Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta i
hjärt-lungräddningssituationer på sjukhus
– en litteraturstudie
Nurses´ experiences of cardiopulmonary
resuscitation in-hospital - a literature
review
Författare: Beatrice Håkansson och Sofia Lindström
VT 2018
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Karin Hugelius, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund Årligen inträffar omkring 5500 hjärtstopp på sjukhus. Av de som drabbats av hjärtstopp överlevde 32 %. Enligt Svenska rådet för hjärt-lungräddning ska HLRpå sjukhus påbörjas inom en minut. I sjuksköterskerollen ingår att bedöma hjärtstopp, larma, initiera behandling samt genomföra tekniska moment.
Syfte Att beskriva sjuksköterskans upplevelse av hjärt-lungräddning (HLR) inom sjukhusvård.
Metod En litteraturstudie med systematiska sökningar och deskriptiv design genomfördes. Sökningar gjordes i databaserna Medline och Cinahl samt genom snowballingurval där sammanlagt tio studier valdes ut. Studierna sammanställdes genom integrerad analys varifrån fyra kategorier skapades.
Resultat Vid hjärtstopp på sjukhus upplevde sjuksköterskor etiska dilemman där den moraliska skyldigheten stod i kontrast till patientens bästa. Sjuksköterskorna erfor
emotionella upplevelser som stress, frustration, ångest och osäkerhet samt behövde hantera familjens närvaro. Sjuksköterskorna upplevde att de påverkades både positivt och negativt av samverkan med kollegor samt upplevde behov av kunskap och erfarenhet.
Slutsats Sjuksköterskan upplevde HLR-situationer som komplexa och därmed finns behov av kunskap och träning som berör situationens alla delar. Det leder till ökad kunskap hos
sjuksköterskan vilket ger en mer patientsäker vård.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Hjärtstopp ... 1
2.2 Hjärt-lungräddning på sjukhus ... 1
2.3 Sjuksköterskerollen vid HLR-situationer ... 2
2.4 Teoretisk referensram ... 3 3. Problemformulering ... 3 4. Syfte ... 3 5. Metod ... 3 5.1 Design ... 3 5.2 Sökstrategi ... 4 5.4 Urval ... 5 5.6 Granskning ... 5
5.6 Bearbetning och analys ... 6
5.7 Forskningsetiska överväganden ... 7
6. Resultat ... 7
6.1 Etiska dilemman i samband med HLR ... 7
6.2 Emotionella upplevelser ... 8
6.3 Samverkan med kollegor ... 9
6.4 Betydelsen av kunskap och erfarenhet ... 10
6.5 Resultatsammanfattning ... 10 7. Diskussion ... 11 7.1 Metoddiskussion ... 11 7.2 Resultatdiskussion ... 12 8. Slutsats ... 14 8.2 Kliniska implikationer ... 14
8.3 Förslag till vidare forskning ... 15
Referenser ... 16 Bilaga 1. Sökmatriser
Bilaga 2. Manuell sökning Bilaga 3. Artikelmatriser
1
1. Inledning
Som blivande sjuksköterskor finns intresse för hjärt-lungräddning (HLR) då det är ett moment som professionen möter och deltar i inom sjukhusvård. Det är ett allvarsamt och komplext moment där tiden kan vara avgörande för liv eller död vilket kräver ett snabbt agerande av sjuksköterskan. Därav skapades ett intresse för att undersöka hur sjuksköterskor upplever sådana situationer för att införskaffa teoretisk kunskap inför det kliniska arbetet som sjuksköterska i framtiden.
2. Bakgrund
2.1 Hjärtstopp
I Sverige drabbas årligen cirka 10 000 människor av hjärtstopp, varav omkring 5500 inträffar på sjukhus. År 2016 räddades ungefär 1300 personer med hjälp av HLR. Den som drabbades av hjärtstopp på sjukhus hade cirka 30 % chans till överlevnad mätt efter 30 dagar (Herlitz, 2017; Nilsson, 2013; Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2017). Behandlingen vid hjärtstopp består av en kedja, där alla stegen är viktiga för att öka patientens möjlighet till överlevnad. Stegen består av tidigt larm, tidigt påbörjad HLR, tidig defibrillering samt vård efter inträffat hjärtstopp. Hur tidigt i processen HLR påbörjas är avgörande för
utgången (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2017). I de fall där HLR påbörjades på sjukhus lyckades cirkulationen återupprättas hos 60 % av patienterna. Av dem överlevde 32 % och kunde senare skrivas ut. Var på sjukhuset patienten befann sig när hjärtstoppet inträffade var avgörande för prognosen för överlevnad. Av de patienter som vårdades på en angiografiavdelning överlevde 63 % och av de patienter som befann sig på en vårdavdelning överlevde 17 % ett hjärtstopp. Det som avgjorde om patienten överlevde eller inte var hur snabbt HLR påbörjades (Herlitz, 2017; Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2017).
De viktigaste observationerna för att upptäcka ett hjärtstopp var att personen var okontaktbar och hade onormala andningsmönster. Av de hjärtstopp som inträffat ansågs cirka 80 % orsakats av ett ventrikelflimmer, det vill säga ett retledningsfel där hjärtats kammare börjat flimra och hjärtats pumpkraft försvann (Nilsson, 2013; Perkins et al., 2015) Således försvann personens blodtryck samt puls och personen blev medvetslös efter 10-15 sekunder. Vidare upphörde andningen eller övergick i agonal andning, vilket kunde uppstå när personen var djupt medvetslös och hjärnan fått syrebrist (ibid.). Den agonal andningen karaktäriserades av långsamma, djupa andetag med snarkande ljud. Utan behandling inom några minuter kunde personen drabbas av svåra hjärnskador vilka obehandlade kunde leda till att personen avled (ibid.). Relaterat till de svåra skador som syrebrist kunde orsaka i hjärnan vid ett hjärtstopp ansågs ett tidigt ingripande vara av stor vikt. Chansen att överleva ett hjärtstopp minskade med tio procent för var passerad minut (Nilsson, 2013; Perkins et al., 2015; Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2017).
2.2 Hjärt-lungräddning på sjukhus
HLR innebär att hjärtkompressioner och konstgjorda andetag omväxlande ges för att tillföra syre samt cirkulera det syresatta blodet i kroppen med syftet att upprätthålla hjärnan syresatt tills hjärtat kan startas med defibrillering (Nilsson, 2013; Svenska rådet för
hjärt-lungräddning, 2017).
Enligt Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2017) bör all sjukvårdspersonal inneha kunskap för att omedelbart kunna starta HLR. För att kunna initiera HLR tidigt i förloppet var det
2
viktigt att inneha kännedom om tecken på hjärtstopp; okontaktbarhet och onormal andning. Målet är att HLR påbörjas inom en minut, att defibrillering genomförs efter 3 minuter och att hjärtstoppet sedan följs upp av vården (ibid.). Utbildad personal, tillgång till akututrustning och fungerande larmorganisation var faktorer som behövdes för att nå målen. Patienter, anhöriga och sjukhusets personal förväntade sig att den kunskapen skulle finnas i
sjukhusmiljö (Perkins et al., 2015). Vid händelse av hjärtstopp bör HLR alltid påbörjas av sjukvårdspersonal om det inte finns tidigare dokumentation som säger att HLR inte ska tillämpas (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2017). HLR utfördes inte när läkare dokumenterat att HLR inte kunde motiveras medicinskt eller om patienten hade uttryckt att HLR inte önskades. Beslut om inte utföra HLR skulle tydligt dokumenteras i patientens journal. Att helt avstå HLR leder till att patienten inte överlever ett hjärtstopp (ibid.). Det var vanligt att sjukhus inte upprättat förhållningsregler för anhörigas närvaro i samband med HLR (Sak-Dankosky, Andruszkeiewicz, Sherwood och Kvist, 2013). Det var också vanligt att det fanns riktlinjer som motsade att låta familjemedlemmar närvara, men att vårdpersonalen ändå tillät det. Att familjen tilläts närvara hade både för- och nackdelar. En fördel var att familjen kunde se att personalen gjorde allt de kunde för att rädda patienten. En nackdel var att det riskerade att ge ett långvarigt trauma för personen som såg
HLR-situationen utföras. Personalen som genomförde HLR upplevde att familjen kunde störa under insatsen samt att det fanns en känsla av stress och rädsla för att det skulle kunna bli rättsliga påföljder efter återupplivningen (ibid.).
2.3 Sjuksköterskerollen vid HLR-situationer
Legitimerade sjuksköterskor har ansvar och krav på kompetens inom omvårdnad.
