemet uppmärksammas och frågan lyfts så känns det sorgligt att samhället fortfarande inte kommit längre i arbetet med jämställdhet mellan könen. Betraktat ur ett samhällsperspektiv är det ett viktigt ämnesområde att belysa då flertalet medborgare dagligen och framförallt kvinnor, utsätts för detta våld. Enligt Amnesty (2011) inskränker våldet på eller upphäver helt kvinnors grundläggande mänskliga rättigheter, som är en del av folkrätten (a.a.).
Flertalet av de våldsutsatta kvinnorna söker sjukvård vilket medför att sjuksköterskor samt annan vårdpersonal är de som möter och vårdar dessa kvinnor. Enligt Socialstyrelsen (2014) bör vårdgivaren se till att personalen i hälso- och sjukvårdens verksamheter har kunskap om våld och andra övergrepp av eller mot närstående för att kunna ge god vård samt ha förmågan att omsätta kunskaperna i det praktiska arbetet. Det är även viktigt att varje vårdgivare har fasta rutiner för hur verksamheten ska bemöta och gå tillväga med kvinnor som utsätts för våld i nära relation (a.a.).
Genom att sjuksköterskor och annan vårdpersonal erhåller en djupare kunskap om hur våldsutsatta kvinnor anser sig bli bemötta när de uppsöker sjukvården, och varför de känner som de gör gynnas både kvinnorna och sjuksköterskorna. En god kunskap är viktig för att kvalitetssäkra omhändertagandet av redan utsatta kvinnor samt ge en bra personcentrerad omvårdnad. Genom djupare kunskap om valt ämnesområde kan även bemötandet som dessa kvinnor är i behov av att möjliggöras.
BAKGRUND
Enligt World Health Organisation (WHO) kommer ca 30 % av världens kvinnor att bli utsatta för fysisk eller psykisk våld av en partner under sin livstid (WHO 2017). Våld i nära relationer är av Socialstyrelsen (2017) definierat som följande; ”Våld i nära relation är ofta ett mönster av handlingar som kan vara allt ifrån subtila handlingar till grova brott. Mer konkret är det allt ifrån att bli förlöjligad till att utsättas för våldtäkt eller allvarliga hot. Det är ofta kombinationer av fysiskt, sexuellt och psykiskt våld”
United Nations Entity for Gender Equality and the Empowerment of Women (UN
Women 2011) rapporterar att fysiskt våld orsakat av en partner eller före detta partner är den vanligaste formen av våld som kvinnor världen över utsätts för. De rapporterar även att partners eller före detta partners är de som begår morden på hälften av alla kvinnor som blir mördade (a.a.). Vad gäller kvinnor i Sverige är det ca 25 % som blivit utsatta för systematiska kränkningar, inskränkning i frihet, hot, trakasserier, misshandel eller sexualbrott av en nuvarande eller tidigare partner (BRÅ 2014).
Normaliseringsprocessen
Enligt Lundgrens (2004) normaliseringsprocess beskrivs mannens sätt att kontrollera kvinnan så att hon till slut glömmer bort hur det är att leva i ett
förhållande utan våld, våldet blir en del av vardagen och betraktas som normalt av den utsatta kvinnan. Normaliseringsprocessen börjar ofta med psykiskt våld som arga blickar eller elaka kommentarer för att eskalera till fysiskt våld som kan inkludera allt från sparkar och slag till sexuella övergrepp. Under tiden denna process fortskrider internaliserar kvinnan våldet, vilket innebär att hon identifierar sig med mannen och tar över hans verklighetsuppfattning. Gränserna förskjuts och kvinnan börjar acceptera saker hon tidigare sade emot. I slutet av den fortgående processen är kvinnan så instängd i denna nya, normala vardag att hon anser sig förtjänt av våldet hon utsätts för och tanken på att lämna förhållandet blir helt enkelt orimlig (a.a.).
Orsaker till utelämnad anmälan
Brå (2014) uppgav att knappt 5 % av kvinnor som varit i kontakt med polisen angående våldsbrott gjort en faktisk anmälan. Lundgren m.fl. (2001) uppgav att 15 % av våldsutsatta kvinnor anmälde den senaste våldshändelsen och 4 % av händelserna kom till polisens kännedom trots att kvinnan inte själv anmält. Detta betyder att 81 % av händelserna inte alls kom till polisens kännedom och därmed finns det ett stort mörkertal (a.a.). Att det är så få kvinnor som väljer att göra en anmälan kan ha många olika orsaker. Enligt Brå (2014) och Lundgren m.fl. (2001) är den allra vanligaste orsaken i nästan hälften av alla fall till en utebliven anmälan att kvinnan själv ser händelsen som en liten och därmed obetydlig incident. Vidare anger Brå (2014) att ett vanligt skäl till utebliven anmälan var ett försöka till att reda ut händelsen på egen hand. Detta hänger ihop med att
incidenten betraktas som liten då de flesta människor upplever det naturligt att reda ut små incidenter på egen hand utan att koppla in myndigheter (a.a.). Nästan en tiondel av kvinnorna angav att det var meningslöst att koppla in polisen då de trodde att polisen ändå inte skulle göra något, knappt en tiondel ansåg att polisen inte kunde göra något och lika många, en knapp tiondel, angav som primär anledning att de helt enkelt inte ville blanda in polisen (Lundgren m.fl. 2001). Andra orsaker till att en anmälan inte gjordes var att kvinnorna kände skam på grund av sin situation samt att de var rädda att polisen inte skulle tro dem (a.a.).
Konsekvenser av våldet
Våld och övergrepp kan orsaka ett trauma för den utsatta, detta då vissa situationer kan bli för svåra för det psykologiska skyddssystemet att hantera (Herman 2007). De konsekvenser som kan tillkomma efter ett trauma är ångest,
koncentrationssvårigheter, sömnsvårigheter och humörsvängningar (a.a.). Andra vanliga psykiska reaktioner som enligt Lundman m.fl. (2001) kan uppkomma som en reaktion på våldet är hat, vrede, rädsla och dålig självkänsla samt att de
våldsutsatta kvinnorna känner svårigheter i förhållande till män. Herman (2007) skriver att våldet och övergreppen även kan ge konsekvenser såsom skuld och skamkänslor då den utsatta blir fråntagen makt och självbestämmande. Denna utsatthet kan leda till självmordstankar, depression och psykosomatiska problem, dels på grund av att tron på sig själv förloras och dels då tron på omvärlden som en trygg plats att bo och leva på försvinner (a.a.).
I undersökningen av Lundgren m.fl. (2001) finns det en tydlig koppling mellan suicidtankar, suicidförsök och våldserfarenheter. Detta eftersom 72 % av de kvinnor som utfört suicidförsök och 64 % av de kvinnor med suicidtankar har erfarenheter av att utsättas för våld. Det är även dubbelt så vanligt att kvinnor som
någon gång upplevt våld har eller har haft suicidtankar jämfört med kvinnor som säger sig vara icke-våldsutsatta. Bland kvinnor som under det senaste året upplevt våld är det nästan fyra gånger så vanligt med suicidförsök, högst prevalens är det för kvinnor som utsatts för sexuellt våld där det är fem gånger så vanligt jämfört med kvinnor utan våldserfarenheter (a.a.). Det är inte bara psykologiska
konsekvenser som våldet kan åstadkomma (Herman 2007). Det ger ofta
konsekvenser även i det ekonomiska då kvinnan kan vara tvungen att lämna sin bostad, sjukskriva sig, avbryta sina studier eller till och med byta arbete för att kunna komma undan våldet. De sociala konsekvenserna som många kvinnor också drabbas av ökar risken för psykiskt lidande och utsatthet då konsekvenserna kan medföra att kvinnan förlorar känslan av sammanhang och därmed isolerar sig (a.a.). Utöver de psykiska, ekonomiska och sociala konsekvenserna är också fysiska besvär generellt sätt något högre än hos kvinnor utan dessa erfarenheter (Lundgren m.fl. 2001). Närmare 60 % av de våldsutsatta kvinnorna lider av huvudvärk, 50 % har återkommande värk i kroppen och 40 % har svårt att sova på nätterna (a.a.).
