Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2021
PATIENTENS UPPLEVELSER AV ATT
LEVA MED DIABETES MELLITUS
TYP-2 OCH ATT LEVA MED DESS
KOMPLIKATIONER
EN LITTERATURSTUDIE
FRISK TIN TIN
MALMLÖV ISAK
PATIENTENS UPPLEVELSER AV ATT
LEVA MED DIABETES MELLITUS
TYP-2 OCH ATT LEVA MED DESS
KOMPLIKATIONER
EN LITTERATURSTUDIE
FRISK TIN TIN
MALMLÖV ISAK
Frisk, T & Malmlöv, I. Patientens upplevelser av att leva med diabetes mellitus typ-2 och att leva med dess komplikationer. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Diabetes mellitus typ-2 har en inverkan på människor världen över och antal individer med diabetes beräknas öka. Med sjukdomen ökar risken för flera komplikationer som kan sänka livskvaliteten hos patienten. Genom en hälsosam livsstil och god följsamhet i behandlingen går det att minska risken för
komplikationer och försämrat sjukdomsförlopp. Det medför ofta stora förändringar i livsstilen hos patienten.
Syfte: Beskriva patienters upplevelser av att leva med diabetes mellitus typ-2. Hur förhåller sig patienten till de komplikationer som är kopplade till diabetes mellitus typ-2?
Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats. Data är insamlad från kvalitativa vetenskapliga artiklar som analyserats systematiskt och kategoriserats för att sammanställas till ett resultat.
Resultat: Tre huvudkategorier identifierades berörande förhållning till diabetes mellitus typ-2, förhållning till komplikationer och livsstilsförändringar. Deltagare upplevde överlag svårigheter med att adaptera till förändringar relaterat till kost, fysisk aktivitet i vardagen, kände oro inför risken att drabbas av komplikationer och hade varierande känslor och inställning angående sjukdomen i helhet. Konklusion: Det framgick att det fanns brister i motivation, kunskap om sjukdomen och följsamheten hos deltagarna och flera kände sig emotionellt påfrestade av sin situation. Det är viktigt för sjuksköterskan att känna till hur personer med diabetes mellitus typ-2 själva har för upplevelser av sin situation för att kunna erbjuda en personcentrerad vård.
Nyckelord: Diabetes mellitus typ-2, egenvård, komplikationer, omvårdnad, patientens upplevelse.
PATIENTS EXPERIENCE OF LIVING
WITH DIABETES MELLITUS TYPE-2
AND LIVING WITH ITS
COMPLICATIONS
A LITERATURE REVIEW
FRISK TIN TIN
MALMLÖV ISAK
Frisk T & Malmlöv I. Patients experience of living with diabetes mellitus type-2 and living with its complications. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Diabetes mellitus type-2 has an impact on people worldwide and an increase in the number of patients is expected to rise rapidly. With the disease, the risk increases for several complications that can lower the patient's quality of life. Through healthy living and good compliance in the treatment, it is possible to reduce the risk of complications and worsened disease course. It often causes major changes in the lifestyle of the patient.
Aim: To describe patients' experiences of living with diabetes mellitus type-2. How do patients relate to its associated complications?
Method: A literature review with a qualitative approach. Data was collected from qualitative scientific articles that have been systematically analyzed and
categorized to be compiled into a result.
Result: Three major categories were identified referring to how the patient relates to diabetes mellitus type-2, its complications, and lifestyle changes. The
participants experience difficulties with adapting to changes regarding diet and exercise. Concerns regarding complications and how it affected them were raised. How the patient related to diabetes mellitus type-2 varied.
Conclusion: There were deficiencies in motivation, lack of knowledge about the disease and lack of compliance among participants and several felt an emotional stress attributed to their situation. It is important for nurses to understand how patients with diabetes mellitus type-2 perceive their situation to be able to offer person-cantered care.
Keywords: complications, diabetes mellitus type-2, nursing, patient experience, self-care.
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 6 BAKGRUND ... 6 Komplikationer ... 7 Ögonkomplikationer ... 7 Njurpåverkan ... 8 Nervskador ... 8 Fotproblem ... 8 Hjärt-kärlsjukdomar ... 8 Behandling ... 9 Läkemedel... 9 Sjuksköterskans roll ... 9 PROBLEMFORMULERING ... 11 SYFTE ... 11 METOD ... 11 Datainsamling ... 11 Inklusionskriterier ... 12 Kvalitetsgranskning ... 12 Analys ... 12 RESULTAT ... 13Förhållning till diabetes mellitus typ-2 ... 13
Vändningspunkt och acceptans ... 13
Emotionell påfrestning ... 14 Familjens betydelse ... 14 Arbete ... 15 Kunskap ... 15 Livsstilsförändringar ... 15 Kost ... 16 Fysisk aktivitet ... 16 Medicin ... 16 Rutin ... 17 Motivation ... 17
Förhållning till komplikationer ... 17
Motivation och samband... 18 DISKUSSION ... 18 Metoddiskussion ... 18 Inklusionskriterier ... 19 Datainsamling ... 19 Urval... 19 Analys ... 19 Resultatdiskussion ... 20
Förhållning till diabetes mellitus typ-2 ... 20
Livsstilsförändringar ... 21
Förhållning till komplikationer ... 22
KONKLUSION/SLUTSATS ... 23
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 23
REFERENSER ... 25
BILAGOR ... 28
Bilaga 1. Sökning i CINAHL, utförd 2020-11-09 ... 28
Bilaga 2. Sökning i PubMed, utförd 2020-11-09 ... 30
6
INLEDNING
I Sverige finns det enligt International diabetes federation, IDF (2020), 521 200 vuxna med diabetes, alltså 7,2 procent av den vuxna populationen och år 2019 fanns det världen över 463 miljoner människor med diabetes (IDF 2019). Enligt World Health Organization, WHO (2020), är diabetes mellitus typ-2 (DM2) den mest vanligt förekommande typen av sjukdomen. Hela 90% av de drabbade av diabetessjukdomar beräknas ha DM2. Dödlighet i diabetes växer och är en vanligt bidragande faktor till hjärtattack, njursvikt, amputationer, blindhet och stroke (a.a.).
Diabetes drabbar människors liv negativt då det kan leda till många allvarliga
följdsjukdomar. Personer som har diagnostiserats eller befinner sig i riskgrupp att insjukna har stor möjlighet att påverka sin situation i form av egenvård. Att äta hälsosammare och att vara mer fysiskt aktiv minskar sannolikheten att drabbas av komplikationer till följd av diabetes och hjälper att förebygga de följdsjukdomar som diabetes kan leda till (Alvarsson 2013). Det är därför viktigt att patienten har bra information om sin diabetes.
Sjuksköterskan bör stämma av med patienter försäkra sig om att de är införstådda om sin situation samt erbjuder fullgod information som patienten kan ta del av om det önskas (Graue & Haustvedt 2013).
Den grundutbildade sjuksköterskan kommer träffa personer som har diabetes oavsett vilken typ av arbetsplats hen befinner sig. Utifrån WHO:s (2020) prognos över hur DM2 drabbar fler och fler människor behövs kunskapen uppdateras kontinuerligt. Upplevelser som patienten har kring sin situation har stor betydelse för hur patienten förhåller sig till att sköta sin sjukdom. För att arbeta patientsäkert och för att patienten ska känna sig delaktig i omvårdnaden, är det viktigt för sjuksköterskan att utforska patientens upplevelser och erfarenheter av att leva med sjukdomen (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Då komplikationer, och risk för framtida komplikationer utgör en stor det av arbetet kring DM2 är detta ett intressant och nödvändigt område att ha kunskap kring. Denna information är av relevans för grundutbildade sjuksköterskor för att utveckla en personcentrerad vård och anpassa information i mötet med dessa patienter.
