SJUKSKÖTERSKANS OCH PATIENTENS UPPLEVELSE OCH
ERFARENHET VID SMÄRTA OCH LÄKEMEDELSBEROENDE
INOM SJUKVÅRDEN
En litteraturöversikt
NURSE'S AND PATIENT'S EXPERIENCE OF PAIN AND DRUG
DEPENDENCE IN HEALTHCARE
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-04-06 Kurs: K55
Författare: Michelle Rydin Handledare: Camilla Tomaszewski Författare: Loke Claesson Examinerande lärare: Maria Wahlström
SAMMANFATTNING Bakgrund
Smärta är en individuell och subjektiv upplevelse och den vanligaste orsaken till att människor uppsöker sjukvården. Att leva med långvarig smärta påverkar människans livskvalitet. Missbruk av beroendeframkallande läkemedel ökar och är idag ett globalt folkhälsoproblem. Det är sjuksköterskans professionella ansvar att bedöma, behandla och lindra smärta.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans och patientens upplevelse och erfarenhet vid smärta och läkemedelsberoende inom sjukvården.
Metod
En icke systematisk litteraturöversikt genomfördes och baserades på 15 vetenskapliga artiklar av kvalitativ och kvantitativ design. Artiklarna eftersöktes med hjälp av relevanta sökord i databaserna PubMed och CINAHL samt manuellt för att därefter
kvalitetsgranskas utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering. Vidare analyserades artiklarna med hjälp av en integrerad analysmetod, vilken resulterade i en sammanställning med två huvudkategorier och sex subkategorier.
Resultat
Resultatet utgjordes av två huvudkategorier och sex subkategorier. En huvudkategori var sjuksköterskans perspektiv, den andra var patientens perspektiv. De sex subkategorierna var: attityd och förhållningsätt, kunskapsbrist, etiskt dilemma, mötet med sjukvården, att
bli tagen på allvar samt partnerskap. Resultatet visade att sjuksköterskor och patienter
hade såväl positiva som negativa upplevelser och erfarenheter relaterat till vården av patienter med smärta och läkemedelsberoende.
Slutsats
Sjuksköterskans bristande kunskap kring begreppet smärta samt sjuksköterskans attityder och förhållningssätt gentemot läkemedelsberoende patienter med smärta, utgör hinder för en god och säker omvårdnad. Mer forskning och utbildning behövs för att inte riskera ett onödigt lidande för denna patientgrupp.
Nyckelord: Läkemedelsberoende, Opioider, Patienter, Sjuksköterskan, Smärta, Upplevelser
Background
Pain is an individual and subjective experience and the most common cause of people seeking healthcare. Living with chronic pain influences a person’s quality of life. The abuse of dependency developing drugs is increasing and is now a global health problem. It is the nurse’s professional responsibility to appraise, treat and relieve pain.
Aim
The aim of this study was to explore the patient’s and nurse’s experiences, within the healthcare system, connected to pain and substance use disorder.
Method
The method was a literature review based on 15 scientific articles and both qualitative and quantitative design where included. Data collection was made in a non-structured and a manual way, in the databases PubMed and CINAHL. Quality assessment was made according to the assessment basis by Sophiahemmet University, which is directed at assessing the quality and scientifically classifying studies. Furthermore, the articles were analysed using an integrated analytical method, resulting in a compilation of two main categories and six subcategories.
Results
The results were compiled within two main categories and six subcategories. One of the main categories was the nurse’s perspective with the subcategories attitude and approach,
lack of knowledge, ethical dilemma. The second main category was the patient’s
perspective, with the subcategories the meeting with healthcare, to be taken seriously and
partnership. The results showed that nurses and patients both had positive and negative
experiences and knowledge related to the healthcare of patients with pain and substance use.
Conclusions
Nurse’s lack of knowledge about the concept of pain as well as attitudes to, and approach toward patients with substance abuse and in pain, is an obstacle to develop good and safe care. Extended research and education are needed to lower the risk of unnecessary suffering for this group of patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Smärta ... 1
Beroende, missbruk och opioidberoende ... 4
Smärta hos patienter med opioidmissbruk ... 5
Sjusköterskans professionella ansvar ... 5
Teoretisk utgångspunkt ... 6 Problemformulering ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Design ... 7 Urval ... 7 Datainsamling ... 8 *Manuell sökning ... 11 Kvalitetsgranskning ... 12 Dataanalys ... 12 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 14
Sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter ... 14
Patienternas upplevelser och erfarenheter ... 16
DISKUSSION ... 18 Resultatdiskussion ... 18 Metoddiskussion ... 20 Slutsats ... 23 Hållbar utveckling ... 24 Författarnas bidrag ... 24 REFERENSER ... 25 KOD OCH KLASSIFICERING ... I VETENSKAPLIG KVALITET ... I Matris över inkluderade artiklar ... III BILAGA A-B
INLEDNING
Smärta är den vanligaste orsaken till kontakt med sjukvården. Att leva med långvarig smärta innebär ett stort lidande. Patienter med smärta och ett samtidigt
läkemedelsberoende ökar inom sjukvården. Det är sjuksköterskans ansvar att bedöma och behandla patientens smärta. Sjuksköterskan ska bemöta alla patienter med respekt och med ett icke-dömande och empatiskt förhållningssätt. Smärta är ett komplext fenomen och för att kunna erbjuda adekvat smärtlindring krävs att sjuksköterskan har tillräckligt med kompetens inom området.
Patienter som har smärta och inte blir tagna på allvar är något som har uppmärksammats kliniskt under den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU). Har patienten dessutom en tidigare eller pågående missbruksproblematik, ofta kopplad till läkemedel och i synnerhet opioider, observerades en skillnad i både bemötandet och i de insatta åtgärderna för att lindra patientens smärta. Erfarenheter vid praktik och arbete i sjukvården väckte intresset för att belysa och arbeta vidare med detta perspektiv inom sjukvården. Att uppmärksamma och beskriva vad det är som sjuksköterskan och patienten upplever och erfar vid olika former av smärta och när patienterna också har ett läkemedelsberoende.
BAKGRUND
Smärta
Smärta är en individuell och subjektiv upplevelse och kan beskrivas på många olika sätt (Norrbrink & Lundeberg, 2014). International Association for the Study of Pain [IASP] definierar smärta som “...en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse associerad med, eller liknar den som är associerad med, verklig eller potentiell vävnadsskada” (IASP, 2020).
Akut smärta
Alla människor upplever akuta smärtor under livet. Förmågan att känna akut smärta har en livsviktig funktion och fungerar som en varningssignal som talar om för oss när skada har uppkommit eller när det finns hot om skada. Syftet är att skydda oss och begränsar
människan att utföra aktiviteter som hotar att skada oss (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Personer som saknar denna funktion, vilket förekommer men är sällsynt, har begränsade möjligheter att överleva (Magnusson & Mannheimer, 2015). Om det uppstått en skada i vävnaden reagerar kroppen med en inflammatorisk process vars syfte är att läka skadan. Exempel på akuta smärttillstånd är ryggskott, postoperativ smärta, smärta vid
överbelastning i rörelseapparaten och smärta vid njurstensanfall. Vid akut smärta tolkar kroppen det som ett hot och en mängd fysiologiska reaktioner aktiveras. Puls och blodtryck ökar, andningsfrekvensen samt den generella muskelaktiviteten ökar. Smärtan kan även skapa rädsla och ångest vilket i sin tur leder till att den ursprungliga upplevelsen av smärtan förstärks. Vanligtvis går den akuta smärtan över men i vissa fall förblir smärtan långvarig (Norrbrink & Lundeberg, 2014).
Långvarig smärta
All smärta oavsett orsak kan gå från att vara akut till en långvarig smärta (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2006). Smärta som pågått under minst tre, alternativt sex månader benämns som långvarig smärta (Norrbrink & Lundeberg,
2014). Långvarig smärta är en av de vanligaste orsakerna till kontakt med sjukvården (Gustavsson, 2015). Magnusson och Mannheimer (2015) menar att långvarig smärta förekommer hos mer än en tredjedel av befolkningen. Enligt Läkemedelsverket (2017) har 40 procent av befolkningen långvarig eller återkommande smärta av någon grad. Till skillnad från akut smärta som är till för att skydda oss, har den långvariga smärtan över tid tappat sitt funktionella syfte. Smärtan övergår från att vara ett symtom till att vara ett syndrom. Vid långvarig smärta finns en ökad retbarhet i det centrala nervsystemet, samt förändringar i det perifera nervsystemet (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Enligt Danielsen et al. (2020) medför detta en förstärkning av signalöverföringen i ryggmärgen och
möjligen också i hur hjärnan uppfattar impulserna från de perifera nerverna. En
dysfunktion uppstår och de så kallade nociceptorerna, de specialiserade nervcellerna som normalt stimuleras vid vävnadsskada eller hot om vävnadsskada, sänder ihållande signaler om smärta. Det betyder att även om orsaken till smärtan försvinner, upplever personen smärta. Några exempel på långvarig smärta är fibromyalgi, ledgångsreumatism, artros, nacksmärta efter whiplashskada, nervsmärtor, crohns sjukdom, irritabel tarm och kronisk pankreatit. Många patienter har långvarig smärta orsakad efter skador, olyckor eller kirurgiska ingrepp. Vid otillräcklig behandling av akut smärtan är risken stor att utveckla långvarig smärta (Danielsen et al., 2020).