Vårdpersonalens kunskap, attityder och bemötande av våldsutsatta kvinnor
Lundgren m.fl. (2001) nämner att det förekommer olika typer av våld, såväl psykiskt som fysiskt. Dock är det fysiska våldet mest uppmärksammat. Av kvinnorna som blir utsatta för våld väljer endast en tredjedel att uppsöka hjälp, vanligast är att de vänder sig till sjukvården (a.a.). Vårdpersonalen saknar ofta kunskap både kring våld i nära relation och vilken hjälp det finns att erbjuda de kvinnor som blivit utsatta (Taket 2004). Detta stöds av Häggblom m.fl. (2005) som visade att sjuksköterskor varken under utbildning eller under arbete erbjuds att öka sin kunskap och förståelse för våld i nära relation. Avsaknad av kunskap gör att de känner sig osäkra i mötet med den utsatta kvinnan. En del
sjuksköterskor uppgav att de medvetet ignorerat den utsatta kvinnan, dels på grund av stress men framförallt för att de känner sig oerfarna vad beträffar den
situationen kvinnan befinner sig i (a.a.). Vidare visade Webster m.fl. (2006) att flera sjuksköterskor kände att de hade för lite kunskap kring bland annat hur de ska samtala med kvinnor som blivit utsatta för våld och därmed ville de lära sig hur de på rätt sätt kunde ställa frågor om våld i nära relation. Sjuksköterskorna ville även få mer information kring de olika samhällsresurser som finns, såsom rådgivningstjänster eller olika skyddsorganisationer. Detta för att förstå hur de fungerar och för att kunna berätta för de utsatta kvinnorna vad de har att förvänta sig (a.a.). I en annan studie utförd av (Sundborg m.fl. 2012) framkom det att flertalet sjuksköterskor själva fick ta initiativ för att öka sin kunskap kring våld i nära relation. Detta genom att på eget bevåg söka sig till litteratur och fakta kring ämnet (a.a.).
I en studie gjord i USA av Robinson (2010)visade det sig att flertalet
sjuksköterskor hade olika antaganden gällande offren som blivit utsatta för våld i nära relation. Sjuksköterskorna menade bland annat att de våldsutsatta inte berättade sanningen för sjukvårdspersonalen och att de utsatta inte heller följde upp eller gjorde det som de hade rekommenderats att göra. Sjuksköterskorna menade även att våld i nära relation inte endast är ett problem för hälso- och sjukvården utan ett problem framför allt för de sociala instanserna. Endast två av de 13 sjuksköterskor som ingick i studien ansåg att det var deras uppgift att efterfråga ifall deras patienter blivit utsatta för våld i nära relation. Resterande sjuksköterskor förlitade sig istället på att deras patients uppförande skulle visa ifall det var sannolikt att de hade blivit utsatta för våld. Dessa sjuksköterskor menade
att de kunde se på en person ifall de blivit utsatta för våld och inte förrän då ta upp frågan kring det. Ytterligare en anledning till varför vissa av sjuksköterskorna inte tog upp frågan kring våld i nära relation var på grund av frustration, de menade att de inte kunde förstå hur vissa av kvinnorna kunde stanna i en våldsam relation. Känslor av frustration ledde tillslut till att de valde att inte ta upp frågor kring ämnet (a.a.). Det har även framkommit i en studie från Sverige att 48 % av de tillfrågade sjuksköterskorna endast tog upp frågan om våld i nära relation vid vissa tillfällen eller undvek det helt (Sundborg m.fl. 2012). Majoriteten av alla
sjuksköterskorna i studien menande att det fanns ett flertal faktorer som gjorde det svårt att bemöta och hjälpa kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Bland annat ansåg de att det inte fanns tillräckligt med tid för möte med kvinnor i dessa situationer vilket ledde till att frågan kring våld i nära relation
bortprioriterades. De ansåg även att det saknades specifika protokoll att efterfölja. Ytterligare anledningar till att vårdpersonalen undvek att ta upp frågan kring våld i nära relation var att de inte visste hur de skulle formulera frågan utan att skada kvinnans integritet. De visste inte heller hur de skulle ta emot eller besvara informationen från kvinnan ifall det visade sig att hon var våldsutsatt. Vårdpersonalen lyfte även professionella hinder i bemötandet såsom för lite kunskap kring ämnet och att våld i nära relation som ämne gjorde dem obekväma då de inte ville involveras i privata angelägenheter. Trots att en stor del av
sjuksköterskorna undvek att ta upp frågan kring våld i nära relation så ansåg majoriteten ändå att det var deras uppgift (a.a.).
Sjuksköterskans kärnkompetenser
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) finns det sex kärnkompetenser som var och en identifierats som viktiga i utbildningen av alla vårdens professioner. Dessa är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård,
förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik (a.a.). Två av dessa kärnkompetenser, personcentrerad vård och förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, anser författarna vara extra relevant vad beträffar att möta kvinnor utsatta för våld i nära relation. Karaktäristiskt för den personcentrerade vården är att förstå varje person som en unik individ med individuella behov och värderingar (Svensk sjuksköterskeförening 2010). En personcentrerad vård bygger på en fungerande relation mellan sjuksköterska och patient där sjuksköterskan ska kunna bekräfta individers personlighet, visa respekt för det unika i varje människa och bekräfta varje persons individuella livsvärld. De påpekar att det är viktigt att kunna tillämpa den personcentrerade vården för att få patienterna att känna sig sedda och förstådda (a.a.).
Vad beträffar förbättringskunskap för kvalitetsutveckling så säger Svensk sjuksköterskeförening (2010) att alla som arbetar inom vården har två uppdrag. Dels att utföra sitt patientnära arbete och dels att bistå med utveckling av de system de är verksamma inom. Alla inom vården har en professionell kunskap som grundar sig på omvårdnadskunskaper, etik och personliga färdigheter vilka även ska kompletteras med förbättringskunskap. Sjuksköterskor ska därmed i praktiken kunna använda sig av metoder för förbättringsarbete samt fortlöpande arbeta med att förbättra kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården (a.a.).
Problemformulering
Utifrån det som framkommit i bakgrunden vad beträffar kunskap och bemötande så brister sjuksköterskorna både i kunskapsområdet kring våld i nära relationer och i kärnkompetenserna. Framförallt finns brister vad beträffar den personcentrerade vården där flertal sjuksköterskor inte har patientens välmående i centrum.
Forskningen har visat att sjuksköterskan har tydliga kunskapsbrister vad beträffar våldsutsatta kvinnor (Häggblom m.fl. 2005; Sundborg m.fl. 2012; Taket 2004; Webster m.fl. 2006). Därför är det högst aktuellt att ta reda på om denna kunskapsbrist speglar sjuksköterskans förhållningssätt i mötet med den utsatta kvinnan. Mycket av den tidigare utförda forskningen som påträffats fokuserar på hur vårdpersonal upplever mötet med den utsatta kvinnan. Detta är en
betydelsefull aspekt men det är av desto större betydelse att belysa den våldsutsatta kvinnans upplevelse då det är hon som befinner sig i den utsatta situationen och är i behov av stöd och hjälp. Detta för att i framtiden med hjälp av sammanställd forskning undvika bristfälligt bemötande om det skulle framkomma att kvinnorna anser sig dåligt bemötta.
SYFTE
Syftet var att belysa hur kvinnor med egen erfarenhet av våld i nära relationer upplever bemötandet inom vården.
METOD
För att svara på studiens syfte är vald studiedesign en litteraturstudie. Enligt Green Jackson (2011) är en litteraturstudie en omfattande analytisk sammanställning och syntes av tidigare utförd forskning. Det som ska framkomma i litteraturstudien är personernas upplevelser som vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats bäst kan svara på (a.a.).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna var vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats utförda i
Europa och USA samt skrivna på engelska eller svenska.
Exklusionskriterierna var vetenskapliga studier som uteslutande handlade om
sjukvårdspersonalens perspektiv av att bemöta våldsutsatta kvinnor samt kvantitativa artiklar. Även tidsaspekt uteslöts.
Databassökning
Första steget i litteraturstudien var att göra en arbetsplan med utgångspunkt i studiens syfte för att formulera ett problem och utifrån det bestämma vilka sökord samt databaser som var relevanta (Friberg 2012). Det bestämdes även vilket språk studierna skulle vara skrivna på samt vilka studietyper som skulle inkluderas i de kommande databassökningarna (Forsberg & Wengström 2013). Sökningarna gjordes i Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) och US National Institutes of Health’s National Library of Medicine (PubMed) då dessa var mest användbara för studien och svarade på syftet utifrån ett
omvårdnadsperspektiv. CINAHL är en databas som täcker omvårdnad,
sjukgymnastik samt arbetsterapi (Forsberg & Wengström 2013). PubMed täcker medicin, omvårdnad och odontologi (a.a.).
