Kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus

Kvinnors upplevda sexuella hälsa vid

menopaus

Womens experienced sexual health at

menopause

Författare: Laura Winner och Malin Jatko

HT 2018

Examensarbete: Kandidat, 15 hp

Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Mona Fackel, universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro Universitet

Sammanfattning

Bakgrund: Menopaus är en tid för kvinnor internationellt som kan innebära svårigheter samt

möjligheter. Samhälleliga, psykosociala samt biologiska faktorer kan påverka kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus. Kvinnlig sexualitet anses vara ett komplext mänskligt behov. Sjuksköterskor har en avgörande roll i mötet med kvinnor vid menopaus.

Syfte: Syftet var att beskriva kvinnors upplevelse av sexuell hälsa vid menopaus.

Metod: En litteraturstudie med deskriptiv design grundad på elva kvalitativa artiklar. Analys

av resultatet gjordes enligt en integrerad analys.

Resultat: Sex huvudkategorier identifierades. Huvudkategorierna var: Behov av stöd och

information, Omskapat sex och samliv, Relationers påverkan på den sexuella hälsan, Begränsande kroppsliga förändringar, Ångestfullt lidande samt Självverkande anpassning. Det

förekom en brist på öppna dialoger samt en generell kunskapsbrist gällande menopaus och sex bland kvinnor. Förändrad benägenhet till samlag samt intresse eller njutning av sex var vanligt, kvinnor som upplevde ett förändrat sexliv vid menopaus kunde uppleva oro. Kvinnor kunde känna press att uttrycka sig sexuellt och deltog i sexuella relationer trots utebliven njutning.

Slutsatser: Passande information beskrevs vara nödvändig för att motverka den rådande

kunskapsbristen. God kommunikation mellan kvinnor och deras partner samt mellan kvinnor och sjukvården främjar både psykisk och fysisk hälsa. Kulturella aspekter påverkar hur kvinnor upplever sexuell hälsa vid menopaus.

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1

2. Bakgrund... 1

2.1 Globalt perspektiv på kvinnor vid menopaus ... 1

2.2 Menopaus ... 1

2.3 Sexuell hälsa ... 2

2.4 Sjuksköterskans ansvar i omvårdnaden... 2

2.5 Problemformulering ... 3 3. Syfte ... 3 4. Metod ... 3 4.1 Design... 3 4.2 Sökstrategi ... 3 4.3 Urval ... 4 4.4 Granskning ... 4

4.5 Bearbetning och analys ... 5

4.6 Forskningsetiska överväganden ... 5

5. Resultat ... 6

5.1 Behov av stöd och information ... 6

5.2 Omskapat sex och samliv ... 7

5.3 Relationers påverkan på den sexuella hälsan ... 8

5.4 Begränsande kroppsliga förändringar ... 9

5.5 Ångestfullt lidande ... 10 5.6 Självverkande anpassning ... 10 6. Resultatsammanfattning ... 11 7. Diskussion ... 11 7.1 Metoddiskussion... 11 7.2 Resultatdiskussion ... 12 8. Slutsats... 15

9. Klinisk nytta och fortsatt forskning ... 15

Referenslista ... 16

Bilaga 1. Sökmatris Cinahl Bilaga 2. Sökmatris MEDLINE Bilaga 3. Sökmatris PsycINFO Bilaga 4. Artikelmatris

1. Inledning

Samhälleliga, psykosociala samt biologiska faktorer påverkar kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus. Menopaus är en tid för kvinnor internationellt som kan innebära svårigheter samt möjligheter. Som sjuksköterskor är det viktigt att synliggöra kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus, då äldre kvinnor fortsätter vara intresserade, tar del av samt njuter av sexuella relationer långt efter menopaus.

2. Bakgrund

2.1 Globalt perspektiv på kvinnor vid menopaus

Uppmärksamheten till kvinnors hälsa har utvecklats från ett begränsat fokus på reproduktiv hälsa och hälsa gällande kvinnors bröst till att omfatta alla aspekter av hälsa (Miller, Rocca & Faubion, 2015). Befintlig evidens redogjorde att menopaus, utöver ett biologiskt event dessutom var en social konstruktion av attityder och förväntningar påverkade av samhället (Astbury-Ward, 2003). I många kulturer diskuterades ej sexualitet öppet, vilket resulterade i att patienter ofta tvekade för att framföra frågor eller oro gällande sexuella problem inom sjukvården (Algier & Kav, 2008).

Den asiatiska kvinnan genomgår vid menopaus en statusförändring, en social erfarenhet associerad till olika roller. Äldre kvinnors status förlänas mobilitet och frihet som ersättning för att ha varit bunden till moderskap samt oönskad reproduktion. I det kinesiska språket förekommer inget ord för menopaus, medelåldern är en accepterad del av det naturliga åldrandet i den kinesiska filosofin. Problem vid menopaus ansågs vara en lyxåkomma i det japanska samhället. Efter menopaus erhåller hmongkvinnor respekt samt högre status när de blir äldre. I hmongspråket förekommer inget specifikt ord för menopaus och bland hmongkvinnor ses menopaus som en konsekvens av övergången från fertilitet till infertilitet. Hmongkvinnor hade överlag en positiv attityd samt en positiv upplevelse av menopaus. Vissa kvinnor upplevde en sorg över att ej kunna bära fler barn (Astbury-Ward, 2003).

Lesbiska och bisexuella kvinnors erfarenheter skiljde sig mycket mellan kulturer. Vid menopaus kunde det sociala trycket mot heterosexualitet minska då möjligheten att kunna bära barn tillika minskade, samt att kvinnor blev mer bekväma med sin sexuella orientering (Stotland, 2002).

2.2 Menopaus

Naturlig menopaus definierades som gradvis förlust av folliklarnas aktivitet. Prematur menopaus motsvarar kirurgisk eller inducerad menopaus som kan bero på avlägsnande av samtliga äggstockar och livmoder eller annan ablation av äggstocksfunktion som kemoterapi och strålning (Astbury-Ward, 2003). Studiedeltagarna i en tidigare studie definierade innebörden av menopaus varierande beroende på om de genomgått naturlig eller kirurgisk menopaus; menopaus sågs som en naturlig process och en del i åldrandet av de som genomgått naturlig menopaus. För de deltagare som genomgått kirurgisk menopaus beskrevs definitionerna som förlusten av femininitet, slutet på fertilitet och sexualitet (Topatan & Yildiz, 2012). Biologiska och psykosociala faktorer påverkar troligtvis de känslor och förväntningar kvinnor upplever i samband med menopaus (Astbury-Ward, 2003). Menopaus skapade spänning mellan en kvinnas egna förväntningar, sociala förväntningar och varje kvinnas reala omständigheter. Menopaus var en psykologiskt fertil tid för kvinnor då de bemästrade spänningen mellan förväntningar, verkligheten och möjligheter (Stotland, 2002).

Det förekommer ett ökat antal kvinnor som genomgå prematur menopaus, huvudsakligen som en följd av ökad överlevnadstid efter cancerbehandling. Den prematura menopausens etiologi var den mest kraftfulla biologiska faktorn som påverkade kvalité vid åldrande samt psykosexuell påföljd. Kvinnans ålder vid den prematura menopausens början var avgörande, påverkan på den generella hälsan samt sexualiteten som uppstod var svårare och mer komplex desto tidigare menopaus uppstod (Graziottin, 2010).

2.3 Sexuell hälsa

”Sexuell hälsa definieras som ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, mentalt och socialt välbefinnande i förhållande till sexualiteten; och är inte bara avsaknad av sjukdom och skada. Sexuell hälsa kräver en positiv och respektfylld inställning till sexualiteten och sexuella förhållanden … ” (Folkhälsomyndigheten, u.å., Sexuell hälsa, stycke 1). Folkhälsomyndighetens (u.å.) definition av sexuell hälsa överensstämmer med litteraturstudiens begreppsförklaring av sexuell hälsa.

Kvinnlig sexualitet omfattar sexuell identitet, sexuell funktion samt sexuella relationer. Livsupplevelser, reproduktionsrelaterad erfarenhet, hälsa, förhållanden och sociokulturella faktorer varierade genom livet och influerade sexualiteten (Graziottin, 2010). Stotland (2002) redogjorde för att bevara sexuellt intresse och aktivitet vid menopaus symboliserade vitalitet för många individer. Astbury-Ward (2003) hävdade att den kvinnliga sexualiteten skiljde sig från mäns sexualitet på tre punkter: kvinnor var inte lika drivna av hormoner, kvinnors motivation att vara sexuella härstammade från en serie av belöningar eller vinster som ej nödvändigtvis var sexuella samt att kvinnors sexuella upphetsning var en subjektiv mental upphetsning. Sexualitet och menopaus var oskiljaktligen bundna med attityder och koder gällande beteenden som samhället förelägger kvinnor. I de fall då samhället ej bedömde det passande för kvinnor att fortsatt vara sexuella vid menopaus kunde det indirekt påverka kvinnors sexuella respons.

