Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2018
INTE BARA EN FÖRLUST AV
ETT BARN
EN LITTERATURSTUDIE OM KVINNAN OCH
HENNES PARTNERS UPPLEVELSER VID
MISSFALL
FREDRIKA FLEURON
LINA JÖNSSON
2
INTE BARA EN FÖRLUST AV
ETT BARN
EN LITTERATURSTUDIE OM KVINNAN OCH
HENNES PARTNERS UPPLEVELSER VID
MISSFALL
FREDRIKA FLEURON
LINA JÖNSSON
Fleuron, F & Jönsson, L. Inte bara en förlust av ett barn. En litteraturstudie om kvinnan och hennes partners upplevelser vid ett missfall. Examensarbete i
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och
Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Missfall är vanligt förkommande och sker oftast tidigt i graviditeten
där kroppen själv väljer att avbryta graviditeten. Det betyder inte att det är något fel på kvinnans kropp utan beror oftast på en felaktig sammansättning av embryot vid celldelning. Det kan ses som ett naturligt skeende och betraktas som en vanlig komplikation till graviditeter av sjukvårdpersonal. Men för paret som upplever ett missfall kan det väcka många känslor så som lättnad, sorg, skam samt ses som en förlust. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa kvinnans och hennes partners upplevelser vid ett missfall. Metod: En litteraturstudie innehållande 15 studier med kvalitativ ansats inhämtades efter databassökningar i CINAHL, PubMed, PsycINFO och Svemed+. Innehålls-analysen utgick från Forsberg och Wengström och genererade tre övergripande teman: ”Upplevelser i samband med missfall”, ”Omvårdnadsbehov i mötet med vården” samt ”Att hitta mening och gå vidare”. Resultat: Att ha upplevt ett missfall resulterade i att föräldraskapet ifrågasattes och drömmar samt förhoppningar fick ett abrupt slut. Behovet av information var högt där en väntan på en diagnos var svårt för paret att förhålla sig till. Stöd söktes förutom hos sjukvårdspersonal även av vänner och familj, men utgjordes också av kuratorer, psykologer och terapeuter. Konklusion: Det fanns skillnader och likheter i hur kvinnan och hennes partner upplevde och bearbetade händelsen. Hur paret bemöttes av vården färgade upplevelsen och den
efterföljande bearbetningsprocessen av missfallet. Minnet av missfallet kunde göra sig påmint på olika sätt genom livet, inte minst i nästkommande graviditet.
Nyckelord: graviditet, missfall, omvårdnad, partner, sjukvårdspersonal,
3
NOT JUST A LOSS OF A
CHILD
A LITERATURE STUDY ABOUT THE WOMAN
AND HER PARTNER´S EXPERIENCE DURING
MISCARRIAGE
FREDRIKA FLEURON
LINA JÖNSSON
Fleuron, F & Jönsson, L. Not just a loss of a child. A literature study about the woman and her partner´s experience during miscarriage. Degree project in
nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society,
Department of care science, 2018.
Background: A miscarriage is an unpremeditated action by the body, of the
expulsion of the embryo from the woman's womb during pregnancy. This
spontaneous action does not necessarily mean that there is something wrong with the woman's body, but typically chromosomal abnormalities from an error in cell division play an underlying role. Miscarriages can be considered a common complication of pregnancy amongst healthcare professionals. Subsequently, couples who have a miscarriage experience many wide-ranging emotions such as relief, sadness, shame and loss. Purpose: The purpose of the literature study was to highlight the woman and her partner´s experience during miscarriage.
Method: A literature study containing 15 qualitative articles was obtained
following database searches in CINAHL, PubMed, PsycINFO and Svemed+. The content analysis was based upon Forsberg and Wengström and generated three overall themes: “Experiences in connection with miscarriage”, Nursing needs during miscarriage and care”, and “Finding meaning and progress”. Result:
Having experienced a miscarriage resulted in the parenthood being questioned and prior ideological dreams potentially ending abruptly. The then impending need for information was hurriedly sort after, but the anxiously wait in the interim for a diagnosis was difficult for the couple to deal with. Support for the couple outside the immediate healthcare-professionals was sought primarily from friends and family, but also included social workers, psychologists and therapists.
Conclusion: There was both evident differences and similarities in how the
woman and her partner experienced and mentally processed the event. How the couple were treated by healthcare professionals coloured the experience and the subsequent processing of the miscarriage. The memory of the miscarriage remains lingering in different ways throughout the individuals lives, not least in the next attempt at pregnancy.
Keywords: pregnancy, miscarriage, nursing, partner, healthcare-professionals, experience.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Missfall och behandling 2
Upplevelser och bearbetning av missfall 3
Sjuksköterskans roll och funktion vid missfall 3
PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 5 METOD 6 Inklusionskriterier 6 Exklusionskriterier 6 Databassökning 6 Kvalitetsgranskning 7 Analys 8 Etiska överväganden 8 RESULTAT 8
Upplevelser vid missfall 9
Omvårdnadsbehov i mötet med vården 10
Att hitta mening och gå vidare 13
DISKUSSION 15
Metoddiskussion 15
Resultatdiskussion 17
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 23
BILAGA 1 Databassökning 26
BILAGA 2 Frågor för fortsatt forskning 32
INLEDNING
Att vara gravid och vänta barn innebär för många en spännande och omvälvande tid. Men för en del kvinnor får graviditeten ett abrupt slut. Ett missfall innebär en förlust av ett tilltänkt barn och påverkar både den gravida kvinnan och hennes partner. Att som kvinna och partner få höra att det är en helt normal händelse kan initialt upplevas som betryggande. Men bakom den kliniska diagnosen tillkommer även en emotionell upplevelse som behöver bearbetas och tas omhand. Därmed får den grundutbildade sjuksköterskan en betydande roll i mötet med patienten och hennes partner. Under den verksamhetsförlagda utbildningen har vi som sjuksköterskestudenter observerat att ett stort fokus läggs på kvinnan när ett par drabbas av ett missfall. Det är lätt att partnern kan känna sig åsidosatt och att hens resurser ej tas tillvara (Adolfsson & Kjellström 2014). Utifrån ovan skrivna antagande är vi därför intresserade av att belysa kvinnans och hennes partners upplevelser och omvårdnadsbehov vid ett missfall.
BAKGRUND
I den här litteraturstudien kommer missfall att användas i betydelsen av spontan avbrytning av graviditeten fram till vecka 22. Ingen skillnad kommer att göras på tidiga och sena missfall eftersom det i Sverige och exempelvis Skåne är
strukturerat på så vis att kvinnor fram till vecka 22 söker sig till den allmänna sjukvården (Region Skåne 2017). Kvinnan och hennes partner påverkas av missfallet där upplever och bearbetning beror på olika faktorer.
Familje-konstellationerna förändras ständigt och det heteronoma paret är inte längre det enda existerande. Även samkönade par har numera möjlighet att bilda familj (Andréasson 2009).
Adolfsson och Kjellström (2014) för fram att fram till 2000-talet i Sverige ansågs ett foster bli ett barn först i tjugoåttonde veckan. Den 1 juli 2008 övergick Sverige till att följa WHO:s internationella riktlinjer att ett foster betraktas som barn i den tjugoandra veckan (a.a.). I svensk författningssamling återges att en nyfödd som efter födsel visat livstecken, samt dödfödda eller som avlidit efter tjugoandra veckan ska anmälas till skatteverket (SFS 1991:481). Det är först från den veckan som missfallen registreras och som det finns tillförlitlig statistik över (Adolfsson & Kjellström 2014). Uppskattningsvis leder 15–20 procent av alla graviditeter till missfall före vecka 12, då vet kvinnan i de flesta fall att hon är gravid. Läggs de kemiska missfallen till, dvs de som sker väldigt tidigt efter befruktningen, tror en del att hela 70 procent leder till missfall före vecka 12. Mellan graviditetsvecka 12+0 till v21+6 uppskattas att mellan 5 procent av kända graviditeter leder till missfall (a.a.). Under 2016 föddes 117 425 barn i Sverige (SCB, 2017). Av alla kända graviditeter leder uppemot en femtedel till ett missfall varje år (Adolfsson & Kjellström 2014). Ur ett globalt perspektiv så drabbas miljontals kvinnor och deras partners av missfall årligen (Murphy & Merell 2008).
