_____________________________________________________
Specialistsjuksköterskeprogrammet inom akutsjukvård riktat mot ambulanssjukvård Humanvetenskapliga institutionen
Könsskillnader i upplevelser av symptom vid akut hjärtinfarkt
-ett prehospitalt omhändertagandes perspektiv
Lars Larsson & Jonas Sandin
Datum:100113
Examinator: Kent-Inge Perseius
Författare: Lars Larsson & Jonas Sandin Handledare: Anders Bremer
Högskolan i Kalmar Vårterminen 2009
2
Sammanfatting
Denna litteraturstudie syftade till att undersöka hur kvinnor respektive män upplever sina symptom vid hjärtinfarkt med speciellt fokus på könsskillnader. Samt om de upplevda symtomen påverkar när och om patienten ringer efter en ambulans.
Underlaget till studiens resultat söktes i fulltextdatabaserna ELIN, Academic Search Elite (EBSCO host) och Science Direct (Elsevier). Tidsperioden de aktuella artiklarna hämtas från rör sig mellan åren 1995 till 2009 och var engelsk- eller svenskspråkiga. Artiklarna skall vara peer-reviewed och ha en metod och ett abstract beskrivet. Resultatet visar att både manliga och kvinnliga patienter kan uppleva symtom såsom andnöd, smärtor i rygg & skuldror, svettningar, trötthet, utmattning, kraftförlust eller neurologisk påverkan. Vissa patienter uppvisar inte några smärtsymtom alls utan endast icke smärtsamma symtom. Hos bägge könen finns det patienter utan symtom och vissa patienter visste inte om att de fått en hjärtinfarkt. Kvinnor upplever oftare än männen buksmärtor, bröstsmärta som strålar ut i vänster arm, tyngd- och eller tryckkänsla i bröstet, värk och obehag i höger axel, smärta i vänster axel och arm, smärta i nacke, smärta i käkar, ryggsmärtor, illamående och kräkningar. Kvinnor upplever yrsel väsentligt mycket oftare än männen. Männen upplever oftare än kvinnor bröstsmärta och svettningar. Smärtsymtomen kunde också ändra sig beroende i vilken ålder som han eller hon befann sig i.
3
Innehåll
1 . Inledning ... 4 1. Bakgrund ... 4 2. Problematisering ... 8 3. Syfte ... 9 4. Frågeställningar ... 9 5. Metod ... 9 7. Forskningsetiska aspekter ... 11 8. Resultat ... 118.1 Andningspåverkan som andnöd och kvävningskänslor ... 11
8.2Buksmärtor ... 13
8.3 Centralabröstsmärtor: (tryckkänsla, tyngd, värk och obehag). ... 13
8.4 Smärtor i axlar, rygg och armar ... 14
8.5 Halsen och nacken ... 15
8.6 Kallsvettig, yrsel, Illamående/kräkningar ... 16
8.7 Muskelsvaghet och trötthet ... 17
8.8 Neurologiska symtom. ... 17
8.9 Symtomfri eller utan smärtsymtom ... 17
8.10 Symtomens inverkan på när patienten söker akutsjukvård ... 17
9. Resultatdiskussion ... 18
10. Metoddiskussion ... 20
11. Slutsats ... 20
12. Förslag till fortsatt forskning ... 21
Litteraturförteckning ... 22 Tabell I ... 25 Tabell II ... 26 BILAGA 1 ... 34 BILAGA 2. ... 37 BILAGA 3. ... 39
4
1 . Inledning
Hjärtinfarkt drabbar lika många män som kvinnor men symtomen kan variera mellan att ha tydliga tecken till att vara mycket diffusa. En anledning kan vara att mäns och kvinnors hjärtan är olika. Hos män är fibrerna i hjärtmuskeln finare. Även kranskärlen är olika med ett smalare utförande. Kvinnor har ett lättare och mindre hjärta utifrån sin kroppsvolym. Andra variationer som kan ses är att blodfetter ofta är högre hos män än kvinnor. Samt att kvinnor som regel får mera åderförkalkade plack ut med hela kärlväggen. Hos män kan dessa plack istället ses mer koncentrerade till ett ställe. Vid hjärtinfarkt hos män brister oftast ett plack men hos en kvinna brister det inte alltid. Det som sker hos en kvinna är att det ofta blir en irritation ovanpå placket med små blödningar. (1)Ur en prehospital synvinkel är det därför intressant att se om det också kan skilja sig mellan smärtsymtom mellan kvinnor och män vid ett insjuknande i en hjärtinfarkt. Kunskapen om dessa symtomskillnader är viktiga för att den prehospitala personalen skall kunna ge patienten rätt omhändertagande och omvårdnad.
1. Bakgrund
1.1 Förekomst
615 000 personer har registrerats med diagnosen akut hjärtinfarkt i Sverige mellan åren 1987 - 2006. Av dessa avled 442 000 före utgången av 2006, och 301 000 av dessa avled med
hjärtinfarkten som dödsorsak. Män löper dubbelt så stor risk jämfört med kvinnor att drabbas eller avlida i akut hjärtinfarkt om hänsyn tas till patientens ålder. Under åren 1987 - 2000 sjönk antalet patienter som drabbats av akut hjärtinfarkt med cirka 1-2 procent per år. 2001 infördes nya diagnoskriterier vilket då medförde att den uppmätta incidensen ökade. 2003 låg incidensen 8 procent över den uppmätta incidensen år 2000. Under 2004 skedde sedan en sänkning avseende den åldersstandardiserade incidensen hos både kvinnor och män med cirka 6 procent. Mellan åren 2001 och 2006 sjönk åldersstandardiserade incidensen hos kvinnor med drygt 7 procent. Medan den för männen sänktes med 12 procent. (3)
De välkända riskfaktorerna, bukfetma, ogynnsamt blodfettsmönster, rökning, diabetes, hypertoni, psykosocial stress och ett ogynnsamt alkoholintag ligger bakom mer än 80 % av alla hjärtinfarkter i världen. Riskfaktorerna är synergistiska. Med det menas att om en patient har två av dessa faktorer så är risken för att patienten kommer att drabbas av en hjärtinfarkt mer än dubbleras, om fyra av faktorerna förekommer ökar risken med mer än det fyrdubbla. Och om en patient har alla nio faktorerna så är risken för att patienten drabbas 250 gånger högre än om dessa skulle saknas. (4)
1.3 Kostnader
Enligt socialstyrelsen beräknades samhällskostnaden för hjärtinfarkt uppgå till 16 miljarder kronor år 1995. Sjukhusvård, läkemedel samt primärvård stod för 46 % av denna kostnad. Resterande 54 % gick till sjukskrivningar och förtidspensioner. (5)
1.4 Patofysiologi
En hjärtinfarkt är en ischemi i myokardiet som orsakats av en kraftig försämring av
blodtillförseln i ett kranskärl. Försämringen av blodtillförseln kan ske genom en plackruptur i ett aterosklerotiskt kärl som har hårda plack inlagrat i sig. Dessa plack kan rupturera och den
5 endotelskada som då uppkommer gör att trombocyter aktiveras. Trombocyterna blir klibbiga vilket medför att de lätt aggregerar mot kärlendotelet. Detta leder till en trombbildning som kan ockludera kärlet. En kärlspasm uppkommer vilket ytterligare leder till en försämring av blodtillförseln. Själva kärlspasmen orsakas av att endotelceller och trombocyterna frisätter vasoaktiva substanser som sedan orsakar spasmen. Dessa vasoaktiva substanser kan även uppkomma i stenoserade kranskärlsavsnitt och då leda till en total ocklusion av kärlet. (4) Hjärtinfarkten kan delas in i olika infarkttyper beroende på vilken del av myokardiet som skadats. Vid en Q-vågsinfarkt även kallad Transmural infarkt så har hela hjärtväggen skadats. Vid en stor transmural infarkt sitter ofta skadan i ett stort centralt kranskärl och ofta är skadan så stor att blodflödet i kärlet helt är avskuret vilket leder till att myokardcellerna bortom skadan nekrotiseras. Detta kommer att synas som en patologisk Q-våg på EKG.
En icke Q-vågsinfarkt eller den så kallade subendokardiella infarkten innebär att blodflödet inte helt är avskuret och att skadan då enbart uppkommit i den inre delen av
myacardiaväggen. Om infarktförändringarna finns generellt utspridda till en större
myokardieyta utan att det kan påvisas att det finns någon skada på kranskärlen är detta en så kallad diffus subendokardiell infarkt. Denna typ av infarkt uppkommer då energibehovet hos myokardcellerna är för stort i förhållande till det tillgängliga blodflöde som finns att tillgå. Ofta orsakas detta på grund av en avancerad ateroskleros i flera av kranskärlen i kombination med att patienten drabbas av till exempel en arytmi, infektion, blödning eller ett
blodtrycksfall. (4)
1.5 Symtom
Bröstsmärta som strålar ut i båda eller en arm. Denna smärta är ofta stark och ihållande.
I bröstet kan en obehagskänsla infinna sig som kan stråla vidare upp mot käkarna och halsen. Ibland kan det även stråla vidare ut mot skuldrorna. Smärtan kommer ofta snabbt och vila hjälper inte.
Andnöd. Illamående. Kallsvettiga.
