Avsiktligt självskadebeteende bland ungdomar i normalpopulationen
Sammanfattning
Avsiktligt självskadebeteende bland normalbefolkningen är ett välkänt men ännu relativt outforskat fenomen. Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst och former av, samt könsskillnader i, avsiktligt självskadebeteende i en ickeklinisk ungdomspopulation, samt att undersöka eventuella samband mellan självskadebeteende och hjälpbehov, självmordsförsök, självkänsla, copingstrategier och aggressivitet. En förenklad version av Deliberate Self-Harm Inventory administrerades tillsammans med övriga frågor bland 211
gymnasieungdomar i Mellansverige. Resultatet visade att 37 % av tonåringarna skadat sig själva under det senaste året. Signifikanta könsskillnader förekom gällande såväl prevalens som form av
självskadebeteende. Självskadebeteende visade sig samvariera med hög grad av aggressivitet och låg självkänsla. Ungdomar med
självskadebeteende använde sig av mer maladaptiva copingstrategier än andra ungdomar.
Nyckelord: avsiktligt självskadebeteende, aggressivitet, självmord, coping, ungdomar
Sofia Almström & Angelica Deile Psykologprogrammet, Examensuppsats
Handledare: Anna-Karin Andershed HT 2007
Deliberate self-harm in a non-clinical adolescent population1.
Sofia Almström & Angelica Deile
Department of Behavioral, Social and Legal Sciences Psychology, Örebro University
Abstract
Deliberate self-harm in the normal population is a well known
phenomenon, that is still relatively under-researched. The purpose of the present study was to examine the prevalence and methods of, and gender differences in, deliberate self-harm in an adolescent community sample. The relationships between deliberate self-harm and help-seeking
behaviors, attempted suicide, self-esteem, coping strategies and aggression were also explored. A simplified version of The Deliberate Self-Harm Inventory was administered among 211 Swedish adolescents. Results showed a 37 % prevalence rate of self-harming behavior during the recent year. Significant gender differences regarding prevalence and methods of harm were identified, and high rates of deliberate self-harm was associated with high aggression, low self-esteem and maladaptive coping-strategies.
Keywords: Deliberate self-harm, aggression, self-esteem, coping, adolescents, suicide
1
Master´s Programme in Professional Psychology, 9th term. Supervisor: Anna-Karin Andershed
Tack
Tack till alla som bjudit på undervisningstid och till alla ungdomar som öppet och ärligt delat sina tankar och beteenden med oss. Tack till dem som genom sitt motstånd, sina rädslor och sin oro givit oss inblick i hur komplext och provocerande detta fenomen är. Tack till Lars-Gunnar Lundh för att du låtit oss få ta del av din forskning och dina frågeformulär. Tack till Alma för att du så frikostigt delat med dig av din mamma under långa och sena skrivpass. Tack Anna-Karin - tack för stöd och hejarop, för lekfullheten och humorn i dina förtjusande kommentarer, och för att vi äntligen, sista terminen på utbildningen, fått den kvinnliga förebild vi längtat efter.
Avsiktligt självskadebeteende bland ungdomar i normalpopulationen
Under det senaste decenniet har en tendens till ökning av självskadebeteende bland
tonårsflickor rapporterats från professionella grupper (Garrison et al., 1993; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004; Socialstyrelsen, 2004). Paradoxalt nog har få vetenskapliga studier funnits som har undersökt detta fenomen bland ungdomar i normalpopulationen - den forskning som gjorts om avsiktligt självskadebeteende har huvudsakligen fokuserat på vuxna samt på kliniska populationer (Socialstyrelsen, 2004). Då självskadebeteende ofta debuterar i tonåren (Favazza, 1996) behövs kunskap om självskadebeteendets prevalens, form och funktion ur ett ungdomsperspektiv för att veta hur man ska bemöta, behandla och förebygga fenomenet. Därför syftar denna examensuppsats till en fördjupning inom området avsiktligt
självskadebeteende bland ungdomar. Vad menas med självskadebeteende?
Något som präglat forskningen om självskadebeteende är avsaknaden av konsensus beträffande fenomenets definition och klassificering, samt ett validerat och standardiserat instrument för att mäta prevalens, frekvens och beteendets form och funktion (Claes & Vandereycken, 2007; Gratz, 2001). Självskadebeteende har till exempel diskuterats i termer av deliberate self-harm, (Gratz, 2001; Lundh, Karim & Quilish, 2007), self-mutilation
(Favazza 1996), injurious behavior (Muehlenkamp & Gutierrez, 2004), non-suicidal self-injury (Jacobson & Gould, 2007), parasuicide (Linehan, 1993) och autoaggressivitet (Grube, 2004). Den inkonsekventa terminologin är ett problem som bidrar till svårigheter att få en enhetlig bild av fenomenets förekomst och karaktär. En gemensam operationell definition av beteendet är en nödvändighet för att underlätta jämförelser och generalisering av fynd inom forskningsområdet.
Mätmetoder och tidsperspektiv påverkar såväl prevalens som former av rapporterade självskadebeteenden. I flera studier har man endast använt sig av en enstaka fråga för att mäta självskadebeteende (Gratz, 2001; Hawton, Kingsbury, Steinhardt, James & Fagg 2002;
Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Patton et al, 1997; Ross & Heath, 2002), i andra har man frågat om respondenterna avsiktligt skadat sig själva eller försökt ta livet av sig i samma fråga, vilket innebär att man inte kan skilja dessa fenomen från varandra (Patton et al., 1997), och i ytterligare andra har man listat upp möjliga självskadebeteenden i en ”meny” och frågat om respondenten utfört något eller flera av dem (Gratz, 2001). Studier som använder en enstaka fråga för att mäta självskadebeteende kritiseras för att det inte är tillräckligt tydligt vad som räknas som ett avsiktligt självskadebeteende, vilket kan leda till under- eller överrapportering. Studier som använder flera frågor för att mäta självskadebeteende ger individen ledtrådar om vad som ingår i definitionen, men kan leda till rapportering av
beteenden som kan men inte behöver vara patologiska eller anses vara onormala, exempelvis att slå sig själv eller förhindra sår från att läka (Bjärehed & Lundh, in press; Jacobson & Gould, 2007).
Utöver ovan nämnda olikheter finns även variationer inom forskningen i vilka beteenden som räknas som självskadande beteenden. Vissa definitioner, till exempel self-harm (Skegg, 2005), inkluderar indirekta självskadebeteenden som leder till fysiska skador på lång sikt, såsom ätstörningar, missbruk och ickedödliga överdoser av alkohol, tabletter och narkotika, eller högriskbeteenden som att utsätta sig för fara genom till exempel vårdslös bilkörning eller att hoppa från höga höjder (Claes & Vandereycken, 2007; Jacobson & Gould, 2007; Skegg, 2005). Dessa definitioner kan anses vara överinklusiva i och med att de mäter en mycket bred beteenderepertoar där vissa beteenden kan vara ovidkommande (tar med
beteenden som har annan funktion, etiologi, andra syften eller förstås genom andra faktorer/sammanhang). Andra definitioner, som self-mutilation, kan i stället vara
underinklusiva i det att de enbart mäter enstaka beteenden såsom till exempel att skära sig, vilket också har implikationer för hur resultaten av studier som använder dylika ska tolkas i och med att självskadebeteendet underrapporteras (Claes & Vandereycken, 2007; Skegg, 2005).
I denna studie definieras självskadebeteende, i linje med vad som använts i tidigare forskning (Claes & Vandereycken, 2007; Favazza, 2006), enligt följande: Avsiktligt självskadebeteende är självåsamkat, medvetet och avsiktligt det vill säga sker inte under psykos, och skiljer sig från stereotypt repetitivt självskadande/självstimulerande som kan förekomma hos begåvningshandikappade personer eller vid autismliknande tillstånd. Det är direkt, till skillnad från indirekt, och är socialt oacceptabelt, till skillnad från kulturellt sanktionerade beteenden såsom omskärelse, tatuering eller piercing. Beteendet resulterar i mild till måttlig skada på huden och skiljer sig alltså från svårare självskadande beteenden såsom självkastration eller att peta ut sina egna ögon (vilka vanligtvis sker under psykos). Självskadebeteendet kan vara kroniskt och återkommande. Avsikten med självskadan är inte att begå självmord och skiljer sig från suicidförsök genom patientens upplevelse av och intention med händelsen.
