Hur personer, som blivit utsatta för partnervåld, uppleversjuksköterskors bemötande. : En litteraturöversikt

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61–90 hp Hälsa och samhälle

HUR PERSONER, SOM BLIVIT

UTSATTA FÖR PARTNERVÅLD,

UPPLEVER SJUKSKÖTERSKORS

BEMÖTANDE

EN LITTERATURÖVERSIKT

LOUISE HAST

HUR PERSONER, SOM BLIVIT

UTSATTA FÖR PARTNERVÅLD,

UPPLEVER SJUKSKÖTERSKORS

BEMÖTANDE

EN LITTERATURÖVERSIKT

LOUISE HAST

ALICE SÖDERLUND CARLBORG

Carlborg S A, Hast L. Hur personer, som blivit utsatta för partnervåld, upplever sjuksköterskors bemötande. En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,

Institutionen för vårdvetenskap, 2020.

SAMMANFATTNING

Bakgrund: År 2019 anmäldes 10 500 fall av partnervåld i Sverige. Av offren var

84 % kvinnor och resterande 16 % män och samtliga offer var vid tidpunkten 18 år eller äldre. Det finns flertalet faktorer, utifrån både patienters och

sjuksköterskors perspektiv, som kan hindra eller främja att utsatthet för partnervåld uppdagas. Att ställa frågor om våld möjliggör identifiering och uppmärksammande av våldsutsatthet. Däremot anser många sjuksköterskor att de inte är tillräckligt kunniga och erfarna inom ämnet partnervåld för att tillgodose utsatta patienters behov av vård och omsorg.

Syfte: Att beskriva hur personer, som blivit utsatta för våld av en partner,

upplever sjuksköterskors bemötande under vårdmötet då våldet uppdagas.

Metod: Detta examensarbete är en litteraturöversikt med kvalitativ ansats.

Databaserna PubMed, Cinahl och PsychInfo användes och kvalitetsgranskning utfördes. Det resulterade i 13 studier där deltagarna utgjordes av både män och kvinnor. Slutligen utfördes en innehållsanalys.

Resultat: Följande fyra teman identifierades: Empati och respekt, Information

och stöd, Närvaro och prioritet samt Skuld och ifrågasättande.

Slutsats: Resultatet påvisade flertalet både positiva och negativa bemötanden från

sjukvårdspersonal och sjuksköterskor. Däremot är upplevelser av bemötande subjektiva termer som är svåra att dra generella slutsatser om. Vidare har arbetet bidragit med insikter om önskvärda bemötanden av våldsutsatthet och hantering av ämnet partnervåld. Det här arbetet belyser att små handlingar, exempelvis i form av leende eller beröring, kan bekräfta patienter samt visa medkänsla. Sådana gester är sällan tidskrävande men kan ha avgörande betydelse för patienters upplevelser av sjuksköterskors bemötande.

Nyckelord: Bemötande, Litteraturöversikt, Partnervåld, Sjuksköterska,

HOW PEOPLE, WHO ARE

VICTIMS OF INTIMATE

PARTNER VIOLENCE,

EXPERIENCE NURSES’

APPROACH

A LITERATURE REVIEW

LOUISE HAST

ALICE SÖDERLUND CARLBORG

Carlborg S A, Hast L. How People, Who Are Victims of Intimate Partner Violence, Experience Nurses’ Approach. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.

ABSTRACT

Background: In 2019, 10,500 cases of Intimate Partner Violence (IPV) were

reported in Sweden. All victims were 18 years or older at the time of the abuse and 84 % of the victims were women and the remaining 16 % men. There are several factors, from the perspective of both patients and nurses, that can prevent or promote disclosure of IPV. Asking questions about violence draws attention to and enables identification of IPV. On the other hand, many nurses believe that they lack knowledge and experience of IPV to meet the needs of vulnerable patients.

Aim: To describe how people, who have been exposed to IPV, experience nurses'

approach when the violence is disclosed in a health care setting.

Method: This degree project is a literature review with a qualitative approach.

The databases PubMed, Cinahl and PsychInfo were used and a review of quality was performed. This resulted in 13 studies and the participants consisted of both men and women. Finally, a content analysis was performed. The participants consisted of both men and women.

Result: The following four themes were identified: Empathy and respect,

Information and support, Presence and priority and Blaming and questioning.

Conclusion: The results showed several examples of both positive and negative

attitudes from healthcare professionals and nurses. However, experiences of approach are subjective terms that are difficult to draw general conclusions of. Furthermore, insights of desirable approaches of nurses to victims of IPV were noticed. Small actions, such as a smile or touch, are seldom time-consuming but can show compassion and be crucial to patients’ experiences of nurses’ approach.

Keywords: Approach, Experience, Intimate Partner Violence, Literature review,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

FAKTORER SOM FRÄMJAR ELLER HINDRAR UPPDAGANDET AV VÅLD ... 7

MÄNS UTSATTHET ... 8

OMVÅRDNADSTEORI OCH KÄRNKOMPETENSER ... 8

PROBLEMFORMULERING ... 9

SYFTE ... 9

METOD ... 9

INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 10

DATABASSÖKNING ... 10

URVAL ... 11

KVALITETSGRANSKNING ... 11

DATAANALYS ... 11

RESULTAT ... 12

EMPATI OCH RESPEKT ... 13

INFORMATION OCH STÖD ... 14

NÄRVARO OCH PRIORITET ... 15

SKULD OCH IFRÅGASÄTTANDE ... 15

DISKUSSION ... 16

METODDISKUSSION ... 16

RESULTATDISKUSSION ... 19

SLUTSATS ... 23

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 24

REFERENSER ... 25

INLEDNING

Enligt World Health Organization (WHO) har ungefär 30 % av alla kvinnor i världen blivit utsatta för fysiskt eller sexuellt våld av en partner (WHO 2017). Det är därmed sannolikt att den grundutbildade sjuksköterskan kommer möta flertalet personer som utsätts eller har utsatts för partnervåld. Somliga söker självmant vård och är mer eller mindre mottagliga för vård och omvårdnad, medan andra exempelvis försöker dölja, bortförklara samt förneka våldet och inte är mottagliga för hjälp som finns tillgänglig. Eftersom majoriteten av offren för partnervåld är kvinnor och merparten förövare är män avser stor del av tidigare forskning kvinnors utsatthet, med sparsamt fokus på manliga offer (Brottsförebyggande rådet, Brå, 2020). För att belysa ett bredare perspektiv kommer det här

examensarbetet däremot behandla både män och kvinnor som offer för partnervåld.

Intresset att skriva om omvårdnad av personer som blivit utsatta för partnervåld väcktes i samband med att kunskapsluckor i och farhågor inför ämnet

identifierades. Sådana farhågor innefattade bland annat en generell osäkerhet kring vårdförloppet av våldsutsatta personer samt oro för våldsrelaterade frågors efterföljande reaktioner. Nyfikenheten att studera ämnet uppkom med viljan att känna trygghet inför att ställa frågor om våldsutsatthet och främja förutsättningar för ett bra bemötande. För att stärka grundutbildade sjuksköterskor i att våga bemöta och ställa frågor om våldsutsatthet kan det vara av vikt att ämnet ges större utrymme inom sjuksköterskeutbildningen. Prevalensen för och

omfattningen av våld mot kvinnor tenderar att öka under exempelvis kriser och epidemier (WHO 2020). Därmed är det tänkbart att våld mot kvinnor kan öka under rådande Covid-19-pandemi, vilket i skrivande stund gör ämnets aktualitet hög. Råd att stanna hemma kan innebära ökad stress och isolering, som i sin tur skulle kunna medföra minskad tillgång till skydd och stöd. Våldet riskerar även att orsaka allvarliga fysiska, psykiska och sexuella konsekvenser (a.a.).

BAKGRUND

I bakgrunden redogörs prevalens för partnervåld samt definitioner av olika typer av våld. Vidare presenteras vikten av att upptäcka förekomst av våld samt vårdgivares ansvar och skyldigheter. Därefter redovisas kunskapsbrist hos vårdpersonal avseende partnervåld, faktorer som hindrar eller främjar att våldsutsatthet uppdagas och därefter presenteras ett stycke om mäns utsatthet. Slutligen beskrivs ämnets relevans för omvårdnad utifrån omvårdnadsteoretikern Katie Erikssons (1994) teori Den lidande människan samt några av

sjuksköterskeprofessionens kärnkompetenser.