Ångest och rädsla. (6)
Det kan även vara upplevelse av att känna andningssvårigheter, med eller utan smärta. Patienten kan känna sig yr eller vilja svimma. Känna smärtor i rygg eller mage. (6) Människor är rationella varelser och deras kultur, religion eller livsåskådning är också avgörande över hur just de kan uppleva sin smärta. (2)
1.6 Diagnos
Symtomen på insjuknandet i hjärtinfarkt är viktigt att få med i anamnesen. En klassisk indikation är att bröstsmärtorna inte släpper av inom 15 min trots läkemedelsbehandling med till exempel nitromex eller vila. Andra klassiska symtom är ångest, andfåddhet, lungödem, allmän sjukdomskänsla, illamående, matthet, svaghet, svimning eller svettning. (7)
Troponin - är ett proteinkomplex som har till uppgift att reglera kontraktiliteten i hjärtats myofibriller. Det finns tre troponiner dessa är troponin C, Troponin I och troponin T. Troponin I ( cTnI) och T (cTnT) härleds från hjärtmuskeln. cTnI stiger till höga nivåer i plasma 4-8 timmar efter patientens symtomdebut. Toppnivåerna uppnås efter 12 – 16 timmar.
6 Koncentrationsstegringen finns kvar i ytterligare 5 – 9 dagar, detta styrs av storleken på
infarkten. (7)
Differential diagnoser till troponinhöjning är myokardit, hjärttrauma, lungemboli och nedsatt njurfunktion. Höjda halter av troponin kan ses vid diagnostiken av akut hjärtinfarkt, men det ska läggas till klinisk bild och rimlig symtomatologi. Till detta ska EKG–förändringar också tillföras för rätt diagnostik (7)
EKG - förändringar:
Höjning av ST-sträckan i minst två avledningar. Negativ T-våg.
Sänkning av ST-sträckan. (8)
Det finns fyra stycken faser som ingår i infarktförloppet. I dessa ändrar sig EKG-bilden allt eftersom tiden går.
Observera att endast 40 % av hjärtinfarktspatienterna uppvisar ST-förändringar i det akuta insjukningsskedet. Ett normalt vilo– EKG utesluter inte hjärtinfarkt eller en instabil angina. Hjärtinfarkt utan några symtom är vanligt hos äldre patienter och kallas för ”tystinfarkt”. (8)
1.6 Behandling
Grundprincipen vid hjärtinfarkt är inriktad på att så snart som möjligt öppna det kranskärl som täppts till och orsakat hjärtinfarkten. Myocardskadans storlek är beroende av framförallt två saker. Det första är tiden och det andra är effekten av den reperfunderande behandlingen. Detta går ibland med hjälp av blodproppslösande medicin som ges direkt i blodet. Ett annat sätt är att via ett blodkärl i handleden eller ljumsken göra en mekanisk vidgning med hjälp av en ballong om blåses upp vid förträngningen(PCI). Och sedan där placera ett såkallat stentnät. (9)
SATSA är en minnesregel vid akuta koronara syndrom som kan vara vägledande. Smärtlindring: morfin, syrgas, sedativa- anxiolytika, revaskulering
Anti- ischemisk behandling: nitrater, betablockerare, revaskularisering.
Trombos behandling: trombolys, ASA, heparin/ Imw heparin, revaskularisering, fibrinogenreceptorblockad.
Sviktbehandling: diuretika, ACE- hämmare, nitrater, CPAP. Arytmi behandling. (6)
1.8 Prognos
Under de senaste 20 åren har prognosen för att överleva en sjukhusvårdad hjärtinfarkt förbättrats. (10)
Dödligheten i akut hjärtinfarkt för patienter som vårdas på sjukhus ligger idag på 15 %. Under de senaste 10 åren har letaliteten sjunkit kraftigt. 1995 dog 45 % av kvinnorna inom 28 dagar
7 efter den akuta hjärtinfarkten medan motsvarande siffra för männen låg på 41 % samma år. Under år 2006 var letaliteten för kvinnor 33 % och 30 % hos männen. (5)
1.9 Prehospitalt omhändertagande
Patienter som har en allvarlig bröstsmärta i mer än 15 minuter eller något annat tecken på en allvarlig akut hjärtsjukdom rekommenderas att tillkalla en ambulans för snabbast möjliga vårdinsats. Dels därför att patienter med en akut hjärtinfarkt får en ökad myokardskada för varje minut som går och dels för att patienter som drabbats av en akut hjärtinfarkt löper en stor risk att drabbas av ett dödligt kammarflimmer. (4)
Då ambulanssjuksköterskan kommer till sin hjärtinfarktspatient kommer han/ hon jobba mycket efter SATSA. Ambulanssjuksköterskan ger smärtlindring med syrgas för maximal syresättning. Och morfin intravenöst eftersom det har goda effekter på smärtlindring,
ångestdämpning och en blodtryckssänkande effekt.12 avlednings-EKG kopplas upp som läses av. Och bedöms det som en misstänkt infarkt skickas de vidare via EKG-transmission direkt till läkare på mottagande sjukhus. Läkaren tar ställning utifrån inskickat EKG och den anamnes och övriga symtom som kallsvettig med mera, som ambulanssjuksköterskan återger och vidarebefordrar. Är inte ambulanssjuksköterskan tillräckligt observant på symtom kan en eventuell reperfusion bli fördröjd och förorsaka en bestående myokardskada och ökat lidande för patienten. (9). För att en sjuksköterska ska ha förmåga att omvandla information till kunskap krävs att sjuksköterskan redan besitter tillräckligt med erfarenheter och kunskap för att kunna tolka och dra slutsatser som är korrekta av tillräcklig information. Att ha förmågan att omvandla information till kunskap innebär att sjuksköterskan kan värderar vilka
konsekvenser hans eller hennes kunskap har för det egna handlandet. (11) Patienten får nitromex alternativt suscard som har en kärlvidgande effekt. Anti-trombos behandling ges på plats. Hjärtsvikts behandling inleds då symtom visar sig. Vid arytmi sjukdomstillstånd kan seloken ges intravenöst. (9,6)
1.10 Omvårdnad
Att drabbas av en hjärtinfarkt påverkar det sociala livet mycket beroende av att den fysiska orken blivit sämre. En hjärtinfarkt kan innebära att patienten behöver hjälp att komma genom psykiska påfrestningar med rädsla och ångest som följer i hjärtinfarktens spår. Förutom en adekvat behandling så behöver patienten få känna trygghet och omtanke. (1) Patienter som får en livshotande sjukdom drabbas psykiskt, fysiskt socialt och existentiellt och känner ofta att de pendlar mellan förtvivlan eller hopp. (2)
Sjuksköterskan ska bemöta dessa patienter utifrån en helhets syn med ett fysiskt, psykiskt socialt andligt och kulturellt tänk. (12)
Florence Nightingale införde begreppet holism (helhetsyn) i sjuksköterskeutbildningen. Med detta begrepp definierade hon en interaktion mellan psykologiskt, biologiskt, sociala och andliga begrepp. En klassisk definition på holism är att helheten är mera än summan av sina
delar. Drabbas en patient av en sjukdom kommer detta alltså även påverka det social,
psykologiska och det andliga. Enligt Nightingale är omvårdnaden av en patient en vetenskap, men även en konst. Den vetenskapliga bygger på formell utbildning. Den konstnärliga
aspekten ger professionen dess frihet och djup att få handla intuitivt och kreativt. Det är alltså inte utbildningen i sig som är viktigast utan vad vi gör av den och hur vi kan använda den i praktiken. (13) För att uppnå detta måste det finnas ett engagemang men det måste också till samordning, planering och genomförande. Till detta tillkommer även att utvärdering sker på vård och behandling som patienten får. (2)
8 Omvårdnadsprocessen som modell omfattas av sju steg och är logiskt och systematiskt
uppbyggd med följande steg: Bedömning. Diagnos. Mål. Planering av åtgärder. Genomförande av åtgärder. Resultat. Utvärdering. (13)
Sjuksköterskan har i denna patientgrupp ett stort ansvar för att patienten får stöd, information och goda råd som är individuellt anpassad. Också iakttagelser och att kunna kommunicera är viktigt. (2)
Sjuksköterskan ska tillämpa etiska grundprinciper som att inte skada, att göra gott, att respektera människors autonomi och integritet – vilka ska ge en vägledning av vad sjuksköterskan också ska tänka på för att på rätt sätt kunna möta sina patienter.
Sjuksköterskan ska ha medicinsk och teknisk kompetens, vara tillgänglig och ge möjlighet till behandling och stöd , lindring och rätt omhändertagande. En viktig del i smärtbehandlingen är smärtanalysen. Detta för att sjuksköterskan ska kunna ge förutsättningar för en optimal
smärtbehandling och bör innehålla specifika frågor som smärtans lokalisation, intensitet, karaktär och dygnsvariation. (2)
Etiska riktlinjer utifrån ett patientperspektiv är:
jag har rätt att få den smärtbehandling som ger bästa möjliga lindring utan alltför
besvärande sidoeffekter.
jag har rätt att få ärliga svar på mina frågor. jag har rätt att delta i beslut som gäller min vård.
jag har rätt att bevara hoppet... oavsett om det jag hoppas på skiftar.
jag har rätt att bli omhändertagen av omsorgsfulla, medkännande och kunniga
människor... som försöker förstå min situation.