BAKGRUND
DM2 är en sjukdom där cellerna i kroppen inte kan tillgodogöra sig glukosen i blodet. Vid DM2 produceras det insulin, men cellernas känslighet för insulin är nedsatt, även kallat insulinresisten. Insulin gör celler mottagliga för glukos och insulin bromsar utsöndringen av glukos från levern. Dessa mekanismer håller blodsockret inom referensvärdet, som ligger på 4–6 mmol/l. Det finns flera sorter diabetes, men den vanligast förekommande är DM2, gemensamt för alla sorter är att för lite glukos kommer in i celler och levern avger för mycket glukos vilket resulterar i förhöjt blodsocker (Landin-Olsson 2016). DM2 är genetiskt betingad men ännu har det inte identifierats någon specifik gen som orsakar sjukdomen. Vetenskapen har bekräftat att livsstilsfaktorer påverkar risken att insjukna, där övervikt, fysisk inaktivitet, dåliga kostvanor, tobaksbruk och alkohol alla är riskfaktorer. Särskilt övervikt spelar en stor roll i utvecklandet av DM2 (Alvarsson m.fl. 2013). Blair (2016) presenterar också sambandet mellan hereditet, livsstil och DM2. I översiktsartikeln förklaras de bakomliggande orsakerna till DM2 som hereditet och faktorer associerade till
7 mer ohälsosam livsstil och även Blair (a.a.) lägger fokus på övervikt, och då framförallt ett större bukomfång, härstammande från en fysisk inaktivitet och överkonsumtion av mat med hög halt kolhydrater och fet. Vidare förklarar Alvarsson m.fl. (2013) att kronisk stress ökar kortisolnivån under en längre period och detta ökar risken för DM2. Det tillfälliga adrenalinpåslaget vid mer akut stress ökar inte risken för DM2. Arbetsrelaterad stress förknippas också med en ökad risk då den ses som mer kronisk. I vilken utsträckning det finns möjlighet att påverka sin arbetssituation är en faktor till arbetsrelaterad stress. Att känna sig utanför sammanhang med arbetskamraterna är också ett stressande moment. Personer som är lågutbildade har högre risk för DM2 än de med hög utbildning. Detta tros bero på livsstilsfaktorer. Ofta utvecklas DM2 till följd av förstadier förhöjt fasteglukos och nedsatt glukostolerans. Patienten är oftast symtomfri i förstadiet och därför upptäcks DM2 sällan i tidigt. Det finns en 25–50% risk att få DM2 över en tioårsperiod med förstadier till diabetes. Nedsatt glukostolerans medför även en förhöjd risk för hjärt-kärlkomplikationer precis som diabetes gör. Det metabola syndromet är ett samlingsbegrepp för riskfaktorer för DM2 och även hjärt-kärlsjukdom som innefattar störd glukosreglering, förhöjda blodfetter, högt blodtryck, insulinresistens och bukfetma. Bukfetma är grundfaktorn betyder att midjemåttet är över 94 cm för män och 80 cm för kvinnor. De personer som uppfyller flera av dessa syndrom löper stor risk att drabbas av DM2 (Alvarsson m.fl. 2013).
Diagnos av diabetes utgår från att mäta halten av glukos i blodet. Efter att ha fastställt att personen har diabetes går undersökningen vidare med att fastställa vilken form av diabetes det rör sig om. Diabetes mellitus typ-1 brukar vara mer dramatisk i symtombilden och ge ett kraftigt förhöjt blodsocker. Diagnostisering av DM2 kräver upprepade kontroller av blodsocker fastande eller vid peroral glukosbelastning. Ett HbA1c prov kan också användas för att ställa DM2 diagnos (Alvarsson m.fl. 2013).
Komplikationer
Att utveckla komplikationer tar i regel lång tid och har framförallt att göra med påverkan på blodkärl och nerver. Vid diabetes ses ofta en kombination av höga blodfetter och högt blodsocker som har en negativ effekt på alla celler men det gäller speciellt celler som tar upp glukos utan insulin som nervceller och kärlväggsceller. Övervikt och bukfetma har många negativa effekter då det inlagrade fettet frigör fettsyror och cytokiner som skapar en inflammation i blodkärlens väggar. Det här kommer påskynda åderförkalkningen och skada nerver och blodkärl vilket ökar risken för komplikationer (Alvarsson m.fl. 2013). Ögonkomplikationer
Förändringar i näthinnan utvecklas hos de flesta diabetespatienter efter ca 20–25 år.
Aneurysm bildas då i ögonbotten och det kan läcka vätska från kärlen ut till näthinnan. Det behöver inte medföra nedsatt syn men om det utvecklas vidare kan blodkärl brista och en blödning som direkt har inverkan på synen uppstår. De nya blodkärl som bildas efter detta fungerar ofta sämre och det uppstår enklare nya blödningar i ögat. Det medför ärrbildning i ögats glaskropp och näthinna samt medför större risk för näthinneavlossning. Högt
blodsocker under en längre tid kan även leda till grönstarr och gråstarr. Utöver en god egenvård och reglering av blodsocker så kan förändringar i ögonbotten behandlas med laserbehandling för att förebygga allvarligare komplikationer i ögat (Alvarsson m.fl. 2013).
8 Njurpåverkan
Nefropati i olika allvarliga stadier drabbar ca 30–40% av personer som har diabetes under en längre tid. Tidigt tecken på nedsatt njurfunktion är mikroalbuminuri som med fortsatt sjukdomsförlopp förvärras och makroalbuminuri kan utvecklas. När blodtrycket blir högre så ökar hastigheten på förändringar i kärlen och det försämrar njurfunktionen ytterligare. Förebyggande för njurskador förutom de generella råden är att kontrollera blodtrycket och behandla med blodtryckssänkande. Det är ovanligt att komplikationer i njurarna utvecklas till allvarligare art som leder till behov av dialys eller transplantation (Alvarsson m.fl 2013).
Nervskador
Neuropati betyder att nervfunktionen försämras. Det kan ge sämre cirkulation i huden och leder till nedsatt känsel. Risken för att få sår ökar då de inte upptäcks och inte läker lika bra. Det är ofta fötter som drabbas då de stöter emot saker eller får skavsår. Nervskadorna kan också påverka mag-tarmkanalens funktion och medföra illamående, förstoppning och diarré. Det kan bli svårare att tömma blåsan då även urinvägar kan påverkas. Vid mildare förändring av sensoriska nervskador i fötter och ben men det uppmärksammas sällan av patienten. Men ett tidigt tecken att vara medveten om är att känna skillnad på kallt och varmt vatten. I takt med att nervfunktionen blir sämre försvinner förmågan att känna föremål som provocerar området och de varningssignaler som nerverna har som uppgift är satt ur funktion. Detta kallas sensorisk neuropati. Motorisk neuropati försämrar
nervförsörjningen till muskulatur i fötter vilket förändrar belastningen av foten. Detta kan leda till smärtor och att fotvalvet sjunker. Autonom perifer neuropati betyder att förmågan att svettas från fötterna minskar vilket resulterar i torrare hud som enkelt spricker. Förlust av hår på fötterna och benen har en negativ inverkan på läkningen av sår då cellerna i hårfolliklarna fungerar som stamceller som vid läkningsprocessen fungerar som viktiga läkande celler. Detta är den vanligast förekommande neuropatin hos personer med DM2 och är den största riskmarkören för framtida svårläkta fotsår (Alvarsson m.fl. 2013). Fotproblem
Sår på foten som har väldigt lång läkningstid är vanligt bland personer med DM2 och drabbar ca 10% av alla diabetiker. Hos ungefär hälften av patienterna tar
läkningsprocessen över ett halvår. Orsaken till detta är ofta neuropati och förändringar av de små och stora blodkärlen. Även om cirkulationen är adekvat så kan läkningstiden bli lång. Undersökning av nervfunktionen i fötterna och blodkärlsfunktion görs regelbundet samtidigt som patienter får information om hur fotsår förbyggs. Inspektion av fötterna varje dag, använda skor som sitter bra och ha mjuka strumpor är bra sätt att hålla fotsår borta. Uppstår ett sår så ska det oavsett storlek tas hand om direkt. Kontrollerad reglering av blodsocker och regelbunden motion skyddar mot uppkomst av nervskador (Alvarsson m.fl. 2013).
Hjärt-kärlsjukdomar
Kärl som får åderförfettning som senare kan utvecklas till åderförkalkning ökar risker för sjukdomar som stroke, hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen. Av patienter med DM2 som är över 50 år har drygt hälften förändringar i större kärl. Det är också vanligt bland de som haft diabetes längre perioder att ha hjärtsvikt. Orsaker till detta är högt blodsocker, höga blodfetter, högt blodtryck och rökning. Skador i de större kärlen kan upptäckas tidigt och en förebyggande behandling kan påbörjas i tid vilket kan minska risken för allvarliga komplikationer med 50–60% (Alvarsson m.fl. 2013).
9
Behandling
Socialstyrelsens skriver, i nationella riktlinjer för diabetesvård (2018), att samtliga komplikationer förebyggs bäst genom att hålla en jämn blodsockernivå. Utöver detta poängteras även vikten av regelbundna kontroller, utöver blodsockermätning för att plocka upp utvecklingen av dessa komplikationer för att hinna sätta in nödvändig vård.
Ögonbottenundersökning är en av dessa kontroller. Utöver dessa lyfts okulär bedömning och kontroll av känsel i fötterna, samt riskkontroller för hjärt-kärlsjukdomar.
Socialstyrelsen (2011) lyfter även kost som en viktig del av behandling av diabetes. Målet är att genom en välbalanserad diet lyckas hålla blodsockernivån på en jämn nivå för att förebygga komplikationer. Detta har visats vara svårt för flera personer att anpassa sig till. Alkohol bör intas med måtta. Vidare förklarar Adolfsson & Järvi (2006) att det vid DM2 är viktigt att fördela maten över dagen, med huvudmål och mellanmål, för att hålla
blodsockernivån jämn. Fysisk aktivitet är också något som hjälper att stabilisera
blodsockernivån. Utöver detta är fysisk aktivitet, om endast 30 minuter per dag eller 150 minuter i veckan, förebyggande av komplikationer rörande kardiovaskulära risker (Socialstyrelsen 2018).