Självskadebeteendets fenomenologi och form
Självskadebeteende föregås ofta av intensiva känslor eller en kombination av fientlighet och ångest, där fientligheten ökar graden av ångest som i sin tur kulminerar i en
självskadehandling (Ross & Heath, 2003). Många av de individer som skadar sig själva uppger sig uppleva lite eller ingen smärta under själva akten (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Nock & Prinstein, 2005; Ross & Heath, 2003). De rapporterar en upplevelse av att inte ha kontroll över beteendet och beslutet att skada sig själv är ofta impulsivt (Skegg, 2005; Hawton et al, 2007). Självskadebeteendet innebär kortsiktiga vinster i form av negativ förstärkning i och med att känslor av tomhet, ensamhet, ångest, depression och ilska tillfälligt reduceras (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2002, 2003). Detta leder till att beteendet upprepas, men i ett mer långsiktigt perspektiv ökar frustrationen, den
emotionella smärtan och den sociala isoleringen (Favazza, 1996; Gratz, 2003). Ofta följs en självskadeepisod av känslor som skam, skuld, äckel, avsky och besvikelse hos individen och/eller en upplevelse av lättnad, befrielse, lugn eller tillfredsställelse (Laye-Gindhu &
Schonert-Reichl, 2005; Suyemoto, 1998). Självskadebeteende kan vara repetitivt eller
periodiskt (Favazza, 1996; Hawton et al., 1999) och många ungdomar uppger att de skadat sig själva under en period och sedan slutat (Ross & Heath, 2002). Självskadebeteende som
förekommer under en period, till exempel tonårsperioden eller i samband med en negativ livshändelse, och sedan upphör, kan vara ett mindre patologiskt beteende medan det återkommande repetitiva beteendet kan indikera en högre grad av psykopatologi eller mer kroniska stressorer (Lundh et al., 2007; Evans, Hawton & Rodham, 2005).
De metoder för självskada som mest frekvent används är att skära, rispa, riva och bränna sig, förhindra sår från att läka, eller att göra sig illa genom att slå sig själv (se Figur 1) (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Lundh et al, 2007; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004; Ross & Heath, 2002). Andra vanliga metoder är att nypa och bita sig (Ross & Heath 2002), sticka vassa föremål i huden eller rista in symboler i huden (Lundh et al, 2007). Det är inte ovanligt att ungdomar med självskadeproblematik använder multipla former av självskadande beteenden (Gratz, 2001; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2003).
Användandet av multipla metoder har i studier funnits vara prediktivt för självmord (Zlotnick et al.,1997).
Figur 1
Samvarierande diagnoser och tillstånd
Många försök har gjorts för att teoretiskt försöka förstå och förklara funktionen med självskadebeteendet, det vill säga vilka syften och motiv som ligger bakom handlingen (Suyemoto, 1998). Kunskapen om funktionen av beteendet är nödvändig för att effektiva behandlingsformer och preventiva åtgärder ska kunna väljas (Mc Donald, 2006). Avsiktligt självskadebeteende har tidigare associerats med svåra psykiatriska diagnoser och
psykopatologi såsom Borderline personlighetstörning (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Richardson & Prinstein, 2006). I DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) nämns självskadande enbart som diagnoskriterium till Borderline personlighetsstörning, men ämneskunniga anser att självskadebeteende bör behandlas och diagnostiseras som ett
fristående fenomen då det förekommer i flera diagnoser och tillstånd samt i den icke-kliniska populationen (Favazza, 1996; Suyemoto, 1998). Epidemiologiska studier visar att
självskadebeteende är vanligt bland ungdomar i normalpopulationen och att det inte behöver förekomma i samband med någon annan psykiatrisk huvuddiagnos (Claes & Vandereycken, 2007; Socialstyrelsen, 2004).
I försök att förstå och kartlägga avsiktligt självskadebeteende har diagnoser, tillstånd och bakgrundsfaktorer som kan bidra till och samvariera med förekomsten av
självskadebeteende studerats. Studier framför allt på kliniska grupper har identifierat såväl intrapsykiska som interpersonella samband (Skegg, 2005). Demografiska faktorer som kännetecknar personer med självskadebeteende är föräldrars skilsmässa, försummelse (Suyemoto, 1998), negativa livshändelser (Garrison et al., 1993) samt fysiska och sexuella övergrepp (Briere & Gil, 1998; Zorogulu et al., 2003). Diagnoser och symptom som
förknippas med självskadebeteende är bland annat depression (Garrison et al., 1993; Ross & Heath, 2002), ångest (Ross & Heath, 2002), tvångssyndrom (Garrison et al., 1993), missbruk (Cullberg, 2003; Patton et al., 1997), ätstörningar (Claes & Vandereycken, 2007), dissociation (Zlotnick et al., 1997; Zorogulu et al, 2003) och antisocialt beteende (Cullberg, 2003;
Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Patton et al., 1997). Andra fenomen som kopplats till avsiktligt självskadebeteende är emotionell stress/smärta (Briere & Gil, 1998), ilska (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005
)
, självskadebeteende som en reaktion på att bli avvisad, oförmåga att trösta sig själv (Suyemoto, 1998), låg grad av mindfulness (Lundh et al., 2007), låg självkänsla (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Lundh et al., 2007; Suyemoto, 1998), aggressivitet och sämre förmåga till effektiv problemlösning (Evans et al., 2005; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005). Individer med självskadebeteende är i högre grad impulsiva än individer utan självskadebeteende och kan lida av andraimpulskontrollstörningar (Hawton et al., 2002). Ungdomar med självskadebeteende tenderar att ha mer undvikandebeteenden eller mer emotionellt inriktade problemlösningsstrategier, som att bli arg eller dricka alkohol, än ungdomar som inte skadar sig själva (Andover, Pepper & Gibb, 2007; Bjärehed & Lundh, in press; Evans et al., 2005). Ungdomar som skadar sig själva har färre kategorier av personer att prata med, samt ber andra om hjälp i mindre utsträckning än ungdomar som inte skadar sig själva (Evans et al., 2005). Individer som rapporterat avsiktliga självskadebeteenden hade även signifikant större problem med att kontrollera sin ilska och aggressivitet än icke-självskadande individer (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005).
Hur förklaras avsiktligt självskadebeteende?
Olika förklaringar till avsiktligt självskadebeteende förekommer i litteraturen (Klonsky, 2007; Suyemoto, 1998). Vissa har fått mer stöd i forskning än andra; nämligen teorier som beskriver självskadebeteendet som ett sätt att reglera känslor eller spänningstillstånd, distrahera sig eller minska dissociation, bestraffa sig själv, eller som ett sätt att uttrycka ilska mot sig själv eller andra (Briere & Gil, 1998; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2002, 2003; Suyemoto, 1998
)
. För den enskilda individen kan självskadebeteendet ha mer än en funktion (Suyemoto, 1998). Nedan presenteras några förklaringsmodeller, av relevans för denna studie, kopplade till forskning. Modeller som faller utanför ramen för denna studie,såsom biologiska och fysiologiska förklaringsmodeller (se t ex Haines, 1995; Simeon, 1992) redogörs inte för här.
Självmord som förklaringsmodell. Självskadebeteende har i vissa sammanhang antagits vara en kompromiss mellan livs- och dödsdriften; ett sätt att utrycka självmordstankar utan att riskera att dö (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005). Andra har sett självskadebeteendet som ett försök till självmord (Cullberg, 2003), eller har, som nämnts ovan, över huvud taget inte skiljt på självskadebeteende och självmordsförsök (Hawton et al., 2002, Lundh et al., 2007). Viss överlappning mellan självskadebeteende och självmord har dokumenterats i empiriska studier (se Figur 1), även om många personer med självskadebeteende berättar att de inte har till avsikt att ta livet av sig (Garrison et al., 1993; Gratz, 2003; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Avsiktligt självskadebeteende har associerats till självmord och självmordstankar, och personer med självmordsplaner skadar ofta sig själva fysiskt (Garrison et al., 1993; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Socialstyrelsen, 2004). Ungdomar som skadar sig själva rapporterar signifikant mer
självmordstankar samt är mer benägna att försöka ta livet av sig i jämförelse med ungdomar som inte skadar sig själva (Garrison et al., 1993; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Zlotnick et al., 1997). En förklaring till den ökade risken för självmord hos ungdomar med självskadebeteende är den sociala isolering, känsla av skam, hopplöshet och desperation som följer av att man inte kan kontrollera eller upphöra med sitt beteende, vilket kan leda till att självmord känns som den enda utvägen (Favazza, 1996; Gratz, 2003; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005). Som vi nämnt tidigare har användande av multipla metoder för självskadebeteende funnits vara prediktivt för självmord (Zlotnick et al, 1997
)
, liksom självskadebeteende i kombination med depressivitet, dock ej självskadebeteende i kombination med aggressivitet (Grube, 2004).Även om det finns beröringspunkter anser ledande forskare att avsiktligt
handlingens form och intention (Favazza, 1996; Gratz, 2001; Patton et al, 1997). Idag konceptualiseras självskadebeteende och självmordsförsök som distinkta beteenden med skillnader i intentioner, kognitioner, prevalens, metoder och dödlighet (Favazza, 1996; Garrison et al., 1993; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Självskadebeteende syftar till att förändra medvetandet, medan avsikten vid ett självmordsförsök är att dö, att avsluta sitt medvetande (Favazza, 1996; Linehan et al., 2006; Muehlenkamp, 2005; Socialstyrelsen, 2004). Detsamma gäller skillnaden i kognitioner: tanken med självskadebeteendet är att uppnå tillfällig lättnad medan en självmordsbenägen individ har tankar om en permanent lättnad (Favazza, 1996; Linehan et al., 2006; Muehlenkamp, 2005; Socialstyrelsen, 2004). Självskadebeteende är mer frekvent förekommande än självmordsförsök (Garrison et al., 1993; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004), och könsskillnader i självskadebeteende är mindre än könsskillnader i suicid vilket är mycket vanligare bland män, i alla fall i Sverige
(Ringskog, 2001).