Kvinnlig sexuell dysfunktion var ett flerdimensionellt dilemma kombinerat av biologiska, psykologiska och interpersonella faktorer. Det kan påverka livskvalité samt interpersonella relationer (Astbury-Ward, 2003). När kvinnor hanterar menopaus väl blir fler sexuella funktioner positivt influerade (Topatan & Yildiz, 2012). Stotland (2002) förklarade att sexualitet frekvent refereras till som ett mänskligt behov. Det var omöjligt att avgöra vilken typ av sexuell aktivitet samt frekvensen av de som var ’normal’. Evidens finns för att mänsklig beröring är terapeutisk samt att de flesta människor, även äldre personer, fortsätter vara intresserade av, tar del av och njuter av sexuella relationer.

2.4 Sjuksköterskans ansvar i omvårdnaden

Sjuksköterskor var ej proaktiva i bedömningen och utbildningen av sexuell hälsa hos den åldrande populationen (Harding & Manry, 2017). Sexuell funktion ansågs vara direkt kopplat till kvinnors livskvalité (Algier & Kav, 2008; Topatan & Yildiz, 2012). Sjuksköterskor besitter kunskap samt har möjligheten att tillägna sig kompetensen för att hantera sexuella problem samt bli medvetna om att den egna sexuella attityden kan påverka det kliniska arbetet. Det är centralt ur ett omvårdnadsperspektiv att sjuksköterskan kontrollerar förekomsten av sexuella problem hos samtliga patienter. Kommunikation är en av sjuksköterskans essentiella professionella färdigheter. Sjuksköterskor har en skyldighet att initiera diskussioner med kvinnor och deras partner beträffande eventuella frågor gällande sexuell hälsa (Algier & Kav, 2008). Brist på kunskap eller erfarenhet, tidsbrist, förlägenhet eller obehag var förklarande orsaker till att sjuksköterskor inte diskuterade sexuell hälsa och dess förändringar med sina

patienter (Algier & Kav, 2008; Harding & Manry, 2017). Första steget mot personcentrerad vård är att betrakta patienten genom ett sex- och könsperspektiv. All personcentrerad vård ska vara evidensbaserad (Miller, Rocca & Faubion, 2015).

2.5 Problemformulering

Det har visats stora skillnader på mängden och vilken typ av forskning som görs internationellt gällande kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus. Psykosociala faktorer påverkar troligen hur kvinnor upplever att genomleva menopaus, parallellt med en påverkan på den komplexa sexuella hälsan.

Den här studien kan bidra med en ökad förståelse för hur kvinnor upplever sexuell hälsa vid menopaus. Studien kan även belysa eventuella förbättringsbehov inom sjukvården som påverkar kvinnors förutsättningar för en god sexuell hälsa vid menopaus.

3. Syfte

Syftet var att beskriva kvinnors upplevelse av sexuell hälsa vid menopaus.

4. Metod

4.1 Design

För att söka fram tidigare relevant forskning inom det valda ämnet användes deskriptiv design för att genomföra en litteraturstudie med systematisk sökning.

4.2 Sökstrategi

Utifrån syftet identifierades meningsbärande ord och enheter samt synonymer till dem som översattes till engelska. Litteratursökningarna genomfördes i databaserna Cinahl, Medline samt PsycINFO, därav söktes de meningsbärande orden och enheterna i databasernas respektive ämnesordslistor; Cinahl Headings (Cinahl), MeSH 2018 (Medline) och Thesaurus (PsycINFO). De meningsbärande orden eller enheterna som inte fanns som ämnesord söktes som fritextsökningar. Synonymord söktes tillsammans med den Booleska sökoperatören OR och olika sökblock söktes tillsammans med den Booleska sökoperatören AND, se även Tabell 1. De meningsbärande orden som redovisas i sökblock tre exkluderas i de slutgiltiga sökningarna i respektive databas.

Ytterligare en sökning utfördes i Google Scholar, då sökorden menopause, sexual health och culture söktes i fritext. Den sökningen genererade en artikel som inkluderades i studien. Sökningarna i Cinahl och PsycINFO begränsades till att vara på engelska, peer reviewed samt publicerade mellan 20080101-20181231. Sökningen i Medline begränsades till att vara på engelska och publicerade mellan 20080101-20181231. Sökningen i Google Scholar begränsades till att vara publicerad från 20160101.

Databas Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3

Cinahl Sexual Health (MH)

Sexuality (MH) Menopause (MH) Menopaus, Premature (MH) Postmenopause (MH) Premenopause (MH) Perimenopaus (MH) Climacteric (MH) Experience* Perception*

Medline Sexual Health (MH)

Sexuality (MH) Menopause (MH) Menopaus, Premature (MH) Postmenopause (MH) Premenopause (MH) Perimenopaus (MH) Climacteric (MH) Experience* Perception*

PsycINFO Sexuality (DE)

”Sexual Health” Menopause (DE) ”Premature menopause” Postmenopause Premenopause Perimenopause Climacteric Experience* Perception* Tabell 1. Sökblock

4.3 Urval

Inklusionskriterier var att artiklarna skulle framföra kvinnors upplevelser av sexuell hälsa vid menopaus, oavsett om det gällde prematurt, pågående eller postmenopausalt stadie. Exklusionskriterier var beskrivande av behandling och/eller avsaknad av kvinnors upplevelser av sexuell hälsa.

Urvalet utfördes i tre urvalssteg. I försa steget lästes totalt 436 titlar, varav 299 titlar ej ansågs vara relevanta för att svara till litteraturstudiens syfte. I det andra steget lästes totalt 137 abstrakt, varav 92 abstrakt ej ansågs vara relevanta. I det tredje steget lästes totalt 45 artiklar i sin helhet, varav tio artiklar var förenliga med inklusionskriterierna samt bedömdes svara till det valda syftet och inkluderades därav i studien, se Bilaga 1. Författarna arbetade var för sig i samtliga steg för att tillsammans komma fram till ett enat beslut om vilka artiklar som skulle inkluderas i nästkommande steg. Genom sökningen i Google Scholar kompletterades en artikel som lästs i sin helhet var för sig av författarna för att inkluderas efter ett ömsesidigt beslut. Tio av de inkluderade artiklarna hade ett kvalitativt utförande och en artikel hade ett mixat kvalitativt och kvantitativt utförande. Sammanlagt inkluderades elva stycken artiklar till studien.

4.4 Granskning

En noggrann kritisk granskning bör ske i flera steg för att garantera en hög trovärdighet eller en hög validitet och reliabilitet (Kristensson, 2014). Från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) användes granskningsmallen för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik för att bedöma respektive artikels kvalité (SBU, 2014). En kvalitetsgranskning genomfördes på de elva artiklar som ansågs svara till det valda syftet. Bedömningsfokus låg på artiklarnas syfte, urval och resultatdel. Efter granskningarna bedömdes samtliga elva artiklar uppnå tillfredställande kvalité varav ingen exkluderades.

4.5 Bearbetning och analys

I enlighet med Kristensson (2014) utfördes analysen av artiklarnas resultat med hjälp av en integrerad analys i tre steg för att möjliggöra presentationen av resultatet på ett överskådligt sätt. I det första steget ska en genomläsning av artiklar som ska inkluderas i resultatet göras för att identifiera likheter och skillnader. I det andra steget ska olika kategorier identifieras, de sammanfattar dem delar i artiklarna som relaterar till varandra. I det tredje steget sammanställs resultaten under de olika kategorierna.

I första steget gjordes enskilda genomläsningar av samtliga inkluderade artiklar för att identifiera likheter och skillnader i resultatet. Identifierade likheter och skillnader jämfördes mellan författarna för att nå konsensus gällande det material som skulle analyseras vidare i steg två. I det andra steget avgjordes tillsammans av författarna vilka likheter och skillnader som relaterade till varandra. De som ansågs relatera till varandra sammanställdes och olika kategorier identifierades. I det tredje steget sammanställdes resultaten under de olika kategorierna. De kategorier som sammanställdes genomlästes enskilt för att identifiera det övergripande innehållet och tilldelades efter samförstånd passande benämningar.

De kategorier som blev till under analysen presenterades i studiens resultat som underrubrikerna behov av stöd och information, omskapat sex och samliv, relationers påverkan på den sexuella hälsan, begränsande kroppsliga förändringar, ångestfullt lidande och självverkande anpassning.