Prevalens

I Sverige anmäldes 10 500 misshandelsfall av en partner år 2019, varav 84 % åsyftade misshandel mot kvinnor och resterande 16 % misshandel mot män. Samtliga offer var vid tidpunkten 18 år eller äldre (Brå 2020). Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK) utförde en nationell befolkningsundersökning av

åldern 18–74 år (NCK 2014). I undersökningen delas våld in i fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Fysiskt våld definieras exempelvis som slag, sparkar, drag i hår, åsamkande av skador med kniv och andra vapen samt hot om våld. Cirka 14 % av kvinnorna och 5 % av männen angav att de blivit utsatta för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld i en partnerrelation. I befolkningsstudien framkom även att cirka 20 % av offren som blivit utsatta för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld anmälde brottet. Procentsatsen avser fysiskt våld i allmänhet, det vill säga inte enbart partnervåld, samt både män och kvinnor. Psykiskt våld definieras som bland annat kränkningar, trakasserier eller dominans samt hot om sådana ageranden. Psykiskt våld kan exempelvis också inkludera att hindra en partner från att träffa ett gemensamt barn. I befolkningsundersökningen uppger 20 % av kvinnorna och 8 % av männen att de blivit utsatta för systematiskt psykiskt våld i en

partnerrelation i vuxen ålder. Sexuellt våld avser bland annat fysiskt eller psykiskt påtvingande av sexuella handlingar, kyssar och smekningar. Till sexuellt våld hör även ansatser och hot, utan fysiskt övergrepp (a.a.).

Att ställa frågan

Socialstyrelsen (2014) har låtit publicera en vägledning avsedd för personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst för att lättare upptäcka våldsutsatthet. Våld i nära relationer innebär att våld utförs av en person som offret har en nära relation till och tillit för. Offret är vanligast en kvinna och förövaren är oftast en manlig partner eller tidigare partner. Våldet förekommer inom alla åldrar, relationer och bland samtliga kön. I vägledningen poängteras bland annat vikten av att ställa frågor om våld för att möjliggöra identifiering och uppmärksammande av våldsutsatthet. För att tillgodose våldsutsatta patienter med adekvat vård är det också av vikt att sjuksköterskor är trygga inför och har god kunskap om vård som kan erbjudas samt eventuell vidare hänvisning till andra instanser. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rutinmässigt fråga om våldsutsatthet inom mödrahälsovård, då forskning påvisat en betydelsefull ökning av utsatthet under graviditet. Vårdpersonal rekommenderas även att rutinmässigt ställa frågor inom psykiatrisk vård samt barn- och ungdomspsykiatri, då psykisk ohälsa och våld många gånger har ett samband. Eftersom patienter som blivit utsatta för

partnervåld är en utsatt grupp behöver sjuksköterskor ta hänsyn till flertalet etiska aspekter i vårdmötet. Det är därmed viktigt att vårdgivare säkerställer att personal besitter tillräcklig kunskap om hur och när frågor om våld bör ställas samt hur svaret skall hanteras (a.a.).

Vårdgivares skyldigheter gällande att fråga misstänkt våldsutsatta patienter om våld regleras i 8 kap. 9 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer, 2014:4, (SOSFS). Där går att tyda att vårdgivare ansvarar för att hälso- och sjukvårdspersonal ställer frågor om våld till alla vuxna patienter som uppvisar tecken på våldsutsatthet i ett avskilt rum. Personal skall också upplysa om tillgänglig vård och omvårdnad från hälso- och sjukvården samt annat stöd från exempelvis socialtjänst eller frivillighetsorganisationer. Patienters behov av vård till följd av våld skall noteras och samtliga åtgärder dokumenteras. I de fall våld eller övergrepp har förekommit skall personal också kontrollera om patienten har barn och i sådana fall anmäla till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 §

Socialtjänstlagen, 2001:453, (SoL).

Kunskapsbrist

I Socialstyrelsens vägledning (2014) framkommer att vårdpersonal ansåg att de hade bristfällig kunskap samt behov av vidareutbildning inom ämnet våld i nära

relationer. I en undersökning av Sundborg m.fl. (2012) påvisas att 86 % av 190 sjuksköterskor, som arbetade inom primärvård i Sverige, inte kände sig tillräckligt kunniga och erfarna inom ämnet för att tillgodose våldsutsatta patienters behov av vård och omsorg. Från resultaten framkommer även att 82 % uttryckte intresse av mer utbildning inom området (a.a.). I en litteraturöversikt av Alshammari m.fl. (2018) betonas att sjuksköterskor oftast är den första som en våldsutsatt patient möter när hen uppsöker vård samt att sjuksköterskor kan bidra med praktiskt, emotionellt och psykologiskt stöd. Även i det här resultatet framkommer att flertalet sjuksköterskor upplevde att de saknade kunskap och erfarenheter för att bemöta partnervåld och uttryckte behov av vidareutbildning inom ämnet (a.a.). I en kvalitativ undersökning av Efe och Taskin (2012) intervjuades 30

sjuksköterskor som jobbade på en akutmottagning i Turkiet. Av undersökningen framkommer att 60 % av sjuksköterskorna inte frågat patienter om partnervåld eftersom de upplevt avsaknad av kunskap. Sjuksköterskorna ansåg inte heller att de hade möjlighet eller tillräckligt med tid för att bemöta våldsutsatta patienter. Sundborg m.fl. (2015) intervjuade elva distriktssjuksköterskor som arbetade inom primärvård i Sverige i syfte att undersöka upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för partnervåld. Det framkommer till exempel att sjuksköterskorna inte var medvetna om att det ingick i deras ansvarsområde att fråga patienter om våldsutsatthet. Istället ansåg sjuksköterskorna att ansvaret för identifiering av partnervåld var läkares eller socialarbetares (a.a.).

Faktorer som främjar eller hindrar uppdagandet av våld

Socialstyrelsen (2011) redogör för problematiken kring att många våldsutsatta offer upplever känslor som skuld och skam, vilket är en stor anledning till att många drabbade inte berättar om sina erfarenheter. Ytterligare en anledning att inte berätta är risken för att inte bli betrodd (a.a.). I en studie av Beaulaurier m.fl. (2008) intervjuades 134 kvinnor för att undersöka faktorer som hindrade äldre kvinnor att söka vård och hjälp för våldsutsatthet. Av resultaten framkommer att faktorerna kunde delas in i interna och externa samt faktorer som orsakats av våldsförövaren. Till interna faktorer hör skuldkänslor, hemlighetsfullhet, känslor av makt- och hopplöshet samt intresse av att skydda sin familj. De externa

faktorerna inkluderar gensvar och bemötande från familj, präster, försvarssystem, samhälle och närområde. Faktorer som kvinnorna uppgav att våldsförövarna orsakat var isolering, hotelser och svartsjuka, vilket i sin tur medfört rädsla. I en studie av Loke m.fl. (2012) undersöktes delvis varför kvinnor som blivit utsatta för våld av en partner inte berättade om erfarenheten. Det framgår att rädsla för att våldet skulle eskalera samt för att återvända hem efter att ha sökt hjälp var

anledningar som medförde att kvinnorna inte berättade om utsattheten. Vidare påvisas att en del av kvinnorna upplevde att de inte hade kunskap om vart de kunde vända sig samt vilken hjälp som fanns tillgänglig att få. De betonade vikten av att sjuksköterskor på akutmottagningar kan förse våldsutsatta med adekvat och relevant information för fortsatt hjälp (a.a.).

I en svensk studie av Stenson m.fl. (2005) intervjuades 21 barnmorskor för att undersöka erfarenheter av att rutinmässigt fråga gravida kvinnor om våldsutsatthet inom prenatal vård. Av intervjuerna framkommer bland annat vad barnmorskorna upplevde hindrade dem från att ställa frågor om partnervåld. Sådana faktorer är framför allt upplevelser av att ämnet är känsligt samt att partnern ofta var närvarande. Andra hindrande faktorer är till exempel hög arbetsbelastning, tidsbrist, språksvårigheter samt fördomar och förutfattade meningar om offer och

våldsutsatthet. Sjuksköterskorna i studien av Sundborg m.fl. (2015) framförde rädslor för att bli involverade och emotionellt påverkade av patienters erfarenheter av våld som exempel på anledningar till att de inte ställde frågor om våld.

Belknap och Sayeed (2003) undersökte sju mexikansk-amerikanska kvinnors upplevelser av att sjukvårdspersonal frågar om våldsutsatthet. Kvinnor berättade att de inte fått frågan av sjukvårdspersonal, varken i Mexiko eller i USA, vilket i sig är ett hinder för att upptäcka våldsutsattheten. Kvinnorna var också osäkra på om de hade svarat ärligt på eventuella frågor om våld. Önskemål framfördes om att sjuksköterskor bör ge information om hjälpcenter och andra organisationer som omhändertar familjerelaterade våldsoffer. Vidare framkom att då partnern var närvarande minskade möjligheterna för att ärligt besvara frågor om våldsutsatthet (a.a.).