(2)
2. Problematisering
Mer än hälften av de som avlider i akut hjärtinfarkt i Sverige gör detta utanför sjukhuset. Dödligheten i hjärtinfarkt är dels beroende av själva infarktens omfattning men även av hur lång tid det dröjer innan en effektiv behandling kan sättas in. Denna tidsfaktor påverkas hur snabbt patienten eller den anhöriga känner igen hjärtinfarktsymtomen och söker vård samt hur rådgivnings-, alarmerings och ambulansorganisationen fungerar. Tiden mellan att patienten får sin symtomdebut till dess att behandling sätts in varierar idag kraftigt mellan Landstingen i Sverige och Socialstyrelsen anser att det finns utrymme till att förkorta tidsfaktorn ytterligare. (5) Atypiska symtomupplevelser hos patienten skulle kunna leda till att ambulanspersonalen missbedömer symtomen hos patienten vilket i sin tur kan leda till att tidsfaktorn för att patienten får ett adekvat omhändertagande förlängs. Detta leder till att patienten orsakas ett onödigt lidande och samhället får en ökad kostnad då patienten kan bli mer vårdkrävande än annars skulle ha varit fallet.
9
3. Syfte
Studien syftar till att undersöka hur kvinnor respektive män upplever sina symptom vid hjärtinfarkt med speciellt fokus på könsskillnader.
4. Frågeställningar
Hur beskriver kvinnor respektive män med hjärtinfarkt upplevelsen av sina symptom? Finns det någon skillnad mellan män och kvinnors upplevelse av symtom?
Har symtomupplevelsen någon inverkan för när och om patienten beslutar sig för att ringa efter en ambulans?
5. Metod
Vi har valt att göra en litteratur studie. Den systematiska litteratur studien har en klart formulerad fråga som besvaras genom analys av aktuell forskning och då innefatta tydligt beskrivna kriterier och metoder.
Litteratursökning
De vetenskapliga artiklar som ligger till grund för resultatet i studien söktes i
fulltextdatabaserna ELIN, Academic Search Elite (EBSCO host) och Science Direct
(Elsevier). Vidare kontrollerades även de förslag på liknande studier som visas vid sökning i databasen Sience Direct (Elsevier). En manuell sökning av litteratur gjordes via referenslistor i de artiklar som hittades i databassökningen samt i andra litteraturstudier.
Val av sökord
Följande sökord användes var för sig eller i kombination med varandra: AMI, cardiac, cardiac infarction, myocardial infarction, acut myocardial infarction, heart attack, gender, experience, symptom, prehospital, women, perception. Ingen trunkering av sökorden har gjorts. Sökorden användes för sökning i titel eller i fritext. Sökningen presenteras närmare i tabell1 där sökord, kombination av sökord och antalet träffar redovisas närmare.
Urvalskriterier
Studierna som ingår i studien skall vara kvalitetsbedömda, och svaga studier skall vara uteslutna. (14).
Artiklarna som ligger till grund för studiens resultat skall finnas tillgängliga i fulltext i de databaser som tidigare angivits vid tiden för då sökningen gjordes.
Artiklar skrivna före 1995 exkluderades från studien.
Artikelurvalet gjordes vidare genom att uppsatsförfattarna först läser artikelns titel. Om den verkar vara av relevans för studien fortsätter författarna att läsa artikelns abstrakt och resultat. Vilket avgjorde om artikeln skulle inkluderas eller exkluderas ur
10 studien beroende på hur väl denna överensstämde med studiens inklusionskriterier som också innefattade våra frågeställningar.
Resultatet i studien innefattade både kvalitativa och kvantitativa artiklar.
Tidsperioden de aktuella artiklarna hämtas från rör sig mellan åren 1995 och 2009. Artiklarna ska vara engelsk- eller svenskspråkiga.
Artiklarna skall vara peer-reviewed och ha metod och abstract beskrivet.
Artiklar som var skrivna på annat språk än de som angivits i inklusionskriterierna exluderades.
Dataanalys
Dataanalysen gjordes med inspiration från Forsbergs och Wengström (14 ) enligt nedanstående steg:
1. De utvalda artiklarna lästes vi igenom noggrant, detta gjordes av båda författarna så att vi blev bekanta med materialet. Vi fokuserade här på artiklarnas titel, abstrakt och resultat i nämnd ordning. Fokus lades också på att vi skulle försöka vara objektiva och söka ett brett resultat på olika symtom vid insjuknade i hjärtinfarkt. Vi har också försökt få bredd i artiklar om manligt och kvinnliga symtom skiljer sig i insjuknande i hjärtinfarkt och om dessa symtom är utmärkande utifrån kön. Även artiklar rörande ambulans utalarmering och fördröjning söktes. Artiklar som visar på senare symtom och problem har exkluderats eftersom vi söker tidiga symtom.
2. Ur resultaten på de utvalda artiklarna fick vi ut små meningsbärande enheter
(nyckelbegrepp). Detta genom att stryka under det vi sökte och som svarade mot våra frågeställningar.
3. Vi fick jämföra det vi strukit under med varandra via telefon kontakt pågrund av de avstånd vi har mellan våra boende. Dessa fynd bearbetades, analyserades och sammanställdes gemensamt i arbetet.
4. Sedan vi sorterat nyckelbegreppen, så har dessa delar brutits ned i mindre delar genom att se till våra frågeställningar och sedan har artiklarnas resultat delar organiserats om till tio olika resultat delar (kategorier) som bröst smärtor, buksmärtor med mera. Här förde vi även samman likheter som samlades i underrubriker.
5. För att tydligare få fram könsskillnader gjorde vi på samma sätt för att få fram hur de olika symtomen förhöll sig mot man och kvinna, detta fick sedan bilda nya rubriker.
Kvalitetsgranskning
Den vetenskapliga kvalitén på artiklarna bedömdes via granskningsmallar presenterade i bilaga 1-3 för kvalitativa och kvantitativa studier utformade efter Forsberg och Wengströms (2003) granskningsmallar.
Dessa mallar hade ett antal ja och nej frågor som vid svar med ja fick ett poäng och frågor som besvarades med nej fick 0 poäng. Dessa poäng räknades sedan ut i totalt antal poäng där 54 procent och under medförde ett lågt värde (Låg). Vid 55 – 74 procent gav detta ett
medelvärde (Medel) och 75 – 100 procent gav det högsta värdet (Hög). Tre stycken artiklar uteslöts från granskning då dessa uppfattades som icke vetenskapliga. De artiklar som bedömdes ha tillräckligt hög kvalité för att ingå i studien redovisas i tabell II.
11
7. Forskningsetiska aspekter
Studien kommer att vara en deskriptiv litteraturstudie och det kommer därför inte att krävas något tillstånd av någon etikprövningsnämnd då artiklarna som ligger till grund för resultatet redan genomgått en etisk granskning. De artiklar som kommer att tas med i studien kommer att bearbetats på ett objektivt sätt innan de presenteras i resultatet. Författarna utlovar att resultatet kommer att återges på ett objektivt sätt.
8. Resultat
Kategorier Beskrivning
Andningspåverkan som andnöd och kvävningskänslor
Både manliga och kvinnliga patienter kan uppleva symtom som andnöd och att symtomen är vanligare förkommande hos kvinnor. Åldern på patienten kan dock ha inverkan och hos män över 65år är symtomen vanligare än hos kvinnor.
Buksmärtor Buksmärtor kan vara symtom på en pågående
hjärtinfarkt och kvinnor upplever något oftare än männen dessa symtom.
Centralabröstsmärtor: (tryckkänsla, tyngd, värk och obehag)
Männen upplever oftare än kvinnor bröstsmärta, men kvinnor har oftare an männen bröstsmärta som strålar ut i vänster arm. Kvinnor kan oftare än män uppleva en tyngd- och eller tryckkänsla i bröstet.
Smärtor i axlar, rygg och armar Värk och obehag i höger axel, smärta i vänster axel och arm är symtomupplevelser som oftare förekommer hos kvinnor än hos män. Smärtor i rygg & skuldror förekommer hos bägge könen. Men att ryggsmärtor är mer vanligt förekommande hos kvinnor.
Halsen och nacken Det finns en signifikant skillnad mellan män och kvinnor gällande smärtor i nacken. Kvinnor upplever nacksmärtor oftare än män.
12
Kallsvettig, yrsel, Illamående/kräkningar
Skillnaden är signifikant gällande upplevelsen av smärta i käkar vid en pågående hjärtinfarkt då denna symtom visade sig vara vanligare hos kvinnor.
Muskelsvaghet och trötthet
Både män och kvinnor upplevde symtom som trötthet, utmattning och kraftförlust
Neurologiska symtom
Olika former av neurologiska symtom kan förekomma hos patienter med hjärtinfarkt
Symtomfri eller utan smärtsymtom
Patienter kan uppleva en hjärtinfarkt utan att uppvisa några smärtsymtom alls utan endast symtom som ej är smärtsamma. Vidare förekommer det hos bägge könen att patienten inte upplever några symtom över huvudtaget och vissa patienter visste inte om att de fått en hjärtinfarkt.
Symtomens inverkan på när patienten söker akutsjukvård
Det är endast ett fåtal patienter som direkt efter symtomens debut ringer efter en ambulans eller söker akutsjukvård. Vissa patienter tvekar på att ringa ambulans då de inte är säkra på om symtomen är de för en hjärninfarkt, dessa tar sig till sjukhus på annat sätt. Många patienter väntar i över en timmes tid från symtomdebut till dess att de kontaktade ambulans. Vissa patienterna med hjärtinfarkt visste inte betydelsen av att snabbt söka vård för sin hjärtinfarkt och detta var en anledning till att de inte sökt sjukvård omedelbart vid symtomdebuten.
