Institutionen för hälsovetenskap
“Att ta den enkla vägen” – Sjuksköterskans arbete för patienter
drabbade av malnutrition.
Linnéa Shaw Seger
Evelina Nolenstam
Examensarbete i omvårdnad på grundnivå Sjuksköterskeprogrammet
Institutionen för hälsovetenskap/Högskolan Väst HT 2019
Abstract
“Att ta den enkla vägen” – Sjuksköterskans arbete för patienter drabbade av malnutrition. ”The easy way out” – Nurses’ work for patients suffering from malnutrition.
Författare Linnéa Shaw Seger
Evelina Nolenstam
Handledare Ellinor Tengelin
Examinator Ingela Berggren
Institution Högskolan Väst, Institutionen för Hälsovetenskap
Arbetets art Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Program/kurs Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp
Termin/år Höstterminen 2019
Antal sidor 25
Background: Essential nutrients are important to maintain a good nutritional status and prevent
the development of malnutrition. Malnutrition is a condition of disease that causes a deficiency or imbalance of nutrients in the body. A common symptom is weight loss and a consequence is increased mortality. It is the nurse's responsibility to assess patients' nutritional status and create an individualized nutrition treatment. Treatment for malnutrition includes nursing measures that the nurse performs or delegates to other health care personnel.
Aim: The purpose of the thesis is to observe and describe the nurse's nursing measures in
malnutrition.
Method: The degree project is based on two different methods. The first method is a literature
review that was systematically searched in CINAHL. The second method is an observational method performed at Katutura State Hospital in Windhoek, Namibia.
Results: The results of the thesis show that nurses carry out nursing measures that favors the
workload for the moment, which results in the patient's needs not being met.
Conclusion: Factors such as environment and time prevent nurses from performing good
nutritional treatment.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Essentiella näringsämnen är av stor vikt för att upprätthålla en god nutrition och förebygga uppkomst av malnutrition. Malnutrition är ett sjukdomstillstånd som innebär brist eller obalans av näringsämnen i kroppen. Ett vanligt symtom är viktnedgång och en konsekvens är ökad dödlighet. Det är sjuksköterskans ansvar att riskbedöma patienters nutritionstillstånd samt skapa en individanpassad nutritionsbehandling. Behandling mot malnutrition innefattar
omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan själv utför eller delegerar ut till övrig vårdpersonal. Syftet med examensarbetet är att undersöka sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid
malnutrition. Syftet besvaras med hjälp av två frågeställningar: att observera hur sjuksköterskan arbetar mot malnutrition i namibisk kontext och att beskriva sjuksköterskors upplevelser av behandling mot malnutrition som de framställs i vetenskapliga studier.
Examensarbetet grundas på två olika metoder. Första metoden är observationsmetoden som utfördes på Katutura State Hospital i Windhoek, Namibia. Den andra metoden är en
litteraturöversikt vars artiklar systematiskt söktes fram i CINAHL. Resultatet av examensarbetet visar att sjuksköterskor tar den enkla vägen i arbetet mot malnutrition. Sjuksköterskor utför omvårdnadsåtgärder för patienter drabbade av malnutrition, däremot görs det inte ordentligt. Detta resulterar i att patienters behov inte blir tillgodosedda. Det är faktorer som miljö och tid som hindrar sjuksköterskor från att utföra en god nutritionsbehandling
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Nutrition ... 1
Malnutrition ... 2
Symtom och konsekvenser ... 2
Faktorer som kan orsaka malnutrition ... 2
Bedömning... 3
Sjuksköterskans funktion och ansvar ... 5
Teoretiska begrepp ... 7 Problemformulering ... 7 Syfte ... 8 Frågeställningar ... 8 Metod ... 8 Insamling av observationsdata ... 9
Urval av deltagare till observationer ... 9
Analys av observationsdata ... 10
Litteratursökning ... 10
Urval litteratursökning ... 11
Analys av vetenskapliga artiklar... 11
Resultat ... 12
Resultat observationer ... 12
Bristande engagemang och otillräcklig kunskap ... 12
Att göra det bästa av situationen ... 14
Resultat litteraturöversikt ... 14
Att ta den enkla vägen ... 15
Att behandla patienter som personer ... 16
Diskussion ... 17
Metoddiskussion... 17
Observationsmetod ... 17
Litteraturöversikt ... 19
Slutsats ... 24
Praktiska implikationer... 25
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans kompetensområde ... 25
Referenslista ... 27
Bilaga I Observationsmall
Bilaga II Information regarding participation in an observational study Bilaga III Redovisning av systematiska sökningar
Bilaga IV Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvantitativ metod Bilaga V Mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod Bilaga VI Översiktstabell av valda artiklar
1
Inledning
Malnutrition är ett globalt problem som kan drabba människor i alla åldrar (World Health Organization, 2018). Sjukdomstillståndet är allvarligt och ökar risken för mortalitet (Gentile et al., 2012). En god nutrition är av största vikt för att behandla malnutrition och minska riskerna av dess konsekvenser. Behandling av malnutrition är en del av sjuksköterskans omvårdnadsansvar enligt International Council of Nurses (ICN), där ska hen främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Examensarbetet är en empirisk studie från Namibia som utformats tillsammans med en litteraturöversikt.
Bakgrund
Nutrition
Nutrition beskrivs som de näringsämnen kroppen tar upp genom det dagliga matintaget, exempelvis mat och dryck. En förutsättning för att erhålla en god nutrition är att tillgodose essentiella näringsämnen som; kolhydrater, fett, protein, vitaminer och mineraler.
Näringsämnena bidrar till en god kroppsfunktion, välbefinnande och god livskvalité (Westergren, 2019).
Kolhydrater tillsammans med fetter ansvarar för kroppens energiproduktion och kan därmed förklaras som kroppens bränsle. Fetter används dessutom till att bygga och reparera vävnader, det skyddar inre organ samt är värmeisolerande. Det tillverkar även viktiga hormoner som kroppen är i behov av (Livsmedelsverket 2019a; Livsmedelsverket 2019b). Proteiner består av hormoner och enzymer, tillsammans med vitaminer är de en viktig del av immunförsvaret (Livsmedelsverket 2019c; Livsmedelsverket 2019d). Utan mineraler uppkommer specifika sjukdomssymtom och en känsla av ohälsa kan uppkomma (Livsmedelsverket 2019e). Nutrition beskrivs som en process där de konsumerade näringsämnena används för tillväxt,
energiproduktion, utveckling och reparation av vävnader och organ samt upprätthållande av liv (Ministry of Health and Social Services, 2011).
2
Malnutrition
I världen har 795 miljoner människor inte tillgång till näringsrik mat (Food Aid Foundation u.å.), vilket leder till att en god nutrition är svårt att upprätthålla. Tillgodoses inte kroppens behov av de essentiella näringsämnena kan det leda till malnutrition. Malnutrition är en term som enligt World Health Organization (2018) beskriver hälsotillståndet hos en individ utifrån dess intag av näringsämnen. Malnutrition är ett sjukdomstillstånd vilket innebär att patienten är undernärd. Vid malnutrition finns en brist eller obalans av näringsämnen i kroppen.
Symtom och konsekvenser
Symtom vid malnutrition är kronisk trötthet, huvudvärk, irritabilitet, känsla av att konstant frysa och minskad aptit. Andra tecken för malnutrition är viktnedgång, minskad koncentration, torr hud samt utveckling av extra kroppsbehåring på armar och ben. Nedsatt immunförsvar, långsam sårläkning, muskeltrötthet samt muskelförtvining är ytterligare symtom och konsekvenser av malnutrition (National Health Service, 2017a; Conrad Stöppler u.å.). Kvinnor kan även drabbas av utebliven menstruation vid utsättning av snabb viktnedgång eller förändrad kost (Janusinfo, 2019).
Tidigare forskning konstaterar att utan behandling mot malnutrition, leder tillståndet till ökad risk för dödlighet. I en studie fann forskarna att en del patienter var drabbade av malnutrition. Vid uppföljning tre månader senare hade 81% av dessa patienter avlidit. Denna studie bevisar att malnutrition och mortalitet har ett samband och är ett tillstånd som behöver behandlas (Gentile et al., 2012).
Faktorer som kan orsaka malnutrition
Långvariga tillstånd av kräkningar och diarréer kan leda till nedsatt aptit. Likaväl med sjukdomar som cancer, stroke, kronisk obstruktiv lungsjukdom och psykiska sjukdomar kan påverka aptiten och det kan resultera i malnutrition. Det finns läkemedel som kan öka risken för malnutrition, då de har biverkningar som minskar aptiten (National Health Service, 2017b).