En graviditet kan upptäckas och konstateras genom ett graviditetstest där Humant koriongonadotropin (hCG) är förhöjt i urinen i anslutning till när mensen skulle ha kommit (Dabash m.fl. 2016). I och med det kan en graviditet upptäckas i ett mycket tidigt skede och gör att ett eventuellt missfall kan konstateras eftersom
2 graviditeten tidigt blir känd. I en review artikel (Evans 2012) baserad på 36
studier beskrivs att missfall kan ses som ett naturligt skeende i livet och betraktas inom vården som en vanlig komplikation till graviditeter som behandlas snabbt och okomplicerat. För paret som upplever ett missfall kan det väcka många känslor. Det är lätt att de känslomässiga aspekterna av ett missfall överskuggas av de fysiska symtomen, både av forskare och av sjukvårdspersonal (Evans 2012). Missfall och behandling
Ett missfall är när kroppen avbryter en graviditet fram till vecka 21+6. Missfall indelas i två huvudkategorier: tidigt och sent missfall. Tidigt missfall inträffar fram till vecka 11+6 och kan ge sig i uttryck som en försenad riklig menstruation. De flesta missfallen sker tidigt i graviditeten när embryo, moderkaka och
fosterhinnor bildas. Majoriteten av de missfallen beror på en felaktig
sammansättning av embryot vid celldelning och det är inget kvinnan kan påverka (Kjellström 2013). Sent missfall sker under perioden vecka 12+0 till vecka 21+6 och ju senare missfallet inträffar desto mer liknar det en förlossning. Vidare kan tillväxtfel, kromosomfel, defekter på livmoder- och livmoderhals samt moderkaka utgöra orsaker till att ett missfall uppstår. En dålig implantation samt sjukdomar såsom diabetes, koagulations-rubbningar, infektioner men även övervikt och ålder är bidragande faktorer för en avbruten graviditet. Preeklampsi innebär att kvinnan får ett högt blodtryck och protein i urinen, och kan förutom missfall tvinga ingång en tidig igångsättning av förlossningen (a.a.).
Missfall kan utöver att delas in i tidigt och sent kategoriseras utifrån följande:
Ofullständigt missfall som innebär att hela graviditeten ej stöts ut vid ett och
samma tillfälle, Fullständigt missfall, och Kvarhållet missfall, när fostret är dött men graviditeten fortskrider (Adolfsson & Kjellström 2014). När kvinnan har haft 3–5 missfall utan mellanliggande fullgången graviditet diagnostiseras det som
Upprepade missfall (a.a.). Lockwood (2015) beskriver de tre
behandlingsalternativ som finns att tillgå vid ett ofullständigt missfall; exspektans,
kirurgi eller medicinsk. Vid exspektans behandling tillämpas ett restriktivt
förhållningssätt där kvinnans kropp styr förloppet. Oftast ges läkemedel som prostaglandinanaloger, för att hjälpa livmodern att stöta ut fostervävnad (a.a.). Mellan vecka 7+0 och 11+6 räcker det oftast att behandla med medicinsk behandling. Kvinnan kan upp till vecka 9+0 själv välja att få genomföra den medicinska behandlingen i hemmet eller på sjukhus. Efter vecka 9+0 görs behandlingen på sjukhus (SFOG 2011). Om kvinnans rikliga blödningar inte upphör, och om livmodern inte är tömd så kan en kirurgisk behandling, så kallad skrapning behöva göras (Adolfsson & Kjellström 2014). Kirurgisk behandling görs under narkos och innebär att foster och fostervävnad avlägsnas (Lockwood 2015). Föräldrarna erbjuds att se och hålla sitt embryo/foster efteråt.
Sjukvårdpersonalen hanterar embryot/fostret respektfullt och förvaras sedan i kylrum innan det lämnas för kremering (Adolfsson & Kjellström 2014).
Följande råd kan ges till kvinnan vid utskrivning (Borgfeldt 2010): Att söka vård vid feber eller tilltagande buksmärtor och kontakta vården om blödning eller avslag inte avtagit inom 12 dagar och att undvika tampong och samlag under den första veckan. Menstruationen återkommer inom tre till sex veckor och då är det fullt möjligt att försöka bli gravid igen. Information bör även ges om att reaktioner och känslor kan uppstå tidigt och sent efter missfallet och är helt normalt.
Kontaktuppgifter om vart kvinnan och hennes partner kan vända sig om de behöver emotionellt stöd bör ges (a.a.).
3 Upplevelser och bearbetning av missfall
I reviewartikeln av Evans (2012) belyses att missfall kan innebära en traumatisk kris och en stor förlust i livet. För en del kan det vara en av de största förlusterna i livet och kommer plötsligt, oftast utan någon förklaring och är något som
individen bär med sig hela livet. En förlust i tidig graviditet kan innebära samma känslomässiga trauma som vid ett sent missfall. Det sjukvårdspersonalen
definierar som ett foster definieras oftast som ett barn av kvinnan och hennes partner så fort de blir medvetna om att de är gravida (a.a.). Herkes (2002) för fram att det är vanligt att paret känner maktlöshet, och har en känsla av att förlorat en del av sig själva och att det inte bara beror på förlusten av det förväntade barnet, utan också på att de drömmar och förhoppningar om att bilda familj inte längre kommer bli verklighet (a.a.).
I kohortstudien av Scheidt m.fl. (2012) beskrivs att ledsamhet, ångest och förtvivlan samt en längtan efter det förlorade barnet är känslor som kan
uppkomma för paret som förlorat ett tilltänkt barn. En variation av fysiologiska och psykologiska förändringar kan finnas kvar i flera år och är associerade med psykiatriska samt somatiska symtom (a.a.). Herkes (2002) belyser att föräldrarnas sorg ofta är hemlighållen och okänd för både släktingar och vårdpersonal (a.a.). Abboud och Liamputtong (2003) visar i sin studie att känslorna hos kvinnan och hennes partner varierar i karaktär och intensitet före, under och efter missfallet, där män generellt sett känner mindre intensiva känslor och under kortare perioder än kvinnor (a.a.). I reviewn av Evans (2012) belyses att en del kvinnor inte upplever missfallet som något negativt då alla graviditeter ej är önskade (a.a.).
Skuld och skam
Enligt Adolfsson och Kjellström (2014) hör skam ihop med den kultur vi lever i och handlar om vem vi är som person. Det är vanligt att känna skam över det inträffade missfallet och kan leda till existentiella frågor som: ”Vad är meningen med livet om vi inte kan få barn?”, men även tankar som att känna sig som en sämre människa för att inte kunna ge sin partner ett barn (a.a.). En känsla av att inte ha lyssnat in sin partner samt att inte ha varit tillräckligt påstridig med att åka in till sjukhuset i ett tidigt skede när misstanke om att något är fel, väcker stor skam hos partnern, trots att de inte hade förändrat utfallet av missfallet
(McCreight 2004).
Coping
Coping är ett sätt att beskriva en persons förmåga att hantera och
bearbeta känslomässigt krävande och stressfyllda situationer. Coping står för communication, options, physical support och emotional support
(ChiEungDanforn & Nga ChongLisa 2011). Vid ett trauma finns det risk att den personliga egenvården så som träning, en balanserad kost, socialisering och intimitet med sin partner blir åsidosatt. Genom ett proaktivt arbetssätt kan vårdpersonal erbjuda kvinnan och hennes partner vägledning och därmed lämna utrymme för eftertanke så att paret kan få ta sina egna beslut och känna kontroll över sin situation (a.a.).
Sjuksköterskans roll och funktion vid missfall
En legitimerad sjuksköterska kan möta kvinnan med hotande eller fullbordat missfall och hennes partner inom primärvården, i telefonrådgivning, på
akutmottagningen men kanske främst på gynekologisk akutvårdsmottagning och gynekologisk avdelning. Kvinnan övergår till att tillhöra specialistvård först efter
4 graviditetsvecka 22+0 (Region Skåne 2017). Efter vecka 22 används den
medicinska termen intrauterin fosterdöd, IUFD. Från befruktning och fram till vecka 8+6 används benämningen embryo för det blivande barnet. I vecka 9+0 och fram till 21+6 används benämningen foster. Det är efter vecka 22+0 som fostret övergår till att vara ett barn (Adolfsson & Kjellström 2014).
Borgfeldt (2010) framhåller behovet av mycket stöd i väntan på diagnos av missfallet, där vårdpersonal så som läkare, sjuksköterskor och kuratorer har en viktig roll i att stödja paret (a.a.). Adolfsson och Kjellström (2014) för fram att partnern inte ska glömmas bort då hen också går igenom en förlust av ett barn och paret bör istället ses som en enhet som kan stödja och hjälpa varandra i
sorgeprocessen (a.a.). Borgfeldt (2010) menar att det för sjuksköterskan initialt handlar om att införliva acceptans för det konstaterade missfallet och om att ge hopp inför framtiden. Det är även av vikt att påvisa det normala i det som precis har drabbat paret och informera om vilka känslor ett missfall kan komma att väcka, så som skuld och ovärdighet. Känslorna kan väckas så sent som veckor efter händelsen och därför behöver vårdpersonal informera paret om vart dem i så fall kan vända sig för att få hjälp (a.a.). Herkes (2002) poängterar samtidigt att det inte är alla par som behöver eller accepterar hjälp från sjukvården, men de bör få valet att ta emot hjälpen eller inte (a.a.).