Inledningsvis kan enstaka begrepp i syftet och frågeställningen användas i sökningen för att få fram relevanta sökord (Forsberg & Wengström 2013). Med hjälp av valda sökord utfördes sedan ämnesordsökningar samt fritextsökning där begreppen till en början söktes var för sig (a.a.). Sedan användes boolesk söklogik där ord som var synonymer till varandra lades ihop med operatorn OR för att
bredda resultatet (Friberg 2012) För att därefter koppla ihop sökorden med varandra och precisera resultatet användes operatorn AND (a.a.).
Fritextsökningarna är i båda databaser gjorda med termerna domestic abuse,
violence against women, abused women, healthcare, health care, care och women experience*. I PubMed var även caring en fritextsökning och i CINAHL var phenomenography en fritextsökning. Ämnesord som användes i CINAHL
headings var domestic violence, caring, nurse-patient relations, women, female,
qualitative studies och attitude. Ämnesord i PubMed MESH-termer var domestic violence, intimate partner violence, nurse-patient relations, women, female, qualitative research, grounded theory och attitude. De strukturerade
artikelsökningarna i CINAHL och PubMed redovisas i Bilaga 1:1 samt Bilaga 1:2 och det sammanställda sökresultatet i databaserna redovisas i Bilaga 2. Ett
förtydligande över skillnaderna i sökningarna mellan ämnesord och fritextsökningar redovisas i bilaga 3.
Urval och kvalitetsgranskning
Sökningarna i de båda databaserna gav sammanlagt 298 träffar. Totalt lästes 45 abstrakt där dubbletter och studier som inte matchade inklusionskriterierna vad beträffar geografiskt område sorterades bort. Av dessa artiklar lästes 22 i fulltext med fokus på resultatdelen varav 13 artiklar överensstämde med studiens syfte och därför valdes ut för kvalitetsgranskning. Granskningen av artiklarna genomfördes med en modifierad version av SBU:s granskningsprotokoll av studier med
kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014) (Bilaga 4). Efter utförd kvalitetsgranskning återstod tio artiklar av medelhög och hög kvalitet.
Kvalitetsgranskningen genomfördes först enskilt för att sedan diskuteras tillsammans och därmed komma fram till ett gemensamt beslut av artiklarnas kvalité. Artiklarna värderades utifrån hög, medelhög och låg kvalitet. De artiklarna med låg kvalitet valdes bort och inkluderades därmed inte i studien. Artiklarna som uppfyllde alla kvalitetskrav med god marginal tilldelades hög kvalitet. Medelhög kvalitet tilldelades artiklar som nådde upp till alla kvalitetskrav men trots det inte besvarade punkterna i lika stor utsträckning som övriga artiklar. De utvalda artiklarna presenteras i en översikt (bilaga 5:1-5:3).
Analys
Den analytiska processen grundar sig i metasyntesen, vilket enligt Forsberg & Wengström (2013) är en analys som görs på ett förbestämt urval av kvalitativa studier som berör samma ämnesområde. I denna litteraturstudie används metasyntesen som analys på det sätt som är beskrivet i Friberg (2012). Dock är analysen en aning modifierad vad beträffar innehållet i en av punkterna.
Analysdelen kan ses som ett sätt att gå från en helhet till delar för att sedan bilda en ny helhet, delarna uppstår i samband med att artiklarnas resultat sönderdelas med avsikten att hitta områden som är av betydelse för studiens syfte (a.a.). Friberg (2012) påpekar att det oftast är hela artikeln som analyseras i en metasyntes. Eftersom författarna till denna litteraturstudie inte använde sig av metasyntesen som helhet utan bara använde den som utgångspunkt är det endast resultatet i artiklarna som analyserades.
Den använda analysen är beskriven utifrån fem olika steg (Friberg 2012). Det är dessa fem steg författarna använt sig av för att genom de valda artiklarnas resultat få fram ett nytt resultat. Enligt Friberg (2012) innebar det första steget att läsa igenom de valda artiklarna flera gånger för att på så sätt skapa en bild över vad de
handlade om, fokus låg på artiklarnas resultatdel. Det andra steget handlade om att identifiera huvudfynden i varje studies resultat och vad som bygger upp resultatet d.v.s. teman och subteman. Steg tre innebar att göra en sammanställning av varje studies resultat genom att föra över resultaten av de olika studiernas resultat till ett eget pappersark med färgkodning för att på så sätt skapa en översikt av materialet som skulle analyseras. I steg fyra fördes de olika studiernas resultat ihop för att hitta likheter och därefter bilda nya övergripande teman och subteman. I det femte
steget som därmed också var det sista beskrevs det nya huvudteman som
framkommit så att den potentiella läsaren ska förstå vad de olika temana
innefattar. Resultaten med samma färgkodning fördes sedan ihop för att bilda nya huvudteman och subteman som presenteras i resultatdelen (a.a.).
RESULTAT
Resultatet är en sammanställning av tio artiklar med kvalitativ ansats. Fem av artiklarna är gjorda i USA och resterande fem är gjorda i de europeiska länderna Finland, Nederländerna, Skottland, Tyskland och Storbritannien. Efter kvalitetsgranskning var det fyra artiklar som erhöll hög kvalitet och resterande sex medelhög kvalitet. Det framkom sex huvudteman som var “Upplevelsen av otillräcklig hjälp”, “Upplevelsen av ett negativt
bemötande – bidragande faktorer”, “Upplevelsen av ett positivt bemötande – bidragande faktorer”, “Att våga eller inte våga öppna upp sig”,
“Upplevelsen av att bli tillfrågad om sin hemsituation” och “Upplevelsen av bristande information”
Upplevelsen av otillräcklig hjälp
Temat Upplevelsen av otillräcklig hjälp återfinns i fem av artiklarna (Chang m.fl. 2005b; Dieneman m.fl. 2005; Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002; Yam 2000). Dessa tar upp faktorer som fått
kvinnorna att känna att de inte får den hjälp de behöver. Det framkom två subteman som var “Kunskapsbrist inom vården” och “Den stressande vårdmiljön”.
Kunskapsbrist inom vården
Kvinnorna ansåg att vårdpersonalen hade brist på kunskap vad beträffar våld i nära relation (Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002). Vidare beskrev Evans & Feder (2014) att kvinnorna ansåg att kompetensen som behövs för att fråga och prata om våld i nära relation inte fanns. Läkarna uppgavs även ha missat tydliga signaler som visar på våld i nära relation så som strypmärken och stressrelaterade utslag (a.a.). Flera kvinnor menade att bristen på kunskap visades genom att vårdpersonalen upplevdes som osäkra på hur de skulle svara eller hur de skulle bemöta den informationen de fick ta del av när kvinnorna berättade om sin situation (Hathaway m.fl. 2002). Bristen på kunskap visade sig även genom att flertalet kvinnor upplevde att vårdpersonalen inte förstod innebörden av våldet som de hade blivit utsatta för (Yam 2000).
Den stressiga vårdmiljön
Flera kvinnor berättade om upplevelser där vårdpersonalen uppträtt stressat och därmed inte haft tid för dem (Dieneman m.fl. 2005; Hathaway m.fl. 2002; Yam 2000). Sjuksköterskorna upplevdes vara upptagna och gav intrycket av att vilja
göra mötet så kort som möjligt för att snabbt kunna gå vidare till nästa patient (Yam 2000). Dieneman m.fl. (2005) beskrev i sin studie att kvinnorna i mötet med den stressade sjuksköterskan upplevde dem som kalla och okänsliga. Flera av kvinnorna tog upp att de upplevde sjukvårdssystemet som en barriär mellan vårdpersonal och patient på grund av den pressade och stressande situationen sjuksköterskan befann sig i med många patientmöten dagligen (a.a.). Kvinnorna beskrev även vikten av ett bra möte, när vårdpersonalen var ofokuserad och inte hade tid att samtala kände kvinnorna sig oviktiga och därmed tappades modet att berätta om hemsituationen (Chang m.fl. 2005b).