Sjuksköterskan ska vara skicklig och ansvarar för att leda omvårdnadsarbetet samt samverka med andra professioner. Sjuksköterskan förväntas tillämpa ett etiskt förhållningssätt, vilket innebär omvårdnad som ger respekt för integritet, autonomi, mänskliga rättigheter,
värderingar och tro (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Inom sjukhusvård ingår det i sjuksköterskans arbetsuppgift att kunna rutiner för HLR. Att inneha kunskap om den utrustning som krävs vid HLR och veta var den finns är därför ytterst nödvändigt samt att veta vem som kontaktas när hjärtstopp inträffar (Eikeland, Haugland & Stubberud, 2011). Mer än 70 % av alla hjärtstopp på sjukhus är bevittnade av personal där många dem observeras av en sjuksköterska. När en patient som ramlat ihop upptäckts ska hjälp tillkallas enligt sjukhusets anvisningar. Patienten ska sedan placeras på rygg och fri luftväg ska skapas. Därefter ska bröstkorgsrörelser, andning samt puls kontrolleras, vilket ska göras inom tio sekunder. När det konstaterats att det är hjärtstillestånd larmar personal för att tillkalla professioner med särskild kompetens (Spearpoint, 2008). För att stärka
sjuksköterskan vid HLR-situationer var uppdaterade kunskaper av stor vikt samt träning som behövdes för att bibehålla kunskapen (Hui, Low & Lee, 2011).
I sjuksköterskans arbete förekommer att övervaka patienter. När sjuksköterskan beskrevs som professionell var kunskap och kliniska färdigheter avgörande. Det som hade stor påverkan för sjuksköterskans kliniska beslutsfattande i omvårdnaden var interprofessionellt arbete och delgivande av kunskap (Bunkenborg, Samuelson, Åkeson & Poulsen, 2012). När en akut situation uppstod och sjuksköterskan skulle fatta beslut om att tillkalla medicinskt akutteam, påverkade flera faktorer tillkallandet av teamet. Sjuksköterskor med minst fyra års utbildning kunde mer noga veta när de skulle tillkalla teamet. De som var nyutexaminerade tillkallade oftare akutteamet vid situationer med besvär med luftvägar när det var befogat jämfört med sjuksköterskor med mer än 15 års erfarenhet. Vid samma typ av patientfall visste också
3
sjuksköterskor som nyligen hade genomgått HLR-utbildning hur de skulle agera
(Pantazopoulos et al, 2012). Nyutbildade sjuksköterskor behövde stöd och råd från kollegor. Vidare var träning, övning och mer kunskap delar de såg ett ökat behov av (Riegel, 2013).
2.4 Teoretisk referensram
Benners omvårdnadsteori syftar till att beskriva hur teoretisk kunskap och praktiska färdigheter skapar erfarenhet hos sjuksköterskor. Teorin grundar sig på Dreyfusmodellen vilken förklarar hur fem stadier passeras i utvecklandet av färdigheter, vilket tar sin början i novis-stadiet via avancerad nybörjare, kompetent och skicklig för att slutligen nå expert-stadiet. Sjuksköterskan beskrivs då ha utvecklats från att sakna erfarenhet och
initiativförmåga till att ha en helhetssyn på situationen och arbeta patientsäkert. Skillnaden mellan det första och femte stadiet skildras genom att experten genom erfarenhet har förvärvat “veta hur”, det vill säga förmågan att veta hur situationer ska hanteras baserat på erfarenhet. Därmed kan alla sjuksköterskor som kommer till en ny klinisk miljö, från vilken erfarenhet saknas, hamna på novisens prestationsnivå då rutiner och omvårdnad av patienter är obekant (Benner, 1993).
Erfarenhet menas vara en process där tidigare erfarenheter och teorier förfinas i mötet med praktiska situationer och det är först när förutfattade meningar och förväntningar utmanas, förbättras eller falsifieras av det faktiska förhållandet som erfarenhet uppstår. Således krävs det av sjuksköterskan att den teoretiska kunskapen och erfarenheten förenas med hjälp av reflektion för att nå expertkunnande (Benner, 1993).
3. Problemformulering
Cirka 10 000 människor drabbas årligen av hjärtstopp, och år 2016 räddades omkring 1300 personer med hjälp av HLR. Årligen drabbades cirka 5500 personer av hjärtstopp på sjukhus. De viktigaste observationerna för att upptäcka ett hjärtstopp var att personen var okontaktbar och uppvisade onormala andningsmönster. Att bedöma patientens hälsotillstånd är en del av sjuksköterskans kompetensområde. Enligt riktlinjer från Svenska rådet för hjärt-lungräddning ska HLR påbörjas inom en minut. Sjuksköterskan är ofta med vid upptäckten av patienten och får därmed en viktig roll i HLR-insatsen. Studier visar att sådana situationer är mycket
komplexa. Därför behövs mer kunskap om hur sjuksköterskan upplever HLR-situationerna för att på ett bättre sätt kunna förbereda och utbilda sjuksköterskor att i sådana situationer ge patienter bästa möjliga förutsättningar till god vård.
4. Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans upplevelse av hjärt-lungräddning (HLR) inom sjukhusvård.
5. Metod
5.1 Design
Studien genomfördes som en litteraturstudie med systematiska sökningar och deskriptiv design. Sökningar genomfördes strukturerat, sedan granskades och värderades valda studier. En manuell sökning gjordes genom snowballingurval, vilket innebar att studier manuellt söktes fram utifrån referenslistorna från de studier som erhölls vid databassökningarna. Därefter sammanställdes studierna genom en integrerad analys (Kristensson, 2014).
4
5.2 Sökstrategi
De meningsbärande ord som valdes utifrån syftet var ”sjuksköterska”, ”upplevelse” samt ”HLR”. I Svensk MeSH översattes de meningsbärande orden från svenska till engelska, se tabell 1. Det resulterade i ”nurse”, ”registered nurse”, ”experience”, ”CPR” och
”cardiopulmonary resucitation”.
Tabell 1. Meningsbärande ord och deras översättning Meningsbärande ord Översättning
Sjuksköterska Nurse Registered nurse Upplevelse Experience HLR CPR Cardiopulmonary Resuscitation
Sökningar genomfördes i två databaser, Cinahl och Medline, för att hitta relevant vetenskaplig litteratur som svarade mot studiens syfte (Kristensson, 2014). Genom att söka i två databaser ökade möjligheten att erhålla fler relevanta träffar (Karlsson, 2017). I båda databaserna eftersöktes ämnesord för att specificera sökningen (Kristensson, 2014). Sökningarna
genomfördes med en kombination av ämnesord, fritext och fritextsökning med trunkering. I Cinahl och Medline togs ämnesord fram för de sökord som svarade mot de meningsbärande orden. Nurse och experience söktes som fritextord med trunkering för att erhålla alla ord med samma rot i en sökning (Karlsson, 2017), det för att omfatta alla olika ändelser av orden. Genom att använda olika kombinationer av sökord maximerades antalet relevanta träffar (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Begränsningar i databassökningarna gjordes till studier skrivna mellan år 1998-2018 och studier skrivna på engelska i databaserna Medline och Cinahl. I Cinahl gjordes även begränsningen peer reviwed, vilket inte var valbart i Medline. Sökorden kombinerades i sökblock, (tabell 2, Översikt av sökblocken som använts i Cinahl och Medline). I respektive sökblock användes booleska operatorn ”OR” vilket
skapade en bredare sökning med högre sensitivitet (Karlsson, 2017). Mellan sökblock 1, 2 och 3 användes booleska operatorn ”AND” för att skapa en specifik och avgränsad sökning
(Karlsson, 2017).
Tabell 2. Översikt av sökblocken som använts i Cinahl och Medline
Databas Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3 Cinahl Nurs* Registered Nurses (MH) Resuscitation Cardiopulmonary (MH) Cardiopulmonary Resuscitation** CPR** Experience*
5 Medline Nurs* Registered Nurses** Cardiopulmonary Resuscitation** Cardiopulmonary Resuscitation (MH) CPR** Experience*
*= Fritextsökning med trunkering ** = Enbart fritextsökning
MH = Ämnesord
En manuell sökning utfördes genom snowballingurval, vilket kan användas då databassökningar inte genererat tillräckligt stort antal studier (Kristensson, 2014).
Referenslistor från de sju studierna som framtagits via databassökningarna lästes då för att erhålla ytterligare studier. I den manuella sökningen ändrades begränsningen av
publiceringsår och äldre studier än vid databassökningen kunde därmed inkluderas.
5.4 Urval
Inklusionskriterier var sjuksköterskans upplevelse av HLR, kvalitativa studier samt studier genomförda inom sjukhusvård. Exklusionskriterier var studier som handlade om att familj och anhöriga var närvarande under HLR, studenters upplevelser av HLR samt HLR på barn. Vidare exkluderades studier som fokuserade på annan hälso- och sjukvårdspersonal samt specialistutbildade sjuksköterskor inom, anestesi, hjärt- och intensivvård.