Att leva med långvarig smärta
Att leva med långvarig smärta leder till både fysiska och psykiska förändringar och en negativ inverkan på människors liv (Nilsen & Anderssen, 2014). Många av kroppens system påverkas av långvarig smärta. Det kan påverka sömnkvalitet, sinnesstämning samt kognitiva funktioner som minnes- inlärnings- och koncentrationsförmåga. Alla dessa faktorer riskerar att leda till social isolering, försämrad livskvalitet och ett generellt lidande för den drabbade (Lönnstedt et al., 2011; Nilsen & Anderssen, 2014). Koskinen et al. (2016) beskriver långvarig smärta som ett komplext fenomen som kan påverka människans hela liv. Smärta kan beskrivas som en konstant närvaro av en ovälkommen gäst som tränger in och berövar människan sin värdighet. Att leva med långvarig smärta innebär en ständig kamp mot denna ovälkomna gäst (Koskinen., et al 2016). Ojala et al. (2014)
presenterar även konsekvenser som upplevelser av hopplöshet och förlorat människovärde. När livet fylls med smärta ses hela livet utifrån och genom denna smärta. Smärtan
dominerar och hos vissa människor känns det som att livet inte är värt att leva (Ojala et al., 2014), några har en önskan att ta sina liv (Antoniou et al., 2019).
För personer i omgivningen kan det vara svårt att förstå den smärta och det lidande som personen bär på, eftersom smärtan inte alltid syns på utsidan. Många upplever att de blir betraktade som hypokondriker eller som psykiskt svaga. Att ständigt behöva förklara och bevisa för andra hur svår smärtan är leder till att smärtupplevelsen förstärks (Koskinen., et al 2016). Att inte bli tagen på allvar och att inte bli trodd kan vara svårare att bära än att bära själva smärtan (Danielsen et al., 2020). Detta kan därför orsaka ett stort lidande i sig (Koskinen et al., 2016). Att ifrågasätta patientens smärta är meningslöst och tyder på kunskapsbrist, menar Molin och Berg (2019). Personer som lever med långvarig smärta vill ha en förklaring till sin smärta, att veta varför smärtan finns där hela tiden. Att få en diagnos och en förklaring till sin smärta samt insikten att smärtan inte är “inbillad” kan innebära en lättnad. Även om orsaken inte går att bota är det lättare att acceptera och förhålla sig till smärtan. Att känna till sin diagnos underlättar när det gäller att förklara orsaken till sin smärta för andra vilket i sin tur skapar en större förståelse och medkänsla från omgivningen (Koskinen., et al 2016). När orsaken har hittats sätts dessutom ofta konkreta åtgärder in för att lindra smärtan (Danielsen et al., 2020).
Behandling av smärta
Både akut och långvarig smärta behandlas ofta med beroendeframkallande läkemedel (Jamison et al., 2014). Missbruk av beroendeframkallande läkemedel ökar och riskerar att utvecklas till ett stort folkhälsoproblem i Sverige, såsom det har gjort i USA (Novak et al., 2016). Enligt Norlén och Lindström (2014) hör läkemedel som används vid
smärtbehandling till gruppen analgetika. Dessa läkemedel delas vidare upp i undergrupper: hämmare av enzymet cyclooxygenas [COX-hämmare] / Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs [NSAID], paracetamol, antidepressiva, antiepileptika, lokalanestetika,
glukokortikoider och capsaicin. De substanser som kan leda till ett beroende är opioider, antidepressiva och COX- hämmare/NSAID. De sistnämnda är läkemedel som, utöver att verka smärtstillande vid mild till måttlig smärta, besitter febernedsättande och
antiinflammatoriska egenskaper. De verkar genom att blockera elektriska impulser i den så kallade COX-cykeln. Dessa läkemedel delas upp i två grupper: de äldre: icke selektiva och de yngre: selektiva COX-hämmarna (Norlén & Lindström., 2014). Paracetamol och
NSAID-preparat är i dagsläget förstahandsvalet vid mild till medelsvår smärta, därefter kommer opioider i varierande styrka vid medel till svår smärta (Beard & Aldington, 2012; SBU, 2006).
Opioider är samlingsnamnet för en grupp läkemedel (Norrbrink & Lundeberg, 2014). Läkemedelsverket (2020) beskriver att gruppen består av dels halv/helsyntetiska
morfinliknande substanser såsom petidin, tramadol, buprenorfin med flera. Dels opiater såsom morfin och kodein, vars utvinning ursprungligen skedde naturligt från opiumvallmo. Opioider har en sederande, lugnande- och smärtstillande egenskaper, vilket ger den en stor roll inom sjukvården. De används vid medel till svår akut eller långvarig smärta, pre/post operativt och vid cancersmärta (Läkemedelsverket, 2020). Långvarig opioidbehandling kan leda till smärtöverkänslighet, hormonrubbningar och kognitiva störningar.
Hormonrubbningarna kan bland annat påverka ungas utsöndring av könshormon, vilket kan ge fördröjt pubertalt genombrott och minskad sexuell lust (Rhodin, 2015).
Förutom att använda läkemedel, för att lindra smärta, finns det många icke-farmakologiska behandlingsmetoder. Det kan exempelvis vara motiverande samtal, fysisk aktivitet,
Transkutan elektrisk nervstimulering TENS, massage, värme och kyla samt akupunktur (Danielsen et al., 2020). TENS är en behandlingsmetod som kan lindra både akuta och långvariga smärttillstånd. Vid behandling skickas elektriska impulser från elektroder som är fästa på huden. Impulserna stimulerar perifera nerver som aktiverar kroppens egna smärtlindrande mekanismer. Beroende på intensiteten i behandlingen påverkas olika delar av känselcentrum i hjärnan. Högintensiv TENS kan på lång sikt höja kroppens generella smärttröskel (Peng et al., 2019). Enligt Bergeron-Vézina et al. (2015) kan användandet av TENS vara ett verktyg för att minska konsumtionen av smärtstillande läkemedel samt att minska biverkningar av farmakologisk behandling.
Värmebehandling med värmelampor eller värmekuddar kan enligt Werner och Leden (2010) öka blodcirkulationen, verka muskalvslappnande och lindra smärta. Werner och Leden beskriver vidare att ultraljud kan användas för att på djupet kunna värmebehandla en vävnad i kombination med rörelseövningar, vilket i sin tur kan ge en smärtstillande effekt. I motsatts till värmebehandling kan is eller kylgelé användas för att sänka temperaturen lokalt i vävnader och på så sätt minska fortledningen av smärtimpulser (Werner & Leden, 2010).
Beroende, missbruk och opioidberoende
Antalet personer med ett utvecklat opioidmissbruk och långvarig smärta har ökat i Sverige (Rhodin, 2015). Enligt Svenska Akademien (2009) definieras ordet missbruk
som ”olämplig användning av medel som kan medföra skada” och ordet ”beroende” i adjektiv form som någon som på ett avgörande sätt blir påverkad utav någon eller något. Huxtable et al. (2011) menar att ett beroende av opioider utvecklar ökad tolerans av dessa. Ferri (2013) beskriver att med tolerans menas en minskad smärtstillande effekt som leder till ett behov av en högre nivå av doserna för att nå full effekt av smärtlindring.