3
Sjukdomstillstånd som ulcerös kolit och morbus chrons, stör kroppens förmåga att bryta ner mat och ta upp näringsämnen, vilket kan resultera i viktnedgång. Personer drabbade av demens har större risk att drabbas av malnutrition eftersom de glömmer av att äta mat. En försämrad
munstatus kan vara en orsak till att en person drabbas av malnutrition (National Health Service, 2017b). En dålig munstatus försämrar en persons matintag och kan leda till viktnedgång
(Lindunger & Skott 2018a).
Personer som genomgått ett trauma eller en operation, behöver mer näring och energi för att återhämta sig. Sociala faktorer som fattigdom och låg social status, kan vara en orsak till
malnutrition eftersom de inte har förutsättningarna till att erhålla en god nutrition. Personer som har begränsad kunskap om nutrition och matlagning har risk för att drabbas av malnutrition eftersom deras kropp inte får den näring de är i behov av (National Health Service, 2017b).
Bedömning
Bedömning av patientens nutritionsstatus är essentiellt för att inrätta en passande
nutritionsbehandling. Body Mass Index (BMI) är ett mätinstrument som mäter en persons vikt i förhållande till längd. Genom att mäta vikt och längd kan vårdpersonal beräkna om patienten är drabbad av malnutrition, erhåller en normalvikt eller övervikt (Rothenberg, 2019a). Enligt BMI klassas en individ som underviktig under 18,5 kg/m2, normalviktig vid 18,5-25 kg/m2, överviktig
mellan 25 kg/m2-30 kg/m2. Om en person har 30 kg/m2 klassificeras det som fetma (Heart,
2014). Andra typer av mätinstrument för att identifiera nutritionsstatusen hos patienter är exempelvis Nutritional Risk Screening Test (NRS), Malnutrition Universal Screening Test (MUST) och Mini Nutritional Assessment (MNA) (Rothenberg, 2019a).
Bedömning inkluderar även att sjuksköterskan ska bedöma patientens energi- och vätskebehov. “Energibehovet varierar med ålder, kön, kroppsvikt, aktivitet och sjukdomstillstånd” (första stycket). Energibehovet hos en sängliggande patient är 25 kcal/kg/dygn och för en patient som är uppegående ska hen erhålla 30 kcal/kg/dygn. Vätskebehovet kan variera hos en patient beroende på vätskeförluster som kräkningar eller diarré. Vätskebehovet ska utgå från att en patient ska ha 30 ml/kg/dygn (Wadstein & Engström, 2018).
4
Behandling
Efter nutritionsbedömning är behandling nästkommande steg, där behandling i form av
omvårdnad är sjuksköterskans ansvar (Rothenberg, 2019b). Det finns olika behandlingsformer för malnutrition och behandlingsformerna kan delas upp i olika kategorier beroende på
patientens behov. Den första kategorin är oral nutritionsbehandling, där innefattas alla åtgärder som görs för att förbättra intag via munnen. Oral nutritionsbehandling kan bestå av munvård, stöttning vid måltid och miljöanpassning. Miljöanpassning kan innebära att patienten får en bra sittställning samt en lugn och rofylld omgivning vid måltid (Socialstyrelsen, 2019a).
Den andra gruppen är enteral nutritionsbehandling. Det innefattar alla åtgärder som tillför näring direkt till mag- och tarmkanalen. Det kan vara åtgärder som nasogastrisk sond, en slang som går till magsäcken via näsan. Gastrostomi via buken (PEG) är ett kirurgiskt ingrepp där en slang går direkt till magsäcken via bukväggen. Den tredje och sista gruppen är parenteral
nutritionsbehandling, det är när kroppen försörjs med de essentiella näringsämnena genom blodbanan (Socialstyrelsen, 2019a). Denna nutrition kan ges i form av total parenteral nutrition, TPN, det är en vätska som ges intravenöst och tillför kroppen det totala behovet av energi- och näringsämnen (Wadstein & Engström, 2018).
Tidigare forskning om sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder
Tidigare forskning visar att sjuksköterskor är först med att erbjuda nutritionsbehandling för patienter drabbade av malnutrition. Sjuksköterskan säkerhetsställer en adekvat
nutritionsbehandling tillsammans med annan vårdpersonal och patient. Vid ny patientkontakt ska sjuksköterskan riskidentifiera patienteten för att synliggöra dess nutritionsbehov för eventuell nutritionsbehandling, vid behov ska sjuksköterskan kontakta dietist. Holdoway och Anderson (2019) beskriver dessutom att de omvårdnadsåtgärder som är effektivast och vanligt
förekommande är: berikar kosten genom att öka mängd kalorier med livsmedel, ändra
matmönster genom att erbjuda patienter mindre portioner flera gånger per dag, konsistensanpassa kosten samt erbjuda kosttillägg utöver den vanliga måltiden.
5
Sjuksköterskans funktion och ansvar
Sjuksköterskans huvudansvar är omvårdnad, det innebär att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. ICN har formulerat en etisk kod för sjuksköterskor som redogör för sjuksköterskeyrket och dess etiska förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). ICN uppmärksammar vikten av sjuksköterskans arbete för de mänskliga rättigheterna, patientsekretess och jämlikhet i vården. Koden nämner även att sjuksköterskan ständigt ansvarar över att utveckla ämnet omvårdnad genom forskning samt spridning av information om ämnet. Sjuksköterskan ska även vidta åtgärder när hen upplever att patienters vård far illa av annan vårdpersonal (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskriver sjuksköterskans huvudansvar på liknande sätt som ICN. Ansvaret redogörs i form av att “förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador” (kapitel två, paragraf 1).
Patientlagen (SFS 2014:821) uttrycker att patientens självbestämmande ska möjliggöras, delaktighet ska främjas och integriteten ska värnas om. Riktlinjerna innefattar att patienter ska mottaga information om sitt nuvarande hälsotillstånd, vara delaktig och medbestämmande i omvårdnaden som sker. Patienter ska även få möjlighet att tacka nej till en omvårdnadsåtgärd. Patientlagen beskriver att det är sjuksköterskans ansvar att följa dessa riktlinjer.
Sjuksköterskan har ett omvårdnadsansvar gällande patienters alla omvårdnadsbehov, vilket inkluderar patientens näringstillstånd. Utformning av nutritionsbehandling görs i samråd mellan sjuksköterska, patient och eventuellt närstående. Innan behandlingens start ska sjuksköterskan bedöma patientens behov, lyssna på önskemål gällande kost. Vid utformning av
nutritionsåtgärder, ska sjuksköterskan ta hänsyn till patientens sociala faktorer, etniska och kulturella aspekter (Rothenberg, 2019c).
Utifrån tidigare forskning enligt Holdoway och Andersen (2019) ska sjuksköterskan
6
patienten har upplevt ofrivillig viktnedgång, om hen kan äta utan svårigheter samt räkna ut patientens BMI. Om patienten uppvisar en eller flera av riskfaktorer, har patienten en ökad risk att drabbas av malnutrition. Vid nutritionsbedömning ska sjuksköterskan ta i åtanke vad
patienten har för bakomliggande sjukdomar. Det gäller dessutom för patientens nuvarande läkemedelsbehandling som minskar aptiten, påverkar energiomsättning och näringsintag (Persenius & Bjuresäter, 2016).
Sjuksköterskans bedömning inkluderar dessutom kontroll av mun- och tandhälsan genom mätinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG). Mätinstrumentet ger en bedömning över patientens munhälsa samt visar om patienten erhåller tugg- och sväljsvårigheter (Lindunger & Skott, 2018b). Bedömning av patientens nutritionsstatus görs under flera tillfällen under nutritionsbehandlingen då näringsbehovet kan ändras under vårdtillfället (Persenius & Bjuresäter, 2016).
En vårdplan utgörs av omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan ordinera och delegera ut. Det är en plan över den planerade vården under vårdtillfället, en vårdplan kan exempelvis beskriva en nutritionsbehandling och dess omvårdnadsåtgärder. “Vårdplanen ska dokumenteras i patientens journal, med uppgifter om omvårdnadsdiagnos, nutritionsdiagnos, ordinerad behandling/åtgärd, mål för behandling/åtgärd samt hur och när dessa ska följas upp och utvärderas” (Rothenberg, 2019c. Tredje stycket).
Omvårdnadsåtgärder kan exempelvis vara att sjuksköterskan delegerar stöttning vid måltid. Andra omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan ordinera är ät-hjälpmedel, ordinera
kosttillägg, beställa specialkost och konstistensanpassad kost. Mat och vätskeregistrering är ett verktyg för att mäta hur mycket kalorier en patient erhåller per dag. Sjuksköterskan ansvarar dessutom över att patientens nattfasta inte överstiger 11 timmar och om patienten är vid behov av motiverande samtal ska sjuksköterskan erbjuda detta. Om patientens nutritionsstatus är utanför sjuksköterskans kompetensområde, ska hen kontakta dietist för konsultation av en annan behandlingsstrategi (Rothenberg, 2019c).
