• No results found

Palliativ vård : En litteraturöversikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Palliativ vård : En litteraturöversikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede"

Copied!
43
0
0

Loading.... (view fulltext now)

Full text

(1)

Akademin för hälsa, vård och välfärd

PALLIATIV VÅRD

En litteraturöversikt av sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i

livets slutskede

AMANDA WALLKULLE

MOA HELLSTRÖM

Huvudområde: Vårdvetenskap med

inriktning mot omvårdnad

Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp

Program: Sjuksköterskeprogrammet

Handledare: Birgitta Kerstis

Examinator: Lena-Karin Gustafsson Seminariedatum: 2021-06-03 Betygsdatum: 2021-06-03

(2)

SAMMANFATTNING

Bakgrund: När en behandling inte längre är kurativ övergår behandlingen till palliativ vård. Sjuksköterskor ansvarar för att lindra lidande samt tillgodose patienter och närståendes behov. Tidigare forskning visar att patienter och närstående i palliativ vård uppskattar när sjuksköterskor arbetar personcentrerat. Negativa erfarenheter beskrivs när sjuksköterskor inte arbetar individanpassat eller tillgodoser patienter och närståendes behov. Syfte: Att göra en översiktlig beskrivning av sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i livets slutskede. Metod: En allmän litteraturöversikt där åtta kvalitativa och två kvantitativa artiklar analyserades. Resultat: I temat Att påverkas emotionellt framkom att

sjuksköterskorna på olika sätt påverkades emotionellt av att vårda patienter i livets slutskede. Stöd från kollegor beskrev sjuksköterskorna som en viktig komponent för att hantera den emotionella påverkan. I temat Att möta patienter och närstående framkom att

nyckelkomponenten i god palliativ vård är fungerande kommunikation. Sjuksköterskorna beskrev dock ibland svårigheter i kommunikationen med patienter och närstående. I temat

Att förhålla sig till organisationer beskrevs brister i sjuksköterskeutbildningen och

arbetsmiljön som påverkade kvalitén på vården. Slutsatser: Sjuksköterskor är i behov av emotionellt stöd, en pedagogisk kompetens samt ytterligare utbildningar för en optimal palliativ vård.

Nyckelord: Allmän litteraturöversikt, erfarenheter, kommunikation, livets slutskede, personcentrerad vård

(3)

ABSTRACT

Background: When a treatment is no longer curative it becomes palliative. Nurses are responsible for alleviating suffering and meeting the needs of patients and relatives. Previous research show that patients and relatives experience positive aspects of palliative care when nurses work person-centered. Negative experiences are formed when nurses don’t meet the needs of patients and relatives. Aim: To make an overview of nurses' experiences of end-of-life care. Method: A common literature review, eight qualitative and two quantitative articles were analyzed. Results: The theme Being emotionally affected showed that the nurses were affected emotionally in different ways by caring for patients in end of life. Nurses described support from colleagues as a key component to manage the emotional impact. The theme Meeting patients and relatives showed that the key component in good palliative care is communication. The nurses identified difficulties in communicating with patients and relatives. In the theme Relate to organizations, the nurses identified shortcomings in nursing education and work environment, which affected the quality of care. Conclusions: Nurses need emotional support, pedagogical skills and additional training for optimal palliative care. Keywords: Common literature review, communication, end of life, experiences, person-centered care

(4)

INNEHÅLL

1 INLEDNING ... 1 2 BAKGRUND ... 1 2.1 Definition av begrepp ... 1 2.1.1 Palliativ vård ... 1 2.1.2 Livets slutskede ... 2 2.1.3 Patient ... 2 2.1.4 Närstående ... 3 2.1.5 Personcentrerad vård ... 3 2.1.6 Värdighet ... 3

2.2 Lagar och riktlinjer ... 3

2.2.1 Hälso-och sjukvårdslagen ... 4 2.2.2 Patientsäkerhetslagen ... 4 2.2.3 Sjuksköterskors ansvarsområden ... 4 2.3 Tidigare forskning ... 4 2.3.1 Patientperspektiv ... 4 2.3.2 Närståendeperspektiv ... 6 2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7 2.4.1 Självbild ... 7 2.4.2 Självbestämmande ... 8 2.4.3 Sociala relationer ... 8 2.4.4 Symtomlindring ... 8 2.4.5 Sammanhang ... 8 2.4.6 Strategier ... 9 2.4.7 Sjuksköterskors roll ... 9 2.5 Problemformulering ... 9 3 SYFTE ... 10 4 METOD ... 10

4.1 Datainsamling och urval ... 10

(5)

4.3 Etiska överväganden ... 11 5 RESULTAT ... 12 5.1 Artiklarnas syften ... 12 5.2 Artiklarnas metoder ... 12 5.2.1 Datainsamling ... 12 5.2.2 Deltagare ... 13 5.2.3 Analysmetoder ... 14 5.3 Artiklarnas resultat ... 14

5.3.1 Att påverkas emotionellt ... 14

5.3.2 Att möta patienter och närstående ... 16

5.3.3 Att förhålla sig till organisationer ... 17

6 DISKUSSION ... 18

6.1 Artiklarnas syften och metoder ... 19

6.2 Resultatdiskussion ... 20

6.3 Metoddiskussion ... 22

6.4 Etikdiskussion ... 24

7 SLUTSATS ... 24

8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 25

REFERENSLISTA ... 26

BILAGA A - SÖKMATRIS

BILAGA B – KVALITETSGRANSKNING

(6)

1 INLEDNING

Intresset för palliativ vård väcktes under sjuksköterskeutbildningens verksamhetsförlagda utbildning där vi mött patienter i palliativa skeden. Det framkom då att sjuksköterskor har en viktig roll i mötet med patienter och dess närstående under palliativ vård. Det skapade

reflektioner för hur sjuksköterskor erfar vård i livets slutskede. Intresseområdet som valdes var “Palliativ omvårdnad – sjuksköterskans ansvar” som Kulbergska sjukhuset föreslagit som examensarbeten. Området smalnades sedan av till att beröra sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i livets slutskede. Under rådande Covid-19 pandemi befarar vi att patienter i palliativ vård går miste om viktig tid med sina närstående i livets slutskede. När patienter befinner sig i livets slutskede är det emotionella stödet från närstående avgörande, men sjuksköterskor har en viktig roll som stöd till både patienter och närstående. Det är en förutsättning att sjuksköterskor har modet att stanna även i mycket svåra stunder. Dessutom är det ofta avgörande att patienten får vara tillsammans med sina närstående den sista tiden för ett värdigt avslut. Vi tror att en ökad förståelse för sjuksköterskors erfarenheter kring palliativt vårdande kan generera ökad kunskap inför vår kommande sjuksköterskeprofession och förhoppningsvis även gagna andra sjuksköterskor.

2 BAKGRUND

I bakgrunden definieras återkommande begrepp samt lagar och riktlinjer aktuella för professionen och sjuksköterskors ansvarsområden. Därefter presenteras tidigare forskning samt val av vårdvetenskapligt perspektiv. Bakgrunden avslutas med en problemformulering.

2.1 Definition av begrepp

Begreppen som presenteras är palliativ vård, livets slutskede, patient, närstående, personcentrerad vård och värdighet.

2.1.1 Palliativ vård

Förhållningssättet vid palliativt vårdande karakteriseras av att stötta patienters värdighet och välbefinnande genom att se människan som en helhet. Vårdandet har kärnan i lindring av människans lidande (Alvariza m.fl., 2019). God palliativ vård har utgångspunkt i

Världshälsoorganisationens fyra hörnstenar inom palliativ vård. Hörnstenarna är

(7)

stöd till närstående. Genom att sjuksköterskor arbetar med utgångspunkt från hörnstenarna

underlättas planering, samordning och ansvarsfördelning i hälso-och sjukvården. Första hörnstenen är symtomlindring som står för att smärta och svåra symtom ska lindras samtidigt som patienters integritet och autonomi beaktas. Förutom smärta kan det vara exempelvis lindring av psykiska och existentiella symtom. Andra hörnstenen är det

multiprofessionella samarbetet mellan professioner som vårdar patienter. Tredje hörnstenen stödjer och gynnar patienters livskvalité genom kommunikation och relation mellan patient, närstående och sjuksköterskor. Fjärde hörnstenen är att närstående under patienters

sjukdomstid kan vara i behov av stöd samt önska vara delaktiga i vårdandet (Socialstyrelsen, 2013). Vården ska ges i samråd med patienter och närstående då vård i livets slutskede till stor del grundas på närståendes insats (Vårdhandboken, 2019).

Palliativ vård kan ses utifrån två faser. Den tidiga fasen startar när patienters sjukdom eller skada inte längre är kurativ. Starten skiljer sig åt beroende på typ av sjukdom, skada och patienters individuella behov. Tidiga fasen syftar till att förlänga livet för patienter samt säkerställa en behandling som bevarar patienters livskvalité. Det är viktigt att behandlingen är adekvat utifrån patienters perspektiv då första fasen kan vara lång. Övergången mellan den tidiga palliativa fasen och den sena fasen är ofta flytande. Det är när behandlingen gör mer skada än nytta eller när behandlingen inte längre är betydelsefull som beslutet att övergå till behandling i livets slutskede tas. Beslutet om att avbryta en livförlängande behandling kan ta tid. Det sker ofta efter flertalet samtal mellan hälso- och sjukvårdspersonal samt patienter och dess närstående (Socialstyrelsen, 2013).

