Att finna rätt ord
Sjuksköterskors upplevelser av att möta
kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer
- En litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Linn Alm, Lisen Lundqvist & Maria Jonsson HANDLEDARE: Björn Erfors
Sammanfattning
Bakgrund: Begreppet våld i nära relation inkluderar utsatthet för fysisk, sexuell,
psykologisk, emotionell, materiell, ekonomisk samt social misshandel. Kvinnor utsätts i högre grad för våld i nära relationer än män, och våldet existerar i samtliga samhällsskikt, kulturer och åldrar. Våld i nära relationer klassas som ett stort samhällsproblem världen över. Att drabbas av våld i nära relation påverkar kvinnans fysiska och psykiska hälsa samt hennes livsvärld. Sjuksköterskor har en betydelsefull
roll vid identifiering av våldsutsatta kvinnor.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som är utsatta för
våld i nära relationer.
Metod: Studien är utförd som en litteraturöversikt där tretton artiklar genom
kvalitativ design har analyserats induktivt med stöd av Fribergs modell i fem steg.
Resultat: Resultatet bildade två huvudkategorier; mötet och resurser samt fem
subkategorier; relationen, identifikation, att finna tillfälle, arbetsplatsen och kunskap.
Slutsatser: Att ställa frågan är komplext. När sjuksköterskor erhåller stöd, erfarenhet
och utbildning upplever de en ökad trygghet vid mötet med våldsutsatta kvinnor. De blir därmed bättre på att identifiera våldsutsatta och på så vis minska ohälsa. Tydligare riktlinjer samt fortsatt forskning inom området behövs för en bättre helhetsvård.
Finding the right words; The experience of nurses who encounter
women who are victims of domestic abuse - A literature review
Summary
Background: Domestic abuse includes physical, sexual, psychological, emotional,
material, economic and social abuse, all of which are signifact issues globally. Women are more likely than men to be victims of domestic abuse, and the abuse takes place across all levels of society, cultures and ages. To fall victim to domestic abuse affects a woman’s physical and mental health, as well as her lifeworld.
Aim: Describing the experience of nurses who encounter women who are victims of
domestic abuse.
Method: The study was conducted as a literature review where thirteen articles
through qualitative design were inductively analyzed with support from the five step model by Friberg.
Result: The result formed two categories; the encounter and resources, with five
subcategories; the relationship, identification, finding the opportunity, workplace and knowledge.
Conclusions: Asking about domestic abuse is a complex matter. When nurses receive
support, experience and education, they get a better sense of security when encountering women who are victims of abusive relationships. As a result they become better at identifying these women in order to decrease their ill health.
Key words: care relation, encountering, experience, life world, support, qualitative design
Innehåll
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 2
2.1 Våld i nära relationer ... 2
2.1.1 Definition och begrepp ... 2
2.1.2 Statistik ... 3
2.1.3 Symtom och tecken på våld ... 3
2.1.4 Riskgrupper ... 4
2.1.5 Tabu och stigmatisering ... 4
2.2 Teoretisk referensram - Livsvärldsteori ... 5
2.3 Problemformulering ... 6
3. Syfte ... 6
4. Metod ... 6
4.1 Design ... 6
4.2 Urval och Datainsamling ... 6
4.3 Dataanalys... 8
5. Forskningsetiska överväganden ... 8
6. Resultat... 9
6.1 Betydelsen av att våga, fråga och vårda ... 9
6.1.1 Balansgången mellan personlig och professionell relation ... 9
6.1.2 Valet att öppna pandoras ask ... 10
6.1.3 Den som inget frågar, får inget veta ... 11
6.2 Med rätt resurser kan sjuksköterskan stötta och finnas där ... 11
6.2.1 Sjuksköterskans komplexa roll ... 11
6.2.2 Erfarenhetens värde vid mötet... 12
7. Diskussion ... 13
7.2 Resultatdiskussion ... 15
8. Slutsats ... 17
8.1 Kliniska implikationer ... 18
Referenslista ... 19 Bilagor……….
1
1. Inledning
Kvinnor drabbas i större utsträckning av våld i nära relationer än män (Brottsförebyggande rådet, 2019a). Dock är prevalensen för antalet som utsätts vara svårberäknad då det finns ett visst mörkertal av fall som inte uppmärksammas (Bradbury-Jones et al., 2016). Våld i nära relationer sker i alla samhällsskikt, kulturer och åldrar (Taylor et al., 2018), men det har visats att det finns ökad risk för personer som har låg utbildningsnivå, missbruk i hushållet samt att vara ogift eller ensamstående (Brottsförebyggande rådet, 2019b; World Health Organization [WHO], 2017). Begreppet innefattar fysisk misshandel, sexuellt våld, psykologiskt och emotionellt våld, materiell-, ekonomisk- samt social misshandel (Taylor et al., 2018; Gibbons, 2011; Socialstyrelsen, 2019). Symtomen för våldsutsatthet kan visa sig både fysiskt konkret, men även som diffusa symtom (Hinsliff-Smith & McGarry, 2017). Våldsutsatta kan uppvisa symtom som blåmärken, frakturer, sår, depression, ångest eller suicidtankar (Socialstyrelsen, 2014). De diffusa symtomen förklaras ofta bort som stress eller att livet är otillfredsställande (Hinsliff-Smith & McGarry, 2017). De våldsutsatta kvinnorna kan även nonchalera händelsen på grund av rädsla för att bli ifrågasatta eller förbisedda (Morgan et al., 2016). Merparten av våldsutsatta väljer att inte anmäla händelsen (Brottsförebyggande rådet, 2020).
2
2. Bakgrund
I bakgrunden presenteras information angående våld i nära relationer, studiens teoretiska referensram samt problemformulering.
2.1 Våld i nära relationer
I avsnittet presenteras definitioner samt betydelsefull information angående våld i nära relationer.
2.1.1 Definition och begrepp
Våld i nära relationer existerar i alla samhällsskikt och förekommer bland både kvinnor och män runt om i världen. Kvinnor utsätts mer ofta för grövre våld som kan kräva sjukhusvård (Brottsförebyggande rådet, 2019b; Jackson et al., 2019). Begreppet våld i nära relationer innefattar våld som utförts av en partner, men inkluderar även personer som anses eller har ansetts som nära offret såsom ex-partner, nära vän, familjemedlem eller släkting (Brottsförebyggande rådet, 2020; Taft et al., 2012) Våld i nära relationer inkluderar fysisk, sexuell, psykisk, materiell och social misshandel (Taylor et al., 2018; Gibbons, 2011; Socialstyrelsen, 2019).
Fysisk misshandel är det som oftast anses som faktiskt våld och definieras som våld
där kroppen blir misshandlad avsiktligt. Fysiskt våld inkluderar handlingar som slag, sparkar och knuffar vilka kan ske med eller utan hjälp av tillhygge (Flury et al., 2010; Gibbons, 2011; Socialstyrelsen, 2019).
Sexuell misshandel är en subkategori till fysiskt våld men åtskiljs från denna
kategori. Sexuellt våld definieras som en oönskad och ofrivillig sexuell aktivitet, till exempel tvingat samlag eller tvingat oralsex (Alexander et al., 2016; Socialstyrelsen, 2019). Det kan även yttra sig som en händelse utan någon form av sexuell intimitet, exempelvis att offret tvingas titta på eller utöva pornografi (Gibbons, 2011) eller tvingas vara naken (Alexander et al., 2016).
Psykologiskt och emotionell misshandel inkluderar hot, förödmjukelse och
nedlåtande attityd (Gibbons, 2011; Socialstyrelsen, 2019; Wong & Mellor, 2014). Psykologiskt våld kan vara svårt att upptäcka, både för offret, anhöriga och vårdpersonal då offret inte förstår att det hen blivit utsatt för faktiskt räknas som misshandel (Flury et al. 2010). Det kan vara svårt för vårdpersonal att inse att sjukdomstillstånd som ångest och depression kan ha sitt ursprung i psykisk misshandel om offret inte uppger våldsutsatthet och personalen inte frågar (Gibbons, 2011).
Materiell och ekonomisk misshandel inkluderar fråntagande av tillhörigheter
eller pengar. Offrets tillhörigheter kan bli förstörda eller sålda. Fråntagande av pengar kan utföras antingen genom att ta pengar fysiskt eller att förövaren kontrollerar bankkonton (Adams et al., 2015; Kutin et al., 2017; Ulmestig, 2018). Materiell misshandel kan innebära att offret fråntas vissa livsnödvändiga medel såsom tillräckligt med mat eller läkemedel (Adams et al., 2015; Kutin et al., 2017; Socialstyrelsen, 2019).