Läkemedel
Om det inte räcker med livsstilsförändring används i förstahand tabletter. Metformin sänker blodsockret effektivt genom att förbättra insulinkänslighet i muskler och i levern. Blodsockersänkande medicin medför ofta viktuppgång, ca ett kg per mmol/l som sänks. Metformin är det preparat som har minst påverkar på vikten. Är njurfunktionen nedsatt hos patienten ska inte Metformin användas då det är påfrestande för njurarna. Om Metformin inte passar patienten finns andra preparat tillgängliga. Sulfonureider som ökar
insulinsekretion i pankreas, metiglinider stimulerar frisättning av insulin, glitazoner ökar insulinkänsligheten, arkabos hämmar enzym som spjälkar kolhydrater så upptaget samt stegring av blodsocker sker långsammare, inkretinläkemedel GLP-1 fungerar genom ökad frisättning av insulin och minskar frisättning av glukagon (Alvarsson m.fl. 2013).
Metformin anses vara det bästa alternativet när inte endast livsstilsförändringar kan reglera blodsockernivån längre. Läkemedlet har goda förmågor att hålla jämn blodsockernivå, men har även visats sänka risken för kardiovaskulära problem. Metformin ökar heller inte utsöndring av insulin, och är därför inte lika troliga att leda till hypoglykemi hos patienten. (Trout 2019)
Behandling med insulin ges till DM2 patienter då medicinering i tablettform inte räcker. Om blodsockret är väldigt hög vid diagnos kan insulinbehandling sättas in temporärt och vid komplicerade komplikationer som förvärrar sjukdomen som fotsår, infektion,
hjärtinfarkt eller kortisonbehandling kan det även bli aktuellt (Alvarsson m.fl. 2013). Insulin finns som både långtids- och korttidsverkande och administreras genom subkutana injektioner. Långtidsverkande insulin skall täcka det basala metaboliska behovet, och korttidsverkande insulin skall fungera för att motverka stigande glukoshalter i blodet efter att patienten har ätit. Risken finns att patienten hamnar i ett hypoglykemiskt tillstånd ifall inte dosen noga räknas ut efter patientens behov (Trout 2019).
Sjuksköterskans roll
Grundutbildad sjuksköterska utgår från ett brett kunskapsområde som involverar både medicinskvetenskap och humanistiska människosyn. Dessa används i omvårdnad som är
10 det specifika område sjuksköterska arbetar i. Omvårdnad ges för att hjälpa människor förändra eller behålla sin hälsa, hantera sjukdomstillstånd och stödja till bäst möjliga välbefinnande (Svensk sjuksköterskeförening 2017).Trout (2019) lyfter också fram den personcentrerade och sammarbetsbaserade vården som en betydande del för att säkerställa bästa resultat för patienten. Ett team, bestående av en läkare, en dietist och en
diabetessköterska bör samverka för att hjälpa patienten med utbildning och stöttning av sin egenvård, då det har visats sig vara avgörande för följsamheten. Att låta patienten deltaga i vårdplanerandet och få sätta upp egna mål har stor inverkan på resultatet. Det är även viktigt för sjuksköterskan att tänka på språket hen använder, då detta kan komma att påverka patientens inställning till relationen och på så sätt försämra följsamheten. Att behandla patienten med respekt är viktigt för att inkludera och för att undvika att stigmatisera personen.
Det går att se en direkt klinisk koppling mellan att som sjuksköterska arbeta
personcentrerat och pedagogiskt, och blodsockernivån hos patienten. Jutterström m.fl. (2016) kunde genom en randomiserad kontrollstudie med 171 deltagare i Sverige påvisa att genom att involvera deltagarna i vården, sänktes blodsockernivån hos deltagarna, jämfört med kontrollgruppen. Deltagarna i interventionsgruppen träffades i olika grupper ledda av en diabetessjuksköterska, där hen fungerade som en moderator, eller hade individuella samtal med diabetessjuksköterska, där hen hjälpte till med reflektion och ställde frågor. Mötena utformades av samtal angående deltagarnas upplevelser och utmaningarna med att leva med DM2, samt egenvård. Samtalen styrdes av deltagarna. Kontrollgruppen fick ingen sådan intervention och där förblev HbA1C-nivån den samma, eller kunde till och med öka efter en 12 månaders uppföljning. Detta återses i en studie i Iran av Azami m.fl. (2018) där 69 (av totalt 142) personer diagnostiserade med DM2 i en randomiserad dubbelblind kontrollstudie fick delta i ett utbildningsprogram ledd av en sjuksköterska. Deltagarna fick där ta del av information angående sjukdomen och dess vård och egenvård. De deltog också i gruppdiskussioner där deltagarna själva kunde dela med sig av sina erfarenheter av sjukdomen och stötta de andra deltagarna. Även i denna studie sjönk deltagarnas HbA1C-värden vid kontroller tre och sex månader efter första provet.
Det tycks finnas en del utmaningar för sjuksköterskans arbete. Huber (2011) lyfter fram de svårigheter sjuksköterskorna som deltog i en studie i Schweiz ansåg vara i att motivera äldre DM2-diagnostiserade patienter till att plocka upp egenvårdsråd. De uppfattade att patienterna saknade ork att ta till sig av informationen de gav och att det saknades
information om komplikationer DM2 kan leda till. De trodde också att de som levde med andra sjukdomar samtidigt hade svårare att anpassa sig till de råd de tagit del av från läkare. Sjuksköterskorna lyfte även brister i kommunikation mellan läkare och vilka roller de hade i omvårdnadsarbetet. Allt detta skapade utmaningar i omvårdnaden och därför poängterade deltagarna vikten av att arbeta som ett team för att säkerställa ett tryggt omhändertagande av patienten.
Dessa utmaningar bemöts genom att arbeta enligt Svensk sjuksköterskeförenings principer (2017). Sjuksköterskan skall arbeta med att utveckla, identifiera, dokumentera och
reflektera kring hur omvårdnad av patienter kan förbättras i syfte att skapa en bättre vårdmiljö för alla inblandade. I sjuksköterskans arbete är den subjektiva erfarenheten från patienten viktigt att ha med i beräkning vid planering och utförande av
omvårdnadsinsatser. Information som patienten erhåller från sjuksköterskan fyller funktion som att få patienter att förstå sin sjukdom, känna sig delaktig i sin vård, ta del av goda råd kring egenvård och medicinering. Enligt sjuksköterskans kärnkompetenser ska
11 personcentrerad vård se till att ett partnerskap med patienten byggs upp för att se patientens situation som unik i syfte att stötta och ge information utifrån ett personcentrerat
perspektiv. Det är viktigt att se personen bakom diagnosen för att se de resurser som finns hos just denna person att förebygga komplikationer. Det finns ett samband med hur den personcentrerade vårdens kvalitet och hur patienten utför sin egenvård och på så vis förbättrar sin livskvalitet (Andersson 2012).
PROBLEMFORMULERING
DM2 är ett växande problem i Sverige och patienter med diagnosen kommer återfinnas på alla typer av vårdinrättningar. Därför behöver grundutbildade sjuksköterskor, oavsett arbetsplats, känna till de vanliga komplikationerna associerade med diabetes, och hur patientens upplevelser av att leva med dessa komplikationer, påverkar patientens dagliga liv. Eftersom patienten skall vara delaktig i arbetet för god hälsa behöver sjuksköterskan evidensbaserad kunskap för att stötta patienten i det arbetet och för att kunna erbjuda säker, personcentrerad vård.
SYFTE
Syftet är att beskriva patienters upplevelser av att leva med diabetes mellitus typ-2. Hur förhåller sig patienten till de komplikationer som är kopplade till diabetes mellitus typ-2?
METOD
Studien är uppbyggd som en litteraturstudie med en kvalitativ ansats. En litteraturöversikt bygger, enligt Rosén (2017), på insamling av data från ett flertal vetenskapliga artiklar. Data analyserades sedan systematiskt och kategoriserades för att skapa en helhetsbild över vad det rådande konsensusen för det aktuella ämnet är. Frågeställningen styrde de
urvalskriterier som ställs på de artiklar som valdes ut att bli en del av studien, samt vilka databaser som användes vid insamling av data.
Datainsamling
Datasökning skede via databaserna CINAHL och PubMed. Preliminära sökningar utfördes efter POR-modellen (se tabell 1.), med sökorden ”diabetes type 2”, ”complications” och ”patients’ experience”. Dessa valdes för att, som Willman m.fl. (2016) förklarar, avgränsa artiklarna till den patientgrupp och det fenomen som studien är ämnad undersöka och exkludera övriga forskningsobjekt som för studien inte var intressant. De preliminära sökningarna, så kallade pilotsökningarna, gjordes för att ge insikt i hur mycket information som fanns tillgänglig, och sökorden kunde modifieras för att anpassas till den exakta frågeställningen med hjälp av CINAHL:s subject headings. Artiklarna grovsållades först efter titel, senare efter abstrakt och tillslut i fulltext efter de inklusionskriterier som
12 fastställs. Efter sökningen på CINAHL gjordes en sökning på PubMed, efter att sökorden korrigerats för att passa databasens MeSH-termer, se bilaga 1 och bilaga 2 (a.a.). Förekom det dubbletter av artiklar, sållades dessa bort. Från CINAHL tog 10 studier del av
resultatet. Från Pubmed tog fyra studier del av resultatet (se tabell 2).