2.1.2 Livets slutskede

Livets slutskede kan ske i alla olika åldrar, från ofödda barn till gamla personer (Jakobsson Ung & Öhlen, 2019). Vård i livets slutskede syftar inte till att vara livsförlängande utan till att lindra lidande eftersom döden är ofrånkomlig (Socialstyrelsen, 2013). Hur länge patienter befinner sig i livet slutskede varierar, det kan handla om allt från timmar till månader

(Socialstyrelsen, 2018). Döden är ofta svår att förutsäga och patienter kan leva längre än först förväntat (Jakobsson Ung & Öhlen, 2019). Det är viktigt för både hälso- och

sjukvårdspersonal samt patienter och närstående att identifiera när patienter befinner sig i livets slutskede. På så vis ges patienter och närstående chansen att förbereda sig inför den stundande döden genom möjligheten till samtalsstöd (Socialstyrelsen, 2018).

2.1.3 Patient

En patient är en person som söker hjälp eller kontakt med vården (Eriksson, 2014). Svensk sjuksköterskeförening (2016) definierar begreppet patient som en person som tar del av yrkesmässig vård oberoende av vårdgivare och vårdform.

(8)

2.1.4 Närstående

Närstående är en person som patienten har en god relation till (Socialstyrelsen, 2004b). Närstående kommer i examensarbetet användas synonymt till anhörig. Socialstyrelsen (2004a) beskriver anhöriga som en person inom familjen och närmsta släkten.

2.1.5 Personcentrerad vård

Grunden i personcentrerad vård är etik och syftar till att se patienters resurser till hälsa snarare än sjukdomens begränsningar (Wallström & Ekman, 2018). Centralt i

personcentrerad vård är att acceptera varje patient som en individ, vilket kan inspirera patienter att vara aktiva i vården (Ekman, 2019). Begreppet innebär att patienter förstås som unika individer med individuella resurser, behov och förväntningar. Mötet med patienter bygger på öppenhet för både sjuksköterskors och patienters kunskap, tillsammans ingår de ett partnerskap som formar vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Den

personcentrerade vården fokuserar på patienters hälsa där sjuksköterskor ska ha förståelse för patienters begränsningar. Med sjuksköterskors förståelse möjliggörs partnerskapet där patienter och sjuksköterskor ges chansen att utbyta erfarenheter kring patienters tillstånd (Wallström & Ekman, 2018). Resultat från kliniska undersökningar och patientberättelsen utgör tillsammans underlaget för den personcentrerade vården (Ekman, 2019; Wallström & Ekman, 2018).

2.1.6 Värdighet

Värdighet är ett komplext begrepp där definitionen är grundad i personlig nyansering där varje individ tolkar vad som innefattas i begreppet. I vårdvetenskap är utgångspunkten att värdighet finns inom alla människor och är okränkbar. I relation till den inneboende värdigheten finns en relativ värdighet som kan kränkas men också byggas upp igen.

Människor relaterar många gånger värdigheten med hälsan. Värdigheten kan därför upplevas som hotad vid sjukdom och lidande (Edlund & Lindwall, 2017). Särbehandling av människor utan moraliskt relevanta grunder bygger på tanken att alla människor har samma

människovärde. Samtidigt är varje patient unik med speciella preferenser och tanken på ett lika människovärde kan då betyda att olika patienter utifrån detta behandlas olika (Sandman & Kjellström, 2018).

2.2 Lagar och riktlinjer

Lagar och riktlinjer som presenteras nedan är Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) och sjuksköterskors ansvarsområden utifrån svensk Sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska samt ICN:s etiska kod.

(9)

2.2.1 Hälso-och sjukvårdslagen

I Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) 5 kap. 1§ står att sjukvårdsverksamheten ska utövas med respekt för patienters autonomi och integritet. Lagen beskriver även att en god vård innebär att patienters behov av trygghet hörsammas. Enligt 3 kap. 1§ i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska målet med vårdandet vara en god hälsa samtidigt som det ska vara en vård på lika villkor för hela befolkningen. Sjukvården ska respektera allas lika värde och främja varje individs värdighet. I 3 kap. beskrivs värdet av att sjukvården arbetar för att förebygga ohälsa.

2.2.2 Patientsäkerhetslagen

Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) tar upp i 6 kap. 2§ att hälso-och sjukvårdspersonal ska bedriva sitt arbete utifrån beprövad erfarenhet samt vetenskap. Detta för att sjuksköterskor ska utöva ett tydlig vårdande som ska vara omsorgsfullt samtidigt som vården utformas och genomförs i samråd med patienter. Patienter ska alltid bemötas med respekt och omtanke.

2.2.3 Sjuksköterskors ansvarsområden

Sjuksköterskor har ansvar för omvårdnadsarbetet samt att skapa förtroendegivande

relationer med patienter. Sjuksköterskors kunskap ska vara utifrån ett helhetsperspektiv för patienters situationer innefattande bland annat kommunikation och psykosociala delar (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). ICN:s etiska kod fungerar som en vägledning för sjuksköterskor och betonar mänskliga rättigheter. Koden innehåller riktlinjer för

sjuksköterskors etiska handlande. De grundläggande områden sjuksköterskor har ansvar för är att främja hälsa och förebygga sjukdom, dessutom innefattar den att återställa hälsa och lindra lidande. Det beskrivs även i koden att sjuksköterskor ska handla med respekt så att vårdmiljön främjar patienters mänskliga rättigheter, värderingar samt rätten till egna val och värdighet. Lyhördhet och medkänsla är professionella värden som betonas i koden.

Sjuksköterskan ska ta hand om den egna mentala, fysiska, sociala och själsliga hälsan för att bibehålla förmågan att ge god vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).

2.3 Tidigare forskning

Nedan presenteras tidigare forskning om patienter och närståendes perspektiv av palliativ vård.

2.3.1 Patientperspektiv

En engelsk studie beskriver att mötet mellan patienter och sjuksköterskor är en viktig del i hur vården erfars av patienter. Små handlingar som att märka patienters förändrade humör och när sjuksköterskor tydligt visar att de bryr sig är positiva aspekter i vården för patienter (Black m.fl., 2018). I en australiensk studie beskrivs att sjuksköterskor som aktivt lyssnar på

(10)

engelska studien framhäver negativa inverkningar på patienters erfarenheter av vård, bland annat när fysisk smärta inte hanterades tillräckligt eller i rätt tid. Ett exempel är när patienter ber om läkemedel men sjuksköterskor inte tillgodoser behovet direkt, utan i samband med att läkemedel delas ut till alla patienter (Black m.fl., 2018). Forskning visar att effektiv och snabb symtomhantering är viktigt för att patienter ska erfara välbefinnande (Virdun m.fl., 2020).

Patienter har ofta förståelse för såväl sjuksköterskors höga arbetsbelastning som personalbristen i vården. Patienter beskriver ibland att sjuksköterskor är upptagna och försöker lägga om tiden för att alla ska få den vård de behöver (Black m.fl., 2018). Patienter förstår oftast att sjuksköterskors prioriteringar kan konkurrera med varandra (Virdun m.fl., 2020). Sjuksköterskor prioriterar ofta omvårdnadsåtgärder och kommunikationen mellan patienter och sjuksköterskor riskerar att bortprioriteras. Patienter beskriver att mötet med sjuksköterskor blir lidande när tid och resurser saknas (Black m.fl., 2018). Kommunikationen kräver så väl tid som tydlighet och ärlighet (Virdun m.fl., 2020). Trots att arbetsbelastningen på vårdavdelningar ofta är ett problem beskriver patienter också medkänsla, vänlighet och värdighet från sjuksköterskor. Sjuksköterskor får patienter att känna sig hörda när de ser individen bortom sjukdomen (Black m.fl., 2018). Patienter blir delaktiga i vården när

sjuksköterskor talar lekmannaspråk i stället för att använda sig av svåra termer. Ett exempel är att sjuksköterskor förklarar vad de ger patienter för läkemedel genom att berätta vad läkemedlet gör, istället för att benämna läkemedlets namn (Virdun m.fl., 2020). En svensk studie beskriver att patienter som kan sköta den egna hygienen, ta korta

promenader och själva ta sig upp ur sängen erfar välbefinnande i livets slutskede (Eriksson m.fl., 2016). När vardagen kan kännas normal ökar meningsfullheten den sista tid i livet (Kastbom m.fl., 2016). Besvikelse kan uppkomma hos patienter om samma energi att sysselsätta sig som innan de drabbats av sjukdomen inte längre finns. Frihet är något som patienter kan gå miste om när de inte längre kan sysselsätta sig på egen hand (Eriksson m.fl., 2016). För en del patienter är det en rädsla att fortsätta leva men inte kunna njuta av livet (Kastbom m.fl., 2016). Sysslor som var enkla när patienter var friska kan i livets slutskede kräva all energi. Många gånger kan sysselsättning som läsning, korsord, TV tittande, lyssna på musik, radio eller ljudbok samt användning av dator resultera i ett välbefinnande när patienter inte har energi (Eriksson m.fl., 2016).