4.6 Forskningsetiska överväganden

Helsingforsdeklarationen innehåller centrala forskningsetiska riktlinjer för medicinsk forskning som berör människor (World Medical Association [WMA], 2018). Vetenskapsrådet presenterar fyra forskningsetiska principer: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, u.å.). I Sverige finns även juridiskt bindande lagar som syftar till att skydda människor och deras människovärde vid forskning (Lagen om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, 1 §).

En uppsats som skrivs på grundläggande nivå behöver inte genomgå någon formell etisk prövning. Planerade uppsatser, empiriska studier såväl som litteraturstudier, är dock inte fria från forskningsetiska ställningstaganden eller granskning, lägre forskningsetiska krav är oacceptabla (Kristensson, 2014).

Ett kritiskt, etiskt förhållningssätt har förekommit under hela forskningsprocessen. I nio av elva artiklar förs ett etiskt resonemang och/eller återhålls godkännande av etisk kommitté. I resterande två av elva artiklar återfanns forskningsetiska riktlinjer på respektive tidskrifts hemsida. Triangulering genomfördes genom hela forskningsprocessen, all information som i samråd uppskattades svara till syftet inkluderades i studien. Inkluderade artiklar och samtliga sökningar redovisades i sin helhet som delar av det etiska förhållningssättet.

5. Resultat

I litteraturstudien ingick elva studier med kvalitativ ansats (Bilaga 2). I sex kategorier beskrevs studiernas sammanställda resultat. Kategorierna benämndes behov av stöd och information, omskapat sex och samliv, relationers påverkan på den sexuella hälsan, begränsande kroppsliga förändringar, ångestfullt lidande och självverkande anpassning (Figur 1).

Figur 1. Kategorier

5.1 Behov av stöd och information

Kvinnor upplevde en brist av öppna dialoger gällande menopaus och sex. Det upplevdes utmanande att finna passande plattformar för att uttrycka oroligheter samt utbyta råd för att hantera menopaus och dess påverkan på den sexuella hälsan och äktenskap. Flertal kvinnor uppgav en omfattande kunskapsbrist gällande menopaus. Kvinnorna önskade att informationen skulle fokusera på menopaus, hur fysiska och emotionella förändringar kunde påverka sexlivet samt hanteringsstrategier. Den vanligaste metoden för att erhålla stöd var dock genom medicinsk vägledning (Wong, Huang, Cheung & Wong, 2018).

Flertal kvinnor var oroliga över möjliga sexuella problem vid menopaus och sökte därav efter alternativa strategier flera år innan menopaus började. Information gällande sexuella relationer vid menopaus samt hur de bibehålls var en av de vanligaste upplevda bekymren för kvinnor. Kamraters erfarenheter var den källa till information som de flesta av kvinnorna hade att tillgå gällande diverse aspekter vid menopaus (Bahri et al., 2016). Hantering och kontrollering av fysiska och psykologiska förändringar var viktigt för att hjälpa kvinnor att acceptera deras upplevelser (Noonil, Hendricks & Aekwarangkoon, 2012).

Majoriteten i gruppen av äldre kvinnor beskrev en ovetskap om menopaus som en konsekvens av deras cancerbehandling och uttryckte en önskan för mer information gällande menopaus. De yngre kvinnorna var i större utsträckning medvetna om att menopausala symtom kunde uppkomma på grund av behandling (Anderson et al., 2011).

Kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus Behov av stöd och information Omskapat sex och samliv Relationers påverkan på den sexuella hälsan Begränsande kroppsliga förändringar Ångestfullt lidande Självverkande anpassning

5.2 Omskapat sex och samliv

Menstruationens slut upplevdes vara en utmärkande biologisk händelse, ytterligare ett steg i livets gång som kunde upplevas både positivt och negativt. Menopaus ansågs vara ett oundvikligt, naturligt och normalt livsskede. Förändringar vid menopaus ansågs vara en inre psykisk process uppkommen av biologiska förändringar samt förändrade relationer. Kroppsliga förändringar, livsförändringar, infertilitet samt sexuellt avtagande var aspekter som djupt kunde ändra en kvinnas identitet och personlighet (de Salis, Owen-Smith, Donovan & Lawlor, 2017). Vid reflektion av sexualitet och upplevd njutning innefattades kroppsupplevelser från mer än endast specifika händelser (Gonçalves & Aparecida Barbosa Merighi, 2009).

Menopaus kunde upplevas upplösa en kvinnas identitet men kunde även upplevas vara en del av återuppbyggandet av identiteten. Kvinnor uttryckte på olika sätt att menopaus var obetydligt, förlusten av fertilitet var oväsentlig då de kände sig färdiga i den meningen samt att den egna identiteten förblev opåverkad. Förändrad identitet ansågs istället relatera till andra samband i livet än menopaus (de Salis et al., 2017). Medelåldern betecknade menopaus och fysiska förändringar som ansågs vara oundvikliga och accepterades som en del av livscykeln (Noonil et al., 2012). Medelålders kvinnor upplevde inte endast fysiska, emotionella och sociala förändringar. Det var även en period i livet som krävde djupgående samt kritisk reflektion över de egna erfarenheterna. Kvinnor blev vid menopaus tvungna att möta den egna verkligheten, erfarenheter av den patriarkaliska kulturen/ideologin samt det fördomsfulla inflytande den katolska kyrkan haft på kvinnors sexualitet (Goberna, Francés, Paulí, Barluenga & Gascón, 2009).

Den sexuella livskvalitén var betydligt lägre hos postmenopausala kvinnor i jämförelse med pre- och perimenopausala kvinnor (Wong et al., 2018). Kvinnor som upplevde minskat eller inget intresse för att påbörja någon typ av sexuell aktivitet eller inte hade någon önskan för sexuell intimitet uppgav att de ofta njöt av den sexuella aktiviteten när den väl inletts (Hyde, Nee, Drennan, Butler & Howlett, 2011). Det vanligaste förekommande klagomålet var minskat sexuellt begär, parallellt upplevdes även partnerns sexuella behov minska. Upplevelsen av kvinnans sexuellt lust påverkades av hormonella förändringar, sociala aspekter samt välmående hos kvinnan och hennes partner. Fysisk och psykisk ohälsa kunde resultera i minskat sexuellt begär (Goberna et al., 2009).

Vissa kvinnor upplevde ett ökad sexuell lust vid menopaus relaterat till antingen interpersonella eller menopausala faktorer. Interpersonella faktorer kunde innebära en ny relation efter flera år som singel och menopausala faktorer hade ett biologiskt ursprung. Kvinnor som upplevde ett ökat sexuellt begär vid menopaus hade tidigare upplevt otillfredsställande relationer. Ett fåtal kvinnor upplevde kraftigare orgasmer vid menopaus (Hinchliff, Gott & Ingleton, 2010). Kvinnor redogjorde för ett oförändrat sexliv vid menopaus, de upplevde inte heller symtom som vaginal torrhet eller dyspareuni. En av kvinnorna som upplevde ett oförändrat sexliv relaterade det till den träningsrutin som resulterade i vetskapen om hur musklerna i kroppen kontrolleras, varav njutbart sex efter menopaus ansågs var möjligt (Yang, Kenney, Chang & Chang, 2015). Vissa kvinnor upplevde spontant att deras sexualitet återuppväcktes efter att den antogs varit förlorad vid menopaus (de Salis et al., 2017). Sexuella relationer ansågs tillhöra personer av yngre ålder samtidigt som ett flertal kvinnor ansågs sig vara sexuellt jämförbara med unga kvinnor. Kvinnor var intresserade av att ha ett aktivt och njutbart sexliv. Vissa kvinnor betraktade menopaus som en möjlighet att undvika oönskade graviditeter, problematik gällande preventivmedel, problematik och restriktioner vid menstruation samt sinnesro i den sexuella relationen (Moghasemi, Ozgoli, Ahmadi & Simbar, 2017).

5.3 Relationers påverkan på den sexuella hälsan

Partnerns förståelse för kvinnans minskade sexuella begär vid menopaus hade en betydande roll. De partnerns som accepterade kvinnans minskade sexuella lust vid menopaus som ett normalt och fysiologiskt fenomen anpassade deras sexuella krav till kvinnans fysiska tillstånd (Bahri, Roudsari Latifnejad & Hashemi Azimi, 2016). Kommunikation av förändringar och upplevelser ansågs nödvändigt (Noonil et al., 2012). Kommunikation ansågs stödja förståelsen av sexuella behov hos båda i relationen (Yang et al., 2015). Med hjälp av partnerns samarbete och en gynnsam omgivning kring kvinnan kunde anpassning till nya situationer relaterade till sexuell hälsa vid menopaus ske (Goberna et al., 2009).