Tabell 1. POR-modellen
Inklusionskriterier
Deltagare i studien skall vara patienter med DM2. Studien skall vara kvalitativ och utforska patientens upplevelse av att leva med diabetes och att leva med dess
komplikationer, samt hur detta påverkar denna i det vardagliga livet. Författaren skall redovisa för att deltagarna blivit informerade efter de forskningsetiska kraven. Artikeln skall vara skriven på engelska och ha genomgått en peer review.
Kvalitetsgranskning
Dessa artiklar kvalitetsgranskades med hjälp av en granskningsmall för kvalitativa studier från Statens beredning för medicinsk och social bedömning (SBU) för att utvärdera om de var av har hög, medelhög eller låg kvalitet (SBU 2020). Detta utfördes av bägge författare för individuell bedömning huruvida artikeln kunde användas i resultatet. Med hjälp av mallen kunde en procenthalt attribueras till artikeln (Mårtensson & Fridlund 2017). Artiklarna som uppfyllde över 85 % av kraven och vars metod hade beskrivits utförligt ansågs vara av hög kvalitet. Artiklar mellan 71–84 % ansågs ha medelhög kvalitet, 61–70 % bedömdes ha låg kvalitet, och exkluderades därför. Även etiska aspekter i förhållande till vilka grupper som var i fokus för studien togs i beaktning (Kjellström 2017).
Bedömningarna jämfördes och författarna kom senare fram till ett gemensamt beslut, och gemensam gradering. Vidare placerades artiklarna i en artikelmatris (se bilaga 3.) för att ge insikt i studiens upplägg och metod, gruppstorlek och resultat. Detta gjordes för att
redovisa för studiens tillförlitlighet och relevans (Willman & Stoltz 2017). Tabell 2. Flödesschema
Databas Träffar Lästa abstrakt Lästa artiklar i fulltext Kvalitets-granskade Använda i resultatet CINAHL 204 119 26 26 10 PubMed 222 92 22 22 4 Analys
När datainsamlingen var färdig och kvalitetsgranskad startade innehållsanalysen, vilket skedde efter en anpassad version av Bettany-Saltikovs (2016) princip om koder, kategorier och huvudkategorier (översatt från ”higher order headings”). Varje artikel lästes igenom av författarna individuellt minst en gång innan resultatet delades upp i koder.
Bettany-Undersökningsgrupp (Population)
Område/Fenomen Område/Fenomen Resultat (Outcome)
Patienter med DM2. Upplevelser av DM2.
Upplevelser av
DM2-komplikationer.
13 Saltikov (2016) förespråkar färgkoder. Detta användes inte, utan istället användes begrepp för varje kod. Kodningen från de författarna jämfördes, och eventuella oliktolkningar korrigerades efter diskussion mellan parterna och ytterligare genomgång av artikeln. När samtliga artiklar var lästa placerades liknande koderna i kategorier. Därefter lästes artiklarna igenom ytterligare en gång, för att försäkra om att inget misstolkats.
Kategorierna skapade sedan huvudkategorier, som tillsammans skapade resultatet (a.a).
RESULTAT
Resultatet är sammanfattat efter innehållsanalys av 14 vetenskapliga artiklar, med
kvalitativ ansatts från olika delar av världen. En från Australien (Carolan-Olah 2018), två från Kanada (Hernandez 1999; Pilon 2011), en från Kroatien (Vinter-Repalust 2004), två från Norge (Abuelmagd 2019; Oftedal 2010), två från Storbritannien (Carroll 2003; Gale 2008), två från Sverige (Pikkemaat 2019; Ågård 2016), en från Thailand (Suparee 2015), en från Taiwan (Lai 2007) och två från U.S.A. (Heuer 2006; Pistulka 2012). Totala antalet deltagare är 328 personer varav 157 var män och 171 kvinnor. Åldern på deltagare
varierade mellan 20–84 år. Data i studierna samlades in genom individuella intervjuer eller i fokusgrupper.
Innehållsanalysen mynnade ut i tre huvudkategorier: förhållning till Diabetes Mellitus typ-2, livsstilsförändringar och förhållning till komplikationer.
Förhållning till diabetes mellitus typ-2
Det fanns olika uppfattningar bland deltagarna angående varför de hade drabbats av DM2, och hur de reagerade på detta. En del deltagare kunde inte svara på varför de var sjuka, medan en del pekade på olika stressfaktorer och utomstående påfrestningar som orsak. Exempel på dessa var skilsmässa eller bortgång av anhöriga (Heuer 2006). Andra exempel var från deltagare som hade flytt från krigsdrabbade områden och att behöva anpassa sig till ett nytt land som upplevde detta som en bidragande faktor (Abuelmagd 2019; Ågård 2016). Det fanns en känsla hos deltagarna att de var offer för utomstående omständigheter, och inte själv hade någon påverkan på utvecklandet av DM2 (Heuer 2006; Ågård 2016). Flera av deltagarna hade dock uppfattningen att diabetes var en sjukdom som berodde på hereditet och livsstilsfaktorer (Heuer 2006; Pistulka 2012; Lai 2007). En del såg sin sjukdom som en logisk följd av att ha levt en ohälsosam livsstil (Pikkemaat 2019). Det fanns även olika uppfattningar kring sjukdomens förlopp och hur detta yttrade sig. Flera deltagare hade uppfattningen att DM2 inte var kronisk och skulle kunna botas (Heuer 2006; Suparee 2015). En del förstod diabetes som en del i det normala åldrandet (Pikkemaat 2019; Vinter-Repalust 2004).
Vändningspunkt och acceptans
Deltagarna lyfte fram vikten av att acceptera situationen de hamnat i. En del av deltagarna kunde vara skeptiska mot diagnosen i början. Framför allt eftersom inga symtom hade brutit ut och de därför inte hade något bevis för sjukdomens existens (Pikkemaat 2019). Efter en tid kom dock de flesta till insikten att det var nödvändigt att förlika sig med tanken att diagnosen inte skulle försvinna. Detta blev lättare för deltagarna att göra en tid efter diagnosen (Abuelmagd 2019; Vinter-Repalust 2004). Detta skede kunde ofta komma i samband med en annan livsomvändande händelse. En typ av vändningspunkt. Händelsen
14 kunde vara fysiologiskt relaterat till diabetes i form av att utveckla en komplikation på grund av sin diabetes eller något psykologiskt såsom äktenskapsproblem eller ett spirituellt uppvaknade (Hernandez 1999). Det kunde även vara födseln av sitt barn eller att drabbas av en annan sjukdom som fick dem att se samband mellan sjukdom och hälsa (Carroll 2003).
Vissa deltagare upplevde sin religiösa tillhörighet som ett sätt att uppnå acceptans
(Carolan-Olah 2018; Suparee 2015). Att adaptera en buddistisk livsstil, som bygger på en balans mellan det onda och det goda, blev det lättare att hålla tillbaka på det beteende som är skadligt för en. Detta lugnande även deltagarnas oro, och gjorde dem mer tillfreds med sin sjukdom (Suparee 2015). Detta återfanns i hos deltagare tillhörande en kristen tro, då även där det finns ett dualistiskt synsätt, som tillät personerna acceptera sin situation (Hernandez 1999).
Emotionell påfrestning
Under tiden efter diagnosen, där deltagarna lärde sig leva med sjukdomen upplevde flera inslag av emotionell påfrestning. Flera deltagare uttryckte en känsla av stress och oro som kom med diabetesdiagnosen (Vinter-Repalust 2004). Detta kunde gälla ovissheten för framtiden när det kom till behandling och sjukdomsutveckling (Ågård 2016). Emotionell påfrestning vid DM2 kunde ta sin form i ensamhetskänslor, depression, ledsamhet, ångest, oro och rädsla (Abuelmagd 2019). Andra känslor som presenterades var rädsla och
nervositet (Carolan-Olah 2018).
Med diagnosen kom det för vissa deltagare en känsla av skuld eller skam. Detta kunde vara gentemot samhället, då patienten kände att de var en ekonomisk börda. Detta kunde leda till de att de höll diagnosen hemlig för vänner och bekanta (Pikkemaat 2019). Denna känsla av att vara en börda återfanns hos andra deltagare. Då var det istället familj och närstående som deltagarna inte ville besvära, vilket också ledde till att diagnosen hölls hemlig. Skammen härstammade i dessa fall från en kultur där det var viktigt att bibehålla ett hälsosamt yttre för att inte uppfattas som svag och förlora respekt hos sina likar (Pitsulka 2012). Skammen kunde också vara riktad åt sjukvårdpersonal, då patienten upplevde att de inte hållit sig till de rekommendationer de blivit informerade om (Gale 2008; Suparee 2015). Andra deltagare kunde känna att viljan att leva normalt och genomgå DM2-behandling var problematiskt. Detta kunde innebära att de fick positiv särbehandling vilket resulterade i en känsla av utanförskap och stigmatisering (Oftedal 2010).