Kärnan hos patienter i ett palliativt skede är många gånger erfarenhet av en kamp att hitta meningen med sitt liv och att acceptera framtiden med ett palliativt tillstånd (Black m.fl., 2018). För att förbereda sig inför döden kan patienter med hjälp av sjuksköterskor identifiera personliga mål för omvårdnaden i livets slutskede. Palliativ vård bör enligt

Världshälsoorganisationen vara personcentrerad vilket innebär en individanpassad syn gentemot patienter (Kastbom m.fl., 2016). Patienter behöver trots sitt palliativa tillstånd få höra positiva nyheter och erbjudas individanpassade behandlingar som bevarar patienters livskvalité för att kunna fortsätta leva (Virdun m.fl., 2020).

En viktig del av förberedelsen inför döden är att patienter ges chansen att acceptera döden samt förbereda och ta avsked av sina närstående (Kastbom m.fl., 2016). En del av

(11)

(Bylund-Grenklo, 2019). Även om patienter är förberedda inför döden kan tankar om vad som

kommer efter döden uppkomma eller obehag över ovetskapen om livet efter döden (Kastbom m.fl., 2016).

2.3.2 Närståendeperspektiv

I en studie från Österrike beskrivs närståendes önskningar om hur en ideal vårdkultur är (Reitinger m.fl., 2018). Kommunikationen mellan sjuksköterskor och närstående är en avgörande faktor för en välfungerande palliativ vård (Reitinger m.fl., 2018; Jóhannesdóttir & Hjörleifsdóttir, 2018). I en svensk studie framkommer hur viktigt det är att involvera

närstående i övergången från kurativ vård till palliativ vård på ett transparant sätt för en positiv erfarenhet av processen (Wennman m.fl., 2020). Det är viktigt att närstående får korrekt information av sjuksköterskor gällande familjemedlemmen. Ett kontinuerligt informationsflöde är viktigt för att kommunikationen ska fungera (Jóhannesdóttir & Hjörleifsdóttir, 2018). Närstående till patienter i palliativ vård önskar få vara delaktiga i beslutsfattande kring vården. Respekt gentemot närståendes åsikter kring den sjuke familjemedlemmens vårdplan är en viktig aspekt för erfarenheten av en god palliativ vård (Reitinger m.fl., 2018). Närstående bör dock inte belastas med för stort ansvar när det kommer till att ta beslut kring behandlingsalternativ. Det blir därför en utmaning för sjuksköterskor att balansera närståendes delaktighet med ansvar (Wennman m.fl., 2020). Det är viktigt att närstående känner trygghet under tiden som familjemedlemmen vårdas palliativt. Ett sätt att uppnå den tryggheten är att sjuksköterskor finns tillgänglig att ringa dygnet runt (Wennman m.fl., 2020). Närstående blir bekräftade genom små gester från sjuksköterskor samt när sjuksköterskor tar sig tiden att kommunicera både positiva och negativa nyheter (Reitinger m.fl., 2018). För närstående representerar sjuksköterskor insikt, passion och trygghet (Grøthe m.fl., 2015). När svåra besked förmedlas är det viktigt att det görs på ett hänsynsfullt sätt (Reitinger m.fl., 2018). Det beskrivs att närstående till patienter i livets slutskede ibland fastnar i ett krisläge där den yttre världen slutar existera (Grøthe m.fl., 2015). Den oro som närstående kan erfara när en familjemedlem befinner sig i livets

slutskede berör inte endast den fysiska kroppen utan även mentala och existentiella förändringar (Lorentsen m.fl., 2019). Sjuksköterskors vård påverkar känslan av kris och närvarande sjuksköterskor ger närstående trygghet (Grøthe m.fl., 2015). Människan är komplex och kroppen involverar hela människan och dennes liv, inte bara den fysiska kroppen. För närstående är en förändrad personlighet och de existentiella behoven hos familjemedlemmar i palliativ vård ofta svårare att hantera än när den fysiska kroppen förändras (Lorentsen m.fl., 2019).

Närståendes erfarenheter av palliativ vård berör flera perspektiv som samhället, den

palliativa vårdavdelningen, sjuksköterskor, familjen och dödsprocessen (Grøthe m.fl., 2015). Eftersom många aktörer är involverade i övergången när patienter blir palliativa kan

närstående erfara osäkerhet kring vem som är ansvarig för vad. För att minska den oron är ett holistiskt synsätt där närstående förses med skriftlig information gällande samtliga aktörer viktig, det tydliggör för närstående vem som ska kontaktas vid eventuella frågor (Wennman m.fl., 2020). Närståendes erfarenhet av palliativ vård beror mycket på

(12)

sjuksköterskors agerande. Positiva erfarenheter formas när närstående möter sjuksköterskor vilka är kompetenta och agerar hängivet, detsamma gäller även sjuksköterskor som vårdar individanpassat (Grøthe m.fl., 2015). En pedagogisk kompetens hos sjuksköterskor är värdefull för närstående till patienter i palliativ vård (Wennman m.fl., 2020)

Möjligheten att få prata om döden är en viktig del i den palliativa vårdkulturen för att

närstående ska få en god erfarenhet. Därför är det viktigt att sjuksköterskor ger utrymme för närstående att prata om avsked, döden och sista önskningar (Reitinger m.fl., 2018).

Närstående till patienter i livets slutskede lever med en önskan om att förstå

familjemedlemmens situation. Det är en utmaning för närstående att lära sig se och tolka sin sjuke familjemedlems behov (Lorentsen m.fl., 2019). Närstående beskriver att det är viktigt att ges möjligheten att få vara delaktig i omvårdnaden av den avlidne tillsammans med sjuksköterskor (Reitinger m.fl., 2018). För en del närstående är det ett privilegium att följa en sjuk familjemedlems kamp och det emotionella ansvaret ses som en positiv erfarenhet. Men det är inte alla som erfar positiva aspekter av att vara närstående till patienter i livets

slutskede. För somliga framkallar det i stället sorg, oro och irritation (Lorentsen m.fl., 2019). Det är tydligt för närstående att även sjuksköterskor påverkas och behöver hantera sorg när patienter dör (Reitinger m.fl., 2018).

2.4 Vårdvetenskapligt perspektiv

Vårdvetenskapliga perspektivet som det här examensarbetet utgår från är Ternestedts m.fl. (2017) 6 S. Modellen är framtagen för att stötta sjuksköterskor i arbetet med en

personcentrerad palliativ vård där patienters ställning i vården ska stärkas. Modellen har ett humanistiskt synsätt och utgår från begreppen självbild, självbestämmande, sociala

relationer, symtomlindring, sammanhang och strategier. Grunden i de 6 S:n är att

människan är en social varelse som har egna tankar, känslor och bildar en egen mening med livet. De 6 S:n kan vägleda sjuksköterskor till en individanpassad och personcentrerad vård kring patienter i palliativ vård. Modellen kan användas för att belysa faktorer i patienters livsvärld genom att ständigt söka kunskap om varje patient. Därför anses detta perspektiv vara relevant för examensarbetet som handlar om palliativ vård i livets slutskede.

2.4.1 Självbild

Självbild är hur patienter erfar välbefinnande, hälsa och en god död. Denna process är något som utvecklas konstant i samverkan med andra människor. Syftet med självbild är att stötta och främja patienters chans till att bevara en positiv självbild. Genom att låta patienter leva efter sina värderingar och normer kan de fortfarande upprätthålla livsstilen även under palliativ vård. För sjuksköterskor är det av stor vikt att stötta patienters självbild och identitet till slutet. Personcentrerad palliativ vård kräver att vården har utgångspunkt i patienters självbild med förståelse för att självbilden påverkas av sjukdomsförloppet och livets slutskede (Ternestedt m.fl., 2017).

(13)

2.4.2 Självbestämmande

Självbestämmande har en central roll i palliativ vård då patienter ska ha en möjlighet att styra över den sista tiden i livet. Patienters förmåga till att ta egna beslut ska stödjas och sjuksköterskor ska beakta patienters behov och begär. Genom att engagera och uppmuntra patienters närstående i vårdprocessen ger det en möjlighet att bevara patienters kontroll i en omständighet där döden är närvarande. Bevarat självbestämmande kan även innebära att patienter lämnar över besluten kring vården till sjuksköterskor (Ternestedt m.fl., 2017).

2.4.3 Sociala relationer

Sociala relationer är högst individuellt för varje patient och många faktorer påverkar hur de sociala relationerna ser ut. Patienter ska ha möjlighet att bevara de relationer som anses vara viktiga och betydelsefulla. Det är av stor vikt att även närstående stöttas av sjuksköterskor för att närstående ska orka vara ett stöd till sin sjuka familjemedlem. Sociala relationerna ökar i betydelse för såväl patienter som närstående vid livets slutskede. Stundande död gör det ömsesidiga beroendet av den sociala relationen tydligare eftersom tiden för kommunikation och upplevelser tillsammans minskas (Ternestedt m.fl., 2017).