3
I social misshandel ingår handlingar där offret påverkas socialt. Att bli isolerad från
samhället genom att exempelvis förbjudas gå på, engagera sig i olika aktiviteter eller socialisera med familj och vänner. Att bli fråntagen sin telefon eller förbjudas att lämna hemmet är även exempel på social misshandel (Evans et al., 2014; Socialstyrelsen, 2019).
Samtliga kategorier behöver inte uppstå i en relation för att en person ska definieras som att hen lever i en relation med våld. Flera av kategorierna brukar dock samexistera och påverka varandra. Om en kategori uppkommer kan en annan kategori bli en konsekvens, till exempel om en relation börjar med fysiskt våld kan det samtidigt pågå sexuellt våld som i sin tur kan resultera i emotionellt och psykiskt våld (WHO, 2012). Det är för sjuksköterskor viktigt att inneha kunskap om de olika typerna av våld samt att en våldskantad relation kan innebära en kombination av olika sorters våld (Socialstyrelsen, 2016a).
2.1.2 Statistik
År 2018 anmälde omkring 83 200 personer i Sverige att de blivit utsatta för misshandel (Brottsförebyggande rådet, 2019a). Av anmälningarna var det cirka 21 940 som uppgavs varit utförda av någon som var i en nära relation till personen som gjort anmälan (Brottsförebyggande rådet, 2020). Bland våldsutsatta män motsvarade antalet anmälningar 4,4 procent av den manliga befolkningen medan antalet anmälningar från den kvinnliga befolkningen var 2,8 procent (Brottsförebyggande rådet, 2019a). Män utsätts därav för mer misshandel, men kvinnor utsätts i större utsträckning för våld av en närstående. Bland de anmälningar som gjordes av män var 3 procent av misshandeln utförd av en närstående, medan 40 procent av anmälningarna som utfördes av kvinnor visade att de blivit utsatta för våld av en närstående (Brottsförebyggande rådet, 2020). Världen över beräknas 38% av alla mord på kvinnor vara utförda av gärningsmän i våld i nära relationer (WHO, 2017). Prevalensen av kvinnor som utsätts för våld av män i en nära relation kan vara svårberäknad då det finns ett visst mörkertal. Forskning visar att cirka en tredjedel av alla kvinnor någon gång i livet utsätts för, eller kommer utsättas för fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld av sin partner (Bradbury-Jones et al., 2016). Kostnaderna som våld i nära relationer medför, beräknade efter exempelfall som innefattar de insatser inriktade mot våldsutsatta, våldsutövare samt de barn som drabbats har visat sig kunna kosta mellan 225 800–602 400 kronor per fall (Socialstyrelsen, 2018).
2.1.3 Symtom och tecken på våld
Våldsutsatta söker ofta sjukvård för diffusa symtom, vilka kan vara både fysiska och psykiska. Våldsutsatta uppvisar ofta tecken på psykisk ohälsa när de kommer i kontakt med sjukvården såsom tecken på depression och ångest samt suicidtankar, eller i värsta fall suicidförsök (Hinsliff-Smith & McGarry, 2017; Talyor et al., 2018). Tecken på fysiska skador kan vara blåmärken, frakturer, sår, stickskador och brännskador. Skadorna är ofta lokaliserade till huvudet, nacken eller på delar av kroppen som kan döljas med kläder. Ofta finns det flera skador samtidigt i olika läkningsstadier vilket
4 kan vara tecken på våldsutsatthet. Om patientens beskrivningar inte överensstämmer med skadorna finns det anledning att misstänka våld i nära relation (Socialstyrelsen, 2014). Diffusa symtom på våldsutsatthet kan vara huvudvärk, ryggsmärtor, magtarmsjukdomar, magsmärtor eller nedsatt allmäntillstånd (Taylor et al., 2018; WHO, 2017).
Oftast uppdagas inte våldet, utan symtomen bortförklaras som stress eller att livet är otillfredsställande. En förklaring till att den våldsutsatta inte berättar om våldet kan vara att hen känner skuld eller en rädsla för att bli misstrodd (Hinsliff-Smith & McGarry, 2017; Socialstyrelsen, 2014). Symtom kan även döljas av en bakomliggande sjukdom eller funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2014). Att upptäcka offer för våld är en utmaning för sjukvårdspersonal (Hinsliff-Smith & McGarry, 2017). Bredare kunskap hos vårdpersonal ökar möjligheten att identifiera samt upptäcka de våldsutsatta kvinnorna i ett tidigare skede (Socialstyrelsen, 2014).
2.1.4 Riskgrupper
Våld i nära relationer sker i alla samhällsskikt, kulturer och åldrar. Det har dock visat sig finnas omständigheter som ökar risken för kvinnan att bli utsatt för misshandel av sin partner (Taylor et al., 2018). Riskfaktorer för kvinnan är exempelvis upplevt våld i egen barndom, låg utbildningsnivå, missbruk i hushållet (Reichel, 2017; Brottsförebyggande rådet, 2019b; WHO, 2017) samt att vara ogift eller ensamstående (Brottsförebyggande rådet, 2019b; WHO, 2017). Kvinnor som är i fertil ålder, är gravida eller har spädbarn har också visats vara riskgrupper för våld i nära relationer (Taft et al., 2012). Brottsförebyggande rådets (2020) undersökningar visar att det inte finns någon märkbar skillnad på antalet våldsanmälningar mellan personer som är födda i Sverige och utrikesfödda.
Bradbury-Jones et al. (2016) betonar vikten av att sjuksköterskor har en förförståelse för att det finns specifika riskgrupper som i större utsträckning drabbas av våld i nära relationer. De understryker även att kvinnor i alla åldrar, socioekonomiska grupper, nationaliteter och etniciteter kan utsättas. Bradbury-Jones et al. (2016) och Lawoko et al. (2011) påpekar faktumet att vara kvinna i sig är en riskgrupp.
2.1.5 Tabu och stigmatisering
Majoriteten av våld i nära relation uppdagas inte eftersom det äger rum bakom stängda dörrar (Kennedy & Prock, 2016). Merparten av våldsutsatta avstår dessutom från att utföra en anmälan (Flury et al., 2010; WHO, 2017).
Kvinnor som utsätts för våld kan känna skuld och skam samt uppleva svårigheter att på eget initiativ berätta om våldet (Evans & Feder, 2014; Hylén et al., 2019; Kennedy & Prock, 2016). Skuldkänslor kan uppkomma när förövaren hävdar att våldet är kvinnans fel, exempelvis att hon inte är tillräckligt attraktiv eller inte skött om hemmet ordentligt (Scheffer Lindgren & Renck, 2008). Skuldkänslorna kan även uppkomma när kvinnan givit mannen sitt förtroende. Därmed kan offret då känna sig till åtlöje som tillåtit sig behandlas illa (McCleary-Sills et al., 2015). Flertalet våldsutsatta kvinnor anklagar sig själva för att de har tillåtit våldet och att de inte såg mannens sämre sidor i början av, eller under förhållandet. Våldsutsatta har upplevt att omgivningen ansåg dem som passiva för att ha stannat kvar i relationen trots att de haft en insikt i att förhållandet var ohälsosamt (Enander, 2010).
5 Ytterligare orsaker till att stanna kvar i relationen eller inte anmäla är att kvinnan nonchalerar händelsen eller tänker att hon klarar av att hantera det själv (Morgan et al., 2016). Våldsutsatta kan även vara rädda för sin egen eller sina barns säkerhet. Tillgivenhet och kärlek till sin partner kan resultera i att kvinnan varken vill eller kan inse att det faktiskt pågår våld i relationen. Kärleken till partnern kan även inge hopp om att våldet ska sluta och att livet ska bli som ”förr” igen (Hoff et al., 2009; WHO, 2012). Våldsutsatta har ofta en låg självkänsla och känner oro över att våldet ska avslöjas. De kan även vara rädda för att berätta om sin situation på grund av risken att bli ifrågasatt eller nonchalerad (Morgan et al., 2016). Andra omständigheter som medför att kvinnan inte vågar lämna sin partner kan vara en rädsla för att mista ekonomisk trygghet (Postmus et al., 2020), eller rädsla att förlora vårdnaden om barnen (WHO, 2012).
Studier har funnit bemötande och kommunikation som viktiga nyckelfaktorer när våldsutsatta kommit i kontakt med vårdpersonal. När vårdpersonal initierade diskussionen och vågade ta upp frågan om våld i nära relationer kände våldsutsatta sig tryggare och upplevde mindre skuld. Att sjuksköterskor tar sig tiden att fråga kvinnan om våld samt bekräfta hennes upplevelser har visat sig vara en viktig faktor för att bryta tabun och stigmatisering (Hylén et al., 2019; Morgan et al., 2016; O’Doherty et al., 2016).