Affektregleringsmodellen. Affektregleringsmodellen utgår ifrån att individer som skadar sig själva inte har lärt sig effektiva metoder för att hantera eller tolerera emotionell arousal och smärta (Briere & Gil, 1998; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2002, 2003). Individer med en biologisk predisposition för emotionella problem/instabilitet, som vuxit upp i icke-validerande miljöer och inte lärt sig hantera sina affekter, kan vara benägna att använda självskadebeteende som en maladaptiv copingstrategi (Linehan, 1993).
Affektregleringsmodellen menar att självskadebeteendet kommer ur ett behov att uttrycka eller kontrollera hotande känslor som inte kan uttryckas verbalt eller på annat sätt härbärgeras såsom ilska (mot sig själv eller andra), ångest och smärta (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Linehan et al., 2006; Nock & Prinstein, 2004; Suyemoto, 1998). Forskningen stödjer affektregleringsmodellen då individer som ägnar sig åt avsiktiga självskadebeteenden i förhållande till dem som inte skadar sig själva har högre nivåer av negativa affekter som exempelvis ångest, ilska, fientlighet och aggressivitet, såväl inter- som intrapersonellt
(Guertin, Lloyd-Richardson, Spirito, Donaldson & Boergers, 2001; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2003).
Det har föreslagits att aggressivitet och våld gentemot andra kan fungera
emotionsreglerande (Gratz & Romer, 2003). Grube (2004) fann aggressivitet vara kopplat till ökad risk av självskadebeteende i kliniska grupper, och resonerade kring att individer som inom en näraliggande tidsperiod uppvisar både aggressivt och självskadande beteende möjligen har en ökad eller en disinhiberad aggressiv potential som är oberoende av en specifik diagnos. Aggressivitet, intentionen att vålla andra skada, är ett heterogent fenomen som skiljer sig mellan könen (Raine et al., 2006). Aggressivitet kan vara direkt och uttrycks då genom fysisk skada eller hot om sådan vid interpersonella konflikter (Archer & Coyne, 2005). Aggressivitet kan även vara relationell vilket är ett exempel på indirekt aggressivitet. Då uttrycks intentionen att vålla andra skada genom att skvallra, sprida rykten, avvisa eller ignorera personer eller på annat sätt manipulera andra med syfte att exkludera personer ur gruppen (Crick & Grotpeter 1995).
Social förstärkning. Social förstärkning som förklaringsmodell bygger på beteende- och systemteori. Självskadebeteendet ses som ett sätt att påverka eller manipulera personer i omgivningen och skapar en respons från omgivningen som förstärker beteendet. Handlingen kan ha en kommunikativ funktion och fungera som ett rop på hjälp eller vara ett sätt att visa allvaret i den egna situationen. Självskadebeteendet kan utföras för att väcka omsorg,
engagemang eller andra förstärkande reaktioner från andra, till exempel jämnåriga (Briere & Gil, 1998; Gratz, 2003; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Nock & Prinstein, 2004). Den omsorgsframkallande funktionen har diskuterats utifrån risken för beteendesmitta, det vill säga att den omsorgsfunktion som beteendet mobiliserar kan leda till att andra imiterar handlingen (Skegg, 2005). Det finns dock uppgifter som går emot att självskadebeteende är interpersonellt i sin natur då många individer döljer sitt beteende för andra (Briere & Gil, 1998; Patton et al., 2002).
Kroppslek. Självskadebeteendet kan fungera som en typ av kroppslek (Favazza, 1996) och ha en identitetsskapande funktion bland annat genom att skapa tillhörighet till en viss grupp. Då utförs självskadebeteendet utan behov av att reglera obehagliga inre tillstånd eller anspänningar (Suyemoto, 1998). Beteendet kan också utgöra ett sätt att skapa spänning eller upphetsning/upprymdhet (sensation-seeking), på liknande sätt som vid exempelvis bungee jumping och andra spänningssökande aktiviteter (Klonsky, 2007).
Självskadebeteendet kan alltså utgöra en del av en ungdomskultur och i den bemärkelsen vara mer normativt än patologiskt (Aizenman & Jensen, 2007). Vad som räknas som normativt respektive patologiskt förändras över tid (jfr. ex. tatuering & piercing).
Förklaringsmodellerna ovan har fått varierande stöd i empirisk forskning.
Affektreglering och självbestraffning är de vanligast angivna orsakerna till varför man skadar sig själv följt av social förstärkning (Jacobson & Gould, 2007) medan självskadebeteende som substitut för suicid och sensation-seeking får mer blygsamt stöd (Klonsky, 2007). Olika funktioner kan särskilja personer som skadar sig själva och utifrån detta kan man sannolikt skapa olika undergrupper av individer med självskadebeteende, med olika orsaksbakgrund och sätt att uttrycka beteendet (Klonsky, 2007).
Förekomst av avsiktligt självskadebeteende bland ungdomar
Självskadebeteende debuterar vanligtvis i tonåren och studier redogör för debutåldrar mellan 5 och 17 års ålder (Favazza, 1996; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). I ungdomspopulationer har livstidsprevalensen för avsiktligt självskadebeteende funnits vara 13,9 – 65,9 procent (se t.ex. Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004; Ross & Heath, 2002; Lundh et al., 2007; Bjärehed & Lundh, in press), och tolvmånadersprevalensen har funnits vara 2,5 – 8,6 procent (Garrison et al, 1993; Hawton et al., 2002). Många
ungdomar som skadar sig själva gör det i avskildhet och kommer aldrig i kontakt med sjukvården (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Suyemoto, 1998), varför mörkertalet antas vara stort i officiell statistik (Hawton et al., 2002; Socialstyrelsen, 2004).
Självskadebeteende bland ungdomar tenderar att öka (Hawton et al., 1997; Ross & Heath, 2003; Socialstyrelsen, 2004) och svensk statistik pekar på en ökning av
självskadebeteende bland flickor det senaste decenniet (Socialstyrelsen, 2004
)
. Det är oklart vad denna ökning beror på, om det handlar om att förekomsten av beteendet faktiskt har ökat, det faktum att medvetenheten om beteendet har ökat i samhället i stort, eller om det blivit mer legitimt att öppet visa alternativt inte dölja ett självskadande beteende.Könsskillnader i självskadebeteende
Studier har visat att självskadande beteenden är vanligare bland flickor än bland pojkar (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2002). Detta ligger i linje med forskare som hävdat, och forskning som visat, att flickor är mer benägna att internalisera medan pojkar externaliserar, och att flickor skulle skada sig själva när de riktar negativa känslor inåt medan pojkar istället skadar andra när de riktar negativa känslor utåt (Crick & Zahn-Waxler, 2003; Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Ross & Heath, 2003; Shaw, 2002). Å andra sidan finns det också studier som visar att fler pojkar än flickor rapporterar avsiktligt
självskadebeteende (Gratz, 2001; Lundh et al., 2007)
,
likväl som att det inte finns några signifikanta skillnader alls i självskadebeteende mellan könen (Gratz, 2001; Lundh et al., 2007; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004). Resultaten från olika studier ger med andra ord en mycket tvetydig bild av könsskillnader i självskadebeteende. Skillnader mellan könen har iakttagits bland annat vad det gäller självskadebeteende i relation till copingstrategier, socialt stöd och aggressivitet. Flickor som skadar sig själva uppvisar sämre problemlösningsförmåga och rapporterat socialt stöd än flickor utan självskadebeteende, medan motsvarande samband inte återfunnits för pojkar (Andover et al., 2007). Pojkar generellt, självskadande eller inte, rapporterar mer utåtriktad fientlighet än vad flickor gör (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005).Sammanfattningsvis
Sammanfattningsvis kan konstateras att avsiktligt självskadebeteende antas öka bland ungdomar i normalpopulationen och kan vara ett fristående fenomen, utan att nödvändigtvis vara förknippat med någon särskild diagnos. Det finns en begränsad mängd kvantitativ
forskning gällande prevalens av och former för avsiktligt självskadebeteende bland ungdomar i Sverige, och för gymnasieungdomar finns såvitt det är känt över huvud taget inga uppgifter att tillgå från normalpopulationen. Den kartläggning som gjorts av Socialstyrelsen (2004) tittade enbart på självskadebeteende bland flickor, men det har i internationella studier konstaterats att även pojkar utför självskadebeteenden (Briere & Gil, 1998; Garrison et al., 1993; Muehlenkamp & Gutierrez, 2004; Zorogulu, et al., 2003). Huruvida det förekommer några könsskillnader är omtvistat. Självskadebeteende förknippas med flertalet symptom och tillstånd och förklaras av olika modeller, där affektreglering och självbestraffning fått mest stöd i forskningen. Eftersom sambandet mellan aggressivitet och självskadebeteende är relativt outforskat bland svenska ungdomar i normalpopulationen sker en fördjupning av detta i föreliggande studie.