Familjens betydelse
Några deltagare beskrev sin familj och närstående som en central del i ens liv när det kom till behandling av DM2. Familjemedlemmar fungerade som ett stöd för att hålla sig till nya livsstilsförändringar genom att själva anpassa sin vardag efter deltagaren (Vinter-Repalust 2004). Deltagare berättade även om partners som ställde upp och lärde sig laga nyttigare mat och barn som hjälpte till att påminna om när det var dags att ta sin medicin och göra blodsockerkontroll (Abuelmagd 2019). Det kunde även räcka att familjemedlemmar var närvarande och visade sitt stöd genom uppmuntran (Carrol 2003).
Hos en del deltagare fanns det en oro att DM2 skulle drabba ens barn. Det kunde antigen vara att genom hereditet föra vidare sjukdomen, och på så sätt utsätta barnen för lidande, men också att man som förälder skulle bli oförmögen att försörja sin familj efter att sjukdomen förvärrats (Suparee 2015; Pikkemaat 2019) En del uttryckte även att det kunde
15 göra livet svårare för sina barn genom att det skulle bli svårare att hitta en partner och på så sätt påverka familjehedern negativt (Pitsulka 2012).
Arbete
Arbetet kunde upplevas som ett orosmoment för deltagarna. Några deltagare beskrev att de ibland inte kunde arbeta på grund av utmattningen DM2 gav dem (Heuer 2006). Det kunde hos vissa vara svårt att kombinera sina hälsoåtgärder och medicinering med
arbetstimmarna, vilket resulterade i att dessa avveks ifrån, eller anpassades efter arbetet (Oftedal 2010). Andra förklarade att det fanns avsaknad av stöd eller förståelse från kollegor och chefer, som kunde resultera i ett beteende där de inte höll sig till de
rekommenderade rutinerna. På grund av hälsokontroller och liknande kunde de riskera att förlora arbetet eller känna sig tvingade att säga upp sig och därmed förlora sin
inkomstkälla (Suparee 2015; Vinter-Repalust 2004). Kunskap
Flera deltagare lyfte fram vikten av att uppdatera sin kunskap om DM2 och dess komplikationer för att känna till riskerna och veta hur dessa bäst motverkas (Pikkemaat 2019; Suparee 2015). Å andra sidan fanns de som inte kände något behov, eller ens intresse att få mer insikt i sin sjukdom. En del förklarade detta som att det var för svårt för dem att ta till sig informationen (Hernandez 1999). Andra ansåg det bättre att inte veta om riskerna, än att känna till dem (Pikkemaat 2019).
Utöver informationen de fick från vårdgivaren, kände en del deltagare ett behov av att söka information även från andra källor. Böcker, TV-program, radio, internet och tidskrifter var några källor till information (Abuelmagd 2019; Suparee 2015). Konsultation söktes även hos närstående (Abuelmagd 2019; Pikkemaat 2019; Suparee 2015). Ett annat sätt att införskaffa kunskap var genom möte med andra personer med DM2. Att vilja dela med sig och ta del av andra diabetikers erfarenheter var prominent hos de flesta deltagarna. De kände att det underlättade att få prata med människor i liknande situation som deras för att få stöd och för att erhålla information att applicera vid motgångar i sin egen vardagar (Hernandez 1999; Pikkemaat 2019; Vinter-Repalust 2004). Det var en lugnande insikt att det gick att känna samhörighet med en grupp, och inte dömas för sin diagnos (Pitsulka 2012; Suparee 2015).
Livsstilsförändringar
Det personliga ansvaret beskrevs av deltagarna som en stor del av behandlingen vid DM2 (Pikkemaat 2019). Insikten av att de själva och inte andra var ansvariga för deras hälsa kunde vara svårt nådd. Det var viktigt för att se sambandet mellan effekter av egenvård och detta påverkade deltagare på så sätt att de blev mer involverade i vården (Vinter-Repalust 2004). Att ha inflytande på sin diabetesreglering och göra självständiga val i behandlingen var av vikt för flera deltagare. Friheten att få uttrycka sina egna åsikter och ta egna beslut samt få ha invändningar på läkarens ordination upplevdes som centrala för att själv vara styrande och fortsätta vara följsam i sin behandling (Oftedal 2010). Andra känner hjälplöshet i sin sjukdom och såg inte sitt eget ansvar inför diagnosen, därför kände de inget behov av att vara delaktiga i det hälsofrämjande arbetet. Detta resulterade i att incitament till följsamhet i egenvården saknades (Ågård 2016).
16 Kost
Flera deltagare hade gjort förändringar i sin kost som en hälsofrämjande åtgärd och detta beskrevs som en tuff uppgift som innebar en kontinuerlig kamp (Abuelmagd 2019, Pikkemaat 2019; Suparee 2015). Svårigheten låg ofta i frestelsen av mat som de tidigare hade för vana äta (Carolan-Olah 2018; Oftedal 2010). Det var även svår att sluta dricka alkohol (Ågård 2016; Suparee 2015).
De nya kostvanorna kunde påverkas av sociala aspekter. Det var oftast vid sociala sammankomster som deltagarna upplevde det som svårast att hålla sig till sin diet. Vid middagar och fester där det serverades mat och dryck var det lätt hänt att regler förbisågs (Abuelmagd 2019; Carolan-Olah 2018; Suparee 2015). Detta kunde vara för att ens sociala tillhörighet kändes viktigare än hälsan (Ågård 2016). Deltagarna ville heller inte känna sig isolerade från sällskapet (Pitsulka 2012) eller skuld gentemot sig själva för att de deltog, och inte kunde hålla sig till dieten (Carolan-Olah 2018). En annan social aspekt var
stöttningen deltagarna kunde få från familj, genom att de också ändrade sina livssvanor när det kom till mat för att passa till deltagarna (Vinter-Repalust 2004). Andra blev
uppmuntrade och påminda av deras partner att hålla sig till sin diet för hälsans skull (Abuelmagd 2019).
Det fanns även en önskan om att kunna upprätthålla ens kulturella mattradition, och fokus lades på att anpassa de traditionella rätterna till sin nya kost genom att göra de nyttigare (Pitsulka 2012). Den rekommenderade nyttiga kosten smakade i jämförelse med de traditionella rätterna ansågs inte vara lika goda. Detta upplevde deltagarna var ett hinder för att hålla sig till dieten (Abuelmagd 2019, Ågård 2016).
Fysisk aktivitet
En omställning till ett mer fysiskt aktivt liv var svårt även om fördelarna var uppenbara. Ett fåtal lyckades med förändringar som höll över tid medan de flesta återvände till gamla vanor och misslyckades med förändringen (Pikkemaat 2019). Flera deltagare uttryckte att brist på motivation låg till grund för deras bristande fysiska aktivister. Flera förklarade trötthet eller lathet som den främsta anledningen (Abuelmagd 2019; Ågård 2016). Andra anledningar kunde vara tidsbrist (Vinter-Repalust 2004).
Deltagare nämner även negativa fysiska påfrestningar som kan skapa obehag till följd av träning som anledning till inaktivitet (Oftedal 2010). Detta förekom även hos andra deltagare, som hade uppfattningen att träning kunde vara dåligt för hjärtat (Ågård 2016). Ett annat hinder till träning var även kroppsidealet som gjorde det jobbigt att träna på gym med andra. Deltagarna kände sig inte bekväma i samma lokal med andra människor vars fysik ansågs vara mer socialt accepterat, varför de istället uteblev från träningen (Oftedal 2010).
Medicin
Att gå över till tablettbaserad medicinering kunde från början mötas med skepticism av deltagarna (Pikkemaat 2019). En del deltagare kopplade sjukdomens allvarlighetsgrad med hur hög dos de blivit förskrivna (Lai 2007). Det fanns även en uppfattning att medicinering kunde leda till biverkningar vilket kunde påverka följsamheten hos deltagarna (Abuelmagd 2019; Lai 2007). En del deltagare såg istället medicinbehandling som något frigörande. Det gjorde det enklare att reglera sitt blodsocker och på så sätt kunde deltagarna ha mer
kontroll över sin sjukdom (Vinter-Repalust 2004). För flera deltagare hade intaget av medicin blivit en del av vardagen (Abuelmagd 2019; Pikkemaat 2019).
17 Flera deltagare uttryckte en negativ inställning till insulinbehandling och beskrev det som en källa till oro. Insulinbehandling sågs som ett tecken att sjukdomen allvarligt försämrats (Vinter-Repalust 2004). Insulin beskrevs av vissa som det sista steget i sjukdomen. På så sätt var behandling med insulin ett steg närmre döden (Lai 2007). Behandling med insulin kunde ses som ett stort hot mot deltagarna. Detta var kopplat till rädsla för hur en framtid med insulin kan få konsekvenser för det dagliga livet och hindra dem från aktiviteter (Pikkemaat 2019; Suparee 2015).