Upplevelsen av ett negativt bemötande – bidragande faktorer
I temat Upplevelsen av ett negativt bemötande – bidragande faktorer framkom omständigheter som påverkat kvinnans möte med vården negativt, det återfinns i sju av artiklarna (Chang m.fl. 2005b; Dieneman m.fl. 2005; Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002; Larsen m.fl. 2012; Leppäkoski m.fl. 2011; Yam 2000). I detta tema framkom fem olika subteman som var “En otrygg miljö”, “När skulden blir din egen”, “Vikten av ett stillsamt rum”, “Kontrollerande vårdpersonal – att inte vara fri” och “När läkemedel blir din erbjudna hjälp”.
En otrygg miljö
Flera kvinnor hade många gånger upplevt att deras våldsutövare suttit med i samtalet när de blivit tillfrågade om våld i nära relation (Chang m.fl. 2005b; Dieneman m.fl. 2005; Yam 2000). Vidare tar Dieneman m.fl. (2005) upp att det i vissa fall gått så långt att kvinnans våldsutövare pratat i hennes ställe utan att vårdpersonalen sett det som ett varningstecken och gett henne tillfälle att prata i enrum. Chang m.fl. (2005b) påpekade att det var en brist att våldsutövaren satt med i samtalet då det fick kvinnorna att känna sig otrygga, och därmed var de inte villiga att diskutera ämnet. Även Yam (2000) tar upp problemet med att
kvinnorna inte ges tillfälle att prata i enrum. En kvinna i denna studie beskrev en känsla av att personalen verkade vara omedveten om risken det innebär att i en sådan situation ta upp problemen i hemmet (a.a.).
Att bli skuldbelagd
Ett betydande antal kvinnor hade upplevt situationer där vårdpersonalen uppträtt dömande och lagt skulden på kvinnan själv (Hathaway m.fl. 2002; Yam 2000). Vidare i studien av Hathaway m.fl. (2002) hade hälften av kvinnorna upplevt att vårdpersonalen såg ner på kvinnan och även uttalat sig om att kvinnan säkert gjort något för att trigga igång mannens
våldsamma beteende. En kvinna beskrev hur vårdpersonalen hade uttryckt sig om att hon skulle sluta prata strunt och att hon säkert förtjänade våldet hon utsatts för. Två kvinnor hade även av vårdpersonal blivit misstrodda i sin berättelse och anklagade för att ha spridit falsk information, i dessa fall hade vårdpersonalen gått på partnerns linje gällande vad som inträffat (a.a.).
Kontrollerande vårdpersonal – att inte vara fri
Kvinnorna beskrev situationer där personalen uppträtt kontrollerande och sagt åt dem vad de skulle göra åt sin situation snarare än att ge olika förslag på åtgärder och låta kvinnorna själva bestämma alternativ (Yam 2000). Detta upplevde kvinnorna som jobbigt då de redan befunnit sig i en relation med någon som konstant kontrollerat deras liv (a.a.). För
därmed få känna någon typ av kontroll över sitt egna liv i en situation där de annars tappat all kontroll (Dieneman m.fl. 2005).
När läkemedel blir din erbjudna hjälp
Flera kvinnor beskrev hur deras läkare endast hade erbjudit dem hjälp i form av läkemedel (Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002; Larsen m.fl. 2012; Leppäkoski m.fl., 2011). Vidare skriver Larsen m.fl. (2012) att en kvinna upplevde att läkaren endast erbjöd läkemedel som ett försök att lätt bli av med henne, hon beskrev att inga vidare åtgärder vidtogs då det enligt läkaren var brist på fysiska bevis såsom blåmärken och andra skador. Evans och Feder (2014) påpekar att kvinnorna inte kände sig stöttade när ingen annan hjälp erbjöds, detta ledde till en ond cirkel av besvikelser där kvinnorna ansåg att vidare försök till att söka hjälp inte var lönt och endast slöseri med tid.
Vikten av ett stillsamt rum
Flera kvinnor uppgav att de blivit dåligt omhändertagna vid ankomsten till
vårdmottagningen (Yam 2000; Leppäkoski m.fl. 2011). Kvinnorna uttryckte att de gärna haft ett avskilt rum att sitta i medan de väntade på att träffa läkaren när de inkommit för fysiska skador orsakade av våldet (Leppäkoski m.fl. 2011). Yam (2000) beskrev kvinnorna ilska och frustration över att de fått vänta långa stunder i väntrummet, vilket gjort att de känt sig ensamma och utelämnade.
Upplevelsen av ett positivt bemötande – bidragande faktorer
I detta tema framkom faktorer som påverkat kvinnans möte med vården positivt, det återfinns i sex av artiklarna (Dieneman m.fl. 2005; Hathaway m.fl. 2002; Jones m.fl. 2014; Larsen m.fl. 2012; Leppäkoski m.fl. 2011; Wong m.fl. 2007). I detta tema framkom två subteman som var “Att bli förstådd och erbjuden hjälp” och “Att få sina skador dokumenterade”.
Att bli förstådd och erbjuden hjälp
Flertalet av kvinnorna hade uttalade positiva upplevelser kring vårdpersonalens bemötande (Hathaway m.fl. 2002; Jones m.fl. 2014; Leppäkoski m.fl. 2011) De hade upplevt vårdpersonalen som väldigt omtänksamma, empatiska och
förstående. De hade mottagit god vård där vårdpersonalen bidragit till ett öppet klimat vilket gjort det lättare för kvinnorna att öppna upp sig om sin situation i hemmet (a.a.). I studierna utförda av Jones m.fl. (2014) och Wong m.fl. (2007) menade några kvinnor att det var vårdpersonalen som öppnat deras ögon, som fick kvinnorna att förstå sin egen situation och gjort att de kunde identifiera faktumet att de var utsatta för våld samtidigt som de erbjöd stöd och hjälp (a.a.). Vidare säger Wong m.fl. (2007) att majoriteten av kvinnorna känt sig lugna,
tillfredsställda och lättade efter att ha fått prata ut om sin situation med sin vårdgivare.
Att få sina skador dokumenterade
Det uppskattades av kvinnorna när vårdpersonalen tog sig tid för att dokumentera fysiska skador (Dieneman m.fl. 2005; Larsen m.fl. 2012). En kvinna värdesatte att personalen dokumenterat skador på hennes kropp då det gav henne en känsla av att de verkligen trodde på det hon berättat (Larsen m.fl. 2012). Ytterligare en faktor som spelar stor roll för kvinnorna vad beträffar dokumentering av skador var det faktum att denna dokumentation i ett senare skede skulle kunna användas som bevismaterial vid en eventuell rättegång (Dieneman m.fl. 2005)
Att våga eller inte våga öppna upp sig
I denna kategori uppkom faktorer som är avgörande för huruvida
kvinnorna känt sig trygga med att öppna sig och berätta om sin situation. Detta tema återfinns i tre av artiklarna (Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002; Wong m.fl. 2007).
För att ha modet att öppna upp sig för vårdpersonal var det enligt
kvinnorna viktigt att de har en god kontakt (Hathaway m.fl. 2002). Det var även viktigt att kvinnorna kände sig förstådda och hade en bra magkänsla om personen som mottog deras berättelse. En del av kvinnorna skulle absolut inte berätta sanningen för någon de träffade för första gången eller för någon de inte kände sig respekterade av (a.a.). Trots att en god kontakt och förståelse var en viktig faktor för kvinnorna framkom det att manlig personal ansågs försvåra mötet med vården (Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002; Wong m.fl. 2007).Vidare beskrevs det av Wong m.fl. (2007) att situationer där kvinnor mötte manlig personal medförde svårigheter i samtalet, detta då detaljerna och djupet i berättelserna inte framkom på grund av svårigheter att öppna sig. Flera kvinnor beskrev att kvinnlig vårdpersonal var lättare att öppna upp sig för eftersom de själva var kvinnor och därmed borde förstå situationen bättre (Hathaway m.fl. 2002). Majoriteten av kvinnorna hade uteslutande berättat sanningen om sin hemsituation för kvinnlig vårdpersonal (a.a.).
Upplevelsen av att bli tillfrågad om sin hemsituation
Denna kategori lyfter en diskussion kring hur kvinnorna upplevde att bli tillfrågade om sin situation, hur frågan bäst ska ställas och huruvida det är en fråga som ska tas upp som en generell punkt för att lyfta ämnet. Detta tema återfinns i fyra av artiklarna (Chang m.fl. 2005a; Hathaway m.fl. 2002; Jones m.fl. 2014; Wong m.fl. 2007).