2.4.4 Symtomlindring

Symtomlindring har sitt fokus i att identifiera hur lidandet påverkar patienter och lindra patienters lidande. Inte bara den fysiska smärtan behöver lindras utan såväl den psykiska, existentiella, andliga och sociala smärtan. Fysisk smärta relateras ofta till den smärta som sitter i patienters kropp. Psykisk smärta kan utvecklas då patienter reflekterar kring sina liv och de kan börja ångra val som de tidigare gjort. Social smärta kan uppkomma från tankar att lämna sina närstående och hur närstående kommer klara vardagens praktiska delar. Existentiell smärta är när patienters existens upplevs som hotad, exempelvis när patienter känner sig maktlösa eller övergivna. Utöver smärta är symtom som andnöd, hosta, trötthet, ätproblem, ångest, depression, klåda, sömnstörningar samt mag-och tarmproblem vanligt förekommande vid livets slutskede. Sjuksköterskors roll i symtomlindringen är att identifiera patienters smärta och hur symtomet upplevs av patienter för att kunna symtomlindra

(Ternestedt m.fl., 2017).

2.4.5 Sammanhang

Sammanhang är patienters chans att blicka tillbaka på livet. När patienter når livets

slutskede är det vanligt att existentiella frågor uppstår. Sjuksköterskor kan stötta genom att möta patienters existentiella behov, stanna kvar och lyssna på patienters livsberättelse. Då visar sjuksköterskor att de såväl lyssnar som bryr sig om det patienter berättar (Ternestedt m.fl., 2017).

(14)

2.4.6 Strategier

Strategier har fokus i att blicka framåt och ge patienter möjlighet att planera hur de vill leva den sista tiden i livet. Även planeringar inför och efter döden är viktiga, till exempel skriva testamente och ges möjlighet att planera begravning (Ternestedt m.fl., 2017).

2.4.7 Sjuksköterskors roll

Vid användning av Ternestedts m.fl., (2017) 6 S ges sjuksköterskor en möjlighet att göra patienter delaktiga i vården. Planering, dokumentation och utvärdering sker från patienters perspektiv, vilket ökar den personcentrerade vården. Det behövs en individuellt anpassad planering där information gällande patienter finns tillgänglig för all personal som sköter vårdandet för att säkerställa en god vård. Det ger en bild på hur patienter önskar sina möten med vården och genom att vidta de 6 S:n kommer patienters önskemål och behov i

beaktning. Kontinuerlig kontroll behövs för att säkerställa en korrekt och väl utförd planering som passar såväl patienter som sjuksköterskor. Sjuksköterskor som utför dokumentation behöver en helhetssyn på patienter och genom att följa de 6 S:n bidrar det till en

personcentrerad dokumentation. Problematik som kan uppstå vid användning av de 6 S:n i dokumentationen är integritetskränkande. Det beror på privata samtal mellan sjuksköterskor och patienter som inte alltid behöver dokumenteras. Integritetskränkande kan undvikas genom att främja patienters delaktighet i dokumentationen genom att patienter får välja vad ur samtalen som dokumenteras. Finns väl utförd dokumentation ger det möjlighet till utvärdering av vården som utförts. Patienters och närståendes delaktighet vid utvärdering kan ge sjuksköterskor en uppfattning om vad som upplevs som en god död för patienter (Ternestedt m.fl., 2017).

2.5 Problemformulering

Patienter i livets slutskede möter majoriteten av alla sjuksköterskor någon gång i sin yrkesroll. När en sjukdom inte längre är kurativ övergår vårdens fokus till att lindra patientens lidande och symtom, då övergår vården till att vara palliativ. Tiden patienter befinner sig i livets slutskede varierar och sjuksköterskor har en viktig roll i den palliativa våden för såväl patienter som dess närstående. Tidigare forskning visar att patienter kan ha svårt att acceptera det palliativa tillståndet och se meningen med livet. Patienter erfar förlorad frihet av att inte kunna fortsätta leva som vanligt och rädsla av att inte kunna njuta den sista tiden i livet. Både patienters och närståendes erfarenheter av vård i livets slutskede beror till viss del på sjuksköterskors bemötande. När sjuksköterskor är närvarande och arbetar individanpassat erfar patienter och närstående trygghet. De 6 S:n är en modell som stöttar sjuksköterskor att arbeta individanpassat och personcentrerat i palliativ vård.

Däremot framkommer det i tidigare forskning att patienter och närstående även har negativa erfarenheter av sjuksköterskors vård. Det beror delvis på avsaknad av adekvat

symtomlindring men också på att sjuksköterskor inte alltid tar sig tid att se hela patienten. Pedagogisk kompetens hos sjuksköterskor är viktigt för att patienter och närstående ska få positiva erfarenheter av den palliativa vården. Därför finns behov av en ökad förståelse för

(15)

sjuksköterskors erfarenheter av att vårda i livet slutskede. Denna kunskap kan öka

förståelsen för viktiga komponenter i den palliativa vården, vilket stärker författarna i den kommande sjuksköterskeprofessionen samt förhoppningsvis även gagnar andra

sjuksköterskor.

3 SYFTE

Syftet var att göra en översiktlig beskrivning av sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård i livets slutskede.

4 METOD

En allmän litteraturöversikt enligt Fribergs modell valdes för att granska och sammanställa resultatet av kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar (Friberg, 2017). För studier där både kvalitativa och kvantitativa artiklar analyseras är allmän litteraturöversikt att föredra då det ger en översikt över det nuvarande forskningsläget samt en ökad förståelse för området (Segesten, 2017). Eftersom Fribergs (2017) modell tillåter användning av både kvalitativa och kvantitativa artiklar valdes denna modell då resultatet utgår från både

kvalitativa och kvantitativa artiklar. I metodavsnittet presenterades datainsamling och urval, analysmetod samt etiska överväganden.

4.1 Datainsamling och urval

Artiklar söktes i databaserna CINAHL Plus och PubMed med relevanta sökord utifrån syftet. Främst användes CINAHL Plus då den innehåller mer vårdvetenskaplig forskning än

PubMed som även inkluderar medicinsk forskning (Östlundh, 2017).

Sökorden som användes var palliative care, nurs*, experience*, terminal care, nurses experience*, end of life, emergency department, palliative supportive care och nurse

attitudes. Boolesk sökteknik användes vilket innebär att sökorden kombinerades med AND för att sammanfoga sökblocken (Östlundh, 2017). Vid artikelsökningen i CINAHL Plus gjordes avgränsningarna med följande exklusionskriterier: artiklar äldre än fem år,

litteraturöversikter samt studier rörande barn. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle utgå från sjuksköterskors perspektiv samt vara peer reviewed, det vill säga vetenskapligt granskade artiklar. Samma avgränsningar användes till sökningen i PubMed samt endast artiklar från Nursing Journals inkluderades. Till sökningen i PubMed användes Svensk

(16)

MeSH för att identifiera relevanta termer samt bredda sökningen. Artiklarna från PubMed kontrollerades i Ulrichweb att de var vetenskapligt granskade.

Antalet sökträffar i databaserna, lästa abstract och artiklar samt sökbegränsningar beskrivs i bilaga A. De artiklar som valdes ut efter litteratursökningen kvalitetsgranskades med

inspiration efter Fribergs (2017) granskningsfrågor. Tio artiklar granskades utifrån 14 granskningsfrågor där svar JA genererade en poäng och NEJ noll poäng (bilaga B). Låg kvalité var artiklar som fick 0–6 poäng, medel kvalité innebar 7–10 poäng och artiklar med hög kvalité hade 11–14 poäng. Artiklar med låg- och medelkvalité valdes bort. Till analysen valdes endast artiklar med hög kvalité (bilaga C).

4.2 Analys

Analysen av artiklarna gjordes efter Fribergs (2017) allmänna litteraturöversikt. I analysens första steg lästes de valda artiklarna ett flertal gånger för att få en djupare förståelse för artikeln och dess helhet. Analysen syftar till att skapa ett helikopterperspektiv, artiklarna sammanställdes i en tabell för att få en överblick och lättare se likheter och skillnader mellan dem (bilaga C).

I analysens andra steg har artiklarnas likheter och skillnader gällande syfte, metodologiskt tillvägagångssätt och resultat identifieras. De identifierade likheterna och skillnaderna som var relevanta för syftet presenteras i resultatet. I enlighet med Friberg (2017) sammanställdes en beskrivande presentation av resultatet som analysens tredje steg.

4.3 Etiska överväganden

För att upprätthålla god forskningssed i enlighet med Vetenskapsrådet (2017) har nedanstående överväganden tillämpats:

Enbart artiklar som genomgått en fackgranskning, det vill säga peer review, valdes ut inför analysen för att säkerställa artiklarnas kvalité (CODEX, u.å.). Författarna har även

kvalitetsgranskat artiklarna med inspiration från Fribergs (2017)

kvalitetsgranskningsmodell. God forskningssed innebär enligt CODEX (2021) och

Vetenskapsrådet (2017) att inte plagiera och fabricera, det vill säga inte använda andras idéer och resultat utan att på korrekt sätt ange den ursprungliga källan. Plagiat innebär alltså att forskaren framställer andra forskares resultat som sitt eget vilket är vetenskapligt oetiskt. För att undvika risken för detta har författarna gemensamt läst och granskat analysen.