8.1 Andningspåverkan som andnöd och kvävningskänslor
Resultatet visar att både manliga och kvinnliga patienter upplever andnöd (23) (24) som symtom vid hjärtinfarkt. Vissa studier tyder på att symtomen är vanligare förkommande hos kvinnor. (20) (21) (22) Resultatet från en av studierna tyder på att detta kan vara
åldersrelaterat då denna visade att en större del kvinnor än män med en ålder på 65 år eller yngre hade andningsrelaterade symtom vid sin hjärtinfarkt. Medan männen något oftare än kvinnorna upplevde detta symtom i patientgruppen 65 år eller äldre. Milner K A, Vaccarino V, Arnold A L, Funk M, Goldberg R J, 2004, kunde i sin studie konstatera att vid en ålder under 65 år så var det 14,4 % av kvinnorna som kunde uppvisa symtom från lungorna, och av männen visade samma åldersgrupp på 7,0 %. Vid en ålder mellan 65- 74 var det 61,1 % av kvinnorna och 65 % av männen som kunde härleda sina hjärtinfarktsmärta till respiratoriska problem. (25) I en studie av Gasser L- A, Dunn S, Pillar N, 2002 fann man att 4 % fick andningsproblem som symtom vid insjuknandet i hjärtinfarkt utan att ha tittat på om det skiljde sig mellan könen. (24) King & McGuire skriver i sin studie att en majoritet av både män och kvinnor upplevde andnöd. (23)
13
Kvinnor
Andningen upplevdes av kvinnorna som tung och ansträngd vid hjärtinfarkt. Denna svårighet medförde också att oro och rädsla kom över dem. Detta tilltog när smärtan och symtom ökade. (15) Ett gurglande och tjutande ljud från bröstet och extrem andfåddhet var symtom som hittades i en studie på kvinnor med hjärtinfarkt. (16) Dempsey, Dracup, Moser beskriver i sin studie att kvinnor upplevde andfåddhet som symptom vid hjärtinfarkt. (17)Vilket även bekräftas av de symtom som framkom i MacInnes studie där kvinnor med hjärtinfarkt intervjuades. (18) McSweeney, Cody Crane kunde i sin studie se att 53 % av de deltagande kvinnorna kände andnöd. (19) Meischke, Larsen & Eisenberg fann i sin studie att kvinnor oftare upplever andnöd än männen. (20) Vilket även framkom i en studie från Kroatien där 1395 män och 601 kvinnor deltog och kvinnorna i studien oftare än männen upplevde att de blev andfådda vid sin hjärtinfarkt. (21) Enligt en studie gjord i USA hade kvinnor en större sannolikhet att de drabbas av andnöd i samband med akut hjärtsjukdom. (22)
Män
En studie med män som upplever andningsbesvär eller där majoriteten av männen upplever andningsbesvär har hittats. King och McGuire fann att andningsbesvär hos 20 % av männen och 16 % av kvinnorna var främsta symtomen vid insjuknande i akut hjärtsjukdom. (23)
8.2Buksmärtor
Albarran, Clarke & Crawford kom i sin studie från 2006 fram till att hjärtinfarktspatienter upplevde det som att de hade matsmältningsproblem. (26) Gasser med flera fick fram att 11 % av deltagarna i studien trodde de hade matsmältningsbesvär, när de egentligen hade
hjärtinfarkt. I samma studie härledde 3 % smärtan till gallbesvär. (24)
Enligt en Kanadensisk studie från 2003 upplevde kvinnorna oftare (9.8 %) än män (5,2 %) att de kände buksmärtor vid sin hjärtinfarkt. (27)
Kvinnor
McSweeney, Cody & Crane fann i sin studie av kvinnor att 43 % härledde sin hjärtinfarkt till matsmältningsproblem. (19) Initialt kände flera kvinnor att deras insjuknande i hjärtinfarkt kändes som att de hade problem med matsmältningen, tryck i tarmarna, kräkningar och diarre. (16) Dempsey, Dracup, Moser fann i sin studie av kvinnor med hjärtinfarkt att några av deltagarna hade som enda symtom smärta som kom från magen. (17) En svensk studie med kvinnor visar på att smärtan kunde starta i epigastriet och sedan förflytta sig upp i halsen. (15)
14 Gasser m fl, 2002 fann 18 % av deltagarna i en studie bestående av både män och kvinnor att de fick bröstsmärtor vid sin hjärtinfarkt. (24)
En studie från 2004 har funnit att samtliga patienter upplevde bröstsmärtor, tryck över bröstet eller något molande och obehagligt i bröstet. (31)
Även Omran & Al-Hassan visar i sin studie att de vanligaste symtomen hos patienter av bägge könen var bröstsmärta. (32) En studie fann även andra beskrivningar på smärta vid hjärtinfarkt som knipande, pressande, värk, gnagande, rivande/slitande, ömmande, krampartade och brinnande smärta. (29)
Milner med flera fann i sin studie 1999 att kvinnor och män vid akuta hjärtsjukdomar upplevde ett tryck över bröstet, detta ofta med en känsla av tyngd tillsammans med en upplevelse av förträngning i bröstet. 43 % av kvinnorna kände av dessa symtom, och av männen 30 %. (22) 50 % av kvinnorna kände bröstsmärtor som gick vidare ut i vänster arm medan 43 % av männen i samma studie upplevde symtomen. (27) En tyngdkänsla i bröstet beskrev 30,3 % av kvinnorna och 20 % av männen under sin pågående hjärtinfarkt. 12,1 % av kvinnorna i studien beskrev smärtan som stickande medan det hos männen endast var 2,4 %. (29) I ett flertal studier framkommer att män oftare upplever bröstsmärta. En större
Nordamerikansk studie visade att majoriteten hos männen, 69 %, kände bröstsmärtor medans siffran hos kvinnorna endast var 54 %. (25) 85 % av kvinnorna och 93 % av männen fick vid hjärtinfarkt bröstsmärtor enligt (30) Milner K A, Vaccarino V, Arnold A L, Funk M.
Goldberg R J, 2004 visade i sin studie att 81 % av männen fick symtom från bröstet medan motsvarande siffra för kvinnorna var 73 %. (25)
Också i en större studie från Canada framkom att 69 % av männen i studien fick bröstsmärtor vid sin infarkt och kvinnorna 65,4 %. (27) Culic, Eterovic, Miric, Silic fick i sin forskning fram att 87 % av männen fick bröstsmärtor. Av kvinnorna var det 79,7 % . (21).
Albarran mfl, 2002 fick av sina deltagare beskrivningar på smärtan som slag i bröstet, åtstramning, tyngdkänsla och stickande. Upplevelsen av att strama band drogs över bröstet tyckte 49,4 % av männen stämde som en beskrivning. För kvinnorna var motsvarande siffra 36,4 %. (29)
Kvinnor
MacInnes, 2006 fann att det var 70 % av kvinnorna i studien som kände smärta lokaliserad till bröstet. (18) Även i en studie av Dempsey, Dracup, Moser upplevde kvinnorna smärtan som brännande eller att de kände det som en tyngd eller tryck över bröstet. Smärtan upplevdes mycket olika med allt från ytterst lite till värsta tänkbara. (17)
Holliday & Lowe 1999 beskrev symtom hos kvinnorna som tung smärta, expanderande bröstsmärtor, som en smärtsam boll i bröstet, tung envis värk, strålande tryck och extrem tyngd. (16) I Kerr E- E, Fothergill- Bourbonnais F. upplevde kvinnorna i studien bröstsmärtor som de beskrev som intensiva, fruktansvärda och som ett slag. (28)
Män
Milner med flera fann i sin studie 1999 att 70 % av männen fick en upplevelse av centrala bröstsmärtor som också kunde vara lokaliserade till vänstra delen av bröstet. (22)
15 King & McGuire, 2007 visar i sin studie att kvinnor mycket sällan rapporterar obehag/smärta i centrala delar av bröstet vilket var fallet hos män. Utan upplevde istället sin värk eller obehag koncentrerade till höger axel. Detta var istället sällsynt hos män. (23)
Detta har också Moser D K, McKinley, Garcup K L, Chung M (2003) funnit, och menar utifrån sin studie att kvinnor med hjärtinfarkt upplever högre placering av sina bröstsmärtor. De fann också att de hade lägre diastoliskt blodtryck och snabbare puls än vad männen hade då de kom in akut till sjukhus. (33)
Symtom med endast obehag i bröstet och smärta/obehag lokaliserad till annan del av kroppen som höger arm, fann Chen W. L, Woods S, Wilkie D. J, Puntillo, 2005 i sin studie var mycket vanligare hos kvinnor än män. Män hade istället sin smärta eller obehag koncentrerat till centrala delar av bröstet vid akut coronarsjukdom eller instabil angina. (34)
Albarran J-W, Durham B, Gowers J, Dwight J, Chappel G, 2002 fann att det var vanligare hos kvinnor (39,5%) med utstrålande smärtor mot höger axel och höger arm än män (24 %) vid pågående hjärtinfarkt. Då det gällde smärta i vänster axel och arm var skillnaden den att 56,6% för kvinnorna och 48,4 % för männen. (29)
Grace visar i sin studie att smärta i höger sida och rygg fick 10,7 % av männen och 22,6 % av kvinnorna. (27) Culic, 2002 fann att 65,8 % av männen fick smärta från vänster arm vid hjärtinfarkt. Av kvinnorna fick 71 %. 40,1 % av männen upplevde smärta i höger arm och kvinnorna 47,4 %. (21)
Albarran med flera, 2002 hittade i sin studie att 34 % av kvinnorna fick smärta i ryggen vid pågående hjärtinfarkt mot männens 17,2 %. Centrala ryggsmärtor visade på 7,9 % för kvinnorna och 1,1 % för männen. (29)
En studie påvisade att 10,6 % av kvinnorna upplevde ryggsmärta vid hjärtinfarkten, av männen kände 5,2 % av dessa symtom. (21)
Culic, 2002 43,8 % av kvinnorna och 45,2 % av männen fick smärtor på vänster skuldra. I höger skuldra upplevde 35, 3 % av männen och 30,8 % av kvinnorna smärta vid
hjärtinfarkten. (21)
I en större studie på både män och kvinnor fann forskarna att 52 % av patienterna kände smärta eller obehag i vänster arm. Även många patienter kände smärta eller obehag även i höger arm. De yngre patienterna rapporterade oftare smärta eller obehag från vänster arm. (31)
Kvinnor
I en svensk studie skildrar kvinnorna smärtan i bröstet mer som ett tryck medan en påtagligare smärta upplevdes i vänsterarm, eller i ryggen, och där ofta lokaliserad mellan skulderbladen. Ryggsmärtan beskrevs som att den förflyttade sig och ökade. (15) MacInnes J. D, 2006 såg att symtom som ”dödhet” i arm och ryggsmärtor fanns hos kvinnor i sin studie. (18)