2.2 Teoretisk referensram - Livsvärldsteori
I litteraturstudien används livsvärldsteorin som teoretisk referensram. Studien utgår från sjuksköterskors upplevelser av mötet med kvinnor som blir utsatta för våld i nära relationer. Husserl (1973) beskriver att det är i livsvärlden våra upplevelser och erfarenheter existerar och visar sig. Livsvärldsteorin är ett svar på hur människan upplever världen runt omkring sig och påverkar dennes handlingar och tankar. Alla människors livsvärld unik och i ständig förändring. Dahlberg och Segesten (2010) menar att det vid förändring i livet och därmed även människans livsvärld kan uppstå upplevelse av förlorad kontroll över livet, vilket för med sig negativa aspekter, exempelvis gällande självkänsla och självförtroende.
En livsvärldsteoretiskt inriktad vård och teorins grundvärderingar är enligt Dahlberg et al. (2007) centrala för en hållbar holistisk människosyn i praxis. Husserls (1973) fenomenologiska teori underlättar för vårdpersonal att förstå människan och dennes komplexitet samt hälsa och ohälsa. Förståelsen minskar risken för att se människan som ett enhetligt objekt och istället som en helhet bestående av flera dimensioner som måste tillgodoses i vårdandet (Dahlberg et al., 2009).
Som sjuksköterska är det av vikt att förstå och se patienten ur dennes livsvärld, då livsvärlden ökar förståelsen för patientens situation, liv samt livshistoria. Genom att beskåda patienten ur hens livsvärld erhålls även en inblick i anhörigas perspektiv. Sjuksköterskor skapar tillsammans med patienten och det resterande arbetsteamet en gemensam livsvärld. Sjuksköterskors kännedom och förståelse för andra människor grundar sig i livsvärlden hen lever i samt tidigare erfarenheter (Dahlberg & Segesten, 2010).
När sjuksköterskan antar livsvärldsperspektivet ökar medvetenheten om det psykiska lidandet och förståelsen för människan bakom patienten, vilket kan lindra lidande hos den berörda (Dahlberg & Segesten, 2010). Att lindra lidande är enligt International
6 Council of Nurses (ICN) (2012) ett av de grundläggande ansvarsområdena som sjuksköterskan har. Livsvärldsteorins mening är att förstå upplevelser, tankar och frågor – den existentiella värld en person lever i. Därmed är det relevant för sjuksköterskor att besitta kunskap om de existentiella frågor som människan möts av, i synnerhet frågorna som uppkommer vid ohälsa. (Ekebergh, 2018). Valet av Husserls livsvärldsperspektiv som teoretisk referensram motiveras i denna studie då det är sjuksköterskors upplevelser som belyses.
2.3 Problemformulering
Att drabbas av våld i nära relation påverkar kvinnans fysiska- och psykiska hälsa samt hennes livsvärld. Sjuksköterskor kan på arbetsplatsen möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer. Det är betydelsefullt att sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer uppmärksammas. Det gestaltar sjuksköterskors upplevelser och hur hens livsvärld påverkas, samt hur vården kan förbättras och ge bättre förutsättningar för våldsutsatta kvinnor. Det är som sjuksköterska är viktigt att vilja se, vilja veta och våga fråga, vilka är grundläggande förutsättningar för att kunna hjälpa personer i svåra situationer.
3. Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som är utsatta för våld i nära relationer.
4. Metod
Avsnittet presenterar studiens design, urval, datainsamling, dataanalys samt forskningsetiska överväganden.
4.1 Design
Studien utfördes som en litteraturöversikt. Litteraturöversikter skapas genom att sammanfatta redan befintlig information om ett problem eller område för att ge en uppfattning av kunskapsläget (Dahlborg Lyckhage, 2017). Denna litteraturöversikt utgår från kvalitativa forskningsstudier, vars ändamål är att öka förståelsen för personers upplevelser och erfarenheter. En induktiv ansats har använts i studien, vilket innebär att ett fenomen undersöks utan hypotes (Backman, 2016).
4.2 Urval och Datainsamling
Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle inkludera sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relation. Artiklarna skulle även vara vetenskapligt granskade (peer reviewed) ha en kvalitativ ansats och vara skrivna på engelska. Artiklar från länder där lagar angående våld i nära relationer är lika eller motsvarar lagarna i Sverige inkluderades. Inklusionen resulterade i att artiklar från följande länder användes; Australien, Kanada, Storbritannien, USA och Sverige. Studier som i huvudsak innefattat barn under 18 år, inkluderat hedersrelaterat våld eller vinklats ur kvinnans perspektiv exkluderades. I sökningarna valdes publiceringsår att avgränsas från år 2009–2020.
7 Sökningarna utfördes under februari och mars år 2020 i databaserna MEDLINE samt CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) (Bilaga 1). Databaserna valdes eftersom de riktas mot vården (Willman et al, 2016). CINAHL fokuserar på omvårdnad, hälsa och sjuksköterskor medan MEDLINE innehåller material inom det biomedicinska området (Karlsson, 2017).
Sökord som var relevanta för syftet och användes vid sökningarna var följande;
attitude*, battered women, domestic abuse, domestic violence, experienc*, health care professional*, identification, intimate partner violence (IPV), nurs* och perception*. Lämpliga sökord har trunkerats för att fånga upp alternativa ändelser. En
boolesk sökterm som användes under sökningen var AND för att kombinera flera olika sökord i databaserna. Termen AND säkerställer att samtliga sökord är inkluderade (Östlundh, 2017). Sökningarna resulterade i 756 artiklar ur databasen MEDLINE samt 434 artiklar ur databasen CINAHL (Bilaga 1).
De artiklar som har haft betydelse till studiens syfte identifierades genom läsning av rubriker och abstracts. Ur databasen MEDLINE lästes 756 titlar, 181 abstracts varav 4 artiklar överensstämde med syftet (Bilaga 1). Ur databasen CINAHL lästes 434 titlar, 165 abstracts, varav 9 artiklar överensstämde med syftet (Bilaga 1). Artiklarna som identifierades som användbara bearbetades noggrant. De uttagna artiklarna lästes av samtliga författare till studien, för att sedan gemensamt besluta om artikeln överensstämde med inklusionskriterierna eller om de skulle förkastas.
Då kvalitetsgranskningen utfördes blev artiklarna granskade enligt Hälsohögskolan, Avdelning för Omvårdnads ”Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med
kvalitativ metod” (Hälsohögskolan, Avdelning för Omvårdnad) (Bilaga 2). I
överensstämmelse med protokollet har studiernas syfte, bakgrund, urval, design, datainsamling, dataanalys, forskningsetiskt ställningstagande, trovärdighet, tillförlitlighet och resultat granskats noggrant. Samtliga artiklar som uppfyllde kraven fördes därefter in i en artikelmatris över resultatartiklar (Bilaga 3). Syftena uppgavs i artikelmatrisen på originalspråket för att eliminera risken för felaktig översättning. Artiklar som ansetts ha en hög kvalitet och därmed använts i resultatet har uppfyllt minst 10 av 12 poäng enligt ”Protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med
kvalitativ metod” (Hälsohögskolan, Avdelning för Omvårdnad) (Bilaga 2). Artiklar
som bedömdes ha lägre än 10 poäng ansågs ha låg kvalitet och förkastades därmed. Samtliga tretton artiklar som sammanställdes i resultatet har i referenslistan märkts med en asterisk för att lättare urskilja resultatartiklar från resterande artiklar.
8
4.3 Dataanalys
Litteraturöversikten sammanställdes med hjälp av Fribergs (2017) analysmodell i fem steg, vilket kortfattat innebär att artiklarna har lästs i sin helhet och sedan i delar genom att bryta ned texten. Analysmodellen beskriver den kvalitativa analysen där flera resultat tillsammans bildar ett samlat resultat.
Enligt modellens första steg lästes alla tretton artiklar noggrant flera gånger i pappersform av samtliga författare för att bli välbekanta samt få en överblick över innehållet. I det andra steget påträffades olika nyckelfynd i artiklarna i form av meningsenheter, vilka var relevanta till syftet. I det tredje steget klipptes meningsenheterna ut och sattes upp på en vägg för att få en bättre översikt över materialet. I det fjärde steget placerades liknande meningsenheter tillsammans på väggen. Meningsenheterna diskuterades, jämfördes och olika teman identifierades. Teman indelades sedan i flera subteman. I det femte och sista steget sammanställdes subtemana. Subteman tolkades, sammanfattades och formade textstycken som sedan tillsammans bildade resultatets subkategorier. När sammanställningen av samtliga subkategorier genomförts diskuterades gemensamma nämnare för de framtagna subkategorierna. De gemensamma nämnarna sammanförde subkategorierna och huvudkategorier bildades. Resultatet redovisas som helhet i löpande text, med två huvudkategorier och fem subkategorier.