För att tillämpa forskningsetikens ärlighet och tillförlitlighet har referering enligt Göteborgs universitets (2020) APA 7 (American Psychological Association) använts. Enligt Eriksson (2015) har APA-modellen stor spridning inom vårdvetenskap. Vid val av artiklar till analysen var det viktigt att forskarna i artiklarna förde ett etiskt resonemang. Detta var en av

(17)

5 RESULTAT

I resultatet presenteras likheter och skillnader avseende artiklarnas syften, metoder och resultat. Artiklarnas metoder presenteras i tre delar: Datainsamling, Deltagare samt

Analysmetoder. Vidare presenteras artiklarnas resultat i tre delar: Att påverkas emotionellt, Att möta patienter och närstående samt Att förhålla sig till organisationer.

5.1 Artiklarnas syften

Dataanalysen genererade tio artiklar vilka alla syftade till att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i palliativt skede. Nio artiklar fokuserade på vård i livets slutskede (Croxon m.fl., 2018; Fristedt m.fl., 2021; Funk m.fl., 2017; Gerace m.fl., 2021; Granero-Molina m.fl., 2016; Jahr Svendsen m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2017; Lai m.fl., 2018; Skorpen Tarberg m.fl., 2020). En artikel syftade till att beskriva olika palliativa faser och inte endast livets slutskede (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Tre artiklar syftade till att undersöka palliativ vård som inte utfördes på palliativa enheter (Gerace m.fl., 2021; Granero-Molina m.fl., 2016; Lai m.fl., 2018). Två artiklar fokuserade på vård i livets slutskede på

akutmottagningar (Gerace m.fl., 2021; Granero-Molina m.fl., 2016), varav Granero-Molina m.fl. (2016) undersökte förlust av värdighet i förhållande till att vårdas i livets slutskede på akutmottagningar. Två artiklar fokuserade på sorg och existentiella frågor hos

sjuksköterskorna som vårdade patienter i palliativt skede (Funk m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2017). Skorpen Tarbergs m.fl. (2020) artikel var den enda som fokuserade på en specifik patientgrupp, nämligen patienter med cancer. En artikel undersökte nyutbildade

sjuksköterskors beredskap att möta döden vid vård av patienter i palliativt skede (Croxon m.fl., 2018). Engberink m.fl. (2020) inriktade sig på sjuksköterskors förhållningssätt i palliativt vårdande. Skorpen Tarberg m.fl. (2020) beskrev sjuksköterskors erfarenheter av möten med närstående till patienter i palliativt skede.

5.2 Artiklarnas metoder

Nedan presenteras artiklarnas Datainsamling, Deltagare samt Analysmetoder.

5.2.1 Datainsamling

Alla kvalitativa artiklar använde intervjuer som datainsamlingsmetod (Croxon m.fl., 2018; Engberink m.fl., 2020; Funk m.fl., 2017; Granero-Molina m.fl., 2016; Jahr Svendsen m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2017; Lai m.fl., 2018; Skorpen Tarberg m.fl., 2020). I tre artiklar användes djupintervjuer (Engberink m.fl., 2020; Funk m.fl., 2017; Granero-Molina m.fl., 2016). Semistrukturerade intervjuer användes i tre artiklar (Croxon m.fl., 2018; Engberink m.fl., 2020; Lai m.fl., 2018). I fem av artiklarna användes fokusgrupper (Engberink m.fl., 2020; Granero-Molina m.fl., 2016; Jahr Svendsen m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2017; Skorpen

(18)

Tarberg m.fl., 2020). Granero-Molina m.fl. (2016) samt Engberink m.fl. (2020) använde både enskilda intervjuer med deltagarna samt fokusgrupper som datainsamlingsmetod. Båda kvantitativa artiklarna använde enkäter som datainsamlingsmetod (Fristedt m.fl., 2021; Gerace m.fl., 2021), varav den ena även inkluderade öppna frågor (Gerace m.fl., 2021).

5.2.2 Deltagare

Alla artiklar beskrev sjuksköterskornas erfarenheter av palliativ vård (Croxon m.fl., 2018; Engberink m.fl., 2020; Fristedt m.fl., 2021; Funk m.fl., 2017; Gerace m.fl., 2021; Granero-Molina m.fl., 2016; Jahr Svendsen m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2017; Lai m.fl., 2018; Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Croxon m.fl. (2018) valde att endast inkludera sjuksköterskor som tagit examen de senaste två åren. Studien utfördes i Australien och åtta sjuksköterskor deltog. Engberink m.fl. (2020) valde medvetet ut deltagarna för att upprätthålla en mångfald gällande sjuksköterskornas ålder, kön, yrkeserfarenhet och arbetsplats. Studien inkluderade 18 sjuksköterskor från tre sjukhus i Frankrike.

Fristedt m.fl. (2021) inkluderade 287 sjuksköterskor på fyra svenska universitet vilka

påbörjat en specialistutbildning. Även 124 sjuksköterskestudenter vilka gick sista året på sin sjuksköterskeutbildning från sex universitet i Sverige medverkade i studien. Svaren från sjuksköterskestudenterna som läste grundutbildningen exkluderades i analysen. Även

Karlsson m.fl. (2017) utförde sin studie i Sverige. I studien deltog 14 sjuksköterskor, för att få delta i studien var kriteriet minst ett års yrkeserfarenhet av vård i livets slutskede.

Funk m.fl. (2017) inkluderade sjuksköterskor och vårdbiträden inom palliativ vård och andra vårdboenden där dödsfall sker. Studien utfördes i Kanada och 13 sjuksköterskor samt tolv vårdbiträden deltog, vårdbiträdenas svar exkluderades i analysen. Granero-Molina m.fl. (2016) inkluderade precis som Funk m.fl. (2017) en annan yrkesgrupp utöver

sjuksköterskorna. I Granero-Molinas m.fl. (2016) studie deltog 16 sjuksköterskor tolv läkare från akutmottagningar på två sjukhus i Spanien. Även Lai m.fl. (2018) inkluderade både sjuksköterskor och läkare, läkarnas svar exkluderades i analysen. I studien deltog 13 sjuksköterskor och 13 läkare. För att delta var kriterierna att sjuksköterskorna och läkarna arbetade på vårdavdelningar i Shanghai som inte var inriktade på palliativ vård samt att deltagaren skulle ha vårdat en vuxen patient i livets slutskede de senaste två åren. I en studie av Gerace m.fl. (2021) deltog 211 sjuksköterskor. Precis som Granero-Molinas m.fl. (2016) inkluderade Gerace m.fl. (2021) sjuksköterskor från akutmottagningar. För att delta skulle sjuksköterskan ha arbetat minst tolv månader på akutmottagningar i Australien och ha vårdat patienter i livets slutskede som avlidit på akutmottagning.

Två artiklar var från Norge (Jahr Svendsen m.fl., 2017; Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Skorpen Tarbergs m.fl. (2020) artikel inkluderade 21 sjuksköterskor från

primärvårdsenheter och vårdboenden. Sjuksköterskorna som deltog var både från stadsmiljö och landsbygd medan administrativa sjuksköterskor exkluderades. Skorpen Tarberg m.fl. (2020) hade som krav att sjuksköterskorna som deltog hade arbetat i palliativ vård i minst tre år, medan Jahr Svendsen m.fl. (2017) exkluderade sjuksköterskor som arbetade på

(19)

palliativa enheter. De tolv sjuksköterskorna som deltog i Jahr Svendsens m.fl. (2017) studie var från tre kommuner i Norge.

5.2.3 Analysmetoder

Tre av de kvalitativa artiklarna använde sig av tematisk analys som analysmetod (Croxon m.fl., 2018; Funk m.fl., 2017; Jahr Svendsen m.fl., 2017). Jahr Svendsen m.fl. (2017) använde en kvalitativ innehållsanalys som utgick från en tematisk tvärsnittsanalys. Även Lai m.fl. (2018) använde en kvalitativ innehållsanalys. Croxon m.fl. (2018) inspirerades av Braun och Clarkes tematiska analysprocess i sex steg, vilket innebar att forskarna satte sig in i data, definierade och namngav teman. Fyra av de kvalitativa artiklarna utgick från Gadamers hermeneutiska filosofi där förståelse är nyckeln (Granero-Molina m.fl., 2016; Jahr Svendsen m.fl., 2017; Karlsson m.fl., 2017; Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Granero-Molina m.fl. (2016) utförde en induktiv analys utvecklad av Valerie Fleming i modifierade steg. Även Funk m.fl. (2017) använde sig av en induktiv ansats med hänsyn till komplexiteten i känslomässiga fenomen. Karlsson m.fl. (2017) använde Ödmans modell för tolkning av materialet. Materialet tolkades i tre steg för en gradvis förståelse av sjuksköterskornas existentiella frågor. I sista steget fick forskarna en hermeneutisk förståelse över hur det är att vara människa och vårda en annan människa i livets slutskede (Karlsson m.fl., 2017). Engberink m.fl. (2020) använde sig av en semi-pragmatisk fenomenologisk analysmetod inspirerad av C.S Peirce vilket är en beskrivande metod för att kategorisera erfarenheter från intervjuerna. Fristedt m.fl. (2021) använde beskrivande statistik för att sammanställa demografiska egenskaper och attityder för vård i livets slutskede. Även Gerace m.fl. (2021) använde

beskrivande statistik för att utvärdera sjuksköterskornas uppfattningar av att vårda patienter i olika palliativa faser samt mötet med patienters närstående. För att mäta respondenternas svar användes en Likertskala där svaren skattades mellan 1–5 poäng (Fristedt m.fl., 2021; Gerace m.fl., 2021). Gerace m.fl. (2021) beskrev olika komponenter i vård i livets slutskede. Deskriptiv och analytisk statistik användes för att undersökta sambandet mellan vikten av och relationen till hur frekvent sjuksköterskorna hade möjlighet att använda de olika komponenterna. Även Fristedt m.fl. (2021) använde deskriptiv och analytisk statistik för att analysera sambandet mellan de totala poängen, generella egenskaper och attityder till vård i livets slutskede.