Urvalet av studier genomfördes i flera steg. I första steget lästes samtliga titlar, vilket var 485 stycken. Utifrån titlarna valdes 63 abstrakts ut som ansågs kunna vara lämpliga för att svara mot syftet och lästes var för sig. Efter genomläsningen av abstrakten ansågs 24 studier kunna svara mot syftet och lästes i sin helhet var för sig. Studierna diskuterades sedan gemensamt för att nå konsensus gällande vilka studier som inkluderades till resultatet (Kristensson, 2014). Sammanlagt svarade tio studier mot syftet varav tre stycken var dubbletter, vilket resulterade i att sju studier slutligen erhölls, se Bilaga 1. Sökmatriser.
För att finna ytterligare studier utfördes en manuell sökning från de sju utvalda studiernas referenslistor, varav 251 titlar lästes totalt. Utifrån de titlarna lästes elva abstrakts som bedömdes kunna svara mot syftet, varifrån sex studier valdes ut och lästes i sin helhet. Studierna lästes var för sig för att sedan diskuteras för att nå konsensus om vilka studier som skulle adderades till resultatet (Kristensson, 2014). Totalt var det fyra studier som ansågs svara mot studiens syfte, varav en var dubblett, se Bilaga 2. Manuell sökning.
5.6 Granskning
Studierna granskades utifrån Forsberg och Wengströms (2016) granskningsmall för kvalitativ forskning. Granskningen utfördes var för sig då studiernas kvalitet bedömdes. Där efter diskuterades gemensamt studiernas kvalitet för att bedöma deras relevans att inkluderas i studien (Kristensson, 2014). Samtliga studier ansågs relevanta utifrån syfte, metod, resultat och diskussion (Forsberg och Wengströms, 2016). Styrkor och svagheter för studierna finns redovisade i atikelmatrisen, se Bilaga 3. Artikelmatriser. Alla studier bedömdes vara av god kvalitet och kunde därför inkluderas i resultatet (Kristensson, 2014). Samtliga tidskrifter som studierna var publicerade i tillämpade peer review av studier innan publicering.
6
5.6 Bearbetning och analys
En integrerad analys tillämpades för att bearbeta och analysera studiernas resultat
(Kristensson, 2014). I det första och andra steget i analysprocessen granskades studierna var för sig för att i det tredje steget diskuteras gemensamt. Det första steget i bearbetningen och analysen var att förutsättningslöst läsa studiernas resultat och bilda en uppfattning om de likheter och skillnader som studiernas resultat angav (ibid.). I det andra steget sammanfattades studiernas resultat under etiketter utifrån det som gemensamt sammankopplade innehållet. I det tredje steget diskuterades gemensamt vad som framkommit vid bearbetningen till konsensus nåddes (ibid.). Resultat sammanställdes då under kategorier, se exempel på
framställning, se tabell 3. Fyra kategorier bildades vilka var ”Etiska dilemman i samband med HLR”, ”Emotionella upplevelser”, ”Samverkan med kollegor” samt ”Betydelsen av kunskap och erfarenhet”.
Tabell 3. Exempel på framställning av kategorier
Meningsenhet Översättning Etikett Kategori “When they performed
CPR on a patient who had attempted suicide, they experienced great psychological conflict between their
obligation as a health professional to save the patient and the
patient’s free will.”
”När de utförde HLR på en patient som gjort ett suicidförsök upplevde de psykologisk konflikt, mellan professionens skyldighet att rädda patienten och patientens fria vilja.”
Etiskt dilemma i hur
sjuksköterskan skulle agera Etiska dilemman i samband med HLR
”The nurses reported a variety of both positive and negative feelings after the code was over.”
”Sjuksköterskorna rapporterade både positiva och negativa känslor när HLR-situationen var avslutad”
Sjuksköterskorna upplevde
varierade känslor Emotionella upplevelser
”Nurses indicated that a hierarchical model of care existed which tended to create communication barriers between staff. They acknowledged the potential benefits of teamwork in decision-making but perceived that their contributions to decisions were undervalued.”
”Sjuksköterskor antydde att det fanns hierarki vilken skapade
kommunikationssvårigheter mellan personalen. De såg potentiella fördelar med teamarbete men uppfattade att deras bidrag vid beslutsfattande undervärderades.” Sjuksköterskor upplevde kommunikationssvårigheter mellan kollegor Samverkan med kollegor
‘‘I think experience is definitely important. When you have seen it a few times you recognize it.”
”Jag tycker verkligen att erfarenhet är viktigt. När du har sett något ett par gånger känner du igen det.”
Erfarenhet beskrevs vara viktig
Betydelsen av kunskap och erfarenhet
7
5.7 Forskningsetiska överväganden
Lagen om etikprövning av forskning som avser människor finns till för att skydda den
enskilda människan och mänskovärdet vid forskning som innefattar människor. Forskning ska etikprövas om den medför risk att skada forskningsdeltagare fysiskt eller psykiskt (SFS 2003:460). Forskningsetiska regelverk finns för att skydda de personer som ingår i forskning och för att bevara människors rättigheter och grundläggande värde. I den här studien kan känsliga personuppgifter eller enskilda individer inte identifieras eftersom de är
avidentifierade i både originalstudier och sammanställningen. Det är viktigt då HLR-situationer kan betraktas som etiskt känsliga då det handlar om individer som inte i förväg kunnat ge sitt godkännande att deltaga i studier. Allt resultat som svarade mot syftet
redovisades i resultatdelen (Kjellström, 2017). Förförståelsen diskuterades för att inte påverka studiens resultat (Forsberg & Wengström, 2016). Alla studier som inkluderades bedömdes vara etiskt försvarbara (Kristensson, 2014). Fyra studier beskrev i löpande text att de fått etiska godkännanden för att genomföra sin forskning. De resterande sex studiernas tidskrifter tillämpade etiska krav och riktlinjer för att tillåtas publicera i deras tidskrifter.
6. Resultat
Resultatet i litteraturstudien har sammanställts genom en integrerad analys utifrån resultatet från de tio utvalda studierna. Studierna som ingår i litteraturstudien är utförda i Australien (n= 2), England (n= 2), Iran (n=1), Irland (n=1), Norge (n=1), Sydkorean (n=1) och USA (n=2). Majoriteten av studiedeltagarna var kvinnor. Studiernas resultat sammanställdes och delades in i fyra kategorier, se tabell 3.
Tabell 3. Översikt av studiernas resultat under respektive kategori
Artikel Etiska dilemman
i samband med HLR
Emotionella
upplevelser Samverkan med kollegor Betydelsen av kunskap och erfarenhet
Assarroudi et al. (2017) X X X
Brummell et al. (2016) X X
Cioffi (2001) X
Lee & Cha (in press) X X X X
Page & Meerabeau (1996) X X
Pups et al. (1997) X X X X
Ranse & Arbon (2008) X X X
Robinson et al. (2007) X X
Rutherford Hemming
et al. (2003) X X X
Sævareid & Balandin
(2011) X X X
6.1 Etiska dilemman i samband med HLR
Att utföra HLR på sjukhus var för sjuksköterskor sammankopplat med etiska dilemman och överväganden. Sjuksköterskorna betonade vikten av att följa de etiska koder och lagar som reglerade beslutsfattandet under utförandet av HLR, dels för att de ansåg att det var en självklar del av professionen att utföra det som juridiskt förväntades av dem samtidigt som rädslan för att försättas i en rättstvist styrde besluten (Robinson, Cupples & Corrigan, 2007). Då sjuksköterskorna upplevde att det många gånger saknades beslut för att HLR inte skulle
8
utföras, var det ett önskemål att läkarna redan skulle tagit besluten (Robinson et al., 2007; Sævareid & Balandin, 2011). Därmed behövde sjuksköterskorna vid ett flertal tillfällen vidta åtgärder som stod i kontrast till deras upplevelse av vad som var det bästa för patienten (Lee & Cha, in press; Sævareid & Balandin, 2011). Under utförandet såg de till faktorer som patientens ålder, multisjuklighet och allmäntillstånd. Utifrån de faktorerna uppskattade sjuksköterskorna hur stor livskvalitet patienten skulle uppleva om hjärtstoppet överlevdes (Sævareid & Balandin, 2011). Sjuksköterskorna ville värna om livskvaliteten och att patienten skulle få avsluta sitt liv på ett värdigt sätt. De poängterade också den ambivalenta känslan av att utföra HLR på någon som försökt ta sitt liv där professionens skyldighet stred mot
patientens fria vilja (Lee & Cha, in press). Således upplevde sjuksköterskorna att de stundtals handlade oetiskt och orsakade mer skada än nytta gentemot patienten, vilket skapade stress och ilska hos sjuksköterskorna (ibid.). I flertalet fall upplevde sjuksköterskorna att för många insatser utfördes i förhållande till patientens tillstånd och att återupplivningsförsöken skulle ha avbrutits tidigare (Pups, Weyker & Rodgers, 1997; Sævareid & Balandin, 2011).