Författarna har en viss förförståelse för våld i nära relationer efter att ha bemött fenomenet inom hälso- och sjukvården. Förförståelsen beaktades under analysen för att gestalta ett korrekt resultat utan selektivitet.
5. Forskningsetiska överväganden
Då denna studie är en litteraturöversikt har inget godkännande från en etisk nämnd behövts (Kjellström, 2017) och enligt lagen Etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003; 460) krävdes heller ingen etikprövning då studien inkluderas i högskoleforskning på grundläggande nivå. I de artiklar som utgör underlag för studien har enbart deltagare intervjuats och artiklarna är baserade på deltagarnas upplevelser samt erfarenheter. Deltagarnas integritet ska behållas och respekteras. Forskningsetiska överväganden har därmed genomförts under hela arbetets gång. I studien har enbart artiklar som är godkända av en etisk kommitté använts. Genom att samtliga författare till studien har läst och bearbetat artiklarna minskar risken för att feltolkningar på engelska texter inträffar (Sandman & Kjellström, 2018).
Det finns fyra olika krav som måste uppfyllas. Dessa krav behandlar samtycke, etisk information, konfidentialitet och nytta. Kraven skyddar deltagare från fysiska, psykiska och andra former av skador som kan tillkomma på grund av forskningsprocessen. Under studien har Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018) beaktats vilken reglerar etiska regler för forskning som förekommer på människor eller mänskligt material. Avsikten med deklarationen är att skydda de medverkandes hälsa, integritet, och privatliv. Direktiven berör även det informerade samtycket (Kjellström, 2017).
ICN:s etiska kod (2012) beskriver sjuksköterskans ansvar att främja en miljö där mänskliga rättigheter hos enskilda personer, familjer och allmänheten respekteras. Sjuksköterskan ska också hantera personliga uppgifter konfidentiellt och ha ett gott
9 omdöme vid hantering av dessa uppgifter. Om ny teknik och forskning används i vården ska det ske i samråd med patientens säkerhet, värdighet och rättigheter. Koden bygger på att användning av informationshantering, dokumentation och journalföring ska garantera sekretess.
6. Resultat
Tretton studier formade ett resultat som belyser sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som är utsatta av våld i nära relationer. Två huvudkategorier och fem subkategorier framkom, se figur 1.
Figur 1. Översikt på huvudkategorier och subkategorier
6.1 Betydelsen av att våga, fråga och vårda
Resultatet visar att tid var viktigt för att en relation skulle kunna etableras. Sjuksköterskor upplevde att identifiering av våld i nära relationer var enklare vid tydliga tecken samt att det underlättade om olika verktyg fanns tillgängliga.
6.1.1 Balansgången mellan personlig och professionell relation
Sjuksköterskor betonade vikten av en god relation mellan våldsutsatt och sjuksköterska (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Brykczynski et al., 2009; Cuthill & Johnston, 2019; Jack et al., 2016). De menade att tid var nödvändigt för att en god relation skulle kunna byggas upp. Förtroende ansågs som en essentiell del av en god relation (Cuthill & Johnston, 2019; Jack et al., 2016; McGarry & Nairn, 2014; Sundborg et al., 2015) som uppnåddes genom olika strategier, till exempel att lyssna och finnas där (Jack et al., 2016; Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskor upplevde att de fick en ökad förståelse för kvinnan när relationen fördjupades (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Jack et al., 2016). Att inge trygghet och stöd upplevdes som en betydelsefull erfarenhet och de var glada att de kunde hjälpa kvinnorna (Brykczynski et al., 2009; Tower et al., 2012).
Betydelsen av att våga,
fråga och vårda
• Balansgången mellan personlig och professionell relation
• Valet att öppna pandoras ask • Den som inget frågar, får
inget veta
Med rätt resurser kan
sjuksköterskan stötta
och finnas där
• Sjuksköterskans komplexa roll • Erfarenhetens värde vid
10 Att inte vara värderande eller dömande i mötet ansågs som viktigt av sjuksköterskor (Brykczynski et al., 2009; Tower et al., 2012) då våldsutsatta kvinnor i sin livsvärld redan blivit förnedrade av sin förövare (Brykczynski et al., 2009). Sjuksköterskor tonade ner sin professionella sida och använde sig av sina erfarenheter i mötet. De menade att det ökade sannolikheten för att ett närmre band kunde etableras. En känsla av förlust av kontroll upplevdes dock när den professionella sidan minskades. De valde då att inte visa för mycket av sig själv för att skydda sin integritet (Cuthill & Johnston, 2019). Sjuksköterskor kände att de fick en bättre kontakt med kvinnan om samtalet skedde enskilt, vilket underlättade att ställa frågan om våld i nära relationer (Cuthill & Johnston, 2019; Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2009). Att observera samspelet mellan kvinnan och mannen kunde dock ses som en fördel för att få en bättre helhetsbild av situationen (Cuthill & Johnston, 2019; Jack et al., 2016; Robinson, 2009).
Manliga sjuksköterskor kände sig obekväma med att arbeta med våld i nära relation och ville hellre arbeta med konkreta skador. De förklarade att de upplevde att kvinnor föredrog att tala med kvinnor om bekymmer som berörde utsatthet av män (Robinson, 2009).
6.1.2 Valet att öppna pandoras ask
Att ställa frågor om våld i nära relation vid flera olika tillfällen ansågs som viktigt då det ökade medvetenheten för kvinnan att hon befann sig i en riskfylld situation (Brykczynski et al., 2009; Jack et al., 2016). Att fråga för ofta kunde dock leda till att sjuksköterskor blev obekväma och att de kände sig som påstridiga gentemot kvinnan (Cuthill & Johnston, 2019).
Sjuksköterskorna försökte få kvinnorna att inse att våld i nära relationer kunde existera utan att fysiskt våld pågick (Jack et al., 2016; Taylor et al., 2013) och upplevde frustration när kvinnorna inte förstod att de var utsatta och stannade kvar hos mannen trots erbjudande om hjälp och stöd (Jack et al., 2016; Robinson, 2009). Sjuksköterskor hade förutfattade meningar om hur äldres syn på våld i nära relationer var. Ett modernt synsätt på hur våld klassificeras troddes inte överensstämma med äldres synsätt (Sundborg et al., 2015).
Sjuksköterskor upplevde att identifieringen av våld mot kvinnor underlättades om det fanns tydliga tecken, annars var risken högre att våldet inte upptäcktes innan det eskalerat (Jack et al., 2016; Taylor et al., 2013). Vid allvarliga händelser där våld inte tidigare identifierats kunde chock och skuldkänslor uppkomma hos sjuksköterskorna (Jack et al., 2016). Sjuksköterskor upplevde att våld i nära relationer var ett komplext ämne att arbeta med till följd av dess breda spektrum. De menade att våld i nära relationer emellertid smälte samman med andra tillstånd såsom psykisk ohälsa vilket upplevdes försvåra identifieringen av våldsutsattheten (McGarry, 2016; Taylor et al., 2013). De upplevde även att det var svårt att dra gränsen för vad som ingick i deras arbetsuppgifter och vad andra professioner ansvarade för (Dawson et al., 2019). Vid identifikationen av våldsutsatta kvinnor upplevde sjuksköterskorna emellanåt att de hade förutfattade meningar angående vem som var utsatt, vilket genererade i
11 osäkerhet och rädsla vid identifiering (Robinson, 2009; Taylor et al., 2013; Tower et al., 2012). En del ansåg även att kvinnorna själva hade en roll i att våldet pågick genom att välja en olämplig partner eller att hon bidrog till en spänd atmosfär (Taylor et al., 2013).