Majoriteten av kvinnorna uppskattade när sjukvårdspersonal lyfte frågan kring våld i nära relation och uttryckte att de tyckte det var positivt i bemötandet (Chang m.fl. 2005a; Hathaway m.fl. 2002; Jones m.fl. 2014; Wong m.fl. 2007). Trots uppskattning av att bli tillfrågad kring sin hemsituation uppgav en del kvinnor att de kände sig skamsna, förnedrade och maktlösa efter att ha blivit konfronterade (Wong m.fl. 2007). Dessa kvinnor ansåg dock att det var viktigt att vårdpersonalen frågade om våld i nära relation trots de jobbiga känslor som kan uppkomma. De menade även att vårdpersonalen inte ska ge sig ifall kvinnor som uppenbart blivit utsatta för våld i nära relation kommer med ursäkter för sina skador, istället ska de fortsätta ställa frågor (a.a.). Vidare beskrev Jones m.fl. (2014) att flera kvinnor dessutom ansåg att det är sjukvårdens ansvar att fråga om de blir utsatta för våld i nära relation.
En del kvinnor uttryckte även att det var viktigt hur vårdpersonalen ställde frågorna till dem (Hathaway m.fl., 2002). Att frågan ställdes rakt ut ansåg majoriteten av kvinnorna vara det bästa alternativet då det annars blev svårt att berätta utan att ha fått en direkt fråga. En mindre del av kvinnorna påpekade att de upplevde vårdpersonalen som okänslig när de blev tillfrågade rakt ut (a.a.).
Flertalet kvinnor upplevde även att när personalen lyfte frågan kring våld i nära relation bidrog det med något bra (Chang m.fl. 2005a). Kvinnorna menade att det kan hjälpa dem att gå från förnekelse och isolering till en sinnesstämning där möjligheten att de väljer att skaffa hjälp är större. Kvinnorna upplevde dessutom
att enbart att ämnet lyftes upp och diskuterades med vårdpersonalen kunde vara nyttigt även om kvinnorna valde att inte berätta om sina egna situationer (a.a.). Vidare beskrev Chang m.fl. (2005b) att en del kvinnor kunde känna sig rädda och misstänksamma i mötet med vården ifall de blev tillfrågade om våld i nära
relation. Detta beskrev kvinnorna var på grund av att de inte visste vad personen som frågade hade i åtanke eller vad som skulle hända ifall de berättade sanningen. Några kvinnor menade på grund av detta att frågor som rör våld i nära relation borde vara rutinfrågor vid alla samtal, så att känslan av att bli dömd möjligtvis försvinner (a.a.).
Upplevelsen av bristande information
I detta tema beskriver kvinnorna sitt behov av information kring situationen de befinner sig i och faktorer till varför detta behov inte tillgodoses. Detta tema återfinns i fem av artiklarna (Chang m.fl. 2005a; Chang m.fl. 2005b; Hathaway m.fl. 2002; Larsen m.fl. 2012; Leppäkoski m.fl. 2011) och två subteman framkom som var “Behov av lättillgänglig information” och “Vikten av att informera kring hjälp och stöd”.
Behov av lättillgänglig information kring våld i nära relation
Flera kvinnor beskrev vikten av information kring våld i nära relation och upplevde att det fattades i mötet med vården (Chang m.fl. 2005a; Chang m.fl. 2005b; Hathaway m.fl. 2002). Kvinnorna poängterade att broschyrer och posters med information om bland annat vart det är möjligt att söka hjälp och vilken sort hjälp som finns att få saknades, detta då de själv varit med om tidigare situationer där de velat berätta om sin situation för att få hjälp men inte vågat (Chang m.fl. 2005b). Vidare beskrev kvinnorna att informationen om hjälp borde finnas
lättillgängligt överallt inom vården, detta för att kvinnor som inte vågat berätta om sin situation eller vågat söka sig till vården av andra orsaker ändå ska kunna få ta del av informationen (a.a.). Flera kvinnor beskrev att posters och broschyrer framförallt saknades inne på toaletter och inne i vårdpersonalens arbetsrum då dessa ställen upplevdes som mer privata (Chang m.fl. 2005a; Hathaway m.fl. 2002)
Vikten av att informera kring hjälp och stöd
Kvinnorna upplevde att de inte fick någon information vad beträffar vilken hjälp som fanns att tillgå (Larsen m.fl. 2012; Leppäkoski m.fl. 2011). Ingen information gavs beträffande olika typer av stödgrupper och andra hjälpinstanser, detta upplevdes som en brist i bemötandet (a.a.). Vissa kvinnor hade erfarit att vårdpersonal inte ingripit eller bistått med
information om hjälp trots deras vetskap om att kvinnorna utsatts för våld i nära relation (Leppäkoski m.fl. 2011). I studien utförd av Larsen m.fl. (2012) framkom det att många kvinnor kände att det inte fanns någon som stöttade dem, detta berodde enligt kvinnorna själva på brist på samarbete mellan sjukvårdssystemet och övriga hjälpinstanser för utsatta kvinnor (a.a.).
DISKUSSION
Två olika delar ingår i diskussionen, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter med studien. I
resultatdiskussionen diskuteras de mest framträdande resultaten mot tidigare forskning.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att belysa hur kvinnor med erfarenhet av våld i nära relationer upplevt bemötandet inom vården. För att besvara syftet valdes en kvalitativ litteraturstudie med granskning av artiklar med en kvalitativ ansats. Syftet hade även kunnat besvaras med en intervjustudie. Denna metod valdes bort på grund av en snäv tidsram där det varken fanns utrymme att genomföra
intervjuerna eller att ansöka om ett etiskt godkännande. För att finna relevanta artiklar till att besvara studien syfte valdes databaserna CINAHL och PubMed. Detta då båda databaserna fokuserar på omvårdnad (Forsberg & Wengström 2013). Databasen PsycINFO hade teoretiskt sätt kunnat bidra med artiklar och därmed gjordes sökningar även i denna. På grund av ett sökresultat med för litet urval av artiklar samt avsaknad av relevanta artiklar i förhållande till syftet i dessa uteslöts dock databasen.Detta kan ses som en svaghet då betydelsefulla artiklar till studien hade kunnat hittas i databasen ifall sökorden ändrats eller ytterligare försök till relevanta träffar gjorts. Detta gjordes dock inte då relevanta artiklar redan hittats i föregående databaser.
För att finna relevanta träffar i databaserna gjordes sökningar både i ämnesord och fritext. Enstaka begrepp i syftet användes för att få fram relevanta sökord (Forsberg & Wengström 2013). För att få fram den slutgiltiga sökningen gjordes ett flertal olika sökningar. De relevanta sökorden och dess synonymer kombinerades för att få fram den sökning som bidrog med mest relevans i de funna artiklarna. Detta då en
kombination av flera ord med OR mellan bidrar till ett bredare resultat (Forsberg & Wengström 2013). Trots en slutgiltig sökning med artiklar som besvarade syftet kan vissa kombinationer av ord och synonymer ha missats, och därmed även relevanta artiklar fallit bort.Först gjordes ämnesordssökningar i respektive databas och för att se om de fanns tillgängliga. Synonymer till de utvalda begreppen fanns i vissa fall inlagt undertill ämnesorden vid val av explode i databasen, därav är vissa synonymer inte sökta på i båda databaserna. De ord som inte existerade som ämnesord söktes i fritext, detta för att inga ord på så sätt skulle saknas i någon av sökningarna. De kursiverade orden i förtydligandet innebär att de inte söktes på manuellt på utan att de naturligt låg under det
överliggande ordet.
Alla tio artiklar som valts ut för att ingå i studien är skrivna på Engelska. Då författarnas modersmål är Svenska finns det en viss risk att resultaten i de valda artiklarna kan ha feltolkats. Meningar med otydlig översättning eller engelska ordspråk har därför flera gånger kontrollerats av båda
författarna för att försöka säkerställa en korrekt uppfattning av den faktiska betydelsen. Vad som även är av betydelse vad beträffar resultatet är att två av artiklarna har samma huvudförfattare. Detta kan ses som en brist då det finns en viss risk att en författare omedvetet vinklar information till sin fördel, antingen på grund förutfattade meningar eller på grund av att hen kan ha en förförståelse och därmed drar förhastade slutsatser. När en kvalitativ studie genomförs är det viktigt att forskaren tar ställning till sin förförståelse, detta innebär att ta ställning till den kunskap som forskaren kan ha införskaffat sedan innan kring området som ska efterforskas (Forsberg & Wengström 2013). Då det är svårt att veta hur mycket denna huvudförfattare som skrivit två av artiklarna har tänk på detta kan därför studiens resultat påverkats genom en eventuell vinkling av resultatet. Trots
nackdelar kan det även ses som en styrka att författaren forskat kring området tidigare. Tidigare forskning inom samma område kan innebära att nya infallsvinklar uppmärksammas eller att författaren vet hur hen på ett bra sätt ska få fram det mest väsentliga. Eftersom båda studierna av samma huvudförfattare uppnådde hög kvalitet samt att medförfattarna är olika i studierna anses risken för vinkling inte så trolig.