6.2 Emotionella upplevelser
De emotionella upplevelserna var en betydande del av hur sjuksköterskorna upplevde HLR-situationen (Lee & Cha, in press; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008). Flertalet
sjuksköterskor rådfrågade gärna mer erfarna sjuksköterskekollegor för att få stöd och hjälp eftersom de upplevde en osäkerhet kring HLR-situationen. Väl i situationen intogs gärna en arbetsroll som sjuksköterskorna ansåg sig ha kompetens och erfarenhet för och blev därmed en trygg zon för sjuksköterskan att verka i (Ranse & Arbon, 2008). När hjärtstopp inträffade och HLR skulle påbörjas var första känslan att ta till flykt och ett adrenalinrus gick genom kroppen, hjärtat slog fortare och kroppen blev spänd (Lee & Cha, in press; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008). Sjuksköterskorna var rädda för att göra fel och ifrågasatte därmed sin egen kompetens och förmåga att utföra HLR. Situationen kunde upplevas skrämmande, övermäktig, frustrerande, ångestladdad och präglad av stress. Situationen blev ytterligare känslomässigt laddad om det var en patient de var medicinskt ansvarig för som de försökte återuppliva (Lee & Cha, in press; Page & Meerabeau, 1996; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008; Rutherford Hemming, Hudson, Durham & Richuso, 2003; Sævareid & Balandin, 2011).
Känslan av motivation till att utföra HLR påverkades av flera faktorer. HLR på unga patienter var en stark faktor för att uppleva ökad känsla av motivation att fortsätta utföra HLR och att använda fler resurser för att patienten skulle överleva (Assarroudi, Nabavi, Ebadi & Esmaily, 2017). Vidare ökade motivationen när de ansåg sig vara trygga i uppgiften samt när patienten under HLR uppvisade tecken på förbättring (ibid.). Sjuksköterskorna upplevde också att motivationen ökade av positiv uppskattning från anhöriga, kollegor och arbetsledare. Med en positiv HLR-upplevelse bakom sig var sjuksköterskorna mer motiverade att utföra HLR likväl som en negativ upplevelse minskade känslan av motivation. Likaså kunde upplevda brister i förhållandet gentemot medarbetare leda till försämrat självförtroende och minska
motivationen till att utföra HLR (Assarroudi et al., 2017; Brummell, Seymour & Higginbottom, 2016).
Sjuksköterskor upplevde negativa känslor såsom obehag när patienters familjer närvarade vid HLR-insatser (Lee & Cha, in press). Det fanns en oro för att familjen skulle bli chockad av vad som genomfördes vid återupplivningen och att det skulle kunna medföra trauma för dem (ibid.). Sjuksköterskorna upplevde också en rädsla för att behöva meddela ett dödsbesked till familjen om patienten inte överlevde (ibid.). Det upplevdes svårt att berätta för familjen att deras älskade inte överlevde. Det kunde även upplevas genant för sjuksköterskan att behövde
9
meddela familjen att patienten skulle flyttas till förmån för andra patienter som behövde platsen (ibid.). Sjuksköterskor som utförde HLR upplevde att de var försiktigare i utförandet när familjen närvarade för att undvika anklagelser (Assarroudi et al., 2017; Lee & Cha, in press). De beskrev en rädsla för rättsliga påföljder och att anklagas för att inte räddat
patienten, varför sjuksköterskorna upplevde sig pressade av familjens närvaro (Assarroudi et al., 2017).
Vilka känslor en HLR-situation framkallade hos sjuksköterskorna varierade (Pups et al., 1997). Somliga såg tillbaka på situationen med lugn eftersom de upplevt att de gjort allt de kunnat och var nöjda med sin insats medan andra sjuksköterskor försökte hantera upplevelsen genom att ignorera sina egna känslor (ibid.). Istället fokuserade sjuksköterskorna på de praktiska delarna som enligt deras upplevelse inte fungerade, såsom problem med utrustning eller missnöje över andra professioners insatser (Page & Meerabeau, 1996; Pups et al., 1997). För en betydande del av sjuksköterskorna var den emotionella upplevelsen sammankopplad med utfallet av insatsen. Överlevde patienten tillskrevs situationen med stolthet, glädje och tillfredsställelse medan det upplevdes som ett misslyckande om patienten dog, synnerligen om det var en ung patient (Assarroudi et al., 2017; Brummell et al., 2016; Lee & Cha, in press; Pups et al., 1997).
6.3 Samverkan med kollegor
När en patient kom in med hjärtstopp innebar det att delar av personalen, däribland
sjuksköterskor, direkt var tvungna att lämna sina arbetsuppgifter för att vårda patienten och genomföra HLR (Lee et al., in press). De sjuksköterskor som inte vårdade den nytillkomna patienten fick högre arbetsbelastning vilket upplevdes skapa stress, både hos de som lämnade arbetsuppgifter och de som fick ta över kollegornas uppgifter (ibid.). Upplevelsen av att utföra HLR påverkades av teammedlemmarnas ledarskap, koordinering av arbetsuppgifter och kompetens. Förtroendefulla förhållanden mellan deltagare och ledare samt bra
arbetsklimat påverkade upplevelsen av utförandet positivt (Assarroudi et al., 2017; Lee & Cha, in press). Sjuksköterskorna kände ofta oro för att arbeta med kollegor som hade mindre erfarenhet och kunskap. Funderingar fanns om bristande kunskap hos kollegor kunde leda till sämre utgång för patienten (ibid.). När HLR genomfördes var det till en början avdelningens sjuksköterskor som var i patientsalen. Stämningen upplevdes då lugn och kontrollerad. När det akuta teamet anlände till salen blev stämningen förändrad och situationen upplevdes kaotisk (Ranse & Arbon, 2008). Sjuksköterskorna upplevde att de tappade sin roll i teamet och att det blev en desorganisation i salen. De hade upplevelsen att det varit för mycket personal inblandad i situationen, varav det var många personer i salen utan specifika uppgifter vilket innebar svårigheter att veta vem som gjorde vad (Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008; Rutherford Hemming et al., 2003).
Vid HLR-situationer upplevde sjuksköterskorna hierarki i teamet mellan olika yrkeskategorier vilket tenderade att skapa barriärer i kommunikationen dem emellan. Det skapade oro hos sjuksköterskorna (Robinson et al., 2007). Under HLR-situationen upplevde sjuksköterskorna att läkarna inte lyssnade in deras åsikter. Sjuksköterskorna upplevde att det fanns fördelar med samarbete vid beslutsfattning men att deras åsikt undervärderades (Pups et al., 1997; Robinson et al., 2007). Det kollegiala stödet var viktigt för sjuksköterskorna då de tog stöd av varandra i bearbetandet av emotionella upplevelser. De hade en gemenskap och en vilja att hjälpa varandra i svåra situationer (Robinson et al., 2007; Sævareid & Balandin, 2011). Det viktigaste stödet efter HLR var stödet från kollegor. Att samtala och delge sina känslor samt diskutera vad som gått bra och vad som kunde förbättras var hjälpande. Sjuksköterskekollegor
10
med samma upplevelse upplevde att det var skönt att samtala efter händelsen (Lee & Cha., in press; Pups et al., 1997).
6.4 Betydelsen av kunskap och erfarenhet
Sjuksköterskan upplevde att kunskap och klinisk erfarenhet var viktigt vid HLR-insatser (Cioffi, 2001). Genom erfarenhet upplevde sig sjuksköterskan skapa en bild av patientens chans till överlevnad vid HLR (Brummell et al. 2016). Det möjliggjorde för sjuksköterskan att förutse när en patient var på väg att försämras. En känsla som sjuksköterskan upplevde när patientens tillstånd förändrades beskrevs som ett sjätte sinne och var viktigt i beslutsprocessen i kombination med patientens allmäntillstånd (Cioffi, 2001). Den kunskapen och erfarenheten var vägledande för sjuksköterskan i hur länge HLR genomfördes på patienter samt
prioritering av kvalitet i insatsen (ibid.). När sjuksköterskorna skapade sig en bild av patienten bildade de sig också en uppfattning om prognosen för patientens möjlighet till överlevnad (Brummell et al. 2016). Den låg till grund för sjuksköterskans drivkraft att fortsätta HLR en längre stund. Oftast var det yngre vuxna patienter som bedömdes ha bättre chans till
överlevnad (ibid.).
Sjuksköterskor upplevde att det fanns en skillnad mellan den praktiska träning som utfördes i skolan och den kunskap som behövdes i verkliga situationer (Page et al., 1996). De upplevde att det inte alls var likt hur de verkliga situationerna såg ut. Skillnad i symtom som
sjuksköterskorna under träning letade efter överensstämde inte med de symtom som patienter hade i verkligheten (ibid.). De upplevde att patienterna betedde sig annorlunda mot teorin. Sjuksköterskorna upplevde att de inte var förberedda på situationen de skulle komma att möta i den kliniska verksamheten (ibid.). När sjuksköterskan upplevde brist på kunskap minskade självförtroendet och det upplevdes därmed utmanande att genomföra HLR. Bristande
kunskaper och att inte veta vad som skulle göras vid HLR-situationer upplevdes svårt (Assarroudi et al., 2017; Rutherford Hemming et al., 2003). Deltagarna fann att träning på HLR inför verkliga scenarion var viktigt inför kliniska händelser. Genom scenarioträning upplevde sjuksköterskan sig erhålla mer kunskap (Ranse & Arbon, 2008; Rutherford
Hemming et al., 2003). Somliga sjuksköterskor beskrev HLR som en fantastisk och intressant upplevelse samt att det gav mer självförtroende att observera eller vara delaktig i situationen (Page & Meerabeau, 1996; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008).