5.3 Artiklarnas resultat

I analysen av artiklarnas resultat framkom tre teman; Att påverkas emotionellt, Att möta

patienter och närstående samt Att förhålla sig till organisationer.

5.3.1 Att påverkas emotionellt

I sju av artiklarna framkom att sjuksköterskorna påverkades emotionellt av att vårda patienter i livets slutskede (Croxon m.fl., 2018; Engberink m.fl., 2020; Funk m.fl., 2017;

(20)

2017). Sjuksköterskorna uttryckte att de påverkades emotionellt när patienter avled och att sorgearbetet krävde tid för bearbetning (Funk m.fl., 2017). Även i artikeln av Engberink m.fl. (2020) beskrev sjuksköterskorna vikten av att avsätta tid för att dela erfarenheter med kollegor. På så vis gavs de möjligheten att finna psykologiskt stöd av varandras erfarenheter. Sjuksköterskorna i Funks m.fl. (2017) artikel beskrev att tidsbrist ofta medförde avsaknad av emotionellt stöd från kollegor.

Den psykologiska och emotionella påverkan av att arbeta med döden beskrev

sjuksköterskorna som en av de mest skrämmande delarna i början av yrkeslivet. I början var det svårt att möta patienter i livets slutskede av flera anledningar (Croxon m.fl., 2018). Några av sjuksköterskorna med längre yrkeserfarenhet inom palliativ vård uttryckte i Funks m.fl. (2017) artikel att yngre kollegor ofta behövde mer emotionellt stöd efter ett dödsfall och sågs därför ibland som en belastning. För sjuksköterskorna i Croxons m.fl. (2018) artikel var vård i livets slutskede skrämmande på grund av brist på erfarenheter av vård i livets slutskede. Sjuksköterskorna värderade därför stödet från mer erfarna kollegor högt.

I Geraces m.fl. (2021) artikel beskrevs att sjuksköterskorna reflekterade relativt lite över sin egen emotionella påverkan när de vårdade patienter i livets slutskede. En del av

sjuksköterskorna i Funks m.fl. (2017) artikel beskrev att de antog en emotionellt frånvarande inställning för att förhindra negativ emotionell påverkan. Granero-Molina m.fl. (2016) beskrev att några av sjuksköterskorna använde sin maktposition som en barriär mot emotionellt påfrestande situationer. Flera av sjuksköterskorna i Funks m.fl. (2017) artikel beskrev att professionella normer var självkontroll och att gråta kunde ses som en svaghet av kollegorna. Sjuksköterskorna beskrev att strävan efter att främja patienters välbefinnande under hög arbetsbelastning orsakade dem negativ emotionell påverkan.

I artikeln av Karlsson m.fl. (2017) framkom att sjuksköterskorna ofta ställdes inför frågan om vad som var rätt och fel vid behandling av patienter i livets slutskede. Engberink m.fl. (2020) beskrev att sjuksköterskorna uttryckte en obalans mellan sina professionella normer och sitt utförda arbete när läkarna ordinerade patienter en kurativ behandling trots att patienten var i palliativt skede. Det gav upphov till frustration och uppgivenhet när sjuksköterskorna inte tilläts vårda utifrån yrkets normer utan tvingades att följa läkarnas protokoll.

Sjuksköterskorna beskrev att patienter inte alltid fick värdig vård på grund av osäkerhet (Granero-Molina m.fl., 2016; Karlsson m.fl., 2017). I Granero-Molinas m.fl. (2016) artikel framkom att osäkerheten ibland berodde på att sjuksköterskorna saknade svar på patienters existentiella frågor. Sjuksköterskorna i Karlssons m.fl. (2017) artikel beskrev att egna

föreställningar kring döden orsakade inre tvivel om att inte ge tillräckligt bra vård vilket i sin tur påverkade patientens vård. Tankar och reflektioner kring lidande, lidandets mening och döden var ofta närvarande och gjorde att sjuksköterskorna omvärderade synen på livet och döden.

(21)

5.3.2 Att möta patienter och närstående

Sjuksköterskorna beskrev att vårda palliativt var en resa med patienter genom hopp och lidande (Karlsson m.fl., 2017). I Jahr Svendsens m.fl. (2017) artikel framkom det att sjuksköterskorna såg det som ett privilegium att närvara hos patienter i livets slutskede. Att vara mentalt närvarande under vårdmoment beskrev sjuksköterskorna vara viktigt för att lära känna patienter (Engberink m.fl., 2020). De komplexa behoven hos patienter i livets slutskede krävde uppmärksamhet av sjuksköterskorna för att identifiera symtom som

exempel smärta och rädsla (Jahr Svendsen m.fl., 2017). Vidare skrev Karlsson m.fl. (2017) att det inte räckte att sjuksköterskorna gav medicin och lämnade patienten med sitt lidande om de ville förstå lidandet. I Lais m.fl. (2018) artikel var sjuksköterskornas erfarenheter att en av de största svårigheterna var att hantera maktlösheten som kom med att inte kunna lindra patienters lidande. I Geraces m.fl., (2021) artikel skattade sjuksköterskorna adekvat symtomlindring som en viktig komponent under vård i livets slutskede. Det fanns ett

samband mellan vilja att symtomlindra och hur ofta sjuksköterskorna faktiskt hade möjlighet att symtomlindra patienter (p < 0.010).

Den palliativa vårdplanen borde enligt sjuksköterskorna vara personcentrerad utifrån patienters önskningar (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Kommunikation med patienter var en nyckelkomponent för en säker och personcentrerad vård (Croxon m.fl., 2018). Möjligheten att kommunicera empatiskt beskrev sjuksköterskorna som en viktig del i den medkännande vården samt för att förbereda patienter och närstående inför döden (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Sjuksköterskorna uttryckte en bristande beredskap i kompetensen att kommunicera med närstående (Croxon m.fl., 2018). Sjuksköterskorna som medverkade i Lais m.fl. (2018) artikel beskrev att mötet med närstående var den största utmaningen i arbetet. Croxon m.fl. (2018) beskrev att sjuksköterskorna ibland erfor att mötet med närstående var svårare än mötet med patienter. Lai m.fl. (2018) beskrev vidare att en del närstående inte hade accepterat familjemedlemmens tillstånd och uttryckte misstro, oförståelse samt hade orimliga krav på vårdandet. Sjuksköterskorna erfor att närstående ibland var ovilliga att samarbeta vilket kunde leda till missförstånd och konflikter.

I Funks m.fl. (2017) artikel framkom att närstående uppskattade när sjuksköterskorna visade empati och medkänsla. Jahr Svendsen m.fl. (2017) beskrev att sjuksköterskorna behövde se närståendes behov som individuella. Sjuksköterskorna erfor att det var viktigt att vara

närvarande så mycket som möjligt hos en del närstående medan andra helst ville bli lämnade ifred med den sjuke familjemedlemmen. Skorpen Tarberg m.fl. (2020) beskrev samarbetet mellan närstående och sjuksköterskorna som en viktig del i den medkännande våden. Jahr Svendsen m.fl. (2017) poängterade vikten av att sjuksköterskorna tydliggjorde för närstående att ansvaret för vården inte var närståendes utan sjuksköterskornas.

I mötet med närstående beskrev sjuksköterskorna i Granero-Molinas m.fl. (2016) artikel att närstående ofta var osäkra och rädda. Sjuksköterskornas erfarenheter var att närstående ibland ville undvika bördan av att vårda sjuka familjemedlemmar hemma och därför valde att söka sjukvård akut när livets slutskede närmade sig. Sjuksköterskorna beskrev det som en god tanke när närstående sökte akut vård för sin sjuke familjemedlem, men ofta resulterade det i negativ påverkan på patienters värdighet. I Skorpen Tarbergs m.fl. (2020) artikel

(22)

beskrev sjuksköterskorna vikten av att skapa utrymme för att dö. Enligt sjuksköterskorna karakteriserades detta av en plats med tillit, empati, uppmärksamhet, tystnad,

symtomlättnad, lugn och utan konflikter. Sjuksköterskorna ansåg att det fanns bättre platser än sjukhus att skapa den platsen på (Skorpen Tarbergs m.fl., 2020). I Lais m.fl. (2018) artikel var sjuksköterskorna inte överens om vilken som var den bästa platsen för patienter att dö på, vissa av sjuksköterskorna ansåg att vården blev bättre i en icke palliativ miljö medan andra ansåg att patienter i livets slutskede borde vårdas på specialiserade vårdavdelningar. Några av sjuksköterskorna tyckte däremot att vård i hemmet var att föredra för patienter i livets slutskede (Lais m.fl., 2018). Respekt för patienters önskemål gällande vård i livets slutskede beskrev sjuksköterskorna i Geraces m.fl. (2021) artikel som en viktig del av

sjuksköterskornas arbete. En prioritering för sjuksköterskorna var därför att öka närståendes förståelse för patienters önskningar.