Holliday & Lowe J, kunde se i sitt resultat att flera av deras kvinnliga patienter under pågående infarkt kände ryggsmärta. Smärta som strålade ut i bägge armarna. Några fick enbart smärta ut i höger arm. På en smärtskala på 1 till 10 svarade majoriteten av deltagarna att de låg kring 5-8 på skalan. (16)
Som akuta symtom på insjuknandet i hjärtinfarkt uppgav 42 % i en studie med endast kvinnor att de kände smärta i vänster arm eller axel, och 44 % smärtor i ett skulderblad.(15)
8.5 Halsen och nacken
16 Albarran med flera , 2002 fann i sin studie att 33 % av kvinnorna och 16,3 % av männen vid pågående hjärtinfarkt upplevde smärtor i främre delen av nacken. De yngre patienterna rapporterade oftare symtom som smärta eller obehag i nacken och käkarna än de äldre vid hjärtinfarkt. Studien omfattade både kvinnor och män. (29)
Thuresson, 2004, visade att vid en kombination av bröstsmärtor och smärta upp i käkarna fick 27, 8 % av kvinnorna dessa symtom och 13,6 % av männen. (31)
En studie visar på att smärta i käkarna fanns hos 7,5 % av de kvinnliga patienterna och 2,9 % av männen. 35,3 % av kvinnorna och 20,6 % av männen upplevde bröstsmärta som gick vidare till nacken. (27) Ytterligare en studie visar att nacksmärtor upplevdes av 10,7 % av männen och 17,3% av kvinnorna, 5,5 % av männen kände käksmärtor. Av kvinnorna framkom att 9,2 % kände av dessa symtom. (21)
8.6 Kallsvettig, yrsel, Illamående/kräkningar
Culic mfl, 2002 fick i sin forskning fram att 59,7 % av männen och 48, 1 % av kvinnorna fick svettningar vid infarkten. 21 % av kvinnorna kräktes. Bland männen var siffran 17,6 %. (21) McSweeney J. C, Cody M, Crane P. B, 2001 fann i en studie på kvinnor och män att 70 % av kvinnorna upplevde att de blev yra och samma symtom fanns hos männen där andelen var 20,0 %. (19) I en studie från Jordanien upplevde 82 % av männen och 65 % av kvinnorna svettningar som hjärtinfarktssymtom. Samma studie beskrev att 32 % av männen kräktes medan motsvarande siffra för kvinnorna låg på 19 % (32) Kvinnorna visade på en oftare symtom som illamående 27,1 % och kräkningar 25 % för männen var motsvarande symtom 22,9 %, 11,6 % . Av männen svimmade 5,5 % och bland kvinnorna 6,0 % vid hjärtinfarkt. 30,1% av de kvinnliga patienterna upplevde att de blev yra motsvarande för männen var 20,0 %. (27) Culic visade i sin studie att 21 % av kvinnorna kräktes. Av männen i studien kräktes 17,6 %. (21) King & McGuire, 2007 rapporterar om att insjuknande i akut hjärtsjukdom medförde hos de flesta av både kvinnor och männen att de blev kallsvettiga och kände yrsel. (23) Också Milner med flera, 1999 fann illamående, kräkningar och svimningsanfall i sin studie hos båda könen. (22) Kraftiga svettningar, illamående och kräkningar var symtom som Dempsey med flera, 1995 också kunde se hos många i sin studie. (17)
Albarran med flera, 2007 fann att det vanligaste symtomet i insjuknande i hjärtinfarkt var illamående. Detta illamående övergick sedan till svettningar och upplevelse av att känna sig svimfärdig. (26) McSweeney, med flera, 2001 såg i sin studie att 44 % upplevde illamående och yrsel som akuta symtom, 43 % kände sig heta. (19)
Kvinnor
Meischke med flera, 1998 fann att kvinnor upplever mindre svettningar och oftare illamående och kräkningar än män vid hjärtinfarkt. (20)
MacInnes J. D, 2006 fick fram att 30 % av kvinnorna inte kände några bröstsmärtor vid sin hjärtinfarkt utan fick symtom som illamående, kräkningar, kollaps och svettningar.
Svettningar var i denna undersökningsgrupp det dominanta symtomet. (18)
Stora svettningar, tryck i tarm, diarré och kräkningar var symtom som Holliday, med flera 1999, fann på sina kvinnliga deltagare i sin studie. (16)
17
8.7 Muskelsvaghet och trötthet
McSweeney J. C, Cody M, Crane P. B, 2001 fann i en studie på kvinnor och män att första symtomen som kom var en ovanlig utmattningskänsla, svaghet och trötthet. (19)
En Svensk studie visar att kraftförlust var ett av symtomen hos både män (15,9%) och kvinnor (15 %). Sjukdomskänsla fanns oftare hos kvinnorna (27,8 %) än hos männen (15,4 %). (31) Symtom och upplevelser av svaghet och utmattning vid insjuknande i hjärtsjukdom fann King & McGuire var vanligt hos båda könen. (23)
Thuresson, med flera, 2004 fann att de äldre patienterna i studien kände mycket mer av
symtom som trötthet, svaghet och allmänsjukdomskänsla än de yngre. Studien omfattade både män och kvinnor. (31)
Kvinnor
Uttalande symtom som trötthet och utmattning fann Kerr E- E, Fothergill- Bourbonnais F, 2002 på en studie på endast kvinnor med hjärtinfarkt. Flera kvinnor beskrev tröttheten som oerhört intensiv. (28)
8.8 Neurologiska symtom
Kvinnor
En studie visar på att en mindre grupp av kvinnor hade symtom vid hjärtinfarkt som domningskänslor, huvudvärk, kognitiva och motoriska störningar. (35)
Talsvårigheter återfanns som symtom hos de kvinnliga deltagarna i en Australiensisk studie på kvinnors upplevelse av symtom vid hjärtinfarkt. (16)
8.9 Symtomfri eller utan smärtsymtom
Milner med flera fann i sin studie att 30 % av både män och kvinnor inte kände någon smärta alls i insjuknande i akut hjärtsjukdom. (22
Gasser med flera, studerade i sin studie patienters upplevelse av symtom vid hjärtinfarkt. Den påvisade i sin studie att 9 % av alla kvinnor och män inte visste om att de fått en hjärtinfarkt. (24) I en större studie där 1996 patienter deltog framkom att 71,2 % av männen och 84,2 % av kvinnorna inte upplevde några symtom av smärta vid sin hjärtinfarkt utan upplevde enbart symtom utan smärta. Av dessa var diabetespatienter överrepresenterade. (21)
Kvinnor
Demsey med flera, visade i sin studie med endast kvinnliga hjärtinfarkts patienter, att det fanns deltagare med endast upplevelsen av ny slags känsla. (30)
8.10 Symtomens inverkan på när patienten söker
akutsjukvård
Moser, McKinley, Dracup & Chung visar i sin studie från 2003 att få patienter oavsett om dessa var män (4 %) eller kvinnor(9 %) tog kontakt med ambulans eller akutsjukvård som en första åtgärd efter symtomdebuten. (33) Detta bekräftas även i en studie av King & McGuire
18 där 30 % av kvinnorna och 16,7 % av männen ringde nödnumret 911 vid första symtomdebut. (23) När patienterna konsulterat någon annan om sina symtom fick blev merparten av bägge könen rådgivna att söka akutsjukvård. Fler kvinnor (48 %) än män (36 %) i studien åkte ambulans in till sjukhus medan det var männen (64 %) oftare än kvinnorna (52 %) tog sig till sjukhus med bil eller med annat transportsätt. (23) I en Nordamerikansk studie från 2000 framkom att patienterna var medvetna om de fördelar som finns när en snabb behandling av hjärtinfarkten sätts in. Trots detta framkom att en majoritet av både män och kvinnor som ingick i studien själva tog sig till sjukhus. I stället för att använda sig av ambulanssjukvården. De som inte använde sig av ambulans förklarade de flesta patienterna att de var tveksamma på grund av att de inte ville bli generade ”eller ställa till något besvär” om deras symtom visade sig vara falska. (36) I en annan Nordamerikansk studie framgick även där att en osäkerhet kring om symtomen var från en hjärtinfarkt eller inte gjorde att 37 % av patienterna i undersökningen inte sökte hjälp omgående. Samma studie visade att patienterna i medel väntade i två timmar och femton minuter efter symtomdebut innan de kontaktade sjukvården. (37) I en Svensk studie framkom att 34 % av patienterna med hjärtinfarkt inte visste
betydelsen av att snabbt söka vård för sin hjärtinfarkt och att detta var en anledning till att de inte sökt sjukvård omedelbart vid symtomdebuten. 59 % av patienterna i studien väntade i över en timmes tid med att åka till sjukhus och 44 % av patienterna åkte med ambulans till sjukhus. (38). Ytterligare en studie påvisar att patienter inte upplever symtomen av
hjärtinfarkt som allvarliga och tar därför inte omedelbartkontakt med sjukvård. I denna studie väntar patienterna i snitt i 90 minuter innan de beslutar sig för att uppsöka sjukvård. 54,7 % av de medverkande i studien använde sig av ambulans för att komma till sjukhus. Av de patienter som inte använde sig av ambulans för att ta sig till sjukhus så svarade 30,7 % av patienterna att de inte tyckte sig vara sjuka nog för att åka ambulans. (39)
I en Norsk studie visade sig däremot att det var männen (30 %) som oftast ringde efter en ambulans jämfört med kvinnor (26 %). Hälften av patienterna i studien väntade dock över en timme från det att symtomen debuterat till dess att de ringde efter en ambulans oavsett kön på patienten. (30)
9. Resultatdiskussion
Syftet med vår studie var att undersöka hur kvinnor respektive män upplever sina symptom vid hjärtinfarkt med speciellt fokus på könsskillnader. Det vi fann var enligt vårt resultat en ofta ganska tydlig skillnad mellan könen. Symtomen och dess placering, men också mellan olika åldrar. Vi hade inte förväntat oss en så tydlig skillnad mellan könen som vårt resultat ändå fann. Vi fann att framförallt kvinnor uppger mer upplevelse på sin hjärtinfarkt som kanske lätt kan ignoreras som oviktiga utifrån en traditionell hjärtinfarkts perspektiv med till exempel centrala bröstsmärtor, då de istället borde tas på ett stort allvar.