Studiens syfte
Syftet med föreliggande studie är således att försöka kasta ljus över eventuella mörkertal och undersöka prevalens, form och könsskillnader i avsiktligt självskadebeteende bland
ungdomar, samt utforska samband mellan självskadebeteende, självmordsförsök, hjälpbehov och självkänsla. Ytterligare ett syfte är att undersöka samband mellan självskadebeteende, suicidintentioner, copingstrategier och aggressivitet i ett försök att kontrastera dessa potentiella förklaringsmodeller mot varandra.
Frågeställningar. Hur ser förekomsten av avsiktligt självskadebeteende ut bland ungdomar i en normalpopulation? Vilka beteenden används? Finns skillnader bland könen i självskadebeteendets förekomst och i val av metoder? Hur är självskadebeteende relaterat till
självmord, hjälpbehov, självkänsla, copingstrategier och aggressivitet bland ungdomar i Sverige? Kan dessa faktorer ge ledtrådar till möjliga förklaringar av beteendet?
Metod
Ursprungligen avsågs studien bestå av en kvantitativ del där prevalens och form av
självskadebeteende undersöktes, samt en kvalitativ del där intervjuer med ett tiotal ungdomar kunde komplettera och fördjupa data från enkätstudien genom att ge en utvidgad förståelse av självskadebeteendets funktion ur ett ungdomsperspektiv. Detta moment uteslöts ur studien på grund av bristande antal intervjusubjekt.
Deltagare
Undersökningen riktade sig till myndiga gymnasieungdomar, vilket innebär ungdomar i årskurs 3. För att uppnå en blandning av akademiska inriktningar och socioekonomiska förutsättningar valdes skolor i tre olika mellansvenska kommuner, vilket var ett
bekvämlighetsurval. Totalt 211 ungdomar mellan 18 och 21 år deltog i studien (se Tabell 1). Av dessa var 125 flickor, 80 var pojkar och 6 personer uppgav inget kön. Medelåldern var 18 år och 2 månader. För en överväldigande majoritet av ungdomarna kom båda eller ena föräldern från Sverige.
Tabell 1
Deltagarnas köns- och åldersfördelning.
Ålder Flickor Pojkar Totalt
18 år 105 70 175 19 år 13 4 17 20 år 1 3 4 21 år 2 2 4 Åldersangivelse saknas 4 1 11 Totalt 125 80 211
Not. Uppgifter om könstillhörighet saknas för 6 deltagare.
Ungdomarna kom från 13 olika gymnasieprogram; IT-, naturestetiska-, naturvetenskapliga-, samhällsvetenskapliga-, samhälls- med kultur- respektive
restaurangprogrammet. Tjugonio ungdomar (12 %) var frånvarande från skolan på grund av sjukdom eller annan anledning när datainsamlingen genomfördes. Ingen av de ungdomar som var närvarande vid datainsamlingen avbröt eller avböjde deltagandet, dock förekom ett visst internt bortfall för enstaka frågor i enkätsvaren, men detta tycktes inte vara ett systematiskt internt bortfall.
Instrument
Deliberate Self-Harm Inventory – revised. Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) är ett beteendebaserat självrapportsformulär, utformat och validerat av Gratz (2001) för att mäta avsiktligt självskadande beteende. DSHI bygger på den konceptuella definitionen av självskadebeteende som avsiktlig, direkt förstörelse eller ändring av kroppsvävnad utan medveten suicidavsikt. De 17 specifika typer av självskadebeteende som finns listade i DSHI är hämtade från kliniska observationer, uppgifter från personer som ägnar sig åt
självskadebeteende samt självskadande beteenden som förekommer i litteraturen. I DSHI följs varje listat beteende av följdfrågor för att undersöka frekvens, allvarlighetsgrad, varaktighet, om beteendet lett till sjukhusvistelse eller medicinsk behandling samt ålder då beteendet påbörjades. DSHI har översatts till svenska och justerats för att anpassas till svenska ungdomar (Bjärehed & Lundh, in press; Lundh et al., 2007). Det är en reviderad version av det svenska formuläret som använts i föreliggande studie och beräkningar av Cronbachs alpha visar på en hög intern konsistens i föreliggande studie (α = 0,81).
Om du avsiktligt gjort dig själv illa… Här samlades frågor, särskilt skapade för aktuell studie, med syfte att ge fördjupad information kring självskadebeteende. ”Har du gjort dig själv illa tidigare i livet och sedan slutat?” ”Hur gammal vad du första gången du skadade dig själv?” ”Har du någon gång skadat dig själv för att försöka ta livet av dig?” ”Är detta ett problem som du tycker att du skulle behöva hjälp med?” ”Har du sökt, blivit erbjuden eller fått/får hjälp utanför skolan?” ”Har du sökt, blivit erbjuden eller fått/får hjälp i skolan?” Svarsalternativen för dessa frågor var ja, nej och har aldrig avsiktligt skadat mig själv.
Rosenberg Self-Esteem Scale. Rosenberg Self-Esteem Scale (RSES) mäter global självkänsla (Rosenberg, 1989). Formuläret innehåller tio påståenden, fem positiva och fem negativa som besvaras på en fyrgradig skala (stämmer inte alls, stämmer inte så bra, stämmer ganska bra, stämmer mycket bra). När de negativa påståendena reverserats kan den totala poängen variera mellan 10 och 40 poäng, där högre poäng indikerar bättre självkänsla. RSES har tidigare använts i samband med svenska studier kring självskadebeteende (Lundh et al., 2007). Skalan är ett av de bäst validerade instrumenten för att mäta global självkänsla (Lundh et al., 2007) och visade sig ha hög intern konsistens även i föreliggande studie (Chronbachs α =0.92).
Vad gör du när du blir stressad, orolig eller upprörd? ”Vad gör du när du blir stressad, orolig eller upprörd?” är ett frågeformulär som beskriver olika copingstrategier och utgör en förenkling och översättning av det informella screeningformuläret How I deal with stress (Ross & Heath, 2002), ursprungligen utformat för att mäta närvaro eller frånvaro av avsiktligt självskadebeteende bland ungdomar i normalpopulationen. Sexton påståenden beskriver olika typer av copingstrategier, där vissa är mer adaptiva, såsom ”pratar med någon” eller ”försöker lösa problemet”, medan andra är mer maladaptiva, såsom ”dricker alkohol”, ”tar droger”, ”låter bli att äta”. En fyrgradig skala ger svarsalternativen ofta, några gånger, en gång eller aldrig. Formulärets interna konsistens för denna undersökningsgrupp var måttlig (Chronbachs α = 0,62).
Aggressivitet. För att mäta aggressivitet användes två frågeformulär enligt nedan, i syfte att mäta såväl overt (reaktiv och proaktiv) samt relationell aggressivitet. Då föreliggande studies syfte inte var att kunna särskilja mellan olika former av aggressivitet i relation till självskadebeteende slogs de samman till en och samma skala. Sammanslagningen gjordes för att få ett heltäckande, mer könsneutralt mått på aggressivitet då olika former av aggressivitet traditionellt anses vara olika vanliga bland pojkar och flickor, där overt aggressivitet anses vanligare bland pojkar medan relationell aggressivitet anses vanligare bland flickor (Crick &
Grotpeter, 1995). Cronbachs alpha för den sammanslagna skalan för aggressivitet var i denna studie α = 0,87. Reactive-Proactive Agression Questionnaire (RPQ) är ett
självrapportformulär utvecklat för att mäta proaktiv och reaktiv aggressivitet i barn- och ungdomspopulationer (Raine et al., 2006). Skalan innehåller 23 påståenden om verbal och fysisk aggressivitet där motivet bakom och kontexten kring det aggressiva beteendet särskiljs. Proaktiv aggressivitet mäts med hjälp av 12 påståenden, exempelvis: ”Hur ofta har du… haft sönder saker för att det var roligt”, ”…bråkat med andra för att visa vem som bestämmer”, och 11 påståenden som mäter reaktiv aggressivitet, såsom exempelvis: ”Hur ofta har du…haft sönder saker för att du kände dig arg”, ”…blivit arg eller irriterad eller slagit andra när du blivit retad”. Svarsalternativen är aldrig, ibland och ofta och högre poäng på en skala indikerar högre grad av aggressivitet. Föreliggande studie uteslöt två av de proaktiva
aggressivitetsfrågorna som gällde hot och mobbning. Utifrån Preschool Social Behavior Scale (Crick, Casas, & Mosher, 1997) mättes relationell aggressivitet med hjälp av följande items: ”Hur ofta har du… hotat andra med att de inte får vara med i umgänget om de inte gör som du vill”, …försökt få andra att inte tycka om vissa personer”, …sett till att någon inte får vara med i umgänget, om du blivit arg på honom/henne”, …sagt till andra att de inte ska umgås eller vara vänner med vissa personer”, …sagt till andra att du inte tänker umgås med dem om de inte gör som du vill”. Svarsalternativen var aldrig, ibland och ofta. Högre poäng
indikerade högre grad av relationell aggressivitet. Procedur
Totalt nio skolor kontaktades via e-post och telefonsamtal till gymnasieenhetschefer, rektorer och lärare. Tre skolor valde att delta. Ingen belöning erbjöds ungdomarna, däremot erbjöds lärarna återkoppling av resultatet från studien samt information om självskadebeteende.