7
Teoretiska begrepp
Miljö kan beskrivas som omgivningen runt omkring oss, den värld vi upplever fysiskt, psykiskt och emotionellt. Som ett vårdvetenskapligt begrepp är människan en betydelsefull beståndsdel av miljön (Ylikangas, 2017). Det är för människan som miljön har en påverkan och det är deras hälsa, välbefinnande och specifika behov som behöver tillgodoses. I en miljö där patienten är huvudpersonen finns andra komponenter som är med i omgivningen och kan påverka den. Det kan vara vårdare, medpatienter, teknik, normer, kunskap och lagar. I en miljö som denna kan patienter drabbade av malnutrition påverkas på olika sätt och den kan upplevas som vårdande eller icke-vårdande (Ylikangas, 2017).
Katie Eriksson menar att lidande är en subjektiv känsla i form av emotionell, existentiell och fysisk smärta. Detta kan upplevas på olika sätt, exempelvis genom sorg, uteslutning från sitt vardagliga liv, sjukdom som hotar ens existens eller akut och kronisk smärta. Sjuksköterskan har ett ansvar att lindra lidande för patienter i dess livssituation. Under patienters vårdtid kan de drabbas av ett vårdlidande. Katie Eriksson beskriver att vårdlidande är när vården oavsiktligt ökar patientens lidande genom att inte tillgodose värderingar och behov vid sjukdom (Arman 2017). Vårdlidande för patienter drabbade av malnutrition kan exempelvis visa sig genom att hen inte får en nutritionsbehandling som tillgodoser dess behov vilket resulterar i ökat lidande
orsakat av vården.
Problemformulering
795 miljoner människor i världen har inte tillgång till näringsrik mat, vilket innebär att det föreligger en ökad risk att drabbas av malnutrition, eftersom deras näringsbehov inte blir tillgodosedda. Malnutrition visar sig genom att en person upplever symtom, exempelvis viktnedgång, nedsatt immunförsvar och försämrad koncentration. Vid utebliven behandling av malnutrition riskerar personen att avlida. Tidigare forskning påvisar att det är sjuksköterskan som säkerställer en god nutritionsbehandling genom att applicera omvårdnadsåtgärder. Det är sjuksköterskans omvårdnadsansvar att riskidentifiera, bedöma nutritionstillstånd, behandla
8
utifrån nutritionsdiagnos och dokumentera dessa steg i patientens vårdplan. För att
sjuksköterskan ska fullgöra sitt ansvar behöver hen arbeta med omvårdnadsåtgärder, som i teorin och praktiken är en stor del av behandling för malnutrition.
Syfte
Syftet med examensarbetet är att undersöka sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder mot malnutrition.
Frågeställningar
• Att observera hur sjuksköterskor arbetar mot malnutrition i namibisk kontext. • Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av behandling mot malnutrition som de
framställs i vetenskapliga studier.
Metod
Den första metoden som används i examensarbetet är observationsmetoden. Metoden används för att observera en situation eller händelse och är ett tillvägagångssätt för att samla in data till en studie eller en undersökning. Fördel med denna metod är att observatören kan observera ett beteende i samma stund som det inträffar, jämfört med att ge ut enkäter till personalen eller samla information från böcker (Patel & Davidson, 2011).
Den andra metoden som används i examensarbetet är en litteraturöversikt. Denna metod skapar en beskrivande sammanställning av det valda ämnesområdet, samtidigt som det genererar “underlag för kritisk granskning” (s.144) av kunskap inom området (Friberg, 2017a). Examensarbetet består av observationsmetoden samt en litteraturöversikt för att svara på examensarbetets syfte. Genom att kombinera egna observationer tillsammans med tidigare forskning skapas en större helhetsbild gällande ämnet malnutrition och de omvårdnadsåtgärder som sjuksköterska kan utföra.
9
Insamling av observationsdata
Förberedelserna innan observationernas genomförande omfattade att skriva en observationsmall (bilaga I). Den innehåller ett flertal omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan kan utföra för patienter drabbade av malnutrition, exempelvis: Utgör sjuksköterskan en vårdplan? Förbättrar
sjuksköterskan miljön för patienten för att underlätta matintaget? Och beställer sjuksköterskan anpassad kost? Observationsmallens syfte var att stötta vid formulering och insamling av
observationsdata. En annan förberedelse var att skriva ett informationsblad (bilaga II) som skulle delas ut till sjuksköterskor gällande deltagande i examensarbetet. Informationsbladet var skrivet på engelska och innehöll information gällande examensarbetet. Informationsbladet innefattade rubriker som: information om malnutrition, syftet med examensarbetet, vilka deltagare som efterfrågas och vad det innebär att delta i examensarbetet. Informationsbladet innehöll dessutom information om hur observationerna går till, för- och nackdelar med att delta i examensarbetet, hur observatören hanterar observationsdata och sekretess gällande deltagarna. Informationsbladet beskriver även att det är frivilligt att delta och att deltagaren får avbryta sitt deltagande när hen vill utan att behöva ge någon förklaring. Utformning av informationsbladet skedde med stöttning av Polit och Beck (2017). Efter samråd med studentansvarig sjuksköterska på sjukhuset Katutura State Hospital i Windhoek, Namibia, avråddes användning av informationsbladet.
Det utfördes totalt åtta observationer och en observation varade under ett arbetspass, kl 06:45 till 13:00. Vid arbetspassets start valdes en närvarande sjuksköterska, som observerades utan dess vetskap. Under observationerna lades åtanke till patienternas integritet. Vid situationer där patienter uttryckte obehag av observatörens närvaro, valde observatören att lämna rummet. Under observationerna antecknades stödord i ett block med en penna. Efter arbetspassets slut skrevs observationsanteckningarna till en utförlig text med hjälp av observationsmallen och observationsdata. Formulering av observationsdata utfördes på en dator.
Urval av deltagare till observationer
Urval för observationerna var att deltagarna skulle vara sjuksköterskor. De behövde arbeta på en medicinvårdsavdelning eller en pediatrisk avdelning på Katutura State Hospital i Windhoek, Namibia. Sjuksköterskorna behövde vara engelsktalande. Det planerade informationsbladet
10
användes inte efter råd från studentansvarig sjuksköterska. Författarna valde istället att rekrytera deltagare efter tillgänglighet och skedde utan dess vetskap. Patienterna som vårdades av den observerande sjuksköterska kunde vara i alla åldrar men inte befinna sig i ett palliativt skede.
Analys av observationsdata
Vid analys av de åtta observationerna användes anvisningarna för analysmetod för kvalitativ forskning som är beskriven av Friberg (2017b). Analysmetoden riktar sig mot kvalitativa data och att analysen utförs genom att utgå från flera helheter och bryta ned dem till beståndsdelar, för att sedan skapa en ny helhet. De åtta observationerna lästes av båda författarna flertalet gånger för att få förståelse om innehållet i observationsdata. Gemensamt plockades det ut data som svarade på examensarbetets syfte, vilket utfördes genom att understryka i texten på datorn. Med observationsdata som svarades på syftet, hittades likheter och skillnader som delades in i färgkoder. Detta för att skapa en schematisk översikt om vad som observerades. Genom uppdelning av färgkoder kunde författarna se nya helheter och dessa delades in i subteman. Därefter läste författarna igenom samtliga subteman för att försäkra sig om att det svarade på examensarbetets syfte. De funna subteman delades sedan upp under två övergripande teman utefter subtemanas likheter och skillnader.
Litteratursökning
Observationsmetoden kombinerades med en litteraturöversikt baserad på vetenskapliga artiklar, Vid eftersökning av vetenskapliga artiklar arbetade författarna “systematiskt med att få fram det slutgiltiga urvalet av litteratur” (s.61) (Östlundh, 2017). En metod vid systematisk sökning är att använda sig av sökhistoriken. Då går det att kombinera flera sökord med varandra och genom olika sökord och kombinationer, kan författarna få fram en bred variation av sökträffar (Östlundh, 2017).