6.1.3 Den som inget frågar, får inget veta
Sjuksköterskor uttryckte att det var viktigt att fråga om våld i nära relation (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Jack et al., 2016). Att frågan skulle tas upp i en lugn, tyst och tolerant miljö, där kvinnan kunde känna sig trygg och säker utan att känna sig dömd betonades (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Brykczynski et al., 2009; Cuthill & Johnston, 2019; Jack et al., 2016; McGarry & Nairn, 2014). Sjuksköterskorna upplevde att den trygga miljön uppkom allt eftersom besöken fortgick och relationen fördjupades (Anderzen-Carlsson, 2015; Beynon et al., 2012; Cuthill & Johnston, 2019; Jack et al., 2016). De påstod att det bästa sättet att fråga om våld i nära relationer var att det kom naturligt och avslappnat i samtalet (Brykczynski et al., 2009; Jack et al., 2016), men att det ibland kunde vara svårt veta när det var rätt tillfälle att fråga (McGarry, 2016). Olika verktyg för initiering av frågan kunde användas som hjälpmedel, exempelvis frågeformulär eller riktlinjer (Anderzen-Carlsson et al., 2016; Beynon et al., 2012; Jack et al., 2016; Robinson, 2009; Sundborg; 2015). Om kvinnan valde att inte berätta om sin hemsituation upplevde sjuksköterskorna att de fick respektera kvinnans val och inte pressa henne (Anderzen-Carlsson et al., 2016; Brykczynski et al., 2009; Cuthill & Johnston, 2019). Genom att ställa frågan ansåg de att en dörr öppnades för kvinnan, som hjälpte henne att veta vart hon kunde vända sig ifall hon ångrade sig (Anderzen-Carlsson et al., 2016; Brykczynski et al., 2009; Jack et al., 2016; Robinson, 2009). När frågan ställdes betonade sjuksköterskorna även att våld i nära relation inte var acceptabelt i samhället och att det påverkade familjen negativt (Brykczynski et al., 2009).
Trots att sjuksköterskor ansett att fråga om våld i nära relation var viktigt fanns det ändå en tveksamhet över att fråga (Alvarez et al., 2015; Taylor et al., 2013). Tveksamhet uppstod bland annat på grund av rädsla för att skämma ut kvinnan (Sundborg et al., 2015). Trots god kontakt samt tecken på och en känsla av att något pågick uppstod ändå en tveksamhet över att fråga då de var oroliga för konsekvenserna (McGarry, 2016; Robinson, 2009; Sundborg et al., 2015).
Vid hembesök ansågs det av somliga sjuksköterskor inte vara någon god idé att samtala om våld i nära relationer, då hemmet inte var en tillräckligt avskild plats och att kvinnan samtidigt hade svårare att avslöja känsliga ämnen (Anderzen-Carlsson et al., 2017).
6.2 Med rätt resurser kan sjuksköterskan stötta och finnas där
Resultatet visar att det fanns flera barriärer för att mötet med kvinnan skulle ske. Tydliga rutiner och riktlinjer underlättade arbetet. När stöd samt kunskap erhölls ökade sjuksköterskornas trygghet.
12 Den organisatoriska och administrativa kulturen spelade stor roll för hur förutsättningar skapades för sjuksköterskornas arbete (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2009; Tower et al., 2012). De upplevde tidsbrist (Beynon et al., 2012; McGarry, 2016; Robinson, 2009), frustration över bristande strategier kring hur kvinnan skulle tas om hand, samt tung arbetsbelastning som barriärer (Jack et al., 2016; Sundborg et al., 2015; Tower et al., 2012;) Barriärerna resulterade i att sjuksköterskor valde att inte fråga om våld i nära relationer (Alvarez et al., 2017; Jack et al., 2016 Sundborg et al., 2015; Taylor et al., 2013 Tower et al., 2012) och att de inte var fullt närvarande känslomässigt (Cuthill & Johnston, 2019; Beynon et al., 2012). Sjuksköterskor upplevde att de saknade en tydlig arbetsbeskrivning, vilket resulterade i en osäkerhet över vad som ingick i deras yrkesroll (Alvarez et al., 2017; Beynon et al., 2012; Jack et al., 2016; Sundborg et al., 2015; Tower et al., 2012). Osäkerheten resulterade i att de istället valde att hänvisa till andra professioner (Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskorna upplevde även att de blivit tillsagda av andra professioner att de genom att ställa frågan försvårat för andra att få kvinnan att öppna upp sig senare, vilket resulterade i osäkerhet i yrkesrollen och tvekan över att fråga (Dawson et al., 2019).
I flera studier valde sjuksköterskorna att inte arbeta utefter riktlinjer som fanns trots misstanke om våldsutsatthet. De menade att identifieringen inte var hälso- och sjukvårdens ansvar utan ett samhällsansvar (Robinson, 2009; Sundborg et al., 2015; Tower et al., 2012). Sjuksköterskor uttryckte att de redan ansvarade för många andra arbetsuppgifter, samt hade tydliga rutiner för sitt arbete och därmed inte den tid över som behövdes för att kunna fråga om våld i nära relation (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2015; Tower et al., 2012). De var även omedvetna om att riktlinjer fanns på deras arbetsplats (Robinson, 2009). En trygghet och att det underlättade att fråga om våld i nära relationer upplevdes när verksamheten använde utformade strategier och riktlinjer för vilka kvinnor som skulle frågas, när det passade att fråga, samt hur frågorna skulle ställas (Sundborg et al., 2015).
Stöd från arbetsplatsen och kollegor samt ett bra samarbete med andra institutioner upplevdes som viktiga för att sjuksköterskorna skulle känna sig trygga i sin yrkesroll (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2009; Dawson et al., 2019; McGarry & Nairn 2014; Sundborg et al., 2015; Tower et al., 2012).
6.2.2 Erfarenhetens värde vid mötet
Tillfällen när sjuksköterskorna misstänkte att kvinnan var utsatt för våld upplevdes utmanande på grund av kunskapsbrist (Cuthill & Johnston, 2019; Jack et al., 2016; McGarry, 2016; Tower et al., 2012). När kvinnorna visade tydliga tecken på våld ökade misstänksamheten om att våldsutsatthet pågick samt minskade tvekan för att fråga om våldet (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Sundborg et al., 2015, Tower et al., 2012). Sjuksköterskor betonade vikten av arbets- och livserfarenhet samt träning (Anderzen-Carlsson et al., 2016; Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2009; McGarry, 2016; Sundborg et al., 2015). Genom erfarenhet och träning växte en intuition fram, som hjälpte dem att känna igen tecken på våld (Brykczynski, et al., 2009; Jack et al., 2016;
13 McGarry, 2016; Sundborg et al., 2015). Att känna igen tecken, hur de skulle bemöta kvinnan samt vad för frågor som skulle ställas ansågs som viktigt och något som alla behövde utveckla genom utbildning och träning, vilket ibland saknades (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2009; Jack et al., 2016; McGarry, 2016; Robinson, 2009; Sundborg et al., 2015; Tower et al., 2012). Erfarenheten hjälpte sjuksköterskorna att känna sig säkrare i sin yrkesroll samt skapade självförtroende (Anderzen-Carlsson et al., 2016; Beynon et al., 2012; McGarry, 2016; Sundborg et al., 2015;). Att känna sig förberedd och besitta kunskap var också egenskaper som ökade tryggheten i yrkesrollen, vilket upplevdes bidra till en säker och god omvårdnad (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2009; Jack et al., 2016; McGarry, 2016; Sundborg et al., 2015; Taylor et al., 2013). Säkerhetsmedvetandet hos sjuksköterskorna ökade om de kände sig trygga och bekväma i att fråga om våld i nära relationer (Anderzen-Carlsson et al., 2017; Robinson 2009).
7. Diskussion
I diskussionen analyseras metodens olika delar, samt resultat med ny forskning och teoretisk referensram.
7.1 Metoddiskussion
En kvalitativ metod användes i studien för att skildra sjuksköterskors vidd av upplevelser vid mötet av den våldsutsatta kvinnan. Metoden motiverades för studien då den skapar en fördjupad förståelse gällande upplevelser, förväntningar, erfarenheter (Backman, 2016; Segesten, 2017), känslor, tankar samt den unika berättelsen (Forsberg & Wennström, 2016). Den fördjupade förståelsen för personens livssituation (Segesten, 2017a) överensstämmer med studiens syfte, vilket öppnar upp läsarens insikt för sjuksköterskornas livsvärld. Samlad kvalitativ forskning beträffande ett fenomen eller problematik såsom våld i nära relationer kan bidra till en ökad förståelse i omvårdnadssituationer, vilket överensstämmer med Fribergs (2017) beskrivning. Syftet besvarades av litteraturöversikten vilket ökade studiens trovärdighet. Att en induktiv ansats valdes till studien gav möjligheten att tillämpa en mer öppen analys (Fridlund & Mårtensson, 2017a) beträffande sjuksköterskors samlade upplevelser vid mötet med våldsutsatta kvinnor.