Mäns utsatthet

Ur ett jämställdhetsperspektiv är det av betydelse att inkludera både män och kvinnor som offer för partnerrelaterat våld. Enligt Nybergh (2013) skiljer sig våldets karaktär ofta mellan könen där män i större utsträckning utsätts för psykiskt våld, t.ex. svartsjuka, förlöjligande och hot. Det är därmed av vikt för personal inom hälso- och sjukvård att ha kännedom om mäns utsatthet för att kunna upptäcka, bemöta och hjälpa dem på bästa vis. Även Stolt (2010) lyfter problematiken kring mäns utsatthet, framförallt män som blivit utsatta för våld av en kvinnlig partner. Stigmatisering kring män som blivit utsatta för våld av en kvinnlig partner kan leda till att män undviker att söka hjälp, vilket i sin tur försvårar uppmärksammandet av mäns utsatthet. Vidare framkommer att

våldsutsatta män kan ha svårt att identifiera sig som våldsoffer, vilket också kan bidra till underrapportering. Det framgår även att skamkänslor ofta är en

anledning till att patienter upplever svårigheter med att öppna upp sig inför och vara uppriktiga mot sjukvårdspersonal. Fortsättningsvis poängteras att

sjukvårdspersonal bör utgå från att alla patienter potentiellt kan vara utsatta för partnervåld och att bemötandet inte bygger på stereotypa föreställningar utan istället på kunskap och fakta. Ett negativt bemötande från hälso- och

sjukvårdspersonal kan medföra att patienters erfarenheter av exempelvis våld eller kränkning blir obearbetade och dolda (a.a.).

Omvårdnadsteori och kärnkompetenser

Erikssons omvårdnadsteori (1994) uppmärksammar lidande som finns inom vården och beskriver utmaningar som vårdvetenskapen står inför gällande behovet av att eliminera eller åtminstone lindra lidande. Vidare beskrivs tre typer av lidande i vården: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidande uppstår i relation till en sjukdom eller behandling. Det finns olika former av vårdlidande men samtliga innefattar lidande i relation till en vårdsituation. Livslidande upplevs genom livets gång och är associerat till enskildhet och ensamhet. Utifrån sjukdomslidande kan ett själsligt och andligt lidande ses som en underkategori. Den typen av lidande kan exempelvis innefatta patienters upplevelser av förnedring, skam och skuld i relation till en sjukdom eller behandling och kan uppstå till följd av vårdpersonalens fördömande synsätt. Exempel på situationer då patienters värdighet kan kränkas är när vårdpersonal har ett ignorant bemötande, inte tar hela människan i beaktning eller har bristande hänsyn till patienters integritet vid intima vårdåtgärder och personliga frågor. En välkomnande och vårdande vårdkultur som bygger på respekt behöver skapas för att möjliggöra lindrande av lidande. Innebörden av en sådan vårdkultur omfattar att ge patienter adekvat vård och omvårdnad och inte kränka patienters värdighet,

inte fördöma och inte utöva maktmissbruk. Små faktorer som kan lindra det allra svåraste lidandet kan vara en vänlig blick, beröring eller att uppriktigt visa medkänsla (a.a.).

Två av sjuksköterskeprofessionens kärnkompetenser är personcentrerad vård samt förbättringskunskap och kvalitetsutveckling. Personcentrerad vård innebär att ta hänsyn till personen bakom diagnos eller tillstånd. Genom att sträva efter att uppnå ett partnerskap mellan patient och sjuksköterska främjas möjligheter för att adekvat vård tillgodoses. Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling innebär bland annat utveckling av omvårdnaden genom att förstå vikten av

förändringsarbete samt att kontinuerligt mäta, följa upp och utveckla vårdens kvalitet (Svensk sjuksköterskeförening 2017).

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskor kan uppleva svårigheter i mötet med våldsutsatta patienter. Sådana svårigheter kan vara rädsla inför att ställa frågor och efterföljande reaktioner hos patienter exempelvis då anmälan kommer på tal. Sjuksköterskors bemötande kan tänkas påverka mottaglighet för vård och hjälp samt huruvida frågor besvaras sanningsenligt. Bemötandet kan även tänkas inverka på förutsättningar för att uppdaga våldsutsatthet samt påverka patienters mottaglighet för uppföljning och vidare vård. Därav är det relevant att undersöka hur patienter upplever

sjuksköterskors bemötande för att tillgodose god vård och omvårdnad. Eftersom det finns sparsam forskning ur mäns perspektiv ämnar det här examensarbetet belysa både män och kvinnors upplevelse.

SYFTE

Detta examensarbete ämnar beskriva hur personer, som blivit utsatta för våld av en partner, upplever sjuksköterskors bemötande under vårdmötet då våldet uppdagas.

METOD

För att undersöka examensarbetets syfte valdes att utföra en kvalitativ

litteraturöversikt. Kvalitativ metod avser att undersöka personers upplevelser av, samt tankar och åsikter om, ett fenomen och data insamlas ofta genom intervjuer med ett holistiskt perspektiv. En kvalitativ undersökning ska även ske i en miljö som är relevant och naturlig för det område som skall studeras (Henricson & Billhult 2017). I det här avsnittet redogörs examensarbetets metodologiska process innefattande inklusions- och exklusionskriterier, databassökningar, urval, kvalitetsgranskning och dataanalys.

Inklusions- och exklusionskriterier

Kriterier för inklusion och exklusion avser att avgränsa och planlägga bortfall före och under datainsamling (Billhult 2017). Nedan presenteras examensarbetets inklusions- och exklusionskriterier, se tabell 1.

Tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier.

Inklusionskriterier Exklusionskriterier

Vuxna (18 år eller äldre) Barn (under 18 år) Erfarenhet av att ha blivit utsatt för våld av en

partner Våld som inte avser partnervåld

Erfarenhet av ett vårdmöte med en

sjuksköterska då våldet uppdagats Gravida

Kvalitativa studier och primärkällor Kvantitativa studier, mixad metod och sekundärkällor

Studier som avser våldsutsatta personers

upplevelser Studier som avser sjuksköterskors upplevelser Artiklar som kräver beställning och/eller betalning

Databassökning

POR-modellen är lämplig att använda vid kvalitativa studier och avser att strukturera frågeställningar respektive sökningar. Sökningars utformning avgörs av arbetets syfte och POR står för population, område och resultat (Willman m.fl. 2016). Modellen användes för att strukturera det här arbetets sökningar och sökblock, se tabell 2.

Tabell 2. POR-modell.

Population Område Resultat

Personer som blivit utsatta för partnervåld

Sjuksköterskors bemötande under vårdmötet

Beskrivningar av upplevelser (kvalitativ metod)

Databaserna PubMed, Cinahl och PsychInfo användes för insamling av data och tillgängliga ämnesord för sökord i respektive databas tillämpades (MeSH-termer, Cinahl Headings och Thesaurus). Vanligtvis tilldelar en bibliotekarie ett antal ämnesord till artiklar. Ämnesord ska redogöra för artiklarnas innebörd i syfte att möjliggöra utförandet av en mer exakt sökning (Karlsson 2017). I Cinahl

utnyttjades “explode” och i PsychInfo utfördes sökningarna i “anywhere except full text-NOFT”. Dessa funktioner innebär att underkategorier till ämnesorden inkluderas, vilket medför en bredare sökning (Willman m.fl. 2016). Ytterligare funktioner som att begränsa till Peer Review och engelskt språk användes i Cinahl och PsychInfo men inte i PubMed, då funktionen inte var möjlig. Både

specialiserade sökningar, i form av sökblock, och fritextsökningar gjordes med Booleska termer “OR” och “AND”. Karlsson (2017) beskriver att termen “AND” används för att specificera och avgränsa sökningar medan “OR” möjliggör bredare sökningar. Citationstecken applicerades i de fall mer än ett ord i följd används som ett sökord och ordens ordningsföljd är avgörande för innebörden av sökordet. Trunkeringar utnyttjades för att nyansera sökningarna ytterligare samt för att inte gå miste om eventuella böjningar och alternativa stavningar (a.a.). De sökord för begreppet partnervåld som användes i samtliga databaser var intimate partner violence, partner violence, spouse abuse, batter och domestic

violence. För termen upplevelse av bemötande har sökorden perception, experience, attitude, approach, treatment, patient care samt care använts. För sjuksköterska användes sökordet nurse och för kvalitativ tillämpades qualitative research, qualitative study, content analysis, phenomenology och qualitative method som sökord, se bilagor 1, 2 och 3.

Urval

Tabell 3 visar en översikt av urvalet. Av 15 artiklar som nedan redovisas i

“Granskade artiklar” samt “Slutgiltigt urval” är två artiklar gemensamma för både PubMed och Cinahl och en gemensam för PubMed och PsychInfo. Det slutliga urvalet utgör 13 artiklar som är lämpliga för examensarbetets syfte, vilka sammanfattas överskådligt i en artikelmatris, se bilaga 4.

Tabell 3. Litteraturöversiktens urval.

Databaser Antal träffar / Lästa titlar

Lästa abstract

Lästa fulltext Granskade artiklar Slutgiltigt urval PubMed 310 122 47 5 5 Cinahl 159 76 18 2 2 PsychInfo 367 133 58 8 8 Kvalitetsgranskning

Utvalda relevanta artiklar analyserades och kontrollerades utifrån en

granskningsmall av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (SBU 2020). Artiklarna granskades vid separata tillfällen för att slutligen

sammanställa kvalitetsgranskningen gemensamt och göra en samlad bedömning av respektive artiklars kvalitet. Kvalitetsbedömningen av urvalet utgick från SBU:s (2017) kriterier för att bedöma vetenskaplig kvalitet. Artiklar bedömdes ha hög kvalitet exempelvis då kontexten beskrivits, arbetets frågeställning eller syfte tydligt presenterats, författarna besitter kunskap om hur vetenskapliga studier skall utföras samt trovärdighet och tillförlitlighet har analyserats kring. Studier har även bedömts vara av högre kvalitet då förförståelse redogjorts för och

diskuterats, deltagare erbjudits och möjliggjorts att vara involverade under hela studiens process, oberoende granskning av datainsamling och resultat har utförts samt transparens gällande arbetets styrkor såväl som svagheter påvisats.