6.5 Resultatsammanfattning
Sjuksköterskornas upplevelser av HLR var varierande där majoriteten ansåg situationen som negativt känslomässigt laddad och präglades av rädslan att göra fel. Hur utgången av HLR-situationen blev inverkade på sjuksköterskans upplevelse, överlevde patienten
sammankopplades situationen med positiva känslor medan de motsatta känslorna upplevdes om patienten avled. Situationen beskrevs även som stressande ur flera aspekter. Stress upplevdes orsakats av att anhöriga fanns med i salen under återupplivningsförsöket. En ytterligare orsak till den upplevda stressen var att etiska dilemman uppstod när sjuksköterskan agerade mot sin övertygelse. Ett välfungerande samarbete mellan kollegor påverkade
upplevelsen av HLR positivt. Stöd från kollegor var viktigt framförallt efter en HLR-insats, där kollegorna kunde dela sin upplevelse och vara stöd för varandra. Att arbeta med erfarna kollegor var en trygghet för sjuksköterskan. Den tidigare erfarenheten gjorde att
sjuksköterskan skapade sig en bild av situationen och agerade utifrån den. Det var vägledande i hur sjuksköterskan valde att arbeta. Kunskap upplevdes viktigt vid HLR-situationer,
sjuksköterskorna tyckte att den praktiska träning som genomfördes under utbildningen inte speglar den verklighet som de sedan möter. Sjuksköterskor upplevde att patienten inte
11
uppvisade alla symtom som förväntades eller att situationen inte blev som väntat utifrån deras teoretiska kunskaper.
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Nyckelbegrepp valdes ut utifrån syftet och orden bildade sökorden i databaserna (Kristensson, 2014). Vid sökning i Svensk MeSH hittades inte lämplig översättning av sjukhusvård, därför beslutades att inte använda sjukhusvård som sökord. Istället användes det som ett
inklusionskriterie vid urvalet av studier. Genom anpassningar av sökorden i respektive databas, se tabell 1, ökade möjligheten till största möjliga antal träffar (Willman et al., 2016). Enbart enkla söktermer gav inte tillräckliga resultat vid sökningen, varför kombinationer av ord istället användes för att maximera antalet relevanta träffar (ibid.).
Sökningar gjordes i två databaser, Cinahl och Medline, vilka är två omfattande databaser (Kristensson, 2014) som innehåller omvårdnadsvetenskapliga tidskrifter vilket gjorde dem lämpliga att använda (Willman et al., 2016). Sökningar i två databaser ökade möjligheten att påträffa relevanta studier samt stärkte trovärdigheten för studien (Henricson, 2017). MeSH-termer användes till att specificera sökningen (Kristensson, 2014). Ordet upplevelse
översattes till ”experience” vilket inte fanns som ämnesord i Cinahl eller Medline, utan söktes som fritext för att inte riskera att influera resultaten i sökningarna med andra synonymer som istället kunde anses vinklade. Genom att använda fritextsökning på vissa sökord gjordes sökningen bred, vilket utvidgade sensitiviteten i arbetet (Willman et al., 2016). Genom att använda breda sökningar minskade möjligheten till specificerade resultat (ibid.). Det ansågs dock lämpligt att göra en bred sökning för att sensibilisera den, då antalet träffar inte blev stort (Kristensson, 2014), se Bilaga 1. Sökmatriser.
Språket begränsades till engelska då vetenskapliga studier skrivna på andra språk inte
behärskades (Willman et al., 2016). Sökningarna begränsades till år 1998-2018. Ett manuellt urval genomfördes också vid litteratursökningen, ett så kallat snowballingurval från
referenslistorna till de funna studierna (Kristensson, 2014). Från det manuella urvalet erhölls ytterligare tre studier, publicerade år 1996, 1997 samt 2003. Studierna med publiceringsår 1996 respektive 1997 valdes att inkluderas trots sin ålder eftersom de kunde tillföra
sjuksköterskeperspektiv på HLR samt svarade mot studiens syfte. Det kan tänkas att studierna hade ett föråldrat perspektiv relaterat till sina publiceringsår vilket bör beaktas i resultatdelen. Tre studier innehöll upplevelser av HLR-situationer från både sjuksköterskor och läkare, se Bilaga 3. Artikelmatriser. I två av de tre studierna angavs tydligt sjuksköterskornas respektive läkarnas upplevelser, vilket möjliggjorde att uttyda sjuksköterskornas upplevelser till studiens resultat. Den tredje studien inkluderade grund-och specialistutbildade sjuksköterskors samt läkares upplevelser av HLR-situationer. I studien framgår det inte tydligt i resultatet när respektive professions upplevelser uttrycktes. Trots det har har studien inkluderats då det som beskrevs i den nämnda studien bekräftade det som resterande nio studier redovisat och
adderades därför till resultatet. Det bör dock beaktas vid tolkning av studiens resultat. Ett exklusionskriterie vid urvalet var studier som tydligt syftade till att beskriva familjers närvaro vid HLR-situationer. I de inkluderade studierna uppvisades resultat som beskrev sjuksköterskans upplevelse av att familjen närvarade vid HLR, och då allt resultat som svarar mot syftet ska redovisas (Kjellström, 2017) beskrevs de upplevelserna i studiens resultat.
12
För att säkerställa att studiens resultat bestod av studier med så god kvalitet som möjligt användes Forsberg och Wengströms (2016) granskningsmall för kvalitativ forskning.
Samtliga tio studier ansågs uppfylla kvalitetsgranskningens krav. För att ytterligare säkerställa studiernas trovärdighet undersöktes det om tidskrifterna som publicerat studierna tillämpade etisk granskning innan publicering, vilket samtliga gjorde. Trovärdigheten i studierna
beskrevs genom fyra dimensioner- tillförlitlighet, överförbarhet, verifierbarhet samt giltighet. Genom samarbete vid analysering och bearbetning av resultatdelen minskade risken för feltolkningar vilket ökade tillförlitligheten. Överförbarheten till andra sammanhang stärktes då resultatet grundades på studier med stor global spännvidd (Kristensson, 2014). Det som bör beaktas är att lagstiftningen vid utförandet av HLR-situationer kan skiljas åt mellan olika länder, jämfört med det resultat som framkommit i studien, vilket bör vara ett observandum om studiens resultat överförs till andra kontexter. Verifierbarheten i studien stärktes genom transparens i analysprocessen och giltigheten bekräftas genom att resultatet från de olika studierna inte skiljer sig åt trots studiernas varierande publiceringsår (ibid.).
När kvalitetsgranskningen färdigställts påbörjades analysprocessen. För att analysera
studiernas resultat användes en integrerad analys (ibid.). Analysen genomfördes först var för sig för att sedan sammanställas till en gemensam diskussion där identifieringen av kategorier och relationen till varandra diskuterades tills konsensus uppstod. Genom att tillämpa ett sådant tillvägagångssätt minskade risken för att relevant material utelämnades och studiens tillförlitlighet ökade (ibid.).
Det bör tas i beaktning att resultatet är skrivet utifrån andra kontexter än den svenska kontext som den jämförs med då betydande delar av bakgrunden samt diskussionen grundades på svenska förhållningssätt och riktlinjer. Möjligen kan det medföra att resultatdelen brister i överförbarhet (Kristensson, 2014). De studier som inkluderades i studien hade en stor global spännvidd. Genom den globala mångfald som studierna gav skapades en större kontext för studiens tillämpbarhet och bidrog till ökad förståelse för den transkulturella vården. När transkulturell vård tillämpas arbetar sjuksköterskan för att skapa en kulturellt anpassad och säker vård för patienten (Jirwe, Momeni & Emami, 2014).
I de tio studierna var majoriteten av studiernas deltagare kvinnor, vilket skulle kunna förklaras av att många sjuksköterskor är kvinnor. Av alla legitimerade sjuksköterskor i Sverige år 2015 var 88 % kvinnor (Socialstyrelsen, 2018). Det kan bero på att det fortfarande är en norm att kvinnor väljer att jobba inom vårdyrken (Pellmer Wramner, Wramner & Wramner, 2017). Möjligen kunde en större spridning mellan könen varit av relevans för att säkerställa att generella upplevelser från både kvinnliga och manliga sjuksköterskor redovisades.