Rutin
Även om det för flera deltagare upplevdes svårt att tillämpa de nya livsstilsförändringarna, lyckades de succesivt inkorporera dessa till deras vardagliga rutin och på så sätt kändes dessa inte längre som en belastning (Carolan-Olah 2018; Suparee 2015; Vinter-Repalust 2004; Ågård 2016;). Detta kunde röra sig om kontroll av blodsockernivån, vilket
uppfattades som smärtsamt och stressigt att hålla reda på, men nödvändigt (Abuelmagd 2019). Det handlade också om tider för medicinering och själva proceduren för detta, som deltagarna uppgav inte längre var något de ens reflekterade över i vardagen men som från början varit ett orosmoment (Abuelmagd 2019; Hernandez 1999).
En del deltagare tacklade dessa livsstilsförändringar med mer optimism. De anammade en positiv livsåskådning för att kunna ta sig an förändringarna och leva hälsosamt liv, trotts sin sjukdom (Carrol 2003; Oftedal 2010). Detta beskrevs av andra deltagare, som genom de nya rutinerna kunde lätta på den stress som tillkom med DM2-diagnosen (Pitsulka 2012; Suparee 2015).
Motivation
De deltagare som beskrivit DM2:s sjukdomsutveckling som opåverkbar hade även svårt att finna motivation att fortsätta med behandling, då det för dem inte fanns någon idé med detta (Lai 2007). Denna känsla beskrevs av andra deltagare som en känsla av maktlöshet inför sjukdomen (Pilon 2011). Andra kunde tappa motivationen över tid på grund av att de upplevde de livsstilsförändrande åtgärderna när det kom till diet och fysisk aktivitet som tråkiga. När dessa hade övergivits kunde det vara svårt att börja igen, eftersom mycket kunskap hade glömts bort och förlorats (Suparee 2015). Motivationen kunde också förloras när deltagare mötte motgångar inom arbetet (Ågård 2016). I vissa fall kunde DM2
bortprioriteras, eftersom andra åtaganden upplevdes som mer prominenta (Gale 2008; Hernandez 1999).
Deltagarna motiverades på olika sätt att vara följsamma till sin behandling och hade olika mål. Några deltagare belyste även viljan att gå ner i vikt som en motivation (Carolan-Olah 2018). Även ansågs att få se barn och barnbarn växa upp vara en stor motivationsgrund för att hålla sig till behandlingen och ta sin diagnos på allvar (Oftedal 2010, Hernandez 1999). Deltagare var motiverade att ha kontroll över sin diabetes då de inte ville börja med
insulin, då detta skulle innebära lidande och en börda i vardagen (Suparee 2015).
Förhållning till komplikationer
Även om deltagare lärt sig leva med DM2 och upprättat rutin för vardagen, fanns fortfarande en känsla av oro inför komplikationer (Carrol 2003, Vinter-Repalust 2004). Denna oro eller rädsla återfanns hos flera deltagare och riktades främst åt de allvarligare komplikationerna såsom njurskador (Heuer 2006; Lai 2007), ögonpåverkan (Lai 2007; Pikkemaat 2019) och fotproblem (Gale 2008; Heuer 2006; Pikkemaat 2019). Oron infann
18 sig både hos dem som hade utvecklat symtom och de som ännu var symtomlösa (Carroll 2003). Det nämns samtidigt av vissa deltagare att avsaknad av symtom resulterade i att de inte tänkte nämnvärt på komplikationer även om de var väl införstådda med riskerna att utveckla komplikationer (Ågård 2016).
Flera deltagare vittnade om att se DM2-komplikationer hos personer i deras sociala nätverk och detta kunde påminna dem om deras egen risk att utveckla dessa komplikationer. Detta skapade för många en oro och rädsla (Abuelmagd 2019; Heuer 2006; Pilon 2011) Andra som också kunde se detta valde istället att inte likna sig vi dem. De beskrev deras
situationer som komplicerade och sorgsna (Pikkemaat 2019). Hjälplöshet
För flera mynnade oro för komplikationer ut i en känsla av hjälplöshet och ett hot mot deras integritet och frihet (Hernandez 1999; Pilon 2011). Deltagarna ansåg att
komplikationerna låg och lurade på dem, och att dessa för eller senare skulle drabba dem. Även om de inte än hade börjat uppleva symtomen av dessa komplikationer fanns det ingen flykt från dem (Pilon 2011). Detta återfanns hos andra deltagare, som kände sig oförmögna att motverka sjukdomens gång (Lai 2007).
Motivation och samband
Viljan att bibehålla hälsan och undvika de komplikationer associerade till DM2 var vanligt förekommande (Carolan-Olah 2018; Carrol 2003; Suparee 2015). Det fanns även de fall där symtom från en oreglerad DM2, såsom grumlig syn och hjärtklappningar, försvann efter att åtgärder vidtagits, vilket sporrade deltagarna till att fortsätta med behandling då det gav tydliga resultat (Suparee 2015). En del deltagare lyfte fram att skrämseltaktik i form av varningar om komplikationer inte var någon motivation, då de redan kände till dessa och påverkades av vetskapen om dessa vardagligt (Carrol 2003).
Det förekom att vissa deltagare inte såg sambandet mellan dessa komplikationer och deras diagnos. Även om de hade typiska diabeteskomplikationer såsom fotsår och amputation (Gale 2008), ögonpåverkan eller sexuella besvär (Pilon 2011). Även komplikationer som stroke kunde uppfattas som en separat diagnos, helt oberoende av DM2 (Lai 2007).
DISKUSSION
Under presenteras diskussion angående resultat och metod.
Metoddiskussion
Valet av en litteraturstudie med kvalitativ ansats gjordes eftersom det var mest relevant för frågeställningen och problemformuleringen, då syftet med arbetet var att få en helhetssyn över aktuell forskning inom ett ämne som bygger på upplevelser och människors
uppfattning. Detta sammanföll med studiens ambition att beskriva personer med DM2:s upplevelser av att leva med DM2 och dess komplikationer. Studien är modellerad efter Rosén (2017) och kompletterad av Willman m.fl. (2016). Detta gjordes därför att ge mer tydlighet i utförandet av studiens datainsamling, då detta mer ingående redogörs för av Willman m.fl. (2016), samtidigt som det inte bedöms påverkar studiens förlopp.
19 sammanställning av problemformuleringen. Frågeställningen ledde fram till de
inklusionskriterier som presenteras i metoden, och var styrande i skapandet av POR-modellen.
Inklusionskriterier
Studier som valdes att inkluderas skulle vara av kvalitativ karaktär. Därför valdes data uthämtat från intervjuer och fokusgrupper (Henricson & Billhult 2017). Inget enskilt årsspann för när studierna skall ha utförts valdes. Kraven för inkludering fastslog i hopp om att ge ett övergripande resultat. Genom att inkludera alla åldrar, kön, etnicitet och länder hoppas författarna skapa ett övergripande resultat som kan belysa likheter i
upplevelser mellan människors från olika bakgrunder och få ett resultat som är överförbart på hela populationen. Att fördelningen mellan kvinnor och män var så jämn som den var borde ses som en styrka, då bägge parter gavs möjlighet att uttrycka sig i frågan, och tog del i resultatet (Mårtensson & Fridlund 2017).
Datainsamling
Datainsamling skedde genom sökning på databaserna CINAHL och PubMed, då dessa bedömdes relevanta för frågeställningen. Vid sökning användes POR-modellen för att lättare exkludera icke-relevanta artiklar, som inte uppfyllde inklusionskriterierna. Vidare användes MH- och MeSH-termer tillsammans med termer i fritext för att inte missa nyutgivna artiklar som ännu inte blivit tilldelade en. Detta för att eftersträva hög sensitivitet och hög specificitet vilket Willman m.fl. (2016) förespråkar. Ytterligare en sökning gjordes på Psychinfo, men på grund av tidsbrist, förekomst av flera dubbletter och att nog med material ansågs införskaffats från övriga databaser gjordes inga mer ingående sökningar anpassade för just den här databasen. Två artiklar exkluderades på grund av kostnad. Det hade inte bestämts i förväg huruvida detta skulle vara ett exklusionkriterium innan datainsamlingen påbörjades, och därför fastslogs det i detta skede att endast
gratisartiklar skulle förekomma i resultatet, vilket kan betyda att artiklar som egentligen uppfyllde kraven inte togs med.
Urval
Urvalet av artiklar skedde metodiskt efter Rosén (2017). Genom att samtliga titlar, abstrakt och artiklar lästes igenom av bägge författare med inklusionskriterierna som styrning minskade risken för att relevant data skulle missas. Vid kvalitetsgranskning av artiklarnas metod användes SBU:s mall för kvalitativa studier från SBU:s metodbok (2020). Av vikt är även de etiska aspekterna av studien, och framför allt vid intervjuer i kvalitativa studier, där forskaren skapar en relation med deltagaren. Vid bedömning av artiklarna togs därför hänsyn till etiska aspekter i studiens tillvägagångsätt (Kjellström 2017).