Medelhög kvalitet bedömdes då en artikel uppnått övervägande kriterier för hög kvalitet men somliga oklarheter påträffats gällande metodologisk kunskap, redovisning av data, kontext, frågeställning eller syfte eller något steg i den metodologiska processen (a.a.). Av 13 artiklar bedömdes nio vara av hög kvalitet och fyra av medelhög kvalitet, se bilaga 4. Artiklar med låg kvalitet inkluderas inte i det här examensarbetet. Samtliga studier har även kontrollerats avseende uppfyllande av forskningsetiska principer.

Dataanalys

Dataanalysen för det här examensarbetet var en innehållsanalys av Forsberg och Wengström (2016) innehållande fem steg för att bilda koder, meningsenheter, kategorier och teman. I första steget lästes samtliga artiklar flertalet gånger

individuellt för att bli bekanta med texterna. I andra steget gjordes markeringar av texterna där koder och meningsenheter identifierades, fortsatt individuellt.

Därefter diskuterades artiklarna gemensamt för att sedan läsas ännu en gång. I tredje steget kodades resultaten individuellt på nytt genom att markera text i olika

färg för att kategorisera. Kategorierna diskuterades gemensamt för att i det fjärde steget bilda preliminära teman, som identifierade övergripande mönster. I det femte steget diskuterades kategorierna gemensamt och omformulerades till fyra slutgiltiga teman.

Resultat från utvalda artiklar analyserades utifrån en innehållsanalys med induktiv ansats, vilket är fördelaktigt när resultat först skall granskas för att sedan

struktureras och redogöras för. Ett tydligt formulerat syfte är en central del eftersom analysen utgår från studiens syfte samt kriterier för val av litteratur. Innehållsanalysen baseras på resultat från utvalda vetenskapliga artiklar till en litteraturöversikt genom att bilda koder, kategorier och teman från texten (Danielson 2017).

RESULTAT

Resultatet som presenteras bygger på 13 vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod. Deltagarna utgörs av 150 personer, varav 120 är kvinnor och 30 är män och för respektive studie är deltagarantalet mellan 5 och 26. Samtliga artiklar har enbart ett kön som deltagare, vilket gör att de artiklar som belyser kvinnors upplevelser inte inkluderar män och omvänt. De medverkandes modersmål är engelska, spanska, japanska, italienska, svenska och finska. Studierna utfördes i USA (7), Sverige (2), England (1), Australien (1), Italien (1) och Finland (1). Resultatet har delats in i följande fyra teman: Empati och respekt, Information och stöd, Närvaro och prioritet samt Skuld och ifrågasättande. Se tabell 4 för översikt av vilka teman som återfunnits i artiklarna.

Tabell 4. Sammanställning av vilka studier som ingår i respektive teman.

Författare / Teman Empati och

respekt Information och stöd Närvaro och prioritet Skuld och ifrågasättan de Dienemann m.fl. (2005) ✓ ✓ ✓ ✓

Entilli & Cipolletta (2016) ✓ ✓ ✓

Flinck m.fl. (2008) ✓ ✓ ✓ Gonzalez-Guarda m.fl. (2016) ✓ ✓ Nemoto m.fl. (2006) ✓ ✓ ✓ ✓ Nemoto m.fl. (2008) ✓ ✓ ✓ ✓ Olive (2016) ✓ ✓ Pratt-Eriksson m.fl. (2014) ✓ ✓ ✓ ✓

Reeves & Humphreys (2017) ✓ ✓

Reisenhofer & Seibold (2012) ✓ ✓ ✓ ✓

Tower m.fl. (2014) ✓ ✓ ✓ ✓

Yam (2000) ✓ ✓

Empati och respekt

Något som var återkommande var att kvinnor uppgav att de saknade ett empatiskt bemötande från sjukvårdspersonalen, däribland sjuksköterskor (Dienemann m.fl. 2005; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Reisenhofer & Seibold 2012; Yam 2000). Kvinnor i studien av Dienemann m.fl. (2005) uppfattade att somlig personal blev arg när de berättade om våldsutsattheten. Känslor av maktlös- och otrygghet uppgavs av kvinnorna i studien av Pratt-Eriksson m.fl. (2014) samt upplevelser av att sjukvårdspersonalen inte hade en vänlig attityd gentemot dem. De utsatta kvinnorna saknade ett respektfullt bemötande från sjukvårdspersonal samt önskade ökad förståelse för sina respektive situationer (a.a.).

Både våldsutsatta män och kvinnor upplevde att sjukvårdspersonalens bemötande var ignorant och fick dem att känna sig misstrodda. De upplevde också att

sjukvårdspersonal förminskat allvarlighetsgraden av våldsutsattheten (Dienemann m.fl. 2005; Entilli & Cipolletta 2016; Flinck m.fl. 2008; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Reeves & Humphreys 2017; Tower m.fl. 2014; Yam 2000). En man i studien av Entilli och Cipolletta (2016) berättade om när han sökte vård på ett sjukhus efter att ha blivit utsatt för fysiskt våld av sin kvinnliga partner. Han hörde då

sjuksköterskor prata om honom med varandra och skratta åt hans situation. Kvinnorna i studien av Örmon m.fl. (2013) ansåg att sjukvårdspersonal förringat erfarenheter och lidande genom att enbart fokusera på psykiatriska diagnoser och medicinering. En patient med emotionellt instabilt personlighetssyndrom

upplevde att hennes syndrom var ett hinder för att bli tagen på allvar av

personalen och spekulerade kring om hon skulle fått bättre bemötande och vård om hon istället varit diagnostiserad med bipolär sjukdom. Kvinnor berättade att det enda sättet att få den vård och hjälp de behövde var genom självskada eller att berätta om aktiva självmordstankar, men att även det inte innebar att personalen skulle tro på dem eller ta dem på allvar. Erfarenheter av att sjukvårdspersonal sagt till dem att de överreagerat på grund av psykiatrisk diagnos eller syndrom samt pratat om våldet som sekundärt och inte som orsak till patienternas lidande och bekymmer framgick också (a.a.).

I studien av Nemoto m.fl. (2006) framkom att sjukvårdspersonal liknat våldsutsatthet vid en konflikt som kan ske i alla äktenskap. Kvinnor ansåg att sjukvårdspersonalen bemötte dem som att våldsförövarnas åsikter var viktigare än de våldsutsattas. Det framkom att personal uttryckt att ”konflikten” istället bör diskuteras hemma tillsammans med partnern och inte med personalen (a.a.). Exempel på ett bemötande som inte var uppskattat var när sjukvårdspersonal talade om vad de tyckte att patienter skulle göra, då det bidrog med känslan av att vara osjälvständig och kunde påminna om förövarnas beteende (Yam 2000). Däremot var kvinnorna i studien av Tower m.fl. (2014) nöjda med bemötandet från sjukvårdspersonal och upplevde inte att de blev tillsagda vad de skulle göra.

Situationer där personal försökt ha upplyftande och stödjande samtal med kvinnliga våldsutsatta patienter genom att beskriva dem i termer som starka, intelligenta och smarta upplevdes förminskande (Örmon m.fl. 2013). Däremot uppgavs att viss personal visade empati, erkännande och respekt samt var inkännande och ingav förtroende och tillit (a.a.). Kvinnorna i studien av Nemoto m.fl. (2008) uttryckte att de hade svårt för att prata om sina erfarenheter men att ett empatiskt bemötande från vårdpersonal underlättade situationen. Patienter indikerade också att kvinnlig sjukvårdspersonal förstod dem just för att de var

kvinnor, det vill säga av samma kön (a.a.). På liknande sätt uttrycktes

uppskattning för när sjukvårdspersonal visade förståelse för önskemål om närvaro av kvinnlig personal (Reeves & Humphreys 2017; Örmon m.fl. 2013). Andra positiva bemötanden som framkom var då sjukvårdspersonal var flexibla och kunde tillgodose outtalade behov av vård och omvårdnad (Reeves & Humphreys 2017). Sådana exempel var då patienter fick behålla kläder på vid undersökningar, då detta var möjligt, alternativt ge önskemål om vem som skulle genomföra en undersökning. En deltagare berättade om ett möte med sjukvården då personal kontinuerligt kommunicerade till patienten en undersöknings alla steg och betydelsen av att dessa utförs, vilket medförde känslor av trygghet, kontroll och självbestämmande (a.a.). Kvinnorna uppskattade när sjukvårdspersonal var inlyssnande, validerade deras berättelser och försökte förstå (Nemoto m.fl. 2008; Reisenhofer & Seibold 2012; Tower m.fl. 2014). Ett bemötande som upplevdes positivt framkom i studien av Tower m.fl. (2014) där en manlig sjuksköterska la en hand på en patients axel, utan att vara påträngande eller hotfull.