I reviewartikeln av (Evans 2012) belyses en skillnad i hur sjuksköterskorna skulle vilja arbeta och hur omvårdnadsarbetet faktiskt bedrivs. Sjuksköterskorna sade sig ha förståelse för kvinnornas emotionella behov och insåg vikten och effekten av ett empatiskt förhållningssätt. En god omvårdnad var kopplat till kvinnornas emotionella återhämtning på lång sikt, samt hade ett preventivt syfte för att undvika kommande psykologiska problem. Dock utgjorde tidsbrist, finansiella åtstramningar, kollegors bristande attityder och brist på kunskap olika faktorer som låg till grund för att det inte alltid var genomförbart. Sjuksköterskorna upplevde därför en frustration i mötet med kvinnorna, då det holistiska synsättet inte kunde efterlevas (a.a.).
Teoretisk ram för omvårdnad
Sjuksköterskan ska bedriva omvårdnad utifrån de sex kärnkompetenserna: personcentrarad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättrings-kunskap för kvalitetsutveckling, säker vård samt information (Leksell & Lepp 2013).
Adolfsson och Kjellström (2014) beskriver EKO-modellen som är en metod, direkt kliniskt tillämpbar i mötet med människor som har förlorat sin graviditet. EKO står för Empati, Kunskap och Omvårdnad. Empati handlar om att ha en psykisk förmåga att känna och förstå med andra, oavsett var du själv står i frågan. Empati innebär att vårdpersonalen har en tilltro till kvinnan och hennes partner och deras egen förmåga. Med hjälp av kunskap kring symtom, emotionella reaktioner och vilka åtgärder som kan hjälpa vid missfall kan vårdpersonal bidra till att paret få en god vård. Omvårdnad syftar till att hjälpa och genomföra handlingar för att förebygga ohälsa och återställa och bevara hälsa.
Modellen har vuxit fram från svensk- och internationell forskning och har sin grund i omvårdnadsforskningen. Modellen kan ses som en grundförutsättning för att optimera arbetet vid en förlorad graviditet, såsom missfall och kan praktiseras inom både akut- och primärvården. Modellen är utvecklad i Swanson
5 omvårdnadskategorier eller vårdprocess och bygger på Watson vårdande faktorer och Benners roll för att ge omvårdnad. Genom tvärprofessionella personalgrupper såsom barnmorskor, sjuksköterskor, ambulanspersonal, kuratorer, psykologer, läkare m.fl. erbjuds patienten och hennes partner att känna sig normala i en fysiskt känslomässig jobbig situation (Adolfsson & Kjellström 2014). Se modell nedan i tabell 1.
Tabell 1. EKO-modellen (Adolfsson & Kjellström 2014), modifierad av författarparet.
PROMBLEMFORMULERING
Efter pilotsökningarna framkom att merparten av tidigare studier utgår ifrån kvinnans perspektiv och hennes upplevelser vid ett missfall. Sjuksköterskan har ett omvårdnadsansvar där hen ska se och identifiera behov i enlighet med personcentrerad vård. Genom att använda ett holistiskt perspektiv vore det intressant att belysa kvinnan och hennes partners erfarenheter av missfall och behov av omvårdnad.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa kvinnan och hennes partners upplevelser vid ett missfall.
EKO -modellen Swansons vårdande kategorier/vårdprocess Watsons Vårdande faktorer Benner
Den omvårdande rollen
Empati
Ha förtroende för och ge ett värde åt/till patienten
Hjälpa/lita, mänsklig omsorg relation
Maximera patientens delaktighet och kontroll i hennes/hans återhämtning Kunskap Undvika antaganden Existentiell- fenomenologisk-andliga krafter
Att skapa ett klimat för upprättande av ett engagemang för helande Informera och förklara Transpersonell undervisning- lärande Vägledande patienter genom, emotionella och utvecklingsförändringar Omvårdnad Vara där Humanistisk altruistiska värdesystem Vara närvarande Tröst, det känns skönt Stödjande, skyddande och/ eller korrigerande, mentala, fysiska, samhälleliga och andlig miljö
Att ge komfort och kommunikation genom beröring Enab lin g Kno wing Enab lin g Bein g w ith D o in g f o r
6
METOD
För att svara på syftet med litteraturstudien valdes en kvalitativ ansats. Studierna granskades utifrån en granskningsmall (Willman 2016) och resultatet analyserades enligt innehållsanalys av Forsberg och Wengström (2016).
Syftet formulerades utifrån det ämne som intresserade författarparet. Olika nyckelord, såsom miscarriage, partner och experience, identifierades och
pilotsökningar i databaserna CINAHL och PubMed gjordes för att få en överblick kring ämnesområdet. Efter pilotsökningarna utformades inklusions- och
exklusionskriterier. Inklusionskriterier
• Studier gjorda i västvärlden • Gick att få i fulltext och var gratis • Skrivna på engelska eller svenska • Informanter över 18 år
• Peer-Reviewed Exklusionskriterier
• Studier som enbart fokuserade på missfall efter vecka 22 • Studier som berörde sexuellt våld
Databassökning
För att underlätta sökningarna kategoriserades sökorden efter Willman (2016) POR-modell för kvalitativa studier, där P står för population som inkluderades, O för området som utforskades samt R för resultatet i litteraturstudien (a.a.). Se tabell 2 nedan.
Tabell 2. Sökord strukturerat enligt POR-modellen (Willman 2016)
POPULATION OMRÅDE RESULTAT
Partner, Par – Partner, Spouse, Couple Kvinnor, Kvinna –
Women, Woman Kvinnlig, Mor – Female,
Mother
Män, Manlig, Far– Men, Male, Father Föräldrar - Parents Missfall, Spontan abort – Miscarriage, Spontaneous abortion, Abortion spontaneous Missfall - Pregnancy loss Uteblivet missfall - Abortion missed, Missed Abortion Upplevelser - Experience
7 Databaser som fanns att tillgå på Malmö Universitets hemsida och som hade omvårdnadsrelevans valdes ut och resulterade i: CINAHL, PubMed, PsycINFO samt Svemed+. Sökningar i majoriteten av databaserna utgår från en liknande struktur genom en kombination av indexeringsord och fritext. Varje databas använder sig av olika indexeringsord, Headings i CINAHL, MeSH-termer i PubMed och Thesaurus i PsycINFO. I databasen Svemed+ användes endast orden miscarriage och experienc* som sökord eftersom det är en relativt liten databas med enbart studier från skandinaviska tidskrifter.
Indexeringsord kombinerades ihop med fritext med och utan citationstecken samt trunkeringar på ord som kan ge olika ändelser. Sökningarna genomfördes på så vis på ett strukturerat och systematiskt tillvägagångssätt och fullständig översikt återfinns i bilaga 1. Genom att kombinera indexeringsorden med fritext kunde studier som ännu ej indexerats fångas in. En del ord som söktes i fritext, söktes med citations-tecken, dels för att få en korrekt ordningsföljd på orden men även rätt betydelse. Ord som kunde ända ordningsföljd ändrades inom citationstecknen, exempelvis ”missed abortion” och ”abortion missed”. I sökningarna användes i enlighet med Forsberg & Wengstöm (2016) booleska operatorerna OR och AND (a.a.). OR användes för att kombinera ord inom ett block t.ex. couple*, partner* och spouse*. AND användes för att kombinera de olika blocken. För att ringa in sökningen till att innehålla studier av kvalitativ ansats gjordes ett kvalitativt sökblock enligt SBU (2017) och utgjorde ett fjärde sökblock.
Efter de slutgiltiga blocksökningarna identifierades de studier som kunde vara av relevans genom att läsa de titlar som kom upp och de titlar som hade direkt irrelevans för syftet valdes bort. Därefter lästes de abstract som kvarstod och ytterligare bortsortering skedde efter det. En jämförelse över vilka studier som kommit fram i sökningarna i de olika databaserna gjordes där det visade sig att en del studier fanns att tillgå i mer än en databas. De studier som utifrån titel och abstrakt bäst svarade mot syftet valdes ut och lästes i fulltext. Sökningsförfarandet återfinns som bilaga 1.
Kvalitetsgranskning
Databassökningarna generade 25 studier som lästes i fulltext. Studierna granskades och bedömdes utifrån Willmans (2016) protokoll för
kvalitetsgranskning som modifierades av författarparet. Efter granskningen valdes tio studier bort p.g.a. att de inte svarade mot litteraturstudiens syfte, hade för låg kvalité eller var av kvantitativ ansats. De 15 återstående studierna bedömdes till att vara av hög eller medelhög kvalité, se graderingsvillkoren nedan i tabell 3. Varje studie sammanfattades i en artikelmatris se bilaga 2.
Tabell 3. Gradering av studiers kvalitet. Modell modifierad utifrån Willman (2016). Hög kvalitet Väl definierat syfte, relevant och tydligt
beskrivet urval, minst fem informanter, etiskt resonemang, väl beskriven datainsamling, logiskt och förståeligt resultat, peer- reviewed.