Kvinnor upplevde mer erfarenhet och mindre skam i relationen med partnern i medelåldern, vilket gjorde sex mer njutbart i medelåldern än tidigare i livet (Moghasemi, Ozgoli, Ahmadi & Simbar, 2017). Sexuella aktiviteter ansågs vara ansträngande och krävde arbete oavsett om den sexuella relationen var bra eller dålig (Hyde et al., 2011). Kvinnor menade att menopaus representerade en ny period i livet då äktenskapet skulle ändra fokus från sex/reproduktion till emotionell intimitet. Vissa kvinnor upplevde ett minskat sexuellt intresse samtidigt som deras partner bibehöll ett starkt sexuellt begär (Wong et al., 2018). För att redogöra för nuvarande sexuella erfarenheter betraktade kvinnor de egna sexuella erfarenheterna i förhållande till deras relation, mer omfattande psykosociala dilemman samt biomedicinska omständigheter gällande menopaus (Hyde et al., 2011). Personliga faktorer som sexuell historia samt relationen till partnern var centrala för kvinnans upplevelse (Hinchliff et al., 2010). Förändringar i sexlivet ansågs vara förutsägbara baserat på kontexten av interaktioner i äktenskapet. Förändringar i sexuella aktiviteter var avvikande och relaterade till kontextuella faktorer (Moghasemi et al., 2017).

Vissa kvinnor var övertygade om att medelålders kvinnor generellt hade mindre sexlust än deras partner. Parallellt menades åldrande kvinnor behöva sex på samma sätt som män (Noonil et al., 2012). Många kvinnor var övertygande om att män hade ett större biologiskt begär än kvinnor gällande sexuella aktiviteter. Kvinnor beskyllde en rad olika faktorer för deras minskade sexuella engagemang. Ett flertal av kvinnorna menade att män kontra kvinnor spenderade mer tid att tänka på, planera och prioritera sexuella aktiviteter. Olika begär för sexuella aktiviteter kunde skapa spänning mellan kvinnan och hennes partner. Om spänningen resulterade i argument i paret kunde kvinnan ifrågasätta om hennes sexuella motvillighet ansågs `normal´. Livshistoria samt tidigare och nuvarande relationer ansågs ligga till grund för den rådande sexuella relationen. De kvinnor som upplevde försämrade sexuella relationer indikerade att problemen inlett långt innan de definierade sig som menopausala. Flertal kvinnor upplevde på grund av komplexiteten det svårt att avgöra om menopaus låg till grund för sexuella erfarenheter (Hyde et al., 2011). De kvinnor som vid menopaus upplevde mindre intensiva orgasmer relaterade det främst till partnerns roll i den sexuella relationen. Kvinnorna var eniga om att förändrade orgasmer inte var kopplade till ett biologiskt fenomen som menopaus (Hinchliff et al., 2010).

Vissa kvinnor var övertygade om att sex var en skyldighet gentemot deras partner. Sex upplevdes vara viktigt för äktenskapet samt relationen till partnern varav kvinnorna upplevde det nödvändigt att möta partnerns krav oavsett det egna intresset av sex. Kvinnor kände sig försummade då sex uppstod väldigt sällan eller aldrig. Minskat intresse av sex vid menopaus, särskilt i relation till vaginal torrhet samt smärta, föranledde vissa kvinnor att ifrågasätta rollen som fru och älskare. Det fanns samtidigt kvinnor som förklarade att menopausala förändringar inte alltid påverkade sexlivet (Yang et al., 2015). Flertal kvinnor upplevde en ovilja att vara sexuella trots att de var sexuellt aktiva (Moghasemi et al., 2017). Vissa kvinnor kände sig ibland

pressade att uttrycka sig sexuellt. Det var inte ovanligt att kvinnor deltog i sexuella relationer med sin partner trots att de inte upplevde njutning (Gonçalves & Aparecida Barbosa Merighi, 2009). Flertal kvinnor ansåg att det var fruns ansvar att tillfredsställa hennes mans sexuella begär oavsett kvinnans egna önskemål (Wong et al., 2018; Yang et al., 2015).

Den dominanta kulturen i Iran och kvinnors upplevda skam att uttrycka sina sexuella problem var de främsta orsakerna till att undvika konversationer gällande minskat sexuellt begär. Därav valde vissa kvinnor att inte tala med sin partner om upplevda sexuella problem. Det vanligaste sättet för kvinnor att hantera sin minskade sexuella lust var att lyda sin partner gällande sexuella relationer. Grunden till det hanteringssättet kan återfinnas i religiösa övertygelser som beskriver kvinnans plikt att underkasta sig till makens sexuella vilja i äktenskapet samt den patriarkaliska kulturen där män har en dominant roll och där kvinnor måste lyda (Bahri et al., 2016).

5.4 Begränsande kroppsliga förändringar

Menopausala kvinnor upplevde fysiska och psykiska begränsningar vid sexuell njutning

(Gonçalves & Aparecida Barbosa Merighi, 2009). Menopaus innebar förändringar i kroppen, person, verkligheten och social status. Det biologiska (kroppen) och det sociala (person) blir insnärjda. Det innebar att kvinnor hade svårt att skilja vem de var som person från de svårigheter som kom med menopaus (de Salis et al., 2017). Vid menopaus minskar östrogenproduktionen vilket kan leda till diverse kännetecken och symtom t.ex. vasomotoriska reaktioner. Samtliga symtom kunde upplevas påverka kvinnas livskvalité och hennes sexualitet (Goberna et al., 2009). Biomedicinska omständigheter samt minskade hormonnivåer förklarades av ett fåtal kvinnor ligga till grund för deras minskade sexuella begär (Hyde et al., 2011). Menstruation ansågs vara en symbol för kvinnlighet varav kvinnorna betraktade sig mindre kvinnliga efter att menstruationen upphörde vid menopaus. Känslan av förlorad femininitet relaterades till minskat intresse för sex (Yang et al., 2015).

Vissa kvinnor upplevde ett förändrat sexliv vid menopaus. Förändringar relaterade till vaginal torrhet, smärta hos kvinnan vid samlag även benämnt dyspareuni, minskad sexuell lust och minskad njutning. Fysiska förändringar som vaginala symtom hade en negativ påverkan på den upplevda sexuella hälsan. Kvinnor upplevde förändrad benägenhet till samlag samt intresse eller njutning av sex (Wong et al., 2018; Yang et al., 2015). Kvinnor upplevde vaginal torrhet som tillfälligt kunde leda till dyspareuni. Då det upplevdes oroväckande att inte kunna ha sex på grund av smärtan hade samtliga kvinnor funnit strategier och lösningar för att minimera obehag (Anderson et al., 2011; Goberna et al., 2009). Ett fåtal kvinnor upplevde att vaginal torrhet var det mest framträdande sexuella problemet som upplevdes påverka den sexuella njutningen (Hyde et al., 2011). Upplevt obehag på grund av vaginal torrhet samt vaginans okänslighet resulterade i utebliven njutning (Gonçalves & Aparecida Barbosa Merighi, 2009). Psykologiska, biologiska, interpersonella och sociala faktorer hade inflytande på kvinnors förklaring till deras minskade sexuella begär (Hinchliff et al., 2010). Svårigheter vid sex framställdes som en av de mest betydande symtom av kvinnor som genomgått bröstcancer och som en konsekvens var prematurt menopausala. De kvinnor som upplevde problematik kring sex, ansåg att vaginalt samlag inte längre kunde vara spontant samt att förspel eller avsiktliga strategier tog upp mycket mer tid (Anderson et al., 2011). Majoriteten av kvinnorna påverkades av erfarenheter av postmenopausala kvinnor i deras närhet, varav de då förväntade sig att deras sexuella begär skulle minska (Bahri et al., 2016).

5.5 Ångestfullt lidande

Vissa kvinnor var övertygade om att menopaus orsakade sjukdom, det resulterade i en negativ attityd till menopaus och dess påverkan på den sexuella hälsan (Moghasemi et al., 2017). Flertal kvinnor upplevde någon typ av ångest, främst besvikelse, sorg, frustration och ilska för de sexuella förändringar upplevda vid menopaus. Förändringarna upplevdes även besvärliga att hantera (Hinchliff et al., 2010). Livsförändringar och den generella bilden av menopaus kunde skapa mer ångest än kroppsliga sensationer (de Salis et al., 2017). Kvinnans psykologiska välmående påverkades negativt om kvinnans sexliv upplevdes vara otillfredsställande. Mindre ångest upplevdes när valet att vara sexuellt inaktiv var ens egna och inte påtvingat av yttre faktorer (Hinchliff et al., 2010). Det var vanligt att yngre kvinnor betraktade menopausala symtom som mindre ångestfyllda än symtom upplevda vid menstruation (Anderson et al., 2011). Det upplevdes tabubelagt att tala om menopaus samt en rädsla av att göras till åtlöje, vilket kunde förvärra ångesten relaterad till menopaus. Ångestfyllda sensationer upplevdes vid förändrade sociala relationer samt diverse omständigheter. Kvinnor upplevde en känsla av skam när menstruationen upphörde då de relaterade det till ålderdom (de Salis et al., 2017). Vissa kvinnor var oroliga hur deras partners potentiellt negativa attityder gällande menopaus kunde påverka deras sexuella hälsa och informerade därav ej partnern vid menopaus första skede (Moghasemi et al., 2017).