Information och stöd

Patienter vittnade om att de fått otillräckligt emotionellt stöd och bristfällig vård för psykisk ohälsa förenat med våldsutsatthet (Gonzalez-Guarda m.fl. 2016; Nemoto m.fl. 2006; Reisenhofer & Seibold 2012; Tower m.fl. 2014; Yam 2000). Kvinnorna i studien av Reisenhofer och Seibold (2012) berättade att de var nöjda med den vård de fick för fysiskt våld. Däremot kände de sig kränkta och sårbara inför att sjukvården separerat fysisk och psykisk ohälsa och inte tog hänsyn till sambandet (a.a.). På liknande sätt framkom att andra ansett att sjukvårdspersonal främst fokuserat på att behandla fysiska symtom, tecken och vitalparametrar men att bakomliggande orsak inte undersökts närmare (Tower m.fl. 2014; Yam 2000). I studien av Örmon m.fl. (2013) framkom önskemål och behov hos patienter om att bearbeta erfarenheter av våldsutsatthet tillsammans med sjukvårdspersonal. Däremot fokuserade istället personal på att berätta hur man kan undvika förövare (a.a.). Vidare poängterades vikten av att personal inte skall undvika att prata om våld (Nemoto m.fl. 2008; Örmon m.fl. 2013). Det framkom även att kvinnorna uppskattade personal som inte stressade dem till att ta beslut, utan lät dem ta egna beslut i egen takt (Örmon m.fl. 2013).

Både män och kvinnor uttryckte missnöje kring bemötande från bland annat sjuksköterskor. De uppgav att de inte fick tillräcklig hjälp och vård eftersom de ansåg att sjuksköterskor hade bristfällig kompetens (Entilli & Cipolletta 2016; Flinck m.fl. 2008; Nemoto m.fl. 2006). Kvinnorna i studien av Olive (2016) uttryckte önskemål om att på sjukhuset få träffa personal med kunskap om problematiken kring kvinnors våldsutsatthet. De önskade bli bemötta med förståelse och tydlighet samt att vårdförloppet skulle samordnas med samtliga involverade organisationer och myndigheter (a.a.). I studien av Pratt-Eriksson m.fl. (2014) lyfte kvinnorna problematiken kring brist på uppföljning, information och hänvisning till exempelvis olika hjälpcenter.

Kvinnorna i studien Dienemann m.fl. (2005) och Nemoto m.fl. (2008) ansåg att de fått god information om var de kunde söka vidare hjälp och stöd. Att bli hänvisad av sjukvårdspersonal till hjälpcenter för våldsutsatta kvinnor upplevdes positivt och hjälpsamt, framförallt medförde det känslor av att vara trygg,

oberoende och självständig (Nemoto m.fl. 2008). Ytterligare hjälpsamma bemötanden var då sjukvårdspersonal försåg kvinnorna möjligheten till

hembesök, uppföljningssamtal samt flexibilitet och ökad tillgänglighet vid sjukvårdsbesök (a.a.)

Närvaro och prioritet

Det framkom att en anledning till att sjukvårdspersonal inte hade tid att diskutera våldsutsatthet var att många patienter väntade på tur (Nemoto m.fl. 2006). Det betraktades vara ett stort bekymmer eftersom patienterna ansåg att viss tid behöver avsättas för att prata om partnerrelaterat våld (a.a.). Det framfördes även att sjukvårdspersonal var stressade och inte hade tid att prata om våldsutsatthet (Olive 2016; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Örmon m.fl. 2013). Kvinnorna i studien av Olive (2016) upplevde det ensamt och att ingen fanns där för dem på

akutmottagningen. Det framkom också att triagering på akutmottagningen upplevts utmanande, då det ställdes för många frågor och att inte tillräckligt med tid för att besvara frågorna erbjudits (a.a.).

Våldsutsatta kvinnor upplevde att de blev lågt prioriterade och fick vänta länge på vård och hjälp (Olive 2016; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Tower m.fl. 2016). Vidare upplevde kvinnorna att det var jobbigt att sitta i ett väntrum, då det skapade känslor av obehag och oro. Att bli hänvisad till att sitta i ett väntrum med andra människor kunde till och med medföra en emotionell stressreaktion (Olive 2016). Deltagare upplevde att sjukvårdspersonal valde att fokusera på olyckor och sjukdomar, snarare än på patienter som fallit offer för partnervåld (Pratt-Eriksson m.fl. 2014). En av deltagarna i studien av Tower m.fl. (2016) uppsökte vård på en akutmottagning efter att ha blivit utsatt för fysiskt våld av sin man. Kvinnan redogjorde för att när hon berättade för en sjuksköterska att orsaken till att hon uppsökte vård var partnervåld reagerade sjuksköterskan med att be patienten sätta sig ned och vänta på sin tur. Kvinnan beskrev att hon inte trodde att

sjuksköterskan hade bemött henne på ett sådant sätt om hon istället hade varit med om en bilolycka eller hade diagnostiserad cancer (a.a.). Kvinnor lämnades

ensamma efter att ha berättat för sjukvårdspersonal om övergrepp och våld, vilket kunde medföra rädsla och ångest (Gonzalez-Guarda m.fl. 2016; Örmon m.fl. 2013). Å andra sidan framkom också att sjukvårdspersonal, däribland

sjuksköterskor, tog tid för att sitta ner och lyssna på patienternas berättelser (Dienemann m.fl 2005; Nemoto m.fl. 2008; Reisenhofer & Seibold 2012; Örmon m.fl. 2013). Även då det var ett kort möte medförde det, för patienter, känslor av att vara värdig vård (Reisenhofer & Seibold 2012). Kvinnorna i studien av Örmon m.fl. (2013) beskrev att det var precis vad de behövde för att må bättre och

uppleva trygghet. Vidare poängterades betydelsen av att personal visar för patienter att de finns tillgängliga (Nemoto m.fl. 2008; Örmon m.fl. 2013).

Skuld och ifrågasättande

Kvinnor upplevde skam över att vara utsatt för partnervåld samt förminskade och normaliserade våldsutsattheten, vilket i sin tur kunde resultera i skuldkänslor och upplevelser av att våldsutsattheten var självförvållad (Nemoto m.fl. 2006; Nemoto m.fl. 2008; Reisenhofer & Seibold 2012; Örmon m.fl. 2013). Det framkom att sjukvårdens bemötande medfört att kvinnor inte upplevt sig vara värdiga nog att bli erbjudna vård samt att erfarenheter förminskades i samband med att de sökte hjälp eller berättade om våldsutsatthet (Reeves & Humphreys 2017; Tower m.fl. 2014).

Männen i studien av Flinck m.fl. (2008) vittnade om att personal tog partiet av den kvinnliga våldsförövaren. De upplevde att sjukvårdspersonal hade

förutfattade meningar om och var fientliga mot våldsutsatta män (Entilli & Cipolletta 2016; Flinck m.fl. 2008). Både män och kvinnor berättade att sjukvårdspersonalens bemötande medförde att de kände sig dömda och

stigmatiserade (Entilli & Cipolletta 2016; Flinck m.fl. 2008; Tower m.fl. 2014). Å andra sidan uttrycktes även uppskattning för hur sjukvårdspersonal bemött dem när de berättat om våldsutsatthet utan ett dömande bemötande (Dienemann m.fl. 2005; Tower m.fl. 2014).

Det framkom att kvinnor upplevde att sjukvårdspersonal skuldbelade dem för att vara i en våldsam relation, vilket medförde känslor av att våldet var rättfärdigat (Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Reisenhofer & Seibold 2012; Örmon m.fl. 2013). Exempelvis vittnade kvinnorna i studien av Reisenhofer och Seibold (2012) om att sjukvårdspersonal ifrågasatte varför de inte lämnat sina förövare till män. Personal i studien av Örmon m.fl. (2013) frågade kvinnorna varför de inte försvarat sig gentemot förövarna och tog ansvar för sin del av problemen i relationen. Det framkom att kvinnorna länge funderat över hur de skulle berätta om våldsutsatthet och hur personal skulle bemöta det. Kvinnorna berättade också att de försökt bli av med skuldkänslor för våldet men att personal återigen fått dem att skuldbelägga sig själva (a.a.). Däremot vittnade även kvinnor om att personal varit tydlig med att de inte bar någon skuld för övergrepp eller våld som de utsatts för (Reisenhofer & Seribold 2012; Örmon m.fl. 2013). Ett exempel som beskrevs som en vändpunkt var när en sjuksköterska definierade erfarenheterna och utsattheten som våld, vilket underlättade för att förstå allvaret, släppa skuldkänslor samt att inte längre acceptera sådana handlingar (Reisenhofer & Seibold 2012).

DISKUSSION

Diskussionsavsnittet är uppdelat i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen förs resonemang kring arbetets metodologiska steg

tillsammans med begrepp för att mäta kvalitet. I resultatdiskussionen diskuteras resultat från 13 utvalda studier samt fakta som presenterats i bakgrunden till det här arbetet.