En smärtupplevelse kan endast värderas av den som har ont.(43) Det är alltså av stor vikt som vi ska lyssna av vad våra patienter känner/upplever och inte låsa oss vid att ett EKG inte visar på några förändringar eftersom många patienter inte uppvisar dessa förändringar i ett tidigt stadium i insjuknande i hjärtinfarkten. (10) Upplevelsen behöver inte bara vara från patienten själv utan kan även komma från vårdpersonal eller anhöriga som känner att det inte står rätt till. Genom systematiska iakttagelser av inte bara fysiologiska tecken utan även se till
språkliga uttryck, paralingvistiska uttryck, ansiktsuttryck, sinnesstämning och humör, rörelse eller kroppshållning och förändringar i daglig aktivitet kan patienter utan smärtbild eller med nedsatt språklig förmåga upptäckas och få en adekvat behandling.(43) Det kan alltså vara att en patient som tar sig för till exempel en axel eller rygg. Det är av stor vikt att utifrån
19 symtombild finna denna patientgrupp med sina accentuerade symtom och föra dem akut till sjukhus. (40)
Mycket av resultatet visar alltså på att kvinnor mer än män inte kopplar sina symtom till annat än till sin hjärtinfarkt. Mycket pekar alltså på att det finns en ganska tydlig okunskap bland allmänheten gällande övriga symtom som kan uppstå vid hjärtinfarkt. Som ett mätredskap på smärta använder ambulanssjuksköterskan sig av VAS (Visuell Analogisk Skala) (8) vilket är ett utmärkt redskap för att få patientens uppfattning av sina smärtor men att det måste till mer observationer av symtom och anamnes för att hitta denna patient grupp.(2) Vår studie visar tydligt på att hjärtinfarkt patienterna och då kanske framförallt kvinnorna fick andra symtom som smärta i käkar, skuldror, rygg, skulderblad och nacke som de inte relaterade till hjärtat vilket medförde en fördröjning av sjukvårdsinsats.
Vi ville också undersöka om de upplevda symtomen påverkar när och om patienten ringer efter en ambulans. Här fann vi resultat som visade på en generell och ofta omfattande fördröjning innan kontakt vidare till sjukhus och larmcentralen gjordes. Många gånger orsakades detta av att patienten alltså inte satte sina symtom i samband med hjärtinfarkt. Det kunde även vara att de inte ville besvära eller inte ville belasta ambulansen i onödan. Det behövdes många gånger någon som uppmanade dem att söka kontakt på grund av deras egen osäkerhet på symtom. Detta bekräftas även i en studie gjord av Ahl, Nyström och Jansson där det framkom att patienten ofta tar hjälp av anhöriga för att besluta om att ringa efter en ambulans. Där framkom även att patienterna tyckte att det var svårt att ta beslutet att ringa ambulans och ofta dröjde det en lång stund innan patienterna larmade. I vårt stressade
samhälle kan det lätt bli att det inte finns tid att känna av sina symtom och ignorera dem som något annat. Många av patienterna drabbades ofta av en känsla att de utnyttjade
ambulanssjukvården i onödan. (40) Vid kontakt med patienten och anhöriga ska vi informera om de medicinska behandlingens fördelar men även upplysa om de goda möjligheter till att det kan ske en läkning av hjärtinfarkten. (42) På 1980–talet kom en lite refräng som hette hjärta, smärta, (15 min) ring, 90000. Detta var en ganska enkel men effektiv ramsa som gjorde att många lärde sig att söka hjälp i tid. Det kanske ska fram en ny refräng för att allmänheten i tid ska lära sig att söka hjälp. Kanske något i typ med -oklara symtom mellan navel och öron, ring så kollar vi! Detta eftersom vårt resultat visar på att det inte är bara centrala bröst smärtor som vi sjukvårdspersonal ska vara vaksamma på, utan en mängd andra symtom då det gäller insjuknande i en hjärtinfarkt.
Ett tidigt omhändertagande av patienter med hjärtinfarkt gör också att skadan inte blir så utbredd och hjärtinfarktspatienten kanske kan återgå till sitt ordinarie liv med sin
sysselsättning eller andra aktiviteter. Detta måste även medföra en positiv effekt på samhälles kostnader som på detta sätt kan hållas nere. Det ligger mycket ansvar på oss sjuksköterskor att ute hos patienten inte missa något av dessa symtom. En annan mycket viktig aspekt är att vi som sjuksköterskor i ambulans ska uppträda på sådan professionellt sätt att patienterna inte känner sig besvärade över att ha sökt kontakt med oss, detta kan vid ett senare
insjukningstillfälle medföra en fördröjning som sedan ger allvarliga konsekvenser för den drabbade individen. Patienter som insjuknar i en färsk infarkt ska vårdas med ett
professionellt förhållningssätt, som bland annat innebär att skapa lugn och ro och undvika att patienten utsätts för stressiga situationer.(42) Melby och Ryan visade i sin studie på äldre patienters upplevelser av den prehospitala sjukvården att det fanns en belåtenhet med hur de äldre upplevde ambulanssjukvården och att de tyckte att Ambulanspersonalen gjorde så gott
20 de kunde för att tillgodose patientens behov. (41) Vi tror att vårt resultat kan vara en hjälp att tidigt upptäcka hjärtpatienter då de har insjuknat i en hjärtinfarkt.
10. Metoddiskussion
I denna litteraturstudie använde sig uppsatsförfattarna endast vetenskapliga artiklar i studiens resultat. Och dessa var uteslutande primärkällor. Vi använde oss av både kvalitativa och kvantitativa artiklar som vi tror kan ge ett bredare och tillförlitligare resultat, men kan försvåra presentationen då procent blandas med upplevelser. Databaserna som använts av författarna till artikelsökning för artiklar som ligger till grund för studiens är enbart fulltextdatabaserna ELIN, Science Direct & Academic Search Elite och studien omfattas således endast av de fulltextartiklar som fanns tillgängliga i dessa databaser vid tillfället då författarna gjorde sina sökningar. Ytterligare artiklar som kunnat ha varit av intresse för resultatet i studien hittades vid sökningarna men då dessa exkluderades från studien på grund av att de inte fanns i fulltext i ovan nämnda databaser kan detta ha påverkat studiens resultat. Dessa hade då sannolikt kunnat stärka studiens vetenskapliga resultat ytterligare om de inkluderats. De vetenskapliga artiklar som ligger till grund för resultatet i denna studie har begränsats att omfatta tiden från 1995 och framåt vilket kan ha lett till att denna studies resultat har begränsats till senare års forskning. Författarna har haft som stävan att hitta artiklar i vars resultat det gått att särskilja män från kvinnor. Författarna har hittat en del artiklar där resultatet skiljer på män och kvinnor och i vissa artiklar finns endast kvinnor representerade i resultatet. Dock hittades inga artiklar där endast män är representerade. Detta kan bero på att senare års forskning inom symtomupplevelser vid hjärtinfarkt verkar till stor del ha gjorts på kvinnor. I artiklar som behandlar bägge könen är dock de manliga deltagarna i majoritet och dessa får då representera de manliga symtomupplevelserna i denna studie. Referensmetoden som vi har använt oss av tror vi ska hjälpa till att göra arbetet mer lätt läst då vi har använt oss av många referenser i vår presentation av arbetet. Datainsamlings metod som vi använt oss av tror vi har hjälp till att hålla kvar vid det vi studerat och inte svävat ut. Också den analys som gjordes i arbetet hade samma syfte. Våra inklusionskriterier och exklusionkriterier förstår författarna kan ha inverkat på att viktiga symtompresentationer kan ha uteblivit från män och kvinnor men tycker oss ändå fått fram viktiga fakta som vi som sjuksköterskor kan se till då vi ska bedriva evidensbaserad vård. Detsamma gäller resultatet gällande orsaker till att fördröjning sker innan sjukvården kontaktas. Vi upplever att vi ur ett etiskt och trovärdigt perspektiv fått fram ett relativt objektivt och representativt resultat, detta utifrån arbetets förutsättningar.