Vad gäller valet att inte ha ett filter gällande tidsspann vid sökning av artiklar berodde på att urvalet redan var litet och relevanta artiklar hade kunnat missas om tiden begränsats. Då inget revolutionerande inträffat gällande kvinnors rättigheter eller position i samhället de senaste åren ansågs det obehövligt att sätta en tidsgräns.
Artiklarna granskades enligt en modifierad version av SBU:s
granskningsprotokoll för studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). En kvalitetsgranskning är nödvändig för att det ska vara tydligt på vilka grunder den kommande analysen är gjord (Friberg 2012). En
noggrann granskning av artiklarna ger information om olika aspekter som är viktig att uppmärksamma, framförallt artiklarnas resultat och hur detta resultat har kommit till (a.a.). Vidare säger Friberg (2012) att granskningen är av stor vikt för att få större inblick i vad de enskilda artiklarna handlar om, med denna inblick i artiklarna är det lättare att ta ställning till om artiklarna passar litteraturstudiens syfte och huruvida kvaliteten är tillräckligt hög.
Friberg (2012) påpekar att det i en metasyntes oftast är hela artikeln som analyseras, både avseende resultat och författarnas diskussion. Det är denna del i steg två av analysmetoden som modifierats då författarna valt att inte analysera diskussionen utan endast fokuserat på de inkluderade artiklarnas resultat. Detta gjordes för att denna del enligt Friberg (2012) både är mer tidskrävande och mer kunskapskrävande än vad som vanligtvis krävs i en uppsats på kandidatnivå.
En del av de inkluderade artiklarna är från länder med ett annorlunda sjukvårdssystem än det finns i Sverige. Flertal länder har istället för öppen sjukvård en familjeläkare de främst vänder sig till vid behov av vård och stöd. Detta innebär att en del artiklar som belyser kvinnornas upplevelse av bemötande framförallt fokuserar på hur de känner att de har blivit bemötta av läkarna. Eftersom läkarnas yrkeskompetens framförallt innefattar det medicinska så ligger fokus inte på omvårdnad som det gör för
sjuksköterskor, därmed kan resultatet bli missvisande.Detta innebär att det finns en risk att resultatet blir mer negativt vinklat än vad det hade blivit om endast sjuksköterskors bemötande av kvinnorna undersöktes. Med utgångspunkt i resultatet ansågs det trots detta att resultatet som framkom är relevant och viktigt för all vårdpersonal att vara medveten om och tänka på i mötet med den våldsutsatta kvinnan.
Enligt Scott-Tilley (2011) innebär överförbarhet användbarheten av artiklars resultat i olika kontexter och olika populationer. Av de tio artiklar inkluderade i föreliggande studies resultat är fem utförda i USA, en i Skottland, en i Tyskland, en i Finland, en i Storbritannien och en i
från Europa. Att ha artiklar från spridda delar av Europa samt USA kan ses som en styrka då det ger en mer realistisk bild av hur verkligheten ser ut i västvärlden vilket gör att resultatet i större utsträckning blir generaliserbart på denna del av världen. Att de inkluderade artiklarna endast är från USA och länder i Europa gör att generaliserbarheten i dessa länder samt andra I-länder med liknande kultur blir högre, men det tar samtidigt bort
möjligheten att applicera resultatet på andra delar av världen. Det är möjligt att förlust av överförbarhet till andra delar av världen sänker
kvaliteten på denna litteraturstudie. Beslutet att endast inkludera vissa delar av världen grundar sig i författarnas föreställning om att få ett
sammanhängande resultat. Detta var lättast att få fram utan världsdelar och länder där kulturen inte skiljer sig allt för mycket mellan de olika platserna. Länder som generellt sett har en väldigt annorlunda syn på kvinnans
ställning i samhället skulle därför riskera att konstra till resultatet och ge en mer spridd bild av kvinnans upplevelse. Det är möjligt att överföra
resultatet till svensk kontext då de flesta europeiska länder har kultur snarlik den svenska.
Pålitlighet är ett begrepp som i samband med kvalitativ forskning innebär att en annan författare ska kunna följa studiens gång och i slutänden komma fram till ett liknande resultat (Scott-Tilley 2011). Artiklarna som använts i föreliggande studies resultat har alla kommit fram till resultat som påminner om varandra, därför är det möjligt att dra slutsatsen att denna studie är pålitlig.
Resultatdiskussion
En del av föreliggande studies huvudresultat handlade om upplevelsen av otillräcklig hjälp. De framkom två anledningarna till varför kvinnorna upplevde att de inte fick tillräcklig hjälp, dessa var dels att vårdpersonalen upplevdes stressade och därför inte hade den tid kvinnorna kände att de behövde (Dieneman m.fl. 2005; Hathaway m.fl. 2002; Yam 2000) och dels att vårdpersonalen verkade sakna kunskap om våld i nära relation (Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002). Vidare beskriver Hathaway m.fl. (2002) att kvinnorna i studien uppfattat vårdpersonalen som osäkra i mötet på grund av kunskapsbristen. Detta då de kände att personalen inte visste hur de skulle bemöta informationen kvinnorna delgav dem (a.a.). Dessa punkter stämmer överens med tidigare forskning som gjorts kring vårdpersonalens upplevelse. I studien gjord av Häggblom m.fl. (2005) framkom det att sjuksköterskor inte på något sätt erbjuds tillfälle att öka sin kunskap och förståelse för våld i nära relationer. Detta gör att de känner sig osäkra i mötet med den utsatta kvinnan då de inte vet hur de ska hantera situationen (a.a.). Det framkom även professionella hinder som begränsat med kunskap gällande våld i nära relationer, vilket lyftes upp som ett problem av vårdpersonalen (Häggblom m.fl. 2005; Sundborg m.fl. 2012; Taket 2004; Webster m.fl. 2006).
Vidare skriver Webster m.fl. (2006) att sjuksköterskorna saknade kunskap kring det bästa sättet att samtala med en utsatt kvinna. I Sundborg m.fl. (2012) framkom det att vårdpersonalen ansåg att det fanns ont om tid och resurser att kunna bemöta våldsutsatta kvinnor på det sätt de önskade. Detta upplevdes som en brist i arbetet (a.a.). Enligt svensk
sjuksköterskeförening (2010) är det viktigt med förbättringskunskap för kvalitetsutveckling för att säkerheten inom hälso- och sjukvården ska
upprätthållas. Då vårdpersonalen inte får möjlighet att erhålla den kunskap som krävs för att bemöta våldsutsatta kvinnor leder detta till minskade möjligheter att utföra förbättringskunskap för kvalitetsutveckling. Brist på kvalitetsutveckling gör även att säkerheten äventyras. Att kvinnorna tydligt verkar märka stressen och kunskapsbristen hos vårdpersonalen är ett tecken på att något är fel, att detta dessutom påverkar dessa redan utsatta kvinnor negativ med en känsla av att få otillräcklig hjälp är något som måste förändras. Även vårdpersonalen hamnar i en utsatt situation när de är så stressade att de inte har den tiden de önskar och när de känner att de inte kan hantera situationer de sätts i. Att utbilda vårdpersonal kring våld i nära relationer och se över arbetsmiljön är något som därför borde tas på mer allvar för att gynna både personal och patienter.