Metoddiskussion

Nedan diskuteras det här arbetets inklusions- och exklusionskriterier,

databassökning, urval, kvalitetsgranskning och dataanalys. Arbetets styrkor och svagheter redogörs för löpande utifrån begreppen trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Dessa begrepp är enligt Mårtensson och Fridlund (2017) bättre för studier med kvalitativ metod än termer som validitet och reliabilitet.

Litteraturöversikt

Med kvalitativ metod möjliggörs nyansering av undersökningen eftersom syftet är att studera upplevelser av bemötande. Databaserna PubMed och Cinahl användes eftersom PubMed har medicinsk inriktning och Cinahl har inriktning på

omvårdnad. Som ovan nämnt utsätts manliga offer i större utsträckning för psykiskt än fysiskt våld. Det finns också ett tydligt samband mellan psykisk ohälsa och våld, varpå även databasen PsychInfo, med inriktning på psykologi

och psykiatri, användes. Omvårdnad, medicin och psykiatri är tre områden som är högst relevanta för grundutbildade sjuksköterskor.

Partnervåld ingår i många samlingsbegrepp och kan därmed definieras på olika sätt på det engelska språket. Partner violence och spouse abuse är däremot exempel på ord som väl kan översättas till det svenska ordet partnervåld. Enligt World Health Organisation (WHO) innebär intimate partner violence fysiskt, emotionellt och sexuellt våld samt kontrollerande beteenden mot en partner. Kontrollerande beteenden avser exempelvis övervakning, isolering samt begränsning och styrning av finansiella tillgångar, anställning, utbildning och hälso- och sjukvård. Domestic violence är ett begrepp som avser våld i

partnerrelationer men har också en bredare definition som inkluderar våld mot andra familjemedlemmar inom samma hushåll, exempelvis barn och äldre.

Begreppet användes i syfte att erhålla en bredare sökning men våld som inte avsåg partnerrelaterat våld exkluderades i efterhand. Battering definieras som allvarligt partnervåld och inkluderar bland annat olika former av övergrepp, skrämsel, förtryck, hot och kontrollerande beteenden (WHO 2012). Eftersom ovanstående begrepp är likartade inkluderades samtliga begrepp för att finna relevanta studier avseende partnervåld.

Danielson (2017) skriver att en kvalitativ innehållsanalys bland annat är passande vid analys av resultat till en litteraturöversikt. Forsberg och Wengströms (2016) femstegsanalys var tydlig och enkel att följa och minimerade därmed utrymme för egen tolkning. När kategorier som formulerats individuellt diskuterades i det fjärde steget av dataanalysen framkom att majoriteten av kategorierna var samstämmiga. Att samstämmighet framkommit kan ses som en styrka i arbetet. Trovärdighet

Trovärdighet innebär bland annat att studiedeltagarna tillåts kontrollera att den data som forskaren tolkat och insamlat stämmer överens med vad deltagarna ämnat förmedla. Ett annat sätt att styrka arbetets trovärdighet är att kollegor eller andra sakkunniga noga undersöker analys och jämför med insamlade data

(Mårtensson & Fridlund 2017). Utöver vägledning från handledare, har ingen utomstående person noga granskat det här examensarbetets resultat och jämfört med data från utvalda studier. En oberoende granskning hade ökat det här arbetets trovärdighet. En granskningsmall av SBU (2020) användes då den avser

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ metodik och är en nyligen uppdaterad version. Granskningsmallar är hjälpmedel för bedömning av

vetenskapliga artiklars kvalitet. Artiklar som inkluderas är relevanta eller partiellt relevanta och innefattar inte allvarliga brister som kan påverka tillförlitligheten eller datainsamlingen alternativt andra allvarliga svagheter som kan bidra till bristande koherens (a.a.). Granskare beslutar själva om respektive kvalitetskriterie är relevant för aktuellt arbete samt huruvida uppfyllda eller ouppfyllda kriterier haft inverkan på tillförlitlighet (SBU 2017). Med det sagt kan kvalitetsgranskning med dess utförande och tolkning av kriterier påverka litteraturstudiers resultat. Det slutgiltiga urvalet av artiklar till det här examensarbetet har granskats noggrant och samtliga studiers redogörelse av trovärdighet har genomgående kontrollerats. Redogörelse av pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet vägdes också in i bedömningen av studiernas kvalitet.

Pålitligheten i ett arbete kan styrkas genom att förförståelse redovisas samt att dess eventuella inverkan på studie och analys diskuteras (Mårtensson & Fridlund 2017). En tänkbar utmaning med kvalitativ metod kan vara att forskaren behöver reflektera över och medvetandegöra eventuell förförståelse samt redogöra för denna inför läsaren, i syfte att tydliggöra samt undvika att studiens resultat påverkas (Henricson & Billhult 2017). Oredlighet innebär att medvetet felaktigt återge tidigare presenterade studier och forskning alternativt att plagiera. Därför krävs bland annat reflektion över förförståelse, noggrann genomgång av artiklar samt oberoende och värderingsfri analys och granskning (Kjellström 2017). Exempel på förförståelse är värderingar och erfarenheter som medför en på förhand uppfattning om det som skall studeras (Priebe & Landström 2017). Förförståelse kan medföra svårigheter med ett objektivt förhållningssätt, vilket kan påverka pålitligheten. En värderingsfri analys har eftersträvats med

tillämpning av SBU:s granskningsmall (2020) samt kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017). Vidare har utförd granskning skett separat av respektive författare till detta examensarbete för att ytterligare styrka

värderingsfrihet. Före det här examensarbetet fanns förförståelse kring våld i nära relationer, då en föreläsning inom ämnet givits under sjuksköterskeutbildningen. Däremot saknades förförståelse och kunskap om specifikt partnervåld och om patienters upplevelser av sjuksköterskors bemötande, vilket kan tänkas stärka examensarbetets pålitlighet.

Bekräftelsebarhet

Arbetet tyder på mer bekräftelsebarhet om samtliga metodologiska steg och beslut tydligt redovisas och dataanalysens förlopp beskrivs. Ett objektivt förhållningssätt skall också vidmakthållas genom hela processens gång (Mårtensson & Fridlund 2017). För den här litteraturöversikten är kriterierna att deltagarna är 18 år eller äldre samt att de har erfarenhet av att ha blivit utsatta för partnervåld och av ett vårdmöte med en sjuksköterska då våldet uppdagats. Alla typer av vårdmöten inkluderas, oavsett om det är sluten-, öppen- eller hemsjukvård. Uppdagandet av våldsutsatthet kan ha initierats av offret såväl som av sjukvårdspersonal. Eftersom detta är en kvalitativ litteraturöversikt exkluderas studier med kvantitativ och mixad metod. De artiklar som inte avser partnerrelaterat våld och som behandlar våldsutsatta barn eller gravida kvinnor har exkluderats. Att barn utesluts från det här arbetet beror på att barn är en mer utsatt målgrupp än vuxna, varför barns upplevelser och erfarenheter bör studeras och uppmärksammas i en egen studie. Delvis med samma anledning som att barn exkluderas har även beslut om att utesluta gravida kvinnor tagits, men också med syfte att avgränsa omfattningen av material då det är en stor målgrupp som annars inte skulle få rättvist utrymme. Samtliga artiklar som presenteras i examensarbetets resultatavsnitt behandlar sjuksköterskors, alternativt sjukvårdspersonals bemötande. Bemötanden som tydligt avser andra professioners än sjuksköterskors, exempelvis läkares,

inkluderas inte i det här examensarbetets resultat. De delar då bemötanden avser sjukvårdspersonal i allmänhet, utan närmare redogörelse, har däremot inkluderats. I resultatet förtydligas när bemötanden avser sjuksköterskors eller

sjukvårdspersonals.

Utifrån lästa abstract krävde 14 artiklar beställning eller betalning och beslutades därför att exkluderas, vilket möjligen kan ha påverkat resultatet. Däremot fanns en tydlig enighet i samtliga artiklars kategorier, ur vilka teman senare konstruerades. Det kan möjligen tyda på att fler artiklar inte skulle ha bidragit till rikare data. En

utmaning under datainsamlingen var att många artiklar som lästes i fulltext sedan exkluderades, exempelvis de som avsåg gravida. Anledningen till att inte gravida kvinnor exkluderades från början grundades i osäkerhet kring huruvida tillräckligt underlag skulle kunna inhämtas. Det hade därmed underlättat om en tydligare avgränsning med exklusionskriterier formulerats tidigare under arbetets gång. Samtliga steg som utförts och beslut som tagits till det här examensarbetet har redovisats, styrkor och svagheter inkluderat, vilket kan öka arbetets

bekräftelsebarhet.