Litteratursökningen utfördes i databasen CINAHL för att finna vårdvetenskapliga studier som svarar på syftet. Detta utfördes under tre olika tillfällen, 2019-10-28, 02 och 2019-12-07. De sökord och ämnesord som användes var: MH malnutrition*, AB malnutrition, AB caring, MH nutrition*, MH nutrition, MW nurs*, “Nurses perception or attitude or knowledge” och AB
11
treat*. Sökhistoriken användes för att kombinera två eller flera sökord med varandra, exempelvis MH malnutrition* AND AB caring. När sökord kombineras med AND, följer det boolesk
söklogik. Detta görs för att få fram ett litteraturval som kan vara till nytta för examensarbetet resultat (Östlundh, 2017). I sökningarna tillkom avgränsningar som peer-reviewed, skrivna på engelska, åldersgränsen 18 år och uppåt samt att artiklarna behöver vara skrivna mellan år 2009 och 2019. Tabellen för den systematiska sökningen redovisas i bilaga III.
Urval litteratursökning
Inklusionskriterierna i litteratursökningen var både kvantitativa och kvalitativa studier. Studier som utspelats på sjukhus och boende inkluderades samt sjuksköterskans perspektiv på
omvårdnadsåtgärder vid nutritionsbehandling. Det inkluderades både manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Det gjordes inga geografiska avgränsningar. Exklusionskriterier var studier med inriktning på medicinsk behandling, palliativ vård och studier med patientperspektiv. En annan exklusionskriterie var studier som handlade om andra vårdprofessioner och inte
sjuksköterskeyrket. Studier där professioner blandades valdes endast de studier där det gick att urskilja sjuksköterskans handlingar och uttalanden. Artiklarna som valdes till resultatet blev kvalitetsgranskade enligt Högskolan Västs kvalitetsgranskningsmall (Brink & Larsson, 2019) för kvantitativa (bilaga IV) och kvalitativa studier (bilaga V). Artiklarna bedöms vara av hög kvalité.
Analys av vetenskapliga artiklar
Analys för allmän litteraturöversikt beskriver Friberg (2017a) genom tre steg som författarna följde vid utförande. Författarna startade med att gemensamt läsa igenom artiklarna för att skapa en gemensam helhetsbild gällande artiklarnas innehåll. Analysen fortsatte med att författarna skapade en översiktstabell (bilaga VI) där delar av artiklarna radats upp för att skapa ytterligare förståelse för innehållet. Senare plockades det tillsammans ut delar ur artiklarnas resultat som ansågs svara på examensarbetets syfte och som föll inom urvalets ramar. Det utplockade resultatet delades upp i olika färgkoder beroende på likheter och skillnader. Med hjälp av dessa likheter och skillnader kunde författarna finna nya helheter, i form av teman och subteman.
12
Resultat
Observationerna och litteratursökningen genererade två separata resultat som svarade på examensarbetets syfte. En gemensam komponent ur resultaten är att sjuksköterskan utför ett flertal olika omvårdnadsåtgärder för patienter drabbade av malnutrition. De omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan utför, utförs många gånger felaktigt och tillgodoser inte patientens
nutritionsbehov.
Resultat observationer
En av examensarbetets frågeställningar var att observera hur sjuksköterskor arbetar mot malnutrition i namibisk kontext. Efter analys av de åtta observationerna uppkom två teman, “Bristande engagemang och otillräcklig kunskap” och “Att göra det bästa av situationen”.
Vardera tema har subteman. Vid beskrivning av observationer ett till fyra (O1-O4) är patienterna mellan 43–86 år. Observationer fem till åtta (O5-O8) är patienterna noll till två år gamla.
Tabell 1 Översikt av teman och subteman.
Teman Subteman
Bristande engagemang och otillräcklig kunskap • Att ge begränsad information • Att nonchalera mätvärden • Att låg prioritera måltiden
Att göra det bästa av situationen • Materiella restriktioner • Förhinder vid dokumentering
Bristande engagemang och otillräcklig kunskap
Att ge begränsad informationSjuksköterskorna gav vid upprepade tillfällen patient och närstående information om hälsotillstånd och vikten av god nutrition, för att på det sättet motivera dem till att äta mer. Vid informationsgivning har flera sjuksköterskor uteslutit viktig information gällande patientens
13
nuvarande hälsotillstånd malnutrition, konsekvenserna av sjukdom och varför det är viktigt med god nutrition. “Sjuksköterskan försökte motivera patienten till att äta mer. Sjuksköterskan gav
ingen förklaring till att patienten är malnutrierad, varför det är farligt och varför det är viktigt att äta näringsrikt.”(O2).
Att nonchalera mätvärden
I sju av åtta observationer tog sjuksköterskan morgonvikt på patienterna. Under tillfällena var många patienter iklädda tunga kläder som mjukisbyxor och tjocktröja. Patienter vägdes med andra tunga föremål, en patient “vägdes med blöja och ett pärlsmycke som var virat runt magen”
(O5). En annan “med smutsig blöja och hade droppåsen liggandes på sig” (O6).
Mat- och vätskeregistrering i form av en kalorilista dokumenterades av sjuksköterskorna hos patienter drabbade av malnutrition. När sjuksköterskan har gett mat till patienterna,
dokumenteras livsmedlet, dock inte portionsstorleken eller kaloriinnehållet. “Sjuksköterskan gav
patienten en flaska berikad välling till frukost och dokumenterade detta i kalorilistan, dock utan att skriva hur många milliliter flaskan innehöll eller hur mycket kalorier frukosten bestod av. En stund senare upptäckte sjuksköterskan att patienten hade kastat ner hela flaskan på golvet men skrev ändå in att patienten hade erhållit hela frukosten” (O6).
Att låg prioritera måltiden
På sjukhusets avdelningar fanns ingen matsal där patienterna kunde sätta sig för att äta. Vid måltid behövde patienterna ligga eller sitta i sängen och äta av sin mat som serverades på en frigolittallrik. Patientsängarna kunde inte justeras med en kontroll utan gjordes manuellt. Detta försvårar matintag för patienter då ingen av de observerade sjuksköterskorna anpassade
sängläget för patienterna vid måltid. Patienter som hade tugg- och sväljsvårigheter fick parenteral nutrition istället för att bli erbjudna konsistensanpassad kost av sjuksköterskan. Vid ett annat tillfälle skulle sjuksköterskan ge en patient sondnäring. Sondnäringen som förbereddes på morgonen gavs senare på dagen. “Kl 12.45 gick sjuksköterskan in till patienten
14
Att göra det bästa av situationen
Materiella restriktioner
Patienter med tugg- och sväljsvårigheter hade svårt att äta maten som serverades. Under observationen var förtjockningsmedlet slut på avdelningen. Istället gav sjuksköterskan
patienterna ett glukosdropp. Sjuksköterskan i observationen delegerade till undersköterskan att stötta patienten vid måltiden. “När undersköterskan förde maten mot patienten, slöt patienten
munnen och vände bort ansiktet. Drycken som erbjöds vid lunchen hade patienten svårt att svälja, undersköterskan lät patienten vara utan mat och dryck under denna måltid. Istället gav sjuksköterskan ett glukosdropp efter måltiden”(O1).
Förhinder vid dokumentering
Sjukhuset använder sig av pappersjournaler för dokumentation. Pappersjournaler består av en bok, pärm eller endast lösa blad. Vid flertal tillfällen hittar inte sjuksköterskan patientens journal då den antingen är upptagen av annan vårdpersonal eller är förlagd någonstans. På grund av pappersjournaler kan olika typer av handstilar vara svåra att tyda och mycket viktig information om patienterna uteblir. “Sjuksköterskan gick för att dokumenterade vikten men hittade inte
patientens journal. Sjuksköterskan skrev då ner vikten på sin arm och skrev även där ner patientens BMI. Journalen hittades inte under arbetspasset” (O4).
Resultat litteraturöversikt
Den andra av examensarbetets frågeställningar var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av behandling mot malnutrition som de framställs i vetenskapliga studier. Efter analys framkom två teman med respektive subteman.
15
Tabell 2. Översikt av teman och subteman
Teman Subteman
Att ta den enkla vägen
• Att skriva ogynnsamma dokumentationer • Att försumma måltiden
Att behandla patienter som personer
• Att skapa patientdelaktighet • Att anpassa vårdmiljön
Att ta den enkla vägen
Att skriva ogynnsamma dokumentationer
Dokumentering skriven av sjuksköterskor innefattar i allmänhet hur mycket patienten äter, dess aptit och tugg- och sväljsvårigheter. Däremot var informationen mycket begränsad och övrig vårdpersonal fick ingen bra uppfattning av patientens nuvarande nutritionsstatus. Sjuksköterskor mätte inte hur mycket mat patienten erhåller, utan dokumenterade endast att patienten åt en liten portion. Sjuksköterskor upplevde att det var omöjligt att avgöra i dokumentationen, vad som är en liten portion, är det en tesked eller halva tallriken? (Halvorsen, Kjøllesdal Eide, Sortland & Almendingen, 2016). Bland intervjuade sjuksköterskor tog 75% (n=80) vikt på patienterna, men endast 66.2% (n=80) (p 0.7) dokumenterade patientens vikt efter vikttagning (Bonetti, Terzoni, Lusignani, Negri & Destrebecq, 2017). Sjuksköterskor uppger att de endast dokumenterade patientens vikt om hen hade en sjukdom som innebar viktminskning (Halvorsen, et al. 2016). Många sjuksköterskor dokumenterade endast i vårdplaner för de patienter som var synligt malnutrierade. Men även då uppgav sjuksköterskorna att de inte alltid dokumenterar hur mycket kalorier som intagits. Sjuksköterskor menade att intresset vid nutritionsbehandlingen var att notera mängden kosttillägg patienten erhåller per dag (Halvorsen, et al. 2016).