Ett flertal av kvinnorna upplevde att påföljder av kirurgi samt menopausala symtom influerade deras självförtroende samt villigheten till sexuella aktiviteter. Kvinnor upplevde det väldigt ångestfyllt och att det påverkade livskvalitén samt relationen till deras partner i hög grad (Anderson et al., 2011). Kvinnor som upplevde minskat intresse för sexuella aktiviteter uppfattade deras partner som väldigt förstående och kände skuldkänslor vid avvisande av sexuella aktiviteter. Vissa kvinnor uppskattade att omfamnas av sin partner men var oroliga för att den närheten skulle leda till sexuell aktivitet samt den spänningen associerad till det (Hyde et al., 2011). Kvinnor upplevde en oro att inte kunna svara till deras partners sexuella behov efter menopaus och att det dilemmat skulle leda till dispyter. Vissa kvinnor oroade sig även för att det skulle leda partnern till sexuella relationer utanför äktenskapet (Bahri et al., 2016).

5.6 Självverkande anpassning

Det upplevdes oväsentligt av vissa kvinnor att vara eller inte vara sexuellt aktivt i jämförelse med andra potentiellt allvarliga händelser i livet. Emotionella reaktioner försonades med vetskapen om att värre saker kunde hända samt bekräftelsen av att relationen i andra avseenden än sexuella var givande och tillfredsställande (Hinchliff et al., 2010). Minskningen av kvinnans sexuella begär samt minskningen av sexuella impulser kompenserades av en mer fridfull och rationell upplevelse av den egna sexualiteten som inte ansågs vara mindre tillfredsställande (Goberna et al., 2009). För att normalisera den menopausala processen så gjorde vissa kvinnor aktivt motstånd mot att menopaus skulle ske. Flertal kvinnor valde att uppleva generellt oönskade sensationer som oproblematiska. Att jämföra familjens, vänners och kollegors samt den generellt negativa bilden av menopaus kunde resultera i att symtom upplevdes obetydliga. Kvinnor såg till deras mödrars menopausala erfarenheter för att fastställa hur deras egna upplevelse av menopaus skulle bli (de Salis et al., 2017). Vissa kvinnor förnekade eller rättfärdigade menopausala förändringar (Moghasemi et al., 2017).

Menopaus ansågs oundvikligt och naturligt när kvinnan hade en `bra dag´ men besvärligt vid påfrestande symtom eller `dåliga dagar´. Menopaus kunde anses omvandlande vid reflektion inspirerat av positiva kulturbilder men samtidigt en plåga i vardagen (de Salis et al., 2017).

ge ny mening till påståenden relaterade till sexualiteten samt livskvalitén vid menopaus (Gonçalves & Aparecida Barbosa Merighi, 2009).

6. Resultatsammanfattning

Menopaus representerade en ny period i livet då relationen till partnern skulle ändra fokus från sex och reproduktion till emotionell intimitet. Kvinnor som upplevde ett förändrat sexliv vid menopaus kunde uppleva oro över att inte kunna svara till partnerns sexuella behov. Kvinnor kunde känna press att uttrycka sig sexuellt och deltog i sexuella relationer trots utebliven njutning, att tillfredsställa mannens sexuella begär ansågs vara kvinnans ansvar. Somliga kvinnor upplevde ett oförändrat sexliv vid menopaus men en förändrad benägenhet till samlag samt intresse eller njutning av sex var vanligt. Fysiska förändringar hade en negativ påverkan på den sexuella hälsan och ångest upplevdes inför de förändringarna. Det förekom en brist på öppna dialoger gällande menopaus och sex. För att hantera menopaus och dess påverkan på den sexuella hälsan framkom ett behov av passande plattformar för emotionellt stöd samt mer information för att hantera den rådande kunskapsbristen bland kvinnor.

7. Diskussion

7.1 Metoddiskussion

Syftet med studien var att beskriva kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus. Författarna strävade efter att inkludera artiklar i studien från olika länder för att urvalet skulle infatta flera olika kulturella bakgrunder och aspekter. För att adekvat besvara syftet utan att begränsa urvalet samt variationen valdes litteraturstudie som metod. Kristensson (2014) redogör att en annan lämplig metod att använda för att besvara syftet hade varit en empirisk intervjustudie. Författarna ansåg att genomförande att intervjustudie hade inneburit att urvalet samt variationen hade begränsats och därav hade resultatets överförbarhet varit mindre.

Synonymord kan sökas tillsammans med den Booleska sökoperatören OR och olika sökblock kan sökas tillsammans med den Booleska sökoperatören AND för att öka sökningens sensitivitet. Den Booleska sökoperatören NOT kan användas för att öka sökningens specificitet (Kristensson, 2014). De meningsbärande orden som redovisades i sökblock tre exkluderas i de slutgiltiga sökningarna i respektive databas (Tabell 1). Sökningarna tillsammans med samtliga sökblock genererade ett ogynnsamt sökresultat som inte svarade till syftet. De slutgiltiga sökningarna med sökblock ett och två resulterade i ett större urval artiklar, det var nödvändigt för att ej gå miste om lämpliga artiklar som kunde inkluderas i studiens resultat. Efter reflektion menar författarna att den Booleska sökoperatören NOT hade kunnat nyttjas för att försöka öka sökningarnas specificitet utan att artiklar som svarade till syftet hade gått förlorade. Presenterade begränsningar i Cinahl samt PsycINFO gällande peer reviewed skiljer sig från de presenterade begränsningarna i Medline. Samtliga artiklar i Medline är peer reviewed och därför är den begränsningen inte möjlig att göra.

Artikeln skriven av Wong et al. (2018) har en mixad metod med både kvalitativ och kvantitativ data. I artikeln är det tydligt indelat vad som är kvalitativ och kvantitativ data utan att de blandas, därför exkluderades inte artikeln. Den kvantitativa datan svarade inte till litteraturstudiens syfte och inkluderades därför inte i resultatet. Den kvalitativa datan svarade till litteraturstudiens syfte och inkluderades därför i resultatet. Då det endast var den kvalitativa datan som bedömdes svara till litteraturstudiens syfte granskades artikeln utifrån en kvalitativ granskningsmall och det bedömdes vara tillräckligt för att bedöma artikelns kvalité.

För att beskriva och bedöma den övergripande hållbarheten i kvalitativa studier användes trovärdighetsbegreppet som omfattar tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet och verifierbarhet (Kristensson, 2014). Studiens tillförlitlighet stärktes genom att medvetet sträva efter ett varierat urval samt beskriva urvalet, deltagarna samt studiekontexten noggrant. För att uppvisa en genomgående transparens i studien har analysprocessen beskrivits grundligt och triangulering har använts i analysprocessen för att stärka tillförlitligheten i det presenterade resultatet. För att stärka resultatets verifierbarhet gjordes utförliga granskningar av det insamlade materialet med hjälp av en etablerad granskningsmall. Urvalet av material till studien begränsades till tidigast 2008, således tio år tillbaka i tiden för att stärka resultatets giltighet. Forskning äldre än tio år ansågs ej vara aktuell med tanke på eventuella generationsskillnader och samhälleliga förändringar. Litteraturstudiens resultat syftade inte till att generalisera kvinnors upplevda sexuella hälsa vid menopaus utan att möjliggöra en rimlighetsbedömning av i vilken utsträckning resultatet kan vara giltigt i andra sammanhang än de beskrivna i det insamlade materialet.