Opioidberoende är förknippat med överdödlighet, sjukdomar och andra negativa
hälsotillstånd (Whiteford et al., 2013; Lake & Kennedy, 2016). Rhodin, (2015) beskriver att förskrivna opioider har i missbrukar- och ungdomsskretsar, orsakat ett ökat antal dödsfall. I USA har otillåtna ämnen såsom amfetamin, kokain och heroin passerats av lagenligt förskrivna opiatläkemedel som förklaring till att dödsfallen ökat mellan år 2010– 15. Under två decennier med öppensinnad förskrivning har forskningen inte kunnat koppla den goda effekt som ses vid cancerrelaterad- eller akut smärta, till långvarig smärta
(Rhodin, 2015). Enligt Läkemedelsverket (2020) är samtliga opioider
beroendeframkallande och innefattar alltid en risk för progression till beroende, vilken i sin tur begränsar effektiviteten, i första hand vid behandling av långvarig smärta. Därför är det alltid eftersträvansvärt med en så kort behandlingsperiod som möjligt. Vidare beskriver Läkemedelsverket (2017) att långvarig icke-cancerrelaterad smärta ska behandlas med opioider i så få fall som möjligt, och med beaktande av samtliga riskfaktorer. Det ska göras en individuell smärtanalys, och en behandlings- och nedtrappningsplan (Läkemedelsverket, 2017).
Rhodin, (2015) beskriver att en person som brukar opioider har en risk för att utveckla ett fysiskt beroende och en toleransutveckling vilket i sin tur leder till ett behov av ökad dos för att behålla läkemedlets verkan. Samtidigt kan eventuella tecken på abstinens i form av smärta uppkomma. Rhodin beskriver vidare att detta kan förväxlas med den tidigare behandlade smärtan och på så sätt kan dosen höjas än mer, vilket ger en kedjereaktion mot ytterligare toleransutveckling och att dosen höjs ytterligare. Till slut kan personen komma till den punkt där de förskrivna mängderna inte är tillräckligliga för det fysiska behovet. Personens läkare kan då välja att inte acceptera en höjd dos, vilket kan leda till att personen med olika medel söker substansen på annat sätt inom eller utanför sjukvården. Fortgår utvecklingen menar Rhodin att ett psykiskt beroende kan uppstå vilket innebär ett
kompulsivt användande av höjda doser som i sin tur kan leda till intoxikationer och fatala överdoser. Inom beroende och missbrukarkretsar är de legalt förskrivna opioiderna att föredra då de är säkrare och i många fall mer effektiva. Därför är dessa väldigt åtråvärda inom grupper av missbrukare. Vidare beskrivs att okunskap hos förskrivande läkare som utnyttjas av missbrukare för att få ut opioider till försäljning, eller bruk utan att deras behandling följs upp, medför risk för att missbrukaren råkar ut för fler olyckor och sjukdomar (Rhodin, 2015).
Enligt The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction [EMCDDA](2020) var det, under år 2018, 34 procent av alla som bokade besök på beroendemottagningar, totalt 143 000 patienter, som uppgav opioider som den huvudsakliga anledningen till sökt missbruksbehandling. Vidare menar EMCDDA (2020) att syntetiska opioider utgör 16 procent av det sammanlagda antalet patienter som uppgett ett opiatmissbruk i kontakt med vården.
Smärta hos patienter med opioidmissbruk
Brat et al. (2018) fann att riskerna att utveckla ett opioidberoende ökade för varje ny dos samt för varje vecka av opioidanvändning. I en studie av Krokmyrdal och Andenæs (2015) beskrivs utmaningen med att behandla smärta hos patienter med opioidmissbruk.
Krokmyrdal och Andenæs menar att patienter med opioidmissbruk har en ökad risk att drabbas av smärta och riskera även att smärtan förblir obehandlad eller underbehandlad. En ond spiral kan uppstå eftersom en underbehandlad smärta i sin tur kan förvärrar
missbruket (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). En studie visar att personer med ett beroende av opioider oftare söker vård för sin smärta (Barth et al., 2013). Quinlan och Cox (2017) belyser problem som opioidinducerad hyperalgesi, tolerans och effekterna av psykosociala faktorer som påverkar patienternas smärtlindring (Quinlan & Cox, 2017). D'Arcy (2010) skriver att alla människor har rätt till adekvat smärtlindring. Patienter med
missbruksproblematik behöver högre doser av smärtstillande läkemedel (D'Arcy, 2010). För att förstå komplexiteten i smärtlindring för denna patientgrupp måste mer utbildning ges och vidare forskning bedrivas inom området enligt Quinlan och Cox (2017).
Sjusköterskans professionella ansvar
Enligt International Council of Nurses (2014) har sjuksköterskan fyra grundläggande ansvarsområden; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Enligt patientlagen (SFS, 2014:821) ska sjuksköterskan redogöra för patientens
hälsotillstånd, metoder för vård och behandling, riskfaktorer och biverkningar samt sjukdomsförebyggande eller skadeförebyggande metoder. Vid opioidbehandling skall exempelvis sjuksköterskan informera patienten om att alla opioider kan leda till toleransutveckling och att användning av dessa kan leda till missbruk och beroende (Molin, 2014). Sjuksköterskan ska i största möjliga utsträckning utforma och genomföra omvårdnad och behandling i samråd med patientens önskemål och förutsättningar. Sjuksköterskan ska få patienten att aktivt medverka i vård och behandlingsåtgärder i enighet med patientlagen (SFS, 2014:821). Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap 6, 1 § & 2 §) framhäver också vikten av att patienten ska visas omtanke och mötas med respekt. Att inta ett icke-dömande och medkännande förhållningssätt gentemot patienter skapar goda förutsättningar för en god omvårdnad (Thorkildes et al., 2015).
Att bedöma och behandla smärta är en av sjuksköterskans huvuduppgifter (Danielsen et al., 2020). Sjuksköterskan är, enligt Danielsen et al. (2020), ofta den som träffar patienter med smärta under en längre tid, och som lättast kan registrera om ett smärttillstånd har
förändrats. Likaså är sjuksköterskan den som lättast kan bedöma effekterna av insatta åtgärder och behandlingar. Vidare understryker Danielsen et al. vikten av att
sjuksköterskan har kunskap om långvarig smärta, vilka konsekvenser den kan få för patienten samt betydelsen av att ta patienternas upplevelser på allvar (Danielsen et al., 2020). Sjuksköterskan har ett ansvar att kartlägga, utvärdera och behandla patienter med långvarig smärta. Med olika typer av bedömningsformulär och skattningsskalor kan patienternas smärta kartläggas och bedömas (Hjermstad et al., 2011).
Oavsett arbetsplats kommer sjuksköterskan att möta patienter som på ett eller annat sätt har en beroendeproblematik. Sjuksköterskan kan, bland annat, träffa dessa patienter i samband med provtagningar, omläggning av sår eller vid olika samtal. Sjuksköterskan har därför en möjlighet och ett ansvar att identifiera såväl beroende som missbruk (Wiklund Gustin,
2019). Thorkildes et al. (2015) betonar vikten av en öppen, fördomsfri och utforskande hållning. Att se varje patient som en egen individ och försöka se människan bakom beroendet. Vidare menar Thorkildes et al. (2015) att en förutsättning för att lindra lidande är att skapa en allians mellan sjuksköterskan och patienten. Genom att tro på och verkligen lyssna på patienten kan sjuksköterskan bekräfta patientens lidande (Thorkildes et al., 2015). En tillitsfull relation öppnar upp för möjligheter att samarbeta om tänkbara lösningar där patienten själv kanske kan komma med förslag på åtgärder som kan hjälpa. Målsättningen för omvårdnaden av patienter med långvarig smärta är inte alltid att patienten ska bli smärtfri. Målet är istället att patienten ska lära sig att leva med smärtan och uppnå så god livskvalité som möjligt (Danielsen et al., 2020).
Teoretisk utgångspunkt Katie Erikssons vårdteori
Katie Erikssons vårdteori kommer att användas som teoretisk utgångspunkt. Katie Erikssons teori kretsar kring hälsa och lidande (Wiklund Gustin & Lindvall, 2012). Eriksson (1994) beskriver tre olika former av lidande i sjukvården; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidandet är det lidande som upplevs i relation till sjukdom och behandling. Vårdlidande är det lidande som orsakas av sjukvården.
Livslidandet är det lidande som upplevs i relation till det egna unika livet – att leva och att inte leva (Eriksson, 1994).
Eriksson beskriver att begreppen smärta och lidande inte är synonyma, dock finns det en korrelation mellan begreppen. Eriksson menar att lidande kan förekomma hos en person även om det inte förekommer någon smärta. Likaså kan smärta förekomma utan att personen ifråga upplever ett lidande (Eriksson, 1994).
Fysisk smärta är en vanlig orsak till lidande. Genom att lindra smärtan kan det upplevda lidandet lindras. Smärta kan dra till sig hela patientens uppmärksamhet, vilket medför att patienten kan få svårare att hantera sitt lidande (Eriksson, 1994). Eriksson skriver också att kunskap om hälsa och lidande är kärnan i all omvårdnad och att lindra lidande är
drivkraften för all vård. Att lindra smärta och lindra lidande är en utmaning för sjuksköterskan. Eftersom smärta hos läkemedelsberoende patienter kan innebära ett
lidande (Paschkis & Potter, 2015) och eftersom det är sjuksköterskans mål att lindra smärta och lidande (Eriksson, 1994) väljs i denna studie Erikssons teori för att ge en djupare inblick i vad lidande innebär inom vården.