Datainsamlingen skedde under skoltid i skolans lokaler. Mellan 20 och 30 minuter avsattes för detta ändamål. Ungdomarna informerades om att studien handlade om hur ungdomar ser på sig själva och hanterar jobbiga situationer, utan att självskadebeteende
uttryckligen nämndes. Frivillighet och anonymitet betonades och ungdomarna
informerades om att resultaten kommer att redovisas på gruppnivå och så att inga enskilda individuella resultat kommer att kunna uttolkas. Ungdomarna uppmanades vidare att dra isär sina bänkar eller sprida ut sig, att läsa frågorna noga, svara på alla frågor och svara ärligt utifrån hur det är och har varit för dem, inte hur de önskar att det skulle vara eller tror att det borde vara. Kontaktuppgifter till författarna /enkätadministratörerna delades ut på ett separat papper till alla ungdomar (samt till klasslärarna) och ungdomarna ombads att höra av sig om enkäten väckte tankar hos dem, om de hade mer att berätta om det som efterfrågades i
enkäten, om de ville ta del av resultatet av studien eller veta mer om hur det var att studera på universitetet i Örebro eller till psykolog. De sistnämnda erbjudandena lades till för att
avdramatisera att eleverna talade med författarna/enkätadministratörerna. Ungdomarna uppmanades vidare att räcka upp handen om de hade frågor medan enkäten fylldes i. Alla ungdomar som närvarade i klassrummet fyllde i frågorna. En av ungdomarna på en skola lämnade namn och telefonnummer för att kontaktas för en intervju, men eftersom ingen annan hittills tagit kontakt (2008-01-02) utelämnades detta material ur studien.
Etiska överväganden
Anonymitet och konfidentialitet betonades tydligt i skriftliga och verbala instruktioner. En viktig etisk frågeställning var huruvida undersökningen kring självskadebeteende kan medföra negativa konsekvenser för deltagarna. I sin studie diskuterade Karlsson & Quilisch (2005) fördelarna med att avdramatisera fokuset på självskadebeteende och utgav sig i sin
undersökning för att undersöka hur ungdomar mår och känner sig. På så vis ansåg de sig minimera risken för så kallade smittoeffekter (Suyemoto, 1998). Detta angreppssätt användes även här. Gymnasieskolan erbjöds återkoppling av resultaten efter genomförd undersökning i form av föreläsningar, möjlighet till samtal eller svar på frågor. Gymnasiepsykologen i Örebro kontaktades för att på förhand få information om och lämna synpunkter på projektet. Utifrån etiska reflektioner med honom erbjöd han sig vid behov att ställa upp med
gruppsamtal/behandling av självskadande ungdomar, och/eller handledning av gymnasieskolornas kuratorer.
Då detta var ett examensarbetesprojekt var godkännande av etisk kommitté inget krav, men liknande studier på annan ort i Sverige, med yngre ungdomar, har godkänts av etiska kommittéer (Bjärehed & Lundh, in press).
Statistiska analyser
Data analyserades och bearbetades med programmet Statistical Package for the Social Sciences, SPSS 13.0, for Windows. Förutom de deskriptiva analyserna utfördes
korrelationsberäkningar med ickeparametriska test, Spearmans rho, eftersom data var positivt snedfördelad med en majoritet av eleverna utan problem med självskadande beteende. Envägs variansanalyser (ANOVA) med Tukey’s post hoc-test, och t-test för oberoende grupper har använts, liksom Exact Cellwise Analysis of a Contingency table (EXACON) (Bergman & El-Khouri, 1998). EXACON analyserar korstabulerade data och räknar ut den exakta
sannolikheten för en observerad frekvens att vara större eller mindre än förväntat (Bergman & El-Khouri, 1987). Utifrån analysen kan typer (frekvenser större än förväntat) och antityper (frekvenser mindre än förväntat) identifieras. Regressionsanalys har utförts för att se vilka faktorer som bäst predicerar självskadebeteendet.
Analyser har utförts även där enstaka värden har saknats på grund av internt bortfall. Därför kan exakta n variera något mellan analyserna.
Resultat Prevalens av självskadebeteende
Fyrtiofem ungdomar (21,4 %) rapporterade att de hade skadat sig själva avsiktligt mer än en gång det senaste året. Ytterligare 33 ungdomar (15,6 %) hade avsiktligt skadat sig själva en gång det senaste året, vilket innebär att det totala antalet ungdomar som skadat sig själva det senaste året var 78 stycken (37 %). Fördelat på könen framgick att totalt 49 av flickorna (39,2
%) rapporterade att de använt åtminstone en typ av självskadebeteende vid åtminstone ett tillfälle under det senaste året. Av flickorna hade 17 stycken (25,6 %) skadat sig själva mer än en gång. Bland pojkarna hade 26 stycken (33,5 %) skadat sig själva en gång, varav vilka 11 stycken (13,7 %) av dessa har skadat sig själva mer än en gång. T-test för oberoende grupper visade en signifikant skillnad på DSHI-r skalan mellan flickor (M = 0,18, SD = 0,34) och pojkar (M = 0,09, SD = 0,18), t (195,31) = 2,63, p < 0,01, där flickorna alltså ägnade sig åt
självskadande beteenden i högre utsträckning än pojkarna. Tjugonio ungdomar (16 %) angav att de skadat sig själva tidigare i livet och sedan slutat med detta.
Utifrån skillnader i frekvenser av rapporterat självskadande beteende under det senaste året enligt DSHI-r gjordes en indelning i tre grupper av ungdomar med olika grad av
självskadebeteende. Gruppindelningen avsåg skilja mellan de ungdomar som inte utfört något självskadebeteende, de som hade gjort det vid något enstaka tillfälle och de som gjort det flera gånger med hjälp av flera metoder. Således utgjordes Grupp 1 - gruppen utan
självskadebeteende - av 131 ungdomar (75 flickor, 54 pojkar samt 2 ungdomar utan
könsangivelse) som inte rapporterat någon som helst form av självskadebeteende under det senaste året. Grupp 2 bestod av 43 ungdomar (23 flickor, 18 pojkar, 2 utan könsangivelse) med måttligt självskadebeteende, som innebar att de utfört minst en självskadehandling minst en gång under det senaste året. I Grupp 3, extremgruppen, ingick 34 ungdomar (26 flickor, 7 pojkar samt 1 ungdom utan könsangivelse) som hade skadat sig själva mer än en gång med minst två former av självskadebeteende under det senaste året.
Debutåldern för självskadebeteende varierade mellan 6 och 17 år och det förelåg ingen signifikant skillnad i debutålder mellan grupperna F (2,36) =1,11, n.s..
Form av självskadebeteende
Den vanligast förekommande formen för självskadebeteende var att ha slagit sig själv eller bankat sitt huvud så hårt i väggen att det blivit ett blåmärke (16,3 %). Andra självskadande beteenden som mer än 10 % av de tillfrågade använt sig av var att ha rispat armar eller annan
kroppsdel med ett vasst föremål så att det börjat blöda (14,0 %), avsiktligt förhindrat sår från att läka (12 %), ristat in ord, bilder, symboler i huden (10,6 %), rivit så att det blivit ett sår eller börjat blöda (10,6 %), samt skurit handleder, armar eller annan kroppsdel (10,2 %). Av ungdomarna hade 22,4 % utfört multipla metoder av självskadebeteende, där varje metod använts åtminstone en gång under det senaste året (se Tabell 2).
Tabell 2
Redovisning av frekvenser av antal utförda självskademetoder.