Medelhög kvalitet Väl definierat syfte, relevant urval, minst fem informanter, etiskt resonemang, beskriven datainsamling, beskriven metod och förståeligt resultat, peer-reviewed. Låg kvalitet
8 Analys
Studierna analyserades influerat av Forsberg och Wengströms (2016)
innehållsanalys. De 15 studierna som inkluderades lästes igenom flertalet gånger, först enskilt och sedan ihop och på så vis uppnåddes en förståelse för materialet. Studierna bearbetades ihop av författarparet genom att koda dess innehåll som sammanställdes och kondenserades till kategorier. Varje kategori färgmarkerades med var sin färg i samtliga 15 studier.
Kategorierna diskuterades, sammanställdes och fördes över på ett separat papper och byggdes upp som mind maps. Utförandet genomfördes enhetligt och
systematisk för att på så vis skapa en så lik analys av samtliga studier som möjligt. Författarparet diskuterads relevans och beslut fattades utifrån litteraturstudiens syfte om innehållet skulle inkluderas eller ej. Kategorierna sammanställdes i tre teman.
Etiska överväganden
En samling av regler och riktlinjer för forskning återfinns i Codex (2015). Samlingen vänder sig både till de som bedriver forskning men också till allmänheten. Forskning ska bedrivas så att omsorgen för individen ska stå i centrum samt gå före vetenskapens och samhällets intressen. Till de etiska
riktlinjerna hör informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (a.a.). I samband med analys och granskning av kvalitén av de inkluderade studierna valdes endast de som förde ett etiskt resonemang eller blivit godkända av en etisk kommitté.
RESULTAT
Resultatet baserades på 15 studier med kvalitativ ansats utförda mellan 1998 och 2017 i Sverige, Danmark, England, Irland, Israel, Nederländerna, Australien, USA och Canada. Studiepopulationen varierade mellan 5 och 85 informanter, åldern varierade mellan 18 och 55 år, se artikelmatris bilaga 2. Studierna utfördes med hjälp av olika intervjuformer tex. både i par och enskilt. En del utfördes på sjukhuset, exempelvis på en akutvårdsavdelning. Andra genomfördes via telefon eller digitala formulär med öppna frågor. De teman och underteman som studien resulterade kan ses i tabell 3 nedan där antalet studier varje tema och respektive undertema baserades på finns även kan ses.
Tabell 3. Teman och underteman
Att mista sitt väntade barn (9 studier) Att vara partner
(5 studier) Omvårdnadsbehov i mötet med vården (12 studier) Upplevelser vid missfall (13 studier)
Information och bemötande (5 studier) Vårdpersonalens attityd och
omvårdnad (8 studier) I väntan på diagnos och
behandling (8 studier)
Att hitta mening och gå vidare (11 studier) Coping (5 studier) Stöd (8 studier) Att bli gravid
igen (7 studier)
9 Upplevelser vid missfall
De första misstankarna om ett stundande missfall inleddes oftast med att kvinnan började blöda och kunde upptäckas vid ultraljudsundersökning eller då kvinnan själv misstänkte att något var fel (Ancker m.fl. 2012, Carolan & Wright 2017). Missfallet kunde för en del upplevas som en lättnad eftersom alla graviditeter inte var planerade samt önskade. Att snabbt kunna återgå till sig själv och sitt vanliga liv kändes även som en befrielse (Swanson m.fl. 2007). Men för majoriteten upplevdes missfallet som en förlust som väckte många känslor både mentalt och fysiskt (Carolan & Wright, 2017; Cullen m.fl. 2017; Linnet Olesen m.fl. 2014; Peel 2010). Exempel på känslor som väcktes var ledsamhet, sorg, tomhet, rädsla och misstro (Carolan & Wright, 2017; Peel 2010). Förlusten för paret innebar mer än enbart en förlust av ett foster, hopp och drömmar om framtiden samt personliga mål rycktes även bort (MacWilliams m.fl. 2016; Murphy 1998; Ockhuijsen m.fl. 2014; Peel 2010).
En del kände en press att snabbt kunna återgå till det vardagliga livet med arbete, tidigare barn etc. där omgivningens påtryckningar gjorde att kvinnorna tvingades att vara starka och återgå till sitt ”normala” jag (Ancker m.fl. 2012; Carolan & Wright 2017). Missfall beskrevs även som något oförberett och chockartat enligt kvinnorna. Ens planer för framtiden fick plötsligt ett abrupt slut och ibland insåg inte paret hur mycket de hade velat ha barnet innan det hade gått förlorat
(Adolfsson m.fl. 2004; Carolan & Wright, 2017). Kvinnorna pendlade mellan att ha och tappa kontrollen (Ockhuijsen m.fl. 2014; Swanson m.fl. 2007). När känslorna bekräftades och kvinnorna fick insikt om att missfallet inte berodde på dem infann sig en känsla av att få kontroll igen (Ancker m.fl. 2012). Varje nytt missfall upplevdes som svårare och känslorna blev mer intensiva och osäkerheten växte (Ockhuijsen m.fl. 2014).
Att mista sitt väntade barn
Ancker m.fl. (2012); MacWilliams m.fl. (2016); Peel (2010) för fram att den gravida kvinnan började känna sig som en moder så fort graviditeten var bekräftad vilket ofta skedde i ett mycket tidigt skede i graviditeten. Drömmar,
förhoppningar, planer inför framtiden och starka band till embryot bildades (a.a.). Att framtiden erbjöd kvinnan en roll som moder sågs av kvinnor som något av det största i livet och för en del sågs det även som självförverkligande i den mening att upplevelsen av att känna sig hel infann sig för första gången (Adolfsson m.fl. 2004). En framtid som plötsligt handlade om att flytta fokus från sig själv och ha ansvar för någon annan och dess framtid var något kvinnan och hennes partner såg fram emot (MacWilliams m.fl. 2016; Murphy 1998; Ockhuijsen m.fl. 2014; Peel 2010).
Peel (2010) och Wojnar (2007) beskriver den svårighet det innebar för kvinnliga samkönade par. Deras föräldraskap och befruktning berodde på andra och där beslutet var väl genomtänkt redan innan själva graviditeten hade påbörjats (a.a.). Förmågan att kunna bli- och förbli gravid var för många förenat med kvinnlighet respektive manlighet och det fanns en viss status i att vara en blivande förälder. När missfallet inträffade rycktes det bort och identifieringen gick förlorad
(Carolan & Wright 2017). Många kvinnor kände skam och såg missfallet som ett personligt misslyckande där de upplevde det tabubelagt att prata om att missfallet hade inträffat (Adolfsson m.fl. 2004; Linnet Olesen m.fl. 2014), speciellt om missfallet hade inträffat före vecka 12 (Adolfsson m.fl. 2004).
10 Efter ett missfall kände många en rädsla i att aldrig få chansen att bli gravida och förälder igen och kände sig svikna av det abrupta slutet på graviditeten (Adolfsson m. fl. 2004; Swanson m.fl. 2007). Reaktioner väcktes såsom ilska, irritation, tomhet och maktlöshet eftersom det kommande barnet inte längre blev en
verklighet. Det var inte ovanligt att kvinnan riktade ilskan mot den egna kroppen och skuldbelade sig själv för att missfallet inträffat. Exempel på tankar som kunde uppkomma var att hon inte hade önskat att få barnet tillräckligt mycket eller inte gjorde tillräckligt för att skydda det i magen (Adolfsson m.fl. 2004; Ancker m.fl. 2012). Det kunde även utgöras av att hon tänkte att hon stressat i för hög
utsträckning eller att hon nu straffades för tidigare aborter som hon hade genomfört (a.a.).
Att vara partner
Det var vanligt att kvinnan ifrågasatte sig själv, sin roll som mamma samt som partner. På det viset fördjupades sorgen och gjorde att hon isolerade sig ännu mer (Hamama Raz m.fl. 2010). Den manliga partnern sörjde först när kvinnan
påvisade fysiska symtom av missfallet. Att han skulle bli förälder hade ibland inte förankrats i medvetandet förrän missfallet uppenbarade sig (Adolfsson m.fl. 2004). Viss skillnad fanns i upplevelse mellan kvinnlig eller manlig partner till den gravida kvinnan. Kvinnliga partners var mer emotionella i upplevelsen av missfallet jämfört med manliga partnerns som tog missfallet mer lättsamt och förhöll sig mer rationellt än deras gravida kvinna (Abboud & Liamputtong 2005; Hamama Raz m.fl. 2010; Wojnar 2007). Den kvinnliga partnern kände ett mindre emotionellt band till fostret än den gravida kvinnan, men de båda hade samma längtan och drömmar om ett barn (Wojnar 2007).