Överförbarhet

För att ett arbete skall uppnå överförbarhet skall resultat kunna översättas till andra grupper, kontexter eller situationer än de som redovisas i arbetet. Först krävs däremot att kraven på trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet är uppnådda (Mårtensson & Fridlund 2017). Det finns en kulturell och språklig mångfald hos deltagarna som ingår i det här examensarbetets resultat, vilket kan ses som en styrka och eventuellt tyda på överförbarhet. Däremot utgör det en risk att resultat tolkas felaktigt när många översättningar görs. Ur

kvalitetsgranskningen framkom däremot att samtliga artiklar har redogjort för att transkribering och översättning utförts av en grupp personer vars förstaspråk varit detsamma som deltagarnas samt engelska. Det kan på så sätt tänkas öka

sannolikheten för att deltagarnas budskap framgått och tolkats korrekt av översättare och transkriberare. På liknande sätt beskriver Kjellström (2017) att begränsade kunskaper inom till exempel engelska och metodologi kan vara en svårighet när studenter utför litteraturöversikter. Det kan i sin tur leda till

missförstånd, risk för feltolkning samt svårigheter att korrekt tyda vetenskapliga artiklar (a.a.). För att minimera risk för feltolkning och missförstånd lästes utvalda artiklar flertalet gånger. När den slutgiltiga översättningen från engelska till svenska genomfördes användes lexikon för att ytterligare reducera risk för feltolkning och öka överförbarhet.

Jämställdhet

Kvinnor utsätts i högre grad än män för partnervåld. I Brå:s (2020)

sammanställning framkom att kvinnor var offer för partnerrelaterat våld i 84 % av de anmälda fallen. Av förklarliga skäl har tidigare forskning därmed lagt större fokus på kvinnors utsatthet. Ändamålet för det här examensarbetet har varit att undersöka både utsatta kvinnor och mäns upplevelser av bemötande från sjuksköterskor. Tidigt upptäcktes svårigheter med att finna relevanta studier utifrån manliga offers perspektiv. Trots det sparsamma underlaget beslutades att inte exkludera män för att ytterligare belysa ett forskningsbehov. Därmed råder en ojämn fördelning mellan könen i resultatet från den här litteraturöversikten (80 % kvinnor, 20 % män). Å andra sidan skiljer sig inte andelen män i urvalet särskilt mycket med de 16 % som avser inkomna anmälningar av manliga offer för

partnervåld (Brå 2020). Det skulle kunna tyda på ett representativt urval. Däremot framkom att samtliga studier av relevans för examensarbetets syfte enbart avsåg heterosexuella relationer. Resultatet bygger även endast på studier med manligt respektive kvinnligt kön och därmed inkluderas inte perspektiv från icke-binära, vilket medför att problemets helhet inte uppmärksammas jämställt och rättvist.

Resultatdiskussion

Nedan förs resonemang kring valda utdrag och återkommande mönster från studiernas resultat i relation till Erikssons (1994) omvårdnadsteori om lidande. Erikssons teori berör bland annat kärnkompetenserna personcentrerad vård samt

förbättringsarbete och kvalitetsutveckling, varpå även de diskuteras utifrån resultatets fyra teman.

Empati och respekt

Kvinnor i studien av Reisenhofer & Seibold (2012) berättade att

sjukvårdspersonalens bemötande vid uppsökande av vård för partnervåld medförde att de inte berättade om våldsutsatthet vid kommande tillfällen de uppsökte vård, förutom då de var tillräckligt rädda eller våldet var allvarligt nog. I studien av Örmon m.fl. (2013) uppdagades att kvinnorna upplevt att

sjukvårdspersonal förminskat deras upplevelser. Vårdpersonalen tog inte deras berättelser på allvar, istället ansåg de att kvinnorna överreagerade samt att deras psykiatriska diagnos eller syndrom var orsak till psykiskt hälsotillstånd (a.a.). Dessa patienter har inte blivit tillgodosedda personcentrerad vård och enligt Eriksson (1994) kan det innebära att livslidande inte har tagits i beaktning samt att ett vårdlidande kan uppstå. När sjukvårdspersonal uppvisar ignorans och inte ser till hela människan kan patienters värdighet kränkas (a.a.). Förminskningar som dessa kan medföra att patienter rättfärdigar och accepterar situationen samt ser den som självförvållad. Därför kan det sannolikt vara av stor vikt att

sjuksköterskor bekräftar erfarenheterna, oavsett allvarlighetsgrad och eventuella diagnoser. Sjuksköterskor bör vara medvetna om att psykisk ohälsa och våld många gånger har ett samband. Därför bör erfarenheter av våldsutsatthet

rutinmässigt utredas hos patienter inom psykiatrisk vård (Socialstyrelsen 2014). För att upprätthålla personcentrerad vård bör sjuksköterskor uppvisa ett empatiskt och respektfullt bemötande, oavsett bakomliggande sjukdom, diagnos eller syndrom.

Att sjukvårdspersonal delgav personliga åsikter kring partnervåld eller en specifik situation var återkommande i flera studier (Nemoto m.fl. 2006; Reisenhofer & Seibold 2012; Yam 2000; Örmon m.fl. 2013). När sjuksköterskor inte lyssnar på patienters historier eller delger privata åsikter och rekommendationer, som inte har grund i vetenskap eller beprövad erfarenhet, riskerar de att orsaka patienter vårdlidande. Vårdlidandet skulle kunna innebära ytterligare lidande, utöver det livslidande som patienten redan bär med sig genom erfarenheter av våld. Eftersom patienter som blivit utsatta för partnervåld befinner sig i en utsatt situation samt att det råder en obalans i maktförhållandet mellan sjuksköterska och patient är det sannolikt att råd från sjuksköterskor tas på stort allvar. Om råden inte bottnar i vetenskap eller beprövad erfarenhet finns risk för att de kan stjälpa mer än hjälpa patienter.

I flertalet studier framkom att kvinnorna saknade ett empatiskt bemötande från sjukvårdspersonal (Dienemann m.fl. 2005; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Reisenhofer & Seibold 2012; Yam 2000). Ett empatiskt bemötande kan tänkas liknas med Erikssons (1994) lindrande av lidande. Lidande kan lindras genom skapandet av en välkomnande vårdkultur som genomsyras av respekt för patienter med betoning på att inte döma patienter, kränka patienters värdighet eller utöva maktmissbruk (a.a.). Genom att sträva efter en välkomnande vårdkultur, i ett försök att eliminera eller lindra lidande, främjas förutsättningar för att arbeta utifrån kärnkompetensen förbättringsarbete och kvalitetsutveckling. Däremot framgick i en studie av Örmon m.fl. (2013) att somlig personal visat empati och respekt för patienterna, vilket överensstämmer med Erikssons (1994) teori om att lindra lidande. Ytterligare ett positivt bemötande som påvisades från studien av Tower m.fl. (2014) var när en sjuksköterska la sin hand på en patients axel, utan

att vara påträngande, vilket bidrog med känslan av att vara betrodd och bekräftad. På liknande sätt beskriver Eriksson (1994) att det svåraste lidande temporärt kan lindras genom en vänlig gest såsom en blick, beröring eller annat uttryck för medlidande och omsorg.

Information och stöd

Många sjuksköterskor upplever att de saknar kunskap om partnervåld och

efterfrågar fortbildning inom ämnet (Alshammari m.fl. 2018; Efe & Taskin 2012; Socialstyrelsen 2014; Sundborg m.fl. 2012). Det framgår även att patienter upplevt bristfällig kunskap hos sjuksköterskor, vilket i sin tur medfört otillräcklig vård och omvårdnad (Entilli & Cipolletta 2016; Flinck m.fl. 2008; Nemoto m.fl. 2006). I 8 kap. 9 § SOSFS 2014:4 går bland annat att tyda att sjukvårdspersonal skall informera våldsutsatta patienter om alternativ och möjligheter till hjälp och stöd, genom exempelvis hjälpcenter. De deltagare som redogjort för att de fått sådan information och hänvisning från sjukvårdspersonal uppgav att det var uppskattat och medförde trygghet (Nemoto m.fl. 2008). Det framkom från kvinnorna i den svenska studien av Pratt-Eriksson m.fl. (2014) att

sjukvårdspersonal inte upplyst om tillgängliga hjälpinsatser utöver sjukvård. Däremot utfördes studien av Pratt-Eriksson m.fl. (2014) före

författningssamlingen infördes, vilket kan ha haft inverkan på sjukvårdspersonalens handlingar.

I en studie av Cann m.fl. (2001) undersöktes kunskap, attityder och åsikter hos sjukvårdspersonal gällande upptäckt av våld i nära relationer. Av resultaten framgår bland annat att 79 % av sjukvårdspersonalen ansåg att det bör finnas affischer eller broschyrer om våld i nära relationer på sjukhus och andra

vårdmiljöer. Av resterande personal svarade 14 % att de inte hade en åsikt och 8 % ansåg inte att affischer eller broschyrer var nödvändiga (a.a.). Affischer och broschyrer om våld i nära relationer i sjukvårdens lokaler kan ge intrycket av att vårdmiljön är en trygg plats för att tala om våldsutsatthet, vilket kan tänkas uppmana patienter att delge sina erfarenheter. På liknande sätt skulle

informationsblad om exempelvis stödlinjer och hjälpcenter kunna möjliggöra att fler patienter får adekvat hjälp och stöd.