I föreliggande studies resultat framkom det även att flera kvinnor hade blivit tillfrågade av vårdpersonal om de utsatts för våld i nära relation när deras våldsutövare närvarat under samtalet (Chang m.fl. 2004; Dieneman m.fl. 2005; Yam 2000). Flera kvinnor menade att vårdpersonalen borde insett att kvinnorna kanske utsätts för våld i nära relation då våldsutövaren vid flera tillfällen pratat i kvinnans ställe (Dieneman m.fl. 2005). Att våldsutövaren närvarande i samtalet gav kvinnorna en upplevelse av otrygghet och därmed ville de inte diskutera ämnet (Chang m.fl. 2004). Att sjuksköterskor inte upptäckt tydliga tecken påvisar en brist i
sjuksköterskans arbete och motbevisar det sjuksköterskorna sagt i en tidigare studie gjord av Robinson (2010) där de menade att kvinnorna uppvisar tydliga tecken ifall de blir utsatta för våld och att det går att förlita sig på dessa tecken.Att upptäcka vem som utsätts för våld i nära relation verkar vara svårare än vad vårdpersonalen tror. När de tror sig ha vetskap om hur tecken på våld i nära relation ser ut kan det bidra till att
våldsutsatta kvinnor missas. Det kan även leda till konsekvenser som att kvinnan inte får tillfälle att prata i enrum av den orsaken att mannen inte uppfattas som ett problem. Detta borde därför finnas specifika riktlinjer till hands så att männen varje gång ombeds lämna rummet vid misstanke om våld i nära relation.
Kvinnorna i föreliggande studies resultat beskrev situationer där personalen agerat kontrollerande på så sätt att de inte gav kvinnorna möjlighet att själv välja hur de ville gå till väga utan snarare sagt åt dem vad de skulle göra (Yam 2000). Flertalet kvinnor kände även att själv få välja väg ut ur situationen var viktigt för att få någon slags känsla av kontroll i ett liv där de annars alltid blivit kontrollerade (Dieneman m.fl. 2005). Detta stämmer överens med tidigare forskning då Herman (2007) skriver att våldet som kvinnorna utsätts för gjort att kvinnorna fått en känsla av bli fråntagen makt och självbestämmande. Även studien utförd av Robinson (2010) går att koppla till detta då det framkom att vårdpersonal ibland känt irritation över att kvinnorna inte gjort på det sätt som personalen rekommenderat dem att göra. Sjukvårdspersonal verkar sakna förståelse för kvinnans önskan att ha kontroll. Detta brister i sjuksköterskans kärnkompetens avseende personcentrerad vård då svensk sjuksköterskeförening (2010) menar att det är viktigt att förstå varje persons individuella behov. Det är följaktligen viktigt att visa förståelse för att kvinnorna vill känna att de styr över sina egna liv och därmed inte ta ifrån dem chansen att ta tillbaka kontrollen och makten de tidigare förlorat.
I denna studies resultat framkom det att många av kvinnorna hade positiva erfarenheter gällande bemötande, de hade upplevt vårdpersonal som empatiska och förstående (Hathaway m.fl. 2002; Jones m.fl. 2014;
Leppäkoski m.fl. 2011). En del kvinnor hade även känt sig mycket lättade och tillfredsställda när de pratat ut om sin situation (Wong m.fl. 2007). Tidigare forskning visar trots kvinnornas positivitet att många
sjuksköterskor och övrig vårdpersonal uppgett osäkerhet kring mötet där de inte vetat hur de ska bemöta kvinnorna som berättat sin historia (Häggblom m.fl. 2005; Sundborg m.fl. 2012; Webster m.fl. 2006). Denna
sammanflätning av olika resultat visar att det trots brister finns empati hos en stor del av vårdpersonalen, detta är något som många kvinnor märker av och uppskattar. Att kvinnorna känt sig tillfredsställda efter att ha fått berätta om sin situation samtidigt som en stor del av vårdpersonal uppger att de inte alls känner sig bekväma i det mötet blir en motsägelse. Det är möjligt att de nöjda kvinnorna träffat vårdpersonal som till skillnad från majoriteten inte känt sig obekväma. Att kvinnorna inte uppfattat mötet som jobbigt kan ha berott på att personalen lyckats undanhålla den olustiga känslan och därmed skonat kvinnan från att känna sig illa till mods. Oavsett anledning är det ett steg i rätt riktning att många kvinnor upplevt mötet med vården i positiv anda.
Ett annat viktigt tema som framkom i denna studies resultat är att kvinnor upplevt bemötandet med vården som försvårat när vårdpersonalen varit manlig (Evans & Feder 2014; Hathaway m.fl. 2002; Wong m.fl. 2007). Kvinnorna menade att kvinnlig vårdpersonal är lättare att öppna upp sig för, och känner att de borde förstå deras situation bättre då de är av samma kön som de själva (Wong m.fl. 2007). Detta styrks av tidigare forskning som beskriver att vanliga psykiska reaktioner som kan uppkomma efter att ha blivit utsatt för våld kan vara att känna svårigheter i förhållande till män Lundman m.fl. (2001). Att manlig vårdpersonal upplevs som en barriär i bemötandet med sjukvården av våldsutsatta kvinnor är ett problem som bör tas upp och belysas. Det är möjligt att kvinnor undanhåller information om sin hemsituation eller drar sig för att söka hjälp ifall manlig vårdpersonal tar upp frågan kring våld i nära relation. Trots att detta uppfattas som kränkande eller sårande för manlig vårdpersonal är det viktigt att sätta kvinnan i främsta rummet och ge en personcentrerad vård. Den
personcentrerade vården innebär bland annat att bekräfta varje persons individuella livsvärld och få patienterna att känna sig sedda och förstådda (Svensk sjuksköterskeförening 2010). Därmed borde kvinnlig vårdpersonal i största möjliga mån erbjudas i mötet med kvinnan om våld i nära relation starkt misstänks. Det skulle möjligtvis även underlätta både för den utsatta kvinnan och manlig vårdpersonal om extra utbildning erbjudits till de sistnämnda. Detta för att på bästa möjliga sätt lära sig hur de som män kan agera för att kvinnan inte ska uppfatta mötet som jobbigt.
I föreliggande studies resultat framkom det bland annat att kvinnorna uppskattade och ville att sjukvårdspersonalen skulle ta upp frågan kring våld i nära relation (Chang m.fl. 2005; Hathaway m.fl. 2002; Jones m.fl. 2014; Wong m.fl. 2007). I resultatet framkom det även att flera kvinnor ansåg att det är sjukvårdspersonalens ansvar att ställa dessa frågor (Jones m.fl. 2014). Tidigare forskning går isär vad beträffar frågan om huruvida det är sjukvårdspersonalens ansvar att fråga om våld i nära relation. Flertalet sjuksköterskor i den svenska studien gjord av Sundborg m.fl.
(2012) uttryckte precis som kvinnorna att det ingår i deras uppgifter. Majoriteten av sjuksköterskorna frågade alltid om våld i nära relation, de ansåg dock att det saknades specifika protokoll att efterfölja (a.a.). I en annan studie framkom det istället att majoriteten av inkluderade
sjuksköterskor i studien ansåg att det inte var deras ansvar att fråga kring våld i nära relation (Robinson 2010). Dessa sjuksköterskor menade att våld i nära relation är ett problem för de sociala instanserna snarare än hälso- och sjukvården. Sjuksköterskorna beskrev att ytterligare en anledning till varför de inte ville ta upp frågan kring våld i nära relation var på grund av att de inte kunde förstå kvinnorna. Sjuksköterskorna förstod inte hur man kunde stanna kvar i en våldsam relation, detta väckte frustration hos dem (a.a.). Som tidigare nämnt är personcentrerad vård en viktig komponent i sjuksköterskans kärnkompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2010). En del av den personcentrerade vården utgörs av att ha respekt för varje unik individ och få dem att känna sig sedda (a.a.). Att sjuksköterskorna lät sina egna känslor angående bristande förståelse för kvinnornas situation
påverka hur de bemötte kvinnan innebär avsaknad av den personcentrerade vården.
Det framkommer tydligt att det finns olika åsikter bland sjuksköterskorna gällande vad de anser vara deras ansvarsområde. Som tidigare nämnt pekar socialstyrelsen (2014) på att det är viktigt att alla vårdgivare har rutiner för hur deras personal ska gå tillväga med kvinnor som utsätts för våld i nära relation. Både i föreliggande studies resultat samt i tidigare svensk
forskning framkommer det att specifika protokoll för vårdpersonal saknas. Detta utgör ett hinder i kommunikationen mellan den utsatta kvinnan och sjukvården som i sin tur påverkar den våldsutsatta kvinnans upplevelse av bemötandet inom vården. Sjuksköterskornas egna känslor och attityder kring hur kvinnorna hanterar sin situation påverkar också hur de väljer att bemöta och hjälpa kvinnorna, detta blir ett ytterligare hinder mellan kvinnan och sjukvårdspersonalen. Det är därför viktigt att hela sjukvården har en gemensam värdegrund att stå på så att alla våldsutsatta kvinnor blir bemötta med respekt och förståelse oavsett vem de blir mottagna av när det söker sig till vården.