Lidande är, enligt Arman (2017) ett vårdvetenskapligt kärnbegrepp och lidandets definition är en fysisk, emotionell eller andlig/existentiell upplevelse med ångest, smärta och/ eller oro. Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver lidandet som en känsla av att förlora kontrollen, som ett hot eller som en kränkning. Varje lidande är unikt och är en del av det mänskliga livet. Det går inte att lindra allt lidande, men för sjuksköterskan gäller det att lindra det lidande som går att lindra och att inte orsaka mer lidande för den person som redan lider (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Eriksson (1994) skriver att lidandet har flera dimensioner som sammanfaller med hälsans dimensioner. Människan vill undkomma lidandet, till exempel genom att använda droger och lidandet beskrivs som en kamp mellan hopp och hopplöshet, mellan liv och död. Detta behöver inte betyda något ont i sig självt och Eriksson menar vidare att människan kan forma sitt eget lidande och skapa en mening med lidandet och sitt liv (Eriksson, 1994).
Problemformulering
Smärta är en individuell, subjektiv upplevelse och den vanligaste orsaken till att människor uppsöker sjukvården. I Sverige lever cirka 40 procent av befolkningen med långvarig smärta. Användandet av beroendeframkallande läkemedel ökar i Sverige, vilket på sikt kan utvecklas till ett stort folkhälsoproblem. Oavsett arbetsplats kommer sjuksköterskan att möta patienter med smärtproblematik och som också, på ett eller annat sätt, har ett läkemedelsberoende. Det är sjuksköterskans professionella ansvar att bedöma, behandla och lindra smärta. Studier visar att det för vårdpersonal är utmanande att behandla smärta hos patienter som samtidigt är läkemedelsberoende. Därför är det betydelsefullt att belysa upplevelser och erfarenheter bland patienter med smärta och läkemedelsberoende. Med en ökad kunskap kan sjuksköterskan förbättra och utveckla ett mer professionellt
förhållningssätt till omvårdnaden av denna patientgrupp.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors och patienters upplevelser och erfarenheter vid smärta och läkemedelsberoende inom sjukvården.
METOD Design
Designen litteraturöversikt valdes eftersom det var en passande metod för att få en
överblick kring kunskapsläget inom det valda området. Enligt Rosén (2017) och Segesten (2017) är målet med en litteraturöversikt att sammanställa den befintliga forskningen för att få en översikt om det nuvarande kunskapsläget. Litteraturöversikten har grundats utifrån ett icke-systematiskt förhållningssätt. Skillnaden mellan en systematisk översikt och en icke-systematisk översikt är att i en systematisk översikt, inkluderas samtliga artiklar inom valt område, den är även mer omfattande och tidskrävande än en icke-systematisk
litteraturöversikt (Polit & Beck, 2017). Genom att systematisk avgränsa valet av litteratur sänks möjligheterna till att slumpen och författarnas egna valda ställningstaganden
påverkar resultaten. Nackdelar med en icke- systematisk översikt är att det kan generera en icke sanningsenlig bild av verkligheten eftersom risken finns att endast studier som stödjer författarnas åsikter väljs ut (Rosén, 2017). Alla steg i processen redovisas noggrant och systematiskt (Segesten, 2017). Trots att en icke- systematisk litteraturöversikt inte är lika trovärdig som en systematisk översikt är det en metod som kan ge en mycket värdefull kunskap samt skapa en god översikt inom valt område (Kristensson, 2014). För att göra en litteraturöversikt krävs en noggrann genomgång av redan publicerat material (Polit & Beck, 2017).
Urval
Avgränsningar
Användandet av urvalskriterier i en litteraturöversikt motiveras med att de knyts till syftet och på så sätt beskriver vilken data som innefattas och vilken som väljs bort, så kallade inklusions- och exklusionskriterier (Kristensson, 2014). En litteraturöversikt med högt
vetenskapligt värde redovisar utförligt uppsatta inklusions- och exklusionskriterier. Detta med avsikt att höja möjligheten att reproducera de sökningar som gjorts i studien (Friberg, 2017; Rosén, 2017). Karlsson (2017) beskriver peer review artiklar som arbeten vilka har granskats av utomstående forskare innan publikation. Polit och Beck, (2017) redogör för att genom användandet av peer review artiklar, garanteras att den vetenskapliga metoden är rätt applicerad. Till skillnad från ovanstående författare betonar Östlundh (2017) att artiklar som ger träffar inom avgränsningen peer reviewed, inte kan garanteras vara vetenskapligt klassade enbart för att de är publicerade inom ramen för vetenskapliga artiklar. Författarna i denna litteraturöversikt avgränsade därför arbetet till peer reviewed artiklar för att
generera vetenskaplig validitet.
För att få tillgång till aktuell forskning krävs en tidsbegränsning (Östlundh, 2017). Samma förhållningssätt har Polit och Beck (2017) som menar att tidsavgränsningar inom ett intervall på tio år är användbara i studier som har för avsikt att belysa aktuell kunskap. Valda artiklar avgränsades därför till att vara publicerade mellan år 2010–2020. Enligt Östlundh (2017) är även språk en vanlig avgränsning. Sökningarna avgränsades till att vara skrivna på engelska och svenska. Därav minskar risken för feltolkningar av artiklarnas innehåll. Avgränsningar har också gjorts till studier riktade mot patienter i åldersgruppen 18–65 år.
Inklusionskriterier
Enligt Rosén (2017) är det av vikt för att få god evidens av en litteraturöversikt att ta hänsyn till de olika studieuppläggens för- och nackdelar. Vidare är det enligt Forsberg och Wengström (2016) fördelaktigt att använda en blandning av kvalitativa och kvantitativa artiklar för att ge ökad förståelse och ett breddat vetenskapligt omfång utifrån en subjektiv frågeställning. Henricsson (2017) beskriver att kvantitativa artiklar underlättar för läsaren att skönja återkommande mönster. Vidare beskriver Henricson (2017) att kvalitativa artiklar ger möjligheten att mer ingående bilda sig en uppfattning om dess innehåll som beskrivs i form av sammanställda intervjuer, dessa ger ett mer subjektivt perspektiv. I denna litteraturöversikt inkluderades artiklar vars syfte var att belysa sjuksköterskan eller patientens upplevelser och erfarenheter vid behandling av smärta och läkemedelsberoende. För att skildra de upplevda erfarenheterna valdes både kvalitativa- och kvantitativa artiklar till denna studie.
Exklusionskriterier
Enligt Polit och Beck (2017) ska alla artiklar som används för att sammanställa resultatet i en litteraturöversikt vara originalartiklar. En originalartikel redovisar något nytt och är inte något som har kopierats från tidigare redovisningar (Segesten, 2017). I denna
litteraturöversikt exkluderades därför litteraturöversikter då dessa inte räknas som originalartiklar. Helgesson (2015) beskriver att artiklar som ej belyser forskningsetiska överväganden eller innefattas av ett abstract, sänker arbetets evidens. Likaså exkluderades artiklar som berörde cancerrelaterad smärta. Detta eftersom smärtlindring till dessa
patienter varierar i stor utsträckning och är ytterst individuell, samt för att precisera syftet med denna litteraturöversikt.
Datainsamling
Insamling av data genomfördes i databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och Public Medline [PubMed]. CINAHL innehåller endast artiklar inom omvårdnadsvetenskap. PubMed är en bredare databas, främst inom medicin
men innehåller också omvårdnadsrelaterade artiklar (Östlundh, 2017). Dessa två databaser valdes med tanke på att studiens fokusområde är omvårdnadsrelaterat. För att underlätta artikelsökningen och öka kunskaperna kring en god sökstrategi bokades ett
handledningstillfälle in med bibliotekspersonal från Sophiahemmets Högskola. Ökade färdigheter i informationskompetens är speciellt användbart för att ett relevant litteraturval ska kunna genomföras (Östlundh, 2017).
Vid handledningstillfället inleddes en övergripande sökning i respektive databas. Vid sökningarna användes bland annat så kallade indexord. Dessa benämns olika beroende på vilken databas det gäller. I CINAHL heter systemet CINAHL Headings och i PubMed heter systemet Medical Subject Headings (MeSH). Indexord fungerar som en slags etikett som tilldelas alla artiklar som finns i databaserna. Detta underlättar litteratursökningen då indexorden baseras på vad artikeln handlar om och sökningen blir därmed mer specifik (Kristensson, 2014). I CINAHL användes följande indexord: “Pain”, “Pain Management”. Indexord som användes i sökningen i PubMed var: “Substance-Related Disorders”,
“Analgesics, opioid”, “Pain”, “Pain Management” samt “Sweden/Epidemiology”.