Kvinnorna trodde inte att männens förminskning av missfallet berodde på brist på empati utan att det istället var en strategi för att kunna komma över missfallet (Hamama Raz m.fl. 2010). Manliga partners uppgav att de sörjde men accepterade händelsen och ville gå vidare i snabbare utsträckning än den gravida kvinnan. Det i sin tur kunde distansera paret från varandra och skapa en splittring i relationen (Murphy 1998). Det förelåg skillnaden mellan könen men också en gemensam upplevd norm hos paret av att män inte sörjer vid ett missfall (Abboud & Liamputtong 2005).
Tidigt upplevde manliga partners chock, upprördhet och maktlöshet när missfallet var ett faktum. Känslorna övergick sedan till ilska frustration, skuld och ensamhet och de kände sig väldigt bekymrade för sin partner (Murphy 1998). Många gånger förbisåg partnern sina egna känslor för att kunna vara starka och stötta sin kvinna (Hamama Raz m.fl. 2010; Murphy 1998). Ett motiv låg i att kvinnan förutom de psykologiska smärtorna hade det mest jobbigt eftersom hon även hade de fysiska symtomen såsom smärta och blödningar (Abboud & Liamputtong 2005; Wojnar 2007). Manliga partners upplevde att kvinnorna hade mer intensiva känslor och att det berodde på hormoner (Murphy 1998).
Omvårdnadsbehov i mötet med vården
Kvinnan och hennes partner upplevde sig nöjda med vårdpersonalens bemötande då de visade mycket empati och känsla för deras situation. Ett sådant exempel kunde vara att personalen beklagade sorgen för parets förlust och även
uppmuntrade dem till att sörja och gråta (Abboud & Liamputtong 2005; Cullen m.fl. 2017; MacWilliams m.fl. 2016; Peel 2010; Wojnar 2007). Ett sjukhus hade utvecklat empatiska rutiner bl.a. genom att hänga en skylt på dörren som
11 symboliserade en pågående sorg relaterat till en förlust. Det innebar att personalen då visste vad som pågick så att de inte störde i onödan och paret behövde inte upprepa sin historia (Cullen m.fl. 2017). I samma studie nämndes att en vårdpersonals dåliga attityd och bemötande kunde överskugga parets
helhetsupplevelse av vårdtiden (a.a.). I en annan intervjustudie exemplifierades det av kvinnorna att de ej ville vara till besvär, ta för mycket plats eller utrymme. Av omtanke på andra patienter, sin partner och övrig familj sörjde de i sin
ensamhet istället för att ställa frågor och be om den hjälp som de behövde (Adolfsson m.fl. 2004).
Peel (2010) och Wojnar (2007) belyser att majoriteten av de kvinnliga samkönade paren i de båda studierna upplevde ett positivt bemötande av vården (a.a.). Men för en del blev upplevelsen negativ när den ena partnern helt ignorerades eller exkluderas i mötet. Det försvårades ytterligare när heterosexism förelåg och gjorde att partnern ibland togs för att vara en vän eller ens mamma. Likaså kunde ett formulär eller ett informationsblad utformat efter heterosexistiska normer upplevas som okänsligt och diskriminerande (Peel 2010; Wojnar 2007).
Information och bemötande
I två studier gjorda i Australien förelåg en skillnad i om vården som gavs var privat eller offentlig, där den privata utgjorde en nöjdare patientgrupp (Abboud & Liamputtong 2005; McLean & Flynn 2012). Den positiva upplevelsen utgjordes av att information gavs och var tydligt förankrad i en samsyn hos vårdpersonalen, men också genom uppföljning exempelvis genom att bli uppringd efter det att missfallet hade ägt rum (Abboud & Liamputtong 2005; Linnet Olesen m.fl. 2014). Olika behandlingsalternativ som finns att tillgå vid ett missfall presenterades, där paret fick ställa frågor och själva välja vilken metod som skulle genomföras (Abboud & Liamputtong 2005; Ancker m.fl. 2012; Linnet Olesen m.fl. 2014). Det upplevdes som svårt att ta ett beslut kring sin vård eftersom kvinnorna befann sig i ett chocktillstånd (Linnet Olesen m.fl. 2014). Det som utgjorde de negativa
upplevelserna vid offentliga sjukhus grundade sig i olika råd som gavs från vårdpersonalen och ledde till att paret lämnades i förvirring kring vad de skulle förvänta sig, tro och fortsättningsvis göra (Abboud & Liamputtong 2005). Ett par blev förväxlade med ett annat par och gjorde att de sökte sig till ett privat sjukhus då hela upplevelsen hade en så pass negativ inverkan på dem (a.a.).
Skriftlig information som rörde missfallets olika aspekter önskades fås på rutin (Mc Lean & Flynn 2012). Manliga partners uttryckte en önskan om att få information om på vilket sätt de kunde vara ett stöd för sin partner och på vilket sätt de kunde finnas där för henne (Abboud & Liamputtong 2005). Informationen var bristfällig och utgjordes av att vårdpersonalen inte i tillräcklig utsträckning förklarade vad paret kunde förvänta sig för fysiska och emotionella symtom vid missfallet (Abboud & Liamputtong 2005; Ancker m.fl. 2012; MacWilliams m.fl. 2016). Att bara få informationen genom en broschyr upplevdes som negativt då paret ej fick utrymme för att ställa frågor. Istället önskade paret att de fanns utrymme för en dialog med sjukvårdspersonalen (Abboud & Liamputtong 2005; Mc Lean & Flynn 2012). En önskan kring ett standardiserat vårdförlopp med tydlig skriftlig information kring vad som kan förväntas hända både fysiskt och emotionellt under och efter missfallet fanns. Vidare önskade även kvinnorna få information kring var de kunde vända sig för att få stöd genom exempelvis stödgrupper, kurator eller psykolog (McLean & Flynn 2012).
12
Vårdpersonalens attityd och omvårdnad
I flertalet studier belystes upplevelsen kring vårdpersonalen kliniska skicklighet men att de många gånger saknade den emotionella förståelsen för vad paret gick igenom (Adolfsson m.fl. 2004; McLean & Flynn 2012; Murphy 1998). Det fanns en önskan om att sjukvårdspersonalen inte skulle tala i alltför kliniska termer runt missfallet utan istället vara tydliga med vad de såg och misstänkte så att paret förstod vad det handlade om (Cullen m.fl. 2017; Mc Lean & Flynn 2012; Murphy 1998; Wallace m.fl. 2017). Paret kände sig kränkta då deras barn från
vårdpersonalens håll uttrycktes i termer som produkten av en konception och inte ett barn (Abboud & Liamputtong 2005). Missfall sågs bara som ett i mängden och som ett arbetsmoment som skulle utföras, speciellt inom akutsjukvården (Mc Willams m.fl. 2016). Följden av det kunde bli att parets förlust förminskadesnär deras oro ej bemöttes och gav upphov till en känsla av att inte bli sedd (Ancker m.fl. 2012; MacWilliams m.fl. 2016). Det kunde även leda till att kvinnorna i förlängningen isolerade sig mer (MacWilliams m.fl. 2016).
En känsla hos kvinnan av att inte veta vart hon skulle vända sig för att söka vård belystes. Kvinnan ansåg även att uppföljning var viktigt, men långt ifrån alla blev erbjudna det (Ancker m.fl. 2012). Utöver en uppföljning av de fysiska symtomen så efterfrågades även en möjlighet att få utvärdera de emotionella såren
(Adolfsson m.fl. 2004). Ytterligare en dimension som var betydelsefull för paret var att inte bara ”spola ner” fostret i toan utan istället ges ett mer symboliskt avslut. Paret önskade få möjligheten att välja att se eller inte se sitt döda foster samt få valmöjligheten att ta hem eller lämna kvar sitt foster på sjukhuset och i det valet få stöttning av vårdpersonalen (Adolfsson m.fl. 2004; Ancker m.fl. 2012; Cullen m.fl. 2017).
I väntan på diagnos och behandling
Kvinnorna upplevde att ovissheten som uppkom i väntan på att få sin diagnos kring missfallet som väldigt påfrestande och jobbig, känslor av övergivenhet och att bli negligerade väcktes (Ancker m.fl. 2012; Mc Lean & Flynn 2012). Det visade sig att hoppet om att missfallet skulle kunna undvikas levde så länge de fick vänta (Adolfsson m.fl. 2004). I samband med att diagnos gavs kring att fostret var dött gick många in i chock. Det var i det skedet svårt att finna acceptans och ta till sig informationen (a.a.). Även i de fall där missfallet
konstaterades av paret självt önskade de få en medicinsk diagnos ställd av läkare (MacWilliams m.fl. 2016). Om orsaken till missfallet ej förklarades av
sjukvårdspersonalen kunde det leda till att paret skuldbelade sig själva. Orsaker som att kvinnan hade ätit något olämpligt eller att partnern inte varit tillräckligt lyhörd för kvinnans missfallssymtom utgjorde känslor av skuld och skam (Adolfsson m.fl. 2004; Ockhuijsen m.fl. 2014).