I evidensbaserad vård är systematiska översikter en grundläggande del. Evidensbaserad vård beskrivs som ett förhållningssätt och arbetssätt där synsättet innebär att använda den bästa kunskapen baserat på forskning sammanställd enligt ett strukturerat arbetssätt (Kristensson, 2014). Litteraturstudien kan sägas vara ett försök att göra en systematisk sammanställning som kan bidra till att skapa evidens kring sjuksköterskans arbete i en HLR-situation i framtiden.
7.2 Resultatdiskussion
Resultatet från studien visade att sjuksköterskan upplevde många tankar. Det var mycket som pågick i salen under räddningsinsatsen. Många skulle samarbeta på en liten yta och
sjuksköterskan hade flera moment att fokusera på (Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008; Rutherford Hemming et al., 2003). Situationen upplevdes stökig med utrustning som inte
13
fungerade optimalt (Page et al., 1996). Många sjuksköterskor poängterade de emotionella upplevelserna av HLR-situationer (Lee & Cha, in press; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008), åtta av tio studier beskrev sjuksköterskorna emotionella upplevelser, se tabell 4. Överensstämmande upplevelser visades i en studie av Laws (2001) som beskrev att sjuksköterskorna till stor del fokuserade på de emotionella delarna när de skildrade sin upplevelse av HLR-situationer medan mindre fokus lades vid tekniska moment vilka upplevdes ske per automatik. Vid en överblick av Svenska rådet för hjärt-lungräddnings lärandemål (2018) för S-HLR (HLR på och utanför sjukhus) upplevdes att tyngdpunkten i utbildningen syftar till att utveckla den tekniska förmågan och att de delar som av
sjuksköterskor upplevdes som stressiga under HLR inte behandlas (ibid.). Samma sak visas i Wikström (2016) och Jirwe, Momeni & Emami (2014) där tonvikten lades vid utförandet av de tekniska momenten snarare än de omgivande förhållandena. Resultatet i studien visade att sjuksköterskorna fokuserade på beskrivningen av sina känslomässiga aspekter (Lee & Cha, in press; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008). Att de tekniska momenten inte vidrörs i deras beskrivning kan bero på att de inte upplevde svårigheter i det tekniska utförandet av HLR, möjligen för att HLR-utbildning upplevs fokusera på tekniska delar. Annan forskning visade att erfarenhet ökade tilliten till den egna förmågan och mindre fokus krävdes i tekniska moment till förmån för en ökad holistisk syn på patienten (McKenna & Green, 2004). Således upplevde sjuksköterskorna tillit till sin förmåga att utföra tekniska moment medan faktorer i omgivningen, som inte bearbetats via träning, upplevdes som okända och ökade stressnivån. En tolkning av resultatet från studien är att sjuksköterskorna var väl förberedda på utförandet av själva HLR-momentet, men betydligt mindre förberedda och tränade i alla andra moment som ingick i deras roll i samband med HLR-situationer, såsom arbetsledning och etiska beslut.
Resultatet uppvisade att många emotionella upplevelser uppkom i samband med HLR vilka rymde stress och ångest. Situationen präglades av rädslan för att handla fel och därför intogs gärna en trygg arbetsposition. Utgången av HLR-situationen styrde känslorna och vid en insats där patienten avled ökade stressen ytterligare (Lee & Cha, in press; Page & Meerabeau, 1996; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008; Rutherford Hemming et al., 2003; Sævareid & Balandin, 2011). Studiens resultat visade även att en del i bearbetningen av situationen som sjuksköterskan upplevt var det kollegiala stödet (Robinson et al., 2007; Sævareid & Balandin, 2011). Annan forskning visade att kollegialt stöd kan vara en variant av socialt stöd, vilket är en faktor som visat sig vara av stor betydelse för att bidra till återhämtning efter svåra
påfrestningar och svår stress. Även mental förberedelse är viktigt för att normalisera stressreaktioner och emotioner efter svåra händelser (Hobfoll, 2007). Att mentalt förbereda sig och vara medveten om vilka känslor som kan uppstå i samband med HLR-situationer är därmed en viktig del av sjuksköterskans copingstrategier och förberedelser. Att finna en copingstrategi innebär att skapa lösningar på svåra situationer, vilka kan vara stressrelaterade situationer. Att ta stöd av andra kan vara en copingstrategi (Jahren Kristoffersen, 2016). Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde stress och brist på kontroll vid HLR-situationer (Lee & Cha, in press; Page & Meerabeau, 1996; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008; Rutherford Hemming, Hudson, Durham & Richuso, 2003; Sævareid & Balandin, 2011). Samma sak beskriver Ringsberg (2014), att inte uppleva kontroll över sin arbetssituation är en faktor som kan påverka hälsan i hög grad och kan orsaka psykisk ohälsa (ibid.). Därför kan det finnas behov av att hitta en strategi för att minska stressen för att förebygga ohälsa hos sjuksköterskorna. Att hela befolkningen ska ha god hälsa är ett av Folkhälsomyndighetens mål. En god hälsa ger produktivitet, verksammare arbetskraft, ett hälsosammare åldrande,
14
minskar utgifter för sjukfrånvaro samt minskar förlorade skatteintäkter. (Pellmer Wramner et al., 2017). Den goda hälsan gynnar därmed sjuksköterskan, arbetsgivaren och samhället. Benner (1993) talade om att expertkunnande uppnåddes genom att teori och erfarenhet integrerades genom reflektion. Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde bristande teoretiska kunskaper samt tillfredsställande erfarenheter (Assarroudi et al., 2017; Rutherford Hemming et al., 2003). Herlitz (2016) menar att frekvensen av HLR-situationer varierade beroende på var på sjukhuset sjuksköterskan arbetade, vilket medför att det varierar hur lång tid som behövs innan expertkunnande kan uppnås enligt Benner (1993). Det kan innebära att sjuksköterskorna blir kvar i novisstadiet när de inte ges möjlighet att integrera de tre
grundpelarna i teorin med varandra. Genom kombinationen av teoretiskt kunnande, praktiskt utförande och reflektion, både genom kollegialt stöd men också enskild reflektion, skulle sjuksköterskan kunna uppnå expertkunnande. När sjuksköterskan uppnått expertkunnande upplevs en större säkerhet i sin roll (Benner, 1993). Säkerheten kan medföra att
sjuksköterskan upplever mindre stress, vilket resultatet visade att många sjuksköterskor annars upplever i samband med utförande av HLR (Lee & Cha, in press; Page & Meerabeau., 1996; Pups et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008; Rutherford Hemming et al., 2003; Sævareid & Balandin, 2011).
I studiens resultat framkom att etiska dilemman var en del av upplevelsen (Robinson et al., 2007; Sævareid & Balandin, 2011). Sjuksköterskan tvingades utföra HLR på patienter som ansågs få försämrad livskvalitet om återupplivningsförsöket lyckades (ibid.). Sjuksköterskan kände sig tvungen att initiera behandling då ett beslut gällande HLR inte var dokumenterat, oavsett uppfattning om vad som var bäst för patienten. En del av problemet upplevdes vara läkarnas bristande initiativförmåga till att ta ett beslut (ibid.). Vid beslutsfattande inom hälso- och sjukvården bör patientens livskvalitet beaktas (Sandman & Kjellström, 2013), vilket genom uteblivna beslut kan upplevas som att det åsidosattes. Utifrån de etiska principerna som sjuksköterskan arbetar efter förväntas det att patientens autonomi bevaras, att
sjuksköterskan gör gott, inte skadar och att patienten behandlas rättvist (Nortvedt & Grønseth, 2011). Därmed har sjuksköterskan ett ansvar för att de etiska principerna efterlevs och kan därför vara den som behöver initiera en diskussion med läkare om HLR-beslut, för att undvika att ställas inför dilemman.
8. Slutsats
Chansen att överleva ett hjärtstopp på sjukhus är 32 % och HLR behöver initieras tidigt för bästa chans till överlevnad. Att arbeta som sjuksköterska i en HLR-situation inom
sjukhusvård innebär en komplex situation där sjuksköterskan måste hantera både utförandet av HLR men också arbetsledning, teamarbete, familj till patienten, etiska dilemman och egna känslomässiga reaktioner. För att bättre kunna förbereda sjuksköterskor för sådana situationer behövs mer träning i att arbeta under sådana förhållanden, och HLR-träning för
sjuksköterskor bör därmed innehålla mer än de rent tekniskt delarna i utförandet av HLR. Om sjuksköterskor vore bättre förberedda samt tryggare i sin roll vid HLR skulle en mer
patientsäker vård bedrivas, vilket möjligen skulle rädda fler människoliv.