Att försumma måltiden
16
artificiell kost som näringsdrycker och TPN, istället för att beställa specialanpassad kost. Dessa åtgärder upplevdes, av sjuksköterskor, vara tillräckligt för att tillfredsställa patientens
nutritionsbehov och sjuksköterskan ansåg sig ha utfört en bra insats för patienten (Bonetti,
Bagnasco, Aleo & Sasso, 2013; Sjögren Forss, Nilsson & Borglin, 2018). Under måltid lämnades patienter kvar i patientsängen istället för att tas till matsalen. Många sjuksköterskor menade att de arbetade på detta sätt eftersom de blev klara med arbetsuppgifterna snabbare (Bonetti et al. 2013). Att assistera patienter vid måltid samt bedöma tugg- och sväljsvårigheter var något som sjuksköterskan inte utförde under 66% (n=80) av undersökta fall (Bonetti, et al. 2017).
Att behandla patienter som personer
Att skapa patientdelaktighetSjuksköterskor uppgav att det var essentiellt att involvera patienter i nutritionsbehandlingen. Informationsgivning var en stor del av patientdelaktighet och detta gjorde sjuksköterskan genom att informera om nutritionsstatus, symtom, konsekvenser och dess risker. Sjuksköterskan
uttryckte att de undervisade patienter om val för olika behandlingsstrategier mot malnutrition (Sjögren, et al. 2018; Ullrich, McCutcheon & Parker, 2011). En omvårdnadsåtgärd som sjuksköterskan utförde var att låta patienten välja mellan två och flera maträtter inför varje måltid. Sjuksköterskorna upplevde att detta skapade patientdelaktighet och gynnar patienterna i behandling mot malnutrition (Bonetti, et al. 2013; Bonetti et al. 2017).
Att anpassa vårdmiljön
Sjuksköterskor ansåg att det var viktigt för patienter att ha en trivsam miljö under måltid för att förbättra matintaget. Sjuksköterskan förbättrade miljön under måltid genom att stänga av tv:n och avlägsna andra störande moment. Istället för att dela ut läkemedel under måltiden, uttryckte sjuksköterskan att det var bättre att vänta med utdelningen tills patienten ätit klart (Ullrich, et al. 2011). För patienter som inte kunde äta själva hade sjuksköterskor under flera tillfällen bett närstående om hjälp med assistans vid måltid. Sjuksköterskan menar att med hjälp av en närstående kunde i många fall kännas mer bekvämt för patienten, vilket ledde till att de åt mer (Bonetti, et al. 2013). Under måltid satt sjuksköterskan med vid matbordet och deltog i det sociala samspelet. Sjuksköterskan upplevde att det skapade en bättre vårdrelation mellan vårdgivare och vårdtagare. Vid måltiden menade sjuksköterskan att hen kunde övervaka
17
patientens matintag och observerar eventuella nutritionsbehov. Sjuksköterskan uttryckte även att hen under måltidens gång utbildade vårdpersonal gällande effektiv teknik för matassistans (Ullrich, et al. 2011).
Diskussion
Metoddiskussion
ObservationsmetodEtt informationsblad utformades med syftet att delas ut på avdelningarna innan observationens start. Utformning av informationsbladet skedde med stöd av Polit & Beck (2017) som menar att
eventuella deltagare behöver få information om studien innan dess start. Informationen ska innehålla bakgrund om ämnet, syftet med studien, vilka deltagare som efterfrågas och vad det innebär att delta i studien. Det ska även innehålla information om hur observationerna går till, för- och nackdelar med att delta i studien, hur observatören hanterar observationsdata och sekretess vid deltagande. Polit & Beck (2017) uttrycker att det är viktigt att förmedla att
deltagande i studien sker av egen fri vilja. De får avbryta sitt deltagande till studien när hen vill, utan att behöva ge någon förklaring. Författarna tog hänsyn till detta vilket inkluderades i informationsbladet då Polit & Beck (2017) menar att det skulle skapa ett fint etiskt förhållningssätt i utförandet av observationerna.
Efter samråd med studentansvarig sjuksköterska på sjukhuset Katutura State Hospital i Windhoek, Namibia, avråddes användning av informationsbladet. Hen resonerade att ett informationsblad av detta slag skulle avskräcka sjuksköterskor från att vilja delta i
examensarbetet eftersom de förmodligen skulle ta illa upp av att bli observerade. Författarna beslutade därmed att inte använda sig av informationsbladet utan att istället observera sjuksköterskor i ovisshet.
På grund av att observationerna utfördes utan sjuksköterskans vetskap, skulle Polit och Beck (2017) beskriva examensarbetet som oetiskt. De menar att flera forskare under årens gång har brutit mot de mänskliga rättigheterna under utförande av olika studier. Av den orsaken behöver forskare idag beakta de mänskliga rättigheterna vilket innebär att inkludera och respektera den
18
enstaka individen. Genom att inte använda sig av informationsbladet respekteras inte sjuksköterskorna eftersom de inte fick möjligheten att ta ett aktivt beslut om deltagande i examensarbetet. Författarna respekterade studentansvarig sjuksköterskas tankar om informationsbladet och tillsammans beslöt författarna att inte respektera resterande
sjuksköterskors rättigheter. Observationerna utfördes i ett annat land med andra kulturer. Av den orsaken valde författarna att applicera landets forskningsetik, även om det motsäger sig från forskningsetiken i hemmahörande land.
Enligt Patel & Davidson (2011) skall den som observerar vara passiv och neutral under en observation, för att resultatet inte ska påverkas. Detta på grund av det finns en risk att författarna omedvetet lägger värderingar i vad som händer under observationen. I alla observationer
reflekterade författarna om sitt förhållningssätt och följde Patel & Davidsons (2011) uttalande. Författarna upplevde det svårt att upprätthålla ett passivt förhållningssätt. Under observationerna ville författarna ingripa och ändra på sättet vissa omvårdnadsåtgärder utfördes. På grund av att sjuksköterskorna inte hade vetskap om examensarbetet, kommunicerade de ofta med författarna under observationstillfällena. Som passiv observatör var det svårt att inte kommunicera tillbaka och ställa följdfrågor. Informationen som framkom ur kommunikationen med sjuksköterskorna har diskuterats mellan författarna och vid formulering av observationsanteckningarna har denna information uteslutits. Författarnas närvaro kan ha påverkat sjuksköterskans agerande eftersom de är utländska studenter som är där för att se hur verksamheten fungerar. Som sjuksköterska är det lätt att försköna arbetet för att det ska verka bättre än vad det är. Däremot har sjuksköterskan ingen kännedom om examensarbetet vilket författarna anser resultera i ett mer sanningsenligt agerande av sjuksköterskan.
Friberg (2017b) menar att vid analysmetod för kvalitativ forskning behöver författarna hitta bärande aspekter i anteckningarna och de aspekterna behöver svara på examensarbetets syfte. Genom att granska observationsanteckningarna som en helhet och sedan bryta ned det till beståndsdelar hittades gemensamma drag. Beståndsdelarna sammanfogades därefter till nya helheter och ett resultat som svarar på examensarbetets syfte skapades. Författarna utgick efter Fribergs beskrivning av utförande av analysmetod, eftersom det var ett tillvägagångssätt för att
19
erhålla nya synvinklar på redan funna resultat. Fribergs beskrivning av analysmetod för kvalitativ forskningriktar sig egentligen mot vetenskapliga artiklar. Resonemanget var att observationsdata, precis som artiklarnas resultat, var egna helheter som gick att bryta ned för att sedan byggas upp till ett nytt resultat. Fribergs beskrivning ansågs därmed vara en bra metod för analys av observationer.