Oberoende t-test utfördes för att jämföra resultat för pojkar och flickor på de enskilda självskadebeteendena. Signifikanta skillnader mellan könen förekom på följande
självskadebeteenden: Skurit handleder, armar eller annan kroppsdel, t (175,16) =3,28, p<0,001,
där flickor (M = 0,24, SD = 0,62) hade använt denna strategi oftare än pojkar (M = 0,04, SD = 0,25); Rispat armar eller annan kroppsdel med vasst föremål så att det börjat blöda, t (199,83)
=2,31, p < 0,05, där flickor (M = 0,27, SD = 0,63) hade använt denna strategi oftare än pojkar (M = 0,10, SD = 0,38); samt Stuckit in vassa föremål i huden, t (195,71) = 2,51, p =<0,05, där
flickor (M = 0,14, SD = 0,41) hade använt denna strategi oftare än pojkar (M = 0,03, SD = 0,23).
Självskadebeteende och hjälpsökande
På frågan ”är detta ett problem som du tycker att du skulle behöva hjälp med?” svarade 8,6 % av dem som ägnat sig åt självskadande beteende under det senaste året ja. Detta motsvarade 3,9 % av det totala antalet ungdomar. Samtliga dessa personer återfanns i den självskadande
Antal former av självskadebeteende Frekvens Procent
0 133 63 1 33 15,6 2 17 8,1 3 7 3,3 4 7 3,3 5 5 2,4 6 6 2,8 7 3 1,4 Totalt 211 100
extremgruppen (Grupp 3). Övriga ungdomar i extremgruppen ansåg sig inte vilja ha hjälp, vilket också var fallet för ungdomarna i gruppen med måttligt självskadebeteende. Av de 34 ungdomarna i extremgruppen uppgav 13 stycken att de sökt, blivit erbjudna, fått eller får hjälp utanför skolan och 10 ungdomar svarade att de sökt, blivit erbjudna, fått eller får hjälp i skolan. Vidare uppgav 3,8 % av de tillfrågade att de under det senaste året avsiktligt skadat sig själva så svårt att det lett till behov av sjukhusvistelse eller medicinsk behandling. Sju ungdomar rapporterade att de ville ha hjälp med att hantera självskadebeteendet. Av dem hade tre skadat sig själva så att de behövt medicinsk behandling eller sjukhusvård åtminstone en gång under det senaste året. Ytterligare fem ungdomar hade behövt medicinsk behandling för sitt självskadebeteende, men ansåg inte detta vara ett problem de behövde hjälp med.
Självskadebeteende och självmordsförsök
På frågan ”har du någon gång skadat dig själv för att försöka ta livet av dig?” svarade 16 (8,8 %) av de tillfrågade ja, 52 (28,7 %) ungdomar nej, och 181 (62,4 %) ungdomar svarade att de aldrig avsiktigt skadat sig själva. Av de 16 personer som svarat ja återfanns 12 personer i extremgruppen (Grupp 3), 2 i gruppen med måttligt självskadebeteende (Grupp 2), samt 2 personer i gruppen som inte har skadat sig själva avsiktligt under det senaste året (Grupp 1). Sjutton personer i extremgruppen svarade att de inte skadat sig själva för att försöka ta livet av sig. En EXACON-analys visade att det var ett atypiskt beteende, det vill säga mindre vanligt än förväntat av slumpen, att tillhöra Grupp 3 och inte ha försökt ta livet av sig (se Tabell 3). Det var också mer vanligt än man kan förvänta sig av slumpen att individer med extremt självskadebeteende (Grupp 3) någon gång hade försökt ta livet av sig. Vidare var det atypiskt för personer i gruppen utan självskadebeteende (Grupp 1) att ha försökt ta livet av sig.
Tabell 3
EXACON-analys av korrespondensen mellan självskadebeteende och självmordsförsök Självmordsförsök Ej självmordsförsök Grupp 1 (inget självskadebeteende) 2a 5,18b 1,95*c ATd 20 16,82 0,60* T Grupp 2 (måttligt självskadebeteende) 2 4 1 n.s. 15 13 0,31n.s. Grupp 3 (extremt självskadebeteende) 12 6,8235 3,93** T 17 22,1765 1,21** AT a observerad frekvens
b förväntad frekvens enligt slumpen c χ 2
d Typ/Antityp
* p < 0,05 (Bonferronikorrigerad) ** p < 0,01 (Bonferronikorrigerad)
Självskadebeteende och självkänsla
I t-test för oberoende grupper framgick att skillnaden i självkänsla mellan könen var signifikant, t (202,99) = 6,18, p < 0,001, där pojkarnas självkänsla (M = 3,31, SD = 0,46) var
högre än flickornas (M = 2,80, SD = 0,72). Vid jämförelser mellan grupper med olika grad av självskadebeteende visade en variansanalys på signifikanta skillnader mellan grupperna, F (2, 205) = 18,06, p <0,001. Signifikanta skillnader förekom mellan Grupp 1 (M = 3.14, SD = 0,61)
och Grupp 3 (M = 2,42, SD = 0,65) samt mellan Grupp 2 (M = 3.10, SD = 0,66) och Grupp 3. Uppdelat på kön är resultaten desamma för pojkar respektive flickor som ovan, det vill säga med signifikanta skillnader mellan Grupperna 1 och 3, samt mellan Grupperna 2 och 3. Självskadebeteende och copingstrategier
Variansanalyser påvisade flera skillnader i hur grupperna med olika grad av självskadande beteende rapporterat användning av olika på förhand givna copingstrategier, se Tabell 4. Ungdomarna i extremgruppen (Grupp 3) försöker i högre utsträckning att inte att tänka på problemsituationer, låtsas att problemet inte hänt eller att det inte spelar någon roll i förhållande till övriga grupper (förnekande/förminskande). Samtidigt tänker ungdomarna i
extremgruppen (Grupp 3) på problemet om och om igen och klandrar sig själva för att ha hamnat i situationen i högre utsträckning (ältande) än övriga ungdomar, funderar i mindre utsträckning än övriga på hur de löst liknande situationer tidigare, och försöker i mindre utsträckning lösa problemet på något annat sätt. I högre grad än andra låter de bli att äta, dricker alkohol, gör riskfyllda saker, slåss, samt gör sig själva illa fysiskt. Vad gäller copingstrategin ”pratar med någon” fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna, F
(2,201) = 1,21, p n.s. men Grupp 3 (M = 2,65, SD = 1,10) hade ett noterbart lägre medelvärde
än Grupp 1 (M = 2,92, SD = 0,92) och Grupp 2 (M = 2,93, SD = 0,88). Ytterligare copingstrategier där skillnaderna mellan grupperna inte var statistiskt signifikanta var motionerar/tränar, äter, blir arg/förbannad/ledsen, samt försöker hålla mig sysselsatt med någon aktivitet, t ex läsa/shoppa/lyssna på musik. De ungdomar som rapporterade andra copingstrategier än de som angavs på förhand i frågeformuläret har bland annat angivit att de ber, äter & kräks, använder ofarliga tabletter, sover på saken, ser på tv – det är lugnande, skriver av mig istället för att prata, låtsas, stannar inne och pratar inte på flera veckor, jobbar, samt kedjeröker vid ångest.
Tabell 4
Medelvärdesskillnader i copingstrategier för grupper med olika grad av självskadebeteende. Grupp 1 M (SD) Grupp 2 M (SD) Grupp 3 M (SD) fg F
Försöker inte att tänka på det, låtsas att det inte hänt eller att det inte spelar någon roll
2,54 (0,90) 2,39 (0,97) 2,91 (0,93) 2,201 3,21*a
Tänker på problemet om och om igen och klandrar mig själv för att jag har hamnat i situationen
2,82 (0,85) 2,83 (0,97) 3,23 (0,74) 2,200 3,29*b
Funderar på hur jag löst liknande situationer eller försöker lösa problemet på något annat sätt
2,90(0,85) 2,65 (0,95) 2,47 (0,93) 2,201 3,63* b
Låter bli att äta 1,70 (0,94) 2,12 (1,19) 2,56 (1,11) 2,200 10,58*** b
Dricker alkohol 0,52 (0,80) 1,93 (1,08) 2,29 (1,12) 2,201 10,72*** bc Tar droger 1,01 (0,88) 1,12 (0,40) 1,09 (0,38) 2,200 3,99* c Gör riskfyllda saker 1,27( 0,62) 1,54 (0,84) 1,85 (0,78) 2,200 9,89*** b Slåss 1,09 (0,28) 1,24 (0,62) 1,53 (0,71) 2,200 12,88***a b Grälar, bråkar 1,98 (0,76) 2,32 (1,06) 2,5 (1,05) 2,199 5,69** b Gör illa mig själv fysiskt 1,12 (0,39) 1,25 (0,54) 2,0 (1,0) 2,197 32,11***a b
a Signifikant skillnad mellan grupp 2 & 3 c Signifikant skillnad mellan grupp 1 & 2 b Signifikant skillnad mellan grupp 1 & 3 *p= <0,05 **p<0,01 ***p<0,001
Självskadebeteende och aggressivitet
Det fanns ett signifikant samband mellan självskadebeteende och aggressivitet för hela samplet, rs = ,33, p < 0,001. Vid separata analyser för könen visade det sig att detta samband
inte förelåg för pojkar, rs = ,20, n.s., utan var klart starkare för flickor, rs = ,40, p < 0,001.