8.2 Kliniska implikationer
Det är av stor nytta om sjuksköterskorna är förberedda när de kommer till situationer där HLR kan inträffa eftersom det innebär och medför mycket mer än enbart hjärtkompressioner och inblåsningar. HLR-träningen för sjuksköterskor behöver därför breddas, för att innefatta fler delar än de tekniska momenten. Genom att ge sjuksköterskor en större helhetsbild av
HLR-15
situationer kan en ökad trygghet uppnås och en mer holistisk bild av situationen tillämpas till förmån för patientens välmående. För att bättre förbereda sjuksköterskor för HLR-situationer skulle utbildning och träning i HLR även behöva omfatta sådana aspekter. Det skulle kunna medföra att sjuksköterskorna i förväg har större insikt i vad de kommer att mötas av och blir tryggare i sin roll och därmed har en större möjlighet att ge en patientsäker vård. Möjligen behöver det också utarbetas en strategi för hur sjuksköterskorna kan hantera den emotionellt påfrestande situation de möter när de utför HLR. Det för att reducera negativ emotionell påfrestning samt minska risken att drabbas av ohälsa relaterat till stress.
8.3 Förslag till vidare forskning
Förslag för vidare forskning inom området är att sjuksköterskans upplevelse av
HLR-situationer fortsätter att undersökas. Vid efterforskning om sjuksköterskans upplevelse erhölls ett fåtal studier vilket tyder på att forskningen i ämnet är begränsad, och att därmed finns en kunskapslucka. Vidare är utökad forskning med utgångspunkt i den svenska sjukvården önskvärd för att få en ökad förståelse för sjuksköterskors upplevelse av HLR utifrån en svensk kontext då dagens forskning är sparsam inom området.
16
Referenser
Studier från resultatet markeras med * framför referensen
*Assarroudi, A., Heshmati Nabavi, F., Ebadi, A., & Esmaily, H. (2017). Professional Rescuers’ experiences of motivation for cardiopulmonary resuscitation: A qualitative study. Nursing and Health Sciences, 19, 237–243. doi: 10.1111/nhs.12336
Benner, P. (1993). Från novis till expert: Mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.
*Brummell P. S., Seymour B. J., & Higginbottom, G. (2016). Cardiopulmonary resuscitation decisions in the emergency department: An ethnography of tacit knowledge in practice. Social Science & Medicine, 156, 47-54. doi: 10.1016/j.socscimed.2016.03.022
Bunkenborg, G., Samuelson, K., Åkeson, J., & Poulsen, I. (2012). Impact of professionalism in nursing on in-hospital bedside monitoring practice. Journal of Advanced Nursing, 69(7), 1466–1477. doi: 10.1111/jan.12003
*Cioffi, J. (2001). A study of the use of past experiences in clinical decision making in emergency situations. International Journal of Nursing Studies, 38, 591–599. doi: 10.1016/s0020-7489(00)00096-1
Eikeland, A., Haugland, T., & Stubberud, D-G. (2011). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I H. Almås., D-G. Stubberud & R. Grönseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (2 uppl., s. 208-243). Stockholm: Liber.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4 uppl.). Natur & Kultur: Stockholm. Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 411-420). Lund: Studentlitteratur.
Herlitz, J. (2017). Svenska Hjärt-lungräddningsregistret: Årsrapport 2017. Från
https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2018/02/Svenska-HLR-registret-%C3%A5rsrapport-2017.pdf
Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J.,
Friedman, M., Gersons B. P.R., … Ursano R. J. (2007). Five Essential Elements of Immediate and Mid–Term Mass Trauma Intervention: Empirical Evidence. Psychiatry, 70(4), 283-315. doi: 10.1521/psyc.2007.70.4.283
Hui, G. C.M., Low, L. P.L., & Lee, I. S.F. (2011). ICU nurses’ perceptions of potential
constraints and anticipated support to practice defibrillation: A qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing, 27(4), 186-193. doi:10.1016/j.iccn.2011.04.007
Jahren Kristoffersen, N. (2016). Stress och coping. I N. Jahren Kristoffersen, F. Nortvedt, E-A. Skaug, & I. Källström Karlsson (Red.), Praktiska grunder för omvårdnad. (1. uppl., s. 353-413) Stockholm: Liber.
17
Jirwe, M., Momeni, P., & Emami, A. (2014). Kulturell mångfald. I F. Friberg, & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och Förhållningssätt (s. 341-357). Lund: Studentlitteratur.
Karlsson, E. K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 81-98). Lund: Studentlitteratur.
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 57-80). Lund: Studentlitteratur.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: För studenter inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Natur och kultur.
Laws, T. (2001). Examining critical care nurses' critical incident stress after in hospital cardiopulmonary resuscitation (CPR). Australian critical care, 14(2), 76-81.
doi:10.1016/S1036-7314(01)80010-2
*Lee, M., & Cha, C. (in press). Emergency department nurses’ experience of performing CPR in South Korea. International Emergency Nursing. doi: 10.1016/j.ienj.2017.09.008
McKenna, L. G., & Green, C. (2004). Experiences and learning during a graduate nurse program: an examination using a focus group approach. Nurse Education in Practice, 4(4), 258–263. doi: 10.1016/j.nepr.2004.01.004
Nilsson, P. (2013). Akutmedicin. I N. Grefberg (Red.), Medicinboken (5 uppl., s. 16-67). Stockholm: Liber.
Nortvedt, P., & Grønseth, R. (2011). Klinisk omvårdnad - funktion och ansvar. I H. Almås., D-G. Stubberud, & R. Grönseth (Red.), Klinisk omvårdnad 1 (2 uppl., s. 208-243).
Stockholm: Liber.
*Page, S., & Meerabeau, L. (1996). Nurses’ accounts of cardiopulmonary resuscitation. Journal of advanced nursing, 24(2), 317-325. doi: 10.1046/j.1365-2648.1996.18413x Pantazopoulos, I., Tsoni, A., Kouskouni, E., Papadimitriou, L., Johnson E O., and Xanthos, T. (2012). Factors influencing nurses’ decisions to activate medical emergency teams. Journal of Clinical Nursing, 21(17-18), 2668–2678. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04080.x
Pellmer Wramner, K., Wramner, B. & Wramner, H. (2017). Grundläggande folkhälsovetenskap. (Fjärde upplagan). Stockholm: Liber.
Priebe, G., & Landström, C. (2017). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar: Grundläggande vetenskapsteori. I M. Henricsson. Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 26-42). Lund: Studentlitteratur. Perkins, G. D., Handley, A. J., Koster, R. W., Castrén, M., Smyth, M. A., Olasveengen, T., ...Soar, J. (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation Journal, 95, 81-99. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.015
18
*Pups, M. G., Weyker, D. J., & Rodgers, L. B. (1997). Nurses Reactions to Participation in cardiopulmonary Resuscitation on the Nursing unit. Clinical Nursing Research, 6(1), 59-70. doi: 10.1177/105477389700600106
*Ranse, J., & Arbon, P. (2008). Graduate nurses’ lived experience of in-hospital resuscitation: A hermeneutic phenomenological approach. Australian Critical Care, 21(1), 38-47. doi: 10.1016/j.aucc.2007.12.001
Riegel, M. E. (2013). Orienting a new generation of nurses: Expectations of the millennial new graduate. Open Journal of Nursing, 3(7), 461-466. doi: 10.4236/ojn.2013.37062
*Robinson, F., Cupples, M., & Corrigan, M. (2007). Implementing av resuscitation policy for patients at the end of life in an acute hospital setting: Qualitative study. Palliative Medicine, 21, 305-312. doi: 10.1177/0269216307077817
*Rutherford Hemming, T., Hudson, F. M., Durham, C., & Richuso, K. (2003). Effective Resuscitation by Nurses: Perceived Barriers and Needs. Journal for nurses in staff development, 19(5), 254-259. doi: 10.1097/00124645-200309000-00009
Sak-Dankosky, N., Andruszkiewicz, P., Sherwood, P.R., & Kvist, T. (2013). Integrative review: nurses’ and physicians’ experiences and attitudes towards inpatient-witnessed resuscitation of an adult patient. Journal of Advanced Nursing, 70(5), 957–974. doi: 10.1111/jan.12276
Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: etik för vårdande yrken. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 30 maj, 2018, från riksdagen, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
Spearpoint, K. (2008). Resuscitating patients who have a cardiac arrest in hospital. Nursing Standard, 23(14), 48-57. doi:10.7748/ns2008.12.23.14.48.c6735
Socialstyrelsen. (2018). Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 2016 samt arbetsmarknadsstatus 2015. Hämtad 31 maj, 2018, från Socialstyrelsen,