Efter att missfallet konstaterats upplevde paret det som skönt att få kunna fatta ett eget beslut om vidare behandling (Linnet Olesen m.fl. 2014; McLean & Flynn 2012; Wallace m.fl. 2017). Samma missfallssymtom kunde innebära olika
behandlingar, olika långa väntetider samt att olika behov tillgodosågs (Mc Lean & Flynn 2012). Det framkom en önskan om att personalen skulle ha förståelse kring att paret hade förlorat ett barn (Cullen m.fl. 2017), men även en förståelse för att de befann sig i chock och att beslut kunde grunda sig på outtalade känslor (Linnet Olesen m.fl. 2014; Wallace m.fl. 2017).
13 Om kvinnan ansågs vara i behov av behandling ville hon att den skulle verkställas så snabbt som möjligt för att bli fri från det döda fostret i magen (MacWilliams m.fl. 2016). En snabb utväg, minst smärta och det säkraste alternativet var alla olika val som kvinnorna prioriterade mellan (Wallace m.fl. 2017). De som valde kirurgisk behandling var ofta rädda för att se sitt döda foster. Medicinsk
behandling valdes oftare av dem som var rädda för narkos och för dem som ville ha ett mer naturligt förlopp valdes exspektans i större utsträckning (Linnet Olesen m.fl. 2014; Wallace m.fl. 2017). Otillräcklig smärtlindring av fysiska symtom ansågs också vara ett problem. I samband med medicinsk behandling i hemmet beskrev kvinnorna en känsla av att vara ensamma och utelämnade åt sitt eget öde (Ancker m.fl. 2012). Vardagslivet kunde göra att vissa behandlingsalternativ fick uteslutas då prioriteten låg i att så snabbt som möjligt kunna återgå till sin vardag (Wallace m.fl. 2017). Det fanns en upplevd svårighet hos kvinnorna att missfall inte alltid ansågs skäligt som grund för att bli sjukskriven och därmed kunna stanna hemma från jobbet för att återhämta sig (Adolfsson m.fl. 2004). Att hitta mening och gå vidare
Att förstå varför missfallet inträffade ingick som en del av att acceptera det som skett, att hitta mening och gå vidare. Om orsaken förblev olöst kunde det försvåra läkningsprocessen (Adolfsson m.fl. 2004; Carolan & Wright 2017). Tid gav upplevelsen av missfallet en distans och acceptans kring att allt händer av en anledning, men levde samtidigt vidare som en erfarenhet för resten av livet. (Swanson m.fl. 2007). Upplevelsen kunde även bidra till en mer ödmjuk åskådning på livet samt en känsla av stolthet och styrka över att ha tagit sig igenom den svåra förlusten (Ancker m.fl.2012).
Coping
Majoriteten av kvinnorna kände sig förändrade som person efter missfallet där en del tänkte att de alltid kom att sörja och inte skulle komma över förlusten (Peel 2010). För en del kunde missfallet göra att kvinnorna kände en tacksamhet för vad de redan hade i livet, exempelvis barn sen tidigare (Ockhuijsen m.fl. 2014). Fysiska strategier såsom att vila, aktivera sig eller ta hand om familjen var alla sätt som hjälpte kvinnan och partnern att hantera missfallet (Abboud &
Liamputtong 2005). För manliga partners innebar en återgång till vardagslivet och till livet som det var innan missfallet en hjälp i att bearbeta händelsen (a.a.).
Att ifrågasätta sig själv och sin fundamentala grund var vanligt. För de som även trodde på en högre religiös makt, kunde en inre konflikt kring tron även
uppkomma (Swanson m.fl. 2007). Om paret upplevde att de ej fått en tillräcklig förklaring till varför missfallet inträffade kunde det tillskrivas gud och att det var hans vilja. Det ledde till att kvinnor ofta kände ilska medans männen såg det som att gud skyddade dem mot ett dåligt barn. Gemensamt var att tron lyftes fram som ett viktigt coping-verktyg (Hamama Raz m.fl. 2010).
Stöd
Att få stöd och bemötas med empati, att bli lyssnad på av sin omgivning samt att ens känslor och upplevelser blev tagna på allvar var viktigt. Stödet kunde komma från en partner, en familjemedlem eller andra i ens närhet (Adolfsson m.fl. 2003; Ancker m.fl. 2012; Carolan & Wright 2017). Om paret såg varandra som en resurs i förlusten kunde det leda till att de båda öppnade upp sig i samtal inför varandra. Förhållandet stärktes inte bara av samtal utan även av att partnern faktiskt fanns där för kvinnan under det fysiska missfallet. Om mannen var frånvarande kunde
14 det leda till en distans och konflikter uppstod i förhållandet (Adolfsson m.fl. 2004). En del besökte psykologer, terapeuter eller stödgrupper för att få hantera och prata om sina upplevelser och det ansågs befriande (Ancker m.fl. 2012, Carolan & Wright 2017).
Kvinnorna upplevde det som stödjande när någon bara fanns där för dem och utgjorde av exempelvis en partner eller andra närstående (Ancker m.fl. 2012; Abboud & Liamputtong 2005; Ockhuijsen m.fl. 2014). För kvinnan utgjorde hjälpen främst av att exempelvis få hjälp med hushållet, ha ett bollplank när frågor behövdes besvaras men även utav att bara finnas där och lyssna (Abboud & Liamputtong 2005). Manliga partners upplevde att de ej fick de stöd de önskade från sjukvården och vände sig oftare till vänner och familj (Murphy 1998). Den manliga partnern fann bra stöd i vänner, men några djupa samtal blev det inte utan mer ett “bättre lycka nästa gång” (Abboud & Liamputtong 2005).
När medicinska svar ej gick att få från sjukvården eller stöd från omgivningen ej var tillräckligt, sökte sig en del till internet för att söka svar på de frågor som kvarstod efter mötet med vården (Abboud & Liamputtong 2005; Ockhuijsen m.fl. 2014). För en del kunde det vara värdefullt att prata med någon utomstående som hade liknande erfarenhet av missfall exempelvis via internetforum, stödgrupper men även utav medpatienter på sjukhuset (Abboud & Liamputtong 2005; Carolan & Wright 2017). Det var i samtal med andra med liknande erfarenhet som insikten av att missfall hade drabbat många i ens närhet kom upp till ytan och känslan av att inte vara helt ensam infann sig (Adolfsson m.fl. 2004; MacWilliams m.fl. 2016; Ockhuijsen m.fl. 2014). Däremot för kvinnliga samkönade par var det svårt att i samma utsträckning finna andra par i samma situation att kunna relatera till (Wojnar 2007). För andra ansågs missfallet vara något privat som inte ville delas med andra och ej heller höra om andras erfarenheter (Abboud & Liamputtong 2005). Det upplevdes även att andra situationer som berörde död var mer accepterade att prata om samt sörja kring än ett missfall (MacWilliams m.fl. 2016).
Att bli gravid igen
De kvinnor som önskade bli gravida på nytt upplevde att kommande graviditeter färgades av oro relaterat till sina tidigare upplevelser av missfall (Ancker m.fl. 2012; Swanson m.fl. 2007). De känslor som funnits närvarande vid ett tidigare missfall väcktes då till liv vid en ny graviditet. En stor glädje över att ha lyckats bli gravid kunde infinna sig men kunde samtidigt överskuggas av risken att stå inför en hotande förlust (Swanson m.fl. 2007). En del kunde finna mening med all ångest, förtvivlan och frustration de känt över sina tidigare missfall genom en ny graviditet (Ancker m.fl. 2012). För kvinnliga samkönade par utgjorde missfallet en övervägning att förbli barnlösa alternativt adoption eftersom befruktningen innebar en svår process (Wojnar 2007).
En del kvinnor upplevde svårigheter att se andra gravida och små barn då det väckte avundsjuka och ett förakt relaterat till den föreställning om den lätthet det var för andra att lyckas få barn (Ancker m.fl. 2012; Swanson m.fl. 2007). Tiden läkte inte alla sår, utan kunde också påminna om hur det som en gång skulle blivit ett barn nu skulle vara vid en viss ålder (Carolan & Wright 2017; Murphy 1998). I en annan studie framkom det att något så enkelt som rutinfrågor hos barnmorskan gällande antal tidigare graviditeter kunde få det gamla traumat att åter väckas till liv (Hamama Raz m.fl. 2010). För att skydda sig själva och inte bygga upp
15 orimliga förväntningar varken för sig själva eller andra uttryckte de kvinnor som hade upprepade missfall sig i termer av att säga att de var gravida istället för att använda termen, vi väntar barn. På så vis försökte kvinnorna minimera den eventuella förlusten (Carolan & Wright 2017). För att känna en viss känsla av kontroll i nästkommande pågående graviditet aktiverade sig kvinnorna genom tex fysisk aktivitet och förlitade sig på att hälsoeffekterna skulle ha en positiv
inverkan och verka preventivt mot ett missfall (Ancker m.fl. 2012). Männen hade ofta en mer positiv inställning till framtida graviditet och en starkare tro på att nästkommande graviditet skulle bli lyckosam (Adolfsson m.fl. 2004).