Under analysprocessen läste författarna igenom observationsanteckningarna enskilt och
tillsammans diskuterade författarna fynden som svarade på syftet. Genom att författarna utförde detta gemensamt minimeras feltolkningar och resultatet får en ökad trovärdighet (Friberg 2017b). Tidigt i analysprocessen upplevde sig författarna vara klar med analysen. Senare insåg
författarna att deras teman och subteman inte alltid svarade på examensarbetets syfte. Författarna läste återigen observationsanteckningarna tillsammans och fann nya underliggande resultat. Under fortsatt analys minskades antalet subteman då ett subtema togs bort helt och två andra lades ihop då där fanns likheter. Både teman och subtemans titlar ändras till ett med beskrivande titel som även svarade på examensarbetets syfte. Under den nya analysprocessen såg författarna till att varje tema innehöll resultat från minst tre olika observationer, detta för att öka resultatets trovärdighet. Denna omarbetning medförde att mer precist och trovärdigt resultat av
observationerna samt att resultatet svarade på syftet.
Överförbarhet beskrivs av Polit och Beck (2017) vara när studiens resultat går att applicera i andra liknande sammanhang. Författarna anser att observationernas resultat kan gynna
sjuksköterskors medvetande gällande nutritionsbehandlingen de utför och hur de utför den. Dock är observationer utföra i Namibia som är ett u-land och anses endast kunna appliceras i länder likt Namibia och dess förutsättningar. Enligt Polit och Beck (2017) är det upp till läsaren att avgöra om resultatet är överförbart eller inte.
Litteraturöversikt
Examensarbetet är en litteraturöversikt, det menas att den grundas på kvalitativa och kvantitativa artiklar (Friberg 2017a). Systematiska sökningar utfördes i databasen CINAHL. Författarna valde att endast söka vetenskapliga artiklar i en databas eftersom det ansågs vara lättare att finna
20
ett begränsat antal artiklar som svarade på syftet. I efterhand inser författarna att det hade varit en fördel att söka artiklar i två databaser, för att få mer variation i artiklarnas innehåll. Författarna anser att en större variation på artiklar hade gett ett bredare resultat i examensarbetet.
För att sökningarna inte skulle begränsas för mycket använde författarna söktekniken trunkering. Författarna sökte på ordstammen av ett utvalt sökord och avslutade med ett trunkeringstecken, i detta fall en asterisk “*”. Detta utfördes för att visa sökordens alla böjningsformer i sökresultatet samt generera fler sökträffar (Östlundh, 2017). Utöver trunkering använde författarna sig av boolesk söklogik eftersom det ansågs generera lämpliga och precisa sökresultat som svarade på syftet. En av avgränsningarna i examensarbetet var att artiklarnas utgivningsår ska vara mellan år 2009 och 2019. Detta för att forskning är en färskvara och genom att avgränsa utgivningsår sållas äldre forskning bort (Östlundh, 2017). Författarna avgränsade utgivningsåren för att de ansåg att det ökade examensarbetets trovärdighet eftersom det baseras på ny forskning.
Författarna anser att exkludering av artiklar som riktar in sig på specifika sjukdomar och tillstånd är relevant för examensarbetet. Detta eftersom examensarbetets syftar på behandling mot
malnutrition i allmänhet. Författarna diskuterade denna exklusionskriterium under
arbetsprocessen och kom fram till att de inte besitter tillräckligt med kunskaper om malnutrition kopplat till sjukdomar och andra tillstånd. Polit & Beck (2017) menar att trovärdighet är när författarna har förtroende för sin data och tolkning av dem. En annan faktor till varför författarna valde att utesluta dessa artiklar är för att de inte kan granska artiklarna rättvist och resultatet på examensarbetet hade inte blivit trovärdigt.
En av inklusionskriterierna i litteratursökningen var att de vetenskapliga artiklarna endast skulle utgå från sjuksköterskeperspektivet. Vid sökning av artiklar upplevde författarna att det var svårt att finna relevanta artiklar till resultatet. I början av den systematiska sökningen fick författarna begränsat antal sökträffar. Författarna valde därför att söka artiklar som beskriver både
sjuksköterskor och andra vårdprofessioners upplevelser av behandling mot malnutrition. Detta genererade fler sökträffar och de artiklar där författarna kunde urskilja sjuksköterskornas uttalanden och handlingar togs med till resultatet. Författarna resonerade att det är viktigt att
21
kunna urskilja sjuksköterskornas uttalanden i de artiklar som inkluderade andra vårdprofessioner, Detta för att det upplevdes öka trovärdigheten, då läsaren kan vara säker på att resultatet baseras på sjuksköterskor.
Ett annat inklusionskriterium omfattade att litteraturen ska innehålla ett etiskt förhållningssätt. Enligt Polit och Beck (2017) är det en viktig komponent i studier som involverar människor. I äldre forskning har de inte respekterat de mänskliga rättigheterna. Idag är det viktigt att forskare tänker etiskt vid utförandet av studier som handlar om människor för att värna om de mänskliga rättigheterna. Av denna orsak valde författarna att endast ta del av studier som tydligt framhäver ett etiskt resonemang.
Litteraturöversikten innehåller en kvantitativ artikel där examensarbetets författare använde tre olika statistiska mätvärden som ansågs vara relevanta för resultatet. För att bedöma mätvärdets trovärdighet används ett p-värde, vilket beskriver sannolikheten om det statistiska mätvärdet har uppkommit av en slump eller inte (Lantz, 2014). P-värdet för två av de valda mätvärdena var
p=0.7, det betyder att det är 70% sannolikhet att resultatet beror på en slump. Det tredje
mätvärdet fann författarna inget p-värde. Vid urval av artiklar hade författarna ingen kunskap om p-värdes betydelse och dess vikt för trovärdigheten. Vid examensarbetets slutskede insåg
författarna vad p-värde innebar och inser att siffran visar på låg trovärdighet. P-värdet
diskuterades mellan författarna som kom överens om att den kvantitativa artikeln fick kvarstå i examensarbetet. Detta eftersom trovärdigheten inte bör påverkas då siffrorna endast kompletterar resultat från de kvalitativa artiklarna.
Under analysprocessen började författarna att analysera det kvalitativa artiklarna och skapade teman och subtema utifrån dem. På grund av att examensarbetet innehöll en kvantitativ artikel, resonerade författarna att det är enklare att använda artikeln till att stärka de kvalitativa fynden. I efterhand insåg författarna att arbetssättet resulterade i att den kvantitativa artikeln inte har någon bärande aspekt för examensarbetets resultat. Konsekvenserna av detta är att värdefull
information i den kvantitativa artikeln kan ha bortfallit, då den inte analyserades tillsammans med de kvalitativa artiklarna.
22
Författarna upplever att litteraturresultatet inte är överförbart eftersom de vetenskapliga
artiklarna endast utgår från fyra olika länder: Sverige, Norge, Italien och Australien. Genom att öka fler antal artiklar som även kommer från fler delar av världen skulle överförbarheten enligt författarna öka. Polit & Beck (2017) menar att det är upp till läsaren att avgöra om resultatet är överförbart eller inte.
Resultatdiskussion
Utifrån observationerna och litteraturöversikten skapades fyra teman: bristande engagemang och
otillräcklig kunskap, att göra det bästa av situationen, att ta den enkla vägen och att behandla patienter som personer. I resultatdiskussionen kommer ett subtema från vardera tema att
diskuteras.
Bristande engagemang och otillräcklig kunskap var ett tema som framkom ur observationerna. I
temat uppmärksammades subtemat att nonchalera mätvärden. Resultatet i subtemat visade att vikttagning är något som görs regelbundet men utförs sällan på ett korrekt tillvägagångssätt. När vikt tas på småbarn sker vägningen utan kläder och blöja för att undvika ett felaktigt mätvärde (Derwig, 2019). Genom att väga patienter med tunga föremål anser författarna att det kan leda till stora konsekvenser för patienterna och deras nutritionsvård. Många behandlingar mot malnutrition utgår ifrån patienters dagliga vikt. När ett inkorrekt mätvärde dokumenterades kan patienten även erhålla fel läkemedelsdos och risken för mortalitet ökar. Författarna tror även att nutritionsbehandling kan utebli vid inkorrekt vikttagning eftersom sjuksköterskan kan tro att patienten har nått den utsatta målvikten. Patienten kan då försämras i sitt nutritionstillstånd utan sjuksköterskans vetskap. Inkorrekt vikttagning resulterar dessutom i vårdlidande och vårdskada för patienten. Patienter som förvärras i sitt hälsotillstånd under vårdtiden klassificeras som en vårdskada, när tillståndet hade kunnat förhindras genom att vårdpersonal vidtar korrekta åtgärder (Socialstyrelsen, 2019b). Katie Eriksson beskriver att vårdlidande är när vården oavsiktligt ökar patientens lidande genom att inte tillgodose värderingar och behov vid sjukdom (Arman, 2017). Författarna upplevde att sjuksköterskornas inkorrekta åtgärder kunde bero på den höga
arbetsbelastningen som rådde under observationerna. Det kunde finnas 50–80 patienter på tre arbetande sjuksköterskor. Denna höga siffra kunde vara en faktor till varför sjuksköterskor inte visade engagemang i arbetet och varför de inte hade tid att lära sig vad som är rätt och fel.