Analys
Innehållsanalys enligt Bettany-Saltikov (2016) följdes med mindre avvikelser när det kom till kodning. Där användes begrepp istället för färgkodning av innehållet. Kodningen gjordes först individuellt, och då flera koder passade in i flera kategorier, resulterade detta i överlappning mellan kategorierna. De koderna med överlappande tillhörighet diskuterades djupare mellan författarna, och för att få ett enhälligt resultat bestämdes var koden hade störst tillhörighet.
20
Resultatdiskussion
Personer diagnostiserade med DM2 får sitt liv påverkat av risken för det komplikationer sjukdomen kan medföra. Kunskap om livsstilsförändringar saknas inte men däremot finner många det svårt att vara följsam till dessa. Flera påverkas negativt psykologiskt av
sjukdomen, och graden av följsamhet och motivation hos deltagare var olika hos deltagarna.
Förhållning till diabetes mellitus typ-2
Deltagare upplevde stress som bidragande faktor till att de levde med DM2. Som Alvarsson m.fl. (2013) skriver är kronisk stress faktiskt en faktor som ökar risken för DM2, men är inte ensamt den största påverkan på sjukdomen. Det fanns även deltagare som korrekt uppgav livsstil som den ledande orsaken till deras DM2, och utöver detta också lade stor vikt vid herediteten. Det är även intressant att studierna är utförda i flera vitt spridda länder, då sjukdomsuppfattning påverkas av patientens kulturella tillhörighet. Det kan vara därför det går att se så många olika uppfattningar bland deltagarna angående vad DM2 var, vad det betydde och varför DM2 drabbat just dem (Hjelm 2006). Att förstå patientens förhållning till DM2 och de bakomliggande orsakerna lägger också grunden till hur vården ska anpassas för patienten, varför det är viktigt att ta reda på detta i början av omvårdnaden och när instruktioner om behandlingen lärs ut (Lundman 2006). Detta sammanfaller med Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2018) angående diabetesvård, samt sjuksköterskans kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening 2017) som tar upp att patientens bakgrund och kultur skall beaktas vid samtal med patienten. Det framgick i resultatet att deltagarna ofta sökte information från andra källor, trots att de var nöjda med informationen de fått från vården, vilket belyser vikten att ge korrekt information, och vägledning kring var personen kan hitta ytterligare information.
Som tidigare nämnt är det vanligt förekommande att symtom till DM2 utvecklas långsamt över tid (Blair 2016). Det framgick, i fall då symtom inte hade utvecklats, att deltagarnas inställning till sin diagnos påverkades i och med att det blev svårare för dem att inse att de faktiskt hade DM2. Detta förhindrade därmed påbörjan av det hälsofrämjande arbetet. Detta är något sjuksköterskan bör ha i beaktning vid stöttning i egenvården. Ifall det är svårt för patienten att förstå sin diagnos kommer inte heller undervisning eller motivation utifrån vara effektivt. Lundman (2006) föreslår att i det här läget istället hjälpa personen komma till insikt med sin situation, innan vården kan börja. Hon beskriver dock att fokus ofta ligger på att försöka koppla ihop de kliniska fynden med symtom som börjat visa sig. Hur gör sjuksköterskan då i dessa fall där patienten inte upplever sig ha symtom, eller om det visar sig finnas okunskap i symtomens samband med sjukdomen? Kanske kan det gå att använda sig av händelser i patientens liv, då det togs upp att detta ofta påverkade inställningen till DM2-diagnosen. I så fall krävs arbete efter Svensk
Sjuksköterskeförenings (2017) principer, och försöka ta till sig patientens erfarenheter för att kunna använda som motivation till egenvården. Något annat som visade sig kunna hjälpa vissa deltagare var religion. Vare sig det var i Thailand, Australien eller Kanada fann deltagarna stöttning ifrån sin religiösa samhörighet. Å andra sidan kunde förlusten av sin tro vara ett hinder för vården, som visades i delar av resultatet. Ofta kan den spirituella delen av omvårdnaden förbises, då sjukvårdspersonalen ofta fokuserar på patofysiologin (Lundman 2006). Detta påpekar vikten av att arbeta holistiskt. Som sjuksköterskan skall och bör låta patienten själv redogöra för vad som är viktigt för dem, och inkorporera detta i deras behandling för att bäst uppnå resultat (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
21 Som sjuksköterska i mötet med DM2 patienter ska emotionella upplevelserna tas i
beaktning. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver hur processer i personcentrerat omvårdnad handlar om att ha en engagerad medmänsklig närvaro med fokus på patientens situation ur ett holistiskt perspektiv. Sjuksköterskan ska underlätta för patienten att begripa din sjukdom och även vara beredd på nya perspektiv som patienten fått i sitt
sjukdomsförlopp. Det är alltså viktigt att som sjuksköterska inte bortse från de patienter som tycks vara mer självgående i sin behandling, för att inte missa eventuella psykologiska bekymmer då det visade sig att deltagare, oavsett grad av följsamhet till behandlingen, kunde uppleva psykisk stress av sjukdomen.
Livsstilsförändringar
Då god egenvård är en förutsättning för att ge positivt resultat på hälsan, krävs det att patienten blir medvetna om sin betydelse i vården (Alvarsson m.fl. 2013) och detta bekräftades också av deltagare i studien, som tog upp behovet av självständighet i behandling och att få vara med i besluten som legitimerad sjukvårdspersonal tar. Detta stämmer överens med kompetensbeskrivning för sjuksköterskor där det tydligt står att ett fungerande partnerskap innebär att patienten inkluderas i beslut som rör dennes omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Som både Alvarsson m.fl. (2013) och Socialstyrelsen (2018) skriver, är fysisk aktivitet är en stor hälsofrämjande faktor i egenvården som har stor påverkan på egenvårdens resultat. Trots förståelsen av fördelarna, saknades motivation hos flera deltagare, vilket resulterade i att flera misslyckades med att följa råden angående anpassning till ett mer aktivt liv. Det fanns även en missuppfattning bland deltagare att fysisk aktivitet kunde vara skadligt för kroppen. Socialstyrelsen (2018) lyfter att fysisk aktivitet är en underutnyttjad resurs vid diabetesbehandling. För att stötta patienten till att finna motivation borde empowerment-baserad utbildning vara tillämpbart, vilket är något Funnell (2006) lyfter. Här talar hon om diabetessjuksköterskans arbetsuppgifter, men förhållningsättet är bra även för
grundutbildad sjuksköterska vid kontakt med patienter med DM2 i vården. Konceptet går i det här fallet ut på att genom samtal med patienten som en partner i omvårdnaden komma till botten med vad patienten finner mest utmanande med egenvården. Funnell (2006) poängterar att patienten själv bör komma fram till varför hen saknar motivation, och att sjuksköterskans roll snarare är att bekräfta patientens tankar och känslor. I slutändan bör sjuksköterskan hjälpa patienten sätta upp realistiska åtgärder för ett mål.
Alvarsson m.fl. (2013) lyfter vikten av god kosthållning, som även får stöd från Socialstyrelsen (2018) rekommendationer. Den mest bärande hälsofrämjande åtgärden kosthållning, var alltså ett betydande problem för flera deltagare, framförallt vid sociala tillställningar och blir därmed en utmaning för sjuksköterskans arbete. Detta är ett exempel på hur närstående, och ens sociala nätverk kunde vara ett hinder i egenvården istället för ett stöd. Det fanns även en önskan om att kunna upprätthålla ens kulturella mattradition. Som tidigare nämnts måste kulturella aspekter tas med i beräkning och tillsammans med patienten planera hur nya kostvanor kan tillämpas. Här görs även kärnkompetensen samverkan i team (Svensk sjuksköterskeförening 2017) tydlig, då en dietist som är bättre lämpad att ge kostråd, bör kopplas in (Wikblad 2006).
Vad som tydligt framgår är att närstående spelar en stor roll i patientens liv, och därmed även behandlingen, oavsett om detta var i positiv eller negativ bemärkelse. Detta får stöd av Polonsky (2006) som skriver att patienter som får stöd från familj eller närstående vid omvårdnadsåtgärder såsom blodsockerkontroll eller vid fysisk aktivitet faktiskt klarar detta
22 bättre. Svensk sjuksköterskeförening (2017) är noga med att poängtera vikten av att
inkludera närstående i omvårdnadsprocessen som en förutsättning för god omvårdnad. Genom detta går det kanske också att lätta på oron för familjemedlemmarnas skull, i och med att det skapar förutsättningar för familjen att lyfta dessa bekymmer. Om
familjemedlemmar till patienten själva har DM2 skulle dessa möjligen vara ett verktyg för patienten.