Vid första sökningen av artiklar som berörde våld i nära relation uppkom ett stort antal träffar, då begreppet övergriper ett flertal områden. Flertalet artiklar föll bort på grund av exklusionskriterierna. Vid sökning av artiklar påträffades sådana som ansågs vara relevanta för ämnet, men utgjordes av kvantitativ eller mixad metod. Att ha inkluderat dessa hade kunnat öka trovärdigheten i resultatet. Syftet hade kunnat besvaras med en kvantitativ design. Sjuksköterskors upplevelse hade dock inte kunnat porträtteras i samma utsträckning som vid en kvalitativ design, då ändamålet vid denna metod är att öka insikten av upplevelser och erfarenheter (Backman 2016; Segesten, 2017b). Artiklar skrivna ur samtliga sjuksköterskors perspektiv, både grundutbildade och specialiserade inom primärvård samt slutenvård valdes till resultatet. Valet grundades på att gestalta en bredd av sjuksköterskors upplevelser vid mötet med våldsutsatta kvinnor. Under skrivprocessen beaktades att de upplevelser som framkom kunde
14 motstrida varandra till följd av bredden av vårdsammanhang som sjuksköterskorna mött kvinnorna i. Det ansågs dock skapa ett djup, en bredare helhetsbild samt leda till diskussion. Det ansågs även att vidden bidrog till en ökad överförbarhet då resultatet i större utsträckning skulle kunna överföras till flera situationer och grupper vid vidare forskning (Fridlund & Mårtensson, 2017b).
Att översätta artiklar från engelska till svenska var en utmaning då svenska är författarnas modersmål. Svenskt-engelskt lexikon användes för en korrekt översättning, dock bör läsaren ha i åtanke att brister i översättningen kan förekomma i studien. Eventuella feltolkningar kan ur ett etiskt perspektiv anses som negativt. Bekräftelsebarheten i studien ökar eftersom dataanalysen är väl beskriven. Samtliga resultatartiklar har bearbetats först individuellt och sedan gemensamt för att minska misstolkningar vilket styrker bekräftelsebarheten av artikeln. Carlsson (2012) påstår att flertalet granskare av artiklarna ökar litteraturöversiktens trovärdighet.
Sökningar i olika databaser ökar sannolikheten att påträffa relevanta artiklar, som i sin tur ökar trovärdigheten för studien (Fridlund & Mårtensson, 2017b). Vid sökningar i databasen CINAHL eftersöktes enbart artiklar som var peer reviewed. Artiklar i MEDLINE kontrollerades manuellt vara peer reviewed då alternativet inte finns vid sökning. Enstaka sökord ansågs som en svaghet då antalet träffar resulterade i ett för stort antal som ej var hanterbart. Sökningar utfördes med kombinerade sökord för att öka sannolikheten att finna relevanta artiklar som överensstämde med syftet, vilket styrkte bekräftelsebarheten i resultatet. En avancerad sökning resulterar i en mer specialiserad sökning (Fridlund & Mårtensson, 2017b), vilket ökar trovärdigheten för studien. I flera av sökningarna återkom dubbletter av artiklar i olika sökordskombinationer samt i databaserna, vilket ökade resultatets trovärdighet. Till en början utfördes artikelsökningarna mellan år 2010 och 2020 då tio års forskning ansågs som tillförlitligt. Sökningen gav inte tillräckligt med resultatartiklar och därmed utökades sökningen från år 2009, vilket gav fler träffar. En medvetenhet angående att upplevelser kring våld i nära relationer inom vården kan ha förändrats de senaste elva åren har beaktats under skrivprocessen. Därmed kan årsspannet av läsaren anses som en svaghet. Att enbart tretton resultatartiklar användes samt att vissa av artiklarna styrkte större delar av resultatet medan vissa mindre, kan av läsaren tyckas försvaga arbetets kvalitet och bekräftelsebarhet. Att samtliga artiklar kvalitetsgranskats och godkänts enligt kvalitetsgranskningsverktyg (Hälsohögskolan, Avdelning för Omvårdnad, Bilaga 2) ökar däremot litteraturöversiktens pålitlighet. Resultatet sammanställdes av artiklar med ursprung från länder där lagarna likställdes med Sveriges för att styrka studiens överförbarhet. Att flertalet länder inkluderades ökar enligt Fridlund & Mårtensson (2017b) tillförlitlighet och överförbarhet för studien. Liknande lagar betyder dock inte att kvinnosynen är densamma i de nämnda länderna, vilket medför att våld i nära relation kan förekomma mer frekvent trots lagarna som råder. Det anses viktigt att beakta vid läsningen av denna studie, då det kan påverka studiens pålitlighet.
Då artiklarna analyserades upplevdes emellertid att våra personliga värderingar och förförståelser inte överensstämde med resultatet, vilket medförde en viss
15 motstridighet i att inkludera vissa delar i artikelns resultat. Exempel på när konflikter uppstod var då studier skildrat att sjuksköterskorna ansåg att det inte var deras ansvar att hjälpa de våldsutsatta kvinnorna eller att kvinnorna bör skylla sig själva som stannat med männen som skadat dem. Förförståelsen kan tänkas ha påverkat studiens resultat omedvetet (Polit & Beck, 2016).
7.2 Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen sammanfattar de olika förutsättningar som möjliggör att sjuksköterskan kan utvecklas i sin roll. I resultatet framkom det att sjuksköterskor upplevde trygghet samt att det underlättade när verksamheten använde utformade strategier och riktlinjer i mötet, något som dock upplevdes bristande emellanåt. Leppäkoski och Paavilainen (2013) studie visade att sjuksköterskor som saknade riktlinjer mer sällan tog upp frågan med kvinnan, vilket påvisar betydelsen av fungerande riktlinjer. Avsaknad av strategier och riktlinjer påvisades även i studier av Husso et al. (2011), Ramsay et al. (2012) samt Sundborg et al. (2012). ICN etiska kod (2012) beskriver att det är sjuksköterskans personliga ansvar att uppdatera sig gällande riktlinjer på sin arbetsplats. Trots att riktlinjer och rutiner fanns i vissa organisationer ansåg sjuksköterskor att de inte hade någon särskild nytta av dem (Rahmqvist Linnarsson et al., 2014; Sundborg et al., 2012) eller inte visste hur de skulle applicera dem (Di Giacomo et al., 2016). I andra studier framkom det att sjuksköterskorna både hade bra rutiner och att de använde dem (Di Giacomo et al., 2016; Leppäkoski & Paavilainen, 2013; Natan & Rais, 2010), vilket motsäger denna studies resultat. Att sjuksköterskor väljer att möta patientens livsvärld minimerar risken att vårdlidande uppstår (Dahlberg & Segesten, 2010). Med stöd från riktlinjer kan sjuksköterskor känna sig tryggare och våga möta kvinnornas livsvärldar.
Sjuksköterskorna i resultatet betonade vikten av att erhålla kunskap och kompetens för att känna sig trygga i mötet med våldsutsatta kvinnor. I resultatet framkom även avsaknad av kunskap och utbildning. Crombie et al. (2016) samt Leppäkoski och Paavilainen (2013) menar att brist på utbildning har visats vara en av de största barriärerna mellan sjuksköterskor och identifiering av våld i nära relationer. Sjuksköterskor som erhållit utbildning inom våld i nära relationer kan tänkas ger bättre omvårdnad vilket styrks av Berglund och Witkowski (2014), Di Giacomo et al. (2016), Leppäkoski och Paavilainen (2013) samt Sundborg et al. (2012). Vikten av, samt önskan om träning och kunskap från sjuksköterskor styrks av flera studier (Di Giacomo et al., 2016; Husso et al., 2011; Rahmqvist Linnarsson et al., 2014; Ramsay et al., 2012; Sundborg et al., 2012). I studier framkom det att hälften eller färre av deltagarna erhållit utbildning inom våld i nära relationer (DeBoer et al., 2013; Husso et al., 2011; Natan & Rais, 2010; Rahmqvist Linnarsson et al., 2014; Ramsay et al., 2012 Sundborg et al., 2012). Dahlberg och Segesten (2010) beskriver att vårdandet ska genomsyras av kunskap om förståelsen av patientens livsvärld. Att sjuksköterskor erhåller kunskap kan tänkas bidra till en trygghet i att möta våldsutsatta kvinnors livsvärldar, som öppnar möjligheten att ge en bättre omvårdnad för dem.