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20862/2018-2-9.pdf Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2017). Hjärtstopp inom sjukvården: Behandling och utbildning. Från https://www.hlr.nu/wp-content/uploads/2018/02/Svenska-HLR-registret-%C3%A5rsrapport-2017.pdf
Svenska rådet för hjärt-lungräddning. (2018). S-HLR Vuxen. Hämtad 9 maj, 2014, från Svenska rådet för hjärt-lungräddning, https://www.hlr.nu/s-hlr-vuxen/
Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. [Broschyr] Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
19
*Sævareid J T., & Balandin, S. (2011). Nurses’ perceptions of attempting cardiopulmonary resuscitation on oldest old patients. Journal of advanced nursing, 67(8), 1739–1748. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05622.x
Wikström, J. (2016). Akutsjukvård: Omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
20
Bilaga 1. Sökmatriser
Databas Sökord Begränsning Antal
träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Studier till resultatet Cinahl 2018-03-29 S1. Nurs*
Limits: Peer reviwed,
1998-2018, English language
380,911
S2. Registered
Nurses (MH) Limits: Peer reviwed, 1998-2018, English language 14,156 S3. Resuscitation, Cardiopulmonary (MH) Limits: Peer reviwed, 1998-2018, English language 7,907 S4. Cardiopulmonary Resuscitation** Limits: Peer reviwed, 1998-2018, English language 9,550 S5. CPR**
Limits: Peer reviwed,
1998-2018, English language
3,496
S6. Experience* Limits: Peer
reviwed, 1998-2018, English language 253,078 S7. S1 or S2 380,911 S8. S3 or S4 or S5 10,616 S9. S6 and S7 and S8 210 210 35 9 3
*Fritextsökning med trunkering **Fritextsökning
21
Databas Sökord Begränsning Antal
träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Studier till resultatet Medline
2018-03-29 S1. Nurs* Limits: 1998-2018, English
language
403,535
S2. Registered
Nurses** Limits: 1998-2018, English language 5,920 S3. Experience* Limits: 1998-2018, English language 626,811 S4. MH Cardiopulmonary Resuscitation Limits: 1998-2018, English language 11,128 S5. Cardiopulmonary Resuscitation** Limits: 1998-2018, English language 8,622 S6. CPR** Limits: 1998-2018, English language 8,622 S7. S1 or S2 402,535 S8. S4 or S5 or S6 19,032 S9. S3 and S7 and S8 275 275 28 15 5(+3***)
*Fritextsökning med trunkering **Enbart fritextsökning
22
Bilaga 2. Manuell sökning
Studie Lästa titlar Lästa
abstrakt Lästa studier Antal valda studier till resultatet
Vald studie
Assarroudi, A., Heshmati Nabavi, F., Ebadi, A., & Esmaily, H. (2017). Professional Rescuers’ experiences of motivation for cardiopulmonary resuscitation: A qualitative study. Nursing and Health Sciences, 19, 237–243. doi: 10.1111/nhs.12336
41 1 0 0
Brummell P. S., Seymour B. J., & Higginbottom, G. (2016). Cardiopulmonary resuscitation decisions in the emergency department: An ethnography of tacit knowledge in practice. Social Science & Medicine, 156, 47-54. doi:
10.1016/j.socscimed.2016.03.022
41 1 0 0
Cioffi, J. (2001). A study of the use of past experiences in clinical decision making in emergency situations. International Journal of Nursing Studies, 38, 591-599. doi:
10.1016/s0020-7489(00)00096-1
42 1 0 0
Lee, M., & Cha, C. (in press). Emergency department nurses’ experience of performing CPR in South Korea. International Emergency Nursing. doi: 10.1016/j.ienj.2017.09.008
37 2 2 1 Nurses’ Reactions
to Participation in Cardiopulmonary Resuscitation on the Nursing Unit Ranse, J., & Arbon, P. (2008).
Graduate nurses’ lived experience of in-hospital resuscitation: A hermeneutic phenomenological approach. Australian Critical Care, 21, 38—47. doi:
10.1016/j.aucc.2007.12.001
32 2 2 2 Effective
resuscitation by nurses: perceived barriers and needs. Nurses' accounts of cardiopulmonary resuscitation Robinson, F., Cupples, M., &
Corrigan, M. (2007). Implementing a resuscitation policy for patients at the end of life in an acute hospital setting: qualitative study. Palliative Medicine, 21, 305–312. doi: 10.1177/0269216307077817
23
Sævareid J T., & Balandin, S. (2011). Nurses’ perceptions of attempting cardiopulmonary resuscitation on oldest old patients. Journal of advanced nursing. 67(8), 1739–1748. doi: 10.1111/j.1365-2648.2011.05622.x 38 3 2 1 ** **Nurses' accounts of cardiopulmonary resuscitation ** Dublett
24
Bilaga 3. Artikelmatriser
1(10) Författare, titel artikel,tidskrift
Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat
Assarroudi, A., Heshmati Nabavi, F., Ebadi, A., & Esmaily, H. (2017). Professional Rescuers’ experiences of motivation for cardiopulmonary
resuscitation: A qualitative study. Nursing and Health Sciences, 19, 237–243. doi: 10.1111/nhs.12336
Land: Iran
Att förstå upplevelsen hos medlemmar i ett HLR-team angående deras motivation att utföra HLR baserat på VIE-teorin Metod: Kvalitativ Design: Deskriptiv Inklusionskriterier: Medlemmar i HLR team Exklusionskriterier: Framgår ej Urvalsförfarande: Strategiskt urval Urval (bortfall): 19 Sjuksköterskor, 5 läkare Studiegrupp: 24 deltagare, varav 17 kvinnor, medelålder var 34.56 år, två sjuksköterskor var specialistutbildade, medelarbetslivserfarenheten var 10.21 år Datainsamlingsmetod: Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor utifrån intervjuguide
Analysmetod: Deduktiv innehållsanalys
Styrkor:
Intervjuguide delges.
Citat kan härledas till numrerad deltagare
Svagheter: Oklart hur deltagare rekryterades till studien. Studiens deltagare var både sjuksköterskor och läkare
Studiedeltagarnas motivation till att fortsätta utföra HLR
påverkas av patientens tillstånd och ålder. Även uppskattning gynnade motivationen positivt Studiedeltagare upplevde både positiva och negativa känslor i samband med HLR-situationer Studiedeltagare upplevde att familjens närvaro påverkade deras utförande av HLR, samt upplevde rädsla för rättsliga påföljder Studiedeltagare påverkades av arbetsklimatet vid HLR Upplevd kunskapsbrist påverkade studiedeltagarnas självförtroende negativt
25 2(10) Författare, titel artikel,
tidskrift
Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat
Brummell P. S., Seymour B. J., & Higginbottom, G. (2016). Cardiopulmonary resuscitation decisions in the emergency department: An ethnography of tacit
knowledge in practice. Social Science & Medicine, 156 (2016), 47-54. doi:
10.1016/j.socscimed.2016.03. 022
Land: England
Att undersöka hur hälso- och sjukvårdspersonal från två sjukhus i England tog beslut att påbörja, fortsätta eller avsluta
Metod: Kvalitativ Design: Deskriptiv
Inklusionskriterier: Personal som deltagit vid
HLR-situationer Exklusionskriterier: Framgår ej Urvalsförfarande: Bekvämlighetsurval Urval (bortfall): 19 sjuksköterskor, 18 läkare Studiegrupp:, 37 intervjuer och observation av 2 akutmottagningar i England Datainsamlingsmetod: Observationer och djupintervjuer Analysmetod: Innehållsanalys
Styrkor: Tydligt beskrivet sjuksköterskor och läkares åsikter. Tydlig beskrivning av var intervjun genomfördes. Tydliga kategorier i resultatet, många deltagare.
Den som gjorde intervjuerna redovisar sin förförståelse Svagheter: Lite information om deltagarna. Deltagarna var både sjuksköterskor och läkare
Sjuksköterskan gör sin egen bedömning av hur patienten ska kunna överleva och utifrån det påverkas motivationen Beroende på tidigare erfarenhet påverkades upplevelsen och motivationen
Upplevelsen påverkades av samverkan med kollegor Sjuksköterskor känner sig ofta mer motiverade att gör HLR på yngre
Sjuksköterskan påverkas av utfallet av HLR-situationen
26 3(10) Författare, titel artikel,
tidskrift
Syfte Metod och ev. design Värdering Resultat
Cioffi, J. (2001). A study of the use of past experiences in clinical decision making in emergency situations. International Journal of Nursing Studies, 38, 591-599. doi: 10.1016/s0020-7489(00)00096-1 Land: Australien
Att beskriva sjuksköterskor tillit till tidigare erfarenheter och att identifiera tillhörande beslutsfattanden Metod: Kvalitativ Design: Deskriptiv Inklusionskriterier: Legitimerad sjuksköterska, tidigare vart i kontakt med ”MET” minst 4års erfarenhet Exklusionskriterier: Framgår ej Urvalsförfarande: Bekvämlighetsurval Urval (bortfall): 32 Sjuksköterskor Studiegrupp:
Medelerfarenheten i yrket var 14 år
Datainsamlingsmetod: Intervjuer med öppnafrågor Analysmetod: Innehållsanalys
Styrkor: Tydliga
inklusionskriterier. Deltagarna anonymiserades. Citat från intervjuerna
Svagheter: Lite information om ålder, kön hos deltagarna, fältarbetet svagt beskrivet
Sjuksköterskorna upplevde att erfarenhet och kunskap gav dem trygghet i-HLR situationer Sjuksköterskorna beskrev ett sjätte sinne som var till nytta vid bedömning av patient Kvaliteten på HLR påverkades av sjuksköterskans bedömning av patienten