Eftersom alla ord inte finns indexerade i databaserna formulerades sökord som ansågs relevanta i fritext. De så kallade fritextsökningar är inte bundna till indexord, utan är helt enkelt en fri sökning (Kristensson, 2014). Fritextsökningar i CINAHL gjordes med sökorden: “Opioid”, “Opioids”, “Substance Use Disorders”och “Addiction”. I PubMed gjordes fritextsökningar på sökorden “Substance Dependence”, “Chronic Pain”, “Opioids” och “Experience”, se tabell 1.
Trunkering av en ordstam är ett sätt att utvidga sökningen eftersom databasen söker efter alla böjningsformer av ordet (Östlundh, 2017). I PubMed trunkerades sökordet “Nurs” med en asterisk “*”. För att få fram ett bra litteraturval kan olika söktermer kombineras med hjälp av booleska operatorer “AND”, “OR” och “NOT” (Östlundh, 2017). Indexorden “Substance-Related Disorders” och “Analgesics, opioid” söktes med operatorn “OR” för att få en bredare sökning. Operatorn “AND” användes för att koppla ihop olika söktermer. Ett exempel på en sökning i PubMed var: “Nurs*” AND “Substance Dependence” AND “Pain” OR “Pain Management”. Genom att använda operatorn “NOT” mellan två termer avgränsas sökningen till att enbart omfatta den ena termen (Östlundh, 2017). Eftersom användningen av operatorn AND och OR gav ett tillräckligt antal artiklar användes inte operatorn NOT.
Efter att ett önskvärt sökresultat uppnåtts påbörjades en urvalsprocess. Ett första urval gjordes genom att analysera artiklarnas titel och sedan deras abstrakt. Artiklar som var intressanta utifrån litteraturöversiktens syfte granskades mer noggrant, medan artiklar som inte ansågs vara lämpliga sållades bort. Därefter gjordes ytterligare ett urval genom att läsa artiklarna i fulltext. Utifrån litteraturöversiktens syfte valdes relevanta artiklar ut för vidare kvalitetsgranskning (Rosén, 2017).
Tabell 1. Presentation av databassökning i PubMed och CINAHL Databas
Datum
Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inklude rade artiklar PubMed 210210
"nurs*"[All Fields] AND ("Substance-Related Disorders"[MeSH Terms]
OR "analgesics,
opioid"[MeSH Terms]) AND "Pain"[MeSH Terms] AND
"Attitude"[MeSH Terms] Filters: English, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, from 2010 - 2020
PubMed 210211
((Nurs*) AND
(substance dependence AND ((fft[Filter]) AND (english[Filter]) AND (adult[Filter] OR middleaged[Filter])))) AND (("Pain"[Mesh]) OR "Pain Management"[Mesh]) Filters applied: Full text, English, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years 120 22 (2 dubletter) 11 6 CINAHL 210210 ((((MH "Pain Management")) OR (MH "Pain+")) AND (Opioid OR Opioids) AND (Substance Use Disorders) AND (Addiction) Filters: Published Date: 20100101-20201231; Peer Reviewed;
Language: English; Age Groups: Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years 79 21 6 1 PubMed 210213 (("substance related disorders"[MeSH Terms] OR ("substance
related"[All Fields] AND "disorders"[All Fields]) OR "substance related disorders"[All Fields] OR ("substance"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "substance use disorder"[All Fields])
AND heilig, markus[Author]) AND ((y_10[Filter]) AND (fft[Filter]) AND (english[Filter] OR swedish[Filter]) AND (adult[Filter] OR middleaged[Filter] OR middleagedaged[Filter])) PubMed 210219 ("analgesics, opioid"[MeSH Terms] AND "sweden/epidemiology"[ MeSH Terms]) AND ((fft[Filter]) AND (english[Filter]) AND (adult[Filter] OR middleaged[Filter]) AND (2010:2020[pdat])) 22 5 2 1 PubMed 210220
((chronic pain) AND (opioids)) AND
(experience) Filters: Full text, English, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, from 2010 - 2020 263 14 4 2 Manuell sökning * 4 TOTALT 601 95 44 17* *Manuell sökning
För att komplettera datainsamlingen kan också manuella sökningar användas som
sökstrategi (Östlundh, 2017). Detta gjordes genom att läsa referenslistor i relevanta artiklar och kurslitteratur utifrån litteraturöversiktens syfte. Tre artiklar hittades med hjälp av denna sökmetod. Dessutom gjordes så kallade personsökningar för att ta reda på om författaren, eller eventuella medförfattare till en artikel, hade skrivit något ytterligare av intresse inom ämnesområdet. En artikel hittades med hjälp av sådan personsökning. Totalt genererade den manuella sökningen fyra artiklar som inkluderades i studiens resultat: Johansson et al. (2015), McCreaddie et al. (2010), Neville och Roan (2014) och Horner et al. (2019).
Kvalitetsgranskning
Vid granskning av artiklar bedöms artiklarnas trovärdighet. En granskning av artiklar är nödvändig och säkerställer att kvaliteten är tillräckligt god samt relevant utifrån
litteraturöversiktens syfte. Granskningen resulterar i att vissa artiklar väljs bort och att andra artiklar behålls för vidare analys (Friberg, 2017). Att använda sig av speciella granskningsmallar krävs för att göra en bra och systematisk granskning (Kristensson, 2014). För att säkerställa att denna litteraturöversikt uppfyller god vetenskaplig kvalitet användes Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering, samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats. Underlaget är modifierad utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016), se bilaga A.
Vid kvalitetsgranskning bedöms artiklarna utifrån tre nivåer; I = Hög, II = Medel samt III = Låg. Beroende på studiens design finns det olika kriterier. I
kvalitativa studier innebär hög kvalitet bland annat att urvalet är motiverat,
och att urvalsprocessen, datainsamlingsmetoden och analysmetoden är väl beskrivna. En låg kvalitet kan exempelvis innebära att studies frågeställning är dåligt formulerat eller att resultatredovisning är bristfällig (Berg et al., 1999; Willman et al., 2016).
Enligt Kristenssons (2014) rekommendation, inleddes granskningen och bedömningen av artiklarna individuellt. Utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016)
bedömningsunderlag togs beslut om artiklarnas kvalitetsnivå oberoende av varandra. Därefter jämfördes bedömningarna för att se om eventuella skiljaktigheter hade uppstått. I de fall som bedömningen skilde sig åt diskuterades gemensamt artikelns kvalitet ytterligare samt dess relevans för att besvara litteraturöversikten syfte. För att säkerställa en god vetenskaplig kvalitet valdes endast de artiklar som bedömdes vara av hög samt medel kvalitet ut. Av de 17 vetenskapliga originalartiklar som hade valts ut bedömdes elva vara av hög kvalitet och fyra av medel kvalitet. Två artiklar som bedömdes vara av låg kvalitet exkluderades. Totalt valdes slutligen 15 artiklar ut och presenterades i en matris, se bilaga B.
Dataanalys
För att sammanställa resultatet av de 15 inkluderade artiklarna, samt besvara
litteraturöversiktens syfte, användes en integrerad dataanalys utifrån Kristensson (2014). Kristensson menar att sammanställningen underlättar av resultatet av en integrerad analys. I stället för att presentera varje enskild artikel för sig sammanställs artiklarnas resultat vilka sedan jämförs med varandra. Genom att systematiskt göra analysen i flera olika steg kan resultatet presenteras på ett överskådligt sätt (Kristensson, 2014). I det första steget gjordes en individuell genomläsning i fulltext av samtliga utvalda artiklar. Syftet var att försöka identifiera övergripande skillnader och likheter i resultatet. I det andra steget identifierades nyckelord och kategorier skapades utifrån artiklarnas innehåll. Detta tydliggjordes genom att markera de tidigare nämnda likheterna och skillnaderna i texterna med olika färger, upplevelser från patienternas perspektiv med röd färg och upplevelser från
sjuksköterskornas med blå färg. Författarna delade även upp sjuksköterskors och patienters upplevelser i positiva och negativa sådana. Dessa placerades i en tabell i antingen blå eller röd kolumn där ett plus- eller minustecken sattes framför varje nyckelord. I det tredje steget jämförde författarna varandras tolkningar och sammanställde resultaten i ett gemensamt dokument de olika kategorierna. Dessa redovisades i form av en tabell som
utgjorde en grund för kategorisering i resultatredovisningen i enlighet med Kristensson (2014). Utifrån ovanstående analys sammanställdes två kategorier och sex subkategorier. Forskningsetiska överväganden
Enligt Kjellström (2017) innebär ett vetenskapligt arbete att det skapas ny kunskap som syftar till större förståelse för ett fenomen och att det på så sätt kan förbättra individers liv och samhällets utveckling. Vid sökandet efter ny kunskap krävs ofta andra människors medverkan vilka då utsätts för olika risker. Detta innebär att det alltid finns en fara att personer utnyttjas och skadas i samband med forskning. Etiken inom forskningen handlar om att värna om människors grundläggande rättigheter och undvika att människor
utnyttjas, skadas eller såras. Forskningsetiken bidrar till ökad säkerhet för de personer som medverkar i studierna.