Något annat som lyftes av deltagare i flera av studierna var viljan att träffa andra personer med DM2 i grupper och vilka positiva effekter detta hade på deras mående och självbild. Detta stöds av Polonsky (2006) som skriver om betydelsen för diabetiker att känna samhörighet med andra som befinner sig i samma situation som de själva. Som tidigare presenterat har samtal i grupp med diabetiker och sjuksköterskor även visat sig ha klinisk relevans när det kommer till sänkning av blodsockernivå (Azim 2018; Jutterström 2016). Socialstyrelsen (2018) förespråkar också grupputbildningar för DM2-patienter. Detta tycks alltså vara en betydande del av diabetesvård, och något värt att bejaka och ha kunskap om som sjuksköterska, för att främja patientens mående och hälsa.
Det är intressant hur de flesta deltagare hade en positiv inställning till
blodsockerreglerande medicin i tablettform, men inte till insulininjektioner. Precis som Blair (2016) lade fram, så kände även en del deltagarna en ökad känsla av frihet och
flexibilitet vid tablettbaserad medicinering. Då det inte framgår vilken medicin som var del av deltagarnas behandling eller vilka läkemedel som erbjudits är det svårt att dra fler slutsatser angående behandling med tabletter. Bland deltagare som inte insulinbehandlades, tycktes det finnas en gemensam attityd till insulinbehandling, som uppfattades av flera deltagare vara ett hot mot ens välbefinnande. Även om insulin faktiskt har fler
biverkningar än tabletter som t.ex. Metformin (a.a), verkade rädslan snarare härstamma från vad insulinet representerade, vilket var att sjukdomen förvärrats och att ens frihet skulle begränsas. Detta har visat sig vara vanliga farhågor och Polonsky (2006) förklarar att denna attityd kan härstamma från att det är först vid insulinbehandling som patienten ser sig själv lida av DM2. Detta tycks vara vad deltagarna i menar när de beskriver
insulinbehandling som sista steget av sjukdomen. Vidare lyfter Polonsky (2006) vikten av att ge korrekt information angående insulinbehandling för att lugna patienten, och detta stöttas av Svensk sjuksköterskeförenings (2017) princip om att information bör anpassas till individen.
Förhållning till komplikationer
Något som stod ut var oförmågan av att se samband mellan komplikationer och DM2-diagnos. Detta kan ha varit en form av vad Polonsky (2006) kallar förnekelse, som på så sätt kunnat avlasta deltagaren från de obehagliga känslor som tillkommer med vetskap om risken för komplikationer. Det kan även bero på avsaknad av kunskap, och därmed ett exempel på vikten av att ge information på så sätt som Socialstyrelsen (2018)
rekommenderade riktlinjer vid diabetes lägger fram det. Alltså att informationen skall vara individanpassad för att säkerställa att information har nått fram.
DM2 är en livslång sjukdom som kräver behandling livet ut, och Polonsky (2006) beskriver en svår del av behandlingen, vilket är att bibehålla motivation. Detta ses i flera artiklar och det fanns flera skillnader bland deltagarna varifrån de fann motivationen, samt vad som påverkade deras motivation, när det kom till komplikationer. Vetskapen om komplikationer kunde alltså på flera olika sätt påverka deltagarnas motivation. Polonsky (2006) presenterar och bekräftar dessa rädslor och lyfter vikten av att patienten rannsakar
23 sig själv, och tar reda varför hen har dessa inställningar till komplikationer. Faktabaserad information angående komplikationer och dess konsekvenser bör vara drivande i denna rannsakande process. Detta bör sjuksköterskan ha i åtanke när patienten lyfter dessa tankar, då Svensk sjuksköterskeförenings (2017) kompetensbeskrivning framhäver att
sjuksköterskan alltid bör utgå från evidensbaserad kunskap för att i dessa fall tydliggöra vad poängen med vården och egenvården är och vilka möjligheter patienten har att påverka sin situation.
KONKLUSION/SLUTSATS
Denna litteraturstudie beskriver personers upplevelser av att leva med DM2. Studien visar också hur personer med DM2 påverkas vardagligen av det överhängande hotet att drabbas av de komplikationer som är kopplade med sjukdomen, och samband mellan detta och hur detta påverkar motivation, följsamhet till behandling och deras psykosociala mående. Genom att söka och få information kände deltagarna sig mer i kontroll, medan okunskap kunde leda till osäkerhet och brister i följsamhet. Stöttning av närstående och
sjukvårdspersonal gav dem motivation att försätta sin behandling, och frånvaro av stöttning kunde leda till att rutiner i egenvården bröts. Motivation låg som grund för en god
egenvård, och avsaknad av den kunde leda till en känsla av hjälplöshet. Sjuksköterskan behöver ha insikt i hur sjukdomar påverkar patienten för att på bästa sätt hjälpa patienten återfå eller bibehålla hälsa, och gör detta genom att arbeta personcentrerat och efter patientens möjligheter, önskan och kunskap. En förutsättning för detta är att genomföra detta är att lyssna på patientens upplevelser och känslor kring sin situation, för att i partnerskap med patient och närstående, sätta upp realistiska mål och vårdåtgärder baserade på evidensbaserad kunskap.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Den påverkan DM2 har på patienters välmående var slående och hur stor inverkan det hade i följsamhet till egenvård samt det avtryck i patientens självbild som lämnades av
diagnosen. Hur vanligt det är med jämförelse med andra sjuka och sedan vad som görs med denna jämförelse var intressant, då vissa finner stöd medan andra känner oro då de ser de negativa sidorna. Rädslan som tablettbehandlade DM2 patienter kände inför eventuell insulinbehandling var även något som överraskade. Det här är meningar som kan få betydelse för hur sjuksköterskan förhåller sig till patienten. Hur kan det utveckla omvårdnadsarbetet på ett vis där patienten får stöd, information och motiverad i sitt sjukdomsförlopp? Går det att finna effektiva metoder som främjar motivation hos patienten? Kan det införas mätbara parametrar som gör det möjligt att se framgång i följsamhet utan att dessa är kopplade till symtomutveckling? Var kommer rädslan för insulin från och hur kan inställningen hos patienter ändras? Då DM2 som nämns
24 inledningsvis beräknas öka markant under de kommande åren är detta ett område för framtida utveckling.
25
REFERENSER
Abuelmagd W, Osman B B, Håkonsen H, Jenum A K, Toverud E-L, (2019) Experiences of Kurdish immigrants with the management of type 2 Diabetes: a qualitative study from Norway. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 3, 345-352.
Adolfsson E T, Järvi A, (2006) Mat som del av behandling. I: Wikblad K, (RED.) Omvårdnad vid diabetes (första utgåvan). Lund, Studentlitteratur.
Alvarsson M, Brismar K, Viklund G, Wolk A, Örtqvist E, Östenson C-G, (2013) Diabetes. Solna, Karolinska Institutet University press.
Andersson S, (2012) Med risk för diabetes - studier av symtom, självskattad hälsa och erfarenheter av att leva med risk för att utveckla typ 2 diabetes. Göteborg, Kompendiet. Azami G, Lam Soh K, Ghazali Sazlina S, Salmiah S, Aazami S, Mozafari M, Taghinejad H, (2018) Effect of a nurse-led diabetes self-management education program on
glycosylated hemoglobin among adults with type 2 diabetes. Journal of Diabetes Research, 2018, 12.
Lundman B, (2006) Professionell och personlig förståelse av att ha en sjukdom och att vara sjuk. I: Wikblad K, (RED.) Omvårdnad vid diabetes (första utgåvan). Lund, Studentlitteratur.
Bettany-Saltikov J, McSherry R, (2016) How to do a systematic literature review in nursing: a step-by-step guide. London, McGraw-Hill Education/Open University Press. Blair M, (2016) Diabetes Mellitus Review. Urologic Nursing, 36(1), 27–36.
Carolan-Olah M, Cassar A, (2018) The experiences of older Italian migrants with type 2 diabetes: a qualitative study. Journal of transcultural nursing, 29:2, 172-179.
Carroll C, Naylor E, Marsden P, Dornan T, (2003) How do people with type 2 diabetes percieve and respond to cardiovascular risk? Diabetes UK. Diabetic medicine, 20, 355-360.
Funnell M, (2006) Tillämpning av empowermentbaserad utbildning i egenvård och konytinuerligt stöd vid diabetes. I: Wikblad K, (RED.) Omvårdnad vid diabetes (första utgåvan). Lund, Studentlitteratur.
Gale L, Vedhara K, Searle A, Kemple T, Campbell R, (2008) Patients’ perspectives of foot complications in type 2 diabetes: a qualitative study. British Journal of General Practice, 2008, 555–563.
Graue M, Haustvedt A, (2013) Lärande, undervisning och handledning. I: Skafjeld A, Graue M (Red.) Diabetes: förebyggande arbete, behandling och uppföljning (andra upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Henricson M, Billhult A, (2017) Kvalitativ metod. I: Henricson, M (Red.) Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (andra utgåvan). Lund, Studentlitteratur.