KONKLUSION
Flertalet kvinnor uttryckte negativa erfarenheter av bemötandet de fått av vårdpersonalen. De kvinnorna framförallt beskrev som ogynnsamt var personalens kunskapsluckor och brist på tid, kontrollerande vårdpersonal, manlig vårdpersonal samt otillräcklig hjälp och stöd. Kvinnornas
upplevelse var att vårdpersonalens kunskapsbrister främst märktes som osäkerhet i samtalet mellan parterna och att de inte kunde bistå kvinnan med information om hjälpresurser med olika vägar ut ur den våldsamma hemsituationen. Trots många negativ upplevelser hade en del andra kvinnor också positiva erfarenheter i hur de blivit bemötta av
vårdpersonalen, de hade känt sig sedda och förstådda av personal de uppfattat som empatiska. Utifrån ovanstående beskrivna upplevelser kan slutsatsen dras att vårdpersonalens kunskap om våld i nära relation måste förbättras. För att en kunskapsökning ska kunna ske är det högs angeläget att vårdpersonal ges möjligheter att utveckla denna kunskap. För att en
utveckling ska vara möjligt är det nödvändigt att resurser inom detta område prioriteras.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudien har gett ökad kunskap om hur våldsutsatta kvinnor upplevt sig bli bemötta i vårdsituationer. Författarna har fått insikt i vad kvinnorna dels upplevt vara bra i mötet och dels upplevt som brister. Studien har
uppmärksammat kvinnors upplevelse av märkbar kunskapsbrist hos personalen samt avsaknad av ett empatiskt förhållningssätt. Det verkar saknas tillfällen för vårdpersonal att öka sin kunskap och förståelse om kvinnor utsatta för våld i nära relation och hur dessa bäst ska bemötas. Det vore därför önskvärt att det ges tillfällen för vårdpersonal att medverka i utbildningar och informationsdagar inriktade på mötet med den våldsutsatta kvinnan. Att finna förståelse för våldsutsatta kvinnor borde ingå och bli en större del av sjukvården runt om i världen, framförallt i Sverige där forskningen inom detta område med fokus på vården inte verkar så väl utvecklad. I arbetet med denna litteraturstudie märktes det att brister fanns inom denna forskningsfråga i Sverige, detta uppdagades under arbetet med litteratursökningarna där inte en enda svensk artikel påträffades. Att lägga mer resurser på forskning om våld i nära relation leder till en ökad
kunskapsutveckling, inte bara i samhället i stort, utan även för specifika instanser så som sjukhus där denna kunskap är viktig. Detta skulle i slutänden gynna kvinnan då vårdpersonalen förhoppningsvis skulle uppträda säkrare och mer förstående i mötet mellan parterna. Det är också önskvärt att varje avdelning har tydliga riktlinjer för hur mötet med den våldsutsatta kvinnan ska hanteras.
REFERENSER
Artiklar inkluderade i resultatet har en asterisk framför sig.
Amnesty, (2011) Mäns våld mot kvinnor i nära relationer. Stockholm, Amnesty. *Bradbury-Jones C, Taylor J, Kroll T, Duncan F, (2014) Domestic abuse
awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative investigation. Journal of Clinical Nursing, 23, 3057-3068. BRÅ, (2014) Brott i nära relationer- en nationell kartläggning. Rapport 2014:8. Stockholm, Lenanders Grafiska AB.
*Chang J, Cluss P, Ranieri L, Hawker L, Buranosky R, Dado D, McNeil M, Scholle S, (2005a) Health care interventions for intimate partner violence: what women want. Women´s Health Issue, 15, 21-30.
*Chang J, Decker M, Moracco K, Martin S, Petersen R, Frasier P, (2005b) Asking about intimate partner violence: advice from female survivors to health care providers. Patient Education and Counseling, 59, 141-147.
*Dieneman J, Glass N, Hyman R, (2005) Survivor Preferences for Response to IPV Disclosure. Clinical Nursing Research, 14, 215-233.
*Evans M, Feder G, (2014) Help seeking amongst women survivors of domestic violence: a qualitative study of pathways towards formal and informal support.
Health Expectations, 19, 62-73.
Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm. Bokförlaget Natur och Kultur.
Friberg F, (2012) Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av
kvalitativ forskning. I: Friberg F, (Red). Dags för uppsats (1a upplagan) Lund,
Studentlitteratur.
Green Jackson D, (2011) Literature Review: Searching and Writing the Evidence. I: Boswell C & Cannon S, (Eds). Introduction to nursing research - incorporating
evidence-based practice (2nd edition). Sudbury MA, Jones and Bartlett Learning. *Hathaway J, Willis G, Zimmer B, (2002) Listening to Survivors´Voices:
Addressing Partner Abuse in Health Care Settings. Violence Against Women, 8, 687-716.
Herman J, (2007) Trauma och tillfrisknande. Göteborg, Göteborgs Psykoterapiinstitut.
Häggblom AM, Hallberg LR & Möller AR, (2005) Nurses’ attitudes and practices towards abused women. Nursing & health sciences, 7, 235-242.
*Larsen M, Krohn J, Püschel K, Seifert D, (2014) Experiences of Health and Health Care Among Women Exposed to Intimate Partner Violence: Qualitative Findings From Germany. Health Care for Women International, 35, 359-379.
*Leppäkoski T, Paavilainen E, Åstedt-Kurki P, (2011) Experiences of emergency care by the women exposed to acute physical intimate partner violence from the Finnish perspective. International Emergency Nursing, 19, 27-36.
Lundgren E, (2004) Våldets normaliseringsprocess. Stockholm: Riksorganisationen för kvinnojourer och tjejjourer i Sverige (ROKS)
Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J & Kalliokoski A-M, (2001) Slagen dam; mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige - en omfångsundersökning.
Brottsoffermyndigheten, Umeå.
Robinson R, (2009) Myths and Stereotypes: How Registered Nurses Screen for Intimate Partner Violence. Journal of Emergency Nursing, 36, 572-576.
SBU, (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
Scott-Tilley D, (2011) Qualitative Research Methods. I: Boswell C & Cannon S, (Eds). Introduction to nursing research - incorporating evidence-based practice (2nd edition). Sudbury MA, Jones and Bartlett Learning.
Socialstyrelsen, (2014) Våld i nära relationer. SOSFS 2014:4. Falun, Edita Bobergs AB.
Socialstyrelsen, (2017) Definition av våld och utsatthet i nära relation.
>http://www.socialstyrelsen.se/valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer/valdsutovare/definition< (2017-01-27)
Sundborg E, Saleh-Stattin N, Wändell P, Törnkvist L, (2012) Nurse’s preparedness to care for women exposed to Intimate Partner Violence: a quantitative study in primary health care. BMC Nursing, 1-11.
Svensk sjuksköterskeförening, (2010) Svensk sjuksköterskeförenings strategi för
utbildningsfrågor. Stockholm, BrommaBrolins AB.
Taket A, (2004) Tackling Domestic Violence: The Role of Health Professionals.
Home Office Development and Practice Report, 32, 1-11
UN Department of Public Information, (2011) Violence Against Women.
>http://www.un.org/en/women/endviolence/pdf/pressmaterials/unite_the_situation _en.pdf< PDF (2017-01-25)
Webster F, Sangster Bouck M, Wright B L, Dietrich P, (2006) Nursing the Social Wound: Public Health Nurses’ Experiences of Screening for Woman Abuse.
Canadian Journal of Nursing Research, 38, 136-153.
WHO, (2017) Violence against women.
>http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs239/en/< (2017-01-25)
*Wong S, Wester F, Mol S, Römkens R, Hezemans D, Lagro-Janssen T, (2008) Talking matters: Abused women’s views on disclosure of partner abuse to the family doctor and its role in handling the abuse situation. Patient Education and
*Yam, M, (2000) Seen but not heard: Battered women´s perceptions of the ED experience. Journal of emergency nursing, 26, 464-470.
Östlundh L, (2012) Informationssökning. I: Friberg F, (Red). Dags för uppsats (1a upplagan) Lund, Studentlitteratur