En studie ska vara betydelsefull och handla om väsentliga frågor. För att en studie också ska kunna kallas etisk måste den vara av god vetenskaplig kvalitet och genomföras på ett etiskt sätt (Kjellström, 2017). Denna litteraturöversikt syftar till att belysa sjuksköterskans och patienternas upplevelse och erfarenheter vid smärta och läkemedelsberoende inom sjukvården. Det valda ämnet ansågs betydelsefullt eftersom en ökad kunskap och förståelse utifrån både sjuksköterskans och patientens perspektiv kan förbättra omvårdnaden av denna patientgrupp.
I denna litteraturöversikt inkluderades enbart etiskt godkända artiklar. Dessa artiklar efterföljer Helsingforsdeklarationen (World Medical Association [WMA], 2013) och är i enlighet med Etikprövningslagen (SFS, 2003:460). Helsingforsdeklarationen är en övergripande policy för hur forskning på människor ska planeras, genomföras och granskas. Avsikten med den sistnämnda är att skydda människor som deltar i forskning från att skadas eller utnyttjas. Bland annat fastslås forskningspersonernas rätt till personlig integritet och självbestämmande. Helsingforsdeklarationen tar även upp andra
grundläggande etiska principer. Godhetsprincipen och icke-skada principen innebär att det måste finnas nytta med forskningen och att vinsterna är större än riskerna (WMA, 2013). Enligt Forsberg och Wengström (2016) ska det göras etiska övervägande på alla
vetenskapliga studier. Forskaren bör ta ställning till sin egen förförståelse, med detta avses den kunskap som forskaren besitter inom det valda området som ska studeras (Forsberg & Wengström, 2016). Enligt Friberg (2017) ska ett kritiskt förhållningsätt till sin egen förförståelse intas i samband av urvalet av artiklarna samt vid läsningen av de valda artiklarna. Både artiklar som stödjer och inte stödjer egna åsikter ska tas med (Friberg, 2017). Grundvärden i vetenskapligt arbete är enligt Kjellström (2017) hederlighet och ärlighet. Att avsiktligt manipulera resultat och hitta på data förvränger det vetenskapliga arbetet. Andra sätt att vilseleda läsarna är att endast redovisa data och resultat som stödjer egna åsikter och hypoteser. I enlighet med dessa etiska grundvärden utgick detta arbete från att inte medvetet plagiera eller undanhålla vetenskapliga resultat som motsäger våra egna åsikter eller hypoteser. De valda artiklarnas resultat har inte medvetet feltolkas utan granskades med ett kritiskt förhållningssätt. Då en viss förförståelse fanns har detta tagits i åtanke och diskuterades under arbetets gång. Enligt Kjellström finns det en risk att
studenter med begränsade kunskaper i engelska tolkar artiklarna fel och gör orättvisa bedömningar. Eftersom de vetenskapliga artiklar som ligger till grund för det här arbetet är skrivna på engelska, finns en risk för feltolkningar. Då modersmålet är svenska användes därför lexikon som hjälpmedel. En vanlig form av plagiat är att använda andras
användes. Sophiahemmets högskola (2020) version av American Psychological Association [APA] för att redovisa samtliga källor på ett strukturerat vis.
RESULTAT
Litteraturöversiktens resultat presenteras utifrån 15 vetenskapliga originalartiklar som svarar mot syftet att beskriva sjuksköterskans och patientens upplevelser och erfarenheter vid smärta och läkemedelsberoende inom sjukvården. Resultatet presenteras utifrån två huvudkategorier och sex subkategorier. En huvudkategori utgår utifrån sjuksköterskans perspektiv, en huvudkategori utifrån patientens perspektiv.
Tabell 2 Huvudkategorier med tillhörande subkategorier, i texten som huvudrubriker respektive underrubriker.
Huvudkategorier Subkategorier
Sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter
• Attityd och förhållningsätt • Kunskapsbrist
• Etiskt dilemma Patientens upplevelser och erfarenheter • Mötet med sjukvården
• Att bli tagen på allvar • Partnerskap
Sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter Attityd och förhållningsätt
Sjuksköterskan beskrev patienter med läkemedelsberoende och med smärta som krävande och ”svåra” (Morley et al., 2015). Patienterna upplevdes vara manipulerande, misstroende och allmänt utmanande (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Johansson & Wiklund‐ Gustin, 2016; McCreaddie, et al., 2010; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014; Penny et al., 2016; St. Marie, 2016b). I studien av Morgan, (2014) beskrevs olika faktorer som påverkade sjuksköterskans attityder till smärta och
beroendeproblematik. Faktorer som erfarenhet, utbildning, kulturell bakgrund, resurser i sitt ursprungsland, familjens attityder och värderingar om smärta och missbruk samt egna personliga smärtupplevelser var olika orsaker som påverkade sjuksköterskans attityd och därmed också omvårdnaden av denna patientgrupp (Morgan., 2014).
I flera studier uppgav sjuksköterskan en misstro mot patientens smärtupplevelse (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; McCreaddie et al., 2010; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014; Penny et al., 2016). Utan synliga tecken på skada var det, enligt sjuksköterskan, svårt att lita på patienten (Bohm et al., 2019). Sjuksköterskan beskrev också hur patientens beteende påverkade attityden mot dem. När patienten upplevdes vara drogsökande påverkades vården som gavs (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019;
McCreaddie et al., 2010; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014; Penny et al., 2016). Vid misstankar om att patienter har ett beroende tenderade sjuksköterskan att förbise smärtan (Bohm et al., 2019; Morgan, 2014).
Kunskapsbrist
Flera studier rapporterade om sjuksköterskans upplevelser av bristande kompetens relaterat till patienter med smärta och missbruksproblematik (Bohm et al., 2019; Johansson & Wiklund‐Gustin, 2016; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014; Penny et al., 2016; St. Marie, 2016b). Sjuksköterskan upplevde svårigheter i att bedöma
patientens smärta samt att erbjuda adekvat smärtbehandling (Bohm et al., 2019; Morgan, 2014; Morley et al., 2015). Den bristande kunskapen gjorde sjuksköterskan osäker i omvårdnaden (Penny et al., 2016; Neville & Roan, 2014). Att förstå hur patienter med ett opioidmissbruk upplever smärta är viktigt för sjuksköterskan (Bohm et al., 2019; Morley., et al. 2015). Sjuksköterskor som saknade kunskap om smärta hos en person med
beroendeproblematik upplevde patienten som svårbehandlad (Bohm et al., 2019; Morley et al., 2015). Det finns en stor risk att denna patientgrupp inte får en tillräcklig smärtlindring (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Morley et al., 2015). För att förstå komplexiteten i smärtlindring för denna patientgrupp behövs mer utbildning för sjuksköterskan inom detta område (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Morley et al., 2015). Bohm et al. (2019) belyser att bristande kunskap om olika läkemedel och effekterna av dessa läkemedel har en negativ påverkan i omvårdnaden och smärtlindringen för aktuella patienter. Specifik kunskap om läkemedel och läkemedelsproblem är en förutsättning för att kunna erbjuda smärtlindrande vård av god kvalitet (Bohm et al., 2019). Förutom ökade kunskaper om smärtfysiologin och farmakologi behövs förändrad och utökad kunskap om attityder till smärta och missbruk (Bohm et al., 2019; Morgan, 2014).
Etiskt dilemma
Sjuksköterskan beskrev en osäkerhet kring processen kring smärtlindring och vad som var rätt och fel. Samtidigt som sjuksköterskan kände ett ansvar att lindra smärtan ville de inte bidra till missbruk genom att ge beroendeframkallande läkemedel som opioider (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014; Penny et al., 2016). Många sjuksköterskor uttryckte en frustration i samband med
behandlingen (Bohm et al., 2019; Neville & Roan, 2014; Penny et al., 2016), de upplevde att det saknades tydliga riktlinjer för dessa komplexa situationer (Bohm et al., 2019; McCreaddie, et al., 2010; Neville & Roan, 2014).