I resultatet framkom det att erfarenhet hjälpte sjuksköterskorna att känna sig säkrare i sin yrkesroll. De upplevde även blandade känslor i mötet med kvinnan. Genom erfarenhet kan sjuksköterskor lära sig att känna igen samt hantera sina egna känslor, vilket kan leda till en ökad självkännedom samt att sjuksköterskan blir tryggare i sin
16 yrkesroll liksom i mötet med kvinnan (Goldblatt, 2009). Husserl (1973) beskriver att människans livsvärld är i ständig förändring och det är där som hens erfarenheter existerar. Sjuksköterskans livsvärld utvecklas därmed vid erhållandet av nya perspektiv och kunskaper vid mötet med den våldsutsatta kvinnan. Resultatet styrks av Husserls (1973) teori som syftar på att en expanderad livsvärld bidrar till en större trygghet i yrkesrollen. En expanderad livsvärld kan därmed tänkas hjälpa sjuksköterskorna att bemöta, förstå och stödja våldsutsatta kvinnor i framtida möten. Sjuksköterskor upplevde enligt resultatet att stöd från arbetsplatsen samt reflektion kollegor emellan ökade den upplevda tryggheten. Stöd kan tänkas främja en positiv identitetsbildning hos sjuksköterskor vilket även Kerr & Macaskill (2019) menar. Stöd är viktigt för ökad trygghet då det kan tänkas inge en känsla av sammanhang på arbetsplatsen. Betydelsen av stöd visades även i Kerr & Macaskill (2019) och Aziz & El-Gazzar (2019) studier. Enligt Leppäkoski & Paavilainen (2013) upplevde dock mindre än hälften av deltagarna att de erhöll stöd från arbetsplatsen, vilket kan tänkas resultera i minskat självförtroende för identifiering av våldsutsatta kvinnor. Att arbetsplatsen stöttar sjuksköterskan genom utbildning, emotionellt stöd samt ett öppet diskussionsklimat inom arbetsteamet leder till att sjuksköterskans livsvärld utvecklas. Dessutom skapas en sammansvetsad livsvärld mellan professionerna i arbetsteamet (Dahlberg & Segesten, 2010).
Huvudfyndet beskriver vikten av fortsatt utveckling inom kunskap och rutiner på organisations- och individnivå för förbättringar för sjuksköterskan och kvinnan. I resultatet av studien belystes komplexiteten i att fråga kvinnor om de är utsatta för våld i nära relationer. Enligt Leppäkoski & Paavilainen (2013) samt Sundborg et al. (2012) studier beskrevs det att sjuksköterskor som inte valde att fråga angav orsaker som att det var svårt att veta när det var tillfälle att fråga, att de inte visste vad de skulle göra om kvinnan svarade ja, samt tidsbrist, vilket överensstämmer med studiens resultat. I en studie ansåg sjuksköterskorna att det var av stor betydelse att ställa frågan (DeBoer et al., 2013), vilket styrker upplevelser som angivits i resultatet. Trots det var cirka hälften eller färre av sjuksköterskorna som angav att de frågade alla kvinnor om våld i nära relationer (Leppäkoski & Paavilainen, 2013; Natan & Rais, 2010; Sundborg et al., 2012). Att sjuksköterskor trots medvetenhet och tillfälle inte frågade kvinnorna kan tänkas bero på det stora ansvar över våldsutsatta kvinnors hälsa som medföljer. Dahlberg och Segesten (2010) menar att sjuksköterskan bör vara förberedd på att våga bemöta patientens livsvärld i vårdmötet.
Resultatet visade att sjuksköterskorna värdesatte en väletablerad relation som innehöll stöd och förtroende med den våldsutsatta kvinnan innan frågan ställdes, som överensstämmer med forskning av Di Giacomo et al. (2013) samt Francis et al. (2016). Att utforma relationen ansågs ta en viss tid, vilket även framkom i andra studier (Francis et al., 2016; Taft et al., 2012). Socialstyrelsen (2015) förklarar att det är viktigt att det ska skapas en tillåtande atmosfär i vården. Dahlberg et al. (2009) understryker att det vid patientmötet är viktigt att sjuksköterskan lyssnar på, och vågar bli berörd av patientens berättelse och livsvärld. Genom att sjuksköterskor har förmågan att se våldsutsatta kvinnors livsvärldar ökar förutsättningarna för att förstå varandra och skapa goda relationer.
17 Tidsbrist och tung arbetsbelastning betonades som barriärer för att ställa frågan i resultatet. Att tidsbrist är en barriär för att etablera en god relation kan förklaras av att tidsbrist kan resultera i en sämre kommunikation som inte öppnar upp för diskussion. Minskad kommunikation kan för kvinnan leda till minskat förtroende för sjuksköterskan, vilket påverkar relationen negativt (Foley et al., 2019). Barriären har framkommit i Goldblatt (2009), Husso et al. (2011), Leppäkoski & Paavilainen (2013) Ramsay et al. (2012) samt Sundborg et al. (2012) studier. En studie utförd av DeBoer et al. (2013) visar dock att 80 procent av deltagarna tyckte att de hade tillräckligt med tid för att fråga och identifiera våldsutsatta kvinnor, vilket motsäger sjuksköterskornas upplevelse i denna studies resultat. Att sjuksköterskor ger patienten möjlighet att delge sina erfarenheter, tankar och livshistoria skapas en förståelse för individens komplexitet och dimensioner vilket Dahlberg et al. (2009) menar är grundläggande i vårdandet. Sjuksköterskor som tar sig tid att lyssna på kvinnors berättelser samt etablera förtroende kan tänkas öppna upp för en gemensam livsvärld, vilket tycks vara god grund för en relation. Dahlberg och Segesten (2010) förklarar vidare att det kan vara svårt att ställa komplexa frågor på ett adekvat sätt, särskilt vid tidsbrist. Att inte ha tid att se kvinnans hela livsvärld kan även tänkas bidra till att sjuksköterskor inte utvecklas som personer då dess livsvärldar inte vidgas vid vårdmötet.
Att ställa frågan är ett komplext dilemma som många sjuksköterskor upplever. Flera komponenter behöver överensstämma för att skapa en fungerande relation där frågan om våld kan ställas. Att arbetsplatsen ger tydliga riktlinjer och utbildning, samt ger tid och tillfällen för sjuksköterskan och kvinnan att etablera en god relation kan underlätta omständigheterna.
8. Slutsats
Litteraturöversiktens syfte var att sammanställa sjuksköterskors upplevelser i mötet med den våldsutsatta kvinnan. Våld i nära relationer är ett komplext område att arbeta med, vilket speglas i resultatet då skilda upplevelser har framkommit.
I mötet mellan sjuksköterskor och kvinnor som drabbats av våld i nära relationer uppstår känslomässiga barriärer såsom rädsla, oro och frustration. Förtroende mellan sjuksköterskan och kvinnan spelade en stor roll i relationen. Arbetsplatsen hade en stor betydelse i stöttning vid sjuksköterskornas möte med de våldsutsatta kvinnorna. Dock fanns det ett flertal organisatoriska barriärer. Sjuksköterskor upplevde erfarenhet, kunskap, utbildning samt stöd som viktiga komponenter i mötet med våldsutsatta kvinnor. Resultatet av studien tillför en samlad bild av sjuksköterskors upplevelser angående våld i nära relation. Studien kan öka medvetenheten om att organisationen spelar en stor roll i sjuksköterskors möte med våldsutsatta kvinnor och att det finns flera problem, men även förbättringar i patientmötet. Studien belyser de olika organisatoriska problemen och därigenom även de förbättringar som bör göras. Studien täcker endast en del av alla sjuksköterskor upplevelser då alla upplever varje möte olika. Det individuella mötet och upplevda erfarenheterna kan tänkas bero på den individuella livsvärlden som sjuksköterskorna befinner sig i. Många studier påvisar dock liknande åsikter, vilket kan visa på att dessa upplevelser är vanligt förekommande hos sjuksköterskor.
18
8.1 Kliniska implikationer
Genom studien kan sjuksköterskor, lärosäten och organisationer erhålla ökad medvetenhet om de barriärer som finns i mötet med kvinnan. Med medvetenheten kan förändringar utföras, exempelvis ökad utbildning och bättre riktlinjer. Förbättringar i vården möjliggör chansen för sjuksköterskorna att kunna bidra med en bättre och mer helhetsfokuserad omvårdnad. En god vård påverkar både kvinnan och även hennes anhöriga. Om kvinnan får den hjälp hon behöver och lämnar partnern kan både kvinnan och hennes barn få en bättre framtid. Ett gott möte med vården samt ett bra resultat kan minska antal återbesök vilket resulterar dels i en minskad belastning på vården, men även minskade samhällskostnader. Studien uppmärksammar även att våld i nära relation är ett stort samhällsproblem vilket kan öka medvetenheten i samhället. Studien kan öka medvetenheten hos sjuksköterskor om de kvalitéer som ökar standarden på vården, men även de brister som behöver åtgärdas. Kunskap om problematiken kan bidra till en ökad medvetenhet om sina känslor och värderingar. Sjuksköterskor kan genom studien erhålla de verktyg som behövs för att ge en mer holistisk omvårdnad och även förstå våldsutsatta kvinnors livsvärldar bättre.