Det togs ställning till forskningsetiska frågeställningar i litteraturstudien för att säkerställa att inkluderat forskningsmaterial var etiskt försvarbart (Kristensson, 2014). Vid granskning av inkluderade artiklar påträffades förda etiska resonemang och/eller godkännande av etisk kommitté i nio artiklar, för resterande två artiklar återfanns forskningsetiska riktlinjer på tidsskriftshemsidan. Samtliga artiklar granskades kritiskt rörande etik genom att beakta de fyra forskningsetiska principerna: autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada-principen och rättviseprincipen. Samtliga artiklar bedömdes vara etiskt försvarbara varav alla inkluderades. Objektivitet har upprätthållits genom triangulering då allt material har lästs separat av författarna. För att garantera ett korrekt resultat och undvika oredlighet har all information som i samråd uppskattades svara till syftet inkluderats i studien. De artiklar som inkluderades i resultatet och samtliga sökningar har redovisats i sin helhet för att säkerställa transparens. För att erhålla aktuell forskning och ytterligare stärka resultatets giltighet kunde publiceringsdatumen för inkluderade studier ha begränsats till mindre än tio år gamla. Även geografiska begränsning kunde ha gjorts för att stärka studieresultatets tillförlitlighet och överförbarhet då studiekontexterna sannolikt skulle varit mer lika. Trots en medvetenhet gällande den här studiens författares personliga förförståelser kan resultatet ha påverkats, dels vid urvalet av vilka artiklar som inkluderades i studien samt vid analysen av materialet. Handledningstillfällen har möjliggjort reflektion samt diskussion från flera perspektiv gällande studiens innehåll vilket ansågs ha haft en positiv påverkan på studiens övergripande kvalité och utformning. Ett systematiskt utförande möjliggjorde en säker undersökningen av det valda syftet som stärks av det presenterade resultatet.

7.2 Resultatdiskussion

Antonovsky (1987) presenterar teorin Känsla av sammanhang (KASAM) som redogör för hur en människa trots svårigheter kan uppleva hälsa och meningsfullhet. Begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet är begrepp som utgör KASAM-teorin. Begriplighet innebär att förstå situationer annorlunda genom bearbetning, reflektion och acceptans. Hanterbarhet motsvarar hur situationer hanteras samt om nödvändiga resurser finns att tillgå. Meningsfullhet syftar till människors motivation och känslan av livets känslomässiga innebörd.

I studiens resultat framkom det att kvinnor upplevde en kunskapsbrist gällande menopaus samt sexuell hälsa och önskade mer information. Kvinnor upplevde en avsaknad av öppna dialoger samt passande plattformar för emotionellt stöd. Liknande resultat beskrevs av Ussher, Hawkey

& Perz (2018) där kvinnor beskrev en begränsad kunskap gällande menopaus och sexuell hälsa. Den kunskapsbristen upplevdes bero på tystnad, hemlighetsfullhet och att ämnena ansågs vara tabubelagda att tala om. Kvinnor upplevde en ensamhet utan emotionellt stöd och saknade öppen kommunikation gällande sexuell hälsa vid menopaus. Kunskapsbristen möjliggjorde att myter och missuppfattningar gällande menopaus förblev obestridda. Algier & Kav (2008) menade också att sexualitet inte diskuterades öppet och att det påverkade kvinnors benägenhet att upprätta dialoger gällande sexuell hälsa med sjukvårdspersonal. Det är centralt ur ett omvårdnadsperspektiv samtidigt som sjuksköterskor har en skyldighet till att påbörja diskussioner och adressera eventuella frågor gällande sexuell hälsa. Harding & Manry (2017) framförde att i bedömningen och utbildningen av sexuell hälsa hos den åldrande populationen var sjuksköterskor ej proaktiva. En egen reflektion var hur den rådande kunskapsbristen och avsaknaden av tillgänglig information påverkar kvinnors hälsa ur ett samhällsperspektiv. Det kan resultera i ett ökat lidande för kvinnor och deras närstående om lämplig vård uteblir samt ekonomiska förluster ur ett samhällsperspektiv om vården ej förebygger ohälsa. Antonovsky (1987) beskriver i KASAM vikten av att kvinnor har nödvändiga resurser att tillgå för att hantera utmanande situationer på bästa möjliga sätt. Brist på information försvårar för kvinnor att uppnå en känsla av sammanhang i vardagen.

Studiens resultat visade att kvinnor upplevde att sex var en skyldighet gentemot partnern. Kvinnor mötte partnerns sexuella krav oavsett det egna intresset av sex och kände en press att uttrycka sig sexuellt. I olika kulturer, särskilt i patriarkaliska kulturer där män har en dominant roll samt religiösa övertygelser som beskriver kvinnors plikt att underkasta sig makens sexuella vilja påverkar kvinnors upplevda sexuella hälsa. Javadivala, Merghati-Khoei, Underwood, Mirghafourvand & Allahverdipour (2018) redogjorde att kvinnor upplevde en skyldighet att engagera sig i sexuella aktiviteter trots egen ovilja. Kvinnors åtagande att vara lydiga i den sexuella relationen för att bevara äktenskapet eller uppfylla makens sexuella behov var anledningen till att kvinnor trots ovilja var sexuellt aktiva. Kvinnor upplevde att de åtagandena eller de upplevda skyldigheterna påverkade deras sexuella motivation negativt. Ussher et al. (2018) beskrev att negativa sociala konstruktioner av menopaus och kvinnors åldrande kunde ha en negativ påverkan på kvinnors förväntningar och upplevelser vid menopaus. Antonovsky (1987) beskriver i KASAM vikten för kvinnor av att olika situationer hanteras på ett fördelaktigt sätt med nödvändiga resurser, att kvinnor är motiverade samt att livet upplevs ha känslomässig innebörd. När kvinnor hanterar situationer genom att bortse från den egna viljan på grund av kulturella omständigheter uppnås inte en god hanterbarhet eller meningsfullhet i vardagen, som resulterar i att känslan av sammanhang kan påverkas. En egen reflektion var den tydliga skillnaden mellan män och kvinnors förutsättningar för en god sexuell hälsa. Kvinnor som upplever en underordnad roll kan erfara svårigheter att söka vård, att upplevd ohälsa tas på allvar samt att lämplig vård förses.

Ett annat fynd i resultatet var att kvinnor upplevde ångest på grund av eventuella sexuella förändringar vid menopaus. Att inte kunna ha ett tillfredsställande sexliv hade en negativ effekt på det psykologiska välmåendet. Astbury-Ward (2003) menade att sexuell dysfunktion hade en stor påverkan på kvinnors livskvalité samt interpersonella relationer och kunde orsaka ångest samt interpersonella svårigheter. Ussher et al. (2018) framförde att negativa förväntningar på det psykologiska välmåendet vid menopaus förutsåg om kvinnor skulle uppleva ångest. Ussher, Perz & Parton (2015) beskrev att sexuella förändringar var den mest ångestfyllda konsekvensen vid prematur menopaus. Medelålders och äldre kvinnor blev mindre upprörda än yngre kvinnor av förändringar gällande den sexuella lusten. Kvinnor som ansåg att sex var viktigt kunde uppleva ångest som en följd av kroppsliga förändringar som uppkom vid menopaus. En egen reflektion var att kvinnors psykiska ohälsa och upplevda psykiska symtom som ångest ofta tas

på allvar inom sjukvården i förhållande till män med psykisk ohälsa som fortfarande kan uppleva svårigheter att bistås lämplig vård. Antonovsky’s (1987) teori KASAM kan vara lämplig att använda för att minska kvinnors upplevda ångest vid menopaus och öka den upplevda hälsan och meningsfullheten. Med hjälp av passande resurser kan kvinnor genom bearbetning och reflektion lära sig acceptera rådande förutsättningar och situationer.

Studiens resultat visade att kvinnor jämförde den generellt negativa bilden av menopaus med familjens, vänners och kollegors upplevelser som kunde resultera i att symtom ansågs obetydliga. Vetskapen om att värre saker kunde hända samt bekräftelsen av att relationen i andra avseenden än sexuella var givande och tillfredsställande försonade emotionella reaktioner. Kvinnor upplevde en mer fridfull och rationell upplevelse av den egna sexualiteten som inte ansågs vara mindre tillfredsställande. Ussher et al. (2018) framförde att kvinnor som exponerades för positiva och stärkande konstruktioner av menopaus var mindre benägna att uppleva menopaus negativt. Kvinnor som upplevde kroppsliga och psykologiska förändringar vid menopaus normaliserade de förändringarna. Astbury-Ward (2003) menade att när sexualiteten var påverkad kunde kvinnor lära sig att anpassa sig till nya situationer istället för att acceptera slutet av deras sexliv. Ussher et al. (2018) beskrev motsägande resultat att i en del kulturer var det skamfullt att tala om sexuell- och reproduktiv hälsa samt menopaus. De ämnena ansågs vara tabubelagda och talades inte om inom familjen. Stotland (2002) redogjorde att den äldre generationens kvinnor i menopaus ansåg det otänkbart att diskutera sexuella problem med sina mödrar, till skillnad från deras döttrar som tog det för givet att kunna diskutera sexuell hälsa. Antonovsky (1987) redogör genom KASAM-teorin hur kvinnor trots svårigheter kan uppleva hälsa och meningsfullhet. Kvinnor kan med hjälp av adekvata resurser förstå situationer de befinner sig i och motiveras till att uppnå en känsla av sammanhang vid menopaus.