11. Slutsats
Denna litteraturstudie visar på att symtomen vid hjärtinfarkt kan vara vitt varierande eller inte finnas alls hos patienten. Den visar även på att det finns skillnader i symtomupplevelser mellan kvinnor, män och ålder. Detta skulle kunna innebära att ambulanspersonal felbedömer patientens primärdiagnos. Vilket kan leda till förseningar eller en felaktig behandling och på så vis skapa ett onödigt lidande hos patienten. Resultatet av denna litteraturstudie tyder även på att merparten av hjärtinfarktspatienter inte ringer efter en ambulans eller på annat sätt söker
21 akutsjukvård efter att symtomen uppkommit. Vilket kan tyda på att de inte tolkar dessa som symtom på en pågående hjärtinfarkt.
12. Förslag till fortsatt forskning
Ytterligare forskning skulle kunna inriktas mot att skapa en förståelse för att på tidigare stadier få patienter med symtom på en pågående hjärtinfarkt att ringa efter en ambulans. Dessutom skulle forskningen kunna inriktas mot att informera allmänheten kring vinsten med att ringa efter en ambulans jämfört med att själv åka till akutmottagningen i sin egen bil.
22
Litteraturförteckning
* = Artiklar som ingår i studiens resultat.
1. Signäs J. Hjärtinfarkt. Vårdguiden. [Online] den 23 12 2008. [Citat: den 30 10 2009.] http://www.vardguiden.se/Sjukdomar-och-rad/Omraden/Sjukdomar-och-besvar/Hjartinfarkt/. 2. Werner M., Strang P. Smärta och smärtbehandling. Falköping : Elander Gummessons, 2005.
3. Socialstyrelsen. Hjärtsjukvård. Öppna jämförelser och utvärdering. Västerås : Socialstyrelsen, 2009.
4.Wallentin L. Akut kranskärlssjukdom. Stockholm : Liber, 2005.
5. Nationella riktlinjer för vård av kranskärlssjukdom. u.o. : Socialstyrelsen, 2000. 6. Björgell P., Björgell A. Jourläkarboken. Lund : Studentlitteratur, 2002.
7.G, Nilsson. Hjärtinfarkt på ny bas. Läkartidningen. 20-21, 2007, Vol. 104. 8. Föreningen, Läkemedels industri. Fass. u.o. : Mohnmedia gütersloh, 2008.
9. AB, Apoteket. Läkemedelsboken. Uppsala : Almqvist & Wiksell Tryckeri AB, 2008. 10.Asplund, K., Berglund G., Lindgren S., Lindholm N. (Red). Internmedicin. Stockholm : Liber, 2002.
11. Pilhammar Andersson E., Bergh M., Friberg F, Häggström E. Pedagogik inom Vård
Och omsorg. Lund : Studentlitteratur, 2003.
12. Barbosa da Silva A., Ljungquist M. Vårdetik för ett mångkulturellt Sverige. Lund : Studentlitteratur, 2003.
13. Larsson M ., Rundgren Å. Geriatriska sjukdomar (2:uppl). Studentlitteratur : Lund, 2003.
14. Forsberg C., Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm : Natur och Kultur, 2003.
15. Sjöström -Strand A., Fridlund B. Women`s descriptions of symptoms and delay reasons in seeking medical care at the time of a first myocardial infarction: A. International Journal
of Nursing Studies. 2008, Vol. 45, 1003-1010.*
16. Holliday J. E., Lowe J. M. Wome's experience of myocardial infarction. International
Journal of Nursing Practice. 6, 2000, Vol. 307-316.*
17. Dempsey S.J., Darcup K., Moser D.K. Women's decision to seek care for symtoms of acute myocardial infarktion. Heart & Lung. 24, 1995, Vol. 444-456.*
18. MacInnes JD. The illnes Perception of woman following symtoms of acute myocardial infarction: A self-regulatory approach. European Journal of Cardiovascular Nursing. 5, 2006, Vol. 280-288.*
19. McSweeny J.C., Cody M, Crane P.B. Do you know them when you see them? Womens prodromal and acute symptoms of myocardial infarction. J Cardiovasc Nurs. 15, 2001, Vol. 3, 26-38.*
20. Meischke H., Larsen M.P., Eisenberg S.M. Gender differences in reported symptoms for acute myocardial infarction: impact on prehospital delay time interval. Am J Emerg Med. 16, 1998, Vol. 363-366.*
21. Culic´V.C., Eterovic´D.,Miric´D., Silic´N. Symptom presentation of acute myocardial infarction: Influence of sex, age, and risk factors. American Heart Journal. 144, 2002, Vol. 1012-7.*
22. Milner KA., Funk M., Richards S.,Wilmes RM.,Vaccario V., Krumholz HM. Gender diffrences in symtom presentation associated with coronary heart disease. The American
23 23. King KB., McGuire MA. Symptom presentation an time to seek care in women and men with acute myocardial infarction. Heart Lung. 235-243, 2007, Vol. 36.*
24. Gassner LA., Dunn S., Piller N. Patients' interpretation of the symptoms of myocardial infarction: implications for cardiac rehabilitation. Intensive and Critical Care Nursing. 342-354, 2002, Vol. 18.*
25. Milner KA, Vaccarino V, Arnold AL, Funk M, Goldberg RJ. Gender and Age Differences in Chife Complaints of Acute Myocardial Infarction (Worcester Heart Attack Study). The American Journal of Cardiology. 606-608, 2004, Vol. 93.*
26. Albarran JW., Clarke BA.,Crawford J. 'It was not chestpain really, I can't explain it!' An exploratory study on the nature of symptoms experianced by women during their myocardial infarction. Journal of Clinical Nursing. 1292-1301, 2007, Vol. 16.* 27. Grace SL., Abbey SE., Bisaillon S., Shnek ZM., Irvine J., Stewart DE.
Presentation,Delay, and Contraindication To Thrombolytic Treatment in Females And Males With Myocarial Infarction. Women's Health Issues. 214-221, 2003, Vol. 13.*
28. Kerr EE, Fothergill-Bourbonnais F. The recovery mosaic: Older women’s lived. Heart
And Lung. 355-67, 2002, Vol. 31.*
29. Albarran JW., Durham B, Gowers J., Dwight J., Chappel G. Is the radiation of chestpain a useful indicator of myocardial infarction? a prospective study of 541 patients.
Acciden and Emergency Nursing. 2-9, 2002, Vol. 10.*
30. Lövlien M., Schei B., Hole T. Prehospital delay contributing aspects and responses to symptoms among Norwegian women and men with first time acute myocardial infarction.
European Journal of Cardiovascular Nursing. den 23 04 2006.*
31. Thuresson M., Berling Jarlöv M., Linhdahl B., Svensson L., Zeidigh C., Herlitz. Symptoms and type of symptom onset in acute coronary syndrome in relation to ST-Elevation, sex, age, and a history of diabetes. American heart journal. 234-42, 2005, Vol. 150.*
32. Omran S., Al-Hassan M,. Gender difference in sign and symptoms presentation an treatment of Jordanian myocardial infarction patients. International Journal of Nursing
Practice. 198-204, 2006, Vol. 12.*
33. Moser DK., McKinley S., Darcup K., Chung ML. Gender differences in reasons patients delay in seeking treatment for acute myocardial infarction symptoms. Patient
Education and Counseling. 45-54, 2005, Vol. 56.*
34. Chen WL., Woods S., Wilkie D., Puntillo J. Gender differences in symptom experiences of patients with acute coronary syndromes. Journal of Pain and Symptom Managment. 553-562, 2005, Vol. 30.*
35. Marcuccio E., Loving N., Bennet SK., Hayes SN. A survey of attitudes and experiences of women with heart disease. Women's Health Issues. 23-31, 2003, Vol. 13.*
36. Finnegan Jr JR., Meischke H., Zapka JG., Leviton L., Meshack A.,
Benjamin-Garner R., Estabrook B., Johnston Hall N., Schaeffer S., Smith C., Weitzman ER. Raczynski J., Stone E. Patient Delay in Seeking Care fore Heart Attack Symtoms: Findings
from Focus Groups Conducted in Five U.S. Regions. Preventive Medicin. 205-213, 2000, Vol. 31.*
37. Carney R., Fitzimons D., Dempster M. Why people experiencing acute myocardial infarction delay seeking medical assistance. European Journal of Cardiovascular Nursing. 237-242, 2002, Vol. 1.*
38. Johansson I., Strömberg A., Swahn E. Factors related to delay times in patients with suspected acute myocardial infarction. Heart & Lung. 291-300, 2004, Vol. 33.*
39. Ingarfield SL., Jacobs GI, Jelinek GA., Mountin D,. Patient delay and use of
ambulance by patients with chest pain. Emergancy Medicine Australasia. 218-223, 2005, Vol. 17.*
24 40. Apoteket AB. Läkemedelsboken. Stockholm: Alfa Print, 2007.
41. Isaksson R-M., Holmgren L., Lundblad D., Brulin C., Eliasson M. Time trends in symptoms and prehospital delay time in women vs. men with myocardial infarction over a 15-year period. The Northen Sweden MONICA Study. European Journal of Cardiovascular
Nursing. 152-158, 2007, Vol. 7.