Sjuksköterskan ansåg att det bästa sättet att lindra smärta var att ge smärtstillande läkemedel som opioider. Att inte erbjuda smärtstillande läkemedel upplevdes som fel (Bohm et al., 2019). Eftersom patienter med ett opioidberoende har utvecklat en tolerans mot opioider krävs en större dos av opioider för att ge en smärtlindrande effekt. Detta bidrog till att sjuksköterskor beskrev en rädsla i att oavsiktligt orsaka en överdos (Bohm et al., 2019; Morgan, 2014).
Samtidigt som sjuksköterskan uttryckte en negativ attityd till att vårda och möta dessa patienter poängterade flera sjuksköterskor att alla patienter med smärta har samma rätt till smärtlindring oavsett om personen har ett beroende eller inte (Bohm et al., 2019; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Neville & Roan, 2014). Sjuksköterskan uttryckte en skyldighet och ett ansvar att lindra smärta och minska det lidandet som går att minska (Neville & Roan, 2014). Trots en viss misstro till patientens smärta hävdade flera sjuksköterskor fortfarande vikten av att behandla alla patienter lika och med en icke dömande attityd (Bohm et al., 2019; Johansson & Wiklund‐Gustin, 2016; McCreaddie, et al., 2010; Neville & Roan, 2014). Att ha tålamod, skapa en god relation samt visa medkänsla gör det också lättare att hantera denna patientgrupp (Johansson & Wiklund‐Gustin, 2016; Horner et al., 2019; Morgan, 2014; Neville & Roan, 2014). Att följa grundläggande etiska principer med
ett holistiskt synsätt ansågs av flera sjuksköterskor vara en förutsättning för en god omvårdnad (Neville & Roan, 2014). Att se människan bakom beroendet och utgå från individens individuella behov skapar goda förutsättningar för ett gott vårdande (Johansson & Wiklund‐Gustin, 2016; McCreaddie et al., 2010; St. Marie, 2016b). Neville och Roan (2014) lyfter fram att ytterligare forskning behövs för att till fullo förstå de komplexa utmaningarna som sjuksköterskan möter i den dagliga vården av patienter med smärta och läkemedelsberoende. Det behövs också mer kunskap kring hur ökad utbildning av
sjuksköterskor inom detta område och det interprofessionella samarbetet på arbetsplatsen kan påverka sjuksköterskors attityder gentemot patienter med smärtproblematik och olika former av missbruk (Neville & Roan, 2014).
Patienternas upplevelser och erfarenheter Mötet med sjukvården
Resultatet i studierna visade att patienterna hade både positiva och negativa upplevelser och erfarenheter i mötet med sjukvården. En majoritet gav dock en bild av att känna sig misstrodda och dömda på förhand Ljungvall et al., 2020; McCreaddie et al., 2010; Penney et al., 2016; St. Marie, 2014; St. Marie, 2016a; Wilson et al., 2018).
Ljungvall et al. (2020) och St. Marie (2014) beskriver flertalet av patienterna att de upplevde att de sågs som en belastning och brottslingar. Vidare beskrev patienterna att de kände sig tvungna att övertyga sjukvårdspersonalen att de verkligen upplevde smärta. I Ljungvall et al. (2020) och St. Marie. (2014) redogörs det kring patienter som beskriver hur de upplevt att de inte fick gehör och att deras smärta blev förminskad av
vårdpersonalen, när de i själva verket upplevde stark smärta. I en studie av St. Marie (2016b) följer patienterna samma spår, de beskriver hur de efter att ha upplevt en icke sammanhängande vårdkedja där de slussats mellan instanser, valt att sluta försöka få tag i förskrivna opioder och istället ökat risken för att missbruka legala substanser exempelvis alkohol och illegala substanser. Denna risk är kopplad till känslan av uppgivenhet och ilska (St. Marie, 2016b).
En patient beskriver hur denne blir hemskickad med en alltför svag och låg mängd opioida läkemedel efter en operation, vilket ökade patientens post-operativa lidande. I motsatts till tidigare nämnda patient, beskriver en annan hur denne blev hemskickad efter operation med alltför starka mängder utan att ordentligt fått beskriva sin smärta, genomgå en undersökning eller få information om riskerna vid opiodbehandling. Denne patient fastnade sedan i ett missbruk (St. Marie, 2014). Patienter kan mötas av en attityd och ett synsätt som målar upp en bild av denne som bärare av en obotlig sjukdom ur vilket det är svårt att urskilja symtom. Flera patienter i studien ansåg att de särbehandlades i förhållande till övriga patienter, exempelvis såsom nedprioritering vid kallandet på sjuksköterska via larmknapp (McCreaddie et al., 2010).
I flera studier framhävde patienterna positiva upplevelser i mötet med sjukvården (Blay et al., 2012; Bohm et al., 2019; Brooks et al., 2015; Ljungvall et al., 2020; Penney et al., 2016; St. Marie, 2014; St. Marie, 2016a; Wilson et al., 2018). I en studie berömde
patienterna sjukvårdspersonalens bemötande samt de insatser som gavs för att lindra deras smärta. Patienter som fick opioider utskrivna för akut smärta visade sig vara mer
tillfredsställda av läkemedlets effekter i jämförelse med andra alternativa smärtstillande läkemedel. Ett gott samarbete mellan patient och sjuksköterska ansågs vara en grund för att uppnå god smärtlindring (Blay et al., 2012).
Patienters upplevelser och erfarenheter av att behandlas med beroendeframkallande läkemedel mot sin smärta varierade. Flera patienter rapporterade att opioider var det enda alternativet som erbjöds (Brooks et al., 2015; Penny et al., 2016; St. Marie, 2016a; Wilson et al., 2018) och att läkemedlet gav en god smärtlindrande effekt (Blay et al., 2012; Brooks et al., 2015; Ljungvall et al., 2020; Penny et al., 2016; St. Marie, 2016a; Wilson et al., 2018).). Andra patienter upplevde inte samma smärtlindrande effekt och beskrev negativa biverkningar som trötthet, illamående, svettningar och dåsighet (Brooks et al., 2015; Penny et al., 2016). De kände sig drogpåverkade och tyckte inte att de var sig själva vilket gjorde det svårt att fungera normalt och leva ett aktivt hälsosamt liv (Brooks et al., 2015; Penny et al., 2016; Wilson et al., 2018). Patienterna var också rädda att bli beroende av läkemedel. Patienterna uttryckte att de ville få hjälp med sin smärta utan att behöva ta droger (Brooks et al., 2015; Penny et al., 2016). Patienterna kämpade med att hitta en balans mellan de negativa effekterna av att använda läkemedel med den positiva effekten i form av
smärtlindring (Brooks et al., 2015). I en studie visade det sig att, även om det fanns mycket negativt med att använda beroendeframkallande läkemedel dagligen, de positiva effekterna var mer betydande än de negativa för de flesta av patienterna. De negativa effekterna berodde mer på sociala och kulturella faktorer än på att de orsakades av själva läkemedlet (Brooks et al., 2015).
Att bli tagen på allvar
Patienterna beskrev positiva erfarenheter kring mötet med sjukvården när de blev behandlade som individer i första hand och inte som missbrukare. De kände en trygghet och upplevde en god omvårdnad när sjuksköterskor tog deras smärtproblematik på allvar och visade intresse för vad patienten hade att säga (Ljungvall et al., 2020; St. Marie et al., 2014). Patienten upplevde positiva möten med sjuksköterskan när deras smärta validerades och togs på allvar. Bekräftelse av smärtan gjorde det lättare att hantera smärtan (Horner et al., 2019; Ljungvall et al., 2020).
Många patienter upplevde att de fick kämpa för att övertyga sjukvårdspersonalen om deras smärta och lidande (Brooks et al., 2015; Ljungvall et al., 2020; St. Marie, 2014, 2016a; Wilson et al., 2018). En del patienter beskrev hur de i kontakt med sjukvården förväntades bli mötta med respekt och medkänsla. Patienterna sökte till sjukvården och räknade med att få hjälp med den smärtproblematik de bar på. Patienterna förväntade sig inte att
sjuksköterskor skulle vara dömande eller ”se ner” på dem. Sjuksköterskor med en sådan attityd ansågs utav dem inte höra hemma i sjukvården (Penny et al., 2016).