23
Att göra det bästa av situationen var ett tema som framkom ur observationerna. I temat
uppmärksammades subtemat materiella restriktioner. Resultatet i subtemat påvisade att
sjuksköterskor hamnar i situationer där materialbrist förhindrade deras arbete. Alla avdelningar på Katutura State Hospital lider av materialbrist och har därmed dåliga förutsättningar för att ge god nutritionsvård. Sjukhusmiljön kunde påverka om behandlingen upplevs vårdande eller icke-vårdande (Ylikangas, 2017). På grund av miljön var sjuksköterskan tvungen att vända sig till en annan behandlingsstrategi som inte kunde tillgodose patientens nutritionsbehov, detta resulterar i vårdlidande för patienten (Arman, 2017). Författarna anser att enbart ett glukosdropp inte kan ersätta en hel måltid på grund av att många näringsämnen uteblir. Oral nutritionsbehandling är den primära behandlingen för patienter drabbade av malnutrition (Holdoway & Anderson, 2019). Författarna menar att sjuksköterskan i observationen bör ha försökt finna andra åtgärder istället för att ge glukosdropp men utifrån sjukhusets förutsättningar anser författarna att sjuksköterskan trots det, gjorde det bästa av situationen.
Att ta den enkla vägen var ett tema som framkom ur litteraturöversikten. I temat
uppmärksammades subtemat att försumma måltiden. Resultatet i subtemat beskrev hur sjuksköterskor vidtog lösningar för att underlätta arbetet. I artikelresultatet framkom det att sjuksköterskor upplever det lättare att erbjuda artificiell kost än att individanpassa kosten. På detta sätt ansågs omvårdnaden bli effektivare (Eide, Halvorsen och Almendingen, 2015). Den bakomliggande anledningen till att sjuksköterskor väljer att göra det lätt för sig anser författarna vara på grund av en stressig vårdmiljö som inte gynnar arbetet. Tillsammans med den upplevda miljön och sjuksköterskans agerande skapades en miljö som var icke-vårdande (Ylikangas, 2017). Författarna anser även att artificiell kost istället för en vanlig måltid leder till minskat välbefinnande för patienter. Genom att sjuksköterskor försummade måltiden upplever författarna att patienten objektifieras in sitt sjukdomstillstånd och behandlas utefter det. Att individanpassa kosten kan ta av sjuksköterskans tid, men genom att avvara den tiden behandlas patienten med respekt och dess nutritionsbehandling kan gynnas. Genom att inte tillgodose patienternas nutritionsbehov skapas ett vårdlidande (Arman, 2017).
24
Att behandla patienter som personer var ett tema som framkom ur litteraturöversikten. I temat
uppmärksammades subtemat att skapa patientdelaktighet. Resultatet i subtemat visade hur sjuksköterskor gjorde patienter delaktiga i vården genom att ge information, undervisa och skapa utrymme för patientens självbestämmande. Utifrån författarnas arbetserfarenheter är
informationsgivning en viktig del av nutritionsbehandling. Detta för att patienter många gånger engagera sig mer i behandlingen efter de fått information gällande sitt sjukdomstillstånd. Genom att sjuksköterskan undervisar om betydelsen av god nutrition motiveras patienterna till att öka sitt matintag (Mahadevan, Hartwell, Feldman, Ruzilla och Raines, 2014). Författarna upplever att sjuksköterskorna i litteraturresultatet arbetade personcentrerat. Svensksjuksköterskeförening menar att personcentrerad vård är när vårdare skapar en dialog med patienten för att ta reda på deras värderingar för att personanpassa vården utefter personens önskemål (Öhlén & Friberg, 2019). Författarna anser att personcentrerad vård är ett arbetssätt som gynnar patienter i behandling eftersom vården anpassas efter dess behov och önskemål. Däremot kan
personcentrerad vård ta längre tid att utföra då den ska anpassas efter varje enstaka individ. Författarna upplever dock att personcentrerad vård kvalitetssäkrar vården samt gynnar både patient och sjuksköterska i längden. Detta eftersom vården utförs på rätt sätt från början utan tillfälliga och snabba lösningar. Genom att göra patienter delaktiga och använda sig av
personcentrerad vård förkortas vårdtiden för patienten och vården blir mer effektiv (Hörnsten & Udo, 2018).
Slutsats
I observationsresultatet uppmärksammades det att sjuksköterskan utförde inkorrekta
omvårdnadsåtgärder. I diskussionen framkom det att hög arbetsbelastning och materialbrist kan vara faktorer till varför nutritionsbehandlingen inte blir givande. Att tre sjuksköterskor ansvarar för 50–80 patienter är inte genomförbart vilket resulterar i att omvårdnadsåtgärder inte kan utföras korrekt, eller utföras överhuvudtaget. På grund av materialbristen som råder på sjukhuset tvingas sjuksköterskor att vända sig till andra behandlingsstrategier som i många fall inte gynnar patienten. Sjukhusmiljön påverkar kvalitén på vården men även sjuksköterskans engagemang i arbetet. Att arbeta i en miljö med stora påfrestningar och med ett begränsat materialutbud är det inte konstigt att sjuksköterskans omvårdnad blir otillräcklig.
25
I litteraturresultatet synliggjordes det att sjuksköterskan utförde omvårdnadsåtgärder som gjorde arbetet snabbt och enkelt. I ett tema arbetade sjuksköterskan med tillfälliga lösningar vilket resulterade i att patienters behov inte tillgodoseddes. I det andra temat arbetade sjuksköterskan med långvariga lösningar vilket resulterade i att de blir tillgodosedda. Genom hela
litteraturresultatet påvisas det att sjuksköterskan arbetar tidseffektivt, däremot med skilda utgångar. I det första temat fokuserar sjuksköterskan på sina egna behov och i det andra temat fokuserar sjuksköterskorna på patients behov. Det är sjuksköterskans ansvar att se till att patientens behov tillgodoses och lindra deras lidande, det är där en sjuksköterskas fokus bör ligga.
Praktiska implikationer
Observationsresultatet påvisar hur sjukhusmiljön kan påverka kvalitén på vården och sjuksköterskans agerande. Miljö är en faktor som kan påverka omvårdnaden i stora
utsträckningar genom att förhindra sjuksköterskans arbete. Resultatet visar att sjuksköterskan är i behov av kunskap gällande nutritionsvård som är anpassad utifrån landets och sjukhusets
förutsättningar. De behöver ytterligare kunskap om utförandet av omvårdnadsåtgärder och vikten av att det ska utföras på ett korrekt sätt för att minska vårdlidande.
Litteraturresultatet visar hur sjuksköterskor upplever tidsbrist i arbetet och därmed väljer att arbeta med tidseffektiva lösningar. Beroende på sjuksköterskans tillvägagångsätt i
nutritionsbehandlingen kan patienter antingen uppleva vårdlidande eller finna patientdelaktighet. Sjuksköterskor är i behov av nya strategier för att kunna arbeta tidseffektivt men behöver
samtidigt se till att patientens behov är i fokus. Med ett tidseffektivt arbetssätt minskas vårdköer och arbetsbelastningen minskar för sjuksköterskan och övrig vårdpersonal.
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling inom sjuksköterskans
kompetensområde
26
Författarnas teoretiska kunskaper om ämnet var känt sedan tidigare, på grund av
grundutbildningens innehåll. Praktiska kunskaper av malnutrition ansågs vara mindre känt av författarna då de upplever sig besitta begränsade arbetserfarenheter sedan tidigare. Forskning gällande nutrition är i konstant utveckling och det är sjuksköterskans ansvar att uppdatera sig om ny kunskap inom ämnet. Inom sjuksköterskeyrket behövs det mer kunskaper om hur
omvårdnadsåtgärder kan bli tidseffektiva utan att orsaka vårdlidande för patienter.
Sjuksköterskor behöver applicera personcentrerad vård i arbetet för att värna om patientens självbestämmande och delaktighet. Omvårdnad mot malnutrition är ett begränsat
forskningsområde och för att sjuksköterskan ska kunna utveckla sitt kunskapsområde behöver mer forskning inom området utföras. Forskningen bör rikta sig mot sjuksköterskans upplevelse och hur de utför omvårdnad för patienter drabbade av malnutrition.