En envägs variansanalys baserad på de tre grupperna av självskadebeteende visade en signifikant skillnad i gruppernas aggressivitet, F (2,205) =10,70, p < 0,001, med signifikanta
skillnader mellan Grupp 1 (M = 1,31, SD = 0,21) och Grupp 3 (M = 1,51, SD = 0,24) (p < 0,001) samt mellan Grupp 2 (M = 1,36, SD = 0,22) och Grupp 3 (p < 0,01).
Samma analys för flickor F (2,121) =10,57, p < ,001, (Grupp 1, n = 75; Grupp 2, n = 23;
Grupp 3, n = 26) visade på signifikanta skillnader i aggressivitet mellan Grupp 1 (M = 1,30, SD = 0,21) och Grupp 3 (M 1,51, SD = 0,25) (p < 0,001) samt mellan Grupp 2 (M = 1,30, SD = 0,13) och Grupp 3 (p < 0,01). Bland pojkarna (n = 54/18/7) fanns inga signifikanta
skillnader i aggressivitet mellan de olika tre grupperna, F (2,76) =1,61, n.s.. Resultatet indikerar
således att flickorna med självskadebeteende, till skillnad från pojkarna, har en mycket hög grad av aggressivitet.
Beträffande könsskillnader i aggressivitet visade t-test för oberoende grupper ingen signifikans, t (203, 154) = -0,55, p n.s., där pojkarnas aggressivitet (M = 1,37, SD = 0,25) var lite
högre än flickornas (M = 1,35, SD = 0,22).
Test av förklaringsmodeller för avsiktligt självskadebeteende
Simultana regressionsanalyser visade att självskadebeteende bland flickorna (n = 108) till 47 % kunde förklaras av de variabler som inkluderades i analysen, F(4,103) =22,54, p< 0,001,
där självskadebeteende som copingstrategi vid upplevelse av stress, oro, upprördhet utgjorde den huvudsakliga förklaringen, följd av aggressivitet. För pojkarna (n = 64) predicerades självskadehandlingarna av andra variabler än för flickorna, F(4,59) = 6,77, p<0,001, där
Tabell 5
Simultan regressionsanalys för att testa förklaringsmodeller till avsiktligt självskadebeteende
Flickor Pojkar β β Coping 0,46*** 0,10 n.s. Aggressivitet 0,21** 0,12 n.s. Självmord 0,20* 0,40** Självkänsla -0,15n.s. -0,16n.s. R2 0,47*** 0,31*** *p= <0,05 **p<0,01 ***p<0,001 Diskussion
Syftet med föreliggande studie var att kartlägga förekomst och former av, samt eventuella könsskillnader i avsiktligt självskadebeteende i en ickeklinisk ungdomspopulation, samt att undersöka eventuella samband mellan självskadebeteende och hjälpbehov, självmordsförsök, aggressivitet, självkänsla samt copingstrategier. Ytterligare ett syfte var att försöka att
kontrastera självskadebeteende, suicidintentioner, copingstrategier och aggressivitet mot varandra för att se till vilken grad de fungerade som potentiella förklaringsmodeller. Prevalens och form
Resultatet visade att mer än en tredjedel av ungdomarna hade skadat sig själva under det senaste året, och en femtedel hade gjort det mer än en gång. Trots att en mycket stor del av den undersökta gruppen avsiktligt har utfört självskadebeteende är resultatet inte helt oväntat med bakgrund av de studier som tidigare gjorts på svenska ungdomar (t.ex. Bjärehed & Lundh, in press; Lundh et al., 2007). Även i internationella studier av collegestudenter i normalpopulationen tenderar prevalensen av självskadebeteende bland ungdomar att vara högre än i normalpopulationen i stort (Gratz, 2001; Klonsky, 2007) och Gratz studie av collegestudenter visade att en tredjedel av deltagarna rapporterat att de någon gång utfört minst ett självskadebeteende. Denna studie verifierar således resultaten från tidigare studier.
Olika varianter av frågeformuläret DSHI (Gratz, 2001) har använts i forskning, där föreliggande studie är den enda som begränsar frågeställningen kring självskadebeteende till att gälla de senaste tolv månaderna. Sexton procent av ungdomarna i denna studie
rapporterade att de skadat sig själva tidigare i livet och sedan slutat, vilket – förutsatt att instruktionerna om ett tolvmånadersperspektiv uppfattats och följts – indikerar en
livstidsprevalens på 53 % (jfr 65,9 % Lundh et al., 2005 och 36,5 – 40,2 % Bjärehed & Lundh in press). Att ungdomar upphör med självskadebeteende under gymnasietiden kommenterades av en av kuratorerna på skolorna i Örebro när etiska frågeställningar inför studien
diskuterades: ”om ni undersöker 18-åringar är det nog många som har slutat…det är
vanligare bland de yngre tonåringarna” (PJ, personlig kommunikation, juni månad, 2007). I en uppföljning av en klinisk studie av patienter med självskadebeteende framkom efter 5–6 år att 70 % helt slutat att skada sig själva (Suyemoto, 1995). Detta åskådliggör att
självskadebeteende för vissa individer är ett tillfälligt beteende. Könsskillnader
I det undersökta samplet förekom avsiktligt självskadebeteende i högre utsträckning hos flickor än hos pojkar. Kartläggningen av olika former av självskadebeteende visade att den vanligast förekommande metoden var att ha slagit sig själv eller bankat sitt huvud så hårt i väggen att det blivit ett blåmärke. Signifikanta skillnader mellan könen noterades i val av metod; flickorna hade i större utsträckning än pojkarna rispat armar eller annan kroppsdel med något vasst föremål så att det börjat blöda, stuckit in vassa föremål i huden eller skurit handleder, armar eller annan kroppsdel.
Hjälpbehov
Majoriteten av personerna i extremgruppen anser inte att självskadebeteendet är ett problem de vill ha hjälp med, och det vill heller inte individerna i gruppen med måttligt
självskadebeteende. Detta har även konstaterats i tidigare undersökningar (Evans et al., 2005). Av dem som under det senaste året behövt sjukhusvård eller medicinsk behandling på grund av sitt självskadebeteende rapporterar en majoritet att de inte anser sig behöva hjälp med sitt självskadebeteende. Även om de upplever ett behov av att få hjälp låter många ungdomar bli
att söka hjälp för sitt självskadebeteende och om de söker hjälp gör de det hellre från vänner än från andra källor (Evans et al., 2005).
Självskadebeteende och självmordsförsök
Till skillnad från många studier som helt uteslutit frågor om suicidförsök alternativt undvikit att åtskilja intentionen i självskadebeteende från suicidintention, inkluderade föreliggande studie en fråga om självmordsförsök för att undersöka hur detta förhöll sig till
självskadebeteende. De flesta av ungdomarna som skadat sig själva hade inte försökt ta livet av sig och det framkom att majoriteten av de ungdomar som någon gång hade skadat sig själva i syfte att ta livet av sig återfanns i ungdomsgruppen med extremt självskadebeteende. Dock svarade färre ungdomar i extremgruppen än förväntat av slumpen att de har skadat sig själva för att försöka ta livet av sig. Av de ungdomar med aktivt självskadebeteende som någon gång haft suicidintentioner använde sig majoriteten av multipla metoder av
självskadande beteende. Dessa ungdomar skulle kunna utgöra en mindre grupp av ungdomar som tar till självskadebeteende för att de mår psykiskt dåligt. Samband mellan multipla självskadebeteenden och suicidförsök har framgått i tidigare forskning (Zlotnick et al., 1997) där positiva samband har påvisats mellan antal metoder för självskadebeteende som använts och självmordsförsök. Denna grupp är således viktig att identifiera så att stöd och hjälp kan erbjudas.