I studiens resultat framkom det att kommunikation ansågs stödja förståelsen av sexuella behov hos kvinnor och deras partners. Kommunikation av förändringar och upplevelser ansågs nödvändigt för att kvinnor skulle acceptera nya omständigheter. Ussher et al. (2015) beskrev att kommunikation mellan kvinnor och deras partner gällande sex samt möjligheten att utforska andra sexuella metoder tillsammans var centrala delar för att bibehålla sexuell aktivitet. Kvinnor i lesbiska relationer har redogjorts bättre kunna diskutera inverkan av kroppsliga förändringar på sexualitet samt förhandla olika sätt att tillfredsställa varandra. Javadivala et al. (2018) menade också att respektfull och intim kommunikation kunde tillåta partners att dela personliga känslor med varandra. Kvinnor ansåg att stark emotionell intimitet, effektiva kommunikationsfärdigheter och en sann och omsorgsfull relation var faktorer som möjliggjorde och ökade deras sexuella motivation. Ussher et al. (2015) förklarade att om kvinnors partner visade negativ respons rörande kvinnan och hennes sexuella funktion vid och efter menopaus kunde det påverka kvinnans egna respons till de förändringar samt grad av libido och sexuell aktivitet. Javadivala et al. (2018) framförde att kvinnor kunde uppleva relationsbarriärer med deras partner som hämmade deras sexuella motivation. Kvinnor som levde med en partner som var irritabel samt benägen till att vara ilsken upplevde att den emotionella och fysiska intimiteten tog skada. Goda och respektfulla kommunikationsfärdigheter kunde förbättra partners fysiska och emotionella intimitet samt stärka ömsesidig förståelse, vilket i sin tur underlättade och berikade kvinnors relation till sin partner samt motiverade kvinnor sexuellt. En egen reflektion var att icke-verbal kommunikation har minst lika stor betydelse som verbal kommunikation i förhållande till hur kvinnors upplevelser påverkas av personer i sin omgivning. Antonovsky’s (1987) teori KASAM kan vara lämplig att använda för att belysa och förbättra kvinnors känsla av sammanhang, om den implementeras på samtliga i parrelationen. Goda kommunikationsfärdigheter samt motivation till god kommunikation och ömsesidig

förståelse krävs för att möjliggöra kvinnors känsla av sammanhang då den lätt kan påverkas av partnern.

8. Slutsats

Skillnader uppenbarades i hur kvinnor upplevde sexuell hälsa vid menopaus. Kvinnor önskade mer information för att motverka den rådande kunskapsbristen samt för att lindra eventuell ångest i samband med menopaus. I olika kulturer kunde sex anses vara en skyldighet och kvinnor deltog i sexuella aktiviteter trots avsaknad av eget intresse. God kommunikation mellan kvinnor och deras partner samt mellan kvinnor och sjukvården främjar både psykisk och fysisk hälsa.

9. Klinisk nytta och fortsatt forskning

Lämplig och tillförlitlig information gällande sexuell hälsa vid menopaus som riktar sig till kvinnor och deras närstående bör erbjudas lättillgängligt av sjukvården för att minska lidande genom att förebygga ohälsa. Välinformerade patienter är fördelaktigt för patienten själv, verksamheten och sjuksköterskor. För patienten innebär det att med bättre förutsättningar ökar möjligheten för god egenvård som främjar hälsa. För verksamheten kan det resultera i kortare vårdköer, minskade kostnader samt den vård som erbjuds anses vara av högre kvalité. För sjuksköterskor underlättas och förbättras omvårdnadsarbetet då mötet med patienten kan bli mer personcentrerat. Genom att använda passande information i patientundervisning förbättras vårdkvalitén samt patientens förutsättningar till god egenvård.

Sjuksköterskors kommunikationskunskaper är essentiella för att främja kvinnors psykiska och fysiska hälsa. Sjuksköterskor bör ta ansvaret i yrkesrollen att informera, fråga och hjälpa patienten med specifika problemområden gällande sexuell hälsa, trots att det kan upplevas som ett känsligt samtalsämne för båda parter. Verksamheter bör se över befintliga riktlinjer som finns för att hjälpa sjuksköterskor i det kliniska arbetet rörande sexuell hälsa vid menopaus. I dagens samhälle och sjukvårdens verksamhet ökar antalet kvinnor med olika kulturella bakgrunder. För sjuksköterskor är det avgörande att i det kliniska arbetet vara medveten om hur olika kulturella skillnader kan påverka kvinnors upplevelse av sexuell hälsa samt ohälsa. Genom att vara medvetna om eventuella kulturskillnader och specifika förutsättningar för respektive patient kan sjuksköterskor anpassa sitt arbete. I mötet med patienten kan sjuksköterskor anpassa hur information framförs, vad som informeras och vem som informeras utöver patienten. Sjuksköterskor bör kunna erbjuda kulturpassande omvårdnad och råd, för en god personcentrerad vård.

Med hänsyn till tidigare forskning anses det föreligga ett behov av ytterligare forskning som lyfter kvinnors upplevelser av sexuella hälsa vid menopaus. Ytterligare forskning inom ämnet kan öka förståelsen och tillämpas för att förbättra sjuksköterskors kliniska arbete. Djupare kunskaper om hur kulturella aspekter påverkar kvinnors upplevelse av och syn på sexuell hälsa vid menopaus kan fördelaktigen vara till hjälp för sjuksköterskor och optimera det kliniska arbetet. Ett annat perspektiv som hade varit intressant är hur sjuksköterskor upplever att möta kvinnor vid menopaus med avseende gällande sexuell hälsa. Kunskap om sjuksköterskors upplevelse kan belysa den delen i mötet med patienten som sjuksköterskan påverkar. Det kan visa på förbättringsbehov i sjuksköterskans arbete samt delar i det kliniska arbetet som gynnar kvinnors hälsa som kan optimeras.

Referenslista

De artiklar som är märkta med en * i början användes till litteraturstudiens resultat.

Algier, L., & Kav, S. (2008). Nurses ́approach to sexuality-related issues in patients receiving cancer treatments. Turkish Journal of Cancer, 38(3), 135-141. Från

http://www.turkjcancer.org/pdf/pdf_TJC_491.pdf

* Anderson, D. J., Yates, P., Mccarthy, A., Lang, C. P., Hargraves, M., Mccarthy, N., & Porter-Steele, J. (2011). Younger and older women’s concerns about menopause after breastcancer. European Journal of Cancer Care, 20(6), 785-794. doi: 10.1111/j.1365- 2354.2011.01282.x

Antonovsky, A. (1987). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur & Kultur.

Astbury-Ward, M. E. (2003). Menopause, sexuality and culture: Is there a universal experience? Sexual & Relationship Therapy, 18(4), 437-445. doi:

10.1080/14681990310001609787

* Bahri, N., Roudsari Latifnejad, R., & Hashemi Azimi, M. (2016). ”Adopting self-sacrifice”: How Iranian women cope with the sexual problems during the menopausal transition? An exploratory qualitative study. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 38(3), 180-188. doi: 10.1080/0167482X.2016.1216962

* de Salis, I., Owen-Smith, A., Donovan, J. L., & Lawlor, D. A. (2017). Experiencing menopause in the UK: The interrelated narratives of normality, distess, and transformation.

Journal of Women & Aging, 30(6), 520-540. doi: 10.1080/08952841.2018.1396783

Folkhälsomyndigheten. (u.å.). Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR). Hämtad 18 november, 2018, från Folkhälsomyndigheten,

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/sexuell-halsa- hivprevention/srhr/

* Goberna, J., Francés, L., Paulí, A., Barluenga, A., & Gascón, E. (2009). Sexual experiences during the climacteric years: What do women think about it? Maturitas, 62(1), 47-52. Doi: 10.1016/j.maturitas.2008.10.007

* Gonçalves, R., & Aparecida Barbosa Merighi, M. (2009). Reflections on sexuality during the climacteric. Revista Latino-Americana De Enfermagem, 17(2), 160-6. doi:

10.1590/S0104-11692009000200004

Graziottin, A. (2010). Menopause and sexuality: Key issues in premature menopause and beyond. Annals of the New York Academy of Science, 1205(1), 254-261. doi: 10.1111/j.1749- 6632.2010.05680.x

Harding, R. J., & Manry, J. (2017). Provider sexual health assessment of the aging adult.