DISKUSSION
Nedan följer ett resonemang om vald metod och en reflektion kring olika aspekter i skriv- och sökprocessen som ledde fram till studiens resultat. Senare följer en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Syftet besvarades genom att analysera 15 studier med kvalitativ ansats. Samtliga studier var författade på engelska förutom en som var författad på svenska.
Vald metod
En litteraturstudie med kvalitativ ansats valdes eftersom det bäst svarade på studiens syfte då fokus låg i att beskriva upplevelser, erfarenheter och behov. Den kvalitativa ansatsen ger en djupare förståelse och tar hänsyn till olika variabler tex erfarenheter (Polit & Beck 2014). Att genomföra en empirisk studie uteslöts eftersom tiden kändes för knapp inom ramen av den här kursen. Det hade kunnat vara relevant för det valda ämnet att utföra en empirisk studie. Informanterna hade kunnat följas över en tid, såsom i en longitudinell studie. På så vis hade
informanterna även kunnat få distans till sina upplevelser och ett bredare och mer nyanserat perspektiv hade kunnat uppnås.
Kvalitetsgranskning samt inklusions- och exklusionskriterier
Inklusions- och exklusionskriterier innebar en systematisk avgränsning, som kan ha medfört en risk att relevanta studier för ämnet kan ha missats. De studier som kostade att få i fulltext uteslöts. Studien författad på svenska, publicerad i ”Vård i Norden” kan ha påverkat studiens kvalitet då den limiteras till svensktalande. Men då studien dels fanns att tillgå på engelska i databasen CINAHL samt uppfyllde kraven enligt kvalitetsgranskningen och svarade på studiens syfte valdes den att inkluderas.
Med tanke på att länders sjukvårdsystem kan skilja sig åt och därigenom skilja patienternas förväntningar och uppfattningar om vilken vård de anser sig ha rätt till- och förväntar sig att få, gjordes avgränsningar till att omfatta länder i västvärlden. På så vis skulle den här litteraturstudien göras mer jämförbar med svensk vårdkontext. I pilotsökningen valdes initialt en begränsning till att studierna skulle vara publicerade de senaste tio åren. Målet var att få så aktuell forskning som möjligt. Efter pilotsökningen visade sig att tidigare forskning på ämnet var övervägande inriktat till kvinnans upplevelser av missfall. Insikten att begränsningen istället limiterade oss i vår databassökning gjorde att den därför togs bort. Den äldre forskningen var relevant eftersom den svarade väl på studiens syfte och kvalitetsgranskades med samma kriterier som nyare forskning.
16 Efter kvalitetsgranskningen valdes studier med hög kvalitet ut eftersom de
uppfyllde kraven modifierade av författarparet och var tretton till antalet. Två studier som bedömdes som medelhöga inkluderades då kraven som ställdes för den klassificeringen ansågs tillräcklig för en inklusion. I de två studier som bedömdes vara av medelhög kvalitet förelåg otydligheter i resultatet som kan härledas till språkbarriären, men också p.g.a. att forskarna i de studierna valt att blanda in andra referenser i den egna resultatdelen.
Pilotsökningarna på ämnesordet missfall/miscarriage visade sig även fånga in studier kring vålds- och sexuellt utnyttjande av gravida kvinnor. Den målgruppen var inte inom ramen för studiens fokus och exkluderades. Vidare uteslöts de studier som enbart berörde missfall efter vecka 22 då det inte kunde ses som relevant för syftet och den grundutbildade sjuksköterskans ansvarsområde. Däremot hade en del studier informanter som inkluderade gravida kvinnor och deras partner upp till vecka 24. Den veckan kan förklaras i att många studier delade in graviditeten i de olika trimestrarna som en graviditet utgörs av och där vecka 24 är slutet på andra trimestern.
Databassökningar
De sökord som valdes ut ringade in ämnesområdet och pilotsökningarna som gjordes initialt stärkte uppfattningen om att sökprocessen var på rätt väg. Med hjälp av POR-modellen byggdes block som avsåg att förenkla och ringa in relevant forskning. Ett block ringade in den population litteraturstudien avsåg att undersöka och valdes ut eftersom missfallet inte enbart drabbar kvinnan utan även hennes partner. Block två ringade in området som utforskades där fler sökord fanns att tillgå på engelska i jämförelse med svenska. Det tredje blocket belyste upplevelser. Slutligen skapades ett kvalitativt sökblock som avsåg att ringa in databassökningarna till att innefatta kvalitativa studier. Genom sökningar med meshtermer och fritext skapades ett övergripande nät av kunskapsfältet.
Underlaget för litteraturstudien baserades på sökningar i databaserna CINAHL, PubMed, PsycINFO samt Svemed+ för att på så vis ge ett brett sökresultat.
Urval och analys
Majoriteten, nio av femton studier, berörde kvinnans erfarenheter. Studier som berörde partnerns respektive parets upplevelse var sex utav femton. Det innebar att resultatet utgjordes av en majoritet av kvinnors upplevelser vid missfall. Alla individer är olika och har därmed olika referensramar och förutsättningar för att hantera olika situationer. Det vore naivt av oss att tänka att alla par delar samma upplevelser. Utifrån den här litteraturstudiens syfte har vi försökt belysa kvinnan och hennes partners upplevelser. Där upplevelsen i studierna benämns som parets har även vi använt den benämningen. Vidare har kvinnans perspektiv belysts där upplevelsen enbart kan härledas till henne utifrån refererade studier. Har
upplevelser hänvisat till en partner har vi utgått utifrån en partner oavsett kön förutom på de ställen där angivet kön har en specifik innebörd för kontexten. Att analysen initialt genomförs individuellt stärker enligt Willman (2016) objektiviteten hos resultatet för litteraturstudien. Analysens tillförlitlighet hade kunnat stärkas genom att en oberoende person bjudits in för att analysera de utvalda studierna, för att sedan jämföras med författarnas resultat (a.a.). De kategorier som identifierades upplevdes ibland vara svåra att separera från varandra eftersom de ofta berörde liknande aspekter. En annan kategorisering
17 hade kunnat strukturera resultatet på ett annat vis. Exempelvis hade en
avgränsning till att enbart utforska ett eller två underteman kunnat göras, såsom enbart känslan av förlust vid missfall eller upplevelser i väntan på diagnos vid missfall. Ett brett syfte som fångade in många olika upplevelser valdes eftersom ämnet var nytt för författarparet.
Trovärdighet och överförbarhet
Polit och Beck (2014) beskriver att målet i kvalitativa studier inte avser att generalisera resultatet utan istället generera kunskap som kan ses som trovärdig och överförbar. Det är vidare av vikt att se vad studien säger utan att influeras av sin förförståelse för att resultatet ska förbli objektivt som möjligt (a.a.).
Förförståelsen och tidigare kunskap väckte författarparets intresse för ämnet. Förförståelsen kring vilket resultat som skulle besvara studiens syfte fanns initialt relaterat till egna upplevelser samt influenser från personer i omgivningen, media, praktikplatser och tidigare arbeten. Polit och Beck (2014) menar att förförståelse utgörs av tankar intryck och kunskap och kan ses som en tillgång (a.a.). Under litteraturstudiens gång har författarparet haft en medvetenhet kring sin
förförståelse. Genom att kontinuerligt diskutera olika aspekter och
frågeställningar har förförståelsen medvetandegjorts och har därför setts som en tillgång och tros inte ha färgat litteraturstudiens resultat.
Tillförlitlighet
Tillförlitlighet kan förklaras utifrån om studiens resultat skulle bli detsamma om den upprepades med samma eller liknande genomförande (Polit & Beck 2014). Att vara två författare innebar ett kontinuerligt kunskapsutbyte, reflektion och diskussion kring det valda ämnet. Målet var att så objektivt som möjligt söka efter data som besvarade syftet utan att manifestera vår egen åsikt. Att skriva ensam kunde å andra sidan ha haft sina fördelar eftersom processen kunde framskridit utan vidare diskussion eller olika åsikter. Trots tidigare nämnda fördelar, väger det valda partnerskapet tyngre för att ge arbetet ett djup samt ett brett perspektiv. Översättningen till svenska från engelska innebar att det lämnades utrymme för tolkning och eventuell felaktig översättning. Det sågs som en styrka att vara två i denna process, eftersom möjliga feltolkningar i större utsträckning har kunnat undvikas. Arbetsprocessen finns beskriven i metoden för att vara transparent och på så vis göra det möjligt för andra att göra om processen. Till en annan gång hade författarparet kunnat anta ett mer systematiskt och tidseffektivt sätt tack vare den nyförvärvade kunskapen. Författarparet har efter den här litteraturstudien fått en klarhet i arbetsprocessen gång och kan på så vis exempelvis effektivisera en ny sökprocess och granskning av studier.