En del patienter uttryckte att det finns en maktskillnad mellan sjuksköterskan och
patienten. Detta som en följd av patienters upplevelse av att inte bli lyssnad på eller tagen på allvar (St. Marie, 2016a; Wilson et al.,2018). Patienterna upplevde sig stigmatiserade och dömda som missbrukare (Brooks et al., 2015; Penny et al., 2016; St. Marie, 2016a; Wilson et al., 2018). Patienterna beskrev vidare att de inte fick tillräckligt med stöd och att de inte kände sig respekterade (Brooks et al., 2015; St. Marie, 2016a; Wilson et al., 2018). Partnerskap
Patienter uppskattade när en öppen och ärlig kommunikation hade etablerats med den vårdande sjuksköterskan. Att inte behöva dölja eller behöva ljuga om sitt
läkemedelsberoende upplevde patienterna som värdefullt (Blay et al., 2012; St. Marie et al., 2014). Flera patienter uttryckte hur värdefullt det var att lita på sjukvårdspersonalen vid behandling av både smärtan och läkemedelsberoendet. När en tillitsfull relation uppstod
rapporterade patienterna att de kände sig nöjda med den vård de fick. Patienterna kände att partnerskapet och samarbetet med sjukvårdspersonalen var nödvändigt för att uppnå bästa möjliga vård (Blay et al., 2012; Ljungvall et al., 2020; St. Marie et al., 2014, 2016a). När en tillitsfull relation hade etablerats mellan patienten och sjuksköterskan uttryckte
patienterna att det var lättare att acceptera andra behandlingsalternativ som erbjöds (Ljungvall et al., 2020). I studien av St. Marie et al. (2016a) lyfte patienterna fram icke-medicinska strategier som massage, meditation, att umgås med ”bra” människor och att allmänt vara mer aktiv. Med dessa strategier lyckades patienterna hantera sin smärta bättre och därigenom minska sitt lidande (St. Marie et al., 2016a.) När patienter kände sig
delaktiga i sin vård, fick utbildning om smärta och gavs information om olika
läkemedelseffekter och riskerna med att utveckla ett beroende, upplevde patienterna detta som en god och omsorgsfull vård (St. Marie, 2016a).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskans och patientens upplevelser och erfarenheter vid smärta och läkemedelsberoende i sjukvården. Utifrån samtliga studier visade det sig att såväl sjuksköterskan som patienten hade både positiva och negativa upplevelser och erfarenheter relaterade till vården av patienter med smärta och
läkemedelsberoende. Hinder i form av okunskap, attityder och negativa förhållningsätt var väl representerade. Under resultatdiskussionen kommer arbetet att sammankopplas och diskuteras utifrån Katie Erikssons omvårdnadsteori och hennes centrala grundbegrepp om människans lidande.
Resultaten visade att sjuksköterskans attityd påverkade den vård som patienten fick. När sjuksköterskan inte litade på den vårdade patienten blev resultatet en obehandlad eller underbehandlad smärta, vilket i sin tur ledde till ett ökat lidande. Detta lidande kan kopplas till Erikssons (1994) omvårdnadsteori som en form av det vårdlidande hon beskriver som är det lidande som orsakas av sjukvården. Eriksson menar att upplevelsen av att inte bli tagen på allvar och känslan av att inte vara någon att räkna med, kan ge upphov till ett outhärdligt lidande. Det kan skapa känslor av hopplöshet, som i sin tur föder förtvivlan. Att inte bli tagen på allvar är att få sin identitet ifrågasatt och att bli fråntagen alla möjligheter att få denna bekräftad. Att inte ta patienter på allvar, menar Eriksson, är ett sätt att visa makt och ett sätt att åstadkomma ett onödigt vårdlidande hos patienterna (Eriksson, 1994). I denna studie visade resultaten att patienterna inte alltid kände sig sedda och bekräftade. Eriksson (1994) menar att detta innebär ytterligare ett lidande för patienten i frågan. Att inte bli sedd, hörd eller förstådd kan betraktas som ett livslidande. Att bekräfta en människas lidande innebär att patienten inte överges och att det förmedlas ett budskap att ”jag ser dig”. Detta blir ett sätt att visa ett deltagande i lidandets kamp. Att känna sig ensam i sitt lidande leder lätt till en känsla av hopplöshet som i sin tur leder till förtvivlan. Förtvivlan är enligt Eriksson ett tillstånd där hoppet inte längre finns, ett tillstånd som, om det inte bryts, slutligen dödar. Först inombords, och så småningom också kroppsligen (Eriksson, 1994). I likhet med resultaten i denna litteraturstudie beskriver Oliver et al (2012) att patienter, i flera fall, upplevde sig stigmatiserade och förbisedda. Som
förklaringar till ökat lidande låg uteblivandet av tillfredsställande smärtbehandling i sig. En annan del beskrevs komma ur en negativ kontakt med sjukvården (Oliver et al., 2012). Sjuksköterskans professionella ansvar är att lindra smärta och lindra det lidande som går att lindra. Smärta är ett komplext fenomen och långvarig smärta är ofta en osynlig sjukdom. Med få patologiska fynd är det svårt för sjuksköterskan att avgöra smärtans svårighetsgrad. För att uppnå en lyckad smärtbehandling krävs det tydliga riktlinjer. I resultaten framkom det att bristande riktlinjer samt bristande kunskap var bidragande faktorer till negativa upplevelser. Bristande kunskap innebar otillräcklig kunskap om smärta, läkemedel och dess verkningsmekanismer, om missbruk och beroendeproblematik samt bristande kunskaper om alternativa behandlingsmöjligheter. Den bristande
kompetensen skapade negativa konsekvenser i form av negativa attityder hos sjuksköterskan och en underbehandlad smärta för patienterna. Resultaten kan delvis bekräftas i en studie av Costello och Thompson (2015) som undersökte sjuksköterskors kunskaper och attityder till opioider. Resultatet visade att det finns en kunskapslucka hos sjuksköterskan inom smärtbehandling av patienter med opioidmissbruk, vilket kan motverka en säker och adekvat smärtlindring. Denna kunskapslucka ger en bristande kompetens i bedömningen av smärta, läkemedelsbehandling, effekter av olika läkemedel, risker för missbruk samt risker för andningsdepression. Endast 25 procent av
sjuksköterskorna svarade helt korrekt på minst 50 procent av frågorna i en undersökning om vilka kunskaper som fanns kring smärta vid opioidberoende. Studien visade att erfarenhet och utbildningsnivå till viss del påverkade sjuksköterskornas kunskapsnivå. Sjuksköterskor som hade fått en specifik utbildning om opioider visade sig däremot ha en högre kunskapsnivå, vilket i sin tur leder till en bättre och säkrare vård för patienter i smärta och opioidberoende (Costello & Thompson, 2015). Författarna kan se ett samband mellan okunskap och ökat lidande. Okunskap kan vara orsak till nedsatt smärtbehandling och en ogynnsam vårdrelation, vilket i sin tur kan leda till ökat fysiskt och psykiskt lidande.
I resultaten framkom flera komplexa utmaningar som sjuksköterskan möter i den dagliga vården av patienter med smärta och läkemedelsberoende. Sjuksköterskan har ett ansvar och en skyldighet att lindra smärta och det lidande som går att lindra. Många av
sjuksköterskorna uttryckte att alla patienter ska behandlas individuellt utifrån ett holistiskt synsätt och att alla människor har rätt till en adekvat smärtlindring oavsett om patienten har en missbruksproblematik eller inte. Samtidigt visade resultatet i denna studie att
sjuksköterskan ofta förbiser patienters smärta och omvårdnadsbehov vid misstankar om ett samtidigt läkemedelsberoende. Många sjuksköterskor uttryckte också rädslor för att bidra till ett beroende, vilket resulterade i en utebliven eller en mer restriktiv smärtlindring i form av opioider. Att sjuksköterskor upplever dessa etiska utmaningar i sjukvården beskrivs också i en annan studie av Bockhold och Hughes (2016). De lyfter fram att smärtlindring är en grundläggande mänsklig rättighet och att misslyckas behandla smärta är oetiskt. Sjuksköterskan har en etisk skyldighet att ta sig an smärtbehandlingen på ett opartiskt sätt. Dessutom ska sjuksköterskan söka och lita på patientens självrapporterade smärta och, på patientens uppdrag och för patientens bästa, utforma en adekvat och säker smärtlindringsplan. Trots att denna etiska skyldighet är allmänt accepterad inom
sjukvården är ineffektiv behandling av långvarig smärta vanlig, även med eskalerande doser av opioida läkemedel. Bockhold och Hughes beskriver den dynamiska spänningen och behovet av terapeutisk balans mellan en patients smärtlindring och sjuksköterskans oro över potentiella skadliga konsekvenser av opioider. Etiska principer som autonomi, nytta, icke nytta, rättvisa, trohet och sanning spelar en roll för att hantera smärta (Bockhold &