27
Referenslista
Arman, M. (2017). Lidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red), Vårdvetenskapliga
begrepp i teori och praktik (ss.213-223). (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Bonetti, L., Bagnasco, A., Aleo, G. och Sasso, L. (2013), ‘The transit of the food trolley’– malnutrition in older people and nurses’ perception of the problem. Scandinavian Journal of
Caring Sciences, 27: 440-448. doi:10.1111/j.1471-6712.2012.01043.x
Bonetti, L., Terzoni, S., Lusignani, M., Negri, M. och Destrebecq, A. (2017). Prevalence of malnutrition among older people in medical and surgical wards in hospital and quality of
nutritional care: A multicenter, cross-sectional. Journal of Clinical Nursing. 26: 5082–5092. doi: 10.1111/jocn.14051
Conrad Stöppler, M. (u.å.). Malnutrition: Symptoms & Signs. Hämtad 27 november 2019 från https://www.medicinenet.com/malnutrition_symptoms_and_signs/symptoms.htm
Derwig, M. (2019). Instruktioner för mätning och vägning på BVC. Hämtad 26 december 2019 från https://www.rikshandboken-bhv.se/halsa-och-utveckling/tillvaxt/instruktioner-for-matning-och-vagning-pa-bvc/
Eide, H-D., Halvorsen, K. och Almendingen, K. (2015). Barriers to nutritional care for the undernourished hospitalised elderly: perspectives of nurses. Journal of Clinical Nursing, 24: 696-706. doi:10.1111/jocn.12562
Food Aid Foundation. (u.å.). Hunger Statistics. Hämtad 26 november 2019 från http://www.foodaidfoundation.org/world-hunger-statistics.html
28
Friberg, F. (2017a). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red). Dags för uppsats. (s.141-152). (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red). Dags för uppsats.(s.129-139). (Tredje upplagan). Lund:
Studentlitteratur.
Gentile, S., Lacroix, O., Durand, A-C., Cretel, E., Alazia, M., Sambuc, R. och Bonin-Guillaume, S. (2012). Malnutrition: A highly predictive risk factor of short-term mortality in elderly
presenting to the emergency department. The Journal of Nutrition, Health & Aging 17 (4) 290-294. doi: 10.1007/s12603-012-0398-0
Halvorsen, K., Kjøllesdal Eide, H., Sortland, K och Almendingen, K. (2016). Documentation and communication of nutritional care for elderly hospitalized patients: perspectives of nurses and undergraduate nurses in hospitals and nursing homes. BMC Nursing 15:70. doi:
10.1186/s12912-016-0193-z
Heart. (2014). Body Mass index (BMI) In Adults. Hämtad 12 november 2019 från https://www.heart.org/en/healthy-living/healthy-eating/losing-weight/bmi-in-adults
Holdoway, A. och Anderson L. (2019). What more can community nurses do to manage adult malnutrition. Nutrition, july. Hämtad från:
https://www.magonlinelibrary.com/doi/abs/10.12968/bjcn.2019.24.Sup7.S6
Hörnsten, Å. och Udo, C. (2018). Fördelar och utmaningar med personcentrerad vård. Hämtad 29 december 2019 från https://www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/bemotande-i-vard-
29
Janusinfo. (2019). Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar. Hämtad 27 november 2019 från
https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/kvinnosjukdomarochforlossning/kvinnosj ukdomarochforlossning/riktlinjerforutredningochbehandlingavgynekologiskablodningsrubbninga r.5.6081a39c160e9b3873198f.html
Lantz, B. (2014). Den statistiska undersökningen – grundläggande metodik och typiska problem. (Upplaga 2:3). Lund: Studentlitteratur.
Lindunger, A och Skott, P. (2018a). Påverkansfaktorer för munhälsa. Hämtad 27 november 2019 från
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/basal-och-preventiv-omvardnad/munhalsa/riskbedomning-av-ohalsa-i-munnen/
Lindunger, A och Skott, P. (2018b). Riskbedömning av ohälsa i munnen. Hämtad 19 november 2019 från
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/basal-och-preventiv-omvardnad/munhalsa/riskbedomning-av-ohalsa-i-munnen/
Livsmedelsverket. (2019a). Kolhydrater. Hämtad 5 november 2019 från
https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/kolhydrater/ Livsmedelsverket. (2019b). Fett. Hämtad 5 november 2019 från
https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/fett/ Livsmedelsverket. (2019c). Protein. Hämtad 5 november 2019 från
https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/protein/
Livsmedelsverket. (2019d). Vitaminer och antioxidanter. Hämtad 5 november 2019 från https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/vitaminer-och-antioxidanter/
30
Livsmedelsverket. (2019e). Salt och mineraler. Hämtad 5 november 2019 från
https://www.livsmedelsverket.se/livsmedel-och-innehall/naringsamne/salt-och-mineraler1/ Mahadevan, M., Hartwell, H-J., Feldman, C-H., Ruzsilla, J-A. och Raines, E-R. (2014). Assisted-living elderly and the mealtime experience. J Hum NutrDiet. 27, 152–161. doi:10.1111/jhn.12095
Ministry of Health and Social Services (2011). Namibia standard treatment guidelines. Ministry of Health and Social Services
National Health Service. (2017a). Symtoms - Malnutrition. Hämtad 27 november 2019 från https://www.nhs.uk/conditions/malnutrition/symptoms/#.
National Health Service. (2017b). Causes- Malnutrition. Hämtad 27 november 2019 från https://www.nhs.uk/conditions/malnutrition/symptoms/#.
Patel, R. och Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder att planera, genomföra och rapportera en undersökning. Johanneshov: TPB.
Persenius, M. och Bjuresäter, K. (2016). Nutrition. I A. Ekwall och A-M. Jansson (Red.).
Omvårdnad & medicin. (ss.115-125). (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Rothenberg, E. (2019a). Riskidentifiering och riskbedömning. Hämtad 11 november, 2019 från https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition/riskidentifiering-och-riskbedomning/
31
Rothenberg, E. (2019b). Ansvarsfördelning. Hämtad 10 oktober 2019 från
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition/ansvarsfordelning/ Rothenberg, E. (2019c). Behandling/vårdplan. Hämtad 19 november, 2019 från
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition/behandlingvardplan/ SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Socialdepartementet.
SFS 2014:821. Patientlagen. Stockholm: Socialdepartementet.
Sjögren Forss, K., Nilsson, J. och Borglin, G. (2018). Registered nurses’ and older people’s experiences of participation in nutritional care in nursing homes: a descriptive qualitative study.
BMC Nurs 17, 19 (2018) doi:10.1186/s12912-018-0289-8
Socialstyrelsen. (2019a). Att förebygga och behandla undernäring - Kunskapsstöd i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Hämtad 23 november 2019 från
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2019-5-6.pdf ET
Socialstyrelsen. (2019b). Att minska risken för undernäring. Hämtad 28 december 2019 från https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker/vardskadeomraden/undernaring
Svensk sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 27 november 2019 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-
svensk-sjukskoterskeforening/etik- publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf?fbclid=IwAR3rp5TbxtEdnAIxVY-JKaR9C9m1fLzUKqlfc-B8mJZFGkAOrIdHGgR17sI
32
Ullrich, S., McCutcheon, H. och Parker, B. (2011). Reclaiming time for nursing practice in nutritional care: outcomes of implementing Protected Mealtimes in a residential aged care setting. Journal of Clinical Nursing, 20: 1339-1348. doi:10.1111/j.1365-2702.2010.03598.x Wadstein, H. och Engström, E. (2018). Nutrition, parenteral - Översikt. Hämtad 12 november 2019 från
https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/nutrition/nutrition-parenteral/energi--och-vatskebehov/
Westergren, A. (2019). Mat och ätande. I A-K. Edberg och H. Wijk (Red.), Omvårdnadens
grunder - Hälsa och ohälsa. (s.293-321). (Upplaga 3:1). Lund: Studentlitteratur.
World Health Organization (2018). Malnutrition. Hämtad 12 September 2019 från https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition.
Ylikangas, C. (2017). Miljö - ett vårdvetenskapligt begrepp. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (red.). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik. (s.269-278) (1. uppl.) Lund:
Studentlitteratur.
Öhlén, J. och Friberg, F. (2019). Person. I F. Friberg och J. Öhlén (Red.). Omvårdnadens
grunder - Perspektiv och förhållningssätt. (s.311-336). (Upplaga 3:1). Lund: Studentlitteratur.
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.) Dags för uppsats. (s.59-82). (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur.