* Hinchliff, S., Gott, M., & Ingleton, C. (2010). Sex, menopause and social context: A qualitative study with heterosexual women. Journal of Health Psychology, 15(5), 724-733. doi: 10.1177/1359105310368187

* Hyde, A., Nee, J., Drennan, J., Butler, M., & Howlett, E. (2011). Women’s Accounts of Heterosexual Experiences in the Context of Menopause. International Journal of Sexual

Health, 23(3), 210-223. doi: 10.1080/19317611.2011.586574

Javadivala, Z., Merghati-Khoei, E., Underwood, C., Mirghafourvand, M., & Allahverdipour, H. (2018). Sexual motivations during the menopausal transition among Iranian women: A qualitative inquiry. BMC Women’s Health. doi: 10.1186/s12905-018-0684-z

Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom

hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur.

Miller, V. M., Rocca, W. A., & Faubion, S. S. (2015). Sex Differences Research, Precision Medicine, and the Future of Women’s Health. Journal of Women’s Health, 24(12), 969-970. doi: 10.1089/jwh.2015.5498

* Moghasemi, S., Ozgoli, G., Ahmadi, F., & Simbar, M. (2017). Sexual experience of Iranian women in their middle life: A qualitative approach. International Journal of Community

Based Nursing & Midwifery, 6(1), 47-55. Från:

http://ijcbnm.sums.ac.ir/index.php/ijcbnm/article/view/909/192

* Noonil, N., Hendricks, J., & Aekwarangkoon, S. (2012). Lived experience of Thai women and their changing bodies in midlife. Nursing & Health Sciences, 14(3), 312-317. doi: 10.1111/j.1442-2018.2012.00710.x

SFS 2003:460. Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 17 november, 2018, från Riksdagen, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-

lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning- som_sfs-2003-460

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Mall för kvalitetsgranskning

av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. Hämtad 19 november, 2018,

från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering,

https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf Stotland, N. L. (2002). Menopause: Social expectations, women’s realities. Archives of

Women’s Mental Health, 5(1), 5-8. doi: 10.1007/s007370200016

Topatan, S., & Yildiz, H. (2012). Symptoms experienced by women who enter into natural and surgical menopause and their relations to sexual functions. Health Care for Women

international, 33(6), 525-539. doi: 10.1080/07399332.2011.646374

Ussher, M. J., Hawkey, J. A., & Perz, J. (2018). ’Age of despair’, or ’when life starts’: Migrant and refugee women negotiate constructions of menopause. Culture, Health &

Ussher, M. J., Perz, J., & Parton, C. (2015). Sex and the menopausal woman: A critical review and analysis. Feminism & Psychology, 25(4), 449-468. doi:

10.1177/0959353515579735

Vetenskapsrådet. (u.å.). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig

forskning. Hämtad 17 november, 2018, från Vetenskapsrådet,

http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf

* Wong, E. L. Y., Huang, F., Cheung, A. W. L., & Wong, C. K. M. (2018). The impact of menopause on the sexual health of Chinese Cantonese women: A mixed methods study.

Journal of Advanced Nursing, 74(7), 1672-1684. doi: 10.1111/jan.13568

World Medical Association. 2018. WMA declaration of Helsiniki: -Ethical principles for

medical research involving human subjects. Hämtad 17 november, 2018, från World Medical

Association, https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical- principles-for-medical-research-involving-human-subjects/

* Yang, C-F., Kenney, J. N., Chang, T-C., & Chang, S-R. (2015). Sex life and role identity in Taiwanese women during menopause: A qualitative study. Journal of Advanced Nursing,

72(4), 770-781. doi: 10.1111/jan.12866

Bilaga 1. Sökmatris Cinahl

1(3) Sökdatum 20181112 Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Antal artiklar valda till studien S1 Menopause (MH) 7,296 st. S2 Menopause, Premature (MH) 347 st. S3 Postmenopause (MH) 9,990 st. S4 Premenopause (MH) 2,271 st. S5 Perimenopause (MH) 538 st. S6 Climacteric (MH) 793 st. S7) S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 19,434 st. S8 Sexual Health (MH) 5,182 st. S9 Sexuality (MH) 25,661 st. S10) S8 OR S9 29,585 st. S11) S7 AND S10 * 248 st. 248 st. 95 st. 29 st. 10 st.

*= Peer reviewed, English language, published date 20080101-20181231.

Bilaga 2. Sökmatris MEDLINE

2(3)

Sökdatum 20181112 Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Antal artiklar valda till studien S1 Menopause (MH) 26,471 st. S2 Menopause, Premature (MH) 942 st. S3 Postmenopause (MH) 23,019 st. S4 Premenopause (MH) 7,302 st. S5 Perimenopause (MH) 1,123 st. S6 Climacteric (MH) 4,850 st. S7) S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 56,369 st. S8 Sexual Health (MH) 320 st. S9 Sexuality (MH) 6,327 st. S10) S8 OR S9 6,624 st. S11) S7 AND S10 * 92 st. 92 st. 23 st. 9 st. 1 st.

Bilaga 3. Sökmatris PsycINFO

3(3) Sökdatum 20181112 Sökord Antal träffar Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Antal valda artiklar till studien S1 Menopause (DE) 3,972 st. S2 ”Premature menopause” 41 st. S3 Postmenopause 1,062 st. S4 Premenopause 330 st. S5 Perimenopause 365 st. S6 Climacteric 702 st. S7) S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 4,664 st. S8 Sexuality (DE) 16,050 st. S9 ”Sexual health” 6,895 st. S10) S8 OR S9 21,602 st. S11) S7 AND S10 * 96 st. 96 st. 19 st. 7 st. 0 st.

Bilaga 4. Artikelmatris

1(11)

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land.

Syfte Metod Värdering Resultat

Anderson, D. J., Yates, P., Mccarthy, A., Lang, C. P., Hargraves, M., Mccarthy, N., & Porter-Steele, J. (2011). Younger and older women’s concerns about menopause after breastcancer. European

Journal of Cancer Care, 20(6), 785-794.

Australien.

The aim of this study was to explore women’s perceptions and beliefs about menopausal symtoms and their manegement following breast cancer and to compare

younger and older women’s experiences.

Inklusionskriterier:

Upplever minst ett menopausalt symtom. Avslutad akut behandling inom de 2 senaste åren. Förmåga att tala och läsa engelska.

Exklusionskriterier:

Metastaserad bröstcancer. Icke operationsbar eller aktiv lokal sjukdom.

Urvalsförfarande: Bekvämlighetsurval. Urval – bortfall: Framgår ej. Studiegrupp: 16 stycken kvinnor, 34-53 år. Datainsamlingsmetod: Fokusgruppsintervjuer, fältanteckningar. Analysmetod: Tematisk analys. Styrkor: Demografiska data om deltagarna ger ett större djup i studien.

Tydliga inklusions- och exklusionskriterier. Tydlig resultatdel. Citat från deltagare används. Svagheter: Eventuella bortfall redovisas ej. Bekvämlighetsurval kan ha begränsat urvalet och därmed studiegruppen.

Svårigheter vid vaginalt sex ledde till mindre spontanitet, längre förspel, hjälpmedel som

glidmedel. Det upplevdes väldigt ångestfyllt och påverkade livskvalitén och relationen till partnern. Vissa kvinnor föredrog menopausala symtom före deras tidigare

menstruationscykel. Många av deltagarna önskade ytterligare information gällande menopaus, särskilt tydlig och icke motstridande information.

Bilaga 4. Artikelmatris

2(11)

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land.

Syfte Metod Värdering Resultat

Bahri, N., Roudsari Latifnejad, R., & Hashemi Azimi, M. (2016). ”Adopting self-sacrifice”: How Iranian women cope with the sexual problems during the

menopausal transition? An exploratory qualitative study.

Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 38(3), 180-188.

Iran.

The aim with this study was to explore the ways of managing sexual problems during the menopausal

transition among Iranian women.

Inklusionskriterier:

Iranska kvinnor som talade persiska.

Exklusionskriterier:

Ingen historik av prematur menopaus, hysterektomi, ovariektomi eller

hormonbehandling

Urvalsförfarande:

Maximalt varierat urval.

Urval – bortfall: Framgår ej. Studiegrupp: 21 stycken iranska kvinnor, 42-55 år gamla. Datainsamlingsmetod: Individuella intervjuer. Analysmetod: Innehållsanalys. Styrkor: Citat från deltagare används. Svagheter: Otydliga inklusionskriterier.

Eventuellt bortfall framgår ej.

Oro över att efter

menopaus inte kunna möta partnerns sexuella behov. Information gällande sexuella relationer och hur dessa behålls normala under menopaus var mycket viktigt.

Skam att uttrycka sig om sexuella besvär.

Att partnern visade förståelse för kvinnans minskade libido vid menopaus spelade en viktig roll.