Coping och självkänsla
Ursprungligen inkluderades frågor rörande självkänsla och copingstrategier i enkäten av etiska skäl, för att dämpa fokus på de mycket direkta frågorna om självskada. Analyser av svaren överensstämde med nationell och internationell forskning (Bjärehed & Lundh, 2007; Evans et al., 2005) gällande relationen mellan copingstrategier och avsiktligt
självskadebeteende och indikerade att extremgruppen av självskadare har lägre självkänsla samt i större utsträckning än de andra ungdomarna ältar och klandrar sig själva, förnekar och förminskar sina problem, dricker alkohol, gör riskfyllda saker, slåss och låter bli att äta. I
mindre grad än de andra ungdomarna försöker extremgruppen av självskadare fundera på hur de löst problemet tidigare eller finna nya lösningar till problemet. Gruppjämförelserna visade även att ungdomarna i extremgruppen i mindre utsträckning pratar med någon om problemet. Detta samband var inte signifikant i denna studie men har funnits vara så i tidigare forskning (Evans et al., 2005) vilket har influerat behandlings- och preventionsinsatser
(McDonald, 2006). Att detta samband inte var signifikant i denna studie skulle kunna vara en indikation om att ungdomarna i undersökta sample inte har så komplex psykisk problematik som självskadande ungdomar i andra studier, och att de kan ha bättre resurser i form av sociala relationer.
Aggressivitet
Sambandet mellan självskadebeteende och aggressivitet har inte tidigare kartlagts bland svenska ungdomar vilket ger denna studie ett unikt inslag. Det fanns ett signifikant samband mellan självskadebeteende och aggressivitet för hela samplet, där graden av aggressivitet hade ett positivt samband med mängden av självskadebeteende. Vid separata analyser för könen visade det sig att detta samband inte förelåg för pojkar, utan var klart starkare för flickor. Förklaringsmodeller
Som tidigare konstaterats finns olika förklaringsmodeller till varför man skadar sig själv, och självskadebeteende kan ha olika funktioner för samma individ i olika situationer. Detta avsågs ursprungligen belysas utifrån ungdomarnas egna berättelser men i och med att
intervjumomentet uteslöts ur studien på grund av bristande antal intervjusubjekt utfördes simultana regressionsanalyser för att utifrån erhållen data söka förklaringar till avsiktligt självskadebeteende. Mindre än en tiondel av ungdomarna med självskadebeteende har någon gång skadat sig själva i syfte att ta livet av sig vilket stödjer praxis att urskilja
självskadebeteende som ett separat fenomen. För huvuddelen av ungdomarna med
självmordsförsök i detta sample kan avskrivas som en generell förklaring till självskadebeteende.
En ledande förklaringsmodell för självskadebeteende är affektregleringsmodellen (Klonsky et al., 2007; Suyemoto; 1998) och 19 % av ungdomarna i detta sample uppgav i enlighet med denna att de åtminstone någon gång skadat sig själva som en copingstrategi när de är stressade, oroliga eller upprörda. Detta motsvarar cirka hälften av det totala antal ungdomar som skadat sig själva vilket är intressant då en avsevärd del av det rapporterade självskadebeteendet fortfarande lämnas oförklarat. Skadar sig hälften av ungdomarna utan att vara affektivt upprörda? Tidigare forskning har pekat på att självskadebeteende kan utföras till syfte att bryta alexitymi och uppnå en affekt, att känna något, (Briere & Gil, 1998) så detta kan vara del av förklaringen. Kanske hade fler ungdomar angett självskadebeteende som copingstrategi om fler affekter eller emotionella tillstånd utöver stress, oro och upprördhet tydligare angivits som förslag, exempelvis ilska och ledsenhet.
Aggressivitet har föreslagits fungera emotionsreglerande (Gratz & Roemer, 2003) och ungdomar som skadar sig själva har mindre kontroll över och tolerans för aggressiva känslor (Laye-Gindhu & Schonert-Riechl, 2005; Ross & Heath, 2003). Den höga graden av
aggressivitet som uppmätts bland flickorna i den undersökta gruppen kan tyda på att
aggressiviteten, att vålla andra skada, används parallellt med att vålla sig själv skada som ett sätt att kanalisera starka negativa affekter. Inga signifikanta skillnader uppmättes i pojkarnas och flickornas aggressivitet, men för flickorna finns ett starkt samband mellan aggressivitet och självskadebeteende, till skillnad från pojkarna. För pojkarna i det undersökta samplet verkade alltså självskadebeteende inte ha med aggressivitet att göra utan olika mönster förefaller förklara aggressiva beteenden och självskadande beteenden.
Könsskillnader i självskadebeteende och aggressivitet antas bero på sociala mönster, där pojkar är mer benägna till externalisering, att vända sina känslor utåt, genom att vara mer fysiskt aggressiva eller uppvisa mer antisocialt beteende. Flickor antas istället vända sina
känslor inåt, internalisera, och rapporterar internaliserade symptom som depression och ångest, samt somatiska symptom och tillbakadragenhet i större utsträckning (Crick & Zahn-Waxler, 2003; Laye-Gindhu & Schonert-Riechl, 2005). Hypotesen om att flickor skadar sig själva för att de riktar ilskan inåt mot sig själva verifieras inte av resultaten i föreliggande studie utan motsägs av att de i hög utsträckning även riktar aggressivitet utåt, mot andra.
Liksom i denna studie fann Laye-Gindhu & Schonert-Riechl (2005) inga könsskillnader alls när det kom till aggressivitet trots att pojkar anses uppvisa mer externaliserade beteenden och diskuterar att det antingen kan tyda på en ökning av externaliserad problematik för flickor, alternativt att externaliserade beteenden är bristfälligt undersökta bland flickor då beteendet hittills ansetts förekomma mest bland pojkar.
En förklaring till skillnaden mellan könen gällande sambanden mellan aggressivitet och självskadebeteende i föreliggande studie skulle kunna vara att flickor med avsiktligt
självskadebeteende har en svårare och mer komplex problematik än pojkar som skadar sig själva. Denna förklaring stöds av studier som funnit att pojkar med avsiktligt
självskadebeteende ofta uppger att de skadar sig själva för att de har tråkigt, som en
kommunikativ handling eller för att påverka eller imponera på andra, medan flickor i större utsträckning anger depression, ensamhet, självbestraffning och självhat som anledningar till sitt självskadebeteende (Laye-Gindhu & Schonert-Riechl, 2005; Lundh et al., 2007).
Resultaten från regressionsanalysen bekräftar ovanstående diskussion om att olika faktorer predicerar självskadebeteende för pojkar och för flickor, samt att faktorer som inte efterfrågats i denna studie bidrar till förklaringen av självskadebeteende, särskilt för pojkarna. För flickorna är förklaringsgraden 47 % där självskadebeteendet i följande ordning prediceras av emotionell upprördhet (självskada som copingstrategi), aggressivitet och självmordsförsök. För pojkarna förklarade undersökta fenomen knappt en tredjedel av självskadebeteendet och de flesta variabler, med undantag för självmordsförsök, var icke signifikanta. Detta innebär sannolikt att andra anledningar utöver låg självkänsla, emotionell upprördhet och aggressivitet
får pojkar att utföra självskadande beteenden. Så vilka andra anledningar kan detta vara? I datainsamlingen till denna studie har till exempel inte frågor rörande depression, ångest, internalisering, kroppslek, imitation eller identifikation inkluderats men i analyser av den information som samlats in tycks olika undergrupper av ”självskadare” träda fram, där självskadebeteendet kan tänkas utgöra mer eller mindre allvarliga vardagliga element i
subkulturer. I detta sample stöds tanken om olika undergrupper eller subkulturer av flera fynd: 1) Dubbelt så många ungdomar har skadat sig själva det senaste året än de som rapporterat att de använder självskadandet som en copingstrategi när de känner sig stressade, oroliga eller upprörda; 2) Regressionsanalyser implicerar att olika variabler skulle kunna förklara
självskadebeteendet för flickor respektive för pojkar; 3) Endast 8,6 % av dem som ägnat sig åt självskadebeteende det senaste året upplever självskadandet som ett problem de behöver hjälp med; 4) Sexton procent av ungdomarna meddelar att de har skadat sig själva men att de har slutat. Det finns med andra ord flera orsaksbakgrunder och anledningar till
självskadebeteende, olika grad av upplevt hjälpbehov, och olika grad av stabilitet i beteendet, vilket implicerar att preventiva och behandlande insatser inte kan vara uniforma för alla ungdomar med självskadebeteende, om man vill vara framgångsrik.
Om ungdomarna med självskadebeteende i huvudsak inte anser detta vara ett problem de behöver hjälp med och inte har för avsikt att ta livet av sig; hur ska man då tolka
beteendet? Lundh med medarbetare (2007) har spekulerat i att avsiktligt självskadebeteende representerar aspekter av den samtida tonårskulturen och syftar till att visa grupptillhörighet eller som en demonstration av mod. Adolescensen innebär i regel en omvälvande utveckling, såväl psykologiskt, som kroppsligt, känslomässigt och kognitivt. Individen måste utforska en ny identitet i relation till förändringarna i sin kropp, sitt känsloliv och sin sexualitet; till närhet och distans i förhållande till föräldrarna, och i relation till förändringar i kamratgruppen och samhället (Cullberg, 2003). Ungdomar med låg självkänsla, icke-validerande miljö och andra riskfaktorer i sitt liv har sämre förutsättningar att kunna hantera denna utvecklingsperiod på