Eriksson (1994) skriver att somliga patienter inte tvivlar på att få tillräcklig vård och omvårdnad avseende sjukdom och behandling, utan istället är oroade för att bli föraktade, ensamma och övergivna (a.a.). Det skulle kunna jämföras med rädslor för att erhålla otillräckligt emotionellt stöd med övervägande fokus på fysiskt våld jämfört med psykiskt våld. Att sjukvårdspersonal och sjuksköterskor inte erbjudit tillräckligt emotionellt stöd och vård för psykisk ohälsa till följd av våldsutsatthet var återkommande i flertalet studier (Gonzalez-Guarda m.fl. 2016; Nemoto m.fl. 2006; Tower m.fl. 2014; Yam 2000). Det framgick att det främst var tecken på fysiska skador som togs på allvar och behandlades (a.a.). Eriksson (1994) belyser vikten av att beakta samtliga dimensioner av människan i syfte att kunna bemöta lidande. Å ena sidan uttrycktes att sjukvårdspersonal negligerat behov av att bearbeta erfarenheterna av våldsutsatthet och istället gett förslag på hur man kan undvika sin förövare (Örmon m.fl. 2013). Vad patienterna vittnat om antyder att sjukvårdspersonalen haft bristande helhetsperspektiv, vilket innebär att personcentrerad vård inte har tillgodosetts. När sjuksköterskor inte ser sambandet mellan fysisk och psykisk ohälsa riskerar patienters lidande att inte beaktas. Å andra sidan uttrycktes även uppskattning för sjukvårdspersonal som var tillgängliga och lyssnade på dem utan att själva säga så mycket (Örmon m.fl.

2013). De uppgav även att sjukvårdspersonal bör våga bemöta ämnen som

emellanåt kan upplevas obekväma och känsliga och inte byta samtalsämne (a.a.). I studien av Reisenhofer och Seibold (2012) framkom att kvinnorna uppskattade att sjukvårdspersonal inte talade om för dem vad de skulle göra eller inte göra samt lät dem ta egna beslut i egen takt, vilket kan tyda på att personcentrerad vård har eftersträvats. Eriksson (1994) skriver att patienters värdighet kan kränkas genom att vårdpersonal inte uppvisar hänsyn vid samtal om personliga frågor. För somliga kan frågor om våldsutsatthet uppfattas personliga och vara av känslig karaktär. Därför bör sjuksköterskor tänka på hur och när frågor om våld ställs för att i möjligaste mån respektera patienters integritet och motverka lidande.

Närvaro och prioritet

Patienter vittnade om att vårdpersonal inte haft eller tagit tid till att lyssna på patienternas historier (Nemoto m.fl. 2006; Olive 2016; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Tower m.fl. 2016; Örmon m.fl. 2013). Även sjuksköterskorna i studien av Efe och Taskin (2012) återgav att de inte hade tillräckligt med tid för att bemöta

våldsutsatta patienter. Däremot framkom av andra patienter att sjukvårdspersonal satt sig ner för att lyssna på kvinnornas berättelser (Dienemann m.fl. 2005; Nemoto m.fl. 2008; Reisenhofer & Seibold 2012; Örmon m.fl. 2013).

Flera av de våldsutsatta patienterna vittnade om att mötet med sjukvården fick dem att känna sig lågt prioriterade då de fick vänta länge, blev lämnade ensamma samt upplevde att personal inte hade tid att lyssna (Gonzalez-Guarda m.fl. 2016; Nemoto m.fl. 2006; Olive 2016; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Tower m.fl. 2016; Örmon m.fl. 2013). Patienter från olika studier spekulerade kring huruvida de hade blivit prioriterade högre eller bemötta bättre om anledningen till att de sökte vård exempelvis var på grund av en olycka, cancer eller annan diagnos istället för utsatthet för partnervåld (Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Tower m.fl. 2016; Örmon m.fl. 2013). Patienterna förminskade på så sätt sina upplevelser genom att benämna andra tillstånd och diagnoser som mer allvarliga och därmed i större behov av vård.

Många kvinnor från studien av Olive (2016) önskade att sjukvårdspersonal hade tagit tid att sitta ned med patienterna och förklara vad de har varit med om, bland annat med anledning av att våldsutsatthet kan medföra chocktillstånd (a.a.). Rädslor för att sjukvårdspersonal inte skulle ha tid för att prata om våldsutsatthet medförde att somliga kvinnor avvaktade med att uppsöka vård (Yam 2000). Det kan jämföras med resultat från studien av Nemoto m.fl. (2008) där några kvinnor uttryckte att då personal visat sig tillgängliga för att lyssna ökade chanserna för att berätta om våldsutsatthet. Den rådande tidsbristen i vårdmötet kan riskera att patienter avstår från att delge våldsutsatthet, vilket i sin tur kan tänkas minska möjligheter för att våldsutsatthet uppmärksammas. Följaktligen besitter sjuksköterskor en viktig roll i att erbjuda nödvändig tid för att främja god omvårdnad och minska patienters lidande.

Skuld och ifrågasättande

Känslor av skuld och skam var återkommande hos personer som blivit utsatta för partnervåld (Nemoto m.fl. 2006; Nemoto m.fl. 2008; Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Reisenhofer & Seibold 2012; Socialstyrelsen 2011; Örmon m.fl. 2013). Sådana känslor samt stigmatisering och rädsla för att bli misstrodd bidrar till att en del inte vågar berätta om våldsutsatthet (Flinck m.fl. 2008; Reisenhofer & Seibold

2012; Socialstyrelsen 2011; Stolt 2010). Upprepade mönster i flertalet studier var att patienter upplevde att sjukvårdspersonal gav dem skuld för att vara i en relation där våld förekommer (Pratt-Eriksson m.fl. 2014; Reisenhofer & Seibold 2012; Örmon m.fl. 2013). Dessa och liknande erfarenheter medförde att patienter upplevde att de inte togs på allvar eller litades på av personal, vilket resulterade i skuld, skam och bristande självkänsla hos patienterna (Reisenhofer & Seibold 2012; Örmon m.fl. 2013). När vårdpersonal uppvisar fördomar gentemot samt förnedrar och skuldbelägger patienter kan ett själsligt och andligt lidande adderas till ett redan befintligt sjukdomslidande (Eriksson 1994). Sådant bemötande är inte förenligt med personcentrerad vård och inte heller den vårdkultur som Eriksson (1994) menar behöver skapas för att lindra patienters lidande. I 8 kap. 9 § SOSFS 2014:4 framgår att vårdgivare ansvarar för att hälso- och sjukvårdspersonal ställer frågor om våldsutsatthet till patienter som är misstänkt utsatta. I Socialstyrelsens vägledning (2014) framgår också bland annat hur och när frågor om våld skall ställas. Sjukvårdspersonal rekommenderas att

rutinmässigt ställa frågor om våldsutsatthet inom mödravård, psykiatrisk vård samt barn- och ungdomspsykiatri. Trots detta tycks det finnas sjuksköterskor som inte anser, eller är medvetna om, att det ingår i deras arbetsuppgifter att fråga patienter om våldsutsatthet (Sundborg m.fl. 2015). Kvinnorna i studien av Belknap och Sayeed (2003) berättade att de var osäkra på om de skulle svarat ärligt om de fick en fråga om våldsutsatthet. Det kan jämföras med det stora mörkertalet som NCK:s (2014) befolkningsundersökning påvisade genom att enbart cirka 20% av de som blivit utsatta för fysiskt våld, eller hot om fysiskt våld, utförde en anmälan (a.a.). Det kan diskuteras huruvida mörkertalet skulle kunna vara ännu högre om frågan inte avsåg fysiskt våld generellt, utan istället partnervåld (inklusive psykiskt och sexuellt våld). Oavsett om personer svarar sanningsenligt på frågan första gången den ställs, kan det öka chanserna för att de ska våga berätta eller anmäla i framtiden.

Något som upplevdes vara av stor betydelse var när utsattheten definierades som våld, då det minskade känslor av skuld och skam (Reisenhofer & Seibold 2012). Därmed kan det vara av stor vikt att sjuksköterskor definierar olika typer av våld samt eftersträvar att möjliggöra identifiering av våldsutsatthet i samband med att frågor om ämnet ställs. Sjuksköterskor bör även bekräfta och validera våldsutsatta patienter för att minska patienters känslor av skuld och skam.

SLUTSATS

Det här examensarbetet har ämnat beskriva hur personer, som blivit utsatta för våld av en partner, upplever sjuksköterskors bemötande under vårdmötet då våldet uppdagas. Upplevelser av bemötande är subjektiva termer som är svåra att dra generella slutsatser om. Litteraturöversiktens resultat har påvisat mångbottnade upplevelser med flertalet exempel på bemötanden som upplevts vara både positiva och negativa. Examensarbetet har medfört nyanserad kännedom om hur patienter kan tänkas uppleva bemötanden från sjukvårdspersonal och sjuksköterskor. Återkommande exempel på bemötanden var å ena sidan skuldbeläggande, ifrågasättande, bristfällig information, ignorans och låg prioritet, å andra sidan empati, respekt, närvaro samt tillgodoseende av stöd och omvårdnad. Vidare har arbetet bidragit med insikter om önskvärda bemötanden av våldsutsatthet och