Vid studiens framförande uppkom nya funderingar. Sjuksköterskors upplevelser av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer är ett relativt utforskat område, men som behöver mer forskning. Det finns även ett behov av vidare forskning angående hur sjuksköterskor upplever att arbeta med våld i nära relationer i HBTQI+-relationer (homosexuella, bisexuella, transpersoner, queera och intersex-personer) samt i heterosexuella relationer då mannen är utsatt. I de studier som inkluderats i resultatet uppmärksammades att majoriteten av deltagarna var kvinnor. Mer forskning angående manliga sjuksköterskors upplevelser om arbetet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer behövs. Författarna rekommenderar att tydligare riktlinjer införs angående hur sjuksköterskor ska erhålla adekvat utbildning inom våld i nära relation, vilket är essentiellt för både sjukvården, individen samt samhället i stort.
Vi vill tacka alla de som har stöttat och givit oss goda råd till vår kandidatuppsats. Varmt tack till vår handledare Björn Erfors för stöd och vägledning under studiens
skrivande.
19
Referenslista
* = Använda artiklar i resultatet
Adams, A. E., Beeble, M. L., & Gregory, K. A. (2015). Evidence of the Construct Validity of the Scale of Economic Abuse. Violence & Victims, 30(3), 363–376. https://doi.org/10.1891/0886-6708.VV-D-13-00133
Alexander, K. A., Volpe, E. M., Abboud, S., & Campbell, J. C. (2016). Reproductive coercion, sexual risk behaviors and mental health symptoms among young low-income behaviorally bisexual women: implications for nursing practice. Journal of
clinical nursing, 25(23–24), 3533–3544. https://doi.org/10.1111/jocn.13238
* Alvarez, C., Clough, A., Debnam, K. A., Alexander, K., & Glass, N. E. (2017). Responding to intimate partner violence: Healthcare providers’ current practices and views on integrating a safety decision aid into primary care settings. Research in Nursing & Health, 41(2), 145-155. http://doi.org/10.1002/nur.21853
* Anderzen-Carlsson, A., Gillå, C., Lind, M., Almqvist, K., Lindgren-Fändriks, A., & Källström, Å. (2017). Child healthcare nurses’ experiences of asking new mothers about intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing,
27(13-14), 2752-2762. http://doi.org/10.1111/jocn.14242
Aziz, M., & El-Gazzar, A. (2019). Health care providers and practices of screening for domestic violence in Upper Egypt. Sexual & Reproductive Healthcare,
20(2019) 97-99. https://doi.org/10.1016/j.srhc.2019.04.003
Backman, J. (2016). Rapporter och uppsatser. (3., [rev.] uppl.). Studentlitteratur. * Beynon, C. E., Gutmanis, I. A., Tutty, L.M, Wathen, N. C., & MacMillan, H. L. (2012).
Why physicians and nurses ask (or don’t) about partner violence: a qualitative analysis. BMC Public Health 12(1), 473. http://doi.org/10.1186/1471-2458-12-473
Berglund, A., & Witkowski, Å. (2014). Hälso- och sjukvårdens ansvar. I Heimer, G., Björck, A., & Kunosson, C. (Red.), Våldsutsatta kvinnor- samhällets
ansvar. (s.134-136). Studentlitteratur.
Bradbury-Jones, C., Appleton, J., & Watts, S. (2016). Recognising and responding to domestic violence and abuse: the role of public health nurses. Community
Practitioner; London, 89(3), 24-28.
Bradbury-Jones, C., Taylor, J., Kroll, T., & Duncan, F., (2013). Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women. Journal of Clinical Nursing, 23(21-22), 3057-3068. https://doi.org/10.1111/jocn.12534
Brottsförebyggande rådet (2019a). Våld och misshandel. Hämtad 2020-01-18 från https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-och-misshandel.html
20 Brottsförebyggande rådet (2019b). Våld i nära relationer. Hämtad 2020-01-18 från
https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html
Brottsförebyggande rådet (2020) Våld i nära relationer. Hämtad 2020-05-19 från https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html
* Brykczynski, K., Crane, P., Medina, C., & Pedraza, D. (2009). Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners,
23(3), 143-152. http://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x
Carlsson, G. (2012). Critical Incident. I M. Granskär & B. Höglund-Nielsen. (Red.),
Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård (2. uppl.,
s.43-51). Studentlitteratur.
* Cuthill, F., & Johnston, L. (2019). Home level bureaucracy: moving beyond the “street” to uncover the ways that place shapes the ways that community public health nurses implement domestic abuse policy. Sociology of
Health & Illness, 42(7), 1426-1443. http://doi.org/
10.1111/1467-9566.12968
Crombie, N., Hooker, L., & Reisenhofer, S. (2016). Nurse and midwifery education and intimate partner violence: A scoping review. Journal of Clinical Nursing,
26(15–16), 2100–2125. https://doi.org/10.1111/jocn.13376
Dahlberg, K., Galvin, T., K., & Todres, L. (2007). Lifeworld-led Healthcare: Revisiting a Humanising Philosophy that Integrates Emerging Trends. Medicine,
Health Care and Philosophy, 10(53).
http://doi.org/10.1007/s11019-006-9012-8
Dahlberg, K., Galvin, T, K., & Todres, L. (2009). Lifeworld-led healthcare is more than patient-led care: an existential view of well-being. Medicine, Health care
and Philosophy, 12(3), 265-71.
http://doi.org/10.1007/s11019-008-9174-7
Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande: i teori och praxis. (1. uppl.) Natur & kultur.
Dahlborg Lyckhage, E. (2017) Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning
för litteraturbaserade examensarbeten. (3 uppl. s. 25-36).
Studentlitteratur.
* Dawson, A. J., Rossiter, C., Romero, B., Fitzpatrick, L., & Fry, M. (2019). The Emergency Department Response to Women Experiencing Intimate Partner Violence: Insights From Interviews With Clinicians in Australia.
Society for Academic Emergency Medicine, 26(9), 1052-1062.
21 DeBoer, M. I., Kothari, R., Kothari, C., Koestner, A. L., & Rhos Jr, T. (2013). What Are Barriers to Nurses Screening for Intimate Partner Violence? Journal of
Trauma Nursing, 20(3), 155–160.
https://doi.org/10.1097/JTN.0b013e3182a171b1
Di Giacomo, P., Cavallo, A., Bagnasco, A-M., Sartini, M., & Loredana, S. (2016). Violence against women: knowledge, attiudes and beliefs of nurses and midwives. Journal of Clinical Nursing, 26(15-16), 2307-2316. http://doi.org/10.1111/jocn.13625
Ekebergh, M. (2018). Att lära sig vårda: med hjälp av reflexion och handledning. (2 uppl.). Studentlitteratur.
Enander, V. (2010). “A Fool to Keep Staying”: Battered Women Labeling Themselves Stupid as an Expression of Gendered Shame. Violence Against Women,
16(1), 5-31. http://doi.org/10.1177/1077801209353577.
Evans, M. A., & Feder, G. S. (2014). Help-seeking amongst women survivors of domestic violence: a qualitative study of pathways towards formal and informal support. Health Expect, 19(1), 62-73. https://doi.org/10.1111/hex.12330
Foley, K. A., Shelton, J., Richardson, E., Smart, N., Smart-McMillan, C., Mustakem, O. “S’ade,” Young, A., Davis, D., & Frayne, D. (2019). Primary Care Women’s Health Screening: A Case Study of a Community Engaged Human Centered Design Approach to Enhancing the Screening Process. Maternal
& Child Health Journal, 23(11), 1446–1458.
https://doi.org/10.1007/s10995-019-02802-8
Flury, M., Nyberg, E., & Riecher-Rössler, A. (2010). Domestic violence against women: definitions, epidemiology, risk factors and consequences. Swiss Med Wkly
2010;140:w13099. http://doi.org/10.4414/smw.2010.13099
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Natur och kultur.
Francis, L., Loxton, D., & James, C. (2016). The culture of pretence: a hidden barrier to recognising, disclosing and ending domestic violence. Journal of
clinical nursing, 26(15-16), 2202-2214. http://doi.org/10.1111/jocn.13501
Friberg, F. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - Vägledning för
litteraturbaserade examensarbeten (3 uppl., s. 129-139). Studentlitteratur.
Fridlund, B., & Mårtensson, J. (2017a). Kritisk incident teknik. I M. Henricson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination i omvårdnad (s.
158-159). Studentlitteratur.
Fridlund, B., & Mårtensson, J. (2017b). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till