Jahr Svendsen m.fl. (2017) och Skorpen Tarberg m.fl. (2020) beskrev vikten av att inkludera närstående i vårdprocessen för att skapa trygghet för såväl patienter som närstående. Vidare ökade adekvat information närståendes delaktighet i vården. I Geraces m.fl. (2021) artikel skattade majoriteten av sjuksköterskorna att det var en viktig komponent att närstående hade möjligheten att vara delaktiga i livets slutskede. Det fanns ett samband mellan att sjuksköterskorna värderade närstående delaktighet i livets slutskede som betydelsefullt och närståendes delaktighet (p < 0.001). Sjuksköterskorna i Croxons m.fl. (2018) artikel beskrev en rädsla för att säga fel och inte kunna förklara döendeprocessen för närstående.

Sjuksköterskorna betonade i Skorpen Tarberg m.fl. (2020) artikel att det var viktigt att närstående blev informerade i god tid om hur livets slutskede kan utspela sig. På så sätt gavs närstående en förståelse för palliativ vård och vad de kunde förvänta sig.

Sjuksköterskorna beskrev att etiska dilemman uppkom när närstående och sjuksköterskorna hade olika åsikter om lämplig vård av patienter. Ett exempel var när närstående önskade att sjuksköterskorna skulle ge behandling som patienter motsatte sig (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Sjuksköterskorna i Granero-Molinas m.fl. (2016) artikel kritiserade avsaknaden av ett juridiskt skydd för en garanterad respekterad autonomi hos patienter som går emot

närstående och läkares åsikter. Sjuksköterskorna önskade möjligheten att avstå från att utföra arbetsuppgifter som kränkte patienters värdighet trots att det var närståendes önskan. En viktig del av den medkännande vården var för sjuksköterskorna att hjälpa närstående med sorgearbetet. Sjuksköterskorna beskrev att sörjande närstående hade olika behov. Sjuksköterskorna menade att nästan alla sörjande närstående gynnades av samtal med den sjuksköterska som närvarade när patienten avled för att få ställa frågor (Skorpen Tarberg m.fl., 2020).

5.3.3 Att förhålla sig till organisationer

Sjuksköterskorna uttryckte att de saknade kunskap från sjuksköterskeutbildningen kring palliativ vård, döden och svåra samtal. De beskrev att de önskade mer kunskap om stöd till patienter och närstående (Croxon m.fl., 2018). I Granero-Molinas m.fl. (2016) artikel beskrev sjuksköterskorna att brist på protokoll och klinisk guidning ibland ledde till förlorad

(23)

värdighet för patienter. Otillräcklig kompetens och förmåga till att lösa problem eller lindra symtom var en svårighet som sjuksköterskorna beskrev i Lais m.fl. (2018) artikel.

I Fristedts m.fl. (2021) artikel observerades att sjuksköterskorna med längre klinisk erfarenhet hade en mer positiv inställning till vård i livets slutskede än de som arbetat kortare tid (p = 0.032). Sjuksköterskorna i Granero-Molinas m.fl. (2016) artikel beskrev att de saknade utbildning och förståelse för livets slutskede. Det framkom i Fristedts m.fl. (2021) artikel att sjuksköterskorna som genomgått en internutbildning inom palliativ vård hade en positivare attityd för vård i livets slutskede jämfört med sjuksköterskorna som inte hade någon internutbildning (p = 0.002).

Sjuksköterskorna beskrev att de patienter som vårdades i livets slutskede på sjukhus ibland fick genomgå onödiga behandlingar, vilket ledde till fulla vårdavdelningar (Lai m.fl., 2018). Sjuksköterskorna berättade att när en vårdavdelning var full placerades patienter i korridorer och allmänna utrymmen, där de kunde ses av alla som gick förbi (Granero-Molina m.fl., 2016). Gerace m.fl. (2021) beskrev att fanns inget eget rum att erbjuda så försökte

sjuksköterskorna göra platsen så privat som möjlig. Sjuksköterskorna i Funks m.fl. (2017) artikel beskrev att tid- och platsbrist till följd av strukturella begränsningar och snabb omsättning av patienter var ett hinder för gemensamt sorgearbete inom vårdteamet. Granero-Molina m.fl. (2016) beskrev att hög arbetsbelastning var en komponent till att sjuksköterskorna erfor för lite tid till att ge patienter en värdig vård. I Jahr Svendsens m.fl. (2017) artikel uttryckte sjuksköterskorna frustration över att ständigt dras mellan olika arbetsuppgifter och ansvarsområden under tids- och resursbrist.

Sjuksköterskorna erfor att det ibland brast i samarbetet mellan sjuksköterskorna och läkare. Vikten av samarbete mellan professionerna för att kunna ge adekvat symtomlindring i rätt tid beskrevs av sjuksköterskorna (Skorpen Tarberg m.fl., 2020). Det var individuellt vad som gav förtroende mellan sjuksköterskorna och läkare. Några av sjuksköterskorna blev mer

självsäkra i sitt arbete när läkare litade på sjuksköterskornas kompetens att bedöma vilken symtomlindring patienter behövde (Jahr Svendsen m.fl., 2017). Vidare beskrev Engberink m.fl. (2020) att vården var rotad i ett kurativt synsätt där läkares makt ofta gjorde

övergången till palliativ vård svårare. Tidig implementering av en personcentrerad palliativ vård beskrevs som ett erkännande av sjuksköterskornas arbete.

6 DISKUSSION

Nedan diskuteras likheter och skillnader i artiklarnas syfte och metod samt resultat. Därefter följer en metoddiskussion och etikdiskussion.

(24)

6.1 Artiklarnas syften och metoder

Samtliga tio artiklar beskrev vård av patienter i palliativt skede varav nio fokuserade på sjuksköterskors erfarenheter av vård i livets slutskede. Alla artiklar hade olika syften men kan relateras till examensarbetets syfte för ett brett perspektiv av sjuksköterskors erfarenheter av vård i livets slutskede. En artikel syftade till att undersöka nyexaminerade sjuksköterskors erfarenheter av vård i livets slutskede. En artikel beskrev palliativa tillvägagångsättet hos sjuksköterskor och bedömdes ha relevans till examensarbetets syfte eftersom artikeln inkluderade personcentrerad palliativ vård. En artikels syfte var att beskriva sjuksköterskors attityder vid vård i livets slutskede. Två artiklars syften berörde emotionell påverkan hos sjuksköterskor, varav den ena syftade till att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av sorgehantering relaterat till patienters bortgång. Den andra artikeln syftade till att öka förståelsen gällande existentiella frågor hos sjuksköterskor som vårdar patienter i livets slutskede. Tre av artiklarna syftade till att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård som inte utfördes på palliativa enheter, varav två undersökte vård i livets slutskede på akutmottagningar. En artikel undersökte sjuksköterskors erfarenheter av vård i livets slutskede på ett vårdhem. Samma artikel syftade även till att beskriva optimal vård i livets slutskede. En artikels syfte var att beskriva hur sjuksköterskor erfor medkännande i vård av cancersjuka patienter i olika palliativa faser. Artikeln beskrev även sjuksköterskors

erfarenheter av mötet med närstående till patienter i palliativ vård. Fyra artiklars syften inkluderade utöver sjuksköterskors erfarenheter även andra perspektiv, så som läkare, sjuksköterskestudenter och vårdbiträden. Artiklarna inkluderades i examensarbetet eftersom det tydligt gick att urskilja vilken professions erfarenheter som beskrevs.

För forskning om sjuksköterskeyrket är intervjuer vanligaste datainsamlingsmetoden (Polit & Beck, 2020), vilket samtliga kvalitativa artiklar använde. I tre artiklar användes

djupintervjuer för att en djupare förståelse för erfarenheterna. Enligt Polit och Beck (2020) är en viktig aspekt av djupintervjuer att forskaren lyssnar noggrant på deltagarens svar för att på så sätt kunna ställa lämpliga följdfrågor. Vid djupintervjuer bör forskare och deltagare ha ett liknande ordförråd för att termer och nyanser ska tolkas på rätt sätt. Det är därför viktigt med noggrann förberedelse innan en djupintervju för att deltagarnas svar ska förstås på ett djupare plan samt undvika missförstånd. Eftersom djupintervjuer kan framkalla starka känslor är en positiv avslutning viktig. Forskare kan avsluta med att fråga om deltagare vill tillägga något. Semistrukturerade intervjuer användes i tre artiklar. Polit och Beck (2020) beskriver att semistrukturerade intervjuer ställer frågor som är formulerade på förhand till samtidiga deltagare. Denna intervjutyp ger forskaren möjlighet att ställa följdfrågor under intervjuns gång. En stor mängd material kan genereras, med risk för att forskarens

följdfrågor blir irrelevanta till frågornas ursprungliga syfte.