Resultatdiskussion
Litteraturstudien syftade till att belysa kvinnan och hennes partners upplevelser vid ett missfall och resulterade i följande teman: Upplevelser vid missfall,
Omvårdnadsbehov i mötet med vården samt Att hitta mening och gå vidare.
Förlusten av ett foster eller barn
I Sverige övergår ett foster till att betraktas som ett barn i vecka 22 och tillförlitlig statistik för avbruten graviditet finns först efter denna vecka (Adolfsson &
Kjellström 2014). Resultatet visade att den gravida kvinnan började känna sig som en moder så fort graviditeten var bekräftad (Ancker m.fl. 2012; MacWilliams m.fl. 2016; Peel 2010). Vidare framkom att kvinnorna upplevde missfallet som en
18 förlust av ett barn (Ancker m.fl. 2012; MacWilliams 2016; Ockhuijsen m.fl. 2014). Råsmark Röpke m.fl. (2017) har nyligen avslutat en studie kring upprepade missfall och omfattar perioden 2003–2012. Studien visar att den grupp kvinnor som drabbas av tre eller fler missfall, utan födda barn emellan, ökade med 58 procent under perioden (a.a.). En graviditet konstateras tidigt med hjälp av ett graviditetstest (Dabash m.fl. 2016). Då synen för kvinnan ej är densamma som hos sjuksköterskan kan klassificeringen av ett foster utgöra en förminskning av den förlust som kvinnan går igenom vid ett missfall. Möjligheten att tidigt upptäcka en graviditet kan förklara att allt fler blir uppmärksamma på sina missfall och kan i sin tur tänkas innebära att de icke registrerade missfallen kan speglas av ett stort mörkertal. Resultatet av det kan bli att många bär med sig frågor och obearbetade upplevelser, inte minst in i nästa graviditet. Eftersom sjuksköterskan inte kan förutspå vem som har förmågan att själv hantera sin situation eller inte gör EKO-modellen (Adolfsson & Kjellström 2014), där empati, kunskap, och omvårdnad utgör grundpelarna, sig bra som arbetsgrund för att på ett objektivt vis bemöta kvinnan och hennes partner. Ett förslag kan också vara att missfall dokumenteras i partnerns journal. Då kan upplevelsen av missfall beaktas om partnern söker vård för exempel emotionella besvär eller med sin kvinna vid återkommande missfall.
Herkes (2002) för fram att förlusten av ett barn innebär att drömmar och
förhoppningar om att bilda familj går förlorade (a.a.). Ovanstående kan jämföras med den här litteraturstudiens resultat som också visade att förlust innebar mer än enbart förlusten av ett barn (MacWilliams m.fl. 2016; Murphy 1998; Ockhuijsen m.fl. 2014; Peel 2010). Reviewn av Evans (2012) visade att ett tidigt missfall kan vara precis lika smärtsamt som ett sent missfall (a.a.). Resultatet visade också att det fortsatta stödet kunde utgöras av olika sjukvårdsprofessioner, omgivningen, stödgrupper men framför allt från partnern och den närmsta familjen (Ancker m.fl. 2012, Carolan & Wright 2017). I likhet med det framhåller Borgfeldt (2010) vikten av att stöd införlivas hos paret (a.a.). Det är av relevans att stöd finns att få för de som förlorar sitt barn. Att som sjuksköterska försöka vårda så fördomsfritt, holistiskt och evidensbaserat ligger i linje med kärnkompetensen evidensbaserad omvårdnad. I den finns beskrivet att patientens unika önskemål och
förutsättningar ska tas tillvara ihop med bästa tillgängliga vetenskap (Leksell & Lepp 2013).
Känslor vid missfall
En god omvårdnad speglades av att vårdpersonalen inte använde ett så kliniskt förhållningssätt som i stort fokuserade på de fysiska symtomen. De par som bemöttes med empati, blev sedda i sin sorg och där de emotionella aspekterna vägde lika tungt som de fysiska var ofta nöjda (Cullen m.fl. 2017; Abboud & Liamputtong 2005; MacWilliams m.fl. 2016; Wojnar 2007; Peel 2010). Där paret inte möttes av god omvårdnad och stöd kunde partnern uppleva att hen var tvungen att stötta sin kvinna och förbise sina egna känslor och behov (Hamama Raz m.fl. 2010; Murphy 1998). Det förelåg skillnader i hur kvinnliga och manliga partners upplevde missfallet där kvinnliga partners upplevde missfallet mer emotionellt i jämförelse med manliga partners som var mer rationella. Samtidigt förelåg en upplevd norm att män i inte sörjer vid missfall (Abboud &
Liamputtong 2005; Hamama Raz m.fl. 2010; Wojnar 2007). Normen kan förklaras utav olika faktorer som avspeglas i samhället där exempelvis en uppfostran kring att inte visa sig sårbar kan utgöra en faktor. Sjuksköterskan skulle på ett medvetet vis kunna uppmuntra partnern att visa sina känslor så att
19 hen också kan få utlopp för sin sorg. EKO-modellen (Adolfsson & Kjellström 2014) beskriver vid svårighet att prata om sina känslor kan dessa istället skrivas ner. Texten kan med fördel läsas av den som skrivit ner sina tankar och känslor eftersom det kan leda till att skuldkänslorna kan släppa (a.a.).
I en studie beskrevs missfall som en lättnad då alla graviditeter inte var planerade samt önskade (Swanson m.fl. 2007). Men många studier visade att missfall väckte många negativa känslor hos kvinnan och hennes partner så som skuld och skam (Adolfsson m.fl. 2004; Ancker m.fl.2012; Carolan & Wright; Linnet Olesen m.fl. 2014; Ockhuijsen m.fl. 2014; Peel 2010). Känslorna av skuld och skam kunde utgöras av att kvinnan tänkte att hon ätit något olämpligt som orsakade missfallet men även tankar som att hon inte önskat sin graviditet tillräckligt mycket.
Kvinnan kunde rikta en ilska mot den egna kroppen och partnern kunde få en känsla av att inte gjort tillräckligt för att förhindra missfallet, t.ex. att inte ha sökt vård i tid (a.a.). Efter missfallet förekom känslor av avundsjuka hos kvinnorna som framförallt var riktad emot gravida kvinnor (Ancker et al. 2012; Ockhuijsen et al. 2014). Att få barn betyder att livet förändras och det är inte alla som är beredda på det. Ett missfall kan i den kontexten innebära en lättnad eftersom tanken kring att bilda familj inte fanns från början. Dras en parallell till att det i vissa länder och delstater råder förbud mot abort, kan lättnaden förstås på ett annat plan. Sjuksköterskan har ett ansvar att informera om orsaker och behandling vid missfall. På så vis kan de känslor som väcks i samband med ett missfall många gånger får en rättvis förklaring.
Information och stöd
I reviewn av Evans (2012) framkom att information och förklaring kring varför missfall inträffar hade en stor positiv inverkan på kvinnans sorgeprocess och upplevelse av missfallet (a.a.). Resultatet visade på vikten av att få en
missfallsdiagnos samt få förklarat varför missfallet inträffade (Adolfsson m.fl. 2004; MacWilliams m.fl. 2016; Ockhuijsen m.fl. 2014). Paret befann sig ofta i chock när diagnosen bekräftades och gjorde så information var svår att ta till (Adolfsson m.fl. 2004; Linnet Olesen m.fl. 2014). Resultatet visade att en skylt på dörren underlättade för paret eftersom de inte behövde återberätta sin historia (Cullen m.fl. 2017). Att arbeta evidensbaserat ligger till grund för EKO- modellen (Adolfsson &Kjellström 2014) och är således relevant för den grundutbildade sjuksköterskan. Empati utgör en av grundpelarna i EKO-modellen och är av värde att förmedla i vårdmötet. För att information ska kunna tas emot på ett bra vis för kvinnan och hennes partner behöver sjuksköterskan ha en känsla för när det är lämpligt att överlämna informationen. På så vis överrumplas inte kvinnan och hennes partner av information och de känslor som väcks. Skylten kan utgöra en hjälp i omvårdnaden eftersom vetskap om ett pågående sorgearbete förstås innan mötet ens har ägt rum.
Betts m.fl. (2014) beskriver i sin studie baserad på olika internet-forum att kvinnor som upplevt ett hotande missfall söker efter hopp som införlivar ett positivt utfall i den nya graviditeten där en förståelse från andra som gått igenom liknande situationer uppnås. Positiva berättelser såsom en hälsosam graviditet eller någon som fött ett välmående barn utgjorde en hjälp för kvinnorna att hantera sin situation (a.a.). Sjuksköterskan har ett ansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen att förebygga ohälsa (SFS 2017:30). Resultatet visade att internet kunde bli en källa som kvinnorna vände sig till när de hade obesvarade frågor och behövde stöd (Abboud & Liamputtong 2005; Carolan & Wright 2017; Ockhuijsen