42. Ericson E ., Ericson T. Medicinska sjukdomar, specifik omvårdnad. Medicinsk behandling. patofysiologi. Lund: Studentlitteratur, 2002.
25
Tabell I
Sökvägar Databas och datum för sökningSökord Begränsningar Antal träffar Urval
Science Direct (Elsevier) 090804 Acute myocardial infarction (titel) and experiencing (fritext) 1995-2009 peer-reviewed 104 3 Science Direct (Elsevier) 090804 Myocardial infarction (titel) And women(titel) 1995-2009 peer-reviewed 140 2 Science Direct (Elsevier) 090804 Myocardial infarction and prehospital 1995-2009 peer-reviewed 83 2 ELIN 090910 AMI and gender and symptom 1995-2009 peer-reviewed 20 4 ELIN 090910 AMI And prehospital 1995-2009 peer-reviewed 81 2 ELIN 090910 AMI And experience And symptom 1995-2009 peer-reviewed 25 4 ELIN 090910 Cardiac infarction 1995-2009 peer-reviewed 173 0 ELIN 090918 Cardiac And gender And symptom 1995-2009 peer-reviewed 57 1 ELIN 090918 heart attack and gender 1995-2009 peer-reviewed 70 2 ELIN 090918 heart attack and experience 1995-2009 peer-reviewed 134 1 ELIN 090918 heart attack and symptoms 1995-2009 peer-reviewed 96 2 Academic Search Elite 090920 Cardiac infarction And experiece And gender And perception 1995-2009 peer-reviewed 521 3 Academic Search Elite 090920 AMI And perception And prehospital 1995-2009 peer-reviewed 77 1
26
Tabell II
Artiklar som ligger till grund för resultatet Författare
Land År
Titel Studiens syfte Design/
Ansats
Mätmetod Deltagare Kvali
tet Albarran J-W, Durham B, Gowers J, Dwight J, Chappel G. Storbritann ien 2002 Is the radiation of chest pain a useful indicator of myocardial infarction? Att redogöra för om det kan finnas skillnader i bröstsmärtornas utstrålningen hos kvinnor respektive män och om detta är en användbar indikator för hjärtinfarkt. Kvantita tiv Prospektiv studie 190 män och 76 kvinnor Hög Albarran J, A Clarke B, Crawford J. Strorbritan nien 2006 It was not chest pain really, I can´t explain it! Att redogöra för kvinnors upplevda symtom vid akut hjärinfarkt Kvalitati v Semistrukture rade intervjuer 12 kvinnor Hög Grace S. L, Abby, S. E, Bisaillon S, Shnek Z. M, Irvine J, Stewart D. E. Presentation, Delay, And Conttraindic ation To Thrombolyti c Treatment In Females And Males With Att undersöka könsrelaterade faktorer som medicinskhistoria , sociodemografisk a, symtom, och fördröjning av trombolys. Kvantin ativ Frågeformulä r 347män 135kvin nor Hög
27 Myocardial Infarktion. Carney R, Fitzsimons D, Dempster M Storbritann ien 2002 Why people experiencing acute myocardial infarction delay seeking medical assistance Att klarlägga varför patienter med akut hjärtinfark väntar med att uppsöka sjukvård. Kvantita tiv Frågeformulä r 55 män 7 kvinnor Hög Chen W, Woods S. L, Wilikie D, J, Puntillo K. A, USA 2005 Gender differences in symptom Experiences of Patients with Acute Coranary Syndromes. Att bedöma symptomskillnad erna mellan kvinnor & män vid akut hjärtinfarkt. Kvantita tiv Frågeformulä r 67 män 46 kvinnor Hög Cˇulic´V, Eterovi D, Miric´ D, Silic´ N Kroatien 2002 Symptom presentation of acute myocardial infarction: Influence of sex, age, and risk factors Att undersöka symtomen av akut hjärtinfark och se influensen av kön, ålder och riskfaktorer Kvantita tiv Prospektiv observationss tudie 1395 män och 601 kvinnor Hög Dempsey SJ, Dracup K., Moser DK. USA 1995 Women`s decision to seek care for symptoms of acute myocardial infarction Att studera kvinnors beslut att söka sjukvård för sina hjärtinfarktssymt om. Kvalitati v Strukturerad intervju 8 kvinnor 22 män Medel Finnegan Jr J. R, Meischke H. Zapka Patient Delay in Seeking Care for Att undersöka symtomenupplev elsen av Kvantita tiv Frågeformulä r & intrevjuer 207 patiente r Hög
28 J. G, Leviton L, Meshack A, Benjamin-Garner R, Estabrook B, Johnston Hall N, Schaeffer S, Smith C, . Weitzman E, R. Raczynski J, Stone, E Heart Attack Symptoms hjärinfarkt, samt om denna påverkar patientens beslut om när denne komtaktar sjukvård. Holliday J, Lowe J Australien 1999 Women´s experience of myocardial infarction. Att undersöka kvinnors upplevelse av en akut hjärtinfarkt. Kvalitati v Semistrukture rad intervju 16 kvinnor Hög Ingarfield S. L, Jacobs G. I, Jelinek G. A, Mountin D, Australien Patient delay and use of ambulance by patients with chest pain Att identifier varför patienter med bröstsmärta avvaktar att söka medicinsk hjälp och använder sig eller ej använder sig av en ambulans. Kvalitati v Intervju 51 patiente r Hög Isaksson R-M, Holmgren L, Lundblad D, Brulin C, Eliasson M. Sverige 2007 Time trends in symptoms and prehospital delay time in women vs. men with myocardial infarction over a
15-Att utforska den prehospitala väntetiden samt symptom hos män respective kvinnor vid akut hjärtinfarkt Kvantita tiv Retrospektiv dataanalys 5072 män & 1470 kvinnor Hög
29 year period. The Northern Sweden MONICA Study Johansson I Strömberg, Swahn E Sverige 2004 Factors related to delay times in patients with suspected acute myocardial infarction Att undersöka faktorer som kan påverka tiden till dess att patienten söker sjukvård vid en akut hjärtinfarkt. Kvantita tiv Frågeformulä r 4703 Hög Kerr E-E, Fothergill- Bourbonna is F Kanada 2002 The recovery mosaic: Older women`s lived experiences after a myocardial infarction Att undersöka äldre kvinnors erfarenheter under den initiala återhämtningsfas en efter hjärtinfarkt. Kvalitati v Fenomenolog isk ostrukturerad intervju 7 kvinnor Hög King B. K, McGuire M.A USA 2007 Symptom presentation and time to seek care in women and men with acute myocardial infarction Att undersöka kvinnor respektive mäns symtom vid hjärtinfarkt och om detta påverkar den tid det tar innan dessa söker sjukvård för sina symtom. Kvalitati v Intervju 30 kvinnor & 30män Hög Gassner LA, Dunn S, Piller P. Patients’ interpretatio n of the Att studera patienters Kvalitati v Intervju 50 patiente Hög
30 Australien 2002 symptoms of myocardial infarction: implications for cardiac rehabilitatio n upplevda symtom vid hjärtinfarkt. r Løvlien M, Schei B, Hole T. Norge 2007 Prehospital delay, contributing aspects and responses to symptoms among Norwegian women and men with first time acute myocardial infarction Att undersöka de faktorer och symptom som kan bidra till en prehospital försening. Kvantita tiv Frågeformulä r 149 Kvinnor and 384 män Hög Milner K-A, Funk M, Richards S, Mull Wilmes R, Vaccarino V, Krumholz H-M USA 1999 Gender differences in symptom presentation associated with coronary heart disease
Att utreda om det finns skillnader i symptom mellan män och kvinnor med hjärt-kärlsjukdom. Kvantita tiv Intervju 217 patiente r 90 kvinnor 127 män Medel Marcuccio E Loving N, Bennet S-K, A survey of attitudes and experiences of women with heart Att studera attityder och erfarenheter av hjärt-kärlsjukdomar Kvantita tiv Öppen intervju Frågeformulä r 204 kvinnor Medel
31 Hayes S-N
USA 2002
disease hos kvinnor.
MacInnes J. D Storbritann ien 2006 The illness perceptions of woman following symptoms of acute myocardial infarction: Att undersöka sjukdomsuppleve lsenen hos en grupp kvinnor med symtom för en akut hjärtinfarkt. Kvalitati v Semi-strukurerad intervju 10 kvinnor Hög McSweene y J. C, Cody M, Crane P. B. USA 2001 Do You Know them when you see them? Women´s prodromal and acute symptoms of myocardial infraction. att studerade tidiga & akuta symptom som kvinnor upplever vid akut hjärtinfarkt. Kvalitati v Intervju 76 kvinnor Hög Meischke H, Larsen M. P, Eisenberg M. S. USA 1997 Gender differences in reported symptom for acute myocardial infarction: Impact on Prehospital delay time interval. Att bedöma symptomskillnad erna mellan kvinnor & män vid akut hjärtinfarkt. För att studera om detta påverkade den prehospitala tiden. Kvantita tiv Retrospektiv observationss tudie 4497 patiente r 34% kvinnor 66% män. Hög Milner A. K, Vaccarino V, Arnold A. L, Funk M, Goldberg R. J. USA 2004 Gender and age differences in chief complaints of acute myocardial infarction. Att undersöka om det förekommer någon köns eller ålders skillnad i vilken symptom som var huvudsymptom vid hjärtinfarkt. Kvantita tiv Retrospektiv observationss tudie 881kvin nor & 1192mä n Medel