Fem artiklar använde fokusgrupper som datainsamlingsmetod. Syftet med fokusgrupper är enligt Wibeck (2017) att ha möjlighet att få en djupare förståelse för deltagares åsikter och erfarenheter. Fokusgrupper går ut på att deltagare relativt fritt får diskutera ett ämne utifrån studiens syfte. Enligt Polit och Beck (2020) är en fördel med fokusgrupper att forskaren erhåller en stor mängd material under en kort tidsperiod från flera deltagare. En risk med fokusgrupper är att deltagarna är obekväma med att delge sina erfarenheter i grupp, därför

(25)

kan en fördel vara att fokusgruppen är homogen. Genom att forskaren har förberett frågor finns möjlighet att styra fokusgruppens diskussion (Polit & Beck, 2020).

De två kvantitativa artiklarna använde enkäter som datainsamlingsmetod. Polit och Beck (2020) beskriver att enkäter ofta används för att samla in material från ett stort antal deltagare. För att undvika feltolkning bör frågorna vara korta och tydliga. En av de

kvantitativa artiklarna använde sig av öppna frågor i slutet av enkäten. Svaren på de öppna frågorna kategoriserades för en kort förklaring av deltagarnas reflektioner. Enligt Polit och Beck (2020) tillåter öppna frågor deltagare att svara med egna ord. En fördel med öppna frågor är att de möjliggör ett större perspektiv av ämnet, men förutsätter att deltagare tydligt uttrycker sig i skrift.

De valda artiklarna kom från olika delar av världen, urvalet inkluderade artiklar från Asien, Europa, Nordamerika och Oceanien. Land var varken ett inklusions- eller exklusionskriterie vid datainsamlingen. Men hade mer tid funnits hade det varit intressant att aktivt inkludera artiklar även från Afrika och Sydamerika. Palliativ vård i livets slutskede är aktuellt i hela världen. Det hade därför kunnat generera en större bredd i examensarbetet om artiklar från alla världsdelar inkluderats.

6.2 Resultatdiskussion

I resultatet framkom att sjuksköterskorna såg det som ett privilegium att vårda och närvara hos patienter i livets slutskede. Samtidigt påverkades sjuksköterskorna emotionellt av att vårda i livets slutskede. Det överensstämmer med tidigare forskning där det framkommer att sjuksköterskor påverkas och behöver bearbeta när patienter avlider (Reitinger m.fl., 2018). En enighet råder mellan tidigare forskning och resultatet, sjuksköterskors sorgearbete kräver tid för bearbetning. Det beskrivs i ICN:s etiska kod att sjuksköterskor ska sköta om sin mentala och själsliga hälsa för att utföra god och säker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskornas egna föreställningar kring döden skapade en osäkerhet när de skulle svara på existentiella frågor. I tidigare forskning framkommer att en del patienter trots vetskap om den stundande döden erfar obehag inför ovissheten om livet efter döden

(Kastbom m.fl., 2016). Även närstående erfar oro kring existentiella frågor hos

familjemedlemmar i livets slutskede (Lorentsen m.fl., 2019). Detta styrks av de 6 S:n som i

sammanhang beskriver vikten av att låta patienter blicka tillbaka på livet, det är vanligt att

existentiella frågor uppkommer i livets slutskede. Genom att möta de existentiella frågorna stödjer sjuksköterskor patienter till att se sammanhanget (Ternestedt m.fl., 2017).

Resultatet visade att mental närvaro var en viktig del i sjuksköterskornas arbete för att se hela patienten och ha möjligheten att identifiera patienters symtom. Det styrks i tidigare forskning där det framkommer att sjuksköterskors bemötande är en viktig del i hur vården erfars av patienter. Patienter erfar sig hörda när de blir sedda som individer bortom

sjukdomen och beskriver en bättre vård när sjuksköterskor visar intresse (Black m.fl., 2018). Samtidigt beskrev sjuksköterskorna att det krävdes uppmärksamhet för patienters komplexa behov för att skapa en förståelse för lidandet. De 6 S:n av Ternestedt m.fl. (2017) är en guide

(26)

patienters lidande (Ternestedt m.fl., 2017). Sjuksköterskorna uttryckte i resultatet att det var viktigt att kunna identifiera symtom för adekvat symtomlindring. Samtidigt framkom att otillräcklig kompetens kring symtomlindring var en svårighet som sjuksköterskorna erfor. I tidigare forskning bekräftas vikten av snabb och lämplig symtomlindring för att patienter i livets slutskede ska erfara välbefinnande (Black m.fl., 2018; Virdun m.fl., 2020). Vidare beskriver tidigare forskning att patienter vars symtom inte lindras tillräckligt eller i rätt tid erfar negativ inverkan på vården (Black m.fl., 2018). Det styrks av de 6 S:n och

symtomlindring som utgår från att den fysiska, psykiska, andliga, sociala och existentiella

smärtan ska identifieras och lindras (Ternestedt m.fl., 2017). I resultatet beskrev

sjuksköterskorna maktlösheten om de inte kunde lindra patienters lidande. Det beskrivs i tidigare forskning att patienter blir lidande när sjuksköterskor inte har tid att möta patienter och se lidandet (Black m.fl., 2018). Sjuksköterskorna i resultatet beskrev att vård i livets slutskede ska vara en resa tillsammans med patienter genom hopp och lidande. Identifiering av hur lidandet påverkar patienten är en förutsättning för symtomlindring enligt de 6 S:n (Ternestedt m.fl., 2017). Även i ICN:s etiska kod står det beskrivet att sjuksköterskor har ansvar för att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b).

Det framkom i resultatet att kommunikation mellan sjuksköterskorna och patienter var en förutsättning för en personcentrerad vård. Det överensstämmer med tidigare forskning där det även beskrivs att kommunikationen kräver tydlighet och ärlighet (Virdun m.fl., 2020). Empatisk kommunikation beskrev sjuksköterskorna som en viktig del för att förbereda patienter och närstående inför döden. Det styrks i Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska som skriver att sjuksköterskors kunskap gällande kommunikation ska vara utifrån ett helhetsperspektiv för att skapa en förtroendegivande relation med patienter (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a). Enligt de 6 S:n är patienters självbild,

självbestämmande och strategier viktiga för sjuksköterskor att identifiera vilket kräver en

god kommunikation. Genom att stanna kvar, lyssna på patienters livsberättelse och visa intresse för det patienter berättar får sjuksköterskor möjligheten att identifiera de 6 S:n (Ternestedt m.fl., 2017).

Sjuksköterskorna beskrev i resultatet att möten med närstående alltid var unika, närstående uppskattade om sjuksköterskorna visade empati och medkänsla. Det stöds av tidigare forskning där det framkommer att närstående värdesätter att svåra besked ges på ett hänsynsfullt sätt av sjuksköterskor (Reitinger m.fl., 2018). Sjuksköterskor representerar för närstående trygghet (Grøthe m.fl., 2015). Inkludering av närstående i vården var en viktig aspekt för sjuksköterskorna i resultatet, det skapade trygghet för både patienter och närstående. I tidigare forskning beskrivs att många närstående önskar förstå sin sjuke familjemedlems situation och ofta ser närstående det som ett privilegium att följa en familjemedlems kamp (Lorentsen m.fl., 2019). I resultatet framkom dock att

sjuksköterskornas erfarenheter inte alltid var att närstående ville vara delaktiga i vården av patienter. Även det styrks i tidigare forskning av Lorentsen m.fl. (2019) som skriver att en del närstående erfar sorg och oro när en familjemedlem vårdas i livets slutskede. Det

framkommer även i de 6 S:n att sociala relationer är högst individuellt för varje patient. Det finns mycket som påverkar relationerna och med sjuksköterskors hjälp ges patienter

möjlighet att bevara betydelsefulla relationer. Även sjuksköterskors stöd till närstående är värdefullt för att närstående ska orka vara ett stöd till sin familjemedlem (Ternestedt m.fl.,

References

Related documents

Till exempel hade de alltid personal med sig när de befann sig på annan plats än på institutionen, men även på institutionen var de ständigt omgivna av både personal och

SURYLGH SURGXFWV ZLWK DQ HQYLURQPHQWDO SURILOHVKRXOG EH H[SHFWHG WR

En betydande del av de närstående upplevde att de inte fått den information de hade rätt till eller tillräckliga kunskaper för att utföra vården av patienten på bästa sätt

Brist på kulturell kompetens bland sjuksköteskor kunde leda till brist på förståelse för kulturella beteende och det kunde påverkade omvårdnadsarbetet i palliativ vård i livets

Omställningen från kurativ vård till palliativ vård är svår för alla inblandade, även för sjukvårdspersonal och därför är det viktigt att både läkare och sjuksköterskor

i dessa överläggningar och att all sak- lig diskussion därför skulle tyna bort faller vidare till marken eftersom all- mänheten enbart skulle släppas in till

Detta gör Beichmans bok givande inte bara för vad den lär oss om amerikanska lögner om Amerika utan också om svenska lögner om Sverige. Där försiggår också försök

Ett flertal patienter visade sig vara missnöjda med väntetiden (Cross et al., 2005; Muntlin et al., 2005; Nyström et al., 2003) vilket författarna anar kan resultera i en lägre grad